Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация общего обезболивания при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей

На правах рукописи

ЕВГРАФОВ ОЛЕГ ГЕННАДЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034о <

Екатеринбург - 2009

003467432

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на базе Государственного учреждения здравоохранения Республиканская детская клиническая больница г. Уфы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 21 мая 2009 года в 10-00 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д.208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д, 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru.

Автореферат разослан «_» _2009 г.

Научный консультант:

Макушкин Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор Гумеров Аитбай Ахметович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Егоров Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Шень Наталья Петровна

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Руднов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение сколиоза является одной из труднейших проблем в ортопедии. Без лечения сколиотическая деформация упорно прогрессирует, все более и более усугубляются изменения со стороны сердечно-легочной системы, что приводит к тяжелой инвалидности и, в конечном счете, к преждевременной смерти (Кралин А.Б., 2003; Nazon D., Abergel G., 2003; Shimizu К; HirakataM., 2006; Everett C.R., Patel R.K., 2007).

Оперативное лечение тяжелых форм сколиоза по-прежнему является единственным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование расстройств жизненно важных функций организма. Однако хирургическая коррекция сколиоза является продолжительной и высокотравматичной операцией, которая сопровождается значительной кровопотерей и соответственно вызывает комплекс сложных реакций на уровне нейроэндокринной напряженности, интенсификации метаболизма и выраженных сдвигов доставки кислорода (Лебедева М.Н., Шевченко В.П., 2003; Hoda M.Q., Zafar S.U., 2004; Segal L.S., Vanderhave K.L., 2006; Donaldson S., 2007).

Хирургическая коррекция сколиотических деформаций позвоночника у детей и подростков сопровождается высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений, трагичных для больного (Hall J. Е., Levine С, R.G., 2006). Поэтому весьма актуальной остается проблема интраоперационного мониторинга функций спинного мозга, который заключается в срочном пробуждении пациента на операционном столе после этапа дистракции позвоночника — Wake up test (Лебедева М.Н., Шевченко В.П., 2003; Yilmazlar A., Korfali G., 1994; Yanagidate F., Dohi S., 2003; Hall J. E., Levine C. R. G., 2006).

Успех проведения срочного пробуждения больного на конкретном этапе операции (Wake-up test), с целью своевременной профилактики возможных неврологических нарушений, определяется возможностью легкой управляемости глубиной медикаментозного сна и нервно-мышечного блока с сохранением эффективной анальгезии. В связи с этим предъявляются особые требования ко всем компонентам анестезиологического обеспечения и, в частности, к используемым гипнотику и мышечному релаксанту, которые должны вызывать быстрое выключение сознания и развитие нервно-мышечного блока, обладать короткой или средней продолжительностью действия, не сопровождаться кумулятивным эффектом, быть клини-

чески безопасными (Лебедева М.Н., Шевченко В.П., 2003; Yilmazlar A., Korfali G., 1994; Koch HJ., 1996; Gibson P., 2004; Lo Y.L., Dan Y.F., 2006).

В настоящий момент существует несколько работ, посвященных методам анестезиологического пособия при оперативном лечении тяжелых форм сколиоза в основном у подростков и взрослых пациентов (Лебедева М.Н., 2001; Крапин А.Б., 2002). В то же время научных работ по данной тематике у детей недостаточно, а в некоторых из них противоречиво отражается управляемость общей анестезии, зависимость нарушений гемодинамики от изменения показателей метаболизма и доставки кислорода. Мало исследований по ведению больных в послеоперационном периоде.

Таким образом, в связи с вышеизложенным представляется актуальным и перспективным поиск оптимальных методов общей анестезии при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза и ведения в раннем послеоперационном периоде у детей.

Цель работы. Оптимизация анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние гемодинамики, газового состава артериальной крови и доставки кислорода при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей в зависимости от метода анестезиологического обеспечения.

2. Определить оптимальные условия проведения теста на пробуждение (Wake-up test) при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.

3. Изучить в сравнительном аспекте уровни кортизола, пролактина и адре-нокортикотропного гормона (АКТГ) при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.

4. Исследовать течение раннего послеоперационного периода у детей с тяжелыми формами сколиоза в зависимости от метода анестезиологического обеспечения.

Научная новизна:

- При изучении особенностей гемодинамики, газового состава артериальной крови и доставки кислорода в ходе проведения хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей выявлено, что оптимальным методом анестезиологического обеспечения является комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила (Патент РФ № 2330688 от 26 декабря 2006 г.).

- Установлено, что для оптимального проведения теста на пробуждение (Wake-up test) показана комбинированная общая анестезия на основе севофлю-рана и мышечного релаксанта цисатракуриума бесилата.

- Выявлено, что комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей и в раннем послеоперационном периоде обуславливала адекватный уровень корти-зола, пролактина и адренокортикотропного гормона.

- Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей обеспечивает быстрое и предсказуемое пробуждение, способствуя безопасности раннего послеоперационного периода.

Практическая значимость. Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при проведении хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей является наиболее эффективной и безопасной. Применение в ходе комбинированного общего обезболивания на основе севофлюрана и фентанила, а также мышечного релаксанта цисатракуриума бесилата при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей обусловливает оптимальные условия для осуществления теста на пробуждение (Wake-up test) с целью своевременной профилактики неврологических нарушений. Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила определяет высокий уровень пробуждения, а также способствует безопасности раннего послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для проведения анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей целесообразнее использовать комбинированное общее обезболивание на основе севофлюрана и фентанила, так как в этом варианте оно легко управляемо и не оказывает неблагоприятного влияния на гемодинамику и доставку кислорода.

2. Оптимальные условия для проведения теста на пробуждение (Wake-up test) при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей обеспечивает комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и мышечного релаксанта цисатракуриума бесилата.

3. Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей, а также в ран-

нем послеоперационном периоде обуславливала адекватный уровень кортизола, пролактина и адренокортикотропного гормона.

4. Комбинированное общее обезболивание на основе севофлюрана и фен-танила обусловливала раннюю активность и стабильное течение послеоперационного периода при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.

