Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оптимизация диагностических и лечебных программ для больных бронхиальной астмой на модели крупного промышленного города

На правах рукописи

ДЕМКО 003058БЭЗ

Ирина Владимировна

«ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ПРОГРАММ ДЛЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА МОДЕЛИ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА»

14.00.43 - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ 14.00.33 - ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003058693

Работа выполнена в

ГОУ ВПО Красноярской Государственной медицинской академии

Росздрава

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Бслсвский Апдрей Станиславович доктор медицинских наук, профессор Артюхов Иван Павлович

Официальные оппоненты: член-корреспондент академии РАМН, д м н , профессор Полунина Наталья Валентиновна дмн, профессор Овчаренко Светлана Ивановна д м н, профессор Федорова Татьяна Алексеевна

Ведущая организация: ФГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

Защита состоится 25 мая 2007г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 053 01

В ФГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Росздрава

по адресу 105077, Москва, 11-я Парковая улица, 32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ «Научно-исследовательский ииституг пульмонологии»

Росздрава

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

О С Васильева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Основные мероприятия, обеспечивающие достижение приоритетных целей деятельности министерства, поставлены в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на 2006-2008гг и национальном проекте «Здоровье» Одним из важнейших мероприятий в реализации этого проекта является обеспечение более раннего выявления социально значимых заболеваний, организация медицинских осмотров, диспансерное наблюдение за пациентами, имеющими хроническую патологию, приводящую при неправильном лечении к инвалидности и преждевременной смерти Первостепенная роль в реализации национального проекта возложена на врачей первичного звена, работающих на амбулаторно-поликлиническом уровне

Тот факт, что бронхиальная астма (БА) является глобальной медико-социальной проблемой, не вызывает сомнения Поскольку астма - хроническое заболевание, она является тяжелым бременем для общества Для системы здравоохранения это означает выделение значительных ресурсов на оказание амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (CIÑA, 2006) О масштабах заболевания, о том, что оно выходит за рамки только медицинской проблемы и имеет важнейшее социально-экономическое значение, свидетельствуют расходы, обусловленные БА, которые песет общество В странах Европы, США, Канаде затраты, связанные с БА, составляют в течение года 1-6 миллиардов $ при стоимости лечения одного больного в пределах 1930-2910 долларов США М (J Pnce, А Н Briggs, 2002) Эти расходы не учитывают стоимость консультаций врача, антибактериальных препаратов для лечения вторичных синуситов и бронхитов, затрат на госпитализацию в связи с обострением БА, а также непрямые затраты, связанные со снижением производительности труда Хотя данные о расходах, связанных с БА, на национальном уровне в России отсутствуют, можно предполагать их сопоставимость с приведенными выше (ЕК Бельтюков, 2003, И С Гущин, 2005) Отдельные исследования, касающиеся фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики астмы, свидетельствуют о том, что 29% прямых расходов на

астму у взрослых пациентов приходится на амбулаторную помощь, а 41% — на стационарную и 30 - 33% - на медикаментозное лечение Такое распределение финансовых ресурсов обеспечило контроль над симптомами БА только у 17% больных (Б А Мечников, 1998) В ряде работ показано, что структура прямых заграт меняется в зависимости от степени тяжести астмы (ЛГ Ленская, 2004) Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира Б А страдают люди любою возраста, заболевание часто имеет тяжелое течение, а иногда и смертельные исходы Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении патогенеза БА, создании новых иротивоастматичес ких препаратов, отмечается росч заболеваемости и инвалидности о г астмы во многих с гранах мира (CIÑA, 2002, 2006) в том числе и в России (ТН Биличенко, 2003, Б А Черняк, 1999) Обусловлено jto следующим с одной стороны известно, что большая часть популяции пациентов с БА проживает в регионах с различными медицинскими возможностями и ограниченными финансовыми ресурсами А с другой стороны, признано, что «жесткие» научные протоколы ведения больных БА и международные руководства часто не оправдывают себя, существует «провал» между провозглашенными целями и достигнутыми результатами (Р Vermeir, 1997, А Г Чучалин, 2003, 2005) В связи с вышеизложенным, чрезвычайно важно знать истинную ситуацию о заболеваемости в конкретном регионе, сбалансировать расходы на лечение БА с качеством лечения, должны расти не расходы, а эффективность терапии, максимально доступна для каждого пациента В некоторых крупных промышленных регионах России существуют программы по борьбе с астмой, разработанные с учетом местных особенностей, отражающие вопросы распространенности БА, неотложной терапии и длительного амбулаторного наблюдения, содержащие решение фармакоэкономических проблем и лекарственного обеспечения, а также определяющие прогноз заболеваемости (И В Лещенко, 1999, Т И Мартыненко, 2003)

Возможна взаимосвязь социально-медицинских факторов и эффективности контроля над симптомами БА Но влияние БА на общество гораздо сложнее длительно текущая болезнь является тяжелой обузой для человека и его семьи, снижающей качество жизни и общее благополучие, вызывающей инвалидность и преждевременную смергь Вот почему важным

является более ранняя диагностика БА, своевременное назначение адекватной базисной терапии, проведение мер первичной и вторичной профилактики обострений Надлежащее лечение БА представляет проблему для пациентов, медицинских работников, организаторов здравоохранения (А С Белевский, НЮ Сенкевнч, 2000)

Вышесказанное определяет безусловную актуальность знания ситуации по заболеваемости БА Постоянный ее мониторинг в конкретном регионе, городе позволит более грамотно использовать клинические и фармакоэкономические подходы для оценки эффективности медикаментозных программ лечения БА, с позиций полного пли хорошего контроля симптомов, а также изучить возможности улучшения качества жизни пациентов, что будет иметь несомненную практическую значимость

Цель исследования

Разработать систему мер по оптимизации современных методов диагностики и лечения больных БА в г Красноярске на основе клинических, фармакоэпидемиологичсских и медико-социальных факторов и внедрение ее в практическое здравоохранение

Задачи исследования

1 Создать регистр больных астмой и разработать информационно-аналитическую программу динамического наблюдения «Здоровье и лечение больных БА» и внедрить в систему здравоохранения г Красноярска

2 На основании двухэтапного исследования 2000 - 2005п изучить клинические и социальные особенности больных БА, включая фенотипы течения, степень тяжести, причины временной и стойкой утраты трудоспособности

3 Провести фармакоэпидемиологический анализ используемых противоастматических препаратов в клинической практике и оценить базисной терапии в достижении контролируемого течения заболевания

4 Провести сравнительное исследование прямых медицинских затрат контролируемого и неконтролируемого течения заболевания

5 Изучить качество жизни у больных с контролируемым и неконтролируемым течением БА по международным вопросникам AQLQ и SF - 36

Научная новизна

Впервые в i Красноярске разработана информационно - аналитическая программа динамического наблюдения за больными «Здоровье и лечение больных БА» (получен патент № 2003620096БА) и внедрена в систему здравоохранения г Красноярска, позволяющая изучить структуру заболеваемости БА на уровне первичного звена по pei истру Регистр Б А включает половую, возрастную характеристику, клннико-патогенетнческие варианты, особенности течения в зависимости от степени тяжести и сопутствующей патологии Регистрируется количество обострений в год, требующих незапланированных визитов к врачу, госпитализаций, вызовов скорой помощи, дней временной и стойкой нетрудоспособности Внедрение динамического мониторинга БА позволило создать реальную картину заболеваемости «по обращаемости» в i ороде, выявить возможные факторы риска, влияющие на ее рост Увеличение количества Б Л среди взрослого населения связано не голько с загрязнением окружающей среды, но и ростом астмы среди детей и переходом подросткового населения во взрослую сеть, а также улучшением диагностики вследствие проведения образовательных программ Кроме того, создание электронной базы данных пациентов БА позволило упорядочить статистическую отчетность

Выявлено, что имеются положительные результаты в назначении базисных препаратов и дифференцированного подхода к симптоматическим, 96,3% пациентов БА получают базисную терапию, возможности базы данных позволяют контро тировать фармакоэпидемиологическую ситуацию в городе

Впервые тучен контроль над симптомами БА у пациентов г Красноярска с использованием международных критериев (Е Bateman), полного и хорошего контроля (GOAL), тест по контролю над астмой - (ACT) -тест Подтверждена валидность вопросника ACT™, достоверных различий при сопоставлении результатов по уровню контроля БА, полученных по ACT™ с

критериями оценки контроля по БА Е Bateman, GOAL не получено Выявлены факторы, влияющие на неконтролируемое течение БА Приоритетными являются результаты, свидетельствующие о том, что использование адекватной базисной противовоспалительной терапии БА в соответствии с положениями GINA позволяет контролировать течение болезни у большинства больных, при этом возраст, тяжесть БА не являются препятствием для достижения контроля

Впервые в нашем регионе проведен клинико-экономический анализ и изучена сравнительная оценка прямых затрат контролируемого и неконтролируемого течения астмы в зависимости от выявленных факторов Установлено, что неконтролируемая БА значительно дороже обходится обществу У больных с контролируемой БА превалируют расходы на базисную терапию, а у пациентов с неконтролируемой БА увеличиваются прямые затраты на госпитальную помощь, СМП, неплановые визиты в поликлинику, симптоматические средства

Практическая значимость

Доказана эффективность динамического мониторинга БА с помощью регистра Выявлены существенные недостатки в диспансерном наблюдении за пациентами трудоспособного возраста и поздней диагностике астмы Несмотря на проведение образовательных программ, остаются ошибки в определении клинического варианта астмы и особенно степени тяжести, не всегда учитываются критерии GINA Исследование функции вентиляции проводится лишь у 24,8% пациентов Уменьшилось количество неплановых визитов к врачу, вызовов СМП, госпитализаций, ВНТ, однако показатели еще остаются высокими, и это свидетельствует о том, что у большинства больных астма не контролируется У 21% пациентов не Б А является причиной инвалидности, а сопутствующая тяжелая соматическая патология Сопутствующие заболевания оказывают заметное влияние на состояние больных, изменяя течение БА Все это создает необходимость комплексного исследования взаимосвязи органов и систем организма в условиях полиморбидной патологии для более ранней диагностики, как астмы, так и сопутствующих заболеваний

Установлено, что амбулаторно-поликлиническое звено является ключевым в реализации основных идей национальной программы борьбы с

астмой Образование участковых терапевтов может внести существенный вклад в достижение контроля БА Фармакотерапия является одним из основных компонентов в лечении астмы Изучение спектра лекарственных препаратов, назначаемых пациентам, как базисных, так и симптоматических, строгий учет в регистре позволят оптимизировать адекватность лечебных программ

Полученные результаты клинико-экономического анализа доказали неэффективность существующей организации медицинской помощи больным БА, что приводит к неконтролируемому течению заболевания и повышению прямых затрат на медицинские виды услуг, преимущественно за счет юсниталыюю сею opa и СМП

Внедренне в практику

Информационно-аналитическая система «Здоровье и лечение больных БА» внедрена в действующую систему организации медицинской помощи населению г Красноярска Создана региональная организация больных хроническими обструктивными болезнями органов дыхания, организована постоянно действующая «Астма-школа» на базе легочно-аялергологического центра ККБ Созданы школы для врачей-терапевтов по проблеме БА Выпущены методические рекомендации «Обучение больных бронхиальной астмой» для враче)! первичного звена

Положения, выносимые на защиту

1 Разработка peí истра больных БА и внедрение в практическое здравоохранение информационно-аналитической системы «Здоровье и лечение больных БА» позволяв i осуществлять динамический мониторинг БА, за статистическими показателями, клиническими, социальными аспектами, фенотипами течения, степенью тяжести, причинами временной и стойкой утраты трудоспособности, а также контролировать фармакоэпидемиологическую ситуацию

2 Применение трех вопросников (Е Bateman и GOAL и ACT™ ) для оценки уровня контроля ЬА выявило их сопоставимость и преимущества использования врачами общей практики ACT™

3 Применение клинико-экономического анализа прямых медицинских

расходов с помощью метода «затраты-выгода», доказало менее затратное для общества лечение больных с контролируемой БА по сравнению с неконтролируемой

Личный вклад

Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедре внутренних болезней ГОУ BITO «Красноярской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», с использованием базы легочно-аллергологнческого центра Краевой клинической больницы и поликлиник города Красноярска Авгор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы, разработке анкеты регистра, внедрении ее в поликлиники города, сборе информации, создании электронной базы данных и осуществлял контроль за полученной информацией При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы по критериям ACT, EBateman, GOAL, а также вопросникам качества жизни AQLQ и Sr - 36, проводилась статистическая обработка полученного материала и написание диссертации Полученные результаты внедрены в практическую работу ККБ и муниципальные учреждения г Красноярска

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на «Дне организатора», Красноярск, 2001,2002,2003,2004,2005,2006 гг , городских пульмонологических конференциях, г Красноярск 2003, 2006гг, заседаниях Краевого научного общества терапевтов в 2003, 2004, 2005, 2006гг , межрегиональных семинарах в 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 200бгг, гКанск, г Минусинск, г Лесосибирск, г Ачинск, г Абакан, на республиканских конференциях для терапевтов, г Абакан в 2002, 2003, 2004гг, 13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2003г, «Дни иммунологии в Красноярском крае, Метаболические механизмы иммунореактивности, Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием» 2004, 2005, 2006гг, на юбилейной конференции в г Железногорске (25-летие отделения

пульмонологии), 2005г, днях пульмонолога г Красноярска в 2004, 2005, 2006гг, научной конференции ККБ, 2006г, сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности», Красноярск, 2006г

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ в отечественной и зарубежной литературе, в том числе 2 в виде методических рекомендаций и 1 патент

Стр> ктура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 235 страницах машинописного текста, иллюстрирован 26 рисунками, 37 таблицами Работа состоит из введния, глав современное представление о бронхиальной астме (обзор литературы), материалы и методы исследования, результаты собственных исследований регистр больных бронхиальной астмой в г Красноярске, фармакотерапия бронхиальной астмы и контроль симптомов, социальные факторы и сравнительная оценка прямых затрат контролируемого и неконтролируемого течения бронхиальной астмы, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы состоит из 340 источников, в том числе 100 отечественных и 240 зарубежных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 2000 по 2006гг в исследование были включены 5104 пациента, страдающих БА, г, возрасте старше 15 лет На каждого пациента заполнялась специально разработанная регистрационная карта, информация вносилась в информационно-аналитическую программу динамического наблюдения «Здоровье и лечение больных БА» Оценивались клинико-демографические параметры, степень тяжести, фармакотерапия базисная и симптоматическая, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, число госпитализаций, количество вызовов скорой медицинской помощи, инвалидность, наличие сопутствующей патологии, участие в образовательных программах, причина

снятия с учета и др Алдергологические обследование проводилось с оценкой кожного скарификационного тестирования с бытовыми, эпидермальными аллергенами с применением аллергенов производства НИИВС им И И Мечникова, пыльцевыми - ГП «Аллерген», г Ставрополь

Оценка функции внешнего дыхания согласно протоколу «Стандартизация легочных функциональных тестов» Европейского Респираторного Общества с помощью спирометрии на аппарате «Pneumoscnn», бодиплетизмографии «Erich Jaeger», Германия, пикфлоуметрии с помощью аппарата «Mini Wright», Англия

Для оценки уровня контроля Б А в г Красноярске использованы критерии Е Bateman, 2001г , GOAL, 2003г и ACT™

Результаты анализа «затраты — выгода» рассчитывались в виде показателя соотношения выгоды и затрат, либо абсолютной разницы между затратами и выгодой в денежном выражении, (П А Воробьев, М В Авксентьева, А С Юрьев и др , 2004)

Для объективизации нематериального фактора - качества жизни (КЖ), при проведении анализа «затраты - эффективность», использовали международные вопросники «Краткий общий вопросник оценки статуса здоровья» - русскоязычный аналог SF-36 (short form - 36), автор оригинала John Е Ware, и специальный вопросник «Качество Жизни больных бронхиальной астмой» - русскоязычный аналог AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire), автор оригинала Elizabeth F Juniper

Метод «затраты - эффективность» применили в оценке преимущества внедрения образовательных программ как среди пациентов, так и среди врачей Методы обучения пациентов индивидуальные беседы, образование в Астма-школах, участие в Астма-днях В качестве образовательных программ для врачей первичного звена использованы лекции в поликлиниках, семинары, школы с применением интерактивных методов обучения, клинические разборы, конференции, круглые столы

Статистическая обработка результатов исследования в работе использовались не только данные регистра, но официальные статистические показатели, представленные Красноярским краевым медицинским информационно-аналитическим центром. Краевым фондом обязательного медицинского страхования, плановым отделом Главного Управления

здравоохранения администрации г Красноярска, Территориальным управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Красноярскому краю

Анализ данных осуществлялся при помощи пакета программ Statistica for Windows, Release 6 0, "StatSoft Inc" Для оценки различий показателей по сравнению с исходными данными были использованы t - критерий Student и непараметрический тест Wilcoxon-Mann-Uitm, Бонферрони, Хи-квадрат (при ненормальном распределении) Для изучения связей между признаками применялся корре тяционный анализ Спирмена Достоверность качественных различий вычислялась с помощью Fisher's exact test Различия считались статистически достоверными при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За последние 10 лег отмечается значительный рост заболеваемости Б А в г Красноярске Kat среди взрослых, так и у детей Показатель заболеваемости на 1000 населения среди взрослых увеличился с 3,1 в 1995г до 9,4 в 2005г, среди подростков с 5,7 до 16,1 и у детей с 3,8 до 13,3 (рис 1)

2---

1---

0 "I-1-1-1-1-1-1-1-г

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

-О-взрослые подростки -т£-дети

Рис 1 Динамика показателя заболеваемости бронхиальной астмой на 1000 населения в г Крас ноярске среди взрослых, подростков и детей за период с 1995 по 2005гг

С одной стороны, это связано с улучшением диагностики в связи с внедрением современных руководств по БА и большим количеством образовательных программ, проводимых для врачей первичного звена Подтверждением этого является рост впервые зарегистрированных случаев БА у взрослого населения Показатель впервые заре1 истрированных случаев на 1000 населения увеличился с 0,3 в 1995г до 0,6 в 2005г С другой стороны отмечается стремительный рост первичной заболеваемости среди детей и подростков, в 3,3 раза в сравнении с 1995г

Мониторш1г концентрации вредных поллютангов в атмосферном воздухе в г Красноярске постоянно регистрирует превышающие ПДК показатели Динамика показателя ИЗА5 по городу за период 2000-2005гг была и остается высокой Это также одна из причин, влияющих на формирование гиперреактивности и способствующих росту заболеваемости БА (рис 2)

2000 2001 2002 2003 2004 2005

годы

Рис 2 Динамика изменения уровня загрязнения атмосферы I Красноярска по индексу загрязнения атмосферы и показателей заболеваемости бронхиальной астмой на 1000 населения и впервые зарегистрированных случаев 1 - ИЗА5, 2 -показатель заболеваемости на 1000 населения, 3 — показатель впервые зарегистрированных случаев БА на 1000 населения

Для изучения основных показателей заболеваемости БА, выявления причин ее увеличения, возможностей более ранней диагностики, адекватной терапии был разработан регистр больных Б А и на основе полученной

информации создана электронная база данных В процессе работы над регистром выявилось ряд причин, связанных с плохим учетом и регистрацией больных БА В пределах одного города имелась значительная разница в показателях заболеваемости астмой от 3,4 до 9,4 на 1000 населения Причина выявилась при введении данных регистрационных анкет в электронную базу Оказалось, что у 18% пациентов карта учета была заполнена дважды -участковым терапевтом и пульмонологом (аллергологом), который консультирует этого больного Поэтому в районах города, где есть не только в штатном расписании, но и «физические лица» пульмонологи (аллергологи) заболеваемость была выше, а в тех, где их нет - страдали не только учет, но и диагностика В процессе внедрения регистра проводились 1 раз в квартал совещания по правильности заполнения регистрационных карт, образовательные программы по проблеме астмы

Создание этектронной базы данных пациентов БА позволило упорядочить статистическую отчетность и создать реальную картину заболеваемости «по обращаемости» в городе, выявить возможные факторы риска, влияющие на ее рост

Общее количество пациентов БА, включенных в регистр составляет 5104 человека в возрасте от 15 до 76 лет Большинство пациентов БА имеют возраст старше 50 лет - 61%, из них доля пациентов более 60 лет составляет 39,5% У лиц до 20 лет астма зарегистрирована лишь в 4,9% случаев, в то время как известно, что БА возникает чаще в более раннем возрасте и такой низкий удельный вес у молодых свидетельствует о недостаточной диагностике ранней, более легкой степени тяжести Б А Возможно, страдает преемственность при передаче подросткового населения во взрослую сеть Выявлено резкое снижение заболевгемости Б А в возрасте от 31 до 40 лет, на это период приходится всего 6,6% от общего количества зарегистрированных больных У пациентов в предшествующей возрастной когорте - от 21 до 30 лет, этот показатель почти в 2 раза выше и составляет - 12,9% Вероятно это связано с отсутствием четкого динамического диспансерного наблюдения врачами первичного звена за основной, трудоспособной категорией пациентов, страдающих БА Кроме того, имеет значение занятость больных в социально-активном производстве, отсутствие времени посещать врача и критического

отношения к своему здоровью, что в дальнейшем приводит к нерегулярному лечению и прогресс и рованию заболевания.

Средняя продолжительность заболевания 9,03x0,12 лет, от 1 года до 63 лет, этот вопрос тоже требует обсуждения. Подавляющее количество больных БА имеют длительность заболевания до 5 ле г (рис.3).

