ТРАХЕОСТОМИЯ У НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СРОКОВ И ВЫБОР МЕТОДИКИ)

Баишев, Сергей Николаевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:ТРАХЕОСТОМИЯ У НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СРОКОВ И ВЫБОР МЕТОДИКИ)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Баишев, Сергей Николаевич Санкт-Петербург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему ТРАХЕОСТОМИЯ У НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СРОКОВ И ВЫБОР МЕТОДИКИ)

На правах рукописи V !

БАИШЕВ Сергей Николаевич

ТРАХЕОСТОМИЯ У НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СРОКОВ И ВЫБОР МЕТОДИКИ)

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ОКТ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005053460

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JI. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кондратьев Анатолий Николаевич Официальные оппоненты:

Лебединский Константин Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии им. B.JI. Ваневского, заведующий

Корячкин Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отделение анестезиологии и интенсивной терапии, научный руководитель

Ведущая организация: Федеральное государственное военное казенное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «19» ноября 2012 год в 10 час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан « %(/» 12 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Разработка новых методов интенсивной терапии и совершенствование существующих является актуальной проблемой анестезиологии и интенсивной терапии [Малышев В.Д. и соавт., 2009; Марино П.Л., 2010; Gupta A.K. et al., 2008].

Церебральная гипоксия вследствие легочных осложнений остается одним из наиболее значимых факторов вторичного повреждения головного мозга. Развитие гипоксемии способствует повышению летальности и ухудшению неврологического исхода. Диагностика и лечение дыхательной недостаточности -важная часть в ведении нейрореанимационных пациентов [Хилько В.А. и соавт., 2004; Крылов В.В. и соавт., 2010; Adams J.P. et al., 2010].

Первоочередными мероприятиями в обеспечении функции внешнего дыхания у данной категории больных являются поддержание проходимости дыхательных путей и их разобщение с рото- и носоглоткой. Эти задачи решаются в определенной степени при проведении оротрахеальной интубации трахеи и трахеостомии [Царенко C.B., 2005; Bhardwaj A. et al., 2011].

Трахеостомия выполняется пациентам, которым требуется длительная респираторная поддержка и/или продолжительное разобщение дыхательных путей и ЖКТ. Преимущества трахеостомии в сравнении с оротрахеальной интубацией трахеи при длительной ИВЛ практически не вызывают сомнений [Паршин В.Д., 2008; Russell С. et al., 2004].

В то же время показания, сроки и методики выполнения трахеостомии у нейрореанимационных больных являются предметом обсуждения нейрореани-матологов, нейрохирургов и отоларингологов [Фокин М.С. и соавт., 2007; Sua-rez J.I. et al., 2004; Durbin C.G. Jr., 2010].

Существует тенденция к выполнению ранней трахеостомии. Однако в литературе нет единого мнения, какой срок считать ранним; предлагаются варианты от 2 до 10 сут. от начала ИВЛ [Паршин В.Д., 2008; Mallick A. et al., 2010]. Противоречивы результаты исследований в отношении взаимосвязи срока выполнения трахеостомии с частотой развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, функциональным исходом основного заболевания, длительностью ИВЛ, продолжительностью пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре.

Сведения о прогнозировании длительности ИВЛ и продолжительности разобщения дыхательных путей и ЖКТ немногочисленны, в основном относятся к тяжести заболевания при конкретных нозологических формах (ЧМТ, ОНМК, субтенториальные объемные образования). Исследования об использовании общепринятых в интенсивной терапии шкал и данных KT головного мозга с целью прогнозирования сроков трахеостомии практически отсутствуют.

Определенным ограничением в интерпретации результатов некоторых исследований является объединение нейрореанимационных пациентов с больными без патологии ЦНС. С другой стороны, развитие полиорганной недостаточности у больных с поражением головного мозга вносит существенные коррективы в тактику использования трахеостомии.

Многократно описаны и проанализированы осложнения, экономические аспекты, влияние на ВЧД и перфузионное давление мозга различных методик трахеостомии. Однако в настоящее время нет единого мнения о преимуществах

той или иной методики трахеостомии.

Таким образом, прогнозирование сроков и выбор методики выполнения трахеостомии остаются предметом обсуждений. Также остается недостаточно изученным влияние сроков выполнения трахеостомии на частоту развития вен-тилятор-ассоциированной пневмонии, функциональный исход основного заболевания, длительность ИВЛ, продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения нейрореанимационных больных с поражением головного мозга путем совершенствования обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей.

Задачи исследования

1. Определить прогностические факторы длительной ИВЛ и прогностические факторы продолжительной канюляции трахеи, на основании которых целесообразно выполнять трахеостомию.

2. Выявить влияние сроков выполнения трахеостомии на длительность ИВЛ, продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, функциональный исход основного заболевания.

3. Определить влияние методики выполнения трахеостомии на интраопе-рационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения этой операции.

Научная новизна

Впервые показано, что у нейрореанимационных больных с изолированным поражением головного мозга прогностическими факторами длительной ИВЛ (более 14 сут.) являются уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по С.М. Fisher; прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) - уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сдавление базаль-ных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.

На основании ретроспективного анализа установлено, что при выполнении трахеостомии в первые четверо суток от начала ИВЛ уменьшается продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6 сут., увеличивается частота хорошего восстановления по шкале исходов Глазго в среднем на 18%.

Установлено, что методика выполнения трахеостомии не влияет на частоту развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений этой операции.

Практическая значимость

Выявленные прогностические факторы длительной ИВЛ (более 14 сут.) и прогностические факторы продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) позволяют аргументированно определять показания к проведению трахеосто-

мии на более ранних сроках поддержания проходимости дыхательных путей через оротрахеальную трубку.

Трахеостомия, выполненная в первые четверо суток от начала ИВЛ, увеличивает частоту хорошего восстановления по шкале исходов Глазго в среднем на 18%, уменьшает продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6 сут., не влияет на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания больных в стационаре.

Отсутствие влияния методики выполнения трахеостомии на частоту развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений этой операции позволяет использовать как хирургическую, так и чрескожную дилатационную трахеостомию.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При принятии решения о проведении трахеостомии целесообразно учитывать не только комплекс традиционных показаний, но и прогностические факторы длительной ИВЛ (более 14 сут.), прогностические факторы продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.), на основании которых можно выполнить эту операцию в наиболее ранние сроки. Прогностическими факторами длительной ИВЛ являются уровень сознания пациента 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по С.М. Fisher; прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи -уровень сознания пациента 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сдавлепие базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.

2. Целесообразно выполнение трахеостомии в первые четверо суток от начала ИВЛ. Проведение трахеостомии в этот период времени снижает продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на б сут., повышает частоту хорошего восстановления по шкале исходов Глазго в среднем на 18%, не влияет на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания больных в стационаре.

3. Методика выполнения трахеостомии не влияет на частоту развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений этой операции. Целесообразно использовать как хирургическую, так и чрескожную дилатационную трахеостомию.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме, сформулированы цель, задачи и дизайн исследования, проанализировано лечение 120 больных. Автор участвовал в обследовании и лечении 60% больных. Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на VII окружной научно-практической конференции «Актуальные во-

проси анестезиологии и реаниматологии в Ханты-Мансийском автономном округе» (Нижневартовск, 2010), X юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011), I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2011), XI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. проф. В.Л. Ваневского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, в работу отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отделений реанимации и интенсивной терапии СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», отделения анестезиологии и реанимации (нейрохирургического) БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница» (бывшая ОКБ «Травматологический центр»).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 111 страницах, включает 29 таблиц и 9 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 214 источников (из них отечественных - 70, иностранных - 144).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика больных

Материалы диссертационного исследования рассмотрены Комиссией по этике (14 ноября 2008 г., протокол № 5).

В основу рабочей гипотезы методологической основы данной работы были положены следующие предположения: 1. При ретроспективном анализе лечения пациентов, у которых трахеостомия была выполнена по общепринятым показаниям, могут быть найдены факторы, позволяющие объективизировать и прогнозировать показания к выполнению трахеостомии. 2. Анализ обстоятельств, связанных с трахеостомой, основанный на сопоставлении этих обстоятельств с результатом лечения, динамикой состояния легких, осложнениями и др., позволит объективизировать и прогнозировать сроки выполнения трахеостомии у этой категории больных.

Ретроспективно проанализировано лечение пациентов с выполненной трахеостомией в период с июня 2004 г. по октябрь 2009 г. в отделении анестезиологии и реанимации Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», г. Санкт-Петербург - 31 (25,8%) больной, а также в отделении анестезиологии и реанимации (нейрохирургического) Бюджетного уч-

реждения ХМАО-Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница» (бывшая Окружная клиническая больница «Травматологический центр»), г. Сургут - 89 (74,2%) больных.

В исследование включались пациенты с тяжелой изолированной патологией головного мозга и выполненной трахеостомией. Критериями исключения были сочетанная травма, возраст больных менее 18 лет, тяжелая сопутствующая соматическая патология (сердечная, печеночная, почечная недостаточность, сахарный диабет), пациенты с заболеваниями легких (туберкулез легких, опухоли легких, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких), летальный исход во время пребывания пациента в стационаре. Согласно критериям включения и исключения было отобрано 120 больных.

У 58 (48,3%) больных диагностирован геморрагический инсульт, у 43 (35,8%) - черепно-мозговая травма, у 13 (10,8%) - кровоизлияние в опухоль или в ложе удаленной опухоли, у 4 (3,3%) - ишемический инсульт, у 2 (1,8%) -постгипоксическая энцефалопатия. Локализация патологического процесса в субтенториальном пространстве головного мозга отмечена у 15 (12,5%), в суп-ратенториальном пространстве — у 105 (87,5%) больных. Возраст пациентов в исследовании колебался от 18 до 72 лет (критерий Колмогорова-Смирнова <1=0,09; р>0,20), средний возраст составил 43,7±14,0 лет. Мужчин было 76 (63,3%), женщин - 44 (36,7%).

Используемые методики трахеостомии

Трахеостомия выполнялась в срок от 1 до 15 сут. от начала ИВЛ (критерий Колмогорова-Смирнова (1=0,17; р<0,01), медиана равнялась 5 сут., квартили - (3; 6) сут. До проведения трахеостомии у больных респираторная поддержка проводилась через оротрахеальную трубку. Операция выполнялась как в операционной, так и в ОРИТ в условиях тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ. У всех больных во время операции использовалось положение с валиком под плечами, при короткой и толстой шее у пациентов с дилатационной трахеостомией до операции проводилось ультразвуковое исследование структур передней области шеи, а на этапе пункции трахеи выполнялся фибробронхоско-пический контроль. Вскрытие трахеи выполнялось между 2-м и 3-м полукольцами. Чрескожная дилатационная трахеостомия по методике Григза проводилась у 64 (53,3%) больных, хирургическая нижняя трахеостомия - у 56 (46,7%) больных. При выполнении хирургической трахеостомии для вскрытия трахеи у 25 (44,6%) больных использовался вертикальный разрез трахеи, у 31 (55,4%) больных — П-образиый разрез трахеи по Бьерку.

Методы исследования

Клиническое обследование

Клинический осмотр проводили всем пациентам при поступлении в ОРИТ и в дальнейшем каждые 4 часа (при необходимости чаще). Оценивалось наличие общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов, изменения соматического статуса. Больные осматривались терапевтом, офтальмологом. Уровень сознания у всех пациентов оценивался по ШКГ. Тяжесть состояния больных оценивалась при помощи шкалы оценки острых и хронических функ-

циональных изменений (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, APACHE И). Выраженность органной дисфункции у пациентов оценивалась при помощи шкалы последовательной оценки органной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA). Исход основного заболевания при выписке пациентов из стационара оценивался по ШИТ.

Лабораторные методы диагностики

Анализ показателей гемограммы осуществляли при помощи гематологических анализаторов «Beckman Coulter ACT 8», «MAX M» (Германия), Micros 60 Horiba ABX Diagnostics (Франция). Определяли концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, уровень гематокрита. Регистрировались показатели, используемые для оценки выраженности синдрома системного воспалительного ответа. Биохимический анализ крови осуществляли при помощи анализаторов «Beckman Coulter Synchron СХ 5 PRO» (Германия), «Hitachi 902 Roche» (Швейцария), определяли уровень общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, кальция, хлора. Использовался полуколичественный про-кальцитониновый тест. Газовый анализ крови производился при помощи газоанализаторов «Radiometer Copenhagen ABL» (модели 800 и 600) (Дания), «AVL Compact 2 Roche» (Швейцария), исследовалось кислотно-основное состояние венозной и артериальной крови.

Инструментальные методы диагностики

Использовался неинвазивный мониторинг гемодинамики и внешнего дыхания с использованием аппаратов «Philips IntelliVue МР4Х» (Германия), «Siemens SC7000» (США), «Nihon Kohden BSM-2301-K» (Япония).

KT головного мозга осуществляли на спиральных томографах Philips (модели «MX 8000 Quad» и «Brilliance CT»). Сканирование мозга осуществляли после выполнения боковой сканограммы параллельно орбито-меатальной линии в пошаговом режиме с толщиной среза (при реконструкции) 5 мм. Оценивали наличие патологического очага, гиперденсивных и гиподенсивных зон, положение срединных структур, состояние паренхимы головного мозга, ликво-ропроводящей системы, цистерн борозд и щелей мозга, костных структур свода и основания черепа, мягких покровов черепа, содержимое придаточных пазух носа.

Рентгенографию органов грудной клетки всем пациентам проводили в прямой проекции при помощи палатных передвижных рентгеновских аппаратов «Philips Practix» (модели 100 и 160) (Италия), «Арман 10JI6-011» (Россия), некоторым больным выполняли KT легких. Диагноз «вентилятор-ассоциированная пневмония» ставился на основании 6 баллов и более по модифицированному варианту клинической шкалы легочной инфекционной патологии (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) - шкале диагностики и оценки тяжести пневмонии [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000].

Методы интенсивной терапии

Всем больным интенсивная терапия проводилась по единому протоколу, включавшему использование средств, направленных на нормализацию и под-

держание адекватных гемодинамики и дыхания. Инфузионную терапию осуществляли комбинацией коллоидных препаратов и кристаллоидных (преимущественно изотонических). Объем и состав инфузионных растворов определяли при помощи расчета потребностей больных в жидкости и/или на основании данных мониторинга гемодинамики. Энтеральное питание начинали с первых суток пребывания больного в ОРИТ, дозируя из расчета 20-25 ккал на 1 кг массы тела в сутки. Респираторная поддержка проводилась в режиме нормовентиляции с использованием аппаратов ИВЛ «Dräger Savina», «Siemens SV300C», «Siemens SV900C» (Германия). Дыхательный объем составлял 8-10 мл на 1 кг идеальной массы тела. При появлении признаков острого повреждения легких или острого респираторного дистресс-синдрома уменьшали дыхательный объем до 6-7 мл/кг идеальной массы тела. Головной конец кроватей держали приподнятым на 30°. Антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности микрофлоры. Чувствительность выделенных возбудителей определяли диско-диффузионным методом и методом серийных разведений. Прогнозирование длительной ИВЛ, продолжительной кашоляции трахеи Проведен анализ взаимосвязи между длительностью ИВЛ, продолжительностью канюляции трахеи и такими признаками, как пол, возраст, уровень сознания по ШКГ, развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии, обнаружение в мокроте из ТБД полирезистентной микрофлоры, данными KT головного мозга: боковое смещение срединной линии, сдавление базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову, внутрижелудочковое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по С.М. Fisher, гидроцефалия. Вышеуказанные признаки оценивались за сутки до проведения трахеосто-мии. Выявлялись признаки, взаимосвязанные с длительностью ИВЛ более 14 сут. и продолжительностью канюляции трахеи более 14 сут. Далее на основе множественного логистического регрессионного анализа определялись прогностические факторы длительной ИВЛ (более 14 сут.) и прогностические факторы продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.), на основании которых целесообразно выполнять трахеостомию.

Сроки выполнения трахеостомии Больные были разделены на 2 группы: ранняя трахеостомия - операция выполнялась в течение первых четырех суток от начала ИВЛ включительно (п=58), отсроченная трахеостомия - операция выполнялась на 5-е сут. от начала ИВЛ и позже (п=62). Пациенты с ранней и отсроченной трахеостомией сравнивались по частоте развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, исходам основного заболевания по ШИТ, длительности ИВЛ, продолжительности пребывания больных в ОРИТ и стационаре.

Методики выполнения трахеостомии У пациентов с хирургической и дилатационной трахеостомией проведен анализ осложнений методик выполнения этой операции и межгрупповое сравнение по частоте осложнений. Осложнения трахеостомии были разделены на интраоперационные, ранние (в течение 24 часов после операции) и поздние послеоперационные (анализировались до выписки пациентов из стационара).

Методы статистического анализа

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакетов прикладных программ «Statistica for Windows», v. 6.1 (StatSoft, Inc., США), «SPSS for Windows», v. 16.0 (SPSS, Inc., США) и «STATA», v. 11.1 (State Corp., США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними (М) и среднеквадратическими отклонениями (а), не имевшие нормального распределения - медианами (Me) и квартилями^ (Ql; Q3). Для принятия решения о виде распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Качественные признаки (представленные кодами с целочисленными значениями) описывались абсолютными и относительными частотами их встречаемости.

Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни (U). Для сравнения частот встречаемости признаков в группах применялся % -критерий Пирсона. Корреляционный анализ проводился с использованием rs-критерия ранговой корреляции Спирмена.

Для создания математических моделей, позволяющих прогнозировать наступление длительной ИВЛ и продолжительной канюляции трахеи, применяли метод множественного логистического регрессионного анализа. Отбор признаков в уравнение множественной логистической регрессии производился при помощи прямой и обратной пошаговой процедуры (включения и исключения признаков). Далее сравнивались уравнения, полученные с использованием прямой и обратной пошаговой процедуры. В том случае, если результаты совпадали, решение считалось окончательным. Относительный вклад предикторов выражался величиной статистики Вальда (с использованием х2-критерия Пирсона), регрессионным коэффициентом, отношением шансов. Соответствие результатов, полученных с помощью уравнения регрессии, с фактическими оценивалось с использованием х2-критерия Пирсона, статистики отношения правдоподобия, диагностической точности, чувствительности, специфичности, прогностической точности (ценности) положительного результата, прогностической точности отрицательного результата.

Различия между группами, наличие корреляционной связи между показателями и факторного влияния (в логистическом анализе) считались статистически достоверными, если значение вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Общая клиническая характеристика больных

Уровень сознания по ШКГ до трахеостомии у больных колебался от 4 до 15 баллов (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,12; р<0,10), средняя оценка составила 9,2±2,7 баллов. Более трети больных (36,7%) до трахеостомии находились в коме (8 баллов и менее по ШКГ).

Анализ исходов основного заболевания по ШИТ показал, что у большинства пациентов (77,5%) основное заболевание приводило к умеренной и тяжелой инвалидности.

У 56 (46,7%) пациентов на KT головного мозга до трахеостомии встречалось боковое смещение срединной линии (от 2 до 20 мм), у 42 (35,0%) - внут-рижелудочковое кровоизлияние, у 41 (34,2%) - субарахноидальное кровоизлияние (3-й степени по С.М. Fisher), у 34 (28,3%) - сдавление базальных цистерн (3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову), у 19 (15,8%) - гидроцефалия.

Сдавление базальных ликворных цистерн и внутрижелудочковое кровоизлияние были связаны с менее благоприятным исходом основного заболевания по ШИТ у пациентов при выписке из стационара (табл. 1) (в порядке уменьшения силы взаимосвязи).

Таблица 1

Взаимосвязь томографических признаков с исходом основного заболевания по

ШИТ у пациентов (п=120)

Признак rs Р

Сдавление базальных ликворных цистерн -0,34 <0,001

Внутрижелудочковое кровоизлияние -0,18 0,043

Гидроцефалия -0,12 0,200

Боковое смещение срединной линии -0,09 0,319

Субарахноидальное кровоизлияние 0,07 0,452

Средняя оценка тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II до трахеостомии была равна 9,9±3,2 баллам, минимальная оценка - 3 балла, максимальная - 18 баллов (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,09; р>0,20).

Выраженность органной дисфункции по шкале SOFA до трахеостомии варьировала от 1 до 11 баллов (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,14; р<0,05), медиана составила 4 балла, квартили - (3; 6) баллов.

Относительно невысокая оценка до трахеостомии тяжести состояния по шкале APACHE II и выраженности органной дисфункции по шкале SOFA у большинства больных является результатом того, что в исследование не включались пациенты в декомпенсированном состоянии и с признаками полиорганной недостаточности.

Вентилятор-ассоциированная пневмония диагностирована у 22 (18,3%) больных, развивалась на 5-23-и сут. от начала ИВЛ. Оценка по шкале диагностике и оценки тяжести пневмонии у больных с выставленным диагнозом вентилятор-ассоциированная пневмония варьировала от 6 до 8 баллов. Полирезистентная микрофлора в бактериологическом анализе мокроты из ТБД обнаруживалась у 5 (22,7%) из 22 больных пневмонией.

Респираторная поддержка у пациентов проводилась от 2 до 230 сут. (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,22; р<0,01), медиана составила 16 сут., квартили - (8; 25,5) сут. ИВЛ до 14 сут. (включительно) проводилась у 52 (43,3%) больных, более 14 сут. - у 68 (56,7%) пациентов. У большинства пациентов (91,7%) длительность ИВЛ не превышала 50 сут.

Корреляционный анализ показал, что с длительностью ИВЛ у обследованных больных связаны уровень сознания по ШКГ, внутрижелудочковое кровоизлияние, выявление в мокроте из ТБД полирезистентной микрофлоры, воз-

раст больных и субарахноидальное кровоизлияние. Результаты анализа (в порядке уменьшения силы взаимосвязи) представлены в таблице 2.

Таблица 2

Взаимосвязь длительности ИВЛ с некоторыми клиническими признаками

у пациентов (п=120)

Признак гв Р

Уровень сознания пациента по ШКГ -0,41 <0,001

Внутрижелудочковое кровоизлияние 0,23 0,012

Выявление в мокроте из ТБД полирезистентной микрофлоры 0,25 0,023

Возраст 0,20 0,032

Субарахноидальное кровоизлияние 0,19 0,033

Боковое смещение срединной линии 0,09 0,328

Вентилятор-ассоциированная пневмония 0,08 0,374

Пол -0,08 0,410

Гидроцефалия -0,07 0,472

Сдавление базальных ликворных цистерн 0,05 0,570

Медиана продолжительности канюляции трахеи у больных была равна 21 сут., квартили - (10; 31) сут., минимальная продолжительность составила 3 сут., максимальная - 221 сут. (критерий Колмогорова-Смирнова <1=0,22; р<0,01). Трахеостомическая кашоля находилась до 14 сут. (включительно) у 40 (33,3%) больных, более 14 сут. - у 80 (66,7%) пациентов. У большинства пациентов (89,9%) продолжительность канюляции трахеи не превышала 50 сут. 22 больных выписаны из стационара с трахеостомической канюлей.

С продолжительностью канюляции трахеи связаны уровень сознания пациента по ШКГ, развитие вентилятор-ассоцированной пневмонии, сдавление базальных ликворных цистерн. Результаты анализа (в порядке уменьшения силы взаимосвязи) представлены в таблице 3.

Таблица 3

Взаимосвязь продолжительности канюляции трахеи с некоторыми клиническими признаками у пациентов (п=98)

Признак гэ Р

Уровень сознания пациента по ШКГ -0,30 0,003

Вентилятор-ассоциированная пневмония 0,24 0,018

Сдавление базальных ликворных цистерн 0,22 0,026

Выявление в мокроте из ТБД полирезистентной микрофлоры 0,20 0,110

Пол 0,17 0,089

Возраст 0,16 0,104

Гидроцефалия 0,15 0,136

Внутрижелудочковое кровоизлияние 0,10 0,310

Боковое смещение срединной линии 0,10 0,339

Субарахноидальное кровоизлияние 0,05 0,620

В ОРИТ пациенты находились от 6 до 232 сут. (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,13; р<0,05), медиана равна 24 сут., квартили - (15,5; 38) сут. У большинства больных (84,2%) длительность пребывания в ОРИТ составила от 8 до 50 сут. В стационаре больные находились от 10 до 235 сут. (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,18; р<0,01), медиана составила 60,5 сут., квартили -(41,5; 77) сут. Большинство пациентов (89,2%) находились в стационаре от 22 до 150 сут.

Прогнозирование сроков выполнения трахеостомии

Большинство тяжелых больных переносят непродолжительную оротрахе-альную интубацию трахеи с минимальными осложнениями. Однако если орот-рахеальная интубация трахеи продолжается более 14 сут., развиваются такие осложнения, как отек, образование язв и грануляций гортани с развитием под-связочного стеноза [Hubmayr R.D., 2002; Russell С., 2004]. Основными показаниями к трахеостомии у нейрореанимационных больных являются длительные ИВЛ, обеспечение проходимости дыхательных путей и защита от аспирации [Фокин М.С. и соавт., 2007; Крылов В.В. и соавт., 2010]. Желательными критериями для принятия решения о необходимости трахеостомии является наличие объективных факторов, позволяющих прогнозировать длительную ИВЛ и необходимость продолжительного разобщения дыхательных путей и ЖКТ.

В качестве возможных прогностических факторов длительной ИВЛ (более 14 сут.) и продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) выбраны такие признаки, как уровень сознания пациента по ШКГ, развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии, боковое смещение срединной линии, сдавление базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову, внутриже-лудочковое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по С.М. Fisher, гидроцефалия.

Прогнозирование длительной ИВЛ

Анализ полученных данных показал, что с длительной ИВЛ связаны уровень сознания пациента по ШКГ, субарахноидальное кровоизлияние и внутри-желудочковое кровоизлияние. Наиболее сильная взаимосвязь наблюдается с уровнем сознания по ШКГ и субарахноидальным кровоизлиянием. Признаки перечислены в порядке уменьшения силы взаимосвязи (табл. 4).

Таблица 4

Результаты анализа таблиц сопряжешюсти между независимыми признаками и длительной ИВЛ (п=120)

Признак х2 Р

Уровень сознания по ШКГ 13,22 <0,001

Субарахноидальное кровоизлияние 11,60 0,001

Внутрижелудочковое кровоизлияние 5,73 0,017

Вентилятор-ассоциированная пневмония 2,83 0,093

Гидроцефалия 0,79 0,373

Боковое смещение срединной линии 0,70 0,403

Сдавление базальных ликворных цистерн 0,09 0,764

С целью выявления прогностических факторов длительной ИВЛ выполнен множественный логистический регрессионный анализ. В качестве зависимой переменной мы использовали бинарный признак, принимающий два значения: 0 - длительность ИВЛ до 14 сут. (включительно), 1 - длительность ИВЛ более 14 сут. В качестве независимых признаков использованы такие, как уровень сознания пациента по ИЖГ, развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии, боковое смещение срединной линии, сдавление базальных цистерн, внутрижелудочковое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, гидроцефалия. Множественный логистический регрессионный анализ показал, что прогностическими факторами длительной ИВЛ являются уровень сознания пациента 8 баллов и менее по ШКГ, субарахноидальное кровоизлияние (табл. 5).

Таблица 5

Параметры уравнения логистической регрессии для прогнозирования длительной ИВЛ (п=120)

Переменная В Статистика Вальда Р Отношение шансов 95% ДИ

Constant -0,612 5,00 0,025 - -

ШКГ <8 6. 1,368 9,50 0,002 3,93 1,65-9,37

САК 1,377 9,08 0,003 3,96 1,62-9,70

Примечания. Constant - свободный член уравнения регрессии; ШКГ <8 6.-уровень сознания пациента 8 баллов и менее по ШКГ; САК -субарахноидальное кровоизлияние; В - регрессионный коэффициент; 95% ДИ -95% доверительный интервал для отношения шансов

Уравнение множественной логистической регрессии можно представить следующим образом:

y = -0,612 + 1,368хХ,+ 1,377хХ2,

где Y - шансы ИВЛ более 14 суток;

X, - уровень сознания пациента по ШКГ (0 - более 8 баллов, 1 - менее 9 баллов);

Х2 - субарахноидальное кровоизлияние, выявленное на КТ головного мозга (0 - отсутствие, 1 - наличие).

У пациентов с уровнем сознания 8 баллов и менее по ШКГ и субарахнои-дальным кровоизлиянием, шансы ИВЛ более 14 сут. больше в 3,93 раза (95% доверительный интервал от 1,65 до 9,37) и в 3,96 раза (95% доверительный интервал от 1,62 до 9,70) соответственно, чем у больных, не имеющих вышеперечисленных признаков.

Полученная модель позволяет статистически достоверно прогнозировать ИВЛ более 14 сут. (%2=15,41; р<0,001, статистика отношения правдоподобия 141,70), с диагностической точностью 68,3%, чувствительностью 70,6%, специфичностью 65,4%, прогностической точностью положительного результата 72,7%, прогностической точностью отрицательного результата 63,0% (табл. 6).

Таблица 6

Соответствие расчетных результатов, полученных с помощью уравнения регрессии, с фактическими при прогнозировании длительной ИВ Л (п=120)

Фактические результаты Расчетные результаты

длительность ИВЛ

до 14 сут. (п=54) более 14 сут. (п=66)

Длительность ИВЛ до 14 сут. (п=52) 34 (63,0%) 18(27,3%)

более 14 сут. (п=68) 20 (37,0%) 48 (72,7%)

Прогнозирование продолжительной кашоляцин трахеи

С продолжительной канюляцией трахеи связаны сдавление базальных цистерн, уровень сознания пациента по ШКГ, развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии и внутрижелудочковое кровоизлияние. Наиболее сильная взаимосвязь отмечена со сдавлением базальных цистерн и уровнем сознания пациента по ШКГ. Результаты представлены в таблице 7, признаки перечислены в порядке уменьшения силы взаимосвязи.

Таблица 7

Результаты анализа таблиц сопряженности между независимыми признаками и продолжительной канюляцией трахеи (п=120)

Признак х2 Р

Сдавление базальных ликворных цистерн 9,93 0,002

Уровень сознания по ШКГ 7,05 0,008

Вентилятор-ассоциированная пневмония 4,70 0,030

Внутрижелудочковое кровоизлияние 4,12 0,042

Гидроцефалия 1,53 0,216

Боковое смещение срединной линии 1,07 0,301

Субарахноидалыюе кровоизлияние 0,46 0,496

С целью выявления прогностических факторов продолжительной кашо-ляции трахеи выполнен множественный логистический регрессионный анализ.

В качестве зависимой переменной использован бинарный признак, принимающий два значения: 0 - продолжительность канюляции трахеи до 14 сут. (включительно), 1 - продолжительность канюляции трахеи более 14 сут., в качестве независимых - уровень сознания пациента по ШКГ, развитие вентиля-тор-ассоциированной пневмонии, боковое смещение срединной линии, сдавление базальных цистерн, внутрижелудочковое кровоизлияние, субарахноидаль-ное кровоизлияние, гидроцефалия.

Результаты регрессионного анализа показали, что прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи являются уровень сознания пациента 8 баллов и менее по ШКГ, сдавление базальных ликворных цистерн (табл. 8).

Таблица 8

Параметры уравнения логистической регрессии для прогнозирования продолжительной канюляции трахеи (п=120)

Переменная В Статистика Вальда Р Отношение шансов 95% ДИ

Constant -0,059 0,05 0,820 - -

ШКГ <8 6. 1,327 7,43 0,006 3,77 1,45-9,79

СБЦ 1,610 7,50 0,006 5,00 1,58-15,84

Примечания. Constant - свободный член уравнения регрессии; ШКГ <8 6.-уровень сознания пациента 8 баллов и менее по ШКГ; СБЦ - сдавление базаль-ных ликворных цистерн; В - регрессионный коэффициент; 95% ДИ - 95% доверительный интервал для отношения шансов

Регрессионное уравнение представляется следующим образом:

у =-0,059 + 1,327хХ, + 1,610хХ2,

где Y- шансы канюляции трахеи более 14 суток;

X, - уровень сознания пациента по ШКГ (0 - более 8 баллов, 1 -менее 9 баллов);

Х2 - сдавление базальных ликворных цистерн, выявленное на КТ головного мозга (0 - отсутствие, 1 - наличие).

У больных со сдавленней базальных ликворных цистерн и уровнем сознания 8 баллов и менее по ШКГ, шансы канюляции трахеи более 14 сут. больше в 5 раз (95% доверительный интервал от 1,58 до 15,84) и в 3,77 раза (95% доверительный интервал от 1,45 до 9,79) соответственно, чем у больных, не имеющих вышеперечисленных признаков.

Представленная модель позволяет статистически достоверно прогнозировать канюляцию трахеи более 14 сут. ("/2= 14,03; р<0,001, статистика отношения правдоподобия 133,17), с диагностической точностью 66,7%, чувствительностью 63,8%, специфичностью 72,5%, прогностической точностью положительного результата 82,3%, прогностической точностью отрицательного результата 50,0% (табл. 9).

Таблица 9

Соответствие расчетных результатов, полученных с помощью уравнения регрессии, с фактическими при прогнозировании продолжительной канюляции

трахеи (п=120)

Фактические результаты Расчетные результаты

продолжительность канюляции

до 14 сут. (п=58) более 14 сут. (п=62)

Продолжительность канюляции до 14 сут. (п=40) 29 (50,0%) 11 (17,7%)

более 14 сут. (п=80) 29 (50,0%) 51 (82,3%)

Таким образом, у нейрореанимациониых больных с изолированным поражением головного мозга прогностическими факторами длительной ИВЛ (более 14 сут.) являются уровень сознания 8 баллов и менее по ШКГ, субарахнои-дальное кровоизлияние 3-й степени по С.М. Fisher; прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) - уровень сознания 8 баллов и менее по ШКГ, сдавление базальных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.

Сроки выполнения трахеостомии

Пациенты с ранней и отсроченной трахеостомией до выполнения этой операции не различались по возрасту, уровню сознания по ШКГ, тяжести состояния по шкале APACHE II, выраженности органной дисфункции по шкале SOFA, нозологии (табл. 10, 11).

Таблица 10

Сравнительная характеристика пациентов с ранней и отсроченной трахеостомией по некоторым клиническим признакам (п=120)

Показатели Ранняя трахеостомия (п=58) Отсроченная трахеостомия (п=62) Р

Возраст, годы* 44,0±13,9 43,4±14,2 0,801

Шкала комы Глазго, баллы* 8,7±2,8 9,5±2,5 0,100

Шкала APACHE И, баллы* 9,9±3,1 9,8±3,4 0,770

Шкала SOFA, баллыт 4 (3; 6) 5 (3; 6) 0,578

Примечания. Указаны значения: * - среднее и среднеквадратическое отклонение, t - медиана и квартальные оценки

Таблица 11

Сравнительная характеристика пациентов с ранней и отсроченной трахеостомией по нозологии (п=120)

Нозология Ранняя трахеостомия (п=58) Отсроченная трахеостомия (п=62) х2 Р

Геморрагический инсульт 28 (48,3%) 30 (48,5%) 0,001 0,990

Черепно-мозговая травма 24(41,4%) 19 (30,6%) 1,50 0,220

Кровоизлияние в опухоль или в ложе удаленной опухоли 4 (6,9%) 9(14,5%) 1,80 0,180

Ишемический инсульт 2 (3,4%) 2 (3,2%) 0,005 0,946

Постгипоксическая энцефалопатия - 2 (3,2%) 1,90 0,168

Срок выполнения трахеостомии не влиял на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (х2=0,09; р=0,765), в группе ранней трахеостомии пневмония встречалась у 10 (17,2%) больных, в группе отсроченной трахеостомии - у 12 (19,3%) больных (рис. 1).

св

12 -

4 -

0 Ранняя

трахеостомия Ш Отсроченная трахеостомия

Вентилятор-ассоциировавная пневмония

Рис. 1. Сравнение пациентов с ранней и отсроченной трахеостомией по частоте развития вентилятор-ассоциированной пневмонии

Пациенты с ранней трахеостомией быстрее переводились из ОРИТ в профильное отделение в среднем на 6 сут. Не найдено различий в длительности ИВ Л и продолжительности пребывания больных в стационаре (рис. 2).

Н Продолжительность пребывания пациентов в стационаре □ Продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ Щ Длительность ИВЛ

80 70 60 50

30 20 10 0

Ранняя трахеостомия

Отсроченная трахеостомия

Рис. 2. Сравнительная характеристика пациентов с ранней и отсроченной трахеостомией по длительности ИВЛ, продолжительности пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре (столбики - медиана, планки погрешностей - квартальные оценки, * - р=0,018 по сравнению с отсроченной трахеостомией)

Результаты анализа исходов основного заболевания по ШИТ у пациентов показали что, в группе ранней трахеостомии чаще наблюдалось хорошее восстановление в среднем на 18% (рис. 3).

70 i

« 40

н о

5 30 ]

Р"

и Ранняя трахеостомия О Отсроченная трахеостомия

|Ш

Lü L

Вегетативное Тяжелая Умеренная Хорошее состояние инвалидность инвалидность восстановление

Рис. 3. Сравнение пациентов с ранней и отсроченной трахеостомией но

исходам основного заболевания (* ной трахеостомией)

■ х =7,35; р=0,007 по сравнению с отсрочен-

Таким образом, выполнение трахеостомии в первые четверо суток от начала ИВЛ снижает продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6 сут., увеличивает частоту хорошего восстановления по 1ПИГ в среднем на 18%, не влияет на продолжительность пребывания больных в стационаре, длительность ИВЛ и частоту вентилятор-ассоциированной пневмония.

Сравнение методик трахеостомии

Пациенты с хирургической и дилатационной трахеостомией до выполнения этой операции не различались по возрасту, уровню сознания по ШКГ, тяжести состояния по шкале APACHE II, выраженности органной дисфункции по шкале SOFA (табл. 12).

Таблица 12

Сравнительная характеристика пациентов с хирургической и дилатационной трахеостомией по некоторым клиническим признакам (п=120)

Показатели Хирургическая трахеостомия (п=56) Дилатационная трахеостомия (п=64) Р

Возраст, годы* 43,8±15,3 43,7±12,9 0,970

Шкала комы Глазго, баллы* 9,5±3,0 8,8±2,3 0,132

Шкала APACHE II, баллы* 10,2±3,7 9,5±2,7 0,262

Шкала SOFA, баллы1 4(3; 6) 5 (4; 6) 0,375

Примечания. Указаны значения: * — среднее и среднеквадратическое отклонение, ' - медиана и квартальные оценки

Осложнения трахеостомии наблюдались у 8 (6,7%) больных. В нашем исследовании осложнения трахеостомии не повлияли на течение основного заболевания, летальных исходов, непосредственно связанных с осложнениями этой операции, не отмечалось.

Кровотечение во время выполнения трахеостомии и в 1-е сут. после нее отмечалось у 4 (3,3%) больных. Ни у одного пациента объем кровопотери не превышал 250 мл. Для остановки кровотечения применялись местная гемоста-тическая и сосудосуживающая терапия, а также дотирование сосудов.

При паратрахеальной установке трахеостомической трубки у 1 (0,8%) больного наблюдался пневмоторакс, который был выявлен клинически и подтвержден рентгенографией органов грудной клетки. Лечение заключалось в дренировании плевральной полости.

У 1 (0,8%) больного отмечалось нагноение трахеостомической раны, что явилось причиной возобновления оротрахеальной интубации трахеи. Проводилась терапия антибиотиками и местными антисептиками.

Рубцовый стеноз трахеи 2-3-й степени на уровне герметизирующей манжетки или конца трахеостомиечской трубки выявлен у 2 (1,7%) больных. Он не был связан с другими осложнениями трахеостомии. Данное осложнение диагностировано фибробронхоскопически при попытке деканюляции на 27-е сут. после выполнения трахеостомии хирургической методикой (трахея вскрывалась вертикальным разрезом) и на 102-е сут. - после трахеостомии дилатацион-ной методикой. Оба пациента были немедленно реканюлированы. После стабилизации неврологического и соматического статуса эти больные для дальнейшего лечения переведены в специализированный ЛОР-стационар.

Сравнение осложнений трахеостомии у больных с дилагационной и хирургической методикой представлено в таблице 13.

Таблица 13

Сравнительная характеристика осложнений хирургической трахеостомии (XT) и дилатационной трахеостомии (ДТ) у пациентов (п=120)

Группа осложнений Осложнение XT (п=56) ДТ (п=64) х2 Р

Интраопера-ционные Кровотечение 2 (3,6%) - 2,32 0,127

Ранние послеоперационные Кровотечение 1 (1,8%) 1 (1,6%) 0,01 0,924

Нагноение трахеостомической раны 1 (1,8%) - 1,15 0,283

Пневмоторакс - 1 (1,6%) 0,88 0,374

Всего 2 (3,6%) 2(3,1%) 0,02 0,892

Поздние послеоперационные Стеноз трахеи 1 (1,8%) 1 (1,6%) 0,01 0,924

Всего 5 (8,9%) 3 (4,8%) 0,86 0,353

Из таблицы 13 следует, что хирургическая и чрескожная дилатационная трахеостомия достоверно не различаются по частоте осложнений.

Таким образом, методика выполнения трахеостомии не влияет на частоту развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений этой операции.

ВЫВОДЫ

1. У нейрореанимационных больных с изолированным поражением головного мозга прогностическими факторами длительной ИВЛ (более 14 сут.) являются уровень сознания 8 бачлов и менее по шкале комы Глазго, субарах-ноидальное кровоизлияние 3-й степени по С.М. Fisher; прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) - уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сдавление базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.

2. Выполнение трахеостомии в первые четверо суток от начала ИВЛ снижает продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6 сут., увеличивает частоту хорошего восстановления по шкале исходов Глазго в среднем на 18%, не влияет на продолжительность пребывания больных в стационаре, длительность ИВЛ и частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

3. Методика выполнения трахеостомии не влияет на частоту развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений этой операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трахеостомию у нейрореанимационных больных с изолированным поражением головного мозга следует выполнять в первые четверо суток от начала ИВЛ после устранения как системных (нестабильная гемодинамика, газообменные нарушения), так и внутричерепных (гематома, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия) причин церебральной недостаточности.

2. Целесообразно выполнять трахеостомию при угнетении уровня сознания пациента до 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сочетании угнетения уровня сознания пациента до 8 баллов и менее по шкале комы Глазго с суб-арахноидальным кровоизлиянием 3-й степени по С.М. Fisher или со сдалением базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.

3. Трахеостомию рекомендуется выполнять как хирургической, так и чре-скожной дилатационной методикой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трахеостомия у нейрореанимационных больных / Кондратьев А.Н., Назаров Р.В., Баишев С.Н., Семенькова Г.В. // Тезисы докладов VII окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии в Ханты-Мансийском автономном округе». Нижневартовск, 2010. С. 57-58.

2. Показания к трахеостомии у больных с нарушением функции ЦНС различного генеза / Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В., Назаров Р.В. // Тезисы докладов I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии». М., 2011. С. 18.

3. Ранняя трахеостомия у нейрореанимационных больных / Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В., Назаров Р.В. // Тезисы докладов I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии». М., 2011. С. 19.

4. Принятие решения о необходимости трахеостомии в нейрореани-мации / Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В., Назаров Р.В. // Материалы X юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поле-новские чтения». Санкт-Петербург, 2011. С. 420-421.

5. Роль срока выполнения трахеостомии у нейрохирургических больных / Кондратьев А.Н., Баишев С.Н. // Материалы X юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». Санкт-Петербург,

2011. С. 425-426.

6. Баишев С.Н., Кондратьев А.Н. Обеспечение проходимости дыхательных путей в нейрореанимации // Вестник РУДН. Серия «Медицина».

2012. № 1.С. 101-104.

7. Прогнозирование сроков трахеостомии у нейрохирургических больных / Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В., Назаров Р.В. // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». Санкт-Петербург, 2012. С. 347.

8. Прогностические критерии для выполнения трахеостомии в нейрореанимации / Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В., Назаров Р.В. // Анестезиология и реаниматология. 2012. № 3. С. 54-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАК - Высшая аттестационная комиссия Министерства образования и науки Российской Федерации

ВЧД — внутричерепное давление ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИВЛ - искусственная вентиляция легких КТ - компьютерная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ТБД - трахеобронхиальное дерево

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШИТ - шкала исходов Глазго

ШКГ - шкала комы Глазго

Лицензия N 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 17.09.2012. Ф-т 60x84'/,,. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1.0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. N 65 _

Отпечатано в ЦМТ СП6ГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Оглавление диссертации Баишев, Сергей Николаевич :: 2012 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Анатомо-физиологические особенности центральной регуляции внешнего дыхания.

1.2. Нарушения центральной регуляции внешнего дыхания.

1.3. История трахеостомии.

1.4. Методики вскрытия просвета дыхательных путей.

1.5. Преимущества и недостатки трахеостомии.

1.6. Показания и противопоказания к трахеостомии.

1.7. Сроки выполнения трахеостомии.

1.8. Осложнения трахеостомии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Общая клиническая характеристика больных.

3.2. Прогнозирование сроков выполнения трахеостомии.

3.2.1. Прогнозирование длительной ИВЛ.

3.2.2. Прогнозирование продолжительной канюляции трахеи.

3.3. Сроки выполнения трахеостомии.

3.4. Сравнение методик трахеостомии.

3.5. Резюме.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

4.1. Роль прогнозирования сроков выполнения трахеостомии.

4.1.1. Прогностическое значение нарушения сознания.

4.1.2. Прогностическое значение субарахноидального кровоизлияния.

4.1.3. Прогностическое значение дислокационного синдрома.

4.1.4. Роль сроков выполнения трахеостомии.

4.2. Выбор методики трахеостомии.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Баишев, Сергей Николаевич, автореферат

Актуальность исследования

Разработка новых методов интенсивной терапии и совершенствование существующих является актуальной проблемой анестезиологии и интенсивной терапии [14, 30, 119].

Церебральная гипоксия вследствие легочных осложнений остается одним из наиболее значимых факторов вторичного повреждения головного мозга. Развитие гипоксемии способствует повышению летальности и ухудшению неврологического исхода. Диагностика и лечение дыхательной недостаточности - важная часть в ведении нейрореанимационных пациентов [18, 22, 148].

Первоочередными мероприятиями в обеспечении функции внешнего дыхания у данной категории больных являются поддержание проходимости дыхательных путей и их разобщение с рото- и носоглоткой. Эти задачи решаются в определенной степени при проведении оротрахеалыюй интубации трахеи и трахеостомии [64, 129].

В то же время показания, сроки и методики выполнения трахеостомии у нейрореанимационных больных являются предметом обсуждения нейрореаниматологов, нейрохирургов и отоларингологов [61, 96, 103].

Существует тенденция к выполнению ранней трахеостомии. Однако в литературе нет единого мнения, какой срок считать ранним; предлагаются варианты от 2 до 10 сут. от начала ИВЛ [45, 146].

Противоречивы результаты исследований в отношении взаимосвязи срока выполнения трахеостомии с частотой развития вентиляторассоциированной пневмонии, функциональным исходом основного заболевания, длительностью ИВЛ, продолжительностью пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре.

Сведения о прогнозировании длительности ИВЛ и продолжительности разобщения дыхательных путей и ЖКТ немногочисленны, в основном относятся к тяжести заболевания при конкретных нозологических формах (ЧМТ, ОНМК, субтенториальные объемные образования). Исследования об использовании общепринятых в интенсивной терапии шкал и данных КТ головного мозга с целью прогнозирования сроков трахеостомии практически отсутствуют.

Таким образом, прогнозирование сроков и выбор методики выполнения трахеостомии остаются предметом обсуждений. Также остается недостаточно изученным влияние сроков выполнения трахеостомии на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, функциональный исход основного заболевания, длительность ИВЛ, продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре.

Цель исследования

Задачи исследования

3. Определить влияние методики выполнения трахеостомии на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения этой операции.

Научная новизна

Впервые показано, что у нейрореанимационных больных с изолированным поражением головного мозга прогностическими факторами длительной ИВЛ (более 14 сут.) являются уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по С.М. Fisher; прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) - уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сдавление базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.

Практическая значимость

Выявленные прогностические факторы длительной ИВЛ (более 14 сут.) и прогностические факторы продолжительной канголяции трахеи (более 14 сут.) позволяют аргументированно определять показания к проведению трахеостомии на более ранних сроках поддержания проходимости дыхательных путей через оротрахеальную трубку.

Положения, выносимые на защиту

1. При принятии решения о проведении трахеостомии целесообразно учитывать не только комплекс традиционных показаний, но и прогностические факторы длительной ИВЛ (более 14 сут.), прогностические факторы продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.), на основании которых можно выполнить эту операцию в наиболее ранние сроки. Прогностическими факторами длительной ИВЛ являются уровень сознания пациента 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по С.М. Fisher; прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи - уровень сознания пациента 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сдавление базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.

2. Целесообразно выполнение трахеостомии в первые четверо суток от начала ИВЛ. Проведение трахеостомии в этот период времени снижает продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6 сут., повышает частоту хорошего восстановления по шкале исходов Глазго в среднем на 18%, не влияет на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания больных в стационаре.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Апробация диссертации

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на VII окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии в Ханты-Мансийском автономном округе» (Нижневартовск, 2010), X юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011), I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2011), XI

Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. проф. В. JI. Ваневского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, в работу отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, отделений реанимации и интенсивной терапии СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», отделения анестезиологии и реанимации (нейрохирургического) БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница» (бывшая ОКБ «Травматологический центр»).

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "ТРАХЕОСТОМИЯ У НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СРОКОВ И ВЫБОР МЕТОДИКИ)"

ВЫВОДЫ

1. У нейрореанимационных больных с изолированным поражением головного мозга прогностическими факторами длительной ИВЛ (более 14 сут.) являются уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по С.М. Fisher; прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) - уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сдавление базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Целесообразно выполнять трахеостомию при угнетении уровня сознания пациента до 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сочетании угнетения уровня сознания пациента до 8 баллов и менее по шкале комы Глазго с субарахноидальным кровоизлиянием 3-й степени по С.М. Fisher или со сдалением базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.

3. Трахеостомию рекомендуется выполнять как хирургической, так и чрескожной дилатационной методикой.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Баишев, Сергей Николаевич

1. Банержи А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс. Пер. с англ. М.: Практическая медицина, 2007. 287 с.

2. Бердикян A.C. Чрезкожная дилятационная трахеостомия // Вестник интенсивной терапии. 1999. № 1. С. 12-14.

3. Влияние интубации на состояние полых органов шеи у больных с различными сроками искусственной вентиляции легких (клинико-морфологическое исследование) / Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Панферова

4. A.B., Колударова Е.М., Келехсаева A.C. // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2005. № 2. С. 21-25.

5. Вопросы хирургической анатомии подподъязычной области при выполнении трахеостомии / Черных A.B., Машкова Т.А., Неровный А.И., Малеев Ю.В. // Вестник оториноларингологии. 2010. № 5. С. 51-53.

6. Выбор метода трахеотомии в отделении реанимации / Сотников

7. B.Н., Фоломеев В.Н., Молчанов И.В., Панферова A.B. // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2008. № 4. С. 29-32.

8. Гайтон А.К., Холл Дж.Э. Медицинская физиология. Пер. с англ. М.: Логосфера, 2008. 1296 с.

9. Геморрагический инсульт: Практическое руководство Под. ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 160 с.

10. Горбунов В.А., Кубышкин С.И. О последствиях некоторых современных методов трахеостомии // Российская оториноларингология. 2004. № 6. С. 75-80.

11. Гриппи М.А. Патофизиология легких. Пер. с англ. М.: Бином, X.: МТК-книга, 2005. 304 с.

12. Диагностика и лечение пациентов с острым постинтубационным и посттрахеостомическим стенозом гортани и трахеи / Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Сотников A.B., Ежова Е.Г., Панферова A.B., Келехсаева A.C. // Вестник оториноларингологии. 2002. № 5. С. 25-27.

13. Ершов A.JI. Вентилятор-ассоциированная пневмония у взрослых: краткое пособие для врачей-реаниматологов. Петрозаводск: Интел Тек, 2006. 167 с.

14. Захидов А.Я. Чрезкожная дилатационная трахеостомия // Пульмонология. 2009. № 5. С. 90-92.

15. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. 512 с.

16. Интенсивная терапия: Руководство для врачей Под ред. В.Д. Малышева, C.B. Свиридова. М.: Медицинское информационное агенство, 2009.712 с.

17. Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной технике для анестезиологов и реаниматологов: Учебное пособие. Архангельск: СГМУ, 2005. 372 с.

18. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М.: Медицина, 2004. 480 с.

19. Кирасирова Е.А., Ежова Е.Г., Тарасенкова H.H. К вопросу о трахеостомии у больных, находящихся на ИВЛ // Вестник оториноларингологии. 2004. № 6. С. 55-57.

20. Клиническая нейрореаниматология: Руководство для врачей Под ред. В.А. Хилько. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 944 с.

21. Компьютерная томография мозга / Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. М.: Медицина, 1986. 251 с.

22. Кондратьев А.Н. Нейротравма для дежурного анестезиолога-реаниматолога. СПб.: Синтез Бук, 2008. 192 с.

23. Конлан A.A., Копец С.Е., Сильва В.Е. Трахеостомия // Процедуры и техники в неотложной медицине Под. ред. Р. Ирвина, Дж. Риппе, Ф. Керли, С. Херда. [Пер. с англ.] М.: БИНОМ, 2008. С. 206-219.

24. Крылов В.В., Петриков С.С. Нейрореанимация: Практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 176 с.

25. Кубышкин С.И., Горбунов В.А., Пышный Д.В. Операция трахеостомии: ошибки и осложнения // Военно-медицинский журнал. 2006. Т. 327, № 11. С. 30-36.

26. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине: Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов. Пер. с англ. М.: Практическая медицина, 2011. 480 с.

27. Лафуткина Н.В. Алгоритм ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. 30 с.

28. Лебединский K.M., Мазурок В.А., Нефедов A.B. Основы респираторной поддержки. СПб.: СПбМАПО, 2006. 220 с.

29. Лекции по нейрохирургии Под ред. В.В. Крылова. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК, 2008. 234 с.

30. Лекции по черепно-мозговой травме: Учебное пособие Под ред. В .В. Крылова. М.: Медицина, 2010. 320 с.

31. Маллик А. Трахеостомия у тяжелых больных // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Пер. с англ. Архангельск: Правда Севера, 2010. С. 157-167 с.

32. Марино П.Л. Интенсивная терапия. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 786 с.

33. Медицинская диссертация: Руководство Под ред. И.Н. Денисова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 416 с.

34. Методы профилактики постинту бационных и посттрахеостомических рубцовых стенозов гортани и трахеи / Сотников

35. B.Н., Фоломеев В.Н., Молчанов И.В., Панферова A.B., Конков М.Н., Гришина Т.Ю. // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2009. № 1.1. C. 30-32.

36. Модифицированный метод чрескожной трахеостомии по Griggs у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / Кривонос В.В., Кичин В.В.,

37. Сунгуров В.А., Кандрашин А.Г., Федоров С.А., Безкоровайный П.Н. // Анестезиология и реаниматология. 2011. № 5. С. 72-75.

38. Морфологические изменения при постинтубационном стенозе трахеи / Щеголев А.И., Жестков К.Г., Дубова Е.А., Есаков Ю.С. // Хирургия. 2010. №2. С. 60-63.

39. Неврологическая диагностика при заболеваниях и повреждениях центральной нервной системы / А.Н. Кондратьев, В.В. Крылов, М.А. Пирадов, A.A. Белкин, Е.А. Кондратьева, С.С. Петриков, С.А. Кондратьев,

40. A.И. Ярошецкий // Интенсивная терапия: Национальное руководство: В 2 т. Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1. С 307-325.

41. Нейрорадиология Под ред. Т.Н. Трофимовой. СПб.: СПбМАПО, 2005. 288 с.

42. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации Под ред. А.Г. Чучалина, Б.Р. Гельфанда. М.: Компания БОРГЕС, 2009. 90 с.

43. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл), у хирургических больных / Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Карабак В.И., Алексеева Е.А. М.: Б.и., 2000. 43 с.

44. Опыт применения транскутанной дилятационной трахеостомии для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей у нейрохирургических больных / Горшков K.M., Горячев A.C., Амчеславский

45. B.Г., Савин И.А. //Вестник интенсивной терапии. 2002. № 3. С. 10-14.

46. Опыт применения чрескожной дилатационной трахеостомии в реанимационной практике / Буров Н.Е., Лирцман И.В., Евдокимов А.Э., Авзалов Г.М., Акимова H.H., Стуклов A.B. // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2008. № 3. С. 27-31.

47. Особенности дилатационной трахеостомии у больных с геморрагическим синдромом / Галстян Г.М., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Кесельман С.А., Феданов A.B. // Анестезиология и реаниматология. 2003. №3. С. 41-45.

48. Особенности трахеостомии в зависимости от этиологии стеноза гортани и трахеи / Кирасирова Е.А., Мирошниченко H.A., Горбан Д.Г., Кабанов В.А., Тарасенкова H.H., Лафуткина Н.В. // Вестник оториноларингологии. 2008. № 2. С. 34-36.

49. Паршин В.Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и их лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 176 с.

50. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 168 с.

51. Пикалов A.A., Лукашевич A.B., Пяк Ман Сик. Применение чрескожной дилатационной трахеостомии в нейрореанимации // Тихоокеанский медицинский журнал. 2007. № 3. С. 12-15.

52. Пинчук Т.П., Осипов A.C., Гасанов A.M. Постинтубационные трофические повреждения гортани и трахеи. Эндоскопическая диагностика, профилактика и лечение // Хирургия. 2011. № 4. С. 68-72.

53. Плам Ф., Познер Дж.Б. Диагностика ступора и комы. Пер. с англ. М.: Медицина, 1986. 544 с.

54. Показания для трахеостомии при проведении длительной ИВЛ у нейрохирургических больных должны быть индивидуализированы / Руднов

55. B.А., Никитин В.А., Савельев А.И., Язов O.A., Черкасов Г.В., Ватутин О.Г., Гончаров В.Б. // Уральский медицинский журнал. 2010. № 12. С. 123-127.

56. Попова Л.М. Нейрореанимация. М.: Медицина, 1983. 286 с.

57. Проценко Д.Н., Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная пневмония // Интенсивная терапия: Национальное руководство: В 2 т. Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 2. С. 272-282.

58. Ранние и поздние осложнения интубации и трахеостомии / Сотников В.Н., Фоломеев В.Н., Молчанов И.В., Панферова A.B., Конков М.Н. //Клиническая анестезиология и реаниматология. 2008. № 1. С. 45-48.

59. Ранняя трахеостомия у больных с опухолями задней черепной ямки в послеоперационном периоде / Горячев A.C., Савин И.А., Горшков K.M., Конков М.Н., Ольхина Е.В., Волкова М.В. // Анестезиология и реаниматология. 2004. № 2. С. 58-60.

60. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета статистических программ STATISTIC А. М.: Медиа Сфера, 2002. 312 с.

61. Рекомендации Всесоюзного симпозиума по актуальным вопросам трахеотомии и трахеостомии // Вестник оториноларингологии. 1977. № 3. С. 119.

62. Сатишур O.E. Механическая вентиляция легких. М.: Медицинская литература, 2006. 352 с.

63. Таюшев К.Г. Гипоталамогенный дегенеративно-дистрофический процесс. СПб.: Эскулап, 2002. 202 с.

64. Трахеостомия у нейрохирургических больных (Показания к операции, методика трахеостомии, уход): Пособие для врачей / Фокин М.С., Горячев A.C., Савин И.А., Горшков K.M., Щепетков А.Н. М.: РМАПО, 2007. 60 с.

65. Тришкин Д.В. Постинтубационная болезнь трахеи (патогенез, диагностика, эндоскопическое и хирургическое лечение, профилактика): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Пермь, 2007. 40 с.

66. Халафян A.A. STATISTICA 6. Статистический анализ данных: Учебник. М.: Бином-Пресс, 2008. 512 с.

67. Царенко C.B. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М.: Медицина, 2005. 352 с.

68. Штульман Д.Р. Нарушения сознания // Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2 т. Под ред. H.H. Яхно. М., Медицина, 2005. Т. 1.С. 217-231.

69. Щепетков А.Н., Савин И.А., Горячев A.C. Оценка параметров вентиляции через интубационные, трахеостомические трубки различных диаметров, а также на фоне бронхоскопии с использованием тестовой модели //Вестник интенсивной терапии. 2007. № 1. С. 27-33.

70. Эпштейн С.Л., Романовский Ю.Я., Назаров В.В. Чрезкожная трахеостомия оптимальная альтернатива стандартной методике // Вестник интенсивной терапии. 1997. №4. С. 33-35.

71. Ярошецкий А.И. Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2006. 26 с.

72. A brief history of tracheostomy and tracheal intubation, from the Bronze Age to the Space Age / Szmuk P., Ezri Т., Evron S., Roth Y., Katz J. // Intensive Care Med. 2008. Vol. 34, № 2. P. 222-228.

73. A simple percutaneous tracheostomy technique / Griggs W.M., Worthley L.I., Gilligan J.E., Thomas P.D., Myburg J.A. // Surg. Gynecol. Obstet. 1990. Vol. 170, № 6. P. 543-545.

74. Agarwal A., Singh D. Is fibreoptic percutaneous tracheostomy in ICU a breakthrough // J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2010. Vol. 26, № 4. P. 514516.

75. Ahmed N., Kuo Y.H. Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic head injury // Surg. Infect. (Larchmt). 2007. Vol. 8, № 3. P. 343347.

76. Al-Ansari M.A., Hijazi M.H. Clinical review: percutaneous dilatational tracheostomy // Crit. Care. 2006. Vol. 10, № 1. P. 202.

77. Analysis of intracranial pressure changes during early versus late percutaneous tracheostomy in a neuro-intensive care unit / Kocaeli H., Korfali E., Ta§kapilioglu O., Ozcan T. // Acta Neurochir. (Wien). 2008. Vol. 150. № 12. P. 1263-1267.

78. APACHE II: a severity of disease classification system / Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. // Crit. Care Med. 1985. Vol. 13, № 10. P. 818-829.

79. Ault M.J., Ault B., Ng P.K. Percutaneous dilatational tracheostomy for emergent airway access // J. Intensive Care Med. 2003. Vol. 18, № 4. P. 222226.

80. Bardell T., Drover J.W. Recent developments in percutaneous tracheostomy: improving techniques and expanding roles // Curr. Opin. Crit. Care. 2005. Vol. 11, №4. P326-332.

81. Bedside ultrasound screening for pretracheal vascular structures may minimize the risks of percutaneous dilatational tracheostomy / Flint A.C., Midde R., Rao V.A., Lasman T.E, Ho P.T. // Neurocrit. Care. 2009. Vol. 11, № 3. P. 372376.

82. Ben-Nun A., Altman E., Best L.A. Emergency percutaneous tracheostomy in trauma patients: an early experience // Ann. Thorac. Surg. 2004. Vol. 77, №3. P. 1045-1047.

83. Ben-Nun A., Altman E., Best L.A. Extended indications for percutaneous tracheostomy // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 80, № 4. P. 12761279.

84. Bjork V.O., Engstrom C.G. The treatment of ventilatory insufficiency after pulmonary resection with tracheostomy and prolonged artificial ventilation // J. Thorac. Surg. 1955. Vol. 30, № 3. P. 356-367.

85. Bonfils semirigid endoscope for guidance during percutaneous tracheostomy / Buehner U., Oram J., Elliot S., Mallick A., Bodenham A. // Anaesthesia. 2006. Vol. 61, № 7. P. 665-670.

86. Borm W., Gleixner M. Experience with two different techniques of percutaneous dilational tracheostomy in 54 neurosurgical patients // Neurosurg. Rev. 2003. Vol. 26, № 3. P. 188-191.

87. Browd S.R., MacDonald J.D. Percutaneous dilational tracheostomy in neurosurgical patients //Neurocrit. Care. 2005. Vol. 2, № 3. P. 268-273.

88. Can intensive care physicians safely perform percutaneous dilational tracheostomy? An analysis of 207 cases / Klein M., Agassi R., Shapira A.R., Kaplan D.M., Koiffman L., Weksler N. // Isr. Med. Assoc. J. 2007. Vol. 9, № 10. P. 717-719.

89. Ciaglia blue rhino: a modified technique for percutaneous dilatation tracheostomy. Technique and early clinical results. / Byhahn C., Lischke V., Halbig S., Scheifler G., Westphal K. // Anaesthesist. 2000. Bd. 49, № 3. S. 202206. [HeMeijK.]

90. Ciaglia P. Technique, complications, and improvements in percutaneous dilatational tracheostomy // Chest. 1999. Vol. 115, № 5. P. 12291230.

91. Ciaglia P., Firsching R., Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report // Chest. 1985. Vol. 87, №6. P. 715-719.

92. Ciaglia percutaneous dilational tracheostomy. Early and late complications and follow-up / Gambale G., Cancellieri F., Baldini U., Vacchi Suzzi M., Baroncini S., Ferrari F., Petrini F. // Minerva Anestesiol. 2003. Vol. 69, № 11. P. 825-830.

93. Clinical evaluation of the "T-Dagger": a new bedside percutaneous dilational tracheostomy device / Ambesh S.P., Tripathi M., Pandey C.K., Pant K.C., Singh P.K. // Anaesthesia. 2005. Vol. 60, № 7. P. 708-711.

94. Comparison of percutaneous dilatational tracheostomy with surgical tracheostomy / Turkmen A., Altan A., Turgut N., Yildirim G., Ersoy A., Koksal C., Ay§e M., Kamali S. // Middle East J. Anesthesiol. 2008. Vol. 19, № 5. P. 10551067.

95. Critical care neurology and neurosurgery Ed. by J.I. Suarez. New Jersey: Humana Press, 2004. 631 p.

96. Delaney A., Bagshaw S.M., Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis // Crit. Care. 2006. Vol. 10, № 2. P. R55.

97. Dempsey G.A., Grant C.A., Jones T.M. Percutaneous tracheostomy: a 6 yr prospective evaluation of the single tapered dilator technique // Br. J. Anaesth. 2010. Vol. 105, № 6. P. 782-788.

98. Does acuity matter? Optimal timing of tracheostomy stratified by injury severity / Schauer J.M., Engle L.L., Maugher D.T., Cherry R.A. // J. Trauma. 2009. Vol. 66, № 1. P. 220-225.

99. Dunham C.M., Ransom K.J. Assessment of early tracheostomy in trauma patients: a systematic review and meta-analysis // Am. Surg. 2006. Vol. 72, № 3. P. 276-281.

100. Durbin C.G. Jr. Early complications of tracheostomy // Respir. Care. 2005. Vol. 50, №4. P. 511-515.

101. Durbin C.G. Jr. Indications for and timing of tracheostomy // Respir. Care. 2005. Vol. 50, № 4. P. 483-487.

102. Durbin C.G. Jr. Tracheostomy: why, when, and how? // Respir. Care. 2010. Vol. 55, № 8. P. 1056-1068.

103. Durbin C.G. Jr., Perkins M.P., Moores L.K. Should tracheostomy be performed as early as 72 hours in patients requiring prolonged mechanical ventilation?//Respir. Care. 2010. Vol. 55, № 1. P. 76-87.

104. Early complications of tracheostomy performed in the operating room / Fradis M., Malatskey S., Dor I., Krimerman S., Joachims H.Z., Ridder G.J., Golz A. // J. Otolaryngol. 2003. Vol. 32, № 1. P. 55-57.

105. Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and literature review / Arabi Y., Haddad S., Shirawi N., Al Shimemeri A. // Crit. Care. 2004. Vol. 8, № 5. P. R347-R352.

106. Early tracheostomy versus late tracheostomy in the surgical intensive care unit / Möller M.G., Slaikeu J.D., Bonelli P., Davis A.T., Hoogeboom J.E., Bonneil B.W. //Am. J. Surg. 2005. Vol. 189, № 3. P. 293-296.

107. Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury / Bouderka M.A., Fakhir B., Bouaggad A., Hmamouchi B., Hamoudi D., Harti A. // J. Trauma. 2004. Vol. 57, №2. P. 251-254.

108. Early versus late tracheostomy in patients with acute severe brain injury / Pinheiro Bdo V., Tostes Rde O., Brum C.I., Carvalho E.V., Pinto S.P., Oliveira J.C. //J. Bras. Pneumol. 2010. Vol. 36, № 1. P. 84-91.

109. Effects of tracheostomy on well-being and body-image perceptions / Gilony D., Gilboa D., Blumstein T., Murad H., Talmi Y.P., Kronenberg J., Wolf M. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. Vol. 133, № 3. P. 366-371.

110. Emergency percutaneous tracheostomy is feasable in experienced hands / Klein M., Weksler N., Kaplan D.M., Weksler D., Chorny I., Gurman G.M. //Eur. J. Emerg. Med. 2004. Vol. 11, № 2. P. 108-112.

111. Emphysema and pneumothorax after percutaneous tracheostomy: case reports and an anatomic study / Fikkers B.G., van Veen J.A., Kooloos J.G., Pickkers P., van den Hoogen F.J., Hillen B., van der Hoeven J.G. // Chest. 2004. Vol. 125, №5. P. 1805-1814.

112. Engoren M., Arslanian-Engoren C. Hospital and long-term outcome of trauma patients with tracheostomy for respiratory failure // Am. Surg. 2005. Vol. 71, №2. P. 123-127.

113. Epstein S.K. Anatomy and physiology of tracheostomy // Respir. Care. 2005. Vol. 50, № 4. P. 476-482.

114. Epstein S.K. Late complications of tracheostomy // Respir. Care. -2005. Vol. 50, № 4. P. 542-549.

115. Essentials of Neuroanesthesia and Neurointensive Care Ed. by A.K. Gupta, A.W. Gelb. Philadelphia: Elsevier, 2008. 344 p.

116. Evaluation of a modified percutaneous tracheostomy technique without bronchoscopic guidance / Paran H., Butnaru G., Hass I., Afanasyv A., Gutman M. // Chest. 2004. Vol. 126, № 3. P. 868-871.

117. Evaluation of bronchoscopic-assisted percutaneous tracheostomy / Tomsic J.P., Connolly M.C., Joe V.C., Wong D.T. // Am. Surg. 2006. Vol. 72, № 10. P. 970-972.

118. Fantoni A., Ripamonti D. A non-derivative, non-surgical tracheostomy: the translaryngeal method // Intensive Care Med. 1997. Vol. 23, № 4. P. 386-392.

119. Fisher C.M., Kistler J.P., Davis J.M. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning // Neurosurgery. 1980. Vol. 6, № 1. P. 1-9.

120. Frova G., Quintel M. A new simple method for percutaneous tracheostomy: controlled rotating dilation. A preliminary report // Intensive Care Med. 2002. Vol. 28, № 3. P. 299-303.

121. Fundamental Neuroscience Ed. by L. Squire, D. Berg, F. Bloom, S. du Lac, A. Ghosh, N. Spitzer. San Diego: Elsevier, 2008. 1256 p.

122. Gromann T.W., Birkelbach O., Hetzer R. Balloon dilatational tracheostomy: initial experience with the Ciaglia Blue Dolphin method // Anesth. Analg. 2009. Vol. 108, № 6. P. 1862-1826.

123. Groves D.S., Durbin C.G. Jr. Tracheostomy in the critically ill: indications, timing and techniques // Curr. Opin. Crit. Care. 2007. Vol. 13, № l.P. 90-97.

124. Handbook of Neurocritical Care Ed. by A. Bhardwaj, M.A. Mirski. N.Y.: Springer, 2011.554 p.

125. Heffner J.E. Tracheotomy application and timing // Clin. Chest Med. 2003. Vol. 24, № 3. P. 389-398.

126. Higgins D., Bunker N., Kinnear J. Follow-up of patients with tracheal ring fractures secondary to antegrade percutaneous dilational tracheostomy // Eur. J. Anaesthesiol. 2009. Vol. 26, № 2. P. 147-149.

127. Higgins K.M., Punthakee X. Meta-analysis comparison of open versus percutaneous tracheostomy // Laryngoscope. 2007. Vol. 117, № 3. P. 447-454.

128. High-risk tracheostomy: exploring the limits of the percutaneous tracheostomy / Blankenship D.R., Kulbersh B.D., Gourin C.G., Blanchard A.R., Terris D.J. // Laryngoscope. 2005. Vol. 115, № 6. P. 987-989.

129. Hotchkiss K.S., McCaffrey J.C. Laryngotracheal injury after percutaneous dilational tracheostomy in cadaver specimens // Laryngoscope. 2003. Vol. 113, № l.P. 16-20.

130. Implementation of percutaneous dilatational tracheostomy on neurosurgical coma patients / Chen Y., Wang Y., Sun W., Li X. // Chin. Med. J. (Engl). 2002. Vol. 115, № 9. P. 1345-1347.

131. Indicators for tracheostomy in patients with traumatic brain injury / Gurkin S.A., Parikshak M., Kralovich K.A., Horst H.M., Agarwal V., Payne N. // Am. Surg. 2002. Vol. 68, № 4. P. 324-328.

132. International Mechanical Ventilation Study Group. Outcome of mechanically ventilated patients who require a tracheostomy / Frutos-Vivar F., Esteban A., Apezteguía C., Anzueto A., Nightingale P., González M., Soto L.,

133. Rodrigo C., Raad J., David C.M., Matamis D., D' Empaire G. // Crit. Care Med. 2005. Vol. 33, № 2. P. 290-298.

134. Intracranial pressure monitoring during percutaneous tracheostomy "percutwist" in critically ill neurosurgery patients / Imperiale C., Magni G., Favaro R., Rosa G. // Anesth. Analg. 2009. Vol. 108, № 2. P. 588-592.

135. Is tracheal stenosis caused by percutaneous tracheostomy different from that by surgical tracheostomy? / Raghuraman G., Rajan S., Marzouk J.K., Mullhi D., Smith F.G. // Chest. 2005. Vol. 127, № 3. P. 879-885.

136. Is tracheostomy associated with better outcomes for patients requiring long-term mechanical ventilation? / Combes A., Luyt C.E., Nieszkowska A., Trouillet J.L., Gibert C., Chastre J. // Crit. Care Med. 2007. Vol. 35, № 3. P. 802807.

137. Jennett B., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage // Lancet. 1975. Vol. 1, № 7905. P. 480-484.

138. Koksal G.M., Sayilgan N.C., Oz H. Percutaneous dilatational tracheostomy // Middle East J. Anesthesiol. 2006. Vol. 18, № 5. P. 903-910.

139. Lams E., Ravalia A. Percutaneous and surgical tracheostomy // Hosp. Med. 2003. Vol. 64, № i. p. 36-39.

140. Ledl C., Mertl-Roetzer M. Tracheal and tracheostomal hypergranulation and related stenosis in long-term cannulated patients: does the tracheostomy procedure make a difference? // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2009. Vol. 118, № 12. P. 876-880.

141. Lima A.G., Marques A., Toro I.F. Postintubation injuries and open surgical tracheostomy: should we always perform isthmectomy? // J. Bras. Pneumol. 2009. Vol. 35, № 3. P. 227-233.

142. Mallick A., Bodenham A.R. Tracheostomy in critically ill patients // Eur. J. Anaesthesiol. 2010. Vol. 27, № 8. P. 676-682.

143. Neurocritical Care Ed. by M.T. Torbey. New York: Cambridge University Press, 2010. 425 p.

144. Neurocritical Care. A Guide to Practical Management Ed. by J.P. Adams, D. Bell, J. McKinlay. London: Springer, 2010. 177 p.

145. Neurophysiological consequences of three tracheostomy techniques: a randomized study in neurosurgical patients / Stocchetti N., Parma A., Lamperti M., Songa V., Tognini L. // J. Neurosurg. Anesthesiol. 2000. Vol. 12, № 4. P. 307-213.

146. Objective indications for early tracheostomy after blunt head trauma / Major K.M., Hui T., Wilson M.T., Gaon M.D., Shabot M.M., Margulies D.R. // Am. J. Surg. 2003. Vol. 186, №6. P. 615-619.

147. Open bedside tracheostomy: routine procedure for patients under prolonged mechanical ventilation / Terra R.M., Fernandez A., Bammann R.H., Castro A.C., Ishy A., Junqueira J.J. // Clinics (Sao Paulo). 2007. Vol. 62, № 4. P. 427-432.

148. Outcomes of percutaneous tracheostomy / Carrer S., Basilico S., Rossi S., Bosu A., Bernorio S., Vaghi G.M. // Minerva Anestesiol. 2009. Vol. 75, №11. P. 607-615.

149. Patel A., Swan P., Dunning J. Does a percutaneous tracheostomy have a lower incidence of complications compared to an open surgical technique? // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2005. Vol. 4, № 6. P. 563-568.

150. Pelosi P., Severgnini P. Tracheostomy must be individualized! // Crit. Care. 2004. Vol. 8, № 5. P. 322-324.

151. Percutaneous dilatational tracheostomy is as safe as open tracheostomy / Khalili T.M., Koss W., Margulies D.R., Morrison E., Shabot M.M. //Am. Surg. 2002. Vol. 68, № 1. P. 92-94.

152. Percutaneous dilatational tracheostomy versus open tracheostomy a prospective, randomized, controlled trial / Wu J.J., Huang M.S., Tang G.J., Shih

153. S.C., Yang C.C., Kao W.F., Huang M.H, Lee C.H. // J. Chin. Med. Assoc. 2003. Vol. 66, №8. P. 467-473.

154. Percutaneous tracheostomy in neurosurgical patients with intracranial pressure monitoring is safe / Milanchi S., Magner D., Wilson M.T., Mirocha J., Margulies D.R. // J. Trauma. 2008. Vol. 65, № 1. P. 73-79.

155. Percutaneous tracheostomy in patients with disorders of the central nervous system / Witkowska M., Kaczmarek E., Graff M., Karwacki Z., Sloniewski P., Nyka W. //Neurol. Neurochir. Pol. 2007. Vol. 41, № 6. P. 504-509.

156. Percutaneous versus surgical bedside tracheostomy in the intensive care unit: a cohort study / Beltrame F., Zussino M., Martinez B., Dibartolomeo S., Saltarini M., Vetrugno L., Giordano F. // Minerva Anestesiol. 2008. Vol. 74, № 10. P. 529-535.

157. Plummer A.L., Gracey D.R. Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation // Chest. 1989. Vol. 96, № 1. P. 178-180.

158. Post tracheostomy and post intubation tracheal stenosis: report of 31 cases and review of the literature / Zias N., Chroneou A., Tabba M.K., Gonzalez A.V., Gray A.W., Lamb C.R., Riker D.R., Beamis J.F. Jr. // BMC Pulm. Med.2008. Vol. 8. P. 18.

159. Predictive factors for tracheostomy in neurocritical care patients with spontaneous supratentorial hemorrhage / Huttner H.B., Kohrmann M., Berger C., Georgiadis D., Schwab S. // Cerebrovasc. Dis. 2006. Vol. 21, № 3. P. 159-165.

160. Quintel M., Brauer A. Timing of tracheostomy // Minerva Anestesiol.2009. Vol. 75, №6. P. 375-383.

161. Rabinstein A.A., Wijdicks E.F. Outcome of survivors of acute stroke who require prolonged ventilatory assistance and tracheostomy // Cerebrovasc. Dis. 2004. Vol. 18, № 4. P. 325-331.

162. Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy: a feasibility study / Rajajee V., Fletcher J.J., Rochlen L.R., Jacobs T.L. // Crit. Care. 2011. Vol. 15, № l.p. R67.

163. Relationship between tracheostomy timing and duration of mechanical ventilation in critically ill patients / Freeman B.D., Borecki I.B., Coopersmith C.M., Buchman T.G. // Crit. Care Med. 2005. Vol. 33, № 11. P. 2513-2520.

164. Repeat percutaneous tracheostomy in the neurocritically ill patient / Yilmaz M., Dosemeci L., Cengiz M., Sanli S., Gajic O., Ramazanoglu A. // Neurocrit. Care. 2006. Vol. 5, № 2. P. 120-123.

165. Risk factors associated with bleeding during and after percutaneous dilational tracheostomy / Beiderlinden M., Eikermann M., Lehmann N., Adamzik M., Peters J. // Anaesthesia. 2007. Vol. 62, № 4. p. 342-346.

166. Safety and complications of percutaneous tracheostomy in a cohort of 800 mixed ICU patients / Díaz-Regañón G., Miñambres E., Ruiz A., González-Herrera S., Holanda-Peña M., López-Espadas F. // Anaesthesia. 2008. Vol. 63, № 11. P. 1198-1203.

167. Sarani B., Kinkle W., Reilly P. Pitfalls in percutaneous dilational tracheostomy using the Ciaglia one-step technique // South, Med. J. 2008. Vol. 101, №3. P. 297-302.

168. Shirawi N., Arabi Y. Bench-to-bedside review: early tracheostomy in critically ill trauma patients // Crit. Care. 2006. Vol. 10, № 1. P. 201.

169. Sivakumar K., Prepageran N., Raman R. Evaluation of tracheal diameter after surgical tracheostomy // Am. J. Otolaryngol. 2006. Vol. 27, № 5. P. 310-313.

170. Standard surgical versus percutaneous dilatational tracheostomy in intensive care patients / Lukas J., Duskova J., Lukas D., Paska J., Stritesky M., Haas T. // Saudi Med. J. 2007. Vol. 28, № 10. P. 1529-1533.

171. Suprasternal tracheal stenosis after dilational and surgical tracheostomy in critically ill patients / Koitschev A., Simon C., Blumenstock G., Mach H., Graumüller S. // Anaesthesia. 2006. Vol. 61, № 9. P. 832-837.

172. Surgical versus percutaneous tracheostomy: an evidence-based approach / Pappas S., Maragoudakis P., Vlastarakos P., Assimakopoulos D., Mandrali T., Kandiloros D., Nikolopoulos T.P. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2011. Vol. 268, № 3. P. 323-330.

173. Sviri S., van Heerden P.V., Samie R. Percutaneous tracheostomy -long-term outlook, a review // Crit. Care Resusc. 2004. Vol. 6, № 4. P. 280-284.

174. Swallowing dysfunction in nonneurologic critically ill patients who require percutaneous dilatational tracheostomy / Romero C.M., Marambio A., Larrondo J., Walker K., Lira M.T., Tobar E., Cornejo R., Ruiz M. // Chest. 2010. Vol. 137, №6. P. 1278-1282.

175. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation / Griffiths J., Barber V.S., Morgan L., Young J.D. // BMJ. 2005. Vol. 330, № 7502. P. 1243.

176. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale // Lancet. 1974. Vol. 2, № 7872. P. 81-84.

177. Teoh W.H., Goh K.Y., Chan C. The role of early tracheostomy in critically ill neurosurgical patients // Ann. Acad. Med. Singapore. 2001. Vol. 30, № 3. P. 234-238.

178. The effect of tracheostomy on outcome in intensive care unit patients / Flaatten H., Gjerde S., Heimdal J.H., Aardal S. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2006. Vol. 50, № l.P. 92-98.

179. The effect of tracheostomy timing during critical illness on long-term survival / Scales D.C., Thiruchelvam D., Kiss A., Redelmeier D.A. // Crit. Care Med. 2008. Vol. 36, № 9. P. 2547-2557.

180. The impact of time to tracheostomy on mechanical ventilation duration, length of stay, and mortality in intensive care unit patients / Arabi Y.M.,

181. Alhashemi J.A., Tamim H.M., Esteban A., Haddad S.H., Dawood A., Shirawi N., Alshimemeri A.A. // J. Crit. Care. 2009. Vol. 24, № 3. P. 435-440.

182. The incidence of tracheoarterial fistula in patients with chronic tracheostomy tubes: a retrospective study of 544 patients in a long-term care facility / Scalise P., Prunk S.R., Healy D., Votto J. // Chest. 2005. Vol. 128, № 6. P. 3906-3909.

183. The TRACIT score: clinical and radiological predictors of tracheostomy in supratentorial spontaneous intracerebral hemorrhage / Szeder V., Ortega-Gutierrez S., Ziai W., Torbey M.T. //Neurocrit. Care. 2010. Vol. 13, № 1. P. 40-46.

184. Thiruchelvam J.K., Cheng L.H., Drewery H. How to do a safe tracheostomy // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008. Vol. 37, № 5. P. 484-486.

185. Timing of tracheostomy as a determinant of weaning success in critically ill patients: a retrospective study / Hsu C.L., Chen K.Y., Chang C.H., Jerng J.S., Yu C.J., Yang P.C. // Crit. Care. 2005. Vol. 9, № 1. P. R46-R52.

186. Tobin A.E., Santamaria J.D. An intensivist-led tracheostomy review team is associated with shorter decannulation time and length of stay: a prospective cohort study // Crit. Care. 2008. Vol. 12, № 2. P. R48.

187. Tracheal stenosis and obliteration above the tracheostoma after percutaneous dilational tracheostomy / Koitschev A., Graumueller S., Zenner H.P., Dommerich S., Simon C. // Crit. Care Med. 2003. Vol. 31, № 5. P. 1574-1576.

188. Tracheostomy does not improve the outcome of patients requiring prolonged mechanical ventilation: a propensity analysis / Clec'h C., Alberti C., Vincent F., Garrouste-Orgeas M., de Lassence A., Toledano D., Azoulay E., Adrie

189. C., Jamali S., Zaccaria I., Cohen Y., Timsit J.F. // Crit. Care Med. 2007. Vol. 35, № l.P. 132-138.

190. Tracheostomy in critically ill patients / Rana S., Pendem S., Pogodzinski M.S., Hubmayr R.D., Gajic O. // Mayo Clin. Proc. 2005. Vol. 80, № 12. P. 1632-1638.

191. Tracheostomy in patients with long-term mechanical ventilation: a survey / Marchese S., Corrado A., Scala R., Corrao S., Ambrosino N. // Respir. Med. 2010. Vol. 104, № 5. P. 749-753.

192. Tracheostomy in the intensive care unit: a nationwide survey / Kluge S., Baumann H.J., Maier C., Klose H., Meyer A., Nierhaus A., Kreymann G. // Anesth. Analg. 2008. Vol. 107, № 5. P. 1639-1643.

193. Tracheostomy in ventilator dependent trauma patients: a prospective, randomized intention-to-treat study / Barquist E.S., Amortegui J., Hallal A., Giannotti G., Whinney R., Alzamel H., MacLeod J. // J. Trauma. 2006. Vol. 60, № l.P. 91-97.

194. Tracheostomy tape: more trouble than it's worth? / Burke G.A., Bekiroglu F., Brown A.M., Martin T.J., Parmar S.C. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007. Vol. 36, № 6. P. 550-551.

195. Tracheostomy timing and the duration of weaning in patients with acute respiratory failure / Boynton J.H., Hawkins K., Eastridge B.J., O'Keefe G.E. // Crit. Care. 2004. Vol. 8, № 44. P. R261-R267.

196. Tracheostomy. A Multiprofessional Handbook Ed. by C. Russell, B. Matta. Cambridge: Greenwich Medical Media, 2004. 392 p.

197. Tracheostomy: from insertion to decannulation / Engels P.T., Bagshaw S.M., Meier M., Brindley P.G. // Can. J. Surg. 2009. Vol. 52, № 5. P. 427-433.

198. Variations in rates of tracheostomy in the critically ill trauma patient / Nathens A.B., Rivara F.P., Mack C.D., Rubenfeld G.D., Wang J., Jurkovich G.J., Maier R.V. // Crit. Care Med. 2006. Vol. 34, № 12. P. 2919-2924.

199. Videobronchoscopic guidance makes percutaneous dilational tracheostomy safer / Oberwalder M., Weis H., Nehoda H., Kafka-Ritsch R., Bonatti H., Prommegger R., Aigner F., Profanter C. // Surg. Endosc. 2004. Vol. 18, № 5. P. 839-842.

200. When is surgical tracheostomy indicated? Surgical "U-shaped" versus percutaneous tracheostomy / Kilic D., Fmdikcioglu A., Akin S., Koran O., Aribogan A., Hatiboglu A. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 17, № 1. P. 29-32.

201. Yaremchuk K. Regular tracheostomy tube changes to prevent formation of granulation tissue // Laryngoscope. 2003. Vol. 113, № 1. P. 1-10.

202. Zgoda M.A., Berger R. Balloon-facilitated percutaneous dilational tracheostomy tube placement: preliminary report of a novel technique // Chest. 2005. Vol. 128, № 5. P. 3688-3690.

Автореферат диссертации по медицине на тему ТРАХЕОСТОМИЯ У НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СРОКОВ И ВЫБОР МЕТОДИКИ)

Оглавление диссертации Баишев, Сергей Николаевич :: 2012 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Баишев, Сергей Николаевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Баишев, Сергей Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций