Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Совершенствование диагностики рака молочной железы в условиях массового маммографического обследования женского населения

На правах рукописи

КОРЖЕНКОВА Галина Петровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УСЛОВИЯХ

МАССОВОГО МАММОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

1 з и:сл ^13

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Обнинск - 2013

005531628

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-сгоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Научный копсультант: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Долгушин Борис Иванович

Официальные оппоненты:

- Бурдина Лариса Марковна — доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ «Диагностический центр «Клиника женского здоровья» Департамента здравоохранения г. Москвы, заместитель главного врача;

- Лубашев Яков Александрович - доктор медицинских наук, Поликлиника ОАО «Газпром» (г. Москва), начальник центра лучевой диагностики;

- Березовская Татьяна Павловна — доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, главный научный сотрудник Отделения магнитно-резонансной томографии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет им. ИЛ-Павлова» Минздрава России.

Защита состоится 24 декабря 2013 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской области, ул. Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России.

Автореферат разослан О* 2013 г.

Ученый секретарь ЛП/

диссертационного совета (/р<7 у £ ПАЛЫГА Геннадий Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема рака молочной железы (РМЖ) является одной из актуальных задач современной онкологии. Скрытое течение заболевания и отсутствие жалоб на ранних этапах болезни служат причиной поздней диагностики и, соответственно, приводит к инвалидизации или смерти пациента. РМЖ - важная социально-экономическая проблема государства. За 30 лет прирост заболеваемости РМЖ составил 150% [М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2011]

Необходимо активное выявление ранних стадий РМЖ в популяции женского населения.

Среди разнообразных онкологических заболеваний у женщин РМЖ представляет серьезную угрозу для страны из-за высокой заболеваемости и смертности от него. Ежегодно в мире выявляют около 1,4 млн. случаев РМЖ. Прогнозируется рост числа заболеваний к 2014 году до 1,9 млн. В 2002 году число заболевших в России РМЖ составило 45,9 тысяч женщин. В 2010 году - 57,2 тысяч женщин. Ежедневно в России 157 женщин заболевают РМЖ, он занимает первое ранговое место среди онкологических заболеваний у женщин [М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2011].

РМЖ - это наиболее частая причина смертности женщин по сравнению с другими формами злокачественных новообразований. В странах Европейского экономического сообщества и Северной Америки РМЖ главная причина смерти женщин 35-54 лет (достигает 20%), а после 50 лет - второй причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний. В структуре смертности от злокачественных новообразований у женщин рак молочной железы занимает первое ранговое место [М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2011].

В РФ смертность от РМЖ продолжает увеличиваться в абсолютных и стандартизованных показателях, составляя 1/2 от заболеваемости, в то время как в большинстве стран ЕЭС и Северной Америки имеется тенденция к снижению смертности от РМЖ, где она составляет уже 1/3 от показателя заболеваемости [М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2011].

Результаты лечения больных РМЖ пока остаются неутешительными. У значительной части больных, несмотря на проводимое комбинированное и комплексное лечение, возникают отдаленные метастазы (МТС), приводящие к гибели пациентов. Поэтому наиболее значимо раннее выявление РМЖ, что позволяет повысить результативность лечения и снизить смертность [М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2011]

Выявлением РМЖ в доклиническом периоде при размерах опухоли до 1 см3, когда вероятность МТС мала, можно вылечить большинство больных.

В РФ отсутствует стройная система профилактического обследования женщин с целью раннего выявления РМЖ и адекватного лечения этой патологии. Без современной аппаратуры невозможно осуществление ранней диагно-

стики РМЖ. В настоящее время в 80% случаев РМЖ выявляется больной самостоятельно, в 10% — при врачебном осмотре, и только в 10% — при маммографии.

Цель исследования

Повышение эффективности ранней диагностики рака молочной железы в условиях массового маммографического обследования женского населения.

Задачи исследования

1. Отработка модели массового маммографического скрининга на основе передвижных маммографических комплексов.

2. Разработать рентгенологическую семиотику оценки маммографического изображения в соответствии с международными стандартами.

3. Организация медицинского обеспечения данной программы (подготовка специалистов, полная стандартизация маммографического процесса в соответствии с международными стандартами).

4. Создание баз данных, отражающих различные этапы обследования женщин.

5. Отработка модели массового маммографического скрининга рака молочной железы (стационарные маммографические кабинеты) на базе специализированных онкологических лечебно-профилактических учреждений.

6. Определение возможности и перспектив использования маммографического исследования для решения задач доклинической диагностики рака молочной железы и создания модели массового маммографического скрининга РМЖ в условиях Российской Федерации.

Научная новизна

Впервые в нашей стране применен новый подход к доклинической диагностике РМЖ с использованием маммографического обследования в соответствии с международными стандартами качества.

Впервые в РФ создан передвижной маммографический кабинет отечественного производства для проведения маммографического обследования здоровых женщин с целью доклинического выявления РМЖ в районах, удаленных от специализированной онкологической помощи.

Впервые изучено внедрение скринингового маммографического метода на популяции здоровых женщин (первый раунд скрининга).

Впервые на основе принципов доказательной медицины разработаны индикаторы качества маммографического скрининга.

Практическая значимость

Решены проблемы доклинической диагностики РМЖ. Массовое использование скрининговой технологии рентгеновской маммографии позволило вы-

являть РМЖ на столь ранней стадии, что снижает смертность женского населения от РМЖ до 30%.

Изучен метод профилактики РМЖ с помощью рентгеновского маммографического исследования, который выявляет непальпируемый РМЖ. Решена проблема интерпретации маммографического изображения в соответствии с международными стандартами.

Созданы выездные маммографические группы на базе отечественного передвижного мобильного комплекса. Реализована технология маммографического скрининга путем приближения специализированной онкомаммологиче-ской помощи женскому населению тех районов, которые удаленны от профильных медицинских учреждений.

Разработана и внедрена в практику программа тематического усовершенствования врачей «Комплексная диагностика заболеваний молочной железы».

Разработана система сотрудничества со средствами массовой информации, которые информировали женщин о данной проблеме и привлекали их к профилактическим маммографическим обследованиям.

Положения, выносимые на защиту

1. Необходимость профилактического маммографического исследования в популяции здорового контингента женщин с целью доклинической диагностики рака молочной железы с обязательным включением индикаторов качества в технологии обследования молочной железы.

2. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение передвижных маммографических комплексов для решения вопроса доступности специализированной маммографической помощи населению.

3. Организация медицинского обеспечения программы по раннему выявлению РМЖ (подготовка специалистов, стандартизация маммографического процесса в соответствии с международными стандартами).

4. Создание базы данных, отражающей различные этапы и потоки обследованных женщин.

5. Рентгеновская маммография - единственный метод лучевой диагностики, обеспечивающий доклиническое выявление РМЖ и позволяющий снизить смертность от данного заболевания.

Апробация работы

Результаты работы прошли широкое научное обсуждение и доложены на московском обществе онкологов в 2006 г.; на Невском радиологическом форуме в 2006 и 2008 гг.; на IV съезде онкологов и радиологов СНГ, Баку, 2006 г.; на IV Международной конференции «Высокие технологии XXI века», Испания, Бенидорм, 2007 г.; на V съезде онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008 г.; на III Евразийском конгрессе онкологов и радиологов, Астана, 2009 г.; на 3 Европейской школе радиологов, Днепропетровск, 2012 г.

Результаты работы также доложены на European Congress of Radiology (ECR), 2009 г.; Национальном конгрессе Радиологии 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 гг.; на VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ, Астана, 2012 г.; на II Евразийском конгрессе по раку молочной железы, Москва, 2012 г.

Подготовлены, утверждены и проведены образовательные курсы по тематическому усовершенствованию «Лучевая диагностика РМЖ» European Society for Medical Oncology (ESMO), Москва, 2008, 2009 гг.; на Школе современной маммографии, Ялта, 2010, 2011, 2012 гг.; на ежегодной Европейской школе радиологов, Грац, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.; на I Пражской школе радиологов стран России, Украины, Казахстана, 2012 г.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр онкологии и лучевой терапии, лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России 26 декабря 2012 года (протокол № 107)

Внедрения результатов исследования

Результаты исследований внедрены и используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ» имени А.И. Евдокимова, кафедре визуальной и лучевой диагностики Казахстанско-Российского медицинского университета, кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Азербайджанского медицинского университета.

Результаты работы применяются в клинической работе отделения лучевой диагностики и интервенционной радиологии ФГБУ «РОНЦ имени H.H. Блохина» РАМН, отделения лучевой диагностики и кабинета маммологии МК «БОРИС» г. Киев, отделения лучевой диагностики ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница», г. Ярославль, онкологической клиники Азербайджанского медицинского университета, г. Баку, Казахского НИИ онкологии и радиологии и региональных онкологических диспансеров Республики Казахстан, Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан.

Личное участие автора

Автор единолично создал концепцию передвижного маммографического скрининга, участвовал в формировании специального мобильного маммографического комплекса.

Под руководством автора проведено обследование большого количества женского населения, автор лично обследовала более 10 тысяч женщин. Все протоколы исследования написаны лично автором. В условиях стационара автором обследовано более 1500 женщин.

Создана программа тематического усовершенствования врачей по лучевой диагностике заболеваний молочной железы.

Публикации

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 41 публикациям, в том числе в 2 монографиях, в главах 4 монографий, в 16 публикациях изданий, рекомендованных ВАК МОиН РФ, получены 3 свидетельства отраслевой регистрации разработки ОФАП. По результатам работы подготовлена учебная программа тематического усовершенствования врачей по комплексной диагностике заболеваний молочной железы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками, содержит 40 таблиц. Список литературы содержит 34 отечественных и 95 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методика массового обследования женщин

В основу работы положено массовое маммографическое обследования женщин в возрасте от 40 до 74 лет, которые не предъявляют жалобы и не имеют клинических признаков РМЖ. Исследование проводилось в течение трех лет в 34 городах РФ. Всего обследовано 19532 женщины. В программу включались женщины, не имеющие на момент обследования изменений в области молочной железы (кожи, соска и ареолы, прощупываемых уплотнений, выделений из соска и т.д.). Участие являлось добровольным. Все женщины были проинформированы о причинах, целях, содержании проводимого исследования. Исключались женщины, проходившие ранее лечение по поводу РМЖ, а также состоящие на учете в онкологических учреждениях. Группа сравнения составила 1570 женщин старше 40 лет (ежегодная диспансеризация сотрудников РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН) за этот же период.

Для проведения массовых маммографических обследований женщин совместно с ЗАО "Рентгенпром" в 2003 г. был разработан и создан первый в РФ передвижной маммографический комплекс. Комплекс оборудован современным диагностическим оборудованием, прошедшим все тесты на соответствие европейским стандартам качества маммографического обследования. Комплекс оснащен рентгеновским маммографом МАММО-Р, который является оптимальной маммографической системой как для скрининга, так и для диагностического исследования. Автоматической проявочной машиной были «Curix 60»

Table top processor или CR - система фирмы AGFA. Первый год в исследовании участвовал 1 передвижной маммографический комплекс, во 2-й и 3-й годы - два комплекса.

За 6 месяцев до начала работы научной программы была организована масштабная информационная акция с помощью СМИ, результатом которой явилась информированность огромного числа женщин о необходимости внимания к здоровью молочной железы. Всего было задействовано более 100 средств массовой информации. Во всех городах РФ, где проходило массовое обследование женского населения, были организованы специализированные лекции для врачей онкологов, гинекологов, эндокринологов, лучевых диагностов на тему: «Современные аспекты диагностики заболеваний молочной железы. Маммографический скрининг РМЖ».

Все результаты обследования вводились в специально созданную базу данных. Выбор диагноза BI-RADS категории из списка облегчал математическую обработку данных, т.к. полностью исключались орфографические неточности и ошибки.

Для медицинского обеспечения научного исследования было проведено специальное обучение врачей-рентгенологов и рентгенлаборантов методике маммографического скрининга РМЖ на базе ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН. Программа обучения включала в себя лекционный курс и практические занятия. Всего подготовлено 34 врача и 37 рентгенлаборантов из различных городов РФ для участия в данной научной программе.

Для контроля качества маммографического исследования и стандартизации маммографического изображения были разработаны специальные тесты (ежедневные, еженедельные, ежегодные). Тесты выполнялись ренгенлаборан-тами и врачами по графику. Качество исследования ежедневно контролировалось с помощью специального фантома, что исключало некачественные снимки и дополнительную дозовую нагрузку на женщин по техническим причинам. Маммографическое исследование выполнялось в двух стандартных проекциях: прямая кранио-каудальная и косая мсдио-латеральная (наклонная). Каждой женщине выполнялось 4 снимка. Результаты выдавались женщинам в течение 20 - 30 минут после исследования. Всем пациенткам с подозрением на злокачественный процесс в МЖ выдавалось направление в онкологический диспансер по месту жительства.

Впервые в РФ были разработаны и систематизированы критерии оценки изменений на маммограммах в соответствии с международными стандартами. Интерпретация маммографического изображения проводилась по международной системе описания и обработки данных BI-RADS (Breast Imaging and Reporting Data System). Внедрение в практическую деятельность подобных критериев позволило более точно оценить доброкачественность или злокачественность видимых изменений, что дало возможность четко разделить группы пациентов.

Все выявленные изменения в молочных железах относились к 6 категориям (таблица 1).

Таблица 1

В ¡-К АО8 категории поражения молочной железы женщин.

ВьЯАОЗ категории Оценка категории

Категория 0 Оценка является неполной. Используется при скрининге РМЖ, когда необходимы дополнительные исследования (повторный вызов).

Категория 1 Отрицательные, нет признаков заболевания.

Категория 2 Benign (доброкачественные) нет признаков злокачественного процесса. Выявляются доброкачественные объемные образования.

Категория 3 Вероятны доброкачественные изменения - требуется короткий интервал контроля (6 месяцев). Вероятность злокачественного процесса менее 2% по истечению данного срока контрольное исследование однозначно решает вопрос о доброкачественности или злокачественности изменений.

Категория 4 Подозрительные злокачественные изменения. Вероятность злокачественного процесса от 2 до 95%. рекомендуется биопсия. Направление в онкологическое учреждение.

Категория 5 Злокачественные изменения. Вероятность более 95% рекомендуется биопсия. Направление в онкологическое учреждение.

Для оценки изображения МЖ использовались следующие критерии: объемные образования оценивались по форме (округлая, дольчатая, неправильная), по контуру (четкий или нечеткий, наличие капсулы, ободка просветления), по плотности (низкая, смешанная, высокая); тяжистые (звездчатые) изменения структуры ткани («черная звезда», «белая звезда»); асимметрия плотности ткани МЖ; кальцинаты дольковые (по типу «чашечек», «комочков ваты», «битого камня», «сломанной иглы», «наконечника стрелы»), протоковые (по типу «пунктира», «прута», «змеиной кожи»), стромальные, локализованные вне железистой ткани МЖ (по типу «оправы», «поп-корна», «яичной скорлупы»).

Наличие объемного образования неправильной формы (определяемого в двух проекциях), высокой плотности, без четких границ, с тяжами в окружающие ткани трактовалось как злокачественные новообразования (прямые признаки злокачественной патологии) ВШАВБ 5.

Изменения в виде асимметрично расположенного участка повышенной плотности, нарушения нормальной архитектоники тканей молочной железы, звездчатые уплотнения с тяжистыми контурами трактовались как признаки, подозрительные на злокачественные новообразования (косвенные признаки злокачественного новообразования). В эту же группу вошли случаи выявления микрокальцинатов, имеющих специфический размер, форму и распространение (кальцинаты по типу «комочков ваты», «битого камня», «сломанной иглы», «наконечника стрелы», «пудры», «змеиной кожи») ВЬЮШв 4 (таблица 2).

Таблица 2

Характер микрокальцинатов по степени злокачественности.

Доброкачественные Промежуточные Злокачественные

По типу «чашечек» По типу «комочков ваты» По типу «гранул».

По типу «скорлупы яйца» Аморфные По типу «битого камня».

По типу «линзы» Чешуйчатые По типу «наконечника стрелы».

По типу «прута» Пунктирные с размытыми контурами По типу «змеиной кожи».

Круглые По типу «гранул».

Поп-корн По типу «битого камня».

Сосудистые По типу «наконечника стрелы».

Дистрофические По типу «змеиной кожи».

Кожные По типу «гранул».

Псевдокальцинаты По типу «битого камня».

При выявлении подобных изменений женщины направлялись в онкологические учреждения (районные, городские, областные) с рекомендацией дальнейшего обследования и лечения. Полученные результаты базы данных направлялись в местные департаменты здравоохранения.

Произведена статистическая обработка полученных результатов исследования по следующим показателям: средняя арифметическая величина, среднее квадратичное отклонение, ошибка средней арифметической, чувствительность, специфичность, предсказуемое значение положительное и отрицательное.

Результаты работы мобильного маммографического комплекса

Маммографическое исследование проведено 19532 женщинам в 34 городах РФ в течение 3 лет. В каждом городе маммографическое исследование проходили от 156 женщин (в г. Брянск) до 741 женщины (в г. Саранск и г. Пенза).

Передвижной маммографический комплекс располагался либо в центральной части города, либо на больших предприятиях, где работает значительное количество женщин. Комплекс находился в каждом городе около 2 недель, работал в две смены, обследовал до 40 женщин в день. Смена бригад врачей-рентгенологов и рентгенлаборантов происходила по графику. В первый год обследовано 2922 женщины в 12 городах РФ, во 2-й год - 8813 женщин в 13 городах, в 3-й год - 7797 женщин в 11 городах. Первый год работал один мобильный маммографический комплекс, во 2-й и 3-й годы работало 2 комплекса. В г. Москва обследование производилось в первый год 266 женщин, во 2-й и 3-й годы - по 568 женщин. Всего в г. Москва обследовано 1402 женщины.

РМЖ выявлен у 204 женщин (ВГ-КАББ 5 - 1,04%). Подозрение на РМЖ выявлено у 408 женщин (ВЬЯАОЗ 4 - 2,09%). Контроль через 6 месяцев рекомендован 1072 женщинам (ВМШЭБ 3 - 5,49%). Доброкачественные новообразования выявлены у 1820 женщин (В1-КАП8 2 - 9,32%). Патологии не выявлено у 16028 женщин (ВЫЪШЗ 1 - 82,06%). В исследовании выявлен высокий процент злокачественных новообразований и подозрений на злокачественный процесс.

Данные результатов маммографического обследования в различных городах не выявили каких-либо достоверных различий в выявлении злокачественных новообразований МЖ. Популяция обследованных женщин ограничивалась возрастом не менее 40 лет, отсутствием каких-либо клинических признаков патологии МЖ, отсутствием жалоб женщин на наличие узловых образований или выделений из соска.

Во всех регионах в исследование не включались женщины с клиническими признаками злокачественного новообразования (все они сразу направлялись в онкологическое учреждение по месту жительства). 28 случаев из общего числа обследованных женщин составляют пациентки с ранее перенесенным РМЖ. После операции и лечения прошло более 5 лет, и в соответствии с международным стандартом ВОЗ они могут быть включены в скрининговое обследование общей популяции женщин при отсутствии у них генетических факторов наследования (на момент проведения научной работы подобные генетические исследования были редкостью и отсутствовали у всех указанных пациенток).

В специализированные онкологические учреждения обратились 467 (76,3%) пациенток с предполагаемым РМЖ (ВЫШв 4 - В^КасЬ 5). За 3 года научной работы отмечался рост числа женщин, обратившихся в медицинское учреждение за помощью (с 64% в первый год исследования до 86% в третий год). Подобная динамика закономерна. Это связано с большей информированностью женщин о проблеме РМЖ и возможностей ранней диагностики.

Доля женщин, обратившихся в медицинское учреждение при наличии диагноза злокачественного образования, значительно выше, чем при подозрении на злокачественное образование. Скорее всего женщина пошла к другим специалистам для подтверждения диагноза. При этом наблюдается увеличение

числа обращений в специализированные учреждения в группе женщин с подозрением на РМЖ в течение с 2003 по 2005 год. Возможно, это связано с изменением отношения женщин к проблеме ранней диагностики РМЖ.

Высокий процент женщин (9,8%), оставленных под наблюдение местных онкологических учреждений без морфологической верификации диагноза, свидетельство того, что специалисты первичного и среднего звена не имеют достаточных знаний о месте и возможностях маммографического обследования в диагностике РМЖ. Отсутствует стандартизованный подход в диагностическом алгоритме исследования пациентов с подозрением на РМЖ. Назрела необходимость в полной стандартизации дальнейших диагностических манипуляций для верификации диагноза в условиях проведения скрининговых программ. В противном случае отсутствие стандартизованного подхода будет приводить к увеличению числа ложноотрицательных диагнозов, с одной стороны, и увеличение количества неоправданных секторальных резекций, с другой. Обе ситуации значительно снижают эффективность скрининговых технологий и приводят к значительному увеличению стоимости всей программы. Отсутствие стандартизированного подхода онкологических учреждений в ведении пациентов с непальпируемыми опухолями МЖ привело к отсутствию верификации диагноза даже при подозрении на РМЖ (в 1-й год - 11,6%; во 2-й год - 19%; в 3 год - 10,5%).

Таблица 3

Данные о верификации диагноза за 3 года в г. Москва.

Всего (N104) 1 год (N24) 2 год (N32) 3 год (N48)

абс %% абс %% абс %% абс %%

Обратились в онкологические учреждения 47 45,2% 9 37,5% 15 46,9% 23 47,9%

Верифицирован РМЖ 18 17,3% 4 16,7% 6 18,8% 8 16,7%

Оставлены под наблюдение онкологов (без верификации диагноза) 20 19,2% 2 8,3% 4 12,5% 14 29,1%

Верифицированы доброкачественные процессы 10 9,6% 3 12,5% 5 15,6% 2 4,2%

Нет данных 9 8,7% 6 25,0% 2 6,3% 1 2,1%

Подобная ситуация недопустима в условиях скрининга РМЖ, так как именно эта группа пациенток при следующем раунде скрининга может составить часть интервальных РМЖ.

В таблице представлены данные за 3 года научного исследования в г. Москва. За этот период отмечается увеличение количества пациенток с ВГИАББ категориями 4 и 5, оставленных без верификации диагноза. Это свидетельствует об отсутствии достаточного количества оборудования, позволяющего проводить гистологическую биопсию непальпируемых новообразований МЖ под контролем методов визуализации.

По результатам маммографического исследования в 1-ом году в 190 случаях предполагался РМЖ, во 2-ом году - 254 случая РМЖ, в 3-ем году - 168 случаев РМЖ. Всего за 3 года РМЖ предполагался у 612 женщин (В1-КА08 4 и 5). Диагноз был гистологически доказан в 313 случаях (ВТЯАБЗ 6), соответственно, в 1-й год - 73 случая; 2-й год - 131 случай; 3-й год - 109 случаев.

Анализ результатов показывает, что происходит повышение точности диагностики РМЖ по мере накопления опыта врача-рентгенолога с течением времени. Таким образом, рентгенолог, постоянно занимающийся маммографической диагностикой, имеющий определенный объем просмотренных рентгенограмм, более точно определяет принадлежность выявленных изменений на маммограмме к злокачественному процессу. См. рис. 1.

1 год 2 год 3 год

Рис.1. Диаграмма соотношения предполагаемых и гистологически подтвержденных РМЖ по годам.

Специфичность МГ исследования: в 1 году составила 0,95±0,01; во 2-м году - 0,98±0,01; в 3-м году - 0,99±0,01 (в среднем 0,97±0,01).

Чувствительность МГ исследования: в 2003 году составила 0,38% ±0,01; в 2004 году - 0,51±0,01; в 2005 - 0,65±0,01 (в среднем 0,51±0,01).

Прогностически положительный результат: в 1-м году составил 0,38±0,01; во 2-м году - 0,52±0,01; в 3-м году - 0,65±0,01 (в среднем 0,52±0,01).

Прогностически отрицательный результат: в 1-м году составил 0,97±0,01; во 2-м году - 0,98±0,01; в 3-м году - 0,99±0,01 (в среднем 0,98±0,01).

Высокое отрицательно-прогностическое значение показывает, что тест

(рентгеновская бесконтрастная маммография), используемый в данном исследовании, с высокой долей вероятности «просеивает» женщин, не имеющих признаков РМЖ. Высокое качество маммографического исследования позволяло четко дифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы.

Динамика прогностически положительного теста за 3 года выявила повышение специфичности теста за счет высокой квалификации персонала, уровня знаний и умений врача рентгенолога, приобретения опыта.

Прогностически положительный результат, возможно, был бы выше, если большее количество женщин с Bi-Rads категорией 4 и 5 обратились в онкологические учреждения, где им было бы произведено дообследование и гистологическая верификация диагноза.

При анализе материала выявилась закономерность между чувствительностью метода при наличии объемных образований и рентгеновской плотностью ткани МЖ. На фоне гетерогенного строения МЖ и плотной ткани (более75%) чувствительность снижалась до 0,38%±0,04%. Наличие микрокальцинатов BiRads категории 5 позволяло даже на фоне плотной ткани МЖ выявить патологические злокачественные изменения. В других случаях необходимо дообследование в онкологических учреждениях (комплексное УЗИ МЖ или МРТ).

Наиболее часто с рентгенологических позиций диагностировались объемные образования без четких контуров, со спикулообразными тяжами в окружающие ткани. Особое внимание уделялось размеру выявленного узлового образования, так как выявление РМЖ размером менее 1 см в диаметре составляет основную группу, позволяющую значительно снизить затраты на лечение и уменьшить показатели смертности от РМЖ. Показатель выявляемых опухолей менее 1 см важен для оценки качества самого маммографического исследования и интерпретации полученной информации. В нашем исследовании подобные опухоли составили: в 1-й год - 17,81%, во 2-й год - 23,66%, в 3-й год -18,35%. Пропорция выявляемого инвазивного выявления РМЖ менее 10 мм в диаметре - первый важный индикатор качества изображения маммограмм и качества подготовки специалистов (по стандартам качества европейского протокола составляет более 20% выявляемых РМЖ при 1 раунде скрининга и более 25% - при последующих).

Наиболее сложны для диагностики выявляемые микрокальцинаты, звездчатые уплотнения, нарушения архитектоники структуры ткани МЖ. Возможность определения подобных изменений связана с качеством проводимого маммографического исследования, с одной стороны, и специализированной подготовкой врачей-рентгенологов, с другой. Визуализация подобных изменений позволяет диагностировать DCIS. Пропорция выявляемых DCIS - второй параметр оценки деятельности программы скрининга РМЖ, показатель высокого качества изображения, специалиста-рентгенолога и адекватности исследования, так как вносит значительный вклад в сокращение смертности.

Выявление РМЖ на доклиническом этапе (непальпируемых опухолей) требует новых подходов к верификации диагноза. Во всех случаях без предварительной обязательной верификации диагноза с помощью современных технологий (COR-биопсия, вакуум биопсия под контролем современных методов визуализации) невозможно установить диагноз. Группа подобных изменений на маммограммах составляет основную часть неинвазивных РМЖ (DCIS). Выявление неинвазивных форм РМЖ в скрининговых программах может достигать 20 - 30%, составляя основную базу снижения показателей смертности от РМЖ.

В исследовании РМЖ выявлялся во всех возрастных группах. В абсолютных числах создается впечатление, что наиболее часто РМЖ выявляется в возрастной группе 50 - 59 лет. Если соотнести количество выявленных РМЖ и число обследованных женщин одной возрастной группы, то возникает прямая зависимость частоты выявление РМЖ - с увеличением возрастного периода процент выявляемых РМЖ увеличивается (соответствует мировой статистике и данным РФ).

Результаты работы стационарных маммографических кабинетов «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН

Группу сравнения составили сотрудницы «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, которым в рамках ежегодной диспансеризации после клинического осмотра МЖ специалистом - онкологом было рекомендовано пройти маммогра-фичекое исследование (женщинам старше 40 лет). Всего за три года клинический осмотр прошли 2520 женщин в возрасте от 25 до 75 лет. Из них на маммографическое обследование было направлено 1831 женщина (все женщины старше 40 лет). Выполнено маммографическое исследование 1570 женщинам (85,7%).

Маммографическое исследование проводилось на аппарате «МАММОМАТ - 3000» фирмы SIEMENS в двух стандартных проекциях на каждую МЖ (прямая - кранио-каудальная и косая - медио-латеральная). Учитывая проведения маммографии в условиях специализированного онкологического учреждения, при необходимости были проведены дополнительные прицельные снимки и сонографическое исследование МЖ и регионарных зон. Результаты заносились в аналогичную компьютерную базу данных, как и при основном исследовании.

В 1-м году программы из 518 женщин, направленных на маммографическое исследование только 420 прошли данное исследование, что составило 81%. За 2-й год маммографическое исследование было выполнено 530 (86,3%) женщинам. За 3-й год - 620 (88,7%) маммографий. Причины неявки остальной группы женщин достоверно не известны. Наиболее частые причины отказа от маммографического исследования: отсутствие родов в анамнезе; проведение сонографии молочных желез; боязнь лучевой нагрузки. Даже среди врачей-онкологов существует ложное мнение о невозможности доклинической диагностики РМЖ с помощью рентгеновской маммографии. Высока степень доверия

УЗИ, как скрининговому методу. Процент проведенных маммографических исследований в нашей работе значительно выше, чем в предыдущие года, когда из всех направленных на маммографию женщин сделали её только 48% женщин. Связано это с повышением качества маммографического обследования, общей информированности женщин, формирование нового методологического подхода к доклинической диагностике РМЖ, новым положением рентгеновской маммографии в алгоритме ранней диагностики РМЖ.

УЗИ имело очень высокую чувствительность и специфичность при пальпируемых образованиях МЖ. Задачей ранней диагностики РМЖ является выявление опухолей на доклиническом этапе, когда с помощью пальпации нельзя выявить новообразования. Использование УЗИ у женщин старше 40 лет было ограничено типом строения МЖ с преобладанием жировых структур и фиброзных элементов. На этом фоне возможность выявления РМЖ резко падала, чувствительность и специфичность значительно ниже, чем у рентгеновской маммографии.

Рис. 2 Алгоритм обследования женщин с пальпируемыми и непальпируемыми образованиями в МЖ до 40 лет в «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН.

В «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН четко соблюдались показания к маммографическому обследованию как превентивному методу, позволяющему выявить РМЖ на доклиническом этапе. Все женщины, которым было произведено маммографическое обследование, были старше 40 лет. Женщины моложе 40 лет направлялись на УЗИ МЖ.

При выявлении злокачественного процесса (ЕИ-ИясЬ 4 и Ш-Илск 5) следующим этапом диагностического алгоритма является биопсия под контролем УЗИ. При выявление образований в МЖ ВьЯасЬ 3 женщины оставлялись на короткий интервал динамического наблюдения, составляющий б месяцев.

Рис. 3. Алгоритм обследования женщин с пальпируемыми и непальпируемыми образованиями в МЖ старше 40 лет в «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН.

Наиболее частая ошибка, которую допускают стационарные маммографические кабинеты, - это объединение в единый отчет женщин с клинически выявляемым РМЖ и без клинических проявлений РМЖ. Наличие единого алгоритма обследования приводит к подобному объединению, что ведет к серьезным статистическим ошибкам. В нашем исследовании все женщины с клиническими проявлениями РМЖ были исключены.

За весь период исследования наблюдалось только 2 случая клинически выявляемых РМЖ в возрасте 32 и 35 лет. Данные наблюдения в статистические данные не включены.

Всем женщинам с подозрением на РМЖ в условиях «РОНЦ им. H.H. Блохина» были проведены дополнительные прицельные снимки и сонографическое исследование МЖ и регионарных зон. При необходимости была произведена биопсия под контролем маммографии или сонографии. Во всех случаях диагноз РМЖ был подтвержден, и проведено соответствующее лечение. В группе Bi-

Rads 4 - подозрение на РМЖ (12 случаев) РМЖ подтвержден только в 2 случаях. В остальных 10 случаях диагностированы воспалившиеся кисты (6), плаз-моцитарный мастит (1), фиброаденомы (3). Следует отметить, что ни один случай из групп Bi-Rads 4 и Bi-Rads 5 не остался без морфологической верификации (таблица 4).

Таблица 4

Распределение выявленной патологии у женщин в «РОНЦ им. H.H. Блохина»

по годам и категориям.

Категории Всего (N1570) 1 год (N420) 2 год (N530) 3 год(К620)

абс. %% абс. %% абс. %% абс. %%

Bi-Rads 1 1291 82,2% 344 81,9% 424 80,0% 523 84,4%

Bi-Rads 2 207 13,2% 62 14,8% 75 14,2% 70 11,3%

Bi-Rads 3 55 3,5% 10 2,4% 25 4,7% 20 3,2%

Bi-Rads 4 12 0,8% 3 0,7% 4 0,8% 5 0,8%

Bi-Rads 5 5 0,3% 1 0,2% 2 0,4% 2 0,3%

Сотрудников, обследованных в «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН, нельзя отнести к скрининговой маммографии, так как использовались дополнительные проекции при маммографии и УЗИ.

Таблица 5

Дальнейший исход женщин с выявленной патологией Bi-Rads 4 в «РОЩ им. H.H. Блохина» РАМН за 3 года.

Всего (N12) 1год (N6) 2 год (N2) 3 год (N4)

абс %% абс %% абс %% абс %%

Обратились в онкологические учреждения 12 100% 6 100% 2 100% 4 100%

Верифицирован РМЖ 2 16,7% 1 16,7% 0 0% 1 25%

Оставлены под наблюдение онкологов (без верификации диагноза) 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

Верифицированы доброкачественные процессы 10 83,3% 5 83,3% 2 100% 3 75%

Нет данных 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

Всем пациенткам с выявленной патологией ВШаск 4 (см. таблицу 5) была произведена гистологическая верификация. Если при гистологии верифицированы доброкачественные процессы, то пациентки направлялись на следующий раунд скрининга. В случае злокачественного процесса женщины получали комплексную терапию, включающую в себя хирургическое и химиотерапевти-ческое лечение.

Сравнивая выявляемость РМЖ при первичном обследовании на 1000 маммографий на мобильном комплексе и в стационаре, установлен явно высокий процент РМЖ при работе передвижных маммографических комплексов (16 на 1000 и 4,4 на 1000, соответственно). Это объясняется отсутствием достаточного количества качественных маммографических обследований в регионах, где проходила наша научная работа.

Одной из главных проблем, значительно влияющих на эффективность проводимых мероприятий в рамках скрининга РМЖ, остается проблема охвата женского населения. Основой привлечения женщин к данной программе является их полная информированность о данной проблеме, доступная информация о существующих методах ранней диагностики, профилактики и лечения РМЖ.

При заключениях Вь11ас18 категории 4 и 5 пациенты направлялись в онкологические учреждения для проведения дальнейших диагностических мероприятий и верификации диагноза.

При В1-1?.ас1з категорий 1 и 2 поток женщин направляют на следующий раунд скрининговой маммографии.

При В ¡-Паск категории 3 специалистам давалась возможность использовать короткий интервал наблюдения - 6 месяцев. По истечении данного срока проводилось контрольное маммографическое исследование, в результате которого выявленные изменения относили либо к категории В1-11ас15 2 или ВМШэ 4.

ВЫВОДЫ

1. Разработана концепция первого в РФ передвижного маммографического комплекса, соответствующего стандартам качества для массового маммографического обследования женского населения с целью ранней диагностики рака молочной железы.

2. Рентгеновская маммография является методом выбора для раннего выявления рака молочной железы. На основе принципов доказательной медицины показано, что в условиях работы передвижного маммографического комплекса показатели эффективности метода составили: чувствительность -0,51; специфичность - 0,97; прогностичность положительного результата -0,52; прогностичность отрицательного результата - 0,98.

3. Эффективность профилактического маммографического исследования зависит от соблюдения стандартов качества маммографического процесса, подготовки врачей и наличия опыта проведения подобных массовых обследований.

4. Обследование 19532 женщин выявило 612 подозрений на злокачественные новообразования в молочной железе. В 313 случаев диагноз рака молочной железы был гистологически подтвержден и проведено необходимое лечение в онкологических учреждениях.

5. Подготовлена и апробирована программа подготовки специалистов (врачи-рентгенологи и рентгенолаборанты) для проведения массового маммографического обследования женского населения старше 40 лет. Необходимо формирование мультидисциплинарной команды для осуществления эффективного скрининга рака молочной железы.

6. Проведенное массовое маммографическое исследование контингента женского населения старше 40 лет с помощью передвижных маммографических комплексов показало высокую выявляемость рака молочной железы в обследованной популяции женщин России (16 РМЖ на 1000 исследований).

7. Внедрение массового маммографического скрининга в РФ приведет к изменению структуры распределения вновь выявленных больных РМЖ по стадиям (увеличение доли пациенток с I стадией РМЖ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рентгеновское маммографическое исследование является высокоинформативным методом доклинической диагностики РМЖ и может быть рекомендовано в качестве скринингового теста для женщин старше 40 лет. Рентгеновское маммографическое обследование проводится в возрастном интервале 40 - 50 лет 1 раз в два года, в возрасте старше 50 лет - 1 раз в год.

2. Массовые профилактические обследования (скрининг) должны проводиться в соответствии со строгими стандартами качества маммографического изображения. Для обеспечения стандартизации необходимо создание мультидисциплинарной команды, включающей специалистов от физика, осуществляющего контроль качества, до статистика - для создания отчетов соответствующих международному канцер- регистру.

3. Профилактические обследования контингента женщин старше 40 лет с целью раннего выявления рака молочной железы могут проводиться на стационарных и передвижных маммографических системах. Важным фактором является доступность и приближенность специализированной маммографической помощи. Создание выездных маммографических комплексов является одной из форм реализации ранней диагностики рака молочной железы в условиях России путем приближения специализированной помощи женскому населению районов, удаленных от профильных медицинских учреждений.

4. Персонал, допущенный к подобным профилактическим осмотрам, должен пройти специализированную подготовку по стандартизации интерпретации изображения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Корженкова, Г.П. Что такое листовидная опухоль? / Г.П. Корженкова, Н.В. Кочергина, В.Д. Ермилова, И.К. Воротников // Медицинская визуализация. - 2000. - № 4. - С. 54-59.

2. Корженкова, Г.П. Гормональные препараты локального действия в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы / Г.П. Корженкова // Акушерство и гинекология. - 2001. -№ 4. - С. 142-144.

3. Корженкова, Г.П. Предоперационная диагностика листовидных опухолей молочных желез / Г.П. Корженкова, С.И. Притула, JI.H. Курдюкова, A.A. Оджарова//Медицинская визуализация.-2001.-№ 1.-С. 89-97.

4. Корженкова, Г.П. Перспективы улучшения дифференциальной диагностики юкстакортикальных процессов / Н.И. Кочергина, Г.П. Корженкова, О.Г. Зимина, В.А. Соколовский, C.B. Высоцкая, Е.А. Чаклина, О.В. Иван-кина // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2003. - № 2. - С. 47-51.

5. Корженкова, Г.П. Скрининг рака молочной железы / Г.П. Корженкова, JI.H. Курдюкова, О.В. Иванкина // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2004. - № 1-2. - С. 42-56.

6. Корженкова, Г.П. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы: практическое руководство / Г.П. Корженкова; под ред. Н.В. Кочергиной. - M.: СТРОМ, 2004. - 123 с. ISBN 5900094-15-4

7. Корженкова, Г.П. Скрининг рака молочной железы / Г.П. Корженкова // Материалы международного семинара по диагностической и терапевтической радиологии. - Минск, Беларусь: изд-во Минского университета, 2004. - 229 с.

8. Корженкова, Г.П. Фиброзно-кистозная болезнь / Г.П. Корженкова, Н.П. Макаренко // Современная онкология. - 2004. - №1. - С. 5-8.

9. Корженкова, Г.П. Возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы / Г.П. Корженкова, А.Б. Лукьянченко, Н.Ю. Гурова // Материалы Евроазиатского радиологического форума. - Астана, Казахстан: изд-во Института радиологии, 2005. - С. 253 .

Ю.Корженкова, Г.П. Опыт работы мобильных маммографических комплексов в России / Г.П. Корженкова, H.H. Блинов // Маммология - 2005. - №1. -С. 18-21.

11.Корженкова, Г.П. Диагностика рака молочной железы: практическое руководство / В .А. Хайленко, Д.В. Комов, Г.П. Корженкова, В.Н. Богатырев. - М.: изд-во МИА, 2005. - 238с. ISBN 5- 894813-64-6

12.Корженкова, Г.П. Стереотаксическая биопсия — возможность иммуноци-тохимического исследования рецепторов молочной железы / Г.П. Корженкова, С.Е. Малыгин, В.Н. Богатырев // Материалы Невского радиологического форума. - СПб.: изд-во Нева, 2005. - 189 с.

13.Корженкова, Г.П. База данных работы стационарных маммографов по профилактическому обследованию женщин / Г.П. Корженкова, Н.В. Ко-чергина, JIJE. Комарова // Свидетельство ОФАП об отраслевой регистрации разработки № 5384 от 18 ноября 2005 г.

14.Корженкова, Г.П. Совершенствование диагностики РМЖ в условиях массового маммографического обследования женского населения./ Г.П. Корженкова // Свидетельство ОФАП об отраслевой регистрации разработки № 5385 от 18 ноября 2005 г.

15.Корженкова, Г.П. База данных работы передвижных маммографических кабинетов 2003-2005 гг. / Г.П. Корженкова, П.Ю. Корженков, O.A. Мол-дованова // Свидетельство ОФАП об отраслевой регистрации разработки № 5404 от 23 ноября 2005 г.

16.Корженкова, Г.П. Листовидные опухоли и саркомы молочных желез: клиника, диагностика, лечение / Г.П. Корженкова, И.К. Воротников, В.Н. Богатырев // Маммология. - 2006. -№1. - С. 29-35.

17.Корженкова, Г.П. Роль и место МРТ маммографии в алгоритме обследования женщин с заболеваниями молочной железы. / Г.П. Корженкова, А.Б. Лукьянченко, Д.И. Зернов // Маммология. - 2006. - № 1. - С. 60-61.

18.Корженкова, Г.П. Скрининг рака молочной железы. / Г.П. Корженкова, Б.И. Долгушин, В.А. Полунина // Проблемы клинической медицины. — 2006.-№4.-С. 24-26.

19.Корженкова, Г.П. Рак молочной железы: атлас / М.И. Давыдов, В.П. Ле-тягин, Г.П. Корженкова. - М.: АБВ-пресс, 2006. - 136 с. ISBN 5-90301807-6

20.Корженкова, Г.П. Клиническая маммология: практическое руководство/ Е.Б. Кампова-Полевая, Г.П. Корженкова, С.С. Чистяков. - М.: ГЭОТАР-медиа, 2006. - 512 с. ISBN 5-9704-0158-7

21 .Корженкова, Г.П. Доброкачественные заболевания молочных желез: клинические лекции / E.H. Андреева, Г.П. Корженкова, Е.В. Леднева, Т.В. Овсянникова, С.С. Чистяков //М.: АДАМАНТ, 2006. - 84 с. ISBN 586103-047-2

22.Корженкова, Г.П. Ультразвуковое исследование молочной железы в онкологии: практическое руководство / Г.Т. Синюкова, Г.П. Корженкова, Т.Ю. Данзанова. -М.: СТРОМ, 2007. - 160 с. ISBN 5-900094-30-8

23.Корженкова, Г.П. Сравнение методов биопсии молочной железы / Г.П. Корженкова //' Маммология. - 2007. - №1. — С. 35-39.

24.Корженкова, Г.П. Алгоритм анализа обызвествлений в молочной железе при диагностике злокачественных и доброкачественных процессов / Г.П. Корженкова, Е. Ю. Кузьмичева, Н.В. Понедельникова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, Узбекистан: изд-во Института онкологии, 2008. - С. 242.

25.Корженкова, Г.П. Определение роли и места различных методов биопсии непальпируемых образований молочной железы в дооперационной верификации диагноза / Г.П. Корженкова, В.П. Летягин, Е. Ю. Кузьмичева, Н.В. Понедельникова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, Узбекистан: изд-во Института онкологии, 2008. - 242 с.

26.Корженкова, Г.П. Современные подходы в комплексной диагностике заболеваний молочной железы / Г.П. Корженкова // Материалы образовательного курса ESMO (Рак молочной железы эпидемиология, диагностика и лечение): сборник статей. - М.: ГЭОТАР-медиа, 2008. -113 с.

27.Корженкова, Г.П. Диагностическая ценность ультразвукового исследования при раке молочной железы у женщин молодого возраста / Г.П. Корженкова, В.П. Летягин, A.A. Волченко // Российский онкологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 33-35.

28.Корженкова, Г.П. Опыт использования цифровой маммографии / Г.П. Корженкова, Б.И. Долгушин // Радиология-Практика. - 2009. - № 6 - С. 42-48.

29.Корженкова, Г.П. Маммографический скрининг рака молочной железы / Г.П. Корженкова // Здоровье нации. - 2009. - №8. - С. 24-26.

30.Корженкова, Г.П. Роль стереотаксической биопсии микрокальцинатов молочной железы в дооперационной диагностике / Г.П. Корженкова, В.П. Летягин, Е.Ю. Кузьмичева, Н.В. Понедельникова // Материалы III Евразийского конгресс онкологов и радиологов. - Астана, Казахстан: изд-во Института радиологии, 2009. - 221 с.

31.Корженкова, Г.П. Малоинвазивные вмешательства с целью дооперационной верификации диагноза при непальпируемых образованиях молочной железы: современное состояние проблемы / Г.П. Корженкова, В.П. Летягин, Б.И. Долгушин, Н.В. Понедельникова // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2010. - № 1 - С. 26-34.

32.Корженкова, Г.П. Эффективность различных методов биопсии в предоперационной верификации внутрипротокового рака молочной железы / Г.П. Корженкова, Н.В. Понедельникова // Материалы V Межнационального конгресса «Невский радиологический форум». — Санкт-Петербург: изд-во Нева, 2011.-187 с.

33.Корженкова, Г.П. Выбор способа верификации непальпируемых объемных образований молочной железы на дооперационном этапе / Н.В. Понедельникова, Г.П. Корженкова, В.П. Летягин // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/онкогинекология. - 2011. - № 1. - С. 41-45.

34.Корженкова, Г.П. Опыт использования цифровой маммографии. / Г.П. Корженкова, Б.И. Долгушин // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/онкогинекология - 2011. - № 1. - С. 37-40.

35.Корженкова, Г.П. Скрининг рака молочной железы. / Г.П. Корженкова // Онкогинекология. - 2012. - № 2. - С. 54-56.

36.Корженкова, Г.П. Фиброзно-кистозная мастопатия: вариант нормы или болезнь? / Г.П. Корженкова // Онкогинекология. - 2012. - № 3. - С. 4654.

37.Корженкова, Г.П. Верификация непальпируемых образований молочной железы на дооперационном этапе. / Г.П. Корженкова //Радиология-Практика. -2013. -№ 1 -С. 16-25

38.Корженкова, Г.П. Стандартизация интерпретации маммографического изображения / Г.П. Корженкова // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар-2013.-№ 1.-С. 108-112.

39. Корженкова, Г.П. Мобильный скрининг рака молочной железы / Г.П. Корженкова // Медицинский вестник МВД. - 2013. - № 2. — С. 31-32.

40.Корженкова, Г.П. Стереотаксическая биопсия - возможность иммуноци-тохимического исследования рецепторов молочной железы / Г.П. Корженкова // «Медицинский вестник МВД». - 2013. — № 3. - С. 53-54.

41.Корженкова, Г.П. Лучевая диагностика рака молочной железы у женщин с генетической предрасположенностью и отягощенным семейным анамнезом (обзор литературы) / М.С.Карпова, Г.П.Корженкова, Л. Н. Любчен-ко, Б.И.Долгушин II Онкология. Журнал им. П.Л.Герцена.-2013.-№ 2/13,-С. 46-54.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗНО - злокачественное новообразование ЛТ — лучевая терапия МЖ — молочная железа МГ - маммография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОФАП - Государственный координационный центр информационных технологий «Отраслевой фонд алгоритмов и программ» Федерального агентства по образованию ПСТ - предсказывающая способность теста РМЖ - рак молочной железы

«РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН — «Российский онкологический научный

центр им. H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук CK - скрининг

СМИ - средства массовой информации УЗИ — ультразвуковое исследование

BSE - Breast Self-Examination (самообследование молочной железы) CAD — Computer Aided Detection (компьютерная программа для помощи в

обнаружении поражения молочной железы) СВЕ — Clinical Breast Examination (клиническое обследование молочной железы)

ECR- European Congress of Radiology (Европейский конгресс радиологов) ESMO - European Society for Medical Oncology (Европейское общество онкологов)

DCIS - ductal carcinoma in situ (неинвазивный протоковый РМЖ) IARC - Международного агентства по изучению рака (МАИР)

Подписано в печать:

01.07.2013

Заказ № 8614 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru