Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Алгоритм ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии

На правах рукописи

Лафуткина Надеяеда Васильевна

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРАХЕОСТОМИЮ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

14 00 04 - Болезни уха, горла, носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1Т4Т20

Москва 2007

003174720

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Кирасирова Елена Анатольевна

Магомедов Магомед Маллаевич Гаров Евгений Вениаминович

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится <</о&> ноября 2007 г в У *{ часов на заседании Диссертационного Совета Д.850 003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы

По адресу 125284, 2-й Боткинский проезд, д 5, корп. 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан _« /А октября 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В настоящее время в результате

увеличивающихся случаев автокатастроф, техногенных аварий, военных конфликтов отмечено увеличение числа больных, нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий, включающих интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких и трахеостомию Кроме того, стало возможным выполнение хирургических операций (на сердце, крупных сосудах, головном мозге) у исходно тяжелой категории больных, что часто требует в послеоперационном периоде проведения ИВЛ, либо -трахеостомии (Юнина А И, 1972; Фоломеев В Н , 1999, Соигаис! Ь е1 а1, 1995, Паршин В Д, 2002, Кирасирова Е А , 2006)

Установлено, что даже непродолжительная по времени ИВЛ, погрешности в технике трахеостомии оказывают отрицательное воздействие на состояние слизистой оболочки гортани и трахеи, способствуют образованию эрозий и формированию в последующем стеноза различной степени выраженности (Юнина АИ, 1977, Веёпапкоуа Ь, 1987, Миротворцева АЮ, 1999, Паршин ВД, 2003, Кирасирова Е А , 2004)

В литературе малочисленны и противоречивы сведения о клинико-эндоскопической картине состояния слизистой оболочки гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ, трактовки этих данных и их влияния на развитие постинтубационных повреждений верхних дыхательных путей Остаются дискутабельными вопросы целесообразности проведения трахеостомии в различные сроки ИВЛ, подбора необходимых трахеостомических трубок и дальнейшей тактики ведения больных (Королева НС, 1980, Лукомский ГИ, 1986, Зенгер ВГ, 1988, Ежова Е Г , 2002, Эитоп 1Б , 1986, \laggi 1, 1990, Оп11о Н С , 2004)

Комплексное изучение проблемы постинтубационных стенозов гортани и трахеи необходимо как для раннего выявления постинтубационных изменений, выработки тактики ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии, так и для осуществления адекватной медико-социальной реабилитации

реанимационных больных.

Все выше изложенное определило необходимость проведения настоящей работы, целью которой явилось, повышение эффективности медицинской реабилитации больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию в отделении интенсивной терапии, посредством динамического клинико-лабороторного, эндоскопического контроля и адекватной терапии выявленной патологии

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Выявить факторы риска, частоту и степень тяжести постинтубационных повреждений гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ и перенесших трахеостомию в разные сроки интубации

2 Изучить характер и распространенность патологических изменений хрящей трахеи в зависимости от длительности интубации по результатам микробиологических и патоморфологических исследований

3 Провести анализ существующих методик трахеостомии и обосновать оптимальную технику и сроки трахеостомии у больных, находящихся на ИВЛ.

4 Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий по выявлению и лечению постинтубационных изменений верхних дыхательных путей по данным эндоскопического, рентгенотомографического и микробиологического исследований

5 Оценить эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма по данным катамнеза

Научная новизна

• Впервые на большом клиническом материале представлена характеристика и дана оценка клинико — эндоскопических изменений слизистой оболочки гортани и трахеи у больных, находящихся на длительной ИВЛ и перенесших трахеостомию

• Научно обоснованы показания к трахеостомии и определена оптимальная техника и сроки проведения операции у больных, находящихся на ИВЛ

• Выявлены факторы риска развития постинтубационных изменений гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ

• Обоснован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при постинтубационных повреждениях гортани и трахеи, основанный на данных эндоскопических и клинико — лабораторных показателей

• Разработаны показания к деканюляции больных после ИВЛ и трахеостомии.

Практическая значимость работы

Лечебно - диагностический алгоритм способствует раннему выявлению и проведению адекватной терапии постинтубационных изменений в гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ, который позволяет сократить число осложнений после интубации и трахеостомии, и в целом способствует оптимизации лечебного процесса этой тяжелой категории больных.

Разработанная тактика послеоперационного ведения обозначенной категории больных и методы динамического наблюдения за пациентами, перенесшими ИВЛ и трахеостомию, позволяет вовремя выявить патологию гортани и трахеи, определить объем и характер лечения

Внедрение результатов в практику

Разработанные комплексные методы обследования и лечения больных с постинтубационными изменениями гортани и трахеи в настоящее время используются в ЛОР-отделениях больницы им. СП Боткина, ГКБ № 71, в ЛОР-отделении Центрального военного клинического госпиталя МВД, в нейротравматологическом отделении реанимации ГКБ № 67

Апробация диссертации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Российской конференции оториноларингологов (Москва, 2002), на XVIII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии, (Москва, 2004), на научно-практических конференциях ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы 2003 - 2007 гг, на V научно-практической конференции Департамента Здравоохранения города Москвы 2007г. «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 9 в центральной печати, в том числе 3 методических рекомендации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на / /Р страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 191 наименование1 из них 100 -

отечественных и 91 - зарубежных источников, иллюстрирована 35 рисунками и 14 таблицами

Положения, выносимые на защиту:

1 Динамический эндоскопический контроль состояния гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ и перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии обеспечивает раннее выявление постинтубационных изменений и проведение адекватного лечения

2 Хирургические приемы и техника трахеостомии с формированием трахеостомы на уровне 2-4 полуколец это оптимальный и безопасный способ хирургического вмешательства на трахее у больных, находящихся на ИВЛ

3 Деканюляция больных, перенесших трахеостомию, должна осуществляться по строгим показаниям, в зависимости от характера патологических изменений в гортани и трахее, а также наличия сопутствующей патологии

Содержание работы Характеристика больных

С целью определения влияния пролонгированной интубации и трахеостомии на слизистую оболочку гортани и трахеи мы обследовали 120 больных в разные сроки ИВЛ за период с 2005 г по 2007 г Из них мужчин - 76, женщин - 44 в возрасте от 15 до 78 лет (таблица 1) Все больные были оперированы в отделениях реанимации ГКБ им СП Боткина

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу (п = 120)

^-^Щозраст <20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 всего %

пол лет лет лет лет лет лет

Мужчины 6 16 24 12 10 8 76 63,3

Женщины 4 6 10 8 4 12 44 36,7

Всего 10 22 34 20 14 20 120 100

% 8,3 18,3 28,3 16,7 11,7 16,7 100 100

Из таблицы следует, что преобладали больные наиболее трудоспособного возраста от 20 до 50 лет (76 пациентов), что подчеркивает медицинскую и социальную значимость проведенных исследований

В зависимости от продолжительности ИВЛ, больные распределились на 3 группы (таблица 2)

Таблица 2

Распределение обследованных больных на группы в зависимости от продолжительности ИВЛ (п = 120)

Группы больных Продолжительность ИВЛ Число больных Процентное соотношение

1 группа до 3 суток 32 27%

2 группа 4-7 сутки 56 46%

3 группа Более 7 суток 32 27%

Всего 120 100%

Как следует из таблицы, у большинства больных продолжительность ИВЛ составила от 1 до 7 суток

Характер патологии, потребовавшей проведения ИВЛ, представлен в таблице 3

Таблица 3

Причины, приведшие к необходимости реанимационных вмешательств и проведения ИВЛ (п =120).

Характер патологии Абсолютное число (120) % (ЮО)

Тяжелые сочетапные травмы (автотравмы, избиения, падения) 49 41

Больные, перенесшие хирургические вмешательства 26 22

Инфекционные заболевания (ботулизм, столбняк и др ) 12 10

Острое нарушение мозговою кровообращения 8 7

Инфаркт миокарда 7 6

Патология в родах (эклампсия, ДВС-синдром) 5 4

Диабетическая кома 5 4

Астматический статус 4 3

Отравление химическими веществами 4 3

Из таблицы следует, что основной причиной реанимационных вмешательств и проведения ИВЛ явилась тяжелая сочетанная травма (41%)

При проведении операции трахеостомии, учитывали индивидуальные конституциональные параметры телосложения больного Перешеек щитовидной железы в 60% случаев смещали кверху, в 34% - книзу, в 6% -препарировали и рассекали между лигатурами Трахеостому формировали на уровне 2 — 4 полуколец трахеи Величина разреза трахеи соответствовала размеру канюли В просвет трахеи вводили трахеостомические одно- или двухманжеточные трубки соответствующего диаметра фирмы Portex или Rusch (d 8 мм), диаметр трубки составлял примерно 2/3 диаметра трахеи

С целью обоснования метода трахеостомии у больных, находящихся на ИВЛ, нами обследовано и пролечено 10 пациентов, перенесших ИВЛ и пункционную дилятационную трахеостомию (PDT) в отделениях

интенсивной терапии, различных стационаров г. Москвы, из них 7 мужчин и 3 женщины Эндоскопическое исследование у всех больных выявило рубцовую деформацию подскладкового отдела гортани, шейного и начального грудного отдела трахеи в различные сроки после операции (от 2 недель до 1,5 месяцев). У 7 больных с частичным разрывом шейного отдела трахеи развилась трахеальная атрезия

3 пациента поступили с имеющейся трахеостомой, 7 больным была произведена срочная ретрахеостомия с послеоперационным протезированием шейного и начального грудного отдела трахеи

Таким образом, анализ даже столь незначительных наблюдений (10 больных после пункционной трахеостомии) свидетельствует, что этот метод должен иметь строгие показания

Методы исследования

Клиническое обследование и динамическое наблюдение за больными проводилось по специально разработанной схеме, в которой учитывались причины, приведшие к ИВЛ, наличие сопутствующей патологии, длительность ИВЛ до трахеостомии, вид трахеостомии, размер трахеостомической трубки, сроки перевода больного с управляемого на спонтанное дыхание Осуществлялось патоморфологическое и микробиологическое исследование хрящей и слизистой оболочки трахеи в разные сроки ИВЛ (3, 5, 7 сутки), эндоскопия верхних дыхательных путей с видеодокументированием, рентгенотомография гортани и трахеи, динамический эндоскопический контроль состояния гортани и трахеи через 1,5 месяца, 3 месяца, 6 месяцев после декануляции

Цифровой материал результатов исследования обработан методом вариационной статистики При попарном сравнении показателей использовали корреляционный анализ Различия показателей считали достоверными, если при попарном сопоставлении соответствующих показателей в основной группе и группе сравнения уровень значимости составлял менее 0,05 (р<0,05)

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинических наблюдений 120 больных, перенесших ИВ Л и трахеостомию в отделении интенсивной терапии, позволил выявить особенности развития и течения патологического процесса в гортани и трахее

Характер течения послеоперационного периода во многом зависел от вида микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальной терапии Следует отметить, что при инфекции, вызванной ассоциациями бактерий, заживление происходило в основном вторичным натяжением

Мы провели типирование бактерий, выделенных у 80 обследованных больных, находившихся на ИВЛ, перед наложением трахеостомы в отделениях интенсивной терапии Результаты исследования представлены в таблице 4

Таблица 4

Вид микрофлоры обследованных больных (п = 80)

Вид возбудителя Абсолютное число %

Pseudomonas aeruginosa 17 21,25

Staphylococcus aureus 8 10

Pseudomonas speciees 5 6,25

Staphylococcus epidermidis 2 2,5

Enterobacter aerugenes 3 3,75

Klebsiella pneumoniae 4 5

EColi 3 3,75

Candida albicans 2 2,5

Pseudomonas aeruginosa+ Staphylococcus aureus 23 28,75

Staphylococcus aureus + proteus 13 16,25

Анализ таблицы свидетельствует о преобладании сочетанной микрофлоры В частности симбиоза стафилококка и синегнойной палочки, либо протея, т е типичная микрофлора отделений интенсивной терапии

У 30 больных проведено исследование микрофлоры слизистой оболочки трахеи в динамике на 3, 5 и 7 сутки после проведения трахеостомии Результаты бактериологического исследования показали, что на 3 сутки из трахеобронхиального дерева высевалась в основном грамположительная флора эпидермальный стафилококк, золотистый стафилококк. На 5 сутки преобладала синегнойная палочка (77% больных), клебсиелла, стафилококки (в основном в ассоциациях), к 7 суткам отмечалось снижение Pseudomonas aeruginosa (46% больных), появление дрожжеподобных грибов

Проведенный анализ антибиотикочувствительности выделенных грамположительных госпитальных штаммов показал, что 90% штаммов Staphylococcus aureus были резистентны к метициллину и другим (3-лактамам По данным проведенного мониторинга, чувствительность к ванкомицину остается на высоком уровне — 100%

Выделенные у обследованных больных, штаммы синегнойной палочки обладали высокой чувствительностью лишь к имипенему (88, 7%) и меропенему (93,9%), к цефтазидиму были чувствительны 68,4% микроорганизмов.

