Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С МАЛОВЕСНЫМИ ПЛОДАМИ

На правах рукописи

Фаткуллин Фарид Ильдарович

ОПТИМИЗАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С МАЛОВЕСНЫМИ ПЛОДАМИ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань 2009

003470548

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Албир Алмазович Хасанов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Розалия Семёновна Замалеева

доктор медицинских наук,

доцент Тамара Геннадьевна Денисова

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится ^ 2009 года в 4О часов на

заседании диссертационного Совета Д208.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11)

Автореферат разослан « года

Учёный секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема рождения маловесных детей приобретает все большую актуальность. С одной стороны это обусловлено тем, что частота преждевременных родов имеет тенденцию к росту, с другой - именно маловесные дети определяют уровень перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости (Савельева Г.М. и соавт.., 2008; Шалина Р.И., 2004; Muhuri Р.К. et al., 2006; Callghan W.M. et al., 2006). Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных, мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% младенческой смертности (Деменьтьева Г.М., 1999; Кулаков В.И. и соавт., 2002)

Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что малая масса тела при рождении является значимым фактором, определяющим продолжительность и качество жизни человека. (Н. Lithel, 1999; Barker DJ. et al., 2002, 2003, 2004, 2005; Forsen T.J. et al., 2004; Kajantie E. et al., 2004; Neville K.A. et al., 2005; Syddal H.E. et al., 2005).

На особом месте стоит поиск адекватных методов родоразрешения при преждевременных родах с целью улучшить исход беременности для маловесных новорожденных и младенцев. Инвалидность детей, родившихся преждевременно, связана с родовым травматизмом. Абдоминальное родоразрешение при ряде клинических ситуаций имеет преимущества перед вагинальными родами, однако не решает проблемы предупреждения родового травматизма. Усовершенствование методики операции кесарева сечения применительно к сроку гестации и массе плода имеет большую актуальность.

Цель исследования: улучшение исходов беременности и родов для маловесных детей путем усовершенствования методики операции кесарева сечения при недоношенной беременности и ЗРП.

■J

Задачи:

1. Изучить исходы беременности и родов у женщин с недоношенными и маловесными детьми (по материалам клинического родильного дома №1 г. Казани).

2. Определить эффективность абдоминального родоразрешения для недоношенных и маловесных новорожденных по данным ретроспективного исследования.

3. Изучить состояние маловесных новорожденных и детей первого года жизни, извлечённых путем операции кесарева сечения при традиционной методике и при извлечении плода в целом плодном пузыре.

4. Обосновать выбор метода кесарева сечения при недоношенной беременности.

Научная новизна исследования

Впервые изучены исходы беременности и родов для маловесных и недоношенных детей в зависимости от методики абдоминального родоразрешения.

Показаны преимущества методики операции с извлечением плода в целом плодном пузыре перед традиционным кесаревым сечением.

Обоснован дифференцированный подход к выбору абдоминального родоразрешения при недоношенной беременности, определены условия и предложена техника операции с извлечением плода в целом плодном пузыре.

Расширены представления о патогенезе акушерских травм маловесных детей.

Изучены младенческая заболеваемость и развитие недоношенных детей в течение первого года жизни после оперативных родов. Отмечены лучшие отдаленные исходы предложенной методики абдоминального родоразрешения перед традиционным кесаревым сечением.

Практическая значимость.

Предложен дифференцированный подход к выбору разреза на матке и извлечению ребенка при недоношенной беременности, ЗРП и их сочетании. Операция кесарева сечения с извлечением плода в плодном пузыре рекомендована как операция выбора при абдоминальном родоразрешении женщин с недоношенными и маловесными плодами.

Внедрение результатов. Методика операции кесарева сечения с извлечением маловесного плода в целом плодном пузыре внедрёна в работу акушерского отделения МУЗ «Городская клиническая больница №7» и акушерского отделения МУЗ «Клиника медицинского университета» г. Казани.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на I Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007), республиканской научно-практической конференции «Преждевременные роды. Недоношенный ребёнок» (Казань, 2008), IV Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008), на совместном заседание кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава», кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава», кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ДПО «КГМА Росздрава».

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 8 фотографиями, 14 рисунками. Библиография содержит источников, из них 68 на русском и на иностранных языках.

Положения, выносимые на защиту:

1. Преждевременные роды характеризуются высокой перинатальной и неонатальной смертностью и зависят не только от срока гестации, причин, которые привели к преждевременным родам или кесареву сечению, но и способа родоразрешения и методики операции кесарева сечения.

2. Методика операции кесарева сечения по Дерфлеру с извлечением плода в целом плодном пузыре благодаря созданию своеобразной «гидравлической защиты» снижает риск родовой травмы и тем самым улучшает исходы беременности и родов для недоношенного и маловесного ребенка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с задачами работы были осуществлены следующие этапы исследования:

•Проведен клинико-статистический анализ исходов беременности и родов у 1023 женщин, родивших недоношенных и маловесных детей (ретроспективное исследование).

•Проведен анализ результатов 260 операций кесарева сечения, выполненных при недоношенной беременности с использованием различных методик операции.

• Изучено состояние 80 маловесных новорожденных, извлечённых при традиционных разрезах матки и в целом плодном пузыре (проспективное исследование по методу «копия-пара»).

