Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимальные сроки баллонной дилатации при химическом ожоге пищевода (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

САПЕГИНА ФАНИСА ЗУФАРОВНА

ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ БАЛЛОННОЙ ДИЛАТАЦИИ ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - Хирургия

14.00.15 - Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук H.A. Баландина,

кандидат медицинских наук, доцент Ф.А. Шилова

Москва - 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России»

Научные руководители: заведующая кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ПГМА. доктор медицинских наук,

профессор Баландина Ирина Анатольевна

кандидат медицинских наук, доцент кафедры

патологической анатомии ПГМА Шилова Фаина Алексеевна

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой хирургии и онкологии ФПК МР Российского университета дружбы народов, доктор медицинских

наук, профессор Егиев Валерий Николаевич

Руководитель группы клинической морфологии ГУ НИИ морфологии человека РАМН, доктор медицинских наук.

профессор Михалева Людмила Михайловна

Ведущая организация Научно - исследовательский институт хирургии им А В Вишневского Российской академии медицинских наук

Защита состоится 23 мая 2005 года в у"часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 09 в Российском университете дружбы народов по адресу 117198, ул Миклухо-Маклая. дом 8

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, дом 6)

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Элеонора Дмитриевна Смирнова

4Ш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОБЛЕМЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Острые химические повреждения желудочно-кишечного тракта с развитием ожоговой болезни химической этиологии до настоящего времени остаются одним из наиболее распространенных видов бытовых интоксикаций Больные данной категории составляют 30-32 % всех пострадавших, поступающих в центры по лечению острых отравлений, а химические ожош пищевода по частоте занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и первое - у детей Развитие Рубцовых стенозов пищевода среди пострадавших достигает 75%, а количество больных, которым необходимо проведение пластических операций составляет от 20 до 40% Летальность больных с ожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода составляет 6-14% а инвалидизация возникает у 18-32% Отмечаемая в последние годы тенденция роста количества ожоговых стриктур обусловлено широким использованием едких химических веществ как в производстве, так и в быту (А В Сотников, 1999, Н Н Митракова, 2000, А Ю Разумовский. 2002, А Ф Черноусое и др . 2002. S Е Morrow and al, 1998, Н Grortl. 2000. В Mucci, 2003)

С начала 70-\ п XX столетия стала интенсивно развиваться оперативная эндоскопия Щадящие методики постепенно внедряемые в клиническую практику, существенно изменили хируршческую тактику лечения целого ряда заболеваний органов пищеварения, в том числе и послеожоговых рубцовых стенозов пищевода (В В Булынин, 1998. В И Оскрепсов. 1998, С-Х М Батаев и лр, 2002, Ю И Галлингер, Э А Годжелло, 2002, Т Т Nostnmt. Р S Nandi, 1998, J.M Keshishian, 2001) Но, несмотря на приоритет внутрипросвегных методов лечения стриктур пищевода, у 7-55% больных отмечается отсутствие положительного эффекта от бужирования и баллонной дилатации. Основной причиной разноречивых результатов лечения стриктур является то, что внугрипросветные методы применяются в разные сроки с момента химического ожога пищевода

В доступной отечественной и зарубежной литературе немногочисленные морфологические описания сформировавшихся рубцовых сужений пищевода представлены в работах, основанных на исследованиях резецированных и полученных посмертно органов (М А Сапожникова. 1978, С Н Butler et al, 1970) Отсутствуют экспериментальные исследования, посвященные изучению влияния баллонной дилатации на морфогенез рубцовых стриктур пищевода Не изучались оптимальные сроки ее выполнения При этом следует отметить, что, только прицельная биопсия в некоторой степени позволяет объективно судить о динамике патологического процесса, происходящего лишь в поверхностных слоях пищевода, а также о целесообразности и эффективности данного метода лечения

Экстраполяция экспериментальных данных в клинику должна быть крайне осторожна, однако наличие этих данных, полученных экспериментально, позволило бы своевременно, с меньшей травматизацией тканей использовать данную методику для профилактического лечения рубцовых стриктур пищевода в клинике Решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение в жеперименте морфологических изменений в стенке пищевода после баллонной дилатации, выполняемой в разные сроки после его химического ожога

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить морфологические изменения в стенке пищевода экспериментальных животных на 5,) 0. 14,21. 30, 40, 60-е сутки после его ожога кислотой или щелочью Дать морфологическую характеристику пищевода после баллонной дилатации. выполненной на 14, 21. 30 40, 60-е сутки после его ожога кислотой или щелочью

РОС НМ'йО'ЧЛЬНЛЯ

В Hi '■"Т> д

X 'к- Lt.-

BSPK

3 Исследовать динамику изменений в стенке пищевода через 6 месяцев после баллонной дилатации, выполненной на 14, 21,30, 40, 60-е сутки после его химического ожога

4 Определить оптимальные сроки баллонной дилатации пищевода в эксперименте для профилактики его послеожоговой непроходимости

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Разработан способ формирования рубцовой стриктуры пищевода в эксперименте (свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ формирования рубцовой стриктуры пищевода в эксперименте» №73200200092 от 16 05 02 )

Изучены морфологические изменения в стенке пищевода экспериментальных животных на 5,14, 21. 30,40, 60-е сутки после ожога кислотой или щелочью

В эксперименте на животных изучена морфологическая характеристика пищевода после баллонной дилатации, выполненной на 14. 21 30, 40, 60-е сутки после ожога кислотой или щелочью

В жсперименте на животных произведено исследование пищевода через 6 месяцев после химического ожога при баллонной дилатации. выполненной на 14, 21, 30 40. 60-е сутки после ожога кислотой или щелочью

Экспериментально определены оптимальные сроки баллонной дилатации пищевода как профилактики его послеожоговой непроходимости

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 При баллонной дилатации пищевода животного после химического ожога в эксперименте формирование грануляционной ткани с последующей эпителизацией ожоговых дефектов происходит на 30-е сутки, а появление зрелой волокнистой соединительной ткани на 40-е сутки

2 Баллонную дштатацию пищевода в эксперименте эффективнее проводить после эпите-лизации ожоговых дефектов до появления зрелой волокнистой соединительной ткани -на 30-е сутки после химического ожога

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ Предложенный способ формирования рубцовой стриктуры пищевода в эксперимеоте позволяет изучить морфологическую характеристику пищевода в разные сроки химического ожога, а также после выполнения баллонной дилаташш на экспериментальной модели Полученные результаты работы позволяют определить изменения в стенке пищевода в эксперименте в разные сроки после ожога кислотой или щелочью Выполнение баллонной дилатации в эксперименте на животных дает возможность изучить изменения в стенке пищевода после ее применения в разные сроки после ожога кислотой или щелочью Определение оптимальных сроков баллонной дилатации пищевода в эксперименте позволяет своевременно и с меньшей травматизацией тканей использовать данную методику для профилактического лечения Рубцовых стриктур в клинической практике

РЕАЛИЗАЦИЯ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ Практические рекомендации по лечению больных с химическими ожогами пищевода внедрены в практику работы Пермского областного центра по лечению острых отравлений, отделения торакальной хирургии ГКБ №4, эндоскопических отделений МСЧ №11, МСЧ №140 г Перми Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов III - IV курсов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ, а также в программу обучения ординаторов и интернов»

Результаты работы легли в основу учебного пособия «Морфологические параллели изменений пищевода при химическом ожоге и оптимальные сроки баллонной дилатации» -Пермь ГОУ ВПО «ПГМА МЗ России», 2004 - 96 с {Рекомендовано учебно-методическим

объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, соавт В Н Перепелицын, И А Баландина, Ф А Шилова)

По результатам исследований получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ формирования рубцовой стриктуры пищевода в эксперименте» №73200200092 т 16 05.02

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (С-Пб, 2001), на совместном заседании хирургической секции и Ассоциации врачей хирургического профиля Пермской области и на секции «Морфолотя и морфогенез» Итоговой научно-практической конференции ПГМА (Пермь, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), VIII Международном конгрессе «Реабилитация в медицине и нммунореабилиташя» (Канны, 2002), VI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), VI научно-практической конференции молодых ученых (Пермь, 2002), Всероссийской с международным участием научной конференции <<Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты» (Москва, 2002), IV Российском научном форуме РАМН «Хирургия 2002» (Москва, 2002), научно-практическом семинаре в рамках VIII Международной выставки больничного, лабораторного, хирургического, реабилитационного оборудования и медикаментов (Пермь, 2002), на Всемирном конгрессе по клинической и иммунной патологии (Сингапур, 2002), на Международной научно-практической конференции "Минишшазивная хирургия в клинике и эксперименте" (Пермь, 2003), на семинаре "Мапоинвазивная хирургия в клинике и эксперименте" в рамках "Медицина и здоровье" (Пермь, 2003), на 8-м Конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), на Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование Медико-социалыше и экономические проблемы" (Париж, 2004), на секциях «Морфология и морфогенез» и «Организация здравоохранения» итоговой научно-практической конференции ПГМА (Пермь, 2004), на Н-й Всероссийской научно-практической конференции ('Здоровье и образование» (Пермь, 2004)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация написана на русском языке, изложена на 172 странице машинописного текста, состоит из введения 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 143 отечественных и 104 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБ ОТЫ

МАТЕ ГНАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩ ЕВОДА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Экспериментальные исследования проведены на кафедре оперативной хирургии ито-по сраф и чсской анатомии ГОУ В ПО «ПГМА МЗ РФ», морфологические исследования выполнены на ба>е кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ».

Для определения оптимальных сроковпримснения щадящих методиквнутрипросвегно-го лечения поелеожоговой непроходимости пищеводабыли поставлены три серии экспериментов на 34 взрослых беспородных собаках со средним весом от 6 до 8 кг.

В первой серии на 14 собаках изучали киинико-морфологическиеизмененияпищевода экспериментальных живо шых на 5,14,21,30,40,60 е сутки после ожога кислотой и щелочью.

Во второй серии на 10 собаках исследовали морфологическую характеристику пищевода послебаллонной дилатации, выполненной на 14,21,30,40,60-есутки нослсожогакислотой и щелочью.

В третьей серии на 10 собаках проводили морфологическое исследование пищеводов через 6 месяцев после химического ожога пищевода при баллонной дилатации, выполненной на 14, 21, 30, 40, 60-е сутки после ожога кислотой и щелочью.

Контрольнаягруппавключалаисследованиеинтакгных пищеводов5 здоровых собак (схема 1).

Техника выполнения эксперимента

Зафинсировашюйсобакевнугривенно вводили 10 мл 2,5%-ногорастворатиопентада натрия Загемротовую полость раскрывали с помощью двух держалок, фиксирующих верхнюю и нижнюю челюсти, и в просвет пищевода вводили жесткий бронхоскоп.

Схема 1

Дизайн исследования

Под эндоскопическим контролем в гтишевод заводили металлический зонд с марлевым тампоном, пропитанным 70%-ным раствором уксусной кислоты или 30%-ным раствором каустической соды Тампон прижимали к стенке пищевода на уровне его грудного отдела с экспозицией 3 минуты

Моделирование локального ожога под контролем бронхоскопа позволяет предотвратить летальный исход химического ожога пищевода в эксперименте, в процессе формирования стриктуры питаться животному кашицеобразной и жидкой пищей, получить необходимые протяженность, размер и уровень стриктуры, не подвергая воздействию химическим агентом остальные участки пищевода и желудок (свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ формирования рубцовой стриктуры пищевода в эксперименте» №73200200092 от 16 05.02)

Животных первой группы выводили из эксперимента на 5. 10, 14. 21, 30. 40,60-е сутки после ожо! а

Перед выполнением баллонной дилатации животным второй и третьей серий внутривенно вводили 10 мл 2 5%-ного раствора тиопентала натрия, после чего фиксировали в положении «лежа на спине» Ротовую полость раскрывали с помощью двух держалок, и в прорвем пищевода по катетеру заводили проводник Сельдингера После извлечения катетера по проводнику в зоне сужения пищевода устанавливали баллонный катетер и нагнетали в баллон воду Сеансы баллонной гидродилатаиин выпотняли через день, используя баллонные катетеры размерами 6, 10, 15,20 мм

Во второй серии сеансы дилатации у 10 собак пищевода начинали выполнять на 14,21, 30. 40. 60-е сутки после ожога Животных выводили из эксперимента через сутки после последнего (четвертого) сеанса дилатации

В третьей серии у 10 собак дилатанию выполняли также на 14 21 30. 40, 60-е сутки ожога, но всех животных третьей серии выводили из эксперимента через 6 месяцев после химического ожога

Макроскопическое исследование изменений в грудной полости у животных проводили до извлечения ор1анокомплекса изучали цвет и реакцию параэзофагеальной клетчатки, наличие и характер спаек, пальпаторно определяли консистенцию пищевода на всем протяжении. характер стриктуры и протяженность, наличие супрастенотического расширения

На секции пищеводы 34 собак выделяли из клетчатки заднего средостения от глотки до кардиального отдела желудка Для сравнительного анализа использовали интактные пищеводы 5 здоровых собак

Морфологические исследования экспериментального материала

Исследовали секционный материал 39 экспериментальных собак участки грудного отдела пищеводов в области химическою ожога у 34 собак, а также участки грудного отдела

интактных пищеводов 5 собак (таб 1)

Таблица 1

______Материал и методы исследования пищевода собак___

Метод Контрольная I серия И серия III серия Всего

группа 14 собак 10 собак 10 собак препаратов

5 собак

Макроскопический 5 14 10 10 39

Морфометрический 10 14 10 10 44

Гистологический 10 50 39 39 138

Итого- 25 78 59 59

Для выявления степени сужения просвета после химического ожога измеряли величину окружности рассеченного пищевода Полученный результат рассчитывали по формуле 2*г

Материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах восходящей крепости, проводили заливку в парафиновые блоки и изготавливали серийные срезы толщиной 5 микрон Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, соединительную ткань выявляли окраской пикрофуксином по ван Гизону Для исследования волокнистых структур соединительной ткани проводили импрегнацию серебром по Футу Для определения гликозаминогликанов использовали окраску толуидиновым синим, а для выявления нейтральных гликозаминогликанов - ШИК-реакшпо Содержание гликогена при ШИК-реакции определяли с контролем амилазой Для окрашивания тучных клеток использовали методику М Г Шубича основным коричневым Для выявления состояния фибрилло-генеза применяли раствор коллагеназы (НПО «Биомед») Наиболее оптимальным для исследования оказался 0 03%-ный раствор фермента, приготовленный на ацетатном буфере с рН 6.65 инкубированным периодом 24 часа при I 37° Для постановки реакции необходимо 2 среза (исследуемый и контрольный) Исследуемый срез инкубировали в растворе колла!ена-зы, а затем окрашивали исследуемый и контрольный срезы по ван Гизону, сравнивали окраску коллагеновых волокон в двух срезах

Морфометрические исследования

Микроморфометрию 44 гистологических препаратов послеожоговых участков пищеводов выполняли у 34 экспериментальных животных, а также препаратов грудного отдела ин-тактных пищеводов 5 здоровых собак при увеличении в 80 раз, используя стандартные промышленные квалра-то-сетчатую вставку и окулярный микрометр В зоне повреждения стенки пищевода при ожоге, в процессе репарации и после баллонной дилатации при помощи микрометрической линейки деления которой выверены с помощью окуляр-микрометра, определяли толщину эпителия, соединительнотканного слоя слизистой оболочки полслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек, давали количественную оценку клеточного состава стромы оболочек стенки пищевода

По окончании морфологического исследования сопоставляли макроскопические гистологические и морфометрические данные

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Клииико-морфологическая характеристика пищевода экспериментальных животных на 5,10,14,21,30,40,60-е сутки после ожога кислотой или щелочью

На 14 беспородных взрослых собаках изучали морфоло! ические изменения в стенке пищевода экспериментальных животных на 5, 14. 21, 30. 40.60-е сутки после ожога кислотой и щелочью

Исследования, проведенные в данной серии эксперимента показали, что в течение 10 суток посте ожога в стенке пищевода обнаруживаются очаги некроза, а наиболее выраженные воспалительные изменения определялись с 5 до 14 суток после ожога Макроскопически в вышеназванные сроки определяли картину фибринозного воспаления По мере отторжения пленок фибрина возникали язвы, проникающие иногда на всю глубину стенки

При окраске по ван Гизону в очагах повреждения наблюдалась выраженная пикрино-филия встедствие деструкции коллагеновых волокон а в окружности очагов повреждения в стенке пищевода отмечалось набухание коллагеновых волокон, их слабая устойчивость к коллагеназе и выраженная пикринофилия как основного вещества, так и набухших коллагеновых волокон При серебрении по Футу ретикулиновые волокна мышечной оболочки утрачивали типичное строение на границе с ожоговой поверхностью, а в области ожога - разрушены

В очагах повреждения тучные клетки выявлялись в стадии выраженной дегрануляшт I рану ля циан ная ткань в области язв и эпителизация в краях язв начинала определяться с 21 суток эксперимента Тучные клетки с признаками выраженной дегрануляшш преобладали в поверхностных отделах созревающей грануляционной ткани В подлежащей ткани выявлялись ретикулиновые волокна, волокнистые структуры, устойчивые к коллагеназе, окрашивающиеся в красно-кирпичный цвет кислым фуксином по ван Гизону.

На 30-е сутки эксперимента после повреждения коррозийным веществом на фоне вяло текущего воспаления продолжали развиваться рубцовые изменения При окраске толуидино-вым синим в строме выявлялась слабая метахромазия. основное вещество окрашивалось в слабо розовый цвет ретикулярные волокна были черного цвета при импрегнации азотнокислым серебром При использовании окраски по ван Гизону зрелые коллагеновые волокна окрашивались кислым фуксином в красный цвет, при ШИК -реакции -основным фуксином в красноватый цвет, окраска ослабевала при контрольной обработке срезов амилазой слюны Среди фиброзно- измененной стромы выявлялись выводные протоки елнзиешх желез Их просветы были деформированы неравномерно расширены, переполнены густым секретом, интенсивно окрашивающимся в розовый цвет толуидиновым синим у отдельных групп сохранившихся желез

К 40-м суткам после ожога толщина рубцово - измененной стенки пищевода собаки достигла наибольшей величины При гистологическом исследовании констатировали формирование зрелой соединительной ткани По ван Гизону волокна соединительной ткани окрашивались кислым фуксином в красный цвет, окраска не ослабевала после предварительной окраски срезов коллагеназой Слизистые железы встречались крайне редко, они были деформированы Между дольками желез неравномерно располагалась зрелая волокнистая соединительная ткань, волокна которой в отдельных случаях проникали в фиброзно-нзмененный мышечный слой Тончайшие волоконца ретикулиновых волокон выявлялись при серебрении по Футу

К 60-м суткам после ожога у экспериментальных собак в пищеводе возникли эрозив-но-язвенные дефекты, что, очевидно, связано с гравмирующим воздействием на стенку пищевода пищевых масс, поскольку диаметр в области сужения в 2 раза меньше При гистологическом исследовании определили, что мышечная оболочка была полностью замещена зрелой волокнистой соединительной тканью

Изменения толщины стенки пищевода после химического ожога в разные сроки представлены на рисунке 1 грануляционная ткань в стенке пищевода собаки появилась на 21-е сутки после ожога, и толщина ее составила 1402,86 мкм На 30-е сутки после ожога толщина рубцово-измененной стенки пищевода собаки составила 1803,48 мкм, а появившаяся эпителиальная выстилка слизистой оболочки составила 4,15 мкм, а толщина самой слизистой оболочки - 334,4 мкм (рис 1)

Анализируя динамику клеточного состава в стенке пищевода собаки в разные сроки химического ожога обнаружили, что на 5-е, 14-е сутки после ожога в некротически-измененной стенке отмечался выраженный нейтрофилез - 63,8%. увеличение их количества в 63 раза по сравнению с контрольной группой, на 21-е сутки количество клеток воспаления уменьшилось в 2 раза (34,3%), на 30-е сутки - в 7 раз и составило 9,0%, на 60-е сутки в 12,6 раза и составило 5,20%

Клетки, обогащающие волокнистые структуры - фибробласты и фиброциты, - на 5-е сутки ожога составили всего 1,1% и 0,6% соответственно, на 21-е сутки - 6.6% и 6,0%, к 30-м суткам после ожога - 9,4% и 10,8%, что в 2 раза меньше, чем в контрольной группе, на 60-е сутки после ожога их количество составило 17,4% и 26.0%, что в 1,2 раза меньше, чем в контрольной группе (рис 2)

Таким образом, в I серии эксперимента к 30-м суткам формировалась грануляционная ткань, к 40-м суткам происходило разрастание в стенке пищевода зрелой волокнистой соединительной ткани с эпителизацией послеожогового дефекта

3000

2500

2000

1500

1000

500

* • * * * #л

^ормаъные покате.-«

ХХХУ)

14-е

(ХХК

{3 Эпителий

_ Слизистая оболочка

■ Подслизистая основа

_ Мышечная оболочка

■ Адвентиция

Рубцово-измененная О стенка пищевода

д Некротически-измененная стенка пищевода

5-е 10-е 14-е 21-е 30-е 40-е 60-е сутки

Рис. 1. Изменение толщины стенки пищевода собаки в разные сроки ожога кислотой или щелочью

60

50 40

8е 30 20 10 0

г»::«;, 21-е зо-е

-Лимфоциты ■ Гистиоциты

Фиброциты --* -Моноциты

- Плазматические клетки —в— Нейтрофшы

40-е

во-« СМИ

Фиброблас |— Тучные кж Эожнофил

Рис. 2. Динамика клеточного состава в стенке пищевода собаки в разные сроки ожога кислотой или щелочью

Характеристик« пищевода экспериментальных животных при баллонной дилатации, выполненной на 14,21,30,40,60-е сутки после ожога кислотой или шелочыо

Во второй серии исследовали морфологическую характеристику пищевода посте баллонной дилатации, выполненной на 14, 21. 30. 40, 60-е сутки после ожога кислотой и щелочью на 10 беспородных взрослых собаках

У каждого животного в данной серии эксперимента оценивали макроскопическую картину пищевода и окружающих его тканей, приводили гистологическое исследование и мор-фометрию Морфологическое исследование пищеводов при баллонной дилатации, выполненной на 14-е и 21-е сутки химического ожога. выявило наличие эрозивно-язвенного лофа-гита с нарушением целостности и отрывом подслизистой основы в некоторых участках, а также выраженным отеком и лейкоцитарной инфильтрацией всех оболочек органа Очевидно повторная травматизация раневой поверхности при механическом давлении на стенки органа тишь усугубляет воспалительный процесс во всех его слоях

В подслизистой основе определялись дистрофические изменения долек слизистых желез Просветы вен были расширены На фоне венозного полнокровия также были расширены просветы сосудов микроциркуляторного русла На фоне отека стромы и инфильтрации ее макрофагами и плазматическими клетками отмечалось разволокнение коллагеновых волокон При серебрении виднелись нежные ретикулиновые волокна складывающиеся в гтучки при обработке тканей коплагеназой обнаруживалась выраженная пикринофилия

В базальных отделах подслизистого слоя, межмышечной строме, адвентиции созревающая грануляционная ткань состояла из немногочисленных сосудов и волокнистых структур

При дилатации, проведенной на 30-е сутки после ожога кислотой или щелочью, в области послеожогового дефекта определяли наличие эпителиальной выстилки, представленной слоями плоского эпителия различной толщины Эпителий распотагался на созревающей грануляционной ткани, богатой кровеносными сосудами

При баллонной дилатации, выполненной на 40-е сутки после ожога кислотой или щелочью, под эпителиальной выстилкой отмечали выраженный фиброз

При проведении баллонной дилатации на 60-е сутки констатировали макроскопически

- сужение просвета, в стенке формирование стриктуры В эпителиальном слое отмечались аканготические разрастания Клетки эпителия частично были вакуотизированы При ШИК-реакции в клетках шиповатого слоя содержалось значительное количество гранул гликогена, при обработке срезов амилазой слюны окраска не ослабевала Эпителий располагался на грануляционной ткани, которая иногда замещала слизистую оболочку и участки подслизистой основы Слизистые железы и просветы сосудов часто были деформированы

Таким образом, при дилатации пищевода, проведенной на 30-е сутки после ожога, эпителиальный слой располагался на грануляционной ткани При баллонной дилатации. выполненной на 40-е и 60-е сутки под эпителиальной выстилкой в стенке пищевода отмечали формирование зрелой волокнистой соединительной ткани (рис 3) После выполнения баллонной дилатации на 30-е сутки химического ожога толщина стенки пищевода составила 1990,6 мкм против 2017,9 мкм толщины оболочки грудного отдела пищевода здоровой собаки При этом определялась эпителиальная выстилка толщиной 24,0 мкм, слизистая оболочка

- 286.0 мкм, подслизистая основа - 484,17 мкм Мышечная оболочка была представлена рубцово-измененной тканью с очагами фиброза, толщина ее составляла 902,2 мкм Толщина адвентициальной оболочки 294,16 мкм

Клеточный состав в стенке пищеводов собак после баллонной дилатации, выполненной на 14-й день ожога кислотой или щелочью, выявило наличие лейкоцитарной инфильтрации всех оболочек (рис 4) При баллонной дилатации на 21-е сутки выявлялись пролиферация фибробластов. увеличение числа гистиоцитов и лимфоцитов (рис 4) При баллонной дилатации на 30-е сутки ожога строма стенки пищевода представлена клетками грануляционной ткани При баллонной дилатации, выполненной на 40-е сутки после ожога, отмечали

выраженный фиброз стенки органа в месте послеожогового дефекта После баллонной дняа-тации, выполненной на 60-е сутки ожога, в стенке пищевода преобладала зрелая соединительная ткань (фиброциты, фибробласты) при наличии незначительной инфильтрации лимфоцитами, плазматическими клетка (рис 4)

Эпителий

Слизистая оболочка

Подслизистая основа

Мышечная оболочка

Адвентиция

Рубцово-изменем-ная стенка пищевода

Некротически-изме-ненная ткань

локт/ети 21-« 30-е 40-е 60-е сутки

Рис. 3. Изменение толщины стенки пищевода собаки после баллонной дилатации, выполненной в разные сроки ожога кислотой или щелочью

60

50 ■ -

40

* 30

20 - - *

10 -

X

о ■ -

Нормальные пок«з*ге-|и

--♦--Лимфоциты - Фиброциты

Плазматические клетки —о— Нейтрофилы -Эозинофилы

Рис. 4. Динамика клеточного состава в стенке пищевода собаки после баллонной дилатации, выполненной в разные сроки ожога кислотой или щелочью

Итак, исследования, проведенные на 10 взрослых собаках, с выполнением баллонной дилатации на 14, 21, 30, 40, 60-е сутки после ожога 70%-ным раствором уксусной кислоты или 30%-ныч раствором каустической соды показали, что в группах животных с выполнением баллонной дилатации на 14-е и 21-е сутки химического ожога в пишеводе собаки о гмеча-

14-е 21-е 30-е 40-е 60-е

* Гистиоциты —*— Фибробласты

- Моноциты —»-—Тучные«летки

лись признаки язвенного эзофагита

В группе животных с выполнением баллонной дилатации на 30-е сутки ожога 70%-ным раствором уксусной кислоты или 30%-ным раствором каустической соды в стенке пищевода обнаружите минимальные воспалительные изменения и преобладание клеток соединительной ткани а также клеток лимфогистиоиитарного ряда Толщина стенки пищевода в этой группе составляла 1990,6 мкм В то время как в контрольной группе животных - у здоровой собаки - толщина стенки в грудном отделе пищевода равна 2017 9 мкм

В группе экспериментальных животных с выполнением баллонной дилатации на 40-е и 60-е сутки химического ожога имелась тенденция к формированию в стенке пищевода зрелой волокнистой соединительной ткани В названных группах животных гистологическое исследование показало, что клетки эпителиального пласта вакуолизированы в строме всех оболочек определялся равномерный диффузный фиброз Слизистая оболочка была фиброзно изменена с утолщениями Пучки коллагеновых волокон пронизывали мышечную оболочку заметая ее В адвенгшши также отмечалась зрелая волокнистая соединительная ткань

После дилатации на 30-е сутки воспаления не наблюдалось, после баллонной дилатации, выполненной на 40-е и 60-е сутки ожога имелась тенденция к формированию в стенке пищевода зрелой волокнистой соединительной ткани

В III серии эксперимента в группе животных через 6 месяцев при баллонной дилатации выполненной на 14-е сутки химического ожога толщина эпителия составила 17 0 мкм рубцово-измененной стенки - 1326,6 мкм, в группе животных с выполнением дилатации на 21-е сутки толщина всей стенки пищевода 1481 8 мкм. причем рубцово-измененная стенка составила 1441.44 мкм бе 5 дифференцировки оболочек, присутствовала эпителиальная выстилка толщиной 10,8 мкм У собак при дилатации пищевода на 30-е сутки химического ожога толщина стенки пищевода составила 1863 7 мкм эпителий - 58,7 мкм мышечная оболочка - 800,0 мкм (рис 5) Все показатели приближались к данным стенки пищевода здоровой собаки

В группе животных с выполнением баллонной дилатации на 40-е сутки ожога толщина рубцово-измененной стенки составила 1996,0 мкм, эпителия - 69 0 мкм а в группе животных с дачаггацией пищевода на 60-е сутки ожога эпителиальная выстилка отсутствовала, рубцово-измененная стенка пищевода была толщиной 1661,8 мкм

Итак, экспериментальные исследования, проведенные в III серии через 6 месяцев с выполнением баллонной дилатации в 14-е и 21-е сутки химического ожога пищевода собаки показали, что животные в этих группах были худые давились при приеме пищи При гистологическом исследовании в этих группах животных в области бывших язв в пищеводе сформировалась рубцовая деформация слизистая пищевода была выстлана многослойным плоским эпителием толщиной or 17 до 40,8 мкм Толщина рубцово-измененной стенки пищевода составила 1441,44 мкм. что в 1,5 раза меньше толщины стенки пищевода здоровой собаки, причем при исследовании клеточного состава инфильтрата вейтрофнлы доставили до 23.4% и плазмоциты до 24,6% от общего количества клеток (рис 6)

В группе животных III серии эксперимента с выполнением баллонной дилатации на 30-е сутки химического ожога выявили, что животные были упитанные глотали без затруднения пишу При гистологическом исследовании пищевода имели целостную слизистую оботочку существовала эпителиальная выстилка Толшина мышечной оболочки пищевода, дилатированпого на 30-е сутки химического ожога, через 6 месяцев была равна толщине мышечной оболочки здоровой собаки и составила 1863 7 мкм Клеточный состав оболочки представлен в таком же соотношении как у здоровой собаки

В группах животных с выполнением баллонной дилатации в 40-е и 60-е сутки эксперимента через 6 месяцев отметили, что собаки давились при приеме пиши похудели При i истологическом исследовании пищеводов в зтих группах обнаружили, что клетки шиповатого и базального слоев эпителия были вакуолизированы, что говорит о давнем процессе эпитетизаиии "Зрелая волокнистая соединительная ткань распространялась на все оболочки стенки пищевода, и толщина рубцово-измененной стенки пищевода составила 2066 мкм

Таким образом, морфологические характеристики пищеводов экспериментальных животных через 6 месяцев после ожога кислотой или щелочью при выполнении баллонной дилатации на 14, 21, 30, 40, 60-е сутки показали, что дилатация, примененная на 30-е сутки препятствует формированию в стенке пищевода зрелой волокнистой соединительной ткани

2500

2000

1500

1000

500

ШШ шш

21-е

О

Эпителий

Слизистая оболочка

Подслизистая

основа

Мышечная оболочка

ц Адвентиция

Рубцово-изменен-™ ная стенка пищевода

30-е

40-е

60-е

сутки

Рис. 5. Изменение толщины стенки пищевода собаки через б месяцев после ожога кислотой или щелочью при баллонной дилатации, выполненной в разные сроки химического ожога

40 35 -30 25 -3* 20 15 -10 5 0

Нормальные 14-е

гто^ячател к

- Лимфоциты X -Фиброциты -е- - Плазматические клетки

21-е 30-е

-•■■- Гистиоцита --* -Моноциты —а—Нейтрофилы

40-е

60-е

£ШШ

Фибрсбпасты -Тучные клетки ~ Эозин офилы

Рис. 6. Динамика клеточного состава в стенке пищевода собаки через 6 месяцев после ожога кислотой или щелочью при баллонной дилатации, выполненной в разные сроки химического ожога

выводы

1. В эксперименте после ожога пищевода кислотой или щелочью эпителизация дефекта начинаетсяс21 -х суток, формирование грануляционной ткани происходиткЗО-м суткам, разрастание зрелой волокнистой соединительной ткани - к40-м суткам.

2. После баллонной дилаггации, выполненной на 14-е и 21-е сутки химического ожога отмечаются признаки воспаления в виде язвенного эзофагита.

3. После дилатации, выполненной наЗО-есутки ожога, вегенюе пищевода доминируют коллагенпродуцирующие кнелей- фибробласгы и фиброциты. Толщина эпителиального пластаравна24,0 ± 1,5 мкм, что отражаетотаосительнуюзрелостьвновьобразо-ванной соединительной ткани.

4. После дилатации, выполненной на 40-ей 60-есутки ожога, имеется тенденция кфор-мированию в стенке пищевода зрелой волокнистой соединительной ткани.

5. Морфологические характеристики пищеводов экспериментальных животных через 6 месяцев после ожога кислотой или щелочью при выполнении баллонной дилатации на 14,21,30,40,60-есутки показали, что дилатация, проведенная наЗО-есутки, препятствует формированию стриктуры.

6 Баллоннаядилатацияпредупреждаетформированиеизбыточного нерегулируемого фиброза.

7 Оптимальнымсроком выполнения бал лонной дилатации пищевода как профилактики его послеожоговой непроходимости в эксперименте на собаках являются 30-е сутки после химического ожога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бал лонная дилатация, выполненная до 30-х сутокпослехимического ожога, усугубляет течение язвенного эзофагита.

2. Выполнение баллонной дилатации на40-есутки после химического ожога и позже менее эффективно, таккакв данные сроки в области послеожогового дефекта грануляционная ткань замещается зрелой волокнистой соединительной тканыо.

3. Соблюдая определенную осторожность экстраполяции данных эксперимента в клинику, оптимальными сроками длявыполиениябаллонной дилатации пищевода можно считать 30-е сутки после химического ожога.

4. Применение баллонной дилатации пищевода после ожога кислотой или щелочью в эксперименте является нетолько методомлеченияпослеожоговой непроходимости пищевода, но и эффективным профилактическим мероприятием, предупреждающим формирование рубцовой стриктуры пищевода.

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Морфологические параллели изменений пищевода при химическом ожоге и оптимальные сроки баллонной дилатации Учебное пособие (Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России) -

Изд-во «ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» - Пермь. 2004 - 100 с (соавт В Н Перепелицын, И А Баландина, Ф А Шилова, Сапегина Ф 3 )

2 Отимальные сроки баллонной дилатации стенозов пищевода в реабилитации больных с его химическими ожогами //VIII Международный конгресс «Реабилитация в медицине и иммунорсабилитация» - Канны 2002 - С 119 (соавт ВН Перепелицын. И А Баландина, В Н Мехоношин, Сапегина Ф 3 )

3 Клииико-морфологическая характеристика ожоговых стенозов пищевода //Всемирный конгресс по клинической и иммунной патологии Сингапур. 2002 - С 313 (соавт

В Н Перепелицын, И А Баландина, В II Мехоношин, Сапегина Ф 3)

4 Прогноз формирования рубцовых стриктур при химических ожогах пищевода и клинико-чорфологическое обоснование щадящего внутрипросветного лечения //II съезд хирургов Казахстана - Алмазы, 2003 С 108-110 (соавт ВН Перепелицын, И А Баландина. Ф А Шилова, Сапегина Ф 3 )

5 Опыг течения больных ожогами и рубцовыми стриктурами пищевода //Тезисы докладов сетевою семинара-совещания хирургов «Организация хирургической помощи на железнодорожном транспорте Послеоперационное ведение больных» - Нижний Новгород, 1995 -С 101-105 (соавт Сапегина Ф 3 , О Т Артемов, К) В Золотарев, Н А Зыбян)

6 Оптимальные сроки лечения ожоговых стриктур пищевода методом баллонной дилатации //Мат-лы итоговой научно-практическая конференция ПГМА - Пермь, 2001 - С 98 (соавт И А Баландина. Сапегина Ф 3)

7 Электронно-микроскопические наблюдения после баллонной дилатации рубцовых «рик-тур в различные периоды ожоговой болезни пищевода //Всероссийская научно-практическая конференция «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии 2001» - С -Пб , 2001 - С 72 (соавт И А Баландина, Сапегина Ф 3 )

8 Морфологическое обоснование сроков выполнения баллонной дилатации ожоговых стриктур пшпевода//Мат-лы итог научно-практическая конференция ПГМА - Пермь, 2001 -С 208 (соавт И А Баландина, СапегинаФ3 )

9 Клииико-морфологическая характеристика ожоговых стенозов пищевода при внутри-просветном лечении щадящими методиками в оптимальные сроки //Всероссийская научная конференция «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты» - М, 2002 - С 128-130 (соавт В Н Перепелицын, И А Баландина, ФА Шилова, Сапегина Ф.З).

10 Ультраструктурная характеристика пищевода на фоне бужирования и баллонной дилатации в различные сроки при его химическом ожоге //Мат-лы итоговой научно-практической конференции ПГМА - Пермь, 2001 - С 206-207 (соавт И А Баландина, А В Чуприянов, Сапегина Ф 3)

11 Оптимальные сроки баллонной дилатации ожоговых стенозов пищевода //VI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 2002 - С 265-267 (соавт В Н Перепелицын, И А Баландина, Ф.А Шилова, В Н Мехоношин. Сапегина Ф 3)

12 Про1нозирование формирования и щадящее внугрипросветное лечение рубцовых стриктур при химических ожогах пищевода //VI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 2002 - С 262-264 (соавт В Н Перепелицын, И А Баландина, Ф А Шилова, Сапегина Ф 3 )

13 Оптимальные сроки баллонной дилатации пищевода при лечении ожоговых стенозов //Мат-лы итог научно-практической конференции ПГМА - Пермь, 2002 - С 258 (соавт В Н Перепелицын, И А Баландина, В Н Мехоношин, Сапегина Ф 3 )

14 Сроки выполнения баллонной лилатации у больных с ожоговыми стенозами пищевода //V Съезд Российской Ассоциации эндоскопической хирургии - М , 2002 - С 72 (соавт В Н Перепелицын, И А Баландина, Ф А Шилова, В Н Мехоношин. Сапегина Ф 3 )

15 Определение оптимальных сроков баллонной лилатации ожоговых стенозов пищевода //75-я Итоговая научная конференция студентов ПГМА - Пермь, 2002 (соавт И А Баландина, А Г Терехина, Сапегина Ф 3)

16 Алгоритм диагностики стенозов пищевода при химических ожогах и методы их внутри-просветной профилактики //IV Российский научный форум РАМН «Хирургия - 2002» -М . 2002 - С 32-33 (соавт В Н Перепелицын. И А Баландина, В Н Мехоношин. Ф А Шилова, Сапегина Ф 3 )

17 Морфологическое обоснование оптимальных сроков баллонной дилатации ожоговых стенозов пищевода //Мат-лы итог научно-практической конференции ПГМА - Пермь 2002 - С 255-256 (соавт В Н Перепелицын И А Баландина, Ф А Шилова Сапегина ФЗ)

18 Прогнозирование рубцовой стриктуры после химического ожога пищевода //Российская научно-практическая конференция «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» - Пермь. 2003 -С 12-13 (соавт ВН Перепелицын. И А Баландина, АС Загидул-яин. В Н Мехоношин, Сапегина Ф 3 )

19 Выбор оптимальною метола лечения послеожоговых стриктур пищевода// Научно-практический журнал «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии -2003 -№5 - С 41-42 (соатв В И Перепелицын. И А Баландина. Сапегина Ф 3 )

20 Прогнозирование рубцовой стриктуры после химического ожога пищевода //Мат-лы итоговой научно-практической конференции ПГМА -Пермь. 2003 - С 12-13

21 Морф (логическая характеристика пищевода после химического ожога с проведением баллонной дилатации на 30-е сутки //Мат-лы итоговой научно-практической конференции ПГМА -Пермь. 2003 - С 161-163 (соавт ФА Шилова. Сапегина Ф 3 )

22 Некоторые аспекты и предложения к протоколу ведения больных с химическим ожогом пищевода //Мат-лы итог научно-практической конференции ПГМА Пермь 2004 (соавт В Н Перепелицын, И А Баландина. В Н Мехоношин, Сапегина Ф 3 I

23 Некоторые предложения к протоколу ведения больных с химическим ожогом пищевода //8 Конгресс по эндоскопической хирургии - М , 2004 (соавт В Н Перепелицын И А Баландина, В Н Мехоношин. Сапегина Ф 3 )

24 Морфологическая характеристика пищеводов экспериментальных животных при баллонной дилатации выполненной на 30-е сутки химического ожога //Мат-лы итог научно-практиической конференции ПГМА - Пермь 2004 (соавт И А Баландина Ф А Шилова, Сапегина Ф 3)

25 Морфологическая характеристика пишеводов экспериментальных животных при баллонной дилатации// Мат-мы II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» - Пермь 2004

Россия

Сапегина Фаниса Зуфаровна

Оптимальные сроки баллонной днлатации при химическом ожоге пищевода (экспериментальное исследование)

Впервые в эксперименте разработан способ формирования рубиовой стриктуры пищевода

Изучены морфологические изменения в стенке пищевода экспериментального животного в разные сутки после химического ожога кислотой или щелочью

В эксперименте на животных изучена морфологическая характеристика пищевода после баллонной дилатации вмпо шейной в разные сутки после химического ожога

В эксперименте на животных проведено исследование пищевода через 6 месяцев после химического ожога при баллонной дичатации. выполненной в разные сроки

Экспериментально определены оптимальные сроки баллонной дилатации пищевода как профилактики его послеожоговой непроходимости

Определение оптимальных сроков баллонной дилатации пищевода в эксперименте позволяет своевременно и с меньшей травматизацией тканей иссчедовать данную методику для профилактического течения рубцовых стриктур в клинической практике

Russia

Sapegina Famsa Zufarovna

Optimal Time for Balloon Dilatation (BD) m Esophageal Chemical Burns (Experimental Study)

The method of formation of esophageal cicatricial stricture has been developed for the first

time

Morphological changes in the esophagus of the experimental animal have been studied on different days after acid or alkali burns

Morphological characteristics of the esophagus with BD treatment earned out on different days after chemical burns have been assessed on experimental animals

The exploration of the esophagi in the experimental animals was performed m 6 months after chemical bums, taking into account the day of the BD treatment

Optimal time for the BD treatment as prophylaxis of postburn strictures has been determined experimentally

Determination of optimal time for esophageal balloon dilatation presents the opportunity of using this method in clinical practice for prophylactic treatment of cicatricial strictures in due time and with mmor tissular injuries

f {

г

I

1

РНБ Русский фонд

2005-4 48388

САПЕГИНА Ф аниса Зуфаровна

ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ БАЛЛОННОЙ ДИЛАТАЦИИ ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 14 04 2005 Формат 60x84 1/1^-Печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 102

Типография ПОО «Орион» г Пермь, Комсомольский пр-т, 98 Тел 450-4^

2043

7 Ш 2005

Острые химические повреждения желудочно-кишечного тракта с развитием ожоговой болезни химической этиологии до настоящего времени остаются одним из наиболее распространенных видов бытовых интоксикаций. Больные данной категории составляют 30-32 % всех пострадавших, поступающих в центры по лечению острых отравлений, а химические ожоги пищевода по частоте занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и первое — у детей. Развитие рубцовых стенозов пищевода среди пострадавших достигает 75%, а количество больных, которым необходимо проведение пластических операций составляет от 20 до 40%. Летальность больных с ожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода составляет 6-14%, а инвалидизация возникает у 18-32%. Отмечаемая в последние годы тенденция роста количества ожоговых стриктур обусловлено широким использованием едких химических веществ как в производстве, так и в быту [62, 76, 95, 130, 205, 207].

С начала 70-х гг. XX столетия стала интенсивно развиватьсяюперативная эндоскопия. Щадящие методики, постепенно внедряемые в клиническую практику, существенно изменили хирургическую тактику лечения целого ряда заболеваний органов пищеварения, в том числе и послеожоговых рубцовых стенозов пищевода [15, 20, 27, 72, 190, 210]. Но, несмотря на приоритет внутрипросвет-ных методов лечения стриктур пищевода, у 7-55% больных отмечается отсутствие положительного эффекта от бужирования и баллонной дилатации. Основной причиной разноречивых результатов лечения стриктур является»то, что внутрипросветные методы применяются в разные сроки с момента химического ожога пищевода.

В доступной отечественной и зарубежной литературе немногочисленные морфологические описания сформировавшихся рубцовых сужений пищевода представлены в работах, основанных на исследованиях резецированных и полученных посмертно органов [4, 85, 86, 117, 154]. Отсутствуют экспериментальные исследования, посвященные изучению влияния баллонной дилатации на морфогенез рубцовых стриктур пищевода. Не изучались оптимальные сроки ее выполнения. При этом следует отметить, что, только прицельная биопсия в некоторой степени позволяет объективно судить о динамике патологического процесса, происходящего лишь в поверхностных слоях пищевода, а также о целесообразности и эффективности данного метода лечения.

Экстраполяция экспериментальных данных в клинику должна быть крайне осторожна, однако наличие этих данных, полученных экспериментально, позволило бы своевременно, с меньшей травматизацией тканей использовать данную методику для профилактического лечения рубцовых стриктур пищевода в клинике. Решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение в эксперименте морфологических изменений в стенке пищевода после баллонной дилатации, выполняемой в разные сроки после его химического ожога.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить морфологические изменения в стенке пищевода экспериментальных животных на 5, 14, 21, 30, 40, 60-е сутки после его ожога кислотой или щелочью.

2. Дать морфологическую характеристику пищевода после баллонной дилатации, выполненной на 14, 21, 30, 40, 60-е сутки после его ожога кислотой или щелочью.

3. Исследовать динамику изменений в стенке пищевода через 6 месяцев после баллонной дилатации, выполненной на 14, 21, 30, 40, 60-е сутки после его химического ожога.

4. Определить оптимальные сроки баллонной дилатации пищевода в эксперименте для профилактики его послеожоговой непроходимости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Разработан способ формирования рубцовой стриктуры пищевода в эксперименте (свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ формирования рубцовой стриктуры пищевода в эксперименте» №73200200092 от 16.05.02.).

Изучены морфологические изменения в стенке пищевода экспериментальных животных на 5, 14, 21, 30, 40, 60-е сутки после ожога кислотой или-щелочью.

В эксперименте на животных изучена морфологическая характеристика пищевода после баллонной дилатации, выполненной на 14, 21, 30, 40, 60-е сутки после ожога кислотой или щелочью.

В эксперименте на животных произведено исследование пищевода через 6 месяцев химического ожога пищевода при баллонной дилатации, выполненной на 14, 21, 30, 40, 60-е сутки после ожога кислотой или щелочью.

Экспериментально определены оптимальные сроки баллонной дилатации послеожоговой непроходимости пищевода как профилактики его послеожого-вой непроходимости.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,.ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При баллонной дилатации пищевода, животного после химического ожога в эксперименте формирование грануляционной ткани с последующей эпите-лизацией ожоговых дефектов происходит на 30-е сутки, а появление зрелой волокнистой соединительной ткани на 40-е сутки.

2. Баллонную- дилатацию пищевода в1 эксперименте' эффективнее проводить после эпителизации ожоговых дефектов до появления зрелой волокнистой соединительной ткани - на 30-е сутки после химического ожога.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ Предложенный способ формирования рубцовой стриктуры пищевода в эксперименте позволяет изучить морфологическую характеристику пищевода в разные сроки химического ожога, а также после выполнения баллонной дилатации на экспериментальной модели. Полученные результаты, работы позволяют определить изменения в стенке пищевода в эксперименте в разные сроки после ожога кислотой или щелочью. Выполнение баллонной дилатации в эксперименте на животных дает возможность изучить изменения в стенке пищевода после ее применения в разные сроки> ожога кислотой или щелочью. Определение оптимальных сроков баллонной дилатации пищевода в эксперименте позволяет своевременно и с меньшей травматизацией тканей использовать данную методику для профилактического лечения Рубцовых стриктур в клинической практике.

РЕАЛИЗАЦИЯ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ Практические рекомендации по лечению больных с химическими ожогами пищевода внедрены в практику работы Пермского областного центра по лечению острых отравлений, отделения торакальной хирургии ГКБ №4,,эндоскопических отделений МСЧ№11, MG4 №140 г. Перми. Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов. Ill — IV курсов на кафедре оперативной хирургии и топографической1 анатомии ГОУ ВПО-«ГП7МА МЗ РФ; а также в программу обучения ординаторов и интернов».

Результаты работы легли в основу учебного пособия. «Морфологические параллели изменений пищевода при химическом ожоге и оптимальные сроки баллонной дилатации» - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА МЗ России», 2004. - 96 с. (Рекомендовано t учебно-методическим * объединением по'«медицинскому и фармацевтическому образованию1 вузов России, соавт. В.Н. Перепелицын, И.А. Баландина, Ф.А. Шилова).

По результатам исследований получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ формирования рубцовой стриктуры пищевода в эксперименте» №73200200092 от 16.05.02.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (С-Пб., 2001), на совместном заседании хирургической секции и Ассоциации врачей хирургического профиля Пермской области и на секции «Морфология и морфогенез» Итоговой научно-практической конференции ПГМА (Пермь, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), VIII Международном конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Канны, 2002), VI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), VI научно-практической конференции молодых ученых (Пермь, 2002), Всероссийской с международным участием научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты» (Москва, 2002), IV Российском научном форуме РАМН «Хирургия -2002» (Москва, 2002), научно-практическом семинаре в рамках VIII Международной выставки больничного, лабораторного, хирургического, реабилитационного оборудования и медикаментов (Пермь, 2002), на Всемирном конгрессе по клинической и иммунной патологии (Сингапур, 2002), на Международной научно-практической* конференции "Миниинвазивная хирургия^ в клинике и-эксперименте" (Пермь, 2003);, на семинаре* "Малоинвазивная хирургия в клинике и эксперименте" в рамках "Медицина и здоровье" (Пермь, 2003), на 8-м Конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), на Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы" (Париж, 2004), на секциях «Морфология и морфогенез» и «Организация здравоохранения» итоговой' научно-практической конференции ПГМА». (Пермь, 2004), на П-й Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация написана на русском языке, изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 143 отечественных и 104 зарубежных источников.

выводы

1. В эксперименте после ожога пищевода кислотой или щелочью эпителиза-ция послеожогового дефекта начинается с 21-х суток, формирование грануляционной ткани происходит к 30-м суткам, разрастание зрелой волокнистой соединительной ткани - к 40-м суткам.

2. После баллонной дилатации, выполненной на 14-е и 21-е сутки ожога кислотой или щелочью отмечаются признаки воспаления в виде язвенного эзофагита.

3. После баллонной дилатации, выполненной на 30-е сутки химического ожога; в стенке пищевода доминируют коллагенпродуцирующий клетки — фибробласты и фиброциты. Толщина эпителиального пласта равна 24,0 ±1,5 мкм, что отражает относительную зрелость вновь образованной соединительной ткани.

4. После баллонной дилатации, выполненной на 40-е и 60-е сутки ожога, имеется тенденция к формированию в стенке пищевода зрелой волокнистой, соединительной ткани.

5. Морфологические характеристики пищеводов экспериментальных животных через 6 месяцев после ожога кислотой или щелочью при выполнении баллонной дилатации на 14, 21, 30, 40, 60-е сутки показали, что дилатация, проведенная на 30-е сутки, препятствует формированию рубцовой ткани.

6. Баллонная дилатация предупреждает формирование избыточного нерегулируемого фиброза.

7. Оптимальным сроком выполнения баллонной дилатации пищевода как профилактики его послеожоговой непроходимости в эксперименте на собаках являются 30-е сутки после химического ожога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Баллонная дилатация, выполненная до 30-х суток после химического ожога, усугубляет течение язвенного эзофагита.

2. Выполнение баллонной дилатации на 40-е сутки после химического ожога и позже менее эффективно, так как в данные сроки в области послеожогового дефекта грануляционная ткань замещается зрелой волокнистой соединительной тканью.

3. Соблюдая определенную осторожность экстраполяции данных эксперимента в клинику, оптимальными сроками для выполнения баллонной дилатации пищевода можно считать 30-е сутки после химического ожога.

4. Применение баллонной дилатации пищевода после ожога кислотой или щелочью в эксперименте является не только методом лечения послеожоговой непроходимости пищевода, но и эффективным профилактическим мероприятием, предупреждающим формирование рубцовой стриктуры пищевода.