Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные технологии профилактики и лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода

На правах рукописи

КЛИМАШЕВИЧ Александр Владимирович

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

Специальность 14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 3 ИЮЛ 2014

УЛЬЯНОВСК 2014

005550314

005550314

Работа выполнена на кафедре хирургии Медицинского института Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Никольский Валерий Исаакович

Официальные оппоненты:

Аллахвердян Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского» (МОНИКИ), главный научный сотрудник хирургического торакального отделения;

Баландина Ирина Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. Д. Вагнера» Министерства здравоохранения РФ, кафедра нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии, заведующая кафедрой;

Чичеватов Дмитрий Андреевич - доктор медицинских наук, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ, кафедра хирургии, онкологии и эндоскопии, профессор кафедры

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2 октября 2014 г., в 09.00 часов, на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, ул. Набережная реки Свияги, д. 106, корпус 1, ауд. 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом - на сайте вуза: http://www.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, Управление научных исследований УлГУ.

Автореферат разослан 1л.ь-с>м-Я^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Визе-Хрипунова М. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. История лечения больных с ожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода насчитывает более 200 лет. Однако и в настоящее время сохраняется высокий процент пострадавших от химической травмы пищевода (Кравцова Е. Л. и соавт., 2012). Химические ожоги по частоте занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых (Ратнер Г. JI. и соавт., 1982; Чепик Д. А. и соавт., 2009, Шамсиев Л. М. и соавт., 2011). Такие ожоги могут возникать при случайном или преднамеренном (суицидальная попытка) проглатывании различных химических веществ, чаще всего концентрированных кислот (уксусная, серная, соляная) или щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода, едкий натрий, едкий калий) (Булынин В. В. и соавт., 2012; Петер Д. С., 2013). Вызывают химические ожоги пищевода также соли тяжелых металлов (сулема, медный купорос), крепкий раствор перманганата калия или его кристаллы, фенол и некоторые другие химические вещества (Ратнер Г. Л. и соавт., 1998; Yararbai О., 1998). Повреждения пищевода различной степени тяжести могут быть вызваны приемом таких веществ, как ацетон, формалин, нашатырный спирт, скипидар, медный купорос, перекись водорода и др. (Ивачев А. С. и соавт., 2009; Higaki-Mori Н. et al., 2011).

По данным зарубежных авторов отмечается тенденция к уменьшению числа больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода (Adedeji Т. О. et al., 2013; Homan М. et al., 2013), однако российские ученые утверждают, что частота послеожоговых рубцовых стриктур долгие годы остается на неизменном уровне (Ануфриев А. В. и соавт., 2002).

Послеожоговые рубцовые стриктуры являются самой частой патологией пищевода, составляя около 70 % его доброкачественных стенозов (Петровский Б. В. и соавт., 1981; Баландина И. А. и соавт., 2007; Черноусое А. Ф. и соавт., 2012), и развиваются у 33-74 % больных, перенесших химический ожог пищевода (Оскретков В. И. и соавт., 1998; Скворцов М. Б. и соавт., 1991; Галлингер Ю. И. и соавт., 2008).

Рубцовые сужения пищевода в результате химических ожогов относятся к числу тяжелых осложнений, которые приводят к значительным нарушениям гомеостаза больных: расстройствам водно-электролитного, жирового, белкового, витаминного и других балансов и нередко заканчиваются алиментарной дистрофией (Алиев М. А. и соавт., 2005; Расе F. et al., 2009; Kim, J. H. et al., 2010). До 87 % больных с ожогами пищевода составляют люди трудоспособного и молодого возраста, причем около 55 % из них получают химический ожог случайно (Белоконев В. И. и соавт., 1999; Robustelli U. et al., 2011).

Основным методом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование, позволяющее добиться непосредственно хороших результатов у 80-90 % пациентов (МяукинаЛ. М., Филин А. В., 2003; Ивачев А. С. и соавт., 2009; Булынин В. В. и соавт., 2012; Годжел-

ло Э. Л., 2013; Shah J. N., 2006; Javed A. et al., 2011). Однако частота перфораций пищевода при бужировании колеблется от 1 до 17,6 % (Оскрет-ков В. И. и соавт., 1998; Сулиманов Р. А. и соавт., 1999; Королев М. П. и соавт., 2009; Robustelli U. et al., 2011). В 11 % случаев при бужировании послеожоговых рубцовых стриктур пищевода возможно развитие кровотечения из пищевода и желудка (Черноусов А. Ф. и соавт., 2011).

Наряду с традиционным бужированием пищевода для лечения после-ожоговых рубцовых стриктур достаточно широко используется метод баллонной дилатации, позволяющий достичь, по мнению Э. А. Годжелло (2006), Л. В. Матвеевой (2010), Y. С. Chiu et. al. (2013), хороших результатов лечения у 74,3 % пациентов.

Как при бужировании, так и при баллонной дилатации сформированных рубцовых стриктур пищевода происходит формирование грубого рубца, что зачастую приводит к быстрому рестенозу пищевода у 25^40 % пациентов (Siersema P. et al., 2009; Ananthakrishnan N. et al., 2011). В связи с этим приходится прибегать к выполнению реконструктивно-восстанови-тельных операций на пищеводе (Сигал Е. И. и соавт., 2009; Низамходжа-ев 3. М. и соавт., 2012; Said A. et al., 2003; Chibisev А., 2010). Однако осложнения при эзофагопластике: несостоятельность швов пищеводных анастомозов, некроз трансплантата, стенозы анастомозов - встречаются в 7-26 % случаев (Чичеватов Д. А. и соавт., 2005; Жерлов Г. К. и соавт., 2005; Чикинев Ю. В. и соавт., 2012; Martin L. W. et al., 2006; Schubert D., 2010; Awsakulsutthi S. et al., 2010). Летальность при пластике пищевода колеблется от 3 до 30 % (Черноусов А. Ф. и соавт., 2001; Андрианов В. А. и соавт., 2008; Han Y. et al., 2004; Singhal S. et al., 2013), a инвалидность после подобных операций получают 24-42 % больных.

Таким образом, рестенозирование послеожоговых рубцовых стриктур, перфорации и кровотечения после бужирования и баллонной дилатации, большое количество послеоперационных осложнений и высокий уровень летальности, низкое качество жизни пациентов после реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе свидетельствуют о необходимости разработки и внедрения в клиническую практику новых способов профилактики и внутрипросвстного лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с последствиями химических ожогов пищевода путем разработки системы мероприятий, включающей прогнозирование непроходимости пищевода, создания и применения миниинвазивных методов внутрипросветного воздействия в оптимальные сроки после травмы.

Задачи исследования:

1. IIa основании результатов морфологического исследования пищевода экспериментального животного после химического ожога установить оптимальные сроки начала внутрипросветных манипуляций.

2. Определить клинико-диагностические критерии прогноза формирования стриктур пищевода после химических ожогов у пострадавших на ранних этапах оказания медицинской помощи.

3. Построить математическую модель прогноза неблагоприятного течения послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода на базе искусственной нейронной сети.

4. Разработать методы профилактики и лечения послеожоговых Рубцовых стриктур пищевода, используя различные варианты бужирования и агентирования.

5. Провести сравнительную оценку методов внутрипросветного лечения: бужирования и стентирования у больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.

6. Провести сравнительный анализ клинико-экономической эффективности различных внутрипросветных методов лечения рубцовых стриктур пищевода после химических ожогов.

Научная новизна. Создана оригинальная модель локального ожога пищевода у экспериментальных животных (Патент РФ на полезную модель «Устройство для моделирования локального ожога пищевода у экспериментальных животных» № 134422 от 24.05.2013).

Впервые в эксперименте на кроликах обоснована целесообразность применения внутрипросветных методов на 30 сутки после химического ожога пищевода.

С помощью методов математического анализа выбраны достоверные факторы прогноза развития рубцовых стриктур пищевода после химического ожога.

Разработан способ раннего прогнозирования рубцового сужения пищевода на основе искусственной нейронной сети, позволяющий на этапе формирования стриктуры выявлять группу риска пациентов с неблагоприятным течением заболевания (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Система прогнозирования развития стеноза пищевода. Модуль прогнозирования» №2013613411 от 23.04.2013).

Предложен новый способ лечения пациентов с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода методом стентирования биодеградируемы-ми стентами в ранние сроки после получения химической травмы (Патент РФ на изобретение «Способ лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода» № 2464939 от 07.07.2011).

Изучена связь рестенозирования пищевода с анатомическими особенностями стриктур и выбранным методом внутрипросветного лечения.

Впервые проведен сравнительный анализ клинико-экономической эффективности лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода методами бужирования и стентирования.

Практическая значимость исследования. Созданная искусственная нейронная сеть, простая в обращении, с удобным интерфейсом позволяет

прогнозировать неблагоприятное течение заболевания и формировать пациентов группы риска с целью проведения превентивных вмешательств в оптимальные сроки.

Метод стентирования послеожоговых Рубцовых стриктур с использованием биодеградируемых и нитиноловых стентов позволил улучшить результаты лечения пострадавших с химическими ожогами пищевода: избежать необходимости наложения гастростом, снизить количество осложнений и неудовлетворительных исходов, а также увеличить число хороших отдаленных результатов лечения.

Применение метода стентирования в лечении пациентов с послеожо-говыми Рубцовыми стриктурами пищевода сократило сроки стационарного лечения и снизило частоту рецидивов заболевания.

Разработаны показания и принципы выбора оптимальных сроков и методов внутрипросветного воздействия при последствиях химического повреждения пищевода.

Получен существенный экономический эффект от внедрения метода стентирования при лечении больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода, значительно превосходящий клинико-экономическую эффективность метода бужирования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальным сроком внутрипросветного воздействия в пищеводе после химического ожога являются 30 сутки с момента получения травмы, когда уменьшается воспалительный процесс, сохраняется максимальная васкуляризация грануляций, начинается процесс эпителизации слизистой оболочки поврежденного органа, но отсутствует зрелая соединительная ткань.

2. Компьютерное прогнозирование на основе искусственной нейронной сети позволяет выявлять пациентов с высокой вероятностью формирования рубцовой стриктуры пищевода в ранние сроки после химического ожога.

3. Способ стентирования пищевода нитиноловыми и биодеградиру-емыми конструкциями приводит к снижению частоты осложнений, количества рецидивов заболевания и позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

4. Стентирование пищевода при лечении пациентов с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами характеризуется большей клинико-экономической эффективностью по сравнению с методами бужирования.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений ГБУЗ «ПОКБ им. Н. Н. Бурденко»; ГБУЗ «ГКБСМП им. Г. Л. Захарьина» г. Пензы; ГУЗ «УОКЦСВМП»; ГАУЗ Пермского края «ГКБ № 4».

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО

«Пензенский государственный университет», медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. Л. Вагнера» МЗ РФ.

Апробация работы. Результаты работы доложены па I Съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленджик, 2008); II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, 2009); XI Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (г. Москва, 2011); IV Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2011); межрегиональной научно-практической конференции хирургов и онкологов, посвященной памяти профессора К. И. Мышкина «Актуальные вопросы хирургии и онкологии» (г. Саратов, 2011); Всероссийской конференции Российского общества хирургов гастроэнтерологов с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленджик, 2011); II съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленджик, 2012); XVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (г. Пенза, 2012); IV межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, 2013); на заседаниях Пензенского научно-практического общества хирургов им. С. В. Кульнева (2011, 2012, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 17 - в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований. Получен Патент РФ на изобретение «Способ лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода» № 2464939 от 07.07.2011, Патент РФ на полезную модель «Устройство для моделирования локального ожога пищевода у экспериментальных животных» № 134422 от 20.11.2013, Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Система прогнозирования развития стеноза пищевода. Модуль прогнозирования» № 2013619553 от 09.10.2013.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания эксперимента, материалов и методов исследования, главы методов лечения, нейросетевого прогнозирования, полученных результатов, оценки клинико-экономической эффективности, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 262 работы, в том числе 132 отечественных и 130 иностранных источников. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 56 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Морфологическое исследование пищевода кролика с экспериментальным химическим ожогом, вызванным уксусной кислотой

Исследования были проведены в соответствии с требованиями «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1977); Федерального закона «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997; приказа № 267 МЗ РФ от 19.06.2003 «Об утверждении Правил лабораторной практики» и требованиями «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях» (Страсбург, 1986). На проведение эксперимента получено разрешение локального этического комитета (ЛЭК) Медицинского института Пензенского государственного университета (протокол № 1 от 28.09.2012).

Работа выполнена на 30 половозрелых кроликах-самцах, породы «Шиншилла», массой до 3,5 кг, на базе государственного учреждения «Станция по борьбе с болезнями животных» г. Пензы.

Предложено устройство для моделирования локального по площади ожога пищевода у экспериментальных животных (Патент РФ № 134422 от 24.05.2013). В качестве устройства доставки химического агента использовали зонд со вставленным в его просвет капилляром. Зонд имел одно боковое отверстие с целью создания ограниченного по площади ожога. Капилляр являлся средством доставки химического агента непосредственно к отверстию зонда, что позволяло контролировать объем вводимого раствора и формировать ожог локального характера. На дистальном конце внутри зонда устанавливали марлевый тампон, необходимый для снижения скорости подачи химического вещества (рисунок 1).

Рисунок 1 — Устройство для моделирования ожога пищевода:

1 - полихлорвиниловый зонд с боковым отверстием на дистальном конце;

2 - слепо заканчивающийся конец зонда; 3 - капилляр в просвете зонда;

4 - свободный просвет зонда; 5 - марлевый тампон

Создавали ожог путем введения 46 % уксусной кислоты в объеме 1 мл с экспозицией в течение 1 мин. По капилляру первоначально вводили 0,5 мл 46 % уксусной кислоты для того, чтобы жидкость дошла до дисталь-

1

5

4

ного отверстия капилляра, затем подавали еще 1 мл кислоты. В последующем быстро удаляли зонд. Выводили животное из наркоза.

В послеожоговом периоде животных содержали в условиях вивария в просторных клетках с сетчатым дном на стандартном пищевом режиме. Проводили динамическое наблюдение за общим состоянием. Из эксперимента животных выводили на 5, 14, 21, 30, 45 и 60 сутки. Выделяли орга-нокомплекс: пищевод, гортань, трахея, бронхи, который помещали в 10 % раствор нейтрального забуференного формалина.

Гистологическое исследование проводили совместно с сотрудниками кафедры клинической морфологии и судебной медицины с курсом онкологии (заведующий кафедрой - к.м.н., доцент А. С. Купрюшин, соисполнитель работы - к.м.н., доцент М. Г. Федорова) Медицинского института Пензенского государственного университета.

Посредством программ «Axiovision» и «Image Tool v.3.0» на микрофотографиях проводили подсчет следующих элементов:

- количество нейтрофильных лейкоцитов;

- количество лимфоцитов.

Кроме того, измеряли:

- относительную площадь новообразованных сосудов микроцирку-ляторного русла;

- толщину многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода кролика.

Макроскопические изменения, в виде утолщения стенок пищевода за счет отека и набухания тканей, наличия участков изъязвления эпителия в средней части пищевода, наблюдали на всех стадиях изучения патологического процесса. На некоторых макропрепаратах воспалительный процесс не только визуализировали в стенке пищевода, но и отмечали его распространение на соседние органы и ткани (трахея, бронхи).

Признаки воспаления наблюдали в течение 30 суток после искусственного ожога пищевода уксусной кислотой. Экссудативная стадия воспалительного процесса имела максимальное свое проявление в виде нейтрофильной лейкоцитарной инфильтрации на 5 сутки (95,1 ±7,1 клетки), далее отмечали уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов: на 14 сутки - 39,9±5,3 клетки; на 21 сутки 20,8±1,8 клетки и на 30 сутки 19,6±1,7 клетки в поле зрения микроскопа (рисунок 2).

Пролиферативная стадия воспалительного процесса проявлялась лимфоцитарной инфильтрацией. Если на 5 сутки среднее количество лимфоцитов определялось на уровне 18,5±1,2 клетки, то на 14 сутки - 33,2±4,7 клетки. Максимальное количество лимфоцитов определяли на 21 сутки после химического ожога - 48,17±3,2 клетки. Начиная с 30 суток, отмечали уменьшение количества лимфоцитов до 20,3±2,9 клетки в поле зрения (увеличение *400). На 45 и 60 сутки эксперимента не отмечали признаков воспалительного процесса в стенке измененного пищевода после химического ожога.

шшшшш

(

* & ж

*

Рисунок 2 — Клеточный состав экссудата — преобладают нейтрофильные лейкоциты: 1 - нейтрофилы; 2 - лимфоциты (срок эксперимента - 5 сутки, окраска гематоксилином-эозином, увеличение х400)

Новообразованные сосуды соединительной ткани определяли с 14 суток после химического ожога пищевода кролика в эксперименте. Количество их прогрессивно увеличивалось с 528,53 мкм2/мм2 на 14 сутки после травмы, до 707,78 мкм2/мм2 на 21 сутки и достигало максимума на 30 сутки патологического процесса - 2466,99 мкм2/мм2 (рисунок 3).

Рисунок 3 - Многослойный плоский эпителий (1) и новообразованный сосуд (2) пищевода кролика после химического ожога (срок эксперимента — 30 суток, окраска гематоксилином-эозином, увеличение х 100)

Впервые в эксперименте многослойный плоский эпителий на базаль-ной мембране обнаруживали, начиная с 30 суток после химического ожога пищевода. В течение 45 и 60 суток наблюдали утолщение и гиперкератоз многослойного плоского неороговевающего эпителия с 185,47 до 202,06 мкм.

Таким образом, проведенное исследование показало, что воспалительный процесс наиболее активно протекал в течение 30 суток с момента

получения травмы. Суммарное количество клеток экссудативной стадии воспаления (нейтрофильные лейкоциты) отмечали максимально на 5 сутки патологического процесса и определяли постепенное уменьшение их количества к 30 суткам заболевания. Пролиферативную стадию (лимфоциты) воспалительного процесса определяли с 5 суток ожога пищевода прижигающей жидкостью, отмечали ее нарастание к 21 дню заболевания, а к 30 суткам наблюдали регресс. Эти данные свидетельствовали о возможности начала применения инвазивных манипуляций при уменьшении экссудативной и пролиферативной фаз воспаления.

При измерении относительной площади новообразованных сосудов микроциркуляторного русла были получены следующие данные. В зоне ожога пищевода наблюдали появление грануляционной ткани, начиная с 14 суток эксперимента. К 21 суткам количество новообразованных сосудов увеличивалось на 33,3 %, а к 30 - на 367,1 %. Начиная с 45 суток, элементов грануляционной ткани не наблюдали. Она полностью трансформировалась в зрелую соединительную ткань (рисунок 4).

Рисунок 4 — Многослойный плоский эпителий (указан стрелками) с признаками гиперкератоза пищевода кролика после химического ожога (срок эксперимента — 60 суток, окраска гематоксилином-эозином, увеличение * 100)

Хорошая васкуляризация является основой активной регенерации тканей. По данным эксперимента максимальное количество новообразованных сосудов определялось на 30 сутки после химического ожога пищевода. Данный факт свидетельствовал о возможности успешного начала внутрипросветных методов воздействия при рубцовых стриктурах пищевода именно с 30 суток с момента получения травмы (таблица 1).

Экспериментальное исследование показало, что эпителий пищевода формируется после ожога уксусной кислотой, начиная с 30 суток после получения травмы. Причем при дальнейшем изучении динамики регенерации отмечали утолщение и гиперкератоз многослойного плоского неорогове-вающего эпителия. Изучение процесса регенерации эпителия позволило выявить оптимальные сроки применения метода внутрипросветного воз-

действия с целью дилатации формирующейся стриктуры пищевода на этапе начала образования эпителиального слоя.

Таблица 1 - Динамика процесса регенерации пищевода кролика после химического ожога уксусной кислотой в эксперименте

Показатель Сроки эксперимента

14 сутки 21 сутки 30 сутки 45 сутки 60 сутки

Плошадь сосудов (мкм2/мм2) 528,53± 83,5 707,78± 71,87 2466,99± 126,94 - -

Толщина эпителия (мкм) - - 92,95±7,1 185,47± 15,96 202,06± 10,14

Анализируя результаты эксперимента, можно предположить, что выполнение инвазивных внутрипросветных манипуляций целесообразно начинать при уменьшении воспалительного процесса, максимальной вас-куляризации новообразованными сосудами и при минимальной толщине формирующегося многослойного плоского неороговевающего эпителия. По результатам экспериментальной работы данные изменения в пищеводе наблюдали на 30 сутки после химического ожога пищевода уксусной кислотой.

Материал и методы клинического исследования

Тип исследования - простое открытое рандомизированное ретроспективное и проспективное исследование. Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ МК-4428.2011.7 от 18.02.2011 «Лечение пациентов с Рубцовыми стриктурами пищевода». На проведение исследования получено разрешение ЛЭК Медицинского института Пензенского государственного университета (протокол № 8 от 24.06.2011). Дальнейшая работа продолжена созданным временным творческим коллективом под руководством А. В. Климашевича совместно с соисполнителями гранта: к.т.н., ассистентом кафедры «Системы автоматизированного проектирования» ПГУ А. А. Акимовым, клиническим ординатором кафедры хирургии Медицинского института ПГУ — О. В. Богониной, студентами старших курсов Медицинского института ПГУ: В. В. Антоновым и А. В. Шабровым; научный консультант работы - д.м.н., профессор кафедры хирургии Медицинского института ПГУ В. И. Никольский.

Система методов, применяемых в исследовании, была определена исходными методическими предпосылками, целями и задачами как всего исследования, так и отдельных его этапов.

Для обработки полученных данных использовали статистические пакеты «Вюз1а1 2009». За величину уровня статистической значимости (р)

принимали 0,05. Для анализа количественных данных устанавливали соответствие нормальному распределению (критерий Шапиро - Уилка). Достоверность различий между группами по каждому количественному признаку оценивали по г-критсрию Стыодента при нормальном распределении. При ненормальном распределении использовали непараметрические методы оценки: критерии Манна - Уитни, Вальда - Вольфовица, Колмогорова -Смирнова, Вилкоксона. При р < 0,05 отличие считали достоверным. Для оценки значимости малых по объему выборок применяли точный критерий Фишера. При анализе качественных признаков применяли таблицы сопряженности: критерий х2, критерий Мак-Нимара.

Клиническая характеристика больных с ожогами пищевода. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пострадавших, находившихся на лечении в отделении токсикологии ГБУЗ «ГКБСМП им. Г. А. Захарьина». За период 2005-2008 гг. в стационаре находился 501 пациент с ожогами пищевода прижигающими жидкостями. Из них мужчин было 350 (69,9 %), женщин - 151 (30,1 %).

Среди пострадавших преобладали пациенты трудоспособного возраста - 74,9 %, при этом наиболее часто ожоги пищевода наблюдали у мужчин -69,9 %. Реже всего ожог пищевода встречался у женщин преклонного возраста— 16 (3,2 %). Среди пострадавших с ожогами пищевода минимальный возраст пациентов составил 18 лет, а максимальный - 89 лет.

Наиболее частыми прижигающими агентами оказались уксусная кислота (49 %), аккумуляторная щелочь (12 %), ацетон (10 %). Процентное соотношение женщин и мужчин, принимавших прижигающие жидкости с суицидальной целью, приблизительно было 1:1, тогда как в группе пациентов, принимавших прижигающие жидкости случайно, — 1:4, что подтверждает большее количество женщин в группе больных, принимавших прижигающую жидкость с целью суицида.

Умерло 58 пострадавших, что составило 11,8 % от 501 пациента, поступившего в стационар с ожогами пищевода. В структуре летальности преобладали полиорганная недостаточность и острая почечная недостаточность.

Для определения неблагоприятных факторов, оказывающих влияние на формирование послеожоговых рубцовых стриктур пищевода, и с целью создания, «обучения» и тестирования искусственной нейронной сети были выбраны истории болезни пациентов, получивших ожоги пищевода прижигающими жидкостями.

Критерии включения историй болезни пациентов в исследование:

— мужчины и женщины старше 18 лет;

— наличие химического ожога пищевода.

Критерии исключения историй болезни пациентов из исследования:

— возраст пациента менее 18 лет;

— отказ от необходимого дальнейшего лечения;

— смерть пациента в результате химической травмы пищевода.

Соответственно, из исследования были исключены умершие пациенты - 58 человек, которые погибли в стационаре, и 38 пострадавших, которые отказались от лечения на 1—4 сутки пребывания и самостоятельно покинули стационар, так как адекватно провести анализ клинических данных этих пациентов не представлялось возможным.

Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезней 405 пострадавших с химическим ожогом пищевода, прошедших в отделении токсикологии обследование и лечение до стабилизации состояния.

Истории болезни всех больных с химическими ожогами пищевода разделили на две группы:

I группа — 293 пациента, результаты обследования и лечения которых использовали для создания и «обучения» искусственной нейронной сети (ИНС) прогнозирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода;

II группа - 112 человек, по результатам обследования и лечения которых проводили тестирование ИНС прогнозирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода.

Группы больных были сопоставимы по полу и возрасту, тяжести состояния пациентов, характеру изменений в общем анализе крови, биохимическом анализе крови, характеру эзофагита на 3-5 сутки и 13-15 сутки с момента получения ожога, результатам рентгеноскопии пищевода, частоте и срокам формирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода (р > 0,05).

Результаты проведенного ретроспективного анализа историй болезни этих 405 пострадавших положены в основу создания, «обучения» и тестирования искусственной нейронной сети прогнозирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода.

Нейросетевое прогнозирование вероятности формирования Рубцовых стриктур пищевода у пациентов после химического ожога прижигающими жидкостями. В результате ретроспективного анализа историй болезни пациентов, находившихся в отделение токсикологии ГБУЗ «ГКБСМП им. Г. Л. Захарьина», были выявлены 46 параметров, отражающих объективное состояние больного, — жалобы, анамнез заболевания и жизни, результаты объективного обследования, лабораторные, инструментальные показатели исследования (соисполнитель данного раздела исследования - сотрудник кафедры хирургии Медицинского института ПГУ, к.м.н. О. В. Богонина).

Среди перечисленных 46 параметров были определены факторы, имеющие количественные и качественные (упорядоченные, частично упорядоченные и неупорядоченные) признаки.

Для возможности создания универсальной базы данных 26 параметров были подвергнуты предпроцессорной обработке - кодированию и квантованию. С целью ввода 20 количественных признаков, не подвергавшихся квантованию и кодированию, использовали числовой тип ввода данных.

На следующем этапе исследования создавали базу данных, в которую вносили информацию, как закодированную, так и незакодированную, о 46 клинических параметрах 405 пациентов с химическим ожогом пищевода.

Из 405 пациентов, выбранных для анализа, у 32 (7,9 %) после химического ожога пищевода сформировалась послеожоговая рубцовая стриктура.

У пациентов с формирующейся послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода частота и степень выраженности патологических признаков были выявлены в большей степени, чем у пациентов с благоприятным течением химического ожога пищевода.

Проведена статистическая обработка информации методом корреляционного анализа всех выявленных клинических, лабораторных и инструментальных признаков, что позволило изучить взаимосвязи между клиническими данными и исходом химического ожога пищевода. Выявлены высокие коэффициенты корреляции ряда качественных и количественных признаков.

При оценке качественных признаков обнаружена прямая высокая корреляционная зависимость между неблагоприятным течением химического ожога пищевода и состоянием больного на момент поступления в стационар, выраженностью протеинурии, количеством лейкоцитов в моче, наличием свободного гемоглобина в моче и крови, данными ЭФГДС, рентгеноскопии, ЭФГДС в динамике. Обратная корреляционная связь - с проведенным лечением блокаторами протонной помпы, стероидными гормонами, инфузионной терапией.

При оценке количественных признаков также обнаружена высокая прямая корреляционная зависимость с частотой дыхательных движений, частотой сердечных сокращений, количеством лейкоцитов в крови и па-лочкоядерных лейкоцитов, СОЭ, уровнем мочевины, креатинина, амилазы крови. Обратная зависимость - с артериальным давлением, уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов, лимфоцитов крови, уровнем общего белка крови.

На основании проведенного корреляционного анализа наиболее значимыми для прогнозирования формирования рубцовой стриктуры пищевода после химического ожога оказались 24 показателя, которые были объединены в семь групп:

1) физиологические показатели: тяжесть состояния на момент поступления в стационар, тахипноэ, тахикардия, гипотензия;

2) показатели общего анализа крови: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ, снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лимфоцитов;

3) данные общего анализа мочи: повышение количества лейкоцитов, протеинурия, наличие свободного гемоглобина;

4) показатели биохимического анализа крови: увеличение уровня мочевины, креатинина, амилазы; уменьшение уровня общего белка в крови; наличие свободного гемоглобина крови;

5) эндоскопические признаки: язвенно-некротический эзофагит по данным ЭФГДС на 3-5 сутки с момента получения химического ожога пищевода; эрозивный эзофагит в стадии неполного заживления и фибринозный эзофагит в стадии неполного заживления по данным ЭФГДС в динамике;

6) рентгенологические признаки: гипокинезия, гиперкинезия, атония пищевода;

7) данные лечения: неприменение блокаторов протонной помпы, стероидных гормонов и инфузионной терапии.

Для проведения нейросетевых исследований использовали пакет прикладных программ Matlab Neural Networks Toolbox, язык программирования - Java. Данный этап работы выполняли совместно с сотрудниками кафедры «Системы автоматизированного проектирования» Пензенского государственного университета (соисполнитель — ассистент кафедры, к.т.н. А. А. Акимов).

Для обучения искусственной нейронной сети использовали 24 наиболее статистически значимых показателя в качестве входных переменных, отобранных в результате ретроспективного анализа историй болезни пострадавших с химической травмой пищевода. Показатель на выходе искусственной нейронной сети устанавливали в виде номинального значения: «выздоровление» или «послеожоговая рубцовая стриктура пищевода».

Количество нейронов входного и выходного слоев определяли количеством входных и выходных переменных, оно равнялось соответственно 24 и 1. Оптимальной конфигурацией искусственной нейронной сети определили архитектурное построение с 24 входными параметрами, 1 выходным показателем (послеожоговая рубцовая стриктура пищевода или выздоровление) и 25 нейронами в скрытом слое (средняя ошибка составила 12,7 %, а минимальная ошибка - 6,3 %). Усложнение архитектуры искусственной нейронной сети не давало улучшения результата.

Клинические примеры 293 пострадавших, вошедших в первую группу ретроспективного анализа с химическими ожогами пищевода, послужили основой для «обучения» искусственной нейронной сети.

После обучения было проведено тестирование искусственной нейронной сети с целью выявления качества работы программы и прогностической ее способности. Оценку выполняли на основании ретроспективного анализа 112 клинических примеров пациентов с химическим ожогом пищевода, вошедших во И группу ретроспективного исследования. Исход химического ожога пищевода у данных пациентов был заранее известен. Для искусственной нейронной сети эти результаты были представлены как неизвестные, для чего в выходном поле класс примера намеренно не проставляли.

По результатам ИНС прогноз оправдался у 109 (97,3 %) пациентов: из 112 пострадавших у 101 (90,2 %) исходом химического ожога было выздоровление, у 8 (7,1 %) - формирование рубцовой стриктуры пищевода.

Различия оказались статистически не значимыми (р > 0,05). Не оправдался прогноз у 3 больных, что составило 2,7 %. Из них не распознана послеожо-говая рубцовая стриктура пищевода у 1 (0,9 %) пациента и неправильно прогнозировано рубцевание - у 2 (1,8 %) больных. Вполне возможно, что несовпадение прогноза ИНС с окончательным реальным диагнозом было связано с субъективной оценкой эндоскопической картины химического ожога пищевода.

Таким образом, «обученная» ИНС правильно прогнозировала формирование рубцовой стриктуры пищевода после химического ожога в 88,9 % случаев - у 8 пациентов из 9; благоприятный исход (выздоровление) -в 98 % случаев - у 101 больного из 103. Данные результаты были признаны как свидетельствующие о высокой степени «обученности» ИНС.

С целью обеспечения взаимодействия конечного потребителя (лечащего врача) с ИНС был создан интерфейс программы - внешний вид отдельных элементов программы и видов на экране компьютера. Получив входную форму (документ), пользователь заполнял его необходимыми данными и вводил в компьютер. Изначально исследователь вводил значения ЧСС, АД, ЧДД, а также выбирал вариант параметра из предложенного списка: ЭФГДС, рентгеноскопия пищевода, ЭФГДС в динамике.

Система поддержки принятия решений производила необходимый анализ и выдавала результаты в виде выходного документа установленной формы - выздоровление пациента или вероятность формирования у пострадавшего послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода (рисунок 5).

1 Инструкции

2 Общение нейронной сети

3 Ввод анкетных данных

4 Ввод данных общего анализа мочи 5. Ввод данных общею анализа крови

6 Ввод данных биохимического анализа крови

7 Вводданныхло лечению пациента

8 Обработка данных

Результат

На основании анализа введенных Вами данных и примеров для обучении нейронной

сети системой был высчитан следлогций возможный исход

Выздоравлеиие

Вероятность верности диагноза примерно 90 очь

Рисунок 5 - Результат нейросетевого прогнозирования -выздоровление

В случае возникновения угрозы развития рубцовой стриктуры пищевода искусственная нейронная сеть определяла вероятность возникновения данного осложнения в процентном отношении.

С целью прогнозирования формирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода ИНС была внедрена в работу отделения токсикологии ГБУЗ «ГКБСМП им. Г. А. Захарьина». Проспективному анализу были подвергнуты 295 пациентов, проходивших стационарное лечение с 2011 по 2013 г. по поводу ожога пищевода прижигающими жидкостями.

Первый этап: раннее прогнозирование формирования рубцовой стриктуры пищевода выполняли на 3-5 сутки с момента получения ожога прижигающими жидкостями после проведенного комплексного обследования пациентов.

В 8 (2,7 %) клинических наблюдениях на основании прогноза ИНС был выставлен высокий риск формирования рубцовой стриктуры пищевода спустя 3—5 суток после химического ожога с вероятностью верности данных прогноза более 88,9 %. Выздоровление после ожога пищевода прижигающими жидкостями при прогнозировании с помощью ИНС предположено у 124 (42 %) больных.

Результаты первого этапа нейросетевого прогнозирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода представлены на рисунке 6.

■ С |рик!уэа пищевода ■ Выздоровление ■Домолмиюльныйпромюэ

Рисунок 6 - Результаты первого этапа нейросетевого прогнозирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода

Из 295 (100 %) пострадавших у 163 (55,3 %) больных на 3-5 сутки после употребления прижигающей жидкости нейронная сеть не смогла достоверно определить исход химического ожога пищевода - вероятность точности прогноза диагноза «выздоровление» или «рубцовая стриктура пищевода» составила менее 88,9 %. ИНС выдавала заключение - «рекомендуется выполнить ЭФГДС на 13-15 сутки после химического ожога для получения достоверного результата».

В таком случае прибегали к отсроченному нейросетевому прогнозированию послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода, для чего осуществляли второй этап прогнозирования на 13-15 сутки с момента получения химического ожога. Список клинических параметров нейронной сети дополняли данными, полученными в результате выполнения ЭФГДС в динамике (рисунок 7).

_ Мастер настрой к» нейронной сет (шаг 9 из 9)

1 Инструкции

2 Обучение нейронной сети

3 Ввод анкетных данных

4 Ввод данных общего анализа мочи

5 Ввод данных общего анализа крови

6 Ввод данных биохимического анализа крови

7 Ввод данных по лечению пациента

8 Обработка данных

Результат

На основании анализа введенных Вами данных и примеров для обучения нейронной сети системой был высчитан следующий возможный исход Стеноз пищевода

Вероятность верности диагноза примерно 90 О*

Рисунок 7 - Результат нейросетевого прогнозирования - вероятность формирования у пациента послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода

У 144 (48,8 %) пациентов на основании данных нейросетевого прогнозирования был определен благоприятный исход - «выздоровление». В 19 (6,4 %) случаях по данным ИНС на 13-15 сутки после химической травмы выявлен высокий риск формирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода (вероятность верности диагноза - более 88,9 %).

Результаты второго (отсроченного) этапа нейросетевого прогнозирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода приведены на рисунке 8.

9.2%

■ РуБцооа>1С1рик1ура ■ Выацороолснио

Рисунок 8 - Результаты второго этапа нейросетевого прогнозирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода

При обобщении полученных данных нейросетевого прогноза с помощью ИНС на 3-5 сутки и на 13-15 сутки с момента употребления прижигающей жидкости был выявлен высокий риск формирования рубцовой стриктуры пищевода в 27 (9,2 %) наблюдениях, благоприятный прогноз выздоровления - в 268 (90,8 %) случаях. Это послужило показанием для выполнения лечебного стентирования рассасывающимися стентами у 19 больных и превентивного стентирования (без явлений дисфагии) у 8 больных.

На разработанную программу получено Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013619553 «Система прогнозирования развития стеноза пищевода. Модуль прогнозирования» от 09.10.2013.

Общая характеристика пациентов с послеожоговьши Рубцовыми стриктурами пищевода. Проведено проспективное исследование 173 пациентов с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода, находившихся в хирургическом отделении ГБУЗ «ПОКБ им. Н. Н. Бурденко» за период 2007-2013 гг. Возраст больных составлял от 18 до 83 лет. Из общего числа больных женщин было 52 (30,1 %), мужчин - 121 (69,9 %). Совокупность количественного признака — возраст имела ненормальное распределение. Медиана составила 54 года (С?25 - 47 лет, <375 - 65 лет).

Критерии включения пациентов в исследование:

- мужчины и женщины старще 18 лет;

- наличие послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода;

- информированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования:

- возраст пациента менее 18 лет;

- пептические стриктуры пищевода;

- постгравматические стриктуры пищевода;

- стриктуры пищеводных анастомозов;

- опухоли пищевода;

- наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации;

- отказ пациента от участия в исследовании.

Обследованные больные распределены в две группы:

I группа (основная) - 95 больных, которым применены современные способы лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода методом стентирования как рассасывающимися стентами из полидиоксанона, так и нитиноловыми конструкциями.

II группа (группа сравнения) - 78 пациентов, которым проводили лечение сформированной послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода традиционными методами (различные варианты бужирования).

Группы больных были сопоставимы по тендерным признакам, частоте выявления сопутствующих заболеваний, локализации, протяженности стриктуры и степени сужения пищевода (р > 0,05).

Методы лечения послеожоговых сужений пищевода

Всем пациентам, госпитализированным в стационар, назначали щадящую диету, по показаниям проводили энтеральное и парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию. Выбор медикаментозной терапии и количество препарата осуществляли индивидуально у каждого пациента.

Методы буксирования пищевода. По мере формирования стриктуры применяли лечебное бужирование. Из всех известных методов лечебного бужирования использовали: ортоградное бужирование по струне направи-телю; ретроградное бужирование пучками нитей; ретроградное бужирование по струне направителю. Данный метод лечения применен у 78 больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.

Показаниями к бужированню считали стриктуру пищевода после химического ожога и явления дисфагии в поздние сроки рубцевания (более 45 суток), проведение поддерживающих курсов лечения при рецидивах стенозирования не чаще двух раз, а также более двух раз в год при отказе от других методов лечения (стентирования или реконструктивно-восстанови-тельной операции). Ортоградное бужирование выполняли полыми эластическими бужами с № 20 по № 40 (шкала Шарьера). Пациент предварительно (в течение 2-4 суток) проглатывал капроновую нить № 3-4, длиной 3,5 м с дробинкой на дистальном конце, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте.

Нить служила направляющей для металлического проводника, который проводили по ней за место стриктуры. Данная манипуляция получалась максимально безопасной, предотвращала возможное отклонение проводника и, как следствие, перфорацию в супрастенотическом расширении, особенно расположенном эксцентрично по отношению к просвету пищевода. По установленному проводнику выполняли ортоградное бужирование полыми эластическими бужами.

Бужирование приостанавливали при появлении боли, выраженном сопротивлении тканей и прожилок крови на буже. За одну манипуляцию удавалось расширить просвет пищевода на 3^4 номера бужа, после чего назначали противоотечную терапию, направленную на профилактику эзо-фагита и образования рубцов.

При субкомпенсированных и декомпенсированных рубцовых стриктурах со значительным супрастенотическим расширением выполнить ортоградное бужирование было не всегда возможно: не проходила нить за место стриктуры и, как следствие, не удавалось завести металлический проводник, так как возникала опасность перфорации пищевода. В таком случае у 4 больных использовали метод ретроградного бужирования. Подготовка больного включала в себя формирование гастростомы. Использовали модификацию гастростомии по Кадеру и Черноусову.

Наложение гастростомы преследовало две цели: 1) осуществление энтерального питания; 2) эндоскопическое ретроградное заведение проводника за место стриктуры в проксимальные отделы пищевода для осуществления его дилатации.

После формирования гастростомы, через 8-10 суток, гастростомиче-скую трубку извлекали и по сформированному каналу заводили гибкий эндоскоп через желудок в пищевод к месту сужения. Через инструментальный канал эндоскопа ретроградно заводили проводник за место стриктуры, который выводили через рот. К дистальному концу проводника фиксировали нить. Ретроградно извлекали проводник, протягивая фиксированную к нему нить, через гастростому по пищеводу и выводили через рот наружу.

В том случае, если диаметр стриктуры был минимален (1-2 мм), начинали бужирование пучками нитей по принципу «бужирование без конца», доводя диаметр нитей до минимального размера бужа№ 20.

В последующем выполняли ретроградное бужирование по струне направителю, которую заводили по натянутой в проксимальном и дисталь-ном направлении нити через гастростому в ротовую полость.

Начиная с 2009 г. метод ретроградного бужирования не применяли в связи с появлением гидрофильных рентгеноангиографических проводников с различными изгибами на концах, что позволяло выполнять реканали-зацию стриктуры антеградным способом даже в случае полной облитерации пищевода. Манипулируя прямыми или изогнутыми гидрофильными мягкими проводниками, удавалось пройти за место стриктуры во всех случаях частичной либо полной облитерации, даже в случае непроходимости слюны.

Методы стептирования пищевода. Из всех известных методов стентирования применяли метод временного лечебного стентирования металлическими (нитиноловыми) стентами и метод превентивного и лечебного стентирования рассасывающимися стентами из полидиоксанона.

Показания к стентированию нитиноловыми стентами: длительно существующие рубцовые стриктуры (более 6 месяцев), со склонностью к непрерывным рецидивам (более 3 раз в год). Все стенты были установлены не ранее чем через 6 месяцев с момента травмы.

Стентирование пищевода нитиноловыми стентами применено у 44 больных с длительно существующими, непрерывно рецидивирующими послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.

Под контролем рентгеноскопии пациенту в положении лежа на левом боку со слегка запрокинутой назад головой давали проглотить водорастворимый контраст (76 % раствор урографина), уточняли локализацию и протяженность стриктуры и устанавливали рентгеноконтрастные метки на коже грудной клетки на уровне верхнего и нижнего краев стриктуры, заводили металлический проводник за место стриктуры.

При проведении стента в место стриктуры его располагали таким образом, что его проксимальный конец находился на 3-4 см выше супрасте-нотического расширения.

В момент раскрытия стента визуализировали его нахождение в зоне стриктуры под контролем рентгеноскопии, ориентируясь на рентгеноконтрастные метки в проксимальной, средней и дистальной частях.

Удерживая поршень в неподвижном состоянии, освобождали стент из доставляющего устройства, при этом стент оставался в месте стриктуры.

Данный метод лечения не являлся окончательным. Стент устанавливали в месте стриктуры на промежуток времени не более 60 суток (рисунки 9, 10).

Рисунок 9 - Рентгеноскопия больной Г. (история болезни № 23567) — стент установлен в месте

стриктуры (1 - не полностью раскрытый стент в месте стриктуры; 2 - дистальная часть стента в желудке; 3 - антирефлюксный клапан)

Рисунок 10 - Эндоскопия больной Г. (история болезни № 23567) — стент в просвете пищевода

Металлическую конструкцию извлекали из пищевода либо по требованию: в случае преждевременной миграции в дистальные отделы, либо в случае образования гипергрануляционой ткани у краев стента, либо по истечению срока стентирования (60 суток с момента установки).

Для лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода использовали цельноплетеные и полностью покрытые конструкции. При имплантации цельных конструкций можно было избежать осложнений в виде отрыва сегмента стента и его миграции. Покрытые стенты предотвращали врастание металлической конструкции в орган, что способствовало удалению стента без проблем через определенный промежуток времени.

Метод стентирования биодеградируемыми стентами. 51 пациенту осуществлено превентивное и лечебное стентирование рубцовой стриктуры пищевода на этапе ее формирования (Патент на изобретение № 2464939 «Способ лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода»).

Показания к превентивному стентированию определяли на основании неблагоприятного прогноза формирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода, выданного ИНС без клинических проявлений дисфагии. Превентивное стентирование осуществлено у 8 пациентов. Рецидива стено-зирования у этих пациентов не отмечали.

Лечебное стентирование применили 43 больным с я влениями дисфагии. Стентирование пищевода осуществляли биодеградируемыми стентами из полидиоксанона на 30-40 сутки с момента получения химического ожога пищевода, в фазу начала образования соединительной ткани.

Применяли рассасывающиеся протезы ВоиЬеПа ВО («ЕПа-СБ»). Максимальная длина конструкции составляла 175 мм (рисунок 11).

Рисунок 11 - Биодеградируемый пищеводный стент: I — средняя часть стента;

2 - расширенные концы стента; 3 - рентгеноконтрастные метки

В отличие от нитиноловых конструкций, рассасывающийся стент поставляется отдельно от системы доставки в вакуумной непрозрачной упаковке. Непосредственно перед манипуляцией стент помещали в систему доставки вручную. Через проводниковый порт в доставляющее устройство вводили жесткий проводник. Отделяли оливу, помещали биодеградируемый стент на стержень оливы. Стент постепенно сжимали и вводили сжатую часть в футляр устройства доставки.

Стентирование проводили под рентгенологическим контролем в положении пациента на левом боку. Больному давали выпить несколько глотков водорастворимого контрастного вещества (76 % раствор урографина), уточняли локализацию и протяженность стриктуры и устанавливали рентгеноконтрастные метки на коже грудной клетки на уровне верхнего и нижнего краев стриктуры. В пищевод заводили металлическую струну-направитель и устанавливали ее дистальнее нижнего края рубцового сужения.

По проводнику в проецируемое место стриктуры вводили доставляющее устройство со стентом. Ориентируясь на рентгеноконтрастные метки, устанавливали стент и, придерживаясь необходимого уровня, плавно освобождали его из системы доставки.

Стент оставался в месте стриктуры. Устройство доставки и проводник извлекали. Манипуляцию завершали контрольным рентгенологическим и эндоскопическим исследованием за положением стента в просвете пищевода (рисунки 12,13).

Рисунок 12 - Рентгеноскопия пищевода больного 3. (история болезни № 14035) -биодеградируемый стент расправился в просвете пищевода (1 — биодеградируемый стент в просвете пищевода; 2 - рентгеноконтрастные метки стента)

Рисунок 13 - Эндофотография больной К. (история болезни № 12044) через 1 месяц после стентирования пищевода: фрагменты биодеградируемого стента (указаны стрелками)

Через два часа после стентирования пациентам разрешали принимать жидкость, в течение последующих пяти дней - кашицеобразную пищу с постепенным расширением диеты.

Методы хирургического лечения.

Симптоматические операции, направленные на обеспечение желудочного питания при обструкции пищевода. К данным видам хирургического вмешательства относили гастростомии. Наложение гастростомы преследовало две цели: 1) осуществление энтерального питания; 2) эндоскопическое ретроградное заведение проводника за место стриктуры в проксимальные отделы пищевода для осуществления его дилатации. Данный метод лечения применен у 4 пациентов.

Оперативные вмешательства при сочетанном повреждении пищевода и желудка. С сочетанным повреждением пищевода и желудка находилось на лечении 5 больных. Оперативное вмешательство и манипуляцию выполняли двумя хирургическими бригадами. Формировали задний поза-диободочный гастроэнтероанастомоз с интраоперационным ортоградным бужированием.

Радикальное хирургическое лечение послеожоговых рубцовых стриктур пищевода. Оперировано 13 (16,7 %) пациентов. Абсолютными показаниями считали: полную облитерацию пищевода (2 (5,6 %) пациента); ма-лигнизацию стриктуры (3 (3,9 %) пациента). Относительные показания: длительно существующие, постоянно рецидивирующие стриктуры пищевода (8 (10,3 %) больных).

При полной облитерации пищевода 2 пациентам выполнены шунтирующие операции изоперитальтической трубкой из толстой кишки.

По поводу малигнизации стриктур всем больным выполнена операция Льюиса с замещением пищевода желудком. Патологический процесс был локализован в нижней части пищевода.

Восьми пациентам (10,3 %) с непрерывно рецидивирующими Рубцовыми стриктурами пищевода выполняли удаление пищевода с замещением патологического органа стеблем желудка в пяти случаях (6,4 %) и в трех наблюдениях (3,9 %) правой половиной толстой кишки. Предпочтение отдавали пластике пищевода желудочным стеблем. В трех наблюдениях в связи с выраженными Рубцовыми изменениями желудка невозможно было использовать желудок в качестве пластического материала, в связи с чем замещали пищевод правыми отделами ободочной кишки с формированием изоперистапьтического анастомоза.

Результаты исследования и обсуждение

С целью определения эффективности методов внутрипросветного воздействия — бужирования и стентирования — проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.

Анализ ближайших результатов лечения осуществляли по следующим показателям:

1) количество пациентов, которым выполняли гастростомию ввиду невозможности провести внутрипросветные манипуляции ортоградно;

2) частота, интенсивность, длительность боли, частота диспепсического синдрома и температурной реакции;

3) наличие осложнений после внутрипросветных манипуляций (перфорации пищевода, желудка, кишечника и кровотечения);

4) длительность первичного стационарного лечения.

Анализ отдаленных результатов лечения проводили на основании следующих данных:

1) частота рестенозирования, требующая дополнительную госпитализацию больных для выполнения повторных манипуляций;

2) частота малигнизаций стриктур.

Отдаленные результаты лечения изучали в срок от 2 до 7 лет и оценивали по следующим критериям:

— хорошим считали результат, когда полностью отсутствовали жалобы, связанные с перенесенным заболеванием, по пищеводу свободно про-

ходила любая пища и отсутствовала необходимость повторного неоперативного лечения;

- результат рассматривали как удовлетворительный, когда у больных сохранялись жалобы на дисфагию при употреблении некоторых видов пищи и возникала необходимость в проведении повторных курсов внутри-просветного лечения до двух раз в год;

- к неудовлетворительному результату относили случаи, если у пациентов наблюдали частые рецидивы послеожоговой непроходимости пищевода (три и более раз в год), которые требовали повторных курсов внутри-просветного лечения, или когда были выполнены реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе.

Применение лечебно-профилактического стентирования пищевода позволило избежать наложения гастростомы у всех пациентов основной группы, в то время как среди пациентов, которым проводили бужирование пищевода, частота необходимости формирования гастростом составила 5,1 %. Отсутствие необходимости в гастростомии у пациентов основной группы считали одним из важных показателей эффективности лечебно-профилактического агентирования пищевода.

Проведен сравнительный анализ частоты, интенсивности и длительности болевого синдрома, частоты диспепсического синдрома, а также частоты температурной реакции у пациентов после агентирования протезами и после бужирования пищевода (таблица 2).

Таблица 2 - Частота ранних осложнений после внутрипросветного лечения пациентов в группах исследования

Ранние осложнения Группы больных Всего (173) Р

Основная группа, п = 95 Группа сравнения,п = 78

абс. % абс. % абс. %

Интенсивная боль после манипуляции 13 13,7 36 46,2 49 28,3 0,004

Умеренная боль после вмешательства 37 38,9 28 35,9 65 37,6 0,781

Дискомфорт за грудиной 45 47,4 14 17,9 59 34,1 0,0061

Рвота 19 20 20 25,6 39 22,5 0,48

Повышение температуры тела 28 29,5 48 61,5 76 43,9 0,013

Срыгивание 10 10,5 23 29,5 33 19,1 0,016

Снижение аппетита 15 15,85 И 14,1 58 33,5 0,96

Частота интенсивного болевого синдрома в группе сравнения пациентов составила 36 (46,2 %), в основной группе - 13 (13,7 %) (р < 0,05).

Из ранних осложнений после выполнения внутрипросветных манипуляций пищевода наблюдали интенсивную боль в месте вмешательства -у 49 (28,3 %) больных; тошноту и рвоту - у 39 (22,5 %) больных. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр отмечали в 72 (41,6 %) случаях, снижение аппетита - в 58 (33,5 %). Срыгивание вызывало дискомфорту 33 (19,1 %) пациентов.

Большинство больных после стентирования отмечали дискомфорт -45 (47,4 %) пациентов, в группе сравнения данный показатель регистрировали у 14 (17,9 %) больных (р < 0,05).

У пациентов, которым было выполнено бужирование пищевода, умеренная боль отмечалась в 28 (35,9 %) случаях, после стентирования пищевода умеренная боль определялась в 37 (38,9 %) наблюдениях. Статистически значимых отличий не получено (р > 0,05) (рисунок 14).

Ишеиснвмлн боль Умсроман боль в Днскомфор I

Сюшнроозмне Бужирооэмие

Рисунок 14 - Интенсивность боли у пациентов в группах исследования

Длительность боли у пациентов после стентирования пищевода составляла 2 (С>25 = 2; С>75 = 3) суток; среди больных, которым проводили бужирование, - 3 (0»25 = 3; <375 = 4) суток. Разница значений оказалась статистически значимой (р < 0,05).

Тошноту и рвоту отмечали 19 (20 %) больных в основной группе и 20 (25,6 %) пациентов - в группе сравнения (р > 0,05).

Среди пациентов, которым было выполнено стентирование пищевода, у 28 (29,5 %) наблюдали повышение температуры тела до субфебрильных цифр. После бужирования температурную реакцию отмечали у 48 (61,5 %) пострадавших {р < 0,05).

Таким образом, интенсивность, длительность болевого синдрома и температурной реакции, у пациентов, которым выполняли лечебно-профилактическое стентирование пищевода, были меньше, чем у больных после манипуляции бужирования пищевода (р < 0,05).

Частота диспепсического синдрома среди пациентов обеих групп исследования практически не отличалась (р > 0,05).

В группах наблюдения провели исследование частоты осложнений (перфорации пищевода и желудка, кровотечения, миграции стента, осложненной перфорацией полого органа) после внутрипросветного лечения. Во время бужирования пищевода осложнения наблюдали в 14 (17,9%) случаях (таблица 3).

Таблица 3 - Осложнения внутрипросветных методов лечения стриктур пищевода

Осложнения Основная группа, я = 95 Группа сравнения, л = 78 Р

абс. % абс. %

Перфорация полого органа 1 1,1 5 6,4 0,053

Кровотечение в просвет пищевода и желудка - - 9 14,3 -

Всего 1 1,1 14 17,9 0,009

Анализ частоты возникновения осложнений внутрипросветного лечения (перфораций полых органов, кровотечений) у пациентов в группах исследования показал, что стентирование пищевода биодеградируемыми и нитиноловыми протезами является менее травматичной манипуляцией, чем бужирование пищевода. Частота перфораций полого органа в группе сравнения статистически больше, чем при лечении больных основной группы (р < 0,05). Кровотечения после бужирования отмечены у 9 больных (14,3 %), в то время как в основной группе подобных осложнений не было.

Таким образом, частота осложнений в виде кровотечения и перфораций полых органов возникала достоверно чаще при использовании в качестве основного метода - бужирования, по сравнению со стентированием {р < 0,05).

Также исследовали длительность первичного стационарного лечения пациентов с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода (рисунок 15).

В основной группе большинство пациентов - 84 (88,4 %) находились на стационарном лечении менее 14 койко-дней; 11 (11,6 %) больных - от 15 до 30 дней.

В группе сравнения длительность первичного стационарного лечения составила менее 14 дней у 42 (66,7 %) больных, от 15 до 30 дней -у 18 (28,6 %) пациентов. В 3 (4,7 %) случаях, когда у больных наблюдали осложнения бужирования (перфорации пищевода, желудка) на лечение потребовалось более 30 койко-дней.

Средний койко-день пребывания в стационаре у пациентов, которым выполняли лечебно-профилактическое стентирование пищевода, составил

9 (С>25 - 8; (}75 - 11), у больных, которым осуществляли бужирование пищевода, - 12 (025 = 10; <375 = 16).

.—884__

90 -

80 I

70 Ям

80 -'^И

-

40 I « 28,6 ___■ Основная Iруина

30 Н___■ Группа сравнении

20 УЛ «Л ^

<14 15-30 >30

Сутки

Рисунок 15 - Длительность первичного стационарного лечения у пациентов в группах исследования

Таким образом, учитывая количество дилатаций, необходимых для достижения стойкого клинического эффекта, и время, затраченное на лечение осложнений внутрипросветных манипуляций, средний койко-день пребывания больных в стационаре в группе сравнения превышал время пребывания пациентов основной группы (разница статистически значима, р < 0,05).

Хороший отдаленный результат внутрипросветного лечения после-ожоговых рубцовых стриктур пищевода был получен у 94 (54,3 %) больных, удовлетворительный - у 36 (20,8 %) пациентов, неудовлетворительный - у 43 (24,9 %) больных. Отдаленные результаты лечения пациентов в группах исследования приведены в таблице 4.

Таблица 4 - Отдаленные результаты лечения пациентов в группах исследования

Отдаленный результат лечения Группы больных Достоверность, Р

Основная группа, я = 95 Группа сравнения, п = 7»

абс. % абс. %

Хороший 67 70,5 27 34,6 0,027

Удовлетворительный 16 16,9 20 25,6 0,86

Неудовлетворительный 12 12,6 31 39,7 0,0015

Всего 95 100,0 78 100,0 -

В 67 (70,5 %) случаях после стентирования пищевода получили хороший отдаленный результат. После выписки из стационара состояние пациентов было удовлетворительным, они принимали пищу любой консистенции, вели обычный образ жизни. Рецидива дисфагии не отмечали. Хорошие результаты в группе сравнения отмечены у 27 больных (34,6 %).

Статистически значимых различий в удовлетворительном результате лечения больных методом стентирования и бужирования не выявлено.

УЗ (3,9 %) больных группы сравнения с ригидной рубцовой стриктурой пищевода через 20 и 30 лет после ожога уксусной кислотой диагностировали плоскоклеточньтй рак пищевода. Им выполнены радикальные оперативные вмешательства.

Благодаря использованию современных внутрипросветных методов лечения (стентирования) удалось снизить количество неблагоприятных исходов лечения с 39,7 до 12,6 % (р < 0,05).

Таким образом, стентирование пищевода позволило увеличить частоту хороших отдаленных результатов лечения рубцовых стриктур на 35,9 % по сравнению с бужированием пищевода, а частоту неудовлетворительных результатов лечения уменьшить на 27,1 %(р< 0,05).

Результаты хирургического лечения. После внутрипросветного лечения рубцовых стриктур пищевода были оперированы 22 (12,7 %) человека. Данным больным ранее осуществляли бужирование и стечтирование пищевода; по причине возникновения различных осложнении и неэффективности манипуляции им были выполнены оперативные вмешательства (таблица 5).

Таблица 5 - Оперативные вмешательства, выполненные в группах наблюдения

Оперативные вмешательства Основная группа, п = 95 Группа сравпепия, я = 78 Всего и = 173

абс. % абс. % абс. %

Гастротомия и извлечение стента 1 1,1 - - 1 0,6

Гастростомия - - 4 5,1 4 2,3

Операции при перфорации полого органа 1 1,1 3 2,9 4 2,3

Реконструктивные операции - - 13 16,7 13 7,5

Итого 2 2,1 20 17,9 22 12,7

Изучены раневые послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде было выявлено нагноение послеоперационной раны у 1 пациента основной группы и у 4 - группы сравнения. Верификацию этого осложнения проводили с помощью ультразвукового исследования. У всех

больных послеоперационные раны вскрыты, санированы раствором антисептиков. Заживление ран проходило путем вторичного натяжения.

Формирование инфильтрата в зоне послеоперационного рубца отмечено у 2 пациентов группы сравнения. Инфильтрат возникал через 3—4 суток с момента операции, сопровождался гипертермией до 38 °С. Пальпация инфильтрата была болезненной. Боли усиливались при движении, тем самым значительно уменьшая двигательную активность больного. Пациентам проводили комплексную консервативную терапию, включающую антибиотики и физиотерапию. В результате лечения воспаление у всех больных удалось полностью купировать, в дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей (таблица 6).

Таблица 6 — Раневые послеоперационные осложнения в группах наблюдения

Осложни .шя Основания группа, п = 2 Группа сравнения, п = 20 Всего и = 22

Нагноение послеоперационного рубца 1 4 5

Резорбтивная лихорадка - 3 3

Инфильтрат послеоперационного рубца - 2 2

Итого 1 9 10

Достоверность, р 0,01 -

Резорбтивная лихорадка (фебрильная температура свыше 3 дней) была отмечена у 3 пациентов в группе сравнения. Больным проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование с целью исключения очагов гнойно-воспалительного процесса. На фоне коррекции антибактериальной терапии лихорадка была купирована.

Таким образом, у 22 больных, оперированных по поводу осложнений лечения рубцовых стриктур пищевода, было зарегистрировано 45,5 % раневых послеоперационных осложнений, в том числе: в основной группе пациентов — у 1 больного; в группе сравнения — у 9 пострадавших (Р < 0,05).

Проведен анализ частоты ранних общих послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу осложненного течения после-ожоговых рубцовых стриктур пищевода (таблица 7).

Парез желудочно-кишечного тракта, сохраняющийся более 2 суток после операции, развился у 1 пациента основной группы и у 8 больных группы сравнения, был купирован введением антихолинэстеразных препаратов (прозерина, убретида), введением анестетиков в перидуральный блок (маркаина, наропина) и выполнением гипертонической клизмы. Проводимые манипуляции позволили добиться восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных.

Таблица 7 - Общие послеоперационные осложнения в группах наблюдения

Осложнения Основная группа, л = 2 Группа сравнения, и = 20 Всего, л= 173

Парез ЖКТ более 2 суток 1 8 9

Гипостатическая пневмония - 2 1

Медиастинит - 1 1

Эмпиема плевры - 1 1

Всего 1 11 12

Достоверность, р 0,0047 -

У 1 пациентки группы сравнения, страдающей хронической обструк-тивной болезнью легких, на фоне проведения продленной искусственной вентиляции развилась гипостатическая пневмония. При использовании комплексной антибактериальной, противовоспалительной терапии, физиотерапевтического лечения наступило выздоровление.

В группе сравнения у 1 больного диагностировано гнойно-септическое послеоперационное осложнение в виде медиастинита на фоне несостоятельности эзофагогастроанастомоза. Несмотря на проводимую терапию и стремление к ограничению воспалительного процесса, данный пациент умер.

У 1 больной в послеоперационном периоде диагностирована эмпиема плевры, которая купирована интенсивными консервативными мероприятиями: проведение дезинтоксикационной, противовоспалительной, антибактериальной терапии.

Таким образом, у 173 больных, пролеченных по поводу послеожого-вых рубцовых стриктур пищевода, было зарегистрировано 12 (6,9 %) ранних общих послеоперационных осложнений, в том числе: в основной группе пациентов - у 1 больного, а в группе сравнения - у 11 пострадавших (р < 0,05).

Умер один пациент группы сравнения, оперированный по поводу ма-лигнизации длительно существующей послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода, на фоне несостоятельности эзофагогастроанастомоза, медиастинита. Таким образом, послеоперационная летальность в группе сравнения составила 5 %, общая летальность 1,28 %.

Реконструктивно-восстановительные операции выполнены 13 больным. Умерший пациент был также подвергнут реконструктивной операции. Процент послеоперационной летальности при реконструктивно-пласти-ческих операциях составил 7,69 %.

При анализе отдаленного периода хирургического лечения осложнения в виде стеноза отмечены у 4 (5,1 %) больных. После реконструктивно-восстановительных операций у 2 (2,6 %) пациентов сформировался стеноз

эзофагогастроанастомоза и у 2 (2,6 %) - стеноз эзофагоколоанастомоза. Возникала необходимость в проведении поддерживающего ортоградного бужирования 1-2 раза в год. Результат лечения удовлетворительный. Других осложнений в отдаленном периоде после хирургического лечения не наблюдали.

Сравнение клинико-экономической эффективности методов бужирования и стентирования

Анализ стоимости метода лечения включал исследование полной стоимости манипуляции и дисконтирования (введение поправочного коэффициента для расчета затрат с учетом влияния временного фактора). С помощью анализа соотношения «затраты/эффективность» оценивали сравнительную эффективность различных методов лечения послеожоговых Рубцовых стриктур пищевода.

Себестоимость бужирования составляла 6449,11 руб. Во время госпитализации 1 пациента проводили несколько сеансов бужирования. Один раз бужированы 13 (16,7 %) больных, два раза- 45 (57,7 %) пациентов, три раза - 14 (17,9 %) больных, четыре раза - 6 (7,7 %) пациентов. Медиана количества бужирований составила 2 ((¿25 = 1, С)75 = 3). С целью подсчета экономических затрат при лечении методом бужирования выбрана медиана количеств бужирования - два раза. Таким образом, стоимость двух манипуляций бужирования за одну госпитализацию составила 12 898,22 руб.

Учитывая среднюю длительность пребывания больного в стационаре (12 дней) и стоимость 1 койко-дня (1631,26 руб. (тариф ОМС) + 286,97 руб. (содержание) = 1918,23 руб.), была определена стоимость пребывания 1 пациента в стационаре - 23 018,76 руб.

Стоимость лечения с применением метода бужирования составила 35 916,98 руб.

При лечении методом бужирования у 53 больных (65,4 %) возникла потребность в выполнении поддерживающего бужирования. Данные пациенты были госпитализированы в стационар от 2 до 9 раз в год. Рассчитано среднее количество госпитализаций — два раза в год (медиана 2; (325 % - 1; 075 % - 4). Для оценки клинико-экономической эффективности при лечении одного больного стоимость лечения учитывали с коэффициентом 2. Таким образом, совокупная стоимость лечения одного пациента методом бужирования пищевода составила 71 833,96 руб.

Себестоимость манипуляции стентирования составляла 46 788,57 руб.

Учитывая среднюю длительность пребывания больного в стационаре (8 дней) и стоимость 1 койко-дня (1918,23 руб.), была определена стоимость пребывания 1 пациента в стационаре — 15 345,84 руб.

Совокупная стоимость лечения одного пациента методом стентирования пищевода составила 62 134,41 руб.

При лечении методом стентирования возникали рецидивы у 28 (29,5 %) больных, что требовало проведения поддерживающих курсов лечения и повторных госпитализаций в стационар. Однако медиана госпитализаций составила 1 (025 % - 1; 075 % - 2), в связи с чем коэффициент, используемый при подсчете совокупной стоимости лечения одного пациента, составил 1. Совокупная стоимость манипуляции стентирования пищевода при лечении одного пациента не изменилась.

Осложнения у больных, которым проводили бужирование, наблюдали в 17,9 % случаев (14 пациентов); доля больных без осложнений составляла 82,1 %. Затраты на единицу эффективности в данной группе были равны 442,33 руб.

В основной группе больных, которым выполняли стентирование пищевода нитиноловыми и биодеградируемыми стентами, доля пациентов без осложнений составила 98,9 % (осложнения отмечены у 1 (1,1 %) больного). Затраты на единицу эффективности составляли 628,25 руб.

На основании данных, полученных в результате сравнения клинико-экономической эффективности безосложненного течения заболевания, экономическая эффективность метода стентирования по сравнению с методом бужирования оказалась выше на 16,9 %. Метод стентирования был в 1,4 раза менее затратным по сравнению с бужированием.

При дальнейшем изучении за единицу эффективности принимали безрецидивное течение заболевания. Доля безрецидивного течения в основной группе составляла 70,5 % (67 больных), в группе сравнения - 34,6 % (27 пациентов).

Коэффициент «стоимость - эффективность» в основной группе (при лечении методом стентирования) составил 881,34, тогда как в группе сравнения (при лечении методом бужирования) - 2076,12 соответственно. Суммарный расчет приращения эффективности затрат при безрецидивном течении заболевания составлял 227,92 (при использовании метода стентирования). Следовательно, для достижения одной дополнительной единицы эффективности при внедрении стентирования требовалось в 2,4 раза меньшее вложение средств по сравнению с использованием метода бужирования (таблица 8).

Таблица 8 - Клинико-экономическая эффективность сравниваемых методов лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода (безрецидивное течение)

Показатель Основная группа, я = 95 Группа сравнения, л = 78

Стоимость манипуляции» (руб.) 62134,41 71833,96

Доля безрецидивного течения (%) 70,5 34,6

Коэффициент «стоимость -эффективность» 881,34 2076,12

Приращение эффективности затрат 277,92

При оценке безрецидивного течения заболевания, несмотря на изначальную более дорогую стоимость лечения, метод стентирования оказывался на 40,4 % экономически более выгодным по сравнению с методом бужирования при лечении больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.

Таким образом, при оценке клинико-экономической эффективности в лечении одного пациента с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода, несмотря на высокую стоимость оборудования для выполнения манипуляции агентирования, необходимость затрат на его амортизацию и дорогостоящие расходные материалы, сокращение сроков и частоты госпитализаций пациентов после стентирования пищевода полностью компенсировали понесенные материальные потери. Себестоимость применяемого метода бужирования (71 833,96 руб.) была существенно больше в сравнении с методом стентирования (62 134,41 руб.). Экономическая эффективность метода стентирования оказалась на 16,9 % выше при оценке безосложненного течения и на 40,4 % выше при оценке безрецидивного течения по сравнению с методом бужирования при лечении больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.

ВЫВОДЫ

1. Изучение морфогенеза после химического ожога пищевода экспериментального животного показало, что интенсивность воспалительного процесса регрессирует (количество нейтрофильных лейкоцитов снижается на 79,4 %, лимфоцитов на 57,9 %), достигает максимального развития грануляционная ткань (площадь новообразованных сосудов увеличивается на 367 %) и появляется многослойный плоский неороговевающий эпителий к 30 суткам, трансформация грануляционной ткани в зрелую соединительную ткань начинается с 45 суток.

2. К 30 суткам после химического ожога пищевода, когда признаки воспаления уменьшаются, появляется эпителий, но еще отсутствует зрелая соединительная ткань, создаются оптимальные условия для начала внутри-просветных инвазивных манипуляций.

3. У пострадавших с химическим ожогом пищевода выявлена высокая прямая корреляционная зависимость формирования рубцовой стриктуры от состояния больного на момент поступления в стационар, выраженности протеинурии, лейкоцитурии в моче, наличия свободного гемоглобина в моче и крови, данных ЭФГДС, рентгеноскопии. Высокая обратная корреляционная зависимость угрозы формирования стриктуры была связана с проведенным лечением блокаторами протонной помпы, стероидными гормонами, проведением инфузионной терапии на ранних этапах оказания помощи.

4. Разработанный модуль математического прогнозирования вероятности развития рубцовой стриктуры пищевода с помощью искусственной нейронной сети обладает чувствительностью 88,9 % и специфичностью 99,8 %.

5. Превентивное стентирование биодеградируемыми конструкциями на 30 сутки после химического ожога пищевода позволяет предотвратить развитие послеожоговых рубцовых стриктур.

6. Разработанный способ лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода методом стентировапия снижает количество рецидивов заболевания на 35,9 % (р < 0,05).

7. Внутрипросветное лечение больных с последствиями химических ожогов пищевода методом стентировапия позволяет увеличить частоту хороших результатов лечения на 35,9 %, а частоту неудовлетворительных результатов лечения уменьшить на 27,1 % по сравнению с бужированием (р < 0,05).

8. Хирургические вмешательства потребовались пациентам в связи с осложнениями бужирования, частыми рецидивами стриктур и малигниза-цией рубцов пищевода. Общая летальность в группе сравнения составила 1,28 %, послеоперационная летальность - 5 %.

9. Анализ клинико-экономической эффективности показал, что внутрипросветное стентирование пищевода оказалось на 31,7 % менее затратным, чем бужирование за счет существенного сокращения средней длительности лечения. Для достижения одной дополнительной единицы эффективности при внедрении метода стентирования пищевода требовалось в 1,96 раза меньше финансовых средств по сравнению с бужированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным после ожога пищевода прижигающими жидкостями целесообразно проводить компьютерное прогнозирование развития рубцовой стриктуры с помощью искусственной нейронной сети на 3-5 сутки после травмы. При сомнительных данных вероятности прогноза формирования стриктуры необходимо повторить исследование на 13-15 сутки с момента получения химического ожога пищевода после выполнения ЭФГДС в динамике. Результат прогнозирования можно считать достоверным при вероятности диагноза 88,9 % и более.

2. Пострадавшим с химическим ожогом пищевода в случае формирования рубцовой стриктуры необходимо выполнять дилатациоиные мероприятия (бужирование, стентирование) начиная с 30 суток после получения травмы.

3. По результатам нейросетевого прогнозирования необходимо выделять группу пациентов, имеющих высокий риск формирования носле-ожоговой рубцовой стриктуры пищевода и на 30 сутки после травмы планировать выполнение превентивного либо лечебного стентирования пищевода биодеградируемыми протезами.

4. Больным с длительно существующей (более 6 месяцев), непрерывно рецидивирующей (более трех раз в год) рубцовой стриктурой пищевода целесообразно использовать в лечении метод временного стснти-

рования нитиноловыми цельноплетеными, покрытыми металлическими конструкциями с обязательной фиксацией извне на срок не более 60 суток.

5. После стентирования пищевода необходимо осуществлять ежедневный клинический мониторинг состояния больных; контрольные ЭФГДС за положением стента в просвете пищевода на 3 и 7 сутки с момента установки протеза или по требованию. В случае миграции и частичной дислокации стента целесообразно проводить эндоскопическую коррекцию положения лж э рестентирование «стент в стент».

6. После выписки из стационара необходимо проводить контрольные ЭФГДС один раз в месяц с целью извлечения металлической конструкции по требованию либо по истечении сроков агентирования (в случае применения нитинолового стента) и наблюдение за процессом биодеградации стента (при использовании стента из полидиоксанона) для принятия своевременных мер при возникновении побочных эффектов агентирования.

7. Оптимальным методом бужирования пищевода является метод ортоградного бужирования по нити и струне направителю, так как имеет минимальное количество осложнений и выполним в условиях перевязочного кабинета без привлечения дорогостоящего оборудования.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никольский, В. И. Первый опыт стентирования доброкачественных постожоговых стриктур пищевода / В. И. Никольский,

A. В. Климашевич // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. -№4.-С. 61.

2. Климашевич, А. В. Современные тенденции в лечении постожоговых рубцовых стриктур пищевода / А. В. Климашевич,

B. И. Никольский, О. В. Богонина, Р. Э. Кувакова, В. В. Антонов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. -№ 3. - С. 116-117.

3. Климашевич, А. В. Возможность лечения непрерывно рецидивирующих стриктур пищевода методом стентирования / А. В. Климашевич // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011.-№ 3 (19). - С. 81-88.

4. Климашевич, А. В. Нейросетевая модель в лечении и профилактике формирования постожоговых рубцовых стриктур пищевода /

A. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонина, Р. Э. Кувакова / Фундаментальные исследования. — 2012. - № 2. - С. 65-70.

5. Климашевич, А. В. Профилактика и лечение рубцовых стриктур пищевода / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонина,

B. В. Антонов // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 4 (ч. 1). -

C. 63-68.

6. Климашевич, А. В. Постожоговые рубцовые стриктуры пищевода: профилактика их формирования, тактика лечения / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонина // Известия высших учебных заведений Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 1 (21).-С. 52-60.

7. Климашевич, А. В. Послеожоговое поражение пищевода и желудка в зависимости от генеза травмы / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонина, Р. Э. Кувакова, В. В. Антонов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2012. -№ 1. - С. 48-52.

8. Климашевич, А. В. Способ лечения и профилактики формирования постожоговых рубцовых стриктур пищевода рассасывающимися стентами / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонина, В. В. Антонов // Вестник хирургической гастроэнтерологии (приложение). -2012.-С. 12-13.

9. Климашевич, А. В. Лечение постожоговых рубцовых стриктур пищевода методом стентирования / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонииа, В. В. Антонов // Фундаментальные . сследования. -2012.-№ 12 (ч. 1).-С. 63-68.

10. Климашевич, А. В. Случай миграции покрытого пищеводного стента в подвздошную кишку / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонииа, В. В. Антонов // Фундаментальные исследования. - 2012. -№ 10(ч. 2).-С. 65-69.

11. Климашевич, А. В. Способ прогнозирования рубцовых стриктур пищевода после химических ожогов / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонина, А. А. Акимов, А. В. Шабров // Фундаментальные исследования. -2013. -№ 2. - С. 79-82.

12. Климашевич, А. В. Стентирование пищевода при послеожоговых рубцовых стриктурах / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонина, А. А. Акимов, А. В. Шабров // Фундаментальные исследования. - 2013.-№ 2. - С. 83-87.

13. Климашевич, А. В. Оптимальные сроки профилактики и лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонина, Р. Э. Кувакова, А. В. Шабров // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 3 (ч. 1). - С. 83-87.

14. Климашевич, А. В. Оптимальный способ бужирования пищевода при послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, В. А. Назаров, О. В. Богонина, А. А. Шабров // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 3. - С. 88-91.

15. Климашевич, А. В. Клиническое наблюдение миграции покрытого пищеводного стента в подвздошную кишку / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонина, Р. Э. Кувакова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2012. - № 2. - С. 80-82.

16. Климашевич, А. В. Опыт профилактики и лечения послеожо-говых рубцовых стриктур пищевода методом стентирования /

A. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонина // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2012. - № 3. - С. 68-75.

17. Никольский, В. И. Определение оптимальных сроков стентирования пищевода на модели химического ожога пищевода в эксперименте / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, М. Г. Федорова, А. С. Куп-рюшин, Н. В. Купрюшина, А. В. Шабров // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - № 2 (30). -С. 15-22.

18. Назаров, В. А. Профилактика перфораций пищевода при бужиро-вании рубцовых стриктур после химических ожогов / В. А. Назаров, И. В. Сергеев, М. Л. Полторак, А. В. Климашевич // Тринадцатые научные чтения памяти Н. Н. Бурденко : сб. тр. - Пенза, 2002. - С. 178-179.

19. Климашевич, А. В. Лечение постожоговых рубцовых стриктур пищевода. Взгляд на проблему / А. В. Климашевич, В. А. Назаров, В. И. Никольский, Е. В. Погодин // Шестнадцатые научные чтения памяти Н. Н. Бурденко : сб. тр. - Пенза, 2008. - С. 119-120.

20. Никольский, В. И. Лечение постожоговых рубцовых стриктур пищевода / В. И. Никольский, А. В. Климашевич // Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции : сб. тр. — Ульяновск, 2009.-С. 829-831.

21. Климашевич, А. В. Тактика лечения больных с постожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода / А. В. Климашевич, В. И. Никольский // IV Российская научно-практической конференции хирургов с международным участием : материалы конф. - Анапа, 2009. - С. 245-246.

22. Климашевич, А. В. Тактика лечения больных с постожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода / А. В. Климашевич, В. И. Никольский,

B. А. Назаров // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : материалы Второй межрег. науч. конф. - Пенза, 2009. - С. 120-121.

23. Богонина, О. В. Лечение рубцовых стриктур пищевода / О. В. Богонина, В. И. Никольский, А. В. Климашевич // Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты : материалы IV Все-рос. итоговой студ. науч. конф. - Самара, 2010. - С. 36.

24. Климашевич, А. В. Современные возможности лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода / А. В. Климашевич, В. А. Назаров, Г. С. Большаков, О. В. Богонина // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Саранск, 2010. - С. 108-110.

25. Климашевич, А. В. Возможности лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода / А. В. Климашевич, В. А. Назаров, Г. С. Большаков, Р. Э. Кувакова, О. В. Богонина // Семнадцатые научные чтения памяти Н. Н. Бурденко : сб. тр. - Пенза, 2010. - С. 154-156.

26. Климашевич, Л. В. Опасности стентирования доброкачественных постожоговых Рубцовых стриктур пищевода / Л. В. Климашевич // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ и РД, профессора Р. П. Аскерхапова : материалы конф. -Махачкала, 2010. - С. 31.

27. Климашевич, А. В. Выбор факторов риска неблагоприятного течения постожоговой рубцовой стриктуры пищевода / А. В. Климашевич,

B. И. Никольский, Р. Э. Кувакова, О. В. Богонина // XI съезд научного общества гастроэнтерологов России: патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания : материалы съезда. - Москва, 2011. -

C. 160.

28. Климашевич, А. В. Современные тенденции в лечении постожоговых рубцовых стриктур пищевода / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, Р. Э. Кувакова // XI съезд хирургов РФ : материалы съезда. - Волгоград, 2011.-С. 165.

29. Климашевич, А. В. Новые технологии в лечении постожоговых Рубцовых стриктур пищевода / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонина, Р. Э. Кувакова, В. В. Антонов // Медико-физиологические проблемы экологии человека : материалы IV Всерос. конф. с междунар. участием. - Ульяновск, 2011.-С. 166-117.

30.Климашевич, Л. В. Способ лечения постожоговых стриктур пищевода методом агентирования / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, В. Л. Назаров, О. В. Богонина // Медицинские конференции online. - Саратов, 2011 - URL: http://www.medconfer.com/node/1257.

31. Климашевич, Л. В. Особенности лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода малоинвазивными способами / А. В. Климашевич,

B. И. Никольский, О. В. Богонина, Р. Э. Кувакова, В. В. Антонов // Межрегиональная научно-практическая конференции хирургов и онкологов, посвященная памяти профессора К. И. Мышкина : материалы конф. - Саратов, 2011.-С. 105-108.

32. Климашевич, А. В. Опыт профилактики формирования и лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода / А. В. Климашевич, О. В. Богонина // IV Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых-медиков : материалы конф. - Казань, 2012. - С. 247-249.

33. Климашевич, А. В. Стентирование пищевода биодеградируемыми коллагеновыми протезами / А. В. Климашевич, В. И. Никольский, О. В. Богонина // XVIII межрегиональная научно-практическая конференция памяти академика Н. Н. Бурденко : материалы конф. - Пенза, 2012. -

C. 103-104.

34. Климашевич, А. В. Профилактика и лечение послеожоговых Рубцовых стриктур пищевода / А. В. Климашевич, О. В. Богонина // XVIII межрегиональная научно-практическая конференция памяти академика Н. Н. Бурденко : материалы конф. - Пенза, 2012. - С. 1°4-105.

35. Никольский, В. И. Профилактическое и лечебное стентирование после химических ожогов пищевода / В. И. Никольский, А. В. Климашевич // III съезд хирургов юга России с международным участием : материалы съезда. - Астрахань, 2013. - С. 83-84.

Изобретения

36. Способ лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода : патент № 2464939 Российская федерация: МПК А61В 17/00 / Никольский В. И., Климашевич А. В., Богонина О. В., Антонов В. В. ; заявл. 7.07.2011; опубл. 27.10.2012, Бюл. № 30. - 6 с.

37. Устройство для моделирования локального ожога пищевода у экспериментальных животных : патент на полезную модель № 134422 Российская Федерация: МПК А61В 18/14 / Никольский В. И., Климашевич А. В., Шабров A.B. ; заявл. 24.05.2013 ; опубл. 20.11.2013, Бюл. № 32 - 6 с.

38. Система прогнозирования развития стеноза пищевода. Модуль прогнозирования : свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ / Климашевич А. В., Богонина О. В., Никольский В. И., Акимов А. А.; заявл. 23.04.2013 ; опубл. 09.10.2013.

Список принятых сокращений

АД - артериальное давление;

ГАУЗ Пермского края «ГКБ № 4» - государственное автономное учреждение здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница № 4»;

ГБОУ ВПО - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования;

ГБУЗ «ГКБСМП им. Г. А. Захарьина» — государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Г. А. Захарьина»;

ГБУЗ «ПОКБ им. Н. Н. Бурденко» - государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница имени Н. II. Бурденко»;

ГУЗ «УОКиСВМП» - государственное учреждение здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи»; ИНС — искусственная нейронная сеть;

МИ ИГУ - Медицинский институт Пензенского государственного университета;

СОЭ — скорость оседания эритроцитов;

ЧДД - частота дыхательных движений;

ЧСС — частота сердечных сокращений;

ЭВМ - электронно-вычислительная машина;

ЭФГДС - эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия.

Научное издание

КЛИМАШЕВИЧ Александр Владимирович

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

Специальность 14.01 Л7 -Хирургия

Редактор Ю. В. Коломиец Технический редактор А. Г. Темникова Компьютерная верстка А. Г. Темниковой

Подписано в печать 17.06.2014. Формат 60х84'/|6. Усл. печ. л. 2,32. Заказ № 008474. Тираж 100.

Пенза, Красная, 40, Издательство ПГУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru