Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимальные сроки и методы выполнения трахеостомии

На правах рукописи

005060601

Кривонос Вячеслав Викторович

ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ И МЕТОДЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

Москва - 2013

005060601

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Заслуженный врач России Кичин Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Васильев Владимир Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ, профессор кафедры анестезиологии-реаниматологии

Ерёменко Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии II

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета

Защита состоится «_» ___ 2013 г. в ___ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.051.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2).

. Автореферат разослан «_»_2013 года:

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Решетняк Василий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Современная реаниматология располагает значительным количеством лечебных технологий, позволяющих осуществлять эффективное медицинское обеспечение больных, находящихся в критическом состоянии. Достижения в лечении больных в критическом состоянии привели к тому, что теперь шире используется респираторная поддержка и продлённая интубация дыхательных путей. В условиях нашей клиники наиболее длительные сроки искусственной вентиляции лёгких отмечаются у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), а также у больных с острой дыхательной недостаточностью (ОДН), обусловленной острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) [Власенко A.B., 2004, Мороз В.В., 2007, Чурляев Ю.А., 2009]. Поддержание и восстановление проходимости дыхательных путей у таких больных является важнейшей задачей анестезиолога-реаниматолога, одним из первых пунктов современных алгоритмов интенсивной терапии. В большинстве случаев эта задача решается путём оро - или назотрахеальной интубации трахеи, использования воздуховодов различных конструкций. Однако при некоторых обстоятельствах, в силу анатомических особенностей больного или высокой обструкции гортани, в условиях нарастающей асфиксии, при травмах шейного отдела позвоночника, интубация трахеи бывает невыполнима либо противопоказана. Обеспечение оксигенации в таких случаях возможно с помощью трахеостомии либо коникотомии. В остальных случаях решение вопроса о сроках и методах выполнения трахеостомии должно приниматься строго индивидуально в зависимости от особенностей пациента, патологии, опыта, накопленного клиникой или отдельным врачом, предполагаемого курса реабилитации. Необходимо тщательно взвесить риски длительной трансгортанной интубации и хирургические риски выполнения трахеостомии и её поздних осложнений. Одной из серьёзных проблем при оценке рисков и преимуществ трахеостомии является то, что почти все исследования, касающиеся исходов трахеостомии, включают период предшествующей этой операции трансгортанной интубации. Это делает невозможным отделить вклад рисков трахеостомии от рисков эндотрахеальной интубации. Несомненно, риски трансгортанной интубации растут с увеличением длительности интубации, но значительность и скорость увеличения рисков зависят от особенностей больного, течения заболевания и других факторов.

Трахеостомия проводится более чем у четверти больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [Mallick А., 2010], нуждающихся в продлённой искусственной вентиляции лёгких, санации и протекции дыхательных путей, при проблемах с отлучением от респиратора.

В недавнем прошлом рекомендовалось накладывать трахеостому, если предполагалась интубация дольше трёх недель [Plummer A.L., 1989]. Существуют современные рекомендации о выполнении трахеостомии уже в первые - третьи сутки нахождения в ОРИТ больных, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) [Горячев A.C., 2004].

Несмотря на многочисленные публикации, вопрос о времени проведения трахеостомии открыт для обсуждения. Оптимальные сроки проведения трахеостомии от начала ИВЛ продолжают оставаться спорными.

Нет единого мнения и по вопросу о методах выполнения трахеостомии. До недавнего времени альтернативы хирургической методике не было. Последнее десятилетие в практику работы анестезиологов-реаниматологов вошла методика чрескожной дилятационной трахеостомии в различных модификациях [Ciaglia Р., 1985; Griggs W.M., 1990; Frova G„ 2002; Fantoni A., Ripamonti D., 1997]. Споры о преимуществах и недостатках тех или иных методик трахеостомии не прекращаются и по сей день [Крюков А.И., 2011; Барбараш Л.С., 2010; Зенгер В.Г., 2007; Савин И.А., 2006; Бердикян A.C., 1999; Эпштейн С. Л., 1997; Fikkers B.G., 2011; Meininger D„ 2011; Barbetti J.K., 2009; Koitshev A., 2006]. Важно отметить, что, согласно недавнего исследования «РуВент», в среднем по Российской Федерации только 21,3% трахеостомий выполняется чрескожно-дилятационным способом [Проценко Д.Н. и др., 2012].

Возможно, неправильной является сама постановка вопроса: «Какой из методов лучше?». Очевидно, что операция, выполненная квалифицированным торакальным хирургом в условиях хорошо оснащенного стационара, если и приведет к развитию осложнений, то в минимально возможном количестве. Но проблема в том и состоит, что, как правило, отсутствует одно или несколько составляющих успешного выполнения трахеостомии: или операция выполняется в приспособленных условиях, или хирург не имеет достаточной квалификации, или и то, и другое вместе. А квалифицированное лечебное учреждение имеет дело уже с последствиями мероприятий, выполненных в менее квалифицированных госпиталях. Тем очевиднее необходимость сравнить эффективность и безопасность методик, когда и та, и другая находится в руках признанных специалистов.

Таким образом, решение вопросов обеспечения проходимости верхних дыхательных путей у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и у больных с дыхательной недостаточностью, обусловленной ОРДС, является актуальной и, несомненно, важной проблемой.

Цель настоящего исследования - улучшить результаты лечения пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и больных с острой дыхательной недостаточностью, находящихся на продлённой ИВЛ, за счёт дифференцированного подхода к определению оптимальных сроков и методов выполнения трахеостомии.

Задачи исследования:

1. Оценить преимущества трахеостомии над длительной трансгортанной интубацией у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и больных с острой дыхательной недостаточностью, изучить зависимость продолжительности ИВЛ, продолжительности периода отлучения пациента от респиратора, длительности пребывания в ОРИТ, летальности больных в изучаемых группах от сроков и методов проведения трахеостомии.

2. Провести анализ осложнений трахеостомии в зависимости от сроков её выполнения у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и больных с острой дыхательной недостаточностью.

3. Провести анализ осложнений трахеостомии в зависимости от методов её проведения (хирургическим либо чрескожно-дилятационным методами) у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и больных с острой дыхательной недостаточностью.

4. Разработать способ защиты задней стенки трахеи при чрескожной дилятационной трахеостомии по Griggs W.M. (1990).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Целесообразно раннее (до 7 суток от начала ИВЛ) проведение трахеостомии в случае прогнозируемой длительной ИВЛ вне зависимости от причины, вызвавшей ее необходимость.

2. Чрескожная дилятационная трахеостомия предпочтительнее хирургических методик трахеостомии у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и больных острой дыхательной недостаточностью при минимальных сроках подготовки операции и невозможности использовать опыт квалифицированного торакального хирурга.

3. Применение оригинальной защитной пластины служит эффективным средством профилактики непреднамеренного прокола задней стенки трахеи при чрескожно-дилятационной трахеостомии по Griggs.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное исследование влияния сроков и методов трахеостомии на течение и исход заболевания (травматической болезни) в группе больных, исходно не имеющих инфекционных осложнений (с тяжёлой черепно-мозговой травмой), и в группе пациентов с наличием бактериальной инфекции (сепсис, пневмония, перитонит, панкреонекроз), послужившей причиной острой дыхательной недостаточности вследствие прямого и непрямого повреждающего воздействия на лёгкие. И в том, и в другом случае показано раннее выполнение операции, но при наличии инфекционного процесса даже позднее выполнение трахеостомии предпочтительнее длительной ИВЛ через интубационную трубку.

Впервые показано сокращение длительности ИВЛ у пациентов с острой дыхательной недостаточностью при сроках выполнения трахеостомии до 21 дня, и тем значительнее, чем раньше она проводится, в то время как у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой - при сроках трахеостомии до 7 дней от начала ИВЛ.

Впервые изучена частота травматизации задней стенки трахеи при выполнении чрескожно-дилятационной трахеостомии по Griggs W.M. у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и у больных с острой дыхательной недостаточностью, и разработан способ защиты задней стенки трахеи.

Впервые проведен анализ поздних (свыше 7 лет) послеоперационных осложнений чрескожной дилятационной (Griggs W.M., 1990) и традиционной (хирургической) трахеостомии в рутинной клинической практике, и показано преимущество малоинвазивной методики.

Практическая значимость

Показано, что выполнение трахеостомии в сроки до 7 дней от начала ИВЛ у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой и в возможно ранние сроки у пациентов с острой дыхательной недостаточностью сокращает длительность проведения респираторной подцержки, время отлучения от ИВЛ и время лечения в условиях ОРИТ.

Ранняя трахеостомия у больных, нуждающихся в длительной респираторной поддержке, позволяет уменьшить вероятность развития осложнений продлённой чрезгортанной интубации и осложнений трахеостомии.

Представлен новый методический подход к защите задней стенки трахеи при проведении чрескожной дилятационной трахеостомии по Griggs W.M. (1990), заключающийся в использовании специальной пластинки.

По результатам анализа характера госпитальной микрофлоры и исследования чувствительности выявленных нозокомиальных возбудителей к антибиотикам выработана оптимальная тактика антибактериальной терапии тяжёлых инфекций: стартовая терапия должна включать карбапенемы (тиенам).

Внедрение результатов работы

Рационализаторское предложение по модернизированному методу чрескожной дилятационной трахеостомии по Griggs W.M. с применением приспособления для защиты задней стенки трахеи внедрено, модифицированная техника трахеостомии по Griggs W.M. используется в практической работе отделений анестезиологии и реанимации Федерального государственного казённого учреждения «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России».

Рекомендации по срокам выполнения трахеостомии и методике ее проведения используются в практике работы отделений службы анестезиологии и реанимации Федерального государственного казённого учреждения «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России» и Филиала «Мединцентр» Главного Управления по обслуживанию Дипломатического корпуса при МИД России.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены на конференции с международным участием «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» (г. Москва, НИИ ОР, 31 марта 2010 года), на ежегодной выездной XIII сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (г.Голицыно, 16 марта 2012 года), на X научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (г. Москва, 28 июня 2012 года), на ежегодной выездной XIV сессии Московского научного

общества анестезиологов-реаниматологов (г. Голицыно, 29 марта 2013 года) и на хирургической конференции Главного клинического военного госпиталя ФСБ России. Апробация диссертационной работы состоялась 04.12.2012г. на заседании Учёного совета ФГБУ «НИИ ОР им. В.А. Неговского» РАМН, протокол № 22.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Личный вклад

Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных данных о влиянии сроков и методов выполнения трахеостомии на клинические и медико-статистические параметры в ходе лечения больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой и острой дыхательной недостаточностью, написание диссертации выполнены лично автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 8 таблицами. Литературный указатель содержит 29 наименований статей отечественных авторов и 139 публикаций на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования

В исследование включено 613 больных, находившихся на лечении в Главном клиническом военном госпитале ФСБ России с 1999 г. по 2011 г., которым проводилась ИВ Л продолжительностью не менее 14 суток.

Оценка исследуемых показателей проводилась на основании архивных историй болезни и включала пациентов, которые находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники в период с января 1999 года по октябрь 2007 года. Проспективная часть исследования включила пациентов с ноября 2007 года, в этой части, помимо прочего, изучались показатели гемодинамики и газообмена.

Изучение показаний к трахеостомии у пациентов в зависимости от причин, вызвавших необходимость в проведении ИВЛ, обусловило распределение больных на две группы.

Группа 1 (п=387, 243 мужчины, 144 женщины, возраст от 18 до 69 лет): пациенты с тяжёлой черепно-мозговой травмой, изолированной и в сочетании с травмами других органов, то есть у больных этой группы инфекционные осложнения были вторичны в патогенезе дыхательной недостаточности.

Группа 2 (п=226, 136 мужчин, 90 женщин, возраст от 18 до 72 лет): пациенты с наличием бактериальной инфекции (сепсис, госпитальная пневмония, перитонит, панкреонекроз и др.), в конечном итоге и послужившей триггером процесса (острого повреждения лёгких (ОПЛ) и острого

респираторного дистресс-синдрома), обусловившего необходимость в проведении ИВЛ, то есть острую дыхательную недостаточность (ОДН).

Учитывая, что разными авторами рекомендуются разные сроки трахеостомии, нами изучалось количество осложнений у пациентов, операция которым была выполнена в сроки: до 7 суток; от 8 до 14 суток; от 15 до 21 суток.

В качестве группы сравнения использована группа больных, которым длительно (дольше 21 суток) проводилась ИВЛ через трансгортанную интубационную трубку.

Трахеостомии у всех больных в исследуемых группах предшествовала трансгортанная интубация различной длительности. В зависимости от метода обеспечения проходимости верхних дыхательных путей в каждой из групп были выделены следующие подгруппы:

ИВЛ через интубационную трубку, установленную трансгортанно; ИВЛ через трахеостомическую трубку, установленную: ■S традиционным хирургическим методом (операцию выполнял торакальный хирург, работающий по специальности не менее 5 лет) -п=202;

■S чрескожно-дилятационным методом по способу Griggs W.M. (1990) -п=301. В процессе проведения исследования нами была модифицирована методика Griggs W.M. (описание ниже), в связи с чем была выделена ещё одна подгруппа (п=29) с модифицированной чрескожно-дилятационной трахеостомией (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в группах в зависимости от сроков и методов

обеспечения проходимости верхних дыхательных путей

Методы обеспечения проходимости дыхательных путей Сроки

Группа 1 (ЧМТ) (п=387) Группа 2 (ОДН) (п=226)

ТС до 7 сут. 8-14 сут. 15-21 сут. Группа сравнения (ЭТТ дольше 21 сут.) ТС до 7 сут. 8-14 сут. 1521 сут. Группа сравнения (ЭТТ дольше 21 сут.)

Чрезгортанная интубация 387 226

«хирургическая» трахеостомия (п=202) 58 35 28 50 33 26 22 31

ЧДТ по Griggs (п=301) 107 47 33 51 36 27

модифицированная ЧДТ по Griggs (п=29) 29 - - - - -

Примечание: ЧМТ - группа пострадавших с черепно-мозговой травмой; ОДН - группа больных с острой дыхательной недостаточностью; ТС - трахеостомия; ЧДТ - чрескожно-дилятационная трахеостомия; ЭТТ - интубация с помощью чрезгортанной эндотрахеальной трубки.

К началу обследования, независимо от сроков пребывания в стационаре и продолжительности ИВЛ, у всех больных отсутствовали грубые волемические и электролитные нарушения, тяжёлая анемия. У 25 больных группы с тяжёлой ЧМТ и 17 больных с ОДН удовлетворительных параметров гемодинамики удалось добиться только применением постоянной инфузии допамина в дозе 58 мкг/кг/мин.

В течение всего обследования больным проводилась медикаментозная седация производными бензодиазепина (диазепам: седуксен, реланиум - 0,1 — 0,15 мг/кг, дормикум - 0,1 мг/кг), вводились наркотические анальгетики (морфин - 0,10 - 0,12 мг/кг).

Учитывая молодой возраст больных, у них практически отсутствовали серьезные сопутствующие заболевания, хотя изначально наличие сопутствующих заболеваний не являлось непременным условием включения в исследование.

Всем больным и пострадавшим перед переводом на ИВЛ назначалась кислородотерапия через носовые катетеры, проводилась стандартная инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция водно-электролитного баланса.

Причиной черепно-мозговой травмы 381 (98,7%) пострадавшего была автомобильная авария, у оставшихся 6 (1,3%) - бытовая травма.

Трепанация черепа в сочетании с лапаротомией была выполнена 31% больных, у 15% пациентов - в сочетании с торакотомией.

Тяжесть состояния больных перед началом ИВЛ по шкале ком Глазго составляла 6,4±1,3 (3-11) баллов, по шкале APACHE II - 26±2,2 баллов.

Все пострадавшие получали стандартную терапию ЧМТ [Brain Trauma Foundation, 2007].

На рис. 1 представлены основные причины возникновения ОДН в описываемой группе больных.

Пострадавшие с ЧМТ

Больные с ОДН

60%

39,1%

Ш Частота (%)

40%

20%

4,9%

7,5%

0%

Сепсис Деструктивный Перитонит панкреатит

Госпитальная Внебольничная Прочие пневмония пневмония

Рис. 1. Причины ОДН в исследуемой группе.

Тяжесть состояния больных по шкале APACHE II составляла 25±2,1 баллов; индекс оксигенации 183±21,3 мм рт. ст.

Все больные получали стандартную терапию основного заболевания.

ИВЛ во всех группах больных проводили в соответствии с принципами безопасной ИВЛ [Власенко A.B., 2004; Грицан А.И., 2004; Piantadosi С.А., 2004] аппаратом Dräger Evita XL (Германия) и Puritan Bennett 840 (Великобритания).

Мониторинг безопасности включал: регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) с подсчетом частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию, неинвазивное измерение артериального давления, частоты дыхания, минутного объёма дыхания, давления в дыхательных путях, фракции кислорода в дыхательной смеси, парциального давления углекислого газа на выдохе, термометрию.

Не реже одного раза в шесть часов проводили анализ газового состава и кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови (анализатор EasyBloodGas, Medica, USA).

Процесс отлучения от аппаратной респираторной поддержки начинали после восстановления сознания (для групп с ЧМТ) и разрешения патологического процесса в легких.

Уход за интубационной трубкой и трахеостомой проводили в соответствии со стандартами процедуры [Руднов В.А., 2007; Паршин В.Д., 2008; Hess D., 1995; Kollef М.Н., 1995; Wagh H., 2009].

Методы исследования

Изучали сроки проведения трахеостомии, безопасность выбранного метода проведения операции трахеостомии и влияние метода трахеостомии на частоту развития интра- и послеоперационных осложнений. С этой целью в процессе операции изучали: изменение мониторируемых показателей, частоту перехода с ЧДТ на хирургическую, объем кровопотери. Во время трахеостомии и по её окончании производилась санационно-диагностическая фибробронхоскопия [Barba С.А., 1995; Горшков K.M., 2008], после санации трахеобронхиального дерева трахею осматривали на предмет повреждений слизистой и структур трахеи (переломов щитовидного и перстневидного хрящей, повреждений задней стенки трахеи, поперечного разрыва трахеи), определяли степень расширения стомы. Изучали частоту аспирации крови, частоту паратрахеальной установки трубки. В послеоперационном периоде, в дополнение к вышеизложенному, регистрировали случаи развития инфекционных осложнений, подкожной эмфиземы, пневмоторакса, окклюзии трубки; стенозов гортани и трахеи, трахео-сосудистой фистулы, трахеопищеводных свищей.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с вычислением среднего (М), стандартного отклонения (±а) и стандартной ошибки среднего (±т). Достоверность различий оценивали с помощью t -

критерия Стьюдента и вычисления углового преобразования Фишера. Значимость различий признавали достоверной при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Определение показаний и оптимальных сроков трахеостомии

При изучении влияния сроков выполнения трахеостомии на количество и характер осложнений, прежде всего нас интересовал показатель летальности (рис. 2).

Рис. 2. Летальность больных в зависимости от сроков трахеостомии.

Как видно из обсуждаемого рисунка, летальность в каждой из исследуемых групп не зависела от сроков наложения трахеостомы. Хотя нельзя не отметить некоторую тенденцию к увеличению летальности с увеличением задержки в выполнении операции. Так, в группе больных с ЧМТ летальность в подгруппе с трахеостомией до 7 суток была на 25% ниже, чем в группе сравнения. Данное утверждение, однако, не подтверждается статистическим анализом.

В группе больных с ОДН разница составила 18,8%. Но и здесь различия между группами с разными сроками трахеостомии недостоверны (р>0,05). Возможно, описываемая тенденция к росту летальности с увеличением задержки в выполнении операции трахеостомии связана с более тяжелым течением основного процесса и увеличением длительности ИВЛ. Может быть, различия оказались бы достоверными при большей статистической выборке, но нами и так избран достаточно большой отрезок времени и его дальнейшее расширение вряд ли целесообразно.

Данные, представленные на рис. 3, отражают зависимость между длительностью респираторной поддержки и сроками трахеостомии.

Рис. 3. Продолжительность ИВЛ у больных в изучаемых группах в зависимости от сроков трахеостомии (сутки), М±<т.

Примечание: знаком Ж обозначены достоверные различия (р<0,05) по отношению к группе сравнения (чрезгортанная интубация дольше 21 суток).

Как видно из данного рисунка, при трахеостомии сокращаются сроки проведения ИВЛ в группе больных с ОДН, причем тем значительнее, чем раньше трахеостома сформирована. Коэффициент корреляции составляет 0,45 при р=0,0123. А разница между подгруппой сравнения и подгруппой «до 7 дней» достигает 39,1 % (р<0,05).

Иначе дело обстоит в группе больных с ЧМТ. Здесь сроки проведения ИВЛ сокращаются, только если трахеостомия выполнена в сроки до 7 дней (22,2%; р<0,05).

При изучении времени отлучения от респиратора выявлена зависимость данного показателя от сроков проведения трахеостомии в изучаемых группах (рис.4).

сутки 5

4

3

2

1

0

<7 суток

8 -14 сут.

15-21 сут.

т чмт я одн

>21 сут.

Рис. 4. Время отлучения от ИВЛ в зависимости от сроков трахеостомии (сутки), М±а.

Примечание: знаком ж обозначены достоверные различия (р<0,05) по отношению к группе сравнения (чрезгортанная интубация дольше 21 суток); знаком -Ar обозначены различия (р<0,05) по отношению к группе с трахеостомией на 15-21 сутки.

При выполнении трахеостомии в сроки до 14 суток достоверно уменьшается время отлучения от ИВЛ как в группе больных с тяжёлой ЧМТ, так и в группе больных с ОДН, относительно группы сравнения. Причём в

группе больных с тяжёлой ЧМТ с трахеостомией до 7 суток время отлучения от ИВЛ также меньше и по отношению к группе с трахеостомией на 15-21 сутки.

Ранняя трахеостомия сокращает сроки пребывания пациентов в ОРИТ (рис. 5).

сутки 40 35 30 25 20 15 10 5 0

я ЧМТ

водн

<7 суток 8-14 сут. 15-21сут. > 21 сут.

Рис. 5. Длительность пребывания в ОРИТ больных в изучаемых группах в

зависимости от сроков трахеостомии (сутки), М±в. Примечание: знаком ^ обозначены достоверные различия (р<0,05) по отношению к группе сравнения (чрезгортанная интубация дольше 21 суток); знаком тк обозначены различия (р<0,05) по отношению к группе с трахеостомией на 15-21 сутки.

Данная закономерность прослеживается в обеих группах: для пострадавших с ЧМТ коэффициент корреляции составляет 0,36 (р=0,0235); для пациентов с ОДН, обусловленной инфекционным процессом - 0,54 (р=0,00967).

Однако, если трахеостомия в группе больных с тяжёлой ЧМТ выполнена в сроки 15-21 сутки, то пребывание в ОРИТ сокращается на 1 - 4 дня (р>0,05); если же операция выполнена в сроки 8-14 дней - разница более существенна -6-7 дней (р>0,05), в то время как в сроки до 7 суток - 9-10 дней разницы (27,3% (р<0,01)) с подгруппой сравнения. В аналогичных условиях в группе больных с ОДН разница составляет 29,2% (р<0,05) и 37,5% (р<0,01) соответственно в сроки трахеостомии 8-14 суток и до 7 суток.

Кроме того, отмечаются различия (р<0,05) по длительности пребывания в ОРИТ между группами с трахеостомией до 7 суток и с выполнением трахеостомии на 15-21 сутки как у пострадавших с ЧМТ, так и у больных ОДН.

Таким образом, вне зависимости от причин, вызывающих необходимость проведения ИВЛ, трахеостомия должна выполняться в возможно более ранние сроки. Хотя выполнение данной операции не влияет на общую летальность, но сокращает сроки пребывания в ОРИТ в обеих группах, уменьшает длительность ИВЛ и время, необходимое для отлучения больных от ИВЛ.

При анализе осложнений трахеостомии в зависимости от сроков выполнения данной операции мы исследовали частоту развития таких осложнений длительной ИВЛ, как формирование трахеопищеводных свищей и

трахеососудистых фистул. Раннее наложение трахеостомы, по нашему мнению, могло бы служить эффективной профилактике столь грозных осложнений. Это тем более актуально, если принять во внимание, что все больные с трахео-сосудистой фистулой погибли от одномоментного массивного кровотечения из брахиоцефального ствола. Однако случаи формирования трахеопищеводных свищей и трахеососудистых фистул носили редкий, единичный характер, и анализ осложнений не выявил влияния сроков выполнения трахеостомии на частоту их развития.

Сроки трахеостомии оказывают значительное влияние и на частоту развития стенозов трахеи (рис. 6).

80% 60% 40% 20% 0%

67,8%

40,9%

Т- 1 А А*

.......... 146% 12,9%

3%

3,8%

ИЧМТ

аодн

<7 суток 8-14 сут. 15 - 21 сут. > 21 суток

Рис. 6. Сравнительная частота развития стенозов трахеи в зависимости от

сроков трахеостомии.

Примечание: знаком обозначены достоверные различия (р<0,05) по отношению к группе сравнения (чрезгортанная интубация дольше 21 суток) ; знаком "^Г обозначены различия (р<0,05) по отношению к группе с трахеостомией на 15-21 сутки; знакомобозначены различия (р<0,05) по отношению к группе с трахеостомией на 8-14 сутки.

Это осложнение серьезно влияет на качество жизни выживших больных, заставляя повторно обращаться за хирургической помощью.

Из представленного рисунка отчетливо видна целесообразность раннего выполнения трахеостомии в обеих группах.

Особенно заметными становятся различия, если операция произведена не позднее 7-х суток от начала ИВЛ (рис. 6). В группах ЧМТ и ОДН частота развития стенозов трахеи составила:

• 3% и 3,8%, соответственно, если трахеостомия была выполнена не позднее 7 суток от начала ИВЛ (р<0,01 по отношению к соответствующим группам больных с длительной чрезгортанной интубацией);

• 14,6% и 12,9%, если трахеостомия выполнялась не позднее 14 суток (р<0,05 по отношению по отношению к соответствующим группам больных с чрезгортанной интубацией дольше 21 суток);

• при формировании трахеостомы позже 14 суток разница становилась статистически недостоверной в группе ЧМТ, и отмечалась разница с группой сравнения у больных ОДН при частоте стенозов трахеи 32,6%.

Таким образом, мы положительно отвечаем на вопрос о наилучших сроках трахеостомии: в случае прогнозируемой длительной ИВЛ, вне зависимости от причины, вызвавшей ее необходимость, целесообразно раннее наложение трахеостомы, лучше в сроки до 7 суток.

Далее нами исследовалась частота развития инфекционных осложнений в группе больных ЧМТ (рис. 7).

■ пневмонии

I сепсис

И местная -I инфекция

<7 суток 8 -14 сут. 15 - 21 сут. > 21 сут.

Рис. 7. Частота инфекционных осложнений в зависимости от сроков трахеостомии (в % к общему числу больных в каждой группе). Примечание: знаком ж обозначены достоверные различия (р<0,05) по отношению к группе сравнения (чрезгортанная интубация дольше 21 суток); знаком -А: обозначены различия (р<0,05) по отношению к группе с трахеостомией на 15-21 сутки; • - тенденция (р<0,1) по отношению к группе с трахеостомией на 15-21 сутки.

Как видно из данного рисунка, инфекционные осложнения развиваются реже при раннем выполнении трахеостомии. Так, пневмония осложняет течение травмы в 80,3% случаев, если ИВЛ проводилась через интубационную трубку до 21 суток, и только в 50,3% случаев, если трахеостомия выполнена ранее 7 суток (р<0,05), сепсис развивается в 32,8% и 12,1% случаев соответственно (р<0,05). Различия перестают быть достоверными при выполнении обсуждаемой операции в поздние (после 14 суток) сроки (рис. 7).

При анализе частоты развития местной инфекции в области трахеостомической раны отмечается тенденция к отличиям (р<0,1) между группами с ранней, до 7 суток, трахеостомией (10,9%), и с поздней, на 15-21 сутки, трахеостомией (19,7%).

Успех лечения инфекционных осложнений зависит от целого ряда факторов, и в первую очередь от своевременности и правильности назначения антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия по возможности начинается немедленно после постановки диагноза, однако в условиях отделений реанимации она практически всегда является эмпирической и, в связи с тяжестью состояния больных, жизненно необходимой.

Выбор антибиотиков в данной ситуации диктуется целесообразностью перекрыть весь спектр наиболее вероятных возбудителей. Поэтому особенно важным является определение чувствительности к антибиотикам ведущих возбудителей инфекционных осложнений, выделенных от больных в отделениях реанимации за определенный период времени (т.е. полученных в результате проведения микробиологического мониторинга).

Данные, полученные при исследовании чувствительности микроорганизмов у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, находившихся на лечении в отделении реанимации, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Чувствительность к антибиотикам ведущих возбудителей гнойно-воспалительных процессов, выделенных от больных в отделениях реанимации (% чувствительных штаммов)

Антибиотик Микроорганизмы

Staphylococcus aureus Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter

Имипенем 74 78 62 76

Сульперазон 65 81 72 84

Ванкомицин 86 - - -

Ципрофлоксацин 28 10 20 15

Цефотаксим - 13 - -

Амикацин 72 83 74 21

Фузидин 90 - - -

Цефепим 38 17 47 19

Цефтазидим 27 5 45 13

Тикарц.-клавунат 31 45 48 15

При разработке стартовой антибиотикотерапии на современном этапе антибиотики необходимо назначать в режиме деэскалационной терапии [Ко11еГ М.Н., 2005]:

1. Назначение антибиотиков при необходимости должно быть безотлагательным и состоять из мощных антибиотиков широкого спектра действия. Как показали наши исследования (табл. 2), препаратами для стартовой антибиотикотерапии на современном этапе являются карбапенемы (тиенам).

2. Выбор конкретных препаратов производится на основании локальных данных антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекции. В наших условиях основными препаратами выбора явились аминогликозиды (амикацин), цефалоспорины в комбинации с ингибитором р-лактамаз (сульперазон).

3. Переход на антибиотики с узким спектром действия проводится с учетом данных локальных микробиологических исследований в динамике и клинической картины болезни.

Целесообразность выбора метода трахеостомии

Метод выполнения операции не влиял на показатель летальности (рис. 8), и различия между группами не носили статистически значимого характера.

100% 50% 0%

ш чмт иодн

хирургическая

Рнс. 8. Летальность больных в зависимости от метода трахеостомии.

Учитывая данные, представленные в предыдущем разделе работы, о целесообразности раннего выполнения трахеостомии, в том числе отсутствие значимых различий в уровне летальности (рис. 2), длительности периода отлучения от ИВЛ (рис. 4), частоте осложнений (рис. 6) между подгруппами больных с трахеостомией, выполненной в сроки до 7 суток, на втором этапе исследования при анализе параметров, влияющих на выбор наилучшего метода трахеостомии, сравнивали пациентов с ранней (до 7 дней) трахеостомией, объединив пациентов из подгрупп с ЧМТ и ОДН.

Несмотря на многовековую историю, хирургическая трахеостомия, даже в руках опытного хирурга, занимает не менее 20 - 30 мин (рис. 9).

минуты

40 30 20 10 0

26,7

Шяш

8,1

——

И время (мин.)

хирургическая

ЧДТ

Рис. 9. Время, затрачиваемое на выполнение трахеостомии (минуты), М±<т. Примечание: знаком Ж. обозначены достоверные различия между группами (р<0,05).

При ЧДТ трахеостомическая трубка устанавливается по проводнику, и время, затрачиваемое на выполнение процедуры, существенно сокращается (рис. 9). Конечно, в период освоения метода ЧДТ занимала более длительное время, чем стандартная хирургическая методика. По мере накопления опыта, отдельные операции стали выполняться врачами за 4 - 6 мин.

Применяемый метод выполнения трахеостомии не оказывал влияния на интраоперационную динамику мониторируемых показателей гемодинамики и газообмена (рис. 10).

ЯSp02 (%) Н ЧСС (уд/мин) В САД (мм рт ст.) ■ Sv02 (%)

хирургическая ЧДТ

Рис. 10. Значение некоторых изучаемых показателей гемодинамики и газообмена в момент выполнения трахеостомии в зависимости от методики (М±о).

Гипертензия и тахикардия - прямое следствие гипоксии, без эпизодов которой, к сожалению, иногда не обходится при операции трахеостомии, однако продолжительность этого эпизода может быть различной. Гипоксия может возникнуть в момент установки трахеостомической трубки при неадекватности параметров вентиляции через трансларингеальную интубационную трубку со спущенной манжетой, подтянутой вверх до положения, когда герметизирующая манжета находится под (а также между или над, в зависимости от анатомических особенностей пациента) голосовыми складками. Длительных эпизодов гипоксии удаётся избежать за счёт коррекции параметров вентиляции во время операции, чтобы скомпенсировать утечку воздуха из контура на этапе подтягивания эндотрахеальной трубки и спускания её манжетки. Во время бронхоскопии адекватную ИВЛ позволяет проводить применение коннекторов с эластичной мембраной с закрывающимся отверстием для катетера или бронхоскопа.

В нашем исследовании, которое проводилось на относительно молодых больных, достоверной разницы в частоте развития острого инфаркта миокарда обнаружено не было. Оценить вклад гипоксии во время трахеостомии в выраженность энцефалопатии у наших больных также достаточно затруднительно.

Нами не было выявлено достоверных различий в продолжительности ИВЛ и времени пребывания в ОРИТ в зависимости от метода выполнения трахеостомии (рис. 11).

40

20

длительность ИВ/1 (сутки) пребывание в ОРИТ (сутки) И хирургическая ЕЗЧДТ

Рис.11. Продолжительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ в зависимости от метода трахеостомии, М±а.

Не было обнаружено и разницы в частоте развития окклюзии воздуховода, трахеопищеводных свищей и трахео-сосудистых фистул (рис. 12).

10% 8% 6% 4% 2% 0%

7,7%

6,3%

0% 0,6%-----1,1% 0%

-2-2%-.....19„/о

4,4%

▲ 1

"ГШ

т-п

т-с

а хирургическая И ЧДТ

окклюзия мацерация прокол воздуховода задней стенки слизистой трахеи оболочки

задней стенки трахеи

Рис. 12. Сравнительная частота развития трахеопищеводных свищеи и трахео-сосудистых фистул, окклюзии воздуховода и травм задней стенки трахеи (в % к общему числу больных в каждой группе) в зависимости от метода трахеостомии, М±сг.

Примечание: знаком А обозначены достоверные различия с группой чрескожно-дилятациониой трахеостомии (р<0,05); Т-П - трахеопищеводный свищ; Т-С - трахео-сосудистая фистула.

Вместе с тем, нельзя не обратить внимания на достаточно высокую частоту травматизации задней стенки трахеи, как при хирургической трахеостомии, так и при ЧДТ. К счастью, не все они заканчивались формированием трахеопищеводных свищей, но потенциальную опасность подобных осложнений нельзя недооценивать.

Для оценки интраоперационной кровопотери нами использована шкала, предложенная Friedman Y. (1996). В соответствии с этой классификацией малая кровопотеря составляет 25-100 мл; средняя - 100-250 мл; большая - свыше 250 мл. По видам кровотечений достоверной разницы между группами с хирургической и чрескожной трахеостомией не было. Однако в целом по частоте возникновения кровотечений при выполнении операции трахеостомии выявлено значимое различие между группами с разными методами трахеостомии (рис. 13).

Ы хирургическая Ш ЧДТ

Рис. 13. Сравнительная частота кровотечений (в % к общему числу больных в каждой группе) в зависимости от метода трахеостомии. Примечание: знаком Д. обозначены достоверные различия между группами (р<0,05).

На первый взгляд, может показаться странным, что кровотечения чаще возникали во время выполнения трахеостомии хирургическим методом. Однако не следует забывать, что ЧДТ предполагает «тупое разведение тканей», а хирургическая методика — разрез. Причем, при случайном повреждении крупного сосуда, кровотечение удается остановить далеко не сразу. Отсюда и различия, которые нашли свое отражение на рис. 13.

Случаи стенозов трахеи после того, как ведущим методом стала ЧДТ, отмечались крайне редко. Зафиксировано всего два случая стенозирования просвета трахеи у больных после чрескожно-дилятационной трахеостомии (рис.14).

Рис. 14. Частота развития стенозов трахеи в зависимости от метода трахеостомии.

Примечание: знаком Ж. обозначены достоверные различия между группами (р<0,05).

Данные по частой травматизации задней стенки трахеи при ЧДТ и потенциальной опасности данного осложнения в плане развития трахеопищеводных свищей, медиастинита побудили нас к разработке способа профилактики данного осложнения. До сегодняшнего дня фибро-бронхоскопический контроль оставался единственным доказанным способом профилактики травмы задней стенки трахеи [Горячев A.C. и др., 2009].

Модификация заключается в следующем:

При трахеостомии по модифицированной методике Griggs с применением приспособления для защиты задней стенки трахеи позиционирование больного и идентификация места трахеостомии производятся так же, как при «классической» методике Griggs (1990).

Защитное приспособление при проведении чрескожно-дилятационной трахеостомии по методике Griggs с использованием фибробронхоскопа состоит из специальным образом отмоделированного отрезка назофарингеального воздуховода на один размер больше интубационной трубки, на которую приспособление надевается (рис. 15).

Перед проведением трахеостомии из стерильного поливинилхлоридного назофарингеального воздуховода выкраивается защитное приспособление, которое затем плотно надевается на дистальную часть (вплоть до надувной манжеты) трубки для оротрахеальной интубации; дополнительно приспособление ничем не фиксируется. Далее производится переинтубация больного подготовленной описанным выше способом эндотрахеальной трубкой

с помощью фибробронхоскопа, причём защитная пластина приспособления устанавливается у задней стенки трахеи в проекции 2-3 кольца. В дальнейшем на этапе пункции трахеи иглой между 2 и 3 кольцами и при формировании отверстия в трахее зажимом Ховарда-Келли исключается риск прокола задней стенки трахеи, и, как следствие, возникновение трахеопищеводного свища или медиастинита. До применения предлагаемого нами защитного приспособления даже фибробронхоскопический контроль не позволял полностью исключить случайное непроизвольное травмирование задней стенки трахеи.

а) б)

в) г)

Рис. 15. Этапы подготовки приспособления для защиты задней стенки трахеи при трахеостомии по Griggs и вид приспособления при видеобронхоскопии.

Изготовленное приспособление применяется при чрескожно-дилятационной трахеостомии в отделениях реанимации и интенсивной терапии Главного клинического военного госпиталя ФСБ России.

Указанная модификация оказалась достаточно эффективной (рис. 16).

8% 6% 4%

7,7%

0%

2% 0% 0,6% п% —.....< °0/о

т-п

и хирургическая

ичдт

Т-С окклюзия мацерация прокол

задней стенкизадней стенки трахеи трахеи

Ы модифицированная ЧДТ

Рис. 16. Сравнительная частота развития трахеопищеводных свищей и трахео-сосудистых фистул, окклюзии воздуховода и травм задней стенки трахеи в зависимости от метода трахеостомии.

Примечание: знаком А обозначены достоверные различия с группой чрескожно-дилятационной трахеостомии (р<0,05); Т-П - трахеопшцеводный свищ; Т-С - трахео-сосудистая фистула.

В группах хирургической трахеостомии и модифицированной ЧДТ выявлены достоверные (р<0,05) отличия в частоте случаев прокола слизистой оболочки задней стенки трахеи от группы ЧДТ, в которой частота такого потенциально грозного осложнения составила 4,4% (при бронхоскопическом контроле выявлены точечные кровоизлияния как следы прокола слизистой оболочки задней стенки трахеи при пункции трахеи канюлей на игле).

В группе модифицированной ЧДТ отмечено уменьшение частоты мацерации задней стенки трахеи в 1,8 раза, однако, ввиду малой выборки в абсолютных цифрах, разница недостоверна (р<0,4). То, что мацерация слизистой оболочки задней стенки трахеи в группе модифицированной ЧДТ всё-таки продолжала встречаться, объясняется, на наш взгляд, травматизацией трахеи инструментами, вводимыми «вслепую» или с очевидным усилием.

Отсутствие достоверных различий по числу трахеопищеводных свищей и трахео-сосудистых фистул объясняется, вероятно, комплексом факторов, среди которых необходимо указать на:

малую выборку больных;

невысокую частоту развития подобных осложнений и в группе с хирургической трахеостомией;

наличие иных причин для возникновения трахеопищеводных свищей и трахео-сосудистых фистул.

выводы

1. Ранняя (до 7 дней от начала ИВЛ) трахеостомия у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой и с острой дыхательной недостаточностью сокращает время отлучения от ИВЛ на 55-66%, сокращает длительность лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии соответственно на 27,3% и на 37,5%, уменьшает длительность ИВЛ на 22,2% и на 39,1%, по сравнению с аналогичной группой больных, длительно вентилируемых через трансгортанную эндотрахеальную трубку. Увеличение сроков выполнения трахеостомии уменьшает её положительное воздействие на перечисленные выше показатели.

2. Уменьшение частоты развития стенозов трахеи у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой происходит при выполнении трахеостомии в сроки до 14 суток от начала ИВЛ, в то время как у больных острой дыхательной недостаточностью - при трахеостомии в сроки не позднее 21 суток.

3. Выполнение трахеостомии у пострадавших с черепно-мозговой травмой сопровождается уменьшением частоты инфекционных осложнений, зависящей от времени проведения операции: при выполнении трахеостомии в срок до 7 суток частота развития пневмонии снижается в 1,6 раза, и в 1,34 раза - при выполнении трахеостомии в срок до 14 суток от начала ИВЛ, сепсис реже в 2,74 и в 2,16 раза, соответственно.

4. Использование чрескожно-дилятационной трахеостомии позволяет уменьшить частоту кровотечений в 2,3 раза и частоту стенозов трахеи в 5 раз по сравнению с хирургической трахеостомией, но не влияет на продолжительность ИВЛ и длительность пребывания пациентов в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

5. Применение модифицированной методики трахеостомии по Griggs с использованием фибробронхоскопии и приспособления для защиты задней стенки трахеи позволяет исключить риск прокола задней стенки трахеи и повышает безопасность широко распространённой современной методики трахеостомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным, нуждающимся в длительной респираторной поддержке, рекомендуется проведение трахеостомии в сроки до 7 дней от начала ИВЛ.

Наилучшим методом выполнения трахеостомии у больных, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции лёгких, является чрескожно-дилятационная трахеостомия по Griggs.

Предлагаем в практике отделений анестезиологии и реанимации при проведении трахеостомии использовать оригинальную модификацию метода чрескожной трахеостомии по Griggs (1990), заключающуюся в использовании специальной пластинки для защиты задней стенки трахеи под контролем фибробронхоскопии. Перед проведением трахеостомии из стерильного поливинилхлоридного назофарингеального воздуховода (на один размер

больше интубационной трубки) выкраивается защитное приспособление, которое затем плотно надевается на дистальную часть (вплоть до надувной манжеты) трубки для оротрахеальной интубации. Далее производится переинтубация больного подготовленной описанным выше способом эндотрахеальной трубкой с помощью фибробронхоскопа, причём защитная пластина приспособления устанавливается у задней стенки трахеи в проекции 2-3-го кольца. В дальнейшем, на этапе пункции трахеи иглой между 2-м и 3-м кольцами и при формировании отверстия в трахее зажимом Ховарда-Келли, исключается повреждение задней стенки трахеи иглой или зажимом, и, как следствие, возникновение трахеопищеводного свища или медиастинита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кривонос В.В., Кичин В.В., Сунгуров В.А., Кандрашин А.Г., Фёдоров С.А., Безкоровайный П.Н. Модифицированный метод чрескожной трахеостомии по Griggs у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. // Анестезиология и реаниматология 2011; 5: 86-89.

2. Кривонос В.В., Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Кандрашин А.Г., Фёдоров С.А., Безкоровайный П.Н. Современный взгляд на проблему трахеостомии. // Общая реаниматология 2012; VIII (2): 53-60.

3. Кривонос В.В., Лихванцев В.В., Кичин В.В., Сунгуров В.А., Кандрашин А.Г., Фёдоров С.А. Сроки проведения трахеостомии у больных с тяжелой сочетанной травмой. // IX научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». Тезисы докладов. 29-30 июня 2011г., М.;с. 54.

4. Кривонос В .В., Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Овчинников A.B., Морева Г.П., Лихванцев В.В. Применение трахеостомии у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой. // Материалы XIII сессии МНОАР 16 марта 2012г., М.; с. 18-19.

5. Кичин В .В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Стрелков В.Н., Кандрашин А.Г., Кривонос В.В., Фёдоров С.А., Овчинников A.B., Морева Г.П., Борисов К.Ю., Лихванцев В.В. Сравнительная оценка применения трахеостомии у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой и больных с острой дыхательной недостаточностью. // Материалы XIV сессии МНОАР 29 марта 2013г., М.; с. 24.

Список сокращений

ВДП - верхние дыхательные пути

ГКВГ - Главный клинический военный госпиталь

ДН - дыхательная недостаточность

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИНДП - инфекции нижних дыхательных путей

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОПЛ - острое повреждение лёгких

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ТБД - трахеобронхиальное дерево

ТС - трахеостомия

ТСТ - тяжёлая сочетанная травма

ТЧМТ — тяжёлая черепно-мозговая травма

ФБС -фибробронхоскопия

ХТ - хирургическая трахеостомия

ЧДТ - чрескожная дилятационная трахеостомия

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала ком Глазго

ЭКГ - электрокардиография

ЭТТ - эндотрахеальная трубка

Подписано в печать:

17.05.2013

Заказ № 8503 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru