Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики

Еникеев, Дмитрий Викторович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Еникеев, Дмитрий Викторович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики

На правах рукописи

Еникеев Дмитрий Викторович

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ДЛЯ ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

□□347211Б

Москва-2009

003472116

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Член-корреспондент РАМН, НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Аляев Юрий Геннадьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор,

Теодорович Олег Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_» _ 2009г. в _часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119992 г. Москва, ул. Трубецкая д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

Общая характеристика работы Актуальность темы

В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит (ОП) составляет около 14%. Гнойные формы развиваются у одной трети больных, нередко приводя к гибели почки (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985). При генерализации инфекции и развитии уросепсиса летальность достигает 80% (Аляев Ю.Г. и соавт, 2008).

В последнее время течение острых воспалительных процессов в почке изменилось - молниеносные формы заболевания, сопровождающиеся септическим состоянием и высокой летальностью, стали встречаться реже (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008; Cooper В., 2002). На фоне бессистемного и бесконтрольного применения антибиотиков заболевание часто приобретает упорный рецидивирующий, подострый характер. Возросла частота выявления «холодных» бессимптомных абсцессов почек. Высока доля участия в воспалительном процессе внутрибольничных, антибиотикорезистентных или даже антибиотиконезависимых штаммов бактерий, с частой трансформацией в L-формы (Синякова Л.А., 2002; Hooton TM, Stamm WE, 1997).

Изменение структуры заболевания совпало по времени с появлением принципиально новых методов диагностики. В настоящее время все более широкое применение находят современные высокотехнологичные методы исследований, которые позволяют оценивать структурно-функциональное состояние почечной паренхимы на принципиально ином, максимально приближенном к морфологическому уровню диагностики (Craig DW, 2008). УЗ-допплерография, MPT, МСКТ позволяют дифференцировать интерстициальный отек, преобладающий на этапе серозного воспаления, от диффузных и локальных инфильтративных изменений, а последние - от гнойной деструкции почечной паренхимы (Mitterberger М, Pinggera GM и соавт., 2007; Craig DW, 2008). Подобные диагностические возможности!

V' 3

современных клинических методов исследований позволяют обоснованно выделить дополнительно инфильтративную стадию заболевания.

Таким образом, если раньше после 48-ми часов течения острого пиелонефрита предпринимались, как правило, открытые оперативные вмешательства, а на операционном столе выяснялось, что имела место лишь инфильтративная или даже серозная форма воспаления, то в настоящее время в арсенале уролога появились методы, диагностические возможности которых позволяют подходить избирательно к лечению разных стадий воспалительного процесса (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).

Уточнению роли различных высокоинформативных, современных инструментальных методов исследования (УЗИ с допплерографией, КТ с контрастированием, МРТ) в диагностике стадий ОП и изучению эффективности проводимого лечения в зависимости от клинической формы и стадии заболевания, посвящена данная работа.

Цель исследования

Улучшить диагностику и лечение больных острым пиелонефритом.

Задачи исследования

1. Установить диагностическую значимость современных клинических методов исследований (УЗДГ, MPT, МСКТ) в оценке структурно-функционального состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей у больных различными стадиями острого пиелонефрита.

2. Усовершенствовать существующие методы консервативного лечения больных острым пиелонефритом.

3. Оценить эффективность лечения больных острым пиелонефритом в зависимости от стадии заболевания.

Научная новизна

На основании изучения результатов современных инструментальных методов оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей появилась предположительная возможность выделения трех стадий острого пиелонефрита - серозной, инфильтративной и гнойно-деструктивной. Проведенное исследование показало, что наибольшей чувствительностью при распознавании серозной стадии острого пиелонефрита обладает эходопплерография. Применение МСКТ И МРТ - в этой стадии нецелесообразно. С целью дифференциальной диагностики инфильтративной и гнойно-деструктивной стадий ОП показаны МСКТ или МРТ, которые обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью при данных стадиях. В свою очередь, своевременное дренирование и правильно подобранная патогенетическая терапия в инфильтративную стадию способствуют предупреждению развития гнойных деструктивных форм заболевания в 98,7 % наблюдений.

Практическая значимость

Установлено, что при выявлении серозной стадии ОП при помощи ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией, проведение МСКТ или МРТ для уточнения диагноза необязательно. Выявлено, что УЗИ и УЗДГ не обладают достаточной информативностью для проведения дифференциальной диагностики между инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиями острого пиелонефрита, в связи с чем больным с подозрением на формирование абсцесса почки настоятельно показаны МСКТ с контрастированием или МРТ. Доказано, что своевременное и адекватное дренирование мочевыводящих путей и правильно подобранная комплексная консервативная патогенетическая терапия в серозную и инфильтративную стадии ОП являются эффективным методом лечения.

Установлено, что при развитии острого пиелонефрита, осложненного абсцессом почки наиболее целесообразно применение чрескожной пункции и дренирования гнойника под ультразвуковым контролем и проведением комплексной консервативной патогенетической терапии. Данная тактика в современных условиях должна быть методом выбора. К открытому оперативному лечению необходимо прибегать при диффузных поражениях почки с формированием нескольких абсцессов, труднодостижимых для пункции с целью эвакуации гнойного содержимого или неэффективности пункционного дренирования.

Основные положения, выносимые на защиту

Современные лучевые методы оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей (УЗДГ, МКСТ, МРТ) позволяют установить три стадии острого пиелонефрита: серозную, инфильтративную и гнойно-деструктивную. Наибольшей чувствительностью (62,1%) в диагностике острого пиелонефрита в серозной стадии обладает УЗИ в сочетании с эходопплерографией. Пи инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях заболевания наиболее информативны МСКТ с контрастированием и МРТ. Чувствительность и специфичность их составляет 100%.

При остром пиелонефрите беременных только УЗДГ и МРТ позволяют оценить состояние почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей, определить стадию заболевания и выработать адекватную лечебную тактику, так как рентгенологические методы обследования им противопоказаны из-за тератогенного эффекта.

Своевременное и адекватное дренирование верхних мочевыводящих путей и правильно подобранная комплексная консервативная патогенетическая терапия в серозную и инфильтративную стадию острого пиелонефрита предупреждают развитие тяжелых гнойно-деструктивных форм заболевания.

В современных условиях методом выбора при лечении больных острым пиелонефритом, осложненным абсцессом почки должна быть чрескожная пункция и дренирование гнойника под ультразвуковым наведением. К открытому оперативному лечению при гнойно-деструктивной стадии ОП необходимо прибегать при отсутствии технической возможности применения малоинвазивных оперативных вмешательств или их неэффективности.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова -«Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на:

• заседании Московского общества урологов № Ю53. «Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита». 29 января 2008 года;

• международном медицинском форуме «Новые технологии в медицине». «Современная диагностическая и лечебная тактика при остром пиелонефрите». 15 февраля 2008 года;

• научно-практической конференции клиники Акушерства и Гинекологии ММА им. И. М. Сеченова «Инфекция в акушерской практике». «Острый пиелонефрит беременных. Взгляд уролога». 25 марта 2008 года.

• заседании кафедры урологии лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова. «Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики». 10 апреля 2009 года

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Урологической клиники им. P.M. Фронштейна, используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научных работы в центральной печати.

1. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Еникеев Д.В. Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита. «Урология» 2008, №1, стр.3-7

2. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Еникеев Д.В. Роль лучевых методов исследования в диагностике острого пиелонефрита. «Медицинский вестник Башкортостана» 2009, №2, стр. 8-13

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, в которых проведен анализ собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 46 рисунков и 19 таблиц. Список использованной литературы включает 164 источников (57 - отечественных и 107-зарубежных).

Содержание работы

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 207 больных острым пиелонефритом, наблюдавшихся в урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова за период 2002 - 2007 гг. Возраст пациентов от 16 до 74 (в среднем 41±9,4) лет, из них 196 (94,7%) женщин и 11 (5,3%) -мужчин.

Важными показателями при обследовании больных с различными клиническими формами острого пиелонефрита являлись: а) сведения об урологическом анамнезе: у 184 (88,9%) урологические заболевания ранее отсутствовали, у 7 (3,4%) имели место почечные колики, 9 (4,3%) перенесли острый пиелонефрит, у 6 (2,9%) отмечалось отхождение камней, у 14 (6,8%) имелись различные аномалии мочевой системы; б) количество и характер ранее выполненных урологических операций: трое больных (1,4%) перенесли открытые операции на мочеточнике или почке, пятеро (2,4%) - эндоскопические вмешательства (из них двое на противоположной стороне).

