Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия геронтологических больных в урологии

□03052Э"75

На правах рукописи

СИЛАЕВ Борислав Владимирович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В УРОЛОГИИ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология 14.00.40-Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003052975

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Федоровский Николай Маркович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

доктор медицинских наук, доцент Газимиев Магомед Алхазурович

доктор медицинских наук, профессор Выжигина Маргарита Александровна

доктор медицинских наук, профессор Гориловский Леонид Михайлович

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в_ч.

а заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при Московской медицинской

академии имени И.М.Сеченова

(119992, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской

академии имени И.М.Сеченова

(117998, г. Москва, Нахимовский проспект, дом 49).

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.040.11 доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Прогресс анестезиологии и реаниматологии, развитие новых технологий в хирургии сопровождается расширением показаний к проведению оперативных вмешательств, ранее считавшихся невыполнимыми, в частности, у пациентов пожилого и старческого возраста (Гориловский Л.М., 1993; Косаченко В.М., 2005 и др.). Согласно эпидемиологическим данным РФ, в последние годы достоверно возрастает доля геронтологических больных, находящихся на лечении в стационаре, а по прогнозам ООН - численность населения пожилого и старческого возраста в мире к 2010 году составит 15% всего населения (Буров Н.Е., 2000; Гориловский JI.M., 1999; Сельцов-ский А.П., 1999 и др.). В этой связи - проблема лечения и, в частности, анестезиологического обеспечения этой категории больных является чрезвычайно актуальной.

Общеизвестно, что в процессе старения в организме наступают многочисленные инволютивные изменения, характеризующиеся снижением функциональных возможностей органов и систем, снижением, а в ряде случаев, извращением обменных процессов, уменьшением реактивности организма и сопротивляемости (или устойчивости) к стрессорным воздействиям (Федоровский Н.М., 2002; Фолкес-Крэбб. Д., 1993 и др.).

В этой связи, проведение анестезии у геронтологических больных, сопряжено с повышенным операционно-анестезиологическим риском, осложнениями раннего послеоперационного периода, и, как следствие, повышенной летальностью (Буянов В.М., 1983; Свиридов C.B., 2000 и др.). Поэтому нередки случаи, когда больным отказывают в оперативном лечении, хотя технически её можно осуществить, или предлагают паллиативные вмешательства, которые не могут радикально излечить пожилых от заболевания (Игельник A.M., 1992).

Протокол проведения анестезии у геронтологических больных отличается от такового в других возрастных группах ввиду изменённого метаболизма лекарственных веществ, сниженной чувствительности к ним органов и тканей, отличного коэффициента распределения медикаментозных средств по изменённым водным секторам и т.д. (Овечкин A.M., 2000; Федоровский Н.М. и соавт., 2002, 2003; Папин A.A., 1988; Hosking М.Р. et al, 1989 и др.). К сожалению, исходный статус организма ге-ронтологического пациента, далеко не всегда учитывается анестезиологами-реаниматологами при проведении анестезии и интенсивной терапии (ИТ) послеоперационного периода (Craig B.D., 1987).

В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь немногочисленные и разрозненные сведения, посвящённые изучению отдельных разделов этой проблемы

у гериатрических больных в урологии. Не нашли должного отражения такие вопросы, как оптимальное обследование и предоперационная подготовка, выбор анестезиологического пособия у больных урологического профиля в зависимости от характера операции, ведение раннего послеоперационного периода, профилактика возможных осложнений.

Цель исследования:

Разработать оптимальные методы анестезии, аналгезии и корригирующей интенсивной терапии урологических больных пожилого и старческого возраста, позволяющие расширить показания к оперативному лечению, улучшить её результаты, снизить число осложнений в интра- и послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритмы предоперационного обследования и подготовки больных пожилого и старческого возраста в зависимости от сопутствующей патологии, оценить адекватность предоперационной подготовки геронтологических больных на основании динамики степени риска по АБА.

2. На основе выявленных нарушений гомеостаза геронтологического контингента, выработать оптимальные методики к проведению анестезиологического пособия в зависимости от характера оперативного вмешательства.

3. Исходя из индивидуальных особенностей стареющего организма, разработать тактику качественной и количественной инфузионно-трансфузионной терапии во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде.

4. Оптимизировать методику послеоперационной аналгезии геронтологических больных в зависимости от характера урологической операции.

5. На основании полученных результатов разработать для практического здравоохранения алгоритмы ИТ на всех этапах исследования (до операции, во время и после операции) для лиц пожилого и старческого возраста в урологии.

6. Провести анализ эффективности ИТ, послеоперационных осложнений и летальности геронтологических больных в урологии.

Научная новизна работы:

На основе собственных исследований разработаны алгоритмы оптимального предоперационного обследования и подготовки больных, позволяющие снизить степень операционно-анестезиологического риска у геронтологических больных и расширить показания к оперативному лечению.

Определены показания к виду анестезии в зависимости от характера урологи-

ческой операции.

Разработаны алгоритмы анестезии, инфузионной терапии в интра- и послеоперационном периодах, протокол отлучения больного от респиратора в послеоперационном периоде с учетом геронтологической стресс-нормы.

Разработан метод послеоперационной аналгезии без применения наркотических аналгетиков, определены показания и доказана целесообразность и эффективность применения внутриплевральной аналгезии.

Предложен алгоритм терапии послеоперационного пареза ЖКТ у геронтологи-ческих больных в урологии.

Практическая значимость работы:

Пожилые больные - наиболее «тяжёлый» контингент больных в связи с наличием как возрастных инволютивных изменений в организме, так и тяжелого интер-куррентного фона. Применение алгоритмов предоперационного обследования и подготовки больных позволяет достоверно снизить степень операционно-анестезиологического риска у геронтологических больных и расширить показания к радикальному хирургическому лечению. Полное предоперационное обследование с необходимой коррекцией сопутствующих заболеваний, вкупе с применёнными методиками анестезии, а также особенности интенсивной терапии в послеоперационном периоде, позволило снизить и минимизировать количество послеоперационных осложнений. Разработанная и внедренная методика послеоперационного обезболивания без использования наркотических аналгетиков в сочетании с рациональной ин-фузионно-трансфузионной терапией позволяет повысить качество лечения этого контингента больных. Применение алгоритмов предоперационного обследования, оптимальных методик анестезии, послеоперационной аналгезии и ИТ, позволяет оптимизировать и унифицировать лечение, снизить процент осложнений и летальность в этой категории больных.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе отделения реанимации и интенсивной терапии Клиники урологии ММА им. И.М.Сеченова, 1-ом отделении реанимации ГКБ №67 г. Москвы (база кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ММА), внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальными методиками анестезиологического обеспечения при операциях на почке и верхних мочевых путях у геронтологических больных является проведение сбалансированной анестезии с ИВЛ, на нижних мочевых путях - субарах-ноидальной анестезии.

2. Внутриплевральная аналгезия (ВПА) и продлённая эпидуральная аналгезия в сочетании с НПВС - метод эффективного послеоперационного обезболивания, позволяющий избежать применения наркотических аналгетиков и, соответственно, побочных эффектов, связанных с их применением.

3. Разработанные алгоритмы предоперационного обследования и подготовки больных, ведения анестезии и послеоперационной аналгезии, а также адекватная коррекция нарушенных звеньев гомеостаза позволяет снизить число послеоперационных осложнений и летальных исходов.

4. Применение ВПА при торакоабдоминальном доступе не увеличивает частоту послеоперационных легочных осложнений.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 10.06.2006, а также на совместном заседании сотрудников кафедр анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и урологии ММА им. И.М.Сеченова 27.10.2006. Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции «Традиционные методы лечения в геронтологии», Москва, 15-18 мая 2001 года, а также на 3-ей Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», Геленджик, 17-19 мая 2006 года.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ (из них в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ - 5).

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 таблицей, 11 рисунками и 8 схемами. Библиография включает 210 источников, из них отечественных - 108, зарубежных - 102. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы об общей характеристике больных и методах обсле-

дования, 4 глав собственных клинических наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Личный вклад:

При выполнении работы автор оказывал консультативную помощь в предоперационном обследовании больных, выработке тактики анестезиологического обеспечения, лично провел 62 анестезии, послеоперационная интенсивная терапия всем больным осуществлялась лично автором.

