Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения беременных с тяжелыми формами гестоза

На правах рукописи

СЕРИКОВ МАКСИМ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ГЕСТОЗА

14,00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Туманян Сергей Вартанович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Слепушкин Виталий Дмитриевич

доктор медицинских наук, Дударев Игорь Валентинович

Ведущая организация: Кубанская государственная медицинская академия

дании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеван-ский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Защита состоится

часов на засе-

Автореферат разослан « »

2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

4 9

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ

АД - артериальное давление

АДц - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

ВЭБ - вводно-электролитный баланс

ГЭК - гидроксиэтиллированный крахмал

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЦК - дефицит циркулирующей крови

ДЦП - дефицит циркулирующей плазмы

КИТ - коэффициент интегральной тоничности

КОДп - коллоидно-осмотическое давление плазмы крови

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ОЦЭ - объем циркулирующих эритроцитов

СВ - сердечный выброс

СД Ц - среднее динамическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

УВ - ударный выброс

УИ - ударный индекс

УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭА - эпидуральная анестезия

№ - гематокрит

кос. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

библиотека I

с о»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодно у 200 млн. женщин в мире наступает беременность, у 137,6 млн. из них она заканчивается родами. Каждый год около 585 ООО женщин умирает от причин, связанных с беременностью и родами (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Шалина Р.И., 2000). Несмотря на биологическую целесообразность, беременность остается рискованным делом и, по-видимому, будет оставаться таковой в ближайшем обозримом будущем. Сохранение здоровья и жизни женщины-матери, а также снижение перинатальной заболеваемости и смертности является основной задачей современного родовспоможения. Еще с 20-х годов прошлого столетия в структуре материнской смертности стабильное место заняла преэклампсия и эклампсия, тогда как сепсис, кровотечения и другая патология, связанная с беременностью, обрела отчетливую тенденцию к снижению (Токова 3.3. и соавт., 1998). Поэтому и на сегодняшний день гестоз является одной из самых значимых проблем акушерства, занимая ведущее место в структуре причин материнской (29 - 35%), а также перинатальной (230 - 400%о) смертности (Сидорова И.С., 2003; Clyburn, 2004; Lee et al., 2004). Частота его встречаемости достигает 16 - 21% и не имеет тенденции к снижению (Савельева Г.М., Шалина Р.И., 1998; Заварзина О.О., 1999; Безнощенко, Ю.В., Машник Г.Б., 1999; Сидорова И.С., 2003). До настоящего времени причины развития гестоза остаются неизвестными. На сегодняшний день ни одна из существующих моделей патогенеза не может объяснить этио-патогенетические механизмы болезни. В последние годы значительное внимание уделяется изучению нарушений центральной гемодинамики матери при гестозах и регуляции артериального давления (Зильбер А.П., 1997; Серов В.Н. и соавт., 1999, 2002; Шифман Е.М., 2003). Указывается, что при гестозах наблюдаются изменения центральной гемодинамики, проявляющиеся в уменьшении объемных показателей крови, возрастании общего периферического сосудистого сопротивления с формированием, в основном, гипокинетического типа кровообращения, находящегося в прямой взаимозависимости с клиническими проявлениями патологии. По данным Серова В.Н. (1997, 2002), Зильбера А.П. (1997), Шифмана Е.М. (2001, 2003), тяжесть состояния беременных с поздним гестозом обусловлена синдромом полиорганной недостаточности, при котором присутствуют все признаки критического состояния, выраженные в различной степени. Патогенетическую основу гестоза составляют генерализованный сосудистый спазм, гиповолемия, нарушения реологических и коагуляционных свойств крови, снижение перфузии жизненно важных органов и развитие в них дистрофических изменений на клеточном уровне (Сидорова И.С., 2003). Многообразие теорий развития гестоза, описанных в литературе, порождает и разнообразные методы его профилактики и лечения, но и в настоящее время не установлено доказательной эффективности ни одного из методов. По-прежнему основным препаратом для лечения гестоза и профилактики развития его осложненных форм является магния сульфат, применяемый с этой целью с 1906 г, а лучшим способом лечения со времен Цангмейстера (1871-1930), описавшего классическую триаду симптомов гестоза, является прерывание беременности. И в настоящее время признанным вариантом снижения как материнской, так и перинатальной смертности

при гестозах является абдоминальное родоразрешение (Кулаков В.И. и соавт., 1998, 2000). Выбор метода анестезиологического пособия при абдоминальном ро-доразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза имеет особую актуальность. Анестезиологическое пособие должно быть направлено на обеспечение адекватной защиты роженицы от операционного стресса, создание оптимальных условий для адаптации плода в раннем неонатальном периоде. Особенно важной задачей является инфузионное обеспечение анестезиологического пособия у беременных с преэклампсией и эклампсией (Серов В.Н., 1999, 2002). Однако рекомендуемый различными авторами выбор программ инфузионного обеспечения у пациенток с тяжелыми формами гестоза во время операции кесарева сечения отличается большим разнообразием, как по количественному, так и по качественному составу инфузионных сред (Чижова Г.В., 1990; Эпштейн A.M., 2001; Серов В.Н. и соавт., 2001, 2002; Шифман Е.М., 2003; Jackson et а!., 1995; McMorland et al., 1998; Rout et al., 1999; Kinsela et al., 2000; Mendonca et al., 2003; Ramanathan, Bennett, 2003; Riley, 2004).

В доступной нам литературе мы не нашли единого мнения по данному вопросу. Напротив, выбор методов анестезии и инфузионной тактики у больных с тяжелыми формами гестоза до сих пор продолжает оставаться причиной энергичных дискуссий, что и побудило нас предпринять настоящее исследование.

Цель работы: оптимизация анестезиологического пособия и периопераци-онной инфузионной программы при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза.

Задачи исследования:

1. Уточнить особенное i и состояния центральной гемодинамики, цирку ля-торного и коллоидно-осмотического гомеостаза у беременных с тяжелыми формами гестоза.

2. Оценить влияние различных вариантов анестезиологического пособия на центральную гемодинамику, циркуляторный и коллоидно-осмотический гомео-стаз при абдоминальном родоразрешении пациенток с рассматриваемой патологией.

3. Оценить влияние различных периоперационных инфузионных программ на центральную гемодинамику, циркуляторный и коллоидно-осмотический го-меостаз при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза.

4. На основании полученных результатов выработать наиболее оптимальные варианты анестезиологического обеспечения абдоминального родоразреше-ния пациенток с тяжелыми формами гестоза.

Научная новизна работы:

1. У пациенток с тяжелыми формами гестоза, с учетом исходного патофизиологического фона, обосновано применение эпидуральной анестезии с использованием средств для общей анестезии.

2. У пациенток с тяжелыми формами гестоза разработана программа перио-перационной инфузионной терапии учитывающая исходное и интраоперацион-ное состояние центральной гемодинамики, циркуляторный и коллоидно-осмотический гомеостаз.

3. У пациенток с тяжелыми формами гестоза разработан вариант анестезиологического обеспечения, основанный на использовании эпидуральной анестезии, отличающийся тем, что после осуществления анестезии до начала оперативного вмешательства проводят последовательную инфузионную терапию 6%-ным раствором хлорида натрия и 6%-ным раствором гидроксиэтилированного крахмала.

4 В процессе выполнения работы разработан оптимальный вариант анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза, получен патент на изобретение - Способ родоразре-шения пациенток с гестозом второй половины беременности' Пат. 2243003 Рос. Федерация: МПК7 А61М31/00. - № 20031233211/14; Заявл. 22.07.2003; Опубл. 27.12.2004, Приоритет 22.07.2003.

