Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хирургическое лечение ограниченных рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей

На правах рукописи

г га ид 7 5

Аль- Асбахи Малек Омар

Хирургическое лечение ограниченных Рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург - 2002

Работа выполнена в Санкт - Петербургском научно - исследовательском институте уха, горла, носа и речи .МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Цветков Э.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Черныш A.B. доктор медицинских наук, профессор Линьков В.И.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский Медицинский

Защита состоится 11 апреля 2002 года в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д. 208.091.01 при Санкт - Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ по адресу: 198013 , Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, Д. 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт - Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ.

Автореферат разослан « » марта 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Старший научный сотрудник Мальцева Г.С.

Университет им.ак. И.П.Павлова

О

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

В последние годы достигнут значительный прогресс в знаниях о приобретенной и врожденной патологии гортани.

Приобретенная патология гортани может быть следствием инфекционных заболеваний, травм, внедрения инородных тел или развиться вследствие неврогенных нарушений двигательных функций гортани (Асланян Г.Г., 1986; Цветков Э.А., 1990; Чиреппсин Д.Г., Дунаевская A.M., ТименГ.Э., 1990; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Савенко И.В., 1994; Степанова Ю.Е., 1994; Савин А.Н., 1997; Павлов П.В., 2001; Cotton R., Myer С., 1984; Cotton R., et al., 1990; Deitmer Т., 1991; Harries M., Jumen S„ Bailey С., 1995; Hatta С., Ogasanara H., Tsuyu M., 1999; Hsueh J., Tsar C„ Hau H„ 2000 и др.)

Все это приводит к развитию стенозов гортани, которые требуют неотложного хирургического вмешательства или наложения трахеостомы. Самыми распространенными причинами хронических стенозов гортани у детей являются развитие рубцового процесса в гортани и распространенный папилломатоз.

Рубцовые стенозы гортани изучены наиболее подробно и их лечение широко освещено в литературе ( Цветков Э.А., 1990; Чиреппсин Д.Г., 1994; Якунин С.И., 1998; Руин А.Г., 2000; Bastian R., DelsupeheK., 1996; Benjamin В., 1998 и др). Однако основные хирургические методы лечения связаны с травматичными наружными хирургическими подходами к гортани, которые восстанавливают дыхательную функцию, но значительно нарушают голосовую.

Сложность хирургического лечения рубцовых стенозов заключается в том, что простое иссечение рубцов хирургическим скальпелем или ножницами, лазером или радионожом, как правило, приводит к рецидиву. Не оправдало себя и последующее бужирование гортани, так как постоянная травма хрящевого каркаса приводит к обострению перихондрнта с последующим переходом его в

склеротическую форму с развитием вновь стеноза. Спорными остаются вопросы необходимости применения эндопротезов после микрохирургии рубцовых стенозов гортани и трахеи.

Имеются существенные проблемы при оценке степени хронического - стеноза, уровня его компенсации и, следовательно, определении объема хирургического вмешательства, а также оценке его адекватности.

Разработка методов микроларингоскопш несомненно дала толчок к разработке новых эндоскопических подходов к хирургическому лечению стенозов гортани, как наиболее щадящих и функциональных методов. Развитие микроларингоскопии связано с именем профессора доктора Оскара Клейнзассера (О.ЮетзаБзег). Его заслуга заключается в том, что для детального осмотра гортани он применил микроскоп при прямой опорной ларингоскопии. Применение Клейнзассером микроларингоскопии стало возможным с широким внедрением в клиническую практику оптических эндоскопов. Эта аппаратура позволила не только расширить диапазон диагностических манипуляций, но и разработать новые оперативные методики, которые по эффективности нисколько не уступают хирургическим.

' Микроларингоскопия предполагает доскональное знание возрастной анатомии и физиологии не только гортани, но и анатомии и физиологии глотки, пищевода и трахеи. Это исследование у детей проводится не так легко, как зачастую полагают врачи с недостаточным опытом. Поэтому число повреждений гортани вследствие неправильных манипуляций или неоправданных вмешательств, к сожалению, достаточно велико.

В процессе применения микроларингоскопии для диагностики и хирургического лечения папилломатоза гортани мы обрели опыт, который позволил применить эту методику для микрохирургии ограниченных рубцовых стенозов с использованием как хирургического инструментария, так и лазерной хирургии. Сказанное и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Разработать новые и усовершенствовать известные способы микрохирургического и хирургического лечения ограниченных рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей.

