Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Оптимизация аутоартериального коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии

На правах рукописи

Затолокин Василий Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ АУТОАРТЕРИАЛЬНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия;

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 и г ¿013

0055363Ь»

Новосибирск - 2013

005536369

Работа выполнена в отделе сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г.Томск.

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор Вечерский Юрий Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор мед. наук профессор Чернявский Александр Михайлович (центр хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им.акад.Е.Н.Мешалкина» Минздрава России)

доктор мед. наук, профессор Попов Вадим Анатольевич (Отдел мультифокального атеросклероза ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г.Кемерово.)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Омская Государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится 20.11.2013 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 18.10.2013 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

Список сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца ВГА - внутренняя грудная артерия КШ - коронарное шунтирование JIA - лучевая артерия

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

ЛКА - левая коронарная артерия

ПКА - правая коронарная артерия

БПВ - большая подкожная вена

RSVP - Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency

RAPCO - Radial Artery Patency and Clinical Outcomes

РГ - проба с реактивной гиперемией

ХП - холодовая проба

НЦП - проба с нитроглицерином

ВЭМ - велоэргометрия

УЗИ - ультразвуковое исследование

КШГ - коронарошунтография

КА - коронарная артерия

ТИМ - толщина интима-медия

ИнК - индекс Керногана

ФВ - фракция выброса

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Основная роль в успехе хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) принадлежит продолжительности функционирования коронарных шунтов [Andrew W., 2012]. Высокие показатели патентности обеих внутренних грудных артерий (ВГА) "in situ" по сравнению с БПВ (большая подкожная вена) (84.1 % против 52.8%, соответственно) и высокие показатели выживаемости (84.3 % против 70 %, соответственно) через 10 лет после операции склоняют большинство хирургов к аутоартериальному коронарному шунтированию (КШ) [Lytle BW. et al, 2004, Попов А.В. и др. 2006, Вечерский Ю.Ю. и др. 2004]. Однако, использование обеих ВГА "in situ" зачастую недостаточно для достижения полной реваскуляризации миокарда. Дополнительным аутоартериальным кондуитом в таких ситуациях является лучевая артерия (JIA). Благодаря обеим ВГА "in situ" и JIA удается реваскуляризировать любые отделы коронарного русла, создавая композитные шунты различной сложности: Т-образные [Zenati М. et al, 1999], У-образные, I-образные [Muneretto С. et al., 2004], К- и Х-образные [Tagusari О. et al., 2004], и даже Х-графт (лямбда-графт) [Prifti Е. et al., 2001]. Основной задачей всех случаев создания составных, композитных шунтов является минимизация манипуляций на восходящей аорте с целью предотвращения опасных осложнений, таких как тромбоэмболия в шунты и в головной мозг [Hayward Р.А. et al, 2007, Andrew W., 2012].

Использование обеих ВГА "in situ" имеет свои недостатки, связанные, во-первых, с ограниченностью длины правой ВГА для достижения русла левой коронарной артерии (JIKA) и отдаленных областей правой коронарной артерии (ПКА), и, во-вторых, с высокой частотой встречающихся инфекционных осложнений на груди после двустороннего маммарокоронарного шунтирования (МКШ), чем после одностороннего МКШ (1.3% против 0.4%, соответственно) [Muneretto С. et., 2004, Ioannidis JP. et al., 2001].

В современной литературе прослеживаются также неоднозначные результаты функциональности графтов из JIA. В одних исследований (RSVP) подтверждается высокая проходимость кондуитов из JIA (98,3 %) по сравнению с кондуитами из БПВ (86,4 %) через 5 лет после операции [Collins P. et al, 2008]. В других же наблюдениях (RAPCO) наоборот полученные результаты показали сравнительно низкую функциональность графтов из ЛА (86 %) по сравнению с

графтами из БПВ (95 %) через 5 лет после операции [Buxton В. et al., 2003]. В результате чего использование J1A в операциях КШ в некоторых странах снизилось с 12,3 % до 5,5 % в период с 2002 по 2009 года [Andrew W. et al., 2012]. Несмотря на это, многие исследователи рекомендуют рутинно использовать кондуит из JIA, отметив, что проходимость таких шунтов значительно снижается только в первые б месяцев после операции, что связано с отсутствием критериев дооперационного определения пригодности JIA и отсутствием адекватной фармакологической профилактики спастических реакций артериального графта [Paul Achouha et al., 2012]. В настоящее время не существует конкретных рекомендаций фармакологической защиты ЛА от спазма. Хирурги используют различные лекарственные средства в основном в интраоперационном периоде [Collins P. Et al., 2008]. Однако, нельзя исключить риск развитие спазма JIA в ближайшем и в средне-отдаленном послеоперационном периодах [Paul Achouha et al., 2012].

Таким образом, современная тенденция стремления в коронарной хирургии к полному аутоартериальному КШ с минимизацией манипуляций на восходящей аорте требует разработки новых подходов к использованию ЛА. Для наиболее безопасного применения ЛА также необходимо разработать эффективный фармакологический протокол профилактики спазма артериального кондуита на всех этапах хирургического лечения пациентов.

Цель исследования

Оптимизировать метод аутоартериального коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии у больных с ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм дооперационной оценки лучевой артерии в качестве кондуита для коронарного шунтирования на основании ультразвукового исследования и функциональных сосудистых проб.

2. Исследовать тонические реакции лучевой артерии на фармакологические препараты с антиспастическим эффектом "in vitro".

3. Провести исследование влияния фасциального футляра на морфометрические свойства лучевой артерии.

4. Разработать способ композитного шунтирования с использованием правой внутренней грудной артерии "in situ" и лучевой артерии с целью

реваскуляризации различных отделов коронарного русла, исключения манипуляций на аорте и минимизации травмы грудины.

5. Проанализировать послеоперационные результаты использования лучевой артерии на основании клинических данных, ультразвукового исследования сердца, велоэргометрии и шунтографий в сроки от 1 до 4 лет после операции.

Научная новизна

На основании ультразвукового определения индекса Керногана в дооперационном периоде предложен новый алгоритм неинвазивной оценки пригодности лучевой артерии для коронарного шунтирования

Впервые исследованы тонические реакции лучевой артерии при топическом использовании основных фармакологических препаратов с антиспастическим эффектом "in vitro" и выработан эффективный фармакологический протокол профилактики спазма лучевой артерии.

Впервые показана роль фасциального футляра в предотвращении отека стенки лучевой артерии.

Разработан новый способ композитного шунтирования с использованием лучевой артерии и проксимального сегмента внутренней грудной артерии в качестве источника коронарного притока с сохранением сосудистого русла данной артерии в средней и дистальной части грудины

Практическая значимость

В результате проведенных сосудистых проб предложен простой и информативный алгоритм оценки пригодности лучевой артерии в качестве шунта для хирургической реваскуляризации миокарда.

На основании полученных данных разработан способ композитного маммарокоронарного шунтирования различных отделов коронарного русла с использованием лучевой артерии, исключающий манипуляции на восходящей аорте и позволяющий уменьшить нарушения кровообращения в области грудины (патент № 2454189) .

Предложен фармакологический протокол профилактики спазма JIA.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты внедрены в ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН г. Томск.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 43 рисунка. Список литературы включает 41 работу отечественных и 240 зарубежных авторов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, 4 из которых в журналах, рецензируемых ВАК, получен патент на изобретение (№ 2454189 Способ бимаммарокоронарного шунтирования с сохранением кровоснабжения грудины при лечении больных ишемической болезнью сердца).

Апробация

Основные положения диссертации доложены:

1. На Четырнадцатой ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 16-18 мая 2010 г.

2. На XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 28 ноября - 1 декабря 2010 год.

3. На Юбилейном Международном Конгрессе Европейского Общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов. Москва, 20-22 мая, 2011 год.

4. На Конгрессе сердечной недостаточности. Гетеборг, Швеция, 21-24 мая 2011 год.

5. На Европейском Конгрессе по гипертонии и профилактике сердечнососудистых заболевания. Милан, Италия. 17-20 июня 2011 год.

6. На XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 27-30 ноября 2011 год.

Положения, выносимые на защиту

1. У большинства пациентов с доминантной локтевой артерией, планируемых на коронарное шунтирование, подтверждены удовлетворительные функциональные свойства лучевой артерии с помощью сосудистых проб, что может служить залогом адекватной функции данного кондуита.

2. При ультразвуковом исследовании лучевой артерии использование индекса Керногана (отношение толщины интима-медия к диаметру просвета сосуда) может служить критерием для ее использования в качестве шунта.

3. Антагонисты кальциевых каналов дигидропиридиновой группы (адалат, нифедипин) и «нитрококтейль» (раствор сочетающий антагонист кальциевых каналов фенилалкиламиновой группы - верапамил и нитрат - нитроглицерин)

вызывают наиболее эффективное угнетение сократимости биоптатов лучевой артерии по сравнению с ингибитором фосфодиэстеразы (папаверин) и ингибитором кальмодулина (аминазин).

4. Футлярная техника забора позволяет предупредить отек стенки лучевой артерии.

5. Использование проксимального сегмента правой ВГА "in situ" и JIA для композитного шунта позволяет эффективно реваскуляризировать различные отделы коронарного русла, избежать манипуляции на аорте и минимизировать травму грудины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объект исследования

В период с 2001 по 2012 года в отделе сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ НИИ Кардиологии СО РАМН г. Томска 995 пациентов подверглись артериальному КШ, то есть реваскуляризации миокарда с использованием более двух артериальных графтов, таких как левая ВГА, правая ВГА и JIA. ЛА использовалась в 552 случаях. В ходе работы исследовано 172 пациента, из которых 112 было подвергнуто ретроспективному анализу, а 60 - проспективному наблюдению. Таким образом, 112 пациентам, которым было выполнено артериальное КШ в период с 2001 по 2008 года, произведен ретроспективный сравнительный анализ функциональности различных артериальных и венозных графтов по данным коронарошунгографий в сроки через 4,6 ±1,5 лет после операции. А 60 пациентов подверглось проспективному наблюдению с целью оптимизации использования ЛА в период с 2009 по 2012 года. Из них в ходе проспективного наблюдения послеоперационные результаты в сроки через 3±0,8 лет оценены у 56 больных. Возраст обсуждаемых пациентов составил 56,5±7,6 лет.

У 60 пациентов, подвергшихся проспективному наблюдению, в структуре фоновых и сопутствующих заболеваний были отмечены следующие нозологии: гипертоническая болезнь (69,6 %), атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей (32,1 %), ожирение II-III ст. (30 %), варикозное расширение вен нижних конечностей (58,9 %), хроническая легочная недостаточность (17,8 %), сахарный диабет (16 %), нарушения мозгового кровообращения (8,9 %).

Показанием к проведению операции КШ в данной группе считалось необходимость шунтировать две и более коронарных артерий (КА) с гемодинамически значимым стенозом (более 70 %). Из 60 человек ЛА в качестве шунта использовалась у 56, так как у 4 пациентов ЛА оказалась не пригодной по

данным функциональных сосудистых проб. В 56 операциях были использованы левая ВГА "in situ" и ЛА. Проксимальный сегмент правой ВГА "in situ" был использован в 43 (77 %) операциях для композитного линейного шунта с ЛА, а в остальных 13 (23 %) операциях проксимальный анастомоз JIA выполнялся с аортой. Среднее число дистальных анастомозов в исследуемой группе составило 3,2. На всех этапах лечения у 56 пациентов использовался следующий фармакологический антиспастический протокол: за 3-5 суток до операции назначение антагонистов кальциевых каналов дигидропиридиновой группы -нифедипина в таблетках 5 мг/сут. Затем после выделения JIA вполнялась экспозиция аутоартериального кондуита в растворе нифедипина (адалата) в течение 15 мин. После снятия зажима с аорты в последующие 6 часов производилась инфузия нифедипина (адалата) внутривенно в дозе 0,63 мг/ч под контролем АД. В послеоперационном периоде рекомендовался прием нифедипина в таблетках 5 мг/сут в течение 1 года.

Методы исследования

В предопрационном периоде для оценки функциональных особенностей JIA и прогнозирования ее состоятельности в качестве шунта 60 пациентам проведены сосудистые пробы на УЗИ аппарате "Mylab 30" фирмы Esaote (Италия) с помощью линейного датчика LA 523 7 мГц. В качестве сосудистых проб применялись: проба с реактивной гиперемией (РГ) для оценки вазодилатирующей функции эндотелия, температурная проба - холодовая (ХП) для оценки особенностей неврогенной регуляции сосудистого тонуса и выраженности периферического вазоспазма, и медикаментозная проба с нитроглицерином (НЦП) для оценки функции гладкомышечных клеток артерии и прогноза дилататорных возможностей будущего шунта. После проведения сосудистых проб из 60 пациентов JIA использовалась в хирургическом лечении только у 56. Во время операции от JIA было отсечено 22 сегмента для мофометрического и 50 сегментов для биофизического исследований.

Для оценки влияния фасциального футляра на морфометрические характеристики JIA было проведено исследование 22 фиксированных после инкубации в гипоосмотическом растворе Кребса сегментов ЛА аппаратом Canon Power Shot SX 10 IS и оцененных с помощью программных пакетов «Image Tool» и «ImageJ». Для регистрации сократительных и дилататорных реакций 50 сегментов ЛА использовался метод механографии с длительной регистрацией механического напряжения гладкомышечного препарата при воздействии биологически активных

веществ, в условиях, близких к изометрическим. Изменение механического напряжения гладкомышечных клеток производилось с помощью механоэлекгрического преобразователя (6МХ2Б, Россия) и XY рекодера (Carl Zeiss, Jena, Germany). Из 50 биоптатов 15 сегментов JIA обрабатывалось ингибитором фосфодиэстеразы - папаверином, 12 - антагонистом кальциевых каналов дигидропиридиновой группы - адалатом, 13 - ингибитором кальмодулина -аминазином, 10 - «нитрококтейлем», в состав которого входит верапамил гидрохлорид (5 мг), нитроглицерин (2,5 мг), гепарин (500 ЕД) и изоосмотического раствора Кребса (300 мл).

Как уже отмечалось, из 56 операций ЛА использовалась в качестве композитного шунта с проксимальным сегментом правой ВГА "in situ" в 43 (77 %) случаях, а в качестве АКШ в 13(23%) случаях. Во всех случаях композитного шунтирования (п=43, 77 %) выполнялась интраоперационная оценка кровотока в дистальном и проксимальном русле правой ВГА с использованием метода прямого измерения давления с помощью катетера и датчика "Drager" Infinity Hemo Med. В послеоперационном периоде через 2 недели с целью оценки ретроградного кровотока в интактном дистальном сегменте правой ВГА выполняли трансторакальное УЗИ на аппарате "Mylab 30" фирмы Esaote (Италия) с помощью линейного датчика LA 523 7 мГц.

Все пациенты, оперированные с использованием ЛА (п=56), подверглись оценке результатов хирургического лечения в сроки через 3±0,8 лет. Проводился сравнительный анализ толерантности к физической нагрузке до и через 3±0,8 лет после операции по данным велоэргометрии (ВЭМ), которая осуществлялась на эргометрической системе E-Bike фирмы Jeneral Electric (США). Выполнялась сравнительная оценка показателей УЗИ сердца до и через 3±0,8 лет после операции, которое проводилось на аппарате "Envisor HD" фирмы Philips с помощью секторного датчика 3,5 мГц. Дополнительно для оценки функциональности шунтов применялся метод ангиографии на ангиографическом оборудовании фирмы "Siemens", модель "Croscop plus/TOP" (Германия). В ходе ретроспективного исследования проанализировано 112 коронарошунтографий (КШГ) в среднем через 4,6 ±1,5 лет после операции. В проспективном анализе ангиографическому контролю подверглось 27 из 56 пациентов в сроки через 3±0,8 лет после операции.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05. В работе использовались непараметрические критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса и коэффициент корреляции Пирсона.

Дизайн исследования

172 пациента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

В предоперационном периоде 60-ти пациентам были проведены сосудистые пробы на руке с оценкой функциональности ЛА. По результатам проб у большинства пациентов зарегистрирована нормальная вазодилататорная реакция на РГ (58,3 %), физиологическая вазоконстриторная реакция на ХП (59,9 %), нормальная вазодилататорная реакция на НЦП (88,3 %). Отсутствие реакции на пробы отмечено у небольшого количества пациентов: на РГ у 10,1 % пациентов, на ХП - у 26,6 % пациентов, на НЦП - 11,7 %. Вазоконстрикторные реакции при РГ выявлены у 31,6 % пациентов. Это свидетельствует о том, что у трети пациентов в ответ на увеличение поступающей крови возможно уменьшение диаметра ЛА и снижение пропускной способности сосуда. Поэтому прием спазмалитиков в периоперационном периоде обязателен.

По результатам ХП сохранение вазоконстрикция ЛА после прекращения холодового воздействия варьировала от 1,2 до 10 минут. С целью выявления взаимосвязи продолжительности вазоконстрикции от ультразвуковых морфометрических характеристик ЛА был проведен регрессионный анализ. В результате чего выявлена взаимосвязь продолжительности констрикции ЛА после холодового воздействия от величины индекса Керногана (отношение толщины интима-медия к диаметру просвета сосуда), где при показателе индекса более 0,5 риск развития длительной констрикции возрастает и может достигать 10 минут (рис. 1). Затяжная констрикция ЛА отмечена у 4 (6,6 %) пациентов, у которых индекс Керногана (ИнК) оказался более 0,5: при ИнК 0,6 констрикция продолжалась 7 минут, при ИнК 0,7 - 8,8 минут, при ИнК 0,79 - 9 минут и при ИнК 0,8 - 10 минут (рис. 1). Такие реакции ЛА могут стать причиной продолжительного вазоспазма в интраоперационном и послеоперационном периодах с развитием редукции кровотока по шунту. Поэтому у этих 4 пациентов ЛА в оперативном лечении не использовалась.

Исходя из полученных данных, мы предлагаем алгоритм использования ЛА, где после проведения модифицированного теста Алена и оценки атеросклеротического поражения, вычисляется индекс Керногана в предоперационном периоде по данным УЗИ ЛА. При величине индекса более 0,5 следует отказаться от использования ЛА для исключения риска затяжного вазоспазма в интра- и послеоперационном периодах (рис. 2).

12,00

Л Ь

8

=

Л

«

Ь =

10,00

8,00

II

с в

ф

и

а

6,00

4,00

2,00

0,00

У - п,яп

у - 10,00

X 0.70 а

V- 8.80 ,.....т гг . а т а

• •

V П - - / V - 9.00

\ - 0,60 л 1

/

___! 1 .¡_............................ /.........

г /

•••

и

ША т " ..

« " У - 4,эи

• - •

• * >

■

л

""1................. •

- иль л \

0,00 0,20 0,40 ОД) ОД) 1,00

Ось X - Индекс Керногава

Рис. 1. Зависимость времени констрикции ЛА от индекса Керногана на фоне ХП

Рис. 2. Алгоритм оценки пригодности ЛА в качестве кондуита для КШ

Таким образом, из 60 пациентов только у 56 использовалась JIA, где в 43 (77 %) случаях в качестве композитного линейного шунта с проксимальным сегментом правой ВГА "in situ", а в 13 (23 %) случаях как аорто-коронарный шунт.

С целью безопасного использования обеих ВГА "in situ" нами была разработана методика композитного шунтирования для реваскуляризации различных бассейнов коронарного русла. Суть ее заключается в том, что в отличие от левой ВГА "in situ", которую выделяли на всем протяжен™ по стандартной методике, подготовка правой ВГА "in situ" заключалась в ограниченной мобилизации ее проксимального участка (сегмент 5-6 см). Затем между проксимальным участком правой ВГА "in situ" и JIA формировали анастомоз «конец в конец» с целью создания композитного линейного шунта достаточной длины для реваскуляризации различных бассейнов коронарного русла (рис. 3). Весь дистальный сегмент правой ВГА оставался интактным с целью сохранения кровоснабжения грудины через систему нижней и верхней надчревных артерий. Для подтверждения эффекта сохранения адекватного ретроградного кровотока в интактном участке правой ВГА проводилось измерение и сравнительный анализ анте- и ретроградного артериального давления соответственно в проксимальном и дистальном сегментах правой ВГА, в результате которого пациенты разделились на две группы. В первую группу вошли 28 пациентов (65,1%), у которых разница между антеградным и ретроградным систолическим артериальным давлением составила менее 30% (112,5±17,4 мм. рт. ст. и 92,4±19,6 мм. рт. ст). Во вторую группу вошли 15 пациентов (34,9 %) с разницей между антеградным и ретроградным систолическим артериальным давлением 30 % и более (110,2±14,1 мм. рт. ст. и 68,9±12,3 мм. рт. ст.). Отмечено, что во второй группе значительно чаще, чем в первой встречались поражения брюшной аорты и наружных подвздошных артерий (26,7 % и 3,6 %, соответственно), что послужило причиной сравнительно низкого ретроградного кровотока во ВГА через систему нижней и верхней надчревных артерий. Тем не менее, по данным трансторакального УЗИ через 2 недели после операции не были найдены достоверные разлитая в скорости кровотока между двумя группами в оставшемся интактном сегменте правой ВГА, которая составила для первой группы - 29,8±8,7 см/с, а для второй -23,1±8,0 см/с (р>0,05). Такая скорость кровотока соответствует физиологическим нормам функциональных показателей ВГА, где средняя линейная скорость кровотока составляет 21,6±2,8 см/с

(8,5-39,4 см/с) [Тепляков А.Т., 2002]. Проблем репарации грудины в обеих группах не отмечалось.

Рис. 3. Композитное шунтирование различных отделов коронарного русла с сохранением кровоснабжения грудины, а) - реваскуляризация системы ПКА, б) - реваскудяризация системы ЛКА

Как уже отмечалось, интраоперационно у 56 пациентов отсекались сегменты ЛА для механографического (п=50) и морфометрического (п=22) исследований.

По результатам проведенных механографических исследований биоптатов ЛА стали известны некоторые закономерности вазодилататорных возможностей основных рекомендуемых различными авторами спазмолитиков. Выяснены концентрации лекарственных веществ, необходимые для предотвращения спастических реакций ЛА, которые неизбежно происходят во время инвазии, сопровождающейся массой агрессивных факторов, таких как механическое воздействие во время выделения, влияние различных медиаторов во время искуственного кровообращения, гипотермия при охлаждении сердца и других.

Нами было выяснено, что ингибитор кальмодулина (аминазин) способен оказывать существенное влияние на сократительные ответы гладкомышечных сегментов ЛА, и его добавление в концентрации 50 милиМоль/мл вызывает стойкое расслабление сегментов ЛА (п=13, р<0,05) на 92±11,3%, предсокращенных гиперкалиевым раствором с продолжительностью действия после удаления из раствора в течение 50 минут. Для того, чтобы приготовить 100-миллилигровый раствор с количеством вещества 50 милиМоль/мл, необходимого для экспозиции ЛА во время выделения и до момента шунтирования, следует использовать 7 ампул аминазина (350 мг). При этом

необходимо отметить, что pH раствора аминазина имеет кислую среду и составляет 3,8-5,0, что может привести к повреждению эндотелия [Omar Mangoush, 2003].

Ингибитор фосфодиэстеразы (папаверин) в концентрации 1 милиМоль/мл вызвал 100±I 1 % расслабление сегментов JIA (п=15, р<0,05). Во всех случаях сократимость восстанавливалась через 60 минут после удаления раствора. Для приготовления эффективного 100-миллилитрового раствора с количеством вещества 1 милиМоль/мл необходимо использовать 1 ампулу папаверина (40 мг) и 98 мл физиологического раствора. Но раствор папаверина, так же как и раствор аминазина, имеет кислую среду (pH 3,0-4,5), которая является фактором риска повреждения эндотелия JIA [Omar Mangoush, 2003].

Воздействие антагониста кальциевых каналов дигидропиридиновой группы (адалатом) оказало дозазависимое угнетение напряжения в различных концентрациях (3 микроМоль/мл, 30 микроМоль/мл, 300 микроМоль/мл, 3 милиМоль/мл), что приводило к расслаблению сегментов JIA (п=12, р<0.05) на 19±10.5%, 30±7.2 %, 70±5.0%, 95±6.1 %, соответственно. Сократительная способность восстанавливалась через 90 минут после удаления раствора. Для приготовления эффективного 100-миллилитрового раствора с количеством вещества 3 милиМоль/мл необходимо использовать 12 мл (1,2 от) адалата из флакона и 88 мл физиологического раствора. Стоит так же отметить, что pH раствора адалата приближено к нейтральной среде (pH =7.5), что снижает риск повреждающего действия на эндотелий.

Влияние раствора «нитрококтейля», сочетающего в себе содержание антагониста кальциевых каналов фенилалкиламиновой группы (верапамил) и нитрат, вызывало стойкое расслабление гладкомышечных препаратов JIA (п=10, р<0,05) на 100±2%, предсокращенных пшеркалиевым раствором. «Нитрококтейль», имеет нейтральную среду - pH = 7, поэтому его можно вполне безопасно использовать в своем составе (5 от верапамила гидрохлорида, 2,5 от нитроглицерина, 500 ЕД гепарина и 300 мл изоосмотического раствора Кребса). Продолжительность действия «нитрококтейля» на сегмент J1A сохранялась в течение 60 минут после удаления.

Согласно полученным результатам самыми эффективными и безопасными растворами при интраоперационном использовании для орошения ЛА оказались блокатор кальциевых каналов дигидроперидиновой группы - адалат (нифедипин) и «нитрококтейль», сочетающий блокатор кальциевых каналов фенилалкиламиновой группы (верапамил) и нитртоглицерин. Мы в своей работе остановились на

использовании блокаторов кальциевых каналов дигидроперидиновой группы, как препаратов, позволяющих наиболее эффективно реализовать топическое и системное использование. Антагонисты кальциевых каналов данной группы привлекают еще тем, что при системном использовании вызывают расширение преимущественно периферических и коронарных артерий, а рефлекторное повышение симпатического тонуса нивелирует влияние на атриовентрикулярный и синусовый узел, что исключает отрицательный хронотропный эффект.