Спектр антибиотикорезистентности Klebsiella pneumoniae характеризовался высоким уровнем устойчивости к цефалоспоринам III поколения, за исключением цефамицинов, что связано с продукцией этим микроорганизмом [3-лактамаз расширенного спектра действия. Наибольшей активностью в отношении К pneumoniae обладали имипенем, амикацин и цефотетан_

Интраоперационное патоморфологическое исследование хрящей передней стенки трахеи было проведено 30 больным в разные сроки ИВ Л

У больных 1 группы (ИВЛ 1-3 сутки) результаты проведенного морфологического исследования хрящей трахеи, показали, что уже к 1 суткам ИВЛ определяются дистрофические изменения с потерей хрящевых клеток На 2 сутки ИВЛ в хрящах трахеи выявлены значительные

дистрофические изменения, основное вещество плохо окрашивалось, местами было пропитано плазменными белками, в хондроцитах отмечен пикноз ядер К 3 суткам ИВЛ наступала отслойка перихондра, поверхность лишенного перихондра хряща была узурирована, покрыта фибринозными наложениями, хрящ не содержал хрящевых клеток

Следовательно, продолжительность интубации до 3 суток вызывает патологические изменения не только в слизистой оболочке гортани и трахеи, но и деструктивные и дистрофические изменения в хрящах трахеи

Анализ результатов проведенного морфологического исследования больных 3 группы показал, что на 4 - 7 сутки ИВЛ в хрящах трахеи выявлены более глубокие дистрофические и деструктивные изменения — периходрий обычно отсутствовал, поверхность хряща была узурирована, наблюдались очаги хондронекроза в участках прилежащих к поврежденному перихондрию У некоторых больных на фоне выраженных дистрофических процессов, происходящих в хрящевой ткани, отмечалась замена ее грануляционной тканью Морфологическое исследование хрящей трахеи, больных находящихся на ИВЛ 4 — 7 сутки позволило выявить нарастание деструктивных и дистрофических процессов В

перитрахеальной соединительной ткани выявлено очаговое скопление лейкоцитов и очаговые кровоизлияния

Морфологическое исследование хрящей трахеи больных 3 группы, находящихся на ИВЛ более 7 суток выявило, наряду с гибелью хряща и заменой его грануляционной тканью, наличие процессов регенерации, что выражалось в очаговой пролиферации хондроцитов, утолщении и фиброзе перихондрия, а также появлением секвестрации мертвого хряща.

Очевидно, что в хрящевой ткани трахеи больных, находящихся на ИВЛ, в различные сроки развитие деструктивных и дистрофических процессов связано с тяжестью общего состояния больного, функциональными нарушениями органов дыхания, сердечно-сосудистой и

центральной нервной систем, с ранним присоединением нозокомиальной инфекции (трахеобронхит, пневмония, сепсис).

Всем обследованным нами пациентам первой группы после перевода их с ИВЛ на спонтанное дыхание, проводили эндофиброскопическое (ЭФБС) исследование гортани и трахеи Во время эндоскопического осмотра трахеи трахеостомическую трубку удаляли. Осматривали вестибулярный, складковый и подскладковый отделы гортани, затем шейный и грудной отдел трахеи. При этом оценивали состояние слизистой оболочки гортани и трахеи Обязательное эндоскопическое исследование проводили при деканюляции больного

Было установлено, что у 100% обследованных больных имели место постинтубационные изменения гортани и трахеи различной степени выраженности

В таблице 5 представлены данные ЭФБС 1 группы больных (ИВЛ 1-3 сутки)-

Таблица 5

Постинтубационные изменения гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ в первые 3-е суток (п = 32)

Результаты эндофибротрахеоскопии Число больных

Повреждения шейного отдела трахеи (эрозии, язвы, грануляции слизистой оболочки) 24

Отечный ларингит со стенозом гортани 1- II степени 5

Рубцово-грануляционный «козырек» над верхним краем трахеостомы 2

Постинтубационный односторонний парез гортани со стенозом 1- II степени 1

Всего больных 32

Из приведенной таблицы видно, что в данной группе больных преобладали поражения слизистой оболочки шейного отдела трахеи эрозивно-язвенного характера в сочетании с грануляциями.

Средний срок нахождения больных на ИВЛ от момента проведения трахеостомии до перевода на спонтанное дыхание в этой группе составил 12-17 суток

Диагностированные в результате эндоскопического исследования постинтубационные изменения в гортани и трахее у больных 2 группы представлены в таблице 6

Таблица 6

Постинтубационные изменения гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ 4-7 суток (п =56)

Результаты эндофибротрахеоскопии Число больных

Эрозивно-язвенный трахеит различной степени выраженности 22

Отечный ларингит со стенозом гортани 1- II степени 19

Постинтубационный односторонний парез гортани со стенозом 1- II степени 5

Грануляции слизистой оболочки шейного отдела трахеи 4

Рубцово-грануляционный «козырек» над верхним краем трахеостомы 4

Гранулема гортани 2

Всего больных 56

Из приведенной таблицы видно, что в данной группе больных преобладала клиника отечного ларингита со стенозом гортани 1- II степени, эрозивно-язвенного трахеита и сочетание патологий

Средний срок нахождения больных на ИВЛ от момента проведения трахеостомии до перевода на спонтанное дыхание в этой группе составил 10-15 суток

Результаты эндоскопического исследования слизистой оболочки гортани и трахеи больных 3 группы (ИВЛ более 7 суток) представлены в таблице 7

Таблица 7

Постинтубационные изменения гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ более 7 суток (п = 32)

Результаты эндофибротрахеоскопии Число больных

Сочетанные постинтубационные изменения гортани и шейного отдела трахеи (отечный ларингит, эрозивно-язвенный трахеит различной степени выраженности) 17

Отечно-эрозивный ларингит со стенозом гортани П-Ш степени 5

Нарушение разделительной функции гортани П-Ш степени 3

Рубцовая мембрана голосовой щели 3

Рубцово-грануляционный «козырек» над верхним краем трахеостомы 2

Постинтубационный двусторонний парез гортани, со стенозом П1 степени 1

Подвывих правого перстнечерпаловидного сустава 1

Всего больных 32

Из таблицы следует, что в данной группе преобладали сочетанные постинтубационные повреждения гортани и шейного отдела трахеи, а также поражения складкового отдела гортани. Это можно объяснить травматизацией хрящевого остова гортани во время интубации, развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке и хрящах гортани вследствие длительного механического воздействия интубационной трубки на ее элементы

Средний срок нахождения больных на ИВЛ от момента проведения трахеостомии до перевода на спонтанное дыхание в этой группе составил 5 — 11 суток

Методы лечения больных с постинтубационными изменениями

гортани и трахеи

Тактика ведения больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию заключалась в проведении профилактических мероприятий, выполнение которых осуществляли в ходе операции, и послеоперационный уход, направленный на уменьшение воспаления и травмы элементов гортанно-

трахеального комплекса, контроль за процессом заживления послеоперационной раны, раннее выявление и лечение патологических изменений.

Тактика лечения пациентов зависела от тяжести выявленных в ходе диагностического поиска постинтубационных изменений в гортани и трахее, который представлен на рисунке 1.

Фи шкальное обследование

объективных исследований

Рис. 1. Структура диагностического поиска у больных, перенесших ИВ Л и трахеостомию.

В зависимости от выявленных патологических процессов в гортани и трахеи проводились различные виды лечения.

Способы лечения включали в себя: медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры, фонопедические упражнения, по показаниям - эндоскопическое и оперативное лечение (ларинготрахеопластика).

Схема медикаментозного лечения включала в себя антибактериальную терапию с учетом вида микрофлоры, общую и местную противовоспалительную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию

Комбинация антимикробных препаратов в качестве стартовой терапии в отделении реанимации назначалась при высокой вероятности полиэтиологичности инфекционного осложнения Наиболее адекватными были следующие комбинации антибиотиков карбапенемы с гликопептидами, фторхинолоны с аминогликозидами и метронидазолом, цефалоспорины III — IV поколения с амикацином

При явлениях хондроперихондрита гортани и трахеи с целью ликвидации воспалительного процесса применяли препараты местного действия на патогенную флору - мази (левомеколь, бактробан, олазоль, солкосерил) Обязательно назначалась физиотерапия на область гортани и трахеостомы электрофорез с лидазой и прозерином, магнитотерапия — 7 -10 сеансов Физиотерапия способствовала уменьшению местных воспалительных явлений в области трахеостомы, профилактике процессов рубцевания

При эрозивно-язвенном трахеите выполняли санационную бронхоскопию, во время которой вводили различные по механизму действия лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления

Эндоскопические оперативные методы в качестве самостоятельного способа лечения постинтубационных изменений верхних дыхательных путей использовали при наличии - грануляций, внутрипросветных перегородок (пристеночных, серповидных, полулунных, кольцевидных «мембран»), рубцово-грануляционного «козырька» над трахеостомой

Методика удаления рубцово-грануляционных образований гортани и трахеи зависела от количества и размеров грануляций Если размеры не превышали 3 мм, то производили электрокоагуляцию с помощью диатермической петли или коагулятора Бели размеры образований

превышали 3 мм, то на их основание набрасывали диатермическую петлю, затягивали у основания и путем подачи коротких разрядов высокочастотного тока отсекали и извлекали.

Язвы, образовавшиеся на месте удаленных грануляций, эпителизировались на 3 — 5 сутки, поэтому контрольное эндоскопическое исследование выполняли не ранее этого срока

Рубцово-грануляционный «козырек» над трахеостомой служил показанием к удалению, если его размеры превышали 0,5см в диаметре

Хирургическое лечение в объеме ларинготрахеопластики проведено 4 пациентам В послеоперационном периоде формирование просвета дыхательных путей производили на различных стентах - протекторах, которые подбирали индивидуально для каждого больного Базовыми протезами явились Т-образные трубки двух основных размеров и термопластические трахеотомические трубки

Эффективность лечения больных каждой группы с постинтубационными изменениями гортани и шейного отдела трахеи оценивали по факту деканюляции, ликвидации трахеального дефекта, восстановлению голосовой и дыхательной функций.

Деканюляцию проводили в следующих случаях:

• при нормальной эндоскопической картине слизистой оболочки гортани и трахеи,

• наличия свободного просвета гортани и трахеи,

• при отсутствии признаков воспалительной активности и грануляционного роста в гортани и трахее,

• после проведения контрольного периода в течение 3-х дней с закрытой трахеостомической трубкой РоПех (1 бмм

Наличие рубцово-грануляционного «козырька» диаметром до 0,5 см, не является противопоказанием к деканюляции

Показаниями к отсроченной деканюляции (7-10 дней) являются

• односторонний парез гортани со стенозом 1-Й степени,

• постинтубационный отечный ларингит I-II степени,

• нарушение разделительной функции гортани I-II степени,

• наличие рубцово-грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы диаметром 0,6 см и более,

• грануляции, рубцовые мембраны, соединительнотканные перемычки в области гортани и трахеи, которые нуждаются в эндоскопическом удалении

В своей работе мы отдавали предпочтение проведению поэтапной деканюляции с постепенным уменьшением диаметра трахеостомической трубки, что облегчает адаптацию больного к изменению условий дыхания при переходе от трахеального дыхания к естественному Нами, в качестве последней трубки, использовалась трахеостомическая трубка Portex d 6мм

Анализ результатов лечения позволил нам выявить факторы, наличие

которых является противопоказанием к деканюляции больных в

отделении реанимации-

• двусторонний парез гортани, со стенозом гортани II-III степени,

• эрозивно-язвенный трахеит III степени,

• рубцовая деформация, с сужением просвета гортани и трахеи более чем на 1/3,

• нарушение разделительной функции гортани 1П степени,

• хондроперихондрит гортани и трахеи;

• трахеомаляция,

• наличие тяжелой сопутствующей патологии

При выявлении выраженных патологических изменений в гортани и трахее, дальнейшее лечение больных осуществляли в JIOP-отделении или профильном отделении с участием ЛОР — врача до нормализации клинической картины Терапия включала в себя комплекс консервативных и эндоскопических мероприятий, описанных выше

В результате проведенного лечения деканюлировано - 111 больных (92,5%), перенесших ИВЛ и трахеостомию в отделениях интенсивной терапии; 16 пациентам проведены эндоскопические вмешательства на гортани и трахее, все пациенты деканулированы, реконструктивные операции на гортани и трахее по поводу развития постинтубационного стеноза гортани и трахеи проведены 4 (3,3%) больным с последующей декануляцией; хроническими канюлярами остались 5 (4,2%) больных, с тяжелой сопутствующей патологией Процент деканюляции был значительно ниже у пациентов старшей возрастной группы, по сравнению с пациентами более молодого возраста (до 50 лет) Это обусловлено как снижением репаративных способностей тканей и наличием сопутствующей патологии, так и более тяжелой адаптацией больных к лечебному процессу

В таблице 8 представлены результаты консервативного и эндоскопического лечения больных с постинтубационными изменениями гортани и трахеи.

Таблица 8

Результаты консервативного и эндоскопического лечения больных (п = 120)

Группы Число больных Число реабилитированных

1 группа 32 31

2 группа 56 54

3 группа 32 26

Всего 120 (100%) 111 (92,5%)

Из таблицы видно, что в первой группе больных (32пациента), которым трахеостомия проводилась на 1 - 3 сутки ИВЛ, поэтапно деканюлирован 31 пациент в отделении реанимации или профильном отделении У больных этой группы (с отечным ларингитом и эрозивно-язвенным трахеитом), в результате проведенного лечения отмечено восстановление дыхательной функции, эпитализация эрозий Курс лечения составил 7-10 дней

При наличии грануляций в области гортани и трахеи, рубцово-грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы эндоскопическое вмешательство потребовалось 4 пациентам При динамическом наблюдении в течение 14 дней после эндоскопического вмешательства у 1 пациента зарегистрирован рецидив роста грануляций в подскладковом отделе гортани, ему проведено повторное эндоскопическое удаление грануляций, после чего больной был поэтапно деканюлирован Курс лечения составил 14-17 дней

В ранние сроки деканюлировать не удалось 1 пациента из-за развития постинтубационного стеноза шейного отдела трахеи Больной был выписан с трахеостомической трубкой Рог1ех с! 8,0 мм Через 3 месяца произведена трахеопластика с протезированием шейного отдела трахеи Т-образной силиконовой трубке «3 13мм При повторной госпитализации еще через 3 месяца больной был деканюлирован, проведено пластическое закрытие трахеального дефекта. Курс лечения составил 6 месяцев

Во второй группе больных (56 пациентов) поэтапно деканюлированы 54 больных в отделении интенсивной терапии, из них 6 больным потребовалось эндоскопическое лечение, т к имело место разрастание грануляций в области гортани и трахеи, наличие рубцово-грануляционного «козырька» Эндоскопические вмешательства были проведены в отделении реанимации 4 пациентам, 2 больных переведены в ЛОР-отделение для продолжения лечения, которые деканюлированы после проведенных эндоскопических вмешательств Курс лечения составил 16 дней

У 5 больных с постинтубационным односторонним парезом гортани, через 14 -16 дней от начала соответствующей терапии отмечено восстановление движения голосовой складки в полном объеме, пациенты поэтапно деканюлированы Курс лечения составил 20 дней

Ларинготрахеопластика проведена 1 пациенту из-за развития постинтубационного стеноза подскладкового отдела гортани и шейного отдела трахеи с протезированием Т-образной силиконовой трубкой (1 13мм,

2 этапом (через 4 месяца) — проведена трахеопластика с имплантацией аллохрящей и пластикой трахеального дефекта. Курс лечения составил 7 месяцев

Хроническим канюляром остался 1 больной из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии

В третьей группе больных из 32 деканюлировано 26 в отделении реанимации; 6 больным проведены эндоскопические вмешательства -удаление грануляций в гортани и трахее, коагуляция рубцово-грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы, рассечение рубцовой мембраны в области голосовой щели

Поэтапно деканюлированы 2 пациента в отделении реанимации, 4 больных в ЛОР-отделении У 1 пациента с постинтубационным двусторонним парезом гортани на 20 сутки от начала соответствующей терапии отмечено восстановление подвижности правой половины гортани, размер голосовой щели составил 9мм, больной был поэтапно деканюлирован У 1 пациента с боковым подвывихом перстнечерпаловидного сустава после проведенного лечения отмечено значительное улучшение голосовой и дыхательной функций гортани, проведена поэтапная деканюляция Курс терапии составил 24 дня

У 2 больных, у которых развился постинтубационный стеноз гортани и трахеи, в плановом порядке после стабилизации общего соматического состояния проведены реконструктивные операции на гортани и трахеи Хроническими канюлярами остались 4 больных из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой и дыхательной систем) и пожилого возраста

Таким образом, у больных, которые находятся на ИВЛ более 7 суток, процесс медицинской реабилитации более сложный и менее перспективный Отягощающими моментами являются длительность нахождения интубационной трубки в просвете гортани, тяжесть основного заболевания, развитие бронхолегочных осложнений нестабильные

гемодинамические показания. ДВС-синдром, острый респираторный дистресс-синдром, больные, находящиеся на гемофильтрации, из-за которых невозможно провести трахеостомию в более ранние сроки

После деканюляции и выписки из стационара проводилось обязательное динамическое наблюдение за больными в течение последующих 3-х месяцев, с контрольной эндотрахеофиброскопией через 10 дней, через 20 дней и через 1,5 месяца после деканюляции Разработанная и внедренная тактика динамического эндоскопического наблюдения за больными, перенесшими ИВЛ и трахеостомию, позволила своевременно выявить патологию в гортани и трахеи, определить показания к выбору оптимальной тактики лечения, восстановить дыхательную функцию без хирургического вмешательства, значительно сократить сроки и этапность лечения, а в целом осуществить медицинскую реабилитацию у подавляющего числа 111 (92,5%) больных

Выводы

1 Продленная интубация трахеи и ИВЛ является причиной возникновения постинтубационных осложнений различной степени тяжести в гортани и трахее, распространения гнойно-воспалительных процессов в бронхолегочной системе у всех обследованных нами больных в различной степени

2 Выраженность патоморфологических изменений хрящей трахеи зависит от длительности интубации- в 1 — 3 сутки ИВЛ развиваются деструктивные и дистрофические процессы; к 7 суткам ИВЛ на фоне деструктивных и дистрофических процессов, происходит замена хрящевой ткани на грануляционную, к 10 суткам ИВЛ патоморфологическая картина свидетельствует о гибели хряща и замене его грануляционной тканью с участками секвестрации

3 В спектре возбудителей, высеваемых из трахеобронхиального дерева преобладает грамотрицательная флора (77% ), которая высокорезистентна к

амино-, карбоксипенициллинам , цефалоспоринам I, II, цефалоспоринам III поколениям Выделенные штаммы синегнойной палочки обладали высокой чувствительностью лишь к имипенему (88, 7%) и меропенему (93,9%)

4 Динамический эндоскопический контроль позволяет выявить ранние проявления постинтубационных повреждений в гортани и трахее, определить оптимальную тактику ведения больных, восстановить дыхательную функцию без хирургического вмешательства и тем самым сократить сроки медицинской реабилитации

5 Тактика ведения больных, перенесших искусственную вентиляцию легких и трахеостомию состоит из формирования стойкой трахеостомы на уровне 2-4 полуколец трахеи, использования трахеостомических трубок необходимого диаметра, эндоскопического контроля и своевременного лечения выявленной патологии гортани и трахеи

6 Разработанный и внедренный лечебный алгоритм ведения больных, находящихся в реанимационных отделениях на ИВЛ и перенесших трахеостомию, позволил деканюлировать 92,5% больных Постинтубационный стеноз гортани и трахеи выявлен у 3,3% больных, который потребовал хирургического лечения. Хроническими канюлярами остались 4,2% больных из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии

Практические рекомендации

1 Проведение трахеостомии больным, находящимся на ИВЛ следует осуществлять не позднее 5-7 суток интубации на уровне 2-4 полуколец трахеи Разрез трахеи не должен превышать диаметр канюли, не следует выкраивать «окно» на передней стенке трахеи, так как в процессе деканюляции на месте дефекта возможно смыкание стенок трахеи с последующим развитием рубцового стеноза

2 Профилактика постинтубационных осложнений гортани и трахеи у больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию, обеспечивается следующими

факторами использование термопластических трубок с манжетками низкого давления и высокого объема (целесообразно использовать трубки с двумя попеременно раздуваемыми манжетками), динамический контроль за давлением в манжетке, которое не должно превышать 20 мм вод ст

3 Высокая распространенность мультирезистентных возбудителей подчеркивает значимость проведения в отделении интенсивной терапии динамического микробиологического мониторинга

4 Для проведения пункционной дилятационной трахеостомии должны быть соблюдены четкие показания, в связи с чем РОТ следует рассматривать исключительно в качестве кратковременной меры (не более 5 суток) по восстановлению вентиляционной функции трахеи

5 Динамическое эндоскопическое исследование состояния слизистой оболочки гортани и трахеи во время проведения ИВЛ должно осуществляться после перевода больного с аппаратного на самостоятельное дыхание Также после деканюляции с обязательной ЭФБС через 10 дней, через 20 дней и через 1,5 месяца

6 При нормальной эндоскопической картине гортани и трахеи необходимо проводить поэтапную деканюляцию, с обязательным динамическим наблюдение за больным в течение 3-х месяцев

7 Больные, перенесшие ИВЛ и трахеостомию, должны находиться на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях по месту проживания

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Диагностика и лечение больных со стенозами гортани паралитической этиологии. / В Н Фоломеев, В Н Сотников, Е.А Кирасирова, А.В Панферова, Н В. Лафуткина, Е Э Филипченко, Н Н Тарасенкова // Материалы Российской конференции оториноларинголов Москва, 2002 г С 335-336

2. Уровни стенозирования гортани и трахеи у больных, перенесших ИВЛ, трахеостомию в отделениях реанимации / В Н Фоломеев, В Н Сотников, A.B. Панферова, Н В. Лафуткина, А С Калехсаева // Материалы Российской конференции оториноларингологов Москва, 2002 г. С 337-338 3 Особенности исследования функции внешнего дыхания у больных со стенозами гортани и трахеи / Е А Кирасирова, В Н Фоломеев, Е Г Ежова, Н В. Лафуткина // Материалы научно-практической конференции МНПЦО ДЗ г Москва научно-практический центр фониатрии, 2003 г С. 94

4. Методика ретрахеостомии у больных, перенесших длительную интубацию, ИВЛ и трахеостомию / Фоломеев В Н, Кирасирова Е А, Лафуткина HB// Методические рекомендации, МНПЦО ДЗ Москва 2003г

5. Состояние гортани и трахеи у больных различными сроками ИВЛ до трахеостомии / ВН. Фоломеев, В Н Сотников, А В Панферова, И Ю Коржева, И М Мальцева, Н В Лафуткина, А С Калехсаева, Н Н Березина // Материалы 8-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии Москва, 2004 г С 369-371

6 Анатомо — функциональное состояние гортани и трахеи у больных, находившихся до трахеостомии на искусственной вентиляции легких различной продолжительности / В Н Фоломеев, В Н Сотников, А В Панферова, HB Лафуткина, ИМ Мальцева, НС Жесткова // Научно-практический журнал Клиническая Анестезиология и Реаниматология Москва, 2004 г. С.50-54

7 Трахеостомия в отделении реанимации Показания, противопоказания, методика Осложнения и их профилактика / В Н Фоломеев, А В Панферова, И М Мальцева, Н В Лафуткина, А С Калехсаева, Н Н Березина, Г.Б Шадрин, О.А Морозова // Научно-практический журнал Клиническая Анестезиология и Реаниматология Москва, 2004 г С 75-77

8 Профилактика осложнений трахеостомий / Кирасирова Е А, Мирошниченко Н А , Лафуткина НВ , Баландин AB // Методические рекомендации, МНПЦО ДЗ Москва 2004г

9 Клинико - эндоскопические показания к трахеостомии у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких / Е А Кирасирова, H В Лафуткина, H H Тарасенкова, ИМ Мальцева. // Материалы третьей научно - практической конференции МНПЦО ДЗ г Москва, Московское общество отоларингологов, 2005 г. С 24 — 25.

10 Клинико — диагностические критерии дыхательной недостаточности у больных стенозом гортани и трахеи / Е.А Кирасирова, Н.Н Тарасенкова, H В Лафуткина // Материалы третьей научно - практической конференции МНПЦО ДЗ г Москва, Московское общество отоларингологов, 2005 г С 25-26

11 Тактика ведения больных стенозом гортани и шейного отдела трахеи различной этиологиив до- и послеоперационном периоде / Кирасирова Е А, Каримова Ф.С , Кабанов В А., Лафуткина H В , Тарасенкова H H // Методические рекомендации, МНПЦО ДЗ Москва 2005г

12. Характеристика процессов ПОЛ, активности ферментов АОЗ в трахеобронхиальной жидкости и крови у больных с хроническими хондроперихондритами гортани и трахеи / ДГ Горбан, H В Лафуткина, Е А Кирасирова, H H Тарасенкова // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Нижний Новгород 2006 г С 173 — 174 13 Роль эндоскопии в выработке лечебно — диагностических признаков постинтубационного повреждения гортани и трахеи / Е А Кирасирова, H В Лафуткина, H H Тарасенкова, Д Г Горбан, И M Мальцева // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Нижний Новгород 2006 г С 188-189

14. Клинико-лабораторная диагностика и лечение хронического стеноза гортани и трахеи воспалительной этиологии / Д Г Горбан, Е А Кирасирова, H В Лафуткина, H H Тарасенкова II Материалы четвертой научно — практической конференции МНПЦО ДЗ г. Москва, Московское общество отоларингологов, 2006 г С 11-13

15 Тактика ведения больных, перенесших трахеостомию в реанимационных отделениях / Н В Лафуткина, Е А Кирасирова, Д Г Горбан, Н Н Тарасенкова, И М Мальцева // Материалы четвертой научно - практической конференции МНПЦО ДЗ г. Москва, Московское общество отоларингологов, 2006 г С 32-34

16 К вопросу профилактики и лечения постинтубационного стеноза гортани и трахеи у реанимационных больных в ГКБ им С П Боткина / Е А Кирасирова, Н В Лафуткина, Д Г. Горбан, Н Н. Тарасенкова, И М Мальцева // Материалы четвертой научно — практической конференции МНПЦО ДЗ г Москва, Московское общество отоларингологов, 2006 г С 34-35

17. Лечебный алгоритм при стенозе гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии. / Е А Кирасирова, Ф С Каримова, В А Кабанов, Р Б Хамзалиева, Н В Лафуткина // Вестник оториноларингологии 2 — 2006 г С 20-24

18 Применение препарата «Хаймикс» в комплексной терапии больных с различной патологией полых органов шеи. / А И Крюков, Н А Мирошниченко, Е А Кирасирова, С Г. Романенко, Д Г Горбан, Н В Лафуткина // Материалы V Всероссийской конференции оториноларингологов, ВОРЛ 5 - 2006 г С 333 - 334

19 Причины формирования рубцовых стенозов гортани и трахеи и способы их коррекции / Н В. Лафуткина // Пятая Московская ассамблея « Здоровье столицы», 14-15 декабря 2006 г С 129-130.

20 Роль внутрибольничной инфекции в развитии осложнений у больных, перенесших длительную ИВЛ и трахеостомию / Е А Кирасирова, Р Б Хамзалиева, НВ. Лафуткина // Пятая научно-практическая конференция. Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений, г Москва, 5-6 апреля 2007 г С 2728.

21. Стандарты оказания ЛОР помощи больным, находящимся в отделениях реанимации. /НА Мирошниченко, Е А. Кирасирова, А Б. Туровский, И С Абдуллаев, Н В Лафуткина // Российская оториноларингология Приложение, 2007 г С. 62 - 66

22. Сравнительная характеристика опорного скелетного материала для пластики дефектов гортани и трахеи / Д Г Горбан, Е А Кирасирова, Н В Лафуткина, Ж.В Шейх. // Материалы V научно-практической конференции МНПЦО ДЗ г Москва, Московское общество оториноларингологов, 2007 С. 20

23. Алгоритм ведения больных после пролонгированной интубации и трахеостомии / Е А Кирасирова, Н.В. Лафуткина // Материалы V научно-практической конференции МНПЦО ДЗ г Москва, Московское общество оториноларингологов, 2007 С. 27

24 Антигипоксантная терапия при лечении больных со стенозом гортани и трахеи. / Н Н Тарасенкова, Е А Кирасирова, Н В Лафуткина, Д Г Горбан, Ф С. Каримова. // Материалы V научно-практической конференции МНПЦО ДЗ г Москва, Московское общество оториноларингологов, 2007 С 52

25 Реабилитация больных с двусторонним параличом гортани во временном аспекте. / Е.А Кирасирова, Н Н Тарасенкова, Н.В Лафуткина // Вестник оториноларингологии 3 - 2007 г. С 44 - 47

Подписано в печать 05 10 2007 г

Формат 60/84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 1 5 Тираж 100 экз Заказ № П-584

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495) 937-8664, 156-4084

Актуальность исследования.

В настоящее время отмечено увеличение числа больных, нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий, включающих интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и трахеостомию, в результате увеличивающихся случаев автокатастроф, техногенных аварий, военных конфликтов. В настоящее время стало возможным выполнение хирургических операций (на сердце, крупных сосудах, головном мозге) у исходно тяжелой категории больных, что часто требует в послеоперационном периоде проведения ИВЛ и трахеостомии (Юнина А.И., 1972; Фоломеев В.Н., 1999; Couraud L et al., 1995, Паршин В.Д., 2002, Кирасирова Е.А., 2006).

Установлено, что непродолжительная по времени ИВЛ, погрешности в технике трахеостомии оказывают отрицательное воздействие на состояние слизистой оболочки гортани и трахеи, способствуют образованию эрозий и формированию в последующем стеноза различной степени выраженности (Юнина А.И., 1977, Bednarikova L., 1987, Миротворцева А.Ю., 1999, Паршин В.Д., 2003, Кирасирова Е.А., 2004).

Остаются дискутабельными вопросы целесообразности проведения трахеостомии в различные сроки ИВЛ, подбора необходимых трахеостомических трубок и дальнейшей тактики ведения больных. Кроме того, в литературе малочисленны и противоречивы сведения о клинико-эндоскопической картине состояния слизистой оболочки гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ, трактовки этих данных, их влияния на развитие постинтубационных повреждений верхних дыхательных путей (Королева Н.С., 1980; Лукомский Г.И., 1986; Зенгер В.Г., 1988; Ежова Е.Г., 2002; Dumon J.F., 1986; Maggi J., 1990; Grillo H.C., 2004).

Комплексное изучение проблемы постинтубационных стенозов гортани и трахеи необходимо как для раннего выявления постинтубационных изменений, выработки тактики ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии, так и для осуществления адекватной медико-социальной реабилитации реанимационных больных.

Все выше изложенное определило необходимость проведения настоящей работы, целью которой явилось: повышение эффективности медицинской реабилитации больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию в отделении интенсивной терапии, посредством динамического клинико-лабороторного, эндоскопического контроля и адекватной терапии выявленной патологии.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Выявить факторы риска, частоту и степень тяжести постинтубационных повреждений гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ и перенесших трахеостомию в разные сроки интубации.

2. Изучить характер и распространенность патологических изменений хрящей трахеи в зависимости от длительности интубации по результатам микробиологических и патоморфологических исследований.

3. Провести анализ существующих методик трахеостомии и обосновать оптимальную технику и сроки трахеостомии у больных, находящихся на ИВЛ.

4. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий по выявлению и лечению постинтубационных изменений верхних дыхательных путей по данным эндоскопического, рентгено-томографического и микробиологического исследований.

5. Оценить эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма по данным катамнеза.

Научная новизна.

• Впервые на большом клиническом материале представлена характеристика и дана оценка клинико - эндоскопических изменений слизистой оболочки гортани и трахеи у больных, находящихся на длительной ИВЛ и перенесших трахеостомию.

• Научно обоснованы показания к трахеостомии и определена оптимальная техника и сроки проведения операции у больных, находящихся на ИВЛ.

• Выявлены факторы риска развития постинтубационных изменений гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ.

• Обоснован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при постинтубационных повреждениях гортани и трахеи, основанный на данных эндоскопических и клинико - лабораторных показателей.

• Разработаны показания к деканюляции больных после ИВЛ и трахеостомии.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследований в практику

Разработанный лечебно - диагностический алгоритм способствует выявлению и проведению адекватной терапии ранних постинтубационных изменений в гортани и трахее у больных, находящихся на ИВЛ, который позволяет сократить число осложнений после интубации и трахеостомии, и в целом способствует оптимизации лечебного процесса этой тяжелой категории больных.

Разработанная тактика послеоперационного ведения обозначенной категории больных и методы динамического наблюдение за пациентами, перенесшими ИВЛ и трахеостомию, позволяет вовремя выявить патологию со стороны гортани и трахеи, определить объем и характер лечения, а также оценить его эффективность.

Полученные результаты явились основой 3-х методических рекомендаций. Основные положения полученных результатов опубликованы в 22 печатных работах. Материалы диссертации доложены на Российской конференции оториноларингологов (Москва, 2002); на XVIII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии, (Москва, 2004); научно-практических конференциях МНПЦ оториноларингологии (2003, 2004, 2005, 2006, 2007); на ХУЛ съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006).

Разработанные комплексные методы обследования и лечения больных, с постинтубационными изменениями гортани и трахеи в настоящее время используются в JIOP-отделениях больницы им. С.П. Боткина, ГКБ № 71, в ЛОР-отделении Центрального военного клинического госпиталя МВД, в нейротравматологическом отделении реанимации ГКБ № 67.

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамический эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки ВДП у больных, находящихся на ИВЛ и перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии, обеспечивает раннее выявление постинтубационных и посттрахеостомических изменений в гортани и трахее и проведение адекватного лечения.

2. Хирургические приемы и техника трахеостомии с формированием трахеостомы на уровне 2-4 полуколец - это оптимальный и безопасный способ хирургического вмешательства на трахее у больных, находящихся на ИВЛ, который обеспечивает динамический контроль и проведение необходимого лечения.

3. Деканюляция больных, перенесших трахеостомию, должна осуществляться по строгим показаниям, в зависимости от характера патологических изменений в гортани и трахее.

Выводы

1. Продленная интубация трахеи и ИВЛ является причиной возникновения постинтубационных ослояшений различной степени тяжести в гортани и трахее, распространения гнойно-воспалительных процессов в бронхолегочной системе у всех обследованных нами больных.

2. Выраженность патоморфологических изменений хрящей трахеи зависит от длительности интубации: в 1 — 3 сутки ИВЛ развиваются деструктивные и дистрофические процессы; к 7 суткам ИВЛ на фоне деструктивных и дистрофических процессов, происходит замена хрящевой ткани на грануляционную; к 10 суткам ИВЛ патоморфологическая картина свидетельствует о гибели хряща и замене его грануляционной тканью с участками секвестрации.

3. В спектре возбудителей, высеваемых из трахеобронхиального дерева преобладает грамотрицательная флора (в 77%), которая высокорезистентна к амино-, карбоксипенициллинам, цефалоспоринам I, ГГ, Ш поколения. Выделенные штаммы синегнойной палочки обладали высокой чувствительностью лишь к имипенему (в 88,7%) и меропенему (в 93,9%).

4. Динамический эндоскопический контроль позволяет выявить ранние проявления постинтубационных повреждений в гортани и трахее, определить оптимальную тактику ведения больных, восстановить дыхательную функцию без хирургического вмешательства и тем самым сократить сроки медицинской реабилитации.

5. Тактика ведения больных, перенесших искусственную вентиляцию легких и трахеостомию состоит из: формирования стойкой трахеостомы на уровне 2-4 полуколец трахеи, использования трахеостомических трубок необходимого диаметра, эндоскопического контроля и своевременного лечения выявленной патологии гортани и трахеи. 6. Разработанный и внедренный лечебный алгоритм ведения больных, находящихся в реанимационных отделениях на ИВЛ и перенесших трахеостомию, позволил деканюл ировать 92,5% больных. Постинтубационный стеноз гортани и трахеи выявлен у 3,3% больных, который потребовал реконструктивные вмешательства. Хроническими канюлярами остались 4,2% больных из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии.

Практические рекомендации

1. Проведение трахеостомии больным, находящимся на ИВЛ следует осуществлять не позднее 5-7 суток интубации на уровне 2 — 4 полуколец трахеи. Разрез трахеи не должен превышать диаметр кашоли; не следует выкраивать «окно» на передней стенке трахеи, так как в процессе деканюляции на месте дефекта возможно смыкание стенок трахеи с последующим развитием рубцового стеноза.

2. Профилактика постинтубационных осложнений гортани и трахеи у больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию, обеспечивается следующими факторами: использование термопластических трубок с манжетками низкого давления и высокого объема (целесообразно использовать трубки с двумя попеременно раздуваемыми манжетками); динамический контроль за давлением в манжетке, которое не должно превышать 20 мм вод. ст.

3. Высокая распространенность мультирезистентных возбудителей подчеркивает значимость проведения в отделении интенсивной терапии динамического микробиологического мониторинга.

4. Для проведения пункционной дилятационной трахеостомии должны быть соблюдены четкие показания, в связи с чем PDT следует рассматривать исключительно в качестве кратковременной меры (не более 5 суток) по восстановлению вентиляционной функции трахеи.

5. Динамическое эндоскопическое исследование состояния слизистой оболочки гортани и трахеи во время проведения ИВЛ должно осуществляться после перевода больного с аппаратного на самостоятельное дыхание. Также после деканюляции с обязательной ЭФБС через 10 дней, через 20 дней и через 1,5 месяца.

6. При нормальной эндоскопической картине гортани и трахеи необходимо проводить поэтапную деканюляцию, с обязательным динамическим наблюдение за больным в течение 3-х месяцев.

7. Больные, перенесшие ИВЛ и трахеостомию, должны находиться на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях по месту проживания.