• Изучены развитие и заболеваемость 80 недоношенных детей когорт проспективного исследования на первом году жизни.

Исследование проводилось в клиническом родильном доме №1 в составе МУЗ «Городская клиническая больница №7» и МУЗ «Детская городская клиническая больница №1» г. Казани».

Ключевой задачей исследования было изучение эффективности методики операции кесарева сечения с извлечением недоношенного и маловесного ребенка в целом плодном пузыре с целью снижения родового травматизма и улучшения ближайших и отдаленных исходов преждевременных оперативных родов.

Оценка состояния новорожденных проводилась с использованием следующих методов исследования.

• Клинические методы обследования новорожденного: оценка состояния ребенка по шкалам Апгар и Сильвермана, соматическое и неврологическое обследование новорожденного в динамике.

• Инструментальные методы исследования: нейросонография, допплерография.

• Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ газового состава крови, гемостазиограмма.

Оценка развития и состояния здоровья детей первого года жизни проводилась с помощью изучения параметров физического развития и заболеваемости младенцев.

Было исключено влияние наследственных заболеваний, пороков развития, резус и АВО-изосенсибилизации, внутриутробных инфекций.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В клиническом родильном доме №1 г. Казани за период с 2002 по 2007 годы произошло 15311 родов, из них преждевременных -1023 (в сроки от 28 до 37 недель гестации), что составило 6,68% от общего числа родов. Всего родились недоношенными 1131 ребенка.

Большинство женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами, имели неблагоприятный соматический (76,05%) и гинекологический анамнез (75,46%), репродуктивные потери при предыдущих беременностях (23,25%). У 44,09% женщин отмечены признаки бактериально-вирусной инфекции или дисбиотические процессы. 18,6% беременных перенесли острое респираторное заболевание. Течение настоящей беременности было отягощено различными осложнениями, значительная часть которых стала причиной досрочного прерывания беременности: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и кровотечение при предлежании плаценты (8,11%), гестоз (9.1%), плацентарная недостаточность (14,85%). Почти каждая третья беременность сопровождалась угрозой прерывания (30,3%). В большинстве случаев преждевременные роды начинались неожиданно, часто с преждевременного излития околоплодных вод (44,97%). Частыми осложнениями родов были аномалии родовой деятельности (15,74%).

Учитывая особенности статистики в России, анализ преждевременных родов на сроках от 22 до 27 недель был проведен отдельно и новорожденные указанных сроков в основное исследование не вошли. Из 129 прерываний беременности живыми родились 68 новорожденных. Из них прожили 6 суток 33 ребенка. Было выполнено 12 (9,6%) экстренных кесаревых сечений по следующим показаниям: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (9), тяжелый гестоз у женщины с оперированной маткой (3). В 28 наблюдениях досрочное прерывание беременности было следствием истмико-цервикальной недостаточности; в 35 - роды начались после преждевременного излития околоплодных вод. 49 беременных поступили из дома в активной фазе или втором периоде преждевременных родов. Истинное число женщин с прерыванием беременности на данных сроках гестации значительно больше, т.к. часть индуцированных по

социальным и медицинским показаниям абортов происходит в гинекологических отделениях, а часть поступает в обсервационный родильный дом.

В сроки 28 - 33 недель беременности произошли 261 роды (25,52%), из них 175 завершились через естественные родовые пути, а 86 (32,95%) путем операции кесарева сечения. Родилось 285 детей.

На сроке 34 - 37 недель состоялось 762 родов (74,49%), из которых 588 (77,17%) завершились через естественные родовые пути, а 174 (22,83%) были оперативными. Родилось 846 детей.

Родились живыми 1102, мертвыми 29 недоношенных младенцев. Мертворожденные с массой тела 1000-1999 г составляли 72,41%, с массой более 2000 г-27,59%. По срокам гестации наибольшая мертворождаемость была в 28-33 недели - 82,76% (24 ребенка). Показатель перинатальной смертности недоношенных составил 43,32%о (доношенных - 1,68%о,), ранней неонатальной смертности - 18,15%о (доношенных - 0,42%о).

В раннем неонатальном периоде умер 21 недоношенный ребенок, из них родившихся в сроки гестации 28-33 недели - 13 (61,90%), в 34-37 недель - 8 (38,10%). Из них с массой тела менее 1500 г - 16 (76,19%), менее 2000 г - 5 (23,81%) новорожденных. 12 (57,14%) детей были рождены через естественные родовые пути, 9 (42,86%) - путем операции кесарева сечения.

Анализ преждевременных родов при различных сроках гестации показал следующее. Высокие значения перинатальных потерь характеризуют исходы недоношенной беременности на сроках от 28 до 33 недель гестации. Перинатальная смертность в этой группе составила 133,33%о, ранняя неонатальная - 49,81%о. Перинатальная смертность в 34-37 недель беременности составила 14,18%о, ранняя неонатальная - 9,51%о. Распределение перинатальных потерь по срокам гестации и массе плодов представлено рисунке 1.

Проведен анализ результатов 260 операций кесарева сечения, выполненных при недоношенной беременности. Выбор метода родоразрешения, в основном, определялся акушерской ситуацией, состоянием плода и сроком гестации.

=~~3

11.1}!

.■ДГПЯУК

ш II! 1 лм

1553

ШШ шт .

ПС РНС

0 28-33 вед И 34-37 нед

Рис.1. Перинатальная (ПС) и ранняя неонатальная смертность (РС) в различные сроки гестацин

Показания к операции кесарева сечения представлены в таблице 1.

Из 260 операций кесарева сечения 33,07% были произведены в 28-33 недели и 66,92% -34-37 недель беременности. Частота абдоминального родоразрешения была выше в гестационной группе 28-33 недели (32,95%), чем в группе 34-37 недель (22,83%). Чаще всего кесарево сечение при недоношенной беременности выполнялось по абсолютным показаниям или их сочетании (2/3 всех операций). Имелись определенные различия в структуре показаний при различных сроках беременности.

Таблица 1

Показания к операции кесарева сечения при недоношенной _беременности __

Показания 28-33 нед (п=86) 34-37 над (п=174) Всего (п=260)

Гестоз средней и тяжёлой степени 30 (34,88%) 50 (28,73%) 80(30,77%)

Кровотечения (ПОНРП, оредлежанне плацепты) 37 (43,02%) 40 (22,99%) 77 (29,62%)

Гипоксия плода 20(23,26%) 26 (14,94%) 46(17,69%)

Аномалии родовой деятельности 6(6,98%) 26(14,94%) 32(12,31%)

Тазовое предлежапие плода 14(16,28%) 16(9,2%) 30(11,54%)

Многоплодная беременность 7(8,14%) 17 (9,77%) 24 (9,23%)

Рубец на матке 4 (4,65%) 16(9,2%) 20(7,7%)

Аномалии матки и влагалища 3 (3,49%) 5(2,87%) 8(3,08%)

Поперечное положение плода 2(2,33%) 5 (2,87%) 7(2,69%)

Из них сочетанные показания 37(43,02%) 27(15,52%) 64 (24,61%)

В 28-33 недели гестации (86 операций) это, как правило, неотложные состояния, потребовавшие экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения: гестоз, кровотечения при преждевременной отслойке и предлежании плаценты, преждевременные роды при поперечном положении плода. Только в 29 случаях (33,72%) абдоминальное родоразрешение было проведено по показаниям со стороны плода (тазовое предлежание, гипоксия плода, многоплодная беременность, в т.ч. после ЭКО, аномалии родовой деятельности).

В 34-37 недель (174 операции) кесарево сечение в интересах плода было выполнено у 43,68% беременных, а по показаниям, как со стороны матери, так и плода - у 56,32%.

За период с 2002 по 2007 г в клинике было выполнено 2493 операций кесарева сечения, из них 260 при недоношенной беременности, что составило 10,43 % от общего количества операций. Общий показатель частоты кесарева сечения в клинике составил 16,33% (2493 операций кесарева сечения на 15271 родов), а частота кесарева сечения при преждевременных родах - 25,42% (260 операций на 2023 родов).

За анализируемый период частота абдоминального родоразрешения при срочных и запоздалых родах сохранялась на достаточно стабильных цифрах и рост оперативной активности определялся главным образом почти двукратным ростом числа операций кесарева сечения при недоношенной беременности (рис.2).

% 60 -50 -40 -

зо -

20-г 10 -о -

Годы 2002 2003 2004 2005 2006 2007 недоношенная беременность -«—доношенная беременность

Рис. 2. Частота операции кесарева сечения при преждевременных родах по данным Клинического родильного дома №1 г. Казани.

Рост частоты оперативного родоразрешения при недоношенной беременности при стабильной частоте преждевременных родов сопровождался существенным снижением перинатальной и неонатальной смертности недоношенных детей (рис. 3). Таким образом, расширение относительных показаний для кесарева сечения, наряду с применением современных неонатальных технологий, способствовали улучшению перинатальных исходов для недоношенных и маловесных детей.

120 я 100

и к в

з 80

я

§

£ 60

о о

3 40

И

20 о

Годы 2002 2003 2004 2005 2006 2007 —•— перинатальная смертность

ранняя неонатальная смертность

Рис. 3. Динамика перинатальной и ранней неонатальной смертности недоношенных детей

Проведён сравнительный анализ исходов оперативного родоразрешения беременных женщин с маловесными плодами в зависимости от методики операции кесарева сечения. По методу «копия-пара» были отобраны 80 женщин, беременность которых завершилась на сроках 28-36 недель гестации преждевременными родами путем операции кесарева сечения. Основную группу составили 40 новорожденных, извлеченных в целом плодном пузыре. Группу сравнения - 40 новорожденных, появившихся на свет путём операции кесарева сечения, выполненной традиционно (по Гусакову и Дерфлеру). Подбор копий осуществлялся с учётом соответствия по

основному диагнозу, сроку беременности, полу ребёнка, весу новорожденного.

Структура показаний для абдоминального родоразрешения представлена в таблице 2.

Таблица 2

Показания к операции кесарева сечения

гестации, нед Показания 28-30 | 31-33 | 34-36 | Всего

Группы

Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн.

