Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация аудиологического ведения пациентов раннего возраста с сенсоневральной тугоухостью

На правах рукописи

/XI

Кузнецов Александр Олегович

ОПТИМИЗАЦИЯ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ РАННЕГО ВОЗРАСТА С СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОПТ 2011

Москва-2011

4857061

Работа выполнена в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Яблонский Сергей Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна доктор медицинских наук, профессор Аксенов Валентин Михайлович

Ведущая организация: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится УУ / 2011 г. в /¿часов на заседании диссертационного совета Д 208.059.01 при ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе 30/6, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе 30/6.

Автореферат разослан" ¿3" О ^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.М. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В Российской Федерации, как и в других странах, отмечается устойчивая тенденция нарастания частоты нарушений слуха (Дайхес H.A., Яблонский C.B., Пашков A.B. с соавт., 2007). Данный процесс имеет мультифакториалыше причины, включающие в себя, в частности, перинатальную патологию, хронические и острые отиты, тугоухость вследствие применения ототоксических препаратов в анамнезе, а также вирусных и менингококковых инфекций (Володин H.H., Таварткиладзе Г.А., Козунь Ю.В., 2000).

В сурдологической практике пациентов, страдающих нарушением слуха, можно принципиально разделить на две группы. К первой относятся пациенты, которым возможно проведение тональной пороговой аудиометрии, чаще всего достаточной для уточнения степени тугоухости, а также для выбора метода и тактики слухопротезирования. Ко второй группе можно отнести детей младшего возраста, а также некоторых взрослых людей, которым невозможно проведение тональной пороговой аудиометрии. При этом необходимо отметить, что раннее реабилитационное вмешательство, его качество (соответствие амплитудно-частотных характеристик слухового аппарата степени потери слуха) и дальнейший контроль (у пациентов с прогрессирующей тугоухостью - перенастройка слуховых аппаратов, у пациентов с кохлеарными имплантами -программирование процессора для адаптации к уровню стимуляции) крайне важны для обучения речевым навыкам и дальнейшей интеграции в общество (Сапожников Я.М., Богомильский М.Р., 2001). Определение тактики реабилитационных мероприятий во многом зависит от детальной оценки слуха по всем частотам, в первую очередь - от речевого диапазона.

Пациентам, которым проведение тональной пороговой аудиометрии невозможно, для оценки порогов слуха необходимо проводить объективную диагностику (Cohen L.T., Rickards F.W., 1991); до недавнего времени методом выбора считалась методика регистрации коротколатентных слуховых потенциалов

з

вызванных акустическими щелчками. Однако данная методика дает представление только о состоянии средневысокого спектра частотного диапазона, что не достаточно для полной аудиологической оценки функции слухового анализатора и настройки слуховых аппаратов (Fobel О., Dau Т., 2004).

Внедрение при участии ФГУ НКЦ оториноларингологии программы ау-диологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни на всей территории РФ призвано в недалекой перспективе привести к уменьшению среднего возраста пациентов, которым будет проведена кохлеарная имплантация и, следовательно, к повышению эффективности конечного результата. Оптимизация начального этапа кохлеарной имплантации (отбор и предоперационное тестирование - аудиологический блок) у детей первого года жизни является первым звеном успешного ведения таких пациентов (от выявления до реабилитации).

Таким образом, необходимость совершенствования методов объективного тестирования на этапе аудиологического скрининга, а также у пациентов с установленными системами слухопротезирования для последующей их реаби-тации обусловила актуальность нашего исследования.

Цель исследования: оптимизация алгоритма диагностики и реабилитации слуха у детей с врожденной и приобретенной сенсоневральной тугоухостью.

Задачи исследования:

1. Обосновать протокол проведения второго этапа аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни в аспекте раннего слухопротезирования.

2. Сравнить действующие моно- и поличастотные алгоритмы регистрации ответов мозга на постоянные модулированные тоны у нормально слышащих лиц и пациентов с нарушениями слуха.

3. Разработать методику диагностического мониторинга ЭЭГ-активности для объективного аудиологического тестирования при регистрации частотно-специфического ответа мозга.

4. Предложить методику регистрации ответов мозга на акустическую стимуляцию у пациентов с установленными системами слухопротезирования.

Научная новизна исследования. Впервые предложено регистрировать ответы мозга на постоянный модулированный тон в условиях медикаментозного сна под контролем степени глубины наркоза.

Впервые предложено использовать объективный частотно-специфический тест определения порогов звуковосприятия у пациентов с подобранными слуховыми аппаратами для оценки адекватности раннего слухопротезирования.

Установлено, что регистрация А88Я позволяет провести анализ адекватности усиления и амплитудно-частотных характеристик слуховых аппаратов у детей первых лет жизни.

Теоретический вклад. Исследовано изменение показателя суммарного потенциала ЭЭГ-активности в процессе регистрации вызванных акустических потенциалов мозга в ответ на постоянный модулированный тон во время бодрствования и в условиях медикаментозного сна.

Предложена методика регистрации стационарных вызванных потенциалов у пациентов с подобранными слуховыми аппаратами.

Проведен сравнительный анализ моночастотного и поличастотного алгоритмов регистрации ответа мозга на постоянный модулированный тон.

Практическая значимость работы. Определена диагностическая эффективность новой методики объективного исследования слуха у пациентов с установленными системами слухопротезирования. По результатам исследования разработана методика определения оптимальных параметров слухопротезирования. На основе данной методики возможно проведение настройки слуховых аппаратов на начальном этапе слухоречевой реабилитации.

5

Определена диагностическая эффективность методики частотно-специфического исследования слуха во время медикаментозного сна. На основе данной методики возможно проведение объективной диагностики слуха у неконтактных детей.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику ГУЗ АМОКБ (г. Астрахань), ГУЗ ОДКБ им. проф. H.H. Силищевой (г. Астрахань), СОКБ им. М.И. Калинина (г. Самара).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука российской оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, апрель 2010 г.)

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России 31 марта 2011 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 30 отечественных и 75 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 5 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оптимизация протокола проведения второго этапа универсального ау-диологического скрининга.

2. Сравнительная оценка моно- и поличастотных алгоритмов регистрации ответов мозга на постоянные модулированные тоны.

3. Методика регистрации ответов мозга на акустическую стимуляцию у пациентов с установленными системами слухопротезирования для получения объективной информации об адекватности настройки подобранных слуховых аппаратов.

4. Методика мониторинга ЭЭГ-активности для объективного аудиологи-ческого тестирования в условиях медикаментозного сна.

Лпчнын вклад автора

Автор лично участвовал в реализации всех этапов научно-исследовательской работы. Участвовал в разработке запатентованного метода «Способ определения оптимальных параметров слухопротезирования», позволяющего определить адекватность настройки подобранных слуховых аппаратов. Самостоятельно провёл обследование больных с сенсоневральной тугоухостью. Оформил полученные результаты в самостоятельный законченный научный труд.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы п методы исследования

Исследования проводились на базе ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Для достижения поставленной цели нами проведено обследование 100 пациентов, страдающих сенсоневральной тугоухостью различных степеней, и 10 нормально слышащих лиц (контрольная группа).

Распределение обследуемых лиц по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследуемых лиц по полу и возрасту

Возрастная Мужской Женский Всего по

группа пол пол группам

До 2 лет 19 21 40 36,5

От 2 до 6 лет 13 26 39 35,5

До 18 лет 10 11 21 19

Контрольная 4 6 10 9

группа

Итого 46 м 110 100

Распределение пациентов основной группы по степеням тугоухости степеней тугоухости у пациентов из основной группы представлено на рисунке 1.

□ 1ст И2ст аз er

□ 4 CT

■ норма

Рис. ]. Распределение степеней тугоухости в структуре обследованных

пациентов (на 200 ушей).

Из рисунка 1 видно, что основную долю составляла сенсоневральной тугоухость IV степени. У некоторых пациентов было диагностировано одностороннее поражение слухового анализатора, в связи с чем в таблицу вошел показатель нормы слуха, составивший 9%. I—II степени сенсоневральной тугоухости имели равные доли и составили в своей сумме 10% от исследуемой патологии.