5. Установлено, что разработанный вариант анестезиологического обеспечения способствует стабилизации центральной гемодинамики, циркуляторного и коллоидно-осмотического гомеостаза, обеспечивает надежную антиноцицептив-ную защиту на всех этапах абдоминального родоразрешения.

Научно-практическая значимость работы:

1. Полученные данные уточняют представления об особенностях исходного состояния центральной гемодинамики, циркуляторного и коллоидно-осмотического гомеостаза у беременных с тяжелыми формами гестоза.

2. Использование эпидуральной анестезии для абдоминального родоразрешения у пациенток с тяжелыми формами гестоза в комплексе со сбалансированной периоперационной инфузионной программой (сочетание гиперосмолярного раствора хлорида натрия и растворов гидроксиэтилированных крахмалов) является эффективным, надежным и безопасным методом анестезиологического обеспечения.

3. Оптимизация анестезиологического обеспечения пациенток с тяжелыми формами гестоза при абдоминальном родоразрешении позволяет получить значительный экономический эффект как за счет сокращения количества используемых фармакологических средств, так и за счет уменьшения кровопотери.

4. Простота, доступность и высокая клиническая эффективность разработанного метода анестезиологического обеспечения при тяжелых формах гестоза позволяет рекомендовать его для всех лечебных учреждений как способствующего снижению материнской и перинатальной смертности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У беременных с тяжелыми формами гестоза в предоперационном периоде выявлены сочетанные нарушения центральной гемодинамики, циркуляторного и коллоидно-осмотического гомеостаза.

2. Многокомпонентная внутривенная анестезия и эпидуральная анестезия при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза со-

вершенно различно влияют на уже имеющиеся у них изменения системы кровообращения.

3. Периоперационое инфузионное обеспечение при абдоминальном родо-разрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза необходимо строить с уче-

« том исходного патофизиологического фона, вариантов анестезиологического по-

собия, объема кровопотери.

4. Периоперационное инфузионное обеспечение, проводимое со строгим ' учетом исходного патофизиологического фона и вида анестезиологического пособия, способствует повышению производительности сердечно-сосудистой системы, стабилизации циркуля горного и коллоидно-осмотического гомеостаза.

5. Эпидуральная анестезия при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза в комплексе с разработанной периоперационной инфузионной программой является достаточно эффективным, надежным и безопасным вариантом анестезиологического обеспечения.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику ГУЗ ОБ №2 г. Ростова-на-Дону. Разработанные в диссертации принципы анесте-зиолого-реанимационного обеспечения освещаются в лекциях и используются при проведении практических занятий на курсе анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 и на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС Рост ГМУ.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования (основные положения) освещались и подлежали обсуждению на:

1. 1-м съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Ростов-на-Дону, 24-25 мая 2001 г.)

2. Заседании Федерации анестезиологов и реаниматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 24 мая 2003 г.).

3. 11-м съезде анестезиологов и реаниматологов Южного Федерального округа России (Анапа, 2-4 октября 2003 г.).

4. Всероссийской научно-методической конференции «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологи: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 21-23 мая 2004 г.).

5. Конференции курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2 марта 2005 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано в печати 9 научных работ, получен патент на изобретение - «Способ родоразрешения пациенток с гестозом второй половины беременности».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописною текста и состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований с обсуждением полученных результатов), заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 235 источников, в том числе 148 отечественных и 87 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 7 диаграммами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Обследовано 143 беременных и рожениц с тяжелыми формами гестоза, которым выполнено абдоминальное родораз-решение в сроке гестации 34-37 недель, составившие основную группу Степень тяжести гестоза оценивалась по шкале Goucke в модификации Г.М. Савельевой, и составляла для обследованных в основном 13-15 баллов. Средний возраст женщин в контрольной группе составил 25,7+3,1 лет, в I, II и III подгруппах -24,8+2,9 лет, 26,1+3,4 лет и 24,5±4,1 лет соответственно и статистически достоверно не отличались друг от друга. Средний вес женщин в контрольной группе составил 72,8+3,1 кг. Средний вес женщин в I, II и III подгруппах - 74,4±2,9 кг, 75,3+3,2 кг и 75,8+3,4 кг соответственно и статистически достоверно не отличались друг от друга. В общей структуре экстрагенитальных заболеваний на первом месте стоят заболевания почек (30,1%), на вюром - нейроэндокринная патология (16,1%), на третьем - заболевания сердечно-сосудистой системы (7,7%). Гаким образом, у 62,9% пациенток гестоз протекал на фоне экстрагенитальной патологии, т.е. носил сочетанный характер. Время пренатального этапа абдоминального родоразрешения 4,8+0,2 минут. Время операции 52+4,9 минут.

Для определения нормы беременности и сравнительной оценки исходного патофизиологического фона пациенток с гестозом, проспективно обследованы 44 женщины с физиологическим течением беременности, родившие через естественные родовые пути или прооперированные в плановом порядке по таким показаниям, как миопия высокой степени, рубец на матке и т.п., составившие контрольную группу.

Всем обследованным выполнены стандартные клинико-биохимические анализы крови, исследованы основные параметры кровообращения, а также некоторые показатели коллоидно-осмотического гомеостаза и электролитного состава плазмы крови.

Перед проведением анестезиологического пособия исходное состояние пациенток основной группы оценивалось по классификации ASA и соответствовало 3-4 классу. Исследования проведены на следующих этапах: до операции (исходный фон), начало операции (во время абдоминального доступа), через 20 минут после начала операции и в конце операции.

В зависимости от вида анестезиологического пособия все обследованные основной группы были разделены на три подгруппы (I, II и III). Состояние новорожденного оценивалось по шкале Апгар.

У пациенток I подгруппы в качестве анестезиологического пособия использовалась ТВА с миорелаксацией и ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Методика проведения анестезии и инфузионная терапия в интраоперационном периоде соответствовала рекомендациям большинства авторов монографий, учебников и методических пособий (Айламазян Э.К., 1995; Бунятян A.A., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Абрамченко В.В., 2000; Серов В.Н. и соавт., 2002; Женило В.М. и со-авт., 2004).

В премедикацию включались ранитидин 50 мг и метоклопрамид 10-20 мг в/в за 20-30 минут до индукции. За 5 минут до индукции - холинолитики (атропин 0,01 мг/кг в/в), антигистаминные препараты (димедрол 0,13 мг/кг в/в), атарактики (диазепам 0,1 мг/кг в/в), нейролептики (дроперидол 0,06 мг/кг в/в) и анальгетики (фентанил 0,001 мг/кг в/в) Для индукции использовались барбитураты (тиопентал натрия 4,0±0,7 мг/кг). Интубация трахеи осуществлялась на фоне введения деполяризующих релаксантов (дитилин 1,2±0,2 мг/кг). Поддержание анестезии в пост-натальном периоде абдоминального родоразрешения - фенганилом 0,00810,0015 мг/кг/час, дроперидолом 0,19±0,02 мг/кг/час, барбитурашми (тиопентал натрия 4,7±0,3 мг/кг/час). Релаксация - недеполяризующими релаксантами (ардуан 4,0+1,0 мг).

У пациенток II подгруппы в качестве анестезиологического пособия использовали ЭА. Премедикация вазопрессорами не проводилась. В предоперационную подготовку входило бинтование нижних конечностей эластическими бинтами до середины бедра. Производилась кате!еризация периферической вены катетером большого диаметра (14-16 G). За 15-20 мин до операции внутривенно водились метоклопрамид 10-20 мг, ранигидин 50 мг и диазепам 5-10 mi . Инфузион-ное обеспечение анестезии проводилась по «классической» схеме. Преинфузия -кристаллоидными и коллоидными растворами в соотношении 1:1, составившая 11,0±0,5 мл/ki массы (в обьеме 15% ОЦК), после которой выполнялась ЭА. Эпи-дуральное пространство пункшровалось на уровне T^-Li иглами типа Tuochy 18 G. Используемые препараты для ЭА - бупивакаин 0,5% (0,8±0,1 мг/кг), ропивака-ин 0,5-0,75% (1,2±0,1 мг/кг), лидокаин 2% (4,8±0,4 мг/кг). После окончания пре-натального этапа абдоминального родоразрешения седативный эффект достигался внутривенным введением бензодиазепинов - диазепам (20,7±6,4 мг) или мидазо-лам (10,3±2,1 мг). Для нивелирования синдрома аортокавальной компрессии до этапа извлечения плода пациентки находились в положении леворотации на 1520°. Интраоперационная кровопотеря восполнялась кристаллоидами из расчета 12±0,6 мл/кг.

У пациенток III подгруппы также использовалась ЭА как и во II подгруппе. Схема премедикации идентична. Однако преинфузия не проводилась. Инфузион-ное обеспечение анестезии начиналось после выполнения ЭА, и включало последовательное введение 6% раствора хлорида натрия 4,7±0,3 мл/кг и 6% раствора ГЭК 7,1 ±0,2 мл/кг со скоростью 50-100 мл/мин. После окончания пренатального

этапа абдоминального родоразрешения седативный эффект достигался внутривенным введением бензодиазепинов как и во II подгруппе Для нивелирования синдрома аортокавальной компрессии до этапа извлечения плода пациентки находились в положении леворотации на 15-20° Интраоперационная кровопотеря восполнялась кристаллоидами из расчета 12±0,6 мл/кг.

Исследования биохимических показателей, а также гематологических показателей проводились на приборе «Humalyzer 2000», Венгрия. Гликемия определялась на экспресс-анализаторе «Эксан-Г», Литва. Исследования электролитного состава плазмы крови проводились на приборе «Иономер ЭЦ-59» фирмы Кверти-Мед, Россия. Осмолярность плазмы крови - «Миллиосмометр МТ-2», Россия. КОДп определялось расчетным методом.

Для исследования параметров центральной гемодинамики и волемических показателей применялся метод тетраполярной интегральной реографии на мони-торном комплексе кардио-респираторной системы и гидратации тканей КМ-АР-01 - «Диамант», Сант-Петербург. Расчет параметров центральной гемодинамики (УО, УИ, СВ, СИ, ОПСС, УПСС), коэффициента интегральной тоничности (КИТ), а также волемических показателей (ОЦК, ОЦЭ, ОЦП) производился по методике Тищенко М.И. (1968, 1981) в модификации Волкова Ю.Н., Покровского В.Г., Николаева И.П. и соавт. (1997) с помощью комплекса программного обеспечения КМ-АР-01 - «Диамант», Сант-Петербург на компьютере типа IBM/PC. У каждой женщины проводился мониторинг аппаратом «Siemens SC 6002 XL», включавший ЭКГ, пульсоксиметрию и неинвазивное артериальное давление.

Технические средства и методы обработки результатов исследований. Полученные результаты исследования обрабатывались по алюритмам факторного и кластерного анализов при помощи программ базового пакета «Microsoft Office 2003» на компьютере типа IBM/PC. Цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики по Стьюденту-Фишеру. При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Достоверность различий оценивалась с помощью вычисления параметрического критерия Стьюдента (t-распределение). Различия между значениями считали достоверным при р < 0,05 (t > 2).

Результаты исследований и их обсуждение. В процессе анализа результатов проведенных исследований (таблица 1) выявлено, что параметры центральной гемодинамики всех трех подгрупп основной группы статистически достоверно друг от друга не отличались, что позволило рассчитать среднее значение для каждого показателя основной группы.

Согласно полученным нами данным, исходный патофизиологический фон у пациенток с тяжелыми формами гестоза (основная группа) характеризовался существенными изменениями центральной гемодинамики. УИ и СИ по сравнению с нормой беременных были снижены на 36,5% и 24,6% соответственно (р <0,05).

Отмечались значительное увеличение УПСС (на 75,5%) (р <0,05), повышение СДД (на 54,4%) (р <0,05), а также умеренная тахикардия (увеличение ЧСС на 15,0%) (р <0,05). Исходный КИТ превышал норму беременности на 16,7% (р <0,05) Выраженное повышение УПСС и СДД на фоне резкого уменьшения УИ и СИ свидетельствовало о наличии гипокинетического варианта артериальной ги-

пертензии, который регистрировался у 83,4% пациенток основной группы. В остальных случаях у исследуемых нами пациенток выявлен нормокинетический вариант артериальной гипертензии.

Таким образом, выявленные изменения гемодинамики у пациенток с тяжелыми формами гестоза скорее всего свидетельствовали о резком нарастнии сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной вероятно, срывом компенсаторных механизмов системы кровообращения.

Таблица 1

Центральная гемодинамика у пациенток контрольной и основной групп

Показатели Контрольная группа Основная группа

1 подгруппа 11 подгруппа 111 подгруппа

п=44 п=43 п=48 п=52

ЧСС, мин 1 83,2*0,6 94,210,8* 97,2*0,8* 95,8*0,7*

АДс, мм рт ст 110,3±1,8 153,2*1,5» 155,5±1,6* 153,4*1,4»

АДд, мм рт ст 65,4±2,2 106,311,3* 107,4±1,5» 108,6*1,3»

СДД, мм рт ст 79,4*0,9 121,811,1* 122,8±1,1» 123,1*1,3»

УПСС, дин*с*см 5*м 1 597±41 1044*44* 1062131* 1039*36»

КИТ, у е 72,) ±1,2 84,3±1,4* 83,9±1,3» 84,5*1,2»

УИ, млхм1 44,311,2 28,0710,55* 28,16*0,54* 28,1110,44»

СИ, л*мин '*м1 3,49*0,11 2,59Ю,06* 2,6510,05* 2,66*0,07*

* - достоверность различия по отношению к норме беременных (р <0,05)

По данным многих авторов, истинно тяжелая степень гестоза должна определяться высокой степенью дефицита ОЦК и значительным повышением ОПСС, так как эти процессы являются основой патофизиологии гестоза. При развитии позднего гестоза происходит увеличение всех концентрационных показателей, централизация кровообращения, генерализованная вазоконстрикция, гиповоле-мия, нарушение реологических свойств крови, расстройство микроциркуляции, гипоксия (Иванов И.П., 1988; Савельева Г.М., 1992).

В результате проведенных нами исследований выявлено, что у пациенток основной группы ОЦК снижен на 24,3% (р <0,05) по сравнению с контрольной группой, преимущественно за счет уменьшения ОЦП на 33,8% (р <0,05) ОЦЭ достоверных различий не имел. Гематокрит превышал норму беременности (контрольная группа) на 19,7% (р <0,05). Анализ результатов проведенных исследований показал, что значения циркуляторного гомеосгаза во всех трех подгруппах основной группы статистически достоверно не отличались друг от друга.

Согласно полученным нами данным, у 93,7% пациенток с тяжелой формой гестоза по сравнению с нормой беременности имели место значительные волеми-ческие нарушения со снижением ОЦК преимущественно за счет снижения ОЦП на фоне прогрессирующего увеличения гематокрита до 39,9%. При этом ОЦЭ практически не менялся (диаграмма 1).

Рост дефицит ОЦК на фоне прогрессирующею увеличения гематокрита свидетельствует о преимущественной потере плазменного объема, который «ухо-

дит» в интерстициапьное пространство. Таким образом, у пациенток с тяжелой формой гестоза имеет место сочетание гиповолемии с гемоконцентрацией и тем в большей степени, чем тяжелее протекает гестоз.

Диаграмма 1

Исходные показатели циркуляторного гомеостаза у пациенток основной и контрольной групп

Контрольная группа

100

ИОЦЭ □ ОЦП

С накоплением в организме натрия, глюкозы, азотистых шлаков у больных развивается гиперосмолярный синдром, а при снижении их концентрации - гипо-осмолярный синдром, при которых происходит усугубление вводно-электролитных нарушений (Чижова Г.В., 1990). По данным Серова В.Н. и соавт. (1997) пациентки с тяжелыми формами гестоза могут быть с нормоосмотическим (283±2,4 мосм/кг воды), гиперосмотическим (295±2,8 мосм/кг воды) и гипоосмо-тическим (273±1,7 мосм/кг воды) состоянием плазмы крови. При гипоосмотиче-ском состоянии гестоз имел наиболее тяжелое течение. Какое бы ни было осмотическое состояние плазмы, последняя всегда гипоонкотична, и тем в большей степени, чем тяжелее протекает гестоз. Согласно полученным нами данным, у 82,1% пациенток с тяжелой формой гестоза по сравнению с нормой беременности имели место значительные нарушения в коллоидно-осмотическом гомеостазе. Результаты проведенных исследований выявили, что у пациенток основной группы по сравнению с нормой беременных (контрольная группа) отмечались: снижение концентрации общего белка на 14,9% (р <0,05); снижение плазменного натрия на 10,6% (р <0,05); снижение осмолярности плазмы крови на 10,3% (р <0,05); снижение КОДп на 23,4% (р <0,05). Достоверного различия в показателях плазменного калия не отмечено. Полученные результаты приведены в таблице 2. Анализ результатов проведенных исследований выявил, что показатели коллоидно-осмотического гомеостаза всех трех подгрупп основной группы статистически достоверно друг от друга не отличались. Результаты наших исследований согласуются с данными Грушевского В.Е. и соавт. (1992, 1994), которые, проведя исследования на большом клиническом материале, выявили гипопротеинемию и ги-поосмолярный синдром более чем у 90% беременных, страдающих гестозом.

Таким образом, на основании полученных нами данных можно предположить, что у пациенток с тяжелыми формами гестоза имеют место сочетанные нарушения водно-электролитного баланса - внутрисосудистая гипотоническая ги-погидратация с интерстициальной гипергидратацией.

Таблица 2

Исследуемые показатели коллоидно-осмотического гомеостаза у пациенток контрольной и основной групп

Показатели Кон [рольная группа Основная группа

I под!руппа II подгруппа III подгруппа

п=44 п=43 п=48 п=52

Na+, моль/л 141±1,2 125±1,2* 127±1,3* 126±0,9*

К+, моль/л 4,1±0,7 3,8±0,6 3,9±0,8 3,9±0,6

Осмолярность плазмы, мосм/л 292±1,2 261 ±0,9* 264±1,0* 262±1,2*

КОДп, мм рт.ст. 21,8±1,2 16,7±1,2* 16,9±1,3* 16,8±1,4*

* - достоверность различия но отошению к норме беременных (р <0,05)

Сочетание низкого сердечного выброса и гиповолемии является причиной синдрома «гипоперфузии» (Серов В.Н, и соавт., 1997, 2002) Прогрессирование гиповолемии и вовлечение в результате ишемии в патологический процесс регу-ляторных систем, стабилизирующих вазоконстрикцию, приводит в дальнейшем к формированию у беременных гипокинетического типа кровообращения, характерного для клиники выраженных стадий позднего гестоза (Шехтман М.М., Заки-ров Н.З., Глезер Г.А., 1982; Серов В Н. и соавт., 1997, 2002, Rubin, 1984). При тяжелой форме гестоза нами также отмечено существенное снижение всех объемных показателей и увеличение УПСС с развитием гипокинетического типа артериальной гипертензии.

Все вышеперечисленные нарушения в сочетании с отеком сосудистой стенки и тканевой гипергидратацией, повышением вязкости крови с возникновением сладжа и стаза могут приводить к значительному снижению доставки кислорода и энергетических субстратов к тканям, возникновению гипоксии.

Таким образом, у пациенток с тяжелыми формами гестоза можно говорить о формировании состояния персистирующего шока, вследствие которого, как правило, развивается синдром полиорганной дисфункции, являющийся наиболее частой причиной смерти у данной категории пациенток.

Особенности центральной гемодинамики, циркуляториого и коллоидно-осмотического гомеостаза у пациенток с тяжелыми формами гестоза при различных вариантах анестезиологического пособия.

Подход к проведению анестезиологического пособия у пациенток основной группы проводился с учетом основных патогенетических звеньев тяжелых форм гестоза.

Результаты проведенных нами исследований показали, что при проведении ТВА у пациенток I подгруппы на пренатальном этапе абдоминального родораз-решения не отмечалось значимых улучшений гемодинамических показателей. По

всей вероятности это было обусловлено особенностями первого этапа анестезии, предусматривающего значительное уменьшение доз наркотических аналгетиков, бензодиазепинов и т д. для предотвращения медикаментозной депрессии плода, фактически приводя к неудовлетворительному обезболиванию.

В связи с этим у пациенток I подгруппы на пренатальном этапе оперативного вмешательства не отмечалось значительного снижения СДЦ (на 7,7% в начале операции) (р <0,05), сохранялся спазм периферических сосудов, о чем свидетельствовало сохранение высокого УПСС и КИТ, которые к началу операции снижалось всего на 12,7% (р <0,05) и 3,6% (р <0,05) соответственно. Не происходило и значимого увеличения УИ и СИ (на 11,6% и 12,7% соответственно) (р <0,05) Только на постнатальном этапе анестезии, после введения адекватных доз анестетиков и наркотических аналгетиков, удавалось добиться постепенной стабилизации показателей центральной гемодинамики (рисунок 1 - 3).

Рис. 1

Динамика УПСС на этапах исследования (дин*сек>'см"5хм"2)

Рис. 2

Динамика УИ на этапах исследования (млхм 2)

Рис. 3

Динамика СДД на этапах исследования (мм рт. ст.)

130

120 ■

110 -

р 100 ■

ь 90 •

70 ■

В отличие от I подгруппы при проведении ЗА пациенткам II подгруппы уже к началу оперативного вмешательства отмечено значимое снижение УПСС и КИТ. На этом фоне снижалось и СДД Уже на пренатальном этапе операции, вследствие фармакологической десимпатизации вызванной ЭА, снижение УПСС и КИТ по сравнению с исходным фоном составило 41,5% и 14,9% соответственно (р <0,05), а снижение СДД - 30,5% (р <0,05). Это позволило у пациенток II подгруппы снизить постнагрузку и увеличить эффективность работы сердца. Данное положение подтверждалось увеличением УИ на 22,7% (р <0,05), а СИ 20,8% (р <0,05) на пренатальном этапе исследования. В эти же сроки ЧСС по сравнению с исходным фоном снижалась в обеих группах. Однако у пациенток II подгруппы ЧСС уменьшалась более значимо - на 12,3% (р <0,05), чем в I подгруппе - на 4,4% (р <0,05), значительно не меняясь на последующих этапах операции

Таким образом, у пациенток, которым в качестве основного компонента анестезиологического пособия была использована ЭА, уже к началу операции реакция кровообращения приближалась к нормодинамическому типу. Это способствовало стабилизации гемодинамических показателей, увеличению резервов сердечно-сосудистой системы.

У пациенток, которым в качестве основного компонента анестезиологического пособия была использована ТВА, в течение всего пренатального этапа абдоминального родоразрешения показатели УИ оставались низкими на фоне незначительного снижения УПСС. В постнатальном этапе абдоминального родоразрешения показатели центральной гемодинамики постепенно стабилизировались.

При использовании ТВА как на пренатальном этапе, так и в конце операции не отмечалось значимого увеличения ОЦК- Это объясняется небольшим объемом проводимой инфузионной терапии на пренатальном этапе на фоне сохраняющегося спазма периферических сосудов. В этот период прирост ОЦК составил 4,1% (р <0,05), а в конце операции - 11,3% (р <0,05). ОЦП также не претерпевал выраженных изменений, увеличиваясь к началу операции на 6,9% (р <0,05), а к концу -на 16,5% (р <0,05).

При использовании традиционной схемы проведения ЭА с включением пре-гидратации коллоидами и кристаллоидами прирост ОЦК и ОЦП был несколько больше, чем в I подгруппе (по сравнению с исходным фоном на 6,1% (р <0,05)). На пренатальном этапе прирост ОЦК составил всего 6,5% (р <0,05), а в конце операции - 17,1% (р <0,05). Прирост ОЦП на пренатальном этапе составил 10,6% (р <0,05), а в конце операции - 24,6% (р <0,05). Динамика гематокрита на этапах исследования в обеих подгруппах достоверно не отличалась. К началу операции по сравнению с исходным фоном гематокрит снижался на 3,4% и 4,0% (р <0,05), а к концу операции на 7,3% и 7,0% (р <0,05) соответственно. Показатели коллоидно-осмотического гомеостаза (Ыа+ и К+ плазмы, КОДп и осмолярность) на этапах исследования в обеих подгруппах достоверного различия также не имели.

Проведение различных вариантов анестезиологического пособия совершенно по-разному влияют на уже имеющиеся изменения системы кровообращения. Так, у пациенток, которым в качестве основного компонента анестезиологического пособия была использована ЭА, уже к началу операции отмечалось значительное снижение УПСС и КИТ с одновременным увеличением УИ и СИ.

Следует отметить, что СДЦ у пациенток И подгруппы (ЭА) плавно снижалось (на 30,5% к этапу абдоминального доступа), и на дальнейших этапах исследования оставалось стабильным до конца операции Во время эпидуральной анестезии разницы в процентном соотношении степени снижения артериального давления у пациенток с тяжелыми формами гестоза, по сравнению с нормой беременности, практически нет.

У пациенток I подгруппы (ТВА) в течение всего пренатального этапа абдоминального родоразрешения значения УИ и СИ оставались низкими на фоне незначительного снижения УПСС и КИТ. Только в постнатальном периоде абдоминального родоразрешения, после введения адекватных дозировок препаратов для анестезии и наркотических аналгетиков, показатели центральной гемодинамики постепенно стабилизировались.

По нашим данным средняя оценка новорожденных в I подгруппе (ТВА) и II подгруппе (ЭА) по шкале Апгар на первой минуте составила 5,8±0,1 и 7,6±0,1 баллов соответственно (р<0,05).

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что использование эпидуральной анестезии в качестве основного компонента анестезиологического пособия у пациенток с тяжелыми формами гестоза обеспечивает надежную антиноцицептивную защиту уже на пренатальном этапе абдоминального родоразрешения. Стабилизация системы кровообращения, увеличение ее резервов и адаптационных механизмов при проведении данного вида анестезиологического пособия, может рассматриваться как один из основополагающих вариантов патогенетической терапии у данной категории пациенток.

Особенности центральной гемодинамики, циркуляторного и коллоидно-осмотического гомеостаза у пациенток с тяжелыми формами гестоза при использовании различных вариантов периоперационных инфузионных программ для обеспечения эпидуральной анестезии.

У пациенток II и III подгрупп, где в качестве основного компонента анестезиологического пособия использовалась ЭА, периоперационная инфузионная программа различалась как по количественному и качественному составу, так и по тактике проведения. Во II подгруппе пациенткам проводилась преинфузия кристаллоидными и коллоидными растворами в соотношении 1:1, составившая 11,0±0,5 мл/кг массы (в объеме 15% ОЦК), после которой выполнялась ЭА. Пациенткам III подгруппы преинфузия не проводилась После выполнения ЭА начиналось последовательное инфузионное обеспечение анестезии 6% раствором хлорида натрия 4,7±0,3 мл/кг и 6% раствором гидроксиэтиллированного крахмала 7,1±0,2 мл/кг со скоростью 50-100 мл/мин. Интраоперационная кровопотеря в обеих группах восполнялась кристаллоидами из расчета 12±0,6 мл/кг.

Как показали результаты проведенных нами исследований, у пациенток обеих подгрупп на фоне проведения ЭА к началу операции отмечалось значительное снижение УПСС и КИТ На фоне уменьшения УПСС снижалось и СДЦ. Уже на пренатальном этапе снижение УПСС по сравнению с исходным фоном составило 41,5% (р <0,05) во II подгруппе и 43,5% (р <0,05) в III подгруппе, а снижение СДЦ - 30,5% (р <0,05) и 36,1% (р <0,05) соответственно На последующих этапах исследования показатели оставались стабильными и достоверно не изме-

нялись до конца операции в обеих подгруппах. Динамика снижения УПСС и СДЦ в обеих подгруппах достоверно не отличалась.

Снижение УПСС, КИТ и СДЦ на фоне проведения ЭА у пациенток II и III подгрупп позволило снизить постнагрузку и, таким образом, увеличить эффективность работы сердца, что подтверждалось полученными результатами наших исследований. Увеличение УИ на пренатальном этапе во II и III подгруппах составило 29,3% (р <0,05) и 32,3% (р <0,05), а к концу операции 37,0% (р ^0,05) и 42,6% (р <0,05) соответственно. СИ также увеличивался в обеих подгруппах. На пренатальном этапе прирост составил 20,8% (р <0,05) во II и 27,4% (р <0,05) в III подгруппе, а к концу операции 23,4% (р <0,05) и 28,9% (р <0,05) соответственно. Динамика и выраженность увеличения УИ и СИ были более значимыми в III подгруппе пациенток. ЧСС в начале операции по сравнению с исходным фоном снижалась у пациенток II подгруппы на 12,3% (р <0,05) и на 15,2% (р <0,05) у пациенток III подгруппы, значительно не изменяясь на последующих этапах исследования до конца операции. Выраженность и динамика снижения ЧСС на этапах исследования в обеих подгруппах достоверно не различались.

Как показали результаты исследования, использование ЭА позволило снизить постнагрузку и, таким образом, увеличить эффективность работы сердца за счет снижения УПСС и СДЦ у пациенток обеих подгрупп. Повышение производительности сердца происходит за счет роста УО. Это подтверждается результатами исследования: увеличение УИ и СИ уже на пренатальном 3iarie в обеих подгруппах (рисунок 4).

Рис. 4

Динамика СИ на этапах исследования (л*мин''хм"2)

Как показали результаты наших исследований, при использовании традиционной схемы проведения ЭА (II подгруппа) с включением прегидратании коллоидами и кристаллоидами не отмечалось значимого увеличения ОЦК к началу операции - прирост 6,5% по сравнению с исходным фоном (р <0,05). По-видимому, это обусловлено тем, что в условиях повышенной проницаемости эндотелия при гестозе вводимые кристаллоиды быстро покидают сосудистое русло, существенно не увеличивая ОЦК, и, вероятно, усугубляя гипергидратацию интерстициального пространства.

