Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения у беременных с гестозом.

ИИ4613218

ШЕПЕТОВСКАЯ НАТАЛИЯ ЛЬВОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ.

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

1 8 НОЯ 2010

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004613218

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первом Московском Государственном Медицинском Университете им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Гурьянов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Свиридов.

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Андреевич Кожевников.

Ведущая организация: Институт Хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

» <ил<Р<Ур% г. в(3

Защита состоится « оСУ » уъ о^ч^ г. вУ-^ »часов

на заседании ^ '

диссертационного совета Д.208.040.11 в ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (119991,г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8,стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (117997, г. Москва, Нахимовский проспект,49).

Автореферат разослан «_»__г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Тельпухов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия;

АД - артериальное давление;

АДд - артериальное давление диастолическое;

АДс - артериальное давление систолическое;

АДср - артериальное давление среднее;

АК - антагонисты кальция;

АКК - аорто кавальная компрессия;

ВП - верапамил;

ВИ - вегетативный индекс;

ДП(МУ02) - Двойное произведение;

ЗБЖ - здоровые беременные женщины;

ЗНЖ - здоровые небеременные женщины;

КОД - коллоидно осмотическое давление

МОК - минутный объём кровообращения;

НВТ - нейровегетативное торможение;

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства;

НФ - нифедипин;

НЦД - нейроциркуляторная дистония;

ОАГА - отягощенный акушерско - гинекологический анамнез;

ОВнеЖ - объем внеклеточной жидкости;

ОВнуЖ - объем внутриклеточной жидкости;

ОИЖ - объем интерстициальной жидкости;

ООЖ - общий объём жидкости;

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление;

ОЦК - объем циркулирующей крови

САС - симпатоадреналовая система;

СВ - сердечный выброс;

СВР - системная воспалительная реакция;

СИ - сердечный индекс;

СП/ПД/Н - синдром полиорганной/полисистемной

дисфункции/недостаточности;

СПОН - синдром полиорганной недостаточности;

ССBP - синдром системной воспалительной реакции;

ССС - сердечно-сосудистая система;

УИ - ударный индекс;

ЦГД - центральная гемодинамика;

ICAM-1 - внутриклеточные молекулы адгезии;

N0 - оксид азота;

SIRS - синдром системной воспалительной реакции; SpcvCte - насыщение крови кислородом в центральной вене

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Анализ структуры артериальной гипертензии при беременности свидетельствует, что у 35% беременных это гипертензия, обусловленная гестозом. Частота преэклампсии этой категории беременных составляет от 1 случая на 147 до 1 - на 35000 родов. С артериальной гипертензией, обусловленной беременностью, связано до 30% случаев материнской летальности. Ежегодно от эклампсии умирают около 50000 женщин, материнская смертность достигает 17,5%, перинатальная - 30%.

Оценивая классическую триаду симптомов преэклампсии (артериальная гипертензия, протеинурия и отёки), практикующие врачи, как правило, не дифференцируют гипертоническую болезнь, на фоне которой протекает беременность, от артериальной гипертензии, обусловленной беременностью (гестоз) и артериальной гипертензии, обусловленной развитием гестоза на фоне (а возможно вследствие) гипертонической болезни. В результате -применяют «стандартную» интенсивную терапию без учёта того, что сопутствующая гипертоническая болезнь у беременных чаще сопровождается гиперволемией. Артериальной гипертензии обусловленной гестозом- чаще сопутствуют гиповолемия и гипергидратация, развивающиеся вследствие генерализованного повреждения эндотелия - синдрома системной воспалительной реакции. Наиболее тяжёлым проявлением синдрома является полиорганная/полисистемная дисфункция/недостаточность (Зильбер А.П., 1997; Шифман Е.М., 2003). При артериальной гипертензии, обусловленной формированием гестоза на фоне гипертонической болезни, развиваются выраженные, но малоизученные нарушения функции эндотелия, гемодинамики и водных секторов организма, также являющиеся проявлением синдрома системной воспалительной реакции (Гурьянов В.А., Пивоварова Г.М., 2005). Одной из причин любой артериальной гипертензии являются симпатикотония и дисфункция универсального вторичного мессенджера кальция (Постнов Ю.В., 1981, 1987; в. ЬеопеШ е1 а1. 2004). В результате развивается патологическое несоответствие между МОК (минутным объемом

крови) и ОПСС (общим периферическим сопротивление сосудов), что при наличии системного воспаления сопровождается нарушением водного баланса - переходом жидкости в интерстициальное пространство, и последовательным формированием гиперкинетического, эукинетического и гипокинетического типов гемодинамики. Течение синдрома ишемии-реперфузии маточно-плацентарного комплекса и локальное повреждение эндотелия приобретают генерализованный характер, что ведёт к генерализации синдрома капиллярной «утечки» и развитию полиорганной дисфункции и недостаточности -преэклампсии и эклампсии.

В специальной литературе нет устоявшихся, проверенных практикой алгоритмов анестезиологического обеспечения беременных с артериальной гипертензией, обусловленной гестозом и самого гестоза, построенных с учётом особенностей состояния автономной нервной системы и системы кровообращения. Учитывая вышеизложенное, не вызывает сомнений актуальность дифференциации артериальной гипертензии, обусловленной гестозом, по типу гемодинамики и характеру дисфункции АНС (автономной нервной системы). Оптимизация анестезиологического обеспечения беременных с гестозом, предусматривающая коррекцию выявленных нарушений и поддержание достигнутого результата в послеоперационном периоде, может способствовать уменьшению числа осложнений и улучшению исхода оперативного родоразрешения для беременной/родильницы и плода/новорождённого. Немногочисленные данные литературы (Гурьянов В .А., Джордж Е.Г., 1996, Киншт Д.Н. и соавт., 1999, Гурьянов В.А, 2003,2006) свидетельствуют, что дифференцированное применение антагонистов кальция в различных областях анестезиологии и интенсивной терапии позволяет гипер-и гипокинетический типы гемодинамики перевести в эукинетический, повысить устойчивость тканей к синдрому ишемии-реперфузии, воздействовать на дисфункцию АНС. Известно, что верапамил обладает а-адреноблокирующим действием, которое может проявляться периферической вазодилатацией. Для верапамила и дилтиазема характерен неспецифический

антагонизм в отношении САС (симпатоадреналовая система). Рефлекторная симпатическая активация с незначительной тахикардией поддерживает или увеличивает сердечный выброс у большинства больных, принимающих дигидроперидины, в частности - нифедипин (Bertram G. Katsung, 1995, 2000). Кроме того, доказано наличие анальгетической и антипротеазной активности у транексамовой кислоты (Гурьянов В.А., Тюков B.JL, Куйян С.М., 1999) и эндотелий-протекторных свойств у ГЭК - 130/0,4 (Axon R.N. и соавт., 1998; Nielsen V.G. и соавт., 1997 и др.). В связи с этим, можно предположить высокую эффективность антагонистов кальция, транексамовой кислоты и ГЭК - 130/0,4 в коррекции вышеперечисленных нарушений у беременных с АГ (артериальной гипертензией), обусловленной гестозом.

Цель исследования. Разработать алгоритм анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения, основанный на оценке состояния автономной нервной системы и системы кровообращения, у беременных с гестозом.

Задачи исследования:

1. Оценить исходное состояние автономной нервной системы, гемодинамики и водных секторов организма у небеременных, здоровых беременных и беременных женщин с гестозом.

2. Провести сравнительную оценку состояния автономной нервной системы, системы кровообращения и водных секторов организма у беременных с гестозом, получавших и не получавших антагонисты кальция, транексамовую кислоту и раствор ГЭК -130/0,4 в периоперационный период.

3. Оценить эффективность алгоритма анестезиологического обеспечения беременных с гестозом, предусматривающего выявление и коррекцию исходной дисфункции автономной нервной системы и системы кровообращения.

Положения, выносимые на защиту

1. У здоровых беременных в III триместре беременности нарушение адаптации АНС и системы кровообращения проявляется парасимпатикотонией

у 23%, избыточной симпатикотонией - у 62% и гипокинетическим типом гемодинамики - у 41% обследованных.

2. У беременных с гестозом нарушение адаптации проявляется парасимпатикотонией у 23%, гиперсимпатикотонией - у 73% и гипокинетическим типом гемодинамики - у 36% обследованных. Отсутствие физиологически необходимого снижения ОПСС у беременных с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики, патологическое его увеличение на 30% у беременных с гипокинетическим типом, сопровождаются интерстициальной гипергидратацией.

3. Дифференцированная предоперационная подготовка беременных с гестозом антагонистами кальция и раствором ГЭК-130/0,4 сопровождается физиологически необходимым снижением ОПСС и формированием физиологической симпатикотонии, что ведёт к переходу гипер- и гипокинетического типов гемодинамики в эукинетический, уменьшению потребности миокарда в 02 и значительному улучшению показателей водных секторов организма.

4. Интраоперационное применение антагонистов кальция, транексамовой кислоты и раствора ГЭК - 130/0,4 является эффективной профилактикой клинических проявлений 2-й медиаторной «волны» ССВР, обусловленной операцией кесарева сечения. Во время операции и в послеоперационном периоде сохраняются эукинетический тип гемодинамики и физиологическая симпатикотония, быстрее, чем в контрольной группе, разрешается интерстициальная гипергидратация.

5. Анестезиологическое пособие беременным с гестозом по разработанному алгоритму, обеспечивает более физиологичное течение периоперационного периода применением меньшего количества лекарственных средств, что сопровождается' более высокой оценкой новорождённых по шкале Апгар, чем в контрольной группе.

Научная новизна. Впервые течение беременности у беременных с «физиологически» протекающей беременностью и беременных с гестозом в III

триместре и на этапе оперативного родоразрешения рассмотрено с позиций общего адаптационного синдрома. Проведена оценка функционального состояния основных звеньев его формирования: АНС, системы кровообращения и водных секторов организма, функции которых имеют причинно-следственную связь с функциональным состоянием всех остальных жизненно-важных органов и систем. Разработан алгоритм оценки степени их дисфункции и медикаментозной коррекции, включающей перевод тонуса АНС в физиологическую симпатикотонию, типа гемодинамики - в эукинетический, достижение физиологически необходимого (происходящего при нормально протекающей беременности) снижения ОПСС, профилактику клинических проявлений 2-й медиаторной «волны» ССВР, развивающейся в ответ на операцию кесарева сечения.

Следуя алгоритму, выявлено, что 96% здоровых небеременных женщин (парасимпатотоники плюс симпатотоники) по состоянию АНС и 50% (женщины с гиперкинетическим плюс гипокинетическим типами гемодинамики) - по состоянию системы кровообращения не имеют оптимальной базы для формирования общего адаптационного синдрома 1-ого уровня по P.M. Баевскому (2000). В связи с этим, соответственно, у 85% и 58% здоровых беременных женщин реакция АНС и системы кровообращения на беременность не является физиологичной, а 96% и 44% беременных с гестозом имеют выраженные нарушения процесса адаптации этих систем, несмотря на проведение обычной интенсивной терапии гестоза. Результатами комплексного исследования показано, что применение антагонистов кальция (с учётом типа гемодинамики), транексамовой кислоты (транексама) и раствора ГЭК - 130/0,4 у беременных с гестозом сопровождается физиологически необходимым, не наступившим за время беременности, снижением ОПСС, значительным уменьшением потребности миокарда в 02, более ранней, чем в контрольной группе, нормализацией водного обмена, меньшей медикаментозной «нагрузкой» на организм. Выявлено, что при следовании разработанному алгоритму, оценка состояния новорождённых по

шкале Апгар на 0,5 - 1 балл выше, чем в контрольной группе (р<0,05), более физиологично протекает реабилитация и адаптация родильниц и новорождённых.

Практическая значимость. Разработан алгоритм обследования и анестезиологического обеспечения беременных с гестозом, предусматривающий выявление дисфункции АНС, системы кровообращения и водных секторов организма, внутрибрюшной гипертензии. На основании выявленных нарушений формирования общего адаптационного синдрома определены показания к дифференцированному применению антагонистов кальция, транексамовой кислоты и раствора ГЭК - 130/0,4 на пред-, интра- и послеоперационном этапах анестезиологического обеспечения беременных с гестозом. Применение алгоритма позволило выявить и устранить дисфункцию АНС, системы кровообращения и водных секторов организма на этапе предоперационной подготовки, сохранить достигнутый результат на операционном и послеоперационном этапах родоразрешения. Оптимизация основных звеньев формирования общего адаптационного синдрома позволила систематизировать и уменьшить на 1/3 медикаментозную «нагрузку» на беременную/родильницу и плод/новорождённого, что способствовало более высокой его оценке по шкале Апгар, уменьшению сроков пребывания в ОРИТ и оптимизации контакта матери и дитя.

Реализация работы. Алгоритм диагностики нарушений формирования общего адаптационного синдрома у беременных с гестозом и их анестезиологического обеспечения при операции кесарева сечения разработан на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО 1 МГМУ им. И.М. Сеченова и внедрен в практику на базе родильного дома при ГКБ № 67. Результаты исследования используются в лекциях и на семинарских занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, в докладах на конференциях и съездах.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на: научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО ГОУ 1 МГМУ им. И.М.Сеченова 16 апреля 2010 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 317 источников, из которых 196 - отечественных и 121 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика небеременных и беременных женщин, методов исследования и методик анестезии.

На базе родильного дома ГКБ № 67 обследовано, пролечено и родоразрешено путём операции кесарева сечения в сроке после 28 недель беременности - 109 беременных с гестозом, которые были разделены на 2 группы: 1-ю- контрольную и 2-ю исследуемую.

Таблица 1

Характеристика исследуемых женщин.

Группа Состав исследуемых женщин Количество (п)

I Беременные с гестозом, контрольная группа 53

II Беременные с гестозом, исследуемая группа 56

III Здоровые небеременные женщины 112

IV Здоровые беременные женщины 100

Возраст исследуемых женщин -18-42 года

I группа: гестоз 11 ст. - 25. III ст. - 16 и преэклампсия - 12 беременных

II группа: гестоз II ст. - 25. III ст. - 17 и преэклампсия - 14 беременных

Группы не отличались, как по основным антропометрическим и демографическим показателям, так и по степени тяжести гестоза. В 1"°и группе планово прооперировано 15 беременных, во 2"°и - 11, остальные -прооперированы экстренно. С целью получения условной нормы показателей

ЦГД и водных секторов организма (часто зависящей от метода исследования), проведены дополнительные исследования (аппарат «Диамант», С-Петербург) у 212 небеременных и здоровых беременных женщин (табл. 1).

Показаниями к кесареву сечению в обеих группах были: преэклампсия, отсутствие эффекта от интенсивной терапии, нарастание клиники гестоза, острая гипоксия плода, слабость родовой деятельности, рубец на матке, миопия высокой степени, отказ беременной нейроаксиальных методов анестезии, сочетание причин (возраст более 30 лет у первородящих, в сочетании с гестозом, ОАГА и др.).

Методы исследования включали:

1. Неинвазивный мониторинг показателей ЦГД и водных секторов организма: УИ, СИ, ОПСС, ОВнеЖ (объем внеклеточной жидкости), ОВнуЖ (объем внутриклеточной жидкости), ООЖ (общий объем жидкости), ОИЖ (объем интерстициальной жидкости), ОЦК (объем циркулирующей крови), ОП (объем плазмы), ОЭ (объем эритроцитов) (аппарат «Диамант», Санкт-Петербург), инвазивный мониторинг ЦВД. Гемодинамику дифференцировали по типам: гиперкинетический - СИ - 4,6-5,8 л/мин/м2, эукинетический - СИ - 3,3-4,5 л/мин/м2, гипокинетический - СИ - 2,8-3,2 л/мин/м2. Данные литературы (Кушаковский М.С., 1995, Савченко В.П., Савченко Т.В., 2004) свидетельствуют, что соотношение показателей (коэффициенты) водных секторов организма очень стабильны, их минимальные изменения очень значимы и информативны в связи с чем, проанализирована динамика наиболее важных коэффициентов. 2. ЭКГ; определение потребности миокарда в 02: двойное произведение - ДП = АДсист х ЧСС/1000 (норма 8-12 уел ед.). 3. Оценку тонуса АНС: анкета «Вегетативный скрининг», индекс Кердо -вегетативный индекс - ВИ = (1 - АДдиаст/ЧСС) х 100. 4. Биохимический анализ крови: калий, натрий, глюкоза, общий белок в плазме крови, с расчётом КОД = 0,521 х ОБ - 11,4. 5. Измерение давления в мочевом пузыре. 6. Оценку новорождённого по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения.

Использована классификация функциональных состояний организма на основе понятий гомеостаза и адаптации, предложенная P.M. Баевским (2000)

Так она выглядит применительно к беременности (цит. по Сидельниковой В.М., Шмакову Р.Г., 2004):

1. Состояние физиологической нормы - сохранение гомеостаза при физиологическом течении беременности минимальным адаптационным напряжением функциональных систем.

2. Донозологические состояния, при которых для поддержания равновесия организма с окружающей средой необходима мобилизация функциональных ресурсов, что требует напряжения регуляторных систем. При этом развивается напряжение адаптационных механизмов, в результате действия которых поддерживается гомеостаз. Во время беременности у некоторых женщин выявляют большую активацию функциональных систем, чем это предполагает физиологическая адаптация (например, тахикардию, артериальную гипертензию, отёки). У других беременных выявляют выраженную гипопротеинемию и изокоагуляцию, также не укладывающиеся в параметры физиологической адаптации. Из-за ограниченных возможностей диагностических исследований причины этих отклонений не всегда можно определить. Организм беременной с такими «функциональными сдвигами» часто справляется сам, но иногда процесс переходит в следующую стадию адаптации.

3. Состояние неудовлетворительной адаптации. Гомеостаз может быть сохранён только благодаря значительному напряжению регуляторных систем или за счёт включения дополнительных компенсаторных механизмов.

4. Срыв механизмов адаптации. Гомеостаз нарушен.

Этапы исследования: перед предоперационной подготовкой, после неё -перед началом анестезии, индукция анестезии, начало операции, основной её этап, окончание операции и анестезии, экстубация трахеи, первые, третьи и пятые сутки после операции.

Беременным контрольной группы проведена рутинная предоперационная подготовка без учёта тонуса АНС и типа гемодинамики, часто включающая

нерациональное сочетание допегита и атенолола (врач-терапевт). В исследуемой группе беременным с гиперкинетическим типом гемодинамики и симпатикотонией назначали верапамил (до 240 мг/сут), беременным с гипокинетическим типом и парасимпатикотонией - нифедипин (до 30-40мг/сут) или его производные, по показаниям (уровень ОПСС, гиповолемия), в

сочетании с раствором ГЭК - 130/0,4. Беременным с эукинетическим типом -по показаниям (уровень ОПСС и СИ), один из препаратов, в сочетании с раствором ГЭК - 130/0,4. Цель предоперационной подготовки - перевод типа гемодинамики в эукинетический, с уменьшением ОПСС до физиологически необходимого уровня и коррекцией гиповолемии, снижение АД до уровня «нормы беременности», достижение физиологической симпатикотонии.

Таблица 2

Методика анестезии.

Пренатальная анестезия Постнатальная анестезия

Атропин - 0,4-0,7мг Кетонал - 50-100мг Транексам-7-14мг/кг ИВЛ-Ы20:02-2:1 Сукцинилхолин -20-40мг/5-10мин.

Адалат-6-14мкг/кг или ВП - 70-140мкг/кг Фентанил-3,5-5мкг/кг Мидазолам-0,1 Змг/кг

Гексенал - 4-5мг/кг Сукцинилхолин-1,Змг/кг Интубация трахеи Инфузия - кристаллоиды-800-1000мл Транексам 2 - 7мг/кг

ИВЛ-N20:02-2:1 Инфузия - ГЭК 130/0,4 - 500,0 Адалат-6-14мкг/кг/мин или ВП- 70-140мкг/кг/ч

Беременным контрольной группы проведена традиционная эндотрахеальная анестезия с ИВЛ. Беременным исследуемой группы анестезия оптимизирована включением транексамовой кислоты по принципу «упреждающей анальгезии», продолжением применения антагонистов кальция, с учётом типа гемодинамики и тонуса АНС, и раствора ГЭК - 130/0,4 (табл. 2). В результате, (по сравнению с контрольной группой) удалось отказаться от применения дроперидола, нитроглицерина и полиглюкина, уменьшить дозы гексенала и фентанила.

Обработку полученных данных проводили на персональном компьютере методами вариационной статистики с использованием электронных таблиц Excel, Microsoft Co., США и программы медико-биологической статистики «Primer of Biostatistics, 4"lh Edition, S.A. Glantz, McGraw-Hill» для WINDOWS

IBM-PC (пер. на русск. яз. : М : Практика, 1998). Достоверность изменений признавали при вероятности ошибки р < 0,05 с использованием теста Student'a.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительная оценка исходного состояния АНС, гемодинамики и водных секторов организма небеременных, здоровых беременных и беременных с гестозом. Анализ показателей гемодинамики и тонуса АНС показал, что 33% ЗНЖ имеют гиперкинетический (ВИ у симпатотоников - +1015), 50% - эукинетический (ВИ у симпатотоников - +7-10) и 17% -гипокинетический (все парасимпатотоники) типы кровообращения; 58% являются парасимпатотониками, 4% - эйтониками и 38% - симпатотониками (ВИ - +10-15). Учитывая отсутствие каких-либо заболеваний у этих женщин ВИ - +7-10, соответствующий наиболее физиологичному эукинетическому типу гемодинамики, взят за условную норму небеременных - физиологическая симпатикотония. Известно, что преобладание парасимпатического тонуса свидетельствует о функциональной недостаточности гомеокинеза, избыточная симпатикотония - о его дисфункции, наличие гипокинетического типа гемодинамики - о дизадаптации системы кровообращения (Сидельникова В.М. и соавт, 2004). Следовательно, можно предположить, что 96% ЗНЖ (парасимпатотоники плюс симпатотоники) по состоянию АНС и 50% (беременные с гипер- плюс гипокинетическим типами гемодинамики) по состоянию системы кровообращения имеют предпосылки для нарушения формирования общего адаптационного синдрома на беременность.

Парасимпатикотония выявлена у 23%, эйтония - у 15% и избыточная симпатикотония - у 62% ЗБЖ (ВИ - +15-26). Гиперкинетический тип гемодинамики выявлен у 17% (ВИ у симпатотоников - +20), эукинетический -у 42% (ВИ у симпатотоников - +10-15) и гипокинетический тип - у 41% (ВИ у симпатотоников - +17-26) исследуемых беременных. Учитывая отсутствие у них каких-либо заболеваний, ВИ - +10-15, соответствующий наиболее физиологичному эукинетическому типу гемодинамики, взят за условную

норму беременных - физиологическая симпатикотония. Исходя из того, что для нормально протекающей беременности характерны физиологическая симпатикотония и эу- или умеренный гиперкинетический тип гемодинамики, можно сделать вывод, что у 85% (парасимпатотоники плюс симпатотоники) и 58% (беременные с гипер- плюс гипокинетическим типами гемодинамики) ЗБЖ физиологическая реакция АНС и системы кровообращения, соответственно, не является адекватной. Кроме того, при структурном анализе - у 44% симпатотоников и 67% парасимпатотоников выявлен гипокинетический тип гемодинамики, что свидетельствует о дизадаптации системы кровообращения «на фоне» дисфункции АНС.

У беременных с гестозом, несмотря на лечение, которое проводили без учёта тонуса АНС и типа гемодинамики, парасимпатикотония выявлена у 23%, эйтония - у 4% и гиперсимпатикотония (ВИ - +16-31) - у 73% исследуемых. Гиперкинетический тип гемодинамики выявлен у 8% (ВИ у симпатотоников -+25), эукинетический - у 56% (ВИ у симпатотоников - +16-17) и гипокинетический тип - у 36% (ВИ у симпатотоников - +16-31) беременных. Таким образом, 96% беременных с гестозом по состоянию АНС и 44% (а возможно и больше - ВИ чуть выше 15 и в подгруппе с эукинетическим типом гемодинамики) по состоянию системы кровообращения перед родами имеют выраженные нарушения процесса адаптации, даже «на фоне» проведения интенсивной терапии. Причём, у 50% беременных с парасимпатикотонией и 53% - с гиперсимпатикотонией выявлен гипокинетический тип гемодинамики, что свидетельствует о дизадаптации системы кровообращения «на фоне» дисфункции АНС, проявляющейся гипертонией «сопротивления», для которой характерны высокие значения ОПСС (постнагрузка на миокард левого желудочка) и низкие - СИ.

У ЗНЖ показатели гемодинамики соответствовали физиологической норме. Женщины с гипокинетическим типом гемодинамики имели самое высокое ОПСС, потребность миокарда в 02 была в пределах нормы у женщин со всеми её типами (табл. 3). У ЗБЖ за время беременности произошло

физиологически необходимое снижение ОПСС, у беременных с гиперкинетическим типом - на 28%, эукинетическим типом - на 22% и гипокинетическим типом - на 20%. Потребность миокарда в Ог у беременных с эу- и гипокинетическим типами гемодинамики увеличилась на 14% и 25%, соответственно, но осталась в пределах нормы. У беременных с гиперкинетическим типом - потребность миокарда в 02 увеличилась на 35% -до верхней границы нормы, что диктует необходимость её контроля в родах.

Таблица 3.

Показатели гемодинамики у небеременных и здоровых беременных (М±т).

Гипер кинетический Эукинетический Гипокинетический

ПОКАЗАТЕЛИ ЗНЖ ЗБЖ ЗНЖ (норм.) ЗБЖ {ноРн.) ЗНЖ ЗБЖ

УИ 64,5±3,81 60,3±3,92 39±2,2 48,3±3,32* 38,8±3,21 34,8±3,60

СИ 5,0±0,19 5,2±0,18 3,6±0,28 4,2±0,23 2,5±0,13 2,9±0,16

ОПСС 1100±87,5 757±113,7* 1249±99,5 974±96,8* 1658±! 16,2 1322±]08,5*

АДср. 92±3,8 88±3,93 94,1±3,55 86,9±4,73 87,5±3,31 80,1 ±4,43

чсс 75±3,6 88±2,8* 79±3,6 91±3,8* 64±5,5 84±4,8*

дп 8,8±0,31 12,1±0,39* 9,3±0,44 10,6±0,41* 7,2±0,36 9,0±0,28*

Примечание:* - р < 0,05 по сравнению со ЗНЖ;

Данные литературы свидетельствуют, что ишемия миокарда у здоровых беременных встречается редко: её частота от 1 на 10000 до 1 на 100000 нормальных родов (Kulka P.J. и соавт., 2001). Однако, Roth А. и Elkayam U. (1996) описали 125 случаев острого инфаркта миокарда во время беременности и родов. При этом только у 25% беременных было подтверждение наличия предшествующей ишемической болезни сердца. У 25-60% беременных, подвергающихся оперативному родоразрешению, выявляют изменения ЭКГ, указывающие на ишемию миокарда, в ряде случаев - с положительным тропониновым тестом (McLintic A.J. и соавт., 1992).

Исследуемые группы не отличались по основным демографическим и антропометрическим данным, сравнение их исходных показателей гемодинамики, соотношений водных секторов организма и тонуса АНС, также

показало отсутствие статистически достоверной разницы. С целью повышения точности результатов исследования были рассчитаны единые для обеих групп исходные данные (п=56+53), которые также не отличались от групповых (табл. 4). У беременных с гестозом с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики за время беременности физиологически необходимого снижения ОПСС не произошло, а у беременных с гипокинетическим типом - оно патологически увеличилось на 30%. В связи с этим, и вследствие гиперсимпатикотонии у беременных с гипер- и гипокинетическим типами гемодинамики увеличилась потребность миокарда в 02 на 69 и 98%, соответственно, что также диктует необходимость её контроля в родах.

Таблица 4

Показатели гемодинамики у небеременных и беременных с гестозом (М±т).

Гиперкинетический Эукинетический Гипокинетический

ПОКАЗАТЕЛИ ЗНЖ БГ „„. ЗНЖ (норма) БГ исх. ЗНЖ БГ „ex.

УИ 64,5±3,81 52,1±3,45* 39±2,2 39,2±3,51 38,8±3,21 27,8±3,78*

СИ 5,0±0,19 5,1±0,23 3,6±0,28 3,7±0,2б 2,5±0,13 2,5±0,21

ОПСС 1100*87,5 1076± 123,4 1249±99,5 1302*112,3' 1658±116,2 2159±121,2*'

АДср. 92±3,8 116,7±4,8»* 94,1±3,55 103,3±4,91»* 87,5±3,31 115,9±3,61*'

чсс 75±3,6 100±3,9»' 79±3,6 93±4,7* 64±5,5 94±4,9*

дп 8,8±0,31 14,9±0,43** 9,3±0,44 12,1±0,38** 7,2±0,36 14,3±0,32»'

Примечание:* - р < 0,05 по сравнению со ЗНЖ;

* - р < 0,05 по сравнению со ЗБЖ;

Коэффициенты соотношения основных показателей водных секторов организма определены у ЗНЖ (здоровые небеременные женщины - условная норма), ЗБЖ (здоровые беременные женщины - условная норма и реакция на беременность) и беременных с гестозом (табл. 5).

Таблица 5

Соотношения основных показателей водных секторов организма (М±ш).

Тип гемодинамики Коэффициент ЗНЖ ЗБЖ БГ

Гиперкинез ОВнуЖ/ОВнеЖ 2,0 1,9 1,8

ОП/ОИЖ 0,31 0,33 0,31

ОЦК/ООЖ 0,14 0,14 0,13

Эукинез ОВнуЖ/ОВнеЖ 2,2 2,1 1,85

ОП/ОИЖ 0,3 0,33 0,3

ОЦК/ООЖ 0,13 0,13 0,12

Гипокинез ОВнуЖ/ОВнеЖ 2,2 2,1 1,75

ОП/ОИЖ 0,31 0,33 0,28

ОЦК/ООЖ 0,12 0,13 0,12

Примечание: изменения достоверны - абсолютные значения отличались на 10 и более %, у 50 и более % исследуемых.

Уменьшение коэффициента ОВнуЖ/ОВнеЖ и увеличение - ОП/ОИЖ у ЗБЖ со всеми типами гемодинамики свидетельствует о физиологически необходимом (для компенсации возможной в родах кровопотери) увеличении ОВнеЖ за счёт ОЦП. Однако, у 20% беременных с гипокинетическим типом гемодинамики, со 2'°" стадией нарушения адаптации по P.M. Баевскому, происходило дальнейшее увеличение ОВнеЖ (коэффициент ОВнуЖ/ОВнеЖ -1,95, при 2,1 у ЗБЖ), за счёт интерстициального (отёки) компонента (коэффициент ОП/ОИЖ - 0,3, при 0,33 у ЗБЖ). Коэффициент ОЦК/ООЖ, как и у ЗБЖ, равный 0,13, свидетельствует об отсутствии гиповолемии этой категории беременных.

У беременных с гестозом (максимально при гипокинетическом типе гемодинамики) произошло более значительное увеличение ОВнеЖ (ОВнуЖ/ОВнеЖ - 1,75) за счёт её накопления в интерстиции (синдром капиллярной «утечки»), о чём говорит уменьшение коэффициента ОП/ОИЖ и

наличие отёков. Уменьшение коэффициента ОЦК/ООЖ свидетельствует о развитии гиповолемии и общей гипергидратации.

Измерение давления в мочевом пузыре у беременных, не вошедших в исследование, показало, что при «физиологически» протекающей

беременности (реже) и при беременности, осложнённой гестозом (чаще), особенно у лиц с парасимпатикотонией, гиповолемией, ожирением, многоводием и отёками — благоприятными условиями для клинических проявлений АКК и синдрома внутрибрюшной гипертензии, оно достигает 1520мм рт. ст. и во время схватки - 25 мм рт. ст. Это сопровождается переходом гемодинамики в гипокинетический тип, уменьшением скорости диуреза (синдром ишемии-реперфузии), нарушением родовой деятельности. С целью повышения объективности результатов исследования, беременным обеих групп проводили профилактику вышеуказанных синдромов: положение на боку или коленно-локтевое и поддержание нормоволемии.

Предоперационная подготовка. В табл. 5 представлены показатели гемодинамики, характеризующие результаты предоперационной подготовки исследуемой группы беременных с гестозом антагонистами кальция. Дифференцированная предоперационная подготовка беременных исследуемой группы антагонистами кальция и, по показаниям, раствором ГЭК - 130/0,4, сопровождалась снижением ОПСС: у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики - на 24%, эукинетическим типом - на 22% и гипокинетическим - на 35%.

Таблица 6

Показатели гемодинамики беременных с гестозом после предоперационной подготовки антагонистами кальция (М±т).

Гиперкинетический Эукинетический Гипокинетический

ПОКАЗАТЕЛИ БГ „„. ГГ D1 после БГ«Х. БГ после БГ нсх. БГ после

УИ 52,1±3,45 54,8±4,32 39,2±3,51 44,5±3,71 27,8*3,78 33,8±3,91

си 5,1±0,23 4,8±0,28 3,7±0,26 4,1±0,15 2,5±0,21 3,1±0,16*

ОПСС 1076± 123,4 834±96,8* 1302±И2,3" 1018±98,4' 2159±121,2' 1401±101,2*

АДср. 116,7±4,8' 91,5±4,73* 103,3±4,91' 91,7±2,55* 115,9±3,6Г 92,9±3,61"

ЧСС 100±3,9' 88±з,8* 93±4,7 89±3,2 94±4,9 87±4,1

ДП 14,9±0,43т 11,3±0,41* 12,1±0,38' 10,2±0,41' 14,3±0,32' 10,6±0,44"

Примечание:* - р < 0,05 по сравнению со ЗБЖ; * • р < 0,05 по сравнению с исходными данными.

В результате - гипер- и гипокинетический типы гемодинамики перешли в наиболее рациональный эукинетический, показатели потребности миокарда в

02 вернулись в физиологический диапазон, гиперсимпатикотония перешла в физиологическую симпатикотонию (ВИ - +10-15), коэффициенты соотношения показателей водных секторов организма приблизились к коэффициентам ЗБЖ.

Предоперационная подготовка беременных с гестозом без учёта исходного тонуса АНС и типов гемодинамики не привела к статистически и клинически значимым изменениям показателей гемодинамики и водных секторов организма. У беременных с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики физиологически необходимое снижение ОПСС не произошло, что можно объяснить применением неадекватных доз симпатолитиков (допегит) и Р-адреноблокаторов. У беременных с гиперкинетическим типом -сохранилась избыточная симпатикотония. У беременных с эукинетическим типом - в 70% случаев выявлена физиологическая симпатикотония и в 30% -парасимпатикотония. У беременных с гипокинетическим типом гемодинамики вместо физиологически необходимого снижения, сохранилось значительное патологическое увеличение ОПСС. Существенных изменений тонуса АНС не произошло (сохранилась избыточная симпатикотония), но следует отметить, что у парасимпатотоников (которых исходно было 24%) выявлены значительные нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности. Гипоксическая проба (Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г., 2004) у них не устраняла, а чаще усугубляла парасимпатикотонию, что свидетельствует о значительном снижении резервов адаптации.

Операция и анестезия. Динамика показателей системы кровообращения у беременных с гестозом на этапах анестезии и операции представлена на рис 1. У беременных контрольной группы исходно с гиперкинетическим типом гемодинамики реакция системы кровообращения была гипердинамической (увеличение АДср - до 135±3,3 мм рт. ст. и СИ - до 6,2±0,23 л/мин/м2) на всех этапах анестезии, что сопровождалось значительным увеличением потребности миокарда в 02 - в среднем на 60%, по сравнению с нормой.

МУО^бОК

|вмСИ контр.

III IV V

—•— ОПСС ОПСС контр. |

Рис. 1. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики во время анестезии

у беременных с гиперкинетическим типом кровообращения. У беременных исследуемой группы показатели гемодинамики оставались в эукинетическом диапазоне, потребность миокарда в 02 - в пределах нормы. СИ и ДП увеличились до 5,6 л/мин/м2 и на 34% по сравнению с нормой, соответственно, только в ответ на интубацию трахеи.

МУОг| ка 40% МУОг| 19%на интуб.

СИ

5,8 4,6 3,2

гипер ---- ■

ЭУ шГ шГ ■

гипо на 1 1 1 I 1

ОПСС 2500

2000

1000

■ СИ контр >:.......' СИ '

--ОПСС контр -

-ОПСС

Рис 2 Сравнительная характеристика показателей гемодинамики во время анестезии у беременных с эукинетическим типом кровообращения.

Анестезия у беременных контрольной группы с эукинетическим типом гемодинамики (рис. 2) сопровождалась более выраженной реакцией системы кровообращения (увеличение АДср - до 127±4,0мм рт. ст. и СИ - до 4,4±0,16 л/мин/м2 - за счёт тахикардии), чем в исследуемой группе, что сопровождалось увеличением потребности миокарда в 02 в среднем на 40%, по сравнению с верхней границей нормы. У беременных исследуемой группы показатели

гемодинамики соответствовали оптимальным цифрам эукинетического диапазона. Потребность миокарда в 02 увеличилась на 19% по сравнению с нормой только в ответ на интубацию трахеи, на остальных этапах -соответствовала ей.

Анестезия у беременных контрольной группы с гипокинетическим типом гемодинамики (рис. 3) характеризовалась самыми высокими показателями постнагрузки на миокард левого желудочка (ОПСС - до 2220±109 динхсек' 'хсм"5), самыми низкими - 2,6-2,7±0,16 л/мин/м2 показателями СИ и тахикардией, сопровождавшейся увеличением потребности миокарда в 02 - в среднем на 46%, по сравнению с нормой.

М\/0 г|46%

МУОг| 35% на интуб

Гипер

ОПСС 2500

2000

эу

гипо ЦЦ Ця Н— - -

■ I ■■ II

|^мСИ контр. евзСИ ОПСС —»—ОПСС контр. |

Рис.3. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики во время анестезии у беременных исходно с гипокинетическим типом кровообращения.

У беременных исследуемой группы показатели гемодинамики оставались в эукинетическом диапазоне (СИ - 3,3±0,17 - 3,5±0,15 л/мин/м2), потребность миокарда в 02 увеличилась только на 2-х этапах (интубация трахеи) и на значительно меньшую величину - 35%, по сравнению с нормой, на остальных этапах - соответствовала ей.

Оценка новорождённых по шкале Апгар у беременных исследуемой группы со всеми типами гемодинамики на 1-й и 5-й минутах была выше на 0,5 и 0,8 балла, соответственно (р<0,05).

Послеоперационный период. В Ге сутки послеоперационного периода у родильниц контрольной группы исходно с гиперкинетическим типом гемодинамики СИ уменьшился до 3,3±0,15 л/мин/м2 (нижняя граница эукинетического диапазона) за счёт разрешения тахикардии. На 42% увеличилось ОПСС, ДП оставалось больше, чем у ЗНЖ на 40%. ВИ находился на границе парасимпатикотонии и эйтонии, что расценено как последствия нерациональной терапии (сочетание 2-х препаратов, угнетающих САС). На 3"и и 5"с сутки наблюдения все исследуемые показатели соответствовали 1"ь'м суткам.

У родильниц контрольной группы исходно с эукинетическим типом гемодинамики в Ге сутки послеоперационного периода СИ уменьшился до 2,9±0,15 л/мин/м2 за счёт разрешения тахикардии и уменьшения У И, тип гемодинамики перешёл в гипокинетический. На 45% увеличилось ОПСС, ДП оставалось выше, чем у ЗНЖ на 25%. На З'и и 5~° сутки наблюдения все исследуемые показатели соответствовали Гым суткам. ВИ чаще соответствовал парасимпатикотонии.

У родильниц контрольной группы исходно с гипокинетическим типом гемодинамики в 1"е' 3"и и 5"е сутки послеоперационного периода СИ находился на нижней границе диапазона - 2,5±0,13 л/мин/м2, ОПСС было самым высоким (до 2216±119,2 динхсек'хсм"5), ДП уменьшилось на 25%, но на 5'е сутки оставалось выше, чем у ЗНЖ на 46%. ВИ соответствовал значениям избыточной симпатикотонии.

Коэффициенты соотношения водных секторов организма у беременных контрольной группы со всеми типами гемодинамики свидетельствовали о задержке жидкости в интерстициальном пространстве даже на 5'е сутки послеоперационного периода (клинические проявления 2-й медиаторной «волны» ССВР). Выявленные изменения у родильниц с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики являются нарушением процесса адаптации 2-3 уровня по P.M. Баевскому (2000), с гипокинетическим типом - 3 уровня, с угрозой перехода в 4-й - срыв адаптации.

У родильниц исследуемой группы со всеми типами гемодинамики в послеоперационном периоде сохранялись: эукинетический её тип и физиологическая симпатикотония, коэффициенты соотношения водных секторов организма пришли к норме на 3'" сутки послеоперационного периода.

Изменения показателей гемодинамики и водных секторов организма всех беременных/родильниц происходили «на фоне» режима инфузионной терапии, поддерживающего ЦВД - показатель, косвенно характеризующий преднагрузку на миокард правого желудочка, при отсутствии его недостаточности, на уровне 8-10 см водн. ст. (нормоволемия).

Результаты проведенного исследования определили алгоритм-, у беременных в III триместре беременности необходима оценка функции АНС, системы кровообращения и водных секторов организма, уровня внутрибрюшной гипертензии. В зависимости от выявленных нарушений, показано, устранение синдрома АКК (аорто-кавальная компрессия), внутрибрюшной и АГ (перевод АГ в «норму беременности», гипер- и гипокинетического типов гемодинамики - в эукинетический, со снижением ОПСС до физиологически необходимого уровня); коррекция дисфункции АНС, профилактика и лечение последствий синдрома ишемии-реперфузии и клинических проявлений дальнейшего повреждения эндотелия 2-й медиаторной «волной» ССВР, обусловленной операцией.

ВЫВОДЫ

1. Дисфункция АНС и системы кровообращения, проявляющаяся у 58% здоровых небеременных женщин парасимпатикотонией и у 38% -симпатикотонией, у 33% - гиперкинетическим и у 17% - гипокинетическим типами гемодинамики, является потенциальным индуктором нарушения формирования процессов адаптации при беременности.

2. Нарушение процессов адаптации со стороны АНС и системы кровообращения у здоровых беременных женщин проявляется избыточной симпатикотонией у 62% и парасимпатикотонией - у 23% исследуемых. 44% симпатотоников и 67% парасимпатотоников имеют гипокинетический тип

гемодинамики, при котором у 20% беременных развиваются нарушения водного баланса.

3. У беременных с гестозом, нарушение процессов адаптации проявляется более выраженной, чем у здоровых беременных, симпатикотонией у 73% и парасимпатикотонией - у 23% исследуемых, что у 53% симпатотоников и 50% парасимпатотоников сопровождается артериальной гипертензией с гипокинетическим типом гемодинамики, для которого характерны низкий сердечный выброс и высокое ОПСС.

4. Дисфункция АНС и системы кровообращения у беременных с гестозом с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики проявляется высокой потребностью миокарда в Ог и отсутствием физиологически необходимого компенсаторного снижения ОПСС, что сопровождается выраженными нарушениями водного баланса.

5. Дисфункция АНС и системы кровообращения у беременных с гестозом с гипокинетическим типом гемодинамики проявляется самой высокой потребностью миокарда в 02 и патологическим увеличением ОПСС, что сопровождаются самыми значительными нарушениями водного баланса, характеризующими степень его тяжести.

6. Дифференцированное применение антагонистов кальция и раствора ГЭК - 130/0,4 в предоперационной подготовке обеспечивает физиологически необходимое снижение ОПСС у беременных с гестозом со всеми типами гемодинамики, что сопровождается переходом гипер- и гипокинетического её типов в эукинетический, тонуса АНС - в физиологическую симпатикотонию.

7. Применение в анестезиологическом пособии беременным с гестозом антагонистов кальция, транексамовой кислоты и раствора ГЭК - 130/0,4 позволяет сохранить во время операции эукинетический тип гемодинамики и оптимальную симпатикотонию. У беременных контрольной группы дисфункция АНС и системы кровообращения прогрессирует, что сопровождаются значительным увеличением потребности миокарда в 02 и ухудшением показателей водного баланса.

8. Применение вышеперечисленных препаратов у беременных с гестозом со всеми типами гемодинамики обеспечивает сохранение эукинетического её типа и физиологической симпатикотонии в послеоперационном периоде, нормализацию водного обмена в более ранние сроки, чем у родильниц контрольной группы.

9. Использование алгоритма анестезиологического обеспечения беременных с гестозом, разработанного с учётом исходного состояния АНС и типа гемодинамики, обеспечивает более физиологичное течение периоперационного периода применением меньшего количества лекарственных средств, что способствует более высокой, чем в контрольной группе, оценке состояния новорождённых по шкале Апгар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Предоперационная подготовка. У беременных с гестозом (оптимально - за две недели до операции) необходимо определить тонус АНС, тип гемодинамики и состояние водных секторов организма, степень ВБД. Беременным с гиперкинетическим типом гемодинамики показан верапамил -до 240 мг/сут., с гипокинетическим типом - нифедипин - до 30-40 мг/сут. (при симпатикотонии - в сочетании клонидином) и - с эукинетическим типом -один из препаратов (критерий - СИ и ОПСС). Беременным с эу- и гипокинетическим типами гемодинамики показана инфузия раствора ГЭК -130/0,4 (критерий - высокое ОПСС, нарушение водного баланса). Цель предоперационной подготовки не столько снижение АД до цифр «нормы беременности», сколько перевод гипер- и гипокинетического типов гемодинамики в эукинетический, достижение физиологически необходимого снижения ОПСС, устранение дисфункции АНС и диспропорции показателей водных секторов организма. Анестезия. Премедикация накануне - 50мг димедрола или эквивалентная доза аналога внутрь. За 30-40 мин. до операции димедрол - 10-20мг (0,14-0,29мкг/кг) внутримышечно. Анестезию у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики начинают с внутривенного введения верапамила (под контролем АД) в суммарной дозе до

70-140мкг/кг, у беременных с гипокинетическим её типом - адалата (нифедипина) в суммарной дозе до 6-14,2 мкг/кг. У беременных с эукинетическим типом гемодинамики - с препарата, использованного в предоперационной подготовке. Планируют снижение АД до уровня <140/90 мм рт. ст. и перевод типа гемодинамики в эукинетический (если это не было достигнуто предоперационной подготовкой). Затем внутривенно вводят: атропин - 0,4-0,7 мг, кетонал - 1,4 мг/кг (100 мг) в 100 мл изотонического раствора хлористого натрия и транексамовую кислоту - 7-10 мг/кг в 200 мл того же раствора в течение 7-10 мин., с последующим введением этой же дозы через инфузомат до конца анестезии. Индукция анестезии - гексенал - 4-5 мг/кг. Интубация трахеи после введения сукцинилхолина - 1,0-1,3 мг/кг (80-100 мг). Далее - ИВЛ закисью азота и 02) в соотношении 1:1 или 2:1. Поддержание анестезии в постнатальном периоде - фентанил - в общей дозе до 0,3 мг, мидазолам ~ 0,13 мг/кг. Введение антагонистов кальция на этапе поддержания анестезии продолжают: адалат в дозе - 6-14,2 мкг/кг в мин., верапамил - 70140 мкг/кг в час (контроль гемодинамики и тонуса матки). Поддержание миорелаксации - сукцинилхолин в дозе 20-40мг по мере восстановления мышечного тонуса (альтернатива сукцинилхолину - рокуроний). За 10-12 мин. до окончания операции введение миорелаксанта прекращают, переводят родильницу на самостоятельное дыхание (если нет противопоказаний), выполняют экстубацию трахеи. Параллельно с антигипертензивной, проводят инфузионную терапию. Инфузия во время операции, сопровождающейся «стандартной» кровопотерей, составляет 1100 — 1300 мл и включает применение изотонического раствора хлорида натрия, раствора ГЭК - 130/0,4, по показаниям - свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы, в зависимости от объёма кровопотери, показателей гемоглобина, гематокрита, Scv02 и коагулограммы. Объём и качество инфузии соотносят с уровнем калия, натрия, глюкозы, общего белка в плазме крови и КОД плазмы. Послеоперационный период. Необходимо продолжение терапии антагонистами кальция под контролем показателей гемодинамики, водных секторов

организма и тонуса АНС. Беременным исходно с гипокинетическим типом гемодинамики необходима инфузионная терапия, включающая раствор ГЭК -130/0,4.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. В.А. Гурьянов, Н.Л. Шепетовская и др. Оптимизация анестезиологического пособия при операциях кесарева сечения у беременных с гсстозом. // Клиническая анестезиология и реаниматология.-2004- том 1, №3, - с. 16.

2. Н.В. Кокляева, В.А. Гурьянов, Н.Л. Шепетовская и др. Оптимизация анестезии и утеротонической терапии при кесаревом сечении у рожениц с бронхиальной астмой. // Альманах анестезиология и реаниматология, Материалы 4-й сессии МНОАР - 2004. -№4,- с. 26.

3. В.Л. Тюков, В.А. Гурьянов, Н.Л. Шепетовская и др. Анестезия и интенсивная терапия при операции кесарева сечения у рожениц с бронхиальной астмой. // Альманах анестезиология и реаниматология, Материалы 6-ой сессии МНОАР - 2005. - №5,- с.48

4. В.Л. Тюков, Н.В. Кокляева, Н.Л. Шепетовская и др. Анестезия и интенсивная терапия при самопроизвольных родах у рожениц с бронхиальной астмой. // Альманах анестезиол. и реаниматол. Материалы 6-ой сессии МНОАР-2005. - №5.-с.49

5. Н.Л. Шепетовская, В.А.Гурьянов и др. Анестезиологическое пособие при операции кесарева сечения у беременных с гипокинетическим вариантом артериальной гипертензии, обусловленной гестозом. // Альманах анестезиол. и реаниматол. Материалы 6-ой Сессии МНОАР.-2005.- №5.-с. 54-55.

6. В.А. Гурьянов, Г.М. Пивоварова, Н.Л. Шепетовская и др. Алгоритм интенсивной терапии и анестезиологического пособия у беременных с сопутствующей АГ, обусловленной гестозом и АГ, обусловленной гестозом на фоне ГБ. // Проблема безопасности в анестезиологии. Материалы международной конференции. 4-5 октября,- 2005,- с.40

8. Н.Л. Шепетовская, Г.М. Пивоварова, В.А. Гурьянов и др. Анестезиологическое пособие при операции кесарева сечения у беременных с гипокинетическим вариантом артериальной гипертензии, обусловленной гестозом.//Проблема безопасности в анестезиологии. Материалы международной конференции. 4-5 октября.- 2005. - с. 109.

9. В.А. Гурьянов, A.B. Пырегов, Н.Л. Шепетовская и др. Алгоритм интенсивной терапии и анестезиологического пособия беременным с артериальной гипертензией. // Материалы X съезда анестезиологов и реаниматологов, СПб - 2006. - с. 127-128.

10. В.А. Гурьянов, Н.Л. Шепетовская, Г.М. Пивоварова и др. Алгоритм интенсивной терапии анестезиологического пособия беременным с артериальной и абдоминальной

гипертензией. // Альманах анестезиология и реаниматология, Материалы 8-ой Сессии МНОАР - 2007. - №7. - с. 19-20.

11. В.А. Гурьянов, H.J1. Шепетовская. Гемодинамика, автономная нервная система и водный обмен как критерии формирования общего адаптационного синдрома у беременных. //Анестезиол. и реаниматол.- № 6,- 2007 - с.8-13.

12. Н.Л. Шепетовская, Г.М. Пивоварова, В.А. Гурьянов. Антагонисты кальция в предоперационной подготовке беременных с гестозом. //Анестезиол. и реаниматол.- №6,2007. - с. 20-24.

13. В.Л.Тюков, A.B. Пырегов, Н.Л. Шепетовская. Оптимизация анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом. //Анестезиол. и реаниматол. - №6. - 2007 - с. 25-29.

14. Н.Л. Шепетовская, Г.М. Пивоварова, A.B. Володин и др. Анестезиологическое пособие и послеоперационный период у беременных с гестозом. // Анестезиол. и реаниматол. - №6. -2007.-с. 41-45.

15. В.А. Гурьянов, Н.Л. Шепетовская и др. Предоперационная подготовка беременных с гипертонической болезнью, в зависимости от состояния автономной нервной системы и системы кровообращения. // Анестезиол. и реаниматол. - № 6 - 2010 - с. 6-9.

16. В.А.Гурьянов, Н.Л. Шепетовская и др. Анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения беременных с гипертонической болезнью. Н Анестезиол. и реаниматол.-№6-2010-с. 10-12.

Подписано в печать: 18.10.10 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 769157 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность темы. Анализ структуры артериальной гипертензии при беременности свидетельствует, что у 35% беременных это гипертензия, обусловленная гестозом. Частота преэклампсии у этой категории беременных составляет от 1 случая на 147 до 1 - на 35000 родов. С артериальной гипертензией, обусловленной беременностью, связано до 30% случаев материнской летальности. Ежегодно от эклампсии умирают около 50000 женщин, материнская смертность достигает 17,5%, перинатальная — 30%.

Оценивая классическую триаду симптомов преэклампсии (артериальная гипертензия, протеинурия и отёки), практикующие врачи, как правило, не дифференцируют гипертоническую болезнь, на фоне которой протекает беременность, от артериальной гипертензии, обусловленной беременностью (гестоз) и артериальной гипертензии, обусловленной развитием гестоза на фоне (а возможно вследствие) гипертонической болезни. В результате - применяют «стандартную» интенсивную терапию без учёта того, что сопутствующая гипертоническая болезнь у беременных чаще сопровождается гиперволемией. Артериальной гипертензии обусловленной гестозом- чаще сопутствуют гиповолемия и гипергидратация, развивающиеся вследствие генерализованного повреждения эндотелия — синдрома системной воспалительной реакции. Наиболее тяжёлым проявлением синдрома является полиорганная/полисистемная дисфункция/недостаточность [58, 190] При артериальной гипертензии, обусловленной формированием гестоза на фоне гипертонической болезни, развиваются выраженные, но малоизученные нарушения функции эндотелия, гемодинамики и водных секторов организма, также являющиеся проявлением синдрома системной воспалительной реакции [142]. Одной из причин любой артериальной гипертензии являются симпатикотония и дисфункция универсального вторичного мессенджера кальция [145.] В результате развивается патологическое несоответствие между МОК и ОПСС, что при наличии системного воспаления сопровождается нарушением водного баланса - переходом жидкости в интерстициальное пространство, и последовательным формированием гиперкинетического, эукинетического и гипокинетического типов гемодинамики. Течение синдрома ишемии-реперфузии маточно-плацентарного комплекса и локальное повреждение эндотелия приобретают генерализованный характер, что ведёт к генерализации синдрома капиллярной «утечки» и развитию полиорганной дисфункции и недостаточности преэклампсии и эклампсии.

В специальной литературе нет устоявшихся, проверенных практикой алгоритмов анестезиологического обеспечения беременных с артериальной гипертензией, обусловленной гестозом и самого гестоза, построенных с учётом особенностей состояния автономной нервной системы и системы кровообращения. Учитывая вышеизложенное, не вызывает сомнений актуальность дифференциации артериальной гипертензии, обусловленной гестозом, по типу гемодинамики и характеру дисфункции АНС. Оптимизация анестезиологического обеспечения беременных с гестозом, предусматривающая коррекцию выявленных нарушений и поддержание достигнутого результата в послеоперационном периоде, может способствовать уменьшению числа осложнений и улучшению исхода оперативного родоразрешения для беременной/родильницы и плода/новорождённого. Немногочисленные данные литературы [41, 42, 45, 65] свидетельствуют, что дифференцированное применение антагонистов кальция в различных областях анестезиологии и интенсивной терапии позволяет гипер- и гипокинетический типы гемодинамики перевести в эукинетический, повысить устойчивость тканей к синдрому ишемии-реперфузии, воздействовать на дисфункцию АНС. Известно, что верапамил обладает а-адреноблокирующим действием, которое может проявляться периферической вазодилатацией. Для верапамила и дилтиазема характерен неспецифический антагонизм в отношении С АС. Рефлекторная симпатическая активация с незначительной тахикардией поддерживает или увеличивает сердечный выброс у большинства больных, принимающих дигидроперидины, в частности - нифедипин [17]. Кроме того, доказано наличие анальгетической и антипротеазной активности у транексамовой кислоты [44] и эндотелий-протекторных свойств у ГЭК - 130/0,4 [191]. В связи с этим, можно предположить высокую эффективность антагонистов кальция, транексамовой кислоты и ГЭК - 130/0,4 в коррекции вышеперечисленных нарушений у беременных с АГ, обусловленной гестозом.

Цель исследования. Разработать алгоритм анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения, основанный на оценке состояния автономной нервной системы и системы кровообращения, у беременных с гестозом. Задачи исследования:

1. Оценить исходное состояние автономной нервной системы, гемодинамики и водных секторов организма у небеременных, здоровых беременных и беременных женщин с гестозом.

2. Провести сравнительную оценку состояния автономной нервной системы, системы кровообращения и водных секторов организма у беременных с гестозом, получавших и не получавших антагонисты кальция, транексамовую кислоту и раствор ГЭК -130/0,4 в периоперационный период.

3. Оценить эффективность алгоритма анестезиологического обеспечения беременных с гестозом, предусматривающего выявление и коррекцию исходной дисфункции автономной нервной системы и системы кровообращения.

Положения, выносимые на защиту

1. У здоровых беременных в III триместре беременности нарушение адаптации АНС и системы кровообращения проявляется парасимпатикотонией у 23%, избыточной симпатикотонией — у 62% и гипокинетическим типом гемодинамики - у 41% обследованных.

2. У беременных с гестозом нарушение адаптации проявляется парасимпатикотонией у 23%, гиперсимпатикотонией - у 73% и гипокинетическим типом гемодинамики — у 36% обследованных. Отсутствие физиологически необходимого снижения ОПСС у беременных с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики, патологическое его увеличение на 30% у беременных с гипокинетическим типом, сопровождаются интерстициальной гипергидратацией.

3. Дифференцированная предоперационная подготовка беременных с гестозом антагонистами кальция и раствором ГЭК-130/0,4 сопровождается физиологически необходимым снижением ОПСС и формированием физиологической симпатикотонии, что ведёт к переходу гипер- и гипокинетического типов гемодинамики в эукинетический, уменьшению потребности миокарда в Ог и значительному улучшению показателей водных секторов организма.

4. Интраоперационное применение антагонистов кальция, транексамовой кислоты и раствора ГЭК — 130/0,4 является эффективной профилактикой клинических проявлений 2-й медиаторной «волны» ССВР, обусловленной операцией кесарева сечения. Во время операции и в послеоперационном периоде сохраняются эукинетический тип гемодинамики и физиологическая симпатикотония, быстрее, чем в контрольной группе, разрешается интерстициальная гипергидратация.

5.* Анестезиологическое пособие беременным с гестозом по разработанному алгоритму, обеспечивает более физиологичное течение периоперационного периода применением меньшего количества лекарственных средств, что сопровождается более высокой оценкой новорождённых по шкале Апгар, чем в контрольной группе.

Научная новизна. Впервые течение беременности у беременных с «физиологически» протекающей беременностью и беременных с гестозом в III триместре и на этапе оперативного родоразрешения рассмотрено с позиций общего адаптационного синдрома. Проведена оценка функционального состояния основных звеньев его формирования: АНС, системы кровообращения и водных секторов организма, функции которых имеют причинно-следственную связь с функциональным состоянием всех остальных жизненно-важных органов и систем. Разработан алгоритм оценки степени их дисфункции и медикаментозной коррекции, включающей перевод тонуса АНС в физиологическую симпатикотонию, типа гемодинамики - в эукинетический, достижение физиологически необходимого (происходящего при нормально протекающей беременности) снижения ОПСС, профилактику клинических проявлений 2-й медиаторной «волны» ССВР, развивающейся в ответ на операцию кесарева сечения.

Следуя алгоритму, выявлено, что 96% здоровых небеременных женщин (парасимпатотоники плюс симпатотоники) по состоянию

АНС и 50% (женщины с гиперкинетическим плюс гипокинетическим типами гемодинамики) - по состоянию системы кровообращения не имеют оптимальной базы для формирования общего адаптационного синдрома 1-ого уровня по P.M. Баевскому (2000). В связи с этим, соответственно, у 85% и 58% здоровых беременных женщин реакция АНС и системы кровообращения на беременность не является физиологичной, а 96% и 44% беременных с гестозом имеют выраженные нарушения процесса адаптации этих систем, несмотря на проведение обычной интенсивной терапии гестоза. Результатами комплексного исследования показано, что применение антагонистов кальция (с учётом типа гемодинамики), транексамовой кислоты (транексама) и раствора ГЭК - 130/0,4 у беременных с гестозом сопровождается физиологически необходимым, не наступившим за время беременности, снижением ОПСС, значительным уменьшением потребности миокарда в Ог, более ранней, чем в контрольной группе, нормализацией водного обмена, меньшей медикаментозной «нагрузкой» на организм. Выявлено, что при следовании разработанному алгоритму, оценка состояния новорождённых по шкале Апгар на 0,5 - 1 балл выше, чем в контрольной группе (р<0,05), более физиологично протекает реабилитация и адаптация родильниц и новорождённых.

Практическая значимость. Разработан алгоритм обследования и анестезиологического обеспечения беременных с гестозом, предусматривающий выявление дисфункции АНС, системы кровообращения и водных секторов организма, внутрибрюшной гипертензии. На основании выявленных нарушений формирования общего адаптационного синдрома определены показания к дифференцированному применению антагонистов кальция, транексамовой кислоты и раствора ГЭК — 130/0,4 на пред -, интра- и послеоперационном этапах анестезиологического обеспечения беременных с гестозом. Применение алгоритма позволило выявить и устранить дисфункцию АНС, системы кровообращения и водных секторов организма на этапе предоперационной подготовки, сохранить достигнутый результат на операционном и послеоперационном этапах родоразрешения. Оптимизация основных звеньев формирования общего адаптационного синдрома позволила систематизировать и уменьшить на 1/3 медикаментозную «нагрузку» на беременную/родильницу и плод/новорождённого, что способствовало более высокой его оценке по шкале Апгар, уменьшению сроков пребывания в ОРИТ и оптимизации контакта матери и дитя.

Реализация работы Алгоритм диагностики нарушений формирования общего адаптационного синдрома у беременных с гестозом и их анестезиологического обеспечения при операции кесарева сечения разработан на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им И.М. Сеченова и внедрен в практику на базе родильного дома при ГКБ № 67. Результаты исследования используются в лекциях и на семинарских занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в докладах на конференциях и съездах.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на: научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова от 16 декабря 2010 года. Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 317 источников, из которых 196 - отечественных и 121 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 7 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Дисфункция АНС и системы кровообращения, проявляющаяся у 58% здоровых небеременных женщин парасимпатикотонией и у 38% - симпатикотонией, у 33% -гиперкинетическим и у 17% - гипокинетическим типами гемодинамики, является потенциальным индуктором нарушения формирования процессов адаптации при беременности.

2. Нарушение процессов адаптации со стороны АНС и системы кровообращения у здоровых беременных женщин проявляется избыточной симпатикотонией у 62% и парасимпатикотонией - у 23% исследуемых. 44% симпатотоников и 67% парасимпатотоников имеют гипокинетический тип гемодинамики, при котором у 20% беременных развиваются нарушения водного баланса.

3. У беременных с гестозом, нарушение процессов адаптации проявляется более выраженной, чем у здоровых беременных, симпатикотонией у 73% и парасимпатикотонией — у 23% исследуемых, что у 53% симпатотоников и 50% парасимпатотоников сопровождается артериальной гипертензией с гипокинетическим типом гемодинамики, для которого характерны низкий сердечный выброс и высокое ОПСС.

4. Дисфункция АНС и системы кровообращения у беременных с гестозом с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики проявляется высокой потребностью миокарда в 02 и отсутствием физиологически необходимого компенсаторного снижения ОПСС, что сопровождается выраженными нарушениями водного баланса.

5. Дисфункция АНС и системы кровообращения у беременных с гестозом с гипокинетическим типом гемодинамики проявляется самой высокой потребностью миокарда в 02 и патологическим увеличением ОПСС, что сопровождаются самыми значительными нарушениями водного баланса, характеризующими степень его тяжести.

6. Дифференцированное применение антагонистов кальция и раствора ГЭК- 130/0,4 в предоперационной подготовке обеспечивает физиологически необходимое снижение ОПСС у беременных с гестозом со всеми типами гемодинамики, что сопровождается переходом гипер- и гипокинетического её типов в эукинетический, тонуса АНС - в физиологическую симпатикотонию.

7. Применение в анестезиологическом пособии беременным с гестозом антагонистов кальция, транексамовой кислоты и раствора ГЭК - 130/0,4 позволяет сохранить во время операции эукинетический тип гемодинамики и оптимальную симпатикотонию. У беременных контрольной группы дисфункция АНС и системы кровообращения прогрессирует, что сопровождаются значительным увеличением потребности миокарда в 02 и ухудшением показателей водного баланса.

8. Применение вышеперечисленных препаратов у беременных с гестозом со всеми типами гемодинамики обеспечивает сохранение эукинетического её типа и физиологической симпатикотонии в послеоперационном периоде, нормализацию водного обмена в более ранние сроки, чем у родильниц контрольной группы.

9. Использование алгоритма анестезиологического обеспечения беременных с гестозом, разработанного с учётом исходного состояния АНС и типа гемодинамики, обеспечивает более физиологичное течение периоперационного периода применением меньшего количества лекарственных средств, что способствует более высокой, чем в контрольной группе, оценке состояния новорождённых по шкале Апгар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Предоперационная подготовка. У беременных с гестозом (оптимально - за две недели до операции) необходимо определить тонус АНС, тип гемодинамики и состояние водных секторов организма, степень ВБД. Беременным с гиперкинетическим типом гемодинамики показан верапамил - до 240мг/сут., с гипокинетическим типом - нифедипин - до 30-40мг/сут. (при симпатикотонии — в сочетании клонидином) и - с эукинетическим типом - один из препаратов (критерий - СИ и ОПСС). Беременным с эу- и гипокинетическим типами гемодинамики показана инфузия раствора ГЭК - 130/0,4 (критерий - высокое ОПСС, нарушение водного баланса). Цель предоперационной подготовки не столько снижение АД до цифр «нормы беременности», сколько перевод гипер- и гипокинетического типов гемодинамики в эукинетический, достижение физиологически необходимого снижения ОПСС, устранение дисфункции АНС и диспропорции показателей водных секторов организма. Анестезия. Премедикация накануне - 50мг димедрола или эквивалентная доза аналога внутрь. За 30-40 мин. до операции димедрол — 10-20 мг (0,14-0,29 мкг/кг) внутримышечно. Анестезию у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики начинают с внутривенного введения верапамила (под контролем АД) в суммарной дозе до 70-140 мкг/кг, у беременных с гипокинетическим её типом - адалата (нифедипина) в суммарной дозе до 6 - 14,2 мкг/кг. У беременных с эукинетическим типом гемодинамики - с препарата, использованного в предоперационной подготовке. Планируют снижение АД до уровня < 140/90 мм рт. ст. и перевод типа гемодинамики в эукинетический (если это не было достигнуто предоперационной подготовкой). Затем внутривенно вводят: атропин - 0,4 - 0,7 мг, кетонал - 1,4 мг/кг (100 мг) в 100 мл изотонического раствора хлористого натрия и транексамовую кислоту - 7-10 мг/кг в 200 мл того же раствора в течение 7-10 мин., с последующим введением этой же дозы через инфузомат до конца анестезии. Индукция анестезии - гексенал - 4 - 5 мг/кг. Интубация трахеи после введения сукцинилхолина - 1,0 - 1,3 мг/кг (80 - 100 мг). Далее - ИВ Л закисью азота и Ог, в соотношении 1:1 или 2:1. Поддержание анестезии в постнатальном периоде - фентанил - в общей дозе до 0,3мг, мидазолам ~ 0,13 мг/кг. Введение антагонистов кальция на этапе поддержания анестезии продолжают: адалат в дозе - 6 - 14,2 мкг/кг в мин., верапамил - 70 - 140 мкг/кг в час (контроль гемодинамики и тонуса матки). Поддержание миорелаксации -сукцинилхолин в дозе 20-40 мг по мере восстановления мышечного тонуса (альтернатива сукцинилхолину - рокуроний). За 10 - 12 мин. до окончания операции введение миорелаксанта прекращают, переводят родильницу на самостоятельное дыхание (если нет противопоказаний), выполняют экстубацию трахеи. Параллельно с антигипертензивной, проводят инфузионную терапию. Инфузия во время операции, сопровождающейся «стандартной» кровопотерей, составляет 1100 - 1300 мл и включает применение изотонического раствора хлорида натрия, раствора ГЭК — 130/0,4, по показаниям -свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы, в зависимости от объёма кровопотери, показателей гемоглобина, гематокрита, Бсу02 и коагулограммы. Объём и качество инфузии соотносят с уровнем калия, натрия, глюкозы, общего белка в плазме крови и КОД плазмы. Послеоперационный период. Необходимо продолжение терапии антагонистами кальция под контролем показателей гемодинамики, водных секторов организма и тонуса АНС. Беременным исходно с гипокинетическим типом гемодинамики необходима инфузионная терапия, включающая раствор ГЭК -130/0,4.