Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургической коррекции позвоночника металлоконструкциями у больных сколиозом

На правах рукописи

Кралин Александр Борисович

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЯМИ У БОЛЬНЫХ СКОЛИОЗОМ

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова МЗ РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских

наук, профессор ВЕТРИЛЭ С.Т.

Доктор медицинских наук, профессор МИРОНОВ Н.П.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор МАЛАХОВ О.А. Доктор медицинских наук, профессор ВЕТШЕВА М.С.

Ведущая организация : Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится » _2002 г. на заседании

диссертационного совета К 208.112.01. в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10). С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУН ЦИТО. Автореферат разослан « 2002 года

Ученый секретарь

диссертационного Совета / i РОДИОНОВА С.С.

/Vr/ г ээз о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Лечение сколиоза является одной из труднейших проблем в ортопедии. Существуют различные данные о распространении сколиоза: по которым частота распространения сколиоза среди детского населения колеблется от 3%. до 20% (Фищенко В.Я. 1981., Collis D.K., Ponseti I.V. 1S69).

Данное заболевание часто приводят к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. (Стоков Л. Д. 1981). Около 30% больных не работает, 66% не смогли создать семью, около 50% больных сколиозом являются нетрудоспособными, а 76% больных женщин не вступают в брак (Казьмин А. И., Стоков Л. Д. 1981). Изменения со стороны сердечно - лёгочной системы, у больных с тяжёлыми формами сколиотической болезни, не редко являются причиной тяжёлой инвалидности и такие больные редко доживают до 40 лет. ( Летина В.Н., Окунёва Г.Н., Антонов О.С., и др. 1970.)

Общеизвестно, что без лечения сколиотическая деформация упорно прогрессирует (James J.I., Lloyd Roberts G.C., Pilcher M.E. 1959.,Collis D.K., Ponseti I.V.1969). Особенно это касается грудных типов сколиоза. Сколиотическое искривление позвоночника, по данным литературы, является самым частым ортопедическим заболеванием. (Чаклин В. Д. 1957., Мовшович И.А. 1964., Тычинин В. А. 1969). Хирургическое лечение тяжёлых форм сколиотической болезни по-прежнему является единственным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование расстройств основных жизненно важных

функций организма. В настоящее время широко применяются оперативные вмешательства с использованием, как заднего доступа, так и сочетания последнего с вмешательствами на вентральном отделе позвоночника. Металлоконструкции типа «CD», в отличие от предыдущих, позволяют более эффективно корригировать позвоночник в трёх плоскостях. Кроме того, забрюшинный доступ при коррекции позвоночника становится всё более распространённым. Таким образом, имплантация новых систем коррекции позвоночника являются более травматичной, поскольку появляются новые обширные зоны болевого и висцерального раздражения.

Оперативное вмешательство, представляет собой форму агрессии и вызывает комплекс сложных реакций. Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряжённости, сопровождающейся значительной интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменением функций основных органов и систем. (Маерова Н.Д, 1976., Гинзбург С.Г., Шулаков А.К. 1989, ЗильберА.П., 1983.,.).

Причиной этих реакций служат не только болевые импульсы, но и механические (дистракция), химические раздражения, кровопотеря, сдвиги газообмена, которые нарушают нейрогуморальную и рефлекторную деятельность на всех уровнях. (Семенихин A.A., Мацив Б.П.,. Волостнова В.Д., Малышев A.B. 1990., Зильбер А.П.1983)

Особенностью оперативного вмешательства по поводу сколиоза является сочетание значительной кровопотери, интенсивной и обширной операционной травмы при скелетировании задних отростков позвоночника на значительном протяжении, а также укладка больного в пронированном

положении на операционном столе. Каждый из этих факторов способен привести к значительному нарушению гемодинамики (Маерова Н.Д. 1983).

Обильное кровоснабжение и иннервация позвоночного столба, патологическое состояние других жизненно важных органов, имеющиеся у больных с III - IV степенью сколиоза, определяют особенности анестезиологического пособия.

Проблема обеспечения полноценной защиты организма больного от операционной травмы в процессе хирургического вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде является ведущей в клинической анестезиологии. По - существу основная задача анестезиологии сводится именно к предотвращению опасных патологических реакций (операционного стресса), которые возникают в ответ на болевую травму, кровопотерю, метаболические сдвиги, характер хирургического вмешательства, объем и сложность которых значительно возросли в последние годы. (Острейков И. Ф., Вишневская М.А. 1981., Зильбер А.П. 1983) Сложность анестезии у больных сколиозом обусловлена, прежде всего, исходным неблагоприятным фоном сколиотической болезни. Анестезиологу необходимо учитывать величину деформации, определённую степень нарушения в системе дыхания и кровообращения, характер предстоящего оперативного пособия. (Маерова Н.Д. 1983). На настоящий момент существует несколько работ посвященных методикам анестезии при оперативном лечении тяжёлых форм сколиоза. (Омигова М. К 1970., Маерова Н.Д. 1983., Захаров Л.

A., Зацев A.M., Гинзбург и др. 1989., Лебедева М.Н., Шевченко

B.П., Маерова Н.Д и др. 2000.). Однако эти работы не дают

адекватного ответа на многие вопросы, возникающие в процессе анестезии и на постоперационном этапе. Всё так же остаётся открытым вопрос о состоянии гемодинамики во время операции и кровопотере и путях их решения. Для достижения стабильной гемодинамики в условиях операционного стресса необходимо комбинированное использование нескольких анестетиков и препаратов, позволяющих эффективно корректировать сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. В доступной нам литературе мы не нашли данных гемодинамического профиля у больных сколиозом вообще и во время оперативного лечения в частности, кроме того не обнаружено работ по воздействию анестезиологических средств на показатели сердечно-сосудистой системы у этого контингента больных.

Таким образом, на современном этапе развития ортопедии позвоночника, вопросы выбора оптимального метода анестезиологического обеспечения при интраоперативной коррекции позвоночника у больных сколиозом является чрезвычайно важными для практической и теоретической медицины.

Немногочисленные работы, посвящённые данной теме, недостаточно, а подчас и противоречиво отражают зависимость нарушений гемодинамики от изменения показателей метаболизма, влияющих на кровообращение, а также особенностей клинической фармакодинамики средств, применяемых в анестезиологии.

Из изложенного следует, что разработка и совершенствование методов анестезиологического обеспечения хирургических операций на позвоночнике и спинном мозге

представляет собой актуальную задачу, которая требует дальнейшего изучения и решения.

Целью данной работы является определение оптимального варианта общей анестезии с учётом травматичности и нарушения гемодинамики во время хирургической коррекции сколиоза и схемы инфузиснно-трансфузионной терапии, В работе поставлены следующие задачи:

1.Изучить изменения гемодинамических показателей больных сколиозом на этапах оперативного исправления деформации позвоночника..

2. Оценить воздействие комбинации анестезиологических препаратов на гемодинамику в течение оперативного вмешательства

3. Определить по показателям гемодинамики наиболее травматичные этапы хирургического воздействия на больного.

4. Подобрать вариант общей анестезии обеспечивающий адекватную защиту больного от операционной агрессии.

5. Оптимизировать схему инфузионно-трансфузионной терапии во время операции у больных сколиозом.

Научная новизна работы заключается в выявлении гемодинамического профиля у больных сколиозом во время оперативной коррекции и дистракции позвоночника.

На основании полученных данных показано влияние различных комбинаций общей анестезии на деятельность сердечно-сосудистой системы. По данным гемодинамики доказано предпочтение комбинации кетамина и фентанила другим вариантам общей анестезии.

При анализе гемодинамических показателей выявлен наиболее травматичный этап оперативного вмешательства (этап

скелетирования задних элементов позвоночника), при коррекции и дистракции позвоночника.

По данным корреляционного анализа установлено, что: -корреляционная связь между показателями сердечной деятельности есть величина не постоянная, -корреляция между показателями изменяется не только по величине, но и по характеру связи,.

-изменение характера корреляционной связи сопровождается признаками сердечной декомпенсации.

На основании собственных наблюдений мы считаем не целесообразным использование объёмозамещающих препаратов, в том числе и НАЕв, на этапе предоперационной подготовки и во время операции до этапа дистракции. Хорошие результаты мы получили при использовании физиологического раствора и свежезамороженной плазмы в соотношении 2:1. Практическая значимость исследования

1. На основании проведённых исследований при оперативной коррекции сколиоза предложен вариант общей анестезии на основе комбинации калипсола (кетамина) и фентанила, как наиболее безопасный с точки зрения сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Наиболее травматичным этапом операции является скелетирование позвоночника.

3. В предоперационной инфузионной терапии рационально использовать двухкомпонентный вариант гемодилюции на основе физиологического раствора и свежезамороженной плазмы

Положения, выносимые на защиту

1. Общая анестезия при оперативной коррекции сколиотической деформации должна проводиться с учётом травматичности хирургического этапа и темпа кровопотери. Наиболее предпочтительным вариантом общей анестезии при данных операциях является сочетание калипсола и фентанила.

2. Наиболее травматичным, сопровождающейся значительной кровопотерей, является этап освобождения позвоночника от прикрепляющихся к нему мышц, поэтому на данном этапе целесообразно использование изотонической гемодилюции.

3. Публикация и апробация работы По теме диссертации опубликовано

4 научных работы

Основные положения диссертационной работы изложены на Научной конференции травматологов ортопедов "Вертебрология - проблемы, поиски, решения".. Москва 1998г.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Материал изложен на 147 страницах, иллюстрирован 44 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы включает 138 отечественных и 37 зарубежных авторов.

Содержание работы

Основой работы являются исследования, проведённые у 116 больных сколиозом прошедших оперативную коррекцию и фиксацию с помощью различных видов металлоконструкций в клинике вертебрологии Центрального Института Травматологии и Ортопедии им. H.H. Приорова, с 1989 по 1999 год Среди

обследованных было 90 жен. (78,3%) и 26 муж., (21,7%). Возраст больных от 9 до 20 лет. Средний возраст 15,0± 0,42 года. Среди обследуемых 98 пациентов с грудным и комбинированным типом сколиоза.

При предоперационном обследовании выявлено, что 85,7% больных страдают дыхательной недостаточностью 2-3 степени по смешанному типу. Патология со стороны сердца выявлена у 71,3% обследованных больных. У 31.6% наблюдалась комбинация сердечно - сосудистой и лёгочной патологии.

Патология со стороны сердца имела следующую структуру: у 60% больных выявлено нарушение проводимости, у 20% больных выявлены дистрофические изменения миокарда, у 7,5% обнаружена гипертрофия различных отделов сердца, у 12.5% синусовая тахикардия.

При исследовании объёма циркулирующей крови (ОЦК) у 72,15 % пациентов ОЦК было ниже возрастных величин и составил 66 ±5 мл/кг. Разница ОЦК колебалась от 6 до 33% и в среднем составила 1б,7±5.7%., у 21.85% пациентов наблюдался избыток ОЦК 88.18 ± 4.5мл/кг. Величина избытка ОЦК колебалась от 5 до 19 мл/кг и составил в среднем 10.2 мл/кг. У 6% больных ОЦК соответствовал возрастным нормативам. В исследуемой нами контингенте больных применялись четыре вида металлоконструкций: дистрактор Казьмина, дистрактор Харрингтона, дистрактор Харрингтона с боковой тягой по Люке и система Котрель - Дебюси. Конструкция Котрель - Дебюси применялась в двух вариантах: одноэтапный вариант с обычным доступом и двухэтапный вариант при ригидном позвоночнике, предусматривающий на первом этапе субтотальную резекцию межпозвонковых дисков грудным

доступом с предварительным вскрытием плевры и частичным оттеснением лёгкого от позвоночного столба, а на втором этапе непосредственно имплантацию системы с коррекцией позвоночника. Такие операции проводились за один операционный день. Методы исследования включали:

а). Интраоперационное определение показателей сердечной деятельности на этапах операции кардиоваскулярным монитором МССОМ 3 "ВОМЕО" США. Определялись ударный объём (УО) и минутный объём (МО) сердца, период изгнания, эжекционный период, импенданс грудной полости (клетки) с последующим вычислением ИОПС, УИ, СИ, работы и мощности левого желудочка.

б) Измерялось артериальное давление (АД) систолическое, диастолическое, среднее, транскутанный мониторинг БаОг регистрировался монитором "ЫРВ - 4000" США

в). Определялся ОЦК, до операции и через 1 час после операции, радиоизотопным методом и131

г) Контроль уровня гемоглобина и гематокрита через час после операции и за весь период нахождения больного в отделении реанимации ежесуточно.

При исследовании показателей сердечной деятельности процесс оперативного вмешательства был разделён на восемь этапов:

1 этап - исходное состояние (на операционном столе после премедикации). Оценка показателей на этом этапе была необходима не только с целью выяснения предоперационного состояния больного, но и как базисные показатели гемодинамики с которым сравнивались показатели на последующих этапах.

Предоперационная инфузионная подготовка проводилась физиологическим раствором и плазмой в объёме 36 % ± 7,4%.от исходного ОЦК. Доля плазмы в общем, объёме инфузии составила 27,3 ± 8,8%. Доля 6% НАЕБ составила 20 ± 3%. Данная инфузионная терапия проводилась не только с целью гемодилюции, но и с целью восполнения объёма ОЦК. Плазма применялась как «донатор» факторов свёртывания крови для профилактики гемодилюционной коагулопатии, а так же с целью сохранения и поддержания онкотического давления в сосудистом русле. Во время оперативного вмешательства объём кровопотери составил от 300 до 4200 мл.

2 этап - вводный наркоз. Выделение данного этапа необходимо с целью определения реакции больного на препараты вводного наркоза и интубацию трахеи. Общеизвестно, что вводный наркоз является наиболее ответственным в деятельности анестезиолога, поскольку именно в этот момент проявляются аллергические реакции, реакция больного на интубацию: ларингоспазм, регургитация, которые могут привести к нежелательным последствиям вплоть до остановки сердца. На этом же этапе больной переводится на искусственную вентиляцию лёгких, что как известно, значительно изменяет условия возврата крови к правому сердцу, что по - существу переводит его работу в другой режим. 3 этап - поворот на живот. При повороте на живот происходит позиционная перестройка сердечно - сосудистой системы. Показатели этого периода дают возможность оценить реакцию организма на изменение положения тела под наркозом с одной стороны, а с другой этот этап можно считать исходным при определении воздействия хирургической травмы и кровотечения.

и

4 этап — кожный разрез. Выделение данного этапа необходимо для оценки реакции организма на боль, степень обезболивания и влияние препаратов анестезии на показатели сердечно-сосудистой системы.

5 этап - скелетирование мышц. Этап выделен с целью выяснения уровня обезболивания его состоятельности и реакции всех показателей на кровопотерю, поскольку на данном этапе последняя наиболее интенсивна.

6 этап — дистракция. Кульминационный момент оперативного вмешательства. Поскольку включает в себя не только боль, как элемент хирургической агрессии, но и продолжающуюся кровопотерю из обнажённых костных фрагментов, и изменение геометрической конфигурации позвоночника во всех трёх плоскостях вместе с со спинным мозгом и прилежащей к позвоночному столбу вегетативной цепочкой. Реакция сердечно-сосудистой системы в этот момент крайне важна.

7 этап — ушивание раны. На данном этапе прекращается трав -матичное хирургическое вмешательство и, как следствие, уменьшение болевой импульсации, значительно снижается интенсивность кровопотери и начинается вывод из наркоза с уменьшением действия компонентов анестезии на сердечнососудистую систему.

3 этап — конец операции. Особенность данного этапа в прекращении хирургического воздействия и поступления препаратов анестезии в организм, восстановлении самостоятельного дыхания то есть восстановление физиологического режима возврата крови в правое предсердие.

Исследуемые данные обрабатывались профессиональной компьютерной программой "Статистика" по методике Колмогорова - Смирнова. Во время этапов регистрировались следующие показатели сердечной деятельности: среднее динамическое давление (СДД), частота сердечных сокращений (ЧСС), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ),индекс ударной работы левого желудочка (ИУРлж), индекс ударной мощности левого желудочка (ИУМлж). Расчёт проводился по формулам приложения 6 с 628 «показатели и уравнения» (Интенсивная терапия ГЭОТАР МЕДИЦИНА 1998г) Все операции выполнены с применением ИВЛ и использованием многокомпонентной анестезии. После дистракции применялся тест на пробуждение (wake up test).

Премедикация проводилась с учётом исходного состояния пациента и заключалась в назначении транквилизаторов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов, атропина п/к за 40 минут до транспортировки больного в операционную. Внутримышечно вводили промедол 0,46±0,08 мг/кг, диазепам 0,23 ± 0,08 мг/кг, атропин 0,01 ±0,004 мг/кг. или метацин.

Индукцию общей анестезии в первой и второй группах осуществляли 1% раствором тиопентала натрия в дозе 2,2 ± 0,9 мг/кг и диазепама 0,22 ± 0,09 мг/кг. В третьей группе вводный наркоз осуществлялся калипсолом в дозе 1,75±0,009 мг/кг и фентанилом 0,002±0,0002 мг/кг. В четвёртой группе диазепамом, как в предыдущих группах + морфин 0,22± 0,006 мг/кгхчас. В качестве анальгетика во время ндукции в первой и второй группах использовался промедол в дозе 0,4 ± 0,003 мг/кг.

препараты анестезии Средние дозы препаратов при различных вариантах анестезии

НЛА+тиопентал НЛА+пентамин калш1сол+( >ентанил морфин+клофелин

индухцих мг/кг общая доза мг/кг*час индукция мг/кг общая доза мг/кг* час индукция мг/кг общая доза мг/кг*час ШИуХЦЕЯ мг/кг общая доза мг/кг'чао

тиопентал 2.2=Ь0.9 4.5±0.8 2.2±0.9 3.5±0.85 1.3б±0.045 1.2±0.04

фентанил 0.002±0.0002 0,0039±0,00001 0.002±0.0002 0.0041±0.00001 0.002±0.0002 0.0039±0.00001 0 0017±0.000043

дроперидол 0.09:М>.009 0.065*0.018

калипсол 1,75±0.009 1.4±0.007

морфин 0.22^0.006 0.07±0.002

пентамип 0.37±0.025

клофелин 0.00066±0.00007

сед>тссен 0.22±0.09 0.15±0.07 0.22±0.02 0.09±0.01 0.22±0.85 0.1±0 05 0.22±0.04 0.04±0.008 '

Поддержание анестезии проводилось тиопенталом в дозе 3,5 ± 0,85мг/кг/час, дополнительная анапгезия фентанилом 0,0039 ±0,00001 мкг/кг/час. Клофелин и пентамин вводились после поворота на живот. Интубация трахеи на фоне миорелаксации листенона 1,15 ± 0,13 мг/кг. Расход препаратов во время анестезии представлен в таблице 1. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Во время индукции перед интубацией ИВЛ 100% кислородом. Во время операции соотношение вдоха и выдоха 1:2. Соотношение в дыхательной смеси 1:2 закиси азота к кислороду. Частота дыхания (ЧД) не более 12 в минуту. При сочетании НЛА с калипсолом, последний

применялся на вводном наркозе у больных с гиподинамическим типом кровообращения и на наиболее травматичных этапах оперативного вмешательства чередуясь с фентанилом. Ганлиоблокаторы (пентамин) применялись в сочетании с НЛА для создания фона умеренной гипотензии и, соответственно снижения интраоперационной кровопотери. Вводились ганглиоблокаторы после поворота больного на живот с целью предупреждения постуральных реакций. Дозы препаратов подбирались индивидуально до возникновения необходимого эффекта (ганглионарной блокады) в среднем 1 мг\кг ± 0,2мг\кг, клофелин вводился в средней дозе 0,0037 ± 0,0015 мг/кг. Обязательным условием применения пентамина и клофелина являлась гемодилюция. Морфин вводился во время индукции, выполняя роль фонового анальгетика. Фентанил применялся во время скелетирования и дистракции (этапный анальгетик).

Всем больным помимо пункции и катетеризации периферической вены проводилась катетеризация одной из

центральных вен. Обычно это осуществлялось после вводной анестезии.

Кровопотеря в среднем составляла 1489 ± 33 мл. В переводе на объём циркулирующей крови (ОЦК), кровопотеря колебалась от 8 до 142%, в средем составляла 53% исходного ОЦК. Продолжаемая инфузионная терапия была направлена уже на восполнение ОЦК и составила 3789 + 73 мл. Процент объёмного восполнения кровопотери колебался от 152 до .755%. Качественное восполнение кровопотери характеризуют следующие цифры: восполнение по эритроцитной массе 110 ± 31% по плазме 69 ±7,1%. (архивные данные с 1989г.) Результаты собственных исследований При изучении среднего динамического давления (СДД) было выявлено, что у всех четырёх групп независимо от варианта анестезии отмечается чёткое, снижение СДД по отношению к исходному периоду (на 23,5 % р < 0,05) на этапах скелетирования и дистракции.

В группах НЛА +тиопентал и НЛА+ пентамин кривая СДД практически одинакова и наименьшей величины достигает на этапе скелетирования.

В группе морфин + клофелин СДД снижалось практически до конца операции, и разница между исходным и конечным этапами составила 33,4 % (Р< 0,05).

В группе калипсол + фентанил на этапах поворот - дистракция СДД достигает наименьшей величины, а к концу операции почти вплотную подходит к исходному показателю СДД. Линия тренда в группе калипсол + фентанил лежит почти горизонтально, что говорит о наименьшем темпе снижения СДД.

Исследование частоты сердечных сокращений (ЧСС) выявило наличие тахикардии у больных всех групп на исходном этапе (от 99 до 126 уд. мин). Далее, снижение ЧСС от исходного этапа до этапа разреза характерно для всех групп больных независимо от варианта анестезии, (на 20% р< 0,05). Подъём ЧСС на этапе дистракции не достоверен по отношению к предыдущему и последующему этапам во всех группах. Оптимальные данные по ЧСС у группы 4 морфин + клофелин. Исследование показателей сердечного индекса (СИ) выявили, что во всех четырех группах динамика сердечного индекса имеет тенденцию к снижению. Показатели СИ в группе морфин + клофелин на различных этапах хирургического вмешательства достоверно ниже показателей других групп на 22%. Среднее положение по показателям занимает группа 2 калипсол + фентанил. У группы калипсол + фентанил наименьшее отклонение от средней и наименьший угол наклона линейного ряда. Это говорит об относительной стабильности показателей. Независимо от варианта анестезии показатели сердечного индекса (СИ) уменьшаются за операционный период в среднем на 30% от исходных величин (Р<0,05). Скорость снижения показателей сердечного индекса зависела от вида анестезии. Сердечный индекс в группе калипсол + фентанил был более стабилен, поэтому из исследуемых вариантов анестезии по нашему мнению предпочтительней явилась комбинация калипсол + фентанил.

При исследовании ударного индекса (УИ) сердца выяснилось следующее. Межгрупповые различия сердечного индекса статистически недостоверны. Независимо от варианта анестезии показатели сердечного индекса уменьшаются за операционный

период. При этом скорость снижения показателей сердечного индекса в группе калипсол + фентанил наименьшая, что является наиболее предпочтительным вариантом анестезии.. Анализ данных при исследовании индекса общего сосудистого сопротивления (ИОСС) показал, что нет статистической достоверности по динамике на этапах операции внутри групп и между группами. В данном случае можно говорить лишь о тенденции развития ИОСС. Во всех группах отмечается тенденция к росту ИОСС во время операции за исключением группы морфин + клофелин. На этапах от исходного состояния до поворота на живот динамика изменений ИОСС во всех группах одинакова. Наименьшие показатели за весь операционный период в группе НЛА+ пентамин. Наименьший угол подъема тренда в группе морфин + клофелин и по данному признаку этот вариант анестезии Предпочтительней другим. При сравнении групп наблюдения по данным индекса ударной работы левого желудочка (ИУРлж) отмечена недостоверность отличий между группами. Можно отметить лишь тенденцию к изменению показателей. Независимо от варианта анестезии за операционный период отмечается снижение показателя индекса ударной работы левого желудочка. Наиболее низкие показатели во всех группах отмечаются на этапе дистракции. Снижение по сравнению с исходным этапом на 31 % (р<0,05). При статистической недостоверности различий между группами показатели группы морфин + клофелин имеют наименьшее значение, а скорость изменения признака (угол наклона тренда к оси «X») наименьший в группе калипсол + фентанил, что свидетельствует о наибольшей стабильности показателя в данной фуппе. В трёх группах: НЛА + тиопентал, НЛА + пентамин

и морфин + клофелин индекс ударной мощности левого желудочка достоверно снижается к этапу дистракции и скелетирования на 20,2% (р<0,05).Таким образом, ИУРлж во второй фуппе наиболее стабилен, что делает этот вариант более предпочтительным.

Исследование индекса ударной мощности левого желудочка (ИУМлж) показало, что данные ИУМлж между группами исследований не имею статистической достоверности. Так же, как и в предыдущем случае, что закономерно, в процессе операции отмечается тенденция снижения показателя. В группе фентанил + капипсол весь операционный период показатель ИУМлж выше исходных, хотя и имеет тенденцию к снижению. Угол наклона тренда наименьший в этой же группе. Учитывая выше сказанное, приоритетным является сочетание препаратов второй группы.

Анализ данных динамики центрального венозного давления (ЦВД) показал, что характерной особенностью ЦВД во время операции является его резкое снижение за периоды основной кровопотери и дистракции. ЦВД в большей степени связано с положением больного на столе, наполнением сосудистого русла венозным возвратом и, в конечном итоге, определяет остальные показатели гемодинамики. ЦВД за операционный период снижается на 80%, (р<0,05) в то время как показатели насосной функции сердца не претерпевают таких изменений, следовательно, именно кровопотеря является основным звеном нестабильной гемодинамики. И поэтому основной причиной, падения ЦВД следует считать кровопотерю и снижение ОЦК, а затем уже кардиодепрессивное действие препаратов анестезии. С целью обобщения данных гемодинамики был использован

метод нормализации данных. При этом выяснилось следующее: Крайними показателями в спектре трендов гемодинамического профиля являются показатели ИОПСС и ИРлж. Причём индекс работы по своей сути ближе всего стоит к показателю сердечного индекса, а показатель мощности к показателю ударного индекса. Наименьший угол тренда между показателями ИОПСС и Ирлж в фуппе калипсол + фентанил. Отсюда следует, что при всех прочих равных условиях препараты анестезии этой группы обладают наименьшим кардиодепрессивным эффектом. Калипсол оптимизирует сердечную деятельность за счёт увеличения ударного индекса и относительного снижения частоты сердечных сокращений. "Самым ранним признаком желудочковой дисфункции является повышение давления заклинивания в лёгочных капиллярах. Следующая стадия характеризуется снижением ударного объёма крови. Тахикардия компенсирует уменьшение ударного объёма, поэтому сердечный выброс остаётся неизменным. На заключительной стадии тахикардия больше не компенсирует уменьшение ударного объёма, и минутный объём кровообращения начинает снижаться. Это означает переход от ранее компенсированной сердечной недостаточности к декомпенсации деятельности сердца". (Интенсивная терапия под ред. Мартынова А.И. ГЭОТАР МЕДИЦИНА Москва 1998г С. 157). При интраоперационной коррекции сколиоза наиболее критическим является этап скелетирования. Анализ нормализованных данных ЧСС, УИ и СИ по группам наблюдения выявил следующее: в группе нла + тиопентал преобладание ЧСС над УИ отмечается уже на этапе разреза, в группе нла + пентамин - на этапе скелетирования, в группе морфин +

клофелин так же на этапе скелетирования. В группе капипсол + фентанил такого преобладания не отмечается. Таким образом:

1. Признаки субкомпенсации сердечной деятельности характерны для определённых операционных этапов: скелетирования и дистракции и имеют зависимость от варианта обезболивания

2.Независимо от варианта обезболивания показатели ИОСС повышаются в течение операции.

3. Показатели САД, ЧСС, УИ, СИ, ИРЛЖ, ИУМЛЖ снижаются за время операционного периода независимо от варианта анестезии.

4.Преимущество перед исследуемыми вариантами обезболивания следует отдать группе капипсол + фентанил, так как при данном варианте отмечена наибольшая стабильность показателей и отсутствуют признаки субкомпенсации сердечной деятельности в течение всего операционного периода. При исследовании ОЦК и анализе воздействий компонентов инфузионной терапии (поддержки) на величину кровопотери выяснилось, что у 23 пациентов (72,15 %) ОЦК было ниже возрастных величин (БМЭ т12 с171) и составил 66 ±5 мл/кг. Дефицит ОЦК колебался от 6 до 33% и в среднем составил 1б,7±5.7%. У 21.85% пациентов наблюдался избыток ОЦК 88.18 ± 4.5мл/кг, и у 6% отмечалась нормоволемия. Ка наш взгляд такая «патология» является результатом адаптации организма к искривлённому позвоночнику, изменённому легкому и сосудам грудной полости. Поскольку необходимость в потреблении кислорода остаётся на прежнем уровне, а меньший дыхательный объём не позволяет этого сделать - организм реагирует на это концентрацией крови, то есть увеличением гематокрита за счёт

уменьшения водной фракции крови. Развивается адаптационная гиповолемия, которая в обычной жизни не проявляется.

Однако воздействие препаратов анестезии с их кардиодепрессивным и вазодилятационным эффектом приводит к резкому снижению наполнения сосудистого русла. При повороте больного на живот значительно уменьшается венозный возврат, а массивная кровопотеря при скелетировании позвоночника завершает картину. Как суммирующий результат всего этого - резкое падение сердечной деятельности в начале операции (Захаров Л. А., Зацев А.М., Гинзбург С. Г., Новикова В.Г1989., Маерова Н.Д. 1983., Марусанов В.Е. 1972) и субкомпенсация на этапе скелетирования. Эти данные согласуются с результатами данных полученных ранее выше приведёнными авторами. Соглашаясь с тем, что анестезия при операциях на позвоночнике и спинном мозге представляет значительные трудности, связанные с расстройством кровообращения, ведущего к выраженному сердечнососудистому коллапсу вплоть до остановки сердечной деятельности, мы, на основании полученных данных, утверждаем, что этого можно избежать, восполняя ОЦК перед операцией. При проведении предоперационной инфузионной терапии мы не наблюдали гемодинамических осложнений. Кроме того, касаясь терминологии более уместно говорить об «инфузионной поддержке», а не о гемодилюции, поскольку в нашем варианте гемодилюция является вторичной. Для исследования воздействия компонентов инфузионной терапии на величину кровопотери больные были разделены на четыре группы.

1 - больные, которым не проводилась предоперационная инфузионная терапия.

2 - больные, которым проводилась инфузия физиологическим раствором

3 - больные, которым проводилась инфузия физиологическим раствором и плазмой.

4 - больные, которым проводилась инфузия физиологическим раствором, плазмой, 6 % НАЕЭ.

Объём предоперационной инфузии колебался от 19 до 27,2 мл/кг, что составляет в среднем 20,7 ± 3,6 мл/кг и соответствует 26 ± 4,6% от должного объёма циркулирующей крови (ОЦК). Доля свежезамороженной плазмы в общем, объёме инфузии составила 27 ± 7%. Доля 6% НАЕЭ составила 20 ± 3%.

Поскольку длительность операции и вес больного значительно варьируют, то за критерий кровопотери мы приняли не её объём, а индекс темпа кровотечения (ИТК) мл/кг*час. Если за основу темпа кровопотери (100%) принять группу, в которой не проводилась гемодилюционная терапия, (до 10 мл/кг), то присутствие вышеуказанного объёма свежезамороженной плазмы снижает темп кровопотери на 26,3%.

При использовании в составе инфузионной терапии коллоидных препаратов (6% НАЕЭ ) в сочетании с СЗП, отмечено увеличение темпа кровопотери на 28,4%. При прямом сравнении групп 3 и 4 выяснилось, что разница темпа кровопотери составляет 74,3%.

Если учесть, что средний вес обследованных больных 44 кг, а среднее время оперативного вмешательства - 4 часа, то реальная разница в кровопотере составляет 915 мл, Что составляет около 30% ОЦК.

Таким образом, включение в схему инфузионно-трансфузионной терапии, коллоидного плазмозаменителя, на наш взгляд, нецелесообразно на этапе предоперационной подготовки и во время операции до этапа дистракции.

В качестве предоперационной инфузионной подготовки рационально использование двухкомповентной инфузионной терапии на основе физиологического растзора и свежезамороженной плазмы с добавлением альбумина или протеина, как препаратов онкотического действия.

ВЫВОДЫ

1. При хирургической коррекции позвоночника у больных сколиозом приоритетным методом общего обезболивания является анестезия на основе комбинации калипсола и фентанила.

2. Общее обезболивание и операционная травма вызывают снижение производительных показателей сердечной деятельности и рост индекса периферического сосудистого сопротивления у больных сколиозом.

3.Наиболее критическим этапом в отношении декомпенсации сердечной деятельности является этап скелетирования позвоночника во время оперативной коррекции сколиоза.

4. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии на начальных этапах хирургической коррекции позвоночника использование препаратов на основе крахмала не рационально.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Общее обезболивание при коррекции сколиотической деформации позвоночника наиболее оптимально из рассматриваемых вариантов сочетанием калипсола

1.4 мг/кг*час и фентанила 0,0039 мг/кг*час.

2. Предоперационную инфузионную терапию рационально проводить двумя компонентами: физиологическим раствором и свежезамороженной плазмой в соотношении 2:1.

3. Объём инфузии должен составлять не менее 30 % ОЦК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Анестезиологическое обеспечение при операциях на позвоночнике у больных сколиозом // "Вертебрология -проблемы, поиски, решения". Сборник тезисов научной конференции с международным участием. Москва 1998. - С. 61 - 62. ( в соавт.Франтов Р.Б., Аржакова Н.И., Капырина М.В. Шибалкин В.Д.)

2. Анестезиологическое обеспечение операций у больных сколиозом с одновременным вмешательством на вентральном и дорсальном отделах позвоночника II Вестник травматологии и ортопедии. - № 3. - 1999 - С. 45 - 49. ( в соавт. Ветрилэ С.Т., Аржакова Н.И., Кулешов A.A.)

3. Выбор варианта анестезии по данным гемодинамики при оперативной коррекции сколиоза // "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии". Тезисы конференции детских травматологов - ортопедов России. Москва 2001. - С. 255-256.

4. Кровопотеря и инфузионная тактика при оперативном лечении сколиоза // "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии". Тезисы конференции детских травматологов - ортопедов России. Москва 2001. - С. 256 -257.

Лечение сколиоза является одной из актуальнейших проблем в ортопедии. Существуют различные данные о распространении сколиоза: по одним - частота распространения сколиоза среди детского населения колеблется от 1,3% до 3%. по другим от 5% до 20% (1,127,134,136,147.).

Данное заболевание часто приводят к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни (47,166) около 30% больных не работает, 66% не смогли создать семью, около 50% больных сколиозом являются нетрудоспособными, а 76% больных женщин не вступают в брак (47). Изменения со стороны сердечно - лёгочной системы, у больных с тяжёлыми формами сколиотической болезни, не редко являются причиной тяжёлой инвалидности, такие больные редко доживают до 40 лет.(74)

Многие авторы считают, что без лечения сколиотическая деформация упорно прогрессирует, (147,154,166) особенно это касается грудных типов сколиоза.

Успехи анестезиологии тесно связаны с развитием хирургии. Анестезиология изыскивает новые средства для обеспечения безопасности технических достижений хирургии. Анестезиологическое обеспечение оперативного лечения тяжёлых форм сколиоза тема достаточно сложная, и в массе работ по анестезиологии занимает весьма скромное место.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

На настоящий момент существует несколько работ посвящённых методикам анестезии при оперативном лечении тяжёлых форм сколиоза (38,-68,77,85,98,99). Однако эти работы, имея принципиальный характер, не могут ответить на ряд вопросов, которые не решены до сегодняшнего времени, при изменившейся концепции и технике оперативного лечения сколиотической болезни.

Недостаточно изучен вопрос о состоянии гемодинамики во время операции и кровопотере. Естественно, этому вопросу уделяется внимание. (77,82). Но, к сожалению, нам не удалось найти работ посвящённых исследованию профиля гемодинамических показателей у больных сколиозом, вообще и на этапах операции в частности. Нет данных гемодинамики связанных с видами анестезии, и возможностью прогнозирования гемодинамических нарушений на этапах операции, а так же нет работ посвящённых вариантам гемодшиоции.

Понимание этих вопросов позволило бы анестезиологу прогнозировать изменения в состоянии больного и предупреждать возможные изменения со стороны гемодинамики (работать с «открытыми глазами»), знать, чего «ждать от больного» на том или ином этапе и предупреждать эти осложнения.

Целью данной работы является определение оптимального варианта общей анестезии и схемы инфузионно-трансфузионной терапии, с учётом травматичности и нарушений гемодинамики во время хирургической коррекции сколиоза.

В работе поставлены следующие задачи:

1.Изучить изменения гемодинамических показателей больных сколиозом на этапах оперативного исправления деформации позвоночника.

2. Оценить воздействие комбинации анестезиологических препаратов на гемодинамику в течение оперативного вмешательства

3. Определить по показателям гемодинамики наиболее травматичные этапы хирургического воздействия на больного.

4. Подобрать вариант общей анестезии с целью минимального воздействия операционной травмы на пациента.

5. Оптимизировать схему инфузионно-трансфузионной терапии во время операции у больных сколиозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлен гемодинамический профиль у больных сколиозом во время оперативной коррекции и дистракции позвоночника.

На основание полученных данных показано влияние различных комбинаций общей анестезии на деятельность сердечно-сосудистой системы.

По данным гемодинамики доказано предпочтение комбинации калипсола и фентанила другим вариантам общей анестезии.

При анализе гемодинамических показателей выявлен наиболее травматичный этап оперативного вмешательства (этап скелетирования задних элементов позвоночника), при коррекции и дистракции позвоночника.

Установлено так же, что:

- корреляционная связь между показателями сердечной деятельности есть величина не постоянная,

- корреляция между показателями изменяется не только по величине, но и по характеру связи,

- сердечная субкомпенсация сопровождается изменением характера корреляционной связи.

Установлено увеличение кровопотери при использовании кровезаменителя НАЕв в предоперационном и раннем операционном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. На основании проведённых исследований при оперативной коррекции сколиоза предложен вариант общей анестезии на основе комбинации калипсола (кетамина) и фентанила, как наиболее безопасный при сердечно-лёгочной недостаточности, часто сопутствующей сколиотической болезни.

2. Наиболее травматичным этапом операции является скелетирование позвоночника.

3. В предоперационной инфузионной терапии рационально использовать двухкомпонентный вариант гемодилюции на основе физиологического раствора и свежезамороженной плазмы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Общая анестезия при оперативной коррекции сколиотической деформации должна проводиться с учётом травматичности хирургического этапа и темпа кровопотери. Наиболее предпочтительным вариантом общей анестезии при данных операциях является сочетание калипсола и фентанила.

2. Наиболее травматичным, сопровождающейся значительной кровопотерей, является этап освобождения позвоночника от прикрепляющихся к нему мышц, поэтому использование гемодилютантов на основе крахмала до этапа дистракции нежелательно, так как приводит к увеличению кровопотери.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Анестезиологическое обеспечение при операциях на позвоночникеу больных сколиозом// “Вертебрология -проблемы, поиски, решения”.

Сборник тезисов научной конференции с международным участием. Москва 1998. - С. 61 - 62. ( в соавт.Франгов Р.Б., Аржакова Н.И., Капырина М.В. Шибал кин В.Д.)

2. Анестезиологическое обеспечение операций у больных сколиозом с одновременным вмешательством на вентральном и дорсальном отделах позвоночника // Всстник травматологии и ортопедии. - № 3. -1999 - С. 45 - 49. ( в соавт* Нетрилэ С.Т., Аржакова Н И., Кулешов

А.А)

3 Выбор варианта анестезии по данным гемодинамики при оперативной коррекции сколиоза // “Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии”. Тезисы конференции детских травматологов - ортопедов России. Москва 2001. - С. 255 - 256.

4. Кровопотеря и инфузионная тактика при оперативном лечении сколиоза // “Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии” Тезисы конференции детских травматологов - ортопедов России. Москва 2001. - С. 256 - 257.

ВЫВОДЫ

1. При хирургической коррекции позвоночника у больных сколиозом приоритетным методом общего обезболивания является анестезия на основе комбинации калипсола и фентанила.

2. Общее обезболивание и операционная травма вызывают снижение производительных показателей сердечной деятельности и рост индекса периферического сосудистого сопротивления у больных сколиозом.

3.Наиболее критическим этапом в отношении декомпенсации сердечной деятельности является этап скелетирования позвоночника во время оперативной коррекции сколиоза.

4. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии на начальных этапах хирургической коррекции позвоночника использование препаратов на основе крахмала не рационально.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Общее обезболивание при коррекции сколиотической деформации позвоночника наиболее оптимально из рассматриваемых вариантов сочетанием калипсола 1.4 мг/кг*час и фентанила 0,0039 мг/кг*час.

2. Предоперационную инфузионную терапию рационально проводить двумя компонентами: физиологическим раствором и свежезамороженной плазмой в соотношении 2:1.

3. Объём инфузии должен составлять не менее 30% О ЦК. к