Гестоз средней и тяжелой степени 8 8 15 15 6 6 29 (72,5%) 29(72,5%)

ПОНРП - - 3 3 2 2 5 (12,5%) 5(12,5%)

Рубец на матке - - 2 2 2 2 4 (10%) 4(10%)

Плацентарная недостаточность - - - - 2 2 2 (5%) 2 (5%)

Всего 8 8 20 20 12 12 40 40

Использованы следующие критерии включения в исследование: срок беременности 28-36 недель, масса плода от 1000 до 2500 г, целый плодный пузырь, головное предлежание. Критерии исключения: первый и второй периоды родов, тяжелая гипоксия плода, многоводие, полное предлежание плаценты, тотальная отслойка плаценты

В каждой группе были по 8 младенцев, родившихся в сроки 2831 нед беременности, по 20 -в сроки 31-33 нед, по 12 - в сроки 34-36 нед.

Клиническая характеристика новорожденных, рожденных при сроке 28-30 недель беременности. Масса тела новорожденных при рождении в основной группе составила 1373±150,4 г, в группе сравнения - 1493±277,55 г.

Состояние всех новорожденных характеризовалось как тяжелое и определялось степенью недоношенности, перенесенной хронической гипоксией и плацентарной недостаточностью. Во всех наблюдениях показанием для экстренного родоразрешения был гестоз.

В асфиксии средней степени в основной группе родился 1 ребенок, в группе сравнения - 2, в легкой асфиксии в основной группе родились 4, в группе сравнения - 5 детей.

ИВЛ проводилась всем новорожденным. Однако ее продолжительность была меньше в основной группе, чем в группе сравнения (4,66±0,57 дня, и 7,33±1,53 дней (р<0,05).

Все дети были переведены на второй этап выхаживания.

Продолжительность лечения на этапах выхаживания была меньше в основной группе, чем в группе сравнения. Для первого этапа выхаживания она составила в основной группе 8,33±1,53 койко-дней, в группе сравнения - 11,7±2,52 койко-дней. Для второго этапа выхаживания - 31,3±3,06 и 43,3±5,86 койко-дней соответственно 0X0,05).

Перинатальные повреждения ЦНС были выявлены у всех младенцев данного гестационного срока (табл. 3), но у детей, рожденных в целом плодном пузыре, степень их тяжести была меньше. Так в основной группе церебральная ишемия I степени была выявлена у 5 детей, II степени - у 3, а в группе сравнения соответственно у 2 и 6 детей. Перивентрикулярные кровоизлияния (ПВК) I степени наблюдались у 2 новорожденных основной группы, другие кровоизлияния диагностированы не были. В группе сравнения ПВК I степени диагностированы у 2 новорожденных, II степени - у 2. Перивентрикулярные лейкомаляции были диагностированы у 2 новорожденных основной группы и у 4 - группы сравнения.

Клиническая характеристика детей, рожденных на сроке 31-33 недели беременности. Масса тела младенцев при рождении составила 1648±295,7г в основной и 1672±272,49 г - в группе сравнения.

Дети основной группы имели лучшее состояние при рождении, чем дети из группы сравнения (табл. 3).

В основной группе 14 новорожденных родились без признаков асфиксии, 5 - в состоянии легкой и 1 - в асфиксии средней степени тяжести. В группе сравнения таких детей было 12, 6 и 2 соответственно.

Респираторные нарушения и перинатальные поражения ЦНС чаще выявляли у детей, рожденных путем традиционного кесарева сечения, чем при операции с извлечением плода в плодном пузыре.

Так респираторный дистресс-синдром развился у 10 детей основной группы и у 13 - группы сравнения. На ИВЛ были переведены И новорожденных основной группы и 15 - группы сравнения. Длительность респираторной терапии у новорожденных

основной группы составила 5,5±1,19, в группе сравнения - 6,7±1,П дней (р<0,05).

Все дети были переведены на второй этап выхаживания.

Продолжительность лечения новорожденных, извлеченных в оболочках, была существенно меньше, чем детей группы сравнения (на первом этапе 9,5±4,8 и 12,8±2,63 койко-дня, на втором - 21,0±8,96 и 31,0±8,99 соответственно (р<0,05).

По данным допплерографии и нейросонографии, ишемические поражения мозга и ПВК реже выявлялись у детей, рожденных в плодном пузыре.

Таблица 3

Структура перинатальной заболеваемости

Срок гестации, 28-30 31-33 34-36 Всего

нед Группы

Диагноз осн. (п=8) Сравн. (п=8) осн. (п=20) сравн. (п=20) осн. (п=12) сравн. 01=12) осн. 0i=40) сравн. (п=40)

Асфиксия новорожденных 5 7 6 8 2 3 13 18

Респираторный дистресс-синдром 8 8 10 13 2 3 20 24

Ишемия мозга 8 8 12 17 1 4 21 29

Пернвентрикуляр-ные кровоизлияния 2 4 3 6 - 1 5 11

Перивентрикуляр-ные лейкомаляции 2 4 1 2 - - 3 6

Гипертензионно-гидроцефальный синдром 1 1 2 1 1 4

Количество заболеваний на каждого 3,12 4,0 1,65 2,4 0,42 1,0 1,57 2,3

Клиническая характеристика детей, рожденных в сроки 34-36 недель беременности. Масса тела новорожденных в основной группе составила 2342±239,7 г, в группе сравнения - 2412±272,4 г.