Внедрение в практику. Разработанные практические рекомендации используются в работе анестезиолого-реанимационного отделения ГУЗ Республиканской детской клинической больницы, г. Уфа, Теоретические положения и практические рекомендации работы применяются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета и курсантов Института последипломного образования БГМУ.

По результатам исследований получен патент на изобретение: «Способ анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции позвоночника у детей с тяжелыми формами сколиоза»; Патент РФ №2330688 от 26 декабря 2006 г.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на III Всероссийской конференции «Алгоритмы, стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Оказание ортопедо-травматологической помощи детям в Республике Башкортостан» (Уфа, 2006), Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Удмурдии (Ижевск, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Вопросы ингаляционной анестезии и искусственной вентиляции легких у детей» (Уфа, 2007), IV межрегиональная научно-практическая конференция «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007), заседании Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), заседании межкафедральной Проблемной комиссии ГОУ ВПО БГМУ Росздрава (Уфа, 2008), проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 2009).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 13 научных публикациях, из которых 1 в рецензируемом журнале, рекомендованным ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописи, иллюстрирована 22 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 241 источник (153 отечественных и 88 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений

Для решения поставленных задач в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской детской клинической больницы с 2003 года нами проведены исследования у 52 детей, которым выполнена хирургическая коррекция тяжелых форм сколиоза инструментарием «Со1огас1о-2». Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ

Пол Возраст, лет Всего

9-14 15-18

Мальчики 7 2 9

Девочки 6 37 43

Итого ... 13 39 52

Как видно из таблицы 1, наибольшее количество пациентов было в возрасте 15-18 лет - 39 детей (75%), а от 9 до 14 лет - 13 детей (25%). Мальчиков было -9 пациентов (17,3%), а девочек - 43 (82,7%). Наибольшее количество пациентов представлено девочками в возрасте 15-18 лет и составило - 37 человек (71,1%).

При распределении по степени сколиоза отмечено, что большинство пациентов - 39 детей (75%) имеют IV степень сколиоза и соответственно представляют наиболее трудный контингент пациентов, как для анестезиолога, так и для хирурга.

Длительность оперативного вмешательства в среднем составляла 330,3±15,2 мин.

В зависимости от метода анестезиологического обеспечения все дети были распределены на две группы:

В первую группу (основная) включены пациенты в количестве 20 детей. Премедикация: р-р атропина сульфата 0,1% - 0,05мл на 1 год жизни, р-р димедрола 1% - 0,1мл на 1 год жизни, р-р промедола1% - 0,1мл на 1 год жизни.

Проводилась комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фен-танила; индукция севофлюраном, пошаговая начиная с 1 об%, добавляя по 0,5 об% каждые 3-4 вдоха; поддержание севофлюран 1,5-2,5 об% и фентани-лом 0,0021 мг/кг/час через инфузомат. При интубации трахеи и в процессе операции использовался релаксант цисатракуриум бесилат - 0,6-0,3 мг/кг/час через инфузомат. ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции по полузакрытому контуру с управлением по объему (Vol. control) респираторами "SV-900C". Коррекция параметров ИВЛ под контролем газового состава крови. Концентрация кислорода в дыхательной смеси поддерживалась Fi02 - 0,3-0,4.

Кровосбережение на этапах оперативного вмешательства обеспечивалось предоперационной изоволемической гемодилюцией (12,8-16,4 мл/кг).

С целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений во время оперативного вмешательства проводилась инфузия антибиотиков (цефа-золин, абактал в возрастных дозировках).

Всем больным проводился Wake-up test - современный метод профилактики неврологических нарушений, заключающийся в срочном пробуждении больного на этапе имплантации металлоконструкции с одномоментной коррекцией деформации позвоночника. За 20-25 минут до пробуждения прекращалась инфузия фентанила и релаксанта цисатракуриума бесилата, а за 5 минут - подача севофлюрана. После проведения теста с пробуждением больного и получения необходимой для хирурга и анестезиолога информации о сохранности функции спинного мозга поддержание анестезии осуществляли по прежней схеме.

За 10 минут до окончания операции фентанил и цисатракуриум бесилат отключали, а внутримышечно вводили кетопрофен 0,5 мг/кг, с целью профилактики послеоперационного болевого синдрома. Экстубация у всех детей при таком способе анестезиологического обеспечения была проведена на операционном столе. Сознание прояснялось через 3-5 минут.

В послеоперационном периоде в/м использовали 1% р-р промедола -0,1 мл/кг/сут (в первые сутки) и в/м кетопрофен 0,5 мг/кг.

Во вторую группу включены пациенты в количестве 32 детей. В данной группе проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила; индукция: пропофол 5 мг/кг и фентанил 0,002 мг/кг в/в струйно; поддержание: пропофол 6-4,5 мг/кг/час через инфузомат, фентанил: 0,0025 мг/кг/час через инфузомат. Мышечный релаксант рокурония бромид -

0,6 мг/кг/час через инфузомат. ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции по полузакрытому контуру с управлением по объему (Vol. control) респираторами "SV-900C", с коррекцией параметров ИВЛ по результатам периодических анализов на КЩС и газового состава крови. Концентрация кислорода в дыхательной смеси поддерживалась FiOz - 0,3-0,4. Кровосбережение на этапах оперативного вмешательства обеспечивалось предоперационной изоволемической гемодилюци-ей (12,8-16,4 мл/кг) и поддержанием умеренной артериальной гипотонии.

С целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений во время оперативного вмешательства проводилась инфузия антибиотиков (цефа-золин, абактал в возрастных дозировках).

Всем больным также проводился Wake-up test. За 20-25 минут до пробуждения прекращалась инфузия фентанила и релаксанта рокурония бромида, а за 5 минут - пропофола. После проведения теста с пробуждением больного и получения необходимой для хирурга и анестезиолога информации о сохранности функции спинного мозга поддержание анестезии осуществляли по прежней схеме. За 10 минут до окончания операции фентанил и рокурония бромида отключали, а внутримышечно вводили кетопрофен 0,5 мг/кг, с целью профилактики послеоперационного болевого синдрома.

В послеоперационном периоде в/м использовали 1% р-р промедола -0,1 мл/кг/сут (в первые сутки) и в/м кетопрофен 0,5 мг/кг.

В обеих группах объем и темп инфузионной терапии (ИТ) определялся объемом и темпом кровопотери как во время операции, так и в послеоперационном периоде. По качественному составу в неё входили: солевые растворы (ацесоль, лактосоль, раствор Рингера), раствор глюкозы, гемодинамические растворы (инфукол ГЭК 6%, реополиглюкин). Соотношение солевых растворов и глюкозы в среднем составило 1:1. При кровопотере до 10 мл/кг восполнение ОЦК проводили растворами кристаллоидов и свежезамороженной плазмы (СЗП). При кровопотере, превышающей 10 мл/кг, коррекция ОЦК проводилась с использованием эритроцитарной массы и СЗП. При кровопотере свыше 30% ОЦК проводили гемотрансфузию с использованием эритроцитарной массы и СЗП в объеме до 100% от кровопотери. Адекватность инфузионной терапии оценивали на основании регистрации гемодинамических параметров, КЩС и показателей общего анализа крови, а также контроля почасового диуреза, который в среднем составлял 70 мл/час.

Все дети (в двух группах наблюдения) в послеоперационном периоде находились в реанимационном отделении (1-2 сут), где осуществлялся монитор-ный контроль над гемодинамикой, газовым составом крови, биохимическими и клиническими анализами крови.

При дооперационном обследовании в обеих группах у 48 больных (97%) выявлена различная сопутствующая патология. Выяснилось, что наибольшее количество патологии со стороны внутренних органов и систем приходилось на сердечно-сосудистую систему (8,6%), мочевыделительную систему (8,6%) и на пищеварительную систему (12,2%). В целом, без сопутствующей патологии было только 40,7% больных.

Определение физического состояния пациентов проводилось по классификации Американского общества анестезиологов ASA (American Society Anestesiologists, 1963). Все пациенты, как в первой, так и во второй группах соответствовали 3-му классу операционного риска. Таким образом, больные в исследуемых группах по степени анестезиологического риска сопоставимы.

Методы исследования. Всем пациентам в периоперационном периоде проводили клинико-лабораторное обследование. С помощью газоанализатора «ROSH» (Австрия) исследовали параметры газового состава артериальной крови. Забор крови осуществляли из a.radialis с установкой тефлонового катетера. Регистрацию и контроль ЭКГ, АДс, АДд, САД, ЧСС, Sp02 осуществляли мониторами «Dinamap Plus 3720» фирмы «Criticón» и «Agilent М3046А» фирмы «Hewlett Packard» (США).

Рассчитывали сердечный индекс (СИ), удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС), индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ). В дальнейшем по общепринятым формулам проводили расчёт доставки кислорода (D02).

Определение уровня «стрессовых гормонов» (кортизол, пролактин и АКТГ) на этапах оперативного вмешательства проводилось радиоиммунологическим методом на оборудовании фирмы Immunotech SAS (Франция) в центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) при ГОУ ВПО БГМУ Росздрава. Забор проб крови для исследования осуществляли на следующих этапах исследования: до операции, сразу после вводного наркоза, во время скелетирования позвоночника, сразу после проведения Wake-up test, в течение первых суток после операции и на третьи сутки после операции.

Исследование нервно-мышечной проводимости (НМЛ) осуществляли прибором «TOF-WATCH» фирмы «Organon» (Дания) путем ответа приводящей мышцы первого пальца (m. adductor pollicis) на супрамаксимапьную электрическую стимуляцию локтевого нерва через поверхностно наложенные на предплечье электроды. Электростимуляцию проводили в режимах TOF (серия из четырёх импульсов, англ. train of four). Амплитуда выходного тока составляла 60 мА. Показатели НМП регистрировали за 1 мин до введения мышечных релаксантов -исходный ответ на первое из четырех раздражений при супрамаксимальной силе тока. После введения мышечных релаксантов визуально оценивали последовательность затухания мышечных ответов, которые коррелируют со степенью нервно-мышечной блокады (НМБ). Отсутствие четвертого ответа соответствует 75% НМБ, третьего - 80% НМБ, второго - 90% (100% - максимальный НМБ). В процессе общего обезболивания уровень НМБ определяли через 5 мин.

Состояние гемодинамики, газового состава крови, транспорта кислорода и нервно-мышечного блока изучали на следующих этапах исследования: 1 этап - исходные данные после премедикации; 2 этап - во время вводного наркоза и интубации трахеи; 3 этап - поворот на живот; 4 этап - скелетирование позвоночника; 5 этап - дистракция позвоночника; 6 этап - проведение Wake-up test; 7 этап - окончание операции и наркоза;

Для оценки пробуждения больных после анестезии использовалась система оценки уровня восстановления дыхания, двигательной активности и сознания по шкале, предложенной Aldret и Kroulik; показатели записывались на 5-, 10-, 15- и 20-й мин. после окончания операции.

Итоговая обработка результатов проведена с использованием пакета компьютерных программ для статистических исследований: «Attestat», «БИО-СТАТ», «Excel 8,0». Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р äD,05 с использованием критерия Student и вычисления коэффициента линейной корреляции Pirson.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследований, проведенные в клинике детской хирургии БГМУ, показали, что у пациентов первой и второй группы исходные показатели гемодинамики и газового состава крови перед вводным наркозом были

сходными и достоверно не различались. Исследование ЧСС выявило наличие тахикардии у больных всех групп на исходном этапе от 110 до 139 уд. в мин., что, по-видимому, является результатом действия атропина в составе премеди-кации. В дальнейшем, отмечалось четкое снижение ЧСС, достигая минимума на 4 этапе исследования (скелетирование позвоночника). Снижение составляло 26,7% в первой группе и 29,9% во второй группе (р<0,05). Подъём ЧСС на последующих этапах исследования при внутригрупповом сравнении был статистически не достоверен. В целом оптимальные показатели ЧСС отмечались в первой группе (общая анестезия на основе севофлюрана).

При изучении САД в первой и второй группах независимо от варианта анестезии наблюдалось снижение величин на 4 и 5 этапах исследования (скелетирование и дистракция позвоночника) по отношению к исходным данным. Снижение на 4,3% отмечалось в первой группе и на 13,6% во второй группе (р<0,05). Межгрупповые различия САД статистически значимо не различимы. Линия тренда (тенденции) в первой группе лежит почти горизонтально, что говорит о наименьшем темпе снижения САД и его большей стабильности.

При исследовании СИ на этапах оперативного вмешательства выяснилось, что в обеих группах динамика показателей имела тенденцию к снижению по отношению к исходным данным, достигая минимума на 4 этапе исследования (скелетирование позвоночника). Снижение составило 23,7% в первой группе и 22,9% во второй группе (р<0,05). Однако угол наклона линии тренда СИ во второй группе снижался больше, чем в первой группе. Кроме того, в конце операции СИ в первой группе ниже исходного только на 5,9%, что говорит о его большей стабильности, в отличие от второй группы, где показания были снижены на 9,6% от исходного. Однако, межгрупповые различия СИ статистически значимо не различимы.

При исследовании отмечалась тенденция к росту УПСС во время оперативного вмешательства во всех группах. Однако, при межгрупповом сравнении выяснилось, что на 5 и 7 этапах исследования (дистракция позвоночника и конец оперативного вмешательства) показатели УПСС во второй группе выше показателей первой группы на 21,4 и 22,8% соответственно (р< 0,05), что говорит об относительной стабильности УПСС в первой группе.

При сравнении групп исследования по показателям ИРЛЖ отмечена статистическая недостоверность различий между группами. Независимо от варианта

анестезии в операционном периоде отмечалось снижение показателей ИРЛЖ. Наиболее низкие показатели в обеих группах по отношению к исходным данным отмечались на 4 этапе исследования (скелетирование позвоночника). Снижение составило 1,7% в первой группе и 8,0% во второй группе (р < 0,05). В первой группе больных отмечен наименьший угол наклона линейного ряда, что говорит об относительной стабильности ИРЛЖ в данной группе.

Таким образом, во время проведения анестезиологического обеспечения показатели ЧСС, СИ, САД, ИРЛЖ снижались, а показатели УПСС повышались независимо от метода анестезии. Причем показатели в первой группе были более стабильны и по сравнению со второй группой к концу операции быстрее приходили в норму. Во второй группе пациентов (общая анестезия на основе пропофо-ла и фентанила) колебания гемодинамики носили более выраженный негативный характер, особенно на 2-, 3- и 7-м этапах исследования (вводный наркоз, скелетирование позвоночника и окончание операции) по сравнению с показателями в первой группе (общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила).

Анализ результатов исследования газов артериальной крови и доставки кислорода в первой группе показал следующее: индукция общей анестезии, интубация трахеи и перевод на ИВЛ (2-й этап исследования) при РЮ2=0,4 приводило к увеличению Ра02 на 30,4% (р<0,01) и 8р02 на 5,3% (р<0,05) при статистически незначимых изменениях других показателей газообмена. На 3-м этапе исследования (поворот в пронированное положение) статистически достоверных изменений показателей газового состава крови не отмечалось. На 4-м этапе исследования (скелетирование позвоночника) и 5-м этапе исследования (дистрак-ция позвоночника) отмечалось статистически достоверное снижение 002 на 30,1% (р < 0,05) и ?/¥ индекса на 26,9% (р < 0,05) по сравнению с исходными данными. Анализ результатов исследования газов артериальной крови и доставки кислорода во 2-й группе показал следующее: индукция общей анестезии, интубация трахеи и перевод на ИВЛ (2-й этап исследования) при РЮ2=0,4 приводили к увеличению Ра02 на 37,9% (р<0,01) и 8р02 на 3,4% (р<0,05) при статистически незначимых изменениях других показателей газообмена. На 3-м этапе исследования (поворот в пронированное положение) статистически достоверных изменений показателей газового состава крови не отмечалось. На 4-м этапе исследования (скелетирование позвоночника) отмечалось статистически

достоверное снижение D02 на 33,2% (р <0,05) и на 6 этапе (Wake up test) снижение P/F индекса на 30,9% (р<0,05) по сравнению с исходными данными.

При межгрупповом сравнении исходные показатели Ра02 и РаС02 в исследуемых группах больных практически не отличались. На 2, 3 и 4 этапах исследований (вводный наркоз, поворот в пронированное положение, скелетирова-ние позвоночника) показатели Ра02 в первой группе были выше, чем во второй группе (р<0,05). На 5-м и 6-м этапах исследований (дистракция позвоночника и Wake up test) показатели Ра02 статистически достоверно не различались. Однако, на 7-м этапе исследования (пробуждение и экстубация трахеи) параметры Ра02 были выше в первой группе по сравнению со второй группой (р < 0,05). Показатели РаС02 в исследуемых группах больных с 1-й по 7-й этап исследований статистически достоверно не различались.

При межгрупповом сравнении параметры D02 (доставка кислорода) и P/F индекса (отношение парциального напряжения кислорода артериальной крови к фракции кислорода в дыхательной смеси) снижались относительно исходных данных на протяжении оперативного вмешательства независимо от метода анестезиологического обеспечения, что было связано с уменьшением СИ. Однако показатели D02 и P/F индекса были выше и стабильнее в первой группе на всем протяжении операции. Так во время самого травматичного 4-го этапа исследования (скелетирование позвоночника) показатели P/F индекса в первой группе сравнения были выше, чем во второй группе на 13,4% (р <0,05); а в конце операции показатели D02 во второй группе сравнения были ниже, чем в первой группе на 23% (р<0,05).

Таким образом, показатели в первой группе Ра02, РаС02, D02 и P/F индекса отличались стабильностью на всём протяжении оперативного вмешательства, что связано, по-видимому, с применением севофлюрана, который обладает незначительным влиянием на сердечно-сосудистую систему, не вызывает выраженного снижения СИ по сравнению с пропофолом при длительных и высокотравматичных оперативных вмешательствах. Применение севофлюрана позволяет добиться лучших показателей газообмена, а, следовательно, и лучшей управляемости и безопасности севофлюранового наркоза по сравнению с анестезией на основе пропофола.

Проведенные исследования уровня «стрессовых гормонов» (кортизол, про-лактин и АКТГ) показали высокую степень травматичности одномоментного

вмешательства на вентральных и дорсальных отделах позвоночника. Выявлено повышение их содержания в крови на всех этапах операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Показатели кортизола, пролактина и АКТГ на 1 этапе исследования (до операции) в обеих группах отличий не имели и не выходили за рамки физиологических пределов нормы. На 2 этапе исследования (вводный наркоз) во второй группе отмечено повышение уровня кортизола на 57% (р<0,001) по сравнению с исходными данными, тогда как в первой группе повышение составило только 16,2% (р<0,05). Показатели пролактина и АКТГ на 2 этапе исследования (вводный наркоз) также не выходили за пределы нормы. На 3 этапе исследования (скелетирование позвоночника) отмечено достоверное повышение показателей кортизола, пролактина и АКТГ. Во второй группе повышение уровня кортизола в крови превышало уровень стресс-нормы на 30,7% (р<0,05) и составило в среднем 980,3±68,4 нмоль/л, тогда как у больных в первой группе содержание кортизола было выше пределов стресс-нормы только на 15,3% (р < 0,05) и составило в среднем 864,9±55,4 нмоль/л. Показатели пролактина и АКТГ на 3 этапе исследования (скелетирование позвоночника) также были выше верхнего предела (во второй группе на 80,1% (р <0,001) и на 19,6% (р < 0,05); а в первой группе на 53,5%(р < 0,001) и на 4,06% соответственно). На 4 этапе исследования, сразу после проведения Wake-up test, уровень кортизола в первой группе был в пределах нормы, а во второй группе был на 9,2% выше предела стресс-нормы. Показатели пролактина и АКТГ на 4 этапе исследования (проведение Wake-up test) были выше нормы в обеих группах (во второй группе на 27,2% (р <0,05) и на 8,3%; а в первой группе на 18,2% (р<0,05) и на 2,0% соответственно). На 5 и 6 этапах исследований (в конце первых суток после операции и на третьи сутки после операции) показатели кортизола, пролактина и АКТГ соответствовали физиологической норме.

Таким образом, при хирургической коррекции позвоночника у больных сколиозом приоритетным методом общего обезболивания мы считаем анестезию на основе комбинации севофлюрана и фентанила. Севофлюран в отличие от пропофола обладает менее выраженным негативным воздействием на гемодинамику и, в частности, на сердечный индекс (СИ), что сказывается в меньшем напряжении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на этапах оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

При исследовании нервно-мышечной проводимости (НМП) на этапах вводного наркоза, поворота в премированное положение, скелетирования и дистрак-ции показано, что нервно-мышечный блок (НМБ) соответствует анестезиологическим критериям полной релаксации во время проведения основных этапов хирургической коррекции сколиоза. Статистически достоверных различий при межгрупповом сравнении на данных этапах не отмечено. На 6-м этапе исследования, во время проведения Wake up test, отмечено статистически достоверное более высокое восстановление нервно-мышечной проводимости в первой группе (р<0,001) по сравнению со второй группой. Аналогичная ситуация наблюдается и на 7-м этапе исследования, во время окончания операции и выхода из наркоза. Здесь также отмечается статистически достоверное более высокое восстановление нервно-мышечной проводимости в первой группе (р<0,001).

Изменение уровня нервно-мышечного блока в зависимости от метода общего обезболивания во время проведения Wake-up test представлено на рисунке 1.

1 мин 2 мин 3 мин

Примечание. * - р<0,001 - достоверные различия с первой группой. Рис. 1. Показатели уровня нервно-мышечного блока в зависимости от метода общего обезболивания во время проведения Wake-up test

Как видно из приведенной диаграммы, во время проведения Wake-up test, отмечено статистически достоверное более высокое восстановление нервно-мышечной проводимости в первой группе (р < 0,001) по сравнению со второй группой на второй и третьей минутах (на 14,4 и 22,7% соответственно).

В целях оценки безопасности проведения Wake-up test во время хирургической коррекции сколиотической деформации проведено исследование уровней

«стрессовых гормонов»: кортизола, пролактина и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Результаты исследований представлены в таблице 2.

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ КОРТИЗОЛА, ПРОЛАКТИНА И АКТГ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ WAKE-UP TEST

Группы наблюдения кортизол (нмоль/л) (М±т) пролактин (нг/мл) (М±ш) АКТГ (пг/мл) (М±ш)

1-я группа (п=10) 677,9±52,2 31,94±10,2 51,02±10,1

2-я группа (п=12) 819,3±49,2* 34,35±10,7 54,16±18,3

Примечание. * -р<0,05 - достоверность различий с 1 группой.

Во время проведения Wake-up test при межгрупповом сравнении показатели кортизола во второй группе были достоверно выше на 17,3% (р < 0,05) по сравнению с первой группой. Кроме того, уровень кортизола в первой группе был в пределах нормы, а во второй группе был на 9,2% выше предела стресс-нормы и составил 819,3±49,2 нмоль/л.

Четкость проведения Wake-up test в первой группе исследуемых больных составила 100%, тогда как во второй группе - 92,6%.

Во время проведения Wake-up test показатели гемодинамики, газового состава крови и доставки кислорода в обеих группах сравнения достоверных различий не имели. Однако их показатели были оптимальны в первой группе исследуемых больных.

Интервал времени между окончанием последнего введения миорелаксанта и самопроизвольным восстановлением НМП у пациентов в первой группе составило 20,2±1,5 мин., т. е. восстановление нервно-мышечной функции было быстрее, чем во второй группе 25,2±1,9 мин. (р<0,05). Кроме того, определено время экстубации трахеи, которое было более продолжительным во второй группе 9,2±1,6 мин., чем в первой 5,1±1,7 мин. (р<0,05). Проведенный корреляционный анализ показал прямую высокую степень корреляции г = 0,93 между Sp02 и уровнем НМБ после окончания анестезиологического обеспечения у детей при вертеброкоррегирующих операциях: при неполном восстановлении нервно-мышечной функции отмечались пониженные показатели Sp02. Уровень

пробуждения по шкапе АЫге1 е! а1. в зависимости от метода общей анестезии у детей исследуемых групп после операции представлен на рисунке 2.

5 мин. 10 мин. 20 мин. 30 мин.

Примечание. * - <0,05 - достоверность различий со 2-й группой Рис. 2. Уровень пробуждения по шкале АМге1 е1 а1 в исследуемых группах после хирургической коррекции сколиоза у детей

Показатели пролактина и АКТГ, хотя и не достоверно, но были оптимальны в первой группе (общая анестезия на основе севофлюрана).

Как видно из приведенной диаграммы, у детей первой группы (общая анестезия на основе севофлюрана, фентанила и цисатракуриума бесилата) количество баллов на всех этапах исследования после экстубации трахеи было наибольшим, по сравнению со второй группой (общая анестезия на основе пропо-фола, фентанила и рокурония бромида). Статистически достоверные показатели (р<0,05) отмечены на 1-м этапе (5 мин.) и 2-м этапе (10 мин.). Исследование газов крови в послеоперационном периоде у детей в обеих группах показывает, что во второй группе через 1 час после проведения операции отмечалось повышение рС02 на 15,7% (р<0,05) по сравнению с дооперационными величинами. В первой группе показатели были ниже на 11,0% (р <0,05) по сравнению со второй группой. В дальнейшем рС02 достоверно друг от друга не отличалась. Во второй группе в первый час послеоперационного периода были снижены показатели р02 на 13,9% (р<0,05) по сравнению с до операционными величинами. Более высокие показатели р02 были в первой группе - 90,4±1,5 мм

повышение на 13,2% по сравнению со второй группой (р<0,05). В дальнейшем параметры газов крови у пациентов достоверных различий не имели. Таким образом, применение комбинированной общей анестезии с севофлюраном в первой группе создавали благоприятные условия для ранней активизации больных и соответственно профилактики вентиляционных нарушений в легких.

Осложнения на этапах оперативного вмешательства отмечались в виде гипо-тензии (до 75/40 мм. рт. ст.) во время индукции общей анестезии только во второй группе больных (9,3%), а во время скелетирования и дисгракции позвоночника ги-потензия отмечалась в 1-м случае (5%) в первой группе и в 4-х случаях (12,5%) - во второй группе. Кроме того, во второй группе отмечен 1 случай аритмии (3,1%), а в первой группе не отмечено ни одного случая возникновения аритмии на этапах операции, так как для севофлюрана, в отличие от пропофола, нехарактерен аришо-генный эффект. Эти данные подтверждают меньшее влияние севофлюрана на сердечно-сосудистую систему по сравнению с пропофолом. Кроме того, он обладает низким коэффициентом растворимости кровь/газ, а, следовательно, возможностью быстрого распределения и выведения из организма. Поэтому в первой группе исследуемых больных не зафиксировано ни одного случая невозможности проведения Wake up test и необходимости в продленной ИВЛ в конце операции. Случаев аллергических реакций при вводном наркозе севофлюраном не наблюдалось, однако отмечены три случая аллергической реакции по типу крапивницы на введение пропофола при вводном наркозе. В предотвращении развития аллергических реакций и инфекционных осложнений немаловажное значение имеет заготовка аутос-вежезамороженной плазмы и аутоэритроцитарной массы в предоперационном периоде у самого больного. Использование их на этапах оперативного вмешательства позволило уменьшить объем переливаемых донорских компонентов крови на 70%.

Анализ послеоперационных осложнений не выявил явной связи с разновидностями анестезиологического обеспечения на этапах оперативного вмешательства. Среди осложнений в обеих группах исследования отмечались стойкая рвота (5-6,2%), парез кишечника (3,1%), нагноение послеоперационной раны (3,1-5%). Все осложнения были своевременно выявлены, а комплекс профилактических мероприятий с проведением рациональной инфузионно-трансфузионной терапии и антибиотикотерапии позволил предотвратить развитие данных осложнений в короткие сроки.

20

ВЫВОДЫ

1. Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила является оптимальной моделью обеспечения безопасности и эффективности при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.

2. Проведение комбинированной общей анестезии на основе севофлюрана и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей не оказывает существенного влияния на показатели гемодинамики, газового состава артериальной крови и доставки кислорода.

3. Оптимальным условием для проведения теста на пробуждение (Wake-up test) при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей является ■ общая анестезия на основе севофлюрана, фентанила и мышечного релаксанта цисатракуриум бесилата.

4. Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей, а также в раннем послеоперационном периоде обуславливала адекватный уровень кортизола, пролактина и адренокортикотропного гормона.

5. Комбинированная общая анестезия при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей на основе севофлюрана и фентанила определяет высокий уровень пробуждения, а также способствует безопасности раннего послеоперационного периода.

Практические рекомендации:

1. При хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей показана комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила: индукция севофлюраном, начиная с 1 об% и добавляя по 0,5 об% каждые 3-4 вдоха, поддержание анестезии севофлюраном 1,5-2,5 об% и фентанилом 0,0021 мг/кг/час инфузионно. При интубации трахеи и в процессе операции использовать релаксант цисатракуриум бесилат- 0,6-0,3 мг/кг/час.

2. Тест на пробуждение с целью ранней профилактики неврологических нарушений (Wake-up test) должен проводиться спустя 20-25 минут после прекращения инфузии фентанила и миорелаксанта цисатракуриума бесилата. Подачу севофлюрана отключать за 4-5 минут до теста. Окончание нервно-мышечного блока целесообразно контролировать посредством монитора нерв-

но-мышечной проводимости. После проведения теста длительностью 2-3 мин. необходимо возобновить проведение общей анестезии.

3. С целью послеоперационного обезболивания внутримышечное введение кетопрофена в дозе 0,5 мг/кг следует начинать за 15 мин до окончания хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическая коррекция сколиоза у детей с инструментарием «COLORADO-2» / A.A. Гумеров, Т.С. Псянчин, М.В. Михайловский, О.Г. Евграфов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч.-практич. конференции детских травматологов-ортопедов России. - СПб., -2004.-С. 335.

2. Евграфов, О.Г. Применение рокурония бромида при хирургической коррекции сколиоза у детей / О.Г. Евграфов, A.A. Гумеров, В.В. Макушкин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы научн.-практич. конференции детских травматологов -ортопедов России. - СПб., - 2004. - С. 336 - 337.

3. Современные технологии хирургической коррекции сколиоза у детей / A.A. Гумеров, Р.И. Давлетшин, Т.С. Псянчин, О.Г. Евграфов // Хирургические технологии в травматологии и ортопедии: материалы IV съезда ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов РБ. - Уфа, 2004. -№ 6. - С. 149.

4. Евграфов, О.Г. Выбор анестезиологического обеспечения хирургической коррекции позвоночника у больных с тяжелыми формами сколиоза / О.Г.Евграфов, A.A. Гумеров, В.В. Макушкин И Хирургические технологии в травматологии и ортопедии: материалы IV съезда ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов РБ. - Уфа, 2004. - № 6. - С. 149-150.

5. Современные технологии хирургической коррекции сколиоза у детей /

A.A. Гумеров, Р.И. Давлетшин, Т.С. Псянчин, О.Г. Евграфов // Современные проблемы стационарной помощи детям: материалы науч.-практич. конференции. - М., 2005. - С. 115.

6. Евграфов, О.Г. Состояние газообмена и гемодинамики при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей / О.Г. Евграфов, A.A. Гумеров,

B.В. Макушкин // Современные проблемы стационарной помощи детям: материалы науч.-практич. конференции. - М., 2005. - С. 116.

7. Евграфов, О.Г. Оптимизация анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции сколиоза у детей / О.Г. Евграфов, A.A. Гумеров, В.В. Макушкин // Материалы II съезда анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа. - Уфа, 2005. - № 9. - С. 126-128.

8. Евграфов, О.Г. Оптимизация анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции сколиоза у детей / О.Г. Евграфов, A.A. Гумеров, В.В. Макушкин // Казанский медицинский журнал. - 2006. - Т. LXXXYII: приложение. - С. 33-34.

9. Евграфов, О.Г. Вопросы безопасности и управляемости общей анестезии при хирургической коррекции сколиоза у детей / О.Г. Евграфов, A.A. Гумеров, В.В. Макушкин // Вестник интенсивной терапии, - 2006. - № 5. - С. 105-107.

10. Результаты лечения хирургической коррекции сколиоза у детей с применением инструментария «Colorado-2» / A.A. Гумеров, Р.И. Давлетшин, Т.С. Псянчин, О.Г. Евграфов // Вестник педиатрической академии. - 2007. -№ 6. - С. 96-98.

11. Евграфов, О.Г. Оптимизация анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции сколиоза у детей / О.Г. Евграфов, A.A. Гумеров, В.В. Макушкин // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: материалы IV научно-практической конференции - Новосибирск, 2007. - С. 30.

12. Евграфов, О.Г. Анализ изменения показателей гемодинамики при хирургической коррекции сколиоза у детей в зависимости от метода анестезиологического обеспечения / О.Г. Евграфов, A.A. Гумеров, В.В. Макушкин // Материалы XI всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 292-293.

13. Евграфов, О.Г. Динамика изменения уровня стрессовых гормонов при хирургической коррекции сколиоза у детей / О.Г. Евграфов, A.A. Гумеров, В.В. Макушкин // Материалы XI всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 291-292.

Изобретения

1. Способ анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции позвоночника у детей с тяжелыми формами сколиоза. Патент РФ № 2006147425 от 26 декабря 2006 г. (соавт.: A.A. Гумеров, В.В. Макушкин, Т.С. Псянчин).

ЕВГРАФОВ ОЛЕГ ГЕННАДЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 10.04.2009 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 462.

Актуальность проблемы

Лечение сколиоза является одной из труднейших проблем в ортопедии. По некоторым данным распространенность сколиоза среди детского населения колеблется в пределах 5-14% (Charles Y.P., Daures J.-P., de Rosa V.,2006). Без лечения сколиотическая деформация упорно прогрессирует, все более и более усугубляются изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что приводит к тяжелой инвалидности и в конечном счете к преждевременной смерти (Кралин А.Б. 2003, Nazon D., Abergel G.,2003, Shimizu К; Hirakata M. 2006, Everett C.R., Patel R.K. 2007).

Оперативное лечение тяжелых форм сколиоза по-прежнему является единственным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование расстройств жизненно важных функций организма. Однако, хирургическая коррекция сколиоза является весьма продолжительной и высокотравматичной операцией, которая сопровождаются значительной кровопотерей и соответственно вызывает комплекс сложных реакций на уровне нейроэндокринной напряженности, интенсификации метаболизма и выраженных сдвигов доставки кислорода (Лебедева М.Н., Шевченко В.П. 2003, Hoda M.Q., Zafar S.U. 2004, Segal L.S., Vanderhave K.L. 2006, Donaldson S. 2007).

Хирургическая коррекция сколиотических деформаций позвоночника у детей и подростков сопровождается высоким риском развития тяжелых ятрогенных неврологических осложнений, трагичных для больного (Hall J. Е., Levine С. R. G. 2006). Поэтому весьма актуальной остается проблема интраоперационного мониторинга функций спинного мозга, который заключается в срочном пробуждении пациента на операционном столе после этапа дистракции позвоночника -Wake up test (Лебедева М.Н., Шевченко

В.П. 2003г., Yilmazlar A., Korfali G. 1994, Yanagidate F., Dohi S.2003, Hall J. E., Levine C. R. G. 2006).

Успех проведения срочного пробуждения больного на конкретном этапе операции (Wake-up test), с целью своевременной диагностики возможных неврологических нарушений, определяется возможностью легкой управляемости глубиной медикаментозного сна и нервно-мышечного блока с сохранением эффективной анальгезии. В связи с этим предъявляются особые требования ко всем компонентам анестезиологического обеспечения, в частности к используемому гипнотику и мышечному релаксанту, которые должны вызывать быстрое выключение сознания и развитие нервно-мышечного блока, обладать короткой или средней продолжительностью действия, не сопровождаться кумулятивным эффектом, быть клинически безопасным (Лебедева М.Н., Шевченко В.П. 2003г., Yilmazlar A., Korfali G. 1994, Koch H.J. 1996 , Gibson P. 2004, Lo Y.L., Dan Y.F. 2006).

В настоящий момент существует несколько работ посвященных методам анестезиологического пособия при оперативном лечении тяжелых форм сколиоза в основном у подростков и взрослых пациентов (Лебедева М.Н.2001, Кралин А.Б. 2002). В то же время научных работ по данной тематике у детей недостаточно, а в некоторых из них противоречиво отражается управляемость общей анестезии, зависимость нарушений гемодинамики от изменения показателей метаболизма и доставки кислорода.

Таким образом, в связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск оптимальных методов общей анестезии при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.

Цель работы: Оптимизация анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.

Для достижения поставленной цели были сформированы следующие задачи исследования:

1. Изучить состояние гемодинамики, газового состава артериальной крови и доставки кислорода при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей в зависимости от метода анестезиологического обеспечения.

2. Определить оптимальные условия проведения теста на пробуждение (Wake-up test) при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.

3. Изучить в сравнительном аспекте уровни кортизола, пролактина и адренокортикотропного гормона (АКТГ) при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.

4. Исследовать течение раннего послеоперационного периода у детей с тяжелыми формами сколиоза в зависимости от метода анестезиологического обеспечения.

Научная новизна

• При изучении особенностей гемодинамики, газового состава артериальной крови и доставки кислорода в ходе проведения хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей выявлено, что оптимальным методом анестезиологического обеспечения является комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила (Патент РФ №2330688 от 26 декабря 2006 г.).

• Установлено, что для оптимального проведения теста на пробуждение (Wake-up test) является комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и мышечного релаксанта цисатракуриума бесилата

• Выявлено, что комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей и в раннем послеоперационном периоде обуславливала адекватный уровень кортизола, пролактина и адренокортикотропного гормона.

• Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей обеспечивает быстрое и предсказуемое пробуждение, способствуя безопасности раннего послеоперационного периода.

Практическая значимость

Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при проведении хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей является наиболее эффективной и безопасной. Применение в ходе комбинированного общего обезболивания на основе севофлюрана и фентанила, а также мышечного релаксанта цисатракуриума бесилата при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей обусловливает оптимальные условия для осуществления теста на пробуждение (Wake-up test) с целью своевременной профилактики неврологических нарушений. Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила определяет высокий уровень пробуждения, а также способствует безопасности раннего послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для проведения анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей целесообразнее использовать комбинированное общее обезболивание на основе севофлюрана и фентанила, так как в этом варианте оно легко управляемо и не оказывает неблагоприятного влияния на гемодинамику и доставку кислорода.

2. Оптимальные условия для проведения теста на пробуждение (Wake-up test) при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей обеспечивает комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и мышечного релаксанта цисатракуриума бесилата.

3. Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана • и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей, а также в раннем послеоперационном периоде обуславливала адекватный уровень кортизола, пролактина и адренокортикотропного гормона.

4. Комбинированное общее обезболивание на основе севофлюрана и фентанила обусловливала раннюю активность и стабильное течение послеоперационного периода при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.

Внедрение в практику

Разработанные практические рекомендации используются в работе анестезиолого-реанимационного отделения Республиканской детской клинической больницы (РДКБ). Теоретические положения и практические рекомендации работы применяются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) и курсантов Института последипломного образования БГМУ.

По результатам исследований получен патент на изобретение: «Способ анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции позвоночника у детей с тяжелыми формами сколиоза». Патент РФ №2330688 от 26 декабря 2006 г.

Апробация.

Основные положения диссертации доложены на III Всероссийской конференции «Алгоритмы, стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Оказание ортопедо-травматологической помощи детям в Республике Башкортостан» (Уфа, 2006), Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Удмурдии (Ижевск, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Вопросы ингаляционной анестезии и искусственной вентиляции легких у детей» (Уфа, 2007), IV межрегиональная научно-практическая конференция «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007), заседании Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), заседании межкафедральной Проблемной комиссии БГМУ (Уфа, 2008), проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии УГМА (Екатеринбург, 2009).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 13 научных публикациях, из которых 1 в рецензируемом журнале рекомендованного ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописи, иллюстрирована 22 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 241 источник (153 отечественных и 88 иностранных авторов).

Выводы

1. Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила является оптимальной моделью обеспечения безопасности и эффективности при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.

2. Проведение комбинированной общей анестезии на основе севофлюрана и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей не оказывает существенного влияния на показатели гемодинамики, газового состава артериальной крови и доставки кислорода.

3. Оптимальным условием для проведения теста на пробуждение (Wake-up test) при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей является общая анестезия на основе севофлюрана, фентанила и мышечного релаксанта цисатракуриум бесилата. /

4. Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей, а также в раннем послеоперационном периоде обуславливала адекватный уровень кортизола, пролактина и адренокортикотропного гормона.

5. Комбинированная общая анестезия при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей на основе севофлюрана и фентанила определяет высокий уровень пробуждения, а также способствует безопасности раннего послеоперационного периода.

Практические рекомендации

При хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей показана комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила: индукция севофлюраном, начиная с 1 об% и добавляя по 0,5 об% каждые 3 — 4 вдоха, поддержание анестезии севофлюраном 1,5 - 2,5 об% и фентанилом 0,0021 мг/кг/час инфузионно. При интубации трахеи и в процессе операции использовать релаксант цисатракуриум бесилат — 0,6 - 0,3 мг/кг/час. Тест на пробуждение с целью ранней профилактики неврологических нарушений (Wake-up test) должен проводиться спустя 20-25 минут после прекращения инфузии фентанила и миорелаксанта цисатракуриума бесилата. Подачу севофлюрана отключать за 4-5 минут до теста. Окончание нервно-мышечного блока целесообразно контролировать посредством монитора нервно-мышечной проводимости. После проведения теста длительностью 23 мин. необходимо возобновить проведение общей анестезии. С целью послеоперационного обезболивания внутримышечное введение кетопрофена в дозе 0,5 мг/кг следует начинать за 15 мин до окончания хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.