Увеличение ОЦК у пациенток III подгруппы в начале операции по сравнению с исходным фоном составило 15,4% (р <0,05), а к концу операции 26,8% (р <0,05). Прирост ОЦП у пациенток III подгруппы в начале операции по сравнению

с исходным фоном составил 21,8% (р <0,05), а к концу операции 36,7% (р <0,05). Одновременно отмечалась нормализация гематокрита, который снижался к началу операции на 9,0% (р <0,05). К концу операции исследуемые показатели у пациенток III подгруппы приближались к норме беременности (рисунок 5-7)

Рис. 5

Динамика ОЦК на этапах исследования (мл/кг)

Рис. 6

Динамика ОЦП на этапах исследования (мл/кг)

Рис. 7

Динамика гематокрита на этапах исследования (%)

Выраженный прирост ОЦК за счет ОЦП у пациенток III подгруппы объясняется особенностями проводимой периоперационной инфузионной программы: проведение за время развития регионарного блока сбалансированной инфузион-

ной терапии - сочетанное применение гиперосмолярного раствора хлорида натрия и растворов гидроксиэтиллированных крахмалов обусловливает быстрое увеличение ОТ {К с развитием гиперволемической гемодилюции Таким образом, использование ЭА в комплексе со сбалансированной инфузионной терапией сочетанное применение гиперосмолярного раствора хлорида натрия и растворов гидроксиэтиллированных крахмалов приводит к значительному увеличению ОЦК за счет выраженного прироста ОЦП уже на пренатальном этапе оперативного вмешательства Как показали результаты наших исследований, при использовании традиционной схемы проведения ЭА (II подгруппа) с включением прегидра-тации коллоидами и кристаллоидами не отмечалось какой-либо достоверной динамики показателей коллоидно-осмотического гомеостаза Концентрация плазменного натрия у пациенток III подгруппы увеличилась в начале операции по сравнению с исходным фоном на 15,1% (р -'0,05), а осмолярность плазмы крови -на 13,4% (р ^0,05) Одновременно отмечалось повышение КОДп на 10,1% (р <0,05) К концу операции показатели коллоидно-осмотического гомеостаза у пациенток III подгруппы оставались стабильными и приближались к норме беременности (рисунок 8-10)

Рис

Динамика концен фации плазменного натрия на этапах исследования (ммоль/л)

Динамика осмолярности плазмы крови на этапах исследования (мосм/л)

Рис 9

Рис 10

Динамика КОДп на этапах исследования (мм рт ст )

8 | R | 0~»|||

Выраженное увеличение концентрационных показателей коллоидно-осмотического гомеостаза уже на этапе абдоминального доступа у пациенток III подгруппы объясняется качественным составом проводимой периоперационной инфузионной программы - сочетанное применение гиперосмолярного раствора хлорида натрия и растворов гидроксиэтиллированных крахмалов Первичный механизм действия гиперосмолярных растворов - значительное увеличение ОЦП за счет перемещения жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло по градиенту концентрации вследствие значительного повышения осмолярности плазмы крови (рисунок 6, 8, 9) Положительно заряженные ионы натрия связываются с молекулами белка, которые становятся электронейтральными Вследствие этого способность белков проходить через стенку капилляров уменьшается, происходит их задержка в сосудистом русле, а вместе с ними воды и электролитов (эффект Gibbs-Donnan) В результате возрастания коллоидно-осмотического давления плазмы крови увеличивается приток не только интерстициальной жидкости, но и низкомолекулярных белков, в том числе фибриногена, а также форменных элементов и электролитов В результате этого КОДп также увеличивается (рисунок 10) Кратковременность гемодинамического эффекта - основной недостаток гиперосмолярного раствора хлорида натрия - устраняется комбинированием его с длительно удерживающимися в сосудистом русле гидроксиэтилирован-ными крахмалами, вследствие чего еще больше возрастает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови Сочетанное использование последних в разработанных нами соотношениях позволяет интенсивно привлечь секвестрированную при данной патологии в интерстициальном пространстве жидкость по градиенту осмотического и коллоидно-онкотического давления и длительно удерживать ее в сосудистом русле В III подгруппе уже на этапе абдоминального досгупа это подтвердилось увеличением КОДп на 10,1% (р <0,05) В конце операции КОДп составлял 106,5% от исходного фона Во II подгруппе к началу операции КОДп снижался на 4,1% (р <0,05) и достоверно не изменялся до ее конца (рисунок 10) Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте в обеих подгруппах достоверного различия не имела и составила 7,6±0,1 и 7,5±0,2 баллов (II и III подгруппы соответственно) Фармакологическая десимпатизация вследствие использования ЭА у пациенток с тяжелыми формами гестоза уменьшает периферическое сосудистое сопротивление Это позволяет снизить постнагрузку и, таким образом, увеличить эффективность работы сердца Однако уве-

личение сосудистой емкости происходит и в системе низкого давления (венозного возврата), что может привести к значительному уменьшению преднагрузки и снижению конечного диастолического объема левого желудочка Возможно развитие синдрома малого сердечного выброса и выраженной гипотензии Следова-, тельно, патогенетически обоснованным воздействием в условиях данной патоло-

гии является не только снижение общего периферического сопротивления, но и одновременное проведение терапии, направленной на обеспечение адекватной ' преднагрузки Это в конечном итоге приводит к значительному увеличению

ударного объема и, следовательно, к адаптации системы кровообращения В результате анализа проведенных исследований установлено, что проведение ЭА снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузку), а эффективная преднагрузка обеспечивается проведением, за время развития регионарного блока, сбалансированной инфузионной терапии, направленной на быстрое увеличение ОЦК и развитие гиперволемической гемодилюции

Стабилизация центральной гемодинамики, циркуляторного и коллоидно-осмотического гомеостаэа, нормализация ВЭБ, улучшение гемокоагуляционных и реологических свойств крови еще до начала оперативного вмешательства наглядно демонстрируют эффективность предлагаемой периоперационной программы инфузионного обеспечения ЭА у пациенток с тяжелыми формами гестоза

Выводы.

1. У пациенток с тяжелыми формами гестоза в 83,4% случаев регистрируется гипокинетический вариант артериальной гипертензии, о чем свидетельствует значительное повышение УПСС на 75,5%, СДД на 54,4% на фоне уменьшения УИ на 36,5% и СИ на 24,6%

2 У пациенток с тяжелыми формами гестоза в 93,7% отмечается волемиче-ские нарушения, обусловленные снижением ОЦК на 24,3%, и ОЦП на 33,8%

3 У пациенток с тяжелыми формами гестоза в 82,1% случаев выявляются сочетанные нарушения водно-электролитного баланса, вследствие снижения концентрации плазматического натрия на 10,6%, осмолярности плазмы крови на 10,3% и КОДп на 23,4%

4 Использование у пациенток с тяжелыми формами гестоза классической двухэтапной схемы ТВА в 94,3% случаев не обеспечивает адекватную антиноци-цептивную защиту на пренатальном этапе абдоминального родоразрешения

5 Патогенетически обоснованное использование ЭА в сочетании со сбалансированной инфузионной терапией при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза в 96,7% случаях способствует быстрой стабилизации циркуляторного гомеостаза, перестройке системы кровообращения по эу-кинетическому типу еще до начала оперативного вмешательства

6 Последовательное использование ЭА и сбалансированной инфузионной терапии является эффективным, надежным и безопасным методом анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза

Практические рекомендации.

1. Использование ЭА в качестве анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза является наиболее патогенетически обоснованным.

2 Проведение превентивной инфузионной нагрузки (преинфузии) с целыо стабилизации ОЦК перед началом ЭА у пациенток с тяжелыми формами гестоза противопоказано.

3 Использование ЭА у пациенток с тяжелыми формами гестоза в сочетании со сбалансированной инфузионной терапией 6% растворами хлорида натрия и ГЭК способствует улучшению кровообращения, сшбилизации циркуля горного и коллоидно-осмогического гомеос1аза, реологических свойств крови, понижению опасности тромбоэмболических осложнений.

4. С учетом высокой клинической эффективности сочетания ЭА со сбалансированной инфузионной терапией у пациенток с тяжелыми формами гестоза данная методика может быть использована всеми лечебными учреждениями как способствующая снижению материнской и перинатальной смертности.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Сериков М.Е., Туманян C.B., Бережная О.Г. Эпидуральная анестезия как вариант анестезиологической защиты при оперативном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза второй половины беременности // Материалы I-го съезда анестезиологов и реаниматологов Юга России. - Ростов н/Д., 2001. - С. 181-182.

2. Туманян C.B., Сериков М.Е. Эпидуральная анестезия как вариант анесте-зиоло! ической защиты при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза II половины беременности // Вестник интенсивной терапии. -

2002,-№5.-С. 83-85.

3. Туманян C.B., Сериков М.Е. К вопросу о выборе трансфузионной тактики во время анестезиологического пособия у пациенток с тяжелыми формами гестоза 11 половины беременности // Критические состояния в акушерстве и неонатоло-гии: Материалы Всерос. междисциплинарной науч.-практ. конф. - Петрозаводск,

2003.-С. 342-345.

4. Сериков М.Е., Маныч Д.Ю. Эпидуральная анестезия как выриант анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами |есгоза II половины беременности // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: Материалы Всерос. междисциплинарной науч.-практ. конф. - Петрозаводск, 2003. - С. 336-337.

5. Туманян C.B., Сериков М.Е. Трансфузионное обеспечение анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза II половины беременности // Вестник интенсивной терапии. -2003.-№ 5. -С. 202-205.

6. Сериков М.Е., Туманян C.B., Маныч Д.Ю. Инфузионная тактика при спи-нальной анестезии по поводу кесарева сечения у пациенток с тяжелыми формами гестоза//Вестник интенсивной терапии. - 2004.-№5.-С. 163-167.

7. Сериков M.Е., Туманян С.В , Маныч Д.Ю Сравнительная характеристика нейроаксиальных методов анестезии при кесаревом сечении // Вестник интенсивной терапии. - 2004.-№ 5.-С. 167-169

8. Туманян C.B., Сериков М.Е , Тюрморезов М.Ю., Маныч Д.Ю. Роль ане-► стезиологического обеспечения в профилактике клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа у пациенток с тяжелыми формами гес-тоза // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 3 - С. 32-36.

9. Туманян С.В , Сериков M Е. Трансфузионная тактика при эпидуральной анестезии по поводу абдоминального родоразрешения беременных с тяжелыми формами гестоза // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии Материалы науч -практ конф., посвященной памяти и 60-летиго со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Николая Владимировича Рымашевского - Ростов н/Д.: РостГМУ, 2004. - С. 72-73.

10. Туманян С.В , Сериков М.Е , Маныч Д.Ю., Тюрморезов М.Ю. Способ родоразрешения пациенток с гестозом второй половины беременности: Пат. 2243003 Рос. Федерация: МПК7 А61М31/00. - № 20031233211/14; Заявл. 22.07.2003; Опубл. 27.12.2004, Приоритет 22.07.2003. - 12 с

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч.-изд-л

Заказ № 486 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

HS- 6 45 7

РНБ Русский фонд

2006-4 4619

Ежегодно у 200 млн. женщин в мире наступает беременность, у 137,6 млн. из них она заканчивается родами. Каждый год около 585 ООО женщин умирает от причин, связанных с беременностью и родами (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Шалина Р.И., 2000). Несмотря на биологическую целесообразность, беременность остается рискованным делом и, по-видимому, будет оставаться таковой в ближайшем обозримом будущем. Сохранение здоровья и жизни женщины-матери, а также снижение перинатальной заболеваемости и смертности является основной задачей современного родовспоможения. Еще с 20-х годов прошлого столетия в структуре материнской смертности стабильное место заняла преэклампсия и эклампсия, тогда, как сепсис, кровотечения и другая патология, связанная с беременностью, обрела отчетливую тенденцию к снижению (Токова 3.3. и соавт., 1998). Поэтому и на сегодняшний день гестоз является одной из самых значимых проблем акушерства, занимая ведущее место в структуре причин материнской (29 - 35%), а также перинатальной (230 - 400%о) смертности (Сидорова И.С., 2003; Clyburn, 2004; Lee et al., 2004). Частота его встречаемости достигает 16 - 21% и не имеет тенденции к снижению (Савельева Г.М., Шалина Р.И., 1998; Заварзина О.О., 1999; Серов В.Н. и соавт., 2002; Сидорова И.С., 2003; Шифман Е.М., 2003).

До настоящего времени причины развития гестоза остаются неизвестными. На сегодняшний день ни одна из существующих моделей патогенеза не может объяснить этио-патогенетические механизмы болезни. В последние годы значительное внимание уделяется изучению нарушений центральной гемодинамики матери при гестозах и регуляции артериального давления (Зильбер А.П., 1997; Серов В.Н. и соавт., 1999, 2002; Шифман

Е.М., 2003). Указывается, что при гестозах наблюдаются изменения центральной гемодинамики, проявляющиеся в уменьшении объемных показателей крови, возрастании общего периферического сосудистого сопротивления с формированием, в основном, гипокинетического типа кровообращения, находящегося в прямой взаимозависимости с клиническими проявлениями патологии.

По данным Серова В.Н. (1997, 2002), Зильбера А.П. (1997), Шифма-на Е.М. (2001, 2003), тяжесть состояния беременных с поздним гестозом обусловлена синдромом полиорганной недостаточности, при котором присутствуют все признаки критического состояния, выраженные в различной степени. Патогенетическую основу гестоза составляют генерализованный сосудистый спазм, гиповолемия, нарушения реологических и коагуляион-ных свойств крови, снижение перфузии жизненно важных органов и развитие в них дистрофических изменений на клеточном уровне (Сидорова И.С., 2003).

Многообразие теорий развития гестоза, описанных в литературе, порождает и разнообразные методы его профилактики и лечения. Но и в настоящее время не установлено доказательной эффективности ни одного из методов. По-прежнему, основным препаратом для лечения гестоза и профилактики развития его осложненных форм является магния сульфат, применяемый с этой целью с 1906 г., а лучшим способом лечения со времен Цангмейстера (1871-1930), описавшего классическую триаду симптомов гестоза, является прерывание беременности. И в настоящее время признанным вариантом снижения как материнской, так и перинатальной смертности при гестозах является абдоминальное родоразрешение (Кулаков В.И. и соавт., 1998, 2000).

Выбор метода анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешешш пациенток с тяжелыми формами гестоза, имеет особую актуальность. Анестезиологическое пособие должно быть направлено на обеспечение адекватной защиты роженицы от операционного стресса, создание оптимальных условий для адаптации плода в раннем неонатальном периоде. Особенно важной задачей является инфузионное обеспечение анестезиологического пособия у беременных с преэклампсией и эклампсией (Серов В.Н., 1997, 2002). Однако рекомендуемый различными авторами выбор программ инфузионного обеспечения у пациенток с тяжелыми формами гестоза во время операции кесарева сечения отличается большим разнообразием, как по количественному, так и по качественному составу инфузионных сред (Чижова Г.В., 1990; Эпштейн A.M., 2001; Серов В.Н. и соавт., 2001, 2002; Шифман Е.М., 2003; Rout et al., 1993; Jackson et al., 1995; McMorland et al., 1998; Kinsella et al., 2000; May et al., 2003; Men-donca et al., 2003; Ramanathan et al., 2003; Riley, 2004). В доступной нам литературе мы не нашли единого мнения по данному вопросу. Напротив, выбор методов анестезии и инфузионной тактики у больных с тяжелыми формами гестоза до сих пор продолжает оставаться причиной энергичных дискуссий, что и побудило нас предпринять настоящее исследование.

Цель исследования.

Оптимизация анестезиологического пособия и периоперационпой инфузионной программы при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза.

Основные задачи исследования.

1. Уточнить особенности состояния центральной гемодинамики, циркупяторного и коллоидно-осмотического гомеостаза у беременных с тяжелыми формами гестоза.

2. Оценить влияние различных вариантов анестезиологического пособия на центральную гемодинамику, циркуляторный и коллоидно-осмотический гомеостаз при абдоминальном родоразрешении пациенток с рассматриваемой патологией.

3. Оценить влияние различных периоперационных инфузионных программ на центральную гемодинамику, циркуляторный и коллоидно-осмотический гомеостаз при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза.

4. На основании полученных результатов выработать наиболее оптимальные варианты анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения пациенток с тяжелыми формами гестоза.

Научная новизна исследования.

1. У пациенток с тяжелыми формами гестоза, с учетом исходного патофизиологического фона, обосновано применение эпидуральной анестезии с использованием средств для общей анестезии.

2. У пациенток с тяжелыми формами гестоза разработана программа периоперационной инфузионной терапии учитывающая исходное и ин-траоперационное состояние центральной гемодинамики, циркуляторный и коллоидно-осмотический гомеостаз.

3. У пациенток с тяжелыми формами гестоза, разработан вариант анестезиологического обеспечения, основанный на использовании эпидуральной анестезии, отличающийся тем, что после осуществления анестезии до начала оперативного вмешательства проводят последовательную инфузионную терапию 6%-ным раствором хлорида натрия и 6%-ным раствором гидроксиэтилированного крахмала.

4. В процессе выполнения работы разработан оптимальный вариант анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза, получен патент на изобретение -Способ родоразрешения пациенток с гестозом второй половины беременности: Пат. 2243003 Рос. Федерация: МПК7 А61М31/00. - № 20031233211/14; Заявл. 22.07.2003; Опубл. 27.12.2004, Приоритет 22.07.2003.

5. Установлено, что разработанный вариант анестезиологического обеспечения способствует стабилизации центральной гемодинамики, цир-куляторного и коллоидно-осмотического гомеостаза, обеспечивает надежную антиноцицептивную защиту на всех этапах абдоминального родоразрешения.

Научно-практическая значимость исследования.

1. Полученные данные уточняют представления об особенностях исходного состояния центральной гемодинамики, циркуляторного и коллоидно-осмотического гомеостаза у беременных с тяжелыми формами гестоза.

2. Использование эпидуральной анестезии для абдоминального родоразрешения у пациенток с тяжелыми формами гестоза в комплексе со сбалансированной периоперационной инфузионной программой (сочетание гиперосмолярного раствора хлорида натрия и растворов гидроксиэти-лированных крахмалов) является эффективным, надежным и безопасным методом анестезиологического обеспечения.

3. Оптимизация анестезиологического обеспечения пациенток с тяжелыми формами гестоза при абдоминальном родоразрешении позволяет получить значительный экономический эффект как за счет сокращения количества используемых фармакологических средств, так и за счет уменьшения кровопотери.

4. Простота, доступность и высокая клиническая эффективность разработанного метода анестезиологического обеспечения при тяжелых формах гестоза позволяет рекомендовать его для всех лечебных учреждений как способствующего снижению материнской и перинатальной смертности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У беременных с тяжелыми формами гестоза в предоперационном периоде выявлены сочетанные нарушения центральной гемодинамики, циркуляторного и коллоидно-осмотического гомеостаза.

2. Многокомпонентная внутривенная анестезия и эпидуральная анестезия при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза, совершенно различно влияют на уже имеющиеся у них изменения системы кровообращения.

3. Периоперационое инфузионное обеспечение при абдоминальном .родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза необходимо строить с учетом исходного патофизиологического фона, вариантов анестезиологического пособия, объема кровопотери.

4. Периоперационное инфузионное обеспечение, проводимое со строгим учетом исходного патофизиологического фона, вида анестезиологического пособия, способствует повышению производительности сердечно-сосудистой системы, стабилизации циркуляторного и коллоидно-осмотического гомеостаза.

5. Эпидуральная анестезия при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза в комплексе с разработанной перио-перационной инфузионной программой, является достаточно эффективным, надежным и безопасным вариантом анестезиологического обеспечения.

Выводы.

1. У пациенток с тяжелыми формами гестоза в 83,4% случаев регистрируется гипокинетический вариант артериальной гипертензии, о чем свидетельствует значительное повышение УПСС на 75,5%, СДД на 54,4% на фоне уменьшения УИ на 36,5% и СИ на 24,6%.

2. У пациенток с тяжелыми формами гестоза в 93,7% отмечается во-лемические нарушения, обусловленные снижением ОЦК на 24,3%, и ОЦП на 33,8%.

3. У пациенток с тяжелыми формами гестоза в 82,1% случаев выявляются сочетанные нарушения водно-электролитного баланса, вследствие снижения концентрации плазматического натрия на 10,6%, осмолярности плазмы крови на 10,3% и КОДп на 23,4%.

4. Использование у пациенток с тяжелыми формами гестоза классической двухэтапной схемы ТВА в 94,3% случаев не обеспечивает адекватную антиноцицептивную защиту на пренатальном этапе абдоминального родоразрешения.

5. Патогенетически обоснованное использование ЭА в сочетании со сбалансированной инфузионной терапией при абдоминальном родоразре-шении пациенток с тяжелыми формами гестоза в 96,7% случаях способствует быстрой стабилизации циркуляторного гомеостаза, перестройке системы кровообращения но эукинетическому типу еще до начала оперативного вмешательства.

6. Последовательное использование ЭА и сбалансированной инфузионной терапии является эффективным, надежным и безопасным методом анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза.

Практические рекомендации. I

1. Использование ЭА в качестве анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении пациенток с тяжелыми формами гестоза является наиболее патогенетически обоснованным.

2. Проведение превентивной инфузионной нагрузки (преинфузии) с целью стабилизации ОЦК перед началом ЭА у пациенток с тяжелыми формами гестоза противопоказано.

3. Использование ЭА у пациенток с тяжелыми формами гестоза в сочетании со сбалансированной инфузионной терапией 6% растворами хлорида натрия и ГЭК способствует улучшению кровообращения, стабилизации циркуляторного и коллоидно-осмотического гомеостаза, реологических свойств крови, понижению опасности тромбоэмболических осложнений.

4. С учетом высокой клинической эффективности сочетания ЭА со сбалансированной инфузионной терапией у пациенток с тяжелыми формами гестоза данная методика может быть использована всеми лечебными учреждениями как способствующая снижению материнской и перинатальной смертности.