Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика формирования послеожогового рубцового стеноза пищевода (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ТРОФИМОВ Дмитрий Петрович

ПРОФИЛАКТИКА ФОРМИРОВАНИЯ ПОСЛЕОЖОГОВОГО РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ПИЩЕВОДА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГУО ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кошелев Петр Иванович; доктор медицинских наук, профессор Шептунов Юрий Михайлович.

Ведущая организация: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится "jQ" июня 2004 года в ^^ ~часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при ГУО ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУО ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Автореферат разослан « 13 » мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Струков М. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. При сравнении с ведущими нозологическими группами, определяющими заболеваемость населения, острые химические отравления в настоящее время находятся на 4-м месте по распространенности и на 1-м месте - по числу смертельных исходов, превышая последний показатель примерно на 13 % для цереброваскулярных заболеваний и соответственно в 2 и 3 раза для новообразований и инфаркта миокарда /Ю.Н.Остапенко с соавт., 2003/. Острые пероральные отравления химическими веществами прижигающего действия занимают 3-е место в структуре госпитализации больных . с острыми отравлениями /Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, 1996/.

Химические ожоги, представляющие собой проявление местного действия коррозивного яда, занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста /М.Алькади, 2000; Ю.Е.Галлингер, Э.А.Годжелло, 1999; В.В.Булынин, 1998; А.Х.Хачак, 2000/. Хотя большинство пациентов получают поверхностные повреждения, заканчивающиеся в благоприятных условиях полным выздоровлением, у 10 — 30 % развиваются острые эрозивно-язвенные и язвенно-некротические эзофагиты, приводящие к формированию рубцового сужения пищевода в 15 — 70 % случаев /С.В.Волков с соавт., 2000; А.Ф.Черноусов с соавт., 2000;-Ю.Ф.Исаков с соавт. 1996; Е.С.Бочарников с соавт., 1999; Н.В.СШ$1е$еп, 1995; К.Машеёе Ы а1., 2001/.

Сложность, продолжительность, высокая себестоимость и не всегда достаточная эффективность лечения пациентов со сформировавшимся послеожоговым рубцовым стенозом пищевода заставляют в настоящее время все большее внимание уделять превентивному направлению /А.Ф.Черноусов с соавт., 2000; М.Алькади, 2000; А.Х.Хачак, 2000/.

Остается актуальной проблема выбора способа местного воздействия на ожоговую поверхность. Предложены многочисленные варианты профилактики формирования послеожогового стеноза пищевода, применяемые в комплексе мероприятий по лечению ожога пищевода. В работах большинства авторов решающая роль отводится механической дилатации пищевода после химического ожога тем или иным способом /Алькади М., 2000; Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1996; А.Ф.Черноусов с соавт., 2000/.

Однако при этом не достаточно ясно разъясняются с позиций этиопатогенеза такие основополагающие моменты, как обоснование выбора методики, сроков начала и продолжительности курса процедур /Е.Л.Лужников с соавт., 2003; Р.В.Садчикова, А.Ю.Разумовский, 2001/. Подавляющее большинство авторов подбирают методику эмпирически, на основании ретроспективного изучения собственных результатов лечения, в то время как экспериментальные исследования в этом направлении ограничиваются единичными сообщениями в отечественной и зарубежной литературе без четкого и понятного описания методики постановки экспериментального ожога пищевода, угрожаемого развит а также описания

морфологических • показателей репаративного процесса в стенке пищевода после экспериментального ожога.

Использование медицинского озона находит все более широкое применение в клинической практике вследствие удачного сочетания высокой эффективности и низкой себестоимости /С.ВАцдосов с соавт., 2000;

H.АЕфименко, Н.Е.Черняховская, 2001; С.Д.Каратаев, 2000; САКасумьян, 1998; Ю.АПархисенко, ААГлухов, 2001; Н.Е.Черняховская, 1999; 1993; Ь.А^есЫега1., 2001/.

Считаются доказанными противовоспалительный, антибактериальный, иммуномодулирующий, обезболивающий эффекты при местном применении озона /ЭААпсаратов, 1991; Ю.Н.Белокуров, 1992; И.Т.Васильев, 1998; О.Е.Колесова, 1992; С.В.Конев, 1992; К.Н.Конторщикова, 1995; Ю.М.Овчинников, 1998; С.П.Перетягин, 1991; В.К.Сологуб, 1988; Р.ЬАиЬощ, 1988; И.БаМп, 1995; 1993; K.IsЫzaki, 1987; &ШШп&- 1993; вколота,

1991; Ь.А.8есЬ1 ег а1., 2001; C.И.Siemsen, 1995/.

В настоящее время решена проблема ограниченного срока активности озона, характерного для его водных растворов /Г.А.Бояринов с соавт., 1998/. Разработаны и с успехом применяются его пролонгированные масляные формы, представляющие собой экзогенно вводимые в организм озониды /С.В.Андосов с соавт., 2000; С.Д.Каратаев, 2000; Н.АКузнецов с соавт., 2000; Ь.А^есЫ ег а1., 2001/. Озон сохраняет в них активность в течение недель -месяцев, что позволяет использовать их и на амбулаторном этапе лечения /Н.АЕфименко, Н.Е.Черняховская, 2001; О.В.Масленников,

К.Н.Конторщикова, 1999; С.Д.Разумовский с соавт., 2000/.

Удачное сочетание свойств медицинского озона, а также отсутствие по настоящее время сведений об использовании озонотерапии при патологии пищевода, объясняют наш интерес к клинико-экспериментальному изучению местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа в комплексе мероприятий по профилактике рубцового стеноза у больных с химическими ожогами пищевода. Цель исследования.

Улучшение результатов лечения химических ожогов пищевода путем совершенствования методов профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода ранним местным применением озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа. Задачи исследования:

I. Проанализировать результаты лечения пациентов с химическим ожогом, а также с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода.

2. В эксперименте создать адекватную модель химического ожога пищевода, изучить динамику морфологических показателей репаративного процесса в стенке органа, обосновать сроки начала и продолжительность курса профилактики.

3. В эксперименте разработать и применить оригинальный способ профилактики послеожогового рубцового стеноза, сочетающий раннее местное

применение озонированных растительных масел и механическую дилатацию пищевода, оценить его эффективность.

4. Применить в условиях клиники предлагаемый способ профилактики в лечении пациентов с химическим ожогом пищевода, дать сравнительную оценку его клинико-экономической эффективности и безопасности с традиционными методами профилактики послеожогового стеноза с учетом отдаленных результатов.

5. На основании полученных данных разработать практические рекомендации по профилактике развития рубцовых стенозов при химических ожогах пищевода.

Научная новизна.

Создана экспериментальная модель химического ожога пищевода у крыс, разработано устройство для его осуществления (удостоверение на рационализаторское предложение № 2644 от 28.10.2003; удостоверение на рационализаторское предложение № 2639 от 28.10.03).