Другие 22 сегмента ЛА были использованы для эксперементального сравнительного морфометрического исследования. Для осуществления данной задачи от одной ЛА отсекалось по два сегмента, один из которых скелетировали, а другой оставляли в фасциальном футляре. Таким образом, было исследовано 11 скелетированных сегментов и 11 сегментов в фасциальном футляре. Как известно, любая инвазия при оперативном лечении сопровождается воспалительной реакцией, и является причиной развития отека. Для моделирования состояния отека в исследовании использовался гипоосмотический раствор Кребса, который содержал (мМ): 40 №01, 5.9 КС1, 2.5 СаС12, 1.2 5.5 глюкозы, 15 С4Нп03Ы

[1п8(охутеЛу1)-агшпоте1ап] (рН 7.4; 316.4 мосМ). В данном гипоосмотическом растворе выполнялась инкубация 22 сегментов ЛА в течение 1-1,5 часов, 11 из которых было скелетировано. Морфометрический анализ толщины стенки и диаметра просвета ЛА выполнялся до и после инкубации. По результатам исследования выявлено, что в условиях пониженного осмотического давления увеличение толщины сосудистой стенки более выражено в скелетированных сегментах ЛА (п=11, 1,38±0,05 мм, на 97%), чем в сегментах, окруженных соединительной и жировой тканью (п=11, 1,09±0,04 мм, на 55%). Фасциальный футляр явился защитным барьером стенки ЛА от воздействия гипоосмотического раствора и предупредил отек стенки артерии. Необходимо отметить, что достоверного уменьшения просвета сосуда отмечено не было, однако отмечалась тенденция к более выраженному сужению просвета (на 33 %) в сегментах, освобожденных от фасциального футляра. Результаты данного исследования подтверждают защитные особенности фасциального футляра ЛА не только от механических воздействий во время манипуляций с сосудом, но и от физических факторов, в данном случае от отека. Это служит дополнительным критерием отказа от «скелетирования» ЛА. Поэтому всем пациентам, вошедшим в проспективное исследование, осуществлялась футлярная техника забора ЛА (п=56).

Средне-отдаленные результаты аутоартериального КШ проанализированы благодаря ретроспективному анализу 112 коронарошунтографий в сроки через 4,6 ± 1,5 лет после операции и проспективному наблюдению 56 пациентов в сроки через 3± 0,8 лет после операции.

Согласно ретроспективному анализу 112 КШГ выяснено, что в средем через 4,6 ± 1,5 лет самая высокая проходимость отмечается у ВГА "in situ" - 76%, патентность JIA составила 71 %, а самую низкую проходимость показала БПВ -58,6 %. Сопоставив патентность артериальных графтов в зависимости от степени стеноза целевых КА, были получены результаты, во многом совпадающие с известными данными о высокой частоте дисфункции при использовании ЛА на умеренно суженные КА (менее 70 %) [Desai ND, 2004; Yie К, 2008]. По нашим данным проходимость ЛА, функционирующих на КА со стенозом менее 70 %, оказалась низкой и составила - 35,7 %, а патентностью ЛА, шунтирующих целевые КА со стенозом более 70 % значительно выше - 85,7 %. Поэтому ЛА не использовалась в дальнейшем на целевой сосуд со стенозом менее 70 %.

В период с 2009 по 2012 года в ФГБУ НИИ Кардиологии СО РАМН г. Томска ЛА использовалась в 247 оперативных вмешательствах по поводу ИБС. Госпитальная летальность составила 0,8 % (2 пациента). Проспективному анализу послеоперационных результатов подверглись 56 пациентов из 247, перенесших операцию КШ с использованием ЛА.

Из осложнений в периоперационном периоде у 56 пациентов только в одном случае (1,78 %) отмечено кровотечение. По результатам изучения послеоперационного периода в среднем через 3±0,8 лет было зафиксировано 4 (7 %) случая возобновления и повышения класса стенокардии и один случай (1,78 %) повторного инфаркта миокарда. Случаев неврологических, инфекционных осложнений, повторных реваскауляризаций зафиксировано не было. В результате инструментальных исследований отмечено по данным УЗИ сердца уменьшение конечного систолического объема на 13,2% (с 68±11 мл до 59±9 мл), что способствовало увелечению фракции выброса (ФВ) левого желудочка на 21,6% (с 47±8 % до 60±7 %) через 3±0,8 лет после операции. По данным ВЭМ количество пациентов переносящих нагрузку более 100 Вт увеличилось с 9 (21 %) до 20 (46,5 %) человек. Толерантность к физической нагрузке более 100 Вт возросла от общего числа наблюдаемых пациентов на 24,5 % за счет увеличения физической

работоспособности пациентов, у которых данный показатель до операции составлял от 25 до 100 Вт.

Дополнительно ангиографическому контролю из 56 пациентов подверглись 27 человек в сроки через 3± 0,8 лет после операции. По результатам ангиографии патентность JIA оказалась высокой и в случае использования ее в качестве аортокоронарного шунта (87,5 %), и в качестве композитного шунта (94,7 %).

Таким образом, данные клинических наблюдений и инструментальных исследований подтверждают хорошие результаты использования JIA в качестве коронарного графта, где в большинстве случаев (77 %) данный кондуит применялся в качетсве композитного шунта по разработанной методике. В ближайшем послеоперационном периоде отсутствовали случаи инфекционных осложнений и нарушений репарации грудины. В средне-отдаленном послеоперационном периоде (через 3±0,8 лет) отмечено небольшое количество случаев возобновления стенокардии (7 %) и повторных инфарктов миокарда (1,78 %), а также улучшение показателей данных УЗИ сердца (увеличение ФВ ЛЖ на 21,6%), увеличение толерантности к физической нагрузке (более 100Вт, на 24,5 %) и высокая патентность ЛА (АКШ - 87,5 %, композитный шунт - 94,7 %).

На основании проведенной работы получены данные, позволяющие оптимизировать использование ЛА в коронарной хирургии и улучшить результаты аутоартериального КШ с применением ЛА.

Выводы

1. Удовлетворительное функциональное состояние лучевой артерии у больных с ишемической болезнью сердца при проведении сосудистых проб подтверждено в 53,3 % случаев при холодовой пробе, 58,3 % - при гиперемической и 88,3 % - при нитроглицериновой пробе.

2. Значение индекса Керногана лучевой артерии при ультразвуковом исследовании менее 0,5 может служить критерием для её использования в качестве коронарного шунта.

3. При исследовании "in vitro" наиболее эффективное угнетение сократимости изолированных сегментов лучевой артерии вызывает антагонист кальциевых каналов дигидропиридиновой группы - адалат (нифедипин) (снижение мышечного тонуса на 95±6,1 %) и «нитрококтейль» (раствор сочетающий антагонист кальциевых каналов фенилалкиламиновой группы - верапамил и нитрат - нитроглицерин) (снижение мышечного тонуса на 100±2 %).

4. Морфометрическое исследование лучевой артерии продемонстрировало утолщение стенки сосуда на 97% (р<0,05) с тенденцией к уменьшению просвета сосуда на 33 % (р>0,05) при удалении фасциального футляра.

5. Разработанный способ композитного шунтирования с помощью проксимального сегмента правой внутренней грудной и лучевой артерий позволяет эффективно реваскуляризировать различные коронарные бассейны (патентность 94,7 % через 3±0,8 лет), избежать манипуляции на аорте и сохранить сосудистое русло правой внутренней грудной артерии в средней и дистальной трети грудины.

6. При анализе 247 случаев оптимизированного использования лучевой артерии при коронарном шунтировании госпитальная летальность составила 0,8% (2 пациента). По результатам клинического проспективного наблюдения 56 пациентов через 3±0,8 лет отмечен 1 инфаркт (1,75%), 4 случая возврата стенокардии (7 %), летальность 0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для использования лучевой артерии в качестве коронарного шунта необходимо предоперационное ультразвуковое исследование, во время которого наряду с определением типа кровоснабжения кисти и особенностей ультразвуковой морфологии необходимо определение индекса Керногана в качестве критерия пригодности лучевой артерии для коронарного шунтирования. Если индекс менее 0,5 - это соответствует удовлетворительному прогнозу функции лучевой артерии. При значении индекса более 0,5 следует дополнительно провести сосудистые пробы для окончательной оценки пригодности лучевой артерии или отказаться от ее использования.

2. Для профилактики спазма лучевой артерии рекомендуется следующий фармакологический протокол: За 3-5 суток до операции назначение антагонистов кальциевых каналов дигидропиридиновой группы - нифедипина, фелодипина

5 мг/'сут внутрь. Затем после забора ЛА экспозиция аутоартериального кондуита в растворе антагониста кальциевых канатов дигидропиридиновой группы - адалате (нифедипин) в течение 15 мин. После снятия зажима с аорты в последующие

6 часов инфузия антагониста кальциевых каналов дигидропиридиновой группы -адатата (нифедипин) внутривенно в дозе 0,63 мг/ч под контролем АД. В послеоперационном периоде прием антагонистов кальциевых каналов дигидропиридиновой группы - нифедипина или фелодипина 5 мг/сут внутрь в течение 1 года.

3. Для шунтирования различных отделов коронарного русла, исключения манипуляций на аорте и снижения риска развития раневых осложнений в области грудины целесообразно использовать проксимальный сегмент правой ВГА в качестве источника кровоснабжения для формирования композитного шунта с ЛА.

4. Рекомендуется футлярная техника во всех случаях использования лучевой артерии.

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых в действующем перечне ВАК

1. Разработка критерия пригодности лучевой артерии для коронарного шунтирования / Затолокин В.В., Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Еременко К.В., Скурихин И.М. // Сибирский Медицинский Журнал. Томск, 2013. - № 1 (Том 28). - С. 49-54.

2. Сравнительное исследование функционирования различных аутоартериальных и венозных графтов по данным шунтографии после изолированного коронарного шунтирования / Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Затолокин В.В. // Сибирский Медицинский Журнал. Томск, 2010. - № 4, Вып. 1 (Том 25). - С. 43-49.

3. Морфология лучевой артерии у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию / Андреев С.Л., Затолокин В.В., Вечерский Ю.Ю., Еременко К.В. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Москва, 2010. - № 6 (Том 11). -С. 95-98.

Публикации в изданиях, приравненных к ведущим рецензируемым изданиям

4. Способ бимаммарокоронарного шунтирования с сохранением кровоснабжения грудины при лечении больных ишемической болезнью сердца / Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Шипулин В.М., Затолок™ В.В. И Патент на изобретение № 454189. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 июня 2012 г.

5. Morphological and biophysical properties of radial artery used as conduit for myocardial reavascularization / Vechersky Y., Andreev S., Dyakova M., Zatolokin V., Eremenko К. // Устный доклад на 60-ом Юбилейном Международном Конгрессе Европейского Общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов 21 мая 2011 г. 60th ESCVS Meeting, May 20-22, 2011. Moscow. Russia. - Vol. 12 suppl. 1, SI-SI 8. S40.

6. Coronary surgery with arterial grafts in patients with chronic heart failure: the use of calcium antagonists to reduce the risk of postoperative complications and improve / Dyakova M„ Vechersky Y., Zatolokin V., Eremenko К. // Постерный доклад на Конгрессе сердечной недостаточности, Гетеборг, Швеция, 24 мая 2011 год. Heart Failure Congress, Gothenburg-Sweden, 21.05.-24.05.2011 // European Journal of Heart Failure Supplements. - 2011, 10 (SI). - S. 260.

7. Prevention of radial artery graft vasospasm during CABG in patients with arterial hypertension combined with ischemic heart disease: clinical aspects / Dyakova M„ Vechersky Y., Zatolokin V., Eremenko К. // Постерный доклад на 21 Европейском Конгрессе по гипертонии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, Милан, Италия, 20 июня 2011 г. 21-st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, June 17-20, 2011, Milan, Italy. Journal of Hypertension. - Vol. 29: June 2011. - e535.

8. Роль антагонистов кальция при аутоартериальном коронарном шунтировании / Мурашев Б.Ю, Затолокин В.В., Вечерский Ю.Ю., Дьякова М.Л., Андреев С Л. // Устный доклад на Четырнадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 17 мая 2010 г. - Бюллетени НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, май-июнь 2010. - N° 3 (Том 11). - С. 35.

9. Фасциальный футляр ЛА как защитный барьер от моделированного отека / Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Затолокин В.В., Еременко К.В. // Устный доклад на XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 27 ноября 2011 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, ноябрь-декабрь 2011.-№ 6 (Том 12).-С. 54.

10. Медикаментозная блокада спазма лучевой артерии. Биофизические и клинические параллели / Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Затолок™ В.В., Желудева А.С., Еременко К.В., Мурашев Б.Ю. // Устный доклад на XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 28 ноября 2010 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Шестнадцатый съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 28 ноября - 1 декабря 2010 г. - № б (Том 11). - С. 55.

Прочие публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

11. Современные направления хирургического лечения ишемической болезни сердца / Вечерский Ю.Ю., Шипулин В.М., Андреев С.Л., Затолокин В.В. // Материалы III Сибирского Конгресса «Человек и лекарство», г. Красноярск, 2009. -С. 231.

12. Особенности шунтирования задней межжелудочковой ветви аутоартериальными графтами / Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Затолокин В.В. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 1 (Том 24). - С. 40-41.

13. Разработка алгоритма использования правой внутригрудной артерии «in situ» доя шунтирования правой коронарной артерии / Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Затолокин В.В. // Сибирский Медицинский Журнал. - 2010. - № 2, Вып. 1, (Том 25). - С. 53-55.

14. Морфологические особенности графта из лучевой артерии / Затолокин В .В., Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Еременко К.В. // Сибирский Медицинский Журнал. - 2010. - № 2, Вып.1, (Том 25). - С. 143.

15. Клинические и ангиографически результаты коронарного шунтирования с использованием аутоартерий / Затолокин В.В., Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л. // Сибирский Медицинский Журнал. - 2010. - № 2, Вып. 1, (Том 25). - С. 143.

16. Морфология лучевой артерии у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию / Затолокин В.В., Вечерский Ю.Ю., Еременко К.В. // Четырнадцатая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 16-18 мая2010.-С. 34.

17. Композитное маммарокоронарное шунтирование как способ сохранения кровоснабжения грудины после коронарного шунтирования / Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Затолокин В.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 16 всероссийский съезд ССХ, Москва, 28.11.10-01.12.10.-№6(Том 11).-С. 66.

18. Ангиографические результаты коронарного шунтирования с использованием аутоартерий / Вечерский Ю.Ю., Шипулин В.М., Андреев С.Л., Затолокин В.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. 16 всероссийский съезд ССХ, Москва, 28.11.10-01.12.10 -№6(Том 11).-С. 175.

19. Бимаммарокоронарное шунтирование с сохранением кровоснабжения грудины при лечении ишемической болезни сердца / Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Затолокин В.В., Шипулин В.М. // Бюллетень НЦССХ им. АН Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 17 всероссийский съезд ССХ, Москва, 27-30 ноября 2011. - № б (Том 12). - С. 67.

20. Клиническое и морфологическое обоснование использования дигидропиридиновых антагонистов кальция при коронарном шунтировании с использованием аутоартериальных шунтов / Андреев С.Л, Вечерский Ю.Ю, Затолокин В.В. // Материалы отчетной сессии ФГБУ НИИ Кардиологии СО РАМН г.Томск, 13-14 марта 2012.-С. 13-14.

Соискатель

Затолокин В.В.

Тираж 120 экз. Заказ 1012. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.