Оптимизация анестезиологического обеспечения геронтологических больных при абдоминальных операциях

Косаченко, Владимир Михайлович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация анестезиологического обеспечения геронтологических больных при абдоминальных операциях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Косаченко, Владимир Михайлович Москва 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация анестезиологического обеспечения геронтологических больных при абдоминальных операциях

На правах рукописи

КОСАЧЕНКО ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология 14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА -2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации

Научные консультанты: Лауреат премии правительства РФ доктор медицинских наук, профессор

Федоровский Николай Маркович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Брискин

Бенуан Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Свиридов

Сергей Викторович

Корниенко Андрей Николаевич

Ветшев

Петр Сергеевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « 2005 г. в 14 часов на заседании дис-

сертационного Совета Д 208.041.02 йри ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан

2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинСКИХ Наук, профессор

Уртаев Б. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По демографическим данным, опубликованным ООН количество лиц пожилого и старческого возраста в мире в 1975 году составило 350 млн. человек, в 2000 году - 590 млн., к 2010 году увеличится до 1100 млн. [Фолкес-Крэбб Д., 1993]. С ростом средней продолжительности жизни населения, пропорционально увеличивается число хирургических вмешательств у больных в возрастной группе старше 65-ти лет. Выбор адекватного и в тоже время щадящего метода обезболивания приобретает особое значение при анестезиологическом обеспечении больных пожилого и старческого возраста, организм которых в процессе старения утрачивает способность адекватного преодоления стрессовых воздействий, а иволютивные изменения в органах и системах значительно усугубляют факторы анестезиологического и хирургического риска [Николаев Э.К. 1971; Лебедева Р.Н., соавт., 1983; Фолкес-Крэбб Д., 1993; Брискин Б.С.,соавт., 1994; Ми-ravchick S., 1997; Лист В., 1998; Буров Н.Е., 2000; Warner David O.,et al., 2000; Федоровский Н.М., соавт., 2003]. Поэтому вопрос анестезиологического обеспечения у данной категории больных (на фоне полиорганной и полисистемной недостаточности различной степени выраженности), безусловно, представляется актуальным, так как традиционные методы анестезиологического обеспечения у геронтоло-гических больных по многим позициям неприемлемы [Дарбинян Т.М., 1973; Бунятян А.А., 1994; Рагозин А.В., соавт., 1997; Warner М.А., et al.., 1998; Warner David О., et al., 2000; Muravchick S., 2000; Федоровский Н.М., соавт., 2003]. Общеизвестно, что комбинирован-, ная общая анестезия позволяет достаточно эффективно защитить кору головного мозга от перцепции боли, однако не обеспечивает надежной антиноцицептивной защиты на этапе восприятия и распространения болевых импульсов в таламус и гипоталамус. Кроме того, гипердинамическая реакция сердечно-сосудистой системы, нередко возникающая после интубации трахеи, обусловлена наличием большого количества рефлексогенных зон области манипуляции с одной стороны и ограниченными возможностями подбора необходимых доз препаратов для пациентов преклонного возраста, позволяющих блокировать афферентную импульсацию, не вызывая негативных явлений [Churchill-Davidson H.C. 1972; Островский В.Ю., соавт., 1977; Fox EJ.,et al., 1977; Лубенский Ю.М., 1981; Боровских И.А., 1992; Котельников ГЛ., соавт., 1997; McLeskey С. Н., 1997; Корниенко

А.Н., 1998; Трекова И.А., соавт., 1999]. Наличие возрастных склеротических изменений в сосудах мозга сказывается на функции нервных центров даже при незначительном уменьшении мозгового кровотока, обусловленного факторами действия общих анестетиков, переразгибанием головы при интубации трахеи, особенно у больных, страдающих шейным остеохондрозом, недостаточной анестезии, или "обвалом" гемодинамики. Гипервентиляция (особенно чистым кислородом), нередко констатируемая в процессе общей анестезии с ИВЛ, может вызвать стойкий спазм мозговых сосудов, привести к коматозному состоянию и психическим расстройствам [Смольников В.П., 1970]. В этой связи, создание условий для стабильного церебрального кровотока, избегая перепадов АД на различных этапах анестезии у пациентов с исходной церебральной недостаточностью, является важнейшей задачей анестезиолога [Aaslid R., et al., 1982; Давыдова Н. С, 2002]. К клинически значимым недостаткам общей анестезии (наряду с достоинствами) следует отнести многокомпонеитность, при которой трудно избежать полипрагмазии, необходимость использования значительных суммарных доз наркотических анальгетиков и гипнотиков, достаточно высокая степень вероятности проявления неблагоприятных эффектов ингаляционных анестетиков и миорелак-сантов [Ериванцев Н.А., 1971; Craig B.D. et al., 1987; Белоконев В.И., соавт., 1995; Городецкий В.М.,1996; Косарев В.В., соавт., 1996; Гав-рилова О.В., соавт., 2000; Ebert Th. J., 2000; Федоровский Н.М., соавт., 2003]. Существенным недостатком традиционных методов общей анестезии также является замедленный выход пожилых и старых пациентов из состояния наркоза и быстрое прекращение анестезиологической защиты тотчас после окончания операции [Stephen C.R. 1984; Зубарев М.А., соавт., 2000; Казацникова А.Н., соавт., 2000; Овечкин А.М., соавт., 2001]. Поиск эффективных, безопасных и наиболее благоприятных комбинаций анестезии и послеоперационной анальгезии, сохраняющих механизмы ауторегуляции, обеспечивающих в тоже время адекватную защиту организма пожилых больных со сниженной резистентностью к хирургическому стрессу был положен в основу для настоящей работы.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения геронтологиче-ских больных путем оптимизации методик анестезиологического обеспечения при операциях на органах брюшной полости на основа-

нии изучения и коррекции механизмов ауторегуляции системной гемодинамики, мозгового кровотока и микроциркуляции.

Задачи исследования

1. Выбрать оптимальную методику предоперационной подготовки геронтологических больных при операциях на органах брюшной полости.

2. Изучить в динамике влияние различных методов анестезии на состояние мозгового кровотока, системной гемодинамики и микроциркуляции геронтологических больных.

3. Провести сравнительную оценку адекватности методов регионарной и общей анестезии у лиц старше 65 лет при ряде абдоминальных операций.

4. Разработать наиболее эффективные меры профилактики и коррекции системных нарушений у больных преклонного возраста при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости в условиях ЭА и СА.

5. Сравнить адекватность эпидуральной анестезии: сенсорного, моторного и симпатического блока при использовании различных анестетиков (ропивакана и бупивакаина), а также установить критерии коррекции волемических нарушений в до- и интраопераци-онном периоде у данной категории больных.

6. Провести сравнительный анализ воздействия операционного стресса на состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов иммунокомпетентных клеток геронтологических больных в условиях различных методов анестезии.

7. На основании исследований у данной категории больных провести анализ осложнений и нежелательных явлений при различных видах анестезии, оценить условия комфортности работы хирурга.

Научная новизна результатов исследования

♦ Впервые осуществлен комплексный анализ влияния различных вариантов нейроаксиальной анестезии на организм пациентов пожилого и старческого возраста

♦ Впервые методом транскраниальной допплерографии с включением интраоперационного мониторирования определено влияние центральной гемодинамики на состояние церебрального кровотока в условиях различных методов регионарной анестезии и общей анестезии (модификаций ТВА).

♦ Обоснована эффективность и безопасность выполнения оперативного вмешательства на органах брюшной полости у геронтологи-

ческих больных в условиях регионарной анестезии как самостоятельно, так и в качестве компонента общей анестезии, при экстренных и плановых операциях с учетом инволютивных изменений организма.

♦ Изучена динамика локального капиллярного кровотока с использованием непрямой лазерной допплеровской флоуметрии и доказана достоверность этого метода в оценке определения реакции сердечно-сосудистой системы на анестезию и операционную травму.

♦ Впервые выявлена зависимость формирования глюкокортикоидной иммуносупрессии от активности антиглюкокортикоидной системы защиты на этапах различных видов анестезиологического пособия.

♦ Впервые проведена сравнительная оценка влияния различных методов анестезии (СА, ЭА и общей) на цитокиновый статус герон-тологических больных на этапах анестезии.

♦ Выявлены основные механизмы формирования иммуносупрессии но типам иммунно-эндокршшых взаимосвязей, в зависимости от вида обезболивания.

Практическая значимость полученных результатов На основании проведенных исследований выработаны практические рекомендации, позволяющие нивелировать негативные явления при проведении анестезиологического пособия у лиц пожилого и старческого возраста:

В ходе проведенных исследований установлено, что подготовка к наркозу перед операцией (экстренно и планово оперируемых) предусматривает обязательную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию ОЦК с учетом стресс-нормы геронтоло-гических больных; основными критериями достаточности объема и качества которой, являются: стабилизация артериального давления, НЬ > 90 г/л, Ш = 35 - 30%, ЦВД не менее + 4 см Н20, общий белок > 65 г/л, гликемия 7-10 ммоль/л.

превышать 800 - 1000 мл/час. Особое место в коррекции гиповоле-мических расстройств (помимо кристаллоидов) занимает инфузия препаратов гидроксиэтилкрахмала 6% и 10% (НЕБ, НАЕБ, Инфукол и т.д.), калия и магния аспарагинат, позволяющих в кратчайшие сроки нормализовать показатели гемодинамики.

В результате проведенных исследований установлено, что наиболее оптимальной премедикацией у лиц старше 65 лет является комбинация, включающая психологическую подготовку (подробное объяснение характера операции и анестезии) плюс медикаментозные средства: метацин, бензодиазепины (мидазолам), по показаниям ан-тигистаминные средства в 1/2 дозировке от общепринятых доз.

В ходе проведенных исследований доказано, что предпочтительными видами анестезии являются: эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, модифицированная ТВА на фоне адекватной коррекции волемических и электролитных расстройств. У лиц с гиподинамическим типом кровообращения, ИБС - целесообразно профилактическое применение эфедрина, кортикостероидов - позволяющих избежать "обвала" гемодинамики при симпатической блокаде.

В результате проведенных исследований, установлено, что мио-плегию при общей анестезии предпочтительно осуществлять с использованием атракуриума (тракриум) или цисатракуриума (нимбек-са), которым свойственен метаболизм спонтанной биодеградации (элиминация Хоффмана), что немаловажно для геронтологических больных с ослабленной холинэстеразной активностью.

Для осуществления высоко эффективной и безопасной защиты от хирургического стресса у геронтологических больных при абдоминальных операциях предпочтительными являются методы регионарной анестезии (спинальной, эпидуральной, комбинированной спи-нально-эпидуральной), при условии адекватной коррекции волемиче-ских расстройств, поддержания оптимального мозгового кровотока и микроциркуляции, что подтверждено данными электрофизиологического мониторного контроля гемодинамики, гормонов стресса, иммунного статуса и т.п. Катетеризация эпидурального пространства и проведение пролонгированной ЭА в послеоперационном периоде позволяет в подавляющем большинстве случаев обеспечить адекватную аналгезию без применения наркотических аналгетиков, негативные свойства которых общеизвестны.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Медикаментозный риск, индуцированный анестезиологическим пособием, является неизбежным в условиях современного хирургического вмешательства и основным требованием к анестезии является надежная защита больного от хирургического стресса с сохранением механизмов ауторегуляции звеньев гомеостаза. Особенно это касается пациентов пожилого и старческого возраста, супрессированные адаптационные возможности которых находятся в состоянии суб - и декомпенсации.

2. Режимы гипо- и гипервентиляции оказывают влияние на увеличение и снижение мозгового кровотока; режим гипервентиляции и, соответственно гипокапнии, негативен для лиц пожилого и старческого возраста.

3. Центральная симпатическая блокада способствует возрастанию гемоперфузии органов (в 5 - 6 раз) на фоне снижения периферического сопротивления и микрососудистого тонуса главным образом за счет увеличения количества функционирующих капилляров.

4. Использование эпидуральной анестезии при абдоминальных операциях у геронтологических больных способствует повышению большинства иммунологических показателей и, прежде всего, повышает активность Т-клеточного звена иммунитета. В условиях спинальной анестезии повышение содержания плазменного корти-зола и отсутствие угнетения стресс-лимитирующей рецепции, гиперсекреция ^-1 сочетается с повышением синтеза ^-2, в результате чего сохраняется баланс иммунноцитокинового статуса, что свидетельствует о протекторном действии СА. Общая анестезия характеризуется более слабым иммунопротекторным действием по сравнению с регионарной, что проявляется высоким содержанием плазменного кортизола, угнетением стресс-протекторной рецепции и антистрессорного прикрытия иммунокомпетентных клеток у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Методики ЭА и КСЭА способствуют повышению защиты организма геронтологических больных при абдоминальных операциях, что проявляется в снижении уровня провоспалительных цитоки-нов, гормонов стресса, отсутствии негативного влияния на показатели МК, периферической гемодинамики и микроциркуляции. Таким образом, ЭА и СА обеспечивают оптимально-комфортные условия для работы хирургам; продленная ЭА эффективно купирует болевой синдром в постоперационном периоде, что позволяет отказаться от использования центральных аналгетиков.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации ГКБ № 50 и ГКБ № 67 г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росз-драва.

Апробация работы

Результаты доложены на:

♦ VIII, К, X и XII Международных конференциях «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» Сочи (2001,2002,2004,2005 гг.);

♦ VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов в Омске (2002 г);

♦ научно-практическом семинаре по актуальным вопросам регионарной анестезии "Регионарная анестезия-возвращение в будущее" в Москве (2001 г.);

♦ конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» в Москве (2003 г.);

♦ V Российском научном форуме "Хирургия - 2004", на совместной конференции кафедр хирургии и анестезиологии-реаниматологии в МГМУ. на съезде Юга России (г. Анапа, 2003,2005гг)

♦ совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова и кафедры хирургических болезней МГМСУ.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, в том числе 19 публикаций в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 311 страницах и иллюстрирована 50 таблицами и 23 рисунками. Библиография представлена 273 отечественными и 239 зарубежными литературными источниками.

Работа выполнена на клинических базах кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (зав. кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дибиров М.Д.)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных больных

Нами проведено обследование 323 больных в возрасте от 65 до 90 лет, из них женщин - 82,9% (261 пациент), мужчин - 17,1 % (55 пациентов). Лица старческого возраста от 75 до 89 лет составили 15,5% (50 человек), старше 80 лет было 5,4% (17 человек).

Клинический материал включил в себя четыре группы пациентов, подвергшихся операциям на органах брюшной полости в плановом, отсроченном и экстренном порядке таблица 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов в группах по полу и возрасту.*

Характеристика Пол Возраст всего

мужчины женщины пожилые 60-74года старые 75-89 лет

Группа I 22/17,5 104/82,5 107/84,9 19/15,1 126

Группа II 17/17,4 81/82,7 83/84,7 15/15,3 98

Группа III 6/16,2 31/83,8 30/81,1 7/18,9 37

Группа IV 10/16,1 52/83,9 53/85,5 9/14,8 62

Итого: 55/17,1 268/82,9 273/84,5 50/15,5 323

*в числителе-абсолютное количество больных, в знаменателе-показатели в %.

1-ю группу составили 126 больных, оперированных под спинальной анестезией (СА).

П-ю группу составили 98 больных, оперированных под эпидуральной анестезией (ЭА).

Ш-ю группу - 37 больных - оперировали в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА). IV-ю группу (контрольную) составили 62 больных, оперированных под общей анестезией (ТВА, модифицированная ТВА).

Количество отсроченных и плановых операций составило 82,9% (268 больных). Экстренно оперировано 55 больных (17,1%). Средняя продолжительность анестезиологического пособия варьировала от 1,4 до 2,5 часов.

В подавляющем большинстве случаев у пациентов имело место сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.

Степень риска анестезии оценивали по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). По степени риска большинство пациентов в группах относилось к III уровню ASA, что со-

ставило 53%, IV уровню ASA соответствовали 22,9% от общего числа больных таблица 2.

Таблица 2.

физическое состояние ASA II ASA HI ASA IV ВСЕГО

Группа I (CA)

количество больных* 17/4 64/9 24/8 126

процентное соотношение** 16,7 57,9 25,4 100

Группа П (ЭА)

количество больных* 12/4 49/5 21/7 98

процентное соотношение** 16,3 55,1 28,6 100

Группа Ш (КСЭА)

количество больных* 11/3 15/2 6/0 37

процентное соотношение** 36,7 47,1 16,2 100

Группа IV (общая анестезия)

количество больных* 21/8 20/7 5/1 62

процентное соотношение** 46,8 43,5 9,7 100

*в числителе - количество плановых и отсроченных операций, в знаменателе -экстренные операции; **общий процент по классу риска.

Всем больным оперативные вмешательства выполнялись по поводу различной патологии органов брюшной полости. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от характера

оперативного вмешательства

Виды оперативного вмешательства Количество больных

Группа I (CA)

операции на желчевыводящих путях 93

операции на кишечнике 7

грыжесечение 26

Всего 126

Группа П (ЭА)

операции на желчевыводящих путях 72

операции на кишечнике 4

грыжесечение 22

Всего 98

Группа Ш (КСЭА)

операции на желчевыводящих путях 16

операции на кишечнике 13

грыжесечение 8

Всего 37

Группа IV (общая анестезия)

операции на желчевыводящих путях 41

операции на кишечнике 16

грыжесечение 5

Всего 62

Методы коррекции ОЦК, анестезии и исследований.

Предоперационная подготовка всех групп включала однотипное обследование, придерживаясь Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения (приказ Комитета здравоохранения г. Москвы № 686 от 30.12.98г.). Подготовка больных к общей и регионарной анестезии (экстренно - и планово - оперируемых) предусматривала обязательную инфузионно-трансфузионную коррекцию волемических расстройств с учетом стресс-нормы геронтологических больных. Основными критериями объема и качества инфузионных и трансфузионных средств являлись: НЬ>90 г/л, Ш - 35 -30%, ЦВД не менее +4 см Н2О, общий белок > 65г/л, гликемия 7-10 ммоль/л. При подготовке ургентных больных форсированная полноценная коррекция водно-электролитных нарушений, согласно вышеуказанным критериям, практически невозможна, так как высокий темп и объем инфузионной терапии за короткий промежуток времени чреваты опасностью развития острой сердечной недостаточности. Исследования показали, что темп инфузий (даже в экстренной ситуации) не должен превышать 600 - 800 мл/час (около 40 кап./мин.). Инфузионная терапия включала кристаллоиды в объеме до 500 - 800 мл, а также инфузионные среды гемостабилизирующей направленности - HES-200/0,5; HAES; и т.п. Применение 6% или 10% раствора гидроксиэтилкрахмала позволяло предотвратить гипергидратацию за счет онкодиуретического эффекта. С целью профилактики гипотензии при симпатической блокаде, за 15 - 20 мин. до эпиду-рального введения анестетика или тотчас после интратекальной инъекции, в/м вводили эфедрин в дозировке 30 мг. При снижении артериального давления ниже 100 мм рт. ст., (что наблюдалось в 17,7 %

случаев) осуществляли в/в болюсное введение эфедрина методом титрования по 5 мг, что позволяло оптимально управлять артериальным давлением и поддерживать системную гемодинамику на допустимых значениях. Указанные мероприятия по волемической преднагруз-ки позволяли обеспечить адекватный венозный возврат крови и сердечный выброс, в 97,8% стабильность АД.

Премедикация во всех группах при плановых операциях включала психологическую и медикаментозную подготовку. Психологическая подготовка больного к анестезии, в виде беседы, учитывая низкую толерантность к стрессам и эмоциональную лабильность геронтоло-гических пациентов, является крайне необходимой. Медикаментозная подготовка при плановых операциях включала: мидазолам 3,5-7,5 мг (per os), тавегил - 1 мг (per os); за 1 час до операции (в/м) - промедол 0,3 мг/кг, атропин - 0,015 мг/кг. При экстренной операции медикаментозную подготовку проводили на операционном столе (в/в или в/м): мидазолам 0,025-0,05 мг/кг; по показаниям дополнительно вводили в/в или в/м антигистаминные средства - димедрол 0,1-0,2 мг/кг; метацин или атропин 0,01 мг/кг, у лиц старше 80 лет доза атропина не более 0,3 мг в/в. У лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом - в/в вводили преднизолон 60 мг или бетаметазон 8 мг; фентанил 1 мкг/кг массы тела (при проведении общей анестезии). При артериальной гипертензии обычно назначали гипотензивные препараты I ступени (р-блокаторы, тиазиновые диуретики, антагонисты кальция), при стенокардии - нитраты (с осторожностью), антагонисты кальция, при пароксизмальных нарушениях ритма - антиаритмические препараты разных групп, при застойной сердечной недостаточности - мочегонные средства и сердечные гликозиды. Больным атеросклероти-ческим и постинфарктным кардиосклерозом без клинических признаков застойной сердечной недостаточности вводили сердечные глико-зиды, чаще всего в день операции. Обязательное условие проведения любого вида анестезии - получение информированного согласия больного на ее проведение.

Методы анестезии. Спинальную анестезию осуществляли с помощью одноразовых спинальных игл типа - "Репсап" калибра 22-25 G и "Atraucan" калибра 22-26G. Для эпидуральной, в том числе и продленной анестезии использовали наборы "Perifix 401", "Minipack-1" калибр 16-18 G. Комбинированную спинально-эпидуральную (КСЭА) анестезию проводили наборами "Espocan" 27-29G калибра, или раздельными наборами для спинальной и эпидуральной анестезии. Ис-

пользовали оба варианта техники - односегментарную ("игла-через-иглу") и двухсегментарную (раздельную), отдавая предпочтение последней. Пункцию субарахноидального пространства осуществляли в промежутке Ъх - Ьз, что позволяло достичь Ни - ТЪ5 уровня сенсор/

ной анестезии. Уровень выполнения пункции эпидурального пространства зависел от характера и объема предстоящего оперативного вмешательства, так при операциях на желчевыводящих путях - соответствовал ТЬ9 - ТЬю с проведением катетера наверх на 15 - 17 см (третья метка деления на катетере), что позволяло достичь уровня сенсорной блокады. Проведение комбинированной спиналь-но-эпидуральной анестезии начинали с пункции и катетеризации эпидурального пространства в промежутке П19 - ТЬю, а затем выполняли спинальную анестезию на уровне При необходимости высоту уровня блока коррегировали введением анестетика по катетеРУ.

Спинальную анестезии проводили при операциях на желчевы-водящих путях, при грыжесечениях (по поводу вентральных грыж).

Эпидуральную анестезию чаще выполняли у лиц старческого возраста и при осложненном течении желчекаменной болезни (необходимость ревизии желчных протоков и т. п.) и при ситуациях, когда длительность операции было сложно прогнозировать (например -грыжесечение с аутодермалыюй пластикой по - поводу большой вентральной грыжи с выраженным спаечным процессом в грыжевом мешке).

Комбинированную спинально-эпидуральную анестезию чаще проводили при операциях на кишечнике, когда зона оперативного вмешательства распространялась на 2 - 3 этажа брюшной полости.

Применяемые анестетики для спинальной анестезии - интра-текально вводимый бупивакаин (маркаин спинальный, маркаин тяжелый) в основной дозе 12 - 15 мг. Сегментарную блокаду проводили путем введения ропивакаина (наропина) - в концентрации 7,5 и 10 мг/мл (10-15 мл, общая доза 100-150 мг) или бупивакаина (маркаина) - 5 мг/мл (15-20 мл, общая доза 75-100 мг) через катетер, установленный в эпидуральном пространства. У пациентов с выраженным распространенным остеохондрозом при проведении регионарной анестезии предпочитали парамедиальный доступ. Идентификацию эпиду-рального пространства осуществляли с помощью теста "потери сопротивления". Введению основной дозы местного анестетика предшествовала обязательная инъекция тест-дозы в объеме 3 - 5 мл того

анестетика для исключения непреднамеренной перфорации твердой мозговой оболочки и возможного развития спинального блока. Дозу анестетика у пациентов данной возрастной категории подбирали индивидуально, используя метод фракционного введения "шаг за шагом", постоянно контролируя показатели гемодинамики. Уровень сенсорного блока оценивали по утрате тактильной чувствительности (test "pin prick"), степень моторного блока - по шкале Bromage, симпатический блок - по реакции на болевое раздражение. Учитывая вероятность развития позиционного дискомфорта, седацию, обеспечивали болюсным введением мидазолама (дормикума) методом индивидуального подбора (0,025-0,05 мг/кг).

Эффективность центральной блокады зависит от ряда факторов, немаловажная роль, среди которых, безусловно, принадлежит фармакологическим особенностям анестетика и его дозировки. Из числа больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии (2-я группа пациентов), в зависимости от вида и дозы используемого анестетика было сформировано три подгруппы. В первую подгруппу вошли 22 больных, получившие ропивакаин в концентрации 7,5 мг/мл; во вторую подгруппу - 23 пациента, анестезируемых ропива-каином в концентрации 10 мг/мл и третью подгруппу составили 29 больных, анестезируемых бупивакаином в концентрации 5 мг/мл.

В зависимости от применяемых для общей анестезии препаратов из IV-ой группы пациентов были сформированы четыре подгруппы, сопоставимых по возрасту и сопутствующей патологии таблица 4.

Таблица 4.

Варианты анестезиологической защиты _ при общем обезболивании._

подгруппа варианты общей анестезии количество больных

1 ТВА диприван, фентанил 17

2 ТВА кетамин, фентанил 14

3 ТВА мидазолам, фентанил 15

4 ТВА диприван, кетамин, фентанил 16

Всего 62

Пациентам первой подгруппы (п=17) проводили общую анестезию с использованием дипривана ЭДТА и фентанила. Индукцию проводили внутривенным введением дипривана (начальная доза 1,25 мг/кг массы тела, при необходимости дополнительно вводили по 10-мг, вплоть до отключения сознания). Анестезию поддерживали бо-

люсным введением каждые 20-30 минут фентанила из расчета 1,5 мкг/кг массы тела на фоне постоянной внутривенной инфузии дипри-вана (2-2,5 мг/кг/час).

Во второй подгруппе (n=14) проводили диссоциативную анестезию кетамином и фентанилом. Индукцию осуществляли кетамином в расчетной дозе 1-1,5 мг/кг массы тела. Для поддержания анестезии использовали дробное введение фентанила 1,5 мкг/кг и микродозы кетамина 0,25-0,5 мг/кг.

В третьей подгруппе (n=15) осуществляли сбалансированную анестезию на основе мидазолама и фентанила. Индукция включала мидазолам в расчетной дозе 0,1-0,2 мг/кг методом титрования. Поддержание анестезии проводили болюсным введением фентанила 1,5 мкг/кг. Мидазолам использовали дробно, в среднем 2,5 мг на однократное введение (0,01-0,05 мг/кг).

В четвертой подгруппе (n=16) проводили анестезию на основе сочетания дипривана, кетамина и фентанила. В индукцию были включены диприван (0,5-0,75 мг/кг) и кетамин (0,5-0,75 мг/кг). Анестезию поддерживали болюсным введением фентанила 1,5 мг/кг и кетамина 0,25 мг/кг на фоне постоянной инфузии дипривана 1-1,5 мг/кг/час.

У больных, оперированных под общей анестезией в экстренном порядке для интубации применяли листенон в дозе 1-1,5 мг/кг. У больных, оперированных в плановом порядке для интубации и поддержания миоплегии в процессе наркоза у плановых больных использовали комбинацию недеполяризующих миорелаксантов - эсмерона и нимбекса. Наступление нейромышечного блока (от 104 до 132 секунд) при однократном введение эсмерона в дозе 0,6 мг/кг в 90% случаев создало отличные условия для интубации трахеи. Поддержание миоплегии в процессе общей анестезии обеспечивали болюсным введением цисатракуриума (нимбекса) в дозе 0,03 мг/кг массы тела, т.к. этот миорелаксант прогнозируемо разрушается через 20-30 минут, независимо от холинэстеразного фона больных (спонтанная биодеградация Хоффмана). Мониторинг нейромышечной проводимости осуществляли акцелемиографический: "TOF - Guard" и "TOF -Watch".

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили либо в условиях закрытого контура с использованием малого газотока аппаратами "Fabius" (Drager) и "Excel 210 SE" (Ohmeda), или аппаратами "РО-6Н" по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции,

ориентируясь на показатели РаСОг (РаСОг-Зб - 44 мм рт.ст. и Р02=70

- 75 мм рт.ст.), или из расчета 10-12 мл/кг, при частоте дыхания 12

- 16 в минуту на фоне ингаляции смеси воздуха (60%) и кислорода, или смесью закиси азота и кислорода в соотношении 1:1,5 (Fi02=0,35-0,4). Правильность выбора параметров ИВЛ контролировали с помощью пульсоксиметрии и показателей газоанализаторов "RGM 5250" (Ohmeda) или "Normocap 200" (Datex). Поэтапное мониторирование системной гемодинамики и пульсоксиметрии осуществляли с помощью комплекса "HP Viridia M 3 1205" (Hewlett-Paccard).

Изучение динамики мозгового кровотока на этапах операции в зависимости от вида обезболивания проводили с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии (УЗДГ-М). В качестве объекта исследования была выбрана средняя мозговая артерия (СМА). Мониторный контроль транскраниальной гемодинамики осуществлялся с использованием допплеровских сканеров "АН-ГИОДИН" (БИОСС, Россия) и "СОНОМЕД - 325" (СПЕКТРОМЕД, Россия) проводили в режиме "on-line" с формированием трендов регистрируемых и расчетных параметров.

К основным критериям в оценке динамики транскраниального кровотока были отнесены величины пиковой (S) и конечной диасто-лической (D) скорости кровотока, их соотношения (S/D), изменение индексов пульсации (Pi) и резистивности (Ri).

На дооперационном этапе у пациентов (n=62), которым предстояло проведение общей анестезии с ИВЛ, оценивался церебральный кровоток в модельных условиях с проведением нагрузочных ва-зоактивных проб с гипервентиляцией и задержкой дыхания с целью получения предварительных данных, характеризующие транскраниальную гемодинамику у конкретного пациента.

Изучение ряда параметров центральной гемодинамики на основании данных Эхо-КГ проводили у 62 пациентов интраоперацион-но, в соответствие с наиболее значимыми этапами анестезиологического пособия, параллельно с регистрацией параметров системной гемодинамики. Эхокардиографическое исследование с оценкой фракции выброса (ФВ) проводилось трансторакальным доступом на ультразвуковом сканере "Сономед 400" (Спектромед, Россия) с использованием микроконвексного датчика 3,5 МГц.

При изучении влияния различных вариантов анестезиологического пособия на динамику кровотока в системе микроциркуляции использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии, который

основывается на зондировании ткани лазерным излучением, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани, с последующей его регистрацией. Самым доступным объектом для исследования микроциркуляции методом ЛДФ является кожа, поверхностная сосудистая сеть которой имеет высокую степень вазомоторной регуляции в ответ на действие различных раздражителей, в основе чего лежит физиологический эффект вазоконстрикции и вазодилатации, вызываемый нейрогуморальным механизмом. В норме на кожный кровоток приходится около 5% минутного объема крови. При недостаточности кровообращения этот показатель значительно снижается, достигая 0,5% [Мач Э.С., 1996; Тюилле К., Мур Н., 1997, Козлов В.И., соавт., 1998; Власов Т.Д. 2000], поэтому, экстраполируя полученные данные на кровоток органов брюшной полости, можно судить о динамике тканевой перфузии и, соответственно, о состоянии микроциркуляции внутренних органов.

Исследование проводилось с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока "ЛАКК - 01" (НПП ЛАЗМА). Для обработки результатов и получения дополнительной информации использовали программу LDF 1.18, представляющую графический результат спектрального анализа - гистограмму (ЛДФ ГТ) и ряд протокольных данных:

♦ ПМ - показатель микроциркуляции, характеризующий степень перфузии ткани кровью, измеряемый в перфузионных единицах (п.е.);

♦ Атах - показатель амплитуды колебаний для диапазонов частот:

- до 4 колебаний в мин. (связаная с ритмической активностью эндотелия капилляров)

LF - до 12 колебаний в мин. амплитуда низкочастотного ритма (связанная с ритмической активностью собственных компонентов микроциркуляторного русла

HF - от 13 до 36 колебаний в мин. амплитуда высокочастотного ритма (связанная с увеличением объемной скорости кровотока в капиллярах на вдохе);

CF - от 60 до 90 колебаний в мин. амплитуда пульсового ритма (связанная с увеличением объемной скорости при сердечных сокращениях);

♦ АпихСР/АщахЫ7 - соотношение амплитуды кардиальных и низких частот при амплитудно-частотном анализе ЛДФ-граммы

AmaxIIF/AmaxLF - соотношение амшштуды дыхательных и низких частот при амплитудно-частотном анализе Атаха/М нейрогенная активность МЦ русла Alf/M миогенная активность МЦ русла a /Alf микрососудистый тонус Acf/M внутрисосудистое сопротивление ACf/ о сердечный ритм флуктуации • Ahf/ о респираторный ритм флуктуации

Измерения проводили в группах пациентов из числа оперированных в условиях спинальной - первая группа (n=27), эпидуральной -вторая группа (n=26) и общей анестезией - третья группа (n=24). Проведен анализ основных объемно-скоростных характеристик микроциркуляции, определяемых по ЛДФ ГГ на этапах анестезии и операции.

Исследования динамики кожного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии проводили в трех точках - выше, ниже и на уровне симпатической денервации (при регионарных методиках). Корпоральная точка выбрана на боковой поверхности передней брюшной стенки справа - область предполагаемого оперативного вмешательства (зона симпатического блока) и две периферические точки: дорсальная поверхность ногтевой фаланги IV пальца правой кисти (зона выше симпатической блокады), дорсальной поверхности правой стопы (зона ниже блока - при эпидуральной анестезии). Те же точки использованы при проведении общей анестезии для сравнительной оценки показателей ЛДФ-грамм. Запись допплерограмм проводили в течение 2 минут.

Степень адекватности анестезии оценивали на основании ретроспективного анализа динамики показателей плазменного кортизола на этапах оперативного вмешательства в группах пациентов из числа оперированных в условиях СА - первая группа (n=24), ЭА - вторая группа (n=23) и общей анестезией - третья группа (n=25). Содержание, кортизола определяли радиоиммунологическим методом с использованием тест-наборов фирмы " Corning " (США).

Глюкокортикоидная рецепция изучалась по активности глю-кокортикоидных рецепторов - "истинных" (ГКР II типа) и транскор-тинподобных (ГКР III типа) в группах пациентов из числа оперированных в условиях спинальной (n=43), эпидуральной (n=45) и общей анестезии (n=41). Изучение "истинных" глюкокортикоидных рецепторов (ГКР II типа, реализующих эффект кортизола) проводилось в

реакции розеткообразования с кортизолом [Новикова Ю.К., 1985] и реакции бласттрансформации с гидрокортизоном [Голиков П.П., 1988]. Расчет розеткообразующих клеток проводили в процентах и абсолютных значениях (1 мкл), пользуясь данными общего анализа крови. Техника постановки РБТЛ с гормональными препаратами аналогична реакции с ФГА. Оценка стресс-лимитирующих механизмов иммунокомпетентных клеток включала исследование активности ГКР III типа, ингибирующих эффект кортизола [Голиков П.П., 1988]. За норму приняты показатели практически здоровых доноров (35 человек) и данные литературы [Голиков П.П., 1988; Голиков П.П., 1993]. С этой целью использовалась реакция розеткообразования с кортизолом после инкубации лимфоцитов с анальгином, и проводили реакцию розеткообразования с кортизолом.

Иммунологические исследования клеточного иммунитета проводилось у 45 больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии, спинальной анестезии (43 человека) и под общей анестезией (41 человек), которым оперативное вмешательство осуществляли по экстренным показаниям, в отсроченном или плановом порядке. По характеру операций и сопутствующих заболеваний группы были однородны. Объем и продолжительность хирургических операций, выполненных в группах с различными видами обезболивания, заметно не различались. За норму приняты показатели в группе практически здоровых доноров (55 человек). Исследования иммуноцитокинового статуса включали:

• исследование общего числа Т-лимфоцитов (СД3+), количества Т-хелперов (СД4+), Т-супрессоров/киллеров (СД8+) и числа В-лимфоцитов (СД19+) с помощью моноклональных антител фирмы "Dacopatts" (Германия) по методу А.В.Червонского [1987].

• оценка уровней сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G;

• определение фагоцитарной активности нейтрофилов с тест-культурой стафилококк по фагоцитарному.числу (ФЧ) и фагоцитарному индексу (ФИ, %).

Анализу подверглись исходные данные состояния иммунной системы пациентов и результаты, полученные на этапах операции.

Количество Т-лимфоцитов определяли с помощью монокло-нальных антител фирмы " Dacopatts" (Германия) в тесте непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) по методу А.В. Червонского. С помощью моноклональных антител специфичности СД4+ и СДЗ+ про-

ведено определение количества Т-хелперов и Т-супрессоров. Методика исследования субпопуляций Т-лимфоцитов аналогично определению Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител специфичности СДЗ+.

Для определения количества В-лимфоцитов использована реакция прямой иммофлюоресценции с поливалентными антисыворотками (А, М, О), меченым флюоресцеинизотиоцинатом (ФИТЦ), производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи. Функция В-лимфоцитов оценивалась по уровням секретируемых иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, О. Исследование проводилось по методу простой радиальной диффузии в агаровом геле по МапсЫп с помощью моноспецифических сывороток к 1§А, М и О производства НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова (Москва).

Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов проводилась по методу И.Я Серебрийского и М.А. Антоновой (1950) с музейным штаммом стафилококка № 209.

Для измерения уровня интерлейкина 1р человека (1Ъ-Ш) использовали твердофазный иммуноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с помощью набора реагентов РгоСоп 1Ь-1р ("Протеиновый контур", С.Петербург).

Для измерения уровня использовали твердофазный имму-ноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с помощью набора реагентов РгоСоп 1Ь-2 ("Протеиновый контур", С.-Петербург).

Для измерения уровня ^4 использовали твердофазный имму-ноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с помощью набора реагентов РгоСоп 1Ь-4. ("Протеиновый контур", С.-Петербург).

Статистическая обработка полученных данных проведена на ЮМ РС совместимом компьютере с помощью программного пакета 81айз11са 6,0 фирмы "81а18оА".

Результаты и их обсуждение

Гемодинамические эффекты у лиц пожилого и старческого возраста при операциях на органах брюшной полости изучены в группах пациентов в условиях общего обезболивания, спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Моделирование у пациентов режимов вентиляции при проведении нагрузочных вазоактивных проб в ходе обследования показало, что:

Проба с задержкой дыхания сопровождалась увеличением линейной скорости кровотока - пиковой систолической - на 26,1%, конечной диастолической - на 32,6% и средняя составляющей - на 14,2%. При форсированном дыхании допплерограммы характеризовалась снижением ЛСК (S на 16,5%, D на 44,5%, М на 29,4%). Значение соотношения S/D увеличивалось на 34,4% (в норме=1,2 - 1,7), что свидетельствовало о неадекватности адаптационных возможностей МК и выходе за диапазон ауторегуляции. При этом наблюдали достоверный рост показателей индексов резистивности (Ri) на 22,9% и пульсации (Pi) - на 26,1%. Таким образом, проба с гипервентиляцией характеризует известный феномен (эффект Остроумова - Бейлиса - химическая денервация каротидного гломуса) угнетения сократительной способности миокарда со снижением сердечного выброса, приводящих, в конечном счете, к дефициту тканевой оксигенации.

В ходе предоперационного обследования оценивался уровень транскраниальной гемодинамики при переразгибании шейного отдела позвоночника. Отмечали снижение ЛСК (S, D, М) на 10,1 - 12,5%. Однако, эти проявления отражались преимущественно на регионарном уровне, не выходили за пределы допустимых значений и, естественно не оказывали критического влияния на характер гемодинамики по среднемозговой артерии и на параметры МК в целом.

Анализ количественных показателей динамики МК при анестезиологическом пособии с использованием различных препаратов или их комбинации для индукции, показал, что к моменту интубации во всех случаях отмечена тенденция к снижению ЛСК, как максимальной систолической, так и конечной диастолической.

Использование дипривана для индукции общей анестезии оказывало влияние на мозговой кровоток, снижая его линейную скорость и сопровождалось эффектом компенсаторной вазоконстрикции, о чем свидетельствовало увеличение индекса Гослинга (в 2,4 раза) и индекса периферического сопротивления (на 3,6%). При этом уровень церебральной перфузии (S/D) увеличивался почти в два раза таблица 5.

23 Таблица 5.

Изменение количественных параметров МК при использовании дипривана и фентанила (п=17)

Диприван 8 см/сек Б см/сек М см/сек Ш К Б/Б

исходные данные 74,6±5,8 38,3+3,5 55,5±3,8 0,56±0,02 0,9±0,03 2,4±0,04

премедикация 77,4+5,2 39,6±3,7 56,0+4,04 0,56+0,015 0,89±0,02 2,48±0,04

индукция 74,4±3,9 31,8+2,7* 47,7±3,05 0,58±0,02* 1,96±0,05* 2,57±0,05*

интубация 67,2±2,8* 28,5±2,4* 43,5±3,7* 0,58+0,016* 0,95±0,03* 2,58+0,07*

начало операции 52,2±3,0* 22,7±2,08* 36,4+2,3* 0,57±0,02 0,87+0,015 2,51+0,08

травматичный этап 65, 1±3,5* 27,4±2,85* 41,5±2,5* 0,59±0,016* 0,98+0,025* 2,62+0,06*

конец операции 73,9±4,6* 31,5±2,5* 47,8+3,9* 0,58+0,02* 0,96±0,02* 2,56+0,05*

* статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

Индукция диприваном сопровождалась гипотензией на фоне незначительного снижения ФВ (на 3,7%). Увеличение скорости (дозы) инфузии дипривана вызывало снижение показателей артериального давления и урежение пульса таблица 6.

Таблица 6.

Показатели системной гемодинамики при общей анестезии

на основе дипривана и фентанила (п=25)

Этапы АДсист' мм рт.ст. АД диаст. мм рт.ст. АД сред. мм рт.ст. чсс уд. в мин ФВ %

исходные показатели 154,2±3,4 78,4±2,2 104,9±2,6 75,8±2,0 66,6±1,0

премедикация 134,7±3,1 78,1±2,1 96,7±2,3 92,5±3,1* 68,5±1,2

индукция 124,6±2,6* 71,6±2,1 * 89,6±1,8* 76,2+.2,1* 64,2±0,9*

интубация 167,3±5,1** 92,1±3,3** 117,2±3,9** 94,4±3,2** 64,6±1,1

начало операции 142,2±3,3* 80,8±3,0* 102,4±3,1* 78,3±2,2* 65,1±1,3

травматичный этап 163,2±4,3* 87,2±3,2 111,6±2,8* 80,7±2,7 64,8±1,2

конец операции 156,9±3,6 84,8±3,6 107,2±3,0* 75,6±1,8 64,2±0,6**

*статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

"статистически достоверно при сравнении с исходными показателями р<0,05

Таким образом, общая анестезия на основе дипривана и фентанила характеризуется достоверным снижением (гемодинамически малозначимым) показателей системной гемодинамики и ФВ на этапе индукции в анестезию и сохранением гемодинамической стабильности на наиболее ответственных этапах оперативного вмешательства, следовательно, позволяет обеспечить стабильную, дозозависимую, т. е. управляемую гемодинамику у геронтологических больных, что косвенно подтверждает адекватность анестезиологической защиты.

Анестезия на основе кетамина и фентанила сопровождалась прогрессивным снижением основных параметров ЛСК, начиная с момента индукции, включая этап наибольшей операционной травмы таблица 7.

Таблица 7.

Изменение количественных параметров МК при использовании __кетамина и фентанила (n=14)__

Кетамин S см/сек D см/сек М см/сек Ri Pi S/D

исходные данные 72,8±3,2 31,9+3,2 43,2+3,9 0,56+0,02 1,07+0,015 2,35±0,09

нремедикация 75,6±3,2 34,7±5,7 46+4,1 0,58±0,03 1,08+0,02 2,3810,09

индукция 65,3±2,5 27,1±2,7 38+3,2 0,58±0,02 1,13+0,015* 2,45±0,09

интубация 58,7±3,* 23,9±2,4* 33,6812,5* 0,59±0,03 1,16+0,016* 2,5310,15

начало операции 41,5±2,5 17,7±1,8 27,1312,4* 0,57±0,02 0,8510,012* 2,4+0,08

травматичный этап 55,312,7* 22,4±2,3* 31,9+2,2* 0,59+0,05 1,15±0,016* 2,53+0,15

конец операции 63,6+3,4* 26,2+2,6 37,23±3,0 0,58±0,05 1,1310,015* 2,53+0,15

* статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

При этом отмечали значительное снижение тонуса церебральных сосудов (снижение индекса пульсации на 20,6%). Вместе с тем, прослеживалась четкая тенденция к росту периферического сопротивления (увеличение индекса Ri на 5,1%). На наиболее значимых этапах анестезии и операции в подгруппе с использованием кетамина наблюдалось повышение уровня церебральной перфузии (S/D) с 4,1% до 7,1% (р<0,05).

Индукция кетамином сопровождалась повышением артериального давления и незначительным снижением ФВ, с сохранением этих

тенденций на последующих этапах операции и анестезии таблица 8. Снижение ФВ обусловлено, на наш взгляд, депрессивным влиянием кетамина на миокард. С другой стороны, кетамин, повышая симпатический тонус, повышает кровяное давление, что в ряде случаев делает кетамин препаратом выбора, несмотря на прямое миокардиодепрес-сивное действие.

Таблица 8.

Показатели системной гемодинамики при общей анестезии

на основе кетамина и фентанила (п=24)

Этапы •АД сист. мм рт.ст. АД ДИЯСГ. мм рт.ст. ДЦ сред. мм рт.ст. чсс уд. в мин ФВ %

исходные показатели 129,2±2,4 68,3±3,4 86,3±2,2 80,3±2,9 64,3±1,2

премедикация 141,3±2,9* 80,8±4,6* 99,5±2,4* 108,2±3* 65,3±1,6

индукция 153,4±4,1* 90,3±6,4** 109,8±3,5* 107,5±3,1** 63,5±1,3

интубация 173,5±б,1* 100,8±7,1** 123,3±4,5* 118,5±3,5* 64,8±1,7

начало операции 148,5±3,8* 84,3±4,8** 104,5±2,5* 97±2,9* 62,5±1,1

травматичный этап 136,4±3,2* 78,1±3,9 97,5±2,8 78,5±2,*4 60,8±0,9**

конец операции 135,3±3,4 83,5±4,4** 100,8±4,0** 82,5±3,1 63,3±1,8

Статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05 .

* ""статистически достоверно при сравнении с исходными показателями р<0,05

Причиной выбора данного препарата для индукции и в процессе поддержания анестезии являлись относительно низкие, в силу разных причин (гицоволемия, гипокинетический тип кровообращения), показателями артериального давления. Условиями отказа от применения кетамина являлись: некоррегигованная артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, черепно-мозговая или родовая травма в анамнезе.

Бензодиазепины в определенных дозах вызывают гипнотический эффект. Снижение ЛСК при использовании мидазолама и фентанила напоминало динамику мозгового кровотока подгруппы на основе ке-тамина, но с более выраженной депрессией составляющих ЛСК. Снижение тонуса артерий (по данным индекса Гослинга) при использовании мидазолама, наблюдалось только на этапе непосредственного влияния анестетика на МК. Показатели индекса периферического

сопротивления (Ш), а также индекса пульсации (И) на этапах анестезии существенно не менялись. Вместе с тем, уровень церебральной перфузии на наиболее ответственных этапах операции возрастал на 6,3% таблица 9.

Таблица 9.

Изменение количественных параметров МК при использовании _ мидазолама и фентанила (п= 15)__

Мидазолам 8 см/сек Б см/сек М см/сек Ш Р1 Б/О

исходные данные 55,9+3,1 25,6+3,6 37,7+2,2 0,56+0,0 3 0,84+0,0 4 2,38+0,0 2

премедика-ция 57,5±3,3 28,3+3,7 39,4+2,7 0,58+0,0 2 0,86+0,0 4 2,39+0,0 2

индукция 50,1+2,4 21,8+2,6 * 33,2+2,6 0,59+0,0 3 0,89+0,0 5 2,52+0,0 3*

интубация 45,1+2,7 * 19,2+2,9 29,4+2,1 * 0,59+0,0 3 0,92+0,0 6 2,53+0,0 3

начало операции 31,9+2,0 * 14,3+1,7 * 23,6+1,3 * 0,57+0,0 2 0,64+0,0 3* 2,4+0,03

травматичны йэтап 42,5+2,4 * 18,0+2,6 * 27,8+1,8 * 0,59+0,0 3 0,91+0,0 5* 2,53+0,0 3*

конец Операции 48,8+3,2 21,1+2,4 32,4+2,5 0,59+0,0 3 0,89+0,0 4 2,5+0,03 **

* статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследова-

ния р<0,05

Индукция мидазоламом вызывало снижение артериального давления и ФВ (на 6,5%) увеличение ЧСС (на 16%). Снижение фракции выброса (ФВ), начиналось с этапа индукции и к концу операции составляло 93,5% исходных значений таблица 10.

Таблица 10.

Показатели системной гемодинамики при общей анестезии

на основе мидазолама и фентанила (п=24)

Этапы АД СИСТ. мм рт.ст. АД диаст. мм рт.ст. АД сред, мм рт.ст. ЧСС уд. в мин ФВ %

Исходные Показатели 165,4+3,0 66,7+2,9 97,8+4,3 79,2+2,8 66,4+1,4

Премедикация 170,4+4,2 78,1+2,7* 107,2+4,6 107,1+5,1* 67,8+0,9

Индукция 136,7+2,0* 57,3+1,6* 82,1 +2,2* 94,3+3,1** 64,1 + 1,1*

Интубация 178,9+4,6* 90,7+4,8* 120,1+4,2* 101+5,2** 65,2+0,6

начало операции 125,6+1,9* 74,6+3,7* 92,8+3,1* 82,6+3,1* 63,2+1,3

Травматичный этап 167,4±3,4* 82,8±4,1 110±7,3 88,8±3,8 62Д±1,0**

конец операции 153,8*2,9* 76,2±2,7 101,4±6,3 83,8±3,4 62,3± 1,3**

*статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

"статистически достоверно при сравнении с исходными показателями р<0,05

В целях взаимного сглаживания гемодинамических эффектов, характерных для изолированного применения дипривана и кетамина, а, также обеспечивая взаимное потенцирование используемых компонентов в минимальных, безопасных дозировках, была выделена подгруппа пациентов, которым проводили сбалансированную анестезию на основе дипривана. фентанила и малых доз кетамина. Кроме того, малые дозы кетамина способствуют инактивации рецепторов возбуждающих аминокислот, ответственных за перевозбуждение но-цицептивной системы на сегментарном уровне, что позволяло снизить дозы опиоидов. При сочетании этих препаратов отмечали снижение составляющих ЛСК. Пик снижения отмечен, как и во всех случаях, к моменту начала операции и к кульминационному моменту -наибольшей операционной травме. Однако, характер снижения ЛСК на момент максимальной операционной травмы при использовании дипривана и комбинации дипривана и кетамина более щадящий, чем при использовании мидазолама или кетамина и не манифестирует своих «обвалов», как в случае их изолированного использования, когда регресс ЛСК составляет более 40% после индукции, а на травматичном этапе - около 30%. При выходе из анестезии отмечали четкую тенденцию роста показателей ЛСК. На стадии индукции в случаях применения дипривана с кетамином и использования только дипри-вана отмечен рост весьма стабильного для физиологических состояний индекса пульсации, отражающего эластико-тонические свойства артерий таблица 11.

Таблица 11.

Изменение количественных параметров МК при использовании

дипривана, кетамина и фентанила (п=16)

Диприван+ кетамин 8 см/сек D см/сек М см/сек Ш И Б/О

исходные данные 74,6+4,4 34,1±2,1 48,4+3,8 0,54±0,0 1 0,85±0,0 2 2,24±0,0 5

премедика- ция 76,9+4,2 38,6+4,7 46,0+3,0 0,53+0,0 15 0,87±0,0 1 2,38+0,0 8

индукция 66,0±4,3 30,4±2,6 40,7±2,8 0,56±0,0 1,9+0,02 2,38±0,0

* * * 2* * 9

интубация 55,1+3,4 * 27,2±3,3 36,0±2,8 * 0,56+0,0 1 0,84+0,0 3* 2,32±0,0 7

начало операции 52,08±3, 7* 24,9+2,7 * 37,5±3,5 * 0,53±0,0 1 0,75+0,0 2* 2,16±0,0 4*.

травматичный этап 68+5,3* 33,9+3,7 * 41,8±3,2 0,52±0,0 2* 0,86±0,0 3* 2,17±0,0 6

конец операции 68,1±4,5 31,0±2,6 39,8+2,9 0,55±0,0 1* 0,88±0,0 2* 2,23±0,0 5

*статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

Состояние системной гемодинамики на наиболее ответственных этапах и до окончания операции при анестезиологическом пособии с использованием дипривана, кетамина и фентанила характеризовалось, стабильными показателями, в пределах допустимых величин, приближаясь к показателям "рабочего давления", как и ЧСС, а так же фракция выброса таблица 12.

. Таким образом, сбалансированная общая анестезия, с учетом индивидуальных особенностей пациента и влияния на гемодинамику фармакологических средств изолированно и в сочетаниях, позволяет сохранить параметры мозгового кровотока и системной гемодинамики у геронтологических больных стабильными, и тем самым, обеспечить адекватность анестезиологической защиты.

Таблица 12.

Показатели системной гемодинамики при общей анестезии

на основе дипривана, кетамина и фентанила (п=24)

Этапы АДскст-мм рт.ст. АД диаст. мм рт.ст. АД срм. мм рт.ст. ЧСС уд. в мин ФВ %

исходные показатели 176,8±4,2 75,3±3,2 103,8±4,1 68,1±3,8 63,5±1,6

премедикация 177,0±4,7 83,3±3,5 109,5±4,3 92,3±4,6* 63,5±1,2

индукция 132,5±2,2* 66,8±2,7* 86,7±2,1* 77,5±3,7* 63,3±0,5 '

интубация 172,5±3,8* 94,8±4,4* 120,3±4,8* 85,2±4,3 61,8±0,7

начало операции 156,8+3,1* 82,0*±3,7 102,5±3,5* 75,8±3,6 61,5±1,0

травматичный этап 160,8±3,3** 84,5±3,4 105,8±4,2 73,6±3,4 61,3±1,3

конец операции 156,8±2,8** 83,3±3,5 102,8±3,9 75,3±3,5 61,5±1,3

* статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

** статистически достоверно при сравнении с исходными показателями р<0,05

Динамика мозгового кровотока (МК) у геронтологических больных в условиях центральной симпатической блокады в процессе вмешательств на органах брюшной полости выявила ряд особенностей: эпизоды гипотензии сопровождались характерными изменениями на допплерограмме в виде снижения пиковой систолической скорости, снижением диастолической составляющей, снижением индекса Ш, свидетельствующего о вазодилятирующем эффекте симпатической денервации, появлением на огибающей "дыхательных волн", расцениваемых как проявление эффекта децентрализации кровотока, сохранением шлейфа децентрализации кровотока на протяжении 15-20 минут после стабилизации артериального давления до исходных величин. Внутривенное болюсное введение микродоз эфедрина (по 5 мг) способствовало восстановлению ЛСК до исходных параметров к началу операции. Попытка обеспечить стабильность церебрального кровотока только за счет инфузионной поддержки к моменту фиксации анестетика и развития центральной блокады позволяла поддерживать пиковую систолическую только на 56,9%, а конечную диастолическую скорости церебрального кровотока на 55,4%от исходного уровня. Средняя скорость кровотока к моменту развития симпатического блока снижалась на 61,4%. При этом, систоло-диастолическое соотношение не менялось на всем протяжении анестезиологического пособия и даже проявляло тенденцию к увеличению. Введение болюса эфедрина способствовало повышению уровня церебральной перфузии и увеличению индекса резистивности. Коррекция системной гемодинамики позволяла поддерживать параметры мозгового кровотока на этапах самой операции в пределах допустимых значений Параметры мозгового кровотока на этапах самой операции (в результате предпринятых мер) оставались стабильными в пределах допустимых значений таблица 13.

Таблица 13.

Динамика транскраниального кровотока

при спинальной анестезии (п=21)__

Этапы 8 см/сек Б см/сек М см/сек К Ш

исходные показатели 83,9±3,1 37,7±2,9 58,8±2,7 0,58±0,0 6 0,85±0,0 1 2,5±0,3

1 мин. 78,9±2,7 33,9±2,8 49,4±1,9 0,61±0,0 6 1,04±0,0 3 2,5±0,5

2 мин. 76,9±2,2 ** 27,7±1,8 ** 48,4±2,1 ** 0,6±0,02 1,0±0,03 2,7±0,4

3 мин 75,9±2,1 ** 27,1±1,7 46,3±2,2 ** 0,6±0,07 1,0±0,09 2,9±0,5

4 мин. 76,2±2,5 ** 28±1,8** 49,6±2,6 ** 0,63±0,0 7 1,0±0,02 2,9±0,4

5 мин. 79,3±2,9 30,5±2,2 54,5±3,6 0,6±0,04 0,9±0,01 3,1±0,3

6 мин. 85,7±3,5 29,1±2,0 57,1±3,5 0,67±0,0 2 1,1±0,05 ** 3,9±0,6*

7 мин. 80,3±3,0 31,1±2,7 55,6±3,1 0,6±0,06 0,86±0,0 2* 2,8±0,5

8 мин. 91,7±3,7 37,6±3,2 63,1±4,1 0,59±0,0 7 0,86±0,0 7 2,4±0,3

9 мин. 97,7±4,0 ** 38Д±3,5 67,6±4,3 0,б±0,06 0,87±0,0 9 2,5±0,3

10 мин. 80,9±3,0 * 37,7±3,1 57,7±4,2 0,56±0,0 3 0,78±0,0 2* 2,2±0,1

начало операции 83,3±3,2 34,8±2,4 54,7±3,7 0,57±0,0 6 0,87±0,0 3* 2,4±0,2

травматичный этап 84,7±3,3 36,1±2,9 59,4±4,3 0,53±0,0 6 0,8±0,01 2,3±0,3

окончание операции 88,8±3,9 45,1±4,5 59,9±5,6 0,54±0,0 5 0,7±0,08 2,4±0,2

* статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

** статистически достоверно при сравнении с исходными показателями р<0,05

Блокада преганглионарных волокон местным анестетиком, введенным в эпидуральное пространство, сопровождается характерными для медикаментозной симпатэктомии изменениями основных показателей гемодинамики. Артериальная гипотония, свойственная эпиду-ральной симпатической денервации, вызвана теми же механизмами, что и при спинальной блокаде: увеличением емкости сосудистого русла ниже блока с последующим снижением преднагрузки. В сравнение с субарахноидальной анестезией, с учетом постепенного развития симпатической денервации сегментов, манифестация показателей как системной, так и транскраниальной гемодинамики протекает в более физиологичном режиме развития. Так, снижение на десятой минуте пиковой систолической (на 7,2%), а также индекса резистив-ности (на 12,5%), которое совпадает по времени с активной абсорбцией местного анестетика, сопровождается компенсаторным, повы-

шением конечной диастолической (на 22,6%) и средней скорости кровотока (на 13%). Повышение уровня составляющих ЛСК, включая уровень церебральной перфузии на пятнадцатой минуте, связано с эффектом превентивно введенного в/м эфедрина за 15 - 20 мин до развития сегментарной блокады. Последующие этапы анестезии и операции характеризуются стабильным состоянием системной гемодинамикой и церебрального кровотока таблица 14.

Таблица 14.

Показатели системной гемодинамики при спинальной анестезии

(П=21)

Этапы ! АД™"-мм рт. ст. АДцияст. мм рт. СТ. ДДсред. мм рт. СТ. чсс уд.в мин. Г ФВ %

исходные показатели 149,9±9,5 64,4±4,6 89,9±4,3 84,6±5,9 68±1,4

1 мин. 127,9±7,3* 58,8±3,4 77,7±3,4* 78,9±5,4 68,2±1,5

2 мин. 116±6Д** 55,5±2,6 74,2±2,9** 81,6±4,6 69,4±1,8

3 мин 107,8-Ь5,3** 52±2,0** 69,2±3,3** 78,4±4,3 69Д±1,3

4 мин. 106,4±4,2** 49±1,7** 69,6±2,5** 72,9±4,1 69,3±1,5

5 мин. 115,2±6,4** 56,6±2,5 74,2±5,9** 73,7±3,8** 72Д±2Д**

6 мин. 107,3±4,6** 54,8±2,2** 71,5±3,8** 68,8±3,7** 70,5±1Д

7 мин. 105,5±5,5** 60,5±5,7 74,3±3,7** 66,4±3,9** 70,5±1,6

8 мин. 101,8±4,6** 60,5±5,9 72,3±3,1** 67,1±3,4** 70,98±1Д

9 мин. 111,3±6,2** 66±8,0 79,8±4,5 66,3±2,9** 70,5±1,3

10 мин. 106,2±5,6** 60,3±6Д 74,2±3,4** 65,7±2,2** 64,2±0,7**

начало операции 116,4±4,3** 56,4±4,0 75Д±4,7** 85,7±4Д* 69,8±0,9*

травматичный этап 117,9±4,0** 60,8±4,0 78,2±3,2 8952 ±6,4 70,3±1,4

конец операции 112±4,5** 62,4±4,9 79,8±4,7 90,5±6,7 69Д±1,8

*статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

**статистически достоверно при сравнении с исходными показателями р<0,05

Транскраниальная гемодинамика на фоне эпидуральной анестезии, с учетом постепенного развития симпатической денервации, в сравнение со спинальной анестезией, протекала в более физиологичном режиме развития таблица 15. Снижение на десятой минуте

пиковой систолической (S) на 7,2% от исходного уровня, совпадало по времени с активной абсорбцией местного анестетика в системную циркуляцию (р<0,05). В тоже время, на фоне снижения индекса рези-стивности (Ri) на 12,5%, компенсаторно повысились показатели конечной диастолической (D на 22,6%) и средней скорости кровотока (М на 13%). Повышение уровня составляющих ЛСК, включая уровень церебральной перфузии (S/D) на 15 минуте, связано с эффектом превентивно введенного в/м эфедрина. На последующих этапах анестезии и операции показатели церебрального кровотока оставались стабильными, что следует расценивать, как позитивный факт для ге-ронтологических больных, исходно имеющим инволютивный дефицит мозгового кровотока.

Таблица 15.

Динамика транскраниального кровотока при эпидуральной

анестезии (n=23)

Этапы S см/сек D см/сек М см/сек Pi Ri S/D

исходные показатели 86,7±2,1 29,7±1,5 52,3±1,8 0,6±0,03 0,9±0,04 2,6±0,1

5 мин. 83,1±1,6 29,4±1,4 44,0±1Д * . 0,63±0,0 3 0,9±0,06 • 2,7±0,2

10 мин. 80,9±1,3 ** 36,4±1,9 * 59,1±2,0 0,55±0,0 2 0,8±0,02 2,3±0Д

15 мин 82,3±1,4 36,8±1,8 * * 60,9±2,3 ** 0,56±0,0 6 1,4±0,05 * 2,8±0,2*

20 мин. 82Д±1,3 38,7±2,2 ** 60,5±2,2 ** 0,5±0,01 ** 0,7±0,01 2,2±0,2*

25 мин. 82,3±1,9 41,3±2,3 ** 54,5±1,7 * 0,5±0,03 0,8±0,01 * 2,2±0,4

30 мин. 83,5±1,3 39Д±2Д ** 61,3±3,2 * 0,5±0,01 ** 0,7±0,02 * 2,2±0,5

начало операции 85,2±1,9 39,4±1,9 ** 59,8±1,4 ** 0,55±0,0 3 0,8±0,02 2,2±0,4

травматичный этап 84,8±1,7 40,1±2,1 58,0±1,4 0,63±0,0 6 1,0±0,06 2,7±0,3*

окончание операции 85,8±1,5 43,1±2,3 ** 60,9±2,1 ** 0,6±0,03 0,9±0,03 2,6±0,2

* статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

** статистически достоверно при сравнении с исходными показателями р<0,05

Артериальная гипотония, свойственная эпидуральной симпатической денервации, вызвана теми же механизмами, что и при спи-нальной блокаде: увеличением емкости сосудистого русла ниже блока с последующим снижением преднагрузки. Системная гемодинамика на фоне эпидуральной анестезии представлена в таблице 16.

Таблица 16.

Показатели системной гемодинамики при эпидуральной

анестезии (п=23)

Этапы АД сист. мм рт. ст.. АД диаст. мм рт. ст. АД яреч. мм рт. ст. чсс уд. в мин. ФВ %

исходные показатели 150±6,6 68,3±3,6 94,3±4,1 92,0±6,4 67,2±1,6

5 мин. 122,2±2,6* 53,5±1,7* 75,8±3,8* 97,5±7,5 69±1,8

10 мин.. 121,5±3,4** 56±2,4** 77,3±3,3** 99±6,3 70,8± 1,8

15 мин. 114,7±2,0** 61,5±2,8 78,3±3,1** 91,8±4,1 66,7±1,4

20 мин. 130,5±2,4* 64,7±3,2 85,2±3,9* 78,3±3,9* 69,8±1,6

25 мин. 131±2,7** 62,8±2,2 85,5±3,4 75,8±3,8** 71,4±2,0

30 мин. 99,3±1,4* 50,7±1,7** 66,3±2,5** 70,6±3,6** 75,3±1,8**

начало операции 122,212,4* 57,7±1,6* 78,8±3,9** 94,5±5,8* 73±2,2**

травматичный этап 124,8±2,8** 59,5±2,7 75,3±2,7** 95,5±4,5 72,8±2,1**

конец операции 127,8±3,8** 65±2,6 84,3±4,0* 92,7±4,3 77,8±2,8**

* статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

......статистически достоверно при сравнении с исходными показателями р<0,05

В результате развития сегментарной симпатической блокады (на 5 мин. после введения анестетика) показатели АДсред. снижались на 29,7 %; ЧСС - на 23,3% от исходного уровня к моменту завершению развития блока. Снижение АДсред. на 46,6%. зафиксировано у 9 пациентов (39,1%). Эти осложнения возникали в период внедрения методики эпидуральной анестезии в клинике. В последующем мы использовали в процессе подготовки больных к операциям сбалансированные солевые растворы типа Рингера в сочетании с плазмозамещаю-щими растворами препаратов гидроксиэтилкрахмала второго поколения Инфукол ГЭК 6 % и 10 % в соотношении 2:1, из расчета 10-15 мл/кг в течение 1,5-2 часов (в экстренной ситуации). Такая подготовка позволяла предотвращать развитие гипотонии, стабилизировать показатели макрогемодинамики, улучшать микроциркуляцию. Превентивное введение эфедрина в дозировке 25-30 мг за 15 - 20 мин до введения анестетика па фоне вышеуказанной волемической коррек-

ции обеспечивало в последующем практически абсолютную гемоди-намическую стабильность на всех этапах операции. У 4 больных (17,4%) на фоне сегментарной блокады артериальное давление на этапах анестезии практически не менялось. Отмечено благоприятное влияние сегментарной симпатической блокады у пациентов с синусовой тахикардией, желудочковой экстрасистолией, мерцательной аритмией, проявляющееся в урежении ЧСС на 20 - 23%, достоверном уменьшении (47%), или полном исчезновении (16%) экстрасистол, при условии скоррегированного электролитного баланса. Больным, с предполагаемой недостаточностью коры надпочечников, (что составило 33,4% лиц пожилого и старческого возраста), с целью профилактики и коррекции артериальной гипотензии, болюсно вводили бе-таметазона в дозировках от 8 мг до 16 мг (максимальная доза - 28 мг).

Анализ мозгового кровотока и показателей системной гемодинамики не выявил принципиальных различий в клиническом течении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) и спинальной анестезии.

Таким образом, проведение превентивных мер по стабилизации церебрального кровотока и системной гемодинамики (инфузионная поддержка, своевременное применение вазопрессоров и других медикаментозных средств) при оказании анестезиологического пособия, в подавляющем большинстве случаев предупреждает развитие цереб-роваскулярной недостаточности, как в процессе операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

При изучении системы микроциркуляции в исследуемых группах больных, исходные параметры, которого характеризовалась преобладанием пассивных механизмов модуляции кровотока, а также повышением вклада кардиального и дыхательного компенсаторных механизмов, что и предопределило низкие показатели степени перфузии, соответствующие изначальной недостаточности микропиркуля-ции (МЦ) I - III, обусловленной возрастными инволютивными изменениями и сопутствующей патологией. Анестезиологическое пособие оказывает определенное влияние не только на состояние системной гемодинамики, но затрагивает и периферическое сосудистое русло.

Как показали исследования, развитие центральной симпатической блокады способствовало увеличению степени перфузии в зоне симпатической денервации на фоне снижения микрососудистого тонуса и внутрисосудистого сопротивления, что обусловлено не столько изменением скорости в микрорусле, сколько ростом объемных по-

казателей - увеличением количества функционирующих капилляров и форменных элементов крови в них. Увеличение степени перфузии зоны выше блока связано с увеличением скорости форменных элементов в результате перераспределение крови в системе периферического кровообращения под влиянием симпатической денервации и направленной на улучшение возврата крови в центральное русло в условиях ее депонирования в зоне блока. В результате этого, а также благодаря участию компенсаторного кардиального механизма, на фоне снижения внутрисосудистого сопротивления, степень перфузии выше блока увеличивалась почти в 6 раз. В области стопы (зона влияния симпатического блока), несмотря на депрессию активных механизмов МЦ, включение компенсаторных кардиального и респираторного механизмов в регуляцию кровотока на фоне снижения внутрисосудистого сопротивления, обеспечивало высокую степень перфузии' ткани. Вышеуказанные тенденции сохранялись на ответственных этапах операции и получали свое обратное развитие по мере прекращения действия блокирующих механизмов, при этом степень тканевой перфузии в исследуемых зонах превышала исходные уровень.

Эпидуральная анестезия отличалась более плавными изменениями микрогемодинамических параметров аттестируемых зон, поскольку симпатическая денервация касалась определенного ряда сегментов, а также благодаря временному фактору (времени фиксации анестетика на нервной ткани) и т. д., что позволяло системе микро-ццркуляции "физиологичнее" адаптироваться к новым условиям перераспределения крови в микрососудах.

Развитие симпатической блокады в области передней брюшной стенки сопровождалось увеличением степени перфузии в этой зоне и выше сегментарного блока в результате повышения микрососудистого тонуса на фоне воздействия локальных медиаторов на резистивные сосуды в условиях симпатической денервации и с влиянием незабло-кированных сегментов периферического звена вегетативной регуляции тонуса и моторной функции резистивных сосудов выше блока, а также благодаря включению компенсаторного кардиального механизма в продвижение крови по капиллярам в зоне блокады и выше блока. Кровоток в капиллярах ниже блока обеспечивался включением обоих компенсаторных механизмов - кардиального и респираторного, а также с повышением микрососудистого тонуса, что, возможно, связано с эффектом вводимых симпатомиметиков. Тем не менее, степень перфузии ниже блокады сохранялась на прежнем уровне. Ста-

билизация макрогемодинамики в результате предпринятых мер, способствовала поддержанию тканевой перфузии на исходном уровне при сбалансированном соотношении активного и пассивного механизмов регуляции кровотока на последующих, наиболее ответственных этапах операции. Вместе с тем, к концу операции на периферии -выше и ниже блокады, рост амплитуд в диапазоне медленных колебаний (связанных с ритмической активностью собственных компонентов микроциркуляторного русла) и повышение микрососудистого тонуса (показатели в 2 раза превышали исходные значения), сопровождались двукратным увеличением степени перфузии, по сравнению с исходным уровнем. Изменения микроциркуляции в условиях эпидуральной анестезии свидетельствует о нарастании системной реакции регионарного кровообращения при неизменности локальной системы кровотока в зоне блока. На основании этого можно говорить об улучшении условий и уровня обменных процессов. На этом фоне создаются лучшие условия для работы миокарда левого желудочка.

При проведении общей анестезии гипердинамические реакции системной гемодинамики на отдельных этапах анестезиологического пособия сопровождались разбалансировкой гемодинамических ритмов микроциркуляции в виде спазма приносящих и застоя в колене отводящих сосудов.

Эффективность регионарной анестезии зависит от ряда факторов, немаловажная роль, среди которых принадлежит фармакологическим качествам анестетика. Сравнительный анализ наступления и продолжительности сенсорного и моторного блока в условиях эпиду-ральной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста, изменения системной гемодинамики под влиянием сегментарной симпатической блокады, а также оценка адекватности анестезии по концентрации кортизола плазмы, как интегрального "гормона стресса", при использовании различных доз ропивакаина в концентрации 10 мг/мл и 7,5 мг/мл, и бупивакаина в концентрации 5 мг/мл, показал, что, снижение артериального давления совпадает с уменьшением концентрации плазменного кортизола в условиях эпидуральной блокады и не зависит от вида вводимого анестетика таблица 17.

Таблица 17.

Динамика плазменного кортизола на этапах операции

при использовании различных анестетиков

Этапы Кортизол

исследования нмоль/л (М±т)

ропивакаин 7,5мг/мл п=22 ропивакаин 10 мг/мл п=23 бупивакаин 5 мг/мл п=29

исходные данные 556,27+91,2 539,96+81,3 574,39150,7

начало операции 558,95+53,1 448,96+58,3* 489,82+39,5*

травматичный этап 446,2+85,5* 535,03+64,5* 488,53+52,6

конец операции 787+37,3* 744,67+86,5* 759,6+70,2*

* статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

Таким образом, профиль ропивакаина, используемого в хирургии эпидурально, аналогичен профилю других длительно действующих анестетиков (время наступления сенсорного и моторного блока практически одинаково), однако меньший потенциал токсичности ропивакаина обуславливает его предпочтительность перед бупива-каином. В этой связи ропивакаин может применяться в значительно больших дозах, чем бупивакаин для обеспечения надежной и продолжительной анестезии и, соответственно, с меньшим риском соматической токсичности.

Операционный стресс, сопровождающийся обширным повреждением тканей, усугубляет иммунодепрессию, вызванную основным заболеванием. При стрессе происходит усиление синтеза глюкокор-тикоидов, что вызывает уменьшение содержания в крови гликогена, холестерина, аскорбиновой кислоты, увеличивает потребление кислорода, повышается активность ферментов, возрастает синтез нуклеиновых кислот. Следовательно, иммунодефицитное состояние больных может быть обусловлено не только дефицитом иммунной системы (истинный иммунодефицит), но и супрессивным воздействием глюкокортикоидов на иммунитет таблица 18.

Таблица 18.

Показатели динамики АДсред. и концентрации плазменного

этапы исследования

спинальная анестезия (п=24)

АД среди. мм рт.ст.

кортизол нмоль/л

эпидуральная анестезия

........ (п=23)

АД срсд.

мм рт.ст.

кортизол нмоль/л

общая анестезия (п=25)

ДДсрта мм рт.ст. кортизол нмоль/л

104,9+2,6 549,5+39, 2

114,2+3,9 364,7+31,

исходные данные

101,9+5,3

564,9±44, 3

110,7+2,5

574,4+50, 7

75,1+4,7*

441,3+35,

80,9+2,0*

489,8+39,

операции 9* 5* * 2*

травматичный этап 78,2±3,2* * 602,6±48, 3* 83,1+3,0* * 488,6±42, 5** 118,9+3,9 * 782,6±56, 6*

конец операции 89,8±4,7* 660,5±57, 2 93,1±1,9* 73б,1±54, 9* 106,9±1,8 859,6±63, 0*

* статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

* ""статистически достоверно при сравнении с исходными показателями р<0,05

Анализ полученных данных свидетельствует, что, снижение артериального давления коррелирует с уменьшением концентрации плазменного кортизола в условиях регионарной блокады бупивакаи-ном. В то время как у больных, оперированных под общей анестезией (ТВА, атаралгезия) наблюдается гипердинамическая реакция сердечно-сосудистой системы на фоне угнетения глюкокортикоидной функции надпочечников таблица 18. Изменение показателей артериального давления и кортизола в условиях регионарной анестезии происходило плавно на протяжении всех этапов оперативного вмешательства, по сравнению с гемодинамикой и содержанием плазменного кортизола на фоне общей анестезии. Динамика концентраций кортизола в плазме крови у оперированных под общей анестезией свидетельствует о достаточной активности стресс-реализующих механизмов на фоне очевидно проявляющегося, или начинающегося истощения глюкокортикоидной защиты на травматичном этапе. Отсутствие столь выраженного ответа при центральной блокаде способствует сохранению резервного потенциала надпочечников.

Оперативное вмешательство в условиях общего обезболивания сопровождается выраженной гиперкортизолемией на ответственных этапах операции. Хирургическая агрессия на фоне общей анестезии, приводит к выраженной активации стресс-реализующих механизмов в начале вмешательства и по окончании действия центральных блокирующих механизмов. Отсутствие столь выраженного ответа при спинальной и эпидуральной анестезии, обеспечивает адекватную реакцию организма на операционный стресс и способствует сохранению резервных потенциалов надпочечников в раннем послеоперационном периоде.

Однако ориентация только на концентрационные показатели кортизола недостаточна. Повреждающий эффект стресс-гормонов определяется не только их высоким содержанием в крови, но и активностью стресс-лимитирующих систем организма. Стресс-

реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы проявляются активностью рецепторов, расположенных на поверхностной мембране лимфоцитов, при этом глюкокортикоидные рецепторы II типа (ГКР П) реализуют эффект стресс-гормонов, а Ш типа (ГКР Ш) ингибируют его. Именно баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов определяет реализацию эффекта стресс-гормонов в организме. В этом аспекте влияние операционной травмы и анестезиологической агрессии на активность стресс-реализующих и особенно стресс-лимитирующих механизмов играет большую роль в связи с частотой послеоперационных осложнений именно у больных пожилого и старческого возраста. По нашим данным, у всех геронтологических больных исходный уровень плазменного кортизола превышал норму и гиперкортизоле-мия блокировала активность стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем. В условиях эпидуральной анестезии отмечено плавное снижение высоких уровней плазменного кортизола и увеличение активности стресс-лимитирующей рецепции иммунокомпе-тентных клеток, что способствовало сохранению функции иммунитета таблица 19.

Таблица 19.

Влияние ЭА на стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы геронтологических больных

___(П=45)_

показатели контрольная группа М±т этапы операции

исходные данные начало операции травматичный этап конец операции

кортизол нмоль/л 354,0*41,0 574,4±42,0 489,8±39,5* 488,6±42,5** 736,1±54,9*

активность гкр11 (у. е.) 2,0±0,15 0,96+0,06 0,82±0,05* 0,87±0,06 0,68±0,05**

активность гкрШ (у.е.) 1,4±0,11 0,87±0,04 0,97±0,09 1,14 ±0,07* 1,39*0,08**

гкрШ/гкрП (У.е.) 0,7±0,06 0,96*0,07 1,2*0,15 1,31±0,1* 2,1*0,18*

кортизол/гкр Ш отношение 252,8±15,8 659,7±52,0 504,9±36,2** 428,6*28,3* 529,6*41,1 *•

достоверность разницы показателей р<0,01*, р<0,05 **

Спинальная анестезия у геронтологических больных, несмотря на умеренное повышение плазменной концентрации кортизола в травматичные моменты операции, тем не менее, позволяла сохранить регуляторную способность стресс-реализующих и стресс-

лимитирующих механизмов иммунокомпетентных клеток и, тем самым, предохранить иммунитет от повреждающего воздействия кор-тизола таблица 20.

Таблица 20.

Влияние СА на стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы геронтологических больных

(Р=43)

показатели контрольная группа М±т этапы операции

исходные данные начало операции травматичный этап конец операции

кортизол нмоль/л 354,0±41,0 564,9±44,3 441,3±35,9* 602,6±48,3* 660,5±57,2

актавность гкрП (у.е.) 2,0±0Д5 1,0±0Д 1,04±0,2 0,99±15 0,99±0Д7

активность гкрШ (у.е.) 1,4±0,11 1,2±0,2 1,18±0,1 1,16±0,2 0,99±0,07

гкрШ/гкрП (У.е.) 0,7±0,06 1,2±0,2 1Д±0Д 1,2±0,2 1Д±0Д6

кортизол/гкрШ отношение 252,8±15,8 470,8±30,0 374±30Д* 571,2±40,0* 667,2±56,8

достоверность разницы показателей р<0,01*, р<0,05 **

Отсутствие выраженного глюкокортикоидного ответа при центральных блокадах способствовало сохранению резервного потенциала надпочечников.

При проведении общего обезболивания у геронтологических больных имело место выраженная гиперкортизолемия на ответственных этапах операции таблица 21.

Таблица 21.

Влияние общей анестезии на стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы геронтологических больных (п=41)_

показатели контрольная группа М±т этапы операции

исходные данные начало операции травматичный этап конец операции

кортизол нмоль/л 354,0±41,0 549,5±48,5 364,7±31,2* 782,6±56,6** 859,6±63,0*

активность гкр II (у.е.) 2,0±0,15 0,88±0,01 1,04±0,03 0,78±0,01 ** 0,92±0,02**

активность гкр Шу.е.) 1,4±0,11 0588 ±0,06 1,21±0,09** 0,8±0,03** 0,9±0,06

гкрШ/гкрП (У.е.) 0,7±0,06 1,0±0,05 1Д6±0,09 1,0±0,04-" 1,09±0,08

кортизол/гкрШ отношение

252,8±15,8

623,8±50,0

301,4±27,3**

978,7±60,0**

955,1±71.6

достоверность разницы показателей р<0,01*, р<0,05 **

Хирургическая агрессия на фоне общей анестезии приводила к выраженной активации стресс-реализующих механизмов в начале вмешательства и на наиболее травматичных его этапах. В результате баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов смещался в сторону усиления активности повреждающей стресс-реализующей системы. Увеличение уровней кортизола в крови и снижение активности защитных стресс-лимитирующих рецепторов способствовало формированию глюкокортикоидной иммуносупрес-сии. Следовательно, общая анестезия не обеспечивала адекватной защиты от хирургической агрессии, что и проявлялось иммуноде-прессией.

Иммуноцитокиновый статус геронтологических больных характеризовался дисбалансом продукции интерлейкинов с угнетением 1Ь-2 зависимого звена, снижением активности Т-, В- звеньев иммунитета и фагоцитарного потенциала нейтрофилов.

Применение эпидуральной анестезии способствовало на момент наиболее травматичных манипуляций снижению синтеза провоспа-лительного 1Ь-1, так и синтеза противовоспалительного 1Ь-4 и усилению секреции иммунорегуляторного 1Ь-2, то есть отмечалась тенденция к восстановлению баланса продукции интерлейкинов с увеличением активности 1Ь-2 зависимого звена таблица 22.

Это в свою очередь, способствовало повышению большинства иммунологических показателей и, прежде всего, повышалась активность Т-клеточного звена иммунитета, которое особенно страдает у геронтологических больных.

Таблица 22.

Динамика показателей интерлейкинов больных

показатели норма М±т Этапы операции

исходные данные начало операции травматичный этап конец операции 24 часа после операции

1Ыр 47,8±2, 6 пкг/мл 387±8,8 291,8±6,5 * 386,2±7,9 * 363,5±7,4 ** 301,4±6,7*

И-2 106,4± 4,8 пкг/мл 123,5±5,2 154,3±7,5 * 131,5±5,8 187±10,5* 209,7±11,0*

1Ь-2ЛЬ-1 0,7±0,0 3 0,32±0,01 0,53±0,03 * 0,34±0,01 * 0,51±0,02 * 0,7±0,06*

\L-lilL-2 1,4±0,0 6 3,1±0,3 1,9±0Д* 2,9±0,3* 1,9±0,2* 1,4±0Д*

1Ь-4 46,4±2, 3 пкг/мл 330±14,2 258,7±13, 6* 386±14,3* 279,7±11, 6* 216Д±11,0*

1Ы/1Ь-4 1,03±0, 05 1,17±0,07 1ДЗ±0,06 1,0±0,05* + 1,3±0,07* 1,4±0,09**

* статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

* Статистически достоверно при сравнении с исходными показателями р<0,05

Следовательно, ЭА обеспечивает иммуносохраняющее, и даже иммуностимулирующее влияние на протяжении операции и в раннем послеоперационном периоде.

В условиях спинальной анестезии повышение содержания плазменного кортизола и отсутствие угнетения стресс-лимитирующей рецепции, гиперсекреция 1Ь-1, сочеталась с повышением синтеза 1Ь-2, в результате чего баланс интерлейкинов сохранялся, при этом иммунный статус не страдал таблица 23.

Таблица 23.

Динамика показателей интерлейкинов больных _при спинальной анестезии (п=43)__

показатели норма М±ш Этапы операции

исходные данные начало операции травматичный этап конец операции 24 часа после операции

Ш-1Р 47,8±2, 6 пкг/мл 373,8±29, 7 567,5±31, 3* 403,8±28, 9* 515,3±32, 8* 233,3±21,7* *

1Ь-2 106,4±4 ,8 пкг/мл 164,0±16, 2 174,8±15, 1 190,5±14, 6* 159,0±14, 4* 178Д±18,0

1Ь-2ЛЬ-1 0,7±0,0 3 0,44±0,05 0,31±0,02 * 0,47±0,05 * 0,31±0,04 * 0,76±0,08**

1Ь-1ЯЬ-2 1,4±0,0 6 2,3±0,2 3,3±0,2* 2Д±0Д* 3,2±0,2* 1,3±0Д**

Л-4 46,4±2, 3 пкг/мл 177,1±11, 7 172,8±11, 5 121,6±10, 7* 137,0±10, 2** 171,3±11,2*

1Ъ-1ЛЬ-4 1,03±0, 05 2Д±0Д 3,3±0,2* 3,3±0,2 3,8±0,3** 1,3±0,08**

* статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

** статистически достоверно при сравнении с исходивши показателями р<0,05

Кроме того, в раннем послеоперационном периоде, в результате снижения синтеза провоспалительного 1Ь-1, баланс интерлейкинов 1Ь-2ДЬ-1 сместился в сторону превалирования синтеза иммунорегу-ляторного 1Ь-2 Это позволило сделать вывод о протекторном действии спинальной анестезии в отношении повреждающего воздействия операционной травмы на иммунитет. Вместе с тем, в отличие от эпи-дуральной анестезии, через сутки после операции, уровень содержания в плазме противовоспалительного 1Ь-4 повышается.

Оперативное вмешательство в условиях общего обезболивания, напротив, характеризуется иммунодепрессивным эффектом. Угнетение секреции провоспалительного интерлейкина 1Ь-1 сопровождается, продолжающимся снижением синтеза иммунорегуляторного 1Ь-2 и продукции противовоспалительного 1Ь-4. На это указывало углубление дисбаланса продукции интерлейкинов не столько за счет увеличения гиперсекреции 1Ь-1, сколько в результате снижения синтеза иммунорегуляторного 1Ь-2. В итоге установлено снижение активности Т-клеточного звена иммунитета. Иммунодепрессия сохраняется и через сутки после операции, при этом содержание провоспалительно-го 1Ь-1, синтез иммунорегуляторного 1Ь-2 и продукция противовоспалительного 1Ь-4 остаются ниже исходной уровня таблица 24.

Таблица 24.

Динамика показателей интерлейкинов больных

Этапы операции

исходные данные начало операции травматичный этап конец операции 24 часа после операции

269,8±11 ,8 137,7±8,1 * 138,8±8,4 ** 134,3±7,9 180,3±9,7* *

158,0±11 ,0 149,4±9,3 130,0±8,3 ** 125,8±7,0 ** 131,4±6,0* *

0,59±0,0 4 1,08±0,1* 0,94+0,09 ** 0,94±0,08 0,73±0,06* *

1,7±0,1 0,9±0,2* 1,1±0,08* * 1Д±0,1** 1,4±0,2

Д41,3±3, 6 132,3±1,6 * 130,1±1,4 ** 132,5±1,9 ** 122,8±1,7* *

* статистически достоверно при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

** статистически достоверно при сравнении с исходными показателями р<0,05

Таким образом, общая анестезия характеризуется более слабым иммунопротекторным действием по сравнению с регионарной, что проявлялось высоким содержанием плазменного кортизола, угнетением стресс-протекторной рецепции и антистрессорного прикрытия иммунокомпетентных клеток у пациентов пожилого и старческого возраста.

Изучение влияния различных видов анестезии на некоторые клеточные и гуморальные звенья иммунитета проведены в группах пациентов, оперированных в плановом или экстренном порядке на органах брюшной полости в условиях эпидуральной анестезии (п=45), спинальной анестезии (п=43) и под общей анестезией (п=41).

В группе больных, оперированных под эпидуральной анестезией, общее число Т-лимфоцитов (СД3+) было исходно снижено за счет уменьшения количества Т-хелперов (СД4+); отмечалась дисиммуног-лобулинемия в сторону снижения уровней 1§А в сочетании с увеличением содержания 1§М и 1§0 в сыворотке крови (табл. 30). Снижены активность фагоцитарного процесса (фагоцитарный индекс - ФИ, %) и его интенсивность (фагоцитарное число - ФЧ). Иммуноцитокино-вый статус до начала операции также характеризовался дисбалансом продукции интерлейкинов (1Ь-2/1Ъ-1) в сторону увеличения уровней провоспалительного БЬ-1 при относительно низкой секреции имму-норегуляторного 1Ь-2 и значительно высокого уровня противовоспалительного 1Ь-4. На этапе операционной травмы, на фоне эпидуральной анестезии отмечено увеличению содержания Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов (СД4+) и, следовательно, увеличению иммунорегуля-торного индекса (ИРИ= СД4+/СД8+). Наблюдалась также стимуляция фагоцитарного потенциала нейтрофилов, что выражалось в усилении активности (ФИ, %) и интенсивности (ФЧ) фагоцитарного процесса таблица 25.

Таблица 25.

Динамика показателей иммунного статуса больных

при эпидуральной анестезии (п=45)_

показатели

норма М±т

этапы операции

исходные начало травма- конец

данные операции тичный операции

Т-лимфоциты

(сдЬ,%

61,8±4,8

52,1±3,0

57,7±3,1

61,9±4Д

Т-хелперы

(сд4+),%

45,0±4,3

40,7±1,8

42,8±2,4

44,8±3,0

Т-супрессоры (СД8+),%

13,1±1,0

11,9±1,0

14,7±1,1

13,0±1,0

14±1,2

ИРИ

(СД^/СД8*)

3,4±0,3

3,4±0,2

3,2±0,2

3,5±0,2

3,6±0,4

В-лимфоциты (СД'Уо

20,0±1,6

19,9±1,2

20,8±0,4

20Д±1Д

22,2±0,2

ФИ,%

79,0±6,0

54,0±5Д

81,5±4,5*

58,0±7,4*

ФЧ

9,5±1,0

5,0±0,6

6,4±0,6

6,4±0,8

9,08±0,4**

г/л

2,43±0,2

1,54±0,2

1,45±0,2

1,51±0,3

1,6±0,2

^М г/л

0,96±0Д

1,24±0,1

1,3±0,1

1,24+0,09

1,2±0,3

^Ог/л

12,0±1,1

17,8±1,0

18,23±0,9

17,5±0,5

19,5±0,2

*разница достоверна при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05 ** разница достоверна при сравнении с исходным показателем р<0,05

Этому способствовало снижение гиперсекреции провоспали-тельного 1Ь-1 и усиление синтеза иммунорегуляторного 1Ь-2 в результате уменьшился дисбаланс продукции интерлейкинов (р<0,05). Активность гуморального звена иммунитета на фоне эпидуральной анестезии не изменялась.

Следовательно, эпидуральная анестезия способствовала повышению иммунологической реактивности на фоне нормализации баланса секреции интерлейкинов, по-видимому, вследствие более эффективной антистрессорной защиты.

В группе больных, оперированных под СА показатели активности Т-звена, также были снижены, но в меньшей степени, чем в предыдущей группе таблица 26. В отношении В-звена отмечалась, как и в группе с эпидуральной анестезией, дисиммуноглобулинемия в сторону снижения уровней 1§А в сочетании с повышением содержания 1§М и 1§0. В то же время фагоцитарный потенциал нейтрофилов проявлялся более высокой активностью фагоцитарного процесса (ФИ,%) и более высокими показателями интенсивности фагоцитоза (ФЧ), чем в группе с эпидуральной анестезией. Иммуноцитокиновый статус характеризовался также дисбалансом продукции интерлейкинов в сторону гиперсекреции провоспалительного 1Ь-1 и снижения синтеза иммунорегуляторного 1Ь-2. Однако в этой группе больных гиперсек-

реция 1Ь-1 была ниже, а синтез 1Ь-2 выше, то есть дисбаланс продукции интерлейкинов (1Ь-2/1Ь-1) меньше, чем в группе с эпидуральной анестезией. Между тем, на этапе наиболее травматичных манипуляций на фоне спинальной анестезии, наблюдалось незначительное снижение числа Т-хелперов (СД4+) в сочетании со стабильными показателями числа Т-лимфоцитов (СД3+). В результате отмечено недостоверное снижение ИРИ, а также фагоцитарного потенциала нейтро-филов. Дальнейшее усиление гиперсекреции провоспалительного 1Ь-1 на фоне стимуляции синтеза иммунорегуляторного 1Ь-2 поддерживало дисбаланс продукции интерлейкинов (1Ь-2/1Ь-1) на прежнем уровне. Активность гуморального звена иммунитета на фоне спи-нальной анестезии практически не менялась таблица 26.

Таблица 26.

Динамика показателей иммунного статуса больных

при спинальной анестезии (п=43)_

показатели

этапы операции

норма М±т

исходные данные

61,8±4,8

54,67±2,5

начало операции

51,2±4,8

травматичный этап

53,8±3,2

конец операции

58,5±4,7

45,0±4,3

41,7±2,6

39,2±3,9

40,5±4,2

45±4,2

13,1±1,0

13,1±0,5

13,7±0,7

12,8=1=1,3

13,5±0,7

3,4±0,3

3,2±0,1

2,8±0,2

3,2±0,2

3,3±0,2

20,0±1,6

20,2±0,4

21,7±0,6

22±0,3

22,2±0,5

ФИ,%

79,0±6,0

84,2±2,5

0,8±7,7

83,3±4,2

78,2±5,2

ФЧ

9,5±1,0

7,7±0,7

7,2±2,0

5,25±0,8

5,3±1,1

1§Л г/л

2,43±0,2

1,1±0,1

1,3±0,9

1,2±0,1

1,3±0,9

1§М г/л

0,96±0,1

1,2±0,09

1,3±0,05

1,3±0,04

1§0 г/л

12,0±1,1

16,1±2,0

19,2±0,2

19,7±1,9

18,9±0,3

*разница достоверна при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

** разница достоверна при сравнении с исходным показателем р<0,05

Следовательно, СА обеспечивала адекватную защиту иммунно-цитокиновой системы организма от повреждающего воздействия операционного стресса.

В группе больных, оперированных под общим обезболиванием, иммунный статус характеризовался низкими исходными показателями количества Т-лимфоцитов (СД3+) и Т-хелперов (СД4+), а также, низкой активностью фагоцитарного процесса (ФИ, %) и его интенсивности (ФЧ), но в меньшей степени, чем в группах регионарной анестезии. В отношении В-звена иммунитета отмечалась дисимму-ноглобулинемия в сторону снижения уровней 1§Д в сочетании с увеличением содержания ^М и 1§0 таблица 27. На этапе наиболее травматичных манипуляций на фоне общего обезболивания отмечалось снижение содержания Т-лимфоцитов (СД3+) за счет Т-хелперов (СД4+) и, естественно, снижение ИРИ (р<0,05). Этому способствовало еще больший дисбаланс продукции интерлейкинов (1Ь'-2ЯЬ-1) за счет дальнейшего усиления и без того высокой секреции провоспалитель-ного 1Ь-1 при снижении синтеза иммунорегуляторного 1Ь-2 (р<0,01).

Таблица 27.

Динамика показателей иммунного статуса больных

при общей анестезии (п=41)_

показатели

этапы операции

норма М±

исходные данные

начало операции

травматичный этап

конец операции

61,8±4,8

58,0±3,6

52,6±3,5

56,0±4,0

45,2±3,5*

45,0±4,3

39,0±3,2

43,3±3,0

39,6±2,2

32,4±2Д*

13,1±1,0

13,2±0Д

13±0,45

12,8±0Д**

12,8±0,5

3,4±0,3

2Д±0,2*

3,04±0,3*

2Д±0,2*

2,52±0,2

20,0±1,6

20,5±1,8

21±0,6

21,0±2,0

19,7±0,3

ФИ,%

79,0±6,0

65,5±4,0

71,8±4,8

70,0±4Д

53,2±3,5**

ФЧ

9,5±1,0

4,7±0,4

5,98±0,7

5,4±0,4

7,3±0,8*

1яЛ г/л

2,43±0,2

1,27±0,1

1,6±0Д

1,53±0Д

1,72±0,2

^М г/л

0,96±0Д

1,31±0Д

1,38±0,4

1,32±0Д

1,32±0,4

IgG г/л

12,0±1,1

18,2±1,0

18,1±2,3

20,0±1,9

19,3±1,7

* разница достоверна при сравнении с предыдущим этапом исследования р<0,05

**разница достоверна при сравнении с исходным показателем р<0,05

Активность и интенсивность фагоцитарного процесса практически не изменялась, оставаясь ниже нормальных величин. На показатели гуморального звена иммунитета (количество В-лимфоцитов и уровни иммуноглобулинов) операционная травма на фоне общего обезболивания достоверного влияния не оказало таблица 27. Таким образом, операционное вмешательство у больных пожилого и старческого возраста в условиях общего обезболивания сопровождается иммунодепрессией, что выражается, прежде всего, в снижении активности Т-клеточного звена иммунитета.

Нежелательные явления и осложнения, отмеченные в процессе работы:

1. "обвал" гемодинамики на 100 - 120 мм рт ст при СА отмечен у 29,2% пациентов. Значительное снижение АД (до 53,8% от исходных показателей) регистрировали у 8,3% пациентов в период отработки методики. В дальнейшем, использование в процессе подготовки больных к операциям сбалансированных солевых раствор типа Рингера в сочетании с плазмозамещающими растворами препаратов гидроксиэтилкрахмала второго поколения Инфукол ГЭК 6 % и 10 % в соотношении 2:1, из расчета 10-15 мл/кг в течение 1,5 -2 часов (в экстренной ситуации). Превентивное введение эфедрина в дозировке 25-30 мг тотчас, после интратекального введения местного анестетика, а также (по необходимости) внутривенное бо-люсное введением вазопрессоров (15-25 мг эфедрина), глюкокор-тикоидов и усиление темпа инфузии на фоне вышеуказанной во-лемической коррекции позволяло обеспечить гемодинамическую стабильность на последующих этапах операции.

2. У 6,7% больных эпидуральная анестезия осложнилась непреднамеренной перфорацией твердой мозговой оболочки. У 13 пациентов, экстренно оперированных по-поводу желчекаменной болезни, на фоне механической желтухи отмечали снижение среднего АД до 53,8 % от исходных показателей, несмотря на предварительную инфузионную подготовку в предоперационном и в преднаркозном периоде кристаллоидными растворами и декстранами. Превентивное введение эфедрина в дозировке 25-30 мг за 15 - 20 мин до эпи-дуральной анестезии на фоне вышеуказанной волемической коррекции обеспечивало в последующем 100 % гемодинамическую стабильность на всех этапах операции.

3. Трем пациентам пожилого возраста с развитой мускулатурой, оперированных под эпидуральной анестезии ропивакаином 7, 5 мг/мл

недостаточная мышечная релаксация потребовала дополнительных мероприятий в виде углубления седации, введения добавочных доз анестетика. Одному пациенту, ввиду "мозаичной" клиники блокады, связанной с дислокацией катетера, потребовался переход на общую анестезию.

4. При проведении регионарной анестезии анафилаксию не наблюдали.

По оценке хирургов условия комфортности для операции:

♦ Оценка «хорошо»-в 34,1%случаев

♦ Оценка «отлично» - в 59,2% случаев

♦ Недостаточная релаксация - в 6,7% случаев

Выводы

1. Подготовка к проведению анестезии (экстренно - и планово - оперируемых больных) предусматривает обязательную инфузионно-трансфузионную терапию волемических нарушений с учетом стресс-нормы геронтологических больных. Основными критериями достаточности объема и качества инфузионных и трансфузион-ных средств являются: НЬ > 90 г/л, Ш = 35 - 30%, ЦВД не менее + 4 см Н2О, общий белок > 65 г/л, гликемия 7-10 ммоль/л.

2. Проведение интубации, связанное с максимальным переразгибанием позвоночника в шейном отделе у геронтологических больных, страдающих остеохондрозом, вызывает снижение церебрального кровотока на регионарном уровне, не оказывая решающего влияния на параметры МК в целом, в силу сохраненной ауторегуляции.

3. Тотальная в/в анестезия на основе дипривана, фентанила и малых доз кетамина является оптимальным методом общей анестезии, поскольку позволяет сохранить параметры мозгового кровотока и системной гемодинамики у геронтологических больных стабильными, и тем самым, обеспечить адекватность анестезиологической защиты.

4. Динамика мозгового кровотока (МК) у геронтологических больных в условиях симпатической денервации выявила, что при эпи-дуральной анестезии, в сравнение со спинальной анестезией, из-за постепенного развития симпатической денервации сегментов, изменение показателей как системной, так и транскраниальной гемодинамики протекает в более физиологичном режиме развития.

5. Система микроциркуляции у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется преобладанием пассивных механизмов модуляции кровотока.

Эпидуральная анестезия благодаря временному фактору и селективной симпатической блокаде отдельных сегментов, позволяет системе микроциркуляции "физиологичнее" адаптироваться к новым условиям перераспределения крови в микрососудах. При проведении общей анестезии на отдельных этапах анестезиологического пособия отмечается разбалансировка гемодинамиче-ских ритмов микроциркуляции.

6. Проведение превентивных мер по стабилизации церебрального кровотока и системной гемодинамики, в подавляющем большинстве случаев предупреждает развитие цереброваскулярной недостаточности, как в процессе операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

7. Общая анестезия характеризуется более слабым иммунопротек-торным действием по сравнению с регионарной, что проявлялось высоким содержанием плазменного кортизола, угнетением стресс-протекторной рецепции и антистрессорного прикрытия иммуно-компетентных клеток у пациентов пожилого и старческого возраста. Отсутствие выраженного глюкокортикоидного ответа при центральных блокадах способствует сохранению резервного потенциала надпочечников и, тем самым, предохраняет иммунную систему от повреждающего воздействия кортизола.

8. Профиль эпидурального блока, обусловленного введением ропива-каина, аналогичен профилю блока при использовании других длительно действующих анестетиков.

9. Если есть возможность выбора метода обезболивания, то при прочих равных условиях, преимущество следует отдавать регионарным методам анестезии.

Практические рекомендации.

1. В ургентных ситуациях целесообразно обеспечить коррекцию во-лемических нарушений, отсрочив операцию на 1 - 2 часа, что позволяет существенно снизить риск анестезии и операции (исключение составляет активно продолжающееся внутриполостное кровотечение). Темп инфузии/трансфузии при этом не должен превышать 800 - 1000 мл/час. Особое место в коррекции гиповолемиче-ских расстройств (помимо кристаллоидов) занимает инфузия препаратов ГЭК (6% и 10%), калия и магния аспарагината, позволяющих в кратчайшие сроки нормализовать показатели гемодинамики.

2. Оптимальной премедикацией у лиц старше 65 лет является комбинация, включающая психологическую подготовку (подробное объ-

яснение характера операции и анестезии) плюс медикаментозные средства: метацин, бензодиазепины (мидазолам), по показаниям антигистаминные средства в 1Л дозировке от общепринятых доз.

3. Предпочтительные варианты общей анестезии: ТВА, модифицированная ТВА на основе дипривана. Считаем оптимальным использование комбинации: дипривана (начальная доза 1,25 мг/кг массы тела, при необходимости дополнительное введение по 10 мг, вплоть до отключения сознания). Анестезию поддерживали бо-люсным введением каждые 20-30 минут фентанила из расчета 1,5 мкг/кг массы тела + фентанила (в Уг общепринятых доз) + кетамина (по 25 - 45 мг). Интервалы болюсного введения указанной комбинации, как правило, 20-30 минут на фоне постоянной внутривенной инфузии дипривана (2-2,5 мг/кг/час).

4. Для достижения миоплегии целесообразно использовать атракури-ум (тракриум) или цисатракуриум (нимбекс), которым свойственен метаболизм путем спонтанной биодеградации (элиминация Хофф-мана), что немаловажно для геронтологических больных с ослабленной холинэстеразной активностью.

5. Для осуществления эффективной защиты от хирургического стресса у данной категории больных при абдоминальных операциях предпочтительными являются методы регионарной анестезии (спинальной, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной), что подтверждено исследованием мозгового кровотока, гемодинамики, гормонов стресса, иммунного мониторинга и т.д. Катетеризация эпидурального пространства в послеоперационном периоде позволяет в большинстве случаев обеспечивать адекватную аналгезию без применения наркотических аналгетиков, негативные свойства которых общеизвестны.

Список публикаций по теме диссертации

1. Косаченко В.М., Кутана О.А., Корсунский СБ. Использование методики допплерографии для мониторирования интракраниального кровотока при проведении наркоза - материалы VIII Международ-' ной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" «Ангиодоп-2001»-Сочи-2001-С. 232-233

2. Косаченко В.М., Корсунский С.Б, Кутана О.А Динамика транскраниального кровотока при регионарной анестезии у геронтоло-гических больных - материалы IX Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" «Ангиодоп-2002» Сочи -2002-С. 232-233

3. Косаченко В.М., Корсунский СБ. Сравнительная оценка эпи-дурального блока ропивакаином и бупивакаином у геронтоло-гических больных - Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов-Омск-2002-С. 226

4. Косаченко В.М., Корсунский СБ., Кутина О.А. Оценка мозгового кровотока путем ТКДГ у лиц пожилого и старческого возраста на этапах эпидуральной анестезии - Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов-Омск-2002-С. 226

5. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский СБ. Эпиду-ральная анестезия ропивакаином у лиц пожилого и старческого возраста-Вестник интенсивной терапии 2002-№ 1-С. 70-74

6. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский С Б. Монито-рирование транскраниального кровотока при регионарной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста-Российский медицинский журнал-2003-№ З-С.23-25

7. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский СБ. Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения у пожилых и старых больных при абдоминальных операциях-Клиническая геронтология-2003-т.-9-№2-С13-20

8. Федоровский Н.М., Косаченко В.М. Сравнительная оценка методов обезболивания при ряде абдоминальных операций у ге-ронтологических больных-Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология-2002-№ 6-С 60-67

9. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский СБ. Интрао-перационный мониторинг транскраниальной гемодинамики у геронтологических больных в условиях общей анестезии при абдоминальных операциях-Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология-2002-№ 6-С 68-73.

10. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Кутина О.А., Корсунский СБ. Оптимизация анестезиологического обеспечения у лиц пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях-Сб. материалов научно-практического семинара по актуальным вопросам регионарной анестезии "Регионарная анестезия-возвращение в будущее"-М.-2001-С. 48-55

11. КорсунскийСБ., Федоровский Н.М., Косаченко В.М. Состояние мозгового кровотока в условиях регионарной анестезии у геронтологических больных по данным транскраниаль-

ной допплерографии-Вестник интенсивной терапии-2002-№ 6-С. 34-36

12. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский СБ. Транскраниальный кровоток при моделировании режимов вентиляции у геронтологических больных - Материалы 4-ой Сессии МНОАР-Альманах анестезиологии и реаниматологии-2003-№3-С47

13. Брискин Б.С., Косаченко В.М. Опыт применения инфукола при анестезиологическом пособии у лиц пожилого возраста-"Бескровная хирургия Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии"-М.-2003-С. 137-139

14. Федоровский Н.М., Косаченко В.М. Инфузионная поддержка анестезиологического пособия в абдоминальной хирургии у ге-ронтологических больных-Вестник интенсивной терапии-2003-№5-С.114-116

15. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский СБ. Динамика мозгового кровотока при моделировании режимов вентиляции у лиц пожилого и старческого возраста-Вестник интенсивной терапии-2003-№5-С37-38

16. Косаченко В.М. Опыт применения регионарной анестезии у геронтологических больных в абдоминальной хирургии-Материалы Всероссийской конференции хирургов посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.СБрискина-М.-2003-С389-395

17. Косаченко В.М. Профилактическая инфузионная гемоста-билизирующая поддержка при эпидуральной и спинальной анестезии у геронтологических больных-Материалы Всероссийской конференции хирургов посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.СБрискина-М.-2003-С.396-398

18. Косаченко В.М. Эпидуральная анестезия у геронтологических больных. Местные анестетики, сравнительная характеристика-Материалы Всероссийской конференции хирургов посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.СБрискина-М.-2003-С398-399

19. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Колюцкий Н.К. К вопросу об анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии больных пожилого и старческого возраста-Медицинская помошь-2004-№ 2-С.26-28

20. Косаченко В.М., Брискин B.C., Евстифеева О.В., Савченко З.И. Влияние вида обезболивания на иммунный статус герон-тологических больных при абдоминальных операциях-Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология-2004-№ 4-С.67-72

21. Косаченко В.М., Брискин Б.С., Евстифеева О.В., Савченко З.И. Влияние вида обезболивания на стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы у герон-тологических больных при абдоминальных операциях-Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология-2004-№ З-С.58-61

22. Брискин Б.С., В.М.Косаченко Сранительная оценка показа* телей системной гемодинамики и микроциркуляции при различных методах обезболивания абдоминальных операций у ге-ронтологических больных-Тез. II съезда геронтологов и гери-атров--М.-Клиническая геронтология-2003-т.9-№9-С95

23. Федоровский Н.М., Куренков Д.В., Клебановский М.Б., Рязанов В.Б., Косаченко В.М., Груздев В.Е. Роль и место рокуро-ния бромида (эсмирона) в комбинированной миоплегии у ге-ронтологических больных-Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии-Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа-М.-Вестник интенсивной терапии-2003-С.60-61

24. Корсунский СБ. Федоровский Н.М., Косаченко В.М. Транскраниальная гемодинамика в условиях анестезиологического пособия у лиц пожилого и старческого возраста-Вестник интенсивной терапии-2004-№5-С.245-249

25. Верткин А.Л., Рамазанова Ю.И., Корсунский СБ., Косаченко В.М. Оценка параметров мозгового кровотока у пациентов с низкой ФВ - материалы XI Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине"-«Ангиодоп-2004» Сочи 2004-С. 30

26. Федоровский Н.М., Корсунский СБ., Рамазанова Ю.И., Косаченко В.М. Оценка транскраниальной динамики в условиях анестезиологического пособия у лиц пожилого и старческого возраста - материалы XI Международной конференции-"Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине"-«Ангиодоп-2004» Сочи-2004-С 100

27. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский СБ., Рамаза-нова Ю.И. Оценка параметров сократительной способности миокарда в условиях анестезиологического пособия - материалы XI Международной конференции-"Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине"-«Ангиодоп-2004» Сочи-

2004-С. 203

28. Федоровский Н.М., Овечкин А.М., Косаченко В.М. Анестезиологическое обеспечение геронтологических больных-В кн.-Хирургические болезни в гериатрии-"Избран. лекции"-М.-Бином-

2005-С.59-82

29. Косаченко В.М., Федоровский Н.М. Сравнительный анализ влияния общей и регионарной анестезии на состояние отдельных звеньев иммуннитета при абдоминальных операциях у пожилых больных-'Тегионарная анестезия и лечение боли"-Тем. сбор, под ред.А.М.0вечкина-Москва-Тверь-2004-С.37-45

30. Федоровский Н.М., Косаченко В.М. Выбор методов анестезии при хирургических операциях у геронтологических больных-Материалы V Российского науч. форума "Хирургия -2004"М.-2004-С.194-196

31. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский СБ., Рамаза-нова Ю.И.-Анестезиологическая агрессия, как модулятор карди-альной кинетики и мозгового кровотока у геронтологических больных- материалы XII Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" «Ангиодоп-2005»-Сочи-2005-С. 167-168

32. Верткин А.Л., Мошина В.А., Морозов В.А., Рамазанова Ю.И., Макогон Н.Е., Корсунский СБ., Косаченко В.М.-Сопоставление системной гемодинамики и параметров мозгового кровотока у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ)- материалы ХП Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" «Ангиодоп-2005»-Сочи-2005-С.34-35

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. /,7 Тираж ЮН экз. Заказ № 42

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД №-04993 от 04.06.01 года (\ Л

Москва, 103473, * 1Р *

Делегатская ул., 20/1'

Оглавление диссертации Косаченко, Владимир Михайлович :: 2005 :: Москва

Введение.

Глава I. Особенности анестезиологического обеспечения в гериатрии (обзор литературы).

1.1 Физиологические особенности стареющего организма.

1.2 Стрессиндуцированные изменения в иммунной системе при обезболивании у лиц пожилого и старческого возраста.

1.3 Общая анестезия у лиц пожилого и старческого возраста.

1.4 Регионарная анестезия у лиц пожилого и старческого возраста.

1.5 Физиологические проявления центральной симпатической блокады у лиц пожилого и старческого возраста.

Глава П. Характеристика клинических наблюдений, методы исследования и анестезии.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Предоперационная подготовка.

2.2.2. Методы обезболивания.

2.2.3. Изучение динамики мозгового кровотока на этапах операции в зависимости от вида обезболивания методом транскраниальной допплерографии.

2.2.4. Изучение ряда параметров центральной гемодинамики на основании данных Эхо-КГ.

2.2.5. Исследование динамики кровотока в системе микроциркуляции при различных вариантах анестезиологического пособия методом лазерной доплеровской флоуметрии.

2.2.6. Радиоиммунологические исследования.

2.2.7. Изучение глюкокортикоидной рецепции.

2.2.8. Иммунологические исследования клеточного иммунитета.

Глава III. Изменения центральной гемодинамики при различных видах анестезии у лиц пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях.

3.1 Влияние общей анестезии на системную гемодинамику и мозговой кровоток у больных пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях.ЛОЗ

3.2 Влияние спинальной анестезии на системную гемодинамику и мозговой кровоток у геронтологических больных при абдоминальных операциях.

3.3 Влияние эпидуральной анестезии на системную гемодинамику и мозговой кровоток у больных пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях.

3.4Влияние комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на системную гемодинамику и мозговой кровоток у больных пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях.

Глава IV. Состояние локального каплллярного кровотока у больных пожилого и старческого возраста под влиянием общей анестезии при абдоминальных операциях.

4.1 Влияние спинальной анестезии на капиллярный кровоток у геронтологических больных при абдоминальных операциях.

4.2 Влияние эпидуральной анестезии на состояние периферического кровотока у геронтологических больных при абдоминальных операциях.

4.3Влияние общей анестезии на состояние капиллярного кровотока у больных пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях.!

Глава V. Сравнительная оценка адекватности эпидуральной анестезии при использовании различных анестетиков у геронтологических больных при абдоминальных операциях.

5.1. Сравнительная оценка сенсорно-моторного блока при использовании ропи-вакаина и бупивакаина в условиях эпидуральной анестезии.

5.2. Изменения системной гемодинамики под влиянием эпидуральной анестезии, в зависимости от вводимого анестетика.

5.3. Сравнительная оценка концентрации кортизола плазмы при использовании различных анестетиков.

Глава VI. Влияние вида обезболивания на некоторые клеточные и гуморальных стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы у геронтологических больных при абдоминальных операциях.

6.1 Глюкокортикоидные механизмы реализации стресса при анестезиологическом пособии.

6.2 Влияние вида обезболивания на состояние глюкокортикоидной рецепции у геронтологических больных при абдоминальных операциях.

6.3 Сравнительный анализ влияния метода анестезии на цитокиновый статус организма у лиц преклонного возраста при абдоминальных операциях.

6.4 Влияние вида обезболивания на иммунный статус организма у лиц пожилого и старческого возраста при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Глава VII. Анализ осложнений и нежелательных явлений при различных видах анестезии.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Косаченко, Владимир Михайлович, автореферат

По демографическим данным, опубликованным ООН количество лиц пожилого и старческого возраста в мире в 1975 году составило 350 млн. человек, в 2000 году - 590 млн., к 2010 году увеличится до 1100 млн. [Фолкес-Крэбб Д., 1993]. Пятую часть всего населения России составляют люди пенсионного возраста, из них около 11 % (3,2 млн.) - старше 80 лет. Среди населения Москвы доля лиц старше 60 лет составляет 20 %, а доля лиц старше 65 лет в начале 1998 года составила 14,9 % населения города. В течение ближайших двух десятилетий ожидаемая продолжительность жизни составит 69,9 лет [Сельцовский А.П., 1999]. В этой связи возрастет контингент лиц 80 лет и старше, нуждающихся в медицинской, в том числе и хирургической помощи. С ростом средней продолжительности жизни населения, пропорционально увеличивается число хирургических вмешательств у больных в возрастной группе старше 60-ти лет.

Выбор адекватного и в тоже время щадящего метода обезболивания приобретает особое значение при анестезиологическом обеспечении больных пожилого и старческого возраста, организм которых в процессе старения утрачивает способность адекватного преодоления стрессовых воздействий, а инволю-тивные изменения в органах и системах значительно усугубляют факторы анестезиологического и хирургического риска [Николаев Э.К. 1971; Лебедева Р.Н., соавт., 1983; Фолкес-Крэбб Д., 1993; Muravchick S., 1997; Лист В., 1998; Буров Н.Е., 2000; Warner David О.,et al., 2000; Muravchick S., 2000; Федоровский H.M., соавт., 2000; 2003]. Даже предоперационная ситуация - ожидание операции, наркоза и т.д., являются обстоятельствами, вызывающими совокупность адаптационно-защитных реакций, в то время как в процессе старения организма постепенно теряется способность адекватного преодоления стрессовых воздействий, обусловленных влиянием факторов окружающей среды [Береги Э., соавт., 1981; Петров Р.В., соавт., 1985; Гашилова Н.С. 1990; Брискин Б.С.,соавт., 1994; Хачатрян H.H. 1995]. Поэтому вопрос анестезиологического обеспечения у данной категории больных (на фоне полиорганной и полисистемной недостаточности различной степени выраженности), безусловно, представляется актуальным, так как традиционные методы анестезиологического обеспечения у ге-ронтологических больных по многим позициям неприемлемы [Дарбинян Т.М., 1973; Бунятян А.А., 1994; Рагозин А.В., соавт., 1997; Muravchick S., 1997; Warner М.А., et al., 1998; Warner David O., et al., 2000; Muravchick S., 2000; Федоровский H.M., соавт., 2000; 2003]. Общеизвестно, что комбинированная общая анестезия позволяет достаточно эффективно защитить кору головного мозга от перцепции боли, однако не обеспечивает надежной антиноцицептивной защиты на этапе восприятия и распространения болевых импульсов в таламус и гипоталамус. Кроме того, гипердинамическая реакция сердечно-сосудистой системы, нередко возникающая после интубации трахеи, обусловлена наличием большого количества рефлексогенных зон области манипуляции с одной стороны и ограниченными возможностями подбора необходимых доз препаратов для пациентов преклонного возраста, позволяющих блокировать афферентную импуль-сацию, не вызывая негативных явлений [Churchill-Davidson Н.С. 1972; Островский В.Ю., соавт., 1977; Fox E.J.,et al., 1977; Батрак Г.Е., 1979; Лубенский Ю.М., 1981; Боровских И.А., 1992; Котельников Г.П., соавт., 1997; McLeskey С. Н., 1997; Трекова И.А., соавт., 1999]. Наличие возрастных склеротических изменений в сосудах мозга сказывается на функции нервных центров даже при незначительном уменьшении мозгового кровотока, обусловленного факторами действия общих анестетиков, переразгибанием головы при интубации трахеи, недостаточной анестезии, или "обвалом" гемодинамики. Гипервентиляция, особенно чистым кислородом, нередко констатируемая в процессе общей анестезии с ИВЛ, может вызвать стойкий спазм мозговых сосудов, привести к коматозному состоянию и психическим расстройствам [Смольников В.П., 1970]. В этой связи, создание условий для стабильного церебрального кровотока, избегая перепадов АД на различных этапах анестезии у пациентов с исходной церебральной недостаточностью, является важнейшей задачей анестезиолога [Aaslid R., et al., 1982; Давыдова H. С., 2002]. К клинически значимым недостаткам общей анестезии (наряду с достоинствами) следует отнести многокомпонентность, при которой трудно избежать полипрагмазии, необходимость использования значительных суммарных доз наркотических аналгетиков и гипно-тиков, достаточно высокая степень вероятности проявления неблагоприятных эффектов ингаляционных анестетиков и миорелаксантов [Ериванцев Н.А., 1971; Батрак Г.Е., 1979; Craig B.D. et al., 1987; Белоконев В.И., соавт., 1995; Городецкий В.М.,1996; Косарев В.В., соавт., 1996; Гаврилова О.В., соавт., 2000; Ebert Th. J., 2000; Федоровский Н.М., соавт., 2003]. Существенным недостатком традиционных методов общей анестезии также является замедленный выход пожилых и старых пациентов из состояния наркоза и быстрое прекращение анестезиологической защиты тотчас после окончания операции [Stephen C.R. 1984; Зубарев М.А., соавт., 2000; Казанникова А.Н., соавт., 2000; Овечкин A.M., соавт., 2001]. Поиск эффективных, безопасных и наиболее благоприятных комбинаций анестезии и послеоперационной анальгезии, сохраняющих механизмы ауторегуляции, обеспечивающих в тоже время адекватную защиту организма пожилых больных со сниженной резистентностью к хирургическому стрессу был положен в основу для настоящей работы.

Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения геронтологических больных путем оптимизации методик анестезиологического обеспечения при операциях на органах брюшной полости на основании изучения и коррекции механизмов ауторегуляции системной гемодинамики, мозгового кровотока и микроциркуляции.

Задачи исследования

5. Сравнить адекватность эпидуральной анестезии: сенсорного, моторного и симпатического блока при использовании различных анестетиков (ропива-кана и бупивакаина), а также установить критерии коррекции волемических нарушений в до- и интраоперационном'периоде у данной категории больных.

6. Провести сравнительный анализ воздействия операционного стресса на состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов иммуно-компетентных клеток геронтологических больных в условиях различных методов анестезии.

Научная новизна результатов исследования

• Впервые осуществлен комплексный анализ влияния различных вариантов нейроаксиальной анестезии на организм пациентов пожилого и старческого возраста

• Впервые методом транскраниальной допплерографии с включением интрао-перационного мониторирования определено влияние центральной гемодинамики на состояние церебрального кровотока в условиях различных методов регионарной анестезии и общей анестезии (модификаций ТВА).

• Обоснована эффективность и безопасность выполнения оперативного вмешательства на органах брюшной полости у геронтологических больных в условиях регионарной анестезии как самостоятельно, так и в качестве компонента общей анестезии, при экстренных и плановых операциях с учетом инволютивных изменений организма.

• Изучена динамика локального капиллярного кровотока с использованием непрямой лазерной допплеровской флоуметрии и доказана достоверность этого метода в оценке определения реакции сердечно-сосудистой системы на анестезию и операционную травму.

• Впервые выявлена зависимость формирования глюкокортикоидной иммуно-супрессии от активности антиглюкокортикоидной системы защиты на этапах различных видов анестезиологического пособия.

• Впервые проведена сравнительная оценка влияния различных методов анестезии (СА, ЭА и общей) на цитокиновый статус геронтологических больных на этапах анестезии.

• Выявлены основные механизмы формирования иммуносупрессии по типам иммунно-эндокринных взаимосвязей, в зависимости от вида обезболивания.

В ходе проведенных исследований установлено, что подготовка к наркозу перед операцией (экстренно и планово оперируемых) предусматривает обязательную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию ОЦК с учетом стресс-нормы геронтологических больных; основными критериями достаточности, объема и качества которой, являются: стабилизация артериального давления, НЬ > 90 г/л, № = 35 - 30%, ЦВД не менее + 4 см Н20, общий белок > 65 г/л, гликемия 7-10 ммоль/л.

Предложены оптимальные варианты коррекции ОЦК у экстренно-оперируемых больных, так как, без коррекции водно-электролитных нарушений - степень риска анестезии и операции несоразмерно возрастает. Поэтому в ургентных ситуациях целесообразно отсрочить операцию на 1 — 2 часа, обеспечить за это время коррекцию волемических расстройств и, тем самым, существенно снизить риск анестезии и операции (исключение составляет активно продолжающееся внутриполостное кровотечение). Темп инфузии/трансфузии у данной категории больных при этом не должен превышать 800 - 1000 мл/час. Особое место в коррекции гиповолемических расстройств (помимо кристаллоидов) занимает инфузия препаратов гидроксиэтилкрахмала 6% и 10% (НЕБ, НАЕ8, Инфукол и т.д.), калия и магния аспарагинат, позволяющих в кратчайшие сроки нормализовать показатели гемодинамики.

В результате проведенных исследований установлено, что наиболее оптимальной премедикацией у лиц старше 65 лет является комбинация, включающая психологическую подготовку (подробное объяснение характера операции и анестезии) плюс медикаментозные средства: метацин, бензодиазепины (мидазолам), по показаниям антигистаминные средства в '/2 дозировке от общепринятых доз.

В ходе проведенных исследований доказано, что предпочтительными видами анестезии являются: эпидуральная, спинальная и комбинированная спи-нально-эпидуральная анестезия, модифицированная ТВА на фоне адекватной коррекции волемических и электролитных расстройств. У лиц с гиподинамиче-ским типом кровообращения, ИБС — целесообразно профилактическое применение эфедрина, кортикостероидов - позволяющих избежать "обвала" гемодинамики при симпатической блокаде.

В результате проведенных исследований, установлено, что миоплегию при общей анестезии предпочтительно осуществлять с использованием атраку-риума (тракриум) или цисатракуриума (нимбекса), которым свойственен метаболизм спонтанной биодеградации (элиминация Хоффмана), что немаловажно для геронтологических больных с ослабленной холинэстеразной активностью.

Для осуществления высоко эффективной и безопасной защиты от хирургического стресса у геронтологических больных при абдоминальных операциях предпочтительными являются методы регионарной анестезии (спинальной, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной), при условии адекватной коррекции волемических расстройств, поддержания оптимального мозгового кровотока и микроциркуляции, что подтверждено данными электрофизиологического мониторного контроля гемодинамики, гормонов стресса, иммунного статуса и т.п. Катетеризация эпидурального пространства и проведение пролонгированной ЭА в послеоперационном периоде позволяет в подавляющем большинстве случаев обеспечить адекватную аналгезию без применения наркотических аналгетиков, негативные свойства которых общеизвестны.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Режимы гипо- и гипервентиляции оказывают влияние на увеличение и снижение мозгового кровотока; режим гипервентиляции и, соответственно ги-покапнии, негативен для лиц пожилого и старческого возраста.

3. Центральная симпатическая блокада способствует возрастанию гемоперфу-зии органов (в 5 — 6 раз) на фоне снижения периферического сопротивления и микрососудистого тонуса главным образом за счет увеличения количества функционирующих капилляров.

4. Использование эпидуральной анестезии при абдоминальных операциях у геронтологических больных способствует повышению большинства иммунологических показателей и, прежде всего, повышает активность Т-клеточного звена иммунитета. В условиях спинальной анестезии повышение содержания плазменного кортизола и отсутствие угнетения стресс-лимитирующей рецепции, гиперсекреция 1Ь-1 сочетается с повышением синтеза 1Ь-2, в результате чего сохраняется баланс иммунноцитокинового статуса, что свидетельствует о протекторном действии СА. Общая анестезия характеризуется более слабым иммунопротекторным действием по сравнению с регионарной, что проявляется высоким содержанием плазменного кортизола, угнетением стресс-протекторной рецепции и антистрессорного прикрытия имму-нокомпетентных клеток у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Методики ЭА и КСЭА способствуют повышению защиты организма герон-тологических больных при абдоминальных операциях, что проявляется в снижении уровня провоспалительных цитокинов, гормонов стресса, отсутствии негативного влияния на показатели МК, периферической гемодинамики и микроциркуляции. Таким образом, ЭА и СА обеспечивают оптимально-комфортные условия для работы хирургам; продленная ЭА эффективно купирует болевой синдром в постоперационном периоде, что позволяет отказаться от использования центральных аналгетиков.

Внедрение полученных результатов исследования в практику Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации ГКБ № 50 и ГКБ № 67 г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, в том числе 19 публикаций в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Апробация работы Результаты доложены на:

• VIII, IX, X и XII Международных конференциях «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» Сочи (2001, 2002, 2004, 2005 гг.);

• VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов в Омске (2002 г);

• научно-практическом семинаре по актуальным вопросам регионарной анестезии "Регионарная анестезия-возвращение в будущее" в Москве (2001 г.);

• конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» в Москве (2003 г.);

• V Российском научном форуме "Хирургия — 2004", на совместной конференции кафедр хирургии и анестезиологии-реаниматологии в МГМУ. на съезде Юга России (г. Анапа, 2003, 2005гг)

• совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова и кафедры хирургических болезней МГМСУ.

Автор выражает свою глубокую благодарность коллективу иммунологической лаборатории и ее руководителю доктору медицинских наук З.И.Савченко, заведующему отделением физиотерапии ГКБ № 50, доктору медицинских наук В.Н. Букатко, заведующему отделением функциональной диагностики С.Б. Корсунскому, а также сотрудникам отделения анестезиологии за содействие при выполнении настоящей работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация анестезиологического обеспечения геронтологических больных при абдоминальных операциях"

ВЫВОДЫ

1. Подготовка к проведению анестезии (экстренно - и планово - оперируемых больных) предусматривает обязательную инфузионно-трансфузионную терапию волемических нарушений с учетом стресс-нормы геронтологических больных. Основными критериями достаточности объема и качества инфузи-онных и трансфузионных средств являются: НЬ > 90 г/л, Ш = 35 — 30%, ЦВД не менее + 4 см Н2О, общий белок > 65 г/л, гликемия 7-10 ммоль/л.

3. Тотальная.в/в анестезия на основе дипривана, фентанила и малых доз кетамина является оптимальным методом общей анестезии, поскольку позволяет сохранить параметры мозгового кровотока и системной гемодинамики у ге-ронтологических больных стабильными.

4. Динамика мозгового кровотока (МК) у геронтологических больных в условиях симпатической денервации при эпидуральной анестезии, в сравнение со спинальной анестезией, из-за постепенного развития симпатической денервации сегментов, изменение показателей как системной, так и транскраниальной гемодинамики протекает в более "физиологичном режиме".

При проведении общей анестезии на отдельных этапах анестезиологического пособия отмечается разбалансировка гемодинамических ритмов микроциркуляции.

Эпидуральная анестезия благодаря временному фактору и селективной симпатической блокаде сегментов, позволяет системе микроциркуляции адаптироваться к новым условиям перераспределения крови в микрососудах.

6. Проведение превентивных мер по стабилизации церебрального кровотока и системной гемодинамики, в подавляющем большинстве случаев (97,8%) предупреждает развитие цереброваскулярной недостаточности, как в процессе операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

7. Общая анестезия характеризуется более слабым иммунопротекторным действием по сравнению с регионарной, что проявлялось высоким содержанием плазменного кортизола, угнетением стресс-протекторной рецепции и анти-стрессорного прикрытия иммунокомпетентных клеток у пациентов пожилого и старческого возраста. Отсутствие выраженного глюкокортикоидного ответа при центральных блокадах способствует сохранению резервного потенциала надпочечников и, тем самым, предохраняет иммунную систему от повреждающего воздействия кортизола.

8. Эпидуральный блок, обусловленный введением ропивакаина, аналогичен профилю блока при использовании других длительно действующих анестетиков.

9. Регионарная анестезия в 93,3% обеспечивает оптимальные условия комфортности для работы абдоминальных хирургов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ургентных ситуациях целесообразно обеспечить коррекцию волемических нарушений, отсрочив операцию на 1 - 2 часа, что позволяет существенно снизить риск анестезии и операции (исключение составляет активно продолжающееся внутриполостное кровотечение). Темп инфузии/трансфузии при этом не должен превышать 800 - 1000 мл/час (под контролем ЦВД). Особое место в коррекции гиповолемических расстройств (помимо кристаллоидов) занимает инфузия препаратов ГЭК (6% и 10%), калия и магния ас-парагината, позволяющих в кратчайшие сроки нормализовать показатели гемодинамики.

2. Оптимальной премедикацией у лиц старше 65 лет является комбинация, включающая психологическую подготовку (подробное объяснение характера операции и анестезии) плюс медикаментозные средства: метацин, бензо-диазепины (мидазолам), по показаниям антигистаминные средства в Уг дозировке от общепринятых доз.

3. Предпочтительные варианты общей анестезии: ТВ А, модифицированная ТВА на основе дипривана. Считаем оптимальным использование комбинации: дипривана (начальная доза 1,25 мг/кг массы тела, при необходимости дополнительное введение по 10 мг, вплоть до утраты сознания). Анестезию поддерживали болюсным введением фентанила каждые 20-30 минут из расчета 1,5 мкг/кг массы тела (в Уг общепринятых доз) + кетамина (по 25 — 45 мг). Интервалы болюсного введения указанной комбинации, как правило, 20

- 30 минут на фоне постоянной внутривенной инфузии дипривана (2-2,5 мг/кг/час).

4. Для достижения миоплегии целесообразно использовать атракуриум (трак-риум) или цисатракуриум (нимбекс), которым свойственен метаболизм путем спонтанной биодеградации (элиминация Хоффмана), что немаловажно для геронтологических больных с ослабленной холинэстеразной активностью.

6. Если есть возможность выбора метода обезболивания, то при прочих равных условиях, преимущество следует отдавать регионарным методам анестезии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Косаченко, Владимир Михайлович

1. Абелев Г.И. Воспаление-Всерос. обзор. журн.-1996-№6-с.28-32; Адо А.Д. О взаимодействиях нервной и иммунокомпетентной систем-Вестник Рос. АМН-1993-№7-с.48-51

2. Адо А.Д. О взаимодействиях нервной и иммунокомпетентной систем-Вестник Рос. АМН-1993 -№7-с.48-51

3. Акопян A.A. Буров Н.Е., Корниенко В.В. Состояние функции внешнего дыхания у лиц пожилого и преклонного возраста при эпидуральной анестезии с применением центральных аналгетиков-Тез. 3-го Всесоюз. съезда-Рига-1983-С.290

4. Акрамов А.Р., Реакция гуморального иммунитета и регуляторных В-лимфоцитов при хирургической форме стресса-Актуальные вопросы имму-нологии-Сб. науч. труд.-Ташкент-1987-c.l 11-113

5. Александров В.В. Эпидуральная анестезия в сочетании с гемодилюцией как метод профилактики послеоперационной печеночной недостаточности у больных механической желтухой-Дисс.канд.мед.наук-1991

6. Александров В.В., Александров В.В., Шерстнев Ю.А. Перидуральная анестезия в гериартрической хирургии-Хирургия-1987-№10-с.106-110

7. Александрова А.Е., Заболотный Н.В., Антоненкова Е.В.; Кузин М.И. Ронко-лейкин в терапии экспериментального туберкулеза- Тез.докл.-З Рос. науч. конгр.-Человек и лекарство-М.-1996-с.5

8. Алиев М.А., Рюдигер Э.Д. Перидуральная анестезия, как метод операционного обезболивания-Клин. Хирургия-1981-№12-с.З3-3 6

9. Альперович Б.Е. Хирургия печени-Томск-Изд-во Томск. ун-та-1983-с.349

10. Батрак Г.Е., Хрусталев С.И. Местное обезболивание и наркоз-Киев-1979-с.223

11. Бегоулов С.М. Возможность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении распространенных форм перитонита-Автореф. дисс. канд.мед.наук-М.-1991-с.26

12. М.Безбородов В.А. К вопросу о влиянии старения на некоторые показатели внешнего дыхания человека-Труды Горьков. мед. инс-та-1972-с.250-258; 12, 79

13. Беловолова P.A. Посттравматические нарушения механизмов неспецифической резистентности, клеточных и гуморальных факторов иммунитета и их коррекция-Автореф. дисс. докт.мед.наук.-Ростов-на-Дону-1992-с.34

14. Белоконев В.И., Столяров В.А., Александров И.К. Частная гериартрия Гери-артрическая хирургия и анестезиология-Практическая гериартрия-Самара-1995-С.377-424;

15. Беляев A.A. О спинномозговой анестезии-Хирургия-1991-№9-с.23-27; Оси-пова H.A. 4-ий Междунар. конгресс Анест. и 2-ой конгресс Румын. Общест. по анест. и интенс. терапии-Анест. и реаним.-1982-№2-с.70-72

16. Береги Э., Лепшел Е., Бирош Ш., Зайченко А.П. Некоторые показатели иммунологической реактивности у пожилых людей в норме и при патологии-Вопросы геронтологии-Киев-1981-вып. З-с.24-29

17. Бетельная P.A. О некоторых особенностях внешнего дыхания у людей старших возрастов-Герантология и гериартрия-Киев-1975-с.46-47

18. Биленко М.В. Ишемические перфузионные повреждения органов-М. Меди-цина-1989-с.368

19. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология-Рига.-Звайгзне-1984-C.260

20. Бомаш Я. Ф. Старческие изменения гемодинамических показателей. Старость и ее закономерности-Л.-1963-с.121-123, 129-137

21. Борисенко В.В., Никитин Ю.М., Жагалко В.К., Клейменова H.H. Транскраниальная допплерография-Методика исследования и диагностические возможности (обзор зарубежной литературы)-МРЖ-1988-№10-р.1Х-с.1-9

22. Боровских И.А. Регионарная ( эпидуральная и спинальная) анестезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском-Дисс. док.мед.нау к-1992

23. Бородач В.А., Феофилов Г.Л. Эпидуральная блокада в хирургическом лечении желчекаменной болезни-Изд-во Новосибир. ун-та-1993

24. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян H.H. Принципы иммунокоррекции при гнойной инфекции брюшной полости-Метод. реком.-М.-1988

25. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян H.H. Роль иммунокоррекции в профилактике и лечении послеоперационных осложнений-Сб. науч. трудов-Послеоперационные гнойные осложнения-1993-М.-С. 12-15

26. Брискин Б.С., Букатко В.Н. Оценка состояния микроциркуляции при панкреас те методом лазерной доплеровской флоуметрии-Сибирское медицинское обе зрение-2002-№4(24)-с.8-10

27. Брянцев Д.Ю. Перидуральная анестезия водными и пломбированными растворами дикаина и тримекаина при гинекологических операциях-Автореф. дисс. .канд.мед.наук-1966

28. Букатко В.Н. Хирургическое лечение острого панкреатита с использованием электормагнитного излучения миллиметрового и светового диапазонов-дисс. .док.мед.наук-2003

29. Буковская С.Н., Медуницин PI.B. Динамика синтеза ИЛ-1 у больных и вакцинированных против вирусного гепатита В-Иммунология-1995-№6-с.23

30. Бунятян A.A. Руководство по анестезиологии-М. Медицина-1994-С.655

31. Буров Н.Е. Анестезия и интенсивная терапия в гериартрической урологии-из кн. Избранные главы гериартрической урологии-2000-с.80-81.

32. Буянов В.М., Лапин А.Ю., Шестаков Н.Ю. К выбору метода анестезии у больных пожилого и старческого возраста, оперируемых по поводу острого холецистита-Клиническая хирургия-1983-№ 9-С.7-11;

33. Ваневский В.Л., Доманская И.А. Влияние внутривнного небарбитурового наркоза на кровообращение при операциях по-поводу митрального стеноза-Анестезиология и реаниматология- 1977-№2-с.30-33

34. Васильков В.Г., Купцова М.Ф., Маринчев В.Н. Печеночный кровоток после операций на органах брюшной полости-Анестезиология и реаниматология-1983-№1-с.50-53

35. Васютков В.Я., Блохин В.Н. Общая гемодинамика, печеночный кровоток и поглотительно-экскреторная функция печени при заболевании желчевыво-дящих путей и поджелудочной железы-Клиническая медицина-1982-№4-с.69-72

36. Верещагин Н.В. Патология вертебробазилярной системы и нарушения мозгового кровообращения-М. Медицина-1980-с. 312

37. Виру A.A. Регуляция взаимодействия гормонов с рецепторами: роль стресса-В кн.-Психоэмоциональный стресс-1992-c.l 12-128

38. Битвам Дж. Мидазолам флумазенил, современное состояние-B кн. Актуальные проблемы анестез. и реаним.-1998-c.68-73

39. Витенбек И.А. К методике проведения перидуральной анестезии-Вестник хирургии-1979-№9-с. 121 -124

40. Витенбек И.А. Механизм развития эпидуральной аналгезии опиатами и местными анестетиками-Вест. Хирургии-1988-т.140-№2-с.110-115

41. Витенбек И.А. Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия как вариант проводникового обезболивания в период оперативного вмешательства-Вест, хирургии им. Грекова-1981-т.126-№1-с.123-128

42. Витенбек И.А. Сравнительная клинико-физиологическая оценка различных вариантов регионарно-сегментарной анестезии- Автореф. диссер.к.м.н.-Целиноград-1982-с.З 5

43. Витлин В.И. Профилактика и лечение печеночно почечной недостаточности при обтурационной желтухе-Клиническая хиругии-1968-№2-с.20-25

44. Витлин В.И., Луценко М.Т., Кулеша В.Ф. О роле операционной травмы и декомпрессии внутрипеченочных протоков в патогенезе печеночной недостаточности у больных обтурационной желтухой-Вестник хирургии-1972-№4-с.25-29

45. Власов Т.Д. Системные изменения состояния микроциркуляторного русла при ишемии и постишемической реперфузии-Автореф. дисс.докт. мед. на-ук-С.-Пб-2000-с.35

46. Воробьев О.В., Ларина И.М. Рецепция глюкокортикоидных гормонов в физиологических условиях и при экстремальных состояниях-Журнал космическая биология и авиакосмическая медицина- 1990-№6-с.4-11

47. Гавриленко Г.А. Показатели центральной гемодинамики и печеночного кровотока при механической желтухе-B кн. Актиальные вопромы физиологии системы кровообращения-Оренбург-1982-c.l 13-116

48. Гаврилова О.В., Боев Ю.М., Завьялов В.М., Шубин C.B. Особенности наркоза у пожилых людей-Матер. Росс. науч. конф.-Проблемы гериартрии в хи-рургии-М.—2000-с. 112-113

49. Гадалов В.П. Иммунологические аспекты операционного стресса-Анест. и реаним.-1985-№3-с.69-72

50. Гадалов В.П., Сало М., Мансикка М., Пеллинейми Т.-Т., Кузьмина Е.Г., Ляс-ко Л.И. Механизмы влияния общей анестезии барбитуратами на иммунитет-Анест. и реаним.-1990-№3-с.26

51. Галеев Ф.С. Влияние общих анестетиков на перекисное окисление липидов у больных желчекаменной болезнью, осложенных механической желтухой-Автореф. дисс.канд.мед.наук-1989

52. Галлингер Э.Ю., Селезнев М.Н. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей-Актуал. проблемы спинал.-эпидурал. Анестезии-Тез. докл. науч.-практ конфер.-Екатеринбург-1996-С.81-82

53. Гальдеманн Г. Проблемы кровообращения и анестезии в гериартрии-М. Медицина- 19 81 -с.63

54. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени-М. Медицина-1978-с.328

55. Гасанов Б.И. Эпидуральная анестезия при аденомэктомиях оптимальный вариант обезболивания с точки зрения сохранения иммунологической реак-тивности-Сб. науч. трудов-Регионарная анестезия и аналгезия-М.-1987-с.108-110

56. Гашилова Н.С. Изменение иммунологической реактивности под влиянием комбинированной общей анестезии у больных пожилого и старческого возраста, оперированных на желчевыводящих путях-Дисс.канд.мед.наук-1990

57. Гешелин A.C. Дыхание и кровообращение при высокой и тотальной спи-нальной анестезии-Автореф. дисс.канд.мед.наук-1962-с.31

58. Голиков П.П. Инъактивация специфических глюкокортикоидных рецепторов II типа препаратами фенотиазинового ряда-Журнал патологическая физиология и эксперим. Терапия- 1990-№1-с.51-54

59. Голиков П.П. Модуляция глюкокортикоидного взаимодействия лекарственными средствами-Журнал патол. физиол. иэкспер. Терапия-1993-№4-с.36-3 8

60. Голиков П.П. Рецепторные механизмы глюкокортикоидного эффекта-М. Медицина-1988-С.288

61. Гологорский В.А., Усвятова И.Я., Ахундов A.A. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей ане-стезии-Анест. и реаним.-1980-№2-с. 13-17

62. Голубь В.А. Особенности коррекции волемических нарушений при анестезии у больных с сопутствующим сахарным диабетом-Альманах МНОАР-1999-С.27

63. Горбов A.A. Об адренергических механизмах травматического шока-Автореф. дисс.канд.мед.наук-1979

64. Горобец Е.С.,Основы современного представления о послеоперационном обезболивании. Сателитный симпозиум в рамках 7 Росс. Национал. Конгресса "Человек и лекарство" 2001-C.3-13

65. Городецкий В.М. Особенности анестезиологического подхода к гериартри-ческим пациентам-Клин. Геронтология- 1996-№2-с.44-47

66. Грошев Ю.В., Давыдов C.B.,Егоров A.B. Эпидуральная блокада в экстренной анестезиологии-Анест. и реаним.-1986-№2-с.43

67. Гуревич М.И., Берштейн С.А. Основы гемодинамики-Киев.-Научна думка-1979-С.22-46

68. Давыдова Н.С. Новые подходы к оптимизации анестезиологической защиты при оперативном лечении лиц пожилого и старческого возраста-Дисс. .д.м.н.-Екатеринбург-2002

69. Дамир Е.А., Колантаров К.Ю., Евдокимов Е.А. Исследование микроциркуляции в печени методом клиренса радиоактивного Хе133 у хирургических больных в условиях анестезии и операции-Анестезиология и реаниматология- 1977-№4-с.10-12

70. Даниленко М.В., Боржевский И.К., Тимчук И.Д. Метаболические реакции организма на операционную травму в условиях нейролептаналгезии-Клин. Хирургия-1974-№ 10-с. 19-23

71. Дарбинян Т.М. Руководство по анестезиологии.-М. Медицина-1973-С.543;

72. Дарбинян Т.М., Достижения отечественной анестезиологии и реаниматологии-Анест. и реаним.-1977-№5-с.З-7

73. Дарбинян Т.М., Баранова JI.M., Ефремова O.A. Нейровегетативное торможение как компонент общей анеетезии-Анест. и реаним.-1983-№2-с.Э-9

74. Дарвиш A.A. Состояние центральной гемодинамики и кислородно-транспортной функции крови у геронтологических больных с ургентной патологией внепеченочных желчных путей, оперированных под сбалансированными видами анестезии-Дисс.канд.мед.наук-1990

75. Дасаев А.И., Новикова A.B., Борышников A.A. Функционально-морфологическое состояние печени при желчекаменной болезни-Клин. Медицина-1983-№ 1-е. 35-40

76. Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И. Гемодинамика в легких-АМН СССР-М. Медицина- 1987-е. 112-116

77. Дворецкий Л.И. Заболевание легких у пожилого урологического больного из кн. Избран, главы гериарт. урологии-2000-с.27-52

78. Джафаров А.И. Кинетика прекисного окисления липидов в клеточных орга-неллах, преиесших аноксию в различных условиях-Бюл. экперимент. анесте-зиол. и медицины-1981-№10-с.425-427

79. Джонс P.C. Прогрессирующее повреждение легких при длительном действии кислорода-Тез доклад симп.-Роль бронхиального и легочного кровообращения в обмене жидкости и белка в легком-Л.-1989-с.27-28

80. Джонсон П. Периферическое кровообращение-М. Медицина-1982-С.440

81. Джохадзе А.Д. Изменение центральной гемодинамики при урологических операциях в условиях перидуральной анестезии, эндотрахеального наркоза и их сочетании-Дисс.канд.мед.наук 1991

82. Довганий А.П., Курцер Б.М., Зорькина Т.А. Печень при экспериментальных состояниях-Кишинев-1989-е. 123

83. Дьяченко П.К.,Виноградов В.М. Частная анестезиология-Л. Медгиз.-1962-с.279-289; Лауэр Н.В., Середенко М.Л. К оценке эффективности дыхания в старости-Геронтология и гериартрия-Киев-1978-е.40-44

84. Евдокимов Е.А. Поддержание адекватного кровотока во время общей анестезии, операции и в послеоперационном периоде-Тез. 3-го Всесоюз. съезда-Рига-1983-с.34

85. Евстифеева О.В. Глюкокортикоидная регуляция иммунитета у больных перитонитом-Дисс. канд.мед.наук-1996

86. Ериванцев H.A. Общее обезболивание в гериартрической хирургии-Автореф. дисс.д.м.н.-М.-1971-с.39

87. Ермаков С.М. Гуморальная система и гемодинамика у больных пожилого и старческого возраста на различных этапах анестезиологического пособия-Автореф. дисс.канд.мед.наук-1988

88. Жалко-Титаренко В.Ф Анестезиология и реаниматология-Киев-Вища Шко-ла-1984-c.152-155

89. Жалко-Титаренко В.Ф. Водно-электролитный обмен и КЩС в норме и при патол огии-Киев-Здоров'я- 1989-С.199

90. Жестков К.Г., Полянская В.А., Степанченко М.Н., Шубич М.Т. Клинико-иммунологические параллели при различных формах острого перитонита-Хирургия-1993-№5-с.39-44

91. Жоров И.С. Общее обезболивание-М. Медицина-197l-c.265

92. Зильбер А.П. Клинико-физиологические аспекты нарушения дыхания у больных пожилого возраста-Тез. 3-го Всесоюз. съезда-Рига-1983-с.321

93. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии-М. Медицина-1984-С.460

94. Зимин Ю.И., Сухих Г.Т., Наливайко Е.С. Воздействие операционного стресса на состояние клеточного иммунитета-Вестник АМН СССР-1985-№8-с.30-34

95. Зуев Н.С., Ильченко Н.И. Осложнения перидуральной анестезии-Вестник хирургии-1980-№2-с.97-98

96. Игнатьева Е.В. Чеснокова В.М. Влияние тактивина на функциональную активность надпочечников у мышей-Стресс и иммунитет-Ростов-на-Дону-1989-С.70

97. Кайзер Э. Ф. Местные анестетики и адъюванты-Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии-Освежающий курс лекций -пер. с англ.-Архангельск-2003 -с.229-243

98. Калинин A.B. Гастроэзофагеальная болезнь. От патологии к клинике и лечению-Русс мед. журнал-1996-т.4-№3-с. 144-149

99. Канцалаев Л.Б. Искусственная оксигенация в интенсивной терапии печеночной недостаточности при острой хирургии абдоминальной патологии-Анест. и реаним.-1985-№2-с.70-73

100. Караш Ю.М., Стрелков Р.Б., Чижов А.Я. Нормобарическая гипоксия в лечении, профилактике и реабилитации-М. Медицина-1988-с.З51

101. Карпенко A.C., Суслов B.B. Изменение гемодинамики при перидуральной анестезии у больных пожилого и старческого возраста-Клин. хирургия-1977-№8-с.51-55

102. Кетлинский С.А ИЛ-lß в эксперименте и клинике-Тез. докл. 3 Рос. науч. конгр.-Человек и лекарство М.-1996-С.26

103. Кладиев A.A. Регуляция глюкокортикоидрецепторных механизмов стресса производными пиразолона и фенотиазина-Дисс. .канд.мед.наук-М.-1993-с.206

104. Коваленко Г.Н. Спинальная анестезия совкаином в средне-грудном отде-ле-Автореф. дисс. .док.мед.наук—'Томск- 1970-с.38

105. Ковальчук Л.В. Титовец P.E. и др. Примирование резистентных макрофагов иммунопептидами-Докл. Академии наук-1992-т.323-№2-с.354-357

106. Ковальчук Л.В., Константинов A.A., Павлюк A.B. Клиническое значение факторов роста Т-клеток (ИЛ) для оценки иммунного статуса человека-Иммунол.-1986-№4-с.52

107. Ковельский В.Ф., Панасенко Р.Н. К вопросу о выборе метода анестезии у пожилых урологических больных-Тез. в респуб. науч.-практич. конф. анест.-реанимат. Казахстана. Алма-Ата-Целиноград- 1990-С.296-298

108. Козлов В.А. Новикова О.М. Влияние цАМФ на активность антигенспе-цифических и антигеннеспецифических суперстрессов в селезенке мышей-Иммунология-1984-№4-с.39-43

109. Козлов И.В. Перидуральная анестезия-Дисс. .канд.мед.наук-М.-1954

110. Козлов В.И., Тупицын И.О., Микроциркуляция при мышечной деятельно-сти-М. Физкультура и спорт-1982

111. Козлов В.И., Соколов В.Г. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции-Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике-Матер. 2 Всероссийского симпозиума-М.-1998-с.8-14

112. Кононенко С.И. Хирургическое лечение калькулезного холецистита у пациентов в возрасте старше 70 лет-Автореф. дисс.канд.мед.наук-1993

113. Коркушко O.B. Гериартрические аспекты сердечно-сосудистых заболева-ний-из: Болезни сердца и сосудов- под ред. Е.И.Чазова-М. Медицина-1992-с.5-33

114. Коркушко О.В. Клиническая кардиология а гериартрии-М. Медицина-1980-С.288

115. Коркушко О.В. Сердечно-сосудистая система и возраст-М. Медицина-1983-С.175

116. Коркушко О.В., Саркисов К.Г., Возрастные особенности системы микроциркуляции в пожилом и старческом возрасте-Кардиология-1976-№3-с.19-25

117. Корнева Е.А. Гормоны и иммунные системы-Л.-1988-с.251

118. Корнева Е.А. Гормоны, как эндогенные модуляторы реакции на антиген-3-я Всесоюзн. конфер.-Эндокринная система организма и вредные факторы среды-Л.-1987-с. 108

119. Корнева Е.А. Лескова М.Н. Яковлева Е.Э. Молекулярно-биологические аспекты изучения взаимодействия нервной, эндокринной и иммунной сис-тем-Проблемы и перспективы современной иммунологии. Наука. Новосибирск-198 8-с. 87-100

120. Корнева Е.А. Нарушение нейрогуморальной регуляции функций иммунной системы и проблемы патологии-B сб.-Нарушение механизмов регуляции и их коррекция-1989-т.1-с.267

121. Корнева Е.А. Нейрогуморальное обеспечение иммунного гомеостаза-Л,-1976

122. Корнева Е.А. Стресс и функции иммунной системы-Успехи физ. Наук-1989-№3-c.3-20; Корнева Е.А. Механизмы резистентности организма в норме и патологии-B сб.-Актуальные вопросы биологии и медицины-1990-Т.2-с.22-41

123. Корниенко А.Н. Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах Дисс.д.м.н. М. 1998

124. Королев В.В. Газовый состав ЮЦС крови больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии-Вестник хирургии- 1979-№2-с.54-56

125. Королев В.В. Применение перидуральной анестезии в урологической практике- дисс. .канд.мед.наук-Новосиб.-1974

126. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия (пособие для врачей)-М.-1998-с.8-12

127. Косарев В.В., Шпигель JI.C. Особенности фармакотерапии лиц пожилого и старческого возраста-Тез. докл. Международ, семинара по проблемам по-жилых-Самара-1996-с. 135-137

128. Костылев А.Н. Церебральная и центральная гемодинамика во время общей анестезии у больных с сопутствующим остеохондрозом-дисс. .канд.мед.наук-М.-1999

129. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы-М. Медицина-1997-с. 106-10 8

130. Крылова Н.В., Соболева Т.М. Микуроциркуляторпое русло человека-М. 1986- с.20-27

131. Кузин М.И., Ефимова Н.В., Осипова H.A. Нейролептаналгезия в хирур-гии-М. Медицина-1976-С.76-78

132. Кузин М.И., Светлов В.А., Сачков В.И. Продленная перидуральная анестезия после радикальных и травматических операций на органах брюшной полости-Тез. докл. 1-я респуб. конф. по применению длительной аналгезии в медицине-Баку-1972-с. 158-160

133. Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание-2-е изд., перераб. и до-пол.-М. Медицина-1993-С.223

134. Кузнецов H.A. Факторы операционного риска: возраст-Хирургия-1996-№5-с.74-80

135. Кузнецов H.A. Факторы операционного риска: сердечно-сосудистые за-болевания-Хирургия-1996-№6-с.93-98

136. Кукушкин М.Л., Патофизиологические механизмы болевых синдромов-Боль-2003-№1-с.5-12

137. Кунцевич Г.И., Балахонова T.B. Транскраниальное дуплексное сканирование артерий виллизиева круга. Визуализация в клинике.-1994.-№4-с.15-20

138. Купчинский Л.Г., Барнштейн Ю.А., Погодаев Б.Г. Изменение гепатоци-тов при наркозе эфиром и фторотаном-Эксп. хирургия и анестезиология-1976-№3-с.80-84

139. Куш Н.Л., Гроно В.Н., Зильберова Е.Ф. О некоторых морфо-гистологических изменениях в печени под влиянием опрации и наркоза-Анест. и реаним.-1977-№5-с.57-61

140. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Заболевания сердечно-сосудистой системы у урологических больных старших возрастных групп из кн. Избран, главы ге-риарт. урол.-2000-с.5-7

141. Лебедева Р.Н., Перельман М.И., Бронская Л.А. и др., Современные аспекты анестезии, профилактики и интенсивной терапии ранних осложнений в хирургии легких у больных старше 70 лет-Матер. 3 Всесоюзи. Съезда анест. и реаним.-Рига-1983-c. 336-337;

142. Лист В. Анестезия у пожилых больных-в кн. Актуальные проблемы анест. и реаним.-освежающий курс лекций-Архангельск-1998-с.67-71

143. Логинов A.C., Арцин Л.И. Клиническая морфология печени-М. Медицина- 1985-С.240

144. Логинов A.C., Клемашов И.С. О состоянии сократительной функции миокарда у больных хроническим гепатитом-Кардиология-1970-№8-с.75-80

145. Лубенский Ю.М. Интенсивная терапия в неотложной абдоминальной хирургии-Л. Медицина-1981-С.50-52

146. Макинодат Т. Иммунология и старение-М. Мир-1980-с.278

147. Маккей Я., Уиттингем С., Мэтьюз Дж. Иммунология и старение-М. Мир-1980-с.55-74

148. Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А., соавт. Метод допплеров-ской флоуметрии в кардиологии-пособие для врачей-М.-1999-c. 10-12

149. Малышев В.Д. Гемореологическне нарушения и их патогенетическое значение в анестезиологии-Анест. и реаним.-1992-№2-с.72-76

150. Маньковский Н.Б., Лизогуб В.Б. Возрастные изменения регионарного мозгового кровотока-Врачебное дело-1976-№10, с.89-93

151. Маньковский Н.Б., Минц А.Я. Гериартрия-М.-Медицина-1990-с. 182-200

152. Маргулис М.С., Сондора A.A., Зарыня Л.А. Функционально-морфологические исследования печени при ее изолированной перфузии средствами для НЛА-Вестн. Хирургии-1972-№8-с.94-100

153. Маргулис М.С., Сондора A.A., Розенталь Р.Л. Сравнительное изучение влияния барбитуратов и эпонтола на изолированную печень-Вестн. Хирургии-1971-№7-с.77-80

154. Мач Э.С. Лазер-Доплер флоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники-Матер. Первого Всеросс. симпозиума-Применение лазерной до-плеровской флоуметрии в медицинской практике-М.-1996-с.56-64

155. Маят B.C., Буромская Г.А., Шездич Ю.С. Хирургическая тактика при остром холецистите-Тез. докл. XV объедин. пленума правлен. Всесоюз. и Молдавск. об-ва хирургов-Кишинев-1976-с.6-7

156. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика-М. Наука-1981

157. Мейер-Мей Ж. Современное обезболивание в хирургии пер. с франс.-М. Медгиз-1948-С.236

158. Молчанов И.В. Рациональное применение бензодиазепинов и их антагониста флумазенила в анестезиологической практике-Вест. интенсив. Тера-пии-1998-в сб.-Актуальные вопросы общей анестез. и седации-с.23-25

159. Молчанов И.В., Гольдина O.A., Горбачевский Ю.В. Растворы гидрокси-этилированного крахмала-современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии Монографический обзор-М. изд.-НЦССХ-РАМН-1998-С.86

160. Московцев В.М., Шестаков В.Ф. Перидуральное обезболивание в сочетании с оксибутиратом натрия-Вестник хирургии-1974-№ 4-с.80-82

161. Мышков Г.А. Выбор метода послеоперационной анестезии больных пожилого и старческого возраста на органах брюшной полости-Автореф. дисс. .канд.мед.наук-Иркутск-1999

162. Мягков И.И., Кушнир Л.П. Некоторые особенности нарушения внутрипе-ченочной гемодинамики у больных хроническим холециститом-Клин. Медицина-1980-№ 11-с.З 0-33

163. Наджимутдинов К.И., Краковский М.Э., Аширматов А.Х. Антипирино-вый тест в оценке состояния печени в послеоперационном периоде-Хирургия-1986-№7-с.21 -23

164. Нестерова И.В., Колесникова Н.В., Чурилова Г.А., Данилова И.И., Тараканов В.А., Стлюковский A.A. Модуляция функций нейтрофильных грану-лоцитов низкоинтенсивным лазерным облучением-Иммунология-1994-№2-с.39-41

165. Нивин A.A., Макаров В.К. Изменения легочной вентиляции в возрастном аспекте у мужчин-Вестник рентген, и радиолог.-1978-№5-с.94-96

166. Николаев Э.К. Обезболивание в хирургии пожилых. Функциональная адаптация малого круга при наркозе с искусственной вентиляцией легких-Дисс. д.м.н.-Свердловск-с.З 86;

167. Нисимов Э.Б., Евдокимов Е.А. Печеночный кровоток у больных с заболеваниями внепеченочных желчных путей и влияние на него некоторых средств послеоперационной терапии-Анест. и реаним.-1982-№2-с.47-51

168. Новикова И.А. Сравнительное изучение влияния иммуномодуляторов различной природы на рецепторы лимфоцитов// Автореф. дисс. канд. мед. наук. Витебск, 1985 стр. 21

169. Оболенцев Н.И. Спинномозговая анестезия и ее место в современной анестезиологии- Автореф. дисс.канд.мед. наук-Донецк-1962-с.28

170. Обухов В.А. Состояние печенечного кровотока и органоспепцифических ферментов печени при различных вариантах анестезии у больных язвенной болезнью желудка и 12-типерстной кишки-Дисс.канд.мед.наук-1993

171. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение-автореф. Дисс. .док.мед.наук-М.-2000-с.42

172. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности- Вест, интенсив. терапии-2001-№4-с.6

173. Одинцова C.B. Иммунокоррегирующая терапия в комплексном лечении гнойного перитонита-Дисс. .канд.мед.наук-1995

174. Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. Коронарная и миокардиальная недостаточность: (Патофизиология, диагностика, фармакотерапия)-М. Медицина-1986-С.272

175. Орешников В.А., Шварцман А.Б., Валюхова Т.С. Изменение центральной гемодинамики при перидуральной аналгезии-Клин. Хирургия-1977-№8-с.56

176. Осипова Н.А., Ветшева М.С., Петрова В.В., Сергеева И.Е., Черняк М.Н., Китиашвили, Соколов В.В. Методические аспекты клинического применения дипривана (пропофола)-Вест. интенс. терапии "Диприван" (приложение к журналу)-1996-с. 1-5;

177. Осипова Н.А. Пропофол (диприван) в современной поликомпонентной общей анестезии-Вест, интенс. Терапии-1999-№ 1-е. 17-21

178. Островский В.Ю., Клецкин С.З. Проблемы операционного стресса-М. ВНИИМИ-1977-е.90

179. Павловский М.П., Челковский B.C., Цертий В.П. и др. Интенсивная терапия хирургических больных пожилого и старческого возраста-Киев Здо-ров'я-1987-е. 176

180. Панкратов П.А., Орлов А.Н., Новщик В.И. Применение умеренной ганг-лиоплегии во время операции и раннем послеоперационном периоде-Анест. и реаним.-1985-№2-с.5 8-62

181. Пащук А.Ю. Регионарная анестезия в современном обезболивании. Регионарная анестезия и аналгезия республ. сбор, под ред Хапия Х.Х-М. МОНИКИ им. Владимирского-1987-с. 14-16

182. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание-М. Медицина-1987-с. 156

183. Пащук Г.А. Действие местных анестетиков на нервную ткань-в кн. Регионарная анестезия и аналгезия-Респ. сб. науч. трудов- под ред. д.м.н. Х.Х.Хапия-М. МОНИКИ-1987-с .16-18

184. Першин Б.Б., Френкель И.Д., Сидоров В.Д. Нейроэндокринная регуляция иммуногенеза-Иммунология-1985-№4-с.7-10

185. Петров Р.В. Роль гормонов и медиаторов в функционировании иммунной системы-Вестник АМН СССР-1980-№8-с.З-11

186. Петров Р.В., Ковальчук JT.B., Константинова JI.A. Оценка иммуннологи-ческого статуса человека с учетом корреляционных взаимодействий между отдельными показателями-ЖМЭИ-1985-№ З-с.61-67

187. Петрук В,И. Диагностика и хирургическое лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста-Дисс.канд.мед.наук-1986

188. Плаван В.В., Шемшура А.Б., Сизякина Л.П. Сравнительная характеристика результатов определения ИЛ-1 иммунодефицита методом и в реакции бластной трансформации с индометацином- Клин. лаб. Диагностика-1996-№2-с.42-43

189. Попов О. Н. Эпидуральная анестезия как метод коррекции нарушения кровотока поджелудочной железы при операциях на органах панкреатодуо-денальной зоны-Автореф. дисс.канд.мед.наук-1989

190. Поракишвили Н.З. Иммунология- 1988-№2-с.84-88

191. Потапов М.П., Маринич Д.В Изменение функциональной активности нейтрофилов человека под действием рекобинантного ИЛ-2-Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии-1994-№2-с.80-84

192. Проценко Н.В., Стрелец Б.М., Забусов A.B., Пятин Г.И., Голланд A.B., Пащенко Ю.Г., Динамика показателей гемостаза при операциях в аортоподвздошно-бедренной зоне в условиях ЭДА-Рос.мед.журнал-1992-№1-с.37-39

193. Рагозин A.B., Семениченко Г.Г., Козлов С.П., Светлов A.A. Сбалансированная регионарная анестезия на основе эпидуральной блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у пожилых пациентов-Анест. и реа-ним.-1997-№ 5-с.55-59

194. Рид А.П., Каплан Дж.А. Клинические случаи в анестезиологии-пер. с англ.- М. Медицина-1995-с. 196-325

195. Рисберг Б., Смит JI. Роль кислородных радикалов в повреждении легких-Тез. доклад симп.-Роль бронхиального и легочного кровообращения в обмене жидкости и белка в легком-Л.-1989~с.72

196. Робу Л.И. Взамоотношение эндокринных комплексов при стрессе-Кишинев-1982

197. Руденко М.И., Ефименко H.A., Брюсов П.Г. Регионарная анестезия в плановой и экстренной хирургии-М. ГВКГ им.Бурденко-2002-с.56-63

198. Рыжов П.В. Предоперационный и послеоперационный периоды у больных пожилого возраста-Кишинев-Картя Молдовеняскэ-1964-с.22-24

199. Рябов Г.А., Бобков А.И., Савчук Б.Д. Оценка прогностических значений эндокринных стрессовых нарушений у больных разлитым перитонитом-Анест. 1989 № 3, стр. 11-15

200. Рябов Г.А., Серегин Ю.С. Пожилой больной. Объективная оценка состояния с точки зрения анестезиолога-Тез. 3-го Всесоюз. съезда. Рига-1983-с.378

201. Рябцев В.Г., Белокриницкий Д.В., Смирнова Н.Г. , Кудряшова Н.М., Ше-лепин A.A. Иммунологические показатели при операциях на органах брюшной полости-Хирургия-1984-№8-с.43-45

202. Савельев B.C., Яблоков Е.Г. Острый холецистит-Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости-М. Медицина- 1986-C.299-328

203. Савушкин Н.В., Симонова З.С.,Лонгвиненко H.H. Спонтанное дыхание при эпидуральной анестезии в сочетании с ГОМК-Анест. и реаним.-1986-№2-стр.45

204. Садыков Ш.Б. Иммунологические механизмы повышения резистентности организма к стресс воздействию под влиянием адаптогенов-Дисс.докт.мед.наук-1989

205. Сазонов A.M., Тяжелков В.П., Хапий Х.Х. Эпидуральная аналгезия наркотическими аналгетиками в послеоперационном периоде-Советская медицина- 1982-№ 10-с.92-96

206. Салмаси Ж., Гольдштейн М.М., Корядин Г.В. Изменение супрессорной активности Т-лимфоцитов человека под влиянием холино- и адренотропных веществ-ЖМЭИ-1983-№ 1 l-c.71-75

207. Сачков В.И. О перспективах развития анестезиологической фармаколо-гии-Тез. докл. Всесоюз. конф.-Эксперимент, и клинич. фармакология болеутоляющих средств-Л.-1986-с.118-119

208. Светлов В.А., Маркарян С.С., Стекольников В.В. Эпидуральная блокада с микрохирургической техникой-Регионарная анестезия и аналгезия-Республ. сб. науч. трудов М.-1987-С.74-78

209. Сеит-Умаров С.М. Вегетативная блокада и ее влияние на функцию над-почечников-Сб. стат.-Вегетативная блокада и адреналовая система-Владивосток- 1969-с. 7-14

210. Селезнев С.А. Печень в динамике травматического шока-Минск-1971-с.87

211. Селезнев С.А., Назаренко Г.И., Зайцев B.C. Клинические аспекты микро-гемоциркуляции-Л. Медицина-1985-с.72-76

212. Сельцовский А.П. Медицинская помощь пожилым и инвалидам в Моск-ве-Тез. докл.-Междунар. науч.-практ. конф. Здравоохранение Москвы с заботой о пожилых-М.-1999-с.1-4.

213. Семенихин В.Б., Шуматов В.Г., Мазаев A.A. Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии-Анестезиология и реанимация-1991-№4-с.59-62

214. Семенков В.Ф. Системные связи звена тимус-надпочечники в регуляции клеточного иммунитета-Дисс. докт.мед.наук-1981

215. Сергиенко B.C. Почечно-печеночная недостаточность при механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом-Клин. Медицина-1970-№6-с.58-63

216. Серова JI. Д. Особенности стареющего организма-Матер. Росс. Научн. Конф. «Проблемы гериартрии в хирургии»-М.-2000-с.24-25

217. Скитотомиди К. JI. Эпидуральная анестезия как компонент комбинированной общей анестезии при операциях у больных сахарным диабетом-М.-Автореф. дисс.канд.мед.наук-1988-с.62

218. Сластиков C.B. Сравнительная оценка эффективности различных методов послеоперационного обезболивания у лиц пожилого и старческого возраста-Дисс.канд.мед.наук-1995

219. Смирнов A.B., Плутов А.Т. Функциональное состояние коры надпочечников у больных механической желтухой различного происхождения в связи с хирургическим вмешательством-Вест. Хирургии-1963-№9-с.65-72

220. Смольников В.П. Справочник по анестезиологии и ренимации 1970 с.275

221. Соколов Е.А., Цветков В.А.,Лосев И.Ф. Гемодинамика при эпидуральной анестезии в комбинации с транскраниальной электроаналгезией при операциях на легких-Анест. и реаним.-1991 -№ 1 -с. 10-12

222. Соловьев Г.М., Радзивилл Г.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии-М. Медицина-1973-с.36-44

223. Соловьева Л.А. Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной атараксией диазепамом у геронтологических больных-Дисс.канд.мед.наук Но-восиб.-1993

224. Стрелецкий Г.И., Косяков Г.А. Кровообращение печени по данным рео-гепатографии у больных перитонитом-Вест. Хирургии-1981-№4-с.32-44

225. Стручков В.И., Лихвицкий C.B., Мисник В.И. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте-М. Медицина-1978-с.50-54

226. Стручков В.И., Лихвицкий C.B., Мисник В.И. Пути снижения летальности при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста-Хирургия-1973-№ 11-С.39-44

227. Сулеманджи Ш.М. Хирургическое лечение при прободных гастродуоде-нальных язвах и гнойных осложнениях-Ростов-на-Дону-1990-с.170

228. Суслов В.В. Интенсивная терапия и обезболивание в урологии-Киев- Здо-poB^-1981-c.86

229. Танканаг A.B., Чемерис Н.К. Применение вейвлет-пребразования для анализа лазерных допплерографических флоуграмм-Материалы IV Всероссийского симпозиума-Пущино-14-16 мая-2002-с.28-39

230. Теодореску-Ексарку И. Общая хирургическая агрессология-Мед. изд. Бу-харест-1972-с.574

231. Тищенко М.И., Смирнов А.Д., Данилов Л.И., Александров В.Л. Характеристика и клиническое применение интегральной реогафии нового метода измерения ударного объема-Кардиология-1973-№11-1979-с.54-62

232. Толстой И.В., Бакшеев А.Н. Эпидуральная анестезия с фармакологической и механической перфорацией твердой мозговой оболочки-Тез. 10 Все-росс. пленума Правления общества Федерации анестезиологов и реанимато-логов-Н. Новгород-1995-с.82

233. Трекова И.А. Поплавский И.В. Современные аспекты применения селективного ультракороткого ß-адреноблокатора эсмолола в кардиологии-М. изд. МГГУ-1999-с.51

234. Трекова И.А., Мхоян Г.Г., Кожевников В.А. Влияние закиси азота на центральную гемодинамику в условиях комбинированной внутривенной анестезии у больных приобретенными пороками сердца-Анест. и реаним.-1984-№1-с.З-8

235. Трембач В.А. Эпидуральная анестезия при сочетанной анестезии и как метод послеоперационного обезболивания хирургических больных пожилого и старческого возраста-Автореф. дисс.канд.мед.наук-СПб.-199l-c.22

236. Трещинский А.И., Бондарь М.В.,Максименко В.И. Функциональная активность вегетативной нервной системы у больных пожилого и старческого возраста в условиях эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками-Тез. 3-го Всесоюз. съезда-Рига-1983-с.395

237. Тюилле К., Мур Н. Регионарный кровоток при застойной сердечной не-достаточности-Сердечно-сосудистое ремоделирование-Медикография фарм-группы "Сервье"-М.-1997

238. Уваров Б.С., Местная и регионарная анестезия-Руководство по анестезио-логии-под ред. Бунятяна А.А.-М.Медицина-1994-с.304-313

239. Уваров Б.С., Сидоренко В.И., Диже A.A., Прыкин В.А. О причинах смерти на операционном столе-Анест. и реаним.-1985-№5-с.З-5

240. Федоровский Н.М. Физиологические особенности стареющего организма в оценке специалиста по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной те-рапии-Клин. геронтология-2003-№2-с.36-40.

241. Федоровский Н.М., Овечкин A.M., Косаченко В.М. Анестезиологическое обеспечение геронтологических больных-B кн.-Хирургические болезни в ге-риатрии-"Избран. лекции"-М.-Бином-2005-с.59-82

242. Феофилов Г.Л., Бородач В.А. Эпидуральная блокада в хирургическом лечении желчекаменной болезни-Хирургия им. Н.И.Пирогова-1990-№10-с.70

243. Феофилов Г.Л., Бородач В.А., Попова О.И. Влияние перидуральной анестезии на глюкокортикоидную функцию коры надпочечников у больных желчекаменной болезнью-Хирургия-1977-№11-е. 138-143

244. Филимонов М.И., Вержков А.Г. О хирургии внепеченочных протоков-Хирургия-1982-№3-с.47-51

245. Фолкес-Крэбб Д. Анестезия для пожилых-Матер. 10-го Всемир. конгресса анест. В кн. Актуальные проблемы анест. и реаним.-Архангельск-1993-с.200-205

246. Фомичева Е.Е. Шхинек Э.К. Рыбакина Е.Г. Козинец И.А. Стресс и функции иммунокомпетентных клеток-Эндокринная система организма и вредные факторы окруж. Среды-IV Всесоюзн. конф.-Тез. докл.-Л.-1991-с.240

247. Фролов Б.А. Стрессовые нарушения функции иммунной системы и их предупреждение-Авторефер. дисс. докт.мед.наук-1987

248. Хачатрян Н.Н Формирование защитно-адаптивных механизмов и их коррекция при перитоните-Дисс. уч. степ. д.м.н.-1995

249. Хоменко В.Ф., Хромов Ю.А., Королев В.В. Оценка состояния кровообращения при эпидуральной анестезии-Вест. Хирургии-1973-№9-с. 101-105

250. Храпов К. Н., Щеголев А. В., Свистов Д. В., Бараненко. Ю. М. Влияние некоторых методов общей анестезии на мозговой кровоток и цереброваску-лярную реактивность по данным транскраниальной допплерографии-Анестез. и реаним.-1998-№2-с.

251. Цыбырнэ К.А., Кравчик Г.Л. Обезболивание и интенсивная терапия в гериартрической хирургии-Кишинев-Штиинца-1984-с. 17

252. Чеботарев Д.Ф., Мальковский И.Б., Фролькис В.В. Руководство по герон-тологии-М. Медицина-1978-с.503

253. Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф Анестезиология и реаниматология-Киев-Вища Школа-1984-с. 152-155

254. Чепкий Л.П., Цыганий A.A., Тимчук И.Д. Особенности органного и периферического кровообращения при наркозе ингаляционными общими анестетиками в различных сочетаниях и концентрациях-Анест. и реаним.-1978-№3-с.43-47

255. Червонский A.B. Изучение дифференцировочных антигенов Т-супрессоров с помощью моноклональных антител-Автореф. дисс. канд. мед.наук М.-1987-С.24

256. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция-под общей редакцией акад. АМН СССР A.M. Чернуха-М. Медицина-1975-С.456

257. Шалимов A.A., Радзиховский А.П., Полупан В.Л. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе, кишки-М. Медицина-1979-с.267

258. Шанин Ю.Н. Условия достижения эффективности и минимальной опасности анестезии-Вест. Хирургии-1982-№ 1-е. 112-117

259. Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю. Сохранение анестезиологическим пособием нормального функционирования системы внешнего дыхания после операций на органах верхнего этажа брюшной полости-Анест. и реаним.-1991-№5-с.24

260. Шик Л.Л., Канаев И.И. Руководство по клинической физиологии дыха-ния-Л. Медицина-1980-С.376

261. Шифман Е.М. Сто лет головной боли. Клиническая физиология пост-пункционной головной боли-Петрозав.-1999-с.38-41

262. Шмаков A.M., Ямколь Н.Б., Чередниченко М.А. О бронхолитическом эффекте перидуральной аналгезии после торакальных операций-Анест. иреаним.-1983-№1-с.61-63

263. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. Л. Медицина- 1976- с. 13-31

264. Юдин С.С. Избранные произведения. Вопросы общего обезболивания в хирургии-М. Медицина-1960-т. 1 -с. 194-315

265. Ярош Б., Вальчак 3. Влияние нарушения гемодинамики во время эпиду-ральной анестезии на парциальное давление газов артериальной крови-Анест. и реаним.-1978-№2-с.34-37

266. Aaslid R., Marcwalder T.M., Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ul-trasond recording of flow velocity in basal cerebral arteries-J. Neurosurg-1-982-v.57-p.769

267. Aguilar J. L. Торакальная эпидуральная блокада-Актуал. проблемы анест. и реаним.-пер. с англ.-Архангельск-1997-с.84-85

268. Ahmat K.P., Riley R.H., Sims С., et al. Fatal air embolism following anesthesia for insertions of peritoneal-venous shunt-Anesthesiology-1989-v.70-p.702

269. Aitkenhead A.R., Smith G. Textbook of Anaesthesia- Third edition-London-New-York-Toronto- 1996-p. 127-314

270. Ali J., Weisel R., Layug A. Consequences of postoperative alterations in respiratory mechanics-Am J.Surg.- 1974-v.l28-p.3 76-3 82.

271. Allonen H., Anttila V., Klotz U. Effectkinetics of midazolam. A new hypnotic benzodiazepine derivative-Naunyn-Shmidenberg's Arch Pharmacol-1981-316-(Suppl.)-R 74

272. Arndt JO, Bomer W, Krauth J, Marquardt В. Incidence and time course of car-diovacular side effects during spinal aneasthesia after prophylactic administration of intravenous fluids of vasoconstrictors-Anesth Analg 1998-Aug; 87(2):347-54

273. Asoh T, Shirasaka C, Uchido I, Tsuji H. Effects of indomethacin on endocrine responses and nitrogen loss after surgery-Ann. Surg.-1987-v.206-p.770-776.

274. Auroy Y., Narchi P., Messiah A. Serious complications related to regional anesthesia- Anesthesiology-1997-v.87-p.479-486

275. Babikian V.L.,Wechsler L.R. Transcranial Doppler Ultrasonography-Mosby-Year Book,Inc.-1993-p.323

276. Belacvelc J., Cazsky S., Huiikova M., Cerny J. Vplyv aortofemoralneho by-passu na immunitny stav pacienta-Bratish. Leklisty-1990-v.91-№2-p. 106-110

277. Bertuglia S., Colantuoni A., Coppini G., et al., Hypoxia or hyperoxia-induced changes in arteriolar vasomotion in skeletal muscle microcirculation-Am. J. Physiol.-199 l-vol.260-№2-p.362-372

278. Bonica J. Continuos peridural block-Anesth.-1956-№17-p.626-630

279. Bonica J.J. The managemend of pain.-1953-Philadelphia; Continuos peridural block-Anesthesiology-1956-№17-p.626-630

280. Bonica J.J., Bacup P.H., Nouk B.F. Peridural block : Analysis of 3637 cases and a review-Anaesthesiology-1972-v.l8-№5-p.723-784

281. Bonica J.J., Berger P.V., Naricawa Ken-ichi. Circulatory effects of peridural block. Effects of level of Analgesia and dose of lidocaine-Anaesthesiology-1970-v.33-p.619-626

282. Bonica J.J., Berger P.V., Naricawa Ken-ichi. Circulatory effects of peridural block. Effects of level of Analgesia and dose of lidocaine-Anaesthesiology-1970-v.33-p.619-626

283. Bonnet F., Harari A>, Antreasian J. Blocade de la secretion de renine par l'anestesik peridurale-Anesthesia Analgesia-1981-v.38-№7/8-p.317-320

284. Brassier J.-Sequential analgesia. Technical aspecta-Cahn. Anesthesiol.-1992-v.40-№8-p.5 85-590

285. Brendan T. Finucane B.T. Ropivacaine: Epidural Anaesthesia for surgery-Am. J Anesthesiol.-1997-24/5; Suppl.: 22-25

286. Bromage P.R. Physiology and pharmacology of epidural analgesia-Anaesthesiology-1967-v.28-№3-p.292-622

287. Bromage P.R. Spinal epidural analgesia- Edinburg-1954-p.257

288. Bromage P.R. Spinal epidural analgesia-Edinbourgh and London: Livingstone Ltd-1962-p.l 1-12

289. Bromage P.R. The physiology of epidural blocade- Clin. Anesth.-1971-v.2-p.45-61

290. Bromage P.R., Robson J. Concentration of bignocain in the blood after intravenous, intramuscular, epidural, endotracheal administration-Anesthesia-1972— v.l6-№4-p.461-478

291. Brown B.E. Anaesthesia and the obese patients-Philadelphia-1982-p.72-93

292. Brown B.R., Sagalin A.M. Mechanisms of acute hepatic toxiti-Anaesthesiology-1974-v.40-№6-p.5 51-562

293. Brownridge P.Epidural and subarachnoid analgesia for elective Caesarean section-Anesthesia- 1981-v.36-p.70

294. Bunt T.J., Manczuk M., Varley K.Contimius epidural anaestesia for aortic surgery. Thoughts on review and safety-Surgeiy-1987-v.l01-№6-p.706-714

295. Campbell Ch. Epidural opioids the preferred route of administration-Anesth.-Analg.-1989-v.68-№6-p.710-711

296. Carrie L.E.S. Extradural spinal or combined block for obstetric surgical anaes-thesia-Br.J-Anaesth.-1990-v.65-№2-p.225-233

297. Casati, Fanelli G., Beccaria P. et. al. Block distribunion and cardiovascular effects of unilateral spinal anaesthesia by 0,5 % hyperbaric buppivacaine. A clinical comparison with bilateral spinal block-Minerva Anestesiol.-1998-Jul-Aug-64 (78): 307-12

298. Catheart R.S., Worthingtan W.S.- Ciliary movement in the rat cerebral ventricles: clearing action and direction of cercult.- J. Neuropatl.-1964-v.23-p.696-701

299. Cederholm I, Anskar S, Bengtsson M. Sensory, motor, and sympsthetic block during epidural analgesia with 0,5 % and 0,75 % ropivacaine with and without epinephrine- Reg Anesth 1994 Jan-Feb; 19(1): 18-33

300. Chauvin M., Haberer J.P., Ferrier C., et. al. Pharmacokinetics of midazolam in anesthetized cirrhotic patients-Anesthesiology 1987-67 (3A)-Abstract №290

301. Churchill-Davidson H.C. A practice of anaesthesia-London-1972-p.28-41

302. Cohen M. Pickar D. Dubois M. Roth Y. Surgical stress and tndorphins-Lancet-1981-v.8213-p.213-214

303. Cohen M., Levine D.A., Gunther R.H. The role of pH in the development of tachyphylaxic to local anaesthetic agents-Anaesth.-1968-v.29-№5-p.994-1001

304. Cook P.J. Benzodiazepine hypnotics in the elderly-Actapychiatr. Scand.-1986-v.74-suppl.332-p.l49-158

305. Cook P.J., Flanagan R., James I.M. Diazepam tolerans: effect of age, regular sedation and alcohel-Br. Med. J.-1984-v.289-№6441-p.351-353

306. Cosmi E., Tonelli F., Bastianon V., Condorelli S. Endocrine responses to an-aestetic agents-Brit.J.Anaesth.-1973-v.45-№3-p.276-281

307. Costley P.C. Ошибки и опасности в анестезиологической практике-под ред. П.Лорана-Киев-Вища школа-1978-c.l 14-139

308. Covino B.G. Cardiovascular Effects Spinal und Epidural an-aesthesie.- Anaesthesist-1978-v.27-№5-s.23-26; Greene N.M. Physiology of spinal anesthesia-Baltimore-London-Simpson-1981-p.325

309. Covino B.G. The mechanisms of local anaesthesia. In Norman J., Whitman J.G. Topical reviews in anaesthesia-John Wright-Bristol-1980

310. Covino B.G., Scott D.B. Pharmacological considerations- chapter 3- in: Handbook of Epidural Anesthesia and Analgesia- Grune & Stratton-1985

311. Covino B.G., Vassallo H.G. Local anaesthetics: mechanisms of action and clinical use-Grune & Stratton-New-York-1976

312. Covino B.J., Scott B.D. Handbook of Epidural Anaesthesia and Analgesia-Orlando Fl.-Grune & Stratton-1985-p.83-102

313. Craft T.M., Upton P.M. Ключевые вопросы по анестезиологии- пер. с англ.-М. Медицина-1997-с.225

314. Craig B.D. et al. Summari Geriatrie Anaesthesia-Can. J. Anaesth.-1987-v.34-p.156-167;

315. Crevoisier C., Eckert M., Heizmann P. et. al. Relation entre l'effet cliniqueet la pharmacocinetique du midazolam apres l'administration i.v. et i.m. 2 communication-Aspects pharmacocinetiques-Arzneim Forsch-1983-31(11), 2211-2215

316. Crosby G. Local spinal cord blood flow and glucose utilization during spinal anaesthesia with bupivacaine in consions rats-Anesthesiology-1985-v.63-№l-p.55-60

317. Daos F.G., Vertue R.W. Sympathetic block persistece after spinal or epidural analgesia-J.Americ. Med. Association-1963-v.l83-p.285-287

318. Desmonts J.M. Responsabilité du materiel dans la mortalité anesthesiques. Resultats de l'enquete nationale irancaise-Cah.Annesthesiol.-1986-v.34-№4-p.287-289

319. Di Roio C, Vedrinne J.M., Hoen J.P., Msgnin C., Lansiaux S., Bel J.C., Motin J. Prevention of arterial hypotension during spinal aneasthesia using intramuscular ephedrine in older people-Ann. Fr. Anesth. Reanim.-1997-16(5):483-7

320. Dick W., Traub E., Baur H., Konietzke D. Anaesthesiebeding te mutter liehe mortalitat wahrend der Gebuit-Anaesthesist-1985-v.34-№10-p.481

321. Dickenson A.H., Sullivan A.F. Evidence for a role of the NMDA receptor in frequency dependent potention of deep rat dorsal horn nociceptive neurons following C fibre stimulation-Neuropharmacology-1987-v.26-p. 1235-1238

322. Dirkes W.E., Rosenberg J., Lund C., Kehlet H. The effect of subarachnoid li-docaine and combined subarachnoid lidocaine and epidural bupivacaine on electrical sensori thresholds-Reg. Anesth.-1991-vol.l6-№5-p.262-264

323. Distelhorst C.W. Recent insight into the structure and function of the glucocorticoid receptor-J. Lab. Clin. Med.-1989-v.ll3-№4-p.404-412

324. Dunbar R.W., Ereniar S. Out-patient Spinal anaesthesia analysis 150 cases-Tenth World Congress of Anaesthesiology-Haague-12-19-June-1992-vol. of Summaries-Haague-1992-p. 182

325. Ebert Th. J. Physiology of the cardiovascular effects of General Anaesthesia in the Elderly-Internat. Syllabus on Geriatric Anesthesiology-2000-p.7-8

326. Eiseman B., Schroter G. Die immunodepression als eine reaction auf Operationen. Ihre bedentung fur postoperative infectionen-ZBL. Chir. 1987 v. 112 № 4, p. 873-884

327. Ekplom L., Widman B. A comparison of properties of LAC-43, prilocain and mepivacain in extradural anaesthesia-Acta Anaest. Scand.-1966-Suppl.21-p.33-43

328. Elenkov I.J., Chrousos G.P. Stress Hormones, Thl/Th2 patterns, Pro/Anti-infamatory Cytokines and Susceptibility to Disease Published by Elscrier Science Ltd TEM 1999 vol.10 №9 p.359-368

329. Evans T.T. The physiological basis of geriartric anaesthesia-Anaesth. Intensive Care-1973-v.l-p.319-322

330. Faict D. et al. Steroid Biochem.-1985-v.23-p.533-555

331. Federssen K., Aren C., Aurell M. Effects of CPB and prostacyclin on plasma cate cholamines auqiotensin II and argininevasopressin in aorto-coronary bypass-Acta Anaesth. Scand.-1983-v.78-№27-p.91 -91

332. Finley J.H., Harper J., Cork S.R., Sherer K. Plasma opioids in parturients after epidural anaesthesia-Anaesth.-1982-v.57№3 A-p.36-41

333. Finucane B.T., Sandler A.N., McKenna J.A double-blind comparison of ropivacaine 0,5 %, 0,75 %, 1,0 % and bupivacaine 0,5 %, injected epidurally in patients undergoing abdominal hysterectomy-Can. J. Anaesth.-l996-43:442-9

334. Forest V.G., Pugeat M. Specific steroid binding proteins-Prog. Endocrinol.-1988-v.2-Amsterdam ets-1988-p. 1319-1324

335. Fox E.J., Sklar G.S., Hill C.H. Complication related to the pressor response to endotracheal intubation-Anaesthesiologi-1977-v.47-№6-p.524-525

336. Fox R.A. Immunology and infection in the elderly-1984-p.349

337. Freund P., Ward R.J. Anaesthesia for geriartric patients. Principles of geriartric medicine-Ed. by R. Andress, E.L. Bierman, W.R. Hazzord USA-1985-p.933-938

338. Friendenderg W., Kosewski J. Lespolenie przewodu zolciwego wepolnagoz dwunesinican chirurgii grog zolciowyoki-Pol. Przegl. Chir.-1980-v.52-№8-p.697-700

339. Fukushima R., Kawamura Y.J., Saito H., Hashiguchi Y., et al. Interleukin-6 stress hormone responses after uncomplicated gasless laparoscopic-assisted and open sigmoid colectomy. Dis Colon Rectum-1996-Oct;39 (10 Supl):s.29-34

340. Gallety D., Forrest P., Purdie G. Comparison of recovery characteristics of diazepam and midazolam-Br. J. Anaesth.-1988-v.60~№5-p.520-524

341. Garsia A.L., Reina M.A. Rastelectroneumikraskopische Analisa der neusten Spinalnadeln- Highligts of the anatomy of the dura mater- XIV Annualcare con-gress-Prague-1995-p.23-24

342. Garzone P.D., Kroboth P.D. Pharmacokinetics of newer benzodiazepines-Clin. Pharmacokinet-1989-v. 16-№6-p.3 37-3 64

343. Geller E., Halpem P. Benzodiazepine antagonists-Int. Anesth. Clin.-1991-29-69-81; Whitwam J.G., Wang C.-Oxford, UK:-Blackwell Scientific Publication-1994-262-74

344. Gerber N.L., Hardin J.M., Chused T.M. Immunol.-1974-v.l 13-p. 1618-1621

345. Geurts J.W., Haanschoten M.C., Wijk R.M., Kraek A., Besse T.C. Postdural puncture headache in young patients. A comperative study between the use of 0,52 mm (29G) spinal needles-Acta anaesth. Scand.-1990-v.34-№5-p.350-353

346. Giles H.G., MacLeod S.M., Wright J.R., Lellers E.M. Influence of age and previons use on diazepam dosage required for endoscopy-Can.Med.Ass. J.-1978-v. 118-№4-p.513-515

347. Glenn F. Surgical management of acute cholecystitis in patients 65 years of age and older-Ann.Surg.-1981 -193/1 -p.56-59

348. Glinz W., Crob R.V., Fierz W. Immunologische Veränderungen and infection beim schwerletzten-Scweiemed. Wochenschr.-1989-v.l 19-№11-p.354-360

349. Gordon M.A. Cohen J.J. Wilson I.B. Muscarinic cholinergic receptor in murine lymphocytes-Proc.Nat. Fcad. Sci.-USA-1978-v.75 №6-p.2902-2904

350. Green N.M. Spinal anaesthesia: practical applications-Yale-J.-Biol.-Med.-1993-v.8-№2-p.58-60

351. Greenblatt D.J., Allen M.D., Harmatz J. Diazepam disposition determinants-Clin. Pharmacol. Ther.-1980-v.27-№3-p.301-312

352. Greene N.M. Mark J.B., Steele S.M. Cardiovascular effects of spinal anesthesia-Int. Anesth. Clin.-1989-v.27-№l-p.31-39

353. Greene N.M. Physiology of spinal anesthesia- Baltimore, London, Simpson-1981-P.325

354. Grene N.M. Simpaticusblocade bei Spinal und Epiduralanesthesie- Schmerz-1987-v.8-№2-p.58-60

355. Greene N.M., Mackey D.C., Carpenter R.L., Thompson G.E., Brown Bodilly M. Bradicardia and asystole during spinal anesthesia: A report of three cases without morbidity Anesthesiology-1989-v.70-№5-p.866-868

356. Grene N.M. Simpaticus blocade bei Spinal und Epiduralanaesthesie- Schmerz1987-v.8-№2-s.58-60

357. Grevel J., Whiting B. The relevance of pharmacokinetics to optimal intravenous anaesthesia-Anaesthesiology-1987-v.66-№l-p. 1-2

358. Gross J.B.,Weller R.S., Conard P. Flumazenil antagonism of midazolam induced ventilatory depression-Anesthesiology-1991-v.75-p,179-185

359. Gupta S., Good R., Fikrig S. Effects of agents modulating cyclic nucleotides on T-cell subsets and locomotion of T-cells-J. Allergy Clin. Immunol.-1979-v.63-№3-p.l43

360. Hadernstierna G., Tokics L., Strandberg A., Lundquist H., Brismar B. Correlation of gas exchange impairment to development of atelectasis during anaestesia and muscle paralysis-Acta Anaesthesiol. Scand.-1986-v.30-№2-p.l83-191

361. Halperin B.D., Feeley T.W. The effect of anaesthesia and surgery on renal function.-Int. Anesth. Clin.-1984-v.22-№l-p.l57-168

362. Harper C.M., Syles Y.M. Physiology and Complication of bed rest- J.A.G.S.1988- vol.36- p.1047-1054

363. Harper K.W., Collier P.S., Dundee J.W. et al. Age and nature operations influence the pharmacokinetics of midazolam-Br. J. Anaesthesia-1985-v.57-№9-p.866-871

364. Hartig W. Moderne infusions therapie Parenterale-Erhahrung-Leipzig-1979-p.439

365. Henderson J.J., Nimmo W.S. Practical regional anaesthesia. Blackwell Scientific Publications-Oxford-1983

366. Hock W. Martin F. Jaggi R. Groner B. Regulation of glucocorticoid receptor activity-J. SterroidBiochem.-1989-v.34 №l-6-p.71-78

367. Hosking M. P., Lobdell C.M., Warnere M.A. et al. Anaesthesia for pacients over 90 years of age. Outcomes after regional and general anaestesie techniques for two common surgical procedures-Anaesthesia- 1989-v. 44-№2-p.l42-147;

368. Hurford W.E., Bailin M.T., Davison J.K., Haspel K.L., Rosow C. Clinical Anesthesia. Procedures of the Massachusetts General Hospital-пер. С англ.- 2001-c.268-290

369. Inkeles В., Innes J.B., Kuntz M.M. et. al.-J. Exp. Med.-1977-p.ll76-l 187

370. Introna R., Yodlowski E., Pruett J., Montano N., et al. Sympathovague effects of spinal anesthesia assessed by heart rate variability Analysis-Anesth.- Analg.-1995-v.80-№2-p.315-321

371. Joshi G.P., Mc-Carrol S.M. Evolution of combined spinal epidural anesthesia using two different techniques-Reg.-Anesth.-1994-v. 19-№3-p. 169-174

372. Juelsgoard P., Felsby S. Combined spinal and epidural anesthesia. A review of the method- Ugeskr-Laeger-1993-155-v.28-№6-p.2192-2196

373. Kaczmarski R.S., Mufii O.J. The cytokine receptor superfamily-Blood Rev.-1991-5-p.l93-203

374. Kahn R.A., Slogoff F.B., Reich D.L., Konstadt S.N. Transcranial Doppler ultrasonography: what is its role in cardiac and vascular surgical patients?-J. Car-diothoracic Vase. Anesth.-1995-v.9-№5-p.589-597

375. Kanto J. Midazolam: The first water-soluble benzodiazepine. Pharmacology, pharmacokinetics and efficacy in insomnia and anesthesia-Pharmacotherapy-1985-№5-p. 138-155

376. Kennedy W.F. Effects of spinal and peridural block on renal and hepatic func-tion-Clin. Anaesth.-1971 -v.7-№2-p. 109-121

377. Khansari D.W., Murgo A.T., Faith R.E. Effects of stress on the immune system- Immunology Today-1990-v.l 1-№5-р.1430-1434

378. Kinzel T.Managing lung disease in late life a new approach-Geriartrics-1991-v.1-4 №5-p.54-59

379. Klahr S. The Kidney and Body Fluids in Health and Disease-New-York-London-1983

380. Koblin D.D., Waskell L., Watson J. Nitrous oxide inactivates methionine synthetase in human liver-Anesth. Analg.-1982-v.61-№2-p.75-78

381. Kobori M., Negishi H., Hosoyammada A. Effects of total spinal block on the circulatory system and myocardial oxygen and supply balance-Masui-1994-v.43-№4-p.472-478

382. Landry D.P., Bennett F.M., Oriol N.E. Analysis of heart rate dynamics as a measure of autonomic tone in obstetrical patients undergoing epidural or spinal anesthesia- Region. Anesth.-1994-v.l9-№3-p.l89-195

383. Lawel P.M., Kpier C., Stoeckel H. Anaesthesie und geriatriche Patient-Anaesthesie Intensivther. Notfallmed-1989-v.24-p.75-76

384. Lee Y.T. Effect of anesthesia and surgery on immunity-J. Surg. Oncol.-1977; 9(5): 425-430

385. Le Cras A.E., Galley H.F., Webster N.R. Spinal but not general anesthesia increases the ratio of T helper 1 to T helper 2 cell subsets in patients undergoing transurethral resection of the prostate-Anesth Analg-1998-Dec-87-(6):1421-5

386. Lifschitz R., Jedeikin R., Richter S. Spinal epidural anesthesia: a new combination system-Tenth World Congress of Anaesthesiology-Haague-June-1992-v.of Summari-p.349

387. Lipfeld P., Amdt J.O. Kreislaufeffecten rukenmarkneher Leitungsanasthesien Anaesthesist-1993-v.42-№l l-s.773-778

388. Liu S., Carpenter R., Neal J. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome-Anesthesiology-1995-v.82-p. 1474-1506

389. Lund P.C. Principles and practice of spinal anaesthesia-Springfield-Charles C. Thomas-197 l-p.326

390. Lund P.C. Перидуральная анестезия- пер. с англ.- М. Медицина- 1975 с. 14-320

391. Lund Р.С., Cwik J.C., Quinn J.R. An evalution of epidural analgesia in geriatric surgery-Anesth. Analg. Curr. Res.-1958-v.37-№3-p. 114-125

392. Lundy J. Ford C.M. Surgury, trauma and immune supression: evolving the mechanisms-Ann Surg.-1983-v. 197-№4-p.434-438

393. Lybecker H., Moller J.T., May O., Nielsen H.K. Incidence and predictin of postdural puncture headache. A prospective sdtudy of 10021 spinal anaesthesias-Anesth.-Analg.-1990-vol.70-№4-p.389-394

394. Lyons G., Macdonald P., Mick C.B. Combined epidural/spinal anesthesia for caesarean section. Through the needle or in separate spaces?-Anesthesia-1992-v.47-№3-p. 199-201

395. MacGilchrist A., Birnie G., Cook A. et. al. Pharmacokinettics and pharmacodynamics of intravenous midazolam in patients with severe alcoholic cirrhousis-1986-Gut.27-p. 190-195

396. Macintosch R., Lee J.A. Lubar puncture and spinal anaesthesia- Edinburg-London- Churchill- Levingtone-1973-p.l72

397. McLeskey C. H. ed. Geriatric Anesthesiology-Baltimore-Williams & Wilkis-1997

398. Matjasko J., Petrozza P., Cohen M., et al. Anesthesia and surgery in the seated position: analysis of 554 cases-Neurosurgery-1983-v.17-p.695

399. Mellman M., Lubbermager H., Holst D., Vandermarsch C. Wiedervervend-barkeit von 296 Spinaldeln nach Kombinierter Spinal-Epiduralanaesthesie (KSE)-Anaesthesist-1992-Bd.41 -№2-s.769-771

400. Merida Isabel, Williamson Peter, Gauton Glen N. The role of diacylglycerol kinase activation in interleikin-2-depent lymphocyte proliferation-J. Cell Biohem-1994-Suppl.-18d-p.40

401. Meyr J., Nolte H. Liqorkoncentracion von Bupivacain nach subdurale Application-Anaesthesist-1978-v.27-№5-p.3 8-40

402. Micheels J., Degiovanni G., Castermans A. Effect of various types of anesthesia, combined with surgery, on cell mediated immunity-Acta Anaesthesiol Belg.-1978; 29(2): 151-163

403. Mircea N., Leoveonu A. Technici de anestezie si analgezie spinalia-Bucharest-1989-p.309

404. Moen V., Irestedt L., Raf L. Review of claims from the Patient Insurance: spinal anesthesia is not completely without risks. // Lakartidningen. — 2000.- V.97.-P.5769-5774

405. Morgan G.EJr., Mikhail M.S. Клиническая анестезиология- пер. с англ.-1998-С.273-320

406. Morrison L.M., Emanuelsson В.М., McClure J.H. et al. Efficacy and kinetics of extradural ropivacaine: comparison with bupivacaine-Br.J.Anaesth.-1991-72-164-9

407. Mulroy M.F. Regional anesthesia An Illustrated Procedural Guide пер. с англ. M. Бином. Лаборатория знаний-2003-c. 12-23

408. Muravchick S. Geroanesthesia. Principles for Management of the Elderly Pa-tient-St. Louis-Mosby-Year Book, Inc., 1997;

409. Muravchick S. Gerontology- Internat. Syllabus on Geriaric Anesthesiology-2000-p.l-4

410. Mtick-Weymann M.E., Albrecht H.P., Hiller D., et al. Respiration-dependence of cutaneus laser Doppler flow motion-Vasa-1994-vol.23-№4-p.299-304

411. Nakamura K., Yokoama K. The level of analgesia and changes in heart rate during spinal anesthesia-Masui-1994-v.43-№2-p. 177-181

412. Nemes C., Niemer M., Noack G. Datenbuch Anaesthesiologie-Stutgart-New York: Gustav Fischer Verlag.-1979-s.505

413. Nevin W., Wilson R.N., Hamburger B.P. Depressed primary antibody responses in pediatric trauma patients-7-th Int. Congr. of immunology-Berlin-1989-p.3

414. Nielsen C.H., Owens. W.D. Anesthesia in the geriatric patient-International Anesthesiology Clinics-1988, 26, 2

415. Nimmo W.S., Peacock J.E. Effect of anaesthesia and surgery on pharmacokinetics and pharmacodynamics-Br. Med. Bull.-1988-v.44-№2-p.286-301

416. Nishimura N., Kajimoto Y., Kabe Т., Sakomoto A. The effects of volume loading during epidural analgesia-Resuscitation-1985-v. 13-№l -p.31-39

417. Norman J.G., Fink G.W. The effects of epidural anesthesia on the neuroendocrine response to major surgical stress: a randomized prospective trial-Am Surg-1997-Jan;63(l): 75-80

418. Novelly G.P., Casarli R., De Gando A.R. II protossido d'azoto. Effetti neu-rologici circolari e cellulari-Minerva Anesthesiol.-1981-v.47-p.569-572

419. Odoom J.A., Hardeman M.R., Osting J., Zuurmound W.W.,-Effects of epidural and spinal anesthesia on blood rheology-Anesth.-Analg.-1992 N6-p.835-840

420. Okret S., Dong I., Carlstedt-Duke J. Structure, function and regulation of the glucocorticoid receptor-Highlihts Mod. Biochem. Proc. 14-th int. Congr.Biochem.-Tokyo-1989-v. 1 -p.3 89-400

421. Openbrier D.R., Irwin M.M., Rogers R.M. Nutritional status and lung function in patients with emphyzema and chronic bronchitis-Chest.-1983-v.83-N1- p. 17-22

422. Ostheimer G. W. How do you deal with failed spinal and epidural anesthesia? ESRA (European Society of Regional Anaesthesia) 1995

423. Otton P.K., Wilson E.J. The cardiocirculatory effects of upper thoracic epidural analgesia-Canad. Anaesth. Soc. J.-1966-v.13-№1 l-p.541-549

424. Oyama T., Matsuki A. Plasma control level during epidural anaesthesia and surgegy in man-Anaesthesist-1971-v.20-№4-p.l40-144

425. Pentikinen P., Valisalo L., Himberg J.-J., Crevoisier C. Effects of cirrhosis of the liver on the pharmacokinetics of midazolam-Acta Pharmacol. Toxicol.-1986-59-Suppl-117

426. Philbin D.M., Foex P., Phil D. Nitrous oxide causes myocardial dysñinction-Anaesthesiology-1983-v.59-№3-A-p.80-80

427. Pruitt Jeffrey H., Welforn M Burness, Edwards Paul D. Increased soluble inter-leukin-1 II receptor concentration in postoperative patients and patients with sepsis syndrome-Blood-1996-87-8-p.3282-3288

428. Ravin M.B. Comparison of spinal and general anaesthesia for lower abdominal surgery in patients with chonic obstruction pulmonary disease-Anaesth.-1971-№35-p.319-322

429. Rawal N., Scholin J., Westrom G. Epidural versus combined spinal epidural block for caesarean section-Acta-Anaesthesiol.-Scand.-1988-v.32-№l-p.61-66

430. Rawal N., Van Zunderr A., Holmstrom B., Crowhurst J.A. Combinet spinalepidural technique-Reg. Anesth.-1997-22-p.406

431. Richard J.P., Conil J.M., Rouge P. Pharmacology du protooxyde d'azote. Notions, recents sur son mecanisme d'action-Cah. Anesthesiol.-1986-v.34-№-4-p.335-340

432. Roberts M.T. Anaesthesia for the geriartric patient-Drugs ii.-1976-p.220-228

433. Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials-BMJ-2000-v.321-p.l-12

434. Schneider M.S., Hampl K.F., Kaufman M. Transient neurological toxicity after subarachnoid anesthesia with hyperbaric 5 % lidocain-Anesth.-Analg.-1994-vol.79-p.6-10

435. Selye H. The physiology and pathology of exposure to stress-Montreal Med. Publ.-1950-p. 121

436. Seyde W.E., Ellis J.E., Lougnecker D.E. The addition of nitrous oxide to halo-thane decreeases renal and splanchnic flow and increases cerebral blood flow in rets-Brit. J. Anaesth.-1986-v.58-№l-p.63-63

437. Shanta T.R., Evans J.A. The relations hip of epidural anesthesia to neural membrens and arachnoid villi-Anesthesiology- 1972-v.37-№5-p.543-557

438. Sharrock N. Changes in mortality after total hip and knee arthroplasty over a ten-year period-Anesth.Analg.-1995-v.80-p.242-248

439. Shimosato S., Etsten B.E. The role of venous system in cardiocirculatoiy dynamics during spinal and epidural anaesthesia in man-Anaesthesiology-1969-v.30-№6-p.619-626

440. Schug S. Regional anaesthesia and outcome — cardiovascular and pulmonary implications-Highlights in regional anaesthesia and pain therapy-Special Edition World Congress on Regional Anaesthesia and Pain Therapy-Barselona-2002— p.125-126

441. Smith E.M. Hormone production by lymphocytes-31 Int. Cong. Physiol. Sci.-Helsinki-July 9-14-1989-Abstr Oulu-1989-p.l39

442. Stacey R.G. Watts, Kodim M.G., Morgan B.M. Single space conbined spinal-extradural technique for analgesia in labor-Br.J-Anaesth.-1993-v.71-№4-p.499-502

443. Stephen C.R. The risk of anaesthesia and surgery in the geriatric patient-Anaesthesia in geriatric patients-Grune & Stratton-1984-p.235

444. Stephen C.R., Assaf R.A.E. Gerriatric Anesthesia: Principles and Practice-Boston-Butterworths, 1986

445. Stransdberg A. Haemodynamic effects of intravenous bupivacaine during hygh thoracic epidural anaesthesia-Acta Anaesthesiol. Scand.-1987-v.3 l-№2-p.l43-147

446. Stransdberg A., Tokics L., Brismar B., Lundquist H., Hadenstienna G. Atelectasis during anaesthesia and the postoperative period-Acta Anaesthesiol. Scand.-1986-v.30-№2-p. 154-158

447. Suzuki C., Nagumo I., Ogava R. The effect of anaesthesia and surgery on RES function-8-th World Congress of Anaesthesiologists-Manila-1984-Abstracts-v.II-p.280-280

448. T.Willenkin R.L., Greene N.M. Circulatory effects of spinal and epidural an-aesthesia-Clin Anesth.-1964-v.2-№3-p. 109-116

449. Takeshita M, Karaba T, Tanaka N, Kondou O, Watanade Y, Takasaski M. Sedative and hipnotic properties of propofol during epidural or spinal anesthesia-Masui-1998-Sep-47(9): 1099-103

450. Tantillo B., Vevuillo R. Sindroma epato-renale e shock-Acta Anaesth. Ital.-1984-v.35-№l-p. 114-122

451. Tarkkila J., Kaukinen S. Complication during spinal anesthesia a prospective study-Reg.-Anesth.-1991 -v. 16-№2-p. 101-106

452. Thomson I.A., Hughes R.L., Fitch W. Effects of nitrous oxide on liver Haemo-dynamics and oxygen consumption in the greyhound-Anaesthesia-1982-v.3 7-№5-p.548-553

453. Tibbling S. Wrong way swallong as a possible cause of bronchitis in patients with gastroesophageal reflux disease- Acta Otolaringe-1994-v.l 13-№3-p.405-408

454. Tovey K.C., Oldham K.G., Whelan T.A.M. A simple direct apsay for cyclic A M P in plasma and other biological samples using and improved competitive binding technique//Clin. Chim. Acta, 1984, v. 56, p. 221-234

455. Vamvakopoulos N.C., Chrousos G.P., Hormonal regulation of human cortisco-tropin releasing hormone gene expression implications for the stress response and immune/inflammatory reaction-Endocrine review-1994-№4-v. 15-p.409-420

456. Van Lyr, Stychoy G. Hypoxia-Phyladelphia-New-York-London-1965-p.250

457. Van Zee K. J., Coyle S.M., Calvano S.S., Oldeburg H.S. Influense of II-1 receptor blockade on the human response to endotoxemia-J.Immunol.-1995-154-p.1499-1507

458. Vercanterer M.P., Geernaet K., Van der Put D.M., Adriaensen H. Combined continuosus spinal anaesthesia with a single interspace double catheter technique-Anaesthesia- 1993-v.48-№ 11 -p. 1002-1004

459. Wahlin A., Westermark L., Vander Vlie A.-Intensive care-1974-p.305

460. Wilkinson J. Body Fluids in surgery-Edinburg and London-1969-p.335

461. Ward R.J. Epidural and subarachnoid anesthesia cardiovascular and respiratory effects-J. A.M. A.-1965-v. 191 -p .4;

462. Warner David O., Warner Mark.A.-Anesthetic Risk and the Elderly-Internat. Syllabus on Geriaric Anesthesiology-2000-p.46-47;

463. Warner M.A., Saletel R.A., Schoeder., et al., Outcomes of anesthesia and surgery in people 100 years of age and older-J. Am.Geriatr.Soc.-1998-v.46 N8-p.988-993

464. Whitwam J.G. Flumazenil in anaesthesia-Proceedings of an expert working party-London-February-1999-Geller E. ed-Acta Anaesthesiol. Scand.-1995; in press

465. Whitwam J.G., Wang C.-Oxford, UK-Blackwell Scientific Publication-1994-262-74

466. Wildsmith J.A.W, Armitage E.N. Principles and practice of regional anaesthejsia-2 edn.-Churchill Livingstone-Edinburgh-1993

467. Wilkins C. J., Reed P.N., Aikenhead A.R. Hypoxaemia after ingalation of 50 % nitrous oxide and oxygen-Brit. J. Anaesth.-1989-v.63-№3-p.346-347

468. Willams B.- Cerebrospinal fluid pressure changes in response to conghing-Brain-1976-v.99-p.331-336

469. Wolfgang Ertel, Fritz Kromboch Mechanism of cytokine cascade activation in patients with sepsis- Surgery-1993-114-p.243-251

470. Yeager M. P., Glass D.D, Neff R.K., Brinck-Johnson. Epidural anaesthesia and analgesia in high-risk surgucal pacients-Anaesthesiology-1987-v.66-№6-p.729-736

471. Yunis E., Lane M. J. Inrest. Dermatol.-1979-v.73-№l-p.24-28

472. Zeeb I., Pfeninger E., Grunert A. Der Darm als Ischa micorgan-Anaesthesist-1990-v.39-№7-p.743-752

473. Zenker W. Die Dura Mater aus der Sicht der modern Anatomie-Highligts of the anatomy of the dura mater; XIV annual esra congress-Prague- 1995-p.l 1

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация анестезиологического обеспечения геронтологических больных при абдоминальных операциях

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация анестезиологического обеспечения геронтологических больных при абдоминальных операциях

Оглавление диссертации Косаченко, Владимир Михайлович :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Косаченко, Владимир Михайлович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация анестезиологического обеспечения геронтологических больных при абдоминальных операциях"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Косаченко, Владимир Михайлович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций