Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка уровня достижения контроля у больных бронхиальной астмой в клинической практике

На правах рукописи

ЗАХАРОВА Юлия Витальевна 1 4842701

ОЦЕНКА УРОВНЯ ДОСТИЖЕНИЯ КОНТРОЛЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 ЯН3 2011

Смоленск-2010

4842701

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Лунин Александр Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шмелев Евгений Иванович доктор медицинских наук профессор Подопригорова Вера Георгиевна

Ведущая организация -

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» ____ 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (в дальнейшем астма) в настоящее время остается актуальной проблемой не только национальной, но и мировой медицинской практики, занимая значительное место среди бронхолегочных заболеваний, как по распространенности, так и по социально-экономической значимости. В России насчитывается около 7 миллионов больных астмой (Чучалин А.Г., Белевский A.C., Смоленов И.В., 2003; Антонов Н.С., 2006; Величковский Б.Т., 2007).

Фундаментальные исследования последних лет позволили уточнить факторы риска астмы, патогенетические механизмы развития болезни, осуществить стандартизацию и унификацию подходов к диагностике и лечению данного заболевания (Гущин И.С., 1998; Чучалин А.Г., 1999, 2002; Бельтю-ков Е.К., 2003; Зильбер А.П., 2007; Lawrence J.Р., 2005; Wark P.A.B., Gibson P.G., 2006). Появились понятия базисная и симптоматическая терапия, целью лечения стало не только облегчение симптомов астмы, но и эффективный контроль над заболеванием (Чучалин А.Г., 2006; Белевский A.C., 2007; Ненашева Н.М., 2007, 2008, 2009; Айсанов З.Р., Калманова E.H., 2009; Bousquet J. et al., 2007, Thomas M., 2009). Однако y подавляющего большинства пациентов (около 70%) имеются трудности по осуществлению контроля над астмой, что приводит к снижению качества жизни больных, существенным социально-экономическим потерям общества (Шмелев Е.И., 2000; Белевский A.C., Вознесенский H.A., 2005; Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В., 2006; Огородова Л.М., Белевский A.C., Куликов Е.С., 2009, 2010; Partridge M.R. et al. 2006).

Как известно, качество работы первичного звена здравоохранения во многом обусловливает течение бронхиальной астмы, социальный прогноз заболевания. От правильной тактики ведения пациентов с астмой, определения уровня достижения контроля над заболеванием врачом амбулаторного этапа зависят своевременная диагностика, эффективность профилактики, лечения и реабилитации (Христолюбова Е.И., Волкова Л.И., 2004; Бримкулов H.H., Винников Д.В., Рыжкова Е.В, 2007). К сожалению, большинство систем оценки контроля астмы достаточно сложны, а в условиях работы врача поликлиники в России неприемлемы из-за своей объемности, больших затрат труда, времени на их проведение, сложности анализа. Кроме того, использование различных методик контроля усложняет их восприятие и сравнение (Архипов В.В., Цой А.Н., Гавришина Е.В., 2007; Огородова Л.М., Петровский Ф.И., 2008; Вахрушев Я.М., Жукова И.В., 2009; Dusser D., 2007). Вышесказанное наталкивает на поиск универсального и приемлемого для практического звена здравоохранения метода контроля над астмой.

Несмотря на возрастающий интерес исследователей к изучению иммунологических звеньев патогенеза астмы, имеющиеся сведения об изменении субпопуляционного состава лимфоцитов в условиях терапии ингаляционны-

ми глюкокортикостероидами весьма противоречивы (Порядии Г.В., 2005; Громов И.А., Семикина Е.Л., Намазова JI.C., 2007; Barnes P.J., 2008). Кроме того, даже полное отсутствие клинических симптомов астмы не означает, что воспалительный процесс в дыхательной системе надежно контролируется (Шеметова Г.Н., Коблов В.М., Захарова Н.Б., 2008; Дугарова И.Д., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г., 2009; Barnes P.J., Chung K.F., Page С.Р. 1998). Не менее важным является вопрос о тактике дальнейшего ведения пациентов, достигших контроля над заболеванием по клиническим и функциональным параметрам.

Конкретный практический опыт использования современных методик в тактике ведении астмы, информированность врачей и образование пациентов позволят ликвидировать имеющуюся разницу между широкими лечебно-диагностическими возможностями с одной стороны и недостаточным уровнем контроля над астмой с другой. Необходимость научно-практического решения существующих проблем, их большая медицинская и социальная значимость обуславливают проведение настоящего исследования.

Цель работы

Совершенствование методологии оценки уровня достижения контроля у больных бронхиальной астмой в амбулаторной практике

Задачи исследования

1. Оценить уровень достижения контроля над бронхиальной астмой в амбулаторной практике г. Смоленска.

2. Изучить диагностические возможности методов анкетирования (GOAL, Е. Bateman, тест по контролю над астмой) на различных уровнях достижения контроля над бронхиальной астмой по критериям GINA 2006.

3. Оценить информативность метода исследования сопротивления дыхательных путей у больных бронхиальной астмой на различных уровнях достижения контроля над заболеванием.

4. Изучить состояние ряда иммунологических параметров при различных уровнях контроля бронхиальной астмы.

5. Разработать алгоритм для определения уровня достижения контроля над бронхиальной астмой в амбулаторной практике.

Научная новизна исследования

В работе показано, что контроль над астмой следует рассматривать как интегративный комплексный показатель, в который необходимо включать анализ клинических, функциональных и иммунологических параметров.

Впервые провеДёна сравнительная характеристика методов анкетирования в определении уровня достижения контроля над астмой на поликлиническом этапе. Оценены диагностические возможности и информативность различных методик.

Впервые показано, что оценка сопротивления дыхательных путей с использованием техники кратковременных прерываний является достаточно информативным и значимым методом для оценки уровня достижения контроля над астмой и наблюдения за ее течением. Простота и доступность исследования позволяют использовать его не только как дополнение к егшро-графическому исследованию, но и как.самостоятельную методику.

Впервые изучена динамика субпопуляционного состава лимфоцитов (СО 3+, СО 4+, С08+, СО 20+, СИ 25+) в периферической крови больных астмой на различных уровнях достижения контроля над заболеванием в условиях длительной ингаляционной стероидной терапии. Установлено, что при неконтролируемом течении астмы наблюдается снижение общего количества Т- лимфоцитов, повышение количественного уровня СО 4+ и СО 20+ клеток.

Впервые показано, что диапазоны количественных значений СО 3+ клеток от 60,5 до 66, СО 4+ клеток от 39 до 46 и СО 20+ клеток от 11 до 16 являются маркерами клинически неконтролируемого течения астмы и указывают на необходимость продолжения противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами. Впервые определено, что у больных, получающих монотерапию ингаляционными глюкокортикостероидами и имеющих уровень СО 25+ клеток на значении 10% и более, необходимо продолжать противовоспалительную антиастматическую терапию комбинацией р2-агониста длительного действия и ингаляционного глюкокортикостероида. Установлено, что фиксированная комбинация ингаляционного глюкокортикостероида и р2-агониста длительного действия более эффективна для стабилизации иммунологических параметров и достижения контролируемого течения астмы по критериям СГЫА 2006 по сравнению с монотеранией ингаляционными глюкокортикостероидами.

Впервые составлен алгоритм для определения уровня контроля над астмой в амбулаторной практике, включающий методы анкетирования, функциональные и иммунологические параметры. Установлено, что оптимальным инструментом в оценке течения астмы являются критерии, изложенные в 01ЫА 2006. На начальных этапах ведения больного и при отсутствии контроля над заболеванием обосновано использование критериев Е. Ва1етап или СОЛЬ. По мере дальнейшего наблюдения за пациентом, при достижении частично контролируемого течения заболевания по критериям С1ЫА 2006 целесообразно применение теста по контролю над астмой. Для верификации контролируемого течения необходимо определять сопротивление дыхательных путей и показатели иммунного статуса.

Практическая значимость работы

Использование разработанного алгоритма по оценке уровня достижения контроля у амбулаторных пациентов позволило оптимизировать антиастматическую терапию и, как результат, повысить долю больных с контролируемым течением астмы на 16%.

Дифференцированный подход в применении вопросников при ведении пациентов с астмой позволил повысить точность определения уровня достижения контроля над заболеванием и повысить эффективность противовоспалительной терапии.

Применение метода исследования сопротивления дыхательных путей техникой кратковременных прерываний позволило объективизировать статус больного по достижению контроля над астмой.

Использование предложенных диагностически значимых коридоров для показателей лимфоцитов периферической крови, соответствующих определенному уровню контроля над заболеванием, позволило повысить эффективность лечения больных астмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Контроль над бронхиальной астмой следует рассматривать как интегра-тивный комплексный показатель, включающий клинические, функциональные, иммунологические параметры и методы анкетирования.

2. Оптимальным методом в оценке уровня достижения контроля над бронхиальной астмой являются критерии, изложенные в GINA 2006. Информативность критериев Е. Bateman и GOAL выше при неконтролируемом течении бронхиальной астмы. Результативность теста по контролю над астмой выше при контролируемом течении заболевания.

3. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы с применением предлагаемого алгоритма, включающего методы анкетирования, исследование сопротивления дыхательных путей и иммунологические параметры, позволяет индивидуализировать тактику ведения больных и способствует повышению эффективности антиастматической терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики поликлиник г. Смоленска, пульмонологического отделения МЛПУ «Клиническая больница №1». Основные положения работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе для студентов лечебного факультета на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Росздрава.

Апробация работы

Научные результаты исследования доложены на XXXI межобластной научно-практической терапевтической конференции (2010 г.), конференциях молодых ученых СГМА (Смоленск, 2008, 2009, 2010 гг.), XXXII конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010), XXIX межобластной научно-практической конференции врачей-терапевтов (Смоленск, 2008 г.), проблемной комиссии по терапии (2008, 2009, 2010 г.г.), межкафедральной конференции ГОУ ВПО СГМА (2010 г.).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, четырех глав - «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследования», а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками, содержит 19 таблиц. Список литературы включает 260 источников, из которых 141 на русском и 119 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования, использованные в работе

Работа выполнена в 2007 - 2010 г.г. в клинике факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии, на базе МЛЛУ «Городская клиническая больница № 1», МЛПУ «Поликлиника № 6» г. Смоленска. Изучение иммунологических параметров осуществлялось на базе центральной научно-исследовательской лаборатории Смоленской государственной медицинской академии.

В работе представлены результаты обследования 215 больных бронхиальной астмой, находящихся на различных уровнях достижения контроля над заболеванием, из них ¡26 женщин и 89 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 18 до 87 лет, составляя в среднем 51,22 ± 1,10 года.

Диагноз астмы был верифицирован на основании клинической картины заболевания (жалоб на затрудненное дыхание, приступы экспираторного удушья, дыхательный дискомфорт, кашель, наличие сухих хрипов при аускультации), данных анамнеза (указания на отягощенную наследственность, аллергические реакции и др.), обратимого характера бронхиальной обструкции. Длительность заболевания определялась анамнестически по времени появления первых симптомов, присущих астме. Распределение пациентов по степени тяжести БА было проведено согласно рекомендациям 011ЧА 2006.

В соответствии с рекомендациями 61ЫА 2006 (Чучалин А.Г., 2006) все больные были разделены на 3 группы, различные по уровню контроля над заболеванием.

Группу с контролируемым течением заболевания составили 38 (18%) пациентов (22 мужчины и 16 женщин), средний возраст 43,84 ±3,12 года, длительность заболевания 9,38 ± 1,68 года. Среди них пациентов с легким персистирующим течением астмы было 23, среднетяжелым 13, тяжелым 2. Результаты обследования функции внешнего дыхания (ФВД) не выявляли признаков нарушения бронхиальной проходимости. Значение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) составляло 3,36 ± 0,09 литра или 105,44 ± 2,21 % от должных величин. Прирост ОФВ1 после пробы с 400 мкг сальбутамола составил 6,15 ± 1,15%.

Группу с частично контролируемым течением заболевания составили 48 (22%) пациентов (8 мужчин и 40 женщин), средний возраст 56,21 ± 1,89 года, длительность заболевания 9,95 ± 1,37 года. Среди них пациентов с лег-

ким персистирующим течением астмы было 3, среднетяжелым 29, тяжелым 16. Результаты ФВД у большинства не выявляли признаки нарушения бронхиальной проходимости. Значение ОФВ1 составляло 2,57 ± 0,16 литра или 85,17 ± 3,15 % от должных величин. Прирост ОФВ1 после пробы с 400 мкг сальбутамола составил 13,15 ± 1,16%.

Группу с неконтролируемым течением заболевания составили 129 (60%) пациентов (59 мужчин и 70 женщин), средний возраст 51,68 ± 1,85 года, длительность заболевания 8,75 ± 1,24 года. Среди них пациентов с легким персистирующим течением астмы было 14, среднетяжелым 72, тяжелым 43. Результаты ФВД у большинства выявляли признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу. Значение ОФВ1 составляло 2,22 ± 0,19 литра или 70,53 ± 3,75 % от должных величин. Прирост ОФВ1 после пробы с 400 мкг сальбутамола составил 19,27 ± 1,18%.

По виду базисной противовоспалительной терапии пациенты распределились следующим образом: 34 (15,8%) обратившихся использовали только (32-агонист короткого действия (БАКД) в режиме «по требованию», 24 (11,2%) находились на монотерапии ингаляционными глюкокортикостерои-дами (ИГКС), 157 (73%) больных астмой получали лечение комбинацией ИГКС и р2-агониста длительного действия (БАДД) в различных дозировках.

Всем пациентам было проведено комплексное обследование с использованием параклинических методов, включая общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, общий анализ мокроты (при продуктивном кашле), рентгенографию (флюорографию) органов грудной клетки, электрокардиографию.

Достижение контроля астмы оценивалось по критериям E.Bateman и GOAL. Оценка клинических симптомов заболевания осуществлялась в баллах путем расчета среднего значения по шкале дневных симптомов (ШДС) и шкале ночных симптомов (ШНС) по E.Bateman. Клинико-функциональное мониторирование осуществлялось путем ведения дневника самонаблюдения, в котором отражались показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ), их суточная лабильность, кратность дневных и ночных симптомов, потребность в бронхолитиках. По окончании периода наблюдения рассчитывались средние значения выраженности симптомов с учетом суммы баллов ШДС и ШНС, потребности в бронхолитиках, наличия или отсутствия обострений и нежелательных явлений (НЛЯ), а также данных, полученных при проведении пик-флоуметрии.

Оценка уровня контроля астмы по тесту по контролю над астмой осуществлялась всем пациентам, включенным в исследование. Тест по контролю над астмой заполнялся больным во время визита при включении в исследование. Анкета использовалась в форме для самостоятельного заполнения без помощи врача.

Пациенту был предложен бланк-опросник теста по контролю над астмой, содержащий 5 вопросов. В каждом из предложенных вопросов пациент

выбирал ответ, который ему наиболее подходил, и обводил соответствующую ему цифру.

Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилось пикфлоуметром Mini- Wright фирмы Clement Clarke, Великобритания, 2 раза в день до приема противоастматических препаратов. Маневр выполнялся стоя, - утром сразу после пробуждения и вечером перед сном. Из показателей трех попыток в дневник самоконтроля заносили максимальное значение ПСВ. Пиковая скорость выдоха в утренние часы (ПСВ утро), рассчитывалась как среднее утреннее значение ПСВ, измеренное на протяжении предшествующего месяца. Пиковая скорость выдоха в вечерние часы (ПСВ вечер), рассчитывалась как среднее вечернее значение ПСВ, измеренное на протяжении предшествующего месяца.

Исследование ФВД осуществлялось всем пациентам в соответствии с рекомендациями Европейского сообщества Стали и Угля (Калманова E.H., 2002; Белов A.A., Лакшина H.A., 2006) на спирометре Super Spiro, Micro Medical, Великобритания. Анализировали следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), ФЖЕЛ, ОФВ1, модифицированный индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ). В расчет принимали исследование с максимальными значениями показателей ОФВ1 и ПСВ. Показатели выражали в процентах по отношению к должным величинам.

Всем пациентам проводилась проба на обратимость бронхиальной обструкции с 400 мкг. сальбутамола. Обратимость бронхиальной обструкции оценивали но существующим стандартам функциональных легочных тестов.

Измерение сопротивления дыхательных путей (СДП) проводилось техникой прерывания на выдохе на устройстве Microrint, Micro Medical, Великобритания. Показатель СДП измеряли в кПа/л/с и выражали в процентах от долженствующего возрастного норматива. Проба на обратимость бронхиальной обструкции проводилась с 400 мкг. сальбутамола.

Лабораторные исследования проводили на базе центральной научно-исследовательской лаборатории академии (зав. лабораторией - к.м.н., ст.н.с. Г.Н. Федоров): подсчитывали абсолютное и относительное содержание лимфоцитов в периферической крови и определяли их субпопуляционный состав (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ и CD25+ лимфоциты) методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью панели моноклональных антител производства ТОО «Сорбент» г. Москва.

Полученные данные были обработаны с помощью стандартных статистических методов (Бородачев С.М., 2006; Абдрахманова Г.И., 2008). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных значений (%) от общего числа случаев. Описание количественных признаков, при нормальном распределении, представлено в виде среднего значения ± ошибка среднего значения. При распределении, отличном от нормального, все численные данные представлены как mediana (Me) с 25-75% интерквар-тельным размахом. Для проверки гипотезы о нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий Пирсона. Статистическая дос-

товерность изменений оценивалась с использованием t - критерия Стьюден-та, который в случае невыполнения законов нормального распределения заменялся U-критерием Манна-Уитни с заданным уровнем достоверности 0,95. Для установления линейной зависимости переменных при нормальном распределении величин исследуемых выборок был вычислен коэффициент корреляции Пирсона (Pearson Correlation coefficient), при распределении, отличном от нормального - коэффициент корреляции Спирмена (Spearman rank Correlation coefficient).

Результаты исследования и их обсуждение

Настоящее исследование показано, что при оценке уровня достижения контроля над бронхиальной астмой по критериям GINA 2006 контролируемое течение заболевания определено у 18% пациентов, частично контролируемое - у 22% больных, не достигли контроля над астмой 60% обследованных. Доля пациентов с контролируемым течением астмы выше, чем в целом по России. В нашей стране астма плохо контролируется у 84% пациентов (Архипов В.В., Цой А.Н., 2007).

В группе больных, контролирующих астму по критериям G1NA 2006, значимо выше доля пациентов с легким персистирующим течением болезни (р<0,01). Однако при частично контролируемой форме заболевания группа легкого течения минимальна (р<0,01), доля среднетяжелой и тяжелой астмы примерно одинаковы (р>0,05). В группе пациентов, не достигших контроля над заболеванием, преобладали больные с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой (р<0,01) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных астмой по уровню контроля и степени тяжести

Степень тяжести астмы Уровень контроля астмы по GINA 2006

Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая

1. легкая абс. 23* 3* 14*

отн. 57,5% 7,5% 35%

2.средняя абс. 13** 29** 72**

отн. 11,4% 25,4% 63,2%

3.тяжелая абс. 2**+ 16 43

отн. 3,3% 26,2% 70,5%

всего абс. 38 48 129

отн. 17,7% 22,3% 60,0%

В нашем исследовании, на исходном уровне контроля астмы по критериям Е. Ва1етап уровня контроля I —"золотой стандарт" — достигли 2,7% пациентов, II уровень контроля, "хорошо контролируемая астма", отмечен у 22,5% участников исследования. Неконтролируемое течение астмы наблюда-

лось у 74,8% обследуемых (р<0,05). При различных уровнях контроля астмы статистически значимых различий по кратности использования БАКД между группами получено не было. Показатели ШДС и ШНС колебались от 0 до 4 баллов. Суточная потребность в БАКД колебалась от 2 до 10 доз в сутки. При оценке уровня достижения контроля над астмой с применением системы GOAL получены схожие результаты. У 76,2% больных выявлено «отсутствие контроля» по данным критериям. Показатели "полного" и "хорошего" контроля по меркам GOAL, также были невысокими и составили соответственно 1,8% и 21% , что суммарно составило 22,8% (р<0,05).

Таким образом, неконтролируемая по E.Bateman и GOAL астма наблюдается у пациентов, входящих в группу больных, неконтролирующих течение заболевание по GINA 2006. Что находит соответствие с результатами эпидемиологических исследований, проведенных в России, которые показывают, что 70-90% больных не достигают целей лечения, сформулированных в GINA (Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., 2004). Кроме того, наибольшее число пациентов, с «отсутствием контроля», принадлежат к группе больных, неконтролирующих астму по GINA 2006, а у 86 обследованных отмечалось отсутствие контроля как по критериям GOAL, так и по GINA 2006.

При изучении уровня контроля астмы согласно тесту по контролю над астмой, установлено, что он имеет наибольшее значение при контролируемом течении заболевания, когда средняя сумма баллов составляет 22 (21, 23) (р<0,05). При частично контролируемом течении астмы уровень контроля по вопроснику оказался равен 18 (14, 21) баллам (р>0,05), а наименьшее значение в 14 (10, 16) баллов отмечалось при неконтролируемом течении заболевания (р<0,0001). В то время как для всей группы наблюдения суммарный уровень контроля по тесту составил 16 (12, 19) баллов. Вместе с тем, менее 14 баллов набрали 49% пациентов (п=94), среднее значение от 14 до 20 оказалась у 31% (п=72) обследованных, более 20 баллов набрали 20% (п=49) обратившихся. Сумма в 25 баллов, означающая полный контроль астмы по критериям теста по контролю над астмой, оказалась у 1% (п=2) пациентов.

Стоит отметить, что при легком персистирующем течении астмы уровень контроля согласно тесту по контролю над астмой равен 20 (16, 23) баллам (р=0,0001), при среднетяжелой астме - 16 (13, 18) (р<0,001). В то же время, при заполнении данного вопросника наименьшую сумму баллов, равную 13 (10, 16), набрали пациенты с тяжелым течением заболевания (р<0,0001).

При оценке динамики уровня достижения контроля за период 6-месячного ведения больных, наблюдалось статистически достоверное повышение контроля по тесту, составившее 18 (15, 20) баллов (р<0,0001). Однако тенденция улучшения контроля прослеживалась и при частично контролируемом течении астмы. Вместе с тем, в когорте пациентов с контролируемым течением астмы по GINA 2006 отмечалось падение балльной оценки на 1 балл. Тогда как при неконтролируемом течении заболевания общая сумма

баллов, набранная при заполнении теста по контролю над астмой, не изменилась и составила 16 (13; 19), (р<0,05). Уменьшение балльной оценки по тесту у пациентов с исходно контролируемым течением астмы нам кажется несущественным, так как оно обусловлено не ухудшением контроля над заболеванием, а более глубоким пониманием больными своего состояния и целей лечения астмы. Низкий уровень образования пациентов в области своей болезни создает неблагоприятные условия для оценки контроля над заболеванием, завышая, либо занижая его. Полученные базовые знания и имеющийся опыт применения теста контроля астмы, в дальнейшем привели к более адекватной оценке своего состояния и, следовательно, улучшению контроля над болезнью.

Для наиболее полной оценки уровня достижения контроля над астмой в условиях ингаляционной стероидной терапии кроме клинических методов и анкетирования, нами использовались функциональные показатели. Согласно результатам, полученным в ходе исследования, среднее значение СДП, измеренного техникой кратковременных прерываний равнялось 0,49 ± 0,03 кПа/л/с. или 165,29 ± 12,09% от должных величин. В этой же группе больных значение показателя составляло 2,58 ± 0,22 л. или 92,88 ± 5,04% от должных величин. При оценке обратимости бронхиальной обструкции, после приема бронхорасширяющего препарата в стандартной дозе, вышеобозначенные параметры составляли 0,47 ± 0,04 кПа/л/с. или 157,95 ± 13,17% и 2,77 ± 0,22 л. или 99,24 ± 5,19% от должного, то есть имело место падение СДП на 11,3% и прирост по значению ОФВ1 после приема, равный 12,69 ± 2,15%.

Необходимо подчеркнуть, что у больных с неконтролируемым течением астмы по G1NA 2006, измеренное СДП (0,37±0,028 кПа/л/с. или 119,85 ± 10,65% от должного) оказалось значимо выше, чем в группе обследованных с контролируемым течением болезни (0,60 ± 0,05 кПа/л/с. или 206,59 ± 16,77% от должного) (р<0,001). После ингаляции 400 мкг. сальбутамола показатель СДП у больных, контролирующих астму, составил 0,34±0,027 кПа/л/с. или 117,35 ± 9,29% от должного, при неконтролируемом течении, соответственно, 0,59 ± 0,057 кПа/л/с. или 194,86 ± 20,96% от должного (р<0,001). Таким образом, отмечается постбронхолитическое падение СДП, более выраженное у пациентов, которым не удавалось контролировать астму. Вероятно, это связано с ремоделированием дыхательных путей, которое развивается при тяжелом неконтролируемом течении заболевания и играет важную роль в формировании необратимого компонента обструкции и в патогенезе неспецифической гиперреактивности бронхов (Геренг Е.А. и соавт. 2009; Фурман Е.А. и соавт., 2009; Phagoo S.B., Wilson N.M., Silverman М, 1996).

Вместе с тем, обнаружена корреляционная зависимость между показателями СДП и ОФВ1 (литры) при контролируемом течении астмы. Проводя анализ между вышеобозначенными параметрами, наблюдаем, что коэффициент Пирсона после приема бронхорасширяющего препарата составил г= -0,7 (р<0,01). Также выявлена корреляция между показателями по приросту ОФВ1 и падению СДП, составившая соответственно г= -0,5 (р<0,05). Таким

образом, при контролируемом течении астмы между СДП и спирометрическими параметрами выявлена заметная отрицательная обратная связь.

При изучении соотношения СДП, измеренного техникой кратковременных прерываний, и спирометрических показателей у пациентов с различным уровнем контроля согласно тесту но контролю над астмой, установлено, что у пациентов с уровнем контроля в 19 и менее баллов отмечалось достоверно более высокое СДП, равное 0,59 ± 0,05 кПа/л/с. или 206,19 ± 16,05% от должного (р<0,05), относительно группы больных, которые при заполнении теста по контролю над астмой получили более 19 баллов, где СДП оказалось 0,36 ± 0,03 кПа/л/с. или 115,84 ± 10,41% от должных величин (р<0,05).

Таким образом, показатель СДП был достоверно выше в группе пациентов, неконтролирующих течение заболевания по критериям 01КА 2006, а также у больных, которые при заполнении вопросника АСТ набрали наименьшую сумму баллов.

Для объективизации оценки и верификации контролируемого течения астмы в условиях постоянной ингаляционной стероидной терапии были определены некоторые показатели иммунного статуса. Согласно результатам исследования, при контролируемом и частично контролируемом течении астмы уровень СО 4+ и СО 20+ лимфоцитов был значимо ниже, чем в группе пациентов, не достигших контроля над заболеванием, а количество СО 3+ лимфоцитов, напротив, меньше у пациентов с неконтролируемым течением болезни (р<0,05). При сравнении групп частично контролируемой и неконтролируемой форм болезни статистически достоверные различия были получены для СО 3+ и СО 4+ клеток, причем содержание СО 4+ лимфоцитов оказалось выше, а СО 3+ лимфоцитов было ниже в группе пациентов, которые не достигли контроля над заболеванием (р<0,05). Тогда как различий по количеству СО 8+ и СО 25+ лимфоцитов получено не было.

Для пациентов с легким персистирующим течением астмы характерно достоверное повышение количественного уровня СО 8+ клеток и СО 20+ лимфоцитов относительно групп больных с более тяжелой формой болезни (р<0,05). Кроме того, стоит отметить, что у пациентов 4 группы СО 25 антиген экспрессирует 14,5% клеток, что значимо выше, относительно больных со среднетяжелой и тяжелой астмой, для которых данный показатель одинаков и составляет 9%. При сравнении иммунологических показателей, характерных для когорты пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания между собой, статистически значимых различий не отмечалось (табл. 2).

В ходе исследования продемонстрировано статистически значимое повышение экспрессии СО 25 антигенов на лимфоцитах периферической крови, равное 11 (10, 24), у обследуемых, получающих монотерапию флу-тиказоном по сравнению с пациентами, принимающими комбинацию саль-метерол 50 мкг. + флутиказон 250 мкг. дважды в сутки и сальметерол 50 мкг. + флутиказон 500 мкг. дважды в сутки, у которых количественный уровень СО 25 равен 9 (8, 10) и 8 (7, 9) соответственно (р<0,05). По другим

СО - маркерам статистически значимых различий в группах, находящихся на различных режимах антиастматической терапии, выявлено не было.

Таблица 2

Распределение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови при различных уровнях контроля и степенях тяжести астмы

Форма Исследуемый маркер

астмы п , CD 3 CD 4 CD 8 CD 20 CD 25

1 контр 8 66 41,5* 22 11* 9

(59,71) (36, 46) (21,28) (Ю, 16) (8, 10)

2 част. 9 69* 39 22 12 8

контр (60, 74) (37, 44) (21,26) (П, 13) (8, 12)

3 не- 38 60,5* 46* 25 16 9

контр (52, 75) (41,48) (22, 30) (12,18) (7, 10)

4 легкая 6 69,5 44,5 28,5* 18,5* 14,5*

(52,71) (42, 48) (25,32) (13,22) (9, 24)

5 сред- 40 65 46 24 15 9

нетя- (61,70) (41,48) (21,30) (11,18) (7, 10)

желая

6 тяже- 9 67,5 41 23,5 13 9

лая (61,70) (38, 46) (22, 26) (Ю, 16) (8, 10)

Полученные результаты согласуются с данными многочисленных исследований, которые показали, что для достижения длительного контроля над симптомами астмы, улучшения функциональных показателей легких и снижения бронхиальной гиперреактивности, нормализации иммунологических параметров более эффективно лечение комбинацией ИГКС и ß2-агониста длительного действия (Смоленов И.В. и соавт., 2002; Пунин A.A. и соавт. 2004; Архипов В.В., Цой А.Н., 2007; Ненашева Н.М., 2007, 2009; Айсанов З.Р., Калманова E.H., 2009; Rojas R.A.et al., 2007; Woodcock A.A.et al., 2007).

До исследования иммунологических параметров всем пациентам была проведена оценка уровня достижения контроля над заболеванием с применением теста по контролю над астмой. Анализ имеющегося материала показал, что у больных с уровнем контроля ACT менее 14 баллов отмечалось наименьшее содержание CD 3+ лимфоцитов, равное 60% (52, 68) и наиболее высокие значения CD 4 и CD 20 маркеров, равное 46% (42, 48) и 18% (14, 20) соответственно (р<0,05). По мере повышения балльной оценки по тесту по контролю над астмой, наблюдалось уменьшение экспрессии CD 4 и CD 20 маркеров на лимфоцитах периферической крови, а также повышение экспрессии CD 3 (р<0,05). Изменения количественного уровня CD 8+ CD 25+ клеток статистически Незначимы.

К визиту 2 полного и частичного контроля астмы по критериям ОМА 2006 достигли 17 пациентов. При этом по сравнению с визитом 1 отмечалось снижение экспрессии СО 4 и СБ 20 маркеров лимфоцитов с 46% до 40% и с 25% до 22% соответственно и увеличение количественного уровня СЭ 3+ лимфоцитов с 60,5% до 68% (р<0,002). Достоверного изменения экспрессии СЭ 8 и СО 25 антигенов на лимфоцитах периферической крови не было. Аналогичные данные получены при сравнении групп неконтролируемой астмы на визите 1 и контролируемой на визите 2 (рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменения субпопуляционного состава лимфоцитов при достижении контролируемого течения астмы

Следовательно, длительный прием базисных противовоспалительных препаратов позволяет достичь контроля над астмой.

Таким образом, результаты оценки уровня достижения контроля над астмой в клинической практике, основанные на клинических, функциональных, иммунологических данных, а также результатах анкетирования позволяют наметить пути оптимизации антиастматической терапии и повышения доли пациентов с контролируемым течением бронхиальной астмы. Вместе с тем, контроль астмы следует рассматривать как интсгративный комплексный показатель, включающий клинические, функциональные и иммунологические параметры.

СОЗ* С СИ* С08 С020* С025

—♦ - визит 1 (п=55)--визит 2 (п= 17)

выводы • .

1. В амбулаторной практике г. Смоленска контролируемое течение бронхиальной астмы по критериям СН^'А 2006 определено у 18% участников исследования, по критериям Е. Ва1етап и ООАЬ у 25,2% и 23,8% больных, по тесту по контролю над астмой у 2% обследованных.

2. Оптимальным инструментом в определении уровня контроля над бронхиальной астмой являются критерии США 2006. Информативность методики ООАЬ Е. Ва1етап и выше при неконтролируемом течении бронхиальной астмы, а теста по контролю над астмой - при контролируемом.

3. При контролируемом течении бронхиальной астмы по в^А 2006 повышение сопротивления дыхательных путей отмечается у 65% обследованных пациентов, при неконтролируемом - у 100%. При контролируемом течении бронхиальной астмы среднее значение сопротивления дыхательных путей равно 0,37 ± 0,028 кПа/л/с (119,85% ± 10,65 % от должных величин). При неконтролируемом 0,60 ± 0,05 кПа/л/с (206,59% ± 16,77 % от должных величин).

4. Исследование показателей системы иммунитета у больных бронхиальной астмой (комплексное определение содержания в периферической крови СО 3+, СО 4+, СО 8+, СО 20+ и СО 25+ лимфоцитов) направленное на выявление маркеров воспалительной реакции, позволяет корригировать базисную противовоспалительную терапию.

5. У больных бронхиальной астмой выявлена недостаточность Т-клеточного звена иммунитета. При неконтролируемом течении заболевания отмечалось значимое повышение СО 4+ и СО 20+ лимфоцитов периферической крови. Тенденция к повышению общего количества Т-лимфоцитов и снижению уровня СО 4+, СО 20+ лимфоцитов, указывает на достижение клинического контроля над бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения уровня достижения контроля над бронхиальной астмой на поликлиническом этапе предлагается использовать представленный апго-ритм (приложение).

2. Основываясь на результатах й^А 2006, в дальнейшем рекомендуется дифференцировать тактику ведения пациентов относительно уровня достижения контроля над бронхиальной астмой. При неконтролируемом течении рекомендуется использовать критерии йОАЬ и Е. Ва1етап, при достижении контролируемого течения - тест по контролю над астмой.

3. В дополнение к исследованию функции внешнего дыхания предлагается использовать оценку сопротивления дыхательных путей методом кратковременных прерываний.. Как самостоятельную методику ее рекомендуется применять у больных с нормальными показателями спирометрии, в случае отсутствия кооперации с пациентом и при невозможности выполнения больным маневра форсированного выдоха.

4. При достижении контролируемого течения астмы по критериям GINA 2006 и тесту но контролю над астмой рекомендуется исследование иммунологических параметров. Нахождение значений CD 3+ лимфоцитов в диапазоне от 60,5 до 66, CD 4+ лимфоцитов от 39 до 46 и CD 20+ лимфоцитов от 11 до 16 указывает на сохранение воспаления и целесообразность продолжения противовоспалительной терапии до достижения целевых значений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Захарова Ю.В. Исследования сопротивления дыхательных путей у больных с бронхообструктивным синдромом // Тез. докл. 60-й науч. студ. конф. и 36-й конф. молодых ученых. - Смоленск, 2008.- С. 88-89.

2. Захарова Ю.В., Пунин A.A., Молотков А.О. Оценка уровня достижения контроля у больных бронхиальной астмой по критериям ACT // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 1. - С. 76-79.

3. Захарова Ю.В. Исследования сопротивления дыхательных путей у больных бронхиальной астмой // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009.-№ 2. - С. 23-24.

4. Захарова Ю.В., Пунин A.A. Оценка уровня достижения контроля у больных бронхиальной астмой в амбулаторной практике г. Смоленска по критериям ACT и G1NA 2006 // Актуальные вопросы научно-практич. медицины: Сб. научно-практич. работ. - Брянск, 2009. - С. 198 - 202.

5. Захарова Ю.В., Пунин A.A. Показатели клеточного иммунитета у больных бронхиальной астмой при различных уровнях достижения контроля // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы научно-практич. конф. - Смоленск, 2009. - С. 106 - 112.

6. Захарова Ю.В., Пунин A.A. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы в амбулаторной практике г. Смоленска // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - № 1. - С. 103 - 106.

7. Захарова Ю.В. Изменение субпопуляционного состава лимфоцитов при бронхиальной астме // Актуальные вопросы медицинской науки: Сб. материалов Всерос. научно-практич. конф. студ. и молодых ученых. - Ярославль, 2010.-С. 47-48.

8. Захарова Ю.В. Оценка вентиляционной функции у больных бронхиальной астмой с помощью определения сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока // Вестник РГМУ, 2010. - Спецвыпуск № 2. - С. 44-45.

9. Захарова Ю.В., Пунин A.A., Федоров Г.Н., Григорьева В.Н. Комплексная оценка уровней достижения контроля над бронхиальной астмой, по критериям GINA, тесту ACT и показателям клеточного иммунитета // Пульмонология. - 2010. - № 2. - С.71-75.

10.Захарова Ю.В., Пунин A.A., Федоров Г.Н., Григорьева. В.Н. Оценка функции внешнего дыхания и субпопуляционного состава лимфоцитов у больных бронхиальной астмой // Сибирский медицинский журнал. - 2010. -№4.-С. 17-19.

Приложение

Подписано в печать 16.12.2010г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1. Печать офсетная Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 14061.

Отпечатано ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова,16, тел.: 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.

Актуальность

Бронхиальная астма, являясь глобальным заболеванием, которым страдает более 300 миллионов жителей планеты, остается одной из актуальных медико-социальных проблем и привлекает к себе огромное внимание исследователей [9, 24, 90, 108, 109, 117]. Несмотря на разработку и внедрение новых лечебных технологий, появление высокоэффективных противоастматических лекарственных средств, бронхиальная астма продолжает оставаться причиной летальных исходов, что, безусловно, говорит о неадекватности проводимой терапии [16, 19, 89, 104, 107]. Заболевание негативно влияет на качество жизни больных, ведет к значительным экономическим издержкам в связи с длительной или постоянной потерей трудоспособности, частыми обращениями на станцию скорой медицинской помощи и госпитализациям. Обострения бронхиальной астмы ведут к про-грессированию болезни, ее декомпенсации и инвалидизации [8, 28, 91].

Обеспокоенность мирового сообщества последствиями заболевания послужили одной из причин принятия национальных программ по борьбе с астмой. Всемирная организация здравоохранения и Международный экспертный совет по астме разработали Глобальную стратегию по профилактике и лечению астмы - США. Конценсусные положения, основанные на современных научных данных, требуют постоянного пересмотра диагностических и лечебных программ ведения больных [95, 131, 190].

За последнее время произошли существенные изменения в лечении бронхиальной астмы: появились понятия базисная и симптоматическая терапия, целью лечения стало не только облегчение симптомов, но и эффективный контроль над заболеванием. В обиходе врачей привычное словосочетание «лечение бронхиальной астмы» все чаще заменяется новым понятием — «достижение контроля над астмой». Несмотря на все усилия врачей и изменение формулировки целей лечения в направлении достижения полного контроля, широкое внедрение в практику документов, регламентирующих лечение и профилактику бронхиальной астмы, средний уровень контроля далек от оптимального, что продемонстрировали проведенные масштабные исследования, охватившие большинство стран мира [14, 69, 70, 75-77, 113, 149, 150, 151, 153, 186, 187, 250].

Однако понятие контроля над заболеванием оказалось неоднозначным и многоплановым, выявило отсутствие единого высокочувствительного и высокоспецифичного показателя. Попытки разработать совокупное определение контроля привели к появлению нескольких инструментов, предназначенных для оценки уровня контроля над заболеванием [15-17, 23, 24, 122J. К сожалению, большинство систем оценки течения бронхиальной астмы достаточно сложны, а в реальных условиях работы врача первичного звена здравоохранения в России неприемлемы из-за своей объемности, большого уровня затрат труда, времени на их проведение и сложности анализа. Кроме того, литературные данные подтверждают, что использование различных систем оценки контроля усложняет их восприятие и сравнение. Данный факт наталкивает на поиск универсального и приемлемого для практического здравоохранения инструмента контроля [7, 12, 22, 26, 27, 140, 147, 179].

Вместе с тем, даже полное отсутствие симптомов заболевания не означает, что воспалительный процесс надежно контролируется. Исследования кривых «доза-эффект» для ингаляционных глюкокортикостероидов показывает, что дозы, обеспечивающие отсутствие симптомов заболевания у большинства больных, не гарантируют исчезновение других проявлений воспаления в бронхиальном дереве [10, 13, 35, 37, 119, 134, 155, 158]. Не стоит забывать, что среди больных с одинаковой тяжестью течения бронхиальной астмы ответ на действие ингаляционных стероидов может существенно варьировать и доза препарата, выбранная, опираясь только лишь на выраженность симптомов, может оказаться недостаточной для достижения полного контроля [38, 39, 42, 45]. До сих пор остается неизученной динамика иммунных показателей на фоне длительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами, не менее важным является вопрос о тактике дальнейшего ведения пациентов, достигших контроля над заболеванием по клиническим и функциональным параметрам. Уточнение механизмов формирования воспаления при различных уровнях контроля заболевания позволит дополнить представления о патогенезе астмы, сроках достижения контроля, а также более тщательно оценивать эффективность и длительность противовоспалительной терапии [8, 16, 19, 257].

Существующий разрыв между достижениями науки и реальной клинической практикой требует внедрения новых технологий, направленных на достижение и поддержание контроля над бронхиальной астмой. Конкретный практический опыт использования современных методик в ведении бронхиальной астмы, информированность врачей и образование пациентов позволят ликвидировать имеющуюся разницу между широкими лечебно-диагностическими возможностями с одной стороны и недостаточным уровнем контроля с другой. Необходимость научно-практического решения существующих проблем, их большая медицинская и социальная значимость обуславливают проведение настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование методологии оценки уровня достижения контроля у больных бронхиальной астмой в амбулаторной практике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить уровень достижения контроля над бронхиальной астмой в амбулаторной практике г. Смоленска.

2. Изучить диагностические возможности методов анкетирования (GOAL, Е. Bateman, тест по контролю над астмой) на различных уровнях достижения контроля над бронхиальной астмой по критериям С1ЫА 2006.

3. Оценить информативность метода исследования сопротивления дыхательных путей у больных бронхиальной астмой на различных уровнях достижения контроля над заболеванием.

4. Изучить состояние ряда иммунологических параметров при различных уровнях контроля бронхиальной астмы.

5. Разработать алгоритм для определения уровня достижения контроля над бронхиальной астмой в амбулаторной практике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе показано, что контроль над астмой следует рассматривать как ингегративный комплексный показатель, в который необходимо включать анализ клинических, функциональных и иммунологических параметров.

Впервые проведена сравнительная характеристика методов анкетирования в определении уровня достижения контроля над астмой на поликлиническом этапе. Оценены диагностические возможности и информативность различных методик.

Впервые показано, что оценка сопротивления дыхательных путей с использованием техники кратковременных прерываний является достаточно информативным и значимым методом для оценки уровня достижения контроля над астмой и наблюдения за ее течением. Простота и доступность исследования позволяют использовать его не только как дополнение к спи-рографическому исследованию, но и как самостоятельную методику.

Впервые изучена динамика субпопуляционного состава лимфоцитов (СЭ 3+, СЭ 4+, СБ8+, СБ 20+, СБ 25+) в периферической крови больных астмой на различных уровнях достижения контроля над заболеванием в условиях длительной ингаляционной стероидной терапии. Установлено, что при неконтролируемом течении астмы наблюдается снижение общего количества Т- лимфоцитов, повышение количественного уровня СБ 4+ и СЭ 20+ клеток.

Впервые показано, что диапазоны количественных значений СО 3+ клеток от 60,5 до 66, СБ 4+ клеток от 39 до 46 и СЭ 20+ клеток от 11 до 16 являются маркерами клинически неконтролируемого течения астмы и указывают на необходимость продолжения противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами. Впервые определено, что у больных, получающих монотерапию ингаляционными глюкокортикостероидами и имеющих уровень СБ 25+ клеток на значении 10% и более, необходимо продолжать противовоспалительную антиастматическую терапию комбинацией р2-агониста длительного действия и ингаляционного глюкокортикостероида. Установлено, что фиксированная комбинация ингаляционного глюкокортикостероида и (32-агониста длительного действия более эффективна для стабилизации иммунологических параметров и достижения контролируемого течения астмы по критериям вША 2006 по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикостероидами.

Впервые составлен алгоритм для определения уровня контроля над аст-мой в амбулаторной практике, включающий методы анкетирования, функциональные и иммунологические параметры. Установлено, что оптимальным инструментом в оценке течения астмы являются критерии, изложенные в США 2006. На начальных этапах ведения больного и при отсутствии контроля над заболеванием обосновано использование критериев Е. Ва1етап или вОЛЬ. По мере дальнейшего наблюдения за пациентом, при достижении частично контролируемого течения заболевания по критериям США 2006 целесообразно применение теста по контролю над астмой. Для верификации контролируемого течения необходимо определять сопротивление дыхательных путей и показатели иммунного статуса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Использование разработанного алгоритма по оценке уровня достижения контроля у амбулаторных пациентов позволило оптимизировать антиастматическую терапию и, как результат, повысить долю больных с контролируемым течением бронхиальной астмы на 16%.

2. Дифференцированный подход в применении вопросников при ведении пациентов с бронхиальной астмой позволил повысить точность определения уровня достижения контроля над заболеванием и повысить эффективность противовоспалительной терапии.

3. Применение метода исследования сопротивления дыхательных путей техникой кратковременных прерываний позволило объективизировать статус больного по достижению контроля над бронхиальной астмой.

4. Использование предложенных диагностически значимых коридоров для* показателей лимфоцитов периферической крови, соответствующих определенному уровню контроля над заболеванием, позволило повысить эффективность лечения больных бронхиальной астмой.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Контроль над бронхиальной астмой следует рассматривать как интегра-тивный комплексный показатель, включающий клинические, функциональные, иммунологические параметры и методы анкетирования.

2. Оптимальным методом в оценке уровня достижения контроля над бронхиальной астмой являются критерии, изложенные в GINA 2006. Информативность критериев Е. Bateman и GOAL выше при неконтролируемом течении бронхиальной астмы. Результативность теста по контролю над астмой выше при контролируемом течении заболевания.

3. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы с применением предлагаемого алгоритма, включающего методы анкетирования, исследование сопротивления дыхательных путей и иммунологические параметры, позволяет индивидуализировать тактику ведения больных и способствует повышению эффективности антиастматической терапии.

ВЫВОДЫ

1. В амбулаторной практике г. Смоленска контролируемое течение бронхиальной астмы по критериям США 2006 определено у 18% участников исследования, по критериям Е. Ва1етап и ООАЬ у 25,2% и 23,8% больных, по тесту по контролю над астмой у 2% обследованных.

2. Оптимальным инструментом в определении уровня контроля над бронхиальной ас тмой являются критерии США 2006. Информативность методики Е. Ва1етап и ООАЬ выше при неконтролируемом течении бронхиальной астмы, а теста по контролю над астмой — при контролируемом.

3. При контролируемом течении бронхиальной астмы по США 2006 повышение сопротивления дыхательных путей отмечается у 65% обследованных пациентов, при неконтролируемом - у 100%. При контролируемом течении бронхиальной астмы среднее значение сопротивления дыхательных путей равно 0,37 ± 0,028 кПа/л/с (119,85% ± 10,65 % от должных величин). При неконтролируемом 0,60 ± 0,05 кПа/л/с (206,59% ± 16,77 % от должных величин).

4. Исследование показателей системы иммунитета у больных бронхиальной астмой (комплексное определение содержания в периферической крови СО 3+, СО 4+, СБ 8+, СБ 20+ и СБ 25+ лимфоцитов) направленное на выявление маркеров воспалительной реакции, позволяет корригировать базисную противовоспалительную терапию.

5. У больных бронхиальной астмой выявлена недостаточность Т-клеточно-го звена иммунитета. При неконтролируемом течении заболевания отмечалось значимое повышение СО 4+ и СО 20+ лимфоцитов периферической крови. Тенденция к повышению общего количества Т-лимфоцитов и снижению уровня СБ 4+, СБ 20+ лимфоцитов, указывает на достижение клинического контроля над бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения уровня достижения контроля над бронхиальной астмой на поликлиническом этапе предлагается использовать представленный алгоритм (приложение 2).

2. Основываясь на результатах GINA 2006, в дальнейшем рекомендуется дифференцировать тактику ведения пациентов относительно уровня достижения контроля над бронхиальной астмой. При неконтролируемом течении рекомендуется использовать критерии GOAL и Е. Bateman, при достижении контролируемого течения - тест по контролю над астмой.

3. В дополнение к исследованию функции внешнего дыхания предлагается использовать оценку сопротивления дыхательных путей методом кратковременных прерываний. Как самостоятельную методику ее рекомендуется применять у больных с нормальными показателями спирометрии, в случае отсутствия кооперации с пациентом и при невозможности выполнения больным маневра форсированного выдоха.

4. При достижении контролируемого течения астмы по критериям GINA 2006 и тесту по контролю над астмой рекомендуется исследование иммунологических параметров. Нахождение значений CD 3+ лимфоцитов в диапазоне от 60,5 до 66, CD 4+ лимфоцитов от 39 до 46 и CD 20+ лимфоцитов от 11 до 16 указывает на сохранение воспаления и целесообразность продолжения противовоспалительной терапии до достижения целевых значений.