Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние различных способов родовспоможения на состояние матери, плода и новорожденного при митральных пороках сердца

^ О Ч 9 8'

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА

I ГИНЕКОЛОГИИ ям. герой советского союза профессора п. м. буйко

На правах рукописи

К Р У Т Ь Юрий Якоолспич

УДК 618.3-06:616.126.423: 613.4 + 618.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ РОД ОР АЗ РЕШЕНИЯ НА СОСТОЯНИЕ МАТЕРИ, ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО ПРИ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев 1990

Работа выполнена в Киевском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследооательском института педиатрии, акушерства и гинекология имени Героя Советского Союза профессора П. М. Буйко.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. Е.. Дашкевич доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Гутман

Официальные оппоненты:

член-корреспондент АМН СССР, профессор Л. 8. Тимошенко доктор медицинских наук, профессор Б. М. Венцковский

Ведущее учреждение - Научно-исследовательски институт акушерства п гинекологии АМН СССР (Ленинград).

Защита состоится " " 1930 г. на заседании специа-

лмзироааного совета по защите диссертаций на сосикание ученой степени доктора наук по специальностям "Педиатрия, акушерство и гинекология" (Д 088.08.01) при Киевском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии им. Героя Советского Союза профессора П. М. Буйко (252052, г. Киео, ул. Мануильского, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии.

Автореферат разослан" " 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук И. 6.ВОВК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБ01Ы

ьаН'"'-"1-"!

--я ^..Актуальность проблем. Заболевания сердечно-сосудистой

^ л ~ П *

'у беременных до настоящего времени остагатся одной

....."из ведуи(их причин осложнений беременности и родов, внутриутробного повреждения плода, относительно высоких показателей материнской и перинатальной смертности /В.Н.Серов к соавт., 1980; Л.В.Гуткан и соавт.,1983,1986; Л.З.Тимошенко и соавт., 1985; В.Е.Дашкевич, 1985; И.Е.Ышгухкн, 1987;^/^>гсА> 1980; £ 1981 и соавт., 1987/.

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы основное место принадлежит ревматическим порокам сердца, на долю которых приходится до 75-6® всех заболеваний сердца /В.Х.Баси- . ленко и соавт., 19133; 0.!®.Елисеев, 1965; Д У'гсппоп, 1984/.

Согласно современным данн-ад, исход беременности и родов у болыпЕс с пороками сердца зависит не только от характера порока, стадия недостаточности крозообра'цекия и активности ревматического процесса, но и от вира-хенности комшкеаторно-приспособительша реакций, функционального состояния различных органов и систем и присоедишда^ссся акушерских осло."шенпй. Особенно часто различные осложнения во время беременности'и родов наблвдаюгел при митралт-чом стенозе /Л.В.Занша и соавт. ,1985/.

Определенное влияние на состояние матери, плода и новорожденного оказывает и способ родоразреиеняя. В связи с чем выбор оптимальной к бережной тактики ведения родов у этих большое является одни;.: из наиболее эффективных путей снижения материнской и перинататьной заболеваемости и смертности.

Мезду тем, вопрос о влиянии способа родоразроаения на состояние матери, плода и ноь'оро-'дешгого при мптрг^ыгих пороках

сердца изучен недостаточно. Нет единого мнения о том, какой метод ведения родов является наиболее оптимальным при данном виде патологии, Недостаточно проведено исследований, посвященных сравнительной оценке плияния различных способов родоразре-¡мения на показатели гемодинамики ио.тори, состояние плода и развитие новорожденного у женщин с митральным стенозом.

В связи с этим научное обоснование и выработяа дополнительных критериев для выбора наиболее беречшого и щадящего способа родоразрешеиия у этих больных будет способствовать снижению частоты осложнений со стороны матери, уменьшению перинатальной патологии и смертности.

Цель исследования. Разработать критерии.для выбора оптимальной тактики ведения родов у беременных с митральным стенозом на основании изучения особенностей гемодинамики при различных способах родоразрешония.

