Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Определение тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

129 0 5 9 2

.министерство здравоохранения российской федерации российский государственный медицинскии

университет

На правах рукописи УДК 616.62-008.17 : 616.617-053.2-07 : 616.61-008.6

МАРКОВ Николай Владимирович

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

14.00.35 — детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

7

/ - >\

. / ^ /

../ V ( -X ' /

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете.

Научи ы й руководитель доктор медицинских наук, профессор А. П. Ерохин.

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских >наук, профессор Е. Л. Вишневский, доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Мазо.

Ведущее учреждение — Центральный институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1992 г. в «... » часов на заседании специализированного совета К 084.14.03 при РГМУ по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « . . . »....... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета

доцент Л. В. Сапелкина

< Актуальность проблемы

] Среди пр'тога нарушения уродинамики верхних мочевых пу-!вй<у детей ведущая роль принадлежит пузырно-мочеточниково-¡у рефликсу /ЛМР/, диагностируемому при обструктивных формах' телонефрита в 30 - 69^ / Н.А.Лопатнин и А.Г.Лугачев, 1979; З.М.Державин и Е.Л.Ьншневский, 1984, 1991; </.. Ктд , [986; , 1987 /. •

3 результате повреждающего действия ПМР на паренхиму ючки возмогло возникновение тяжелых осложнений, таднх как хроничссхгая почечная недостаточность и артериальная гипертен-зия. Причем, з структуре причин, приводящих к указанным ос-иознениян, пузырно-мочеточниковый рефжокс стоит на одном из первых мест, составляя, в среднем, 30% /КВег^сг , „ ¿/лл.*// , 1981} НВосктапп , 1932; ^ >Ъ1^к , Уб^сиитг 1983 /,

Многообразие причин, приводящих к феномену ре.глюксиро-вания и, нередко, сложности в даффврэнцировке юс на практике, обусловили и различные подхода к тактике лечения детей с ПМР - от "всеобщей направленности к консервативному лечению" / Ю.А.Пытель, 1983 / до "ориентации на раннюю оперативную коррекцию рефлюк^а" / А.Л.Ческис, 1988 /.

Внимание исследователей в последнее время привлекает и возрастной аспект проблемы, при э- ом обращается внимание на то, что несмотря на потенциальные возможности исчезновения ПМР в группе детей младшего возраста, весьма велик риск возникновения рубцово-склеротических изменений паренхимы / П.П.Са-лов и Н.С.Яахарова, , 1984; Пкото

К.Ы.ипьчс , и87/.

Наличие полярных точек зрения на тактику лечения детой с пузырно-мочеточниловым рефлпксгм, отсутствие до насто;ш;е-го времени четких критериев, которые могли бы служить осно-

вяняем дня выбора консервативной тактики ведения и продэ-к-жгюльности такого лечения, особенно у. детей ыладаего возраста, определили актуальность темы, избранной для научно-исследовательской работы.

Цель исследования

Разработка диагностических критериев оценил состояни верхних мочевых путей при пузырно-иочеточкиковом рефлюнсе у детей для осуществления дифференцированного подхода к в бору тактики лечения.

Основные задачи исследования;

1. Изучить результат лечогаш и провести анализ последствий воздействия длитсльио существовавшего пузырно-ыс четочннкового рефлюкса на состояние верхних мочевых путе!1 у детей, .

2. Определить характер и динамику развития рубцово-склороти-геского процесса в паренхиме почки /рефлюкс-нефр< патии/ на основании рентгенологического и ультразвуковое методов исследования.

3. Провести клинико-диагностические параллели- между степенью ШР, длительностью его существования,- возрастом больного и выраженностью рубцово-склеротических измен^ни в почках

4. Разработать алгоритм диагностических и лечебных программ для детей с ПМР ? зависимости от состояния верх мо' 1вкх путей.

Научная новизна

Впервые была установлена прямая достоверная зависни между степенью рефлюкс-нефропатии и возникающим дефиците площади почки на урограымах. Это позволило предложить у.

нзнную и дополненную классификацию рефяюкс-кефропатии и объективно оценивать динамику развития рубцово-склерот.:-ческого процесса.