Задача исследования.

1. Оценить эффективность различных способов эндоскопической диагностики патологии гортани и разработать показания для поднаркозной микроскопической диагностики.

2. Определить показания для микроэндоскопического хирургического лечения рубцовых стенозов гортани.

3. Разработать эффективные способы микрохирургического эндоскопического лечения ограниченных рубцовых стенозов гортани различной анатомической локализации.

4. Усовершенствовать методику и разработать алгоритм хирургического лечения рубцовых стенозов в области трахеостомы.

Научная новизна.

1. Разработан алгоритм эндоскопического исследования гортани при различной патологии у детей разного возраста.

2. Определена функциональная адекватность и эффективность микроэндоскопического хирургического лечения ограниченных рубцовых стенозов гортани.

3. Разработана методика лечения стенозов в области трахеостомы у детей различного возраста

Практическая значимость.

На основании разработанной трехэтапной эндоскопии гортани определена значимость различных методов в детальной диагностике патологии гортани.

Отработанная техника эндоскопических микрохирургических операций по поводу ограниченных рубцовых стенозов гортани позволяет восстановить дыхательную функцию гортани у детей различных возрастных групп.

Операция у больных со стенозами гортани, включающая рассечение дуги перстневидного хряща и двух колец трахеи с последующей интубационной дилатацией является операцией «альтернативной трахеостомии» у грудных детей и детей раннего детского возраста.

Внедрение в клиническую практику.

Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику ЛОР отделения Санкт-петербургской педиатрической медицинской академии и ЛОР отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга.

Апробация работы.

Материалы, основные положения, выводы работы обсуждены на 49 конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов России в г. Санкт-Петербурге (2002 г.), а также на материале научно- практической конференции, посвященной 200 детого Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга (2002). По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа изложена на 96 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, иллюстрирована 39 рисунками. Список литературы содержит 105 библиографических источников, из них 45 отечественных и 60 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации.

Разработка методов эндоскопического и микроскопического исследования патологии гортани у детей различных возрастных групп.

Применение оптимального метода эндоскопического хирургического лечения ограниченных рубцовых стенозов гортани позволяет существенно повысить функциональные результаты лечения и избежать наложения трахеостомы у детей.

Содержапие работы.

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах клинического обследования и наблюдения 154 больных детей. Все дети были в возрасте от 1 месяца до 14 лет. 110 больных детей были с различной патологией ЛОРорганов, их обследование проводилось для апробации и разработки рациональных методов эндоскопического исследования. 44 больных детей были с ограниченными Рубцовыми стенозами гортани и трахеи. Все они подверглись хирургическому лечению.

Проведенный анализ 110 ларингоскопических диагностических исследований гортани у детей показал, что для четкого детализированного исследования гортани с любой патологией необходимо проводить комплексное обследование с использованием всех видов рентгенологического исследования, всех видов эндоскопического исследования, а также исследование функции внешнего дыхания.

Это позволит го многочисленных видов хирургического лечения стенозов гортани выбрать наиболее оптимальный для данного конкретного ребенка, который оказался бы наиболее щадящим и не был бы связан с наложением трахеостомы.

Особое значение в этом случае придается эндоскопическим методам исследования. Системный подход при диагностической эндоскопии требует, во-первых, предварительного обследования больного невооруженным глазом и с помощью непрямых методов эндоскопического исследования, во-вторых, тщательного эндоскопического исследования посредством жесткой прямо, увеличивающей изображение оптической системы, в результате чего получают важную диагностическую информацию для третей ступени эндоскопического исследования, базирующейся на применении микроскопа для микрохирургии и лазерной хирургии.

В результате проведенного исследования нами разработан алгоритм эндоскопического исследования гортани, включающий три ступени.

1 ступень - непрямая ларингоскопия:

■ зеркальная,

■ телескопическая, оптическая,

■ фиброларингоскопия.

2 ступень - прямая ларингоскопия (поднаркозная):

■ с фиксацией ларингоскопа рукой,

■ с использованием опорной системы,

■ с дополнительным осмотром оптическим эндоскопом.

3 ступень - прямая микроларингоскопия:

■ микроларинговидеоскопия с использованием операционного микроскопа

Третья ступень эндоскопического исследования применяется для микрохирургических, в том числе, лазерных оперший.

Методы эндоскопического хирургического лечения патологии гортани имеют значительные преимущества перед операциями с наружным доступом. При этом они предполагают использование современного микроинструментария, различных видов лазерного излучения, радионожа, аргон-плазменной коагуляции и др. Все эти методы носят щадящий характер хирургического лечения и, в то же время, позволяют создать достаточный для дыхания просвет гортани и сохранить голосовую и разделительную функции.

Основное приложение этих методов хирургического лечения у детей находит при лечении рубцовых стенозов гортани. Нами были отобраны 44 больных с ограниченными Рубцовыми стенозами для хирургического лечения. Из них мальчиков было 19, девочек 25. В основном преобладали дети в возрасте от 2-х до 4-х лет и от 11 до 14 лет.

Таблица 1.

Распределение больных с ограниченными Рубцовыми стенозами гортани по возрасту и по полу

Возраст пол до 2 лет 2-4 года 5-7 лет 8-10 лет 11-14 лет Всего

М 3 (6,8 %) 7 (15,9 %) 4 (9,1 %) 5 (11,3%) 19 (43,2 %)

Д 2 (4,5 %) 9 (20,4 %) 4 (9.1 %), 3 (6,8 %) 7 (15,9%) 25 (56,8 %)

Итого: 2 (4,5 %) 12 (27,2 %) и (25 %) 7 (15,9 %) 12 (27,2%) 44 (100%)

У 12 пациентов наблюдался рубцовый стеноз вестибулярного отдела гортани. Ограниченный рубцовый стеноз ниже голосовой щели наблюдался у 25 больных. Из них у 11-ти был рубцовый стеноз подголосового отдела гортани, у

14 - шейного отдела трахеи. У 19 из 25 больных ранее была наложена трахеостома и они поступили для возможной деканюляции. Причины Рубцовых стенозов подголосового отдела гортапи представлены в табл. №2.

Таблица 2.

Распределение больных по этнологии ограниченного рубцового стеноза подголосового отдела гортани.

Этиология Кол-во больных

1. Интубация 6

2. Интубация + трахеотомия в 3

анамнезе

3. Наружная травма гортани 1

4. Вровденный порок развития 1

Всего 11

Основной причиной рубцового стеноза подголосового отдела гортани была пролонгированная интубация. Сроки интубации составляли от 6 до 18 суток. При этом у 4 больных сформировался циркулярный рубцовый стеноз на уровне дуги перстневидного хряща, у 7 больных рубцовый стеноз был передним также в области дуги перстневидного хряща 14 больных со стенозом трахеи были с наложенной ранее трахеостомой.

Таблица 3.

Причины трахеотомии у больных с Рубцовыми стенозам трахеи

Причина Кол-во больных

1. Стенозирующий ларинготрахеит 8

2. Травма гортани 2

3. Инородные тела бронхов 3

4. Операция по поводу врожденного порока сердца 1

Всего 14

и

8 больных имели рубцовый стеноз в области трахеи по верхнему краю трахеостомы. У 9-ти больных трахеостома наложена с рассечением дуги перстневидного хряща, I и II колец трахеи, у 5-ти с рассечением 1ТТ-Р/ колец трахеи.

Лечение стенозов вестибулярного отдела гортани.

Эндоскопическое микрохирургическое лечение выполнено 12 больным. У 7 пациентов с передним рубцовым стенозом вестибулярных складок рубец занимал от 1/3 до 1/2 просвета гортани. Хирургическое лечение выполнялось под наркозом с применением микровидеоларингоскопии. Принцип операции заключался в иссечении передней трети вестибулярных складок вместе с рубцами.

т

j

Рис .1

Схема хирургического лечения переднего рубцового стеноза вестибулярных складок. Чёрным цветом обозначены участки «ссекаемой рубновой ткани.

Иссечение передней трети вестибулярных складок не нарушает голосовую и разделительную функции. Широкое же иссечение передней трети вестибулярных складок без повреждения хрящевой основы гортани не приводит к быстрому смещению краев складок с формирование рецидива стеноза. Только у 2-х больных из 7 образовались синехии над передней комиссурой, которые не отразились на функции дыхания.

Хирургическое лечение задних рубцовых стенозов вестибулярного отдела гортани произведено 5 больным с последствиями химического ожога гортани и глотки. Задний рубцовый стеноз вестибулярного отдела гортани практически всегда захватывает область черпаловидных хрящей, что связано с ограничением подвижности хрящей. При лечении рубцового стеноза этой части вестибулярного отдела гортани необходимо предотвращать западение слизистой оболочки черпаловидного хряща в просвет гортани после иссечения рубцов. Это достигалось путем иссечения задней трети вестибулярной складки вместе с рубцовым конгломератом, дополнительным иссечением голосового отростка истинной голосовой складки с нависающей частью слизистой оболочки черпаловидного хряща (Рис. 2).

А Б В

Рис.2

Схема иссечения задней трети вестибулярного отдела гортани.

A. Стеноз вестибулярного отдела гортани. Б. Область иссечения рубцовой ткани.

B. Просвет гортани после иссечения рубцов.

Удаление голосового отростка истинной голосовой складки на пораженной стороне предотвращает, после хирургического иссечения рубцов, смещение черпаловидного хряща в просвет гортани. Операция проведена 5 больным с использованием диодного лазера «Акгус-15» при мощности 10 Вт.

Эту операцию нельзя отнести к разряду щадящих методик. Поэтому лазерная коррекция задних рубцовых стенозов вестибулярного отдела гортани с иссечением трети вестибулярной складки, а также голосового отростка черпаловидного хряща показана в случаях невозможности или неэффективности более щадящих других методов лечения и при ограничении подвижности одной половины гортани.

Лечепие рубцовых стенозов подголосового отдела гортани.

Хирургическое лечение применялось при ограниченных рубцовых стенозах мембранозного типа. Лечение заключалось в радиальном рассечении рубцовой мембраны, не дающим возможности в послеоперационном периоде сомкнуться воспалительному процессу по окружности и вновь сформировать стеноз. Сразу после операции производится мягкое бужирование гортани. Операция этапная. На втором этапе , через 12-14 дней , вновь повторялось радиальное рассечете оставленных ранее без рассечения частей рубцовой ткани с повторным мягким бужированием. Из 6 больных, леченных данным способом, у всех получены хорошие результаты, что дает основание считать данный метод лечения мембранозного типа стенозов подголосового отдела гортани и трахеи методом выбора.

Лечение передних рубцовых стенозов гортанно-трахеальпого сочленения.

Передние стенозы гортанно-трахеального сочленения отнесены нами к ограниченным стенозам весьма условно. С одной стороны, процесс переходит с одного отдела гортани на другой, что уже следует отнести его к распространенным стенозам, с другой стороны , этот процесс протяженностью не более 0,5-0,7 см. и занимает только одну стенку гортани и трахеи.

Этот метод лечения можно считать щадящим, т.к. он предупреждает необходимость наложения трахеостомы. Суть метода заключается в том, что путем рассечения дуги перстневидного хряща и 2-х колец трахеи расширяется суженный просвет дыхательных путей и формируется стойкий просвет путем продленной дилатационной интубации. Из 7 леченных этим методом больных детей в возрасте от 8 месяцев до 2-х лет 5 больных успешно избежали наложения трахеостомы.

Лечение стенозов области трахеостомы.

В эту группу включены 14 больных. Для их возможной деканюляции необходимо было восстановить просвет трахеи в области трахеостомы. Все стенозы в области трахеостомы подразделены на 3 группы :

1-ая группа - больные имели стеноз в виде рубцово-грануляционной ткани в просвете трахеостомы и вокруг трахеотомической трубки.

2-ая группа - больные имели стеноз в виде рубцово-грануляционого «козырька».

3-ая группа - больные имели стеноз в виде смещенного внутрь верхнего кольца трахеи в области трахеостомы, покрытого рубцовой тканью.

У всех больных коррекция трахеостомы производилась под наркозом с оротрахеальной интубацией после удаления трахеотомической канюли. Для больных первой группы подбиралась интубационая трубка, размер которой был в 2 раза меньше , чем просвет трахеи, но адекватным для вентиляции легких. Это было необходимо для того, чтобы в просвете трахеостомы ее можно было бы легко смещать, удаляя грануляции вокруг трубки. Грануляции предварительно удалялись вокруг трахеостомы вместе с инфильтрированным грануляционным валом до здоровых тканей. Грануляции в просвете трахеостомы удалялись до тех пор, пока не появлялось свободно лежащая интубацдонная трубка Операция заканчивалась введением трахеотомической трубки типа «РоПех» размером в 2 раза меньшим, чем просвет трахеи для того,

чтобы при закрытой трубке можно, хотя бы и форсированно, дышать. Эта тренировка дает возможность через 3-4 дня деканюлировать больного.

У больных 2-ой группы с рубцово-грануляпионным «козырьком» оротрахеальная интубация производилась трубками максимального размера для данного ребенка, что способствовало смещению «козырька» из просвета трахеи на переднюю стенку трахеостомы. После этого рубцово-грануляционный «козырек» захватывался зажимом и иссекался диодным контактным лазером «Актус-15» мощностью 5 Вт. Ребенок дезинтубировался и деканюлироватся сразу после выхода из наркоза

Третья группа больных имела «козырек» в виде смещенного внутрь верхнего кольца трахеи по краю трахеостомы. Такой стеноз у всех больных возник в связи с тем, что трахеотомическая трубка была больших размеров, чем просвет трахеостомы. Оротрахеальная интубация производилась интубационной трубкой, которая свободно проходила через суженный участок трахеостомы.

Верхний край трахеостомы смещался кверху двумя крючками, отсекался лазером по краям смещенного кольца трахеи и подшивался к коже трахеостомы. Операция заканчивалась введением трахеотомической канюли, швы снимались на 7-8 сутки после операции и ребенок деканюлировался. Из 14 больных, леченных перечисленными методами, деканюлировать после операции удалось 11 больных, еще 2 больных деканюлированы через 2 месяца.

Во всех трех группах больных со стенозами облаете трахеостомы применялись разные методы коррекции трахеостомы, но, в основном, они оказались успешными во всех возрастных группах, независимо от возраста больных и тяжести стеноза.

16

Выводы.

1. Трехэтапное эндоскопическое исследование патологии гортани, включающее различные виды непрямой ларингскопии, прямой ларингоскопии и опорной микровидеоларингоскопии, в сочетании с комплексным рентгенологическим исследованием и исследованием функции внешнего дыхания позволяет достаточно точно установить локализацию, распространенность и характер стеноза гортани и трахеи у детей.

2. Микроэндоскопическое хирургическое лечение рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей в условиях современного технического оснащения может быть показанным при лечении ограниченных стенозов любой анатомической локализации гортани и трахеи.

3. Радикальное хирургическое иссечение с мягким бужированием циркулярных, мембранозного типа рубцовых стенозов подголосового отдела гортани, гортанно-трахеального сочленения и шейного отдела трахеи является высокоэффективным методом лечения детей вне зависимости от возраста. 4. Хирургическое лечение стенозов области трахеостомы у детей должно проводиться под общим наркозом с обязательной интубацией трахеи через просвет гортани. Выбор размера интубационной трубки зависит от возраста ребенка и характера стеноза.

Практические рекомендации. 1. Системный подход при диагностической эндоскопии гортани и трахеи должен включать процедуру трехступенчатой эндоскопии, включающий: а) непрямую ларингоскопию с применением:

- гортанного зеркала (у детей старше 4-6 лет);

- жесткого оптического телескопа диаметром 4 мм с углом зрения 90°;

- гибкого волоконно-оптического ринофарингоскопа диаметром 2-4 мм. б) прямую ларингоскопию с использованием оптического эндоскопа диаметром 5,0 мм;

в) прямую микроларингоскопию или мшфоларинговидеоскошпо с использованием микроскопа с фокусным расстоянием 350-400 мм. 2. Профилактика стенозов области трахеостомы у детей должна включать:

- правильный выбор места трахеостомии у детей (средняя), так как верхняя, способствует развитию перихондрита гортани, а нижняя, приводит к развитию пневмоторакса;

- правильный подбор размера трахеотомической трубки - не более 2/3 просвета трахеи;

- правильный подбор изгиба трахеотомической трубки с учетом гортанно-трахеального угла, материал выбора силикон, тип РоПех.

- правильный уход (смена, обработка).

Список работ опубликовании по теме диссертации:

1. Аль- Асбахи Малек Омар. Микроларингоскопия в диагностике патологии гортани у детей // 49-ая Российская конференция молодых ученых оториноларингологов и логопатологов 28-29 января 2002 // Новости оториноларингол.и логопатолопга. 2002.-№1(29).-С.39-41.

2.Цветков Э.А., Аль- Асбахи Малек Омар .Гранулемы гортани: Этиология, лечение, прогноз // Материалы научно- практической конференции,

посвященной 200 летого Мариинской больницы, Сапкт- Петербург.,2002г. С.231-237.