Задачи исследования.

1. Провести клинико-статистический анализ течения родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин, с ревматическими пороками сердца с учетом способа родоразреиения за 5 лет по данным клиники экстрагенитапьных заболеваний беременных Киевского НШ педиатрии, акушерства и гинекологии.

2. Изучить основные показатели гемодинамики у беременных,. рожениц-и родильниц с митральным стенозом при различных способах родоразреиения: самопроизвольных родах, родоразрешении с помощью акушерских щипцов и операции кесарева сечения.

3. Исследовать состояние плода у беременных и рожениц с митральным стенозом.

4, Исследовать состояние новорозденных, родившихся у женщин с митральным стенозом с учетом способа родоразреиения.

5. Предложить дополнительные критерии для выбора оптимального способа родора&решання у больных с митрачьным стенозом на основании полученных результатов.

Научная новизна и практическая значимость. Впервые изучено влияние способа ведения родов на показатели гемодинамики, состояние плода и новорожденного у женщин с митральным стенозом в динамике родов и послеродовом периоде.

Установлено, что состояние гемодинамики в родах и послеродовом периоде в значительной мере г гвисит от способа родораэ-решения. Выявлена зависимость между способом родоразрешения и частотой возникновения осложнений в послеродовом периоде, состоянием новорожденных у больных с митральными пороками сердца.

На основании изучения показателей гемодинамики в родах и послеродовом периоде у женщин с митральным стенозом разработаны критерии для выбора наиболее бережного способа родоразрешения отих больных, что позволяет снизить частоту осложнений со стороны матери, улучшить исход родов для ребенка.

Основные положения, которые выносятся на защиту.

1. Исход беременности и родов, состояние новоро,идейных у женщин с пороками сердца в значительной степени определяется способом родораьрешения.

2. У больных с митральным стенозом во время родов и послеродовом периоде отмечаются значительные нарушения гемодинамики, выраженность которых различна при разных способах родоразрешения.

3. Наибольшие гемодинамичеоние нарушения после родов отмечаются у больных, ридораерешешых путем операции кесарева сечения, что проявляется снижением ударного и минутного объемов сердца, работы левого желудо«ка и повышением общего периферичес-

кого сопротивления по сравнению о показателями при самопроизвольных родах и родораароиаши о помощыо акушерских щипцов.

4. При родорауречюнни сольных митральным стенозом с недостаточностью кровообращения следует отдавать предпочтений родам через естественные родовые пути с выключением потуг при помощи анушорсних щипцов. К родораьрешетво путем операции кесарева сечения у отих больных следует прибегать при наличии сочетанных показаний к нему.

Внодреиио результатов исследования. Результаты исследования внедрены в отделениях внутренней патологии беременных больницы г.Киева, Киевской, Черкасской, Запорожской, Вороим-ловградской облистных больниц.

Теоретические положения и практические рекомендации работы используются при чтении лекций по вопроса« ведения беременности и родов у женщин с пороками сердца на курсах информации и стажировки при Киевском НИЛ педиатрии, акушорствя и гинекологии.

Апробадуя работы. Основные положения диссертации доложены на УШ съезде акушеров-гинекологов УССР /Львов,1У83/, УШ съезда детских врачей УССР /Гернополь,1987/, научных конференциях Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии /1907, 1989 гг/, X конференции молодых ученых медиков Украинской ССР /Винница,1969/.

Публикации. Пс материалом диссертация опубликовано 5 на-ушсьэс работ.

Структура. и объе:.; диссертации. Диссертация состоит из введения, гбаора литературы, 5 глав собственных исследований,

результатов, епвсдоз, практических рекомендаций. Указатель литературы сОС> источников, из них £15 оте-

\

чоотвенннх и SI иностранных авторов. Диссертации изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 6 рисунками.