Разработаны критерии ультразвуковой оценки степеней рзфлюкс-нефропатии. В результате проведенных исследований состояш1я верхних кочевых путей у детей с ПНР при пгс лече-■.с:и установлены закономерности развития рубцово-склероти-ческого процесса. /рефлюкс~исй:ропатии/ в зависимости от степени ЕР, возраста больного, продолжит ель но сти сугцествова ул:; рв&гекса. ' '

шяглеше клинико-диагностических параллелей меяду степенью рефлекса, возрастом больного, характером вменений верхних мочевых путой позволило научно обосновать даб-сНэренцированшй подход к выбору -тактики леченгг детей с Г" 1-.ТР, а з младаей возрастной группе - расширить показания к оперативной коррекции рефпюкса.

Практическая значит/ость работы

Ирозедэкив рентгешланкметрических исследований позволяет объективно контролировать состояние верхних мочевых путей з процессе лечения детей с ПМР. При коксерзативном лечении. ПМР ТУ и У степени ведет к рубцово-еклеротическим изменениям паренхимы независимо от возраста, а в младаей возрастной группе этот процесс охватывает и детей с ре^люксон Ш степени.

Критерии оценки ультразвуковой характеристики состояния верхних мочевих путей при различных степенях ре&лккс-не^ро-патии являются аналогичными результатам, получаема/ при окскреторной урограЛш, что позволяет в процессе динамического наблюдения за детьми с ПМР ограничиваться только випол-

нмаем ультразвукового исследования почок.

^явление закономерностей развития рубцово-склероти-чсс/.ого процесса в почках у детей о ПМР определяет пересмотр тактики лечения с ограничением продолжительности консервативных мероприятий и расширением показаний дяя оперативной коррекции ре^люкса.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы урологического отделения ДГКБ К? 13 им.Н.Ф.Филатова г.Москвы и хирургического отделения областной детской больницы г.Архангельска

О'б'ьем работы - .

Диссертация изложена на стр. машинописи и состоит из введения,'обзора литература, собственных наблюдений /3 гле еы/, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; .иллюстрирована рис., таблицами. Лите-

ратурный указатель содержит 45 отечественных и 127 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и метода исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 171 больного о пузырно-мочеточниковым рефлюксоы в возрасте от одного месяца до 14 лет, наблюдавшихся в клинике детской хирургии Российского государственного медицинского университета на базе детской больницы Р 13 им.Н.Ф.Филатова /76 детей/ и в Архангельской областной детской клинической ' больнице /95 детей/ за период с 1983 по 1991 год.

В исследование не включались дети с сопутствующими аномалиями мочевыделительной системы, такими как удвоение моче-

вых путей, инфравезикальная обструкция, нейрогеншй исчг.зоъ пузырь при миелодисплазии.

У 109 детей /63,7%/ отмечался двусторонний пузырно-мо-четочниковый рефлюнс, поэтому общее количество рефлексирующих мочеточников составило' 260.

Рассмотрение результатов работы предполагалось з вое-растном аспекте, что обусловило выделение двух больших групп больных: и.'вдую, состоявшую из 55 детей до трех лет; и старшую, включившую в себя 116 детей от 4 до 14 лет /табл. I/.

Обследование больных вкл лло изучение анамнеза заболевания, лабораторные нссл' ,о.°ания крови и мочи, регистрацию ритма спонтаннных мочеиспусканий, экскреторную урографи», микционную цистографию, цистоскопию, ультразвуковое исследование почек, цистометрию. Уродинамические исследования проводили по стандартным методикам на уродинамической системе "июНт 5500" /Дания/.

Оценка степени пузырно-мочеточникового рейяюкса на цис-тограммах проводилась согласно классификации Мзмсдународной группы по изучению ПМР, 1981 г. Распределение ПМР в зависимости от возраста ребенка и степени рефяюкса представлено в таблице 2.

При проведении экскреторной урографии в 47,были выявлены изменения со сторода верхних мочевых путей. Дня оценки размеров почек использовалась методика, предложенная Ю.В.Ео-синым, 1983 г. В основе методики лежит положение, что у детей к 4-5 годам устанавливаются определенные взаимоотношения- между площадью первого поясничного позвонка и площадью почки, и в дальнейшем наблюдается адекватный тип их роста. Площадь соотносится с 6 почки как число 6, следова-

.ределение - 6 - Таблица I больных с ПмР по возрасту и иолу

¿о'.таст Количество больных Мальчики Девочки

дс 6 12 /7,0*/ 7 /4,1%/- б /2,да/

','-11 кос, 13 /7,6?;/ 3 /1,8%/ 10 /5,©«/

[-.; года 30 /17,5%/- 7 /4,1*/ 23 /13,5$«/

У:г:и: о до г::э\ лет 55 /32, де/ 17 /10,0?«/ 38 /22,2?«/

4-6 л-зт 33 /22,8?»/ 4 /2,3%/ 35 /¿0,5?«/

г--;ч ^ от 55 /32,2«/ 5 /2,Р%/ 50 /29,2%/

: Л:?' г 22 /12,9%'/ 5 /2,9%/ 17 /10,0?«/

116 /67, Ж/ 14 /8,15«/ 102 /59,7?«/

Ь;: ;ГО 171 /1009«/ 31 /18,15«/ 140 /81,9?«/

Таблица 2

Распределение ПМР в зависимости от возраста детей и степени рефлюкса

Возраст I Степени ПМР П Ш 1У У

до о :/ег. 2 /0,7*/ 12 /4,3%/ 3/1,1%/ 6 /2,1%/ -I /0,4%

.7-11 ¡тес. 8 /2,9,%/ 1/0,4%/ 4 /1,4%/ 2 /0,7%

1-3 .х ода 3 /1,1?«/ 20 /7,1«/ 8 /2,9%/ 10 /3,6%/ 3 /1,1%

Ито:1© трех лот 5 /1,8?«/ . 40 /14,3%/ 12/4,3%/ 20/7,1%/ 6/2,1%

4-6 лет 4 /1,495/ 17 /6,1?«/ 21 /7,5%/ 16 /5,7%/ 4 /1,4%

7-10 лет 6 /2,1?«/ 34 /12,1?«/ 37 /13,2%/ 22 /7,9%/ 1/0,4%

I «.-'4 лет I 70,45«/ 14 /5,0?«/ II /3,9%/- 9 /3,2%/ -

Итого 4-14 лет II /3,9%/ 65 /23,2?«/ 69 /24,5%/ 47 /16,8%/ 5 /1,8%

16 /5,7?«/ 105 /37,5%/ 81 /29,0%/ 67 /23,У%/ 11/3,9%

юн по форцуле = хб. Кроме того, площадь почки мол-го рассчитать как ¿V? «=АхВхО,785, где А - вертикальный раз-гер почни между ей полюсами, В - поперечный размер; 0,785 -:оэффщиент. 'Определив площадо почки по указанной выше "фордов и сопоставив её о возрастным нормативом, мы когли ре-'истрировать существующие отклонения от возрастной нормы.

Ультразвуковое исследование почек проводилось в режи-гэ реального времени механическим секторальным датчиком 5,5 Мгц га еппарате "Тохк^ба Всего обледовано 48 детей в юзрасте от 4 до 14 лет. Исследование проводилось з полояе-ши больного лежа на животе. При оценке сонографическэй картины использовалось определение длины, ширины почки, толщи-ш паренхимы. Установленная корреляционная зависимость £эжду ростом ребенка и линёйшми параметрами (длина и шири-га почки) /ГЛпке/, П.£гМ , 1985 г./ позволила ввести >тносительныв пойазатели "отношение длины почки к длине те-1а ребенка" и "отношение ширины почки к длин_ тела ребенка" $ целью устранения значительных инг'видуальных различий раз-херов почея у детей различных возрастных групп и выявления )бщих закономерностей состояния верхних мочевых путей.

. Клиническая картина пузырно-ыочеточникового рефлюкса ! всех детей характеризовалась признаками микробно-воспали-гельного процесса в мочевых путях. При этом у детей, младшей зозрастной группы заболевание манифестировало ярче: присутствовали симптомы общей интоксикации, отмечалась гипертермия, га высоте которой иногда возникали судороги.'Порой дети поступали с подозрением на инфекционное заболевание. Лабораторное обследование обнаруживало признаки ин<гекции ыччеяоЯ ?ис-

■т.:ы, что и слуяило показанием для рюютенологйческого обследования после купирования острого воспалительного процесса, Лишь у двух мальчиков-подростков обследование проводилос Г.о другчш показаниям: у одного - в связи с артериальной гн-пертензией, у другого - со случайно выявленной гипоиэостек-урчей.

Полученные результаты и их обсуждение

Принципиально важным на первоначальном этапе исследования хв считали выделение группы больных, у которых в момент диагностирования реi люкса площадь почки соответствовал: возрастной корме и отсутствовали изменения её коллекторной системы. Уменьшение почки в динамике и появление характерно деформации чаЕочно-лоханочной системы однозначно свидетедьс тловали о приобретенном характере возникших изменений со ст ро;а верхних мочевых путей. ■

Ретроспективный анализ урограмм позволил выделить так} группу. Она состояла из 44 детей /37 девочек и 5 мальчиков/ получавших консервативное лечение по поводу ПМР. Возраст сольных к моменту последнего обследования составлял от 4 да 14 лет, а сроки консервативного лечения - от I года до 7 лег. У 44 детей ПМР был обнаружен в 75 мочеточников.-В 56 кс 7£ почек были отмечены рубцово^склеротическне изменения при зтоа в 49 из них рееяюкс был 1У-У стецени.

Сопоставление величии площади почек, полученных в результате рентгенпланиметркчёских исследований, с предложен и'1:и ранее J. 5 че/Ье, 19г'9 г. -.етырь'мя степеням ре^люкс-нса/ропатии, позволило установить четкую зависимость между степенью ре^люкс-нефропатии и дефицитом площади почки /табл. 3/. . ; ' :

• Таблица 3

Завись -ость между степенью рефлюкс-нефропатии ЦЬ/тЮ?, 1973/ и дефицитом площади почки

Степень рефлюкс-нефропатии Дефицит площади почки в & М + м

I степень 20 + 2,81 13,66 - • 26*34

П степень ' 31 + 2,24 26,40 - 35,60

Ш степень 44 + 2,39 38,90 - 49,10

1У степень 64 ± 13,41

50,60 - 77,41

Корреляционный анализ показал, что менду степенью рефлюкс-нефропатии и дефицитом площади почки имеется прямая достоверная корреляционная зависимость /р -с 0,001,г = 0,77/.

Исходя из результатов рентгенпланиметрического анализа, уточненная классификация рефлюкс-нейропатии, как нам представляется должна выглядеть следущим образом:

I степень - на рвнтгенограш чх отмечается наличие очаговых изменений в области одного из полюсов почки, чалю всего верхнего, где имеется отчетливое втяжение контура - чашечка в этой зоне приобретает колбовидную ферму, слой паренхимы над ней истончен. Площадь почки уменьшена на 20 + 2,81:*:.

П степень - имейся выраженше склеротические изменения в одном из г.плюсов почки с распространением на це тральную её йону. Паренхима в области полюс резко истончена, с леров-ным контуром, в ряде случаев почка.приобретает грукапиднук

- - ' -

Чашечки в йот,склероза расширены, дефоршрозину,,

/

с-блязоны друг с другом. В три раза чаще /как и при рэфаопо-но&ропатии I степени/ поражался верхний полюс. Площадь почки была уменьшена на 31 + 2,24%. !

Ш степень характеризуется, бшоляркш склерозированием с сохранении? паренхимы в центральной, ее но пошей, либо диффузным иегончезшем паренхимы. Д;втом и в другом варианте имелась выраженная деформация чашечек, иногда они выглядол; б ви; 1 пятен контракта неправильной формы, шейки их не про« лажизалиоь. Площадь почки была уменьшена на 44 + Й,395<,

1У степень - вторично сморщенная почва с почти полным отсутствием паренхимы, плохо с&чйщнонирукцая. Чашечки резк( уменьшены и дэ^Ършрованы. Площадь почва уменьшена на 64 + 13,41й. . " '

Критерии оценки приобретенного патологического процес' са в почка, полученные яри анализе исходной группы больных и уточка;тая .классификация характера ргубцово-склеротичёски: изменений в почках позволили с высокой степенью вероятност: оценивать изменения, возникшие на урограымах, дифферонциру; их от пороков развития, связанных с уменьшением размеров почки. Измерение площади почки в динамике позволяло достаточно объективно контролировать состояние паренхимы в процессе лечения. Обобщенный анализ результатов оценки состоя ния верхних мочевых путей у всех больных представлен в таб лице 4. Возраст ребенка отражает ситувцию на момент первоначального выявления реАлюкса.

Рассматривая в возрастном аспекте состояние верхних м чевнх путей, мы констатировали, что для детей младшей ея-растной группы при П^Р I. и П степени изменения, характери-

эухциева формированном зл* нефросклерэга, отсууомозали, и -у подавляищзго большинства детей почек соответствовал возрастной норме. Однако, в 9 почках при ПМР П степени зарегистрировала отставание площади почек по сравнению с возрастной нормой на 16 + Z,6Ü. Продолжительность существования рефлекса у данных больных достигала ? лег. Несмотря на от- . сутствие характерных признаков рефлюкс-нефроп&гии, .задержка почек в своем развитии и длительный анамнез заболевания позволяют предполагать эффект патологического воздействия реф-ликса на рост почек. ■'

При анализа урограш всех больных с ПМР Ш, 1У и У степени, диагностированном в первые три года жизни, присутствуют рентгенологические признаки нефросклероза, вк.хючая и формирование рзфлвкс-нефропатии 1У степени.

Для детей старлей возрптной группы при ПАР I и П степени у лодазляищего большинства обследуемых площадь почки . соответствовала возрастной норме и.отсутствовали рентгенологические признаки-нефросклероза. Однако, имело место возникновение рефлюкс-нефропатии в четырех почках прь ПМР I степени и ещё в четыре:* почках при ПМР П степени. Кроме того, в двух почках при ГШ? П степени отмечались признаки нефросклероза, расцененные как рейлюкс-нефропатия П степени. Только в длительном анамнезе заболевания, в том числе длительном интервале времени от момента появления первых признаков инфекции мочевой системы до установления диагноза /¿се указанные дети - подростковой группы/ мы могли найти объяснение факту возникновения нефросклероза при указанных выше степенях ре^люкса, ' ' '

Наиболее чаете признаки рефлюкс-нефропатии отмечал :ь

Таблица 4 Характер изменений верхних мочевых путей при ПМР в " зависимости от возраста ребенка ц степени рефлюкса

Возраст в г.г. Степень ПМР Нет измен. Умеьош. площади почки РН I ст. РН П ст. РН 1D ст. РН 1У ст. Всего

0 -'3 I 5 - - - . - 5

п 31 9 - - - . 4С

ш - - 9 2 I , - 12

1У - - 3 8 7 2 . Ш

У - - - 2 I 3 . <

Итого до 3 лет 35 9 12 12 Q 5 8

4-14 I 7 ■ 4 - - - I

п 59 - 4 2 - 6

ш 37 4 15 13 - - е

1У 7 - 5 5 i

У . - - - ? I

Итого 4-14 лет IIO 28 22 32 I I

Всего 146 13 40 34 41 • 6 2

при ПИР TJ и У степени в старшей возрастной группе. Из 47 рефлексирующих мочеточников с ПМР :7 степени лишь в 7 шинах отсутствовали признаки не£роскг~роза. Причем у этих больных на цистограммах отмечался двусторонний ПМГ и с противоположной стороны имелась характерная картина нефроскле-роза. Это ещё раз подтвердило непрогнозируемость развития рубцово-склеротического процесса в паренхиме. Во всех 5 почках при ГШР У степени имела место картина рефлюкс-нефро-патии на урограммах.

В группе детей с ПМР Ш степени рентгенологическая картина верхних мочевых путей представлялась наиболее мозаичной, Из 69 рефлюксируших мочетрчников в 28 отмечено формирование характерной картины рефлюкс-нефропатии, ещё в 4 почках имело место отставание их по площади от возрастной нормы в среднем на 19%. В 37 почках какие-либо изменения отсутствовали,

Сопоставление результатов анализа рентгенограмм не выявило статистически значимых различий в частоте Нормирования рефлюкс-нефропатии у детей первой и второй возрастных групп /р > 0,005/ при ПМР 1У и У степею . Признаки нефросклероза обнаружены одинаково часто в обеих группах детей. Ситуация была сходной, но в противоположном плане, и для ПЫР I и П степени - развитие не^росклероза является маловероятнш Лак-том для обеих возрастных групп /р > 0,005/. В то же время ПМР Ш степени - абсолютный фактор риска дня развития рефлюкс-нефропатии у детей младшей возрастной группы, хотя наиболее часто выявлялись признаки. ре*лх>кс-не<?ропг?ии I и Г! степени., У детей-старшей возрастной группы- при П1ЛР Ш степени.развитие ре&люкс-нефропатии было выявлено в AV-, -ч .»-г*

в 54% рентгенологические изменения отсутствовали. Существует статистически достоверное различие в частоте формирования рейлюкс-нефропатяи при ПМР Ш степени для детей ыдадоей и старшей возрастных групп /р < 0.005Д

Анализ результатов весьма убедительно продемонстрировал эна' гае степени рефлюкса в процессе возникновения кеф-росклероза. Независимо от возраста ребенка ГО? 1У и У степени не"збекно приводит к рубцово-склеротичеоким изменениям . паренхимы почки. В наиболее спорной для определения тактики лечения детей с ПК? Щ степени удалось продемонстрировать подтвержденное статистически достоверное различие в степени вероятности развития нефросклероза в зависимости от всзрас-

с

та ребенка. Именно возрастной аспект для детей с ПМР Ш степени оказы ;ает решаицее влияние как прогностически значимый фактор в возникновении нефросклероза.

Сопоставление результатов рентгенологического и ультразвукового исследования почек при диагностированной рефлюкс-нефропатии обнаружило зависимость, представленную в таблице 5.

По результатам ультразвукового исследования соотношение линейных параметров почки и длины тела ребенка достоверно 'отличались при картине рефгоокс-нефропатиг: I и 1У степени" /р < 0,001/ от таковых параметра в группах детей с реф-люкс-нейропатией Пи 111 степени. Однако, при сонографии не удается установить достоверного разли .ия между аналогичными показателями в группах детей с рефлюкс-нефропатией П и Ш степени /р >0,1/.

Iагностируемая на урограммах рефлюкс-нефропатия I степени при ультразвуковом исследовании не находит своего отра-

I а о л н ц а 5 !злг;чкш показателей "отношение дли:ш почки к длине тела ;вбйкка" и "отношение ширины почки к длине тела ребенка" I зависимости от степени рефлюкс-неФропатии .

;тепень зейликс- 1ефропатии Отношение длины почки к длине тела М + м Отношение ширины почки к длине тела* М + м

I . 0,65 + 0,01 0,28 + 0,01

.0,6? 0,63 0,26 - 0.30

П 0,56 + 0,01 0,23 + 0,01

0,59 . 0,53 0,22 . г 0,24

ш 0,54 + 0,00 0,23 * 0,01

0,58 г 0,50 0,22 - ' 0,24

1У 0,41 + 0,02 0,19 + 0,01

0,46 - 0,36 0,20 г 0,18

.текия в- достоверном изменении линзйкых параметров почки, а проявляет себя только наличием зон. повышенной зхогенности коркового и мозгового слоя паренхимы с соответствувщин уменьшением толщины паренхимы а этих участках. Рофлюкс-неф-ропаткя П и И степени характеризуется при сокографми сочетанием уменьшения линейках размеров почки и картины кефроенлэ-роза. Выявить различие указанных степеней рзфлюкс-нефропатии не представлялось возмогшим. При рэфяюкс-нгфропатии 1У степени помимо уменьшения линейных параметров почки отмечалось истончение паренхимы на всем протянении наряду с изменениями склеротического характера. Границы почек неотчетливо

• - 16 -

дифференцировались от окруиаацих тканей.

Вишеизлоленкоо позволяет считать ультразвуковое исследование методом выбора, с помощью которого можно осуществлять контроль за состоянием паренхимы у больных с ПМР в динамике, избегая излишних рентгенологических исследований,

Воем детям с ПМР проводилось консервативное лечение. Kgíjuhc.c консервативных мероприятий включал в себя: I/, Контроль инфекции мочевой системы 2/. Восстановление уродинамики нижних мочевых путей 3/. Лечение цистита 4/. Усиление перистальтической активности мочеточника посредством водных нагрузок с фуросемидом.

Продолжительность консервативного лечения и наблюдет: за больными с существующим ПМР варьировала от 6 мес. до 12

лет. Эффективность проводимых консервативных мероприятий д;

í

больных с I и П степень» рофлюкса была высокой и составила 74,Несколько визе она была в младшей возрастной группе При этом с максимальной интенсивностью процесс исчезновения рефлюкса происходил в первые 6 мес. - 2 года от мс мента его выявления. Напротив, у всех больных с рефлюксом, существовавшим в течете 5 лет, последний сохранялся и при последупцем наблюдении.

Результаты лечения ПМР 1У и У степени были неудовлет! рительными - на фоне консервативных мероприятий реФлюкс ис чвз только в 10% при ПМР 1У степени. Ни в одном случае ре<! люкса У степени не отмечено положительного результата.

Пограничной представляется группа больных с ПМР Ш ст< пени, где эМектианость консервативного лечения была отмв' на в 414. Анализ результатов лечения не позволил выделить решающего Фактора, способного оказать влияние на успешный

- 17 -

>езультат лечения, либо приведший к кзудаче.

Ввиду отсутствия аффекта от консервативного лечения 5шю оперировано 76 детей из числа наблюдавшихся. Среди летодик оперативного вмешательства предпочтение отдавалось операции Грегуара, кроме того использовались операции Коэна я Политтано-Леадбеттера. Эффективность оперативной коррекции рефлккса составила

Результаты консервативного лечения наряду с характером изменений верхних мочевых путей в процессе лечения и во взаимосвязи с возрастом ребенка позволяют считать, что независимо от возраста лечение детей с I и П степенью ПНР необходимо начинать с консервативных мероприятий. Эффективность их в этих группах больных высока, в то время как лишь в редких .случаях и при длительном анамнезе заболевания зафиксировано наличие рефлюкс-нефропатии. Оправданным можно считать интервал в пять лет для продолжительности такого лечения. Контроль состояния паренхнш почек посредством ультразвукового исследования позволяет выявлята минимальные изменения и при необходимости ставить вопроо( об оперативной коррекции рефяюкса.

В группе детей с ПМР 1У и У степени, учитывая малую эффективность консервативного лечения и высокий риск необратимых изменений паренхимы почек, особенно в младшей возрастной группе, оправдана оперативная коррекция рефлгокса сразу по его регистрации. Установленное значение возраста, как фактора риска поражения паренхимы при ПМР Ш степени, позволяет .считать оправданным устранение рефлюкса оперативным путем при его выявлении,в младшей возрастной группе. Аналогичный подход целесообразен при ПМР Ш степени в старшей возрастной

групле при уже имеющихся изменениях паре каши с целью -предотвращения прогрессировать рубпето-егл еретического процесса. В то ке время, иаяичиэ ПМР Ш степени у детей старшей возрастной группы, отсутствие изменений паренхимы почек позволяет считать оправданным выбор консервативной тактики лечения под контролен посредством ультразвукового исследа-ьгашя за состоянием верхних мочевых путей.

вывода

1. При пузырно-мочеточниковоы рзфнюксе всех степеней изменения со стороны верхних кочевых путей, расцениваемые как различные варианты ре£.л:о;:с-нзфропатии, были диагностированы в 47,5:с. Сбнщгжопо, что независимо от возраста ребенка существует чегкая взашлосвг.пь между степенью Г!!!Р и возможностью развитая шфросклсрорс, Для J и П стеишш рэ^' люкса риск развития роаклероли является цинимэльнш, в

. то время как для 1У.И У стопени ПМР он р&зц<ш"Г&с?ся как очень высокий. • I '

2. Для IIMP Ш степени решвщов эначе1;;;с , ка вэгля/ на возникновение Ш;фросклероза окапывает возраст ребенда. У детей ыладаей созрастной группы у всех детей отмечено

. формирование ре^юкс-нефропатии, в то время как в старшей возрастной группа эти изменения обнаруживаются у 20% болы

3. Установлена прямая достоверная корреляционная зав; сшость между степенью рефлюкс-нефропатии и возникающим nj этом дефицитом площади Почки, что позволяет объективно оц< нивать состояние верхних мочевых путей в процессе лечения детей с ПМР и осуществлять динамический контроль.

4. Результаты проведенных ультразвуковых исследовали! паренхимы почек при ПМР покгзали, что характер обнаружива!

шх при дшшом виде исследований кзьигоний э почках аналогичен таковым изменениям на урогра^-лх. Это позволяет считать сопографию почек методом выбора д.~я динамического наблюдения за детьми с ПНР.

5. Установленные измеиепя со стороны верхних мочевых путей, возникающие в процессе лечения ПМР и зависящие от степени тяжести последнего и возраста ребенка, равно как и оценка эффективности консервативного лечения рефлюкса при различных степенях ПМР, позволили пересмотреть тактику лечения: ограничить по времени объем консервативных мероприятий, а в младшей возрастной группе расширить показания к оперативному вмешательству для больных с ПМ? Ш степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ! РИ^ОШЩАЦИИ .

1. В процессе лечения детей с ПМР необходим динамический контроль за состоянием паренхимы почек с проведением рентгенпланйметричееннх исследований, что позволяет своевременно обнаружить и объективно оценить характер возникающих изменений парентш.

2. Проведение ультразвукового исследования почек позволяет избежать в процессе лечения детей с ПМР многократных рентгенологических исследований и с высокой степенью достоверности выявить возникающие в паренхиме изменения.

3. Наиболее целесообразно использование консервативного лечения при ПМР I и П степени независимо от возраста,

а также у детей с ПМР Ш степени старше, возрастной группы при отсутствии признаков нефросклероза.

- 20 -

СПИСОК РАБОТ. ОПУШЖОВАНШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ "

1. Отдаленные результаты наблюдений за длительно существовавшим пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Пленум Всесоюзного научного общества урологов, 8-й: Тезисы докладо,- Вильнюс, 1988. - С.75-76 /соавт. Н.Д.Ширяев, ¿.А.Кудрявцев, А.А.Ошурков/

2. 0 поврекдащем действии пуаырно-мочеточнйкового рефлюкса на почки у детей // Вопр.охр.мат. и детства,- 1990,- № 10.- С. 3033 /';05,зх. Л.Д.Ширяев, В.А.Кудрявцев, Т.Г.Подоплекина/

3. Улотразвуковов исследование почек у детей с пузырно-мо-че~очниковым рефлвксом // Всесоюз. научно-практич. конференция детских хирургов: Тезисы докл.- Таллинн, 1991.- С.37 /соавт.

.Е.А.Липкииа/ .

4. О тактике лечьиия пузырно-мочеточишсового рефлюкса у детей ¡«шедшего возраста // Всесоюз. научно-практич. конференция детских хиру -"ов: Тезисы докл.- Таллинн, 1991.- С.38 /соавт. А.П.Ерохин, ':.Л.Коварский, Л.Б.Меновщикова/

5. Результаты оперативного лечения пузыркс - ^че'лч-чкикового рефлюкса у детей // Всесоюз. научно-практич. коп.¿ренцля детских лирургов: Тезисы докл..- Таллинн,' 1991.- С.42 /соа^т. Н.Д.Ширяев

6. Рефлюкс-нефропатая: динамика"до и после оператипного устланения рефлюкса у детей // Всесоюз. научно-практич. конферен ция детских хирургов: Тезисы докл.- Таллинн, 1991.- С.42-43 /соавт. Н.Л.Ширяев, Л.З.Дербина/ . .

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОНЕПЫ

1. На Всесоюзной научно-практической конференции детских хирургов /Таллинн, 1991. г./

2. На заседании детской хирургической секции Московского хирургического общества /1992 г./

..^¡писано к печати'15.Об.У2 'г. Типография ¿Ш РФ ' Тггач; 100, зак. •'!%