Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональная оценка и обоснование коррекции нарушений кардиогемодинамики при сколиотической болезни

На правах рукописи

ЕНАЛДИЕВА 0030Б1Э70 Роза Викторовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ КАРДИОГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2006

003061970

Работа выполнена в ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава", ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова"

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

АВТАНДИЛОВ Александр Георгиевич

ВЕТРИЛЭ Степан Тимофеевич

КИСЛЯК Оксана Андреевна

ФЕДОРОВА Татьяна Алексеевна

ЕСЬКИН Николай Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава"

/ ^

Защита состоится 2007 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208:071.02 при ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава" (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. БеломорскаяД9).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, КИЦАК

профессор Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сколиотическая болезнь - это заболевание, развивающееся в результате соединительно-тканной дисплазии и наследственно обусловленного дефекта синтеза коллагена, при котором сколиоз, т.е. сложное многоплоскостное искривление позвоночника, является основным, но не единственным симптомом (Риц И.А., 1966; Казьмин А.И. и др., 1981; Казаков В.М., 1997 и др.). Частота поражения внутренних органов при сколиотической болезни достигает 40-50% (Бодулин В.В. и др., 2000; Васильева Е.В. и др., 2003). Установлено поражение кардиореспираторной (Романов Н.Е. и др., 1980; Автандилов А Г. и др., 2003; Фищенко В.Я., 2003; Wanderman K.L. et al., 1975; Zaba R., 2003), пищеварительной (Соловьев A.E. и др., 1987; Копылов B.C., 1998; Абрамова Е.А., 2002), мочевыводящей (Малышкина Н.С. и др., 1982; Ахмедов Ш.Б. и др., 1985), нервно-мышечной (Воронович И.Р. и др., 1975; Рапих Э.А. и др., 1994; Basu P.S. et al., 2002) и других систем.

Социальная значимость сколиотической болезни определяется ограничением жизнедеятельности больных с тяжелыми ее формами: около 30% больных не работает, 66% не создают семьи, около 50% нетрудоспособны, а 76% больных женщин не вступают в брак и не могут родить (Казьмин А.И и др., 1981). По данным медико-социологических экспертных комиссий, до 12% больных сколиозом становятся инвалидами в молодом возрасте - к 28 годам (Сумин Ю.Г., 1995). Ряд авторов отмечают тенденцию к росту численности больных сколиозом (Казаков В.М., 1997; Хошабаев Р.А., 1997; Николаева А.А. и др., 2005).

Наиболее тяжело протекает сколиоз грудного отдела позвоночника, который сопровождается поражением таких жизненноважных органов, как сердце и легкие (Риц И.А., 1966; Капустина Г.М., 1969; Неманова Д.И., 2000; Кеагоп С. et al., 1993; Kawakami N. et al., 1995). Развитие легочной гипертензии и "кифосколиотического" сердца при тяжелых формах сколиоза приводит к декомпенсации кровообращения уже в молодом возрасте, значительно увеличивая летальность среди наиболее трудоспособной части населения (Nachemson А., 1968; Bjure J., 1974; Shiau J.C. et al., 1990). Средняя продолжительность жизни нелеченных больных тяжелыми формами сколиоза составляет 35-40 лет (Nachemson A. et al., 1973, Boffa P. et al., 1984; Satoh F. et al., 2006). В связи с этим при сколиотической болезни особое значение приобретает изучение нарушений в кардиореспираторной системе (Рьйкаков Ю.П. и др., 1991; Казаков В.М., 1997; Шкляренко А.П., Аганянц Е.К., 2002; Carta М. et al., 1996; Wong С.А. et al., 1996; Basu P.S. et al., 2002 и др.). До настоящего времени практически не изучены особенности нарушения систолической и диастолической функции как правых, так и левых отделов кифосколиотического сердца, в том числе в разные сроки после оперативного вмешательства на позвоночнике; гемодинамическое обеспечение физической нагрузки больных сколиозом, влияние кардиогемодинамических нарушений на

качество их жизни. Появление новой диагностической аппаратуры с более высокой разрешающей способностью позволяет перейти на качественно новый уровень неинвазивного исследования процессов негативного ремоделирования сердца и сосудов при кифосколиозах (Неманова Д.И, 2003; Primiano F.P. et al., 1983; Soliman D.E. et al., 1998), уточнить показания и противопоказания к хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника.

Актуальность исследования обусловлена и другой важной проблемой современной ортопедии - отсутствием этиопатогенетически обоснованного лечения сколиотической болезни, в связи с чем эта проблема до сих пор остается преимущественно хирургической, и большая часть научных исследований посвящена совершенствованию оперативной техники (Кислов А.И., 1993; Гатиатулин Р.Р., 1996; Михайлов С.А., 2000; Ветрилэ С Т. и др, 2004 и др ). У подростков после успешного оперативного вмешательства на позвоночнике ликвидируется один из патогенетических механизмов нарушения дыхания и кровообращения (механическое действие деформированной грудной клетки), однако эффективность восстановления морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе в отдаленные сроки после операции, изучена недостаточно (Автандилов А.Г. и др., 2003; Неманова Д.И., 2003; Sakic К. et al., 1993; Wong CA. et al., 1996; Pehrsson К. et al., 2001) . Между тем, в настоящее время после операции пациенты могут вести социально активный образ жизни при условии эффективной коррекции сколиотической деформации позвоночника и грудной клетки. В какой степени им могут помешать сохраняющиеся нарушения кардиогемодинамики, и каковы современные возможности восстановления деятельности сердечно-сосудистой системы - решение этих вопросов особенно актуально, так как речь идет о подростках и молодых людях трудоспособного возраста. Анализ отдаленных результатов операции может помочь в решении другой важной проблемы - оправданности высокого внутри- и периоперационного риска весьма травматичного и дорогостоящего хирургического вмешательства на позвоночнике и грудной клетке (Фищенко В.Я. и др., 1997; Swank S.M. et al., 1982; Frölich M. A. et al., 2003).

Значительно уменьшают осложнения оперативного лечения использование методов физической реабилитации (лечебная физкультура, массаж, плавание и т.д.), однако практически не изучены возможности фармакологической коррекции легочной гипертензии при сколиозах (Sturani С. et al., 1987). Использование с этой целью антагонистов кальция является перспективным, так как значительное снижение постнагрузки ведет к уменьшению риска ранней декомпенсации правого желудочка и улучшает прогноз.

Цель исследования - комплексная многопараметрическая оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы и обоснование возможности повышения эффективности лечения кардиогемодинамических нарушений при сколиотической болезни.

Задачи

1. Установить структуру изменений емкостных и скоростных показателей воздушного потока и резервов ФВД у больных с нелеченным грудным сколиозом и в разные сроки наблюдения после хирургической коррекции сколиоза.

2. Изучить изменения легочного и системного кровотока больных в зависимости от тяжести и длительности течения нелеченного и оперированного сколиоза.

3. Оценить диастолическую и систолическую функции правого желудочка у больных сколиозом.

4. Исследовать изменения гемодинамики и морфо-функционального состояния левого желудочка у лиц с разной степенью сколиоза до и после оперативного лечения сколиоза.

5. Оценить корреляционную зависимость между изменениями показателей легочного кровотока, сердечной деятельности и ФВД при сколиозе.

6. Изучить возможности хирургической и фармакологической коррекции легочной гипертензии и нарушений сердечной деятельности при сколиотической болезни с использованием антагонистов кальция.

7. Оценить физическую работоспособность, качество жизни и прогноз у больных грудным сколиозом с кардиореспираторной недостаточностью до и после оперативного вмешательства на позвоночнике.

Научная новизна

Впервые с помощью современных методов обследования больного (ЭХОКГ, сосудистая допплерография, спирография, оценка качества жизни и т.д.) проведена детальная комплексная многопараметрическая оценка легочного кровотока, морфо-функционального состояния правых и левых отделов сердца, ФВД в сочетании с клиническими проявлениями кардиореспираторных нарушений у лиц с нелеченным сколиозом и в разные сроки после его хирургической коррекции.

Впервые проведен анализ некоторых патогенетических механизмов развития сердечной недостаточности у неоперированных больных подросткового и молодого возраста и в раннем и отдаленном периодах после оперативной коррекции сколиоза. В сравнении с ранее проведенными исследованиями установлено нарушение диастолической и систолической функций как правого, так и левого желудочка в процессе формирования "кифосколиотического" сердца. Манифестация правожелудочковой недостаточности опережает нарушение функции левых отделов сердца из-за высокой постнагрузки в результате легочной гипертензии.

Методом корреляционного анализа установлено, что зависимость между параметрами кардиогемодинамики и ФВД есть величина непостоянная, причем корреляция между показателями меняется не только по величине, но и по характеру связи. Появление обратной зависимости между показателями при

тяжелых формах грудного сколиоза свидетельствует о срыве механизмов компенсации и развитии легочио-сердечной недостаточности

Впервые на основании комплексного анализа структурно-функциональных изменений кардиогемодинамики, ФВД, физической работоспособности и качества жизни в разные сроки после операции показана положительная динамика нарушенных параметров в виде снижения легочной гипертензии, восстановления диастолической и систолической функции обоих желудочков, улучшения респираторной поддержки, повышения физической работоспособности и качества жизни больных в первые годы после операции. Однако позитивные изменения функционального состояния кардиореспираторной системы носят преходящий характер, и в отдаленном периоде после операции (через 10 и более лет) вновь рецидивируют нарушения легочного кровотока, сердечной деятельности и ФВД.

Впервые показана возможность фармакологической коррекции легочной гипертензии и диастолической дисфункции ПЖ амлодипином, доказана его эффективность и хорошая переносимость при применении у молодых больных сколиозом.

Практическая значимость

Выявлена группа риска по развитию легочно-сердечной недостаточности среди больных с умеренной степенью сколиоза, не представляющей косметических неудобств больным. Это доказывает необходимость регулярных профилактических осмотров детей и подростков врачами-ортопедами с целью активного выявления подобного контингента лиц, занятия с которыми могут предотвратить развитие тяжелых форм сколиотической болезни и значительно снизить экономические затраты.

Выявление диастолической дисфункции I типа правого и левого желудочков у больных сколиозом служит наиболее ранним диагностическим критерием сердечной недостаточности. Повышение СрДЛА более 20 мм рт.ст. может использоваться как диагностический критерий легочной гипертензии у подростков и молодых больных сколиозом. Использование этих показателей в клинической практике позволяет определять тактику лечения больных и его эффективность.

Внедрение спирографии, ЭХОКГ и допплерографии обеспечивает современный и комплексный подход к оценке дооперационного состояния больного, к выявлению легочной гипертензии и систоло-диастолической дисфункции правого и левого желудочков, которые могут повышать риск неблагоприятного исхода операции.

Тщательный мониторинг больных в различные сроки после хирургической коррекции и при нелеченном оперативно сколиозе способствует раннему выявлению симптомов сердечной недостаточности и проведению патогенетически обоснованных мероприятий по ее лечению, первичной и вторичной профилактике "кифосколиотического" сердца. Использование антагонистов кальция Ш поколения уменьшает степень легочной гипертензии и

морфо-функционапьных нарушений миокарда, что улучшает прогноз и качество жизни больных

Показана целесообразность применения спирографии, ЭХОКГ и допплерографии как доступных методов диагностики скрытой легочно-сердечной недостаточности у больных сколиотической болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения кардиогемодинамики при сколиотической болезни являются следствием не только чисто механического действия деформированной грудной клетки на положение и функцию внутриторакальных органов, но я результатом системной соединительно-тканной дисплазии и проявляются легочной гипертензией, диастолической и систолической дисфункцией миокарда правого и левого желудочков, которые неуклонно прогрессируют при прогрессировании тяжести грудного сколиоза, отражая этапы формирования "кифосколиотического" сердца. Нарушения легочного кровотока, поражение правых и левых отделов сердца развиваются параллельно сколиотическому процессу и носят в начале заболевания компенсаторный характер, проявляясь гиперкинетическим типом 1фовообращения.

2. "Кифосколиотическое" сердце неизбежно развивается при прогрессировании патологического процесса, проявляясь морфометрическими изменениями миокарда (гипертрофия и дилатация камер сердца), нарушением диастолической и систолической функции как правого, так и левого желудочка, однако манифестация правожелудочковой недостаточности опережает появление левожелудочковой сердечной недостаточности в результате легочной гипертензии. Степень легочной гипертензии коррелирует с выраженностью рестриктивных нарушений ФВД. Указанные изменения с учетом поражения подростков и лиц молодого возраста определяют необходимость дифференцированного подхода к тактике ведения подобного контингента больных с определением не только метода хирургического или медикаментозного их лечения, но и разработкой организационных мероприятий по профилактике и реабилитации этих больных.

3. Нарушения кардиогемодинамики и ФВД при тяжелых прогрессирующих сколиозах эффективно корригируются после оперативного вмешательства на позвоночнике. Качество жизни больных, их социальная адаптация после операции улучшаются, растет физическая работоспособность. Однако позитивные изменения морфо-функционального состояния сердечнососудистой системы, достигнутые после операции, с течением времени частично теряются, в связи с чем длительная адекватная медикаментозная терапия антагонистами кальция III поколения остается единственной доступной возможностью коррекции нарушений кардиогемодинамики и улучшения прогноза и качества жизни больных.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава", в клиническую практику терапевтического и кардиологического отделений ГКБ №81 г. Москва, отделения патологии позвоночника ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, городских поликлиник NsNs 146,156, в деятельность врачей специализированной школы-интерната № 25 г. Москва.

Апробация работы

Научные результаты диссертации доложены на Конгрессе кардиологов (г. Томск, 2004 г.; г. Москва, 2005, 2006 г.г.), на 15-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 2005 г.), на научно-практических конференциях по сердечной недостаточности (г. Москва, 2004 г.) и по проблемам вертебрологии (г. Москва, 2004 г.; г. Самара, 2005 г.), на совместном заседании кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО РГМУ, на котором диссертация рекомендована к публичной защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них в рецензируемых изданиях - 12, методических рекомендаций - 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 42 рисунками, документирована 3 фотоснимками и 2 рентгенограммами. Библиографический указатель включает 311 литературных источников, в том числе 216 отечественных и 95 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное обследование больных, страдающих преимущественно идиопатическим и диспластическим правосторонним грудным (62,3% всех больных), грудопоясничным (17,4%) и врожденным сколиозом (8,1%). Все пациенты были распределены на две большие группы соответственно возрасту: подростки -124 человека (средний возраст 16,0±0,1 лет) и больные молодого возраста - 97 человек (средний возраст 27,1±0,7 лет). Каждая группа подразделялась на 4 подгруппы соответственно степени тяжести искривления позвоночника. Степень сколиоза диагностировали согласно классификации В.Д. Чаклина (1976) в зависимости от угла деформации, который определяли по J.R. Cobb. Для каждой группы больных были обследованы соответственно две контрольные группы практически здоровых

лии - подростков (30 человек) и молодых людей (31 человек), не имеющих заболеваний легких, сердца и сосудов, сопоставимых с больными по полу, возрасту и антропометрическим данным. Женщины преобладали во всех группах и составили около 66,0% от общего числа обследованных.

Группу пациентов в ранние (до 1 года) и отдаленные, в том числе более 510 лет, сроки наблюдения после хирургической коррекции тяжелой степени грудного сколиоза составили 70 человек: 46 подростков и 24 больных молодого возраста. Повторно в динамике послеоперационного течения заболевания (через 1, 2, 3 года после операции) обследованы 37 пациентов. Подбор больных осуществлялся в отделении патологии позвоночника ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова, в терапевтических и кардиологических отделениях ГКБ № 81, городских поликлиниках и в специализированных школах-интернатах №№ 25, 76 г. Москва.

Программа обследования включала в себя анамнестический метод, общеклиническое и инструментальное обследование, в том числе спирографию, электрокардиографию, эхокардиографию, допплерографию, функциональные пробы (велоэргометрическая проба с физической нагрузкой). Проводилась субъективная оценка функционального состояния и качества жизни больных с использованием анкеты "Индекс физической активности Дюка" и модифицированного вопросника "Ноттингемский профиль здоровья".

Для исследования ФВД использовали аппарат «Этон 01-22» (Россия), запись спирограммы осуществляли по стандартной методике. Измеряли и сопоставляли с должными значениями следующие показатели ФВД. ЖЕЛ, ЧД, ДО, РОвд, РОвыд, ФЖЕЛ, ОФВ1, MBJI. Рассчитывали величину МОД и индекс Тиффно по общеизвестным формулам.

Для определения уровня нарушения проходимости бронхов исследовали петлю "объем-поток" и показатели: ПОСвыд; МОС25,50,75 и СОС25-75, СОС75-85. Приведение полученных легочных объемов к условиям BTPS, расчет индивидуальных величин, сопоставление фактических величин с должными производили по специальной программе аппарата «Этон», где использованы индивидуальные должные величины, разработанные во Всесоюзном НИИ пульмонологии МЗ РФ и НИИ педиатрии РАМН.

Допплерэхокардиографическое исследование проводили в положении на левом боку в М- и B-режимах с использованием датчика с частотой 2,5 МГц на аппарате "Vivid-7" (General Electric, USA). Эхокардиографические показатели измерялись по общепринятой методике в состоянии покоя.

ЭХОКГ исследование у больных кифосколиозами имело некоторые особенности, связанные с деформацией грудной клетки, формированием реберного горба, в результате чего изменялось расположение сердца и сосудов в грудной клетке. Поэтому использовали индивидуальный подход в каждом конкретном случае, и положение датчика выбирали, ориентируясь на место верхушечного толчка сердца. Оценивали следующие параметры: Ао - диаметр аорты, см; JIA - диаметр легочной артерии, см; КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер ЛЖ, см; КСР ЛЖ - конечно-систолический размер ЛЖ,

см; ПЖд - максимальный диастолический размер правого желудочка, см, ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка, см; МЖП - толщина межжелудочковой перегородки, см; ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ, см. Для объективизации полученных результатов проводили нормализацию показателей к площади поверхности тела.

Конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка (КДО и КСО ЛЖ) рассчитывали по Тейхольцу, после чего вычисляли ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ, мл) и ударный индекс (УИ ЛЖ, мл/м2). О сократительной функции сердца судили по фракции выброса (ФВ,%) и по степени систолического укорочения передне-заднего размера ЛЖ (ФУ,%), которые рассчитывали по общепринятым формулам (Митьков В.В. и др., 1998; Струтынский А.В., 2001; Воробьев А.С. и др., 1999). Вычисляли минутный объем сердца МОК (л/мин) и сердечный индекс СИ (л/минУм2)

Массу миокарда ЛЖ вычисляли по модифицированной формуле кубов феуегеих КВ. сх а1., 1977):

ММ ЛЖ = 1,04 х [(КДР ЛЖ+МЖП+ЗС ЛЖ)3 - (КДР ЛЖ)3 ]-13,6 (г) Однако более информативным показателем считали индекс массы миокарда (ИММ, г/м2), нормированный на площадь поверхности тела обследуемого.

Систолическую функцию миокарда правого желудочка оценивали в импульсно-волновом допплеровском режиме из парастернального доступа по короткой оси по максимальной скорости потока в систолу ПЖ и величине ударного объема УО ПЖ, которую вычисляли по уравнению непрерывности потока через легочный клапан:

УО ПЖ = пВ2/4 х УТ1 РУ (мл), где VII РУ - интеграл линейной скорости потока крови из правого желудочка в легочную артерию; Б - диаметр фиброзного кольца легочного клапана.

Величину УО ПЖ также нормировали на площадь поверхности тела и определяли УИ ПЖ, мл/м2.

Диастолическую функцию правого и левого желудочков оценивали из апикального доступа в 4-х камерном сечении сердца при импульсно-волновом допплеровском исследовании внутрисердечных потоков. Измеряли следующие показатели транстрикуспидального и трансмитрального диастолического потоков: УЕ (м/с) - максимальная скорость раннего потока наполнения; УА (м/с) - максимальная скорость позднего наполнения (или систола предсердия) и их отношение Е/А. Определяли временные параметры: ДТЕ - время замедления скорости раннего потока наполнения правого (левого) желудочка, мс; 1УНТ -время изоволюмического расслабления желудочков, мс; ЕТ - общее время изгнания крови в систолу желудочков, мс. Вычисляли УТ1 - интеграл линейной скорости кровотока в систолу желудочков: УТ1 (см) = Уср х ЕТ, где

Уср - средняя скорость потока из правого или левого желудочков, ЕТ - общее время изгнания крови в систолу желудочков. В постоянно-волновом допплеровском режиме исследовали поток транстрикуспидальной регургитации из парастернального доступа по короткой

оси или из апикального доступа в 4-х камерном сечении сердца. Контрольный объем располагали у основания створок трикуспидального клапана со стороны правого предсердия (ПП). Максимальное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли как сумму максимального градиента транстрикуспидального потока регургитации и давления в ПП (мм рт.ст.). Давление в ПП принимали равным 5 мм рт.ст. при градиенте давления меньше 50 мм рт.ст. (Струтынский A.B., 2001).

Диастолическое давление в легочной артерии (ДДЛА, мм рт.ст.) определяли в постоянно-волновом допплеровском режиме по потоку легочной регургитации как сумму конечно-диастолического градиента между легочной артерией и правым желудочком и конечно-диастолического давления в правом желудочке, которое считали равным давлению в ПП (мм рт.ст.).

Определяли среднее давление в легочной артерии (СрДЛА, мм рт.ст.) по A.Kitabatake at al. (1983). В импульсно-волновом допплеровском режиме изучали систолический поток через легочный клапан, измеряли время ускорения кровотока из правого желудочка (АссТ, мс) и продолжительность изгнания крови из правого желудочка (RVET, мс). Рассчитывали соотношение AccT/RVET с последующим определением СрДЛА по специальной таблице соответствия определенного значения среднего давления в легочной артерии определенному отношению AccT/RVET (Воробьев A.C., Бутаев Т.Д., 1999).

Вычисляли общее легочное сопротивление (ОЛС) по формуле:

ОЛС = (79,92хСрДЛА)/МОС (дин*с*см'5).

Оценивали степень тяжести легочной гипертензии (ед. Вуда). легкая -ОЛС = 2-5 ед.; умеренная - ОЛС = 5-10 ед.; тяжелая - ОЛС >10 ед.

За 1 единицу Вуда принимали 80 дин*с*см"5 (Бачинская Е Н., 2002)

Велоэргометрическая проба проводилась по стандартной методике на велоэргометре "Schiller AG" (Швейцария) с записью ЭКГ в шести грудных и трех стандартных отведениях и автоматическим определением ЧСС, измерением систолического и диастолического артериального давления. Указанные параметры определяли до нагрузки, во время выполнения пробы, на высоте нагрузки и в период восстановления на 1-й, 3-й, 5-й минутах. В процессе исследования использовали непрерывный ступенеобразный вид нагрузки. Начальная ступень нагрузки составляла 25 Вт с последующим ее увеличением на 25 Вт каждые 3 мин при частоте педалирования 60-70 об/мин. Критерии прекращения пробы соответствовали рекомендациям, имеющимся в литературе (Орлова А.Ф. и др., 2002; Преварский Б.П. и др., 1985).

При проведении пробы с физической нагрузкой оценивали следующие параметры:

• пороговую мощность нагрузки ПМ (Вт);

• физическую работоспособность PWC170 (Вт) и относительную PWC170отн. (Вт/кг),

• толерантность к физической нагрузке, которую оценивали как низкую при выполнении обследуемым I-II ступеней протокола, как

среднюю - при выполнении III - IV и как высокую - V ступени протокола,

• время восстановления показателей кардиогемодинамики после прекращения пробы (ЧСС, системное АД). Рассчитывали общую выполненную нагрузку или работу (А, Вт); двойное произведение (ДП, усл.ед), которое характеризует потребность миокарда в кислороде; индекс энергетических затрат сердца (ИЭЗС), который характеризует миокардиальный расход энергии:

ИЭЗС = ДП/А (усл.ед/Вт) (Аронов Д.М. и др., 2003).

О функциональных резервах гемодинамики судили по хронотропному резерву (ХР,%) и инотропному резерву (ИР,%), которые вычисляли по соответствующим формулам. По величине инотропного резерва косвенно судили о систолической функции сердца и величине сердечного выброса (Орлова А.Ф. и др., 2002).

Оценивали данные ЭКГ в ходе проведения ВЭМП - наличие экстрасистол или других нарушений ритма и проводимости в покое до проведения пробы, на каждой ступени нагрузки и в периоде восстановления. Проводили анализ зубцов и сегментов (ST) электрокардиограммы.

Методики субъективной оценки функционального состояния и качества жизни с использованием анкеты "Индекс физической активности Дюка" и модифицированного вопросника "Нотгангемский профиль здоровья. Часть 1" позволяют оценить состояние больного, качество его жизни и эффективность различных методов лечения не только по, так называемым, "твердым" точкам (показатели ФВД, кардиогемодинамики, легочного кровотока и тд.), но и по субъективным показателям (мнение больного, родителей), которые далеко не всегда совпадают с объективными.

Индекс физической активности Дюка (ИД) позволяет рассчитать пороговую мощность ПМ (Вт) повседневной физической нагрузки (Орлова А.Ф. и др., 2002) и ее изменение в динамике проводимого лечения по формуле: ПМ = [(МЕТхР)-90]:3,44 (Вт),

где МЕТ - метаболический эквивалент максимального потребления кислорода (1 МЕТ=3,5 млОг/мин/кг); Р - масса тела (кг).

Величину МЕТ определяли по формуле: МЕТ = [(0,43 х ИД) + 9,6]:3,5, где ИД - индекс Дюка.

Таким образом судили о физической работоспособности тех больных сколиозом, которые не могли выполнить велоэргометрическую пробу в силу выраженной сколиотической деформации туловища.

Статистическая обработка материала проведена в соответствии с параметрическими методами традиционной статистики с вычислением средних значений (М), средней ошибки (m), среднего квадратического (стандартного) отклонения (о) с использованием программы Excel для Microsoft Office. Данные представлены в виде М±ш. Достоверность различий двух групп оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента, различия принимали достоверными при 0,95 уровне вероятности безошибочного суждения (р<0,05).

Для проверки эффективности одного метода лечения (при наличии данных о состоянии больного до и после лечения) использовали парный критерий Стьюдента. Чтобы оценить силу связи между показателями, использовали корреляционный анализ с представлением результатов в виде Коэффициента корреляшш Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинической картины жалобы на одышку, сердцебиение, повышенную утомляемость при незначительной физической нагрузке предъявляли, в основном, больные с III-IV степенью грудного сколиоза. При сколиозах i степени (сколиотическая деформация до 10°) жалобы практически отсутствовали. Часто сколиоз был находкой и клинически никак не проявлялся. При сколиозах II степени боковое искривление и тор с и я позвонков были более выраженными, что приводило к косому положению плечевого пояса, таза, асимметрии треугольников талии. В эту стадию развитая сколиоза появлялись жалобы на быструю утомляемость и боли в спине при повышенных физически* нагрузках, в том числе и статических. Одышка и сердцебиение беспокоили только при значительной фтической нагрузке.

Рис 1 М ímеhüнис антр^Йом^трнчеекпх гта^а^ател^Гт В líiPHOHMOCT1I от тяжести сколиоза

16М 107.5

Масса тепа 1 р<0,05; ** р< 0,01; ***pO,OCS

имт

0 ЕОКТр'Ъ&Ь СЗ 1 -ля ^TtntjHi, Ш2-ан степей]. 3степень О J < i си ь

И контроль ЕЗ 1-ая стспскь íSJ-aa степень 15-1 степень В14-;1Я степень

При физикальном обследовании больных сколиотической болезнью выявляли астенический тип телосложения, часто встречались другие, кроме сколиоза, признаки дисплазии соединительной ткани (табл. 1). У 52,9% больных с тяжелым течением сколиотической болезни отмечено отставание в физическом развитии: слабое развитие мускулатуры, уменьшение роста и массы тела, соответствующее изменение индекса массы тела (ИМТ) (рис. 1). Высокая частота выявления сопутствующих симптомов, свидетельствующих о дисплазии соединительной ткани, подтверждает теорию генетически обусловленных нарушений метаболизма соединительной ткани как причины развития сколиоза.

Таблица 1.

Дополнительные признаки соединительно-тканной дисплазии у больных сколиозом.

Контрольная Больные

группа сколиозом

Количество (п) 61 221

-астеническое телосложение 16 (26,2%) 138 (62,4%)

-ИМТ: норма (18,5 -25 кг/м2) 49 (80,3%) 118 (53,4%)

дефицит массы тела (<18,5 кг/м2) 8 (13,1%) 101 (45,7%)

избыток массы тела (>25 кг/м2) 4 (6,6%) 2 (0,9%)

-плоскостопие 14 (23,0%) 92 (41,6%)

-"плоская", "воронкообразная" грудная 3 (4,9%) 27 (12,2%)

клетка

-гипермобильность суставов 2 (3,2%) 53 (23,9%)

-изменения лицевого черепа (неправильный рост зубов, 0 41 (18,6%)

"готическое" небо, нарушение прикуса, изменение формы черепа); аномалии

развития верхних и нижних

конечностей

-пролапс митрального клапана (систолический "клик" при аускультации) 8 (13,1%) 65 (29,4%)

ЭХОКГ признаки ДСТ сердца:

- пролапс митрального клапана (гемодинамически незначимый) 21 (34,4%) 139 (62,9%)

- пролапс трикуспидального клапана (гемодинамически незначимый) 3 (4,9%) 21 (9,5%)

- дополнительные хорды 12(19,6%) 83 (37,6%)

Примечание: ДСТ - дисплазия соединительной ткани

Легкий диффузный цианоз выявили у 28 больных с выраженной деформацией грудной клетки, с реберным горбом и большим суммарным

углом искривления (до 90 градусов и выше). Клинические признаки хронического легочного (торакогенного) сердца (пульсация шейных сосудов, смещение границ сердца вправо, акцент 2 тона на легочной артерии, систолический шум относительной недостаточности трикуспидального клапана) были выявлены у 46,1% больных сколиозом IV степени. Степень дыхательной недостаточности (ДН) определяли по классификации, предложенной А.М Соколюк (1987). Степень нарушения кровообращения (НК) оценивали по классификации НД. Стражеско и В.Х. Василенко. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных сколиозом.