С0ДЕР.ШИЕ РАБОТЫ

Патернп.';;! н методы исследования. Для решения поставленных иадач npoue,nt»ii илнишсо-статнстический анализ течения беременности, родов, послеродового периода и состояния нонорозздешшк у 676 больных ревматическими пороками сердца о учетом способа родсраиросешт ¡<;„ П лет по данным клиники экстрагонитапышх заболопанг.П (нфемоппих Кперсксго НИИ педиатрии, акушерства и

ГИНОКОЛОГПП,

Комплексно с4сдодоьано 150 беременных женщин, из них 115 больных о митрадьшги стенозом и 35 здоровых жлшрш, составивших контрольную группу, ''(¡следования проводились в конце беременности, дипомшсо родов ¡t на 1,3,5,7 дни послеродового периода.

Но характеру пороки сердца обследованные больше бита рас-прод«дош елрдуючим (<ур.м;.ом: митральный стеноз встречался у 33 AM.ü.'V дашрш, 'оочоодилди китралышй порок с преобладанием стопора у (51 /53, CW и реутеиоз после митральной комиссурото-шш у Iii /13,0;V больных. У всех обследованных больных выявлены при^чакн недостаточности кровообращения. Порвал стадии недостаточности кровообращения /по классификации П.Д.Страдеско-В.Х.ВаЯплонко/ диагностирована у 45 боль них, IIA ста-

дия - у 70 /60,0;i/.

У нсох женщин, помимо обцих юпшнко-лабораторных и инстру-моитолыл.'х нсслядоггошй, тслючакцих биохимическое и иммунологи-»¡.'СК'Н) игу '?дслеиио пктипиости {чгтттпчосюто процесса, а такта

электрокардиографию, фонокардиографию и по показаниям эхокар-диографию, проводились специальные исследования по изучению показателей центральной гемодинамики. Определялись ударный объем сердца /УОС/, минутный объем сердца Л.1СС/, работа левого желудочка /РЯК/, об^ее периферическое сопротивление /ШС/. Изучение показателей центральной гемодинамики проводилось методом тетраполярной реографии.

Особенности гемодинамики у больных с митральным стенозом изучались в зависимости от способа родоразрешенш. Дик отого все 115 больных был/; разделены на 3 группы: 1-ю составили 40 женщин, родивших самостоятельно; во 11-ю вошли 40 больных, ро-доразрешо!шых с помощью акушерских щипцов; 111-я группа состояла из 35 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения. В каждой группе было по 15 больных с недостаточностью кровообращения I стадия, со II стадией недостаточности кровообращения в 1-ой и 11-ой группах было по 25, а в Ш-ей группе - 20 женщин.

Изучение состояния пледа у беременных и ро:кениц проводилось с помощью кардаотокографии. При этом определялись следующие показатели: баэальная частота сердечных сокращений /ВЧСС/, амплитуда мгновенных осцилляций /АМО/, частота мгновенных осцилляции /*Й0/, количество, амплитуда, продолжительность деце-лераций и акцелераций сердечного ритма плода. Использовали нестрессовый тест /НОТ/.

Состояние новорожденных оценивалось по данным клинического обследования'сразу после•рождения /по шкале Апгар/, данным Ли^яесксго развития и особенностям стечения раннего неонаталь-пего периода.

Статистическая обработка полученнгх результатов проводи-

лась методами математическом статистики с использованием критерия Стьюдента и коэффициента корреляции.

Результаты исследований и их обсуждение. Проведенный кли-нико-статистический анализ течения беременности и родов у 676 жсшрш с ревматическими пороками сердца показал, что у этих больных часто наблздаются различные осложнения беременности: угроза прорывания беременности отмечалась у 23,0+1,656 больних против 2,7+1,6?» у здоровых /Р<С,001/, поздние токсикозы, соответственно, у 13,9+1,3$ и 3,6+1,5/« /?<0, С01/, преждевременные рода - 6,6+0,Ж и 0,9+0,3» /Р^О, 01/. В родах у больных с зорокаки сердца чш:;е, чей у здоровых рожениц отмечаются внутриутробная асфиксия плода - 11,2+1,1$ против 4,ü+2,Ü° /Р<0,01/, кровотечения - Ió,o+I,4ii против 0,4+2,3^ /Р-сО,(Х)1/. Наиболее sacro эти ослогглошш наблюдаются у больных с активной зешатизиа и ви-рсиснной докогленсацией кровообращения.

Оперативное родоразроиеше было предпринято у 35,2+1,85» Keinyra, из них у 104 /15,4+1,4',>/ была произведена операция кесарева сечения, акуиерс.ше щипцы были использованы у 33Í /19,8 hI,o>í/ больных. Отмечено возрастание частоты оперативного ро-яораореаения с увеличение:,; явлений декомпенсации кровообращении Так, у больных с недостаточность» кровообращения I стации ?на составила 22,7+2,4.i, а при II стадии - /?<0,001/.

Отмечена зависимость частоты послеродових осложнений от ¡пособа родоразрешения. Так, после самопроизвольных родов та-сио послеродовые осложнения как эндометрит, субинволюция матки шблвдатась в 2-2,3 раза реже, чем после кесарева сечения.

Частота асфиксии ноаорозденних при пороках середа у боре-:енних по даннкм клинико-статистлческого анализа состазила 25,7 ;I,7'.'í против 6,4+2,3.» у одоровчх /Р-í o,á.'I/. "ги огсм у гк-.-.ыах

с недостаточностью кровообращения II стадии асфиксия новорожденных встречалась чаще, чем у больных с I стадией /соответственно 32,6+3,4% и 23,7+2,4^, Р<С,05/, Частота рождения недоношенных детей у женщин с недостаточностью кровообращения II стадии была в 2 раза выше, чем при I стадии /соответственно 12,1+2,35° и 6,2+1,4^, Р<И,05/. Ранняя неонатальная смертность у больных с ревматическими пороками сердца составила 25,1Йо, при атом среди новоровденных, родившихся путем операции кесарева сечения, она была в 1,5-2 раза выше, чем после родов через естественные родовые пути.

Таким образом, проведенный клинико-статисгический анализ показал, что у больных с ревматическими пороками сердца чаще, чем у здоровых женщин лабладаются осложнения беременности, родов и послеродового периода, а также патология плода и новорожденного. Частота данных осложнений была выше у больных с выраженными явлениями декомпенсации кровообращения, а тагосе возрастала при оперативном способе родоразрешения.

Исследования гемодинамики, проведенные в конце беременности показали, что ударный и минутный общему сердца у больных с митральным стенозом ниже, чем у здоровых беременных /соответственна 53,4+3,1 мл против 68,3*3,6 мл, Р-с0,05 и 4,3%0,20 л/мин против 5,33*0,28 л/мин, Р<0,01/. Работа левого желудочка у больных с пороками сердца в конце беременности значительно ниже, чем у здоровых и составляет в среднем 5,02+0,3 кгм/мин Против 6,88+0,31 кгм/мин в контрольной группе /Р<0,001/. Общее периферическое сопротивление у беременных с митральным стенозом

„г:

составляет в среднем 1850,6+45,6 дин.с.см , что значительно выше, чем у здоровых /1312,4+33,4 дин.с.см"Р<0,001/. Эги изменения гемодинамики у беременных с митральным стенозом обу-

словлены особенностями кровообращения при данном пороке сердца.

Роды у беременных с митральным стенозом предъявляют повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и вызывают существенные изменения гемодинамики.

В 1 периоде родов у больных, родоразрешенних с помощью акушерских щипцов по показаниям со стороны сердечно-сосудистой системы, показатели ударного и минутного объемов сердца ниже, чем у большое, родивших самостоятельно /соответственно 44,% 3,2 мл против 55,4+3,8 мл, Р<0,05 и 3,72+0,2 л/мкн против 4,26+0,16 л/мин, Р-^0,05/, а общее периферическое сопротивление составляет 2015,5+44,5 дин.с.см-0, что выше, чем при самопроизвольных родах /1657,4+52,1 дин.с.с:."^, Р«£0,05/. Эти изменения связали со снижением сократительной способности миокарда и нарушением сосудистого тонуса.

