Оптимизация регионарных методов анестезиологического пособия при операции "Кесарево сечение" у рожениц с гестозом

Михно, Игорь Викторович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация регионарных методов анестезиологического пособия при операции "Кесарево сечение" у рожениц с гестозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Михно, Игорь Викторович Воронеж 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация регионарных методов анестезиологического пособия при операции "Кесарево сечение" у рожениц с гестозом

На правах рукописи

МИХНО ИГОРЬ ВИКТОРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕГИОНАРНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОПЕРАЦИИ «КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ» У РОЖЕНИЦ С ГЕСТОЗОМ

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2004 г.

Работа выполнена на курсе анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Защита состоится 22 декабря 2004 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

Орлов Валентин Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова.

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из актуальных в современной акушерской анестезиологии-реаниматологии является проблема гестоза. Данная патология относится к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности. Согласно современным исследованиям гестоз развивается в 8-17% случаев, и на сегодняшний день этот показатель не имеет тенденции к снижению. Гестоз представляет серьезную опасность для здоровья матери и плода и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности (Заварзина О.А. 1999, Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. 1998, Медвинский И.Д. 1999).

Из существующих более 30 теорий возникновения и развития гестоза ни одна полностью не объясняет весь многогранный комплекс нейрогуморальных изменений при данной патологии. Большое значение в настоящее время придают адаптационной теории и системной воспалительной реакции при гестозе, приводящей к генерализованной эндотелиальной дисфункции (Садчиков Д.В. 1999, Абрамченко В.В. 1992, Кинш Д.Н. 1999).

Дезадаптация организма женщины развивается вследствие первоначальной инертности ряда функциональных систем, координирующихся центральной нервной системой и отвечающих патологической реакцией на беременность. Наступает функ-циональное напряжение различных систем организма с развитием истощения физиологических резервов. При начальных проявлениях гестоза проявляется срыв компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на перфузионно-метаболическое обеспечение плода (Ващилко С.Л. 1985, Садчиков Д.В. 1999).

Многие патологические нарушения, возникающие при гестозе, развиваются с включением тех же механизмов, которые участвуют в развитии системной воспалительной реакции: активация системы комплемента, полиморфноядерных лейкоцитов, эндотелия, макрофагов, цитокинового каскада и других медиаторов СВР. При гестозе защитные иммуногенные механизмы выходят за рамки саморегуляции, что ведет к генерализованному повреждению эндотелиальных клеток,

прогрессированию органной дисфункции и, в конечном счете, формированию полиорганной недостаточности (Медвинский И.Д.1999, Лейдерман И.Н.1999, Кинш Д.Н.1999).

При проведении оперативного родоразрешения развитие адаптационных реакций в значительной степени обусловлено особенностями реагирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Появление и прогрессирование гестоза приводит к снижению функциональных возможностей этой системы. Данная ситуация способствует развитию сложного комплекса биохимических сдвигов, в том числе и активации перекисного окисления-липидов. которая играет

важную роль в повреждении структурно-функциональных свойств клеточных мембран и в развитии клеточной альтерации (Волкова Н.Н. 1987, Костючек Д.Ф.1998, Салов И.А. 2002).

Кесарево сечение, как правило, предпринимают при осложненном течение гестоза и отсутствии эффекта от консервативной терапии. Оперативное вмешательство на фоне гестоза вызывает дальнейшее нарушение адаптационных реакций, заключающееся в дезинтеграции нейрогуморальных регуляторных систем и затрагивающее все виды обмена. Это ведет к увеличению интра и послеоперационных осложнений (Садчиков Д.В. 1999)

Операция «кесарево сечение» для матери и плода представляет собой наиболее сложный и стрессовый вариант родоразрешения. В данной ситуации исход родов во многом зависит от эффективности анестезиологической защиты матери и плода (Абрамченко В.В. 1996, Зильбер А.П., Шифман Е.М.1997, Кулаков В.И. 1996).

По мнению В.М.Женило (1998), адекватная анестезия означает тот уровень защиты организма при котором стресс-реакции угнетены до степени, исключающей возникновение патологических реакций и истощение защитных сил организма, при сохранении нормальных реакций, не превышающих физиологических масштабов. Адекватная анестезия способна предупредить повреждающее воздействие операционного стресса не только путем блокады ноцицептивной информации, но и стимулировать защитные реакции, направленные на устранение энергоструктурного дефицита, коррекцию нейроэндокринных, метаболических, иммунных, сердечно-сосудистых сдвигов гомеостаза.

Активация естественных стресс-лимитирующих систем организма с помощью применения синтетических аналогов нейропептидов является одним из перспективных путей, ограничивающих действие хирургического стресса во время оперативного родоразрешения (Андрюшин В.Н. 1991, Васильев С.В. 1991, Малышев Ю.П. 1999, Слепушкин В.Д. 1996).

В настоящий момент представления об адекватности анестезии в большей степени связаны с применением регионарных методов (Овечкин A.M. 2001). Одним из направлений их совершенствования является воздействие на стресс-лимитирующие системы, повышение адаптационных возможностей организма, коррекция нарушений гомеостаза, иммунной системы.

Все перечисленное обосновывает актуальность избранной темы исследования.

Цель исследования. Оптимизация регионарных методов анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении беременных на фоне гестоза путем стимуляции естественных стресс-лимитирующих систем организма и коррекции нейроэндокринных, метаболических и иммунных сдвигов гомеостаза.

Задачи исследования.

1.Исследовать особенности реакции системы АКТГ-кортизол при неосложненной беременности и на фоне гестоза средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении в условиях различных вариантов регионарных методов анестезиологического пособия и в первые сутки после операции.

3.Оценить уровень активности процессов перекисного окисления липидов при неосложненной беременности и на фоне гестоза средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении с различными вариантами регионарных методов анестезиологического пособия, а также в первые сутки после операции.

4.Выявить особенности реакции центральной гемодинамики при неосложненной беременности и на фоне гестоза средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении с различными вариантами регионарных методов анестезиологического пособия и в первые сутки после операции.

5.Проанализировать частоту послеоперационных осложнений у женщин с гестозом средней и тяжелой степени и состояние новорожденных при родоразрешении в условиях стандартной регионарной анестезии и разработанного метода анестезиологического пособия.

6.Разработанный метод анестезиологического пособия сравнить со стандартной регионарной анестезией у беременных с гестозом средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении и дать практические рекомендации в зависимости от результатов исследования.

Научная новизна работы: -впервые изучены уровни концентрации цитокинов (TNF-a, IL-1 beta, IL-lra) в сыворотке периферической крови беременных с нормально протекающей беременностью и осложненной гестозом средней и тяжелой степени в периоперационном периоде при оперативном родоразрешении с регионарными методами анестезиологического пособия; -впервые изучено влияние нейропептида даларгина на стресс-реакцию при оперативном родоразрешении беременных с гестозом на фоне регионарной анестезии;

-обосновано применение даларгина, мексидола, пентоксифиллина и дексаметазона, как специального компонента анестезиологического пособия при регионарных методах обезболивания оперативного родоразрешения беременных с гестозом средней и тяжелой степени.

Практическая значимость. Разработан метод анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении, повышающий адекватность анестезиологической защиты организма беременных с гестозом средней и тяжелой степени. Это позволило снизить риск послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц и улучшить состояние новорожденных.

Положения, выносимые на защиту.

1.При оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне регионарных методов анестезии происходит снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы в послеоперационном периоде.

2.При оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне регионарных методов анестезии происходит активация механизмов системной воспалительной реакции, что проявляется в увеличении концентрации провоспалительных цитокинов.

3.При оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне регионарных методов анестезии происходит активация процессов перекисного окисления липидов.

4.Разработанный метод анестезиологического пособия повышает адекватность защиты организма беременных с гестозом средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении, что проявляется в снижении уровня провоспалительных цитокинов, продуктов перекисного окисления липидов, предупреждении развития относительной функциональной недостаточности надпочечников в послеоперационном периоде и более интенсивном восстановлении баланса нейрогуморальных систем регуляции кровообращения.

Внедрение результатов исследования в практику. Предложенный метод анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней и тяжелой степени внедрен в практику работы МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростова-на-Дону.

Апробация работы и публикации. По результатам проведенных исследований опубликовано в печати 9 научных работ. Материалы диссертации вошли в монографию «Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии». Результаты исследований доложены на Всероссийской научно-методической конференции (Геленджик, 2004). Материалы диссертации доложены на заседании курса анестезиологии и реаниматологии РостГМУ.

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 164 страницах, иллюстрированы 23 таблицами и 30 рисунками. Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических

рекомендаций. В 1-ой главе представлен обзор литературы, во 2-ой главе дана краткая клиническая характеристика беременных женщин, методов анестезиологического пособия и методов исследования. Результаты исследования состояния гомеостаза беременных представлены в 3-ей главе, обсуждение результатов влияния различных вариантов регионарной анестезии приводятся в 4-ой главе. Библиографический указатель включает 159 отечественных и 106 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач были проведены клинико-лабораторные исследования у 100 женщин.

Исследования проводили в динамике:

1 этап - за 30-60 минут до операции,

2 этап - во время операции (после ушивания матки),

3 этап - через 6 часов после операции,

4 этап - через 24 часа после операции.

Контрольную группу составили 20 здоровых женщин с физиологическим течением беременности и отсутствием экстрагенитальной патологии (в том числе острых и хронических инфекционно-воспалительных процессов).

Остальные пациентки были разделены на 4 группы: -группа 1-20 беременных с гестозом средней степени тяжести, оперативное родоразрешение которым проводилось с использованием стандартной регионарной анестезии;

-группа 2-20 беременных с гестозом средней степени тяжести, оперативное родоразрешение которым проводилось с использованием разработанного метода анестезиологического пособия; -группа 3-20 беременных с гестозом тяжелой степени тяжести, оперативное родоразрешение которым проводилось с использованием стандартной регионарной анестезии;

-группа 4-20 беременных с гестозом тяжелой степени тяжести, оперативное родоразрешение которым проводилось с использованием разработанного метода анестезиологического пособия.

Тяжесть гестоза определялась согласно шкале Goecke в модификации Г.М.Савельевой.

Сравниваемые группы (1 и 2, 3 и 4) были сопоставимы по паритету, возрасту, сроку беременности, характеру акушерской и экстрагенитальной патологии, тяжести гестоза, показаниям и срочности оперативного родоразрешения.

Все женщины с гестозом средней степени тяжести доносили беременность и родоразрешены в сроке 39-40 недель.

Следует отметить, что при тяжелом гестозе беременные значительно чаще имели хр. пиелонефрит, НЦД и гипертоническую болезнь, а так же

чаще регистрировалась гипоксия плода и СЗРП, угроза невынашивания. Если при гестозе средней тяжести хронические инфекционно-воспалительные заболевания регистрировались у 55% беременных, то при тяжелом гестозе у 80%. Обращает на себя внимание, что в 50% случаев при тяжелом гестозе показанием к оперативному родоразрешению являлось прогрессирование тяжести гестоза, в 20% случаев родоразрешение проведено досрочно.

До родоразрешения беременным с гестозом проводилась общепринятая методика лечения.

При выборе метода обезболивания оперативного родоразрешения учитывались противопоказания к регионарным методам анестезии и желание беременной. В 89% случаев проводилась спинномозговая анестезия, в 11% - эпидуральная анестезия с катетеризацией эпидурального пространства.

Проведение спинномозговой и эпидуральной анестезии осуществляли по общепринятым правилам.

При проведении разработанного метода анестезиологического пособия в премедикацию (за 20-30 минут до начала операции) дополнительно в/в вводились мексидол-100 мг и пентоксифиллин-100 мг. В момент развития регионарного блока вводился в/в дексаметазон-8 мг. После развития регионарного блока (до начала операции) начиналась инфузия шприцевым дозатором даларгина со скоростью 30-50 мкг/кг/час (в зависимости от тяжести гестоза и нарушений гемодинамики). Через 10-20 минут после окончания операции инфузия даларгина прекращалась.

Течение операционного периода при применении разработанного метода анестезии характеризовалось стабильностью гемодинамики и отсутствием выраженной гипертензии, дыхательным комфортом и чувством «покоя», обычной кровопотерей и адекватным диурезом, нормальной сократимостью матки, то есть наблюдалось гладкое течение операционного периода.

Забор биологического материала: кровь у обследуемых женщин забиралась из локтевой вены в стерильные центрифужные пробирки и немедленно центрифугировалась при 3000 об/мин в течение 7-8 минут. Отбиралась сыворотка и не позднее 10 минут от забора крови помещалась в морозильную камеру с температурой ниже минус 20° С.

Для определения уровня цитокинов (TNF-alfa, Il-l beta, Il-1 та) в сыворотке периферической крови пациенток применяли метод твердофазного иммуноферментного анализа с помощью двойных моноклональных антител и коньюгата стрептавидин-пероксидазы. Использовали набор реагентов фирмы «Цитокин» (Санкт-Петербург). Анализ сыворотки производили на автоматическом анализаторе «ALISEI» (Италия).

Уровень диеновых коньюгатов в сыворотке периферической крови определяли с помощью гептан-изопропаноловой смеси (Гаврилов В.Б.,

Мишкорудная М.И. 1983). Уровень малонового диальдегида в сыворотке периферической крови определяли с помощью тиобарбитуровой кислоты (Стальная М.Д., Горишвили Т.Д. 1977).

Для определения уровня кортизола и АКТГ применяли метод твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов «СтероидИФА-кортизол-01» и «DSL». Анализ сыворотки периферической крови производили на автоматическом анализаторе «ALISEI» (Италия).

Исследование показателей гемодинамики проводилось с использованием реографа КМ-АР-01 «Диамант» (Санкт-Петербург) методом интегральной тетраполярной реографии по Тищенко М.И. и мониторов «VITAMAX-4000» (USA) и МАИТ-0,1 (Россия). Тип кровообращения идентифицировали по общепризнанным критериям параметров СИ и ОПСС (19,52,126). Значения СИ в интервале 2,5 - 4,2 л/мин/м2 и ОПСС в интервале 1200 - 2000 дин.сек/см5 расценивали как эукинетический тип кровообращения. Значения СИ до 2,5 л/мин/м2 и ОПСС свыше 2000 дин.сек/см5 считали гипокинетическим типом кровообращения. Гиперкинетический вариант кровообращения у обследованных женщин не встречался.

Статистическая обработка материала осуществлялась пакетом прикладных программ «Excel» версия 7.0, раздел программы «Анализ данных» на PC Pentium-3 с использованием средней арифметической, ошибки средней и критерия Стьюдента, после проверки распределения в выборках (группах) на нормальность (Гончаров А., 1996; Додж М., 1996; Гланц С, 1998; Зайцев В., 2003). Различия между сравниваемыми величинами признавались достоверными при уровне значимости р<0,05, т.е. когда вероятность различия более 95% (при р<0,01 вероятность различия составляет 99%, при р<0,001 - 99,9%).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Влияние различных вариантов анестезиологического пособия на гипофизарно-надпочечниковую систему.

В результате проведенного исследования активности секреции АКТГ и кортизола в периоперационном периоде установлены значительные различия между группами обследованных женщин. Перед операцией беременные испытывают психоэмоциональное напряжение, проявлением которого является возбуждение гипофизарно-надпочечниковой системы. Исходный фон характеризовался сопоставимым уровнем концентрации АКТГ (таблица 1) и кортизола (таблица 2) в венозной крови у женщин группы контроля и групп 1 и 2. Это свидетельствует о сохраненных компенсаторных реакциях гипофиза и надпочечников при гестозе средней степени тяжести. В группах женщин с тяжелым гестозом исходный

уровень АКТГ и кортизола достоверно (Р < 0,05) был ниже, что свидетельствует о перенапряжении и истощении синтеза и секреции АКТГ и кортизола перед оперативным родоразрешением.

Таблица 1

Уровень АКТГ в венозной крови (пг/мл)

Этапы исследования

Группы 1 М±т 2 М±т 3 М±т 4 М ±т

1 Контроль 37,2 ± 2,99 59,1 ± 2,62 97,5 ± 5,25 51,3 ±4,32

2 Группа 1 37,4 ± 2,06 58,2 ± 2,74 75,8 ± 4,73 Р1<0,01 41,7 ±3,22

3 Группа 2 39,4 ±2,41 51,2 ±3,50 88,1 ± 4,53 49,3 ± 3,35

4 Группа 3 27,9 ± 2,09 Р1<0,05 46,4 ±2,91 Р1<0,05 56,3 ± 2,94 Р1< 0,001 32,6 ±2,41 Р1<0,01

Группа 4 26,3 ±1,72 Р1<0,05 38,5 ±1,97 Р1<0,01 Р4 < 0,05 81,6 ±3,82 Р1< 0,05 Р4 < 0,01 44,8 ± 2,29 Р4 < 0,01

Примечание: оценка достоверности различия уровня АКТГ проводилась между сравниваемыми группами (1 и 2, 3 и 4), а также между контролем и группами на каждом этапе исследования.

При проведении стандартной регионарной анестезии при кесаревом сечении происходит значительная активация секреции АКТГ и кортизола, что вызывает истощение функциональных резервов гипофизарно-надпочечниковой системы у рожениц с гестозом в послеоперационном периоде.

Таблица 2

Уровень кортизола в венозной крови (нмоль/л)

Этапы исследования

Группы 1 М±т 2 М±т 3 М±т 4 М±т

1 Контроль 741,8 ±60,85 1183,1 ±66,86 727,2 ±51,81 962,4 ±59,91

2 Группа 1 674,5 ± 54,20 1067,9 ±54,52 536,9 ± 39,98 Р1<0,05 573,0 ±35,68 Р1<0,01

3 Группа 2 664,2 ± 50,83 739,6 ± 44,14 Р1<0,01 Р2 < 0,01 769,9 ± 46,46 Р2 < 0,01 684,4 ± 35,94 Р1<0,01 Р2 < 0,05

4 Группа3 468,5 ± 34,70 Р1<0,01 998,0 ± 45,80 Р1<0,05 424,7 ± 28,46 Р1<0,01 277,3 ± 25,74 Р1<0,001

Группа 4 454,7 ±31,72 Р1<0,01 636,6 ± 40,61 Р1<0,001 Р4<0,01 671,0 ±39,99 Р4 < 0,01 382,5 ± 26,36 Р1<0,001 Р4 < 0,05

Примечание: оценкадостоверности различия уровня кортизола проводилась между сравниваемыми группами (1 и 2, 3 и 4), а также между контролем и группами на каждом этапе исследования.

При проведении разработанного метода анестезиологического пособия стресс-лимитирующий эффект нейропептида даларгина приводит к рациональному торможению секреции гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы во время оперативного вмешательства у беременных с гестозом и в сочетании с заместительной терапией дексаметазоном сохраняет гормональные резервы на острый период послеоперационного периода.

Влияние различных вариантов анестезиологического пособия на цитокиновую систему.

Предоперационный уровень ФНО-а (таблица 3) и IL-1 beta (таблица 4) у женщин с гестозом средней степени тяжести был в 2,5 и 1,5 раза выше, а у женщин с гестозом тяжелой степени в 4,5 и 2 раза выше соответственно по сравнению с группой контроля. Динамика уровня ФНО-а и IL-1 beta в результате воздействия операционного стресса на фоне стандартной регионарной анестезии была схожей с группой контроля, но на более высоком уровне. Через сутки после операции концентрация ФНО-а оказалась в 2,5 раза выше у женщин с гестозом средней степени тяжести и в 3,5 раза выше при тяжелом гестозе, а уровень IL-1beta в 1,8 и 2,5 раза выше соответственно по сравнению с женщинами с неосложненной беременностью.

Таблица 3

Уровень ФНО-а в венозной крови (пг/мл)

Этапы исследования

Группы 1 М±т 2 М±т 3 М±т 4 М±т

1 Контроль 46,1 ±5,22 117,0 ±8,77 128,3 ±10,63 70,2 ± 7,09

2 Группа 1 115,5 ±10,02 Р1<0,01 207,9 ±12,24 Р1 <0,01 223,2 ±13,21 Р1 < 0,01 176,0 ±11,38 Р1<0,01

3 Группа 2 106,8 ±8,72 Р1<0,01 172,1 ± 12,78 Р1<0,01 Р2 < 0,05 124 ±9,47 Р2 < 0,01 53,3 ± 5,45 Р2 < 0,001

4 Группа 3 231,3 ±15,02 Р1<0,001 321,5 ±21,44 Р1<0,01 343,5 ±25,21 Р1<0,01 254,7 ±21,66 Р1<0,001

Группа 4 222,4 ±15,2 Р1<0,001 297,1 ± 18,03 Р1<0,01 194,3 ±17,04 Р1<0,05 Р4 < 0,01 106,4 ±2,20 Р1<0,05 Р4 < 0,01

Примечание: оценка достоверности различия уровня ФНО-а проводилась между сравниваемыми группами (1 и 2, 3 и 4), а также между контролем и группами на каждом этапе исследования.

Уровень IL-lra перед операцией у женщин с гестозом средней степени тяжести был выше в 2,5 раза, а при тяжелом гестозе в 6 раз, по сравнению с группой контроля. Это свидетельствует о компенсаторной реакции противовоспалительного звена иммунной системы на повышение уровня провоспалительных цитокинов.

Динамика уровня IL-lra при гестозе средней степени тяжести при стандартной регионарной анестезии отличалась от группы контроля только на 4-м этапе исследования. Вместо снижения концентрации рецептора произошло повышение (в 1,5 раза выше исходного), что указывает на сохранность компенсаторных резервов противовоспалительного звена и адекватную реакцию на повышенные концентрации IL-1 beta. При тяжелом гестозе в послеоперационном периоде уровень IL-lra оставался ниже предоперационного, и повышения на 4 этапе не произошло, несмотря на высокие концентрации IL-1 beta. Это свидетельствует о недостаточности синтеза противовоспалительного цитокина - IL-lra.

Таблица 4

Уровень IL-1 beta в венозной крови (пг/мл)

Группы Этапы исследования

1 М±т 2 М±т 3 М±т 4 М±т

1 Контроль 69,4 ± 5,37 129,6 ±8,06 145,8 ±8,85 78,4 ±9,33

2 Группа 1 100,6 ±8,21 Р1<0,05 164,2 ±11,14 Р1<0,05 182,4 ±13,51 Р1<0,05 139,1 ±11,48 Р1<0,01

3 Группа 2 104,8 ±8,57 Р1<0,05 138,5 ±9,25 63,5 ± 7,49 Р1<0,01 Р2 < 0,001 43,7 ± 5,23 Р1<0,01 Р2 < 0,001

4 Группа 3 155,9 ±12,87 Р1<0,01 221,1 ± 13,48 Р1<0,01 237,9 ±17,5 Р1<0,01 195,7 ±20,19 Р1<0,01

Группа4 164,2 ±16,95 198,1 ± 19,32 98,4 ±11,1 57,6 ±7,8

Р1<0,01 Р1<0,05 Р1<0,05 Р4< 0,001

Р4 < 0,01

Примечание: оценкадостоверности различия уровня IL-1 beta проводилась между сравниваемыми группами (1 и 2, 3 и 4), а также между контролем и группами на каждом этапе исследования.

Динамика уровня ФНО-а и IL-1 beta у женщин с гестозом средней и тяжелой степени при проведении разработанного метода анестезиологического пособия значительно отличалась от группы 1 и 3. Во время операции уровень данных цитокинов оказался ниже, чем в соответствующих группах сравнения. В послеоперационном периоде отмечено снижение концентрации провоспалительных цитокинов. Через сутки после операции уровень ФНО-а и IL-1 beta оказался ниже предоперационного и сопоставим с концентрацией данных цитокинов у женщин с неосложненной беременностью.

Динамика концентрации IL-lra на фоне проведения разработанного метода анестезиологического пособия значительно отличалась от групп сравнения. Во время оперативного вмешательства уровень IL-lra (таблица 5) оказался достоверно выше в группах 2 и 4 по сравнению с группами 1 и 3. На третьем этапе исследования произошло повышение концентрации (на фоне значительного снижения уровня IL-1 beta). Через сутки после операции регистрируется значительное снижение уровня рецептора до уровня ниже исходного и в группе с гестозом средней степени тяжести и в группе с тяжелым гестозом (на фоне нормализации уровня IL-1 beta).

Таблица 5

Уровень IL-lra в венозной крови (пг/мл)

Группы Этапы исследования

1 М±т 2 М±т 3 М±т 4 М±т

1 Контроль 27,3 ± 2,67 24,6 ± 2,40 69,6 ± 4,05 45,2 ± 3,26

2 Группа 1 73,5 ± 4,30 Р1<0,01 41,0 ±3,44 Р1 <0,05 87,5 ±5,15 Р1<0,05 107,6 ±6,82 Р1<0,01

3 Группа2 66,7 ± 4,49 Р1<0,01 53,5 ± 4,55 Р1<0,05 82,8 ± 4,75 Р1<0,05 57,5 ± 4,37 Р1<0,05 Р2<0,01

4 Группа 3 165,1 ±10,16 Р1< 0,001 102,6 ±7,34 Р1< 0,001 151,2 ±10,09 Р1< 0,001 143,1 ±9,86 Р1< 0,001

Группа 4 152,7 ±10,10 131,9 ±7,82 164,8 ±7,61 98,9 ± 6,35

Pl<0,001 Р1<0,001 Р1<0,001 Р1<0,001

Р4 < 0,05 Р4 < 0,05

Примечание: оценка достоверности различия уровня 1Ига проводилась между сравниваемыми группами (1 и 2, 3 и 4), а также между контролем и группами на каждом этапе исследования.

Таким образом, у женщин с гестозом на фоне стандартной регионарной анестезии операционный стресс приводит к дальнейшей активизации провоспалительного звена иммунной системы и повышению концентраций провоспалительных цитокинов. Компенсаторная противовоспалительная реакция (увеличение концентрации IL-lra) сохраняется только у женщин с гестозом средней степени тяжести, при тяжелом гестозе в раннем послеоперационном периоде определяется снижение концентрации IL-lra. Нарушение соотношения между веществами антагонистами в функциональном отношении (IL-1 beta и IL-lra) свидетельствует о несбалансированной саморегуляции иммунной системы при тяжелом гестозе.

На фоне проведения разработанного метода анестезиологического пособия отмечается снижение провоспалительных цитокинов, что особенно выражено в послеоперационном периоде. Отмечено компенсаторное увеличение уровня противовоспалительного цитокина IL-lra во время оперативного вмешательства.

Результаты исследования свидетельствуют о положительном влиянии разработанного метода анестезиологического пособия на систему иммунитета и снижение уровня медиаторов СВР в послеоперационном периоде, что свидетельствует об более адекватной защите от операционного стресса.

Влияние различных вариантов анестезиологического пособия на перекисное окисление липидов.

Предоперационный период характеризовался повышенной концентрацией диеновых коньюгатов (таблица 6) и малонового диальдегида (таблица 7) в группе женщин с гестозом средней степени тяжести - в среднем на 70% и 50% и более чем на 150% и 120% соответственно в группе с тяжелой степенью гестоза по сравнению с группой контроля. Это указывает на активацию процессов ПОЛ при беременности, осложненной гестозом.

У женщин с неосложненной беременностью операционный стресс на фоне стандартной регионарной анестезии вызвал прогрессивное повышение концентрации диеновых коньюгатов на всех этапах исследования, и через сутки его уровень был в 1,5 раза выше предоперационного. Концентрация малонового диальдегида также

прогрессивно повышалась, но на 4 этапе исследования отмечено снижение, но уровень оказался на 30% выше предоперационного.

Таблица 6

Уровень диеновых коньюгатов в венозной крови (нмоль/мл)

Этапы исследования

Группы 1 М±т 2 М±т 3 М±т 4 М±т

1 Контроль 8,54 ± 0,49 11,4 ±0,53 12,3 ±0,47 12,7 ±0,55

2 Группа 1 14,9 ± 0,46 Р1<0,01 18,8 ±0,48 Р1<0,01 21,3 ±0,51 Р1<0,01 14,7 ±0,47 Р1<0,05

3 Группа 2 14,2 ±0,59 Р1<0,01 11,3 ±0,52 Р2<0,01 9,7 ± 0,41 Р1<0,05 Р2 < 0,001 12,1 ±0,51 Р2 < 0,05

4 Группа 3 21,7 ±0,56 Р1<0,001 28,9 ±0,49 Р1<0,001 30,1 ± 0,60 Р1<0,001 22,4 ± 0,76 Р1<0,01

Группа 4 21,1 ±0,50 Р1<0,001 15,4 ±0,54 Р1<0,05 Р4 < 0,01 14,4 ±0,50 Р1<0,05 Р4 < 0,001 15,9 ±0,69 Р1<0,05 Р4 < 0,01

Примечание: оценка достоверности различия уровня диеновых коньюгатов проводилась между сравниваемыми группами (1 и 2,3 и 4), а также между контролем и группами на каждом этапе исследования.

У женщин со средним и тяжелым гестозом на фоне проведения стандартной регионарной анестезии динамика концентрации диеновых коньюгатов и малонового диальдегида была однотипной, но на разном уровне. Максимальное повышение уровня данных продуктов ПОЛ отмечено через 6 часов после операции. При этом уровень диеновых коньюгатов и малонового диальдегида превышал предоперационный уровень в 1-й группе на 42% и 54%, а в 3-ей группе на 38% и 29% соответственно. Через сутки уровень диеновых коньюгатов и малонового диальдегида снизился и был сопоставим с предоперационным уровнем.

Таблица 7

Уровень малонового диальдегида в венозной крови (нмоль/мл)

Этапы исследования

Группы 1 М±т 2 М±т 3 М±т 4 М±т

1 Контроль 7,4 ±0,45 9,2 ± 0,56 10,8 ±0,57 9,6 ± 0,52

2 Группа 1 11,1 ±0,49 Р1<0,01 13,9 ±0,57 Р1<0,01 17,1 ±0,62 Р1<0,01 13,2 ±0,59 Р1<0,01

3 Группа 2 10,9 ±0,50 Р1<0,01 9,1 ±0,45 Р2 < 0,01 8,6 ± 0,47 Р1<0,05 Р2<0,001 10,1 ±0,55 Р2 < 0,01

4 Группа 3 15,8 ±0,52 Р1<0,001 18,5 ±0,55 Р1<0,001 20,4 ± 0,58 Р1<0,001 16,9 ±0,70 Р1 <0,01

Группа 4 16,6 ±0,53 Р1<0,001 11,3 ±0,59 Р1<0,05 Р4<0,01 9,9 ± 0,58 Р4<0,001 11,7 ±0,51 Р1<0,05 Р4 < 0,01

Примечание: оценка достоверности различия уровня малонового диальдегида проводилась между сравниваемыми группами (1 и 2,3 и 4), а также между контролем и группами на каждом этапе исследования.

Динамика концентраций диеновых коньюгатов и малонового диальдегида у женщин со средним и тяжелым гестозом при применении разработанного метода анестезиологического пособия была схожей. Во время оперативного родоразрешения происходило не повышение, а снижение концентраций данных продуктов ПОЛ. Максимальное снижение произошло через 6 часов после операции, а через сутки уровень диеновых коньюгатов и малонового диальдегида возрос, но оказался ниже предоперационного у женщин группы 2 - на 15% и 7%, группы 4 - на 25% и 30% соответственно. При этом уровень концентрации продуктов ПОЛ оказался достоверно (Р < 0,05) ниже, чем в соответствующих группах сравнения у женщин с традиционной регионарной анестезией.

Таким образом, стандартная регионарная анестезия не в полной мере предупреждает воздействия операционного стресса на активацию ПОЛ. Применение антиоксиданта мексидола, стресс-лимитирующее влияние даларгина (предупреждение гиперсекреции катехоламинов) и снижение активности провоспалительных цитокинов с помощью пентоксифиллина и дексаметазона в условиях регионарной анестезии позволило эффективно предупредить повреждающее воздействие операционного стресса и достоверно снизить активность ПОЛ.

Влияние различных вариантов анестезиологического пособия на центральную гемодинамику.

В группе женщин с неосложненной беременностью гемодинамика соответствовала эукинетическому типу кровообращения. На втором этапе исследования на фоне регионарного блока произошло закономерное снижение ОПСС на 13%, и компенсаторно возрос СИ на 8%. В послеоперационном периоде на 3-м и 4-м этапах исследования данные показатели мало отличались от исходного уровня. Это свидетельствует об

адекватной реакции системы кровообращения на симпатическую блокаду и о достаточных компенсаторных резервах организма, чтобы противостоять анестезиологической и операционной агрессии.

Проведенные исследования показали, что при гестозе средней степени тяжести перед оперативным родоразрешением преобладает эукинетический тип кровообращения (67,5%), а при тяжелом гестозе -гипокинетический тип (82,5%).

Таблица 8

Уровень сердечного индекса у женщин с гестозом средней степени тяжести (л/мин/м2)

Этапы исследования

Группы 1 М±т 2 М±т 3 М±т 4 М±т

1 Контроль 3,7 ±0,10 3,99 ±0,09 3,77 ± 0,08 3,62 ±0,06

2 Группа 1 Эукинет. 3,27 ±0,11 Р1 < 0,05 3,74 ±0,10 3,53 ± 0,09 3,41 ± 0,08

3 Группа 2 Эукинет. 3,34 ±0,10 Р1<0,05 3,92 ± 0,08 3,79 ± 0,09 3,67 ± 0,07 Р2<0,05

4 Группа 1 Гипокинет. 2,37 ± 0,08 Р1<0,001 3,01 ± 0,09 Р1<0,01 2,78 ± 0,08 Р1<0,01 3,08 ±0,10 Р1<0,01

Группа 2 Гипокинет. 2,34 ± 0,05 Р1<0,001 3,26 ± 0,09 Р1<0,01 3,56 ±0,10 Р4<0,01 3,42 ±0,11 Р4 < 0,05

Примечание: оценка достоверности различия уровня СИ проводилась между сравниваемыми группами (1 и 2 с эукинетическим типом кровообращения, 1 и 2 с гипокинетическим типом кровообращения), а также между контролем и группами на каждом этапе исследования.

У женщин с гестозом средней степени тяжести в условиях традиционного регионарного блока реакция системы гемодинамики при адекватной инфузионной поддержке была типичной и сопровождалась снижением ОПСС (таблица 9) и компенсаторным увеличением СИ (таблица 8). Прекращение действия регионарного блока закономерно приводило к повышению ОПСС и снижению СИ. Данные изменения в группе с исходным эукинетическим типом гемодинамики носили не выраженный характер и уровень параметров указывал на более благоприятное состояние системы кровообращения по сравнению с 1-м этапом исследования.

В послеоперационном периоде в группе с исходным

гипокинетическим типом кровообращения отмечалась положительная динамика параметров гемодинамики, что привело к переходу на

эукинетический тип кровообращения. Однако сохранялись высокие значения ОПСС. Благоприятные изменения центральной гемодинамики свидетельствуют о наличии достаточных компенсаторных возможностях ССС при гестозе средней степени тяжести.

Таблица 9

Уровень общего периферического сосудистого сопротивления у женщин с гестозом средней степени тяжести (динсек/см5)

Этапы исследования

Группы 1 М±т 2 М±т 3 М±т 4 М±т

1 Контроль 1281 ±30,7 1119 ±26,7 1226 ±35,6 1276 ±34,3

2 Группа 1 Эукинет. 1602 ±37,3 Р1 <0,01 1197 ±42,2 1402 ± 37,7 Р1<0,05 1293 ± 37,4

3 Группа 2 Эукинет. 1623 ±38,7 Р1<0,01 1014±31,7 Р1<0,05 Р2<0,05 1183 ±37,6 Р2 < 0,05 1256 ± 43,2

4 Группа 1 Гипокинет. 2268 ± 94,1 Р1<0,001 1610 ±59,2 Р1<0,01 1974 ±55,9 Р1<0,001 1986 ±91,9 Р1<0,001

Группа 2 Гипокинет. 2302 ± 84,2 Р1<0,001 1543 ±47,9 Р1<0,01 1679 ±44,8 Р1<0,01 Р4 < 0,05 1638 ±50,4 Р1<0,01 Р4 < 0,05

Примечание: оценка достоверности различия уровня ОПСС проводилась между сравниваемыми группами (1 и 2 с эукинетическим типом кровообращения, 1 и 2 с гипокинетическим типом кровообращения), а также между контролем и группами на каждом этапе исследования.

При проведении разработанного метода анестезиологического пособия у женщин с гестозом средней степени тяжести была более выраженная положительная динамика параметров системы кровообращения. Это привело к сопоставимому уровню по отношению к женщинам с неосложненной беременностью уже на 3-м этапе исследования. Через 6 часов после операции в группе с гипокинетическим типом кровообращения произошел переход параметров гемодинамики на эукинетический тип. После операции определялись достоверно более высокие показатели СИ и более низкие ОПСС по сравнению с группой 1. Благоприятное воздействие на систему кровообращения объясняется комплексным влиянием специальных компонентов анестезиологического пособия, прежде всего, даларгина, оказывающего стресс-лимитирующий и периферический альфа-адреноблокирующий эффект. Таким образом, у женщин с гестозом средней степени тяжести при применении разработанного метода анестезиологического пособия выявлена более

выраженная положительная динамика параметров кровообращения, что свидетельствует о рациональной перестройке гемодинамики во время анестезии и адекватной защите от операционного стресса.

Таблица 10

Уровень сердечного индекса у женщин с тяжелым гестозом (л/мин/м2)

Этапы исследования

Группы 1 М±т 2 М±т 3 М±т 4 М±т

1 Контроль 3,7 ±0,10 3,99 ±0,09 3,77 ± 0,08 3,62 ± 0,06

2 Группа 3 Гипокинет. 2,27 ± 0,04 Р1<0,001 2,8 ± 0,05 Р1<0,001 2,57 ± 0,06 Р1<0,001 2,45 ± 0,06 Р1<0,001

Группа 4 Гипокинет. 2,32 ± 0,03 Р1<0,001 3,02 ± 0,09 Р1<0,001 Р2<0,05 3,18 ±0,06 Р1<0,001 Р2 < 0,01 2,89 ±0,06 Р1<0,001 Р2 < 0,01

Примечание: оценка достоверности различия уровня СИ проводилась между сравниваемыми группами (3 и 4 с гипокинетическим типом кровообращения), а также между контролем и данными группами на каждом этапе исследования.

У женщин с тяжелым гестозом преобладал гипокинетический тип кровообращения (таблица 10). Реакция на традиционный регионарный блок была типичной - снижение ОПСС (таблица 11) и увеличение СИ. Но даже через сутки после операции в группе 3 сохраняется гипокинетический тип кровообращения и гипертензия, достоверное отличие параметров гемодинамики от группы контроля, что говорит о сохраняющихся грубых нарушениях системы кровообращения и отсутствии компенсаторных резервов миокарда для увеличения сердечного выброса.

На фоне проведения разработанного метода анестезиологического пособия динамика системы кровообращения была более благоприятной. Это проявилось в достоверно более высоком СИ и более низком ОПСС (по сравнению с группой 3) на всех этапах исследования (исключая исходный), что привело к переходу гемодинамики на эукинетический тип уже через 6 часов после операции. Несмотря на выраженную положительную динамику, данные параметры достоверно отличались от уровня группы контроля (что свидетельствует о тяжести поражения ССС при тяжелом гестозе).

Таблица 11

Уровень общего периферического сосудистого сопротивления у женщин с гестозом тяжелой степени (дин.сек/см5)

Группы Этапы исследования

1 М±т 2 М±т 3 М±т 4 М±т

1 Контроль 1281 ±30,7 1119 ±26,7 1226 ±25,6 1276 ±24,3

2 Группа 3 Гипокинет. 2634 ± 69,8 Р1<0,001 1847 ±62,1 Р1<0,001 2192 ±66,4 Р1<0,001 2216 ±74,8 Р1<0,001

Группа 4 Гипокинет. 2578 ± 79,9 Р1<0,001 1503 ±60,2 Р1<0,01 Р2 < 0,01 1927 ±70,5 Р1<0,001 Р2 < 0,05 1952 ±68,1 Р1<0,001 Р2 < 0,05

Примечание: оценка достоверности различия уровня ОПСС проводилась между сравниваемыми группами (3 и 4 с гипокинетическим типом кровообращения), а также между контролем и данными группами на каждом этапе исследования.

Таким образом, у женщин с тяжелым гестозом при применении разработанного метода анестезиологического пособия выявлена более выраженная положительная динамика параметров кровообращения, что свидетельствует о рациональной перестройке гемодинамики во время анестезии и полноценной защите от операционного стресса.

Комплексное воздействие даларгина, мексидола, пентоксифиллина и дексаметазона приводит к снижению чрезмерной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижает продукцию провоспалительных цитокинов, приводит к угнетению липолиза и активности перекисного окисления липидов. Это способствует стабилизации клеточных мембран и коррекции гипоэргоза клетки, что проявляется нормализацией функции ионных насосов и каналов. Данное обстоятельство увеличивает функциональные резервы миокарда, при этом происходит повышение сердечного выброса и нормализация кровообращения.

Таким образом, на фоне регионарной анестезии при гестозе средней степени тяжести операционный стресс не приводит к ухудшению параметров кровообращения, и в течение суток происходит нормализация гемодинамики, что свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях организма. При тяжелом гестозе у большинства женщин этого не происходит, и гипокинетический тип гемодинамики сохраняется через сутки после операции, что говорит о недостаточности компенсаторных механизмов по преодолению двух стрессоров: тяжелого гестоза и операционной агрессии. Разработанный метод анестезиологического пособия способствует более интенсивной нормализации гемодинамики после оперативного родоразрешения.

С учетом вышеизложенного представляет интерес влияние операционного стресса у обследованных групп женщин на состояние новорожденных и течение послеоперационного периода. При этом необходимо отметить, что усиление анестезиологической защиты не является самоцелью, а направлено на предупреждение осложнений со стороны матери и ребенка.

Все женщины с гестозом средней степени тяжести доносили беременность. Оценка новорожденных по шкале Апгар при проведении традиционной регионарной анестезии в 20% случаев соответствовала 7 баллам, оценка остальных детей соответствовала 8 баллам. При проведении разработанного метода анестезиологического пособия только один ребенок был оценен на 7 баллов (5%), оценка остальных детей была на 8 баллов.

Женщины с тяжелым гестозом в 20% случаев родоразрешены досрочно (35-36 недель) вследствие прогрессирования гестоза. Оценка новорожденных по шкале Апгар при проведении традиционной регионарной анестезии в 20% случаев была менее 7 баллов, а в 15% соответствовала 7 баллам, оценка остальных детей - на 8 баллов (65%). При проведении разработанного метода анестезиологического пособия в 15% случаев оценка по шкале Апгар была менее 7 баллов, в 5% соответствовала 7 баллам, в 80% - 8 баллам. Дети с оценкой менее 7 баллов имели гипотрофию и незрелость в той или иной степени, что было связано с досрочным родоразрешением и нарушением маточно-плацентарного кровотока.

Таким образом, при проведении разработанного метода анестезиологического пособия рождение детей с оценкой в 8 баллов по шкале Апгар при гестозе средней и тяжелой степени тяжести было на 15% больше, чем при проведении традиционной регионарной анестезии. Данный факт может быть объяснен более благоприятным влиянием на маточно-плацентарный кровоток разработанного метода

анестезиологического пособия и положительным воздействием препаратов специального компонента анестезии на функциональные резервы новорожденного.

Послеоперационный период осложнился развитием воспалительных осложнений с гипертермией у 8 родильниц (20%) с традиционной регионарной анестезией и только у 3 женщин (7,5%) с разработанным методом анестезиологического пособия (в группе контроля у 2 женщин -10%). Это свидетельствует об адекватной защите от операционного стресса, повышении резервов адаптационных реакций и благоприятном влиянии на систему иммунитета специального компонента анестезии.

У женщин с гестозом средней степени тяжести нормализация АД произошла на 1-2 сутки не зависимо от метода анестезиологического пособия. Это говорит о сохраненных резервах по восстановлению баланса

нейрогуморальных систем регуляции кровообращения у родильниц с гестозом средней степени тяжести.

При тяжелом гестозе нормализация АД на 1-2 сутки произошла у 75% родильниц со стандартной регионарной анестезией и у 90% с разработанным методом анестезиологического пособия. У 2-х женщин 4-й группы АД нормализовалось до 7 суток, а у женщин со стандартной регионарной анестезией (группа 3) в 4-х случаях гипертензия сохранялась до 7 суток, а у 1 роженицы более 8 суток. Это свидетельствует о более интенсивном восстановлении баланса нейрогуморальных систем регуляции кровообращения при применении разработанного метода анестезиологического пособия, вследствие полноценной защиты организма от операционного стресса.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о повышении качества, адекватности анестезии, эффективной защите роженицы и плода от операционного стресса, улучшении исхода родов (снижении риска асфиксии новорожденного и снижении риска инфекционно-воспалительных осложнений у родильницы в послеоперационном периоде) при разработанном методе анестезиологического пособия у рожениц с гестозом средней и тяжелой степени.

ВЫВОДЫ

1.Оперативное родоразрешение беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне проведения стандартной регионарной анестезии сопровождается активацией гипофизарно-надпочечниковой системы.

2.Оперативное родоразрешение беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне проведения стандартной регионарной анестезии сопровождается повышением уровня концентрации провоспалительных цитокинов.

3.Оперативное родоразрешение беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне проведения стандартной регионарной анестезии сопровождается активацией процессов перекисного окисления липидов.

4.Послеоперационный период при оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне проведения стандартной регионарной анестезии характеризуется медленным восстановлением баланса нейрогуморальных систем регуляции кровообращения и значительным риском развития воспалительных осложнений.

5.Разработанный метод анестезиологического пособия рационально снижает секрецию гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы во время оперативного вмешательства у беременных с гестозом средней и тяжелой степени, в сочетании с заместительной терапией дексаметазоном

сохраняет гормональные резервы в послеоперационном периоде и предупреждает развитие функционального истощения надпочечников.

6.Разработанный метод анестезиологического пособия снижает уровень провоспалительных цитокинов и продуктов ПОЛ, воздействуя на патогенетические механизмы гестоза и операционного стресса.

7.Разработанный метод анестезиологического пособия уменьшает риск развития асфиксии новорожденного. Разработанный метод анестезиологического пособия способствует скорейшему восстановлению баланса нейрогуморальных систем регуляции кровообращения и значительному снижению риска развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у женщин с гестозом средней и тяжелой степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

-полученные данные об адекватности и полноценности разработанного метода анестезиологического пособия позволяют рекомендовать данный метод у женщин с беременностью, осложненной гестозом;

-полученные данные о протекторном действии разработанного метода анестезиологического пособия в отношении системы АКТГ-кортизол, о сохранении механизмов ауторегуляции данной системы в интра- и раннем послеоперационном периоде позволяют рекомендовать данный метод анестезиологического пособия у пациентов с относительной функциональной надпочечниковой недостаточностью;

-полученные данные о снижении уровня концентрации провоспалительных цитокинов при применении разработанного метода анестезиологического пособия позволяют рекомендовать данный метод у пациентов с системной воспалительной реакцией;

-полученные данные о протекторном действии разработанного метода анестезиологического пособия в отношении системы кровообращения позволяют рекомендовать данный метод у пациентов с гипертензией и гипокинетическим типом кровообращения;

-полученные данные о стресс-лимитирующем действии разработанного метода анестезиологического пособия позволяют рекомендовать данный метод у пациентов с предстоящей повышенной хирургической агрессией (травматизацией).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Женило В.М. Динамика процессов перекисного окисления липидов у рожениц с гестозом средней степени тяжести при оперативном родоразрешении на фоне регионарной анестезии / В.М.Женило, И.В.Михно // Труды 3 межвузовской международной конференции

молодых ученых, специалистов и студентов «Обмен веществ при адаптации и повреждении».- Ростов-на-Дону.- РостГМУ.- 2004.- с.99-101.

2.Женило В.М. Показатели перекисного окисления липидов у рожениц с тяжелым гестозом при оперативном родоразрешении / В.М.Женило, И.В.Михно // Сборник научных трудов, посвященных 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора А.Н.Гордиенко «Учитель, наставник, друг».- Ростов-на-Дону.- РостГМУ.- 2004.- с.162-164.

3.Женило В.М. Реакция цитокиновой системы у рожениц с тяжелым гестозом на операционный стресс при регионарной анестезии / В.М.Женило, И.В.Михно // Материалы 2 Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии».- Петрозаводск.- 2004.- с.255-258.

4.Женило В.М. Влияние операционного стресса при регионарной анестезии на секрецию ФНО-а и ИЛ-в у рожениц с гестозом средней степени тяжести / В.М.Женило, И.В.Михно // Труды 3 межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов «Обмен веществ при адаптации и повреждении». - Ростов-на-Дону. -РостГМУ. - 2004. - с. 97-99.

5.Женило В.М. Реакция секреции ФНО-а и ИЛ-в у рожениц с тяжелым гестозом на операционный стресс / В.М.Женило, И.В.Михно // Сборник научных трудов, посвященных 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора А.Н.Гордиенко. «Учитель, наставник, друг». - Ростов-на-Дону. - РостГМУ. - 2004. - с. 164-166.

6.Женило В.М. Стресс-реакция рожениц с тяжелым гестозом при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии / В.М.Женило, И.В.Михно //Вестник интенсивной терапии.- Москва.-2004.-№5.-с.157-160.

7.Михно И.В. Влияние операционного стресса на фоне регионарной анестезии на концентрацию кортизола у рожениц с гестозом средней степени тяжести / И.В.Михно // Труды 3 межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов «Обмен веществ при адаптации и повреждении». - Ростов-на-Дону. - РостГМУ. - 2004. - с. 102-103.

8.Михно И.В. Динамика концентрации кортизола у рожениц с тяжелым гестозом на операционный стресс на фоне регионарной анестезии / И.В.Михно // Сборник научных трудов, посвященных 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора А.Н.Гордиенко. «Учитель, наставник, друг». - Ростов-на-Дону. - РостГМУ. -2004.-с. 188-190.

9.Женило В.М. Реакция гипофизарно-надпочечниковой системы рожениц с тяжелым гестозом на операционный стресс на фоне регионарной анестезии / В.М.Женило, И.В.Михно // Украшский журнал екстремально1 медицини. Луганск. - Том 5. - №3. - 2004. - с. 50-53.

Печать цифровая. Бумага офсетная Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд -л. Заказ №334. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

»237 45

Оглавление диссертации Михно, Игорь Викторович :: 2004 :: Воронеж

Список принятых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы:

1.1. Современное состояние проблемы обезболивания при оперативном родоразрешении беременных женщин с гестозом.

1.2. Состояние метаболизма у беременных женщин с гестозом (ПОЛ, антиоксидантная система).

1.3. Патофизиологические изменения в гормональном и иммунном статусе беременных женщин с гестозом.

1.4. Современное понимание проблемы адекватности анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении. 38 1.5. Современное представление о механизмах действия нейро-пептида даларгина, антиоксиданта мексидола, пентоксифиллина и дексаметазона.

Глава 2. Материал и методы исследования:

2.1. Клиническая характеристика беременных женщин.

2.2. Методы анестезиологического пособия.

2.3. Методы функциональных и лабораторных исследований.

Глава 3. Гомеостаз у беременных женщин с гестозом средней и тяжелой степени: 3.1. Состояние центральной гемодинамики у беременных женщин с гестозом средней и тяжелой степени.

3.2. Динамика показателей гипофизарно-надпочечниковой системы у беременных женщин с гестозом средней и тяжелой степени.

3.3. Динамика показателей цитокиновой системы у беременных женщин с гестозом средней и тяжелой степени.

3.4. Динамика показателей перекисного окисления липидов у беременных женщин с гестозом средней и тяжелой степени.

Глава 4. Влияние различных вариантов регионарной анестезии на гомеостаз женщин с гестозом средней и тяжелой степени:

4.1. Влияние различных вариантов анестезиологического пособия на гипофизарно-надпочечниковую систему.

4.2. Влияние различных вариантов анестезиологического пособия на цитокиновую систему.

4.3. Влияние различных вариантов анестезиологического пособия на перекисное окисление липидов.

4.4. Влияние различных вариантов анестезиологического пособия на центральную гемодинамику.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Михно, Игорь Викторович, автореферат

Актуальность темы:

Одной из актуальных в современной акушерской анестезиологии-реаниматологии является проблема гестоза. Данная патология относится к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности. Согласно современным исследованиям гестоз развивается в 8-17% случаев, и на сегодняшний день этот показатель не имеет тенденции к снижению. Гестоз представляет серьезную опасность для здоровья матери и плода и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности. Он занимает 2-3 место среди причин материнской смертности. Перинатальная смертность при этом варьирует от 10 до 30%о, у 38,8% новорожденных диагностируются гипоксическо-ишемические поражения ЦНС. Этим и определяется социальная значимость данной патологии (2,26,50,72,75,100,122,170,182,261).

Из существующих более 30 теорий возникновения и развития гестоза ни одна полностью не объясняет весь многогранный комплекс нейрогуморальных изменений при данной патологии. Наиболее значимыми из теорий считают: теорию плацентарной ишемии, антиоксидантной недостаточности и активации перекисного окисления липидов, нарушения адаптации спиральных артерий, иммунологическую, генетическую и кортико-висцеральную. Большое значение в настоящее время придают адаптационной теории и системной воспалительной реакции при гестозе, приводящей к генерализованной эндотелиалыюй дисфункции (3,45,61,72,126,216,251).

Дезадаптация организма женщины развивается вследствие первоначальной инертности ряда функциональных систем, координирующихся центральной нервной системой и отвечающих патологической реакцией на беременность. Наступает функциональное напряжение различных систем организма с развитием истощения физиологических резервов. При начальных проявлениях гестоза проявляется срыв компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на перфузионно-метаболическое обеспечение плода (28,29,44,45,126,130).

Считается, что развитие синдрома дезадаптации в процессе течения беременности происходит вследствие недостаточной продукции эндорфинов, которые связаны с продукцией нейропептидов и релизинг-факторов, обеспечивающих гормональную перестройку, а также регуляцию тонуса висцеральных сосудов, являющихся основными факторами, обусловливающими физиологические изменения организма беременной женщины (48,49,156,162,164,221).

Единственно верной тактикой лечения гестоза с позиции этиопатогенеза при нарастании органной дисфункции является родоразрешение.

При проведении оперативного родоразрешения развитие адаптационных реакций в значительной степени обусловлено особенностями реагирования гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы. Появление и прогрессирование гестоза приводит к снижению функциональных возможностей этой системы. Данная ситуация способствует развитию сложного комплекса биохимических сдвигов, в том числе и активации перекисного окисления липидов, которая играет важную роль в повреждении структурно-функциональных свойств клеточных мембран и в развитии клеточной альтерации (4,37,65,127,143).

Кесарево сечение, как правило, предпринимают при осложненном течении гестоза и отсутствии эффекта от консервативной терапии. Оперативное вмешательство на фоне гестоза вызывает дальнейшее нарушение адаптационных реакций, заключающееся в дезинтеграции нейрогуморальных регуляторных систем и затрагивающее все виды обмена. Это ведет к увеличению интра и послеоперационных осложнений (126,129).

Родоразрешение требует от организма роженицы максимального напряжения всех органов и систем, так как является самым травматичным моментом из всего периода гестации. Операция «кесарево сечение» для матери и плода представляет собой наиболее сложный и стрессовый вариант родоразрешения. Анестезиологический, операционный стресс, медикаментозное воздействие могут привести к неблагоприятным последствиям при родоразрешении. В данной ситуации исход родов во многом зависит от эффективности анестезиологической защиты матери и плода

1,50,52,55,56,74,168,182,189,213).

Основными задачами анестезиологического пособия у рожениц с гестозом являются: эффективная защита от операционного и анестезиологического стресса, уменьшение эндотелиального повреждения, улучшение микроциркуляции, коррекция иммунитета, повышение адаптационных возможностей организма. По мнению В.М.Женило (1998), адекватная анестезия означает тот уровень защиты организма при котором стресс-реакции угнетены до степени, исключающей возникновение патологических реакций и истощение защитных сил организма, при сохранении нормальных реакций, не превышающих физиологических масштабов. Адекватное анестезиологическое пособие способно предупредить повреждающее воздействие операционного стресса не только путем блокады ноцицептивной информации, но и стимулировать защитные реакции, направленные на устранение энергоструктурного дефицита, коррекцию нейроэндокринных, метаболических, иммунных, сердечно-сосудистых сдвигов гомеостаза (7,32,49,64,67,128).

Общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает эффективной блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне, что ведет к сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга и формированию патологических рефлексов (68,108,109,110,184,259).

В настоящий момент представления об адекватности анестезии в большей степени связаны с применением регионарных методов. Одним из направлений их совершенствования является воздействие на стресс-лимитирующие системы, повышение адаптационных возможностей организма, коррекция нарушений гомеостаза, иммунной системы.

Все перечисленное обосновывает актуальность избранной темы исследования, представляющей собой большую и важную проблему, имеющую огромное значение для анестезиологии и реаниматологии в области акушерства. Этой проблеме и посвящена данная работа.

Цель исследования: оптимизация регионарных методов анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении беременных на фоне гестоза средней и тяжелой степени путем стимуляции естественных стресс-лимитирующих систем организма и коррекции нейроэндокринных, метаболических и иммунных сдвигов гомеостаза.

Задачи исследования:

1 .Исследовать особенности реакции системы АКТГ-кортизол при неосложненной беременности и на фоне гестоза средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении в условиях различных вариантов регионарных методов анестезиологического пособия и в первые сутки после операции.

2.Изучить особенности продукции цитокинов клетками периферической крови при нормально протекающей беременности и на фоне гестоза средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении с различными вариантами регионарных методов анестезиологической пособия и в первые сутки послеоперацинного периода. З.Оценить уровень активности процессов перекисного окисления липидов при неосложненной беременности и на фоне гестоза средней и тяжелой степени при оперативном родоразрешении с различными вариантами регионарных методов анестезиологического пособия, а также в первые сутки после операции.

Научная новизна работы:

-впервые изучены уровни концентрации цитокинов (TNF-a, IL-1 beta, IL-lra) в сыворотке периферической крови беременных с нормально протекающей беременностью и осложненной гестозом средней и тяжелой степени в периоперационном периоде при оперативном родоразрешении с регионарными методами анестезиологического пособия;

-впервые изучено влияние нейропептида даларгина на стресс-реакцию при оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне регионарной анестезии;

Практическая значимость: разработан метод анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении, повышающий адекватность анестезиологической защиты организма беременных с гестозом средней и тяжелой степени. Это позволило снизить риск послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц и улучшить состояние новорожденных.

Положения, выносимые на защиту:

Внедрение результатов исследования в практику: предложенный метод анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней и тяжелой степени внедрен в практику работы МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростова-на-Дону.

Апробация работы и публикации: по результатам проведенных исследований опубликовано в печати 9 научных работ. Материалы диссертации вошли в монографию «Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии». Результаты исследований доложены на Всероссийской научно-методической конференции (Геленджик, 2004). Материалы диссертации обсуждены на заседании курса анестезиологии-реаниматологии РостГМУ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация регионарных методов анестезиологического пособия при операции "Кесарево сечение" у рожениц с гестозом"

ВЫВОДЫ:

2,Оперативное родоразрешение беременных с гестозом средней и тяжелой степени на фоне проведения стандартной регионарной анестезии сопровождается повышением уровня концентрации провоспалительных цитокинов.

5. Разработанный метод анестезиологического пособия во время оперативного вмешательства у беременных с гестозом средней и тяжелой степени рационально снижает секрецию гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы, в сочетании с заместительной терапией дексаметазоном сохраняет гормональные резервы в послеоперационном периоде и предупреждает развитие функционального истощения надпочечников.

7. Разработанный метод анестезиологического пособия уменьшает риск развития асфиксии новорожденного. Разработанный метод анестезиологического пособия способствует скорейшему восстановлению баланса нейрогуморальных систем регуляции кровообращения и значительному снижению риска развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у женщин с гестозом средней и тяжелой степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

-полученные данные о протекторном действии разработанного метода анестезиологического пособия в отношении системы АКТГ-кортизол, о сохранении механизмов ауторегуляции данной системы в интра- и раннем послеоперационном периоде позволяют рекомендовать данный метод у пациентов с относительной функциональной надпочечниковой недостаточностью;

Рекомендуемый метод анестезиологического пособия следует осуществлять по следующей схеме: в премедикацию дополнительно в/в вводятся мексидол-100 мг и пентоксифиллин-100 мг. Проведение регионарной анестезии осуществляется по общепринятым правилам (см. раздел 2.2.). Во время развития регионарного блока вводится в/в дексаметазон-8 мг. После развития регионарного блока (до начала операции) начинается инфузия шприцевым дозатором даларгина со скоростью 30-50 мкг/кг/час (в зависимости от тяжести гестоза и нарушений гемодинамики). После окончания операции инфузия даларгина прекращается.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Михно, Игорь Викторович

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. СПб. Специальная литература. 1996. 668 с.

2. Абрамченко В.В., Хугаева Л.Х. Поздний токсикоз беременных. Владикавказ. 1992. 271с.

3. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. СПб. Медицина. 1991. 147 с.

4. Аккер Л.В., Варшавский Б.Я. и др. Диагностическое значение оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом. // Сб. науч. тр. Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного. Екатеринбург. 1999. с.33-37.

5. Аккер Л.В., Варшавский Б.Я. и др. Показатели оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом. // Акуш. и гинек. 2000. №4. с. 17-20.

6. Александрова В.А., Рычкова С.В. Даларгин фармакологические и клинические аспекты. // Педиатрия. 1993. №3. с.101-104.

7. Алиев М.А., Храпов А.В. и др. Адекватность общей анестезии. Алма-Ата. Миз. 1992. 168 с.

8. Андрюшин В.Н., Руденко М.И., Залетов С.Ю. Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии. // Мат. симп. М. 1991. с.4-6.

9. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г. Гипотензивная терапия. // Кардиология. 1997. т.37. №3. с.88-95.

10. Ю.Афанасьев А.Г. с соав. Клинические аспекты постгипоксических энцефалопатий. // Мат. конф. М. 1992. с.79-80.

11. П.Бабаев В.А. Особенности и осложнения спинномозговой анестезии в акушерстве. // Сб. науч. тр. Перинатальная анестезиология иинтенсивная терапия матери, плода и новорожденного. Екатеринбург. 1999. с.40-45.

12. Бабаев В.А. Эпидурально-спинальная анестезия в акушерстве и педиатрии. Екатеринбург. 1998. 93 с.

13. Бажанова Л.П., Большаков Т.Д., Мещерякова С.Н., Бунятян А.Ф. Функциональное состояние симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой системы при поздних токсикозах беременных. // Акуш. и гинек. 1981. №3. с.20-23.

14. Базаревич Г.А. Роль нейропептидов и гормонов в механизмах адаптации к повреждающим факторам. Л. 1975. 96 с.

15. Балабуева С.В. Перекисное окисление липидов при физиологически протекающей и осложненной поздним токсикозом беременности. // Тез. докл. плен. Правления Всес. науч. общ. акуш. и гинек. М. 1985. с.9-10.

16. Балич Э.Я., Зигизмунд В. А. и др. Оценка операционно-анестезиологического стресса при кесаревом сечении с помощью исследования гипофизарно-надпочечниковой системы. // Анест. и реаниматол. 1990. №1. с.28-30.

17. Барашнев Ю.И. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях. // Акуш. и гинек. 2000. №5. с.39-42.

18. Бахтина Т.П., Горбачев В.И. Перекисное окисление липидов и эндотоксемия при позднем токсикозе беременных. // Эфферент. терап. 2001. 7. №1. с.10-13.

19. Башмакова Н.В., Медвинский И.Д. и др. Тактика родоразрешения беременных женщин с тяжелыми формами гестоза. // Сб. науч. тр. Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного. Екатеринбург. 1999. с.46-51

20. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А. Сравнительная оценка интерлейкинового статуса организма здоровых и больных гестационными анемиями беременных. // Сборник научных работ. Чита. 1996. с.23-24.

21. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А. Цитокины в системе мать-плод при синдроме задержки развития плода. // Акушерство и гинекология. 1999. №5. с. 15-17.

22. Бобков А.И., Семенова В.В. Влияние даларгина на глюкокортикоидную активность надпочечников при стрессе. // Бюл. Всесоюз. Кард. Науч. центра АМН СССР. 1986. №2. с.59-60.

23. Броутон Пипкин. Определение преэклампсии — проблемы и «ловушки». //Акуш. и гинек. 1998. №5. с. 12-13.

24. Бурмистров С.О., Опарина Т.И., Прокопенко В.М. Показатели процесса деградации белков и антиокислительной системы при нормальной беременности. // Акуш. и гинек. 2001. №6. с. 17-20.

25. Бурухина A.M., Пасман Н.М. и др. Особенности синдрома системной воспалительной реакции при критических состояниях в акушерстве. // Мат. Всеросс. меж. науч. практ. конф. Критические состояния в акушерстве и неонатологии. Петрозав. 2003. с.285-287.

26. Валленберг Х.С.С. Новые достижения в тактике ведения ранней преэклампсии и HELLP-синдрома. // Акуш. и гинекол. 1998. №5. с.29-31.

27. Васильев С.В. Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии. //Мат. симпозиума. М. 1991. с.52-53.

28. Ващилко C.JI. Некоторые адаптационные механизмы и компенсаторно-защитные реакции во время беременности и при развитии позднего токсикоза. Ордж. 1985.22 с.

29. Ващилко C.JI. О нарушениях адаптационно-регуляторных механизмов при позднем токсикозе беременных. //Акуш. и гинек. 1981. №8 с.22-24.

30. Ващилко С.Л. Особенности тканевого дыхания у женщин с поздним токсикозом беременных. // Тез. Всес. съезда акуш. и гинек. 13-й. М. 1976. с.364-366.

31. Ведяшкина И.А. Влияние эмоксипина, мексидола и цитохрома С на биоэлектрическую активность миокарда при острой ишемии головного мозга. Автореф. дис. канд. мед. наук. Саранск. 1999. с.32.

32. Верещагин Е.И. Модуляция реактивности организма к факторам операционной агрессии (травме, ишемии, эндотоксемии). Автореф. дис. докт. мед. наук. Новосибирск. 1998. 45 с.

33. Виноградов В.А., Смагин В.В. Синтетические пептиды как лекарственные средства. М. 1986. с.256.

34. Витковский Ю.А., Белокриницкая Т.Е., Кузник Б.И. О возможной роли цитокинов и нейтрофилов в патогенезе хронического ДВС-синдрома у беременных с позднем гестозом. // Акушерство и гинекология. 1998. №3. с. 13-15.

35. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М. Наука. 1972. 252 с.

36. Власенко В.А. Патофизиологические аспекты анестезиологии и реаниматологии. //Сб. тр. Новокуз. 1995. с.25-26.

37. Волкова Н.Н., Быстрицкая Т.С. и др. Показатели гипофизарно-надпочечниковой системы и реакции клеточного иммунитета нормальной и осложненной поздним гестозом беременности. // Акуш. и гинек. 1987. №2. с.32-34.

38. Галкин В.И., Павленко Л.В. Нейропептиды, их роль в физиологии и патологии. // Сбор. тр. Томск 1985. с.41-42.

39. Гаркави JI.X., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. Ростов н/Д. 1990. 125 с.

40. Герчиков А.Я., Гарифуллина Г.Г. и др. Влияние некоторых средств, используемых в анестезиологии, на перекисное окисление липидов плазмы крови. // Хим.-фарм. журн. 2000. 34. №12. с.3-4.

41. Говалло В.И. Иммунология репродукции. М. 1987. 123 с.

42. Голиков П.П. Рецепторные механизмы глюкокортикоидного эффекта. М. Мед. 1988. 285 с.

43. Грищенко В.И. Современные методы диагностики и лечения ПТБ М. Мед. 1977. с.5-37.

44. Грищенко В.И., Иванов И.П., Воронин К.В., Маневич Л.Е. Родовспоможение при ПТБ. Киев. Здоровье. 1986. 142 с.

45. Грищенко В.И., Щербина Н.А. Современные подходы к диагностике и лечению гестозов. // Акуш. и гинек. 1988. №9. с.60-64.

46. Гуламова Ф.Я. Участие гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников при родовом стрессе. М. 1981. 13 с.

47. Данилова Е.Д., Графова Н.В., Воронина Т.А., Решетняк В.К. Эффекты мексидола при болевых синдромах. // Эксперим. и клинич. фармакология. 1995. 58. №3.

48. Женило В.М. Нейрофизиологические и медиаторные механизмы регуляции ноцицептивной и антиноцицептивной систем при различных видах общего обезболивания. Дисс. докт. мед. наук. Ростов н/Д 1994. 425 с.

49. Женило В.М., Овсянников В.Г., Беляевский А.Д., Азнаурян П.А. Основы современной общей анестезиологии. Ростов н/Д. Феникс. 1998. 348 с.50.3аварзина О.А. Комплексная интенсивная терапия тяжелых форм гестоза. Дисс. докт. мед. наук. М. 1999. 287 с.

50. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. и др. Адренергическая аналгезия. СПб. АНТ-М. 1994.215 с.

51. Каиров Г.Т., Карпачев Е.В., Днешев Р.А. и др. Влияние вида анестезии на систему гемостаза беременных и объем кровопотери при кесаревом сечении. // Мат. Веер Съезда анест. и реаниматологов. 7-го. СПб. 2000. с. 109.

52. Калмыкова И.Н., Борисова Е.О. Клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на плод и новорожденного и экскретирующихся с грудным молоком. М. 1997. 84 с.

53. Карпушин В.П., Ильин И.Е. и др. Роль свободнорадикального окисления липидов в патогенезе поздних токсикозов беременных. // Пед., акуш. и гинек. 1986. №3. с.41-43.

54. Келейникова Т.Т. Изучение гепатопротекторной активности мексидола при острых и хронических повреждениях печени. Автореф. дис. канд. мед. наук. 1998. Саранск, с.25

55. Кинжалова С.В., Цывьян П.Б. и др. Выбор анестезиологического пособия при кесаревом сечении у пациенток с гестозом. // Мат. докл Веер съезда, 7-го. СПб. 2000. с. 116-117.

56. Кинш Д.Н., Верещагин Е.И., Пасман Н.М. Клинико-биохимические аспекты системной воспалительной реакции при гестозе. // Сб. науч. тр. Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного. Екатеринбург. 1999. с. 105-109.

57. Коломийцева А.Г., Черненко Т.С. Липиды сыворотки и мембран эритроцитов у беременных с поздним токсикозом. // Акуш. и гинек. 1986. №4. с.22-26.

58. Королькова Е.Е. Исследование нефропротекторного действия димесфона, мексидола и токоферола ацетата при токсических и шоковых повреждениях почек. Автореф. дис. канд. мед. наук. 2000. 0.21.

59. Костенко B.C. Анестезиологическая защита организма матери и плода при абдоминальном родоразрешении. Дис. канд. мед. наук. Харьков. 1990. 142 с.

60. Костючек Д.Ф., Соколова Л.В. Окислительная модификация белка и эндогенная интоксикация как показатели тяжести гестоза. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1998. №2. с.31-35.

61. Костюченко А.Н., Вельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. СПб. 2000. 448 с.

62. Краснопольский В.И. и др. Кесарево сечение. М. 1997. Мед. 285 с.

63. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. Кесарево сечение. Киев. Здор. 1993.272 с.

64. Кулаков В. И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. М. 1998.

65. Кулаков В.И. и др. Профилактика, ранняя диагностика, лечение позднего токсикоза (гестоза) и реабилитационные мероприятия после родов.//Метод, указ. М. 1987. с.30.

66. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания. М. 1981. 231 с.

67. Кулаков В.И., Мурашко JI.E. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза.//Акушерство и гинекология 1998 №5. с.3-6

68. Кулаков В.И., Мурашко JI.E., Бурлеев В.А. Клинико-биохимические аспекты патогенеза гестозов. // Акуш. и гинек. 1995 №5. с.3-4.

69. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. М. 1996. Н.Новгород. НГМА. 276с.

70. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др. Анестезиология и реанимация в акушерстве и гинекологии. М. 2000. 384 с.

71. Кулибаба Д.М. Токсико-септический шок при перитоните. Автореф. дис.д-ра мед. наук. 1998. 43 с.

72. Куликов А.В., Егоров В.М., Бабаев В.А., Казаков Д.П. и др. Практическое руководство по анестезии и интенсивной терапии при критических состояниях в акушерстве. Екатеринбург. УрГМА. 1997 123 с.

73. Куш И.Б. Перекисное окисление липидов у беременных с поздним токсикозом. // Вопр. охраны матер, и дет. 1985. №7. с.9-11

74. Ланцев Е.А., Абрамченко В.А., Бабаев В.А. Анестезия и анальгезия в акушерстве. Сверд. 1990. 238 с.

75. Ланцев Е.А., Абрамченко В.В. и др. Кетаминовый наркоз в акушерской практике. Л. 1981. 13 с.

76. Ланцев Е.А., Абрамченко В.В., Бабаев В.А. Эпидуральная анестезия и аналгезия в акушерстве. Свердловск 1990. 240 с.

77. Левитина Е.В. Влияние мексидола на клинико-биохимические проявления перинатальной гипоксии у новорожденных детей. // Эксперим. и клинич. фармакология. 2001. 64. №2. с.34-36.

78. Линева О.Н., Цыпин А.Б. Клинические аспекты применения цитокинотерапии в акушерской практике. // Пробл. беремен. 2000. №1. с.37-42.

79. Лисовская Н.В. Влияние комплексной терапии позднего гестоза на состояние гипофизарно-тиреоидной системы и фетоплацентарного комплекса. Автореф. дисс. канд мед наук. К. 1992. 19 с.

80. Лихванцев В.В. и др. Перспективы использования малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии. // Вест, интенсив, терапии. 1994. №1. с.39-43.

81. Лихванцев В.В. Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии. М. 1991. с.28-30.

82. Лишманов Ю.Б. и др. Энкефалины и состояние симпатоадреналовой системы при острой ишемии миокарда. // Бюл. экспер. биол. мед. 1985. №5. с.535-537.

83. Лукьянова В.Е., Романова В.Е. Влияние мексидола на ПОЛ и антиоксидантную систему крови. //Хим. фарм. журнал. 1990. №8. с.9-11.

84. Лынев С.Н., Кенгерли Г.С. Влияние анестезии на перекисное окисление липидов, антиоксидантную систему и липидный обмен прикесаревом сечении у рожениц с тяжелыми формами позднего гестоза. // Анестезиология и реаниматология. 2000. №2. с. 17-20.

85. Мак Морган Г.Х., Макс Г.Ф. Руководство по акушерской аналгезии и анестезии. М. 1998. 300 с.

86. Малахова Е.И., Лопухин В.О., Долгов A.M. Взаимообусловленность нейроэндокринных и иммунных нарушений в патогенезе гестоза у беременных с гипертонической болезнью. // Акуш и гинек. 1992. №3. с.3-5.

87. Малахова М.Я., Оболенский С.В., Юркевич О.И. Эндогенная интоксикация при гестозах. // Эффер. терапия. 1996. №1. т.2. с.54-56.

88. Руднев В.А. Неантибактериальная терапия тяжелого сепсиса и септического шока // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004 г. Т. 1 №2. с. 16-25.

89. Малышев Ю.П. Влияние даларгина на показатели гемодинамики и уровень кортизола в условиях общей анестезии. // Вестн. интенсив, терапии. 1999. №5-6. с.28-31.

90. Малышев Ю.П., Чуприн С.В. К выбору оптимальной дозы даларгина в условиях ТВА. // Вестн. интенсив, терапии. 2000. №5-6. с.75-79.

91. Малышева В.Д., Сластникова С.В. Оригинальный метод послеоперационного обезболивания на основе дозированного введения даларгина.//Мед. помощь. 1995. №5. с.43-44.

92. Маянский А.Н., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза. Каз. 1993. 194 с.

93. Меерсон Ф.З. Стресс-лимитирующие системы организма и их роль в предупреждении заболеваний сердца. М. Мед. 1984. 272 с. ЮЗ.Миленин В.В. Нежелательные эффекты и осложнения после анестезии пропофолом. //Анест. и реаним. 1998. №1 с.72-76.

94. Мороз В.В., Лукач В.Н., Шифман Е.М. и др. Сепсис. Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии. Петрозаводск. Интел Тек. 2004. 291 с.

95. Мурашко Л.Е. и др. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом. // Акуш и гинек. 1998. №5. с. 18-22. Юб.Нецеевская М.А. Клинико-иммунологические критерии прогнозирования гестоза. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 2000. с.34.

96. Ниязметов Р.Э. Синдром эндогенной интоксикации у беременных с ОПГ-гестозом и пути их коррекции. Автореф. дис. канд. мед. наук. Самарк. 1994. с. 18.

97. Ю8.0вечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 2000. 42 с.

98. Ю9.0вечкин A.M. Станет ли 21 век эрой регионарной анестезии? // Сб. мат. научно-прак. конф. по акт. проб. per. ан. М. 2001. с 7-16.

99. Ю.Осипов С.А., Эпштеин С. Л. Регионарная анестезия в многопрофильных стационарах. // Мат. конгресса Центр, федераль. округа. Современные технологии в анест. и реаниматол. М. 2003. с. 84.

100. Ш.Орлов В. Я. Боль, болеутоление, этические аспекты. 5-я международная конференция «Паллиативная помощь в онкологии»// Паллиативная медицина и реабилитация. 2001. № 2-3. с.18.

101. Паллади Г.А. и др. Кортикотропины и глюкокортикоиды фетоплацентарного комплекса при позднем токсикозе беременных. // Акуш. и гинек. 1987. №2. с.35-37.

102. Прошина И.В., Абабакирова A.M., Хренов В.И. и др Анестезия при операции кесарева сечения. // Метод, рек. М. 1992. с.18.

103. Прум И.А., Слепушкин В.Д. и др. Влияние энкефалинов на уровень вазопрессина и альдостерона при острой ишемии миокарда в эксперименте. // Бюл. экспер. биол. 1984. №7. с. 18-19.

104. Радеев Р.Н. Анестезиологическое обеспечение экстренных операций кесарева сечения. Дис.докт. мед. наук. МЛ993.

105. Пб.Разгонов Ф.И. Патофизиологическое обоснование коррекции постреанимационных нарушений гемостаза даларгином и милдронатом: (эксперим. исслед.). Автореф. дис.канд. мед. наук. 1999. с.17.

106. Разгонов Ф.И., Долгих В.Т. и др. Использование даларгина для предупреждения постреанимационной гемостазиопатии. // Бюл. эксперим. биол. и мед. 2000. прил. №2. с.57-60.

107. Разгонов Ф.И., Резин В.А., Долгих В.Т. Предупреждение нарушений системы гемостаза даларгином и милдронатом в постреанимационном периоде. // Мат. науч. конф., посвящ. 100 лет. со дня рождения проф. И.В.Мажбича. Омск 1995. с.56-60.

108. Расстрыгин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М. Мед. 1977. 283 с.

109. Расстрыгин Н.Н., Абубакилов A.M. и др. Индукция и поддержание общей анестезии с помощью кетамина у рожениц группы высокого риска.//Анест. и реаниматол. 1987. №6. с.7-10.

110. Репина М.А. и др. Коррекция нарушений гемостаза при беременности, осложненной гестозом. // Акуш. и гинек. 1998. №5. с.38-46.

111. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. МЛ 988. 248 с.

112. Репина М.А., Корзо Т.М. Системная энзимотерапия как метод коррекции нарушений гемостаза у беременных с гестозом. // Вест. Рос. ассоц. акуш. и гинек. 1998. №1. с.90-94.

113. Руднев В. А. Сепсис: современное состояние проблемы. Екатеринбург. 2000. с.28

114. Савельева Г.Н., Шалина Р.И. Современые проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов. // Акуш. и гинек. 1998. №5. с.6-9.

115. Садчиков Д.В., Василенко JI.B., Елютин Д.В. Гестоз. Саратов. 1999. 228 с.

116. Салов И.А., Чеснокова Н.П., Глухова Т.Н. Клинико-лабораторная оценка течения гестоза. // Пробл. беременности. 2002. №5. с.48-50.

117. Салтанов А.И., Давыдов М.И., Кадырова Э.Г., Бошкоев Ж.Б. Раннее постнаркозное восстановление. М. 2000. 127 с.

118. Сачек М.Г., Аничкин В.В. Послеоперационный период. Мн. Выс. Шк. 1987. 102 с.

119. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М. Медицина. 1960.210 с.

120. Сельков С.А., Павлов О.В., Селютин А.В. Цитокиновая сеть и макрофаги плаценты в регуляции родовой деятельности. // Бюллетень эксперим. биологии и медицины. 2000. 129. №6. с.604-610.

121. Семенов В.Н. Применение нейропептидов в анестезиологии и реаниматологии. //Вест, интенсив, терапии. 1992. №1. с.4-10.

122. Серов В.П., Стрижаков А.Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. М. Мед. 1989. 512 с.

123. Сидорова И.С. Поздний гестоз. М. 1996. 223 с.

124. Слепушкин В.Д. и др. Нейропептиды. Их роль в физиологии и патологии. Томск. 1988. 143 с.

125. Зб.Слепушкин В.Д. Использование даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии.//Вестн. интенсив, терапии. 1996. №1. с.7-8. .

126. Слепушкин В.Д. Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии. // Мат. симпозиума. М. 1991. с.55-56.

127. Слепушкин В.Д. Содержание бета-энкефалина, мет- и лей-энкефалина в плазме крови больных с геморрагией. // Анест. и реан. 1990. №6. с.15-17.

128. МО.Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. JI. Мед. 1986. 190 с.

129. Смирнов В.И. с соав. Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии. // Мат. симпозиума. М. 1991. с.40-42.

130. Сотникова Н.Ю. и др. Участие в процессах активации лимфоцитов факторов, продуцируемых нейтрофилами женщин с физиологической беременностью и с беременностью, осложненной поздним ОПГ-гестозом. // Иммунология. 1998. №1. с.51-54.

131. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. Системные нарушения гемодинамики при гестозах: патогенез, диагностика и акушерская тактика. // Акуш. и гинек. 1998. №5. с.13-18.

132. Судаков К.В. Основы физиологии функциональных систем. М. Мед. 1983.272 с.

133. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса М. Мед. 1987. 232 с.

134. Тараканов А.В. Нейрофармакологический анализ кетаминовой анальгезии при центральной стимуляции альфа-рецепторов. // Фарм. и токсик. 1990 №4. с.25-28.

135. Федорова М.Ф. и др. Кислородное снабжение плода и новорожденного при нефропатии беременных. // Тез. док. плен, правления Всес. науч общ. акуш. и гинек. М. 1985. с. 160-161.

136. Шалина Р.И. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, профилактики и терапии ОПГ-гестоза. Автореф. дисс. докт. мед наук. М. 1995. с.56.

137. Шалина Р.И., Куш И.Б., Орешкина В.П. Антиоксидантная терапия в комплексном лечении поздних токсикозов беременных. // Акуш. и гинек. 1989. №5. с.37-41.

138. Шаляпина В.Г., Жуков Д.А. и др. Трансрецепторные механизмы в действии кортикостероидных гормонов. // Сб. Физиология гормональной рецепцию Л. Наука. 1986. с.34-69.

139. Шаназаров А.С., Махновский В.П. К вопросу о фармакологической коррекции антиоксидантом активации перекисного окисления липидов при гипоксии.//Тез. докл. 1 Всес. симп. М. 1984. с.40-41

140. Шанин В.Ю. Клиническая патфизиология. СПб. Спец. лит. 1998. 570с.

141. Ширинян Э.А., Мартиросян О.М., Арутюнян С. А. Участие гипофизарно-надпочечниковой системы в регуляции А-2 адренорецепторов. // Физиол. жур. СССР 1990. т.76. №9. с. 1197-1202.

142. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. 2003. Петрозав. 430 с.

143. Штабицкий A.M. Регионарная анестезия и кесарево сечение. // Сб. мат. научно-практ. конф. по актуальным пробл. регион, анест. М. 2001. с. 35-41.

144. Эпштеин С.Л. Регионарная анестезия и аналгезия в акушерстве. Обезболивание при кесаревом сечении. // Сб. мат. научно-практ. конф. по актуальным проблемам регион, анест. М. 2001. с.23-35.

145. Abram S.E., Olson Е.Е. Systemic opioids do not supress spinal sensitization after subcutaneous formalin in rats. // Anest. 1994. V.80. P. 11141119.

146. Alon E., et all. Effects propofol and thiopental maternal and fetal cardiovascular and acidbose variables in the pregnant ewe. // Anesthesiology. 1993. V78. N3 P.562-576.

147. Arthur-S.A., Hammock M.K. Ontogeny of beta-endorphin and Cortisol in the plasma of children and aboltcents. // J. Clin. Endocrinol. 1988. V.67, N1. PI 86-190.

148. Aune B. et all. Evidence of dysfunctional beta-2 adrenocepter signal system in preeclampsia. // Brit. J. Obstet. Gin. 2000. V107. 1 P.l 16-121.

149. Bacigalupo G., Langner K., Schmidt S., Saling E. Plasma immunoreactive beta-endorphin, ACTH and Cortisol concentration in mothers and their neonatels immeditely after delivery.//J. Perinal. Med. 1987. V 15 N1. P 45-52.

150. Bacon R.C., Razis P.A. The effect of propofol sedation in pregnancy on neonatal condition. // Anesth.1994. 49 N12 PI058-1060.

151. Bader A.M., et all. Maternal and neonatal fentanyl and bupivacaine concentrations after epidural infusion during labor. // Anesth. Analg. 1995. VI8 P829-832.

152. Baker R.N. et all. Elevated serum levels of vascular endothelial growth factor in patients with preeclampsia.//Obstet. Gyn. 1995. V86.5 P.815-821.

153. Baldwin R.W., Hanson G.C. The critically ill obstetric patient. London. Farrand Press. 1991. 130.

154. Benyo D.F. et all. Hypoxia stimulates cytokine production by villous explants from the human placenta. // J. Clin. Endocrin. Metab. 1997. V82.5. P.1582-1588.

155. Broughton Pipkin F. Defining preeclampsia the problems and the pitfalls. New approaches in terminologi, prevention and therapi of hestosis: Book of abstracts, first international simposium. M.1997. P. 13-16.

156. Bulmer J.N. Immune aspects of pathology of the placental bed contributing to pregnancy pathology. // Bail. Clin. Obstet. Gyn. 1992. V6.3. P.461-488.

157. Caba F., et all. Prophylaxis of intraoperative nausea and vomiting with sub-hypnotic dose of propofol during intradural anesthesia in cesarean section. // Rev Esp. Anestesiol Reanim. 1997. 44 (7) P 262-266.

158. Cancela L.M. , Uolosin M. Chronic stress attenuation of alpha-adrenoreceptor reactivity is reserved by naltrexone. // Pharm. Biochim. B. 1988. V31.N1 P.33-35.

159. Celledo D., et all. Which induction drug for cesarean section? A comparison of thiopental sodium, propofol and midazolam. // J Lab Clin Med 1996. 127 N3 P 186-288.

160. Cervar M. et all. Endothelin-1 stimulates the proliferation and invasion of first trimester trophoblastic cells in vitro-a possible role in the etiology of preeclampsia?//J.Invest. Med. 1996. V44.8. P.447-453.

161. Chan C.C. et all. Apoptosis in human placenta. // Am. J. Obstet. Gyn. 1998 V179.5 P.1377-1378.

162. Chaouat G et all. Immune suppression and Thl/Th2 balance in pregnancy revisited: a very personal tribute to Tom Wegmann. // Am. J. Immunol. 1997 V37.6 P.427-434.

163. Chen G., et all. Tumour necrosis factor-alpha gene polymorphism and expression in pre-eclampsia. // Clin Exp Immunol. 1996. 104 (1) P. 154-159.

164. Chen Y.T., Liu K.,Wang J.J. et al. Intraoperative hing dose fentanil induces postoperative fentanil tolerance. // Can. J. Anaesth. 1999. V.46. P.872-877.

165. Cheng Y.J., et all. Intravenous infusion of low dose propofol for conscious sedation in sedation cesarean section before spinal anesthesia. // Acta Anaesthesiol Sin 1997 35N2 P79-84.

166. Clark C.L. et all. Treatment of endothelial cells with serum from women with preeclampsia: effect on neutrophil adhesion. // J. Soc. Gyn. Invest. 1997. V4.1 P.27-33.

167. Clark S., Cotton D., Hankins G. Handbook of critical care obstetrics. Boston. 1994. 208.

168. Coad N.R., et all. Evalution of blood loss during suktion termination of pregnancy: ketamine compared with methohexitone. // Acta Anesthesiol Scand 1986. 3.P 253-255.

169. Coderre T.J., Katz J.,Vaccarino A.L., Melzack R. Contribution of central neuroplastisity to patholjgical pain: review of clinical and experimental evidence. // Pain. 1993. V.52. P.259-285.

170. Conrad K.P., et all. Circulating levels of immunoreactive cytokines in women with preeclampsia. // Am J. Reprod Immunol. 1998. 40. N2 P102-111.

171. Coris R. I. Multiple organ failure: whole bodi inflammation? // Schweiz. Med. Wochtnschr. 119. (11)1989. P 375-382.

172. D.Anna R. Sulla patogenesi dell Gestori EPH. // Minerva ginec. 1986. V.38.N1-2. P. 1-4.

173. Daniel Y. et all. Plasma interleukin-12 is elevated in panients winh preeclampsia. //Am. J. Reprpd. Immunol. 1998 V39.6. P,376-380.

174. Datta S. Anesthetic and obstetric management of high risk pregnancy. Mosby. 1996. 86.

175. Dekker G.A. et all. Abnormal expression of type 1 plasminogen activator inhibitor and tissue factor in severe preeclampsia. // Thromb. Haemost. 1998. V79.3 P.500-508.191 .Dellitala E.J. Opioid modulation of endocrine function. N.Y. 1984. 282p.

176. Diamant Y.Z. et all. The placenta in intrauterine fetal deprivation. The biochemical profile of placentas from cases of intrauterine growth retarded gestation of toxemic and non-toxemic origin. Acta Obstet. Gyn. Scand. 1981. V60. N2. P.141-147.

177. Djordjkovic В., et all." Propofol or thiopentone in elective cesarean section: effect on the mother and neonate. Vojnosanit Pregl 1998 55 N6 P 601-604.

178. Djurovic S. et all. Increased levels of intrercellular adgesion molecules and vascular cell adgesion molecules in preeclampsia. // Br. J. Obstet. Gyn. 1997. V104.4. P.466-470.

179. Estelles A., et all. Abnormal expression of type 1 plasminogen activator inhibitor and tissue factor in severe preeclampsia. // Thromb Haemost. 1998 79.N3 P.500-508.

180. Finster M., et all. Obstetric anesthesia. // Minerva Anestesiol. 1992 58 N10 P853-856.

181. Foissac J., et all. Methohexital for cesarean section. Trial for an early induction; comparison with a classical technic thiopental. // Agressologie 1987. 28 (10) P 1003-1007.

182. Friedman S.A. et all. Plasma cellular fibronectin as a measure of endothelial involvement in preeclampsia and intrauterine growth retardation. //Am. J. Obstet. Gyn. 1994. V170.3 P.838-841.

183. Furuhashi N. et all. Maternal plasma endothelin levels and fetal status in normal and preeclamptic pregnancies. // Gyn. Obstet. Invest. 1995. V39.2. P.88-92.

184. Galleri E.D. et all. Secretion of prostaglandins and endothelin-1 by decidual endothelial cell from normal and preeclamptic pregnancies: comparison with human umbilical vein endothelial cell. // Am. J. Obstet. Gyn. 1995. V173.5 P.l557-1562.

185. Gin Т., Omeara M.E., Kan A.F. Plasma catecholamines and neonatal condition after induction of anesthesia With propofol or thiopentone at cesarean section. // Br. J. Anesth. 1993. V50. N3 P 311-316.

186. Goebelsmann U. et all. Beta-endorphin in pregnancy. // Eur. J. Obstet. Gyn. Reprod. Biol. 1984. VI7. N2-3 P.77-89.

187. Goland R.S. et all. Concentrations of corticotrophin-releasing hormone in the umbilical-cord blood of pregnancies complicated by preeclampsia. // Reprod. Fertil. Develor. 1995. V7. 5 P. 1227-1230.

188. Goris R.J. Multiple organ failure: whole body inflammation? // Schweiz. Med. W. 1989. VI 19.11. P.347-353

189. Greer I.A. et all. Increased concentrations of cytokines interleukin-6 and interleukin-1 receptor antagonist in plasma of women with preeclampsia: a mechanism for endothelial dysfunction. // Obstet. Gyn. 1994. V84.6 P.937-940.

190. Haeger M. et all. Complement, neutrophil and macrophage activation in women with severe preeclampsia and the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. // Obstet. Gyn. 1992. V79.1 P. 19-26.

191. Haeger M. et all. Increased release of TNF- alpha and interleukin-6 in women with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. // Acta Obstet. Gyn. Scand. 1996. V75.8. P.695-701.

192. Haeger M. The role of complement in pregnancy induced hypertensive disease. // Int. J. Gyn. Obstet. 1993. V43.2 P.l 13-127.

193. Haller H. et all. Endothelial adhesion molecules and leukocyte integrins in preeclamptic patients. Hypertension. 1997. V29.1.2. P.291-296.

194. Hamai Y. et all. Pathogenetic implication of interleukin-2 expressed in preeclamptic decidual tissues: a possible mechanism of deranged vasculature of the placenta associated with preeclampsia. // Am. J. Reprod. Immunol. 1997. V38.2. P.83-88.

195. Hata T. et all. Adrenomedullin in preeclampsia. // Lancet. 1998. V351. 9103. P.676-677.

196. Huber J.G., Gerstner G., Reinold E. Der prognostische wer des Hamatokrit bei schweren Gestosen. // Zbl. Gynak. 1982. 104. N4. S.193-199.

197. Hughes S.C., Rosen M.A. Obstetric anesthesia and analgesia. Current opinion in anesthesiology. 1995. Vol.8 P.183-195.

198. Jones C.A. et all. Type-1 and -2 cytokines in human late-gestational decidual tissue. // Biol. Reprod. 1997. V57.2. P.303-311.

199. Kaaja R.J. et all. Blood pressure and vasoactive hormones in mild preeclampsia and pregnancy//Hyperten. Pregn. 1999. V18.2 P.173-187.

200. Kaleli B. Et al. Antiphospholipid antibodies in eclamptic women. // Gyn. Obstet. Invest. 1998. V.45. Iss. 2. P81-84.

201. Korula M., Irwin C., George K. Eclampsia-and anesthetic dilemma. // Anesth. and Analg. 1997 V 84 .N2 P 219.

202. Krauss T. et all. Circulating endothelial cell adgesion molecules as diagnostic markers for the early identification of pregnant women at risk for development of preeclampsia. // Am. J. Obstet. Gyn. 1997. VI77. 2. P.443-449.

203. Kupferminc M.J. et all. Soluble TNF-alpha receptors and interleukin-6 levels in patients with severe preeclampsia. // Obstet. Gyn. 1996. V88.3 P. 420-427.

204. Kupferminc M.J. et all. TNF-alpha is elevated in plasma and amniotic fluid of patients with severe preeclampsia. // Am. J. Obstet. Gyn. 1994. VI 70.6 P. 1752-1757.

205. Laurian N., Oberman Z., Graf E., et al. Calcitonin induced increase in ACTH beta-endorphin and Cortisol sekretion. Hormone metabol. Res. 1986. VI8. N4. P268-271.

206. Lim K.H. et all. Plasma type 2 phospholipase A-2 levels are elevated in severe preeclampsia. //Am. J. Obstet. Gyn. 1995 VI 72.3. P.998-1002.

207. Longhi et all. Moderne vedute sulla fisiopatologia clinica della preeclampsia.//Min. Gin. 1989. V41.5 P. 199-213.

208. Longhi, Grandioso P., Cardamone J. Moderne vedute sulla fisiopatologia clinica della preeclampsia. //Minerva Gin. 1989. V41. N5. P. 199-213.

209. Lui S., Carpenter R.L., Neal J.M. Epidural anesthesia and analgesia. // Anesthesiology. 1995. V82. P1474-1506.

210. Manneli M. et all. Opioid modulation of normal and pathological human chromaffin tissue. // J.Clin. Endocrinol. 1986. V62.3. P.577-582.

211. Manyonda I.T. et all. A role for noradrenaline in preeclampsia: towards a unifying hypothesis for the pathophysiology. // Brit. J. Obstet. Gin. 1998. V. 105.6 P.641-648.

212. Marzi M. et all. Characterization of type -1 and -2 cytokine production profile in physiologic and pathologic human pregnancy. // Clin. Exp. Immunol. 1996. V106.1. P. 127-133

213. Mejia R., Sarto A. Fisiopatologia de la preeclampsia. // Med. B.Air. 1996. V56.3. P.308-312.

214. Morgan G.E., Mikhail M.S. Clinical anesthesiology. Los Angeles. 1998.

215. Piccinni M.R., et all. Regulation of fetal allograft survival by a hormonecontrolled Thl-Th2 type cytokines. // Immunol Res. 1996. 15 N2 P141-150.

216. Redl H., Schlag G. Pathophysiology of multiorgan failure: proposed mechanisms. //Clin. Intens. Care. 1990. VI. P.66-71.

217. Redman C.W.G. Immunological aspects of pre-eclampsia. Baillieres. Clin. Obstet. Gyn. 1992. 6(3) P 601-615.

218. Saito S et all. Increased T-helper 1-type immunity and decreased T-helper 2-type immunity in patients with preeclampsia. // Am. J. Reprod. Immunol. 1999. V41.5. P.297-306.

219. Salas S.P., Rosso P. Plasma volume, renal function, and hormonal levels in pregnant women with idiopathic fetal growth restriction or preeclampsia. Hyper. Pregn. 1998. VI7. 1. P.69-79.

220. Schiff E. et all. Dietery consumption and plasma concentrations of vitamin E in pregnancies complicated by preeclampsia. // Am. J. Obstet. Gyn. 1996. 175-4. P.1024-1028.

221. Sicorski J. Preeclampsia: a state of sympathetic over-activity. // Brit. J. Obstet. Gin. 1998 V105.1. P.126-127.

222. Silver R.M. et all. Interleukin-6 levels in amniotic fluid in normal and abnormal pregnancies: preeclampsia, small-forgestational age fetus, and premature labor. //Am. J. Obstet. Gyn. 1993.V169.5 P.l 101-1105.

223. Skajaa К. Preeclampsi. Aetiologi-patofysiologi-behandling. Ugeskr. Laeger. 1993. V155.24. P.1845-1851.

224. Sumioki H. et all. Maternal endorphin secretion during pregnancy. Acta Obstet. Gyn. Jap. 1987. V38. P.499-504.

225. Taylor R.N. et all. Circulating factors as markers and mediators of endothelial cell dysfunction in preeclampsia. // Sem. Reprod. Endocrin. 1998. V16.1 P. 17-31.

226. Taylor R.N. Review: immunobiology of preeclampsia. // Am. J. Reprod. Immunol. 1997. V37.1. P.79-86.

227. Taylor T. et all. Beta-endorphin suppresses adrenocorticotropin and Cortisol levels. //J. CI. Endocrin. 1983. V37. N9. P. 1813-1819.

228. Tsunoda K. et all. Maternal and umbilical venous levels of endothelin in women with preeclampsia. // J. Hum. Hypertens. 1992. V6.1 P.61-64.

229. Uchide K. et al. A couse of preeclampsia? Lancet. 2000. V.355. Iss 9198. P.114.

230. Vinatier D. et all. Physiopathologie de la preeclampsie: place de immunologie. // J. Gyn. Obstet. Biol. Reprod. Paris. 1995. V24.4. P.387-399.

231. Vinatier D., Monnier J.C. Pre-eclampsia: physiology and immunological aspects. // Eur. J. Obstet. Gyn. Reprod. Biol. 1995.61(2). P 85-97.

232. Vince G.S. et all. Interleukin-6, TNF and soluble TNF receptors in women with preeclampsia. // Br. J. Obstet. Gyn. 1995. VI 02.1 P.20-25.

233. Walker J.J. Antioxidants and inflammatory cell response in preeclampsia. // Semin Reprod endocrinol. Review. 1998. 16. N2 P 47-55.

234. Walsh S.W. Maternal placental interactions of oxidative stress and antioxidants in preeclampsia. // Semin. Reprod. Endocrinol. 1998. 16. 1. P.93-104.

235. Wang Y. et all. TNF-alpha concentrations and mRNA expression are increased in preeclamptic placentas. // J. Reprod. Immunol. 1996. V32.2 P. 157-169.

236. Williams M.A. et all. Plasma TNF-alpha soluble receptor p55 concentrations in eclamptic, preeclampsia and normotensive pregnant Zimbabwean women. // J. Reprod. Immunol. 1998. V40.2. P. 159-173.

237. Woolf C.J., Chong M.S. Preemptive analgesia Treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. // Anest. Analg. 1993 V.77. P.l-18.

238. Yamamoto T. et all. Effects of anti- endothelin-1 antibody in preeclampsia on endothelin-1 release from cultured endothelial cells. Immunol Cell Biol. 1997. V75.4 P.340-344.

239. Yamamoto Т., Takahashi Y., Kuno S. et al. Cytokines and endothelial cell damage in preeclampsia. International society for the studi of hypertension in pregnancy : Book of abstract, 10-th world congress. Washington, 1996. P.238.

240. Yang C.C.H. et all. Preeclamtic pregnancy is associated with increased sympathetic and decreased parasympathetic control of HR. // Amer. J. Physiol. 2000. V278. 4 P.1269-1273.

241. Zhang S. et all. Determination of platelet activating factor and platelet associated IgG in pregnancy induced hypertension. Chung Hua Fu Chan Ко Tsa Chin. 1996. 31.V5 P.296-298.

242. Zhang S. et all. Preeclampsia is associated with abnormal expression of adhesion molecules by invasive cytotrophioblasts. // J. Clin. Invest. 1993. V91.3. P.950-960.

243. Zhou Y. et all Preeclampsia is associated with failure of human cytortophoblasts to mimic a vascular adhesion phenotype. One cause ofdefective endovascular invasion in this syndrome? // J. Clin. Invest. 1997. V99.9. P.2152-2164.

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация регионарных методов анестезиологического пособия при операции "Кесарево сечение" у рожениц с гестозом

Оглавление диссертации Михно, Игорь Викторович :: 2004 :: Воронеж

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Михно, Игорь Викторович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Михно, Игорь Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций