Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения и лечения застойной сердечной недостаточности при постинфарктной кардиосклерозе у больных старческого возраста и долгожителей

¡.'1ШСТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ «ЕДЕРАЩИ

иосковошП мвдщнския стогллтояопгсЕОТй! шгптгут

Ш1. Н.А.СРАИКО

РГ6 ОД

3 lia правах рукописи

ИВАНОВ Алекоандр Николае шгч Ш: 615,7-616,127-001-006, 20С5,8-С63,Э-СГ?-08

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ историей СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПОСПШФШСТНО^ КАРДИОСКЛЕРОЗЕ 7 БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА И , \ТШ!ТЕЛЕЯ

(14.00.06 - кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на ооаокалпа ученой отвпопа кандидата ^дацанскпх ндув

<V" * • ' • ) -/ • .'.МОСКВА - 199^ . • О. -, )

Работа наполнена на ко^едро внутренних болезней 4 Московского шдгаошского стоматологического инстатута им. Н.А.Семалко

Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Еаров К.И.

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор Белоусов Ю.Б. доктор медицинских наук, профессор Лазебинк Л.Б.

Ведущее учревдеипо: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.

ВЛОДШ.ПфСКОГО .

Защита диссертации состоится "_"_199_г.

хз__часов на заседании цпецнализкроваяного

Совета . . при .Московском медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семаго по адресу (103474, Москва, Долгоруковская ул.,4). С диссертацией иояно.ознакомиться в библиотеке института по адресу.: ул.Вучетича,.дон.10-А. .. Автореферат разослал "_"_199_г.

Ученый секретарь специализированного Совета докторов медицинских наук

Профессор Л.Л.Кириченко

Изучение особенностей течения я лоченил застойной седоочной недостаточностл у бальных рааличт/х возрлстшлс групп - вяаная задача научной и практической медицины. Ниогими авторами установлено, что застойная сердечная нолэстаточность остается одной из главных причин инвалидности ц смертности у больных старческого возраста п долгожителей. По данным Н.М.Мухпрлямовл и соавт. (1985). К.T. U<èc? (1987) ociiOBirue причины застойной сердечной недостаточности у пожилых и старих лвдей - перенесенный ин^ркт миокарда, артериальная гипертония, пороки сердца, дилятационнал кардиокиопатшг.

Застойная сордевшая недостаточность, развквавдаяся у стариков на Фоне yse существующих азшнениЯ системы кровообращения, дыхания а других органов п систои, отллчпется своей спецификой (Д.О.Чеботаров, 1902). Так, в гериатрической практике при лечении застойной со]дочной недостаточности часто наблюдается рефракторное» к кардяотопачсским препаратам ц возрастает риск гликозид-ной интоксикации 1980). Следовательно, сердечные

глнкозиды у пациентов -пояилого возраста целесообразно применять в сочетании о метаболическими активаторами, улучпавдкми энергп-таческое и платичоское обеспечение функций миокарда (Е.И.Жаров о соавт., 1992). К таким средствам относятся в том числе лекарственные препарата растительного происхождения, влияющие на тканевый обмен: б:югетшо стимуляторы, витаминосодержащие, антисклеротические (А.Д.Туроза, Э.Н.Сапожникова, 1982). Фитотерапия, как комплексное неспеци^лчоскоо лочонпе, направлено также на нормализацию вегетативных Функций, что активирует обменные процессы.

Установлено, в частности, что препарата боярышника способ-

2

сгвуют улучшению коронарного кровообращения, и повышают чувствительность миокарда к действию сердечных гликозидов (Ы.Д.Маяковский, 1986, В.Петков, 1988).

Целью данного исследования явилась разработка способов адекватного цэдгасаыантозлого лечения аастойяой сердечной недостаточности оочетаншш применением сердечных гликозидов, мочегонных, периферических позэдилататоров и фитопрепаратов у больных отарчоского возраста а долгоантелей, страДащих шземической болезнью сердца.

В работе поставлены задачи : 1 I. Определить клинические особенности течения и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при застойно!! сердечной недостаточности у больных постинфарктныи кардиосклерозом старческого возраста н долгокителой.

2. Разработать програыш комплексного модикшонтозчого лечения застойной сердечной недостаточности у стариков и долгожителей сердечными гликозидачн, мочегонными и периферическими ва-зодилататорамн на фоне приема метаболических активаторов растительного происхождения.

. 3. Определить индивидуальные объективные критерии для назначения и оценка эффективности комплексного лечения с применение« фитотерапии у больных шпемнческой болезнью сердца с застойной сердечной недостаточность» старческого возраста и долгожителей.

. Работа проведена на базе 1-го кардиологического отделения Городской клинической больницы Я» 60 г.Москвы.

Под наблюдением находились. ПО больных старческого возраста и долгожителей и долгожителей средний возраст - 84,8 года, страдающих постпнфарктнш кардиосклерозом, осложненным застойной

3

сердечной недостаточностью. Характеристика обследопгшш/х бальнизс по полу и ъозрасту предстаплена в табл;п;е I.

Отбор больших для исследования проводился ял. основе полного ОбЩОКЛИНДЧООКОГО ОбСЛОДОПШШЯ С ШЮЛ.1ПОМ ЛабОраТОрНЫХ и 1ШСТру1.'«Н-тнрних даншге. Утдтнвпли таю: о проподипалосл ран о о амбулаторное к стационарное лечен;«, сопутствутоие заболевания.

Диагноз иида.шчоской болезни сордца ставилс;я с учето'.! клсо-

си.?икш»ш ¡ЮЗ (1979 г.). Ссношпш для диагноза постш<{арктного

кардиосклероза явилось указание на пероногоиш/Я а анамнеза острнй

!Ш|арк? миокарда, наличие зубца О. на ЭКГ, а в ряда случаев вняв-ло!гло зон асинергии катодом ЭхоКГ. Польпмнство - 74 пациента, перо

неоли 2 и болоо инфарктов миокарда различной локализации а давности.

Стадии застойной сердечной недостаточности оценивались по класса{ишсни Г. -Тонга, З.Х.Василенко, Н.Д.Страяеско (1935 г.). Б исследование били включен» йольина с застоКю.Ч сердеччо!1 недостаточностью 2-й и 3-Я сталлн.

ПО!»!ШО клинического, зл е к т р о к а р д и о г р а |. и ч е о к о го и охокардио-гра!ачсскэго обчледоиания, у всех ияблвдаешх болыпгх до начача лечения, в процесса лечения и поело его окончания методом радно-кардиогра^ии определялись основные показатели центральной гомо-динашки: ударный индекс, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, объем циркулируетеЯ крови в малом и больной кругах кровообращения, объем индикаторного пространства и некоторно друшз показатели, используя в качество индикатора альбумин сиворотки крови человека, меченный Регистрация рэдио-кардиогрчти осуществлялась на радиоциркулограше "ВИДЕОТОН", по общепринятой методике (Г.А.Малоп, 19С6; З.И.Наров, 1267). При лечении прпмондлея .•/.елленип;! тег.гп днгитялизалии. Зто объясня-

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ С к =110)

пол I M РАСТНЫЕ , I ,V1 ГРУППЫ /годы/ 1 ж И т о го

75-89 47 70 i «J?

90 И БОЛЕЕ S ¿Lili 31

Всего 40 70 110

лось возрастом наблюдаешх больных, повышенной чувствительностью "старческого сердца" п сердечным глакозадам, наличием других сопутствующих заболеваний. В данном случав медленный темп дигиталазация предстивляотея кик наиболее безопасный в плане гликозидной интоксикации.

По характеру лечения все болыше были разделены на четыре групп».

В 1-в (контрольную) группу вопля 20 больных, сродлнй возраот которых составил 84,7 + 5,1 года. Больных старческого возраста било - 1?, долгоантелей - 3. Из них Нк-ПА стадии выявлена у 12-ти болышх старческого возраста п 3-х долгожителей. Нк-ПБ стадии выявлена - 4-х больных старческого возраста я 1-го долгояителя. Недостаточность кровообращения й-й стадии страдал один больной старческого возраста. У 6-ти больных при поступлении состояние расценено как тяяолое. У ост&чьних 14-ти больных общее состоя!ше било средней тяжести.

Больным этой группы назначалась традиционная терапия (дагок-оин, фуросенид). При этом средняя суточная доза дигоксина составила 0,51 ± 0,03 иг, пурЬовая - 16,30 ¿1,2 иг. Средняя суточная доза фуросемнда составила 82,70 + 2,8 «г, курсовая - 2640 ± 130,5 мг. Продолжительность курса лечония бальных этой группы в среднем составил 32,8 суток. У 4-х больных в процессе лечения развилась глико-зидная интоксикация. Один случай закончился летачышм исходом.

Основные показатели центральной гемодинамики у больных этой группы под влиянием лечения изменялись по разному. Статистически достоверно уменьшилась частота сердечных сокращений. Для лечения этот показатель равнялся 89,95 ± 4,25, в середине лечения -81,74 + 1,89 и в концо лечения - 78,37 + 0,87 уд. в шт.

Ударный индекс недостоверно увеличился с 26,45 ± 2,00 до 2С,73 + 0,84 в середине лечения и в конце лечения - 31,56 + 0,83

мл Дй.

Сердечный индекс до лечения составил 2,22 ± 0,07, в середине лечения - 2,34 ± 0,07 п к концу лечения определялось статистически значимое увеличение этого показателя до 2,40 ± 0,07 л/ы^.

Общее периферическое сопротивление сосудов статистически достоверно уменьшилось как в середине лечения, так и к концу лечения и составляло соответственно 2000,35 + 94,07, 1938,37 ^ 50,88 и 1877,35 ± 132,65 дин/сек/см"5.

Внешняя работа сердца статистически достоверно увеличилась. До лечения этот показатель равнялся 0,6 ± 0,55, в середине лечения -.0,64 ± 0,02, и в конце лечения - 0,7 + 0,02 Дк.

Объем циркулирующей крова легких статистически достоверно уменьшился с 646,52 + 36,17 до 597,19 ± 21,70 в середине лечения и в конце лечения он составил 572,45 + 20,47 ид.

Таким образом, традиционная терапия (сердечные гликозщш, мочегонные) у больных контрольной группы, привела к.несущественному улучшению показателей центральной гемодинамики. Кроме того у больных этой группы нередко (у 20£ пациентов), наблвдалась гликэ-звдная интоксикация.

Во 2-ю группу вошли 30 больных, средний возраст которых составил 85,0 ± 5,2 года. Больных старческого возраста было 21, долгожителей - 9. Из них Нк-ПА стадии выявлена у 13 больных старческого возраста и 7 долгожителей. Нк-ПБ стадии страдали 6 больных старческого возраста и 2 долгожителя. Нк-Щ-й стадии наблвдалась у 2 больных старческого возраста. У 10-ти больных состояние при поступлении расценено как тяаелое, у остальных больных - средней тяяеети.

Больным этой группы традиционная терапия назначаюсь на ^оне приема настойки боярышника. При этом средняя суточная доза дигок-сина составила 0,48 £ 0,03 мг, курсовая - 14,86 + 1,1 ».ст.

Средняя суточная доза фуросеквда била 76(62 + 1,9 >лг, курсовая -2330 ^ 128,5 1лг. Настойка бояршпшша назначалась всем болыпм » дозе 20 капель 3 раза п день. Продолжительность курса лечения Оальннх это;1 грушш в сродном составит 31,3 суток.

У 3-х болыгих в процессе лечения наблвдались язиения гликоль';-ноЯ интокенкгщли. И одном случае заболевание закончилось лет^чымм неходом.

II процессе лечонил частота сордоч.чнх сокращений статистически достоверно уменьшилась. До лечения этот показатель равняло/! 91,00 + 2,01, и середине лечения - 82,37 * 1,08 и в кошю лечения -77,-18 + 0,61 уд. в дан,

Ударней индекс недостоверно увеличился с 24,ОГ ► 0,60 до 20,16 + О,К п середине лоченил, а в конце лечения он еостав'.п 32,01 ± 0,38 га/'й.

СердочньЯ индекс статистически достоверно увеличь с а. До лечения он йил 2,15 + 0,03, в сиредн.чо лечения - 2,31 + 0,02, а в кони*) лочиннл - 2',-10 ± 0,02 л/«2.

Ойщео пери¡орнчеокое сопротивления сосудов под влиянием лечоння статистически достоверно умонькщлось и составило соотвот-ствишю 1861,13 + 54,02 , 1774,27 ± 38,77 и 1670,19 ± 33,70 дин/с у к/ем-'5.

Пносшял работа сер;ща значимо увеличилась с 0,54 0,02 до лечонил, до 0,64 + 0,01 в соредшш лечения и 0,74 0,02 Д?;. я конце лоченил.

Объем циркулирущеЯ крови легких достоверно уменьшился. До лечения этот показатель равнялся 644,73 ± 10,27, в середине лечения - 581,63 + 16,12 и в конце лечения - 563,00 + Т7,54 г/л.

Таким образом, дополнительное включение в комплексное меди-к.'-монтоэное лечение застойной сердечной недостаточности пршшгш'он

8

растительного происхождения (настойка боярышника) потешает &Ф!ск-т;пшость лечения сердечнышт гликозидами и мочегонными средствами.

В 3-» группу возли 30 больных. Средний возраст пшшентов этой группы составил 64,6 ± 5,1 года. Сольных старческого возраста было 20, долгожителей - 10. Из них Ик-ПА стадии наблюдалась у 10 больных старческого возраста и 5 долгожителей. Ик-ПБ стадии диагностирована у 6 бачыпга старческого возраста и 3 долгожителей. Ик-Ш стадии наблвдачпсь у 4 больных старческого возраста и 2 долгожителей. У 5 боль/гых состояние при поступлении расценено как тяжелое, в 2 случаях оно закончилось лстачьным исходом.

Болыпш »той группы проводилось комплексное медикаментозное лечение сердечными глпкозвдата, мочегонными, периферическими вазодилататорамп (нитраты, антагонисты качьцня, каптоприл). При этом средняя суточная доза дигоксина составила 0,29 + 0,05 мг, курсовая - 7,61 + 0,62 мг. Средняя суточная доза фуросемнда -38,61 +1,72 мг, курсовая - 1089,8 ^ 83,4 мг. Разовые и суточные дозы периферических вазодилататоров подбирались строго индивидуально. Продолжительность курса лечения у данной группы больных в среднем 28,3 суток.

У одного больного диагностирована гликозндная интоксикация,

В процессе лечения паблвдалась выраженная динамика основных показателей кровообращения. Выявлено статистически достоверное уменьшение частоты сердечных сокращений. До лечения этот показатель составил 91,13 + 1,77, в середине лечения - 81,54 + 1,15 и в конце лечения - 76,82 + 0,92 уд.в мин.

Изменение велечини ударного индекса не были статистически достоверны и составили соответственно 25,64 + 0,78, 32,14 + 0,85, 37,60 + 0,94 кл/м2.

Сердечный индекс до лечения dim 2,30 + 0,07, в середине лечения он недостоверно увеличился до 2,60 ± 0,06, но после проведенного курса лечения положительная динамика этого показателя била статистически достоверной по сравнению с походной величиной - 2,88 + 0,06 л/м2.

Обпео псриУсричсское сопротивление сосудов статистически достоверно уменьшилось с 1816,80 + 58,87 до 1667,68 + 50,36 к середине лечения, а в конце лечения отот показатель равнялся 1540,00 4 48,43 д:ш/сек/ом.~Г>

Внешняя работа сердца достоверно увеличилась к середине лечения с 0,60 + 0,02 до 0,73 + 0,02 и к концу лечения этот пока-

I

зятель составил 0,84 + 0,CÏ1

Объем циркулируют^?. крови в лептах достоверно уменьшался в процессе лечения. До лечения он равнялся 782,95 ± 42,0-1, к десятому лечения он составил 706,4 ± 25,86, а к концу лечения он равнялся 581,16 + 30,15 мл.

Таким образом, комплексное медикаментозное лечение дигок-сином, 'Iуросемндом и пер/Л ер:гчоскш.ти вазодилататорами оказывают внрчяснний кардиотоническлй э^ект с минимальной частотой глико-зздной интоксикации.

Б 4-п группу вопли 30 больных со средним возрастом 84,7 + 4,3 года. Больных старческого возраста било 21, долгожителей -- 9. Из них Ик-ПА стадии выявлена у 13 больных старческого возраста и у 6 долгояитслей. Нк-ГГБ стадии диагностирована у 6 больных старческого возраста и двух долгожителей. Нк-Ш стадии наблвдалась у 2 болыпгх старческого возраста и одного долгожителя. У 11-ти больных при поступлении состояние расценено как тяжелое, а у остальных больных общее состояние было средней тяжести.

Больным этой грунт; проводилось комплексное медикаментозное лечение сердечными гликознднш, мочегонными,периферическими ва-аодилатлторнмн на <]оно приема настойки боярншнка.

При этом средняя суточная доза дигоксина составила 0,24 ^ 0,22 мг, курсовая - С,5 + 0,5 мг. Средняя суточная доза фуросеми-да б!а:1 24,00 ¿1,0 мг, курсовия 716,00 * 54,3 от. С учетом клинпко-гемодинамичеоккх особенностей течения заболевания расовые и суточные дозы периферических вазоднлататоров подбир.шиоь строго нздниндуально. Продолжительность курса лечения у данной группы саш,них составил в среднем 27,7 суток.

Явлений гликозщцюй интоксикации в этой группе йольных не найлхшиюсь.

В процоссо лечения основные показатели центральной гемодинамики у больных этой группы изменялись следующим образом.

Частота сердечных сокращений достоверно уменьшилась. До лечения этот показатель составил 95,03 ^ 3,35, в середине лечения -80,03 1 0,89, в конце лечения - 75,39 ± 0,73 уд. в мин.

Достоверно увеличивался ударный индекс. До лечения он ргш-шш;н 24,75 ^ 0,78, в середине лечения - 32,43 + 0,49, в конце

Г)

лечения - 38,/14 1 0,63 мл/м".

Статистически достоверно увеличился сердечный индекс. До лечения он был 2,28 ± 0,33, в середине лечения 2,68 +■ 0,03 ц в конце лечения - 2,89 + 0,04 л/м2. '

Общое периферическое сопротивление сосудов статистически достоверно уменьшилось о 1888,12 +86,94 до 1598,69 4 59,64 в «аредино лечения и до 1484,00 1 27,15 дин/сек/см*5 в конце лечения.

Ьнепшля работа сержа статистически эначимо увеличилась. До лочожы она равнялась 0,53 ^ 0,02, в середине лечения - 0,70

+ 0,02 и в конце лечения - 0,83 + 0,02 Дж.

Объем циркулирующей крови в легких достоверно уменьшился. До лечения он бил 745,70 ± 21,43, в серодине лечения - 638,18 + 16,49 и в конце лечения 538,54 ± 15,16 ил.

Следовательно, включение фитотерапии (настойка боярышника) в комплексное медикаментозное лечение сердечными гликозидами, мочогонными и периферическими вазодилятаторами позволяет значительно улучшить как показатели центральной гемодинамики, так и состояние больных, а такле заметно снизить терапевтическую дозу дигоксина и тем самым избежать возможность развития гликознлной глтоксикации.

Таким образом, результаты исследования указывают на целесообразность включения лекарственных средств растительного происхождения в комплексное лечение застойной сердечной недостаточности у болыгых иостинфарктным кардиосклерозом старческого возраста и долгояптелей. Это лечебное направление тлеет большое практическое значение, т.к. позволяет :

1. Добиться длительной и стойкой компенсация за счет применения .адекватного медикаментозного лече[шя.

2. Сократить срок пребывания больных в стационаре за счет оптимизации лечения.

3. Уменьшить число осложнений от лекарственной терапии и улучшить непосредственные и отдаленные исходы.

4. Снизить процент врачебных ошибок в лечении застойной сердечной недостаточности у стариков и долгожителей.

в: люда

1. Застойная сердечная недостаточность, при постинфарктном кардиосклерозе у больных старческого возраста и долгожителей, сопровождается значительном нарушениями центральной и периферической гемодинамики.

2. Лечение указанных больных должно проводиться уменьшенными дозами сердечных гликоэвдов и медленный темпом детализации.

3. Традиционная терапия (сердечные гликозиды, ыочегошше) у больных стирческого возраста и долгожителей нередко осложняется гликозидной интоксикацией (в 20% случаев),

4. Дополнительное включение в лечебный комплекс лекарственных средств растительного происхождения (настойка боярышника) способствует усилению кардиотоничоского эффекта и уменьшает риск развития гликозидной интоксикации (до 10% случаев).

5. Комплексное медикаментозное лечение застойной сердечной недостаточности сердечными гликозидаш, мочегонными периферическими вазодилататорами у больных старческого возраста и долгожителей обеспечивает сокращение сроков лечения и наименьший процент гликозвдноЯ интоксикации (3,3/5 случаев).

6. Включение фитотерапии в комплексное медикаментозное лечение (сердечные гликозиды, ыочегошше, периферические вазодила-'.•аторы) позволяет значительно улучшить как показатели центральной гемодинамики, так и состояние больных, и заметно уменьшить эффективную терапевтическую дозу дигоксина Сна 0,2 мг/сут.), Гликозидная интоксикация в этой группе больных не наблюдалась.

7. Полученные данные указывают на целесообразность применения фитотерапии у больных старческого возраста и долгокителой в комплексе с сердечными гликозидамн, диуретиками и периферическими в&зо.и.нлатр'гэо:^::.

Практические рекомендации

1. При обследовании больш/х старческого возраста п долгожителей, страдащих шпемичоской болезнью сердца с застойной сердечной недостаточностью рекомендуется тире использовать метод радиокардиографии для оценки основных показателей центральной гемодинамики, что позволит получить объективную характеристику состояния кровообращения у этих больных.

2. Комглексноо медикаментозное лечение застойной сердечной недостаточности у стариков и долгояителей с примененном сердечных гликоплдов необходимо осуществлять медленным теплом дигитализшгии.

3. Оптимальным лечебным комплексом, при застойной сердечной недостаточности у больных старческого возраста и долгоглтелей, является ол,-овременноо применение сердечных гликозидов, почегоя-ш/х, лериферичесюгх вазодллятаторов и фитопрепаратов (настойка боярнтиша), что обеспечивает в сокращенные сроки курса лечения улучшения как показателей центральной гемодинамики, так и состояния больных. Кроме того, указанный лечебный комплекс, позволяет заметно уменьшить дозу сердечных гликозздов и тем самым зпачитель-но снизить риск гллкозядной интоксикации.

Список научных работ, опубликовалних по тема диссертации

1. Особенности течения и лечения застойной сердечной недостаточности при постинфарктиам кардиосклерозе у дальних старческого возраста и долгожителей // Методическое пособие. - Москва-Ашхабад, - 199?. (соавт.Р.Л. Захарьянц).

2. Особенности лечения застойной сердечной недостаточности у больных стирческого возраста ц додгскателой //

В кн. издательство ММСИ. - 1992.- С. Актуальные вопроси диагностики, лечения и профилактики внутренних болозней (соапт. Е.И.1аров),