Во II периоде родов у болъчых с митральны:.: стенозом, родивших самостоятельно /I группа/, происходит повышение УОС по сравнению с I периодом родов /52,1+2,1 мл и 61,7+3,2 мл, Р< 0,05/. У больных, родор&зрешенных с помощью акушерских щипцов /II группа/, сердечный выброс во втором периоде родов на 40,454 ниже, чем у здоровых рожениц /Р< 0,001/ и меньше, чем у больных I группы /51,6+3,1 мл и 61,7+3,2 мл, Р-^0Г05/, что можно объяснить ослаблением нтрузки на сердце в результате выключения потуг. У больных с митральным стенозом, рэдоразрехеникх путем операции кесарева сечения /III группа/, УОС во время родов повышается и не отличается от показателей при самостоятельных родах /Р>0,05/.

Минутный обьс:.; сердца у больных I группы во втором периоде родов повышается по сравнен»») с дагакми в конце беруменкссги /4, П+0>1 ' л/:.-;:н и 5,2&+1,41 л/мин, Р<0,05/, но на 25,1:-: ссга-

ется ниже, чем у женщин контрольной группы /Р-< 0,001/. У больных Ц-ой группы МОС во втором периоде родов составил 4,31+ 0,24 л/мин, что ниже, чем у жеш]ин 1-ой /5,29+0,41 л/мин, Р< 0,05/ и Ш-й группы /5,88*0,47 л/мин, Р<0,01/. Наиболее высокие показатели минутного объема сердца у больных, родораэре-шенных путем операции кесарева сечения, можно объяснить повышенной нагрузкой на сердце в результате быстрого устранения окклюзии нижней полой вены и массивным притоком крови к правым отделам сердца.

Показатели работы левого желудочка у больных с митральным стенозом, родивших самостоятельно, во II периоде родов увеличиваются по сравнению с показателями в I периоде родов /5,14+ 0,16 кгм/мин и 7,64+0,91 кгм/мин, Р<0,01/, однако являются на 33,ей ниже, чем у здоровых рожениц /Р<0,001/. При родоразре-шении путем операции кесарева сечения PJDii у больных с митральным стенозом во время родов составила 8,87+0,7 кгм/мин, что выше, чем при родоразрешении с помощью акушерских щипцов /7,05 +0,5 кгм/мш, Р<0,05/.

У больных I группы общее периферическое сопротивление во II периоде родов выше, чем у рожениц контрольной группы /1684,1 +60,7 дин.с.см-5 и 1060,4+44,2 дин.с.см"5, Р<0,001/. Показатели ШС у больных III группы в родах ниже, чем у женщин 11-ой группы /Р<0,05/.

При анализе показателей гемодинамики после родов установлено, что максимальная нагрузка на сердечно-сосудистую систему у больных с декомпенсированным митральным стенозом развивается после кесарева сечения. Б послеродовом периоде у болышх с митральным стенозом, родивших самостоятельно и с помощью икушер-ских щипцов, происходит снижение ударного и минутного объемов

сердца и к 7-м суткам после родов они не отличаются от показателей в конце беременности. У женщин, родораарешешшх путем кесарева сечения, после родов отмечается наибольшее снижение ударного и минутного объемов сердца. Так, на 3 сутки послеродового периода У ОС у болышх Ш-й группы составляет 40,0+2,8 мл против 48,8+2,9 мл в 1-ой группе /Р<0,05/ и 50,С±3,0 мл во П-ой группе /Р<0,С5/. К 7-м суткам после родов у болышх, родораьрешенных путем кесарева сечения, УОС остается ниже, чем в конце беременности /43,2+2,4 мл, Р ¿10,01/.

Минутный объем сердца у больных III группы на третьи сутки после родов составляет 3,55+0,12 л/мин, что меньше, чем у больных II группы /4,12+0,18 л/мин, Р-С0,01/. На 7-е сутки послеродового периода показатели ЦОС у больных Ш-й группы остаются ниже показателей в конце беременности /Р^.0,05/, а у больных II группы не отличаются от данных в конца беременности /рис.1/.

Наибольшие показатели ШС в послеродовом периоде наблвда-ются у больных с митральным стенозом после операции кесарева сечения. Так, на 3-и сутки 0Г1С у них составляет 2128,3+78,8 дин.с.см ^ против 1046,'1+71,8 дин.с.см у больных 1-ой группы /Р<0,01/ и 1601,3+59,4 дин.с.см""0 у кенцин 11-ой группы /Р <0,001/. На 7-е сутки послеродового периода общее пери-Т-о-рическое сопротивление у болышх I и II групп не отличается от дату« в конце беременности, а у болышх III группы остается вшю - Р<0,05 /рис.2/.

Таким образом, у больных с докомпенсированными митральными пороками сердца, родоразрешенних путем операции кесарева сечения, изменения центрально/! гемодинамики посла родов носят оолее глубокий характер и сохраняются более длительное Бремя.

Снижение сократительной способности миокарда и повышение сопротивления периферических сосудов у этих больных может привести к снижению адаптационных возможностей организма в послеоперационном периоде.

Кардиотокогра£ическое исследование состояния плода у беременных с митральным стенозом показало, что плод находится в состоянии гипоксии у этих женщин чаще, чем у здоровых беременных /17,6+3,5* и 4,1+1,951», Р-сО, 001/. При умеренно выракегппи нарушениях гемодинамики у рожениц внутриутробная гипоксия плода, в основном легкой степени /5-7 баллов по шкале Фишера/, наблюдается в 13,3+5,0^ случаев. У больных с выраженными нарушениями гемодинамики в родах гипоксия плода наблвдается в 26,5+5,4^ случаев /Р<0,05/ с чаща встречающейся тяжелой степенью гипоксии /04 балла по шкале Фишера/, Проведенный нами коррелятивный анализ выявил сильную обратную связь /Г= - 0,788/ между выраженностью нарушения гемодинамики и внутриутробшм состоянием плода-.

В течений родов у рожениц одновременно с наблюдением за соо.тоянием плода проводилось исследование сократительной деятельности матки. У больных с митральными пороками сердца часто наблюдаются различные нарушения родовой деятельности. Отмечается более высокая по сравнению со здоровыми рокеницами интенсивность, частота и тонус схваток /Р<С,05/. Быстрые и стремительные рода отмечаются у 24,3+4,0» больных с пороками сердца против 6,4+2,455 у здоровых женщин /Р<0,001/. Слабость родовой деятельности отмечается у 11,2+2,5%, что достоверно не отличается от данных контрольной группы /5,6+3,8>5, Р>0,05/.

Бо время родов у обследованных больных с митральным стеной ст.: чал;с наблюдается несвоевременное нзлигие околоплодшзс

Рис.1. Изменение ударного и минутного объемов сердца у больных с иитраль.^м стецозрм при различных способах родораа-решания.

недель периоды родов сутки после родов

Рнс.2. вменения РШ и СПС у больных с митральны стенозом яри различных способах родоразрегсешш.

вод /17,4+3,Ъ% против 8,2+2,6% в контрольной группе, Р<0,05/, кровотечения - 18,2+3,6^ против 6,4*2,33 у здоровых женщин /Р<0,01/.

Сбщая частота осложнений после родов у женщин с пороками сердца, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, составляет 57,1+8,3-4, что больше, чем у больных, родоразрешенных с помощью акушерских истцов, /35,0+7,5Я, Р<0,05/. При самопроизвольных родах частота послеродовых осложнений составляет 20, (>6,3», что достоверно ниде, чем после операции кесарева сечения /Р <0,001/.

У хсонщин с митральным стенозом асфиксия новорожденных встречается в 26,9+4,15» случаев, что значительно чшцэ, чем у здоровье? ленщин контрольной группы /6,4+2,3; 6, Р<0,001/. Наи-5олее часто в состоянии асфиксии рождались дети после операции кесарева сечения - 34,3+8.'?«, что чаще, чем при самопроизвольных родах - 15,0+5,6^ /Р<0,05/. Среди детей, родившихся с помои|ью акушерских щипцов, асфиксия хоть и встречается довольно часто /27,5+7,0?»/, но является более легкой степени, Юм у новорожденных, родившихся путей операции кесарева сечз-шя.

При оценке физического состояния новорожденных отмечено, [то у больных с ).глтра.т-ным стенозом чал;е, чем у здоровых яен-;ин рождаются дети с низкой, массой тела /соответственно 22,6+ !,3й'и 8,2+2,6;«, Р<0,03/.

Течение раннего неонатального периода у новорожденных, одившихся самостоятельно и с помощью акунерских щипцов, более лагоприятное, чег.: у детей, родизоихся путем операции кесарева ечения. При этой отмечаются большая убыль насси тзла, болоз озднео прпкладаакие к груди, частц-г нарушим псотната-ш^Г:

тс -1

адаптации у ноиоровденньк, родившихся путем операции кесарева сечения.

Сравнительная оценка исхода родов в зависимости от способа родоразреыения у женщин с декомпепсироьашшм митральиш стенозом полазала, что при операции косарова сечении наиболее часто возникают выраженные нарушения гемодинамики, что можот приводить к прогрисоированию недостаточности кровообращения. Тык, в послеродовом периоде у кегецин с пороками сердца после операции Косарева сочиню! сердечный выброс и минутный объем сердца ниже, чем после родораарешения с помощью акушерских щипцов и составляет соответственно 40,6+2,8 мл против 50,6+3,0 мл /Р< 0,05/ и 3,55й),12 л/мин протип 4,12+0,18 л/мин /Р<0,01/, а общее периферическое сопротивление - выше и составляет 2128, St; 78,8 дин.о.см"1' против 1801,3+;69,4 дин.с.см-5 /Р<0,001/.

У больных о пороками сердца, родораэрешенных с помощью акушерских щигщон, ишспиптолн УОС, МОС и OtIG на 7-е сутки поело родов по отличаются от данных в конце беременности. В то же t

время у родильниц поело операции кесарева сечения показатели ударного и минутного об-шмов оврдцн ниже /Р-с 0,01; Р<0,05/, a общег< периферического сопротивление выше /Р-с 0,05/ по сравнению с данными п конце беременности, то есть нарушения гемодинамики у них сохраняются болоо длительное время.

У жешциы о пороками сердца, ро,неразрешенных с помощью операции кесарева сечошш, чаще, чем после родон через естественные родовые пути наблюдаются осложнения в послеродовом периоде и рождение детей в состоянии асфиксии.

Таким образом, у больных с двкомпенсировшшими митральными пороками сердца роды через естественные родовые пути с кпклтче-нием потуг являются более бережным способом родораароммпия, чем

1С '

операция кесарева сечения.

Показанием для выключения II периода родов у больных с митральным стенозом является снижение в первом периоде родов ударного объема сердца ниже 45,0 мл, минутного объема сердца менее 3,7 л/мин и повышение обгцого периферического сопротивлэ-ния ПЫШ0 2000 дин.с.см .

Результаты наблюдений и исследований позволяют сделать ряд выводов н практических рекомендаций, которые могут быть использованы и повседневной акушерской практике.

Б Ы В О Д II

1. Исход беременности и родов, состояние плода и новорожденного у женщин с ревматическими породами сердца зависят но только от активности ревматического процесса, стадии Недостаточности кровообращения, по и 11 ппачитольной отипеии определялся способом ведения родов. При оперативном способ« родораз-эешения происходит увеличение- частоты послеродовых осложнений

! сндачлше адаптационных вог.мояностой новорожденных."

2. У болы пи с ыигр&чышм стенозом по время родов и после-юдовом периоде отмечаются значительные нарушен ¡и гемодинамики, ыратснность которых различна при раэнмх способах родоразреие-

'ИЯ.

3. Роды у больных с декомпенсиронлшгам митральным стенозом огут привести к Д-ункциональной перогру?«« мнщы сердца, что иктует необходимость выкличения потуг, ^ нределенн критерии для перации наюкения акушерских истцов. являются снитеняе в -рвом периоде родов сердечного выброса пи^е 45,1 мл, минут: ^г:; 5гема сердца ¡донос 3,7 л/:г.ш и П021 сб^;?го пеги*ер"»!Ч';о"-.-

го сопротивления выше 2С00 дин.с.см .

4. Наибольшие гемодинакические нарушения после родов отмечаются у женщин с митральным стенозом, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, что проявляется снижением ударного

и минутного объемов сердца, работы левого желудочка и повышением общего периферического сопротивления по сравнению с показателями при самопроизвольных родах и родоразрешении с помощью шсушерских щипцов.

5. Асфиксия новороэденных. у больных с митральными пороками сердца после кесарева сечения встречается в 2,0 раза чаще, чем после самопроизвольных родов и в 1,5 раза чаще, чем после родоразрешония с помощью акушерских щипцов.

6. При родоразрешении больных с декомпенсированными митральными пороками сердца следует отдавать предпочтение родам через естественные родовые пути с выключением потуг с помощью акушерских щипцов. К родоразрешению путем операции кесарева сечения у этих больных следует прибегать при наличии сочетан-ных показаний к нему.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖШЩЦАЦШ

1. йенщин с ревматическими митральными пороками сердца нзобходимо включить в группу высокого риска, обратив особое внимание на их раннее выявление, обследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы и проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

2. При выборе способа родоразрешения у женщин с митральными пороками сердца следует учитывать состояние гемодинамики.

Показанием для выключения потуг с помощью акушерских щип-

цов у больных с декомпенсированным митральным стенозом является снижение в первом периоде родов ударного объема сердца ниже 45,0 1.'л, минутного объема сердца ниже 3,7 л/кип и повышение общего периферического сопротивления более 2000 дин.с.си .

3. При родоразрешении больных с декомпенсировашшм митральны.» стенозом следует отдавать предпочтение родам через естественные родовые пути с выключением потуг с помощью акушерских щипцов. К родоразрешеншо путем операции кесарева сечения у больных с митральными порока, л сердца следует прибегать при наличии сочетанных показаний к нему.

СПИСОК РАБОТ, (ПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние рефлекторной анальгезии на гемодинамику рожениц с ревматическими пороками сердца. // Материалы У11Г съезда акушеров-гинекологов Украинской ССР. - Львов, 1906. - С.150 /в соавт./.

2. Дополнительные критерии для выбора метода родораэреше-ния у ненщин с ревматическими пороками сердца по данным рео-вазографии // Материалы УШ съезда акушеров-гинекологов Украинской ССР. - Львов, 1986. - С.207 /в соавт./,

3. Состояние новоро.'кденных у женщин с пороками сердца

при различных методах родоразрекения // УШ съезд детских врачей УССР: Тзз.докл. - Тернополь, 1987. - С.58 /в соавт./.

4? Перидурольная анестезия при родах у больных с кардио-васкулярной патологией // Пленум правления науч. общ-ва акушеров-гинекологов УС Г1: Тез.докл. - Тернополь, 1989. - С.49-51 /в соавт./.

5. Состояние плода при обезболивании родов злектроакупунк-

гурой у женщин с пороками сердца // Материалы ХУ Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. - Махачкала, 1989. - С.177-179 /в соавт./.

6. Состояние гемодинамики в родах у женщин с митральными пороками // Актуальные вопросы акушерства И гинекологии X конференции молодых ученых медиков Украинской ССР: Тез. докл. -Винница, 1989. - С.64-65 /в соавт./.