Изучены морфологические изменения в стенке пищевода в опытной и контрольной группах экспериментальных животных с химическим ожогом пищевода в различные сроки. Обоснованы и уточнены сроки начала и продолжительность курса механической дилатации органа на основании экспериментального исследования и анализа результатов лечения пациентов с химическим ожогом и послеожоговым рубцовым стенозом пищевода.

Впервые произведена экспериментальная и клиническая оценка способа профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода, сочетающего местное применение озонированных растительных масел и механическую дилатацию органа (Приоритетная справка № 2003104848 от 17.02.2003). Даны практические рекомендации по применению методов озонотерапии в сочетании с механической дилатацией пищевода.

Практическая значимость.

Разработан оригинальный способ профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода, включающий раннее местное применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа самобужированием эластичным зондом.

В эксперименте созданы модель адекватного, то есть вызывающего развитие послеожогового рубцового стеноза, химического ожога пищевода у крыс, а также устройство для его осуществления.

В эксперименте на созданной модели химического ожога пищевода прослежена динамика морфологических показателей репаративного процесса в стенке органа, обоснованы преимущества, определены оптимальные сроки начала и продолжительность курса профилактики по предложенной методике.

Доказана высокая клиническая эффективность и безопасность местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией с целью профилактики развития рубцовой стриктуры пищевода.

Внедрение предложенного метода в клиническую практику позволило сократить сроки стационарного лечения пациентов с острым коррозивным эзофагитом, эффективно предупредить развитие послеожогового рубцового

стеноза пищевода, тем самым снизить процент пациентов, поступающих по поводу сформировавшейся послсожоговой стриктуры пищевода в стационары хирургического профиля на дообследования, лечебное бужирование и оперативное лечение, уменьшить себестоимость лечения и повысить его экономическую эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту-

1. При ожогах пищевода тяжелой степени изолированная медикаментозная профилактика развития послеожогового рубцового стеноза малоэффективна и должна дополняться механической дилатацией пищевода. Профилактика развития послеожогового сужения путем механической дилатации эндоскопами при ожогах пищевода тяжелой степени достаточно эффективна, однако, при этом увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре.

2. В эксперименте создана адекватная модель химического ожога пищевода, обоснованы сроки начала и продолжительность курса профилактики.

3. В эксперименте морфологически доказана эффективность ранней профилактики стриктуры пищевода оригинальным методом, сочетающим раннее местное применение озонированных растительных масел и механическую дилатацию пищевода.

4. Оптимальную клинико-экономическую эффективность при ожогах пищевода тяжелой степени показал предлагаемый способ профилактики, включающий раннее местное применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа самобужированием эластичным зондом.

5. Проведение профилактики рубцового сужения пищевода показано в комплексе мероприятий по лечению химического ожога тяжелой степени, а также средней степени тяжести.

6. При сочетанном тяжелом ожоговом поражении пищевода и желудка с развитием рубцового сужения выходного отдела желудка проведение профилактики рубцовой стриктуры пищевода сохраняет его проходимость, что в ряде случаев позволяет выполнить более щадящий вариант оперативного лечения - проведение пилоропластики или наложение гастроэнтероанастомоза без гастростомии или еюностомии.

Апробация работы.

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на 2-м съезде токсикологов России /Москва, 2003/, на юбилейной научно-практической конференции "Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях", посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко /Воронеж, 2003/, на межрегиональной студенческой научной конференции с международным участием /Воронеж, 2004/, на конференции молодых ученых "Новое в реконструктивной хирургии", посвященной дню основания РНЦХ РАМН /Москва, 2004/.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 27 рисунками. Список литературы содержит 398 источников, из них 248 отечественных и 150 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с поставленной целью предметом исследования в данной работе являлась разработка и экспериментально-клиническое обоснование способа профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода.

Настоящая работа состоит из двух частей: экспериментальной и клинической.

Экспериментальная часть исследования проводилась в четыре этапа на 122 белых крысах обоих полов массой 180-220 грамм.

В ходе первого этапа исследований на 10 подопытных животных проводились антропометрические измерения, клинически и микроскопически изучались анатомия и морфология верхних отделов пищеварительного тракта подопытного животного в норме.

Вскрытие животных производилось в состоянии глубокого наркоза и включало срединную стернолапаротомию, выделение тупым и острым путем пищевода на всем протяжении из окружающих тканей, его экстирпацию и макроскопическую оценку. Пищевод помещался в 10-ти процентный нейтральный водный формалин. Спустя 36 - 48 часов под оптическим увеличением отбирались образцы из его стенки, осуществлялась гистологическая проводка материала по общепринятой схеме. Из парафинового блока на микротоме изготавливали срезы толщиной 4-6 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, производили микроскопическое изучение морфологических показателей и фотодокументирование результатов с использованием оборудования фирмы Leica.

В качестве химического агента использовалась каустическая сода -вещество, обладающее выраженным местным коррозивным и незначительным резорбтивным действием при пероральном употреблении.

II этап исследований посвящен созданию адекватной, то есть приводящей к формированию рубцового сужения, экспериментальной модели химического ожога пищевода у крыс.

Исследование проводилось на 20 подопытных животных, разделенных на 4 группы по 5 особей в каждой в зависимости от количества и концентрации вводимого раствора. Опытным путем подбиралось оптимальное соотношение количества и концентрации раствора едкого натра (NaOH), при котором местный (коррозивный) эффект достаточен (вызывается ожог III степени, то есть угрожаемый развитием послеожогового рубцового стеноза пищевода), а резорбтивное действие выражено минимально. Клинически и микроскопически оценивались тяжесть химической травмы пищевода, выживаемость, частота и причины летальности подопытных животных в каждой из 4-х групп.

В ходе Ш этапа исследований на 52 крысах изучалась динамика морфологических показателей репаративного процесса в стенке пищевода после адекватного, то есть угрожаемого формированием рубцового сужения, химического ожога пищевода. Экстирпация пищевода подопытных животных и последующее его микроскопическое изучение производились по описанной выше методике на 3, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 30, 40 и 60-е сутки с момента ожога по 5 крыс.

Заключительный IV этап эксперимента посвящен сравнительной оценке эффективности разработанного способа профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода. С этой целью оставшихся 40 подопытных животных произвольно разделили на две равные группы по 20 особей в каждой - опытную и контрольную. Химический ожог пищевода, угрожаемый формированием рубцового сужения, у всех животных был вызван одновременно и по одинаковой методике.

Все двадцать животных основной группы дополнительно, с целью ранней профилактики формирования рубцовой стриктуры пищевода, получали с 5-7 суток ежедневные сеансы антеградной механической дилатации пищевода путем бужирования в сочетании с местным введением озонированного растительного масла по 0,2 мл 3 раза в сутки. Общая продолжительность курса профилактики составила 2 месяца.

Клинические исследования основаны на анализе медицинской документации 970 пациентов с химическим ожогом пищевода, получивших стационарное лечение в отделении Токсикологии (с 2003 года - Центр Острых Отравлений) ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница № 1" за период с 1995 по 2003 гг. включительно (Табл.1).

Таблица 1

Средняя летальность и распределение по степени тяжести химического ожога пищевода за период с января 1995 по декабрь 2003 гг. включительно

Всего Умершие Выжившие с химическим ожогом пищевода

легкой степени средней степени тяжелой степени

Абс. 970 95 252 331 292

(%) 100 9,8 26,0 34,1 30,1

Примечание: Абс. - абсолютное число наблюдений в группе, % - процентное выражение частоты данной нозологии в группе.

Про- и ретроспективно изучались демографические показатели, анамнестические сведения, жалобы больных, результаты клинико-лабораторных, эндоскопического и рентгенологического обследований, а также характер проводимого лечения, длительность госпитализации, летальность.

292 пациента с тяжелым (3 степени) химическим ожогом пищевода, исходя из поставленных в работе задач, были разделены по методике проводимой профилактики рубцового сужения органа на 3 группы, сопоставимые по возрасту, полу и агенту, вызвавшему ожог пищевода (Табл. 2,3,4).

Таблица 2

Распределение больных с тяжелым ожогом пищевода по возрасту

Возрастные группы I группа 2 группа 3 (опытная) группа Всего

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

15-30 33 23,2 28 28,6 17 32,7 78 26,7

31-45 55 38,7 37 37,7 18 34,6 110 37,7

46-60 36 25,4 23 23,5 11 21,2 70 24,0

61 и выше 18 12,7 10 10,2 6 11,5 34 11,6

Всего 142 100 98 100 52 100 292 100

Примечание: Абс. - абсолютное число наблюдений в группе, % - процентное выражение частоты данной нозологии в группе.

Таблица 3

Соотношение больных с тяжелым ожогом пищевода по полу

1 группа 2 группа 3 (опытная) группа Всего

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

Мужчины 99 69,7 60 61,2 36 69,2 195 66,8

Женщины 43 30,3 38 38,8 16 30,8 97 33,2

Всего 142 100 98 100 52 100 292 100

Примечание: Абс. - абсолютное число наблюдений в группе, % - процентное выражение частоты данной нозологии в группе.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от характера агента

Причина химического ожога пищевода Г руппы профилактики

1 группа 2 группа 3 (опытная) группа

Абс. % Абс. % Абс. %

Кислоты 98 69,0 67 68,4 34 65,4

Щелочи 33 23,2 23 23,5 12 23,1

Окислители 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Прочие 0 0,0 1 1,0 I 1,9

Неустановленные 11 7,8 7 7,1 5 9,6

Всего 142 100 98 100 52 100

Примечание: Абс. - абсолютное число наблюдений в группе, % - процентное выражение частоты данной нозологии в группе.

В первой группе из 142 пациентов (48,6 %) профилактика послеожогового стеноза пищевода включала медикаментозные методы воздействия на репаративный процесс, чаще носящие неспецифический характер и применяющиеся в комплексе традиционных мероприятий по лечению ожога пищевода (антибиотики, кортикостероиды и др.).

98 больных (33,6 %) второй группы в комплексе вышеописанных мероприятий по лечению химического ожога получили курс профилактики формирования рубцовой стриктуры путем антеградного бужирования пищевода эндоскопами ("Олимпас", "Пучок-М" и др.).

52 пациентам (17,8 %) опытной группы в комплексе вышеописанных мероприятий по лечению химического ожога проводилась профилактика формирования рубцовой стриктуры оригинальным методом раннего местного применения озонированных растительных масел в сочетании механической дилатацией органа самобужированием эластичным трубчатым зондом.

Сравнительное изучение эффективности и безопасности способов профилактики стеноза пищевода проводилось по частоте встречаемости послеожогового рубцового сужения и прочих осложнений в группе пациентов с ожогом пищевода, получивших в условиях Центра по лечению острых отравлений ВОКБ № 1 курс профилактики путем анкетирования, контрольных осмотров с проведением инструментальных исследований (фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), рентгеноскопия грудной клетки обзорная, с контрастированием просвета пищевода взвесью сульфата бария или раствором урографина), а также методом ретроспективного анализа медицинской документации пациентов, поступивших за период с 1995 по март 2004 года в отделение Торакальной хирургии ВОКБ № 1 с послеожоговым Рубцовым сужением пищевода.

Полученные количественные показатели приведены в соответствие с Международной системой стандартов СИ. Проведены математическая обработка полученных данных, а также определение достоверности различий с помощью непараметрических критериев. Для расчетов и оформления статистического материала использовали персональный компьютер и пакет STATISTICA for Windows.

Озонирование растительных масел осуществлялось путем барботажа -пропускания со скоростью 0,25-0,5 мл/мин озонокислородной смеси с концентрацией в ней озона 5-10 мг/л, полученной с помощью озоногенератора, через емкость со 100 %, очищенным, растительным маслом, до полного насыщения последнего, что контролировалось измерением концентрации озона по двойному контуру.

С целью увеличения скорости и эффективности растворения озона в вязких жидкостях нами разработан оригинальный способ растворения озона в вязкой жидкости и устройство для его осуществления Предложено помимо барботирования вязкой жидкости озоно-кислородной смесью, дополнительно во внутренний объем реактора во встречном направлении инжектировать мелкодиспергированную вязкую жидкость, одновременно подвергая

внутренний объем реактора воздействию магнитного поля напряженностью 502000 Э. (приоритетная справка № 2004103005/14 от 02.02.2004).

Концентрацию озона в масле (он присутствует в виде озонидов) контролировали методом йодометрического титрования. Также нами разработаны, апробированы и успешно применяются способ и устройство для измерения концентрации озона в непрозрачных жидкостях (например, озонированном масле), основанный на проведении дегазации жидкости с последующим селективным определением содержания озона в газовой фазе (приоритетная справка № 2004105326/14 от 24.02.2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С учетом полученных в ходе первого этапа эксперимента анатомо-морфологических сведений о пищеводе подопытного животного в норме разработано устройство для внутриполостного введения коррозивного агента с целью создания адекватной модели химической травмы пищевода, а также профилактики развития послеожогового рубцового стеноза путем внутрипищеводного введения различных лекарственных веществ в сочетании с механической дилатацией органа (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2639 от 28.10.03).

Предложенное устройство использовалось для получения ожога пищевода на 2-ом и последующих этапах эксперимента.

Аутопсия и последующее морфологическое изучение стенки пищевода крыс показало, что адекватный химический ожог (III степени), угрожаемый развитием послеожогового рубцового стеноза пищевода, достигался при использовании 30 % водного раствора едкого натра в количестве 0,3 мл. При снижении концентрации едкого натра в водном растворе до 20 % развивался эрозивный эзофагит, и формирование рубцового сужения не наблюдалось. Увеличение концентрации до 40 % вызывало перфорацию пищевода с развитием гнойного медиастинита. Увеличение количества вводимого агента до 0,8 мл и более приводило к повышению летальности в группе.

Адекватное анестезиологическое пособие достигалось внутрибрюшинным введением 10 % раствора тиопентала натрия в количестве 0,3 мл за 10 минут до ожога и ингаляционным эфирным наркозом непосредственно перед и во время химического ожога.

Изучение морфологических показателей репаративного процесса в стенке пищевода после ожога 30 % раствором едкого натра в количестве 0,25- 0,3 мл выявило, что в первые 3-5 суток обнаруживаются некроз слизистой, подслизистого отдела стенки пищевода и диффузная воспалительная инфильтрация через все слои пищевода, сдавление инфильтратом и отеком нервных стволов и окончаний, венозных и артериальных сосудов, макроскопически виден выраженный отек стенки, фибринозные наложения на гиперемированной слизистой. С 5 - 8-х суток острое воспаление стихает, отек уменьшается, обнажаются эрозии и язвенные дефекты, полинуклеарная инфильтрация, начинается синтез компонентов соединительной ткани

фибробластами. В этот период клиническая картина ожога пищевода скудна (период мнимого благополучия), макроскопически просвет органа близок к нормальному, при микроскопии определяется рост грануляционной ткани, заполняющей дефекты стенки пищевода, полинуклеарная инфильтрация с преобладанием фибробластов. На 14-30 сутки макроскопически отмечается сужение просвета пищевода за счет избыточного роста грануляций. Гистологическая картина представлена растущими грануляциями, с начальными признаками их организации в виде утолщения стенок сосудов, их фуксинофилии и пролиферации эндотелия. Клинические проявления пищеводной непроходимости проявляются с конца 1-го - начала 2-го месяца, макроскопически отмечается резкое сужение просвета пищевода, стенка его плотная, белесоватая со стороны слизистой. Микроскопически грануляционная ткань в этот период фиброзируется, превращается в рубцовую, наступает очаговая реэпителизация с участками некроза, отмечается акантоз и гиперкератоз за счет которых утолщается слизистая и уменьшается просвет пищевода.

Встречаемость рубцового стеноза пищевода в основной группе по сравнению с контрольной была в 9 раз ниже, что подтверждает эффективность предлагаемого курса профилактики стриктуры пищевода (Табл. 5).

Таблица 5

Развитие послеожогового рубцового стеноза пищевода.

Группа Контрольная Опытная

Абс. % Абс. %

Всего в группе 20 100 20 100

Стеноз пищевода 9 45 1* 5

Примечание: Абс. - абсолютное число наблюдений в группе, % - процентное выражение частоты данной нозологии в группе, * - достоверные отличия при

р<0,05

Таким образом, в ходе экспериментального исследования мы создали адекватную модель ожога пищевода у крыс, разработали устройство для его осуществления, изучили динамику морфологических показателей репаративного процесса в стенке пищевода после химического ожога, определили сроки начала (5-7 сут.) и продолжительность (1,5-2 мес.) курса профилактики рубцового стеноза, провели апробацию оригинального способа профилактики.

Доказанная в эксперименте сравнительная эффективность профилактики послеожогового сужения пищевода методом местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа по разработанной методике, сходное строение стенки пищевода крысы и человека, использование идентичных химических агентов (каустическая сода)

позволяет считать обоснованным применение предложенного способа профилактики в клинической практике.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди 970 больных с химическими ожогами пищевода мужчин - 626 (64,5 %), женщин - 344 (35,5 %). Возраст пациентов варьировал от 17 до 88 лет, в среднем составлял 52 года. Анализ возрастного состава больных с химическим ожогом пищевода показал, что при этом 340 (35,0 %) пациентов находились в наиболее трудоспособном возрасте (от 31 года до 45 лет), что подчеркивает социльную значимость проблемы лечения этой категории больных.

Среди химических агентов, вызвавших острое отравление, чаще встречались органические кислоты (прежде всего, уксусная) - в 52 % случаев, едкие щелочи и щелочеподобные вещества - 21,7 % и окислители - 5,9 %. Прочие вещества (бытовое средство "крот" и др.) стали причиной ожога у 77 (7,9 %) больных. В 11,7 % случаев агент установлен не был.

Выявлено, что у каждого пятого пациента химический ожог произошел на фоне алкогольного опьянения, что составляет 197 (20,3 %) случаев, 104 пациента (10,7 %) употребили прижигающие вещества с целью суицида.

Тяжелый (III степени) ожог пищевода получили 292 пациента. Все они поступили в тяжелом состоянии, с характерными жалобами и клиническими проявлениями местного и резорбтивного действия принятых ядов, что потребовало проведения в полном объеме комплекса неотложных мероприятий по лечению острого отравления и спасению жизни больного, включая постановку системы для постоянного внутривенного вливания, мониторирование основных показателей гомеостаза, адекватное обезболивание, массивную инфузионно-трансфузионную терапию, профилактику и борьбу с шоком, острой дыхательной недостаточностью, гнойно-септическими и прочими осложнениями.

Первичная ФЭГДС выполнялась не ранее 4-6 суток с момента ожога, по мере стихания острых воспалительных явлений и стабилизации общего состояния больного. Эндоскопическая картина характеризовалась признаками острого коррозивного язвенно-некротического эзофагита: циркулярными фибринозными наложениями, грубыми фибринозными налетами, снятие которых затруднительно, ригидностью стенок при инсуффляции воздухом.

Сравнительная эффективность и безопасность лечения пациентов с тяжелым ожогом пищевода в зависимости от методики проводимой профилактики послеожогового рубцового стеноза представлена в таблице 6.

В первой группе (142 пациента) профилактика послеожогового стеноза пищевода включала медикаментозные методы воздействия на репаративный процесс, чаще носящие неспецифический характер и применяющиеся в комплексе традиционных мероприятий по лечению ожога пищевода (антибиотики, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, витаминотерапия, анестезин-биомициновая эмульсия и др.). Осложнения в остром периоде отмечены в 22 (15,4%) случаях: у 8 (5,6 %) больных диагностирована перфорация пищевода, кровотечение - в 12-ти (8,5 %) и

трахеопищеводный свищ - в 2-х случаях (1,4 %). Срок госпитализации в ЦОО составил 15 суток в среднем. Рубцовое сужение пищевода развилось у 48 пациентов (33,8 %).

98 больных второй группы в комплексе вышеописанных мероприятий по лечению химического ожога получили курс профилактики формирования рубцовой стриктуры путем механической дилатации пищевода эндоскопами ("Олимпас", диаметром 9 и 10 мм; "Пучок" МТ-11, диаметром 11 мм и др.). Выполнялось от 3-5-7 процедур с интервалом в 2-3 дня, до 10-15-20 процедур бужирования с интервалом через день или ежедневно. Осложнения отмечали у 23-ти (13,3 %) пациентов: перфорация пищевода - в 4 (4,1 %) случаях, кровотечение - 8 (8,2 %) и трахеопищеводный свищ - у одной (1,0 %) больной. Срок стационарного лечения в ЦОО составил 20 суток в среднем. Рубцовое послеожоговое сужение пищевода сформировалось у 14 (13,9 %) пациентов.

Таблица 6

Сравнительная эффективность методов профилактики стеноза пищевода

Метод профилактики Медикаментозная (1 группа) Дилатация эндоскопом (2 группа) Предложенный способ (3 группа)

Кол-во больных в группе, чел. 142 98 52

Стеноз пищевода, % 33,8 13,9* 1,9*

Прочие осложнения, % 15,4 13,3* 0,0

Сроки лечения в стационаре, сут. (М+ш) 15+0,9 20+1,1* 12,5+0,8*

Примечание: * - достоверность различий результатов от соответствующего показателя других групп при р<0,05

52 пациентам третьей группы в комплексе вышеописанных мероприятий по лечению химического ожога тяжелой степени проводилась профилактика формирования рубцовой стриктуры методом раннего местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа самобужированием эластичным зондом (приоритетная справка № 2003104848/14 от 17.02.2003).

При наличии эндоскопического подтверждения язвенно-некротического эзофагита с 5 - 7-х суток после ожога назначался прием внутрь озонированного оливкового масла по 1 чайной ложке 3 раза в сутки за 30 минут до еды в сочетании с сеансами раннего превентивного самобужирования пищевода эластичным зондом внешним диаметром 1,1 - 1,2 см 2-3 раза в сутки. За время нахождения в стационаре пациент под контролем врача обучался в течение нескольких дней самобужированию, которое после выписки ежедневно выполнял на протяжении 2 - 4,5 месяцев в амбулаторных условиях. Плановый клинико-инструментальный контроль осуществлялся при выписке, спустя 'А, 1, 2, 3, 6 и 12-ть месяцев с момента ожога. По результатам контрольного осмотра

(выраженность дисфагии и других жалоб, вес тела, величина просвета пищевода, наличие воспалительных изменений и динамика эпителизации его стенки) принималось решение о дальнейшем продолжении или окончании курса профилактики. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре при профилактике по предложенной методике составила 12,5 суток. Формирующееся рубцовое сужение отмечено лишь у одного пациента (1,9 %). Прочих осложнений (перфорация, кровотечение, пищеводно-респираторный свищ) не отмечалось.

С ожогами пищевода средней степени тяжести пролечен 331 пациент (37,8 % от числа выживших). Первичный эндоскопический осмотр проводился у всех больных в остром периоде по мере стихания воспалительных явлений (отек, боль), чаще на 4-7 сутки с момента повреждения. До 2001 года при выборе тактики ведения этих пациентов (235 человек, что составило 71,0 % от общей численности больных с ожогом пищевода 2 степени) мы опирались на эндоскопические критерии различия между ожогами 2 и 3 степени, позволяющие, по мнению авторов /С.В.Волков, 1998; В.И.Волоцков, 1988; Ю.Ф.Исаков с соавт.,1996/ с практически 100 % достоверностью определить тяжесть повреждения пищевода и, таким образом, отказаться от "напрасного, причиняющего страдания" проведения курса раннего профилактического бужирования пациентам с эрозивным эзофагитом. Пациенты получали дезинтоксикационную, противовоспалительную, антибактериальную терапию по показаниям. Местно назначались анестезин-биомициновая эмульсия, растительные масла, проводилась физиотерапия. Специфическая профилактика рубцового стенозирования пищевода не проводилась. На 13-16 сутки выполнялась контрольная эзофагоскопия и пациент выписывался домой. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 15,5 суток. Рубцовое сужение пищевода сформировалось у 24-х (10,2 %) из 235 пациентов.

Анализируя причины развития стеноза, мы пришли к мнению, что, во-первых, первичный визуальный эндоскопический осмотр в остром периоде не позволяет со 100 % точностью диагностировать степень ожога у всех больных, а значит, в ряде случаев имела место недооценка тяжести ожога в ходе клинико-инструментального обследования. Во-вторых, мы нашли такой подход несколько односторонним, учитывающим лишь преобладающее влияние глубины (степени) повреждения на ход репаративного процесса в стенке пищевода после ожога. В реальной же ситуации формирование сужения также находится в зависимости от площади ожоговой поверхности, влияния микрофлоры пищевода, местного и общего состояния защитных сил организма.

В связи с этим, с 2001 года в комплексе мероприятий по лечению химического ожога пищевода 2 степени (эрозивный эзофагит) мы стали проводить профилактику рубцового сужения путем местного назначения озонированных растительных масел ежедневно внутрь по 1 чайной ложке 3-4 раза в сутки за 30 минут до еды, продолжительностью до 4-6 недель с контрольными осмотрами пациента на 2, 3, 6 и 12 неделе с момента ожога, в ряде случаев протекающего в неблагоприятных для заживления условиях (обширные повреждения, выраженная интоксикация и т.д.), сочетая прием

масла с механической дилатацией. Подобный дифференцированный подход, использованный нами за период с 2001 по 2003 гг. в лечении 96 пациентов с химическим ожогом 2 степени, позволил свести в этой группе процент формирования стриктуры пищевода к нулю. При этом средняя продолжительность госпитализации пациентов снизилась до 12 суток.

По поводу ожога легкой степени тяжести пролечены 252 человека (28,8 % от числа выживших). Все пациенты данной группы поступили в ЦОО ВОКБ №1 в удовлетворительном состоянии с указанием на факт употребления коррозивного яда в анамнезе, без выраженных клинических проявлений ожога пищевода. В комплексе обследования на 2-5 сутки с момента ожога выполнялась эзофагогастроскопия, на которой выявлялись признаки катарального эзофагита в виде участков гиперемии, отека, увеличения складок слизистой. Профилактика рубцового стеноза пищевода не проводилась. Средняя продолжительность госпитализации составила 5 суток. Развитие рубцового сужения пищевода у трех больных (1,20 %) в этой группе мы связываем с неверным отнесением отказавшихся от эндоскопического обследования пациентов в легкую группу, и считаем, что даже при отсутствии отчетливых клинических проявлений фиброэзофагогастроскопию необходимо выполнять в 100 % случаях.

Сочетанное тяжелое ожоговое поражение желудка с последующим его Рубцовым сужением и нарушением эвакуаторной функции, наблюдалось у 57 (19,5 %) пациентов с тяжелым химическим ожогом пищевода и у 12-ти (3,6 %) больных с ожогом средней степени тяжести. Сохранение проходимости пищевода в ходе проведения профилактики рубцовой стриктуры пищевода позволило при развитии рубцового сужения выходного отдела желудка в 34 случаях выполнить более щадящий вариант оперативного лечения - провести пилоропластику или наложить ГЭА без гастростомии или еюностомии.

ВЫВОДЫ.

1. При ожогах пищевода тяжелой степени изолированная медикаментозная профилактика дает высокую (33,8 %) частоту развития послеожогового рубцового стеноза пищевода и должна дополняться механической дилатацией пищевода. Проведение курса механической дилатации путем профилактического бужирования эндоскопами при ожогах пищевода тяжелой степени достаточно эффективно предупреждает развитие сужения пищевода (частота стенозирования пищевода - 13,9 %), однако при этом увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре.

2. В эксперименте, на адекватной модели ожога пищевода, морфологически доказана эффективность ранней профилактики стриктуры пищевода оригинальным методом, сочетающим раннее местное применение озонированных растительных масел и механическую дилатацию пищевода, обоснованы сроки начала и продолжительность курса профилактики.

3. Оптимальную клинико-экономическую эффективность при ожогах пищевода тяжелой степени показал предложенный способ профилактики, включающий раннее местное применение озонированных растительных масел

в сочетании с механической дилатациеи органа эластичным желудочным зондом (частота развития стеноза - 1,9 %, сроки стационарного лечения сократились в среднем на 4,5 койко-дня).

4. Проведение профилактики рубцового сужения пищевода показано в комплексе лечебных мероприятий при химическом ожоге тяжелой степени, а также средней степени тяжести.

5. При сочетанием тяжелом ожоговом поражении пищевода и желудка с развитием рубцового сужения выходного отдела желудка проведение профилактики рубцовой стриктуры пищевода сохраняет его проходимость, что в ряде случаев позволяет выполнить более щадящий вариант оперативного лечения - проведение пилоропластики или наложение гастроэнтероанастомоза без гастростомии или еюностомии.

6. Всем больным, поступившим с фактом употребления прижигающего яда в анамнезе, показано выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии с целью уточнения степени поражения пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-эндоскопическая диагностика химического ожога пищевода в ранние сроки позволяет определить тактику лечения с учетом профилактики развития ожоговой стриктуры в зависимости от тяжести поражения.

2. Изученные процессы развития репаративных изменений под воздействием озонированного масла и механической дилатации в предложенной модели химического ожога пищевода могут быть рекомендованы в клинике.

3. Предложенный способ профилактики, включающий раннее местное применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа эластичным желудочным зондом, показал оптимальную клинико-экономическую эффективность при ожогах пищевода и может быть рекомендован к широкому практическому применению.

4. При сочетанном тяжелом ожоговом поражении пищевода и желудка с развитием рубцового сужения выходного отдела желудка проведение профилактики рубцовой стриктуры пищевода сохраняет его проходимость, что в ряде случаев позволяет выполнить более щадящий вариант оперативного лечения - проведение пилоропластики или наложение гастроэнтероанастомоза без гастростомии или еюностомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 1-й опыт профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода путем местной озонотерапии в сочетании с механической дилатацией органа /Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов и др. //Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. Спецвыпуск по материалам юбилейной научно-практической конференции "Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях", посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко.- Воронеж: ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 2003.- С. 131-132.

2. Профилактика развития рубцовых стенозов пищевода. Сравнительная оценка методик /Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов и др. //Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.- Воронеж, 2003.- Вып.11.-C.1 5-23.

3. Опыт местного применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа при химических ожогах пищевода /Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов и др. //Тезисы докладов 2-ого съезда токсикологов России.- М.: Российский регистр потенциально опасных химических и биологических веществ Минздрава России, 2003.- С. 397-398.

4. Пархисенко Ю. А. Способ профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода /Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов // Информационный листок Воронежского центра научно-технической информации № 79-169-02 от 04.11.2003.- 3 с.

5. Трофимов Д. П. Выбор оптимального метода профилактики послеожоговых рубцовых сужений пищевода /Д.П.Трофимов, Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин //Тезисы докладов конференции молодых ученых "Новое в реконструктивной хирургии", посвященной Дню основания РНЦХ РАМН.- Москва, 2004.- С. 134-135.

6. Пархисенко Ю. А. Экспериментальное обоснование способа профилактики рубцового стеноза пищевода после химического ожога /Ю.А.Пархисенко, Б.Е.Лейбович, Д.П.Трофимов и др. //Журнал теоретической и практической медицины.- Москва, 2004,- Т.2.- № 2.- С.22-29.

7. Профилактика развития рубцовых сужений пищевода после химического ожога пищевода. Учебно-методические рекомендации /Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Д.П.Трофимов и др. //Воронеж: Воронежская гос. мед. акад. им.

H.Н.Бурденко, 2004.- 18 с.

Рационализаторские предложения.

I. Способ моделирования химического ожога пищевода в эксперименте / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Б.Е.Лейбович, Д.П.Трофимов //Удостоверение на рационализаторское предложение № 2644 от 28.10.2003, выдано Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко.

2. Устройство для создания экспериментальной модели химического ожога пищевода у крыс /Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, Б.Е.Лейбович, Д.П.Трофимов //Удостоверение на рационализаторское предложение № 2639 от 28.10.2003, выдано Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко.

ЛР № 066815 от 25.08.99. Подписано в печать 11.05.0.4. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Зак № (91* Воронежский государственный технический университет. 394026, Воронеж, Московский просп., 14

9 • 96 16

Актуальность исследования.

По данным информационно-консультативного токсикологического центра Минздрава России общее число больных, выписанных из стационаров с диагнозом острого заболевания химической этиологии, составило в 1998 г. 258438, 2000 г. - 261564, 2002 г. - 268511 человек. В 1998 г. от острых химических отравлений умерло 61868, в 2000 г. - 85089, в 2001 г. — 87479, в 2002 г. - 95045 человек. При сравнении с ведущими нозологическими группами, определяющими заболеваемость населения, острые химические отравления в настоящее время находятся на 4-м месте по распространенности и на 1-м месте — по числу смертельных йсходов, превышая последний показатель примерно на 13 % для цереброваскулярных заболеваний и соответственно в 2 и 3 раза для новообразований и инфаркта миокарда /Ю.Н.Остапенко с соавт., 2003/ (табл. 1).

Таблица 1

Структура и количество наиболее распространенных заболеваний населения в 2002 г.

Заболевание Показатель

Общее количество больных Число смертельных случаев

Новообразования 1367795 47251

Цереброваскулярные заболевания 870589 83472

Пневмонии 401252 13588

Острые отравления 268511 95045

Туберкулез органов дыхания 209243 18142

Инфаркт миокарда 207657 27788

Острые пероральные отравления химическими веществами прижигающего действия занимают 3-е место в структуре госпитализации больных с острыми отравлениями по Воронежской области, другим регионам, и по России в целом /Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, 1996/.

Химические ожоги, представляющие собой проявление местного действия коррозивного яда, занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста /М.Алькади, 2000; Ю.Е.Галлингер, Э.А.Годжелло, 1999; В.В.Булынин, 1998; А.Х.Хачак, 2000; Л.М.Мяукина, 1999; А.Ф.Черноусов с соавт. 1998/. Хотя большинство пациентов получают поверхностные повреждения, заканчивающиеся в благоприятных условиях полным выздоровлением, у 10 -30 % развиваются острые эрозивно-язвенные и язвенно-некротические эзофагиты, приводящие к формированию рубцового сужения пищевода в 15 — 70 % случаев /С.В.Волков с соавт., 2000; А.Ф.Черноусов, ПМ.Богопольский, Ф.С.Курбанов, 2000; Ю.Ф.Исаков с соавт. 1996; Е.С.Бочарников с соавт., 1999; H.B.Christesen, 1995; R.Mamede et al., 2001/.

Сложность, продолжительность, высокая себестоимость и не всегда достаточная эффективность лечения пациентов со сформировавшимся послеожоговым рубцовым стенозом пищевода заставляют в настоящее время все большее внимание уделять превентивному направлению /А.Ф.Черноусов, ПМ.Богопольский, Ф.С.Курбанов, 2000; М.Алькади,2000; А.Х.Хачак, 2000/.

Остается актуальной проблема выбора способа местного воздействия на ожоговую поверхность.

Предложены многочисленные варианты профилактики формирования послеожогового стеноза пищевода, применяемые в комплексе мероприятий по лечению ожога пищевода, включающие механическое воздействие: дренирование /П.А.Вейман, 1991; М.Г.Загарских, 1962; D.Coln, J.H.T Chang, 1986; O.Mutaf et al., 1996; F.A.Wijburg et al., 1989; A.J.W.Millar et al., 1998/, бужирование /М.Алькади, 2000; Л.М.Мяукина, 1999; Ю.Ф.Исаков, 1996;

Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, 1971; А.П.Биезинь, 1966; Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев, 1982; 1.Кагпак, 1999/ и балонирование /Ю.Е.Галлингер, Э.А.Годжелпо, 1999;

A.Х.Хачак, 2000/; физические факторы: лазеротерапия /С.В.Волков с соавт., 1998, 2000; А.В.Кованев, 1989; Ю.В.Синев с соавт., 1991/, клеевые аппликации /С.В.Волков с соавт., 1998; И.А.Лукаш, 1989; Ю.В.Синев с соавт., 1991/, гипербаротерапия /Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев, 1982/; медикаментозные средства: стероиды /Е.С. Бочарников с соавт., 1999; Л.Л.Ситко с соавт., 1997; Д.Я.Халиков, 1967; КЛЭ.Апёегеоп й а1. [251], А.ЕБЬ-ега еЬ а1., 1986; М.ОиппагББОп, 1999; 1.Кагпак & а1., 1999; Е.КеБкт & а1., 1991; К.Ь^азБеппап е1 а1., 1985/, антибактериальные /Ю.П.Орлов, 1998; Л.Л.Ситко с соавт., 1997; Кагпак I е1 а1., 1999/, ферментные препараты /Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев, 1982;

B.А.Глотов 1964; А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, 2000/.

В работах большинства авторов решающая роль отводится механической дилатации пищевода после химического ожога тем или иным способом /Алькади М., 2000; Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999; Исаков ГО.Ф. с соавт., 1996; А.Ф.Черноусов с соавт., 2000/.

Однако при этом не достаточно ясно разъясняются с позиций этиопатогенеза такие основополагающие моменты, как обоснование выбора методики, сроков начала и продолжительности курса процедур /Е.А.Лужников с соавт., 2003; Р.В.Садчикова, А.Ю.Разумовский, 2001/. Подавляющее большинство авторов подбирают методику эмпирически, на основании ретроспективного изучения собственных результатов лечения, в то время как экспериментальные исследования в этом направлении ограничиваются единичными сообщениями. Последнее обстоятельство возможно обусловлено отсутствием в отечественной и зарубежной литературе четкого и понятного описания методики постановки экспериментального ожога пищевода, угрожаемого развитием рубцового сужения, на доступных лабораторных животных, а также описания морфологических показателей репаративного процесса в стенке пищевода после экспериментального ожога.

Использование медицинского озона находит все более широкое применение в клинической практике вследствие удачного сочетания высокой клинической эффективности и низкой себестоимости /С.В.Андосов с соавт., 2000; Н.А.Ефименко, НЕ.Черняховская, 2001; С. Д.Каратаев, 2000; С.А.Касумьян, 1998; Ю.А.Пархисенко, А.А.Глухов, 2001; Н.Е.Черняховская, 1999; ШбИ, 1993; Ь.А.БесЫ & а1., 2001/.

Считаются доказанными противовоспалительный, бактерицидный, иммуномодулирующий, обезболивающий эффекты при местном применении озона /Э.А.Апсаратов, 1991; Ю.Н.Белокуров, 1992; И.Т.Васильев, 1998; О.Е.Колесова, 1992; С.В.Конев, 1992; К.НЖонторщикова, 1995; Ю.М.Овчинников, 1998; С.П.Перетягин, 1991; В.К.Сологуб, 1988; Р.Ъ.АиЬог& 1988; Н.ВаШп, 1995; ХйзИ, 1993; К.1з1н2а1а, 1987; Б-ШНищ, 1993; аКошга, 1991; Ь.А.8есЫ е! а1., 2001; СЛ^етзеп, 1995/.

В настоящее время решена проблема ограниченного срока активности озона, характерная для его водных растворов /Г.А.Бояринов с соавт., 1998/. Разработаны и с успехом применяются его пролонгированные масляные формы, представляющие собой экзогенно вводимые в организм озониды /С.В.Андосов с соавт., 2000; С.Д.Каратаев, 2000; Н.А.Кузнецов с соавт., 2000; Ь.А.8есЫ е1 а1., 2001/. Озон сохраняет в них активность в течение недель-месяцев, что позволяет использовать их и на амбулаторном этапе лечения /Н.А.Ефименко, Н.Е.Черняховская, 2001; О.В.Масленников,

К.Н.Конторщикова, 1999; С.Д.Разумовский с соавт., 2000/.

Удачное сочетание свойств медицинского озона, а также отсутствие по настоящее время сведений об использовании озонотерапии при патологии пищевода, объясняют наш интерес к клинико-экспериментальному изучению местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа в комплексе мероприятий по профилактике рубцового стеноза у больных с химическими ожогами пищевода.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения химических ожогов пищевода путем совершенствования методов профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода ранним местным применением озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа.

Задачи исследования.

1. Проанализировать результаты лечения пациентов с химическим ожогом, а также с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода.

2. В эксперименте создать адекватную модель химического ожога пищевода, изучить динамику морфологических показателей репаративного процесса в стенке органа, обосновать сроки начала и продолжительность курса профилактики.

3. В эксперименте разработать и применить оригинальный способ профилактики послеожогового рубцового стеноза, сочетающий раннее местное применение озонированных растительных масел и механическую дилатацию пищевода, оценить его эффективность.

4. Применить в условиях клиники предлагаемый способ профилактики в лечении пациентов с химическим ожогом пищевода, дать сравнительную оценку его клинико-экономической эффективности и безопасности с традиционными методами профилактики послеожогового стеноза с учетом отдаленных результатов.

5. На основании полученных данных разработать практические рекомендации по профилактике развития рубцовых стенозов при химических ожогах пищевода.

Научная новизна.

Создана экспериментальная модель химического ожога пищевода у крыс, разработано устройство для его осуществления (удостоверение на рационализаторское предложение № 2644 от 28.10.2003; удостоверение на рационализаторское предложение № 2639 от 28.10.03).

Изучены морфологические изменения в стенке пищевода в опытной и контрольной группах экспериментальных животных с химическим ожогом пищевода в различные сроки. Обоснованы и уточнены сроки начала и продолжительность курса механической дилатации органа на основании экспериментального исследования и анализа результатов лечения пациентов с химическим ожогом и послеожоговым рубцовым стенозом пищевода.

Впервые произведена экспериментальная и клиническая оценка способа профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода, сочетающего местное применение озонированных растительных масел и механическую дилатацию органа (Приоритетная справка № 2003104848 от 17.02.2003). Даны практические рекомендации по применению методов озонотерапии в сочетании с механической дилатацией пищевода.

Практическая значимость.

Разработан оригинальный способ профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода, включающий раннее местное применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа самобужированием эластичным зондом.

В эксперименте созданы модель адекватного, то есть вызывающего развитие послеожогового рубцового стеноза, химического ожога пищевода у крыс, а также устройство для его осуществления.

В эксперименте на созданной модели химического ожога пищевода прослежена динамика морфологических показателей репаративного процесса в стенке органа, обоснованы преимущества, определены оптимальные сроки начала и продолжительность курса профилактики по предложенной методике.

Доказана высокая клиническая эффективность и безопасность местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией с целью профилактики развития рубцовой стриктуры пищевода.

Внедрение предложенного метода в клиническую практику позволило сократить сроки стационарного лечения пациентов с острым коррозивным эзофагитом, эффективно предупредить развитие послеожогового рубцового стеноза пищевода, тем самым снизить процент пациентов, поступающих по поводу сформировавшейся послеожоговой стриктуры пищевода в стационары хирургического профиля на дообследование, лечебное бужирование и оперативное лечение, уменьшить себестоимость лечения и повысить его экономическую эффективность.

Реализация работы:

Предлагаемый способ профилактики послеожогового рубцового стеноза пищевода используется в комплексе мероприятий по лечению пациентов с химическими ожогами пищевода в клинике госпитальной хирургии на базе отделений токсикологии и торакальной хирургии ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница №1". Высокая клиническая эффективность, безопасность и доступность местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией с целью профилактики развития рубцовой стриктуры пищевода позволяют широко использовать данную методику в отделениях, занимающихся лечением пациентов с острыми пероральными отравлениями веществами прижигающего действия. Предлагаемая схема лечения химического ожога пищевода, включающая профилактику его рубцового сужения, используется при проведении практических занятий и лекций на кафедрах госпитальной и общей хирургии, анестезиологии и реанимации ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко", а также в практической деятельности профильных отделений ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница №1".

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 7 работ, методические рекомендации, получены 5 приоритетных справок и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы.

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на 2-м съезде токсикологов России /Москва, 2003/, на юбилейной научно-практической конференции "Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях", посвященной 85-летию ВГМА им. H.H. Бурденко /Воронеж, 2003/, на межрегиональной студенческой научной конференции с международным участием /Воронеж, 2004/, на конференции молодых ученых "Новое в реконструктивной хирургии", посвященной дню основания РНЦХ РАМН /Москва, 2004/.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 27 рисунками. Список литературы содержит 398 источников, из них 248 отечественных и 150 зарубежных авторов.

выводы.

1. При ожогах пищевода тяжелой степени изолированная медикаментозная профилактика дает высокую (33,8 %) частоту развития послеожогового рубцового стеноза пищевода и должна дополняться механической дилатацией пищевода. Проведение курса механической дилатации путем профилактического бужирования эндоскопами при ожогах пищевода тяжелой степени достаточно эффективно предупреждает развитие сужения пищевода (частота стенозирования пищевода — 13,9 %), однако при этом увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре.

2. В эксперименте, на адекватной модели ожога пищевода, морфологически доказана эффективность ранней профилактики стриктуры пищевода оригинальным методом, сочетающим раннее местное применение озонированных растительных масел и механическую дилатацию пищевода, обоснованы сроки начала и продолжительность курса профилактики.

3. Оптимальную клинико-экономическую эффективность при ожогах пищевода тяжелой степени показал предложенный способ профилактики, включающий раннее местное применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа эластичным желудочным зондом (частота развития стеноза - 1,9 %, сроки стационарного лечения сократились в среднем на 4,5 койко-дня).

4. Проведение профилактики рубцового сужения пищевода показано в комплексе лечебных мероприятий при химическом ожоге тяжелой степени, а также средней степени тяжести.

5. При сочетанном тяжелом ожоговом поражении пищевода и желудка с развитием рубцового сужения выходного отдела желудка проведение профилактики рубцовой стриктуры пищевода сохраняет его проходимость, что в ряде случаев позволяет выполнить более щадящий вариант оперативного лечения - проведение пилоропластики или наложение гастроэнтероанастомоза без гастростомии или еюностомии.

6. Всем больным, поступившим с фактом употребления прижигающего яда в анамнезе, показано выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии с целью уточнения степени поражения пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-эндоскопическая диагностика химического ожога пищевода в ранние сроки позволяет определить тактику лечения с учетом профилактики развития ожоговой стриктуры в зависимости от тяжести поражения.

2. Изученные процессы развития репаративных изменений под воздействием озонированного масла и механической дилатации в предложенной модели химического ожога пищевода могут быть рекомендованы в клинике.

3. Предложенный способ профилактики, включающий раннее местное применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа эластичным желудочным зондом, показал оптимальную клинико-экономическую эффективность при ожогах пищевода и может быть рекомендован к широкому практическому применению.

4. При сочетанном тяжелом ожоговом поражении пищевода и желудка с развитием рубцового сужения выходного отдела желудка проведение профилактики рубцовой стриктуры пищевода сохраняет его проходимость, что в ряде случаев позволяет выполнить более щадящий вариант оперативного лечения - проведение пилоропластики или наложение гастроэнтероанастомоза без гастростомии или еюностомии.