70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 3. Средний возраст пациентов бронхиальной астмой в группах, в зависимости от длительности заболевания. I — 5 и менее лет; 2 — от 6 до 10 лег: от 11 до 15 лет; 16 и более лет; р 1 и 4<0,001: р 2 и 4< 0,001; р 3 и 4<0.00!.

С одной стороны, это свидетельствует о том, что диагностика БА за последние 5 лет улучшилась. С другой стороны, средний возраст у пациентов этой группы был 51,4-t-0.4 года, т.е. достаточно Взрослый и не отличался от среднего возраста во 2-й и 3-й группах. Из этого следует, что БА диагностируется все-таки в более поздние сроки.

Выявились недостаточные знания врачей первичного звена вопросов классификации БА но этиологическим вариантам и определения степени тяжести.

По этиологическим вариантам, согласно интерпретации участковых терапевтов, у 1469 (28.9%) пациентов диагностирована экзогенная БА (ЭкБА), эндогенный вариант (ЭнЬА) отмечен у 1787 (35,2%) больных, внесенных в регистр, смешанная форма у 1776 (34,9%) и аспириновая астма (АсБА) всего у 43 (0,8%) человек. После уточнения правильности формулировки диагноза и

сопоставления наличия у 10,7% пациентов полинозного синусита и непереносимости нестероидных противо вое палите л ьных препаратов (ШГВП); интермиттнрующего ринита у 18,1% (который был обозначен как «вазомоторный ринит»), поллиноза у 6,1% - распределение по клиническим вариантам течения оказалось другое (рис.4).

12%

Ш ЭкБа ПЭнБА ГСАсБА

Рис.4. Распределение пациентов в регистре по клиническим вариантам бронхиальной астмы. ЭкБА - экзогенная БА; ЭнБА - эндогенная БА; Ас Б А -аспириновая БА.

Преобладали больные с ЭкБА - 3475 (68,1%) человек, в группе ЭнВА оказался 1041 (20,4%) пациент, а количество больных АсБА увеличилось до 588(11,5%).

Специальный интерес вызывало изучение степени тяжести БА. Согласйй мнению участковых терапевтов, легкая интермнттирующая (ЛИБА) диагностирована у 837 (16,4%) больных, легкая персиетируюшая (Л[Ц>А) у 709 (13,4%), средней степени тяжести (СТБА) у 2986 (58,5%) и тяжелое течение БА (ТЬА) констатировано у 572 (11.2%) пациентов. В дальнейшем, в процессе анализа полученного материала, степень тяжести БА была пересмотрена с учетом симптомов и объема базисной терапии, согласно критериям G1NA. В группе ЛИЬА %,7% пациентов получал и базисную терапию, что свидетельствовало о том, что астма имела персистируюшее, а не эпизодическое течение, когда допускается прием симптоматических средств по потребности.

А тот факт, что 23,7% исследуемых получают постоянно СГКС и являются стероидозависимыми, подтверждает тяжелое течение заболевания Таким образом, легкое эпизодическое течение имеют 3.3% больных, у 9,1%, согласно объему базисной терапии, можно предположить легкое персистирующее течение заболевания, а у 63,9% и 23,7% пациентов, соответственно средиетяжелое и тяжелое 1ечение астмы

Выявлено, что показатели, отражающие функцию внешнего дыхания, позволяющие определить степень тяжести астмы и обострения, контроль симптомов, не всегда определялись регулярно Так, по данным регистра 2000г наличие данных об ОФВ! и ПСВ имелось лишь у 9,4% больных Следует отметить что в 2005г ОФВ] исследовали у 936 (18,3%) пациентов, а периодически проводят мониторирование ПСВ - 333 (6,5%) больных И в этом вина не только участковых терапевтов, айв невозможности провести исследование функции вентиляции в связи с отсутствием диагностической аппаратуры

Следует отметить положительную динамику основных показателей, отражающих течение и тяжесть БА, а именно количества неплановых визитов к врачу в связи с ухудшением состояния, числа госпитализаций и продолжительности среднего койко-дня, количества вызовов скорой медицинской помощи, числа случаев и дней временной утраты трудоспособности

В настоящее время, особенно последние два года, ежемесячное посещение поликлиники для больного ЬА является обязательным, с целью получения льготного рецепта для приобретения лекарственных препаратов Но имеют месю быть и неплановые визиты в связи с ухудшением состояния Обострений, требующих экстренных обращений к врачу, за 2005г было 2528, обращались в поликлинику 49,5% пациентов (количество пациентов 5104), от 1 до 16 раз, в среднем 2,28±0,05 на одного больного В 2000г неплановых визитов было 2691 (общее количество больных в регистре было меньше, 3941), обращались в поликлинику 68,3% пациентов, от 1 до 21 раза, в среднем 4,12±0,04 (табл 1)

Таблица 1

Динамика показателей неконтролируемого течения БА в 2000-2005гг

Количество больных в регистре Неплановые визиты к врач}', % Количество обращений на одного больного (М±ш)

2000г N = 3941 68,3* 4,1210,04*

2005г N = 5104 49,5* 2,28±0,05*

Примечание * - дос товерность различий (р<0,001) при сравнении показателей

Количество неплановых визитов к врачу уменьшилось как на одного больного, гак и среди общего количества пациентов, состоящих на учете, хотя необходимость консультации в связи с ухудшением состояния испытывает почти каждый второй человек

Число госпитализаций, количество коико-дней, средняя продолжительность койко-дня, согласно официальным данным Краевого медицинского информационно-аналитического цен фа, имеет тенденцию к снижению Количество госпитализаций уменьшилось в 20051 в 1,5 раза, по сравнению с 2000г, количество дней пребывания в стационаре на 604 дня, прослеживается тенденция в сокращении средней продолжительности койко-дня

Уменьшилась потребность в услугах СМП, если к ее помощи прибегали в 2000г 52,9% больных БА, го в 2005г , этот показатель уменьшился и составляет 23,9% По сравнению с 2000г уменьшилось и количество случаев и дней ВИТ в 2005г в 1,5 раза, как среди мужчин, так и среди женщин

Внедрение регистра заставило обратить внимание на изучение инвалидности при БА Общее количество пациентов, имеющих группу инвалидности, 1777 (34,8%) человек (по данным Р С Фассахова, 2005 - до 50%, состоящих на учете больных Б А имеют инвалидность) Из них 9(0,5%) -инвалиды детства (возможно этот показатель занижен), мужчин 512 (28,8%), женщины составляют большинство - 1265 (71,2%) По основным клинико-демографическим показателям пациенты, имеющие группу инвалидности, и без нее имеют существенные отличия (табл 2)

Таблица 2

Клинико-демографическая характеристика пациентов, имеющих группу инвалидности и трудоспособных, М ± m

Показатели Трудоспособные Инвалиды

Возраст, лет 48,5 ± 0,3* 61,8 ±0,3*

Стаж заболевания, лет 7,6 ± 0,1 * 11,6 ±0,2*

Обострения в год, на 1 больного, случаи 1,9 ± 0,1* 2,68 ±0,01*

Вызовова СМП в год, на 1 больного 2,8 ± 0,1* 5,5 ± 0,3х

Дней ВНТ, дни 21.2 ±0,7* 30,9 ±3,2*

Примечание СМП - скорая медицинская помощь, ВНТ - временная

нетрудоспособность, * — достоверность различий между I руппамн р<0,001

Пациенты, имеющие группу инвалидности, значительно старше, средний возраст 61,8 ± 0,3 лет, по сравнению с лицами, не имеющими группу, их средний возраст 48,5 ± 0,3 лет Продолжительность заболевания больше, в среднем 11,6 ± 0,2, а у не инвалидов - 7,6 -Ь 0,1 лет Отмечается ботее тяжелое течение астмы, что подтверждается частыми обострениями 2,68 ± 0,1 на одного больного, у не инвалидов 1,9 ± 0,1, количеством вызовов СМП, почти в 2 раза чаще прибегают к ее услугам инвалиды Несмотря на наличие группы инвалидности, большая часть 953 (53,6%) заняты в социально-активном труде и число дней ВНТ у них значительно больше, чем у не инвалидов, составляет 30,9 ±3,2 и 21,2 ± 0,7 дней соответственно Среди пациентов БА, имеющих группу инвалидности, преобладает 2-я группа - 1402 (78,9%), 3-ю группу имеют 14,2% и 1-ю, составляют наиболее тяжелые больные - 122 (6,9%)

Отличия в группах но основным показателям, характеризующим течение астмы, отражены в таблице 3

При изучении причины инвалидности оказалось, что 373 (21%) имеют группу по «общему заболеванию», а не только по Б А, у 87,3% больных диагностирована сопутствующая патология внутренних органов Среди пациентов, не имеющих группу инвалидности, внелегочные заболевания зарегистрированы у 58,6% человек

Таблица 3

Показатели, характеризующие течение астмы в зависимости от группы инвалидности, Mim

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Возраст 71,1 ± 1,4* 63,2 ± 0,3* 49,9 ± 0,9*

Обострения в год, на 1 больного 3,1 +0,3* 2,7 ±0,1 2,4 ± 0,2*

Вызовова СМП в год, на 1 больного 6,3 ± 1 0* 5,6 ± 0,3 4,1 ±0,5*

Дней ВНТ 0 30,5 ±4,8 31,5 ±3,6

Примечание СМП -- скорая медицинская помощь, ВНТ - временная

нетрудоспособность, * - р<0,05- достоверность различий между группами

Смертность от Б А имеет тенденцию к снижению Количество умерших с диагнозом БА в г Красноярске колеблется от 53 до 34 человек в год Причем, непосредственной причиной смерти чаще - в 81,1% случаев - является легочно-сердечная недостаточность, на втором месте - онкология 9,4%, затем травма — 7,6% и лишь у 1,9% - тяжелое обострение БА (1-2 человека в год)

Таким образом, введение регисгра БА позволило выявить существенные недостатки в диспансерном наблюдении за пациентами трудоспособного возраста и поздней диагностики астмы

Исследование у пациентов БА сопутствующей патологии показало, что у 3502 (68,6%), отмечгно наличие заболеваний, которые могут отяющать течение астмы, и при обострении приводить к неконтролируемому течению БА Аллергические (атопическис) заболевания представлены персистирующим аллергическим ринитом (круглогодичным) у 24,6% больных, интермиттирующий аллергический ринит отмечен у 9,7%, поллиноз зарегистрирован всего у 4,7%, наличие патологии кожи - атопический дерматит (нейродермит) у 5,7% Таким образом, у 54,7% пациентов Б А имеются аллергические, ассоциированные с астмой, заболевания, подтверждающую атопическую природу заболевания Факторы, оказывающие влияние на гиперреактивность и течение Б А (пищевая, лекарственная аллергия) отмечены у 40,8% больных У большинства пациентов имеется сочетание нескольких

нозологий аллергических и неаллергических заболеваний ЛОР - органов, соматической и инфекционной патологии

Выявлены различия в течении астмы у лиц, имеющих сопутствующие заболевания и без них Средний возраст пациентов, страдающих БА и не имеющих сопутствующую патологию, был достоверно меньше, чем у лиц с сопутствующими заболеваниями, соответственно 39,9±0,4 и 59,1-1-0,3 лет Достоверно меньший был стаж заболевания БА в этой группе - 7,69±0,2 лет в сравнении с больными, имеющими другую внелегочную патологию - 9,36±0,2 лет Чаще имели сочетание нескольких заболеваний женщины - 73,2%, чем мужчины — 26,8% , (табл 4)

Таблица 4

Характеристика пациентов БА без сопутствующих заболеваний и имеющих сопутствующую патологию

Пациенты БА, п = 5104, абс, % Возраст, лет М± ш Муж абс, % Жен абс , % Стаж БА, М ± ш

Нет сопутствующей патоло1 ии 1602 (31,4%) 39,9±0,4* 688 (42,9%)* 914(57,1%)* 7,69±0,2*

Есть сопутствующая патология 3502 (68,6%) 59,1±0,3* 938 (26,8%)* 2564(73,2%)'* 9,36±0,2*

Примечание БА - бронхиальная астма, * - достоверность различий между группами, р<0,001

01сутсгвие должного динамического диспансерного наблюдения за категорий населения, занятой в социально-активном труде, приводит не только к поздней диагностике БА, но и других серьезных заболеваний, в частности патологии сердечно-сосудистой системы (ССС) Частота встречаемости БА с патологией ССС составляет 88,3%

Сочетание у пациентов нескольких заболеваний приводит к взаимовлиянию и категория лиц, имеющих тяжелое и среднетяжелое течение аегмы, у больных с сочетанной патологиеи увеличивается в 2 - 3 раза

Сопутствующие заболевания оказывают заметное влияние на состояние больных, изменяя течение ЬА Все это создает необходимость комплексного исследования взаимосвязи органов и систем организма в условиях полиморбидной патологии

Заболевания пищеварительного тракта являются также одной из наиболее частых, клинически разнообразных и тяжелых видов висцеральных патологических процессов, сочетающихся с БА Из общего количества пациентов, включенных в регистр у 3455 (67,4%) зарегистрирована патология органов пищеварения, а среди всех, имеющих сопутствующие заболевания, в 97,5% случаев К патологии гастродуоденальной системы, с весьма вероятной патогенетической связью с Б А, можно отнести гастриты, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), грыжа пищеводного отдела диафрагмы (ПОД), язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Данные о фармакотерапии ЬА, полученные из регистра, включают весь спектр используемых в лечении астмы лекарственных препаратов По данным 2000г базисную терапию из 3941 пациента БА получали только 2939 (74,6%) человек Однако препараш базисной терапии имели возможность получить лишь 13% пациентов БА Отмечены существенные изменения в 2005г , в связи с введением дополнительного льготного обеспечения лекарственными препаратами (Постановление Правительства РФ от 12 12 2004 №769 «О мерах по обеспечению лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг») В связи с этим, увеличилось количество плановых визитов, 86% больных БА ежемесячно посещают врача с целью получения льготного рецепта на симптоматический и базисный препарат Согласно данным регистра, 96,7% пациентов БА получают базисную терапию, однако объем ее не всегда соответствует современным рекомендациям (габл 5)

Как видно из таблицы 5, имеет место недостаточное назначение ДДБА в комбинации с ИГКС и СГКС, всего 19% и 3% соответственно, в то же время прослеживается приверженность участковых терапевтов к КДБА Следует отметить, что из ИПКС наиболее часто назначаемыми являются флутиказона пропионат, будесонид (бенакорт), а из БДП - беклоджет, беклозон Анализ бронхолитических средств короткого действия показал, что к 2005г астмопент не использует никто из пациентов Б А, предпочтение фенотеролу отдают 41%,

сальбутамолу 24% и 34% больных - применяют только беродуал, а 1% - все-таки в качестве средства скорой помощи прибегают к эуфиллину Патогенетический метод такой, как специфическая иммунотерапия (СИТ) применялся лишь у 10,1% пациентов

Таблица 5

Комбинации базисных и бронхолитических препаратов у пациентов БА,

данные 2005г

Вид комбинации Количество наблюдений, %

Кромоны + КДБА 26

СГКС + КДБА И

СГКС ь ИГКС +КДБА 2

СГКС + ИГКС + ТФ 8

СГКС + ИГКС + ДДБ А 3

ИГКС + ТФ 5

ИГКС 1 КДБА 32

ИГКС + ДЦБА 8

ФК ИГКС+ДДБА 5

Полученная информация требовала дальнейшего изучения и углубленного анализа с целью оценки уровня контроля астмы

Нами исследовано достаточно большое количество пациентов с целью изучения контроля БА с использованием различных методов, включая Е Bateman и GOAL и ACT ™ По вопроснику ACT™ опрошено 1250 пациентов БА (1 группа), наблюдавшихся участковыми терапевтами Использовали несколько способов интервьюирования по телефону - 23%, анкетирование во время занятий в «Астма-школе» и посещении «Астма-дня» - 21%, непосредственном визиге в поликлинику в кабинете врача - 56% Для изучения оценки уровня контроля астмы по критериям Е Bateman, GOAL и ACT™, (2 группа) включили пациентов, длительно наблюдавшихся у пульмонологов-аллергологов г Красноярска и краевого легочно-аллергологического центра краевой клинической больницы Количество пациентов 250 человек, которые в качестве базисной терапии Б А получали от 1 до 5 лет фиксированные комбинации сальмегерол/флютиказон (серетид), соответственно степени тяжести по флютиказону и формотерол/будесонид (симбикорт 4,5 мкг/160 мкг) Часть из них 29 (26%) человек находились на комбинированной теарапии ФК + СГКС (средняя доза 3,1+2,3 мг/сут по преднизолону) Все являются активными

членами Регионального общества больных хроническими обстру ктивными болезнями легких, участниками Астма - дней, прошли обучение в Астма -школах По демографическим характеристикам пациенты были сопоставимы с предыдущей группой

Таблица 6

Распределение пациентов с разной степенью тяжести БА в соответствии с __критериями оценки контроля по Е Bateman, GOAL, ACT™___

Критерии оценки контроля БА ЛПБА (абс , %) п 27 СТБА БА (абс, %) п = 133 ТБА (абс, %) п-90 Всего (абс, %) п = 250

Е. Bateman I уровень «золотой стандарт» 27 (100%) 75 (56,4%) 21 (23,4%) 123 (49,2%)*

П уровень «хорошо контролируемая астма» III уровень (отсутствие контроля) 0 58 (43,6%) 37(41,1%) 95 (38%)""

0 0 32 (35,5%) 32(12,8%)"*"

GOAL «полный 27 (100%) 75 (56,4%) 23 (25,6%) 125 (50%)"

контроль» «хороший контроль» Отсутствие контроля 0 58 (43,6%) 32 (35,5%) 90(36%)*"

0 0 35(38,8%) 35(14%)***

ACT™ (балл) 25 27 (100%) 76 (67%) 24 (26,6%) 127 (50,8%)*

20-24 0 37 (33%) 36 (40%) 93 (37%)*"

<19 (отсутствие контроля) 0 0 30 (33,4%) 30(12,2%)"*"

Примечание * - достоверность различий «полного контроля» по критериям Е Bateman, GOAL, ACT1" - р<0,02, ** - достоверность различий «хорошего контроля» по критериям Е Bateman, GOAL, ACT™ - р<0,02, *** -достоверность различий «отсутствие контроля» по критериям Е Bateman, GOAL, ACT™ - р<0,02

Как видно из таблицы 6, достоверных различий при сопоставлении результатов, полученных по ACT™ с критериями оценки контроля БА по Е Bateman, GOAL не получено Уровень I контроля БА по критериям Е Bateman - «золотой стандарт» и II уровень контроля «хорошо контролируемая астма» отмечен у 87,2%, а неконтролируемое течение БА лишь в 12,8% Показатели критериев GOAL, «полного» и «хорошего» контроля также были весьма высокими и составили, соответственно, 50% и 36%, (Z = 86%) неконтролируемое течение оказалось у 14% исследуемых При сопоставлении лих данных с показателями оценки контроля БА по ACT, мы видим их полное соо!ветствие Непременным условием для оценки степени контроля Б А но критериям GOAL и Е Bateman необходимо мониторирование ПСВ, ведение дневника самоконтроля, г е они, казалось бы, являются существенно более строгими и не имеют неоднозначно трактуемых показателей Обязательно указывается период времени, в течение которого совокупность клинических показателей должна поддерживаться, чтобы астма расценивалась как контролируемая В реальной жизни большинство пациентов не ведут дневники самонаблюдения и не оценивают ПСВ, поэтому применение этих критериев возможно далеко не всегда Апробирование нового метода ACT™ показало, что он более удобен для использования в амбулаторной практике, так как не требует проведения спирометрии или пикфлоуметрии Проведение теста не обременительно врачу не обязательно тратить на это исследование время, т к пациенты смогут заполншь вопросник в ожидании приема или дома перед визитом в поликлинику Результаты теста (однократные или в динамике) просты, понятны, легко интерпретируются Кроме того, ACT™ соответствует совокупности целей лечения GOAL, т к ориентирован на достижение полного контроля, но при этом является более простым и достаточно чувствительным к изменению состояния больною У подавляющего большинства пациентов 1 группы степень тяжести БА врачами первичного звена была оценена неправильно, что привело к назначению неадекватной базисной терапии и неконтролируемому течению заболевания Регулярное динамическое наблюдение контингента 2 группы пульмонологами, аллергологами, 100% вовлечение в образовательные программы, умение вести дневники самонаблюдения и избегать факторов риска, мониторирование ПСВ, а также назначение адекватной степени тяжести БА базисной терапии позволило

добиться контролируемого течения астмы у большинства больных Использование ACT™ врачами первичного звена в повседневной деятельности позволит оценивать эффективность назначенной терапии и принимать решения об ее изменении, что улучшит контроль астмы

В группах, исследуемых но уровню контроля астмы 1, п-1250 и 2, п-250 были пациенты кач с контролируемым, так и неконтролируемым течением БА (табл 7)

Таблица 7

Распределение больных в сравниваемых группах по степени тяжести астмы и

уровню контроля по ACT™

Степень тяжести БА Контролируемая БА Неконтролируемая БА

1 группа 2 группа 1 ipynna 2iруппа

п =201 п = 220 п =1049 п = 30

Легкая БА 140 (70%) 27(12%) 237 (23%) 0

Среднетяжелая БА 58 (29%) 133 (60%) 674 (64%) 0

Тяжелая БА 3 (1%) 60 (28%) 138(13%) 30(100%)

Всего

п-1250 201 (16%)* 1049 (84%)*

п = 250 220 (87,8%)* 30 (12,2%)*

Итого

п = 1500 421 (28%)* 1079 (72%)*

Примечание * - достоверность различий сравниваемых показателей р '0,001

Как видно из таблицы 7, контролируемое течение БА отмечено лишь у 421 (28%) исследуемых, неконтролируемое - у 1079 (72%) При сопоставлении оценки но ACT™ и тяжести БА (по индексу тяжести симптомов) продемонстрировано преобладание больных с легким или среднетяжелым течением заболевания в когорте когпролируе мои астмы Достоверно больше пациентов с контролируемой БА во второй группе, которые получали ФК сальметерол / флутиказон и формотерол / будесонид Даже у больных, имеющих тяжелое течение астмы в 66,6% можно достичь контроля симптомов

Анализ основных показателей незаплашгрованного использования ресурсов здравоохранения при контролируемом и неконтролируемом течении бронхиальной астмы, оценка прямых затрат на виды медицинских услуг, продемонстрировали

существенные преимущества в экономии при контролируемой течении БА Расходы на виды медицинских услуг, при контролируемом течении БА связаны только с амбулаторной помощью и составляют 1,7% от всех затрат А при неконтролируемом течении значительно выше и составляют 37,9% от прямых затрат, преимущественно за счет госпитальной помощи 30,6%, на услуги СМП приходится 5,3%, и на амбулаторную помощь 2% (рис 5)

□ контролируемая БА □ неконтролируемая БА

Рис 5 Расходы на виды медицинской помощи при контролируемом и неконтролируемом течении БА

Общие прямые расходы при контролируемой астме на 1 больного составляют 26 749±55,7руб в год, а при неконтролируемом течении заболевания 37 987±87,9 руб в год Круглогодичная базисная терапия БА складывается из стоимости упаковки ИГКС и фактически используемого объема препарата в месяц, а объем симптоматических препаратов определяется их потребностью днем, ночыо, в неделю, месяц и зависит от уровня контроля астмы Так, при неконтролируемой Б А, объем базисной терапии не соответствовал степени тяжести БА, поэтому потребность в КДБА оказалась повышена У пациентов с неконтролируемой БА, на долю базисных препаратов приходится 22 140,3±263,6 руб , а симптоматических средств 1 460,5± 45,2 руб , что составляет 36,5% и 5,8% соответственно При контролируемом течении БА сумма, затрачиваемая на

базисную терапию составляет 25.800+194,7 руб., т.е. достоверной разницы и сумме, затрачиваемой на базисную терапию в сравнении с неконтролируемой БА нет, В то же время на сичшоматичесие средства тратится 1,7% (480.61 36,7 руб.), в 3 раза меньше, чем у пациентов, не достигших контроля. Распределение ресурсов при контролируемом течении БА показывает, что большая доля 96,9% (25.800,31 194,7 руб.), приходится на базисную терапию, а 1,4% <480.6+ 36,7 руб.)

на симптоматические препараты и 1,7% (444,1±]6,7 руб.) на плановые посещения в поликлинику. Общие прямые расходы при контролируемой астме на I больного составляют 26.749+55,7руб. в год, а при неконтролируемом течении заболевания 37.987+87,9 руб. в год. Если учесть, что пациентов с контролируемым течением астмы всего 28%, а неконтролируемом 72%, то экономический ущерб, связанный с незапланированным использованием ресурсов здравоохранения у пациентов с низким контролем будет в 2,6 раза больше по сравнению с достигшими его (рис, 6).

100%

80% 60% 40% 20% 0%

■ пациенты с затратами более 26 тыс. О пациенты с затратами более 37 тыс,

Рис.6. Затраты на незапланированное использование ресурсов здравоохранения при контролируемом и неконтролируемом течении БА

Для оценки экономической эффективности контролируемого течения БА мы использовали метод определения прямых затрат па астму, по формуле: |СВГ) -сой-ЬепеШ сШТегепсе) или экономическая эффективность - абсолютная разница между затратами и выгодой в денежном выражении. ЭЭ - Знба - Зкба, где: ЭЭ экономическая эффективность

72%

■¡8%

Знба - затраты при неконтролируемом течении БА на 1 больного в год Зкба - затраты при контролируемом течении БА на 1 больного в год Таким образом, экономическая эффективность при правильном ведении пациента БА, активном привлечении к обучению, адекватной базисной терапии составляет 37 987±87,9 руб - 26 749±55,7руб - 11 238 руб в год на одного больного (рис 7)

Рис 7 Оценка экономической эффективности контролируемой и

неконтролируемой БА

К сожалению, пока на недостаточном уровне организовано обучение среди пациентов* всего 7% больных по городу принимали участие в образовательных программах. Это тоже резерв, ко торый пока не использован достаточно, для достижения цели контролируемого течения астмы.

Изучение КЖ выявило существенные отличия в группах с контролируемым и неконтролируемым течением БА. Достоверно установлено, что неконтролируемая БА оказывает выраженное негативное влияние на КЖ. Это связано с ограничением физической активности, крайне низкой жизнеспособностью, Общим восприятием здоровья. Восприятие боли, роль эмоциональных проблем, Социальная активность, психическое здоровье также имеют более низкие показатели у больных с неконтролируемым течением БА. В качестве сравнения мы опросили 90 респондентов, не страдающих БА и не имеющих тяжелую соматическую патологию, способную повлиять на КЖ (рис, 8).

90 ч

фа рф б 03 жс са рэ пз

^ Контролируемая БА ЕЭ Неконтролируемая БА □ Здоровые

Рис. 8. КЖ больных с контролируемой и неконтролируемой БА в сравнении со здоровыми. Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий у пациентов с неконтролируемой БА в сравнении с контролируемой БА и здоровыми.

Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии на КЖ контролируемого течения БА, достоверно не отличающегося от контрольной группы здоровых пациентов.

Исследование специфического КЖ по вопроснику АСН.Г} показало, что факторы, оказывающие влияние на общее КЖ пациентов, являлись значимыми и для специфического КЖ. Такие параметры как «ограничение активности», «симптомы», «эмоциональная сфера», «окружающая среда» й интегративный показатель «общее КЖ». были достоверно ниже у пациентов с неконтролируемым течением БА (рис. 9).

В Контролируема БА ■ Неконтролируемая БА

7 1

Рис. 9. Влияние контролируемого и неконтролируемого течения БА на специфическое КЖ, по вопроснику Л()1.0. ! 1римечание: * р<0,001 достоверность различий в сравниваемых группах.

[ 1редставлен н ые данные демонстрируют выраженные проблемы у пациентов, связанные с ограничением повседневной активности и эмоциональной сфере. 11с гати внос влияние на КЖ оказывают симптомы астмы, неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды.

Результаты, полученные при исследовании КЖ у пациентов с контролируемой и неконтролируемой БА, отражают существенную разницу в физическом, психическом и социальном аспектах Таким образом, неконтролируемая БА ложится тяжким бременем не только на экономику здравоохранения, но являегся и серьезной социальной проблемой

Результаты проведенного исследования показали, что проблема БА в г Красноярске является весьма актуальной, заболеваемость ей неуклонно растет как среди взрослых, так и детей Как показали данные анализа регистра, большее количество пациентов среди взрослого населения приходится на возраст старше 50 лет и преобладают более тяжелые формы астмы, требующие большего объема базисной терапии и затрат на незапланированное использование ресурсов здравоохранения Низкая диагностика ранних форм БА связана с отсутствием настороженности у врачей общей практики о возможности наличия гиперреактивности у длительно кашляющих больных, обусловленной аллергическим воспалением, отсутствием возможности исследовать функцию вентиляции с помощью спирометрии и в дальнейшем -мониторирования пиковой скорости выдоха Имеет значение низкая укомплектованное! ь пульмонологами и аллергологами в городе, т е отсутствие возможности получить квалифицированную консультацию у специалиста Конечно, имеет значение поздняя обращаемость пациентов трудоспособного возраста за медицинской помощью в связи с занятостью в общественном производстве, а в дальнейшем, при легком и умеренном течении заболевания, отсутствие мотивации регулярного лечения Образование пациентов играет огромную роль в лечении астмы умение избегать факторов риска, вызывающих обострения заболевания, как помочь самому себе, если наступило ухудшение состояния, что нужно делать, если предстоит контакт с аллергеном или триггером, как правильно пользоваться ингалятором и пикфлоуметром, что такое базисная и симптоматическая терапия Эти и другие вопросы обязательно необходимо обсуждать с пациентами в индивидуальных беседах и проведении массовых образовательных программ, для достижения комплаенса в лечении Правильно выбранная базисная терапия, наряду с устранением факторов риска, может привести к контролируемому течению астмы, что продемонстрировано на примере пациентов 2 группы в нашем исследовании Однако у большинства больных 86%, отмечается неконтролируемое течение астмы, это связано как с

неадекватностью фармакотерапии, так и отсутствием обучения пациентов Общая стоимость лечения пациентов значительно уменьшается (в 3,7 раза) при контролируемой БА по сравнению с неконтролируемой, причем преимущественно за счет снижения стоимости внепланового медицинского обслуживания Прямые расходы на госпитальный сектор значительно превышают затраты на амбулаторную помощь, лекарственные препараты и составляют 88,6% Для предотвращения экономического ущерба, связанного с незапланированным использованием ресурсов здравоохранения, необходимо создание программы ведения больных БА в г Красноярске Она обеспечит системный подход к решению этой проблемы, включающии мониторирование заболеваемости, раннюю диагностику, оснащение оборудованием для определения функции вентиляции, координированное распределение средств фармакотерапии, обучение врачей и пациентов, изучение и поддержание соответствующего уровня контроля Это обеспечит перераспределение потребления ресурсов здравоохранения в пользу амблулаторно-поликлинической помощи, а значит - контролируемое течение астмы и снижение необоснованных затрат

ВЫВОДЫ

1 Разработан и внедрен в практическое здравоохранение г Красноярска регистр больных БА, на основе полученной информации создана информационно - аналитическая программа динамического наблюдения за больными «Здоровье и лечение больных БА» и внедрена в систему здравоохранения

2 На основе мониторинга данных 2000 - 2005и выявлено, что отмечается рост заболеваемости ЬА в г Красноярске, что связано как с улучшением диагностики, так и переходом подросткового населения во взрослую сеть Имеет значение и неблагоприятная экологическая обстановка

3 Установлено, что имеется тенденция к уменьшению числа дней и случаев ВНТ, количеству госпитализаций, укорочению койко-дня, неплановых визитов к врачу, вызовов СМП, что связано с ДЛО

4 В структуре заболеваемости БА по обращаемости обнаружено преобладание больных старшего возраста На возраст старше 50 лет приходится 61% больных Б А имеющих не только астму, но и другую соматическую патологию, а у 21% пациентов не БА является причиной инвалидности, а сопутствующая патология

5 Отмечается положительная динамика в назначении базисной терапии По данным регистра 96,7% пациентов в 2005г ее получают, улучшилась фармакоэпидемиологическая ситуация бесплатного отпуска лекарственных препаратов, однако у большинства, в 72% случаев, астма не контролируется

6 Применение трех вопросников, включая Е Bateman и GOAL и ACT™ для оценки уровня контроля БА позволило убедиться в их сопоставимости и преимуществе использования врачами общей практики ACT™ , как не только объективного, но и наиболее удобного

7 Использование ACT™ врачами первичного звена в повседневной деятельности позволит оценивать эффективность назначенной терапии и принимать решения об ее изменении, что поможет улучшит конгроль астмы

8 Выявлены причины контролируемого и неконтролируемого течения БА основными факторами, влияющими на неконтролируемое течение астмы являются неадекватность базисной терапии соответственно степени тяжести (со1ласно критериям GINA), недостаточный образовательный уровень, каь врачей первичного звена, так и пациентов, отсутствие оборудования для исследования ФБД

9 Проведен клинико-экономический анализ контролируемого и неконтролируемого течения Б А Расходы на виды медицинских услуг при контролируемой БА связаны только с амбулаторной помощью и лекарственной терапией При неконтролируемом течении БА значительно выше, преимущественно за счет госпитальной помощи и СМП

10 Показано, что общие прямые расходы при контролируемой астме на 1 больного составляют 26 749 руб , а при неконтролируемой 37 987 руб, экономически эффективность при контролируемой БА составляет 11 238 руб (цены 2005г) на одного больного Пациентов с контролируемым течением БА всею 28%, неконтролируемым - 72%, экономический

ущерб, связанный с незапланированным использованием ресурсов здравоохранения у пациентов с низким контролем будет в 2,6 раза больше

11 Изучено качество жизни больных с контролируемым и неконтролируемым течением БА по международным вопросникам AQLQ и SF - 36 Показано, что качество жизни у пациентов значительно ниже при неконтролируемой астме в сравнении с контролируемой

ПУБЛИКАЦИИ

1 Первый опыт организации астма-школ для больных бронхиальной астмой в Красноярском легочно-аллергологическом центре / Л Н Тисленко, И В Демко, А И Пац и др // Матер Всероссийской науч -практ конференции, посвященной 30 - летию Красноярского легочно-аллерго-логического центра, г Красноярска - Красноярск, 1997 -С 7-9

2 Опыт применения нсдокромила натрия (тайледа) у больных экзогенной бронхиальной астмой /ИВ Демко, Ю А Терещенко, Л Н Тисленко и др // Человек и лекарство Тез докл 5 Рос нац конгресса - М , 1998 -С 123

3 Клиническая эффективность флютиказона пропионата (фликсотида) у больных бронхиальной астмой / И В Демко, Ю А Терещенко, Л Н Тисленко и др // «Interasthma, 98» Тез докл Между пар конгресса -М, 1998 - С 173

4 Изучение клинической эффективности комплексного применения недокромила натрия и сальметерола у больных бронхиальной астмой / И В Демко, Ю А Терещенко, Л Н Тисленко и др // Актуальные вопросы пульмонолог ии Сб науч тр конф пульмоттол - СПб, 1999 -С 76-78

5 Редько, Л Н Качество жизни больных бронхиальной астмой / Л Н Редько, И В Демко // Сб науч трудов итоговой студенческой науч -практ конференции с международным участием - Красноярск, 1999 -С 53-55

6 Оценка клинической эффективности применения недокромила нартрия у больных бронхиальной астмой /ИВ Демко, Е А Собко, Л Н

Тисленко и др // Пульмонология - Прил - 9 Национальный конгресс по бол езням органов дыхания -М, 1999 - С 17.

7 Демко, И В Обучение больных бронхиальной астмой (метод рекоменд)/И В Демко -Красноярск, 1999 -61 с

8 Влияние образовательных программ на качество жизни больных бронхиальной астмой /ИВ Демко, Н Ю Сенкевич, 10 А Терещенко и др // Пульмонология - Прил - 9 Национальный конгресс по болезням органов дыхания - М , - 1999 - С 17

9 Оценка )ффективности различных вариантов базисной терапии бронхиальной ас гмы / JT Н Тисленко, Е И Ванетик, И В Демко и др // Актуальные проблемы современной клиники Сб науч -исслед работ, посвящ 25-летию каф внутренних болезней педиатр фак-та КрасГМА -Красноярск, 2000 - С 120-123

10 Кластеризация данных о больных бронхиальной астмой при помощи нейронных сетей без учителя /ТВ Ильязова, И В Демко, Д Н Сиземов и др // Труды 2 Всесибирского конгресса женщин-математиков - Красноярск, 2001 -С 45-49

11 Опыт применения серетида мультидиска в лечении бронхиальной астмы /ИВ Демко, Л Н Тисленко, Т В Кондакова и др // Человек и лекарство Тез докл 9 Рос нац конгресс - М , 2002 - С 130

12 Современные тенденции в терапии бронхиальной астмы /ИВ Демко // Актуальные проблемы клиники внутренних болезней Матер 3 Респ конф терапевтов, г Абакан, 2001 -Абакан, 2001 - С 30-34

13 Исследование данных о больных бронхиальной астмой при помощи нейронных сетей / Д И Сиземов, И В Демко, Т В Ильязова и др // Новые информационные технологии Матер 5 науч -практ семинара МГИЭМ - М , 2002 - С 48-51

14 Структура заболеваемости бронхиальной астмой в г Красноярске /ИВ Демко, Ю А Терещенко, Е А Луч ico и др Н Пульмонология - Прил -12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания - М , 2002 -С 51

15 Образовательные программы для врачей первичного звена / 10 А Терещенко, Л Н Тисленко, И В Демко и др // Пульмонология -

Прил -12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания - М, 2002 - С 186

16 Тисленко, Л Н Функциональная диагностика болезней органов дыхания (метод рекомендации) / Л Н Тисленко, И В Демко -Красноярск, 2003 -21 с

17 Тяжелая бронхиальная астма особенности течения и базисной терапии /ИВ Демко, Ю А Терещенко, Л Н Тисленко и др // Пульмонология - Прил - 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания -СПб,-2003 - С 52

18 Информационно-аналитическая система «Здоровье и лечение больных бронхиальной астмой» /ТВ Ильязова, П Г Кириллов, И В Демко и др // Роспатент, Свидетельство об официальной регисграции базы данных № 200362009 от 16 мая 2003

19 Применение серетида мультидиска в лечении среднетяжелой бронхиальной астмы /ИВ Демко, Л Н Тисленко, Е А Собко и др // Пульмонология -2003 -№2 - С 108-110

20 Заболеваемость бронхиальной астмой в г Красноярске вопросы диагностики и лечения / И В Демко, И Г Денисюк, Е А Пучко и др // Человек и лекарство Матер Второго Сибирского Конгресса -Красноярск, 2004 - С 126-129

21 Некоторые вопросы оптимизации базисной терапии бронхиальной астмы /ИВ Демко, Л Н Тисленко, Ю А Терещенко и др // Матер 4 Восточно-Сибирской гастроэнтерологической и 3 терапевтической конф - Абакан, 2004 - С 254-256

22 Demko, I V Bronchial asthma and the accompanying pathology of the inner organs of Krasnoyarsk inhabitants /IV Demko, Y A Tereshenko, E A Puchko // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region, Moscow, June 22-26 - 2004 //Abstract Book -S 179 -№681

23 Бронхиальная астма в г Красноярске заболеваемость, диагностика, лечение /ИВ Демко, Ю А Терещенко, И Г Денисюк и др // Дни иммунологии в России Матер Всерос науч -практ конф с междунар участием - Красноярск, 2005 - С 186-187

24 Возможности контроля симптомов бронхиальной астмы с помощью комбинированных препаратов /ИВ Демко, Ю А Терещенко, J1 Н Тисленко и др // Дни иммунологии в России Матер Всерос науч -практ конф с междунар участием - Красноярск, 2005 -С 188-189

25 Демко, И В Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания у жителей г Красноярска /ИВ Демко, Ю А Терещенко // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества, Москва, 29 ноября - 2 декабря 2005 // Пульмонология - Прил - С 263

26 Демко, И В Возможности контроля симптомов у больных тяжелой бронхиальной астмой /ИВ Демко, Ю А Терещенко // 15 - и Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества, Москва, 29 ноября - 2 декабря 2005 // Пульмонология - Прил - С 264

27 Demko, I V Pollution of atmospheric air and disease the bronchial asthma at adult population of Krasnoyarsk / I V Demko, Y A Tereshenko, T V Iljazova // Maiep трудов 12 симпозиума Российско-японского обмена -Красноярск, 2005 - С 497-498

28 Тордеева, Н В К вопросу о возможности контроля симптомов бронхиальной астмы в условиях поликлиники / Н В Гордеева, И В Демко, М М Петрова // Актуальные вопросы заболеваний сердечнососудистой системы Сб матер межрепюн науч -практ конф — Кызыл, 2005 - С 9-15

29 Демко, И В Тяжелая бронхиальная астма возможности контроля симптомов и варианты базисной терапии /ИВ Демко, Ю А Терещенко//Первая Краевая -2006 -№26 - С 13-16

30 Гордеева, Н В Уровень контроля бронхиальной астмы в г Красноярске / Н В Гордеева, И В Демко, М М Петрова // Дни иммунологии в Сибири Матер Всерос науч -практ конф , с междунар участием - Красноярск, 2006 - С 181-182

31 Демко, И В Фармакоэпидемиология тяжелой бронхиальной астмы в г Красноярске /ИВ Демко //16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 2-й конгресс Евроазиатского респираторного общества, Москва, 2006//Пульмонология - Прил - С 112

32 Гордеева, Н В Базисная терапия бронхиальной астмы в г Красноярске и возможности контроля симптомов в условиях поликлиники / Н, В Гордеева, И В Демко, М М Петрова // Здоровье человека как основа национальной безопасности Матер сибирского конгресса Красноярск, 2006 - С 131-134

33 Николаева, В С Влияние заболеваний органов кровообращения на течение бронхиальной астмы и выбор базисной терапии /ВС Николаева, И В Демко // Здоровье человека как основа национальной безопасности Матер сибирского конгресса - Красноярск, 2006 - С 214-217

34 Николаева, В С Роль влияния сопутствующей патологии органов кровообращения на течение бронхиальной астмы /ВС Николаева, И В Демко // Дни иммунологии в Сибири Матер Всерос науч -практ конф с междунар участием, Красноярск, 20-21 сентября, 2006 -Красноярск, 2006 - С 159-161

35 Артюхов, И П Бронхиальная астма в г Красноярске социально-экономические аспекты / И П Арпохов, И В Демко, М М Пе1рова // Проблемы управления здравоохранением - 2007 - №1 - С 83-90

36 Демко, И В Клинико-экономичсские аспекты бронхиальной астмы / И В Демко, И П Артюхов, М М Петрова // Врач - 2007 -№5 - в печати

37 Демко. И В Клиника и лечение бронхиальной астмы, сочетающейся с патологией сердечно - сосудистой системы /ИВ Демко, И П Артюхов, М М Петрова // Терапевт архив - 2007 - №8 - в печати

38 Бронхиальная астма в г Красноярске использование различных методов для оценки уровня контроля /ИВ Демко, Н В Гордеева, М М Петрова, И П Артюхов//Пульмонология -2007 -№3-впечаги

39 Экспрессия Р - гликопротеина на лимфоцитах периферической крови при тяжелых формах бронхиальной астмы и его роль в определении чувствительности к терапии глюкокортикостероидами /ИВ Демко, А Б Салмина, А В Моргун и др // Пульмонология - 2007 - №4 -в печати

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АсБА аспнриновая бронхиальная астма

БА бронхиальная астма

БДП бекломет азона дипропионат

ВНТ временная нетрудоспособность

ГБ гипертоническая болезнь

ГКС глюкокортикостероиды

ГЭРБ гастроэзофагеальная рсфлюксная болезнь

ДАИ дозированный аэрозольный ишалятор

дд длительного действия

ДДЪА длительного действия 132 -агонист

ИБС ишемическая болезнь сердца

игес ингаляционные глюкокортикостероиды

иза5 индекс загрязнения атмосферы по 5 основным веществам

исв индекс суточной вариабельности

КДБА короткого действия - агопист

ЛИБА легкая интермиттирующая бронхиальная астма

ЛПБА легкая персистирующая бронхиальная астма

нпвп нестероидные противовоспалительные препараты

нля нежелательные лекарственные явления

ОФВ! объем форсированного выдоха за 1 -ю секунду

пдк предельно допустимы концентрации

ПОД пищеводное отверстие диафрагмы

пев пиковая скорость выдоха

ПТФ пролонгированные теофиллины

егке системные глюкокортикостероиды

сит специфическая иммунотерапия

ссс сердечно-сосудистая система

СТБА среднетяжелая бронхиальная астма

ТБА тяжелая бронхиальная астма

ТФ теофиллины

ФВД функция внешнего дыхания

ФК фиксированные комбинации

ФП флутиказона пропионат

ХЛС хроническое легочное сердце

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН хроническая сердечная недостстаточность

Демко Ирина Владимировна Оптимизация диагностических и лечебных программ для больных бронхиальной астмой на модели крупного промышленного города Автореф дисс докт мед наук

Отпечатано в типографии КрасГМА Подписано в печать 20 04 07 Заказ №7 Тираж 100 экз

Основные мероприятия, обеспечивающие достижение приоритетных целей деятельности министерства. поставлены и Программ? социально-экономического развития Российской Федерации нп 2006-200Вгт. и национальном проекте «Здоровье», Одним ю важнейших мероприятий в реализации этого проекта является обеспечение более рлшкго выявления социально значимых заболеваний. организация медицинских осмотров, днйинеернос наблюдение за пациентами, ииодними ироническую патологию, приводящую при неправильном лечении к Инвалидности и преждевременной смерти Первостепенная роль в реализации национального проекта воыожска на прочей первичного тлена, работакинич на амбулатирно-пюлнкдииическом уровне |57),

Тот факт, что бронхиальная астма (БД) является глобальной меднко-сищшыюй проблемой, не вызывает сомнения [199. 200, 201, 202]. Поскольку астма - ироническое таболешиие. она виляете и тяжелым бременем для общества, Для системы здравоохранения тто означает выделение знащгтельных ресурсов на оказание амбу.заторно-ноликликичсекоЛ н стационарной помощи О масштабах заболевания, о том, что оно выхолит за рамки только медицинской проблемы и имеет важнейшее соцнальнО'ЭКономическое щачение. свидетельствуют расходы, обусловленные Б А, которые несет общество, В странах Европы, США, Канаде затраты, связанные с Б А, составляют в течение гола l-б миллиардов $ при стоимости лечения одною больного в пределах £930-2910 долларов США (27, 118, ]23| Эти расходы не учитывают стоимость консультаций врача, антибактериальных препаратов для лечения вторичных синуситов и бронхитов, затрат на госпитализацию в связи с обострением Б А. а также непрямые дариты. «тайные со снижением прок'июлнтельностн труда [ 12.2SJ. Хотя данные о расходах, связанных с БД. на национальном уровне в России отсутствуют, можно предполагать нх сопоставимость с приведенными выше [19. 24, 44]. Отдельные неследования, касающиеся фярмакозпнлемиологии it фармакомоиомнки асгмы, свидетельствуют о тон» что 29% прямых расходов на асшу у взрослых пациентов приходится на амбулаторную помощь, а 41% - па стационарную и 30 - 33% - на медикаментозное лечение. Такое распределение финансовых ресурсов обеспечило контроль над симптомами Б А только у 17% больных ($2, 63] В ряде работ покажю, что структура прямых нграт меняется в зависимости от степени тяжести астмы [5]. Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу наиболее распространенных мСолсваниП н представляет еобпЛ серьезную проблему для идра&оохряиени* № все* странах миря БА страдают люди любого во траста, таболсианнс чисто имеет тяжелое течение, а иногда н смертельные неходы Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении патогенеза БА, создании новых прогивоаетматичееких препаратов, отмечаете* poor заболеваемости и инвалидности от астмы во многих странах мнра, в том числе и о России Обусловлено это следующим: с одной стороны, известно, что большая часть популяции пациентов с БА проживает в регионах с различными медицинскими возможностями н ограниченными финансовыми ресурсами, А с другой стороны, признано, что «жесткие» научные протоколы ведения больных БА и международные руководства часто ис оправдывают себя, существует «провал* между провозглашенными целями и достигнутыми рстультатами (IS. 94). В связи с вышеизложенным, чрезвычайно важно знать истинную ситуацию о таболеваеммтн в конкретном регионе, сбалансирован, расходы на лечение заболеваний с качеством лечения, должны расти не расходы, а эффективность терапии, которая должна быть максимально достижима для каждого пациента. В некоторых крупных промышленных регионах России существуют программы по борьбе с астмоЛ, разработанные с учетом местных особенностей, отражающих вопросы распространенности fiA, неотложной терапии и длительного амбулаторного наблюдения, содержащих решение фврмакоикомомичеекнх проблем и лекарственного обеспечения, а также определяющих пропки заболеваемости И В. Лещенко (1999),

Б. А. Черняк i lVWl. Г-Н Марты пси яо (2003).

Возможна nuiiiuix'Hitu, соииммю-мелииннских факторов и эффективности контроля над симптомами Б А Но влияние Б А на общество гораздо сложнее; длительно текущая болезнь является тяжелой обузой для человека н сто семьи, снижающей качество жтни и общее благополучие, вьпыашощей инвалидность и преждевременную смерть Вот почему важным являекя более рения* диагностика БА, своевременное нсшпие адекватной базисной терапии, проведение мер первичной и вторичной профилактики обострений [4,6,47|.

Надлежащее лечение БА представляет проблему дня пациентов, медицинских работников, орган ишторов здравоохранения. Зинок евтуашгн по заболеваемости БА, постоянный ее мониторинг и конкретном регионе, городе позволит более грамотно использовать клинические и фармакозкоиомнческие подходи для опенки эффективности медикаментозных программ лечения БД. с позиций полного или хорошего контроля симгттомои, а также щучить возможности улучшения качества жизни пациентов

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Рал работать систему мер по оптнмтацни современных методов диапижтнки и лечения больннх БА в г Красноярске tea основе клинических, фарывкоэпидемиолотческих и медико-социальных (jiiik'tojyui и внедрить ее в практическое здравоохранение.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

I Соадать регистр больных астмой и разработать информацнонно-анх-nmnetKV» профамцу динамического наблюдения «Здоровье и лечение больных БА>, и внедрить « и систему члравосифанения г. Красноярска.

2. На основании двухэтажного исследования 2000 • 2005гг. изучить клинические it социальные особенности больных БА. включая фенотипы течении, степень тяжести, причины временной и стойкой утраты трудоспособности

3. Провести фпрмакомпиемио.попгчееккй анализ используемых противоастматичееиих препаратов в реальной клинической практике н оценить эффективность базисной терапии в достижении контролируемого течения тяболемипя

4. Провести сравнительное исслсло&аннс прямых медицинских затрат контролируемого и неконтролируемого течения заболевания.

J, Изучит, качество ЖНМИ у больных с контролируемым и i kihh про л нрусмыы течением БА но международным вопросникам AQLQhSF-36

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

- в г. Красноярске разработана информационно - аналитическая првгршиа динамического наблюдения за больными «Здоровье н лечение больных БА» (получен ПЛТС1ГТ № 2003620О96БА) к внедрена в систему лдрлжкжранення г. Красноярска, позволяющая изучить структуру заболеваемости БА на уровне первичного звена по регистру Регистр БА включает половую, (impact пук» характеристику, клннико-патогенетачеекие варианты, особснносл! течения в зависимости от степени тяжести н coiryTcnivwtiKfl патологии Регистрируется число обострений в гол, требующих незапланированных визитов к врачу, госпитализация, вызовов скорой помошн, дней времени ой и стойкой нетрудоспособности. внедрение динамического мониторинга ЁА ГТОЖОДШЮ wwTk реальную картину заболеваемости «по обращаемости^ в городе, выявил, возможные факторы рисга, ЮНКЦК П* ее рост. Увеличение числа больных

БА среди шросявго населенна связано не только с загрязнением окружающей среды, но н ростом БА среди детеЛ и переходом подросткового населения но взрослую сеть, а также улучшением диагностики жяедстмк Проведения образовательных программ Кроме того, создание электронной базы данных пациентов ЕЛ позволило упорядочить статистическую отчетность. выкалено, '(то имеются положительные результаты в назначении базисных препаратов н дифференцированного подхода к симптоматическим, 96,3% пациентов БА получают базисную терапию, возможности базы данных позволяют контролировать фармакоэпндемиодогичссхуто ситуацию и го роле

- ocyitMCTWKR контроль НАД симптомами Б А у пациентов г. Красноярска с использованием международных критериев (E.Bateman), полного н хорошего контроля (GOAL), тест по контролю над астмой - (ACT) - тест. Подтверждена цолклность вопросника ACT™, не выявлено достоверных различил при сопоставлении результатов по уровню контроля БА, полученных no ACT™ с кр1гтериямн оценки кигтроля но БА Е ВМетяп, GOAL. Описаны факторы, влияющие на «контролируемое течение Б А обнаружено, что использование адекватной базисном противовоспалительной терапии БА в соответствии с положениями G[NA позволяет контролировать течение болезни у большинства (87.8%) больных, при этом возраст, тяжесть БА не янляюгея препятствием для достижения контроля.

- в г. Красноярске проведен клннико-зкономический сравни гсльнын анализ прямых затрат контролируемого и неконтролируемого течения астмы и mbhcjmocth от выявленных факторов. Установлено, что некв1гтролирусма« БА значительно дороже, в 2,6 разп, обходится обществу. У больных с контролируемой БА превалируют расходы на базисную терапию. А у пациентов с неконтролируемой БА увеличиваются прямые затраты на госпитальную помощь, скорую медицинскую помощь (СМП), неплановые визиты в поликлинику и симптоматические средства

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказана эффективность динамического мониторинга БА с помощью регистра Выявлены существенные недостатки в диспансерном наблюдении та пациентами трудоспособного возраста н поздней диагностике астмы. Несчогря ии лрмеденне фтиммпд программ, остаются ошибки в определении клинического варианта астмы и Особенно степени тяжести. Не всегда учитываются критерии GINA^ Исследование функции вентиляции проводится лишь у 24.J№ пациентов Уменьшилось число неплановых вишюв к врачу, ииимшй СМП, госпитализации. ВИТ, однако показатели elite OCTUOTC* высокими, и это свидетельствует о том, что у большинства болмшх астма не контролируется. У 2]% пациентов не БА является причиной инвалидности, а сопутствующая тяжелая соматическая патология. Сопутствующие заболевания окатывают заметное влияние на состояние больных, изменяя течение БА. Все это создает необходимость комплексного исследования взаимосвязи орпиюв н систем организма в условиях полнморбидной патологии для более ранней диагностики, как астмы, так н сопутствующих заболеваний.

Установлено, что амбудаториочвдликлиннческое ibcho является ключевым в реализации основных «лей национальной программы борьбы с астмой Образование участковых терапевтов может внести существенный вклад в достижение контроля БА. Фармакотерапия является одним ю основных компонентов в лечении астмы. Изучение спектра лекарственных препаратов, назначаемых пациентам, как базисных, так н симптоматических, строгий учет » регистре позволит оптимизировать адекватность лечебных программ

Полученные результаты кдиннко-зкономшгсского анализа доказали неэффективность существующей организации медицинской помощи больным БА, что приводит к неконтролируемому течению заболевания и повышению прямых затрат на медицинские виды услуг, преимущественно за счет госпитального сектора и СМИ

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Информационно-аналитическая система «Здоровье н лечение больных БА» внедрена в действующую систему организации медицинской помощи населению г, Красноярска. Электронная база данных на больных БА имеется в каждом муниципальном амбужоршьполкилшшческом 1юлратделенин города н МУЗ «Бюро медицинской статистики» ГУЗ Адыилистрацнн г Красноярска. Ссмлиа региональная организация больных хроническими обетруктивиыми болезнями органов дыхания, организован» носгоянно дсйсткуюшая «Астма-школа» на базе легочно-оллергологнческого центра ККБ, Созданы школы дня врачей первичного звена по проблеме БА. Выпущены методические рекомендации «Обучение больных бронхиальной астмой».

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработка регистра больных БА и внедрение • практическое здравоохранение информационно-аналитической системы «Здоровье и лечение больных БА» позволяет осуществлять динамически!) мониторинг БА. за статистическими показателями, клиническими* социальными аспектами, фенотипами течения, степенью тяжести, причинами временной и стойкой утраты трудоспособности, а также контролировать фармаконпаемиодогическую ситуацию.

2. Применение трех вопросников {£, Bateman и GOAL и ACT™) для оценки уровня контроля БА выявшто их сопоставимости н пренмутцеспн мепоамооания врачами общей практики ACT™

3. Применение клинике-экономического анализа прямых медицинских расходов с помощью метола «затраты-выголя*. доказало менее затратное для общестм лечение больных с контролируемо!! БА но сращкнию с неконтролируемой.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Диссертации является самостоятельным трудом, выполненным ш кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному разни про с кпмиоммеи базы дегочно-алдергологического центра Краевой клинической больницы и поликлиник города Красноярска, Автор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы, разработке анкеты регистра, внедрении се в поликлиники города, сборе информации, создании электронной базы данных и осуществлял контроль ад подученной информацией При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы г» критер»с*м ACT. Е-Вактап, GOAL, а также вопросникам качества жизни AQLQ н SF - 36; проводилось статистическая обработка полученного материала и написание диссертации Полученные результаты внедрены в практическую работу ККБ и муниципальные учреждения г. Красноярска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на «Дне организатора и, Красноярск, 2001,2002,2003,2004,2005.2006 гг.; городских пульмонологических конференциях, г. Красноярск 2003. 200бгг заседаниях Краевого научного общества терапевтов в 2003, 2004, 2005,2006гг.: межрегиональных семинарах в 2001, 2002, 2003. 2004, 2005 . 200б(Т-, гКажк, г. Минусинск. гЛесосибирск, г. Ачинск, г.Абакан, на республиканских конференциях для терапевтов, г Абакан в 2002. 2003. 2004гг.; 13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург. 2003г.: «Дни иммунологии к Красноярском крае. Метаболические механизмы иммунореактивности, Всероссийская научно проктичсская конференция с международным участием» 2004. 2005, 2006гг; но юбилейной конференции и г.Железногорске (25-летие отделения пульмонологии). 2005Г-; днях пульмонолога г.Красноярска в 2004, 2005, 2006гг.; научной конференции ККЕ, 2006г.; сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности». Красноярск, 2006г.

ПУБЛИКАЦИИ:

По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ » отечественной и зарубежной литературе, в том числе 2 в виде методических рекомендаций и Г патент.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Материал диссертации изложен на 235 страницах нишнеписш текста, иллюстрирован 26 рисунками, 37 таблицами Работа состоит на введиня, глав: современное представление о бронхиальной аспме (обзор литературы*, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований: регистр больных бронхиальной астмой в г Красноярске, фармакотерапия бронхиальной астмы и контроль симптомов, социальные факторы и сравнительная оценка прямых затрат контролируемого и неконтролируемого течения бронхиальной астмы; заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 340 источников, в том числе 100 отечественных в 240 зарубежных,

выводы

1 Разработан н внедрен в практическое здравоохранение Г. Красноярска регистр больных БА. нв основе полученной информации создана информационно - аналитическая программа атомического наблюдения за больными «Здоровье и лечение больных ЕЛ» и внедрена в систему здравоохранения.

2. На основе мониторинга данных 2000 - 2005гг выявлено, что отмечается рост габолевоемости БА в г. Красноярске, что связано как с улучшением диагностики, так и переходом подросткового населения во взрослую сеть Имеет значение н неблагоприятная жояогнчесюи обстановка

3. Установлено, что имеется тенденция к уменьшению числа дней н случаев Bf ГГ. количеству госпитализаций. укорочению коПко-дня. неплановых визитов к врачу, вызовов СМП. что связано с ДЛО

4. В структуре заболеваемости БА по обращаемости обнаружено преобладание больных старшего возраста. На возраст старик 50 лет приходится 61% больных БА имеющих не только астму, но и другую соматическую патологию, а у 21% iraunttiton не БА является причиной инвалидности, а сопутствующая патология.

5. Отмечается положительная динамика в назначении базисной терапии По данным регистра %,?% пациентов в 2005г. ее получают, улучшилась фармакозпилемиологнчеекзи ситуация бесплатного отпуска лекарственных препаратов, однако у большинства, в 72% случаев, астма не контролируется

6. Применение трех вопросников» включая Е. Bateman и GOAL и ACT™ для оценки уровня контроля БА позволило убедиться в их сопоставимости и преимуществе использования врачами общей празгтики ACT™ . как не только объективного, но н наиболее удоб»гого.

7. Использование ACT™ вра<»амн первичного звена в повседневной деятельности позволит оценивать эффективность назначенной терапии и принимать решения об ее тиснении, что поможет улучшит контроль астмы.

8. Вывалены причины контролируемого и неконтролируемого течения БЛ; основными фактором и. влияющими иа неконтролируемое течение астмы являются неадекватность базисной тератгн соответственно степени тяжести (согласно критериям GINA). недостаточный образовательный уровень, как врачей первшгного звена, так и пациентов, отсутствие оборудовании для исследования ФБД,

9. Проведен клнннко-экономнчсскнй анализ контролируемого и неконтролируемого течения БА, Расходы на виды медицинских услуг 1Гри контролируемой БА связаны только с амбулаторной помощью и лекарственной терапией При неконтролируемом течении БА значительно выше, преимущественно за счет госгпгтапьной помошн и CMI1

О, Показано, чго общие прямые расходы при контролируемой астме на I больного составляют 26.749 руб. а при неконтролируемой 37.987 руб. экономическая эффективность при контролируемой БЛ составляет 11,238 руб. (йены 2005г.) на одного больного Пациентов с контролируемым течением БА всего 28%, неконтролируемым - 72%, экономический ущерб, связанный с незапланированным использованием ресурсов здравоохранения у пациентов с низким контролем будет в 2,6 раза больше.

11. Изучено качество жизни больных с контролируемым и неконтролируемым течением БЛ но международным вопросникам AQLQ и SF - 36. Показано, что качество жизни у нацистов чиачнтсльио ниже при неконтролируемой астме в сравнении с контролируемой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ t. На основе регистра больных Б А разработана информационно-аналитическая программа ДИШМНЧОского наблюдения «Здоровье и лечение бвШШ БЛ», м внедрена а систему здравоохранения г Красноярска. Основные положения работы: методологические подходы к анализу структу ры заболеваемости БА по обращаемости, включающие клинические и социальные особенности больных астмой, фенотипы течения, степень гяжестн. причины временной н стаЛюЛ утраты трудоспособности могут явиться моделью для создания программ по улучшению медицинской помощи в других промышленных регионах страны и будут способствовать имс лреиизо национальных рекомендаций по борьбе с Б А.

2. На основе проведенного фарчахозпндемиолотчеекого исследования используемых протнвоаетматичсскнх препаратов в реальной клинической практике, пыяалены недостаточные знания врачей первичного звена вопросов базнезюй и симтоматнческой терапии, что подтвердилось анализом спектра лекарственных препаратов в том числе, отпускаемых по дополнительному льготному обеспечению Моннторироваиие фармакоэпидемиолопш БА с помощью регистра позволило перссраспрсдсл1гть опусх препаратов по ДЛО в пользу базисных. Предюже1МЗ Агснстлу здравоохранения и лекарственного обеспечения внедрить ретнетр больны* БА на территории Красноярского края.

3. Рекомендовано продолжить плановую работу школ для врачей-терапевтов, клинических фармакологов, экспертов МСЭК но вопросам диагностики, лечения, профилактики БА. На танятнях обязательно освещать динамическую информацию регистра.

4. Современная концепция G1NA 2006 рекомендует при формулировке дкягиоза у больного БА указывать степень контроля заболевания Рекомендовано с целью объективной оценки уровня контроля БА - внедрить в практику врачей перанчного звена вопросник ACT™, как наиболее удобный и простой в применении.

5. Отделу профилактики Агсиства здравоохранения и лекаретвещюго обеспечения рекомендовало а кабинетах профилактики в муниципальных мчебио-профилактичеехн* учреждениях г.Красноярска орган и-ювать постоянно действующие «Астма-шкоды», ни основе имеющихся методических рекомендаций

6. Совместно с Краевым фондом обязательного Медицинского страхования разработать рекомендации по дифференцированному подходу к назначению лекарственных препаратов по системе ДЛО больным БА, на основе полученных данных срШВГГСЛЫЮе исследование прямых медицинских затрат контролируемого п неконтролируемого течения заболевания.