1 степень 2 степень 3 степень 4 степень

Количество больных (п) 55 42 48 76

ДНО - I степени - II степени 55 (100%) 34 (81,0%) 8 (19,0%) 9 (18,8%) 32 (66,7%) 7 (14,5%) 10(13,1%) 29 (38,2%) 37 (48,7%)

Клиника ХЛС. - нет - есть 55 (100%) 42 (100%) 34 (70,8%) 14 (29,2%) 41 (53,9%) 35(46,1%)

НКО - I стадия - ПА стадия 55(100%) 42 (100%) 41 (85,5%) 7 (14,5%) 32 (42,1%) 39 (51,3%) 5 (6,6%)

ЭКГ-признаки ХЛС: - нет - есть 55 (100%) # 42 (100%) 44(91,7%) 4 (9,3%) 55 (72,4%) 21 (27,6%)

Примечание: ХЛС - хроническое легочное сердце ("кифосколиотическое")

Оценка нарушений легочного кровотока и легочной гипертензни при сколиотпческой болезни

У больных грудным сколиозом кровообращение в легких изменялось по мере увеличения тяжести течения сколиотической болезни и усиления степени искривления позвоночника. Тенденция к росту общего легочного сопротивления наблюдалась уже при 1 степени сколиоза (табл. 3), а при II степени установлено статистически достоверное повышение ОЛС (р<0,01), и оно значительно прогрессировало по мере усиления тяжести сколиоза, что свидетельствовало о повышении сопротивления в малом круге кровообращения. Как наглядно представлено на рис. 2, тенденция к повышению давления в ЛА проявилась при легких формах сколиоза, но при III и IV степени произошел значительный (ступенеобразный) рост давления в ЛА Это свидетельствовало о появлении выраженной легочной гипертензии при тяжелых деформациях позвоночника, существенно ухудшающей условия для кровообращения в легких и для работы правого желудочка. О значительном нарушении внутрисердечной гемодинамики свидетельствовало изменение фазовой структуры легочного потока - установлено достоверное укорочение

времени ускорения систолического потока из правого желудочка АссТ лс 108,9±2,8 мс (р<0,001) и удлинение времени изгнания ЯУНТ до 31! ,4±4,6 мс (р<0,001) у больных с IV степенью сколиоза.

Таблица 3.

Изменение давления в легочной артерии {М ± ш) при разной

степени тяжести грудного сколиоза у подростков.

Показатели Контрольная группа п-29 Сколиоз

1 степени п - 31 2 степени п = 21 3 степени п = 25 4 степени п = 37

АссТ, мс 126,5 ±2,2 131,613,2 134,6 ± 4,5 119,5±2,5** 108,9±2,8***

НУЕТ, мс 285,2 ± 5,1 298,2±5,9 302,8 ± 6,1* 306,5 ±3,8*'*

АссТ/ЯУЕТ 0,45 ± 0,01 0,44±0;01 0,44 ± 0,01 0,38+0,01*** 0,35±0,01***

ОЛС, ед. 2,4 ± 0,1 2,7 ±0,1 3,2 ± 0,2** 6,1 ±0,3*^® 8,1 ± 0,6***

Примечание: * - р<0,05, " - р<0,01, - р<0,001 в сравнении с контрольной группой

мл 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Рис 2 Давление в ЛА при разной степени тяжести ртст. _ 253КЙ*.................

СДЛА ДДЛА СрДЛА

Э контроль О 1 степень £32 степень ЕЗЗ степень ^ 4 степень

Это привело к уменьшению соотношения АссТ/ЯУЕТ (р<0,001) и свидетельствовало о повышении СрДЛА до 20,5±0,4 мм рт.ст. и 25,1±1,4 мм рт.ст. соответственно при III и IV степени сколиоза (р<0,001). Следует отметить, что при длительном течении заболевания у больных молодого возраста наблюдали те же изменения, которые выявили у подростков. При длительном течении сколиоза чаще выявляли признаки легочной гипертензии даже при Щ степени сколиоза (у 20% обследованных), однако степень снижения соотношения АссТЖУЕТ у молодых больных была менее выраженной (рис. 3).

Рис 3 Эвипюцин соотношения АссТ/ЕТ в зависимости от тяжести и длительности течсшю сколиоза

4 ■- Л'Пснь

2 степень

Кот |*>л>.

ЕЗГ.и.и.имс МО"'ОДи1 о

М . \ ■'} 1

3 Подростки АиТ/ЕТ

0.!

0..?

0.4

0.5

При тяжелых формах сколиоза и у подростков, й у больных молодого возраста повышение СДЛА, ДДЛА и СрДЛА было высоко достоверным. Следует отметить, что, в отличие от подростков, у молодых больных с III-IV степенью сколиоза Е1е наблюдалось прогрессирующего увеличения времени изгнания потека из правого желудочка (ЯУЕТ) Напротив, показатель КУЕТ снизился до 290,9+3,1 мс (в контроле 296,1*3,8 мс) при IV степени сколиоза, создавая иллюзию "нормализации" систолы ПЖ и кровотока в ЛА. Однако нарушение систолического выброса из правого желудочка проявилось еще более значительным снижением АссТ легочного потока до 120,!±3,8 мс и 106,2±3,6 мс (р<0.001) при Ш и IV степени сколиоза соответственно, что привело к уменьшению отношения Асс.Т/ЯУЕТ (р<0,001) и свидетельствовало о повышении среднего тем о динам и чес кого давления в легочной артерии (р<0,001). В доступной литературе отсутствуют работы с описанием подобных разнонаправленных изменений систолического потока из правого желудочка и показателя ЕТ у подростков и больных сколиозом молодого возраста. Причем, укорочение систолы ПЖ и снижение ЕТ у больных молодого возраста не было связано с тахикардией, так как более выраженным было увеличение ЧСС у подростков в сравнении с ЧСС больных молодого возраста (рис 4).

Рис 4 Изменения ЧСС у подростков п больнык молодого возраста в зависимости от тяжести сколиоза

' Я? 7«

\ т

74

1

; 70 : 6К

! №

-больные МОЛОДОГО возраста

контроль 1 -аи С1 епень

По-видимому, увеличение времени ускорения легочного потока (АссТ) и удлинение времени изгнания кровотока из правого желудочка (ЕТ), наблюдавшиеся при легких формах грудного сколиоза (табл. 3), отражали включение механизмов компенсации начинающихся изменений кровотока в МКК, связанных со сколиотической деформацией позвоночника и грудной клетки, и гиперфункцию правых отделов сердца. Однако в подростковом возрасте защитно-приспособительные реакции организма менее совершенны, чем в зрелом возрасте. Поэтому у подростков адекватный потребностям организма систолический выброс из ПЖ достигался за счет увеличения времени изгнания потока в легочную артерию (ЕТ), а у больных молодого возраста - за счет увеличения силы сердечного сокращения, но не времени ЕТ правого желудочка.

Рис 5 Изменения OJIC у больных сколиозом при разной длительности и тяжести течения заболевания

t_I Подростки

—Больнье молвдого во-jpacra

**

контроль 1-ая 2-ая 3-я 4-ая

степень стегкнь стегень степень

* -р<0,01; **- р<0,001 Сравнительный анализ изменений легочной гемодинамики и нарушений легочного сосудистого сопротивления у подростков и молодых больных показал, что повышение OJIC у подростков опережало его рост у взрослых больных (рис. 5). При длительном тяжелом течении сколиоза ЛГ была выявлена у большинства больных (до 70-80 % обследованных пациентов).

Эхокардиографическая оценка систолической и диастолической функции правого и левого желудочков у больных сколиозом

Изменения легочной гемодинамики и повышение давления в JIA привели к увеличению постнагрузки и соответствующим изменениям морфо-функциональных параметров ПЖ у больных сколиозом. При ЭХОКГ исследовании у больных с тяжелым течением сколиотической болезни выявили гипертрофию передней стенки ПЖ, дилатацию ПЖ и расширение ствола JIA (р<0,001) (табл. 4). В группе молодых больных гипертрофия миокарда была выражена в меньшей степени, возможно, за счет более совершенных механизмов компенсации повышения давления в ЛА, однако длительное течение заболевания привело к более выраженной дилатацни правого

желудочка (рис, б) - при /V степени сколиоза максимальный диастолический размер 11Ж достиг 1.53*0,05 См/м2 (р<0,0)}. Установлено, что в ответ на увеличение ОЛС и у подростков, и у молодых больных при легких формах деформации позвоночника и грудной клетки происходило усиление систолы ПЖ и увеличение У О, что свидетельствовало о гиперфункции миокарда правого желудочка при начальных деформациях позвоночника.

Таблица 4.

Изменения эКОкардиЩрафтескях показателей (М±т) у подростков с разной степенью тяжести грудного сколиоза.__

Показатели Контрольная группа п-25 1 степень п-29 II степень п-21 III степень п-25 IV степень п-30

ПЖд, см/м2 !,25*0,02 1,26*0,07 1,26*0,05 1,33*0,04 1,47*0,03***

ТПСПЖд, см/м2 £>,№0,01 0,21 ±0,0 г 0,21 ±0,02 0,29+0,0! *** о,.шо,о)***

Л А, см/м2 1,13*0,04 1,14*0,03 1,14*0,01 1,21*0,03 1,32*0,04**

УОПЖ, мл 55,8+1,7 57,6+2,6 59,8+1,3 48,7±2,8* 43,7+2,1***

УИ ПЖ, мл/м2 33,0±1,5 34,9±2,5 36,6+1,2 32,2±2,5 31,2+1,8

Примечание р<0,05; - р<0,01, *** - р<"0,001 а сравнении с контрольной группой.

Рис. 6. Изменения морфометрических показателей у больных молодого возраста.

ПЖд

тпепж

ЛА

□ контроль Щ 1 степень

В 2 степень j ЕЗ 3 степень □ 4 степень

Морфологическим закреплением гиперфункции ПЖ была его гипертрофия, тем не менее, при тяжелом течении сколиотической болезни выявлено прогрессирующее снижение систолического выброса ПЖ на фоне его

дилатации. В большей степени изменилась систолическая функция у подростков (рис. 7) - УО у них снизился на 21,7% в сравнении с контролем (р<0,001), а у молодых больных - на 16,4% (р<0,01).

* - р<0,05;**- р<0,01; ***- р<0,001 в сравнении с контрольной группой

При ДЭХОКГ исследовании внутрисердечной гемодинамики было выявлено нарушение диастолической функции миокарда правого желудочка, более выраженное у больных с тяжелыми деформациями позвоночника и грудной клетки (рис. 8).

Рис. 8. Сравнение скоростных ЭХОКГ показателей транстрикуспидального потока.

0,2 0,1

0

_контроль 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень

* УтахЕ подростков — ■• — УтахЕ молодых больных

—*— УтахА подростков — • УтахА молодых больных

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 в сравнении с контрольной группой

У взрослых больных Vmax Е снижалась быстрее и в большей степени - на 18.1% против 14,7% у подростков с IV степенью сколиоза. Нарушение фазы быстрого наполнения ПЖ привело к компенсаторному увеличению скорости позднего потока наполнения VmaxA (или систолы правого предсердия), также в большей степени у больных молодого возраста в сравнении с подростками. Эти изменения происходили параллельно с увеличением времени замедления скорости быстрого наполнения правого желудочка DTE до 209,3±4,9 мс (р<0,001) у подростков и до 219,4±4,0 мс (р<0,001) у больных молодого возраста при IV степени сколиоза. Подобный тип нарушения фазовой структуры диастол и чес ко го наполнения ПЖ свидетельствует о развитии диастол и чес кой дисфункции 1 типа (ДЦ ПЖ) в результате нарушения активной релаксации миокарда ПЖ, Подтверждением служит значительное уменьшение отношения E/A, причем при длительном анамнезе заболевания произошло достоверное его снижение уже при легкой степени деформации позвоночника (рис. 9). ДД ПЖ I типа была установлена преимущественно при тяжелых деформациях грудной клетки: при 3 степени сколиоза - у 56,5% обследованных больных, при 4 степени - у 69,1%.

Рис Сравнительная оценка Э.ХОКГ показателей ДФ ГТЖ (анализ соотношения E/A).

< Hi

о

о

J* J* у

XS J? J? ж Ж \ <f *f /

*- р<0,05; ** - р<0:01; *** - р<0,001 в сравнении с контрольной группой

При наличии значимой трнкуспидальноВ регургитации (Vmax>3,0 м/с) у части больных с IV степенью сколиоза (среди подростков - 22,9% и среди молодых больных - 26,9% обследованных) произошла, так называемая, «псевдонорм ал из а цня» диастол и чесхого потока - отношение E/A выросло до 1,98±0,08 м/с (в контрольной группе 1,57±0,СИ м/с, р<0,001) за счет увеличения скорости раннего наполнения Vmax Е до 0,79±0,03 м/с (р<0,05) и снижения вклада систолы правого предсердия в диастолическое наполнение ПЖ до 0,41±0,01 м/с (р<0,01). Изменения скоростных и временных параметров диастолического потока подтверждали глубокие нарушения процессов релаксации миокарда ПЖ, в большей степени выраженные при длительном анамнезе с кол и от и ческой болезни. Появление диастол и ческой дисфункции

Н/А уолодыч Öo.TtHH?; *- EM подростков

миокарда (гипертрофического или "псевдонормального" типа), согласно современным представлениям (Терещенко С.Н. и др., 2000), можно расценивать как проявление сердечной недостаточности.

Таким образом, в результате до пплерэхокард »«графического исследования у большинства пациентов с выраженной сколиотической деформацией выявлены легочная гшертеюяя, изменение морфометрических показателей (гипертрофия и дилатация 1Ш), диастолическая и систолическая дисфункция правого желудочка, которые свидетельствовали о формировании "кифосколиотического" сердца у подростков и больных молодого возраста. При тяжелом течении с кол ионической болезни уже в молодом возрасте развивается скрытая право желудочковая сердечная недостаточность, что необходимо учитывать при планировании хирургических операций.

Нарушения диастолической и систолической функций левого желудочка Впервые эхо кардиографическим методом показано участие левых отделов сердца в процессе формирования "кифосколиотического" сердца. При анализе нарушений дна стол и ческой функции ЛЖ установили при II степени сколиоза компенсаторное повышение скорости раннего потока наполнения ЛЖ, причем у молодых больных различие статистически достоверно (рис. 10). Однако по мере усиления степени сколиотической деформации позвоночника в сравнении с контрольной группой наблюдали прогрессирующее снижение УтахЕ и увеличение вклада предсердной систолы УтахА, что привело к достоверному снижению отношения В/А (рис 10-11).

Рис. 10. Оценка даастолической функции ЛЖу подростков и молодых больных.

Рис 11. Изменения пояднего потока наполнения ЛЖ у подростков и молодых больных м/с

х г ^ ✓

4? ч V «, fc EZ23 \'пих Е подростков ESZ3 Vimx Е молодых больным —Е'А подростков ■ ■ Е'Л междах бй1ъных

Vmax А Vuiax А. подростков молодых больные

р<0,05, **- р<0,0], ***- р<0,001

Изменения скоростных и временных показателей (увеличение DTE трансмитрального потока до 192,6 мс, р<0,05 и времени изоволюмического расслабления миокарда IVRT ЛЖ до 86,3 мс, р<0,001) диастолического потока наполнения ЛЖ свидетельствовали о развитии диастолической дисфункции (ДД ЛЖ) 1 типа.

Таблица 5.

Влияние тяжести грудного сколиоза у подростков на систолическую функцию левого желудочка (М ± ш). ____

Показатели Контрольная группа п = 31 1 степени п=31 2 степени п=25 3 степени п=29 4 степени п=37

КДР, см/м2 2,78+0,03 2,76+0,04 2,79+0,02 2,89+0,03* 2,90±0,03**

КСР, см/м2 1,73+0,03 1,73±0,04 1,75±0,03 1,82+0,02* 1,87+0,01**

УОЛЖ,мл 62,1712,21 63,81±2,03 64,0212,21 55,1011,94** 51,0712,35***

УИ, мл/м2 38,27±1,15 39,65±1,53 40,09+1,46 36,4611,06 35,4211,09

ФВ,% 67,7410,75 68,07±0,69 67,1410,81 65,4110,43 64,84Ю,52

ФУ,% 37,69±0,89 37,8710,60 37,41+0,63 37,0510,38 35,8210,60

Примечание.* - р<0,05, **- р<0,01;***- р<0,001 в сравнении с контрольной группой

При Ш-1У степени сколиоза выявлены дилатация полости ЛЖ и гипертрофия его стенок (табл. 5) - индекс толщины МЖП увеличился до 0,51+0,01 см/м2 (в контроле 0,49+0,01 см/м2), ЗСЛЖ - до 0,51±0,01 см/м2 (в контроле 0,47+0,01 см/м2). Тенденцию к увеличению относительных размеров полости левого желудочка, толщины ЗСЛЖ и МЖП при тяжелой степени искривления позвоночника расценили как проявление защитно-приспособительных реакций на диастол ическую дисфункцию ЛЖ.

Анализ нарушений систолической функции левого желудочка позволил установить при легком течении сколиотической болезни (1-П степень сколиоза) тенденцию к гиперфункции и увеличению УО и УИ ЛЖ (табл. 5). Однако функциональные резервы сердечной мышцы со временем истощаются, что сопровождается ухудшением не только диастолической, но и систолической функции ЛЖ. Об этом свидетельствовали достоверное снижение УО ЛЖ (р<0,001) и сердечного выброса, тенденция к снижению ФВ (%) и ФУ (%) у больных с тяжелым искривлением позвоночника.

Как наглядно представлено на рис. 12, при ПНУ степени сколиоза снижение минутного объема крови не могло компенсировать даже значительное учащение ЧСС. Поддержание адекватного потребностям организма кровотока за счет тахикардии энергетически неэкономично и

говорит о пределе резервных возможностей, Это необходимо учитывать в оценке прогноза заболевания при определении тактики лечения подростков (выбор консервативного или хирургического методов коррекции с коли от и чес кой деформации позвоночника).

е

4

-4 -6

-8 -10

Рис 12. Динамика нормализованных показателей ЧСС. УМ и СИ(%) при сколиозах у вддростэв.

. .... >

\ \

-- А_ \

\

\ ---.___ \ -А

-♦-•ЧСС УН

контроль 1-вд степень 2-ая степень 3-я степень 4-ая степень

У больных молодого возраста даже при IV степени сколиоза систолическая функция существенно не страдала и СИ. который отражает соответствие кровотока потребностям организма, оставался в пределах контрольных значений за счет максимально возможного сохранения УО, но не учащения ЧСС, что знергегически более оправдано и экономично (рис. 13).

Рис 13. Сравнение нормализованных гемсщпнампческн* показателей (%) при тяжелом течении сколиоза

_

е/а дте тшрт чсс си упс

И подросты! □молодые больные

I

Обеспечение достаточного уровня кровотока даже при тяжелом искривлении позвоночника у молодых больных повышало их физическую работоспособность и качество жизни, согласно данным проведенного анкетирования Однако в отличие от систолической функции, в молодом возрасте в сравнении с подростками в большей степени страдала диастолическая функция ЛЖ, что может быть связано с потерей эластичности миокарда в результате глубоких нарушений метаболизма соединительной ткани и коллагенообразования при длительном анамнезе сколиотической болезни.

В ходе исследования было установлено значительное повышение ОПСС и УПС при тяжелом течении сколиоза, более выраженное у больных молодого возраста в сравнении с подростками (рис. 13). Полученные данные свидетельствуют, что при сколиотической болезни сердце подвергается нагрузке сопротивлением как в малом, так и в большом круге кровообращения, что отражается на его функциональном состоянии.

Таким образом, в ходе исследования получены данные, меняющие общепринятую точку зрения на патогенез "кифосколиотического" сердца, согласно которой его рассматривают как легочное сердце торакогенного генеза, обусловленное легочной гипертензией вследствие выраженной сколиотической деформации позвоночника и грудной клетки. Результаты исследования свидетельствовали, что при сколиотической болезни нарушение легочной гемодинамики и поражение правых и левых отделов сердца происходят параллельно. Первые признаки нарушения кардиогемодинамики выявили у части больных с легкой сколиотической деформацией позвоночника в отсутствие значимого повышения давления в легочной артерии. В связи с этим можно думать, что патогенез "кифосколиотического сердца" более сложен и тесно связан с этиопатогенезом самой сколиотической болезни, т.е. с врожденным генетическим нарушением метаболизма соединительной ткани и системным нарушением процессов коллагенообразования. Манифестация правожелудочковой недостаточности опережает развитие левожелудочковой недостаточности, что связано с высокой постнагрузкой в МКК в результате легочной гилертензии.

Функция внешнего дыхания у больных сколиозом

Существует мнение, что появление легочной гипертензии и кифосколиотического сердца обусловлены нарушением ФВД.

Как было установлено, при IV степени сколиоза нарушения ФВД оказались наиболее выраженными, и для удовлетворения потребности организма в вентиляции и газообмене использовались все резервные возможности (табл. 6). ЖЕЛ у подростков снизилась на 50,6%, РО вд - на 50,5%, РО выд - на 60,9%, но дыхательный объем (ДО) изменился в меньшей степени - он снизился на 30,6% в сравнении с контрольной группой.

Наряду с тахипное это позволило поддерживать необходимый уровень вентиляции - величина МОД у подростков при IV степени сколиоза лишь незначительно отличалась от контрольных значений (рис. 14).

Таблица 6.

Показатели функции внешнего дыхания (М±ш) при сколиозе у подростков.

Показатели Контрольная группа п-21 Сколиоз

I степени п-31 II степени п-21 III степени п-21 IV степени п-35

ЖЕЛ, л 4,0 ± 0,1 3,8 ±0,1 3,4 ±0,2** 2,6+0,2*** 1,7±0,1***

ЧД /мин. 16,5±0,4 16,7±0,5 183+0,7* 21,9 ±1,1*** 23,5+0,9***

ДО, л 0,62±0,02 0,71±0,03* 0,65 ±0,03 0,42±0,05*** 0,35±0,04***

мод, л/мин 10,3 +0,4 11,9±0,5* 11,9 ±0,4** 9,3 ±0,2* 8,4±0,5**

РОвд, л 1,79 ±0,08 1,68 ±0,09 1^8 ±0,06* 1,28+0,10*** 0,80±0,06***

РОвыд, л 1,56± 0,07 139±0,08 1,27±0,07** 0,97±0,08*** 0,50±0,05***

МВЛ, л/мин 95,8± 2,4 92^+4,4 85,4±3,7* 69,4±8,2** 51Д±3,4***

Примечание *- р<0,05; **- р<0,01, ***- р<0,001 в сравнении с кошрольной группой.

У молодых больных степень снижения ДО и МОД была более выраженной в сравнении с подростками (рис. 15). Резкое уменьшение ДО и МОД (р<0,001) не могло компенсировать даже увеличение частоты дыхания (р<0,001), что свидетельствовало об истощении резервных возможностей организма и декомпенсации функции внешнего дыхания при тяжелых формах сколиоза у молодых больных.

Стремление к сохранению МОД на уровне контрольных значений, которое выявили у подростков, по-видимому, объясняется высокими энергетическими потребностями растущего организма, для чего рано и в

полной мере использовались все резервные возможности. Это привело к более значительному снижению у подростков с IV степенью сколиоза максимальной вентиляции легких (МВЛ) - на 40,3%, а у молодых больных - на 37, 7% в сравнении с контролем.

При 1-И степени сколиоза, никак не проявляющей себя клинически и не доставляющей даже косметических неудобств, у подростков установили статистически достоверное увеличение ДО и МОД. Выявленная у них гя пер вентиляция, возможно, отражала включение защитно-приспособительных механизмов для компенсации вентиляционных нарушений, в том числе выраженного снижения РО выдоха (р<0,01 уже при П степени сколиоза). У большей части больных с тяжелыми формами сколиоза (67,3%) обнаружены умеренное и значительное нарушение вентиляционной функции легких по рестриктивному типу (колебания величины ЖЕЛ в пределах 30-69% от должной величины) и ДН 1-2 степени.

В ходе исследования не было установлено нарушения ФВД по обструктивному типу, так как снижение показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ1 происходило параллельно, и индекс Тиффно оставался в пределах нормальных значений у всех обследованных пациентов. Однако анализ петли "объем-поток" позволил установить изменения скоростных показателей воздушного потока. У больных с 1-11 степенью сколиоза отмечена тенденция к ускорению воздушного потока при прохождении просвета мелких дыхательных путей (рис. 16), что может быть обусловлено гипервентиляцией при легкой степени искривления позвоночника. При Ш-1У степени сколиоза значительно снижались МОСЗО и МОС75, характеризующие сопротивление воздушному потоку на уровне мелких бронхов. Причем выявленные нарушения ФВД отмечались как у подростков, так и у взрослых больных.

Изменения МОСЗО,75 и СОС25-75, СОС75-85, установленные в ходе исследования, достаточно надежно отражали нарушение проходимости

дыхательных путей и повышение сопротивления воздушному потоку, по-видимому, обусловленные грубой анатомической деформацией грудной клетки и бронхиального дерева в результате сколиоза.

Выявленные респираторные нарушения могли принимать участие в формировании легочной гипертензии и "кифосколиотического" сердца.

Как наглядно представлено на рис. 17, тенденция к повышению СрДЛА появилась уже при уменьшении ОФВ1 с 80% до 60% должной величины, но при снижении показателя ОФВ1 менее 60% легочная гипертензия наблюдалась практически у всех больных.

1

40

35

£ 30

н

о.

Я

2 ?0

Ч

Ч

о. и 10

5

0

♦ ♦

♦V

*——-

♦ ♦ л ♦

♦ >

20

40

60 80 ОФВ1,%

100

120

Рис. 17. Динамика СрДЛА в зависимости от нарушения ФВД.

Для уточнения характера выявленных взаимосвязей был проведен корреляционный анализ.

Рис.18. Корреляция (г) между давлением в ЛА и ЖЕЛ при разной тяжести сколиоза.

р<0,05; ** - р<0,01

Положительная корреляционная зависимость "г" между давлением в легочной артерии и показателями ФВД была установлена у лиц контрольной

группы. При I степени искривления позвоночника произошло усиление положительной связи между СрДЛА и ЖЕЛ (рис. 18). Таким образом, физиологически оправданной оказалась гипервентиляция, которую выявили при легкой степени сколиоза у подростков и молодых больных, когда для компенсации у них колебаний давления в ЛА достаточно было усиления вентиляции легких за счет увеличения глубины дыхания.

Рис. 19. Корреляционная зависимость "г" между СрДЛА и показателями ФВД при сколиозе.

[—♦—до |

Положительная связь, которую установили в контрольной группе между показателями ФВД и средним гемодинамическим давлением в легочной артерии, у больных сколиозом сохранилась только между СрДЛА и ЧД, а между СрДЛА, ЖЕЛ и ДО произошло изменение корреляционной зависимости на обратную (рис. 19). Подобную динамику корреляционной зависимости расценили как нарушение защитно-приспособительных механизмов, в результате чего прогрессирующее снижение ЖЕЛ и составляющих ее легочных объемов сопровождалось повышением давления в легочной артерии.

Рис.20. Дишмика коэффициента корреляции между СрДЛА и скоростными показателями (УЕ, УА) диастолического потока ПЖ.

0,6 0,4 0,2 о -0,2 -0,4 -0,6

г Между УЕ и СрДЛА

Мезду УА и СрДЛА

-0,47*

ЕЗ контроль В больные

*- р<0,05; ** - р<0,01

Подобная взаимосвязь была установлена и между легочной гипертензией и показателями внутрисердечной гемодинамики. Положительная зависимость между скоростными показателями диастолического потока VE, VA и СрДЛА, выявленная у лиц контрольной группы, сохранилась у больных сколиозом только между VA (систола 1111) и СрДЛА (рис. 20).

Межцу показателем VE и давлением в ЛА у обследованных пациентов появилась обратная зависимость. Причем сила корреляционной связи увеличивалась при прогрессировали тяжести сколиотической деформации и наиболее выраженной была при IV степени сколиоза: между СрДЛА и VE г= -0,77 (р<0,01); СрДЛА и соотношением E/A г=-0,82 (р<0,01).

С физиологической точки зрения изменение зависимости между явлениями на "обратную" можно расценивать как истощение и срыв механизмов компенсации нарушений ФВД, легочного кровотока и сердечной деятельности у больных с тяжелым течением сколиотической болезни.

Физическая работоспособность у больных сколиозом.

Физическая работоспособность в значительной степени связана с функцией кардиореспираторной системы, зависит от исходной ЧСС и резервных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Было проведено 112 велоэргометрических исследований: больные с легким течением сколиоза (I-II степень) - 47 человек, с Ш-IV степенью (тяжелое течение) - 34 больных и контрольная группа - 31 человек. Уже при легкой степени сколиоза было установлено нарушение толерантности к физической нагрузке (табл. 7), а при тяжелых формах сколиоза пороговая мощность физической нагрузки ПМ не была снижена лишь у 18,5% обследованных. При нормировании величины ПМ на массу тела подтвердили нарушение толерантности к физической нагрузке не только при тяжелом сколиозе, но и при I-II степени искривления позвоночника (р<0,01). Снижение толерантности к физической нагрузке сопровождалось уменьшением времени выполнения нагрузки в результате быстрого достижения субмаксимальной ЧСС - общее время нагрузки при тяжелом сколиозе снизилось до 5,5±0,7 мин (в контрольной группе 10,1±0,4 мин, р<0,001). Итогом выявленных нарушений функционального состояния больных сколиозом было снижение физической работоспособности (PWC170 или ФРС170) и общего объема выполненной работы (А, Вт) (табл. 7).

Установленные закономерности изменения ФРС 170 и выполненной работы (А) подтвердились при нормировании их на массу тела (рис. 21).

Таким образом, при сколиотической болезни значительно снижена толерантность к физическим нагрузкам и физическая работоспособность, что свидетельствует о нарушении функциональных резервов сердечно-сосудистой, дыхательной, мышечной и др. систем, обеспечивающих физическую активность организма.

Таблица 7.

Изменение показателей ВЗМП у больных сколиотической болезнью

(М±га)

Показатели Контрольная группа п=31 Легкое течение сколиоза п=47 Тяжелое течение сколиоза п=34

TIM, Вт 1 14,5*3,9 72,5±3,0*** 57,9*2,9***

ПМ, % от должной IIM 84,2*1,9 64,1±2,5*** 56,2*1,7***

ПМотн., Вт/кг 1,S±0J 1,4±0,1** 1,2*0,1***

Максимальное потреблений кислорода (Б МЕТ) 7,7±0,5 6,4±0,3* 5,9*0,4**

Объем выполненной нагрузки (А), Вт 920,8*50,8 420,0±32,7*** 24?,4±16,9***

ФРС 170, Вт 139,9*4,9 104,2*3,8*** 76,5x4,0***

Двойное произведение (ДП), ед 2?9,2i6,2 233,4*5,2*** 221.2*5,0***

Индекс энергетических затрат сердца (ИЗЗС), ед/Вт 0,31 ±0,01 0,64*0,03*** 1,04*0,08***

Примечание; * - р<0,01; ** - р<0,0), *** - р<0,001 в сравнении с контрольной группой.

Рис 21. Сравнение нормированных токазателейВ0МЛ у больных сколиозом.

Уд. А ФР! 70 отн

*- р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<О,О01 в сравнении с контрольной группой.

Подтверждением тому служило достоверное снижение прироста ЧСС, т.е. хронотропиогй резерва, при выполнении физической нагрузки (рис, 22). В нормальных условиях значительный прирост ЧСС, наряду с усилением инотропной функции сердца и увеличением ударного объема, ведет к такому повышению минутного объема крови, которое необходимо для адекватного обеспечения усиленно работающей мускулатуры, в том числе сердечной мышцы, кислородом. У больных сколиозом, как наглядно видно на рис. 22, произошло снижение и инотропного резерва (р<0,001), что свидетельствовало о неадекватном обеспечений кровотоком усиленно работающих органов больных сколиозом в сравнении с контрольной группой.

Рис 22 Изменения показателей хроиотропиото п инотропного резервов в пробе с физической нагрузкой.

□ Контрольная группа

**

□ Легкое течение сколиоза

50 Тяжелое течение сколиоза

р<(Х05, ** - р<0,01; *** - р<0,001 в сравнении с контрольной группой

Таким образом, при сколиотичеекой болезни оказались нарушенными оба механизма адаптации к физической нагрузке и повышения минутного объема крови - у них оказались невозможными ни значительный прирост ЧСС, ни значительное усиление сократительной способности миокарда и увеличение

УО.

Рис 23. Динамика изменения нормированных показателей хронотропното и инотропного резервов при ВЭМП

120 100 во

40 20

0

100 100 г

85 6 78,8 69,7 □ Контрольная группа

62,4 □ Легкое течение

ш сколиоза

щ 1 ЕЗ Тяжелое течение

И сколиоза

ХР.%

ИР,%

Кроме того, при сколиозе, даже при легких его формах, выявили нарушение координированной работы сердечно-сосудистой системы, когда основным механизмом компенсации растущих энергозатрат и обеспечения адекватного увеличения минутного объема крови в ответ на повышение интенсивности физических нагрузок стал преимущественный рост ЧСС, но не силы сердечных сокращений (рис. 23).

Подобный тип гемодинамического ответа на физическую нагрузку расценили как нефизиологичный и энергетически неэкономный, так как высокая потребность в кислороде усиленно работающего миокарда у больных сколиозом оказалась не обеспеченной адекватным ростом сердечного выброса и коронарного кровотока.

Анализ клинико-функциональных нарушений, которые ограничивали выполнение ВЭМП у больных сколиозом, показал, что при относительно хорошей физической активности в повседневной жизни больные сколиозом с трудом выполняют субмаксимальный тест, что может быть обусловлено как функциональными нарушениями в кардиореспираторной системе, так и влиянием анатомической деформации туловища (позвоночника, грудной клетки, таза и т.д) при выполнении ВЭМП. Поэтому у больных с тяжелыми деформациями позвоночника и грудной клетки, у которых проба вообще не могла быть выполнена, оценивали толерантность к физической нагрузке с использованием анкеты "Индекс физической активности Дюка".

Субъективная оценка самими больными своего функционального состояния достоверно отличалась по группам в зависимости от тяжести течения сколиотической болезни (табл. 8). Обращает на себя внимание тот факт, что при легком течении сколиоза больные практически не испытывали существенных ограничений повседневной физической активности - у них ИД=54,1±2,1 баллов. Более выраженные затруднения в повседневной деятельности испытывали больные с тяжелым течением сколиотической болезни - у них произошло достоверное снижение индекса Дюка и максимального потребления кислорода (МЕТ). Это отразилось и на показателе ПМрасч., который оказался достоверно ниже и контрольных значений, и ПМ больных с легкими формами сколиоза.

Таблица 8.

Определение показателей функционального состояния больных сколиозом по

результатам анкеты Дюка (М±т)

Контрольная Больные сколиозом

Показатели группа легкой степени тяжелой степени

п-31 п-47 п-34

Индекс Дюка (ИД) 57,1±0,8 54,1±2,1 39,4±1,2*

МПК (МЕТ) 9,7 ±0,1 9,4 ±0,1 7,6 ±0,1*

ПМ расч, Вт 149,7±2,4 121,2±4,6* 80,2±3,8*

ПМ факт, Вт (ВЭМП) 114,5±3,9 72,5±3,0* 57,9±2,9*

Примечание: * - р<0,001 в сравнении с контрольной группой.

Таким образом, методика субъективной оценки физических возможностей больных сколиозом показала те же результаты, что и ВЭМП. При этом методика анкетирования и вычисления индекса Дюка достаточно проста и воспроизводима при неоднократном исследовании в динамике наблюдения и продемонстрировала свою состоятельность в определении толерантности к физическим нагрузкам больных сколиозом в тех случаях, когда исследование двигательных возможностей с помощью велоэргометрии не выполнимо в силу грубых анатомических деформаций позвоночника и всего туловища в целом.

Изменение морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы после оперативного лечения сколиоза

Основным методом лечения прогрессирующих тяжелых форм сколиоза остается хирургическая коррекция сколиотической деформации грудного отдела позвоночника. Это позволяет уменьшить угол искривления, исправить грудную клетку и положение в ней легких, сердца и сосудов. Об эффективности ее следует судить не столько по достигнутым косметическим успехам, сколько по восстановлению функций жизненноважных органов и систем, особенно сердечно-сосудистой и респираторной. С этой целью провели обследование больных в разные сроки после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника: 1-ая группа из 20 больных - до 1 года (ранний послеоперационный период), 2-ая группа из 33 больных - в течение 3-5 лет (поздний послеоперационный период) и 3-я группа из 24 пациентов - сроки наблюдения до 10 и более лет после операции (отдаленный послеоперационный период).

Выявлена тенденция к снижению конечного систолического и диастолического размеров ЛЖ, ударный и минутный объемы сердца, масса миокарда (ММ ЛЖ) и ИММ ЛЖ у больных 1-ой группы в сравнении с пациентами с IV степенью сколиоза (табл. 9). Возможно, вышеуказанные морфо-функциональные изменения левых отделов сердца у больных первой группы были обусловлены операционной травмой, сопровождающейся массивной кровопотерей (Фищенко В.Я. и др., 1997; Бирюкова Е.Е., 2001; Захарин Р.Г. и др., 2003) и длительным периодом восстановления.

Однако в первый год после операции произошло уменьшение ТПСПЖ до 0,30±0,01 см/м2 (р<0,05 в сравнении с неоперированными больными), что, наряду с тенденцией к увеличению УО ПЖ до 46,62±2,59 мл (р>0,05), расценили как благоприятный признак улучшения систолической функции ПЖ после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника. Улучшение показателей кардиогемодинамики более полно проявилось во 2-ой группе оперированных больных (табл. 9). Сохранялась тенденция к уменьшению степени гипертрофии передней стенки правого желудочка -ТСПЖ снизилась до 0,29±0,01 см/м2 (р<0,05 в сравнении с IV степенью

сколиоза), стала соответствовать контрольным значениям частота сердечных сокращений.

Таблица 9

Сравнение ЭХОКГ показателей оперированных и неоперированных больных с тяжелым сколиозом (М±т)

Показатели Контрольная группа п-31 Неоперированные больные с IV ст. сколиоза п-37 Оперированные больные

1-ая группа п-20 2-ая группа п-33

ЧСС, уд/мин 75,7811,09 79,1811,81 82,6411,86 74,5311,09

КДР, см 4,51*0,06 4,17+0,07*** 4,07+0,07 4,31+0,05Y

КСР, см 2,81*0,05 2,62+0,05** 2,58+0,06 2,77+0,04г

ММЛЖ,г 116,3113,47 92,6114,20*** 86,5913,70 98,6413,16

ИММ,г/м2 71,76±2,26 64,3112,66* 58,51+1,78 66,1612,04

УОЛЖ,мл 62,1712,21 51,0712,15** 49,0912,19 56,2911,017

УИ, мл/м2 38Д7±1,15 34,8211,09 33,1711,37 37,78+0,71т

МОС, л 4,67+0,16 4,10+0,14* 4,03+0,19 4,20+0,13

СИ, л/м2 2,85±0,09 2,81+0,07 2,79+0,10 2,84+0,12

Примечание *- р<0,05, **- р<0,01, *** - р<0,001 в сравнении с контрольной группой,

т - р<0,05 в сравнении с показателями при IV степени сколиоза

В течение первых 3-5 лет после операции постепенное восстановление гемодинамических показателей привело к повышению ударного и минутного объемов крови во 2-ой группе в сравнении с 1-ой группой и неоперированными больными с IV степенью сколиоза, а сердечный индекс практически достиг контрольных значений. Полученные данные свидетельствовали о том, что в поздние сроки наблюдения после операции кровоток в органах и тканях практически соответствовал потребностям организма. Выявленные изменения УО во 2-ой группе больных расценили как прогностически значимые и свидетельствующие об улучшении систолической функции сердца в поздний послеоперационный период (рис. 24).

Таким образом, исправление формы позвоночника, грудной клетки и положения диафрагмы после операции привели к улучшению сердечной

деятельности как правого, так и левого желудочка - значения УО левого и правого желудочков в поздние сроки наблюдения превысили кооперационные показатели., хотя и не достигли контрольных значений.

Рис.24. Измен ев п я УО левого я правого желудочков в динамике послеоперационного течения

I) П! 2(1 1(1 41) ?И М)

ИЗ До инерции □ 1-ЫН гол пмл« он^мцшг Н?-П год после аперлдан

т - р<0,05 в сравнении с показателями до операции.

В отдаленные сроки после операции (3-я группа больных) продолжалось восстановление систолической функции сердца - УО ЛЖ вырос на 16,9% и УО ПЖ - на 19,8% в сравнении с нео пери ро ванным и больными (р<0,05). УИ ПЖ в 3-ей группе практически не отличался от значений в контрольной группе, что расценили как прогностически благоприятный признак эффективности оперативного лечения сколнотических деформаций позвоночника. Минутный объем сердца вырос на 10%, а величина СИ в 3-ей группе больных оказалась даже выше, чем в контрольной группе, что, по-видимому, отражает напряжение механизмов компенсации нарушений ^биодинамических показателей, сохраняющихся при скол и отн ческой болезни у оперированных больных. Однако размеры сердца, масса миокарда и величина УО ЛЖ оказались достоверно ниже, чем в контрольной группе. Кроме того, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдали постепенное усиление гипертрофии стенки ГОК, так что не обнаружили разницы в показателях до и после операции.

В первый год после операции практически произошла норма-газация легочного кровотока после выпрямления позвоночника и исправления грубых деформаций грудной клетки, СДЛА, ДДЛА и СрДЛА снизились до 2!,6±1,0 мм рт.ст., -8,21-0,2 мм рт.ст. и 13,4±0,5 лш рт.ст. соответственно (р<0,001 в сравнении с неоперированными больными). Однако через 3 года и в отдаленный период после операции выявлено снижение отношения АссТ/ЕТ, что свидетельствовало о постепенном повышении давления в легочной артерии у апернрованных больных. СрДЛА во 2-ой группе выросло до 17,8±1,1 мм рт.ст. (р<0,001 в сравнении с контрольной группой). Тем не менее, в сравнении с неоперированными больными с IV степенью сколиоза

значения ЭХОКГ показателей, характеризующих легочный кровоток, были достоверно лучше у оперированных больных даже в отдаленный период после операции - в 3-ей группе отношение АссТ/ЕТ соответствовало 0,40±0,02 и СрДЛА -19,6±1,5 мм рт.ст., а у неоперированных больных АссТ/ЕТ - 0,36±0,02 и СрДЛА - 25,1±1,4 мм рт.ст. (р<0,05).

Таким образом, легочная гипертензия у оперированных больных даже в отдаленные сроки после операции была достоверно менее выраженной, чем у неоперированных пациентов, что свидетельствовало об эффективности и целесообразности хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника. Тенденцию к повышению легочного давления после операции можно объяснить как остаточной деформацией позвоночника и грудной клетки, так и, по-видимому, собственно органообразующим дефектом соединительной ткани, т.е системной соединительно-тканной дисплазией, в результате которой при сколиотической болезни страдает не только позвоночник, но и сердечно-сосудистая система.

Установлено улучшение фазовой структуры диастолы ПЖ у больных в первый год после операции - повышение пика Е и снижение пика А с соответствующим повышением отношения Е/А (р<0,05 в сравнении с больными с IV степенью сколиоза) Показатели диастолического наполнения правого желудочка во второй группе также были лучше, чем у неоперированных больных с IV степенью сколиоза, хотя у них уже проявилась тенденция к постепенному снижению соотношения Е/А, так что в 3-ей группе (более 10 лет после операции) оно приблизилось к значению 1,24±0,08 и практически не отличалось от показателей неоперированных больных с IV степенью сколиоза (табл. 10).

Таблица 10.

Изменения ЭХОКГ показателей диастолической функции правого желудочка оперированных больных и больных с IV степенью сколиоза (М±ш)

Показатели Контрольная группа п-31 Больные сколиозом

неоперированные с IV степенью п-37 оперированные

1 группа п-20 2 группа п - 33 3 группа п -19

VmaxE, м/с 0,75±0,02 0,64±0,02*** 0,71 ¿0,04 0,65±0,01*** 0,67*0,03*

Ушах А, м/с 0,48±0,01 0,52±0,01** 0,51±0,03 0,50±0,02 0,54±0,01***

Е/А 1,56±0,02 1,23±0,04 *** 1,39±0,03*** а 1,31±0,04*** 1,24±0,08***

БТЕ, мс 184,8±4,3 209,3±4,9*** 200,1±4,6* 206,7±4,5** 213,2±3,7***

Примечание *- р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 в сравнении с контрольной группой; ° - р<0,01 в сравнении с больными с IV степенью сколиоза

Скоростные показатели изменялись таким же образом - в первый год после операции время замедления раннего диастолического потока DTE несколько снизилось в сравнении с IV степенью сколиоза, но в течение последующих 3 лет DTE вновь увеличилось до 206,7±4,5 мс, достигнув в отдаленном послеоперационном периоде 213,2±3,7 мс (р<0,001 в сравнении с контрольной группой).

Полученные данные свидетельствовали о неуклонном прогрессировании диастолической дисфункции ПЖ при тяжелом длительном течении сколиотической болезни, в основе которой лежит генетически обусловленное нарушение метаболизма соединительной ткани и синтез аномального коллагена. Возможно, нарушения нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса JIA и активация РААС также имеют место при сколиотической болезни, что, в конечном итоге, приводит к повышению жесткости миокарда и нарушению активной релаксации миокарда. Следует отметить, что хирургическая коррекция сколиотических деформаций позвоночника не способна изменить течение патологического процесса при сколиотической болезни, что и приводит к прогрессированию кардиогемодинамических нарушений при длительном анамнезе заболевания.

Однако, учитывая прогрессирующий характер сколиоза и степень выраженности нарушений функции сердечно-сосудистой системы у неоперированных подростков с IV степенью сколиоза, следует признать, что стабилизация позвоночника, исправление формы грудной клетки и положения диафрагмы привели к лучшим условиям для работы сердца у оперированных больных и повысили качество их жизни. По данным проведенных у них опросов ("Нотгангемский профиль здоровья", "Индекс физической активности Дюка") они вели более активный образ жизни, могли учиться, работать, создавать семьи и иметь детей, что, несомненно, свидетельствует об эффективности хирургической коррекции тяжелых сколиотических деформаций позвоночника.

Динамика респираторных нарушений после хирургической

коррекции сколиотических деформаций позвоночника

Оценка респираторных нарушений в раннем и позднем послеоперационном периодах наблюдения показала, что достигнутая хирургическим путем коррекция сколиотической деформации позвоночника привела к улучшению показателей ФВД, как структуры жизненной емкости легких, соотношения составляющих ее легочных объемов, так и максимальной вентиляции легких и резерва дыхания. Установлено прогрессирующее снижение ЧД и повышение величины ДО и МОД в первые годы после операции. Однако, как наглядно видно на рис. 25, полноценного восстановления показателей не произошло, а в отдаленном послеоперационном периоде (3-я группа оперированных больных) вентиляционная функция легких вновь начала снижаться.

Рггс !!> Изменения нормированных о сипП показателей Ф8Д * V огтерирояаннич io.ii.diJX

511 411

3(1 2(1 II)

-3(1

-50

-43.5

До оиерашш !-ая группа

2-ая гр\ ппз 3-я группа

- - *- - - М (.1Д

По-видимому, увеличение ДО после операции было все-таки недостаточным, чтобы привести к нормализации респираторной функции легких, и с течением времени это несоответствие становилось очевидным -оперированные больные теряли способность к поддержанию необходимого потребностям организма уровня вентиляции (МОД), несмотря на сохраняющуюся способность к более глубокому и редкому дыханию. В отдаленные сроки после операции не произошло и полноценного увеличения ЖЕЛ, хотя были выявлены определенные позитивные сдвиги - у оперированных больных 3-ей группы ЖЕЛ выросла до 1,42 л/м2 (у кооперированных больных с [V степенью сколиоза - 1,14 л/м2) Подобная динамика ЖЕЛ может рассматриваться как проявление эффективности хирургической коррекции сколиоза, так как. по литературным данным (Фищенко В.Я. и др., 1991), об эффективности оперативного вмешательства на позвоночнике можно думать при увеличении ЖЕЛ после операции на 100 мл и более.

Рис. 26. Динамика МВЛ у оперированных больных сколиозом.

л'мин

60 /

80

Я Неоперированные

больные ЕЗ 1-ая группа

401

20

82-ая группа

ИЗ 3-я группа

МВЛ

** - р<0,01

Способность к увеличению вентиляции при форсированном дыхании (МВЛ) была достоверно выше у оперированных больных в сравнении с неоперированными пациентами (рис. 26), соответственно респираторная поддержка физической работоспособносга у них была выше, чем у неоперированных пациентов.

При анализе ответов на вопросы анкеты Дюка установлено, что практически у всех оперированных больных выросли возможности выполнения легких повседневных физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, пробежки на небольшое расстояние и легкий домашний труд): уд вес ответов у оперированных больных - 21,96±2,18; у неоперированных - 14,47±3,10 (в контрольной группе - 26,95). Однако выполнение тяжелого домашнего труда, участие в спортивных играх и т.д. оставались ограниченными. Следует отметить, что физическая активность у оперированных больных может быть ограничена из страха повредить металлическую конструкцию, фиксирующую позвоночник.

Оценка эффективности фармакологической коррекции легочной гипертензии

В настоящее время не разработано этиопатогенетическое лечение сколиотической болезни, что приводит к неуклонному прогрессированию нарушений метаболизма соединительной ткани как у оперированных, так и неоперированных больных и выраженному нарушению морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В таком случае становится актуальным изучение возможностей фармакологической коррекции легочной гипертензии и диастолической дисфункции миокарда. Из всех лекарственных средств, рекомендованных в настоящее время для лечения легочной гипертензии (Коноплева Л.Ф. и др., 1990; Чучалин А.Г. и др., 1991; Заволовская Л.И., Орлов В.А., 1995; Иванов С.Н., 2002; Мартынюк Т.В. и др., 2003), широкое применение в практическом здравоохранении нашли антагонисты кальция, которые и были использованы в лечении как неоперированных, так и оперированных больных в разные сроки послеоперационного течения заболевания.

Больных отбирали методом простой открытой рандомизации. Критерии включения: легочная гипертензия (СрДЛА >20 мм рт.ст. при повторных измерениях в течение 2-3 месяцев наблюдения без фармакологического лечения); диастолическая дисфункция ПЖ (ЛЖ) 1 или "псевдонормального" тапа и СИ >2,1 л/м2. Обязательным условием было добровольное согласие больного на лечение и высокий комплайенс. Таким образом, из 57 больных с документированной легочной гипертензией и морфо-функциональными нарушениями правого (левого) желудочка были рандомизированы 26 пациентов. Курс лечения амлодипином (Кардилопин, фирма Е^в, Венгрия) по 5 мг/сутки однократно продолжался в течение 12 недель. До начала лечения, в ходе лечения и в конце 12-ой недели лечения амлодипином проводили клинический осмотр больных и ДЭХОКГ исследование.

Эффективность лечения оценивали по степени снижения легочной гипертензии и регрессу патологических морфо-функциональных изменений правого желудочка (А,%).

Результаты исследования показали хорошую переносимость амлодипина (кардилопина) подростками и молодыми больными и минимальное число побочных эффектов (незначительная гипотензия, сердцебиение, диспноэ).

Через 4 недели приема препарата наметилась тенденция к уменьшению легочной гипертензии и улучшению показателей транстрикуспидального потока наполнения ПЖ, хотя сохранялись гипертрофия передней стенки и дилатация ПЖ. СрДЛА снизилось до 21,1±0,8 мм рт.ст., соотношение Е/А выросло до 1,39±0,01 (р<0,05 в сравнении с исходной величиной).

Таблица 11.

Динамика ЭХОКГ показателей (М ± ш) у больных сколиозом _ на фоне лечения амлодипином_

В начале курса Амлодипин

Показатели лечения через 12 недель Д%

п - 26 лечения п - 21

ПЖд, см/м2 1,53±0,04 1,32±0,02*** -13,5

ТПСПЖ, см/м2 0,34±0,01 0,28±0,01*** -17,6

АссТ, мс 106,2±3,3 120,3±5,1* +13,1

RVET, мс 309,4±4,6 300,0±3,2 -3,1

AccT/RVET 0,35±0,02 0,40±0,01* +14,2

СрДЛА, мм рт.ст. 24,6+0,9 19,1±1,0*** -22,3

Ve, м/с 0,54±0,01 0,59±0,04 +9,1

Уа,м/с 0,43±0,02 0,40±0,03 -7,1

Е/А 1,26±0,05 1,47±0,03** +16,7

DTE, мс 223,05+12,04 191,09+17,01 -14,3

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,01 относительно исходного уровня.

Легочная гипертензия продолжала уменьшаться в течение всего времени наблюдения, значительно улучшилась диастолическая функция ПЖ через 12 недель приема препарата (табл. 11). Морфометрические показатели (ТПС ПЖ и диаметр ПЖ) достоверно изменились только при длительном применении препарата (12 недель и более).

Таким образом, при выявлении признаков ЛГ и ДД ПЖ 1 типа при сколиотической болезни в комплексном лечении возможно использование антагонистов кальция длительного действия (амлодипин), которые эффективно снижают гемодинамическое давление в легочной артерии и нормализуют морфо-функциональное состояние правого желудочка как у подростков, так и у молодых больных. Позитивный характер изменений легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных, принимавших амлодипин, свидетельствует об обратимости легочной гипертензии и диастолической

дисфункции ПЖ у больных молодого возраста, что необходимо учитывать при

планировании лечебно-профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Грудной сколиоз сопровождается нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой системы независимо от механического влияния деформированной грудной клетки на внутриторакальные органы. Нарушения кардиогемодинамики тесно коррелируют с тяжестью течения сколиотической болезни и отражают динамику патологического процесса

2. При 1-Н степени сколиоза нарушения легочной и внутрисердечной гемодинамики носят компенсаторный характер, проявляясь гиперкинетическим типом кровообращения. При II степени сколиоза появляются признаки легочной гипертензии, повышения легочного сосудистого сопротивления, гипертрофия передней стенки правого желудочка; снижается толерантность к физической нагрузке, что свидетельствует о развитии "кифосколиотического" сердца.

3. При ПНУ степени грудного сколиоза завершается формирование "кифосколиотического" сердца, которое характеризуется морфометрическими (гипертрофия и дилатация как правого, так и левого желудочков) и функциональными нарушениями сердечной деятельности. Поражение правых и левых отделов сердца развивается параллельно, однако манифестация правожелудочковой недостаточности опережает левожелудочковую в связи с высокой постнагрузкой в малом круге кровообращения.

4. Наиболее ранним диагностическим критерием сердечной недостаточности при сколиотической болезни служит диастолическая дисфункция правого и левого желудочков. При тяжелом течении заболевания у подростков и больных молодого возраста появляется систолическая дисфункция и снижение УО крови и сердечного выброса, что ведет к снижению физической работоспособности и ухудшению качества жизни больных. Обеспечение организма кровотоком осуществляется энергетически невыгодным путем - за счет увеличения частоты сердечных сокращений, но не ударного объема в результате истощения компенсаторных механизмов.

5. Сколиоз 1-П степени характеризуется появлением гипервентиляции, которая при тяжелых прогрессирующих формах искривления позвоночника сменяется гиповентиляцией как за счет выраженного снижения легочных объемов, так и за счет значительного снижения скорости воздушного потока на уровне мелких бронхов. При П1-1У степени сколиоза вентиляционная функция легких (МОД) поддерживается за счет энергетически неэкономного учащения частоты дыхательных движений, что свидетельствует о нарушении механизмов компенсации вентиляционных расстройств. Степень легочной гипертензии зависит от выраженности ресгриктивных нарушений ФВД.

6. В первые годы после хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника снижается степень легочной гипертензии, улучшается морфо-функциональное состояние правых и левых отделов сердца, повышаются ЖЕЛ и составляющие ее легочные объемы, физическая работоспособность и качество жизни больных. Позитивные изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы носят временный характер - в отдаленном послеоперационном периоде неуклонно прогрессируют признаки легочной гипертензии, систолической и диастолической дисфункции правого и левого желудочков, происходят процессы негативного ремоделирования сердца.

7. Фармакологическая коррекция легочной гипертензии и диастолической дисфункции правого желудочка у больных с ПНУ степенью грудного сколиоза возможна при длительном курсовом применении антагонистов кальция дигидропиридинового ряда Ш поколения поскольку сопровождается снижением давления в легочной артерии через 4 недели лечения амлодипином (кардилопином) и восстановлением морфо-функциональных показателей (уменьшение толщины передней стенки правого желудочка, увеличение скорости быстрого потока диастолического наполнения Ушах Е и отношения Е/А) - через 12 недель непрерывного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведение профилактических осмотров ортопедами детей и подростков должно быть обязательным для более раннего выявления легкой степени сколиоза, когда возможна коррекция сколиотической деформации консервативными методами.

2. Для определения прогноза заболевания и тактики ведения подростков и молодых больных сколиозом целесообразно включение в комплексное обследование в условиях амбулаторно-поликлинической и стационарной службы дополнительно спирографии, эхокардиографии, допплерографии, велоэргометрии (или тредмила, "коридорного" теста, анкетирования с определением индекса Дюка).

3. В диагностике сердечной недостаточности у пациентов со сколиотической болезнью следует использовать следующие критерии:

• ДЭХОКГ показатели - повышение СрДЛА до 20 мм рт.ст. и более; диаметр ПЖ >1,3±0,1 см/м2; ТПСПЖ >0,21±0,03 см/м2, толщина МЖП >0,48±0,06 см/м2; появление ДД ПЖ (ЛЖ) 1 типа; снижение УО ПЖ < 40 мл, УИ ПЖ < 30 мл/м2. В практических целях достаточно простым и достоверным является допплерографический метод определения УО ПЖ по уравнению непрерывности потоков: УО (мл) = яБ2/4 х УТ1 РУ, где Б - диаметр фиброзного кольца легочного клапана, VII РУ - интеграл линейной скорости легочного потока.

4. Для медикаментозной коррекции легочной гипертензии и диастолической дисфункции миокарда как неоперированным, так и оперированным больным

подросткового и молодого возраста с тяжелым течением сколиоза, у которых СИ составляет не менее 2,1 мл/мин/м2, целесообразно назначение амлодипина в дозе 5 мг однократно в сутки в течение 12 недель и более. 5. Больные сколиотической болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением не только врачей-травматологов-ортопедов, но и педиатров, терапевтов и кардиологов, к которым самостоятельно они обращаются в последнюю очередь Активная тактика ведения этих больных позволит снизить риск ранней инвалвдизации и смертности от декомпенсации кифосколиотического сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Неманова, Д.И. Состояние кардиореспираторной системы у подростков с различной степенью сколиоза. /Д.И. Неманова, А.А. Кулешов, Н.В. Верткина, И.В. Велитченко, Р.В. Еналдиева. //Материалы конгресса «Здравоохранение Московского региона», 10-12 марта 2004 г. - Москва, 2004. - С.16-18.

2. Еналдиева, Р.В. Легочная гипертензия и диастолическая функция правых отделов сердца у подростков с различной степенью сколиоза. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, Д.И. Неманова. //Материалы конгресса «Здравоохранение Московского региона», 10-12 марта 2004 г. -М, 2004. - С. 18 - 22.

3. Автандилов, А.Г. Неинвазивная предоперационная оценка состояния кардиореспираторной системы у подростков с тяжелой степенью грудного сколиоза. /А.Г. Автандилов, С.Т. Ветрилэ, Р.В. Еналдиева, Д.И. Неманова, А.А. Кулешов. //Хирургия позвоночника. - 2004. - №2. - С. 45-48.

4. Автандилов, А.Г. Диагностика вентиляционных нарушений и легочной гипертензии у подростков и призывников с различной степенью сколиоза: Метод, рекомендации (29). /А.Г. Автандилов, А.П. Сельцовский, С.Т. Ветрилэ, Д.И. Неманова, С.М. Лобанова, А.А. Кулешов, И.А. Либов, Р.В. Еналдиева. -М„ 2004. - 14 с.

5. Еналдиева, Р.В. Неинвазивная оценка состояния кардиогемодинамики у подростков с тяжелой степенью грудного сколиоза. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, Д.И. Неманова. //Материалы Рос. Нац. Конгресса кардиологов, 12-14 октября 2004 г. - Томск, 2004. - С. 27.

6. Еналдиева, Р.В. Оценка фармакологической эффективности кардилопина у больных сколиотаческим сердцем. /Р.В. Еналдиева, А.Г Автандилов, Т.Ч. Махакова, И.А. Крутовцев, O.K. Анисимова //Материалы науч.-практич. конф. "Сердечная недостаточность'2004", 7-9 декабря 2004 г. - М., 2004. -С. 103-104.

7. Еналдиева, Р.В. Функциональная диагностика "кифосколиотического сердца" у подростков с различной степенью сколиоза. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, Г.Ч Махакова, И.А. Крутовцев, С.Т. Ветрилэ, А.А. Кулешов, И.О. Столетова. //Материалы VI науч.-практич. конф,- "Актуальные вопросы Медицинской реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной и

нервной систем", 23 декабря 2004 г. - М., 2004. - С.285-287.

1 1 .

8. Еналдиева, Р.В. Диагностика респираторных нарушений при грудном сколиозе у детей и подростков. /Р.В. Еналдиева, Д.И. Неманова, Г.Ч. Махакова, И.А. Крутовцев, А.А. Кулешов, Е.А. Соколова. //Материалы VI науч.-практич. конф. "Актуальные вопросы медицинской реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем", 23 декабря 2004 г. - М.,

2004. - С. 287-289.

9. Еналдиева, Р.В. Легочная гипертензия и диастолическая функция правых отделов сердца у подростков с различной степенью сколиоза. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, Д.И. Неманова. //Рос. кардиологический журнал. -

2005. - № 1. - С. 33-36.

10. Еналдиева, Р.В. О механизмах долговременной адаптации кардиореспираторной системы у подростков при сколиотической болезни. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов. //Рос. кардиологический журнал. - 2005. - № 2. - С. 51-54.

11. Еналдиева, Р.В. Оценка динамики функции внешнего дыхания у больных с тяжелыми формами сколиоза в отдаленном послеоперационном периоде. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, С.Т. Ветрилэ, А.А.Кулешов, И.А. Крутовцев, Г.Ч. Махакова. //Вестник травматологии и ортопедии. -2005. -№2.-С. 21-24.

12. Ветрилэ, С.Т. Дорсальная хирургическая коррекция сколиоза инструментарием Со(те1-ОиЬои8$е1 с предварительной галопельвиктракцией и без нее. /С.Т. Ветрилэ, А.А. Кулешов, А.А. Кисель, А.Н. Прохоров, Р.В. Еналдиева. //Хирургия позвоночника. - 2005. - № 4. - С. 32-39.

13. Еналдиева, Р.В. Методика субъективной оценки функционального состояния и качества жизни детей и подростков с грудным сколиозом. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, С.Т. Ветрилэ, А.А. Кулешов. //Материалы науч.-практич конф. "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии". - Саратов, 14-16 сентября 2005 г. - СПб., 2005. - С. 101-102.

14. Автандилов, А.Г. Гемодинамическое обеспечение физической работоспособности у больных грудным сколиозом. /А.Г. Автандилов, Р.В. Еналдиева, И.А. Крутовцев, С.М. Лобанова. //Материалы Рос. Нац. Конгресса кардиологов, 18-20 октября 2005 г. - М., 2005. - С. 7-8.

15. Еналдиева, Р.В. Оценка систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка при сколиотической болезни. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, С.М. Лобанова, И.А. Крутовцев, Г.Ч. Махакова, С.Т.Ветрилэ, А.А. Кулешов. //Материалы Рос. Нац. Конгресса кардиологов, 18-20 октября 2005 г.-М„ 2005.-С. 117.

16. Еналдиева, Р.В. Особенности нарушения бронхиальной проходимости при грудных сколиозах. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, С.Т. Ветрилэ, А.А. Кулешов, И.А. Крутовцев. //Материалы 15-ого Конгресса по болезням органов дыхания, 29 ноября -2 декабря 2005 г. - М., 2005. - С. 215.

17. Еналдиева, Р.В. Оценка эффективности оперативного лечения тяжелых грудных сколиозов с использованием легочных тестов. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, С.Т. Ветрилэ, А.А. Кулешов, С.М. Лобанова, И.О. Столетова,

МЛ. Колесникова //Материалы 15-ого Конгресса по болезням органов дыхания, 29 ноября -2 декабря 2005 г. - М., 2005. - С. 215.

18. Еналдиева, Р.В. Ранняя диагностика «кифосколиотического сердца» у больных грудным сколиозом. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, Г.Ч. Махакова, Д.И. Неманова, С. Т. Ветрилэ, A.A. Кулешов, И.В. Велитченко. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. -№6.-С. 82-86.

19. Еналдиева, Р.В. Изменения гемодинамики малого и большого кругов кровообращения при сколиотической болезни. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, С.Т. Ветрилэ, A.A. Кулешов, И.В. Галиченко, Г.Ч. Махакова, И.О. Столетова, М.А.Колесникова. //Хирургия позвоночника. -2006.-№1,-С. 44-49.

20. Ветрилэ, С.Т. Оптимальные методы лечения тяжелых ригидных форм сколиоза. /С.Т. Ветрилэ, A.A. Кулешов, В.В. Швец, A.A. Кисель, А.Г. Автандилов, Р.В. Еналдиева. //Вестник травматологии и ортопедии.-2006. -№ 1,- С. 63-70.

21. Еналдиева, Р.В. Современные взгляды на патогенез "кифосколиотического" сердца. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, С.Т. Ветрилэ, A.A. Кулешов. //Рос. мед. вести. - 2006. - № 2. - С. 57-61.

22. Кулешов, А.А Хирургическое лечение тяжелой вторичной сколиотической деформации позвоночника у больной нейрофиброматозом (описание случая). /A.A. Кулешов, Р.В Еналдиева. //Вестник травматологии и ортопедии. - 2006. - № 2,- С. 51-53.

23. Еналдиева, Р.В. Оценка эффективности кардилопина при нарушениях кардиогемодинамики у больных сколиозом. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, С.Т. Ветрилэ, A.A. Кулешов. //Рос. кардиологический журнал. - 2006. - № 5. -С. 68-71.

24. Автандилов, А.Г. Особенности гемодинамического обеспечения физической активности подростков при грудном сколиозе /А.Г.Автандилов, Р.В. Еналдиева, С.Т.Ветрилэ, И.А. Крутовцев, A.A. Кулешов. //Материалы Рос. Нац Конгресса кардиологов, 10-12 октября 2006 г. -М., 2006. - С. 14.

25. Еналдиева, Р.В. Функциональное состояние кардиогемодинамики у больных сколиозом в отдаленном периоде после операции. /Р.В. Еналдиева, А.Г. Автандилов, С.Т. Ветрилэ, A.A. Кулешов, Г.Ч. Махакова, И.А. Крутовцев. //Материалы Рос. Нац. Конгресса кардиологов, 10-12 октября 2006 г. - М., 2006. - С. 139-140.

26. Еналдиева, Р.В. Состояние респираторной системы при грудном сколиозе. /Р.В.Еналдиева, А.Г. Автандилов, Д.И. Неманова, С.Т. Ветрилэ, А.А.Кулешов //Пульмонология. - 2006. - № 6. - С. 43-47.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии

ДО - дыхательный объем

ДЭХОКГ - допплерэхокардиография

ДФ - диастолическая функция

ВЭМП - велоэргометрическая проба

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИД - индекс Дюка

ИЭЗС - индекс энергетических затрат сердца

ЛЖ- левый желудочек

МВЛ - максимальная вентиляция легких

МЕТ - метаболический эквивалент потребления кислорода

МЖП - межжелудочковая перегородка

МОД - минутный объем дыхания

МОС - максимальная объемная скорость воздушного потока ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду ПЖ - правый желудочек

ПОС - пиковая объемная скорость воздушного потока ПМ - пороговая мощность РО - резервный объем дыхания СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СОС - средняя объемная скорость воздушного потока СрДЛА - среднее давление в легочной артерии ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка Уд. А - удельная работа

УПС - удельное периферическое сопротивление

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФРС - физическая работоспособность

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

АссТ - время ускорения кровотока из правого желудочка

DTE - время замедления скорости раннего диастолического потока

IVRT - время изоволюмического расслабления миокарда

PWC170 - физическая работоспособность при ЧСС 170 уд./мин

RVET - время изгнания потока крови из желудочка

VE - скорость раннего диастолического потока

VA - скорость позднего диастолического потока (систола предсердия)

Подписано в печать 23.11.2006 г. Заказ № 417. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО "Петроруш". г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. Сколиоз как заболевание, возникающее в детском и подростковом возрасте, известен с глубокой древности. Распространенность сколиотической болезни, по данным разных авторов, 3-4% (73, 74, 91, 257), а среди детского населения - от 10% (191) до 40-60% (160). Тяжелые деформации выявляются у 0,05% обследованных подростков (39). По данным В.Я. Фищенко и соавт. (1994) тяжелые формы сколиоза (3-4 степени) развиваются у 15-20% больных. Большинство больных сколиозом (до 63%) становятся инвалидами (5, 24, 75, 119, 227, 270, 275), причем, по данным медико-социологических экспертных комиссий, до 12% из них становятся инвалидами в молодом возрасте - к 28 годам (172). Ряд авторов отмечают тенденцию к росту численности больных сколиозом (71, 135, 191). По данным обследования призывников установлено увеличение случаев сколиоза с 89 человек в 1998 году до 195 - в 2002 году, причем в большинстве случаев заболевание было выявлено впервые (126).

В настоящее время принять различать понятия сколиоз и сколиотическая болезнь (121, 150, 193). Сколиоз - это симптом, т.е. сложное многоплоскостное боковое искривление позвоночника с деформацией грудной клетки, который является главным, но не единственным проявлением сколиотической болезни (63, 74, 88, 142, 145). Сколиотическая болезнь - это заболевание, включающее в себя, кроме повреждения опорно-двигательного аппарата, изменения во многих других органах и системах организма, причем частота патологии внутренних органов достигает 40-50% (8, 22, 29, 93, 155). Отмечают поражение кардиореспираторной системы (158, 184, 228, 237, 247, 279, 301), нервно-мышечной (39, 151, 222), пищеварительной (1, 94, 166, 201), мочевыводящей (14, 109) и других систем организма (173). Наиболее быстрое прогрессирование сколиотического процесса происходит в подростковый период, когда начинается половое

Созревание Ii связанный с этим бурный рост скелета (192, 193, 274). В 23-27% случаев сколнотичсская болезнь протекает злокачественно (194). Прн отсутствии лечения прогрессировал не сколиоза наблюдается а 50% случаев <117, 233, 273). Социальная значимость скол ноги чес кой болезни определяется теми физическими и моральными страданиями, которые приводят к ограничению жизнедеятельности больных с тяжелыми ее формами: около 30% больных не работает. 66% не создают семьи, около 50% нетрудоспособны, а 76% больных женщин не вступают в брак и не могут родить (76). Психоэмоциональное состояние детей, больных сколиозом, отличается от здоровых (161). Социальная недостаточность и сокращение продолжительности жизни лиц, страдающих тяжелыми формами сколиоза, являются неизбежным следствием этого заболевания (101, 228, 278, 291, 296), Первичная инвалидность с детства в результате лксп ластаческого сколиоза составллет 8-9% в общей структуре детской инвалидности (5, 24), а средня* продолжительность жизни нелечен ных больных тяжелыми степенями составляет 35-40 лет (227, 228, 275, 283). В связи с этим большое значение приобретает медицинская, психологическая и социальная реабилитация больных (24, 75, 36), а также прогнозирование результатов.

Изучению нарушении в карднореспираториой системе при сколиотнчсской болезни в последние десятилетия посвящено немало работ (163, 164, 213, 279, 305), так как качество жизни больных сколиозом в огромной степени зависит от состояния жизненно важных систем, в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой. Их функция в значительной мере обеспечивается деятельностью органов, расположенных в полости грудной клетки - легких и сердца, которые при формировании скол йот и чес кой деформации позвоночника поражаются одними из первых (13, 79, 80, 154, 247). Однако результаты исследований часто противоречат друг другу, поэтому так важно использование современной диагностической аппаратуры, оснащенной новейшими компьютерными программами. При этом нивелируется влияние субъективных факторов и повышается объективность исследований.

В большинстве работ, изучавших функцию внешнего дыхания (2, 3, 123, 125, 200, 237, 247), подчеркивается тесная взаимосвязь между развитием с коли оти ческой деформации и функциональными нарушениями системы дыхания, приводящими к снижению жизнедеятельности всего организма больных сколиозом. Однако в литературе практически не представлена эволюция нарушений ФВД при длительном течении сколиоза, т.е. не только у подростков, но и у взрослых больных (119, 130, 251, 264, 308).

Развитие легочной гипертензии и сколиотического (легочного) сердца при тяжелой степени сколиоза приводят к быстрой декомпенсации кровообращения, значительно увеличивая летальность (75, 184, 194, 228, 291, 296). Установлено, что в отсутствие лечения течение легочного сердца характеризуется прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью и высоким риском внезапной смерти. Средняя выживаемость пациентов при давлении в правом предсердии более 20 мм рт.ст. составляет 4 недели. При снижении сердечного выброса менее 2 л/мин ожидаемая продолжительность жизни без лечения - около года (15). Эти данные свидетельствуют о важности изучения нарушений кардиогемодинамики при сколиотической болезни. Однако подобных работ, на наш взгляд, недостаточное количество. В частности, в литературе приводятся лишь единичные сообщения об исследованиях легочного кровотока и сердечной деятельности при сколиозе с использованием метода эхокардиографии (125, 133, 239, 284, 297). До настоящего времени практически не изучены особенности сократительной деятельности как правых, так и левых отделов сколиотического сердца, особенности процессов ремоделирования обоих желудочков при формировании "кифосколиотического" сердца. Данные о нарушении диастолической функции правого желудочка у больных сколиозом представлены в единичных работах (2, 3, 133, 134). Учитывая, что эхокардиография на данном этапе является наиболее информативным и доступным неинвазивным методом изучения состояния сердечно-сосудистой системы, можно думать, что выявление кардиогемодинамических нарушений и изучение наиболее значимых в диагностическом плане эхокардиографических параметров внесет существенный вклад в понимание патогенеза кифосколиотического сердца.

Проблема борьбы со сколиозом в настоящее время является преимущественно хирургической, в связи с чем большая часть научных исследований посвящена совершенствованию оперативной техники лечения сколиозов (35, 84, 119, 147, 183, 191). В корригирующе-стабилизирующем хирургическом лечении нуждаются 34% больных (124). Устоялось мнение, что у подростков после успешного оперативного вмешательства основной патогенетический механизм нарушения функции дыхания и кровообращения частично ликвидируется, однако исследований, посвященных эффективности восстановления кардиореспираторной системы в разные сроки после операции, недостаточно (23, 71, 95, 123, 311). В доступной литературе представлены единичные работы, посвященные исследованию эволюции кардиореспираторных нарушений у оперированных больных в отдаленный (более 5 лет) послеоперационный период (247, 277, 282, 301). Однако анализ ранних и отдаленных результатов операции поможет в решении одной из актуальных проблем - это выбор оптимального срока хирургической коррекции сколиозов у подростков и у взрослых больных, когда наиболее эффективно восстановление функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а риск кардиореспираторных осложнений минимален.

Необходимо указать, что работы, посвященные медикаментозной терапии нарушений сердечно-сосудистой системы у оперированных больных и у лиц, имеющих противопоказания к хирургической коррекции сколиоза, в доступной литературе представлены недостаточно (296, 300). Между тем, значительная часть исследований в кардиологии посвящена патогенетическому обоснованию терапии нарушений кровообращения при ишемической болезни сердца, кардиомиопатиях, пороках сердца различной этиологии современными группами лекарственных препаратов, в основном ингибиторами АПФ и Р-адреноблокаторами третьего поколения, особенно карведилолом, бисопрололом и др. В меньшей степени изучено влияние антагонистов кальция на процессы ремоделирования сердца (81, 114). Однако патогенетическое обоснование лечения сердечной недостаточности и декомпенсации кровообращения при кифосколиотическом сердце такими препаратами, как антагонисты кальция, представляет большой практический интерес. Использование этой группы препаратов оправдано его вазодилатирующими свойствами и возможностью уменьшения легочной гипертензии как пускового механизма в патогенезе кифосколиотического сердца (62, 196, 300). Кроме того, антагонисты кальция обладают способностью регулировать метаболическую активность легких и восстанавливать их поверхностно-активные свойства, что было ранее нами продемонстрировано при изучении сурфактанта легких (55, 56). Нарушения в сурфактантной системе легких приводят к развитию респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелым сколиозом, особенно после операции, на что указывают ряд авторов (304). В таком случае применение антагонистов кальция при сколиотической болезни может оказаться наиболее эффективным для коррекции нарушений функционального состояния и сердечно-сосудистой системы, и ФВД.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения комплексных исследований по изучению кардиореспираторной системы в динамике как у подростков, так и у больных молодого возраста для более дифференцированного выбора стратегии и тактики лечения сколиотической болезни. Система комплексного лечения сколиотической болезни у детей и подростков (18, 77, 117, 298) предусматривает широкое применение консервативных методов на ранних стадиях развития заболевания. При их неэффективности методом выбора становится оперативное лечение, основанное на принципе коррекции искривления позвоночного столба (корригирующие операции). Однако, оперативное лечение - это крайнее средство, которое остается сложным, крайне травматичным (66), длительным и дорогостоящим, в связи с чем важнейшее значение приобретает строгая обоснованность показаний к нему, в том числе разработка новых диагностически значимых критериев начальных изменений функции внешнего дыхания, гемодинамики и ремоделирования сердца с использованием современных неинвазивных методов исследований, таких как эхокардиография, допплерография, спирография и др. (78, 284, 297). Это поможет также и адекватной оценке прогноза заболевания, дифференцированному выбору стратегии и тактики лечения сколиотической болезни, первичной и вторичной профилактики сколиотического сердца.

Совершенствование оперативной техники и анестезиологии (21, 96) приводит к снижению операционных и ранних послеоперационных осложнений (23, 33, 182), что оправдывает проведение операции у больных сколиозом на той стадии его развития, когда не произошли необратимые процессы негативного ремоделирования сердца, но также позволяет оперировать более тяжелых больных, в том числе старшей возрастной группы, которые ранее считались неоперабельными (185,

308).

В отечественной медицине существует традиция анализа результатов хирургического лечения совместно хирургами и терапевтами, которую мы и хотели продолжить в данной работе, основанной на опыте до- и послеоперационного ведения больных, прооперированных в отделении вертебрологии ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Цель исследования - комплексная многопараметрическая оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы и обоснование возможности повышения эффективности лечения нарушений легочной гемодинамики и сердечной деятельности при сколиотической болезни.

Задачи

1. Установить структуру изменений емкостных и скоростных показателей воздушного потока и резервов ФВД у больных с неоперированным грудным сколиозом и в разные сроки наблюдения после хирургической его коррекции.

2. Изучить изменения легочного и системного кровотока больных в зависимости от тяжести и длительности течения нелеченного и оперированного сколиоза.

3. Оценить диастолическую и систолическую функции правого желудочка у больных сколиозом.

4. Исследовать изменения гемодинамики и функционального состояния левого желудочка у лиц с разной степенью сколиоза до и после оперативного лечения сколиоза.

5. Оценить корреляционную зависимость между изменениями показателей легочного кровотока, сердечной деятельности и ФВД при сколиозе.

6. Изучить возможности коррекции легочной гипертензии и нарушений сердечной деятельности при сколиотической болезни хирургическим путем и медикаментозным воздействием с использованием антагонистов кальция.

7. Оценить физическую работоспособность, качество жизни и прогноз у больных грудным сколиозом с кардиореспираторной недостаточностью до и после оперативного вмешательства на позвоночнике.

Научная новизна

Впервые с помощью современных методов обследования больного (ЭХОКГ, сосудистая допплерография, спирография, оценка качества жизни и т.д.) проведена детальная комплексная многопараметрическая оценка легочного кровотока, внутрисердечной гемодинамики, морфо-функционального состояния правых и левых отделов сердца, ФВД в сочетании с клиническими проявлениями кардиореспираторных нарушений у лиц с неоперированным сколиозом и в разные сроки после его хирургической коррекции.

Впервые проведен анализ некоторых патогенетических механизмов развития сердечной недостаточности у неоперированных больных подросткового и молодого возраста и в разные периоды наблюдения после оперативной коррекции сколиоза. В сравнении с аналоговыми исследованиями впервые установлено нарушение диастол и ческой и систолической функций как правых, так и левых отделов сердца в процессе формирования "кифосколиотического" сердца, однако правожелудочковая недостаточность манифестирует раньше из-за высокой постнагрузки в результате легочной гипертензии. В исследовании не подтвердилось устоявшееся мнение о ведущей роли механического влияния на функцию внутриторакальных органов грубой анатомической деформации позвоночника и грудной клетки, так как тенденцию к развитию легочной гипертензии и диастолической дисфункции сердца выявили у больных при легкой степени искривления позвоночника.

Методом корреляционного анализа установлено, что корреляционная зависимость между параметрами кардиогемодинамики и ФВД есть величина непостоянная. Показано, что корреляция между показателями изменяется не только по величине, но и по характеру связи. Появление обратной зависимости между показателями свидетельствует о срыве механизмов компенсации и развитии легочно-сердечной недостаточности при тяжелых формах грудного сколиоза.

Впервые на большой группе больных подросукового и молодого возраста проведено сравнительное исследование нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем и уточнены показания к проведению хирургического лечения. Показана положительная динамика в ранние сроки после операции -уменьшение степени легочной гипертензии, улучшение структурно-функционального состояния кардиогемодинамики, ФВД, физической работоспособности и качества жизни, что свидетельствует об эффективности оперативного лечения тяжелых прогрессирующих грудных сколиозов.

Впервые установлен временный характер позитивных изменений функционального состояния кардиореспираторной системы после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника, так как в отдаленном периоде (через 10 и более лет после операции) вновь рецидивируют нарушения легочного кровотока, сердечной деятельности и ФВД.

Впервые показана возможность фармакологической коррекции легочной гипертензии и диастолической дисфункции ПЖ амлодипином, доказана его эффективность и хорошая переносимость при применении у молодых больных сколиозом.

Практическая значимость

Выявлена группа риска по развитию легочно-сердечной недостаточности среди больных даже с умеренной степенью сколиоза, не представляющей косметических неудобств больным. Это доказывает необходимость регулярных профилактических осмотров детей и подростков врачами-ортопедами с целью активного выявления подобного контингента лиц, занятия с которыми могут предотвратить развитие тяжелых форм сколиотической болезни и значительно снизить экономические затраты.

Выявление диастолической дисфункции I типа правого и левого желудочков у больных сколиозом служит наиболее ранним диагностическим критерием сердечной недостаточности. Повышение СрДЛА более 20 мм рт.ст. может использоваться как диагностический критерий легочной гипертензии у подростков и молодых больных сколиозом. Использование этих показателей в клинической практике позволяет определять тактику лечения больных и его эффективность.

Внедрение спирографии, ЭХОКГ и допплерографии обеспечивает современный и комплексный подход к оценке дооперационного состояния больного, к выявлению легочной гипертензии, диастолической и систолической дисфункции правого и левого желудочков, которые могут повышать риск неблагоприятного исхода операции.

Тщательный мониторинг больных в различные сроки после хирургической коррекции и при нелеченном оперативно сколиозе способствует раннему выявлению симптомов сердечной недостаточности и проведению патогенетически обоснованных мероприятий по ее лечению, первичной и вторичной профилактике "кифосколиотического" сердца. Антагонисты кальция III поколения уменьшают степень легочной гипертензии и морфо-функциональных нарушений миокарда, что улучшает прогноз и качество жизни больных.

Показана целесообразность применения спирографии, эхокардиографии и допплерографии как доступных методов диагностики скрытой легочно-сердечной недостаточности у больных сколиозом.

Реализация работы

Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе терапевтического и кардиологического отделений городской клинической больницы № 81 г. Москва, отделения патологии позвоночника ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова, городских поликлиник №№ 146, 156, специализированной школы-интерната № 25 г. Москва; внедрены в педагогический процесс на кафедре терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава".

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 12 печатных работ - в рецензируемых изданиях.

Апробация работы

Научные результаты диссертации доложены на Конгрессе кардиологов (г. Томск, 2004 г.; г. Москва, 2005, 2006 г.г.), на 15-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 2005 г.), на научно-практических конференциях по сердечной недостаточности (г. Москва, 2004 г.) и по проблемам вертебрологии (г. Москва, 2004 г., г. Самара, 2005 г.), на совместном заседании кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАЛО Росздрава и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО РГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 42 рисунками, документирована 3 фотоснимками и 2 рентгенограммами. Библиографический указатель включает 311 литературных источников, в том числе 216 отечественных и 95 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Грудной сколиоз сопровождается нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой системы независимо от механического влияния деформированной грудной клетки на внутриторакальные органы. Нарушения кардногемодннамики тесно коррелируют с тяжестью течения сколнотнческой болезни и отражают динамику патологического процесса.

2. При 1-11 степени сколиоза нарушения легочной и внутрнсердечной гемодинамики носят компенсаторный характер, проявляясь гиперкннетнческим типом кровообращения При II степени сколиоза появляются признаки легочной гипертензнн. повышения легочного сосудистого сопротивления, гипертрофия передней стенки правого желудочка: снижается толерантность к физической нагрузке, что свидетельствует о развитии "кнфосколнотнческого" сердца.

3. При III-IV степени грудного сколиоза завершается формирование "кифосколногяческого" сердца, которое характеризуется морфометрическимн (гипертрофия и днлатания как правого, так и левого желудочков) и функциональными нарушениями сердечной деятельности. Поражение правых и левых отделов сердца развивается параллельно, однако манифестация правожелудочковой недостаточности опережает левожелудочковую в связи с высокой постнагрузкой в малом круге кровообращения.

4. Наиболее ранним диагностическим критерием сердечной недостаточности при сколиотической болезни служит днастолическая дисфункция правого н левого желудочков. При тяжелом течении заболевания у подростков и больных молодого возраста появляется систолическая дисфункция и снижение УО кровн н сердечного выброса, что ведет к снижению физической работоспособности и ухудшению качества жизни больных. Обеспечение организма кровотоком осушествляется энергетически невыгодным путем - за счет увеличения частоты сердечных сокращений, но не ударного объема в результате истощения компенсаторных механизмов.

5. Сколиоз 1-11 степени характеризуется появлением гн нервен тиля пин, которая при тяжелых прогрессирующих формах искривления позвоночника сменяется гиповентнляцней как за счет выраженного снижения легочных объемов, так и за счет значительного снижения скорости воздушного потока на уровне мелких бронхов. При II I-I V степени сколиоза вентиляционная функция легких (МОД) поддерживается за счет энергетически неэкономного учащения частоты дыхательных движений, что свидетельствует о нарушении механизмов компенсации вентиляционных расстройств. Степень легочной гнпертензнн зависит от выраженности рестрнктивных нарушений ФВД,

6, В первые годы после хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника снижается степень легочной гнпертензнн, улучшается морфо-фуикинональиое состояние правых и левых отделов сердца, повышаются Ж ЕЛ н составляющие ее легочные объемы, физическая работоспособность и качество жизни больных. Позитивные изменения функционального состояния сердечнососудистой системы носят временный характер - в отдаленном послеоперационном периоде неуклонно прогрессируют признаки легочной гнпертензнн, систолической н диастолической дисфункции правого и левого желудочков, происходят процессы негативного ремоделировання сердца.

7, Фармакологическая коррекция легочной гнлертензни и диастол и ческой дисфункции правого желудочка у больных с III-IV степенью грудного сколиоза возможна при длительном курсовом применении антагонистов кальция дмгнлролирнлинового ряда JJ3 поколения, поскольку сопровождается снижением давления в легочной артерии через 4 недели лечения амлодннниом (кард нлоп ином j и восстановлением морфо-функц «опальных показателей (уменьшение толщины передней стенки правого желудочка, увеличение скорости быстрого потока диастолического наполнения Vmax Е и отношения E/A) - через ¡2 недель непрерывного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Проведение профилактических осмотров ортопедами детей н подростков должно быть обязательным для более раннего выявления легкой степени сколиоза, когда возможна коррекция сколиотической деформации консервативными методами.

2. Для определения прогноза заболевания н тактики веления подростков н молодых больных сколиозом целесообразно включение в комплексное обследование в условиях амбулаторио-полнклнпической н стационарной службы дополнительно спирографии, зхокарлнографни, допплсрографнп, велозргометрнн (или тредмнла, "коридорного" теста, анкетирования с определением индекса Дк>ка),

3. В диагностике сердечной недостаточности у пациентов со сколиотической болезнью следует использовать следующие критерии:

• ДЭХОКГ показатели — повышение СрДЛЛ до 20 мм рт.ет. и более; диаметр ПЖ >1,3±0,1 см/м2; ТПСПЖ >0,21*0.03 см/м2, толщина МЖП >0,48±0,0б см/м2; появление ДД ПЖ (ЛЖ) I типа; снижение У О ПЖ < 40 мл, У И ПЖ < 30 мл/м2. В практических целях достаточно простым и достоверным является допплерографический метод определения У О ПЖ по уравнению непрерывности потоков: У О (мл) «= *02/4 х VT! PV, где D - диаметр фиброзного кольца легочного клапана, VTI PV -интеграл лииейной скорости легочного потока.

4. Для медикаментозной коррекции легочной гнлертензни и диастолнческой дисфункции миокарда как неопернрованным, так н оперированным больным подросткового и молодого возраста с тяжелым течением сколиоза, у которых СИ составляет не менее 2.1 мл/мнн/м2, целесообразно назначение амлодипнна в дозе 5 мг однократно в сутки в течение 12 недель н более.

5. Больные сколнотической болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением не только врачей-травматологов-ортонедоа. но н педиатров, терапевтов н кардиологов, к которым самостоятельно они обращаются в последнюю очередь. Активная тактика ведения этих больных позволит снизить риск ранней инвалнднзацнн н смертности от декомпенсации кифосколиотического сердца.