Большое значение в нашей работе уделено характеру острого пиелонефрита в плане его возникновения на фоне нарушенного или ненарушенного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям, так как этот фактор существенно влияет на алгоритм обследования и лечения. С учетом целей и задач нашего исследования 207 наблюдавшихся нами больных разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 113 (54,6%) больных острым необструктивным пиелонефритом, во 2-ю - 30 (14,5%) больных острым обструктивным пиелонефритом и в 3-ю группу составили 64 больных (30,9%) острым пиелонефритом на фоне беременности от 18 до 36 недель.

Распределение больных в зависимости от формы и стадии острого пиелонефрита представлено на диаграмме 1.

О Обструктивный

пиелонефрит ЕЗ Необструктивный

пиелонефрит О Пиелонефрит беременных

О 50 100 150

Диаграмма. I. Распределение больных в зависимости от стадии острого пиелонефрита.

У 124-х больных (диаграмма 1) острый пиелонефрит нами диагностирован в серозную стадию, причем в 63 (50,8%) наблюдениях он имел необструктивный характер, в 12 (9,7%) - обструктивный и в 49-ти (39,5%) - возник на фоне беременности. У 75-ти больных острым инфильтративным пиелонефритом у 45-ти (60%) он имел необструктивный характер, в 16-ти (21,3%) - обструктивный и в 14-ти (18,7%) - развился на фоне беременности. Из 8-ми больных с тяжелыми гнойно-деструктивными формами заболевания, т.е. с наличием деструкции почечной ткани (абсцесс или карбункул), в 5-ти (62,5%) наблюдениях он носил необструктивный характер, в 2-х (25%) - обструктивный и в 1-ом (12,5%) - развился карбункул почки на фоне беременности.

Анализ клинико-лабораторных симптомов и данных экскреторных урограмм в большинстве наблюдений не позволил с достоверностью судить о клинической стадии болезни и с уверенностью выработать лечебную тактику, особенно когда решался вопрос о необходимости открытого оперативного лечения. Результаты экскреторной урографии мы всегда были вынуждены соотносить с клиническими проявлениями болезни и иными лучевыми методами обследования. Поэтому на начальном этапе нашего исследования мы пришли к выводу, что экскреторную урографию у больных ОП следует выполнять при отсутствии возможности применения КТ или МРТ. В дальнейшем при стадировании острого пиелонефрита мы старались сразу применять современные высокотехнологичные методы обследования, в основном УЗИ с допплерографией и МСКТ, которые позволяли дать оценку структурно-функциональному состоянию почечной паренхимы на принципиально ином, максимально приближенном к морфологическому, уровню диагностики.

Суммарные данные о количестве проведенных обследований у больных острым пиелонефритом в зависимости от характера нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей представлены в табл. 1.

Таб.чш/а 1

Распределение больных по видам проведенных исследований (п=207)

Вид исследования Необструктивный пиелонефрит (и = 113) Обструктивный пиелонефрит (п = 30) Пиелонефрит беременных (п = 64) Всего (п = 207)

Физикальный осмотр 113 (100%) 30(100%) 64(100%) 207(100%)

Анализ крови 113(100%) 30(100%) 64(100%) 207 (100%)

Анализ мочи 113 (100%) 30(100%) 64(100%) 207(100%)

УЗИ почек 113(100%) 30(100%) 64(100%) 207(100%)

Эходопплерография почек 69 (61%) 19 (63%) 36 (56%) 124(60%)

Экскреторная урография 15 (13%) 5(17%) 20 (9,7%)

CKT и МСКТ почек 63 (55%) 24 (80%) - 87 (42%)

МР-урография - - 9(14%) 9 (4,4%)

МРТ почек 3 (2%) - 2 (3%) 5 (2,4 %)

Всем 207 обследуемым больным острым пиелонефритом проведено УЗИ почек, 124 из них были в серозной стадии заболевания. Ультразвуковое исследование в В-режиме позволило выявить следующие признаки острого серозного пиелонефрита. Наиболее частым УЗ-признаком данной стадии являлся симптом «выделяющихся пирамидок», который установлен в 53 (42,7%) наблюдениях. Данный симптом обозначает повышение эхогенности почек за исключением области почечных пирамид, которые в результате выраженного отека, четко дифференцируются на остальном фоне. Остальные симптомы встречались несколько реже: утолщение почечной паренхимы преимущественно за счет медуллярного слоя, с незначительным снижением ее эхогенности в 42 (33,9%) и ограничение подвижности пораженной почки -в 34 (27,4%) наблюдениях. При этом следует отметить, что у 43 (37,9%) больных острым серозным пиелонефритом отмечено отсутствие каких-либо ультразвуковых признаков заболевания. Принимая во внимание клинико-лабораторные признаки болезни, мы считали, что неизмененные данные при

эхографии почек являются признаком серозной стадии острого необструктивного пиелонефрита. УЗДГ-признаком острого серозного пиелонефрита в 62,1% наблюдений являлось усиление кровотока в проекции всех отделов сосудистой системы почки, так называемая «пылающая почка».

Острый инфильтративный пиелонефрит диагностирован у 75 больных. Выявляемость ультразвуковых признаков инфильтративной стадии острого пиелонефрита довольно высокая и колеблется от 66,7% до 86,7%. Наиболее специфичными УЗ-признаками данной стадии являются: нарушение кортикомедуллярной дифференцировки и появление зон пониженной эхогенности с нечеткими контурами. Суммарно УЗ-признаки острого инфильтративного пиелонефрита выявлены у 72 (96%) больных, отсутствовали у 3 (4%). Эходопплерографические признаки инфильтративной стадии ОП в виде практического отсутствия кровотока в зоне пониженной эхогенности с нечеткими контурами и усиления периферического сопротивления в огибающих сосудах выявлены у 34 (69,4%) из 49 обследованных больных.

Острый гнойно-деструктивный пиелонефрит с наличием деструкции почечной ткани (абсцесс или карбункул) установлен у 8 больных. Ультразвуковая картина при гнойной деструктивной стадии острого пиелонефрита чаще всего представленная гипоэхогенным очагом, имеющим округлую или овальную форму и четкий контур (абсцесс), выявлена в 7 (87,5%) наблюдениях. Иногда внутри данного очага определялись внутренние перегородки или дольки (карбункул) - 1(12,5%) наблюдение.

Допплерографической картиной гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита мы считали аваскулярную зону внутри очага, которая свидетельствует о гнойном расплавлении ткани почки. Данный признак был выявлен у всех 8 (100%) больных в этой стадии.

Таким образом, в допплерографическом режиме (энергодопплерографии) на начальных этапах острого пиелонефрита (серозная стадия) у больных регистрируется усиление почечного кровотока. В дальнейшем могут

выявляться зоны со сниженной перфузией, отмечается увеличение индекса резистентности по периферии, что связано с развитием вазоконстрикции при прогрессировании воспаления.

В серозной стадии острого пиелонефрита при МСКТ, как правило, мы определяли такие неспецифические признаки как увеличение размеров почки у 9 (34%) пациентов и толщины паренхимы у 12 (44%), нарушение кортико-медуллярной дифференцировки - у 12 (44%)пациентов.

При МСКТ с контрастированием в инфильтративную стадию острого пиелонефрита симптомы заболевания выявлялись наиболее часто, по сравнению с другими методами обследования (от 71,7 до 100%). При этом у всех 53 больных, которым произведена МСКТ, выявлялись зоны пониженной интенсивности накопления сигнала, чаще треугольной или клиновидной формы с нечеткими контурами. Как правило, эти изменения определялась в артериальную и паренхиматозную фазы. Мы связывали данные изменения со спазмом сосудов, обструкцией канальцев и интерстициальным отеком. Это предположение подтверждается тем, что вышеупомянутые области в результате антибактериальной терапии при повторном исследовании полностью исчезали и на их месте, в большинстве наблюдений, не образовывалась рубцовая ткань.

В целом КТ-признаки, характерные для инфильтративной стадии острого пиелонефрита нами выявлены у 75 больных: в 1-й группе - у 45 (60%), во 2-й - 16 (53,3%), в 3-й — у 14 (21,9%).

По данным МСКТ гнойно-деструктивная стадия острого пиелонефрита (абсцесс и карбункул), выявлена нами у 8 (100%) пациентов, благодаря обнаружению образования (зоны) с низкой (пониженной) интенсивностью сигнала округлой формы, не усиливающейся после введения контрастного вещества.

В инфильтративной стадии МРТ выполнена у 10 больных. При этом увеличение почки в размерах обнаружено у 7 (70 %) пациентов, утолщение почечной паренхимы - у 9 (90%). Основным критерием инфильтративной

стадии острого пиелонефрита являлось появление в почечной паренхиме зон повышенной интенсивности MP-сигнала с нечеткими контурами на Т2 взвешенных и пониженной интенсивности на Т1 изображениях, выявленное у всех 10 (100%) пациентов.

Признаками абсцесса почки по данным МРТ считали негомогенные участки пониженной интенсивности с четким контуром на Т1-взвешенных изображениях и негомогенные участки с повышением интенсивности сигнала и четким контуром на Т2-взвешенных изображениях. При этом степень повышения интенсивности сигнала считали зависимым от содержания белка, жидкости и клеточного детрита в полости абсцесса. С помощью МРТ мы могли предполагать распространение гнойного процесса в паранефральное пространство.

Важным преимуществом МРТ является то, что этот метод нередко позволяет проводить дифференциальную диагностику между гнойным процессом в ткани почки и нагноением ее кист. Метод позволяет определить характер жидкости внутри кисты (серозная, геморрагическая, гнойная), что влияет на дальнейшую тактику лечения.

В целом МСКТ и МРТ при инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях острого пиелонефрита обладали наибольшей чувствительностью (100%) и специфичностью (100%).

На основании проведенного исследования нами выделены УЗ-, MP- и рентгеновские признаки острого воспаления почки на различных стадиях процесса. Основными УЗ-признаками являются снижение подвижности почки, увеличение почки в размерах, утолщение паренхимы, нарушение кортико-медуллярной дифференцировки. Обнаружение зон пониженной эхогенности с нечетким контуром свидетельствует об инфильтративных изменениях почечной паренхимы. Появление четкого ореола является более специфичным для абсцесса или карбункула почки. Основным допплерографическим критерием серозной стадии острого пиелонефрита мы считали усиление кровотока в проекции всех отделов сосудистой системы

почки. При инфильтративных изменениях определяются гипоэхогенные очаги с резким обеднением кровотока. Отсутствие кровотока в четко очерченном участке паренхимы с резко сниженной эхогенностью свидетельствовует в пользу абсцесса или карбункула почки.

КТ-признаками острого пиелонефрита являются увеличение почки с утолщением ее паренхимы, нарушение кортикомедуллярной дифференцировки. Появление зон пониженной интенсивности накопления сигнала с нечетки контуром, преимущественно треугольной формы, свидетельствует об инфильтративной стадии процесса. Наличие зон пониженной интенсивности накопления сигнала округлой формы с четкими контурами указывают на гнойно-деструктивный процесс.

Основными MP-признаками острого пиелонефрита являются: увеличение почки (больше 12 см в продольном сечении), утолщение паренхимы (больше 2 см в среднем сегменте почки), нарушение кортикомедуллярной дифференцировки. Появление в почечной паренхиме зон повышенной интенсивности MP-сигнала с нечеткими контурами на Т-2 взвешенных и пониженной интенсивности на Т-1 взвешенных изображениях свидетельствует об инфильтративных изменениях в почечной паренхиме. При выявлении в почечной паренхиме зон повышенной интенсивности МР-сигнала с четкими контурами на Т-2 взвешенных и пониженной интенсивности на Т-1 взвешенных изображениях можно утверждать о формировании гнойно-деструктивных очагов.

Таким образом, современные методы лучевой диагностики (УЗ-допплерография, МСКТ, МРТ) позволяют дифференцировать интерстициальный отек, преобладающий на этапе серозного воспаления от диффузных и локальных инфильтративных изменений, а последние от гнойной деструкции почечной паренхимы. При этом на начальном этапе обследования всем больным выполняется УЗИ, в том числе с допплерографией. Комплексное УЗИ позволяет практически со 100% точностью диагностировать серозную и гнойно-деструктивную стадии

острого пиелонефрита. Поэтому при серозной стадии заболевания обследование больных на этом этапе завершается и на основании кпинико-лабораторных данных и результатов УЗИ в сочетании с допплерографией назначается соответствующая терапия. Одновременно за больным в обязательном порядке ведется динамическое наблюдение, которое может внести коррективы в дальнейшее ведение его. При выявлении инфильтративной стадии острого пиелонефрита, поскольку речь идет о дифференциальном диагнозе с гнойно-деструктивной стадией заболевания, целесообразно подтвердить диагноз с помощью МСКТ или у беременных с помощью МРТ, как более точных диагностических методик. При выявлении гнойно-деструктивной стадии ОП комплексным УЗИ обследованием диагноз, как правило, сомнений не вызывает. Однако поскольку в этой ситуации вопрос однозначно решается о том или ином оперативном методе лечения перед его выполнением в этих наблюдениях также целесообразно подтвердить диагноз с помощью МКСТ или МРТ.

Необходимо также отметить, что для уточнения диагноза (определения инфильтративной или гнойно-деструктивной стадий острого пиелонефрита) у большинства больных методом выбора, при наличии возможности выполнения, является МСКТ. Исключение составляют беременные с острым пиелонефритом, у которых методом выбора в дифференциальной диагностике этих стадий острого пиелонефрита является магнитно-резонансная томография.

В качестве антибактериальной терапии в серозной стадии острого необструктивного пиелонефрита мы использовали у 57 (90%) больных цефалоспорины 3 поколения, а защищенные аминопенициллины назначалсь лишь 6 (10%) пациентам. При серозной стадии острого необструктивного пиелонефрита всем 12 больным назначали только цефалоспорины 3 поколения.

При гестационном пиелонефрите в серозной стадии всем пациенткам мы дренировали мочевыводящие пути. При отсутствии дилатации чашечно-

лоханочной системы мы ограничивались дренированием мочевого пузыря уретральным катетером на фоне антибактериальной и инфузионной терапии. При наличии дилатации ЧЛС всем пациенткам мы установили антирефлюксные мочеточниковые катетеры-стенты с дренированием мочевого пузыря уретральным катетером до нормализации температуры тела. В качестве этиотропной терапии в этой группе больных мы использовали у 39 (80%) больных цефалоспорины 3 поколения, у 10 (80%) защищенные аминопенициллины.

При лечении острого необструктивного пиелонефрита в инфильтративной стадии с целью антибактериальной терапии у 39 (87%) больных использовались препараты из группы карбапенемов, а у 6 (13%) цефалоспорины 3 поколения на фоне дренирования нижних мочевыводящих путей.

При остром обструктивном пиелонефрите в инфильтративной стадии после восстановления оттока мочи из почки из-за тяжести состояния больных нами 14 (87,6 %) больным антибактериальная терапия проводилась карбапенемами и 2 (12,5%) - цефалоспоринами 3 поколения

В лечении острого пиелонефрита беременных в инфильтративной стадии заболевания во всех 100% наблюдений мы использовали цефалоспорины 3 поколения.

В качестве антибактериальной терапии при гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита после оперативного лечения мы использовали цефалоспорины 3 поколения у 2 (25%) и карбапенемы по тяжести состояния у 6 (75%).

Основным способом дренирования мочевых путей у подавляющего большинства больных острым серозным необструктивным пиелонефритом являлась установка уретрального катетера в мочевой пузырь, с целью исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса как патогенетического фактора развития заболевания. У больных с пиелонефритом беременных этот способ дренирования мочевыводящих путей применен в 18% наблюдений.

Преимущественным видом дренирования мочевыводящих путей при серозной стадии острого пиелонефрита с обструктивным характером заболевания и у пациенток с острым пиелонефритом на фоне беременности являлась установка мочеточникового катетера-стента. В 3 наблюдениях острого обструктивного серозного пиелонефрита при технической невозможности установки мочеточникового катетера-стента дренирование почки осуществлено путем чрескожной пункционной нефростомии. Примененные нами методы дренирования мочевых путей при серозной стадии острого пиелонефрита приведены в табл. 2.

Таблица 2

Методы дренирования мочевыводящих путей больных острьш пиелонефритом

в серозной стадии (п=124)

Способ дренирования Клиническая форма острого пиелонефрита

Необструктивный пиелонефрит п=63 Обструктивный пиелонефрит п=12 Пиелонефрит беременных п=49

Уретральный катетер 51 (80,9%) - 9(18%)

Катетер-стент - 9 (75%) 40 (82%)

Пункционная нефростома — 3 (25%)

Всего 51 (80,9%) 12(100%) 49(100%)

При необструктивном инфильтративном пиелонефрите единственным способом дренирования мочевыводящих путей была установка уретрального катетера в мочевой пузырь, которая осуществлена лишь у 29% больных с пиелонефритом беременных и ни у одного больного с этой стадией заболевания при обструктивном его характере.

Вместе с тем при инфильтративной стадии острого пиелонефрита на фоне обструкции и у пациенток с острым пиелонефритом на фоне беременности ведущим видом дренирования мочевыводящих путей являлась

установка мочеточникового катетера-стента. В 4 наблюдениях острого обструктивного инфильтративного пиелонефрита и у 1 пациентки с гестационным пиелонефритом ввиду технической невозможности установки мочеточникового катетера-стента дренирование почки также осуществлено путем чрескожной пункционной нефростомии. Методы дренирования мочевых путей, примененные нами, при инфильтративной стадии острого пиелонефрита приведены в табл. 3.

Таблица 3

Методы дренирования мочевыводящих путей у больных острым пиелонефритом

в инфичьтративной стадии (п=75)

Способ Клиническая форма острого пиелонефрита

дреннрования Необструктивный пиелонефрит Обструктивный пиелонефрит Пиелонефрит беременных

п=45 п—16 п=14

Уретральный катетер 45(100%) - 4 (29%)

Катетер-стент - 12 (75%) 9 (64%)

Пункционная нефростома 4 (25%) 1 (7%)

Всего 45 (100%) 16(100%) 14 (100%)

При необструктивном гнойно-деструктивном пиелонефрите также единственным способом дренирования мочевыводящих путей была установка уретрального катетера в мочевой пузырь, которая осуществлена у всех больных с этой стадией заболевания. У пациентов с гнойно-деструктивным обструктивным и гестационным пиелонефритом такой способ дренирования мочевыводящих путей не применялся.

Чрескожная пункционная нефростомия в этой группе больных не производилось. Примененные нами методы дренирования мочевых путей при гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита приведены в табл. 4.

Таблица 4

Методы дренирования мочевыводящих путей больных острым пиелонефритом в гнойно-деструктивной стадии (п=8)

Способ Клиническая форма острого пиелонефрита

дренирования Необструктивный пиелонефрит Обструктивный пиелонефрит Пиелонефрит беременных

п=2 п=5 п=1

Уретральный катетер 2 (100%)

Катетер-стент - 2 (40%) -

Открытая нефростома 3 (60%) 1 (100%)

Всего 2 (100%) 5(100%) 1 (100%)

В целом эффективность комплексного лечения больных серозной стадией острого пиелонефрита составила 100 %, а больных инфильтративной стадией - 98,7 %. У 1 больного возник абсцесс почки.

6 пациентам в гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита выполнялось открытое оперативное вмешательство, в ходе которого производилось вскрытие гнойника, декапсуляция почки, нефростомия. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Все больные выписаны с выздоровлением. Еще 2 пациентам осуществлялась чрескожная пункция абсцесса почки и дренирование его полости под ультразвуковым и рентгеновским контролем, что также привело к их излечению.

Таким образом, анализ современных клинических методов исследований (УЗДГ, MPT, МСКТ) выявил их высокую диагностическую значимость и преимущества по сравнению с рутинными ранее используемыми методами обследования в оценке в первую очередь, структурно-функционального

состояния почечной паренхимы. Состояние верхних мочевыводящих путей у больных с различными клиническими формами и стадиями острого пиелонефрита можно достоверно выявлять и с помощью экскреторной урографии, дополненной УЗИ в В-режиме. Однако полученных данных для проведения адекватной лечебной тактики при наличии инфильтративной и развитии гнойно-деструктивных стадий острого пиелонефрита иногда бывает недостаточно.

При остром пиелонефрите беременных современные методы оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей (УЗИ и УЗДГ и МРТ) позволяют диагностировать характер и стадию заболевания, а также выработать адекватную лечебную тактику.

Проведенное исследование позволило доказать высокую эффективность комплексного консервативного патогенетически обоснованного лечения при диагностике более ранних стадий острого пиелонефрита (серозной, инфильтративной) и малоинвазивных методов дренирования верхних мочевыводящих путей:

Применение современных высокотехнологичных методов исследования (МСКТ с контрастированием, МРТ, эходопплерография) позволяют со 100% чувствительностью и специфичностью диагностировать инфильтративную и гнойно-деструктивную стадии острого пиелонефрита, тем самым, дифференцировано устанавливать показания к различным методам лечения заболевания. При этом резко сокращается количество открытых операций, что приводит к снижению летальности практически до нуля, уменьшению количества осложнений и снижению числа органоуносящих оперативных пособий.

Выводы

1. Клинико-лабораторное обследование в сочетании с современными высокотехнологичными лучевыми методами обследования (УЗИ в сочетании с допплерографией, МКСТ, МРТ) позволяет предположительно диагностировать три стадии острого пиелонефрита: серозную, инфильтративную, гнойно-деструктивную.

2.УЗИ в сочетании с допплерографией обладают 62,1% чувствительностью в выявлении серозной, 90,7% инфильтративной и 100% гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита. Чувствительность МСКТ с контрастированием и МРТ при инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях составляет 100%, в серозной стадии - 51,8%.

3. Применение малоинвазивных методов дренирования мочевыводящих путей (стентирование, пункционная нефростомия) в сочетании с консервативной патогенетической терапией у больных с различными стадиями острого пиелонефрита способствует эффективному лечению заболевания. Это выражается в уменьшении числа гнойно-деструктивных изменений в почке и приводит к снижению количества органоуносящих операций.

4. Возможность выявления инфильтративной и исключения гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита с помощью современных высокотехнологичных лучевых методов обследования позволяет снизить число открытых операций до 2,9 %.

Практические рекомендации

1. При остром пиелонефрите экскреторная урография показана при отсутствии возможности проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Информативность ее в определении стадии заболевания недостаточна.

2. В серозную стадию острого пиелонефрита состояние почки и верхних мочевыводящих путей достаточно оценить с помощью УЗИ в В-режиме и эходопплерографии: от МСКТ и МРТ можно воздержаться.

3. Больным с подозрением на формирование абсцесса почки для уточнения диагноза целесообразно проведение МСКТ с контрастированием или МРТ.

4. Своевременное и адекватное дренирование мочевыводящих путей и консервативная патогенетическая терапия в инфильтративную стадию острого пиелонефрита способствуют предупреждению развития гнойных деструктивных форм заболевания.

5. При одиночном абсцессе почки возможно малоинвазивное оперативное пособие - пункция гнойника, эвакуация содержимого с дренированием его полости. При технической невозможности выполнения этого пособия или его неэффективности целесообразна открытая операция - вскрытие гнойника, декапсуляция почки, нефростомия.

6. Множественные карбункулы или абсцессы почек требуют открытого оперативного пособия - декапсуляции почки, крестообразного рассечения карбункулов, опорожнения абсцессов, дренирования чашечно-лоханочной системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Заказ № 127/05/09 Подписано в печать 18.05.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 [I ^п www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Еникеев, Дмитрий Викторович :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология и этиология ОП.

1.2 Факторы риска ОП.

1.3 Патогенез ОП.

1.4 Классификация ОП.

1.5 Клинические, лабораторные методы исследования при ОП.

1.6 Роль лучевых методов при оценке состояния почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей.

1.7 Лечение ОП.

Глава 2. Клинические наблюдения и методы обследования больных

2.1 Общая характеристика обследуемых больных.

2.2 Методы обследования больных ОП.

2.3 Способы лечения ОП.

Глава 3. Возможности современных лучевых методов в диагностике стадий ОП.

Глава 4. Особенности лечения ОП в свете современных возможностей диагностики.

Введение диссертации по теме "Урология", Еникеев, Дмитрий Викторович, автореферат

Актуальность.

В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит составляет около 14%. Гнойные формы развиваются у одной трети больных, нередко приводя к гибели почки [11, 45, 46]. При генерализации инфекции и развитии уросепсиса летальность варьирует от 28 до 80% [5, 13, 45].

В последнее время течение острых воспалительных процессов в почке изменилось — редко встречаются молниеносные формы заболевания, сопровождающиеся септическим состоянием и высокой летальностью [66]. На фоне бессистемного и бесконтрольного применения антибиотиков заболевание часто носит упорный рецидивирующий, подострый характер. Возросла частота выявления «холодных» бессимптомных абсцессов почек. Высока доля участия в воспалительном процессе внутрибольничных, антибиотикорезистентных или даже антибиотикозависимых штаммов бактерий с частой трансформацией в L-формы [32, 61, 84].

Изменение структуры заболевания совпало по времени с появлением принципиально новых методов диагностики. Все большее применение в клинической практике находят современные визуализирующие методы исследования [ультразвуковое исследование с применением допплерографии (УЗДГ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)]. Методики позволяют объективно стадировать заболевание, дифференцировать серозную форму воспалительного процесса от инфильтративной, а последнюю от очагово-гнойной [54, 77]. Если раньше после 48 часов течения острого пиелонефрита зачастую предпринимались открытые оперативные вмешательства, а на операционном столе выяснялось, что имела место лишь инфильтративная или даже серозная форма воспаления, то в настоящее время в арсенале уролога появились методы, диагностические возможности которых позволяют подходить избирательно к лечению разных стадий воспалительного процесса.

Все перечисленное не могло не повлиять на формирование принципиально нового этио-патогенетического подхода к лечению острого пиелонефрита. Современные, практически безграничные возможности оценки структурно-функционального состояния почечной паренхимы и мочевых путей, появление новых антибиотиков широкого спектра действия, противоанаэробных препаратов, активное применение в комплексном лечении больных вазоактивных средств (препараты низкомолекулярного гепарина; простагландин Е) позволило значительно снизить количество открытых оперативных пособий [70, 83, 123]. На смену тяжелым, травматичным открытым нефростомиям под интубационным наркозом пришли малоинвазивные вмешательства (стентирование, пункционная нефростомия) под местной анестезией. Доказало свою эффективность чрескожная пункция и дренирование гнойников почечной паренхимы под ультразвуковым контролем [96]. И лишь при отсутствии эффекта от проводимой терапии и явных гнойно-деструктивных изменениях в почечной паренхиме с угрозой развития септического состояния прибегают к открытому оперативному вмешательству [123].

Таким образом, изменение структуры заболевания и активное применение новых лечебно-диагностических подходов требуют систематизации и сравнительного анализа применяемых методов обследования и лечения больных острым пиелонефритом.

Цель работы

Улучшить диагностику и лечение больных острым пиелонефритом.

Задачи исследования

2. Усовершенствовать существующие методы консервативного лечения больных острым пиелонефритом.

3. Оценить эффективность лечения больных острым пиелонефритом в зависимости от стадии заболевания.

Научная новизна

На основании изучения результатов современных инструментальных методов оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей появилась возможность выделения трех стадий острого пиелонефрита -серозной, инфильтративной и гнойно-деструктивной. Результаты проведенного исследования показали, что наибольшей чувствительностью при распознавании серозной стадии острого пиелонефрита обладает эходопплерография и применение дорогостоящих методов исследования -МСКТ И МРТ - при данной стадии нецелесообразно. С целью дифференциальной диагностики инфильтративной и гнойно-деструктивной стадий ОП показаны МСКТ или МРТ, которые обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью при данных стадиях. В свою очередь, своевременное дренирование и правильно подобранная патогенетическая терапия в инфильтративную стадию заболевания способствуют предупреждению развития гнойных деструктивных форм заболевания и являются эффективными в 98,7 % наблюдений.

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту i

Внедрение результатов исследования в практику

Стадирование ОП с применением современных высокотехнологичных методов исследования (УЗДГ, МСКТ, МРТ) и малоинвазивные методы дренирования мочевых путей с комплексной консервативной патогенетической терапией внедрены и активно используются в практике урологической клиники ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация работы

Материалы исследований доложены:

1. Заседание московского общества урологов № 1053. Доклад: «Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита». 28 января 2008 года;

2. Международный медицинский форум «Индустрия здоровья». Доклад: «Современная диагностическая и лечебная тактика при остром пиелонефрите». 13 февраля 2008 года;

3. Научно-практическая конференция и специализированная выставка «Инфекционно-воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии». Доклад: «Гестационный пиелонефрит. Взгляд уролога». 26 февраля 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научных работы в центральной печати: журнал «Урология» «Современные аспкекты диагностики и лечения осртого гестационного пиелонефрита», 2008, №1, стр. 3-7; журнал «Медицинский вестник Башкортостана» «Роль лучевых методов исследования в диагностике острого пиелонефрита», 2009, №2, стр.8-13

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, в которых проведен анализ собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 46 рисунков и 19 таблиц. Список использованной литературы включает 162 источников (56 -отечественных и 106 - зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики"

Выводы

2. УЗИ в сочетании с допплерографией обладают 62,1% чувствительностью в выявлении серозной, 90,7% инфильтративной и 100%) гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита. Чувствительность МСКТ с контрастированием и МРТ при инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях составляет 100%, в серозной стадии - 51,8%.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Еникеев, Дмитрий Викторович

1. Алифанов Ю.В. Динамическая допплерэхоуретрография в диагностике нарушений уродинамики нижних мочевых путей у мужчин: Дисс. . канд. мед. наук. —М., 2001.

2. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. — М.: Валент., 2001, — 191 с.

3. Аляев Ю.Г., Григорьев Н.А., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография в урологии. — М.: Практическая медицина, 2005. — 272 с.

4. Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Синицын В.Е. и соавт. Магнитно-резонансная урография: возможности и перспективы. // Урология. — 2001. —№4. —С. 7-11.

5. Аляев Ю.Г. Урология. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. 640 с.

6. Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Рапопорт JI.M., Цариченко Д.Г. Заболевания аномалийных почек и верхних мочевых путей. Брянск: Брянское областное полиграфическое агентство, 2007. - 249 — 255 с.

7. Амосов А.В. Функциональные ультразвуковые методы диагностики в урологии: Дисс. . докт. мед. наук. —М., 1999.

8. Афанасьев • М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогинекологических заболеваний: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 1995.

9. Безнощенко Г.Б. Беременность и пиелонефрит: Дисс. . докт. мед. наук. — Омск, 1983.

10. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Беличенко О.И. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением (Опыт использования парамагнитного средства «Магневист»). — М.: Видар, 1996. —111 с.

11. Блюдзин 3.JI, Острый пиелонефрит. Клиническая симптоматология, диагностика, лечение: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 1980.

12. Борисов В.В. Критическая оценка рентгеновской симптоматики при остром пиелонефрите // Всесоюзное научное общество урологов. Пленум: Материалы. // Казань — 1986. — С. 32.

13. Войно-Ясенецкий A.M. Острый пиелонефрит. Клиника, диагностика и лечение. // Автореферат. — Москва. — 1969.

14. Габуния Р.Й., Колесникова Е.К. Руководство: компьютерная томография в клинической диагностике. — М.: Медицина, 1995.

15. Ганзен Т.Н. Клиническая морфология пиелонефрита и значение инцизионной биопсии почки в его диагностике. // Дисс. . канд. мед. наук. —М., 1974.

16. Герасимович Г.И. Пиелонефрит беременных. // Здравоохранение. — 2000. —№4. —С. 30-34.

17. Григорьев Н.А. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии. Дисс. . докт. мед. наук. — М., 2003.

18. Даренков А.Ф., Игнашин Н.С., Науменко А.А. Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний. — Ставрополь, 1991. — 221 с.

19. Демидов В.Н., Пытель А.В., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. — М.: Медицина, 1989. —112 с.

20. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский E.JT., Гусев Б.С. Диагностика урологических заболеваний у детей. — JL: Медицина, 1984. —214 с.

21. Довлатян А.А. Лечение острого пиелонефрита у беременных. // Акушерство и гинекология. — 1993. — № 4. — С. 18-22.

22. Довлатян А. А. Острый пиелонефрит беременных. — М.: Медицина, 2004. —215 с.

23. Емельянов С.И. Панфилов С.А., Фомичев О.М. Трехмерная реконструкция и виртуальная эндоскопия органов брюшной полости. // Эндоскопическая хирургия — 1999. — № 3. — С. 22—29.

24. Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. — М.: Видар, 1997. — 112 с.

25. Кармазановский Г.Г, Колганова И.П. и соавт. Спиральная компьютерная томография в многопрофильной хирургической клинике. // Медицинская визуализация. — 2002. — № 2. — С. 37-41.

26. Кесова М.И. Диагностика пиелонефрита у беременных с использованием магнитно-резонансной томографии: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 2005.

27. Кириллов Ю.А. О морфогенезе пиелонефрита: Дисс. . канд. мед. наук. —М., 1982.

28. Кукуня JI.A. Трехмерная визуализация в компьютерной томографии: взгляд в будущее // Украинские медицинские новости. — 2000. — № 3. — С. 84-86. •

29. Линденбратен Л.Д., Зубарев А.В., Китаев В.В., Шехтер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. / Под ред Л.Д. Линденбратена. — М.: Видар, 1997. — С. 135-137.

30. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии //РМЖ.—1997. —Т.5.—N24. —С.1579-1588.

31. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Нефедова Л.А. Этиологическая структура и лечение инфекционно-воспалительных осложнений в урологической практике // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. // Киров— 2000. — С. 5-29.

32. Лопаткин Н.А., Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин. — М.: Медицина, 1985.

33. Макарова Т.И. Экстренная диагностика острых деструктивных поражений почек: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 1981.

34. Максимов В.А., Борисик В.И., Прохоров А.В. и соавт. Применение энергетической допплерографии при остром пиелонефрите. // Ультразвуковая и функциональная диагностика — 2005. — № 1. — 1117.

35. Михайлов И.В. Гестационный пиелонефрит: клинико-патогенетические и диагностические аспекты: Дисс. . докт. мед. Наук. — Саратов, 2006.

36. Назаренко Г.И. Хитрова А.Н., Краснова Т.В. Допплерографические исследования в уронефрологии. — М.: Современные медицинские технологии, 2002. — 152 с.

37. Никитина Л.И. Спиральная компьютерная томография // Новости лучевой диагностики. — 1998. — № 5. — С. 22-23.

38. Новиков С.Б. Острый гестационный пиелонефрит: интенсивная терапия, урологическая тактика, ведение беременности. / Доклад на VIII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов. — Омск, 2002.

39. Павлов С.В. Ферментная диагностика острого пиелонефрита: Дисс. . канд. мед. наук. —Москва, 1996.

40. Петров Д. А., Ивашин Н.С., Кудрявцев Ю.В. Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита. // Урология. — 1999. — № 6. — С. 11-13.

41. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Пиелонефрит. // М.: Медицина — 1961.

42. Пытель А .Я., Голигорский С.Д. Пиелонефрит. // М.: Медицина — 1977.

43. Пытель Ю.А. Некроз почечных сосочков (патогенез, симптоматология, диагностика и лечение). // Дис. Докт. — М. — 1969

44. Пытель Ю.А., и соавт. Пиелонефрит. Методические рекомендации. // Москва. — 19.85.

45. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. //М. Медицина — 1985.

46. Пытель Ю.А., Лоран О.Б. Острый гестационный пиелонефрит. // Пленум правления Всероссийского общества урологов. // М., 1996 — С.229-234.

47. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение): Дисс. . докт. мед. наук. — М., 2002.

48. Терновой С.К., Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., и соавт. Диагностические возможности и клиническое использование магнитно-резонансной урографии // Мед. визуал. — 2001. — № 2. — с. 72-77.

49. Терновой С.К., Синицын В.Е. Развитие компьютерной и магнитно-резонансной томографии в России. // Компьютерные технологии в медицине. — 1997. — №3. — С. 16-19.

50. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Гвоздарев И.О. Острый гестационный пиелонефрит. // Нефрология. — 2000. — № 3. — С. 53-57.

51. Федоров С.П. Хирургия почек и мочеточников. // Москва Петроград: Государственное издательство — 1923.

52. Фоминых Е.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике заболевания мочевых путей: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 2004.

53. Чалый М.Е. Оценка органного кровообращения при урологических заболеваниях: Дисс. . докт. мед. наук. — М., 2005.

54. Щетинин В.В. Курбатов Д.Г., Жаданова О.А., Дубский С.А. Роль эхографии и компьютерной томографии в диагностике острого пиелонефрита. // Медицинская визуализация. — 2005. — № 1. — С. 6266.

55. Хамуде Амаль Острый пиелонефрит беременных. Диагностика и лечение Дисс. . канд. мед. наук. —Киев., 1986.

56. Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL et al. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. // Radiology. — 2002. — Vol. 225. — P. 159-164.

57. Bach D, van den Berg-Segers A, Hubner A et al. Rufloxacin once daily versus ciprofloxacin twice daily in the treatment of patients with acute uncomplicated pyelonephritis. // J Urol. — 1995, Vol. 154. — P. 19-24.

58. Baglin A., Prinseau J., Nasr A. et al. Intravenous urography in acute pyelonephritis. // Ann Med Interne (Paris). — 1990. — Vol. 141. — № 1. — P. 11-14.

59. Basiratnia M, Noohi AH, Lotfi M, Alavi MS. Power Doppler sonographic evaluation of acute childhood pyelonephritis. // Pediatr Nephrol. — 2006. — Vol. 21.—P. 1854-1857.

60. Bass PF 3d, Jarvis JA, Mitchell CK. Urinary tract infections. // Prim Care.2003. —Vol. ;30. —P. 41-61.

61. Baumgarten DA, Baumgartner BR. Imaging and radiologic management of upper urinary tract infections. // Urol Clin North Am. — 1997. — Vol. 24.1. P. 545-569.

62. Bayralc O, Cimentepe E, Inegol I et al. Is single-dose fosfomycin trometamol a good alternative for asymptomatic bacteriuria in the second trimesterof pregnancy? // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. — 2007. — Vol. 18.1. P. 525-529.

63. Bernardino ME, Baumgartner BR. Abscess drainage in the genitourinary tract. // Radiol Clin North Am. — 1986. — Vol. 24. — P. 539-549.

64. Birchard KR, Brown MA, Hyslop WB et al. MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients. // AJR Am J Roentgenol. — 2005. — Vol. 184. —P. 452-458.

65. Bjerklund-Johansen ТЕ. Diagnosis and imaging in urinary tract infections. // Curr Opin Urol. — 2002. — Vol. 12. — P. 39-43.

66. Blery M., Tasu J., Rocher L. et al. Imaging of acute urinary infections in adults. Radiologic findings and strategy for imaging procedures. // J Radiol.2000. — Vol. 81. — 9 Suppl. — P. 1028-1236.

67. Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. / 2007.

68. Brown PS Jr, Dodson M, Weintrub PS. Xanthogranulomatous pyelonephritis: report of nonsurgical management of a case and review of the literature. // Clin Infect Dis. — 1996. — Vol. 22. — P. 308-314.

69. Browne RF, Zwirewich C, Torreggiani WC. Imaging of urinary tract infection in the adult. // Eur Radiol. — 2004. — Vol. 14. — E168-183.

70. Bykov S, Chervinsky L, Smolkin V et al. Power Doppler sonography versus Tc-99m DMSA scintigraphy for diagnosing acute pyelonephritis in children: are these two methods comparable? // Clin Nucl Med. — 2003. — Vol. 28.1. P. 198-203,

71. Catalano O, Nunziata A, Sandomenico F, Siani A. Acute flank pain: comparison of unenhanced helical CT and ultrasonography in detecting causes other than ureterolithiasis. // Emerg Radiol. — 2002. — Vol. 9. — P. 146-154.

72. Cheng CH, Tsau YK, Hsu SY, Lee TL. Effective ultrasonographic predictor for the diagnosis of acute lobar nephroma. // Pediatr Infect Dis J. — 2004.1. Vol. 23. —P. 11-14.

73. Clautice-Engle T, Jeffrey RB Jr. Renal hypoperfusion: value of power Doppler imaging. // AJR Am J Roentgenol. — 1997. — Vol. 168. — P. 1227-1231.

74. Cooper B. Pyelonephritis in non-pregnant women. // Clin Evid. — 2002. — № 8. —P. 1992-1998.

75. Correas JM, Claudon M, Tranquart F, Helenon AO. The kidney: imaging with microbubble contrast agents. // Ultrasound Q. — 2006. — Vol. 22. — P. 53-66.

76. Craig DW Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. // Radiographics .2008. — № 28. — P.255-276

77. Czaja С.A., Scholes D., Hooton T.M., Stamm W.E. Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. // Clin Infect Dis. — 2007.

78. Vol. 45. — № 3. — P. 273-280.

79. Dacher JN, Pfister C, Monroe M et al. Power Doppler sonographic pattern of acute pyelonephritis in children: comparison with CT. // AJR Am J Roentgenol.— 1996. —Vol. 166,—P. 1451-1455.

80. Demertzis J, Menias CO. State of the art: imaging of renal infections. // Emerg Radiol. — 2007. — Vol. 14. — P. 13-22.

81. Ditchfield MR, Grimwood K, Cook DJ et al. Persistent renal cortical scintigram defects in children 2 years after urinary tract infection. // Pediatr Radiol. — 2004. — Vol. 34. — P. 465-471.

82. Dunnick N, Sandler C, Newhouse J, Amis E. Renal inflammatory disease. / In: Dunnick N, Sandler C, Newhouse J, Amis E (eds) Textbook of uroradiology. — Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001. — pp. 150-177.

83. Foxman B, Klemstine KL, Brown PD. Acute pyelonephritis in US hospitals in 1997: hospitalization and in-hospital mortality. // Ann Epidemiol. — 2003. — Vol. 13,—P. 144-150.

84. Fraser IR, Birch D, Fairley KF, et al. A prospective study of cortical scarring in acute febrile pyelonephritis in adults: clinical and bacteriological characteristics. // Clin Nephrol. — 1995. — Vol. 43. — P. 159-164.

85. Gilstrap LC 3d, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. // Obstet Gynecol Clin North Am. — 2001. —Vol. 28. —P. 581-591.

86. Gold RP, McClennan BL, Rottenberg RR. CT appearance of acute inflammatory disease of the renal interstitium. // AJR Am J Roentgenol. — 1983. —Vol. 141.—P. 343-349.

87. Goldman SM, Fishman EK. Upper urinary tract infection: the current role of CT, ultrasound, and MM. // Semin Ultrasound CT MR. — 1991. — Vol. 12.1. P. 335-360.

88. Goldman SM, Hartman DS, Fishman EK et al. CT of xanthogranulomatous pyelonephritis: radiologic-pathologic correlation. // AJR Am J Roentgenol.1984. — Vol. 142. — P. 963-969.

89. Halevy R, Smolkin V, Bykov S et al. Power Doppler ultrasonography in the diagnosis of acute childhood pyelonephritis. // Pediatr Nephrol. — 2004. — Vol. 19.—P. 987-991.

90. Hayes WS, Hartman DS, Sesterbenn IA. From the Archives of the AFIP: xanthogranulomatous pyelonephritis. // Radiographics. — 1991. — Vol. 11.1. P. 485-498.

91. Hellstrom A, Flanson E, Hansson S et al. Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. // Arch Dis Child. — 1991.—Vol. 66.—P. 232-234.

92. Hill J.B., Sheffield J.S., Mclntire D.D., Wendel G.D.Jr. Acute pyelonephritis in pregnancy. // Obstet Gynecol. — 2005. — Vol. 105. — № 1. — P. 18-23.

93. Hitzel A, Liard A, Vera P et al. Color and power Doppler sonography versus DMSA scintigraphy in acute pyelonephritis and in prediction of renal scarring. // J Nucl Med. — 2002. — Vol. 43. — P. 27-32.

94. Hoddick W, Jeffrey RB, Goldberg HI et al. CT and sonography of severe renal and perirenal infections. // AJR Am J Roentgenol. — 1983. — Vol. 140. —P. 517-520.

95. Hooton T, Stamm W. Indications for radiologic evaluation in acute pyelonephritis. / In: Rose BD (ed) UpToDate. — UpToDate, Waltham, MA.2007.

96. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. // Infect Dis Clin North Am. — 1997. — Vol. 11. — P. 551581.

97. Jeffrey RB, Laing FC, Wing VW, Hoddick W. Sensitivity of sonography in pyonephrosis: a reevaluation. // Am J Roentgenol. — 1985. — Vol. 144. — P. 71-73.

98. Jequier S, Jequier JC, Hanquinet S. Acute childhood pyelonephritis: predictive value of positive sonographic findings in regard to later parenchymal scarring. // Acad Radiol. — 1998. — Vol. 5. — P. 344-353.

99. Joshi N, Caputo G, Weitekamp M, Karchmer A. Infections in patients with diabetes mellitus. // N Engl J Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 1906-1912.

100. June CH, Browning MD, Smith LP et al. Ultrasonography and computed tomography in severe urinary tract infection. // Arch Intern Med. — 1985.1. Vol. 145,—P. 841-845.

101. Kanel KT, Kroboth FJ, Schwentker FN, Leclcy JW. The intravenous pyelogram in acute pyelonephritis. // Arch Intern Med. — 1988. — Vol. 148. —P. 2144-2148.

102. Kaplan DM, Rosenfield AT, Smith RC. Advances in the imaging of renal infection. Helical CT and modem coordinated imaging. // Infect Dis Clin North Am. — 1997, —Vol. 11. —P. 681-705.

103. Kass EJ, Finlc-Bennett D, Cacciarelli AA et al. The sensitivity of renal scintigraphy and sonography in detecting nonobstructive acute pyelonephritis. // J Urol. — 1992. — Vol. 148. — P. 606-608.

104. Kawashima A, LeRoy A Radiologic evaluation of patients with renal infections. // Infect Dis Clin North Am. — 2003. — Vol. 17. — P. 433-456.

105. Kawashima A, Sandler CM, Ernst RD et al. Renal inflammatory disease: the current role of CT. // Crit Rev Diagn Imaging. — 1997. — Vol. 38. — P. 369-415.

106. Kawashima A; Sandler CM, Goldman SM. Current roles and controversies in the imaging evaluation of acute renal infection. // World J Urol. — 1998.1. Vol. 16. —P. 9-17.

107. Kawashima A, Sandler C, Goldman S et al. CT of renal inflammatory disease. // Radiographics. — 1997. — Vol. 17. — P. 851-866.

108. Kawashima A, Sandler CM, Goldman SM. Imaging in acute renal infection. // Br J Urol Int. — 2000. — Vol. 86. — P. 70-79.

109. Korzets Z, Plotkin E, Bernheim J, Zissin R. The clinical spectrum of acute renal infarction. // Isr Med Assoc J. — 2002. — Vol. 4. — P. 781-784.

110. Kovanlikaya A, Okkay N, Cakmakci H et al. Comparison of MRI and renal cortical scintigraphy findings in childhood acute pyelonephritis: preliminary experience. // Eur J Radiol. — 2004. — Vol. 49. — P. 76-80.

111. Lang EK. Renal, perirenal and pararenal abscesses: percutaneous drainage. // Radiology.— 1990, —Vol. 174.— P. 109-113.

112. Latham RH, Running K, Stamm WE. Urinary tract infections in young adult women caused by Staphylococcus saprophyticus. // JAMA. — 1983. — Vol. 250, —P. 3063-3066.

113. Lavocat MP, Granjon D, Allard D et al. Imaging of pyelonephritis. // Pediatr Radiol. — 1997. — Vol. 27. — P. 159-165.

114. Lee BF, Chiou YY, Chuang CM et al. Evolution of differential renal function after acute pyelonephritis. // Nucl Med Commun. — 2002. — Vol. 23. —P. 1005-1008.

115. LeRoy AJ, Bender CE. Imaging and intervention in renal and perinephric infections. // Seminars in Interventional Radiology. — 1996. — Vol. 13. — P. 85-92.

116. Lin KY, Chiu NT, Chen MJ et al. Acute pyelonephritis and sequelae of renal scar in pediatric first febrile urinary tract infection. // Pediatr Nephrol. — 2003.—Vol. 18. —P. 362-365.

117. Lonergan GJ, Pennington DJ, Morrison JC et al. Childhood pyelonephritis: comparison of gadolinium-enhanced MR imaging and renal cortical scintigraphy for diagnosis. // Radiology. — 1998. — Vol. 207. — P. 377384.

118. Majd M, Nussbaum-Blask AR, Markle BM et al. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with 99m Tc-DMSA SPECT, spiral CT, MR imaging, and power-Doppler US in an experimental pig model. // Radiology.2001.—Vol. 218. —P. 101-108.

119. Micelyte S, Glinskis G, Cekauskas Z, Dasevicius V. Hydronephrosis in pregnancy: importance of urologic actions and their volume. // Medicina (Kaunas). — 2002. — Vol. 38. — P. 22-29.

120. Mitterberger M, Pinggera GM, Colleselli D et al. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with computed tomography and contrast-enhanced ultrasonography. // BJU Int. — 2007. — Vol. 17. — P. 321-340.

121. Nickel JC. The management of acute pyelonephritis in adults. // Can J Urol.2001. —Vol. 8. —P. 29-38.

122. Nicolle LE. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. // Am J Med. — 2002. — Vol. 113. — 35S-44S.

123. Noble VE, Brown DF. Renal ultrasound. // Emerg Med Clin North Am. — 2004. — Vol. -22. — P. 641-659.

124. Papanicolaou N, Pfister RC. Acute renal infections. // Radiol Clin North Am. — 1996. — Vol. 34. — P. 965-995.

125. Paterson A. Urinary tract infection: an update on imaging strategies. // Eur Radiol.—2004. —Vol. 14. — L89-L100.

126. Piccoli GB, Colla L, Burdese M et al. Development of kidney scars after acute uncomplicated pyelonephritis: relationship with clinical, laboratoryand imaging data at diagnosis. // World J Urol. — 2006. — Vol. 24. — P. 66-73.

127. Piccoli G, Colla L, Maass J et al. Acute pyelonephritis: a new approach to an old clinical entity. // J Nephrol. — 2005. — Vol. 18. — P. 474-496.

128. Piepsz A. Radionuclide studies in paediatric nephro-urology. // Eur J Radiol.2002.—Vol. 43. —P. 146-153.

129. Poustchi-Amin M, Leonidas JC, Palestro С et al. Magnetic resonance imaging in acute pyelonephritis. // Pediatr Nephrol. — 1998. — Vol. 12. ■— P. 579-580.

130. Rabushka LS, Fishman EK, Goldman SM. Pictorial review: computed tomography of renal inflammatory disease. // Urology. — 1994. — Vol. 44.1. P. 473-480.

131. Rathaus V, Werner M. Acute focal nephritis: its true sonographic face. // Isr Med Assoc J. — 2007. — Vol. 9. — P. 729-731.

132. Rauschlcolb EN, Sandler CM, Patel S, Childs TL. Computed tomography of renal inflammatory disease. // J Comput Assist Tomogr. — 1982. — Vol. 6.1. P. 502-506.

133. Roberts JA. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections. // Urol Clin North Am. — 1999. — Vol. 26. — P. 753-763.

134. Robbins Pathology. // 2007. — 8 ed.

135. Runge V.M., Timoney J.F., Williams N.M. Magnetic resonance imaging of experimental pyelonephritis in rabbits. // Invest Radiol. — 1997. — Vol. 32.11. —P. 696-704.

136. Rusinek H, Kaur M, Lee VS. Renal magnetic resonance imaging. // Curr Opin Nephrol Hypertens. — 2004. — Vol. 13. — P. 667-673.

137. Safrin S, Siegel D, Black D. Pyelonephritis in adult women: inpatient versus outpatient therapy. // Am J Med. — 1988. — Vol. 85. — P. 793-798.

138. Sakarya ME, Arslan H, Erko? R et al. The role of power Doppler ultrasonography in the diagnosis of acute pyelonephritis. // Br J Urol. — 1998. —Vol. 81, —P. —360-363.

139. Sandberg T, Stokland E, Brolin I et al. Selective use of excretory urography in women with acute pyelonephritis. // J Urol. — 1989. — Vol. 141. — P. 1290-1294.

140. Sattari A, ICampouridis S, Damry N et al. CT and 99mTc-DMSA scintigraphy in adult acute pyelonephritis: a comparative study. // J Comput Assist Tomogr. — 2000. — Vol. 24. — P. 600-604.

141. Sharma P., Thapa L. Acute pyelonephritis in pregnancy: a retrospective study. // Aust N Z J Obstet Gynaecol. — 2007. — Vol. 47. — № 4. — P. 313-315.

142. Shaw KN, Gorelick M, McGowan KL, et al. Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department. // Pediatrics. — 1998. — Vol. 102. — el6.

143. Sfakianakis GN, Cavagnaro F, Zilleruelo G et al. Diuretic MAG3 scintigraphy (F0) in acute pyelonephritis: regional parenchymal dysfunction and comparison with DMSA. // J Nucl Med. — 2000. — Vol. 41. — P. 1955-1963.

144. Soulen MC, Fishman EK, Goldman SM. Sequelae of acute renal infections: CT evaluation. // Radiology. — 1989. — Vol. 173. — P. 423-426.

145. Soulen MC, Fishman EK, Goldman SM, Gatewood OM. Bacterial renal infection: role of CT. // Radiology. — 1989. — Vol. 171. — P. 703-707.

146. Smith's General Urology. // 17 edition — 2007.

147. Stunell H, Buckley O, Feeney J et al. Imaging of acute pyelonephritis in the adult.//Eur Radiol. — 2007. — Vol. 17. —P. 1820-1828.

148. Talner LB, Davidson AJ, Lebowitz RL et al. Acute pyelonephritis: can we agree on terminology? // Radiology 1994. — Vol. 192. — P. 297-305.

149. Verswijvel G, Oyen R, Van Poppel H, Roskams T. Xanthogranulomatous pyelonephritis: MRI findings in the diffuse and the focal type. // Eur Radiol. — 2000. — Vol. 10. — P. 586-589.

150. Walsh: Campbell's Urology, 9th ed. / — 2007.

151. Wang YT, Chiu NT, Chen MJ et al. Correlation of renal ultrasonographic findings with inflammatory volume from dimercaptosuccinic acid renal scans in children with acute pyelonephritis. // J Urol. -—■ 2005. — Vol. 173. — P. 190-194.

152. Webb JAW. The role of imaging in adult acute urinary tract infection. // Eur Radiol. — 1997. — Vol. 7. — P. 837-843.

153. Weidner W, Ludwig M, Weimar B, Rau W. Rational diagnostic steps in acute pyelonephritis with special reference to ultrasonography and computed tomography scan. // Int J Antimicrob Agents. — 1999. —- Vol. 11. — P. 257-259.

154. Weiser A.C., Amukele S.A., Leonidas J.C., Palmer L.S. The role of gadolinium enhanced magnetic resonance imaging for children with suspected acute pyelonephritis. // J Urol. — 2003. — Vol. 169. — № 6. — P. 2308-2311.

155. Wing D.A., Hendershott C.M., Debuque L., Millar L.K. A randomized trial of three antibiotic regimens for the treatment of pyelonephritis in pregnancy. // Obstet Gynecol. — 1998. — Vol. 92. — № 2. — P. 249-253.

156. Winters WD. Power Doppler sonographic evaluation of acute pyelonephritis in children. // J Ultrasound Med. — 1996. —Vol. 15. — P. 91-96.

157. Yuh BI, Cohan RH, Francis IR et al. Comparison of nephrographic with excretory phase helical computed tomography for detecting and characterizing renal masses. // Can Assoc Radiol J. — 2000. — Vol. 51. — P. 170-176.

158. Zissin R, Osadchy A, Gayer G, Kitay-Cohen Y. Extrarenal manifestations of severe acute pyelonephritis: CT findings in 21 cases. // Emerg Radiol. — 2006.— Vol. 13.—P. 73-77.163. http://mrisafety.com164. vvwvv.rosstat.ru