Структура перинатальной патологии отражена в таблице 3. Она свидетельствует о более благоприятных исходах оперативных родов для детей 34-36 недель гестации по сравнению с детьми, рожденными в 28-33 недель.

Выбор метода кесарева сечения также имел значение. Новорожденные, извлеченные в оболочках, имели меньше

перинатальных поражений ЦНС, чем дети после традиционного кесарева сечения. Церебральная ишемия I степени была диагностирована у одного ребёнка основной группы и 4 детей в группе сравнения. В основной группе не было детей с такими серьезными нарушениями, как ПВК, ПВЛ и гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Продолжительность респираторной терапии была меньше в группе детей, рожденных в плодном пузыре. В основной группе ИВЛ проводилась 3 младенцам, в группе сравнения - 5. Ее продолжительность составила 1,75±0,96 и 3,33±1,37 дня соответственно (р<0,05).

Продолжительность лечения детей, извлеченных в плодном пузыре, была достоверно меньше, чем детей, рожденных путем традиционного кесарева сечения на первом этапе 5,5±0,92 и б,75±1,58 койко-дней (р<0,05), на втором - 5,88±6,31 и 11,0±4,38 койко-дней (р<0,05).

Обобщенный анализ результатов исследования 40 копий-пар женщин и их детей показал следующее. Дети, извлеченные при кесаревом сечении в плодном пузыре, имели лучшее состояние при рождении и в периоде новорожденное™, чем дети после операции, выполненной традиционно. Непосредственно после рождения это проявлялось в меньшей частоте асфиксии новорожденных (в 1,4 раза) и РДС (в 1,2 раза) (рис. 4).

% 70 60 50 40 30 20 10 0

Асфиксия РДС

В основная И сравнении

Рис. 4. Асфиксия новорожденных и респираторный дистресс-синдром

Продолжительность респираторной терапии новорожденных в основной группе была достоверно меньше, чем в группе сравнения (4,5±0,75 и 6,75±1,46 дней, р<0,03 ) (рис.5).

ЩШЛ

..........Ц..' ....."",' ... ..... ЩшШШш

ШшШж

1—

МН

_

ивл

В основная 0 сравнения

*-р<0,03

Рис. 5. Длительность респираторной терапии

Анализ характера перинатальных поражений ЦНС также свидетельствует о лучших исходах родоразрешения при извлечении недоношенного ребенка в плодном пузыре (рис.6). Это проявлялось в меньшей частоте (в 2 раза) и выраженности церебральной ишемии, ПВК, ПВЛ и гипертензионно-гидроцефального синдрома.

%

И основная группа В группа сравнения

Рис. 6. Структура перинатальных поражений ЦНС (по данным НСГ и ДГ)

В целом анализ перинатальной заболеваемости, представленный в таблице 3, показал, что на каждого ребенка основной группы приходится меньше патологических состояний (1,57), чем в группе сравнения (2,3).

Продолжительность пребывания новорожденных как на первом, так и на втором этапе выхаживания также была достоверно меньше у детей основной группы, чем в группе сравнения (на I этапе выхаживания 6,92±1,66 и 12,3±2,84 койко-дней (р<0,05), на II -17,3±2,88 и 31,5±3,25 койко-дней (р<0,05) (рис.7).

0 осаовиая 0 сравнения

I этап выхаживания II этап выхаживания

Рис. 7. Продолжительность лечения на этапах выхаживания

Таким образом, данные клинических и специальных методов исследования свидетельствовали о лучших исходах родоразрешения для новорожденных основной группы. Это проявлялось меньшей частотой асфиксии новорожденных, выраженностью перинатальных поражений центральной нервной системы, длительностью ИВЛ, продолжительностью госпитализации детей на первом и втором этапах выхаживания.

Проведен анализ параметров физического развития и заболеваемости детей когорт проспективного исследования на первом году жизни.

Анализ развития детей, родившихся в 28-33 недели беременности (по 28 детей в каждой группе), показал, что росто-весовые показатели были ниже нормы в основной группе у 18 детей (64,23%), в группе сравнения - у 20 (71,43%).

Большинство детей группы сравнения (78,57%) начали держать головку со значительным опозданием от физиологических норм и только 21,43% соответствовали этой норме. В основной группе почти половина (48,86%) недоношенных младенцев, имевших при рождении очень низкую массу тела, к 4 месяцам жизни держали голову. К исходу первого года жизни в основной группе не сидели 3 ребенка (10,7%), в группе сравнения - 5 (17,86%).

Заболеваемость детей, извлеченных в целом плодном пузыре, была ниже, чем у их копий-пар. На первом году жизни на учете у специалистов состояли в основной группе 22 ребенка из 28, причем 2 - с диагнозом «детский церебральный паралич», 1 - миастения, 1 -эпилепсия, 3 ребенка - с диагнозом «ретинопатия недоношенных». После года жизни состояли на учете 10 младенцев (35,71%). В группе сравнения на учете у специалистов состояли 27 детей: 4 ребенка с диагнозом «детский церебральный паралич», 1 - миастения, 2 -эпилепсия. Имели нарушения зрения 5 детей. После года жизни состояли на учете 15 детей (53,57%).

В группе сравнения отмечена более высокая частота госпитализаций (в среднем 2,5 госпитализации на одного ребенка в течение первого года жизни), чем в основной группе (2 госпитализации).

Оценка параметров развития детей, рожденных в 34-36 недель беременности (по 12 в каждой группе), показала следующее. К году жизни отставали в физическом развитии (имели низкие росто-весовые данные) по 4 ребенка в каждой группе, остальные дети (66,67%) имели удовлетворительные оценки развития.

Ко второму году жизни на учете у невропатолога состояли 2 ребенка (16,67%) основной (в т.ч. 1 случай гидроцефального синдрома) и 6 детей (50%) группы сравнения (в т.ч. 1 случай спастического тетрапареза и 2 случая гипертензионно-гидроцефального синдрома).

Частота госпитализаций была выше в группе сравнения (в среднем 1,67 госпитализации на одного ребенка), чем в основной (1,17 госпитализаций). Основными показаниями для стационарного лечения были заболевания органов дыхания, нарушения неврологического статуса.

Освоввая группа

Группа сраввеаия

Рис. 8. Младенческая заболеваемость недоношенных детей.

Показательны результаты анализа динамики младенческой заболеваемости в зависимости от метода оперативного родоразрешения, представленные на рисунке 8. У детей группы сравнения отмечался существенно более высокий уровень заболеваемости по сравнению с детьми основной группы. Несмотря на определенную положительную динамику, эти различия сохранялись и к концу первого года жизни.

Таким образом, проведенные нами исследование показало, что операция кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре имеет более благоприятные ближайшие и отдаленные результаты для здоровья и развития ребенка.

При низкой и очень низкой массе тела плода, как правило, не возникает затруднений при извлечении его в плодном пузыре, при этом рука акушера не соприкасается напрямую с головкой плода. Ее рождение происходит в условиях «гидравлической защиты» околоплодными водами. При очень низкой массе плода последний «выкатывается» или выплывает вместе с околоплодными водами. Исключен момент тракций, чреватый избыточной нагрузкой на позвоночник ребенка.

При таком бережном способе рождения сводится к минимуму естественный риск травматизации недоношенного ребенка при его извлечении (давление на головку руки хирурга, тканей операционной раны, воздействие на позвоночник - шейное сгибание, тракции и др.).

Как показывает опыт, время извлечения плода при этой операции несколько больше, чем при традиционной методике. Это связано с особенностями рассечения стенки матки до оболочек, отслаивания плодного пузыря от стенок матки. Вместе с тем, в условиях регионарной анестезии это не оказало существенного влияния на состояние матери и ребенка.

Очевидно, что кесарево сечение не устраняет влияния факторов, которые связаны с незрелостью недоношенного ребенка. Ателектазы легких, легочной дистресс, дыхательные нарушения и гипоксия, другие состояния, свойственные недоношенности, во многом определяют состояние ребенка и необходимость терапевтических мероприятий. Вместе с тем, предложенная методика операции уменьшает повреждающее воздействие интранатальных и интраоперационных факторов и улучшает прогноз для маловесного ребенка.

ВЫВОДЫ

1. Преждевременные роды характеризуются высоким уровнем перинатальных потерь, который определяется сроком беременности и массой плода при рождении. Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 26 раз, а ранняя неонатальная смертность в 43 раза превышают аналогичные показатели доношенных детей. Высокая частота кесарева сечения по абсолютным показаниям не влияет существенно на перинатальную смертность.

2. Увеличение частоты кесарева сечения при расширении относительных показаний, наряду с применением современных перинатальных технологий, способствуют улучшению исходов операции для недоношенных и маловесных детей.

3. Методика операции кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре улучшает исходы беременности и родов для недоношенных и маловесных детей, что подтверждается снижением частоты асфиксии новорожденных в 1,4 раза,

тяжелых перинатальных поражений ЦНС в 2 раза, длительности ИВ Л в 1,5 раза, продолжительности терапии на этапах выхаживания в 1,8 раза.

4. Маловесные дети, рожденные путем операции кесарева сечения, извлеченные в целом плодном пузыре, имеют, по данным катамнеза, лучшие показатели физического развития, состояния здоровья и младенческой заболеваемости в 1,9 раза ниже, чем младенцы после традиционного кесарева сечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии показаний для абдоминального родоразрешения у женщин с недоношенными и маловесными плодами операция кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре может быть рекомендована как операция выбора.

2. Условия для ее выполнения следующие: согласие женщины на абдоминальное родоразрешение, сохранность околоплодных вод, масса плода 2500 г и меньше, головное предлежание плода.

3. После лапаротомии (по Джоэл-Кохену или Пфанненштилю) разрез на матке осуществляется скальпелем до плодовых оболочек, не повреждая их, затем продолжается ножницами дугообразно в поперечном направлении (по Дерфлеру) под контролем двух пальцев, введенных между стенкой матки и оболочками, на длину, достаточную для извлечения плода. При очень ранних преждевременных родах (22-27 недель) и несформированном нижнем сегменте оправдан продольный истмико-корпоральный разрез матки.

4. Последующие этапы операции заключаются в осторожном отслаивании плодного пузыря от стенок матки рукой, введенной в разрез на матке, выведении головки плода из полости матки с помощью бережного и плавного надавливания на дно матки через переднюю брюшную стенку, извлечении плода в целом плодном пузыре до плечевого пояса или целиком, вскрытии оболочек пальцами или инструментом и пересечении пуповины.

5. Дальнейшие этапы операции выполняются традиционно.

6. Извлечение плода в целом плодном пузыре может быть затруднительным или неоправданным у женщин с многоводием и тазовым предлежанием, косым или поперечным положением плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Фаткуллин Ф.И. К вопросу о кесаревом сечении при преждевременных родах / Ф.И. Фаткуллин // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 273.

2.Фаткуллин Ф.И. К вопросу о методике операции кесарева сечения при преждевременных родах / Ф.И. Фаткуллин // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С. 167.

3. Гайнутдинова A.B. Кесарево сечение при преждевременных родах / A.B. Гайнутдинова, Ф.И. Фаткуллин // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2007. - №2(55). - С. 171.

4.Фаткуллин Ф.И. Кесарево сечение при недоношенной беременности / Ф.И. Фаткуллин, A.A. Хасанов // Материалы II регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С. 97.

5.Фаткуллин Ф.И. Методика операции кесарева сечения при преждевременных родах / Ф.И. Фаткуллин // Журнал общества акушеров-гинекологов России. - 2008. - N° 2. - С. 30-32.

6.Фаткуллин Ф.И. Выбор метода оперативного родоразрешения при преждевременных родах / Ф.И. Фаткуллин // Казанский медицинский журнал. - 2008.-№ 5. - С. 610-613.

7. Гайнутдинова A.B. Развитие недоношенных детей первого года жизни, родившихся путём операции кесарева сечения / Ф.И. Фаткуллин, Н.Р. Ахмадеев, Л.Ф. Багаутдинова // Городское здравоохранение: материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые учёные в медицине». - 2009. - С. 18.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЗРП Задержка роста плода

ИВЛ Искусственная вентиляция лёгких

ПВК Перивентрикулярные кровоизлияния

ПВЛ Перивентрикулярные лейкомаляции

ПОНРП Преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты

ПС Перинатальная смертность

РДС Респираторный дистресс-синдром

РНС Ранняя неонатальная смертность

\

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 08.05.2009г. Усл. п.л 1,4 Заказ М К-6697. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Актуальность темы

Проблема рождения маловесных детей приобретает в настоящее время все большую актуальность, что обусловлено, с одной стороны, тенденцией к росту частоты преждевременных родов (Сидельникова В.М., 2007, Макаров О.В. и соавт., 2007, 2008), а с другой - тем, что именно маловесные дети определяют уровень перинатальной и младенческой смертности, а также заболеваемости (Савельева Г.М. и соавт., 2008; Шалина Р.И., 2004; Bergman R.E. et al., 1987; Saugstad О. D., 2001; Muhuri P.K. et al., 2006; Callghan W.M. et al., 2006). Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных; при преждевременных родах мертворождаемость наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65 - 75% младенческой смертности (Деменьтьева Г.М., 1999; Кулаков В.И. и соавт., 2002; Демьянова Т.Г. и соавт., 2006). Детская инвалидность недоношенных в 22 раза выше, чем у детей, родившихся в срок. От 25 до 40% всех выживших детей с массой тела до 2000 г страдают судорожными состояниями, поражением органов слуха и зрения, церебральным параличом, нарушением поведения, умственной отсталостью (Краснопольский В.И., 1997; Шалина Р.И. и соавт. 2006; Савельева Г.М. и соавт. 2007;Wilson-Costello D. et al., 2005).У детей, родившихся с ЭНМТ частота церебральных параличей составляет 11%, других двигательных нарушений - 24%, изменений зрения - 23%, речи - 42% (Tommiska V. et al, 2003; Markestad Т. et al, 2005). Наряду с преждевременными родами синдром задержки развития плода также занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности (Bernstein I.M. et al., 2000; Lackman F. et al., 2001). По сводным данным, частота ЗРП колеблется от 3 до 24% среди доношенных детей и от 18 до 24% среди недоношенных детей (Демидов В.Н.и соавт., 1995).

Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что малая масса тела новорожденного при рождении является значимым фактором, определяющим продолжительность и качество всей его жизни (Н. Lithel, 1999; Barker D.J. et al., 2002, 2003, 2004, 2005; Forsen T.J. et al., 2004; Kajantie E. et al, 2004; Neville K.A. et al., 2005; Syddal H.E. et al., 2005).

В данном контексте особую значимость приобретает поиск адекватных методов родоразрешения при преждевременных родах с целью улучшения исхода беременности для маловесных новорожденных и младенцев. Инвалидность детей, родившихся преждевременно, связана с родовым травматизмом. Абдоминальное родоразрешение, в ряде клинических ситуаций имеет преимущества перед вагинальными родами, однако не решает проблемы предупреждения родового травматизма. Усовершенствование методики кесарева сечения применительно к сроку гестации и массе плода имеет большую актуальность.

Цель исследования: улучшение исходов беременности и родов для маловесных детей путем усовершенствования методики операции кесарева сечения при недоношенной беременности и ЗРП.

Задачи:

1. Изучить исходы беременности и родов у женщин с недоношенными и маловесными детьми (по материалам клинического родильного дома №1 г. Казани).

2. Определить эффективность абдоминального родоразрешения для недоношенных и маловесных новорожденных по данным ретроспективного исследования.

3. Изучить состояние маловесных новорожденных и детей первого года жизни, извлечённых путем операции кесарева сечения при традиционной методике и при извлечении плода в целом плодном пузыре.

4. Обосновать выбор метода кесарева сечения при недоношенной беременности.

Научная новизна исследования:

• Впервые изучены исходы беременности и родов для маловесных и недоношенных детей в зависимости от методики абдоминального родоразрешения.

• Показаны преимущества методики операции с извлечением плода в целом плодном пузыре перед традиционным кесаревым сечением.

• Обоснован дифференцированный подход к выбору абдоминального родоразрешения при недоношенной беременности, определены условия и предложена техника операции с извлечением плода в целом плодном пузыре.

• Расширены представления о патогенезе акушерских травм маловесных детей.

• Изучены младенческая заболеваемость и развитие недоношенных детей в течение первого года жизни после оперативных родов. Отмечены лучшие отдаленные исходы предложенной методики абдоминального родоразрешения перед традиционным кесаревым сечением.

Практическая значимость:

Предложен дифференцированный подход к выбору разреза на матке и извлечению ребенка при недоношенной беременности, ЗРП и их сочетании. Кесарево сечение с извлечением плода в плодном пузыре рекомендовано как операция выбора при абдоминальном родоразрешении женщин с недоношенными и маловесными плодами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Преждевременные роды характеризуются высокой перинатальной и неонатальной смертностью и зависят не только от срока гестации, причин, которые привели к преждевременным родам или кесареву сечению, но и от способа родоразрешения и методики кесарева сечения.

2. Методика операции кесарева сечения по Дерфлеру с извлечением плода в целом плодном пузыре благодаря созданию своеобразной гидравлической защиты снижает риск родовой травмы и тем самым улучшает исходы беременности и родов для недоношенного и маловесного ребенка.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на:

1. I Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007)

2. II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007)

3. Республиканской научно-практической конференции «Преждевременные роды. Недоношенный ребёнок» (Казань, 2008)

4. IV Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008)

5. Совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Казанского государственного медицинского университета Росздрава», акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Казанского государственного медицинского университета Росздрава», акушерства и гинекологии №1 ГОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии Росздрава»

Публикации: По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных трудов.

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 152 источника, из них 68 на русском и 84 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Преждевременные роды характеризуются высоким уровнем перинатальных потерь, который определяется сроком беременности и массой плода при рождении. Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 26 раз, а ранняя неонатальная смертность в 43 раза превышают аналогичные показатели доношенных детей. Высокая частота кесарева сечения по абсолютным показаниям не влияет существенно на перинатальную смертность.

2. Увеличение частоты кесарева сечения при расширении относительных показаний, наряду с применением современных перинатальных технологий, способствуют улучшению исходов операции для недоношенных и маловесных детей.

3. Методика операции кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре улучшает исходы беременности и родов для недоношенных и маловесных детей, что подтверждается снижением частоты асфиксии новорожденных в 1,4 раза, тяжелых перинатальных поражений ЦНС в 2 раза, длительности ИВ Л в 1,5 раза, продолжительности терапии на этапах выхаживания в 1,8 раза.

4. Маловесные дети, рожденные путем операции кесарева сечения, извлеченные в целом плодном пузыре, имеют, по данным катамнеза, лучшие показатели физического развития и состояния здоровья. Младенческая заболеваемость у них в 1,9 раза ниже, чем у новорожденных после традиционного кесарева сечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии показаний к абдоминальному родоразрешению у женщин с недоношенными и маловесными плодами операция кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре может быть рекомендована как операция выбора.

2. Условия для ее выполнения следующие: согласие женщины на абдоминальное родоразрешение, сохранность околоплодных вод, масса тела плода, равная 2500 граммов и меньше, головное предлежание плода.

3. После лапаротомии по Джоэлу-Кохэну или Пфанненштилю разрез на матке осуществляется скальпелем до плодовых оболочек без их повреждения, затем производят дугообразный разрез ножницами по Дерфлеру под контролем двух пальцев, введенных между стенкой матки и оболочками, длиной, достаточной для извлечения плода. При очень ранних преждевременных родах (22-27 недель) и несформированном нижнем сегменте оправдан продольный истмико-корпоральный разрез матки.

4. Последующие этапы операции заключаются в осторожном отслаивании плодного пузыря от стенок матки рукой введенной в разрез на матке, выведении головки плода из полости матки путём бережного и плавного надавливания на дно матки через переднюю брюшную стенку, извлечении плода в целом плодном пузыре до плечевого пояса или целиком, вскрытии оболочек пальцами или инструментом и пересечении пуповины.

5. Дальнейшие этапы операции выполняются традиционно.

6. Операция также проводиться при многоплодной беременности, повторном кесаревом сечении.

7. Извлечение плода в целом плодном пузыря может быть затруднительным или неоправданным у женщин с многоводием и тазовым предлежанием, косым или поперечным положением плода.

Несвоевременный разрыв плодных оболочек при извлечении головки плода наблюдался при тонких оболочках, обусловленных в большинстве случаев внутриутробной инфекцией.

Важнейшим условием удовлетворительного исхода операции является своевременность ее выполнения.