Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства при раке проксимального отдела желудка

На правах рукописи

00460091

ГЕЛЬФОНД ВЛАДИСЛАВ МАРКОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

Специальность: 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДПР 2010

Санкт-Петербург 2010

004600918

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н.Петрова» Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Г.И.Гафтон

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.В.Гуляев

Доктор медицинских наук, профессор Э.Г.Топузов

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Минздравсоцразвития РФ

Зашита диссертации состоится «27» апреля 2010г. На заседании Диссертационного Ученого Совета Нэучно-исследовательского института онкологии им. Н.Н.Петрова 197758 Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, 68

Автореферат разослан 27 марта 2010г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова и на сайте Института www.niioricoloeii.iu' 27.03.2010

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Д..М.Н.,

Е.В.Бахидзе

Актуальность темы диссертации

Вот уже многие годы одно из первых мест в заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований занимает рак желудка (В.М.Мерабишвили,2004).

Методом выбора при лечении рака этой локализации является хирургическое вмешательство (Давыдов М. И,1993; Мустафин Д. Г.и др.1995; Fumagalli U.,1996;. Skinner D.B., et al.,1998). Вместе с тем, оперативные вмешательства по поводу рака проксимального отдела желудка являются одним из самых сложных разделов абдоминальной хирургии. Прежде всего, это обусловлено обширной зоной поражения (одного или нескольких органов), изменением анатомии данной области, значительной кровопотерей в процессе хирургического вмешательства, исходным ослабленным состоянием больных.

Несмотря на эффективность хирургического метода лечения, сохраняется высокий риск послеоперационных осложнений и летальности, которая по литературным данным достигает 30% (Зубарев П.Н.,1998; Skoropad, 20003). Предстоящее оперативное пособие, особенно на органах грудной и брюшной полости - тяжелейшая травма с возможным нарушением функции жизненно важных органов и систем. Злокачественные новообразования и сопутствующие хронические заболевания значительно снижают адаптивные и функциональные возможности организма к хирургической травме. Поэтому, требуется тщательная предоперационная подготовка, направленная на устранение выявленных расстройств.

Практически у всех онкологических больных имеются нарушения системы гомеостаза: белкового, углеводног.о, энергетического, витаминного, водно-электролитного обмена. Для них характерны гипопротеинемии различной степени, как на фоне гиповолемии, так и без нее, истощение, кахексия. Эти изменения усугубляются операционной травмой, влиянием анестезии, гипоксии, послеоперационного болевого синдрома.

Инфицирование и распад опухоли приводят к бурному росту условно патогенной и патогенной флоры, что является причиной грозных гнойно-септических осложнений.

Большинство оперируемых больных (60-80%) имеют выраженную сопутствующую патологию, в частности, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной

систем (ИБС, гипертоническая болезнь, хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет, патология почек).

Немаловажным фактом является и то, что в общей группе больных 30-40% составляют пациенты пожилого возраста, а из них около 10% «перешагнули» 70-летний рубеж.

В настоящее время значительно сузился диапазон противопоказаний к операциям, как по распространенности, так и по функциональным показателям. Поэтому предоперационная интенсивная терапия приобрела важнейшую роль в исходе различных хирургических вмешательств.

Высокая смертность в послеоперационном периоде, которая по разным данным достигает 30%, обусловлена не только сложностью хирургической операции, наличием тяжелой сопутствующей патологии, но и, подчас, неадекватным анестезиологическим пособием. Продолжительная боль снижает физическую активность, приводит к венозному застою, повышает риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии. Боль оказывает неблагоприятное влияние на перистальтику кишечника и мочевого тракта, что ведет к послеоперационному парезу кишечника, тошноте, рвоте и задержке мочи.

Вместе с тем, большинство работ (Овечкин A.M., 2006, Ситник А.Г., 2006) посвящено разработке того или иного, узко направленного метода ведения пациента, не уделяя должного внимания комплексному подходу к лечению больных. Применение устаревших., рутинных видов анестезии, ограниченность в использовании всего арсенала современных методов и средств анестезиологического обеспечения, большое число тяжелых, подчас, фатальных осложнений в послеоперационном периоде, позволили усомниться в достаточности и адекватности используемых методик при хирургических вмешательствах по поводу рака кардиоэзофаге-альной зоны.

Традиционная тактика назначения опиоидных аналгетиков оперированному пациенту, по мере выхода его из наркоза и появления болевых ощущений, себя не оправдала, так как она нередко связана с опасными осложнениями опиатной моно-аналгезии.

Эффективное устранение болевого синдрома может быть достигнуто многоуровневым, многокомпонентным обезболиванием с дифференцированным исполь-

зованием медикаментозных средств, в зависимости от патогенеза болевого синдрома, состояния больного, объема и травматичности оперативного вмешательства, содержания анестезиологической защиты и проводимой интенсивной терапии до и во время операции.

Немаловажную роль в улучшении непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком проксимального отдела желудка призваны сыграть новые медицинские технологии, такие, как интраоперационная фото дин амическая терапия (ФДТ). В онкологической клинике остро назрела необходимость оценки терапевтической активности ФДТ и новых алгоритмов лечения не только при ранних формах злокачественных новообразований, но и изучения ее места и роли в качестве компонента комбинированной терапии при месшо-распространеиных злокачественных новообразованиях.

Только комплексный подход к решению данной проблемы позволит существенно уменьшить число тяжелых послеоперационных осложнений, снизить летальность, сократить длительность пребывания пациента в стационаре, особенно в отделении реанимации и интенсивной терапии и, тем самым, сократить экономические затраты лечебного учреждения.

Цель исследования.

Цель исследования

Цель работы — улучшение результатов лечения рака проксимального отдела желудка путем оптимизации методов комплексной предоперационной подготовки, эффективного многокомпонентного анестезиологического пособия и послеоперационной реабилитации больных.

Задачи исследования

1. Оценка предоперационного статуса и характера нарушений различных видов обмена у пациентов раком проксимального отдела желудка.

2. Создание и оценка оптимального алгоритма комплексной предоперационной коррекции физиологических нарушений у больных раком проксимального отдела желудка.

3. Оценка адекватности и эффективности используемых методик анестезиологического пособия (нейролептоаналгезия, слинальная и комбинированная спино-эпидуральная анестезия) для профилактики интраоперационных осложнений.

4. Оценка адекватности и эффективности используемых методик анестезиологического пособия (нейролептоаналгезия, спинальная и комбинированная спино-эпидурапьная анестезия) для профилактики послеоперационных осложнений.

5. Оценка эффективности продленной перидуралыюй анестезии в послеоперационном периоде у больных раком проксимального отдела желудка.

6. Оценка роли спинальной анестезии в снижении потребности в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде.

7. Изучение эффективности интраоперационной фотодинамической терапии в профилактике послеоперационных осложнений у больных раком проксимального отдела желудка.

Научная новизна

1. Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к предоперационной подготовке и анестезиологическому пособию с использованием комбинированных методов ноцицептивной защиты, оптимизирован алгоритм послеоперационного ведения больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам по поводу рака проксимального отдела желудка.

2. В комплексной подготовке больных раком проксимального отдела желудка в качестве ее компонента реализована сформировавшаяся на протяжении последнего десятилетия концепция предупреждающей анальгезии.

3. Установлено, что мультимодальная анестезия позволяет преодолеть недостатки спинальной и эпидуральной анестезии и сочетать их преимущества -глубокую сенсомоторную блокаду с широким сегментарным распределением, реализуя афферентную и эфферентную преганглионарную симпатическую блокаду, препятствуя гиперактивации гипофиз-адреналовой системы и развитию, связанных с ней, интра- и послеоперационных осложнений.

4. Установлено, что при обширных хирургических вмешательствах методика продленной сгшно-эпидуральной анестезии является тем "золотым стандартом", который в полной мере обеспечивает наиболее адекватное обезболивание. Появляется возможность пролонгированного дозированного введения

препаратов и достижение длительной эпидуралыюй блокады в послеоперационном периоде. Кроме того, при этом виде анестезии происходит более быстрый выход из наркоза и восстановление адаптивных механизмов организма.

5. Впервые в клинической практике при лечении рака проксимального отдела желудка использован метод интраоперационной фотодинамической терапии с отечественным фотосенсибилизатором Фотодитазин. Его применение в качестве мер антибластики сопровождаюсь нормализацией функции поджелудочной железы. Это позволило значительно раньше прекратить терапию дорогостоящими антиферментными препаратами (сандостагин, контрикал), что не могло не сказаться на стоимости пребывания больных в отделении реанимации. Послеоперационный период протекал гладко во всех случаях, и больные через 14 дней в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.

Практическая значимость

- Впервые разработан алгоритм:

• комплексной подготовки больных к хирургическому вмешательству по поводу рака проксимального отдела желудка;

• анестезиологического пособия с использованием методики комбинированной сшпго-эпидуральной анестезии (СКСЭА) и продленной метрономной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде.

- Использование комплексной предоперационной подготовки и спино-эпидуральной анестезии позволило добиться значительного сокращения числа ин-тра- и послеоперационных осложнений, сведя их в последние годы к нулю.

- Интраоперационная фотодинамическая терапия позволила не только сократить число послеоперационных осложнений, но и более чем вдвое снизить стоимость лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту: 1. Использование у 154 больных раком проксимального отдела желудка спи-

нальной (СА) и комбинированной спино-эпидуральной анестезии (СКСЭА) после

оптимизированной предоперационной подготовки позволило снизить число интра-

и послеоперационных гемодинамических и сердечно-сосудистых нарушений по сравнению с больньми контрольной группы, оперированными в условиях нейро-лептаналгезии, с 35% до 0% (р<0,01).

2. Время выхода из наркоза после операции по поводу кардиоэзофагеального рака уменьшилось с 2,4час.+0,4 в контрольной группе до 1,5час. + 0,3 в группе больных, получавших продленную эпидуральную анестезию; а время до экстуба-ции трахеи сократилось с 4,2час.± 0,4 до 2,5час.±0,1 соответственно.

3. Пролонгированное введение наропина в иеридуральный катетер увеличило время до первого требования наркотического анальгетика с 2,1час.±0,8 до 6,9час.±0,5, сократив общее количество вводимых наркотиков с 16,2мг±3.3 до 7,1мг±0,4, то есть, в два раза. Треть больных, оперированных в условиях спиналь-ной анестезии, не требовала введения наркотических анальгетиков в первые сутки после операции.

4. Интраоперационная фотодинамическая терапия с препаратом фотодитазин препятствовала повышению у больных раком кардиоэзофагеальной области уровня амилазы крови, сократив суммарную дозу вводимых антиферментных препаратов с 4мг±1,8 в контрольной группе до 0,9мг±1.5 в группе пациентов, подвергнутых ФДТ, и вдвое снизила длительность пребывания этих больных на отделении реанимации и интенсивной терапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, а также используются в учебном процессе кафедры онкологии СПб Медицинской Академии последипломного образования.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на совместных заседаниях отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения колопроктологии ПИИ онкологии, кафедры онкологии СПб МАПО, на конференции с междунрод-ным участием, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей (Москва, 1995г.), на 1-м съезде онкологов стран СНГ (Москва, 1996), на международной конференции по биофотонике (Нижний Новгород, 2007г.), на международной конференции «Новые противоопухолевые препараты» (Москва, 2008г.) На Всероссийской школе онкологов (Санкт-Петербург, 2009г.)

По теме диссертации опубликовано 9 работ в отечественной печати.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 138 стр. машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 37 отечественных и 177 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 12 рисунками и 5 фотографиями.

Материалы и методы В настоящем проспективном исследовании проанализированы данные о 307 пациентах, страдавших раком проксимального отдела желудка, которым было проведено радикальное хирургическое и комбинированное лечение за период с 2000 по 2006 г.г. в отделении обшей онкологии ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий.

Сведения о больных заносились в специально разработанную карту в программе Microsoft Office Excel.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и нозологическим формам заболевания

Нозологическая форма Число больных по возрастным группам

31-40 41-50 51-60 61-70

мужчин 19 68 88 34

Кардиоэзофагеальный рак

женщин 7 30 41 20

Итого 307 26 98 129 54

Зафиксировано явное преобладание лиц мужского пола - 209 (68,0%). Средний возраст больных составил 55,8+2,3 лет.

Всем больным до начала лечения проводилось комплексное клинико-рентгенологическое и эндоскопическое обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования. Все это позволило во всех случаях получить достоверные сведения о степени распространения процесса, морфологическом типе опухоли и состоянии пациента.

У 95% больных анализируемых групп наиболее частыми клиническими симптомами при раке кардиоэзофагеальной зоны были боли за грудиной и в эпига-стральной области.

Вторым по частоте симптомом явилась дисфагия различной степени выраженности, которая наблюдалась у 48,1%. больных. Весьма важным явилось преобладание тяжелых форм дисфагии, приводящих к значительной потере массы тела пациента. Потеря веса зафиксирована у 41,6% больных; при этом утрата более 10% изначальной массы тела выявлена у трети (32.5%) больных.

Почти половина пациентов страдала серьезной сопутствующей патологией, причем, более двух заболеваний выявлено у 14,3% больных. Преобладающей патологией были заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем. Так, у больных с карциномой проксимального отдела желудка сердечнососудистые заболевания в виде гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и атеросклероза коронарных и мозговых артерий отмечены в 33,7% - патология со стороны дыхательной системы (обструктивный бронхит, эмфизема легких) отмечена в 10,1 % случаев.

Кроме заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем, наблюдались болезни почек (6,7 %), печени и желчевыводящих путей (10,1%), сахарный диабет (6,7 %).

Всем больным до операции выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией и последующим гистологическим исследованием патологически измененных участков слизистой оболочки. В 100% наблюдений получена морфологическая верификация злокачественной опухоли.

В комплекс дооперационных диагностических мероприятий также входили:

электрокардиография, компьютерная томография и рутинное рентгеновское исследование органов грудной клетки и желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, осмотр терапевта и анестезиолога.

Перед операцией производились развернутый клинический анализ крови, контроль биохимических показателей, водно-электролитного баланса, состояния свертывающей системы крови (коагулограмма). Учитывая серьезные нарушения белкового, углеводного и водно-электролитного обмена, большинство больных нуждалось в корригирующей терапии. Предоперационная подготовка проводилась по разработанной нами оригинальной схеме, которая включала: инфузионную терапию кристаллоидами в объеме 1,0+ 0,5л, прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию (солкосерил, актовегин, трентал), назначение за 2-4 дня до операции ингибиторов протеаз (городокс или контрикал), соматотропного гормона (сандо-статин, октреотид) в стандартных дозировках, антиоксидантов (селен) per os, препаратов типа "Нутризон". Непосредственно перед операцией проводилось повторное лабораторное обследование.

Гистологические исследования выполнялись в лаборатории патоморфологии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. Морфологическая оценка биопсийного и операционного материала осуществлялась в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей ("Международная классификация онкологических болезней", 1995). Стадирование заболеваний по нозологическим формам проводилось согласно 6-му изданию Международной классификации злокачественных опухолей TNM (Международный противораковый союз, 2003 г.)

Кардиоэзофагеальный рак у 307 больных был представлен в 247 случаях (80,5%) аденокарциномой различной степени дифференцировки, у 28 пациентов (9,1%) - перстеиевидно-клеточным раком, и в 32 случаях (10,4%) установлен коллоидный рак.

Все больные в ходе выполнения работы были условно разделены на 4 группы.

Первая группа - контрольная. Она включала 154 пациента, которым проводилось стандартное обезболивание опиоидами с введением ингибиторов протеаз и соматотропного гормона.

Вторая группа состояла из 91 больного с кардиоэзофагеальиым раком, которые получали описанную ранее комплексную предоперационную подготовку, а в качестве анестезиологического пособия использовалась методика комбинированной спино-эпидуральной анестезии (СКСЭА) с последующим послеоперационным пролонгированным перидуральным обезболиванием 0,5% раствором наропина.

Третья группа насчитывала 62 больных с карциномой кардиоэзофагеалыюй зоны, получивших аналогичную предоперационную подготовку, которым для ин-тра- и послеоперационного обезболивания использовалась только перидуральная анестезия с введением 0.5% раствора наропина

Четвертая группа объединила 14 пациентов кардиоэзофагеальиым раком, прошедших стандартную предоперационную подготовку, которым, наряду с эпидуральной анестезией, с целью повышения радикальности хирургического вмешательства проводилась интраоперационная фотодинамическая терапия с препаратом Фотодитазин.

Фотодитазин - фотосенсибилизатор второго поколения (№JIC-001246 от 10.02.2006 в государственном реестре лекарственных средств), обладает сильной полосой поглощения в длинноволновой красной области спектра (662нм для комплексов с альбумином) и характеризуется лучшими на сегодняшний день фармакокинетическими свойствами. Доза препарата составляла от 0,9 до 1,5 мг на кг веса тела больного.

В качестве лазерной аппаратуры в работе использован полупроводниковый лазер Аткус-2 (ЗАО «Полупроводниковые приборы», Санкт-Петербург, регистрационный №29/05010104/5958-04 от 26.01.2004г.)

Интраоперационное облучение лимфоколлектора желудка, ворот печени и поджелудочной железы выполнялось во время операции с помощью специальной оптической насадки через 2-3 часа после внутривенного введения препарата.

Катетеризация субарахноидального пространства проводилось по общепринятой методике с помощью спинальных игл фирмы B/Braun spinokan (22 и 25G). Уровень катетеризации L5-S1. Перидуральньш катетер фирмы B/Braun prefix (18G) устанавливался в средне и верхнегрудном отделе позвоночника на уровне Thl2-Th7. За время изучения эффективности СКСЭА осложнений, связанных с регионарной анестезией, не было.

Контроль показателей красной крови проводился с помощью аппарата Clicras 60, электролиты анализировались на аппарате Radiometer EML 100, показатели КЩС определялись на аппарате Radiometer ABL 50, биохимические показатели - с помощью Chemistri analyzer Labsystem Оу. Анализы выполнялись по стандартным, принятым в клинике, методикам.

Статистическая обработка материала произведена на персональном компьютере с помощью современного пакета Statistica 5.5, позволяющего производить достаточный объем статистических расчетов. Учитывая качественный характер изучаемых признаков, применялись в основном, непараметрические методы статистического анализа. Достоверность различий оценивалась критериями х2 (Пирсона), точным критерием Фишера (Р), критерием Мак-Нимара.

Корреляционный анализ при изучении зависимых признаков произведен методом ранговой непараметрической корреляции - коэффициенты Спирмена (R), Кендала-Тау. Количественные показатели обработаны в описательной статистике с использованием средних значений переменных - М, ошибка средней - т, стандартное отклонение среднего - S. При нормальном распределении выборок для определения достоверности различий между ними применен критерий Стьюдента (t) для независимых переменных. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при уровне значимости р < 0,05, высоко достоверными при р < 0,01.

Результаты исследования

Предоперационная подготовка больных кардиоэзофагеальным раком.

Важнейшей мерой для улучшения непосредственных результатов лечения явилась разработка, совершенствование и внедрение в практику комплексной системы оптимизированной предоперационной подготовки, адекватной анестезиологической защиты и рационального послеоперационного ведения больных.

Подготовка к операции начиналась со дня поступления больного в стационар, од-новрсмешю с диагностическими процедурами. При этом мы исходили из неблагоприятных особенностей, характерных для больных раком кардиоэзофагеальной зоны. Почти у трети больных за короткий период времени отмечена потеря массы тела

более чем на 10% от исходной. Более половины пациентов имели сопутствующую патологию и практически у всех имелись те или иные нарушения гомеостаза. Кроме того, преобладали мужчины старше 50 лет, анамнез которых отягощен вредными привычкам (курение, регулярное и чрезмерное употребление алкоголя). Нельзя было игнорировать и то обстоятельство, что при поступлении в стационар выраженность психогенных реакций у ряда пациентов достигала уровня невротических расстройств.

На фоне нарушения питания у всех больных раком кардиоэзофагеальной зоны наблюдались уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения в ее составе и соотношении компонентов. Вследствие этого, перед операцией стало необходимым проведение рациональной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитного дисбаланса, гипо- и диспрогеинемии, улучшение реологических свойств крови, повышение энергетического обеспечения жизненно важных функций тканей, органов и всего организма в целом.

Гемотрансфузия проводилась лишь по абсолютным показаниям, а переливание компонентов крови (эритроцитарпая масса, плазма) осуществлялось при снижении гемоглобина ниже 70-75 г/л и количества эритроцитов ниже 2~ 10|2/л.

В обязательном порядке вводились препараты, улучшающие реологические свойства крови: трентал, курантил, токоферол. Учитывая многогранную функцию витаминов, невозможность их синтеза в организме, алиментарную недостаточность, и, в то же время, повышенную потребность в них ослабленного организма, больные получали поливитаминные препараты.

Параллельно осуществлялась коррекция сопутствующей патологии. Необходимо отметить, что во многих случаях, вследствие выраженной дисфагии, возникала необходимость парентерального введения лекарственных препаратов и высококалорийных питательных смесей.

Мулытшодальное анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной зоны.

Наиболее важной задачей работы стал выбор не только современного, но и наиболее эффективного способа анестезиологического пособия, способного минимизировать неблагоприятные воздействия на больных кардиоэзофагеальным раком обширных и травматичных хирургических вмешательств.

Исходя из этого, в качестве анестезиологического пособия нами избрана и внедрена в клиническую практику мультимодальная анестезия, сочетающая достоинства хорошо известных методов - спинальной и эпидуралыюй анестезии. Поэтому, одной из задач данной работы явилось исследование адекватности эпидуралыюй (ЭА) и сочетанной комбинированной спинально-эпидуралыюй анестезии - СКСЭА в сравнении с традиционными методами анестезиологического пособия у больных кардиоэзофагеальной зоны. Сравниваемые группы были аналогичны по полу, возрасту, массе тела, степени распространения опухолевого процесса, морфологическому типу опухоли, классу ASA, продолжительности операции, кровопотере. Всех больных, включенных в исследование, оперировала одна и та же бригада квалифицированных специалистов.

При выполнении спинальной анестезии сенсорный блок держался в течение 2,0+0,5ч, что позволяло выполнить под ее защитой наиболее травматичный этап операции. Длительное и высокое сегментарное распространение сенсорного блока не оказывало негативного влияния на центральную гемодинамику, хотя и приводило к некоторому снижению артериального давления (в среднем на 20-30% от исходных значений). Следует отметить, что при такой умеренной гипотензии, клинических проявлений ухудшения периферического кровотока не наступало, а уровень лактата (показатель тканевого обмена, связанный с периферическим кровотоком), не превышал значений 1,1 ммоль|л. Изменение гемодинамических показателей явилось, по нашему мнению, следствием снижения сосудистого сопротивления (в периферической капиллярной сети системы кровообращения) и постнагрузки.

Перфузионное давление в течение всего хирургического вмешательства было нормальным, что благоприятно сказалось на кровоснабжении желудочного трансплантата и формируемых кишечных анастомозов.

Во всех случаях еще до разреза кожи осуществлялась умеренная гипсрволеми-ческая гемодилюция до гематокрита 30-35% в объеме до 30% ОЦК. По показаниям проводилась массивная инфузионно-трансфузионная терапия в сочетании с допми-ном (от 1 до Змкг/кг/мин).

Антибактериальная терапия начиналась субоперационно препаратами широкого спектра действия (половина суточной дозы антибактериального препарата цефалоспоринового ряда и метрогила). Из-за опасности гиповентиляции и гипок-

сии в раннем послеоперационном периоде, как правило, проводилась продленная ИВЛ (до 10-12 часов) с постепенным переходом к вспомогательной вентиляции в «тренировочных» режимах (аппараты ИВЛ - Puritan Bennet 740, Puritan Bennet 760).

Использование мультимодальной анестезии позволило уменьшить частоту и дозу введения наркотических анальгетиков и, тем самым, снизить вероятность побочных эффектов (угнетение дыхание, снижение моторики кишечника, повышение тонуса сфинктеров).

Постоянная инфузия в эпидуралыюе пространство минимальных доз анестетика с помощью шприцевых дозаторов имело ряд преимуществ перед болюсным введением препарата. Данные о расходе лекарственных препаратов в исследуемых группах больных представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Характеристика расхода лекарственных препаратов в зависимости от массы тела

больного, длительности вмешательства и вида анестезии

Характеристика группы и на- Группы больных

именование вводимых препа- Контрольная группа СА группа СКСЭА

ратов группа п-62 п=91

154

Продолжительность в

час. 2.5+0,4 2.5+0,4 2.5+0,4

операции 3+0,2 3+0,2 3+0,2

анестезии

Расход препаратов,

включая индукцию в наркоз

Фентанил, мкг 0,03+0,005 0,01+0,005 0,01+0,005

Эсмерон.мг 100+50 50+20 50+10

Маркаин,мг - 20+10 15+10

Наропин - - 144±38

Диприван,мг 100+50 50+20 75+20

Объем инфузии мл\кг.час

Кристаллоиды 1,0 1,0 1,0

Коллоиды ',5 2,5 2,5

Кровопотеря мл\кг в % 10-15 10 5+0,3

оцк

Почасовой диурез в мл 100,0 250,0+0,25 700,0+0,3

Из данных таблицы следует, что проведение анестезии с использованием СА и СКСЭА позволяет существенно снизить расход опиоидных препаратов, а также миорелаксантов

В отличие от больных в контрольной группе, у пациентов, оперированных в условиях СЛ или СКСЭА, значимого повышения цифр артериального давления не происходило.

Немаловажное значение для оценки эффективности проводимых анестезиологических мероприятий имеет частота интраоперациоиных и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Анализ частоты такого рода осложнений в зависимости от наличия предшествующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, проведения предоперационной кардиотонической и коронаролитической подготовки в группах больных с различными видами анестезиологического пособия представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Частота шггра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у больных с предшествующей сердечнососудистой патологией в зависимости от проведения

предоперационной подготовки

Характер осложнений Частота интра- и послеоперационных сердечнососудистых осложнений по группам

контрольная группа п=154 группа СА п=62 группа СКСЭА п=91

Во время операции После операции Во время операции После операции Во время операции После операции

Нестабильность гемодинамики Проведена подготовка Без подготовки 54 (35%) 100 (65%) 54 (35%) 100 (65%) 0 19 (30%) 0 10(17%) 0 22(24%) 0 11(12%)

ССН.П-Ш Проведена подготовка Без подготовки 68 (44%) 86 (56%) 0 57 (37%) 0 17 (27%) 0 7 (12%) 0 21 (23%) 0 13 (14%)

Острый инфаркт миокарда Проведена подготовка Без подготовки 1

Одним из показателей адекватности анестезии являются биохимические показатели, из которых основное внимание должно быть уделено уровню сахара крови и лактату. В частности концентрация лактата в сыворотке крови свидетельству-

ет о гипоксии тканей при периферическом сосудистом спазме в ответ на неэффективную противоболевую терапию. Полученные данные биохимических исследований приводятся в таблице 4.

Таблица 4.

Некоторые биохимические показатели сыворотки крови у больных

исследуемых групп на разных этапах хирургического вмешательства

Группы больных и этапы операции Биохимические показатели

Сахар крови ммоль/л Лактат Мэкв/л.

Кдагольная Контрольная Начало операции 5,5+1,0 0,8-Ю,9

Наиболее травматичный момент 6,3+7,0 1,1+1,3

Конец операции 6,3+7,0 1,1-Ю,8

группа СА Начало операции 5,5+1,0 0.8+0,9

Наиболее травматичный момент 5,2+1,1 0,7+0,6

Конец операции 5,5+1,4 0,8Ю,6

группа СКСЭА Начало операции 5,5+1,0 0.8+0,9

Наиболее травматичный момент 4,3+2 0,4+0,8

Конец операции 5,2+2,0 0,5+0,9

Из представленных данных следует, что уровень лактата в наиболее травматичный момент операции у больных, оперированных в условиях эпидуральной и спино-эпидуральной анестезии, был ниже, чем в контрольной группе, что свидетельствует о более эффективной аналгезии.

Данные таблицы свидетельствуют о значительном сокращения числа сердечно-сосудистых осложнений после соответствующей подготовки, особенно в группе больных, оперированных в условиях спинальной или комбинированной спино-эпидуралыюй анестезии.

Методика комплексного лечения больных раком проксимального отдела желудка в послеоперационном периоде

Одним из важнейших показателей адекватного уровня анестезии является отсутствие боли в послеоперационном периоде. Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса.

Основываясь на современном определении адекватности послеоперационного обезболивания, согласно которому, средняя интенсивность болевого синдрома по 10-бальной шкале не должна превышать 3 баллов, в первые сутки после операции аналгезию можно было признать удовлетворительной только у пациентов, оперированных в условиях спииальной и комбинированной спино-эпидуралыюй анестезии. Потребность в анальгетиках у больных контрольной группы превышала аналогичный показатель во второй и третьей группе. Кроме того, интервал от окончания операции до первой инъекции наркотических анальгетиков у больных, оперированных в условиях СА и СКСА, в 3-4 раза превышал время введения опио-идов в контрольной группе. Одна пятая больных, оперированных в условиях СА, вообще не нуждалась в обезболивании. А в группе больных после мультимодаль-ной спино-эпидуральной анестезии уже одна треть пациентов не требовала обезболивания в раннем послеоперационном периоде.

Использование методики СКСЭА позволило значительно снизить время вспомогательной вентиляции после операции, что уменьшило число осложнений со стороны дыхательной системы. Полученные данные свидетельствуют о том, что время пробуждения и экстубации трахеи у больных, оперированных в условиях СА и СКСА в 1,5 - 2,0 раза меньше, чем у больных контрольной группы. Даже у наиболее ослабленных больных (АБА 3-4) продленная ИВЛ длилась не более 5-6 часов.

Однако, важнейшим показателем эффективности лечебных мероприятий у онкологических больных вообще, и пациентов с кардиоэзофагеальным раком, в частности, является непосредственный исход операции.

Сравнение групп больных, находившихся в стационаре, показало, что за последние годы (2000 -2008 гг.) общая летальность при раке кардиоэзофагеальной зоны снизилась с 16,9 % до 8,5 % (р<0,01), а летальность от хирургических осложнений с 9,8% до 4,9%. Причем среди больных, оперированных в условиях СА и СКСЭА, летальных исходов не было.

За этот же период времени не только сократилось число осложнений, но изменился их характер. Так, за последние годы удалось добиться снижения частоты сердечно-легочных осложнений с 40,9 % в контрольной 1руппе до 25,8% в группе, оперированных в условиях СА и 15,4% - в условиях СКСЭА (р<0,05) Значительно реже наблюдались гнойно-септические осложнения, не вызванные несостоятельностью швов анасто-

моза. Хотя их число и так было невелико, раннее (субоперационное) начало анти-биотикотерапии в исследуемых группах больных свело их количество к нулю.

Особый интерес в последние годы привлекает к себе метод фотодинамической терапии. Его интраоперационное использование при хирургических вмешательствах по поводу кардиоэзофагеального рака предполагалось в качестве мер антибла-стики, с целью цитотоксического воздействия на резидуальные опухолевые клетки и для улучшения отдаленных результатов лечения. Однако оказалось, что этот фо-тохимиотерапевтический метод лечения предотвратил биохимические изменения в периферической крови, характерные для нарушения функции поджелудочной железы. Полученные данные представлены на рисунке 1.

Рис.1. Динамика уровня амилазы в контрольной группе и больных с интрао-перационной ФДТ

Ни в одном случае интраоперационного применения фотодинамической терапии уровень амилазы крови, в отличие от больных, оперированных в условиях СА и СКСЭА без ФДТ, не превысил нормальных значений. Это позволило значительно раньше прекратить терапию дорогостоящими антиферментными препаратами, что не могло не сказаться на стоимости пребывания больных в отделении реанимации. Так, финансовые затраты на пребывание больных кардиоэзофагеаль-ным раком в отделении реанимации и интенсивной терапии без применения ин-траоперационной ФДТ составили ЗООтыс. рублей, а в группе больных, подвергнутых интраоперационной фотодинамической терапии, - 150000руб. Послеопераци-

онный период во всех случаях протекал гладко, и больные через 14 дней в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.

Таким образом, комплексная предоперационная подготовка больных раком кардиоэзофагсалыюй зоны, адекватное анестезиологическое пособие, включающее спинальную или сочетанную комбинированную спино-эпидуральную анестезию, интраоперациоиную фотодинамическую терапию с отечественным фотосенсибилизатором фотодитазин, а также пролонгированную послеоперационную противоболевую терапию, позволили значительно снизить число интра- и послеоперационных осложнений, существенно ускорить медицинскую реабилитацию и снизить стоимость лечения больных.

Выводы

1. Анализ состояния больных раком проксимального отдела желудка выявил у 93% пациентов значительные нарушения всех видов обмена. Наиболее значимые нарушения питания с существенным снижением уровня белков в плазме крови зарегистрированы у 73% больных.

2. Коррекция выявленных у больных раком проксимального отдела желудка физиологических нарушений в соответствии с предложенным алгоритмом (коррекция белкового дефицита и электролитных нарушений, лечение сердечно-сосудистой и дыхательной патологии), позволила с 41,7% до 17,8 % снизить общее число осложнений в послеоперационном периоде.

3. Использование у 153 больных раком проксимального отдела желудка спиналь-ной (СА) и комбинированной спино-эпидуралыюй анестезии (СКСЭА) после оптимизированной предоперационной подготовки позволило снизить число интра- и послеоперационных гемодинамических и сердечно-сосудистых нарушений по сравнению с больными контрольной группы, оперированными в условиях нейро-лептаналгезии, с 35% до 0% (р<0,01).

4. Применение СКСЭА и рациональной послеоперационной терапии у больных кардиоэзофагеальным раком привело к общему снижению числа послеоперационных хирургических осложнений с 9,8+0,8% до 4,9+ 0,5% при полном отсутствии осложнений с летальным исходом.

5. Время выхода из наркоза после операции по поводу кардиоэзофагеального рака уменьшилось с 2,4 час.+0,4 в контрольной группе до 1.5час. ± 0,3 в группе больных, получавших продленную эпидуральную анестезию; а время до экстубации трахеи сократилось с 4,2 час.+ 0,4 до 2,5 час.+0,1 соответственно.

6. Пролонгированное введение наропина в спинальный катетер увеличило время до первого требования наркотического анальгетика с 2.1час.±0,8 до 6,9час.±0,5, сократив общее количество вводимых наркотиков с 16,2мг±3.3 до 7,1мг±0,4, то есть, в 2 раза. Треть больных, оперированных в условиях спиналыюй анестезии, не требовала введения наркотических анальгетиков в первые сутки после операции.

7. Интраоперационная фотодинамическая терапия с препаратом фотодитазин препятствовала повышению у больных раком кардиоэзофагеальной области уровня амилазы крови, сократив суммарную дозу вводимых антиферментных препаратов с 4,0мг±1,8 в контрольной группе до 0,9мг±1.5 в группе пациентов, подвергнутых ФДТ, и вдвое снизила длительность пребывания этих больных на отделении реанимации и интенсивной терапии.

Практические рекомендации

Хирургические вмешательства по поводу рака проксимального отдела желудка требуют оптимизированной предоперационной подготовки, адекватного анестезиологического обеспечения и рационального ведения послеоперационного периода. Для этого необходимо:

• применение рекомендуемых схем предоперационной подготовки, направленной на устранение имеющихся нарушений всех видов обмена;

• осуществление анестезиологического пособия с использованием методики комбинированной сшшо-эпидуралыюй анестезии;

• пролонгированное обезболивание в послеоперационном периоде путем введения лекарственных препаратов в эпидуральное пространство;

• использование интраоперационной фотодинамической терапии, препятствующей развитию осложнений со стороны поджелудочной железы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Симонов H.H., Гельфонд В.М. и др. Современные принципы и методы радикального лечения местно-распространенного рака пищевода и кардиоэзо-фагеалыюй зоны // Вопросы онкологии.- СПб.,-1998.-№2.-С.155-158.

2. Симонов H.H., Евпохин А.И., Гуляев A.B., Макеева Т.К., Гельфонд В.М. и др. Комбинированное обеспечение радикального лечения рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.//Пособие для врачей. СПб, 2003.-С.15.

3. Дунаевский И.В., Гельфонд В.М Подготовка, обеспечение и послеоперационная терапия больных, оперируемых по поводу колоректального рака. //Практическая онкология, т.6, №2, 2005 - с. 127-131.

4. Гельфонд В.М Инфекционные осложнения у онкологических больных. // Практическая онкология.-2009.-№3 .-С. 141 -146

5. Гельфонд M.JI., Барчук A.C., Гельфонд В.М. Опыт применения лазерных технологий в некоторых разделах клинической онкологии. //Тез.докл. 1-го съезда онкологов стран СНГ.-М.,-1996.-Ч.2.-С.561.

6. Гельфонд В.М.. Гельфонд M.JI. и др. Селективные лазерные воздействия у онкологических больных с помощью полупроводникового лазера повышенной мощности. // Проблемы современной онкологии. Тез.докл. IV Всероссийского съезда онкологов. - Ростов-на-Дону.-1995.-Т.2.-С.491-492.

7. Гельфонд М.Л., Барчук А.С., Тарков А.С., Гельфонд В.М. Овсянников В.А. Лазерные воздействия на злокачественные новообразования и послеоперационная лазерная терапия. //Медицинская физика (к 100-летию открытия рентгеновских лучей). Тез.докл. научн. конференции с межд. участием,- М.,-1995. - С.97-98.

8. Gelfond V.M.. Gelfond M.L. Preliminary clinical results of chemosensitizers blood photomodification with chlorin E6 ( Photoditazin) at the widespread malignant tumors.// Topical problems of biophotonics - 2007. Proceedings of International symposium, N.-Novgorod, 2007, P.340.

9. Egorenkov V.V. Gelfond V.M., Leonenkova N.V. Modern anesthesia and intraoperative PDT in prevention of postoperative complications at esophageal and stomach cancer. //Topical problems of biophotonics. - 2007. Proceedings of International symposium.- N.-Novgorod.- 2007.- P.340.

По данным медицинской статистики заболеваемость злокачественными новообразованиями в Санкт-Петербурге превышает аналогичные показатели в среднем по России и в Москве (В.М.Мерабишвили,2004). Вот уже многие годы одно из первых мест в заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований занимает рак желудка.

Операции по поводу рака проксимального отдела желудка являются одним из самых сложных разделов абдоминальной хирургии. Прежде всего, это обусловлено обширной зоной поражения (одного или нескольких органов), изменением анатомии данной области, значительной кровопотерей в процессе хирургического вмешательства, исходным ослабленным состоянием больных.

Предстоящее оперативное пособие, особенно на органах грудной и брюшной полости - тяжелейшая травма с возможным нарушением функции жизненно важных органов и систем. Злокачественные новообразования и сопутствующие хронические заболевания значительно снижают адаптивные и функциональные возможности организма к хирургической травме. В литературе описано состояние хронического стресса у онкологических больных. Это сопровождается изменением общей реактивности организма и, прежде всего, противоопухолевого клеточного иммунитета, угнетением адаптационно-компенсаторных реакций на стресс, антимикробной резистентности и т.д. Процесс адаптации либо дисадаптации к хирургическому вмешательству и анестезиологическому обеспечению происходят на всех уровнях: органном, клеточном и субклеточном. Поэтому требуется тщательная предоперационная подготовка, направленная на устранение выявленных расстройств.

Одна из причин, приводящих к глубоким нарушениям всех видов обмена, обусловливающая тяжесть состояния больного и во многом определяющая исход оперативного вмешательства - нарушение питания в результате системного действия опухоли и алиментарной недостаточности, связанной с вынужденной диетой, запорами, хроническими кровотечениями, дисфагией и болями.

Практически у всех онкологических больных имеются нарушения системы гомеостаза: белкового, углеводного, энергетического, витаминного, водно-электролитного и пр. Характерны гипопротеинемии различной степени, как на фоне гиповолемии, так и без нее, истощение, кахексия. Эти изменения усугубляются под влиянием операционной травмы, анестезии, гипоксии, послеоперационного болевого синдрома.

Инфицирование и распад опухоли приводят к бурному росту условно патогенной и патогенной флоры, что является причиной грозных гнойно-септических осложнений.

Вторичный иммунодефицит с дисбалансом всех звеньев противоинфекцион-ного иммунитета выявляется у большей части онкологических больных. Суще-стенную роль в этом играет снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня иммуноглобулинов, а также дисбаланс в системе цитокинов.

Большинство оперируемых больных (60-80%) имеют многочисленную сопутствующую патологию, в частности, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем (ИБС, гипертоническая болезнь, хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет, патология почек).

Немаловажным фактом является и то, что в общей группе больных 30-40% составляют пациенты пожилого возраста, а из них около 10% «перешагнули» 70-летний рубеж.

По данным П.Н.Зубарева, 1998; Skoropad, 2000 и др. ранняя послеоперационная летальность достигает 35% и более. Однако, столь высокая смертность в послеоперационном периоде обусловлена не только сложностью хирургической операции, наличием тяжелой сопутствующей патологии, но и, подчас, неадекватным анестезиологическим пособием. В организме больного формируется стойкий очаг выраженной болевой импульсации, снижающий стресс - реакции организма больного (угнетение клеточного иммунного ответа, активности симпато - адреналовой системы и выработки стресс - гормонов, развитие выраженного периферического спазма и нарушение микроциркуляции внутренних органов, в том числе, зоны сформированных анастомозов). Боль вызывает усиление симпатической реакции организма с последующей тахикардией, усилением сократимости миокарда и увеличением потребления кислорода. Продолжительная боль снижает физическую активность, приводит к венозному застою, повышает риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии. Боль оказывает неблагоприятное влияние на перистальтику кишечника и мочевого тракта, что ведет к послеоперационному парезу кишечника, тошноте, рвоте и задержке мочи. Операции на органах грудной клетки или брюшной полости вызывают заметные нарушения функции легких, нарушают тонус мышц живота и снижают функцию диафрагмы. В результате нарушается санация трахеобронхиального дерева, что может привести к ателектазу и пневмонии.

В настоящее время практически не существует противопоказаний к операциям, как по распространенности, так и по функциональным показателям. Поэтому предоперационная интенсивная терапия приобрела важнейшую роль в исходе оперативного лечения при различных хирургических вмешательствах.

Вместе с тем, большинство работ (А.М.Овечкин, Ситник А.Г.2005) не уде-ляяет достаточного внимания комплексному подходу к лечению больных и посвящено разработке того или иного метода ведения больного. Применение устаревших рутинных видов анестезии, ограниченность в использовании всего арсенала современных методов и средств анестезиологического обеспечения, что приводит к большому числу тяжелых, подчас, фатальных осложнений в послеоперационном периоде, позволили усомниться в достаточности и адекватности используемых методик при хирургических вмешательствах на кардиоэзофагеальной зоне. Не устраненный болевой синдром не только означает резкий дискомфорт, физическое и эмоциональное страдания пациента, но и серьезные нарушения гомеостаза. Неизбежные последствия этого: малоподвижность пациента, легочная гиповентиляция, тахикардия (аритмия), гипертензия. Возникающий периферический вазоспазм ведет к нарушению кровотока в тканях и органах, в том числе оперированных, развитию послеоперационных осложнений (хирургических, респираторных, сердечнососудистых, тромбоэмболических и др.), а также к обострению хронических сопутствующих заболеваний.

Традиционная тактика назначения опиоидных аналгетиков оперированному пациенту по мере его выхода из наркоза и появления болевых ощущений себя не оправдала, как недостаточно эффективная и нередко связанная с опасными осложнениями моноаналгезии опиатами. Назначение традиционных доз промедола, морфина, бупренорфина, особенно после значительных по объему оперативных вмешательств, без непрерывного мониторинга состояния больного может привести к депрессии, остановке дыхания и смерти больного. Устранение боли должно быть не только оптимальным, но и безопасным.

Эффективное устранение болевого синдрома может быть достигнуто многоуровневым, многокомпонентным обезболиванием с дифференцированным использованием медикаментозных средств, в зависимости от патогенеза болевого синдрома, состояния больного, объема и травматичности оперативного вмешательства, содержания анестезиологической защиты до и во время операции, а также компонентов проводимой интенсивной терапии.

Немаловажную роль в улучшении результатов лечения больных раком кар-диоэзофагеальной зоны могут сыграть новые медицинские технологии, такие как интраоперационная фотодинамическая терапия. В онкологической клинике остро назрела необходимость оценки терапевтической активности ФДТ и новых алгоритмов лечении не только при ранних формах злокачественных новообразований, но и изучения ее места и роли, как компонента комбинированной терапии местно-распространенных опухолевых процессов.

Только комплексный подход к решению данной проблемы позволит существенно уменьшить летальность, число тяжелых послеоперационных осложнений, сократить длительность пребывания пациента в стационаре, особенно в отделении реанимации и интенсивной терапии и, тем самым, снизить экономические затраты лечебного учреждения.

Цель исследования

Цель работы — улучшение результатов лечения рака проксимального отдела желудка, путем оптимизации методов комплексной предоперационной подготовки, эффективного многокомпонентного анестезиологического пособия и послеоперационной реабилитации больных.

Задачи исследования

1. Оценка предоперационного статуса и характера нарушений различных видов обмена у пациентов раком проксимального отдела желудка.

2. Создание и оценка оптимального алгоритма комплексной предоперационной коррекции физиологических нарушений у больных раком проксимального отдела желудка.

3. Оценка адекватности и эффективности используемых методик анестезиологического пособия (нейролептоаналгезия, спинальная и комбинированная спино-эпидуральная анестезия) для профилактики интраоперационных осложнений.

4. Оценка адекватности и эффективности используемых методик анестезиологического пособия (нейролептоаналгезия, спинальная и комбинированная спино-эпидуральная анестезия) для профилактики послеоперационных осложнений.

5. Оценка эффективности продленной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде у больных раком проксимального отдела желудка.

6. Оценка роли эпидуральной анестезии в снижении потребности в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде.

7. Изучение эффективности интраоперационной фотодинамической терапии в профилактике послеоперационных осложнений у больных раком проксимального отдела желудка.

Научная новизна

1. Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к предоперационной подготовке и анестезиологическому пособию с использованием комбинированных методов ноцицептивной защиты, оптимизирован алгоритм послеоперационного ведения больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам по поводу рака проксимального отдела желудка.

2. В комплексной подготовке больных раком проксимального отдела желудка в качестве ее компонента реализована сформировавшаяся на протяжении последнего десятилетия концепция предупреждающей аналгезии.

3. Установлено, что мультимодальная анестезия позволяет преодолеть недостатки спинальной и эпидуральной анестезии и сочетать их преимущества -глубокую сенсомоторную блокаду с широким сегментарным распределением, реализуя афферентную и эфферентную преганглионарную симпатическую блокаду, препятствуя гиперактивации гипофиз-адреналовой системы и развитию, связанных с ней, интра- и послеоперационных осложнений.

4. Установлено, что при обширных хирургических вмешательствах методика продленной спино-эпидуральной анестезии является тем "золотым стандартом", который в полной мере обеспечивает наиболее адекватное обезболивание. Появляется возможность пролонгированного дозированного введения препаратов и достижение длительной эпидуральной блокады в послеоперационном периоде. Кроме того, при этом виде анестезии происходит более быстрый выход из наркоза и восстановление адаптивных механизмов организма.

5. Впервые в клинической практике при лечении рака проксимального отдела желудка использован метод интраоперационной фотодинамической терапии с отечественным фотосенсибилизатором Фотодитазин. Его применение в качестве мер антибластики сопровождалось нормализацией функции поджелудочной железы. Это позволило значительно раньше прекратить терапию дорогостоящими антиферментными препаратами (сандостатин, контрикал), что не могло не сказаться на стоимости пребывания больных в отделении реанимации. Послеоперационный период протекал гладко во всех случаях, и больные через 14 дней в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.

Практическая значимость - Впервые разработан алгоритм:

• комплексной подготовки больных к хирургическому вмешательству по поводу рака проксимального отдела желудка;

• анестезиологического пособия с использованием методики комбинированной спино-эпидуральной анестезии (СКСЭА) и продленной метрономной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде.

Использование комплексной предоперационной подготовки и спино-эпидуральной анестезии позволило добиться значительного сокращения числа интра- и послеоперационных осложнений, сведя их в последние годы к нулю.

- Интраоперационная фотодинамическая терапия позволила не только сократить число послеоперационных осложнений, но и более, чем вдвое снизить стоимость лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование у 153 больных раком проксимального отдела желудка спи-нальной (СА) и комбинированной спино-эпидуральной анестезии (СКСЭА) после оптимизированной предоперационной подготовки позволило снизить число интра-и послеоперационных гемодинамических и сердечно-сосудистых нарушений по сравнению с больными контрольной группы, оперированными в условиях нейро-лептаналгезии, с 35% до 0% (р<0,01).

2.Время выхода из наркоза после операции по поводу кардиоэзофагеального рака уменьшилось с 2,4час.+0,4 в контрольной группе до 1,5час. + 0,3 в группе больных, получавших продленную эпидуральную анестезию; а время до экстуба-ции трахеи сократилось с 4,2час.+ 0,4 до 2,5час.+0,1 соответственно.

3. Пролонгированное введение наропина в перидуральный катетер увеличило время до первого требования наркотического анальгетика с 2,1час.±0,8 до 6,9час.±0,5, сократив общее количество вводимых наркотиков с 16,2мг±3.3 до 7,1мг±0,4, то есть, в два раза. Треть больных, оперированных в условиях спиналь-ной анестезии, не требовала введения наркотических анальгетиков в первые сутки после операции.

4.Интраоперационная фото динамическая терапия с препаратом фотодитазин препятствовала повышению у больных, раком кардиоэзофагеальной области, уровня амилазы крови, сократив суммарную дозу вводимых антиферментных препаратов с 4мг±1,8 в контрольной группе до 0,9мг±] .5 в группе пациентов, подвергнутых ФДТ, и вдвое снизила длительность пребывания этих больных на отделении реанимации и интенсивной терапии.

Выводы

1. Анализ состояния больных раком проксимального отдела желудка выявил у 93% пациентов значительные нарушения всех видов обмена. Наиболее значимые нарушения питания с существенным снижением уровня белков в плазме крови зарегистрированы у 73% больных.

2. Коррекция выявленных у больных раком проксимального отдела желудка физиологических нарушений в соответствии с предложенным алгоритмом (коррекция белкового дефицита и электролитных нарушений, лечение сердечнососудистой и дыхательной патологии), позволила с 41,7% до 17,8 % снизить общее число осложнений в послеоперационном периоде.

3. Использование у 153 больных раком проксимального отдела желудка спи-нальной (СА) и комбинированной спино-эпидуральной анестезии (СКСЭА) после оптимизированной предоперационной подготовки позволило снизить число ин-тра- и послеоперационных гемодинамических и сердечно-сосудистых нарушений по сравнению с больными контрольной группы, оперированными в условиях ней-ролептаналгезии, с 35% до 0% (р<0,01).

4. Применение СКСЭА и рациональной послеоперационной терапии у больных кардиоэзофагеальным раком привело к общему снижению числа послеоперационных хирургических осложнений с 9,8+0,8% до 4,9+ 0,5% при полном отсутствии осложнений с летальным исходом.

5. Время выхода из наркоза после операции по поводу кардиоэзофагеального рака уменьшилось с 2,4 час.+0,4 в контрольной группе до 1,5час. + 0,3 в группе больных, получавших продленную эпидуральную анестезию; а время до экстуба-ции трахеи сократилось с 4,2 час.+ 0,4 до 2,5 час.+0,1 соответственно.

6. Пролонгированное введение наропина в спинальный катетер увеличило время до первого требования наркотического анальгетика с 2,1час.±0,8 до 6,9час.±0,5, сократив общее количество вводимых наркотиков с 16,2мг±3.3 до 7,1мг±0,4, то есть, в 2 раза. Треть больных, оперированных в условиях спинальной анестезии, не требовала введения наркотических анальгетиков в первые сутки после операции.

7. Интраоперационная фото динамическая терапия с препаратом фотодитазин препятствовала повышению у больных раком кардиоэзофагеалъной области уровня амилазы крови, сократив суммарную дозу вводимых антиферментных препаратов с 4,0мг±1,8 в контрольной группе до 0,9мг±1.5 в группе пациентов, подвергнутых ФДТ, и вдвое снизила длительность пребывания этих больных на отделении реанимации и интенсивной терапии.