Методы клинического исследования

Оценку слуховой функции у пациентов проводили с использованием следующих методов:

• регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (Eclipse ЕР 25, Interacoustics);

• акустическая импедансометрия (AZ-26, Interacoustics);

• тональная пороговая аудиометрия (в том числе и игровая) проводилась на клиническом аудиометре АС40, Interacoustics;

• регистрация коротколатентных стволомозговых вызванных потенциалов (Audera, Grason Stadler; ICS Chartr, GN Otometrics);

• регистрация ответа мозга на постоянный модулированный тон в условиях естественного сна (Audera, Grason Stadler; ICS Chartr, GN Otometrics);

• регистрация ответа мозга на постоянный модулированный тон в условиях медикаментозного сна (Audera, Grason Stadler; ICS Chartr, GN Otometrics) под контролем мониторинга глубины наркоза и седации (BIS Vista, Aspect Medical Systems).

Результаты собственных исследований

Регистрируя коротколатентые слуховые вызванные потенциалы у пациентов с IV степенью сенсоневральной тугоухости, врач-сурдолог, как правило, получает картину отсутствия V пика на максимальном уровне стимуляции. Полученные результаты КСВП свидетельствуют, что у пациента действительно имеется двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени, однако выявить остаточные пороги звуковосприятия при этом не представляется возможным. В связи с этим отсутствует необходимая информация для принятия решения о выборе метода слухопротезирования. При подборе слуховых аппаратов отсутствует возможность настройки, базирующейся на основе частотных порогах слуха.

В рамках проведения второго этапа аудиологического скрининга у пациентов с отсутствующим V пиком по данным КСВП проводилась регистрация ответа мозга на постоянный модулированный тон. У 15 пациентов из 20 были зарегистрированы остаточные пороги звуковосприятия (рис. 2), что позволило подобрать и настроить слуховые аппараты на начальном этапе слухоречевой реабилитации.

Право« ухо А55Я

"Х"

—г.....I.....г

2£0 500 1К ¿у Чес то те (Н2)

......|.........

-1.....1.....

Л«во* ухо АЗВП

■■• «л» - ■

— (.....I.....г

5О0 1К 2К

частот» <>+*)

Рис 2. Результат регистрации АББЛ у пациента отсутствующим V пиком по данным КСВП.

Проведение АЗЗЯ-теста на втором этапе аудиологического скрининга решает задачу о выборе первоначального метода слухопротезирования. Значения порогов, полученные путем регистрации ответа мозга на постоянный модулированный тон, могут быть использованы для подбора и программирования слухового аппарата.

В условиях второго этапа аудиологического скрининга во время естественного физиологического сна одним из основных факторов успеха проведения обследования является временной. Существуют 2 алгоритма регистрации АББЛ, которые различаются не только схемой проведения теста, но и продолжительностью.

Проведение моночастотного АвБК-теста

Во время действия постоянного модулированного тона регистрируется

ЭЭГ, причем величина и фаза ЭЭГ-активности определяются в отношении

соответствия частоте модуляции тона. Объективная идентификация ответа

базируется на основе статистического анализа, в основе которого лежит способ

преобразования Фурье, сопоставляющий функцию сигнала в виде временных

рядов, преобразуя их в другую, частотную синусообразную функцию - это

разложение функции на гармонические составляющие (спектральная

компонента сигнала на частоте, кратной основному тону). Проводится

спектральный анализ гармоники и, когда достигается заранее установленная

величина вероятности, алгоритм анализа автоматически останавливает пробу и

и

представляет результат, либо останавливает пробу после 64 пробегов, когда статистически значимая величина не достигается.

Нужно отметить, что при проведении моночастотного АЗБЯ-теста вызванный потенциал имеет низкую амплитуду, вследствие чего его можно записать только при оптимальном соотношении сигнал/шум.

В связи с низкой амплитудой ответа обнаружение порога, близкого к субъективному, представляет большие трудности. Увеличение амплитуды ответа мы можем ожидать при расширении зоны возбуждения базилярной мембраны улитки, для чего был предложен метод стимуляции сигналом, включающий в себя звуковой спектр, состоящий из нескольких частот.

Проведение полнчастотного АввК-теста

Для статистической обработки ответа используется не только первая гармоника (как в случае с моночастотной стимуляцией), но и несколько более высоких, так как на них перераспределяется значительная часть силы ответа, в связи с тем, что частота стимуляции возрастает, и сам стимул уже носит несинусоидальный характер. Характер статистической обработки также отличается от моночастотного теста, так как в данном случае проводится дисперсионный анализ между силой предъявляемого сигнала и компонентами шума на ЭЭГ. Подавая стимул в виде поличастотного сигнала, анализ проводится одновременно, но для каждой частоты отдельно. Необходимо достичь 95% уровня устойчивости (дисперсионный анализ проводится компьютером в режиме реального времени) для того чтобы определить -действительно ли присутствует ответ на отдельно взятой частоте.

Для сравнения двух алгоритмов АЗБЯ-теста были сформированы две группы пациентов. К первой группе отнесены исследуемые с порогами слуха, не выходящими за пределы 20 (1В по четырем основным частотам (0,5, 1, 2, 4 кГц). Во вторую группу вошли дети и взрослые с первой, второй, третьей и четвертой степенями тугоухости. Полученные результаты представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Пороги регистрации А88И у нормально слышащего человека при проведении поли- и моночастотных типов теста

SOOIu 5001a 10ÜOJ« 1000 Га 2000 Гц j 2000 Гп 1 4 «К> Гц 4000 Гп

Jé* , Сторона MGBÓ- ■7 1ШЯИ- ' ;' MtMKV- НОЛИ* " ШшШяйс^! ноли- 1 яотю-г щ поли-

28483 AS 50 40 50 45 40 55 30

AD 50 40 50 30 50 50 45 30

21495 AS 35 65 70 70 35 70 70 70

AD 55 60 55 30 35 50

28228 AS ~ 35 50 55 50 50 50 75 70

AD 50 40 50 60 60 65 50 60

28936 AS 40 70 40 30 40 40 55 30

AD 50 40 40 55 50 50 40

28551 AS 65 50 60 45 60 55 50 35

AD 45 60 50 65 60 60 75 55

28708 AS 50 45 70 65 50 50

AD 50 60 50 65 55 55 60

29179 AS 35 40 50 30 60 50 50

AD 30 50 35 60 30 50 60

29571 AS 40 50 40 40 40 40 40 40

AD 45 50 45 50 35 30 40 30

30150 AS 40 30 40 30 30 30 40 30

AD 50 40 50 40 40 40 40

30214 AS 40 55 40 55 40 50 45 40

AD 45 55 40 70 40 65 40 50

* персональный номер, генерируемый компьютерной программой во время обследования.

Таблица 3

Пороги регистрации ASSR у людей с различными степенями сенсоневральной тугоухости путем проведения моно- и поличастотного типов тестов _

Сто ®|SS»lsÍ ' ■

po- 500 Гц 500 Гц 1000 Гц 1000 1ц •ЭДЮГц 2000 Гц 4000 Гц 40001ц

№ na MOBO- по-ТО- мо> to- полть » Н(ИК>- noim- ж:-ж> ^ поли-

29961 AS 110 HO

AD ПО 115 110 110 110

28605 AS 90 rno 60

AD 90 90 60 60 100

29502 AS 110 110 115 120

AD 110 110 115 ПО 120

29454 AS AD 110

29599 AS 105 100 115 110

AD 95 90 95 90 95 90 90 90

22840 AS 100 90 120 100 100 100

AD 110 80 115 ПО 115 100 100

26839 AS 105 90 115 90 90 85

AD 105 85 ПО 80 100 95 80

30192 AS 100 100 90

Продолжение таблицы 3

АП 100 90 110 ПО 90

1963 АИ 50 60 50 60 60 50 80 55

1 АО 60 65 50 60 65 60 50

28893 АБ _] 75 50 55 65 70 50 70 50

1 АО 1 75 60 75 65 70 50 75 60

30304 А5 105 85 110 95 95 90

АО 100 110 95 95

30396 АБ 90 70 90 85 115 100

29681 АБ 95 90 95 90 95 90 90 90

АО 105 100 115 ПО 115 110

29427 Ав 50 60 50 60 60 60 60 55

АО 60 65 50 50 60 70 60 40

27865 АО 75 60 75 65 70 50 75 60

Ав 75 60 75 65 70 50 70 50

30205 АБ 110 90 110 110 110 110 90 90

АО 105 90 115 90 110 110 110 90

29505 Ав 105 90 115 90

23578 Ав 105 105 115 90

2874! АБ 50 60 50 40 60 50 60 80

АО 60 60 60 60 50 55 40

25052 А5 100 90 120 100 100 100 100 100

АО 100 90 ПО 110

Сопоставление полученных результатов с данными тональной пороговой аудиометрии выявило, что корреляция порогов, полученных при использовании моночастотного АЗБЯ-теста, наиболее высокая, нежели при использовании ноличастотного алгоритма. Однако при исследовании по поличастотному алгоритму тестирования нет необходимости в выборе стороны стимуляции (тест проводится одновременно с двух сторон), частотных характеристик сигнала (тест проводится одновременно на всех частотах) и его интенсивности (автоматическое снижение или увеличение силы сигнала в ответ на регистрацию порога), что обеспечивает снижение продолжительности данного геста и относительную простоту его проведения.

Известно, что одним из главных недостатков АБЭК-теста является его высокая чувствительность к фоновой ЭЭГ-активности, в связи с чем регистрацию необходимо проводить в условиях сна. В аудиологаческой практике встречаются пациенты, обследование которых во время естественного сна не представляется возможным. Для такой группы лиц был предложен метод регистрации ответа мозга на постоянный модулированный тон в условиях медикамен-

тозного сна. Однако во время медикаментозного сна ценность АЗБЯ-теста

уменьшается вследствие отсутствия при общей анестезии возможности контроля глубины наркоза и степени седации пациента. Для решения этой | задачи и используется ВК-мониторинг, при котором в режиме реального | времени происходят регистрация, автоматическая обработка и преобразование данных спонтанной биоэлектрической активности мозга в биспектральный индекс (ЫБ-индекс), В18-система обрабатывает поступающий сигнал и I вычисляет ВК-индекс (число от 0 до 100), который позволяет судить о степени : сознания пациента. Значение ВК-индекса, равное 100, означает, что пациент в | полном сознании; значение ВК-индекса, равное 0, означает полное отсутствие активности мозга. При общей анестезии значение В18-индекса должно находиться в интервале от 40 до 50; для седации рекомендуется уровень от 60 до 85.

Повысить ценность регистрации ответа мозга на постоянный модулированный тон можно посредством уменьшения влияния общей анестезии путем выведения фоновой ЭЭГ-активности пациента близкой к физиологической.

На рисунках 3 и 4 приводятся показатели суммарного потенциала при высокой фоновой ЭЭГ-активности и фоновой ЭЭГ-активности в условиях медикаментозного сна под контролем В18-мониторинга.

Vector View PHASE. LOCKED ЙЙОй) ("Ii' probability View

Рис 3. Показатель суммарного потенциала при высокой фоновой ЭЭГ-I активности.

I ,5

I

Из рисунка 3 видно, что запись проводилась при высокой фоновой ЭЭГ-активности, при этом суммарный потенциал составлял 0,31 цВ, что значительно превышает значение во время сна.

Рис 4. Показатель суммарного потенциала ЭЭГ-активности во время медикаментозного сна.

Из рисунка 4 видно, что показатель суммарного потенциала составляет 0,04 цВ и соответствует фоновой ЭЭГ-активности головного мозга во время естественного сна.

Частотно-специфические пороги, полученные при регистрации А88К как во время естественного, так и во время медикаментозного сна могут быть использованы при подборе и настройке слуховых аппаратов. Однако недостатком данного теста является недостаточная точность определения параметров настройки слухового аппарата, поскольку объективные пороги дают представления о границах нахождения субъективных порогов звуковосприятия, а также отсутствует возможность проверить правильность и адекватность звуковосприятия слухопротезироваиных пациентов, особенно у детей раннего возраста и у пациентов с психическими расстройствами в связи с тем, что определение порогов звуковосприятия посредством АЗБЯ-теста и последующая настройка слухового аппарата разделены во времени.

Для получения объективной информации об адекватности настройки подобранных слуховых аппаратов был предложен метод регистрации ответа

мозга на постоянный модулированный тон, подаваемый пациенту через слуховой аппарат, параметры усиления которого меняют во время исследования.

Способ осуществляют следующим образом: пациенту с установленным и настроенным предварительно слуховым аппаратом в условиях физиологического сна для уменьшения ЭЭГ-активности головного мозга в непосредственной близости от слухового аппарата устанавливают источник звука - модулированного звукового тона, откалиброванный с учетом микрофона слухового аппарата. Далее накладывают электроды по стандартной методике проведения А88И-теста. Проводят регистрацию слухового ответа мозга на модулированный тон интенсивностью стимула 60 дБ. При получении положительного ответа настройку считают оптимальной; в случае отрицательного ответа во время исследования проводят изменение параметров усиления слухового аппарата.

Способ апробирован на базе ФГУ Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России. Получен патент РФ № 2010112164 / 14 (017047) от 09.12.2010 г.

выводы

1. Протокол проведения второго этапа аудиологического скрининга должен включать определение порогов звуковосприятия на частотах 500, 1 ООО, 2 ООО, 4 ООО Гц по данным ответа мозга на постоянный модулированный тон.

2. Моночастотный тип АЗБЯ-теста предпочтителен при поликлиническом обследовании пациентов с порогами слуха, не выходящими за пределы нормы, а также пациентов с потерей слуха, превышающей уровень 20 дБ. Поличастотный тип АЗБЯ-теста целесообразно проводить на этапе аудиологического скрининга, учитывая относительную простоту его проведения.

3. Разработана методика диагностического мониторинга ЭЭГ-активности для объективного аудиологического тестирования при регистрации частотно-специфического ответа мозга, которая показана при невозможности проведения ответа мозга на постоянный модулированный тон в условиях физиологического сна. При этом целесообразно использовать медикаментозный сон под контролем глубины наркоза.

4. Разработана методика регистрации ответов мозга на акустическую стимуляцию у пациентов с установленными системами слухопротезирования, которая позволяет проводить объективную верификацию адекватности слухопротезирования в условиях физиологического сна при акустической стимуляции через слуховой аппарат с регистрацией стационарных вызванных потенциалов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки адекватности раннего слухопротезирования целесообразно применение метода регистрации ответа мозга на постоянный модулированный тон посредством стимуляции через слуховой аппарат.

2. При получении положительного ответа ASSR-теста на уровне интенсивности 60 дБ настройку можно считать оптимальной. В случае отрицательного ответа во время исследования дополнительно необходимо проводить изменение параметров усиления слухового аппарата.

3. При невозможности проведения объективной диагностики в условиях естественного сна целесообразно регистрировать ответы мозга на постоянный модулированный тон во время медикаментозного сна под контролем глубины наркоза.

4. Для проведения ASSR-теста в условиях медикаментозного сна показатель сознания пациента должен соответствовать фазе легкой седации головного мозга (70-100 BIS). Данный метод обеспечивает не только простоту устранения артефактов, но и дает возможность снятия слепочной массы наружного уха для создания индивидуального вкладыша слухового аппарата у неконтактных детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Патент 2414168, Российская Федерация, МПК51 А 61 В 5 / 0484, А 61 В 5/12 «Способ определения оптимальных параметров слухопротезирования» (Дайхес H.A., Пашков A.B., Староха A.B., Литвак М.М., Хандажа-пова Ю.А., Давыдов A.B., Кузнецов А.©).

2. Корреляционные взаимоотношения эффективности слухоречевой реабилитации и количеством настроечных сессий у пациентов после кохлеар-ной имплантации // Российская оториноларингология. -2008, №1. - С. 204-208 (совместно с Белоконем А.Н., Тарасовой Н.В.).

3. Сравнительная характеристика моночастотного и поличастотного алгоритмов регистрации слухового ответа на постоянный модулированный тон // Российская оториноларингология. - 2010, №3 (40). - С. 105-111.

4. Влияние дооперационной аппаратной электроакустической коррекции слуха на результаты реабилитации после кохлеарной имплантации // Российская оториноларингология. - 2010, №3(40). - С. 119-124 (совместно с Пашковым A.B., Белоконем А.Н., Писаревской К.Д., Старых Е.Г.)

Подписано в печать 20.09.2011 г. Зак. 71. Тир. 100 экз. Объем 1.0 п.л. Москва, Нахимовский проспект,32

Актуальность проблемы

В Российской Федерации, как и в других странах, отмечается устойчивая; тенденция нарастания частоты нарушений слуха (Дайхес Н1А., Яблонский С.В., Пашков А.В. с соавт,- 2007); Данный процесс имеет мультифакториальные причины, включающие в себя, в частности, перинатальную патологию,, хронические и острые отиты, тугоухость вследствие' применения ототоксических: препаратов в анамнезе, а также вирусных и менингококковых инфекций (Володин Н.Ы., Таварткиладзе Г.А., Козунь Ю.В. 2000).

В: сурдологической практике пациентов, страдающих нарушением слуха, можно принципиально разделить на две группы. К первой относятся пациенты, которым возможно проведение тональной пороговой аудиометрии, чаще всего достаточной для уточнения степени тугоухости, а также для выбора метода и тактики слухопротезирования. Ко второй группе можно отнести детей младшего возраста, а также некоторых взрослых людей, которым- невозможно проведение тональной: пороговой аудиометрии. При этом необходимо отметить, чтораннее реабилитационное вмешательство, его-качество (соответствие амплитудно-частотных характеристик слухового аппарата степени потери слуха) и; дальнейший: контроль (у пациентов с прогрессирующей тугоухостью — перенастройка слуховых аппаратов, у пациентов с кохлеарными имплантами — программирование процессора для адаптации к уровню стимуляции) крайне важны для обучения речевым навыкам и дальнейшей интеграции в общество (Сапожников Я.М., Богомильский М.Р., 2001). Определение тактики реабилитационных мероприятий во многом зависит от детальной оценки слуха по всем частотам, в первую очередь — от речевого диапазона.

Пациентам, которым проведение тональной пороговой, аудиометрии невозможно, для оценки порогов слуха необходимо проводить, объективную диагностику (СеЬиПа М., ЗШггеЬесЬег Е., 2006); до недавнего времени методом выбора считалась методика регистрации коротколатентных слуховых потенциалов вызванных акустическими?щелчками. Однако данная методика дает представление только о состоянии средневысокого спектра частотного диапазона, что не достаточно- для; полной аудиологическойг оценки функции, слухового» анализатора и настройки слуховых аппаратов» (БоЬе1 О., Баи Т., 2004):

Внедрение при участии ФГУ ИКЦ оториноларингологии' программы аудиологического скрининга новорожденных,и: детей; первого года жизни на всей территории РФ призвано в недалекой; перспективе привести к уменьшению среднего возраста пациентов, которым будет проведена кохлеарная имплантация и, следовательно, к повышению эффективности конечного результата: Оптимизация начальных этапов кохлеарной имплантации (отбор и* предоперационное тестирование - аудиологический блок) у детей, первого года жизни является первым звеном успешного ведения (от выявления до реабилитации) таких пациентов.

Таким образом, необходимость совершенствования методов объективноготестирования на этапе аудиологического скрининга; а также у пациентов: с -установленными системами слухопротезирования* для, последующей их реабитации обусловила актуальность нашего исследования.

Цель исследования: оптимизация алгоритма диагностики' и реабилитации слуха у детей с врожденной и приобретенношсенсоневральной тугоухостью.

Задачи исследования:

1. Обосновать протокол проведения второго этапа аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни в аспекте раннего слухопротезирования.

2. Сравнить действующие моно- и поличастотные алгоритмы регистрации ответов мозга, на постоянные модулированные тоны у нормально слышащих лиц и пациентов с нарушениями слуха:

3. Разработать методику диагностического мониторинга ЭЭГ-активности для объективного аудиологического тестирования при регистрации частотно-специфического ответа мозга.

4. Предложить методику регистрации ответов мозга на акустическую стимуляцию у пациентов с установленными системами слухопротезирования.

Научная новизна исследования. Впервые предложено регистрировать, ответы мозга на постоянный модулированный тон в условиях медикаментозного сна под контролем степени глубины наркоза.

Впервые предложено использовать объективный частотно-специфический тест определения порогов звуковосприятия у пациентов с подобранными слуховыми аппаратами для оценки адекватности раннего слухопротезирования.

Установлено, что регистрация позволяет провести анализ соответствия запрограммированного усиления и амплитудно-частотных характеристик слуховых аппаратов порогам звуковосприятия у детей первых лет жизни.

Теоретический вклад. Исследовано изменение показателя суммарного потенциала ЭЭГ-активности в процессе регистрации вызванных акустических потенциалов мозга в ответ на постоянный модулированный тон во время бодрствования и в условиях медикаментозного сна.

Предложена методика регистрации стационарных вызванных потенциалов у пациентов с подобранными слуховыми аппаратами.

Проведен сравнительный анализ моночастотного и поличастотного алгоритмов регистрации ответа мозга на постоянный модулированный тон.

Практическая значимость работы. Определена диагностическая эффективность новой методики объективного исследования слуха у пациентов с установленными системами слухопротезирования. По результатам исследования разработана методика определения оптимальных параметров слухопротезирования. На основе данной методики возможно проведение настройки слуховых аппаратов на начальном этапе слухоречевой реабилитации.

Определена диагностическая эффективность методики частотно-специфического исследования слуха во время медикаментозного сна. На основе данной методики возможно проведение объективной диагностики слуха у неконтактных детей.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику ГУЗ АМОКБ (г. Астрахань), ГУЗ ОДКБ им. проф. H.H. Силищевой (г. Астрахань), СОКБ им. М.И. Калинина (г. Самара).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука российской оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, апрель 2010 г.)

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России 31 марта 2011 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 30 отечественных и 75 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 5 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Протокол проведения второго этапа аудиологического скрининга должен включать определение порогов звуковосприятия на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц по данным ответа мозга на постоянный модулированный тон.

2. Моночастотный тип АЭЗК-теста предпочтителен при поликлиническом обследовании пациентов с порогами слуха, не выходящими за пределы нормы, а также пациентов с потерей слуха превышающей уровень 20. Поличастотный тип АБЗЫ-теста целесообразно проводить на этапе аудиологического скрининга благодаря относительной простоте его проведения.

3. Разработанная методика диагностического мониторинга ЭЭГ-активности для объективного аудиологического тестирования при регистрации частотно-специфического ответа мозга показана при невозможности проведения ответа мозга на постоянный модулированный тон в условиях физиологического сна. При этом целесообразно использовать общий медикаментозный сон под контролем глубины наркоза.

4. Разработанная методика регистрации ответов мозга на акустическую стимуляцию у пациентов с установленными системами слухопротезирования позволяет проводить объективную верификацию адекватности слухопротезирования в условиях физиологического сна при акустической стимуляции через слуховой аппарат с регистрацией стационарных вызванных потенциалов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки адекватности раннего слухопротезирования целесообразно применение метода регистрации ответа мозга на постоянный модулированный тон посредством стимуляции через слуховой аппарат.

2. При получении положительного ответа ASSR-теста на уровне интенсивности 60 дБ настройку можно считать оптимальной. В случае отрицательного ответа во время исследования дополнительно необходимо проводить изменение параметров усиления слухового аппарата.

3. При невозможности проведения объективной диагностики в условиях естественного сна целесообразно регистрировать ответы мозга на постоянный модулированный тон во время медикаментозного сна под контролем глубины наркоза.

4. Для проведения ASSR-теста в условиях медикаментозного сна показатель сознания пациента должен соответствовать фазе легкой седации головного мозга (70-100 BIS). Данный метод обеспечивает не только простоту устранения артефактов, но и дает возможность снятия слепочной массы наружного уха для создания индивидуального вкладыша слухового аппарата у неконтактных детей.