Содержание работы.

В основе работы лежит анализ данных обследования и лечения 296 оперированных пациентов в Клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова за период с 2000 по 2005 гг. Пациенты были распределены на три группы в зависимости от возраста, наличия интеркуррентного фона, а также вида оперативного вмешательства.

Первую группу составили 84 пациента, оперированных по поводу опухоли почки.

Вторую группу составили 88 пациентов, оперированных по поводу заболеваний предстательной железы.

Третью группу (контрольную, группу сравнения) составили 124 пациента более молодого возраста, оперированных в клинике с аналогичными заболеваниями, как в первой и второй группах за тот же период времени.

Распределение пациентов по группам и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по группам и полу._

Группы больных Возраст, Годы Мужчины Женщины

I группа, п=84 65-76 63(51,19%) 21 (25%)

II группа, п=88 65-78 88 (100%) -

III группа, п=124 31-59 78 (62,90%) 46 (37,10%)

Всего, п=296 209 (70,61%) 87 (29,39%)

Пациентам I группы были выполнены оперативные вмешательства:

Таблица 2.

Распределение пациентов в I группе в зависимости от вида операции и пола._

Вид Операции Количество больных

мужчины женщины Всего

Нефрэктомия при раке 40 (47,62%) 13 (15,48%) 53 (63,10%)

Резекция почки при раке 22(26,19%) 8 (9,52%) 30(35,71%)

Энуклеация опухоли почки 1 (1,19%) - 1 (1,19%)

Всего 63 (75%) 21 (25%) 84 (100%)

Пациентам II группы были выполнены оперативные вмешательства:

Таблица 3.

Распределение пациентов во II группе в зависимости от вида операции.

Вид операции Количество пациентов

ТУР гиперплазии простаты 67 (76,14%)

ТУР простаты + НШи 13 (14,77%)

Радикальная позадилонная простатэктомия 8 (9,09%)

Всего 88 (100%)

Пациенты III (контрольной) группы рандомизированы по характеру заболевания и оперативному вмешательству. В связи с чем пациенты были подразделены на две подгруппы - Illa (п=65) и III6 (п=59). Характер операций, выполненных пациен-

там Illa группы представлен в таблице 4:

Таблица 4.

Распределение пациентов в подгруппе Illa в зависимости от вида операции и пола.

Вид операции Количество больных

мужчины женщины Всего

Нерфэктомия при раке 10(15,38%) 4(6,16%) 14 (21,54%)

Резекция почки при раке 16 (24,62%) 11 (16,92%) 27 (41,54%)

Пластические операции на лоханке и мочеточнике - 11 (16,92%) 11 (16,92%)

Перкутанная нефролитотрипсия 5 (7,69%) 8 (12,31%) 13(20%)

Всего 31 (47,69%) 34 (52,31%) 65 (100%)

Распределение пациентов в Шб группе в зависимости от вида операции представлены в таблице 5:

Таблица 5.

Вид операции Количество пациентов

ТУР стенки мочевого пузыря 6(10,17%)

Оптическая уретротомия 5 (8,48%)

ТУР гиперплазии простаты 35 (59,32%)

Контактная цистолитотрипсия 7(11,86%)

Радикальная позадилонная простатэктомия 6(10,17%)

Всего 59 (100%)

Применяли следующие виды анестезии: сбалансированную анестезию с ИВЛ, комбинированную анестезию (КА), тотальную внутривенную анестезию (ТВА), суб-арахноидальную анестезию (СА), субарахноидально-эпидуральную анестезию (СЭА). Используемые виды анестезии в группах представлены в таблице 7.

Методы исследований

Комплексное клиническое обследование пациентов включало ЭКГ, рентгенографическое исследование органов грудной клетки, по показаниям - эхокардиогра-фическое (ЭхоКГ) исследование, холтеровское мониторирование, суточное монито-рирование АД, исследование ФВД.

Рентгенологические исследования выполнялись на аппаратах: SIRESCOPE SX, SIEMENS, Германия; АМХ 4+, Hewlett Packard, США.

Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате Acusón 128 ХР/10, Hewlett Packard, США.

Исследование сердечного ритма по Холтеру выполнялось на аппарате МТ-200, SHILLER, Швейцария.

Суточное мониторирование сердечного ритма выполнялось на аппарате BR-102, SHILLER, Швейцария.

В анализе крови оценивали уровень гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ. Исследование проводили на аппаратах: GEN'S, Beckman Coulter, США; ABX-Micros 60, АВХ Diagnostics, Франция.

Биохимические исследования крови проводили на аппарате SYNCHRON СХ® PRO, Beckman Coulter, США. Определяли концентрацию в сыворотке крови: общего белка, альбумина, глюкозы, креатинина, азота мочевины, мочевой кислоты, общего и прямого билирубина, электролитов, уровень сывороточных ферментов.

Кислотно-основное состояние (КОС), газовый состав и уровень электролитов крови определяли на аппарате ABL-308, Radiometer A/S, Дания.

Анестезиологическое пособие осуществляли с помощью наркозно-дыхательного аппарата Excel 21 OSE, Ohmeda, США. Этим же аппаратом осуществлялся мониторинг EtCOí, пульсоксиметрии, концентрации газообразных наркотических средств, кислорода. ИВЛ во время анестезии осуществляли в режиме нормовен-тиляции, применяя методику low-flow-анестезии, в режимах CMV, PCV в сочетании с PEEP. Интраоперационно осуществляли мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, SpOí на аппаратах: VIRIDIA 24, Hewlett Packard, США; М3046А, Agilent, Германия.

В раннем послеоперационном периоде продлённая ИВЛ проводилась на респираторах (BIRD 8400ST, BIRD, США; RAPHAEL, Hamilton Medical, Швейцария; PURITAN BENNETT, NELLCOR, США) в режиме нормовентиляции: CMV, PCV, SIMV, SIMV+PSV, PSV, CPAP.

Мониторинг АД, ЦВД, ЧСС, EtC02, Sp02 осуществляли на мониторах VIRIDIA 24, Hewlett Packard, США; М3046А, Agilent, Германия; N5500 Patient Monitor, NELLCOR, США.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного пакета БИОСТАТ (Издательский дом «Практика», 1999) с использованием критерия Стыодента.

Особенности предоперационной подготовки геронтологических больных в урологии.

На этапе предоперационного обследования этой категории больных особый

акцент был сделан на выявлении интеркуррентного фона, а также оценке резервных возможностей систем и органов.

Практически у всех пациентов обследованных групп были выявлены сопутствующие заболевания, представленные в таблице 6.

Таблица 6.

Частота сопутствующих заболеваний в группах больных.

Заболевание Пациенты I группы Пациенты II группы Пациенты III группы

ИБС 71 (84,52%) 78 (88,64%) 30 (24,19%)

Постинфарктный кардиосклероз 9(10,71%) 7 (7,95%) 3 (2,42%)

Нарушения ритма сердца 15 (17,86%) 10(11,36%) 7 (5,65%)

Артериальная гипертензия 68 (80,95%) 78 (88,63%) 58 (46,77%)

Бронхиальная астма 8 (9,52%) 11 (12,5%) 6 (4,84%)

Хронические болезни органов дыхания 52 (61,90%) 59 (67,05%) 43 (34,68%)

Сахарный диабет 9(10,71%) 8 (9,09%) 12 (9,68%)

Всего 84 (100%) 88 (100%) 124 (100%)

Примерно 70% геронтологическим пациентам проводилась корригирующая терапия сопутствующих заболеваний в условиях урологического стационара. Пятеро пациентов I группы и 7 пациентов II группы были переведены в специализированные отделения (кардиологическое, общетерапевтическое) для соответствующей медикаментозной терапии тяжелого интеркуррентного фона.

В клинике разработан и успешно реализуется алгоритм действий врача при подготовке к операции больных с сопутствующей ИБС (схема 1).

При наличии артериальной гипертензии, алгоритм действий врача представлен на схеме 2.

При наличии заболеваний органов дыхания, для диагностики и определения степени выраженности отклонений от нормы, нами применялось обследование по плану, приведенному в схеме 3.

Схема 1.

Алгоритм действий врача-анестезиолога при выявлении ИБС, принятый в Клинике урологии ММА

Схема 2.

Алгоритм действий врача при выявлении артериальной гипертензии (АГ).

Схема 3.

Алгоритм предоперационного обследования пожилых больных с сопутствующей легочной патологией.

Беседа с больным (сбор жалоб и анамнеза), физикальпое обследование

Рентгенография органов грудной клетки Наличие признаков хр. заболевания легких

1

Выявлены органические изменения

I

Проведение КТ легких

Исследование ФВД

I

Анализ полученных результатов

J

Готовность к операции

Назначение и (или) коррекция Эффект от терапии

проводимой терапии сомнительный

"1

Регрессирование симптомов заболевания Консультация пульмонологом

Определение тактики ведения анестезии

При поступлении больного в стационар и после предоперационной подготовки проводили оценку степени операционно-анестезиологического риска по ASA. Динамика степени ОАР представлена на рис. 1:

Рис. 1.

Динамика степени операционно-анестезиологического риска в группах больных после проведения предоперационной подготовки.

□ I ASA

□ II ASA QUI ASA ■ IV ASA

I группа при I группа II группа при II группа III группа при III группа поступлении перед поступлении перед поступлении перед операцией операцией операцией

Как видно из диаграммы, проведение предоперационной подготовки согласно разработанных алгоритмов позволило достоверно снизить степень ОАР и повысить степень компенсаторных возможностей организма в группах I и II.

Вид анестезии определялся особенностями оперативного вмешательства (верхние или нижние мочевые пути), соматическим фоном (таблица 7):

Таблица 7.

Распределение видов анестезии в группах пациентов. _

Вид анестезии I Группа II группа Ша группа Шб группа

Сбалансированная анестезия с ИВЛ 78 (92,86%) 5 (5,68%) 55 (84,62%) 1 (1,69%)

КА 6(7,14%) 5 (5,68%) 10(15,38%) 5 (8,47%)

ТВА . - - 7(11,86%)

СА - 67(76,14) - 46 (77,97%)

СЭА - И (12,5%) - -

Всего 84 (100%) 88 (100%) 65 (100%) 59 (100%)

Методы анестезий и дозировка медикаментозных средств представлены в таблице 8:

Таблица 8.

Методики и дозировки компонентов анестезии анестезии.

Вид анестезии Препараты Индукция Поддержание анестезии

Сбалансированная анестезия с ИВЛ Мидазолам 0,15-0,2 мг/кг -

Диазепам 0,2-0,3 мг/кг -

Пропофол 1,0-2,0 мг/кг 4,0-8,0 мкг/кгхчас

Гексенал 2,0-3,0 мг/кг -

Дроперидол 0,2 мг/кг 0,03-0,07 мг/кг

Фентанил 0,7-1,5 мкг/кг 1,5-2,0 мкг/кг каждые 20-35'

Сукцинилхолин 1,0-2,0 мг/кг -

Пипекуроний 15 мкг/кг 40-60 мкг/кг

Атракуриум 0,3-0,6 мг/кг 0,1-0,2 мг/кг каждые 30-40'

ы2о о2 100% о2 2 1

Комбинированная анестезия Бупивакаин Тест-доза -лидокаин 2% - 4 мл Бупивакаин 0,5% - 10-12 мл

Мидазолам 0,15-0,2 мг/кг -

Диазепам 0,2-0,3 мг/кг -

Пропофол 1,0-2,0 мг/кг 0,5-1,0 мг/кг дробно

Фентанил 0,7-1,5 мкг/кг 1,5-2,0 мкг/кг при травматичных периодах операции

Сукцинилхолин 1,0-2,0 мг/кг -

Пипекуроний 15 мкг/кг 40-60 мкг/кг

Атракуриум 0,3-0,6 мг/кг 0,1-0,2 мг/кг каждые 30-40'

Ы20 02 100% 02 2.1

ТВА Мидазолам 0,15-0,2 мг/кг -

Диазепам 0,2-0,3 мг/кг -

Пропофол 1,0-2,0 мг/кг 0,5-1,0 мг/кг дробно

Фентанил 0,7-1,5 мкг/кг

СА, СЭА Бупивакаин Тест-доза -лидокаин 2% - 4 мл Бупивакаин 0,5% - 10-12 мл

Маркаин 8рта1 Маркаин 5рша1 0,5% - 3-4 мл -

Мидазолам 0,15-0,2 мг/кг -

Пропофол - 0,5-1,0 мг/кг дробно

При этом объём и темп инфузии растворов составил в среднем 8-10 мл/кгхчас.

Показанием для проведения сбалансированной анестезии с ИВЛ, КА являлись оперативные вмешательства на почке и верхних мочевых путях, а также радикальная простатэктомия (из-за травматичности самого оперативного вмешательства). При операциях на простате и нижних мочевых путях предпочтение отдавалось регионарной анестезии - СА, СЭА, а также ТВА с сохранением самостоятельного дыхания.

Доза анестетика, применяемого во время анестезии у геронтологического больного ниже расчетной на 1/3-1/2 вследствие сниженной фармакокинетики у этой категории больных.

Критериями адекватности объёма инфузионной терапии во время анестезии являлись: показатели гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД), Ш, а также темп мочеотделения.

Качественное соотношение инфузии синтетических плазмозаменителей и кристаллоидов на этапе операции и анестезии представлено в таблице 9:

Таблица 9.

Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов при интраоперационной инфузионной терапии.

Группа больных I группа, п=84 II группа, п=88 Ша группа, п=65 Шб группа, п=59

Сбалансированная анестезия с ИВЛ 1-3,5 1-3 1 2,5 -

КА 1 2,5 1 3 1-3 -

ТВА - 1 3 - 1 3

СА - 1 2,5 - 1-2,5

СЭА - 1 2,5 - 1 2,5

Для поддержания ОЦК в раннем послеоперационном периоде была выработана следующая инфузионная программа (таблица 10):

Таблица 10.

Объем и качественный состав инфузионной послеоперационной терапии.

Группа больных Сутки после операции Объем инфузии, мл (М±ш) Объем инфузии на кг массы тела, мл/кг Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов

1-е 3325±202,5 30-40 1.3

I группа, п=69** 2-е 1590±95,1 15-25 1 3

3-й 1380±82,4 15-20 1:3

1-е 1655±117,5 20-25 1 3

II группа, п=83*** 2-е 1360±48,19 15-20 1 3

3-й* - - -

Ша группа, JJ—♦ ♦ ♦ 1-е 2-е 3-й 2470±157,2 1555±78,32 1260±79,86 30-35 15-25 10-15 1 4 1 4 1 4

1-е 1665±104,5 20-25 1 4

Шб группа, п=59 2-е 3-й* 1350±42,62 15-20 1.4

*- показаний к инфузионной терапии не было, необходимый баланс жидкости обеспечивался приемом per os,

** - исключены 15 пациентов, находившихся на продленной ИВЛ, *** - исключены 5 пациентов, находившихся на продленной ИВЛ, **** _ ИСКЛЮЧены 8 пациентов, находившихся на продленной ИВЛ.

Таким образом, объём проводимой инфузионной терапии не должен ограничиваться возрастом, а должен определяться критериями дефицита жидкости в организме, степенью потерь, а также наличием расстройств электролитного обмена, белкового статуса, данных КОС, что подтверждено нашими исследованиями.

В контексте послеоперационной анапгезии применение наркотических аналге-тиков, особенно у геронтологических больных, является нецелесообразным из-за наличия побочных эффектов. В связи с этим был разработан алгоритм послеоперационной аналгезии без применения наркотических аналгетиков в зависимости от характера оперативного вмешательства. Интенсивность послеоперационной боли у пациентов при поступлении в ОРИТ представлена в таблице 11.

Таблица 11.

Оценка интенсивности боли по ВАШ у урологических пациентов _при поступлении в ОРИТ._

Группа пациентов 1-3 балла по ВАШ 4-5 баллов по ВАШ 6-7 баллов по ВАШ 8-9 баллов по ВАШ

I группа, п=56* - 4(7,14%) 13 (23,22%) 39 (69,64%)

II группа, п=72* 64 (88,89%) 8(11,11%) - -

Ша группа, п=49* - 1 (2,04%) 12 (24,49%) 36 (73,47%)

III6 группа, п=54* 46 (85,19%) 8(14,81%) - -

* исключены пациенты с замедленным выходом из анестезии и продленной ИВЛ.

У пациентов, оперированных на почке торакоабдоминальным доступом транс-плеврально (48 пациентов I группы и 28 пациентов Ша группы) с последующим дренированием плевральной полости, мы применяли внутриплевральную аналгезию (ВПА). Дозы анестетиков для ВПА и кратность их введения представлены в таблице 12:

Таблица 12.

Препараты, применяемые для ВПА.

Международное название (торговое название) Форма выпуска Доза препарата, способ введения Кратность ведения в сутки

Бупивакаин (Бупивакаин®, Маркаин'я) ампулы, флаконы 100 мг (0,5% р-р - 20,0 мл), внутриплеврапьно 1-4

Лидокаин (Лидокаин®) ампулы 200 мг(1% р-р -20,0 мл), внутриплеврально 2-6

Определённые нами фармакодинамические эффекты местных анестетиков при ВПА представлены в таблице 13:

Таблица 13.

Фармакодинамические эс зфекты препаратов для ВПА.

Название препарата I группа пациентов, п=30 Ша группа пациентов, п=23

Лидокаин (1% р-р, 20,0 мл) начало действия, мин максимум действия, мин продолжительность действия, мин 8,43±2,21 16,93±2,77 113,2±25,58 9,77±3,25 16,41±3,08 93,53±17,66

Бупивакаин (0,5% р-р, 20,0 мл) начало действия, мин максимум действия, мин продолжительность действия, мин 17,2±3,93 31,3±6,62 334,7±81,02 17,12±4,09 31,71±5,88 394,1±68,1

Эффективность ВПА оценивали по динамике интенсивности боли, а также некоторым показателям (ЖЕЛ, PIF) функции внешнего дыхания (таблица 14).

Таблица 14.

Динамика интенсивности боли, ЖЕЛ, PIF при ВПА.

Параметр Время определения Пациенты I группы, п=30 Пациенты Ша группы, п=23

Интенсивность боли по ВАШ, (М±ш) при поступлении в ОРИТ 7,53±1,74 7,71±0,92

через 15-25 мин после ВПА 4,17±0,75* 4,12±0,66*

через 24 часа 3,47±0,86 3,53±0,72

через 48 часов 2,50±1,01 2,11±0,93

через 72 часа 2,24±1,09 2,24±1,09

ЖЕЛ, % к должному, (М±ш) при поступлении в ОРИТ 42,1±1,54 47,5±2,56

через 15-25 мин после ВПА 62,4±4,15* 76,5±4,25*

через 24 часа 67,7±5,34 82,1±1,64

через 48 часов 69,2±4,87 82,4±1,46

через 72 часа 68,8±3,55 82,3± 1,34

PIF, л/мин, (М±ш) при поступлении в ОРИТ 227,7±29,67 251,2±22,61

через 15-25 мин после ВПА 321,7±24,08* 320,0±14,58*

через 24 часа 352,7±20,16 337,6±14,80

через 48 часов 361,3±22,70 351,8±22,15

через 72 часа 358,0±21,40 348,8±20,88

* - Р<0,05 по сравнению с моментом поступления в ОРИТ

Из представленных показателей видно, что достоверный прирост ЖЕЛ и PIF отмечался при применении ВПА как в группе геронтологических больных, так и у больных контрольной группы. В целом, абсолютные показатели ЖЕЛ и PIF в группе геронтологических больных ниже, что связано, как и с инволютивными изменениями, так и с отягощенным интеркуррентным фоном. Таким образом, ВПА не только является методом послеоперационной аналгезии, но и методом респираторной коррекции. выполняя профилактическую роль в отношении возникновения послеоперационных легочных осложнений (как показали последующие наблюдения).

У остальных больных исследуемых групп «базисной» терапией для профилактики и купирования послеоперационной боли являлось применение НПВС в сочетании с адъювантной терапией. В исследовании, у пациентов, оперированных на почке и верхних мочевых путях, применялся кетопрофен (или кеторолак), у пациентов, оперированных на нижних мочевых путях - диклофенак. Все пациенты получали парентерально гастропротекторную терапию. Арсенал медикаментозных средств, применяемых для лечения послеоперационной боли представлен в таблице 15:

Таблица 15

Характер аналгетической и адъювантной терапии.

Международное название препарата (торговое название) Форма выпуска Доза, способ введения Кратность введения в сутки

Диклофенак (Вольтарен*, Диклофенак") ампулы 75мг, в/м 2

Кетопрофен (Кетонал*) ампулы 100 мг, в/м 2

Кеторолак (Кетанов®) ампулы 30 мг, в/м 2

Метамизол натрия (Баралгин8) ампулы 2,5 г, в/м, в/в 2-4

Трамадол(Трамал*) ампулы 100 мг, в/м, в/в 2-3

Бенциклана фумарат (Галидор11) ампулы 50 мг, в/м, в/в 1-2

Дротаверин (Но-шпак) ампулы 40 мг, в/м, в/в 2-4

Диазепам (Седуксен*, Реланиум") ампулы 10 мг, в/м, в/в 1-2

Дроперидол (Дроперидол8) ампулы 2,5 мг, в/м, в/в 1-2

Галоперидол (Галоперидол®) ампулы 5 мг, в/м 1-2

Апротинин Гордо кс " ампулы 200000 КИЕ, в/в стр , кап 2

Контикал 10000 е' флаконы 50000 АТрЕ, в/в кап 3-4

Апротекс8' флаконы 20000 КИЕ, в/в стр 2-4

Трасилол 500000 * флаконы 500000 КИЕ, в/в стр 1-2

Особенности адъювантной терапии:

- пациентам, оперированным на почке и верхних мочевых путях, а также пациентам, перенесшим радикальную позадилонную простатэктомию, в качестве адъю-вантов к НПВС применялись ингибиторы протеолиза, спазмолитики, транквилизаторы или нейролептики по показаниям;

- пациенты, оперированные на простате и нижних мочевых путях (за исключе-

нием пациентов, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию), в качестве адъювантной терапии получали в основном или транквилизаторы, или нейролептики, при необходимости - спазмолитики.

На основании оценки аналгетической эффективности разработаны алгоритмы послеоперационной аналгезии у урологических пациентов (схема 4 и 5):

Схема 4.

Алгоритм послеоперационной аналгезии у пациентов, оперированных на почке и верхних мочевых путях.

Схема 5.

Алгоритм послеоперационной аналгезии у пациентов, оперированных на нижних мочевых путях.

Одна из главных задач послеоперационного периода - поддержание оптимального газового состава крови и обеспечение адекватной оксигенации.

В зависимости от характера и травматичности оперативного вмешательства, кровопотери, а также степени её возмещения, особенностей течения анестезии на фоне интеркуррентного фона, особенно у геронтологических больных, было проана-

лизировано количество пациентов с замедленным выходом из анестезии и число пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде проводилась продлённая ИВЛ (таблица 16):

Таблица 16.

Частота продленной ИВЛ по группам пациентов._

Группа больных Количество пациентов, которым проводилась продлённая ИВЛ

I группа, п=76 9(11,84%)

II группа, п=82 3 (3,66%)

Illa группа, п=40 3 (7,5%)

III6 группа, п=53 нет

Как видно из таблицы, в группе геронтологических больных независимо от того, на каком отделе мочевой системы выполнялось оперативное вмешательство, количество продлённой ИВЛ было больше. Показаниями к продлённой ИВЛ у геронтологических больных в раннем послеоперационном периоде являлись следующие критерии:

- высокий риск неадекватности самостоятельного дыхания в раннем послеоперационном периоде из-за наличия рестриктивных или обструктивных изменений в легких (интеркуррентный фон);

- оперативные вмешательства, протекавшие с большой кровопотерей и нестабильностью гемодинамики, нескорригированная кровопотеря во время анестезии (опасность гемической гипоксии и гиперкапнии);

- возникновение осложнений анестезии в виде тяжёлых аллергических реакций и эпизодов гипоксии;

- замедленный выход из анестезии, связанный с депрессией собственного дыхания.

Алгоритм действий врача анестезиолога-реаниматолога при проведении продленной ИВЛ представлен на схеме 6.

Схема 6.

Алгоритм действий врача анестезиолога-реаниматолога при проведении продлённой ИВЛ.

Нами был проведён анализ таких осложнений послеоперационного периода, как частота гиповентиляции и микроателектазирования (возникновение субсегментарных ателектазов), и частота возникновения послеоперационной пневмонии на основании данных клинического обследования пациента и рентгенологической картины. При этом нами было отмечено, что гиповентиляция нижней доли легкого отмечалась за стороне операции (что связано с наличием послеоперационной боли или травматизации диафрагмы во время оперативного вмешательства), а микроателекта-зирование встречалось в равной степени как в нижней доле лёгкого на стороне операции, так и в противоположном от стороны операции лёгком. Полученные данные представлены в таблице 17.

Таблица 17.

Частота послеоперационных лёгочных осложнений, у пациентов, оперированных на верхних мочевых путях._

Осложнение, сроки диагностирования I группа, п=84 Illa подгруппа, п=65

с применением ВПА, п=41 без применения ВПА, п=43 с применением ВПА, п=28 без применения ВПА, п=37

Гиповентиляция I сутки п/о периода III сутки п/о периода 30(81,08%) 7(18,92%) 38 (80,85%) 17(36,17%) 11 (42,31%) 4(15,38%) 15 (38,46%) 8(20,51%)

Субсегментарный ателектаз I сутки п/о периода III сутки п/о периода 10 (27,03%) 4(10,81%) 12 (25,53%) 7(14,89%) 5 (19,23%) 1 (3,84%) 6(15,38%) 2 (5,13%)

Пневмония I сутки п/о периода III сутки п/о периода V сутки п/о периода - 1 (2,13%) - -

Из представленной таблицы видно, что наибольшая динамика в плане редукции послеоперационных лёгочных осложнений наблюдается в группах больных с применением ВПА. Таким образом, вскрытие плевральной полости во время операции не увеличивает количество легочных послеоперационных осложнений Более того, по нашим данным, создает предпосылки для более гладкого течения послеоперационного периода.

В нашем исследовании плевральный дренаж удалялся на третьи сутки послеоперационного периода после предварительного рентгенологического исследования и аспирации воздуха и экссудата из плевральной полости. Пролонгированное дренирование плевральной полости показано при наличии выпота в объёме более 60,0-80,0 мл. Однако даже в этих случаях, дренирование плевральной полости не превышало 5-6 дней (4 больных).

Парез ЖКТ - наиболее часто встречающееся осложнение раннего послеопера-

ционного периода, особенно у геронтологических пациентов.

Анализ частоты возникновения послеоперационного пареза ЖКТ в группах больных представлен в таблице 18.

Таблица 18.

Частота возникновения послеоперационного пареза ЖКТ у урологических пациентов.

Сутки послеоперационного периода I группа, п=84 II группа, п=88 111а группа, п=65 III6 группа, п=59

I сутки п/о периода 81 (96,43%) 72 (81,82%) 60 (92,30%) 44 (74,57%)

II сутки п/о периода 77 (91,67%) 33 (37,5%) 49 (75,38%) 18 (30,51%)

III сутки п/о периода 18(21,43%) 10(11,36%) 10(15,38%) 5 (8,47%)

IV сутки п/о периода 4 (4,76%) 4 (4,55%) 3 (5%) 3 (5,08%)

V сутки п/о периода 3 (3,57%) 1 (1,14%) 1 (1,53%) 2 (3,39%)

Из приведённой таблицы видно, что в большинстве случаев и во всех возрастных группах послеоперационный парез ЖКТ разрешался на фоне проводимой терапии к третьим суткам послеоперационного периода на фоне коррекции гипокалие-мии и стимуляции моторики ЖКТ неостигмином. Чаще послеоперационный парез ЖКТ отмечался у пациентов, оперированных на верхних мочевых путях с применением сбалансированной анестезии с ИВЛ. У больных, которым применение неостиг-мина или дистигмина для стимуляции ЖКТ было относительно противопоказано (наличие нарушений ритма сердца, сопутствующая патология со стороны дыхательной системы и др.), нами применялась методика стимуляции кишечника по акупунк-турным точкам.

Для стимуляции кишечника мы применяли инъекционную иглотерапию. Суть которой заключалась в введении по 0,25 мл 0,05% раствора неостигмина в каждую точку внутрикожно или подкожно. Использовали стимуляцию точек тянь-шу (Е25) и точки цюй-чи (GI.11). Акупунктурная точка тянь-шу обладает стимулирующим действием на моторику желудочно-кишечного тракта и является основной, вспомогательной точкой является цюй-чи, обладающая общеукрепляющим действием. Побочных эффектов от введения неостигмина в микродозах нами получено не было.

Сравнительная эффективность у урологических больных неостигмина, дистигмина, а также стимуляции акупунктурных точек представлена в таблице 19.

Таблица 19.

Сравнительная эффективность неостигмина, дистигмина и стимуляции акупунктурных точек._

Препарат Пациенты I группы Пациенты 111а группы

Неостнгмнн начало действия, мин максимум действия, мин п=44 32,34±16,36 47,50±11,78 п=26 19,5±3,94 44,5±9,16

Днстигмин п=20 п=23

начало действия, мин 54,№17,76 70,0±18,17

максимум действия, мин 88,33±21,14 80,0±24,49

Инъекционная иглотерапия п=20 п=16

начало действия, мин 31,54±10,37 31,07±5,94

максимум действия, мин 61,54±16,17 52,5±10,88

Таким образом, воздействие на акупунктурные точки по срокам начала и максимума действия сравнимо с таковым неостигмина, но выгодно отличается отсутствием побочных эффектов.

В таблице 20 приведены встречавшиеся осложнения раннего послеоперацион-

ного периода.

Таблица 20.

Осложнения раннего послеоперационного периода у урологических пациентов.

Характер послеоперационного осложнения Пациенты I группы, п=84 Пациенты И группы, п=88 Пациенты III группы, п=124

ДВС-синдром 1 (1,19%) 1(1,14%) 2(1,61%)

Кишечная непроходимость 2 (2,38%) - -

Надпочечниковая недостаточность (после нефрадреналэктомии) 2 (2,38%) - -

Нарушения ритма сердца 9 (10,47%) 11 (12,5%) 5 (4,03)

ОКС /острый инфаркт миокарда 5 (5,95%) 4 (4,55%) /1 1 (0,81%)

Гипертонический криз 11 (13,09%) 20 (22,73%) 8 (6,45%)

ОПН 2 (2,38%) 1 (1,14%) 3 (2,42%)

Острый холецистит - 1 (1,14%) 1 (0,81%)

Пневмония 5 (5,95%) 1 (1,14%) 3 (2,42%)

Послеоперационное кровотечение 4 (4,76%) 8 (9,09%) 7 (5,65%)

Сепсис 1 (1,19%) - 3 (2,42%)

С-м полиорганной недостаточности 4 (4,76%) 1 (1,14%) 4 (3,23%)

Тромбоэмболия легочной артерии 2 (2,38%) - 2 (1,61%)

Эвентерация 1 (1,19%) -

Летальный исход 2 (2,38%) 1 (1,14%) 2(1,61%)

Из приведённой таблицы видно, что количество осложнений в послеоперационном периоде и летальность в нашем исследовании сравнимы у пожилых больных и у пациентов более молодого возраста. По литературным данным, смертность в группе геронтологических больных, оперированных на почке по поводу опухоли, составляет от 1,5%-5,6% (Крапивин A.A., 2005) до 11,6% (Игельник A.M., 1992). По другим данным, смертность у пациентов, оперированных на предстательной железе (Гори-ловский Л.М., 1999) составляет в группе пожилых больных - 1,6%, а в группе старых - 3,4%. Как видно из приведённой таблицы, подавляющее большинство послеоперационных осложнений у геронтологических больных связано с т.н. «терапевтическими» осложнениями, что обусловлено, как правило, тяжелым интеркуррентным фоном.

Выводы

1. Разработанный алгоритм предоперационного обследования и подготовки больных к урологическим операциям позволил за счёт коррекции гомеостаза и компенсации сопутствующих заболеваний, достоверно снизить степень операционно-анестезиологического риска, как у геронтологических больных, так и у больных более молодого возраста.

2. Определены показания и разработаны оптимальные методики анестезиологического пособия в зависимости от характера оперативного вмешательства. А) При операциях на почке и верхних мочевых путях предпочтительна сбалансированная анестезия с ИВЛ на основе НЛА с возможной комбинацией с эпидуральной аналге-зией. Б) При операциях на простате и нижних мочевых путях предпочтительна регионарная анестезия (субарахноидальная анестезия) с максимально возможным сохранением сознания и самостоятельного дыхания.

3. Объём и качество инфузионной терапии как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде у геронтологических больных должны сочетаться с мони-торированием АД, ЧСС, ЦВД с учётом возрастной стресс-нормы, темпа мочеотделения под контролем лабораторных показателей.

4. При торакоабдоминальном доступе с последующим дренированием плевральной полости предпочтительна внутриплевральная аналгезия на фоне «базисной» аналгетической терапии НПВС. Разработан алгоритм проведения послеоперационной аналгезии в зависимости от зоны оперативного вмешательства без применения наркотических аналгетиков.

5. Разработанный алгоритм интенсивной терапии послеоперационного периода, базируется на: адекватной аналгезии, коррекции респираторных нарушений, своевременном восстановлении моторики желудочно-кишечного тракта, коррекции водно-электролитного дисбаланса, контроле и коррекции сердечно-сосудистой и лёгочной систем в соответствии с их возрастной нормой и позволяет расширить объём оперативного вмешательства.

6. Разработанные алгоритмы диагностики и интенсивной терапии на всех этапах анестезиологического обеспечения позволили снизить частоту осложнений у геронтологических больных со стороны сердечно-сосудистой и лёгочной систем и летальность.

Практические рекомендации.

1. При поступлении в клинику геронтологического пациента, помимо диагностики основного заболевания, необходимо сразу же начать выявление сопутствующей патологии, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы и лёгочной сис-22

тем, а также степени компенсаторных возможностей систем и органов. При выявлении тяжёлой сопутствующей патологии, особенно декомпенсированных заболеваний, целесообразно проведение предоперационной подготовки больного к предстоящему оперативному вмешательству в условиях профильного отделения (стационара). В более легких случаях (компенсированная патология) целесообразно придерживаться рекомендуемых алгоритмов обследования и лечения. Выбор лечебной тактики в отношении основного заболевания должен базироваться на результатах предоперационной подготовки и оценке операционно-анестезиологического риска, а вовсе не на возрасте больного.

2. Оптимальной методикой анестезиологического обеспечения у пациентов, оперируемых на верхних мочевых путях, является сбалансированная анестезия с ИВЛ на основе НЛА или атаралгезии. Возможно проведение комбинированной анестезии с эпидуральной блокадой, особенно в контексте послеоперационной аналге-зии.

Для эпидуральной аналгезии рекомендуем снижать дозу вводимого анестетика, титруя его - для бупивакаина (0,5% раствор) по 25-30 мг, для ропивакаина (0,75% раствор) по 45-60 мг, для лидокаина (2% раствор) по 80-100 мг.

3. Оптимальной методикой анестезиологического обеспечения у пациентов, оперируемых на нижних мочевых путях, является регионарная анестезия - субарах-ноидальная анестезия, эпидуральная, или их сочетание.

Доза местного анестетика для СА у лиц пожилого и старческого возраста вариабельна от 15 до 10 мг.

4. При малотравматичных оперативных вмешательствах целесообразно применение ТВА.

5. В послеоперационном периоде для достижения аналгезии целесообразно исключить наркотические анальгетики у геронтологических больных.

Для пациентов, оперированных на верхних мочевых путях, в качестве «базисной» аналгетической терапии рекомендуется назначение кетопрофена (в сочетании с гастропротекторами), трамадола, в качестве адъювантной терапии - ингибиторов протеолиза, седативных средств и транквилизаторов.

Для пациентов, оперированных на нижних мочевых путях - в качестве «базисной» аналгетической терапии целесообразно назначение диклофенака (в сочетании с гастропротекторами), в качестве адъювантной терапии - ингибиторы протеолиза, се-дативные средства и транквилизаторы. Препараты назначаются с учетом возрастной фармакокинетики и фармакодинамики препаратов по принципу «упреждающей аналгезии».

6. При торакоабдоминальном доступе в комплексе послеоперационного обез-

боливания рекомендуем применять внутриплевральную аналгезию бупивакаином и лидокаином, как эффективный вид аналгезии, позволяющий избежать в дальнейшем осложнений со стороны бронхо-лёгочной системы. Для быстрого достижения аналгезии рекомендуем применять внутриплеврально раствор лидокаина в дозе 200 мг (1% раствор в объёме 20,0 мл) с кратностью до 6 раз в сутки, в остальных случаях -плановое назначение раствора бупивакаина 100 мг (0,5% раствор в объёме 20,0 мл) с кратностью до 4 раз в сутки. Противопоказанием для применения ВПА считаем наличие аллергических реакций на местные анестетики, экссудативный плеврит, гемоторакс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Винаров А.З., Силаев Б.В., Цариченко Д.Г. Профилактика «ТУР-синдрома» у больных гиперплазией простаты, оперированных методом трансуретрального электровыпаривания. Материалы конференции «Прогресс хирургической науки от А.А.Боброва до наших дней». Москва. - 2000. - с.32.

2. Силаев Б.В. Опыт применения внутриплевральной аналгезии в послеоперационном периоде у урологических больных пожилого возраста. Материалы II Российской конференции молодых учёных «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва. - 2001. - Том II. - с.233.

3. Силаев Б.В., Блинов A.B., Мезеров Е.Е. Терапия послеоперационного пареза ЖКТ у пожилых урологических больных. Материалы научно-практической конференции «Традиционные методы лечения в геронтологии». Москва. - 2001. - с.42-44.

4. Силаев Б.В., Осадчинская O.A. Алгоритм послеоперационной аналгезии у пациентов, оперированных на почке без применения опиоидных аналгетиков. Материалы конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога». Клиническая анестезиология и реаниматология. Москва. - 2004. - Том I - № 3 - с.97-98.

5. Аляев Ю.Г., Федоровский Н.М., Силаев Б.В., Осадчинская O.A. Послеоперационная аналгезия без применения опиоидных аналгетиков в урологии. Вестник интенсивной терапии. Москва. - 2005. - № 5 - с.102-103.

6. Федоровский Н.М., Силаев Б.В., Газимиев М.А. Опыт применения внутри-плевральной аналгезии у геронтологических больных, оперированных на почке по поводу опухоли. Вестник интенсивной терапии. Москва. - 2006. - N° 5 - с.207.

7. Силаев Б.В., Федоровский Н.М. Послеоперационная аналгезия у геронтологических больных после обширных и травматичных операций на почке по поводу опухоли. Клиническая анестезиология и реаниматология. Москва. - 2006. - Т.З. - № 5 - с.68-69.

8. Силаев Б.В., Федоровский Н.М. Применение внутриплевральной аналгезии (ВПА) как компонента послеоперационной аналгезии у больных, оперированных то-ракоабдоминальным доступом при операциях на почке по поводу опухоли. Клиническая анестезиология и реаниматология. Москва. - 2006. - Т.З. - № 5 - с.69-70.

Заказ N° 150/01/07 Подписано в печать 30 01 2007 Тираж 100 зкз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 www.cfr.ru, e-mail: info@cfr.ru

Актуальность:

Прогресс анестезиологии и реаниматологии, развитие новых технологий в хирургии сопровождается расширением показаний к проведению оперативных вмешательств, ранее считавшихся невыполнимыми, в частности, у пациентов пожилого и старческого возраста (Гориловскнй Л.М, 1993; Коса-чеико В.М., 2005 н др.)- Согласно эпидемиологическим данным РФ, в последние годы достоверно возрастает доля геронтологических больных, находящихся на лечении а стационаре (Буров Н Е., 2000; Гориловскнй Л.М., 1999; Сельповский А.П., 1999 и др.). А по прогнозам ООН - численность населения пожилого и старческого возраста в мире к 2010 году составит 15% всего населения. В этой связи - проблема лечения и, в частности, анестезиологического обеспечения этой категории больных является чрезвычайно актуальной.

Общеизвестно, что в процессе старения в организме наступают многочисленные инволютивные изменения, характеризующиеся снижением функциональных возможностей органов и систем, снижением, а в ряде случаев, извращением обменных процессов, уменьшением реактивности организма (Федоровский Н.М,, 2002; Фолкес-Крэбб Д., 1993), дне корреляцией водных секторов (клеточного, ннтерстиииального, ОПК) и т.п. В этой связи, проведение анестезии у геронтологических больных, ввиду наличия ннволютивиой органной и системной недостаточности, а также, наличия множества взанмо-отягошающнх сопутствующих заболеваний и вредных привычек (курение, алкоголизм), сопряжено с повышенным опсрацнонно-ансстсзнологическнм риском, осложнениями раннего послеоперационного периода, и, как следствие, повышенной летальностью (Буянов В.М. и соавт. 1983; Куйян C.M.t

2000; Свиридов С,В., 2000 и др.)- Поэтому нередки случаи, когда больным откатывают в оперативном лечении, хотя технически се можно осуществить, или предлагают паллиативные вмешательства, которые не могут радикально излечить пожилых от заболевания (Игелышк A.M., 1992 и др.),

Сопутствующие заболевания, возрастные инволютивные изменения, безусловно, диктуют необходимость контроля и коррекции нарушенных звеньев гомеостаза с учетом геронтологической стресс-нормы на всех этапах анестезиологического и хирургического обеспечения (Папин А.А., 1988; Hosking M P. et at, 1989 и др.). В силу указанных выше обстоятельств, протокол проведения анестезии у геронтологнческнх больных отличается от такового в других возрастных группах венду измененного метаболизма лекарственных веществ, сниженной чувствительности к ним органов и тканей, отличного коэффициента распределения медикаментозных средств по измененным водным секторам н т.д. К сожалению, исходный статус организма геронтологического пациента далеко не всегда учитывается анестезиолога-мн-реаниматологами при проведении анестезин и интенсивной терапии (ИТ) послеоперационного периода (Craig B.D., 1987), Хотя очевидно, что ведение раннего послеоперационного периода также отличается своими особенностями у геронтологнческнх больных - это и объем и качество ннфузии, это вопросы обезболивания и активизации пациента и т.п. (Овечкии A.M., 2000; Федоровский Н.М. и соавт., 2002,2003).

В отечественной н зарубежной литературе имеются лишь немногочисленные и разрозненные сведения, посвященные изучению отдельных разделов этой проблемы у гериатрических больных в урологии (Косачеinto В,М„ 2005; Малышев Ю.П., 2001), Не нашли должного отражения такие вопросы, как оптимальное обследование и предоперационная подготовка, выбор анестезиологического пособия у больных урологического профиля в зависимости от характера операции, ведение раннего послеоперационного периода, профилактика возможных осложнений и т.д. (Аляев Ю.Г., 1989; Косачснко В.М., 2005; Крапивин А.А., 2005 и др.).

Поиск и выбор наиболее эффективных методик анестезии, аналгезин и интенсивной терапии послужил основой для разработки и внедрения в клиническую практику оптимальных методик анестезиологического обеспечения у урологических больных пожилого и старческого возраста, позволяющих расширить покачан ля к радикальным операциям н снизить число осложнений.

Цель исследования:

Разработать оптимальные методы анестезии, аналгезин и корригирующей интенсивной терапии урологических больных пожилого и старческого возраста, позволяющие расширить показания к оперативному лечению, улучшить ее результаты, снизить число осложнений в ннтра- и послеоперационном периоде.

Зада ч н исследовании:

1. Разработать алгоритмы предоперационного обследования и подготовки больных пожилого и старческого возраста в зависимости от сопутствующей патологии, оцешпь адекватность предоперационной подготовки геронтологических больных на основании динамики степени риска по ASA.

2. На основе выявленных нарушений гомеостаза геронтологического контингента выработать оптимальные методики к проведению анестезиологического пособия в зависимости от характера оперативного вмешательства.

3. Исходя из индивидуальны* особенностей стареющего организма, разработать тактику качественной и количественной ннфузиомно-трансфузноииой терапии во время анестезин н в раннем послеоперационном периоде.

4. Оптимизировать методику послеоперационной аналгезин геронтологических больных в зависимости от характера урологической операции.

5. На основании полученных результатов разработать для практического -здравоохранения алгоритмы ИТ на всех этапах исследования (до операции, во время н после операции) для лиц пожилого и старческого возраста в урологии.

6. Провести анализ эффективности ИТ. послеоперационных осложнений и летальности геронтологических больных в урологии.

Научная новизна работы:

На основе собственных исследований разработаны алгоритмы оптимального предоперационного обследования и подготовки больных, позволяющие снизить степень операционно-анестезиологн ческого риска у герон-тологичсскнх больных н расширить показания к оперативному лечению.

Определены показания к виду анестезии в зависимости от характера урологической операции.

Разработаны алгоритмы анестезин, ннфузнонной терапии в ннтра- и послеоперационном периодах, протокол отлучения больного от респиратора в послеоперационном периоде с учетом геронтологической стресс-нормы.

Разработан метод послеоперационной аналгезнн без применения наркотических аналгетикой, определены показания и доказана целесообразность и эффективность применения внутрнплевральной аналгезнн.

Предложен алгоритм терапии послеоперационного пареза ЖКТ у геронтологнческнх больных в урологии.

Практическая значимость работы:

Пожилые больные - наиболее «тяжелый» контингент больных в связи с наличием как возрастных ннволютивных изменений в организме, так и тяжелого ннтеркуррентного фона. Применение алгоритмов предоперационного обследования и подготовки больных позволяет достоверно еннзисть степень операцнонно-анестсзиологического риска у геронтологнческнх больных и расширить показания к радикальному хирургическому лечению. Полное предоперационнос обследование с необходимой коррекцией сопутствующих заболеваний, вкупе с примененными методиками анестезии, а также особенности интенсивной терапии в послеоперационном периоде, позволило снизить и минимизировать количество послеоперационных осложнений. Разработанная и внедренная методика послеоперационного обезболивания без использования наркотических аналгетиков в сочетании с рациональной ннфузнон-но-трансфуэнонной терапией позволяет повысить качество лечения этого контингента больных. Применение алгоритмов предоперационного обследования, оптимальных методик анестезин, послеоперационной аналгезин и ИТ, позволяет оптимизировать и унифицировать лечение, снизить процент осложнений и летальность в этой категории больных.

Внедрение результатов работы в практику;

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе отделения реанимации и интенсивной терапии Клиники урологии ММА им- И.М.Сеченова, 1-ом отделении реанимации ГКБ К* 67 г. Москвы (база кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ММА), внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Оптимальными методиками анестезиологического обеспечения при операциях на почке н верхних мочевых путях у геронтологических больных является проведение сбалансированной анестезии с ИВЛ, на нижних мочевых путях - субарахноидальной анестезии.

2. Внутриплевральная аналгезия (ВПА) н продленная эпидуральнан анадгезия в сочетании с НГТВС - метод эффективного послеоперационного обезболивания, позволяющий избежать применения наркотических аналгетиков н, соответственно, побочных эффектов, связанных с их применением.

3. Разработанные алгоритмы предоперационного обследования н подготовки больных, ведения анестезин н послеоперационной аналгезнн, а также адекватная коррекция нарушенных звеньев гомеостаза позволяет снизить число послеоперационных осложнений н летальных исходов.

4. Применение В ПА при торакоабдоминальном доступе не увеличивает частоту послеоперационных легочных осложнений.

Лпробання материалов диссертации:

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ММА им. И,М.Сеченова 10,06.2006, а также на совместном заседании сотрудников кафедр анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и урологии ММА им. И.М.Сеченова 27.10.2006. Представлены докладом на Научно-практической конференции «Традиционные методы лечения в геронтологии», Москва, 15-18 мая 2001 года, а также докладом на 3-ей Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», Геленджик, 1719 мая 2006 года.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ { из них в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ - 3).

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 таблицей, 11 рисунками и 8 схемами. Библиография включает 210 источников, из них отечественных - 108, зарубежных - 102. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы об общей характеристике больных и методах обследования, 4 глав собственных клинических наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Личный вклад:

При выполнении работы автор оказывал консультативную помощь в предоперационном обследовании больных, выработке тактики анестезиологического обеспечения, лично провел 62 анестезин, послеоперационная интенсивная терапия всем больным осуществлялась лично автором.

Выводы

1. Разработанный алгоритм предоперационного обследования и подготовки больных к урологическим операциям позволил за счет коррекции го-меостаза и компенсации сопутствующих заболеваний, достоверно снизить степень операцнокно-анестезиологического риска, как у геронтологнческих больных, так и у больных более молодого возраста.

2. Определены показания и разработаны оптимальные методики анестезиологического пособия в зависимости от характера оперативного вмешательства. А) При операциях на почке и верхних мочевых путях прендпочтительнее сбалансированная анестезия с ИВЛ на основе НЛА с возможной комбинацией с эпнлурапьной аналгезией, Б) При операциях на простате и нижних мочевых путях предпочтительнее регионарная анестезия (субарахнои-дальная анестезия) с максимально возможным сохранением сознания и самостоятельного дыхания.

3. Объем и качество инфузионной терапии как интраоперационио, так и в послеоперационном периоде у геронтологических больных должны сочетаться с моннторированием АД ЧСС, ЦВД с учетом возрастной стресс-нормы, темпа мочеотделения под контролем лабораторных показателей.

4. При торакоабдомннальном доступе с последующим дренированием плевральной полости предпочтительна внутри плевральная аналгсэия на фоне «базисной» аналгетической терапии НПВС. Разработан алгоритм проведения послеоперационной аналгезнн в зависимости от зоны оперативного вмешательства без применения наркотических аналгетиков.

5- Разработанный алгоритм интенсивной терапии послеоперационного периода, базируется на: адекватной аналгезии, коррекции респираторных нарушений, своевременном восстановлении моторики желудочно-кишечного тракта, коррекции водно-электролитного дисбаланса, контроле и коррекции сердечной-сосудистой и легочной систем в соответствии с их возрастной нормой и позволяет расширить объем оперативного вмешательства.

6, Разработанные алгоритмы диагностики и интенсивной терапии на всех этапах анестезиологического обеспечения позволили снизить число осложнений у геронтологических больных со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем и летальность,

149

Практические рекомендации. При поступлении в клинику гсронтологического пациента, помимо диагностики основного заболевания, необходимо сразу же начать выявление сопутствующей патологии» особенно со стороны сердечно-сосудистой системы и легочной систем, а также степени компенсаторных возможностей систем и органов. Прн выявлении тяжелой сопутствующей патологии, особенно декомпенсированных заболеваний, целесообразно проведение предоперационной подготовки больного к предстоящему оперативному вмешательству в условиях профильного отделения (стационара). В более легких случаях (компенсированная патология) целесообразно придерживаться рекомендуемых алгоритмов обследования и лечения. Выбор лечебной тактики в отношении основного заболевания должен базироваться на результатах предоперационной подготовки и оценке опсрационно-анестезиологического риска, а вовсе не на возрасте больного.

2. Оптимальной методикой анестезиологического обеспечения у пациентов, оперируемых на верхних мочевых путях, является сбалансированная анестезия с ИВЛ на основе НЛА или атаралгезни, Возможно проведение комбинированной анестезин с эпндуральной блокадой, особенно в контексте послеоперационной аналгезин.

Для эпндуральной аналгезин рекомендуем снижать дозу вводимого анестетика, титруя его - для бупнвакаина (0,5% раствор) по 25-30 мг, для ропивахаина (0,75% раствор) по 45-60 мг, для лидоканна (2% раствор) по 80100 мг,

3. Оптимальной методикой анестезиологического обеспечения у пациентов, оперируемых на нижних мочевых путях, является регионарная анестезия -субарахнондальная анестезия, эпидуральная, или их сочетание.

Доза местного анестетика для С А у лиц пожилого и старческого возраста вариабельна от 15 до 10 мг.

4. При малотравматичных оперативных вмешательствах целесообразно применение ТВА.

5. В послеоперационном периоде для достижения аналгезин целесообразно исключить наркотические анальгетики у геронтологических больных.

Для пациентов, оперированных на верхних мочевых путях, в качестве «базисной» аиалгетической терапии рекомендуется назначение кетопрофена . (в сочетании с гастропротскторами), трамадола, в качестве адъювантной терапии - ингибиторов протеолнза, седативных средств н транквилизаторов.

Для пацисЕггов, оперированных на нижних мочевых путях - в качестве «базисной» аналгетнческой терапии целесообразно назначение диклофенака (в сочетании с гастропротскторамн), в качестве адъювантной терапии - ингибиторы протеолнза, седатнвнwe средства и транквилизаторы. Препараты назначаются с учетом возрастной фармакокинетнки и фарма ко динамики препаратов по принципу «упреждающей аналгезин»,

6. При торакоабдоминальном доступе в комплексе послеоперационного обезболивания рекомендуем применять внутрнплевральную ашлгеэшо бупи-вакаином и лидоканном, как эффективный вид аналгезин» позволяющий избежать в дальнейшем осложнений со стороны бронхо-легочной системы. Для быстрого достижения аналгезин рекомендуем применять внутриплеврально раствор лидоканна в дозе 200 мг (1% раствор в объеме 20,0 мл) с кратностью до б раз в сутки, в остальных случаях - плановое назначение раствора Бупи-вакаина 100 мг (0,5% раствор в объеме 20,0 мл) с кратностью до 4 раз в сутки. Противопоказанием для применения ВПА считаем наличие аллергических реакций на местные анестетики, экссудативный плеврит, гемоторакс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I Алясн Ю.Г.+ Рапопорт Л.М, Вннаров AJ3., Силаев Б,В„ Царичснко Д.Г Профилактика «ТУР-еиндрома» у больных гиперплазией простаты, оперированных методом трансуретрального электровыпарнвання. Материалы конференции «Прогресс хирургической науки от А.А.Боброва до наших дней». Москва. - 2000. - с.32.

2. Силаев Б. В. Опыт применения внутриплевральной аналгезнн в послеоперационном периоде у урологических больных пожилого возраста. Материалы IE Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва. - 2001. -Том IL - с,233.

3. Силаев Б.В., Блинов А.В., Мезеров Е.Е. Терапия послеоперационного пареза ЖКТ у пожилых урологических больных. Материалы научно-практической конференции «Традиционные методы лечения в геронтологии», Москва. - 2001. - с.42-44.

4. Силаев Б.В„ Осадчннская О.А,. Алгоритм послеоперационной аналгезнн у пациентов, оперированных на почке без применения опиондных аналгетиков. Материалы конференции Ассоциации анеетезиологов-рсаииматологов Центрального федерального округа «Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога», Клиническая анестезиология и реаниматология. Москва. - 2004, - Том I - № 3 - с.97-98,

5. Аляев Ю,Г,, Федоровский КМ., Силаев Б.В., Осадчннская О-А. Послеоперационная аналгезия без применения опиондных аналгетиков в урологии. Вестник интенсивной терапии, Москва, - 2005. - Хе 5 - с Л 02103.

6. Федоровский Н.М., Силаев Б.В., Газммиев М.А. Опыт применения внутриплевральной аналгезии у геронтологнческих больных, оперированных на почке по поводу опухоли. Вестиник интенсивной терапии. Москва. - 20Об. - № 5 - с.207.

7, Силаев Б,В,. Федоровский Н,М, Послеоперационная аналгезня у героитологнческнх больных после обширных н травматичных операций на почке по поводу опухоли. Клиническая анестезиология и реаниматология. Москва. -2006. - Т.З. - № 5 - с.65-69.

8. Силаев Б,В,. Федоровский ИМ. Применение внутрнплевральной аналгезин (ВПА) как компонента послеоперационной аналгезин у больных, оперированных торакоабдомннальиьгм доступом при операциях на почке по ловолу опухоли. Клиническая анестезиология и реаниматология. Москва. - 2006. - Т.З. - № 5 - с,69-70.

152