Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Определение потребности в стационарной медицинской помощи на муниципальном и региональном уровнях и пути максимального ее удовлетворения

На правах рукописи

ВИБЛАЯ Ирина Викторовна

Определение потребности в стационарной медицинской помощи на муниципальном и региональном уровнях и пути максимального её удовлетворения

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Кемерово - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, Государственном учреждении научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН, на базе Кустового медицинского информационно-аналитического центра г. Новокузнецка.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Геннадий Ионович Чеченин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ткачев Александр Дмитриевич

доктор медицинских наук, Сибурина Татьяна Арсеньевна

доктор медицинских наук, Финченко Евгений Александрович

Ведущая организация: Государственное учреждение Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН, г. Москва

Зашита состоится оЮ октября 2004 г. в /(Р часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Кемеровской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан

« /3 » вефг+ъЗ^ЬР

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Коськина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Для оптимального функционирования

любой системы, в том числе системы здравоохранения, необходимо адекватное планирование ее деятельности с учетом потребности в услугах. Проблемы планирования стационарной медицинской помощи на протяжении многих лет находятся в центре внимания ведущих ученых и организаторов здравоохранения (Е.А. Логинова, 1982, 1985; Н.А. Кравченко, 1985, 1998; А.Г. Сафонов, 1989; О.П. Щепин, 1983; Ю.М. Комаров, 1982, 1997). Выполненные ими исследования касаются методических подходов к решению данной проблемы, в большей степени, на федеральном уровне, носят нормативный характер. Однако до настоящего времени проблемы определения потребности населения в медицинской помощи в период реформирования здравоохранения остаются нерешенными.

На современном этапе развития нашего общества, когда произошла децентрализация управления, осуществляется переход на многоканальные формы финансирования здравоохранения, а медицинскую помощь оказывают лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) с различными формами собственности, актуальность научного обоснования определения потребности населения в стационарной медицинской помощи и совершенствования методов её оказания значительно возрастает для территориального и муниципального здравоохранения.

На необходимость совершенствования методических подходов к определению потребности населения, научного обоснования организационных форм управления стационарной медицинской помощью на основе применения вычислительной техники, экономико-математических методов, методов моделирования указывали многие авторы (С.А. Гаспа-рян, 1978, 1990; В.И. Кант 1987; Г. И. Чеченин, 1990; В.К. Овчаров, 1996). Но их исследования затрагивали доперестроечный период или начальный этап проведения реформ здравоохранения.

Методические подходы к планированию медицинской помощи на уровне территории при внедрении медицинского страхования (Н.Б. Ме-лянченко, 1993; Г.Н. Царик, 1999; В.И. Стародубов, 1994) в основном касаются технологии удовлетворения потребности в медицинской помощи путем интенсификации использования ресурсов.

Анализ предлагаемых методик показал, что в их основу берется численность населения, оценка состояния общественного здоровья с той или иной модификацией. Как правило, чаще всего используется уровень заболеваемости населения по обращаемости. Но в переходный период реформирования экономики страны, когда на фоне дефицита финанси-

уров-

рования всех отраслей народного хозяйс

ЛЛЫ1ЛЯ БИБЛИОТЕКА СПсте] 09 31

ня жизни большей части населения и ухудшение общественного здоровья, потребность россиян в медицинской помощи и возможности системы здравоохранения пришли в противоречие.

Сокращение обращаемости населения за медицинской помощью по ряду причин (боязнь потерять работу, незаинтересованность в сохранении своего здоровья, проблемы доступности медицинской помощи и др.) и снижение профилактической направленности в деятельности ЛПУ по причине дефицита финансирования, приводят к формированию заболеваний, скрытых от внимания системы здравоохранения, что ведет к хронизации и утяжелению патологии, и увеличивает потребность в дорогостоящей стационарной помощи. Это ложится дополнительной нагрузкой на систему муниципального здравоохранения и усугубляется в крупных промышленных городах Сибири, где на фоне экологической нагрузки и резко - континентальных климатических условий снижаются адаптационные способности организма, увеличивается риск возникновения и обострения заболеваний, искажается клиническая картина их проявления.

Методические рекомендации по формированию территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью, разработанные в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года № 1096, затрагивают отдельные аспекты определения потребности и носят нормативно-справочный характер.

Таким образом появилась необходимость совершенствования и научного обоснования методических подходов к определению истинной потребности населения в медицинской помощи, в том числе стационарной как наиболее дорогостоящей и поиска путей максимального ее удовлетворения на муниципальном и территориальном уровнях путем интенсификации использования ресурсов системы здравоохранения, внедрения новых организационных форм и информационных технологий в рамках формирования муниципального и государственного заказов. Особенно это важно при реструктуризации здравоохранения, внедрении многоэтапной системы оказания медицинской помощи и ста-ционарозамешающих технологий.

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность и значимость настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является научное обоснование и разработка методологической основы определения потребности населения в стационарной медицинской помощи и путей максимального ее удовлетворения на муниципальном и территориальном уровнях.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Разработать методику комплексной оценки и анализа общественного здоровья населения с учетом половозрастной структуры, потерь общества от преждевременной смертности и уровня загрязненности окружающей среды по месту проживания.

2. Изучить и провести сравнительную оценку динамики показателей общественного здоровья населения по периодам реформирования здравоохранения г. Новокузнецка (с учетом административных районов) и Республики Хакасия (с учетом ее территориальных единиц).

3. Изучить существующую систему ресурсного обеспечения системы здравоохранения г. Новокузнецка и Республики Хакасия.

4. Обосновать методологическую основу определения потребности населения в различных видах медицинской помощи (в том числе стационарной) с учетом половозрастной структуры, заболеваемости, потерь общества от преждевременной смертности, индекса общественного здоровья и уровня загрязнения окружающей среды.

5. Провести анализ проблем формирования муниципального и государственного заказов на основные виды медицинской помощи, прежде всего стационарной, и определить пути их оптимального решения.

6. Научно обосновать модель формирования муниципального и государственного заказов на стационарные виды многоэтапной медицинской помощи, базирующуюся на уточненной потребности населения и предусматривающую оптимизацию объемов госпитализации по видам и локализации стационаров (стационар круглосуточного пребывания, дневной стационар при стационаре, при поликлинике, стационар на дому), путем интенсификации использования ресурсов системы здравоохранения и внедрения новых медицинских технологий.

7. Научно обосновать и разработать технологию практической реализации предлагаемой системы оказания стационарной медицинской помощи и оценить эффективность предлагаемой модели.

8. На основе предложенной модели сформировать оптиматьные варианты муниципальных заказов для оказания стационарных видов медицинской помощи на территории Республики Хакасия и г. Новокузнецка.

Научная новизна работы

Впервые с позиций системного подхода по периодам развития системы здравоохранения изучены особенности состояния здоровья населения на уровне крупного промышленного города Новокузнецка и территории Республики Хакасия. Анализ проведен с учетом половозрастной структуры населения и индекса его общественного здоровья, полученного путем интеграции пяти групп показателей, отражающих: медико-

демографическую ситуацию, заболеваемость, инвалидизацию, физическое развитие и психоэмоциональную напряженность общества, потерь общества от преждевременной смертности.

Решена научная проблема по выработке методологии определения потребности населения в медицинской помощи (в том числе стационарной) с учетом не только заболеваемости, но и половозрастной структуры, потерь общества от преждевременной смертности и влияния уровня загрязненности окружающей среды по месту проживания в г. Новокузнецке.

Выработаны подходы к формированию муниципального и государственного заказов на стационарные виды медицинской помощи с учетом явной и скрытой потребностей населения, предусматривающие оптимизацию объемов госпитализации путем интенсификации использования ресурсов системы здравоохранения и внедрения новых медицинских технологий (при многоэтапной системе оказания медицинской помощи) на городском и территориальном уровнях.

Создано адекватное информационное обеспечение: информационные базы и автоматизированная система управления оказанием стационарной медицинской помощи.

Разработана методика оценки эффективности функционирования предложенной системы.

Разработанные методика определения потребности населения и модель формирования муниципального и государственного заказов использованы в системе здравоохранения на уровне города, района, территории и позволяют с учетом выявленной потребности населения в определенном виде услуг моделировать ситуации и оптимизировать ресурсные возможности, что особенно важно в условиях реформирования систем жизнеобеспечения.

Практическая значимость работы

Результаты исследования внедрены в практику муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города Новокузнецка и на протяжении ряда лет (1995-2003 гг.) используются при оптимизации системы оказания стационарной медицинской помощи на основе формирования муниципального и государственного заказов, многоэтап-ности лечения и для оценки эффективности проводимых мероприятий (акт внедрения от 01.10.2003 г.).

Двухуровневый подход к формированию муниципального и государственного заказов апробирован на уровне Министерства здравоохранения Республики Хакасия и на уровне трех ее территориальных единиц: г. Сая-ногорска, Аскизского и Белоярского районов (акт внедрения от 31.10.2003 г.).

Предложенная методика определения потребности населения в госпитализации и ресурсном обеспечении стационарных учреждений используется в системе Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (акт внедрения от 08.09.2003 г.).

Методические материалы по организации многоэтапности оказания медицинской помощи городскому населению используются в Городской клинической больнице №1 г. Тольятти с 2001 г. при обосновании потребности в медицинской помощи и формировании муниципального заказа (акт внедрения от 20.08.2003 г.).

Предлагаемые подходы к определению потребности населения при формировании муниципального и государственного заказов на стационарные виды медицинской помощи нашли применение в ведомственной (железнодорожной) системе здравоохранения г. Новокузнецка, а также в здравоохранении Новокузнецкого (сельского) района и территориального медицинского объединения г. Междуреченска (акты внедрения от 15.03.2004 г., от 18.07.2003 г. и от 29.02.2000 г.).

Материалы, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре медицинской кибернетики и информатики Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (акт внедрения от 09.02.2004 г.).

Подготовлены методические рекомендации, утвержденные Департаментом здравоохранения Кемеровской области (1999 г.).

Издано учебное пособие «Формирование групп заболеваний для прогнозирования и определения потребности населения в различных видах медицинской помощи», утвержденное министром здравоохранения Республики Хакасия (2003 г.).

Издана монография «Качество медицинской помощи и роль заведующих отделениями муниципальных ЛПУ в его обеспечении» под редакцией д.м.н., проф. Г.И. Чеченина (2003 г.), где в виде раздела 4.3. представлена «Методика определения потребности населения в госпитализации и ресурсном обеспечении в условиях многоэтапности».

Автоматизированная информационная система «Формирование муниципального заказа на стационарную помощь с учетом многоэтапности на основе прогнозирования потребности» (ЛИС «МЗ»), разработанная в соавторстве с Г.И. Чечениным, В.А. Юнусовой, Л.Г. Никитиным, Н.М. Жилиной, зарегистрирована в отраслевом фонде алгоритмов и программ: № государственной регистрации в информационно-библиотечном фонде Российской Федерации 50200300941 (дата регистрации 20 ноября 2003 года); № государственной регистрации в нацио-

нальном информационном фонде неопубликованных документов 50200301101 (дата регистрации 26 декабря 2003 года).

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены на:

- республиканской конференции «Информатизация в деятельности медицинских служб» (Москва, 1992 г.);

- 2-х конференциях с международным участием: «Экология и общественное здоровье населения» (Новокузнецк, 1994 г.) и «Применение компьютерных технологий в медицине» (Ижевск, 1996 г.);

- международном симпозиуме «Информационные базы данных в медицине. Мониторинг здоровья населения и окружающей среды - 99» (Египет, Хургада, 1999 г.);

- 4-х российских научно-практических конференциях: «МедСоцЭ-кономИнформ» (Москва, 1999 г.); «Первая клиническая - здравоохранению России» (Новокузнецк, 1999 г.); «Система автоматизации в образовании, науке и производстве» (Новокузнецк, 2001 г.) и «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС» (Красноярск, 2002 г.);

- 2-х международных форумах: «Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение в здравоохранении и охране окружающей среды - 2000» и «Информатизация процессов охраны здоровья населения - 2001» (Турция, Кемер, 2000-2001 гг.);

- 3-х межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием: «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» (Новокузнецк, 2002 г.), «Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI века» (Барнаул, 2002 г.) и «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2003 г.);

- 1-м Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002 г.);

- а также на 8-ми региональных научно-практических конференциях (Новокузнецк, 1999-2003 гг., Ижевск 2001 г.)

- и 3-х научно-практических конференциях (Новокузнецк, 1993 г.; 1998 г.; Владивосток, 1995 г.).

Автоматизированная система управления оказанием многоэтапной медицинской помощи населению на областном конкурсе «Инновации и изобретения года - 2002» удостоена диплома 2-й степени.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 61 научная работа (в том числе 6 в центральной печати и 13 в международных изданиях),

подготовлены (с соавторами) и изданы 2 методических рекомендации, издано учебное пособие и в соавторстве написан раздел в монографии.

Личный вклад автора заключается в составлении программы исследования, выборе объекта, единиц наблюдения, постановке задач, совершенствовании информационного обеспечения оценки здоровья населения путем участия в составлении инструктивно-методического материала; организации и проведении экспертной работы в г. Новокузнецке и Республике Хакасия; подготовке данных о здоровье населения при апробации методических подходов к оценке риска возникновения дополнительных заболеваний населения, обусловленных негативным воздействием окружающей среды. Разработана и научно обоснована методика расчета поправочных коэффициентов на скрытые заболевания населения. Выработаны методические подходы к определению потребности в медицинской помощи с учетом половозрастной структуры населения, прогноза числа зарегистрированных заболеваний, поправочных коэффициентов на скрытые заболевания и по-пуляционного риска от воздействия факторов окружающей среды. Адаптирована методика нормирования интенсивности работы койки путем дифференцированного снижения ее простоя при экстренной и плановой госпитализации больных. Совместно со специалистами Кустового медицинского информационно-аналитического центра (И.В. Крамер, В.А Юнусовой, А.Г. Никитиным) разработала алгоритм оптимизации деятельности стационара в рамках автоматизированной системы «Муниципальный заказ», в том числе с учетом многоэтапности оказания медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методологические подходы к определению потребности населения в стационарной медицинской помощи на основе: прогноза показателей общественного здоровья, с учетом половозрастной структуры населения, оценки потерь общества от преждевременной смертности и влияния окружающей среды на здоровье населения по месту жительства.

2. Уровень потребности в стационарной медицинской помощи обусловливают негативные тенденции в половозрастной структуре населения, показателях общественного здоровья, потерях от преждевременной смертности на фоне неблагоприятного воздействия окружающей среды, что требует се уточнения и совершенствования системы оказания стационарной медицинской помощи.

3. Муниципальный и государственный заказы на стационарную медицинскую помощь, адекватные потребности населения в госпитализации с учетом многоэтапности ее оказания, как основа реального повышения удовлетворенности населения в стационарной медицинской помощи и ее

результативности в рамках программы государственных гарантий.

4. Технология внедрения и организации оказания системы многоэтапной медицинской помощи в рамках муниципального и государственного заказов в условиях реформирования здравоохранения на городском и территориальном уровнях и адекватное информационное обеспечение управления оказанием стационарной медицинской помощи.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 298 отечественных и 61 зарубежный источник, 27 приложений, списка использованных сокращений, иллюстрирована 26 рисунками и 54 таблицами.

Работа выполнена по плану Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» в рамках Федеральной программы (номер государственной регистрации темы № 01.20.03 09128) и по плану Государственного учреждения научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (регистрационный № 1.0.40000001).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Программа, объект и методы исследования

Новокузнецк - типичный представитель крупных промышленных городов Российской Федерации с населением около 580 тысяч человек (в т.ч. 282 тыс. работающих), развитой металлургической и угледобывающей промышленностью. Функционирование таких крупных предприятий, как Западно-Сибирский и Новокузнецкий металлургические комбинаты, алюминиевый, ферросплавный, цементный и химико-фармацевтический заводы, шахты с несовершенными очистными сооружениями, приводит к постоянному окружающей среды, что является дополнительной экологической нагрузкой на население (В.Д. Суржиков, 1994; Ю.П. Дощицын, 1994; Л.П. Михайлуц, 1997; В.Б. Колядо, 1998), негативно отражается на уровне общественного здоровья и увеличивает потребность в медицинской помощи, в том числе дорогостоящей стационарной.

Неравномерное распределение численности населения, его половозрастного состава по административно-территориальным районам проживания также сказывается на проблемах удовлетворения

потребности населения в стационарной медицинской помощи и ее организации.

Стационарная служба здравоохранения города на конец 2003 года представлена сетью лечебно-профилактических учреждений, в которую вошли: 13 больниц, Зональный перинатальный центр, 2 самостоятельных родильных дома и 5 диспансеров. Общая мощность коечного фонда 6626 коек (в том числе 210 коек дневного стационара при стационаре); обеспеченность койками на 10000 населения составила 114,7 койки. Кроме того, жители г. Новокузнецка получают помощь в четырех ведомственных учреждениях, расположенных на территории г. Новокузнецка и лечебно-профилактических учреждениях других городов Кемеровской области

На базе ряда клинических больниц г. Новокузнецка созданы межтерриториальные специализированные центры, в том числе имеющие статус областных. Стационарная помощь оказывается не только жителям г. Новокузнецка, но и сельскому населению, иногородним, инобластным жителям, суммарная доля которых в общей структуре пролеченных составляет 13-14%.

Республика Хакасия является молодым субъектом Российской Федерации. Негативные изменения в экономике страны в равной мере отразились на еще не сформированной системе здравоохранения, что и обусловило необходимость ее реформирования путем реструктуризации и интенсификации использования ограниченных ресурсов. На начало 2000 г. в Республике Хакасия насчитывалось 67 лечебно-профилактических учреждений с общей мощностью коечного фонда 5454 койки.

Объектом настоящего исследования явились население крупного промышленного города Сибири и территории Республики Хакасия и система организации стационарной медицинской помощи.

Предметом исследования является общественное здоровье населения, методы определения потребности, планирования и технология организации оказания стационарной медицинской помощи.

Исследование проводилось в несколько этапов.

На 1 этапе ставилась задача изучения уровня общественного здоровья населения г. Новокузнецка по 4-м периодам реформирования системы здравоохранения: период бюджетного финансирования - 19861989 гг.; переходный период экономического эксперимента - 1990-1993 гг.; период работы в условиях ОМС - 1994-1998 гг.; период работы в условиях многоэтапности оказания медицинской помощи - 1999-2002 гг. Исследование проводилось методом сплошного наблюдения динамики

показателей общественного здоровья населения, сформированных на основании многолетних персонифицированных компьютерных баз данных, таких как «Заболеваемость по обращаемости», «Смертность», «Пролеченные в стационаре» и др., поддерживаемых в КМИАЦ в актуальном состоянии и дополненных информацией о заболеваниях, зарегистрированных в специализированных службах системы здравоохранения, представленной в официальной Министерской годовой статистической отчетности.

2 этап (1991-2002 гг.) посвящен: выработке методических подходов к определению потребности населения в медицинской помощи и формированию муниципального и государственного заказов на стационарное обслуживание по каждому медицинскому профилю; дифференциации планируемых объемов до структурных подразделений ЛПУ (отделений, коек), с учетом многоэтапности лечения; оптимизации использования ресурсов в рамках ограниченного финансирования системы здравоохранения; а также организационно-методической работе в процессе практической реализации предлагаемых подходов к усовершенствованию системы оказания стационарной медицинской помощи.

На 3 этапе (1999-2002 гг.) ставилась задача изучения уровня общественного здоровья населения Республики Хакасии, научного обоснования методических подходов к определению потребности в стационарной медицинской помощи на территориальном уровне и апробации их при формировании муниципального и государственного заказов.

4 этап исследования (1998-2003 гг.) был направлен на оценку эффективности разработанных моделей формирования муниципального и государственного заказов, функционирования усовершенствованной системы стационарной помощи и выработку предложений по дальнейшему ее развитию.

В процессе исследования применялись многие методы санитарной статистики (альтернативного, динамического, вариационного анализов), метод экспертных оценок, метод обработки результатов экспертизы и согласования экспертных данных, метод теории графов, моделирования, метод натурного эксперимента и др., объединенные системным подходом. Во избежание ошибочных заключений, оценка показателей здоровья населения и эффективности проводимых мероприятий проводилась с применением критерия Стьюдента (:), при Р > 95%.

Потери общества от преждевременной смертности рассчитаны на 1000 населения как число лет недожития до ожидаемой средней продолжительности жизни - 69,3 года, имевшей место в г. Новокузнецке

и РФ в 1989 г. и принятой за стандарт, определяющий одинаковый исходный демографический потенциал.

При прогнозировании числа заболеваний применен метод наименьших квадратов.

Патологическая пораженность населения понимается, как нарушение состояния здоровья (health status impairment) - состояние утраты или изменения структуры или функций организма (анатомических, физиологических, психических) вследствие заболевания, травмы или отравления, требующих оказания медицинской помощи независимо от факта обращения в лечебные учреждения.

Для уточнения истинного числа заболеваний у населения с целью выявления скрытой потребности в медицинской помощи разработан поправочный коэффициент, учитывающий разнонаправленные тенденции числа зарегистрированных заболеваний и потерь общества от преждевременной смерти, который применяется к прогнозу числа зарегистрированных заболеваний в случае, если его значение превышает «1», и рассчитывается по следующей формуле:

где

число полных человеческих жизней, потерянных популяцией от преждевременной смертности при i-й группе заболеваний в год-стандарт;

- число полных человеческих жизней, потерянных популяцией от преждевременной смертности при i-й группе заболеваний в год исследования;

100 - коэффициент для переведения в проценты;

Zi(st) - число заболеваний по i-й значимой группе, зарегистрированных в популяции в год-стандарт;

Zi(j) - число заболеваний по i-й значимой группе, зарегистрированных в популяции в год исследования.

Потери полных человеческих жизней мы сассчитываем по (Ъосмтае: Gi = Lix(OPJ(st)-PJ(f)i) / OPJ(st) (2),

где

Li - число умерших от i-й группы заболеваний;

OPJ(st) - ожидаемая продолжительность жизни в год-стандарт;

PJ(f)i - средняя фактическая продолжительность жизни умерших от i-й группы заболеваний.

Метод теории графов задействован при формализации маршрутов движения больных по этапам оказания медицинской помощи.

Метод математического моделирования предоставил возможность моделировать ситуации при оптимизации деятельности стационара в рамках формирования муниципального и государственного заказов с учетом уровня здоровья населения, его численности и структуры, явной и скрытой потребности в госпитализации, эффективности лечения и

многоэтапности оказания медицинской помощи, путем оптимизации использования возможностей коечного фонда в условиях ограниченного финансирования.

Основные источники получения и объем информации на этапах исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1

Основные источники и объемы информации на этапах исследования

Вил работы Источник получения информации кол-во единиц исслед.

1 2 3

1. Этап изучения уровня общественного здоровья населения г. Новокузнецка и совершенствование подходов к определению потребности (¡999-2002 г? )

1.1. Сбор, обработка и анализ информации по г. Новокузнецку: - на умерших - на инвалидов - о зарегистрированных заболеваниях - о численности и возрастной структуре населения БД «Смертность» (1986-2002 гг.) БД «Инвалидность^1986-2002 гг.) БД «Заболеваемосгь»(1988-2002 гг.), Годовой отчет: ф.12, «вкладыши» Гор. сгатуправление, гл. педиатр 131Д тыс. 72,0 тыс. 3.2 млн. 2 тыс.

1.2. Интегрирован, оценка уровня здоровья населения г. Новоузнецка БД КМ И АД, данные «Годового отчета» 1,2 тыс.

1.3. Анализ результатов первого этапа диспансеризации детей (2002 г.) БД КМИАЦ 105 тыс.

2. Этап выработки подходов к формированию муниципального заказа (1991-2002 гг)

2.1. Прогнозирование числа заболеваний по 77-и группам "Годовой отчет-' (ф.12), "'вкладыши" 988

2.2. Формирование поправочных коэффициентов на скрытую потребность в медицинской помощи путем оценки тенденции потерь общества от преждевременной смертности БД «Смертность» (1989-2002 гг.) 1078

2.3. Анализ данных поиуля-цнонного риска возникновения дополнительных заболеваний в связи с неблагоприятным воздействием окружающей среды Разработки ученых НИИ К11ГиПЗ, БД КМИАЦ: «Заболеваемость» и «Смертность», данные Центра ГСЭН, данные гидрометобсерватории 80

2.4. Эксперт, работа по оценке: - значимости групп заболеваний; - потребности в госпитализации, (в т.ч. на профиль коек); - эффективности лечения на профиле; - возможностей коечного фонда Гл. специалисты Управления здравоохранения и ученые ГИ-ДУВа 80 445 1075 975

2.5. Экспертная работа по формированию маршрутов движения по этапам оказания медицинской помощи Гл. специалисты Управления здравоохранения: ученые ГИДУВа: представители ассоциации врачей и больничных касс 1300 АМТ

Продолжение табл. 1

1 2 3

2.6 Формирование МЗ Прогноз болезненности. Расчет поправочных коэффициа ггов. Оценка риска дополнительных заболеваний. Экспертные оценки потребности в госпитализации и возможностей КФ. Матрицы маршрутов движения по этапам оказания мед. помощи. 3,8 тыс. показателей в год

3. Изучение показателей общественного здоровья населения Республики Хакасия и выработка подходов к формированию муниципального и государственного заказов на территориальном уровне (1999- 2002 гг.)

3.1. Анализ показателей здоровья населения Республики Хакасия: - демографические показатели - показатели инвалидизации - показатели болезненности и заболеваемости - данные о численности и возрастной структуре населения Справочник качественных показателей здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений Министерства здравоохранения Республики Хакасия // МЗ Республики Хакасия, Ви^бпикансмзе бюро меди-шнсмэй статистики и информатики / Ora за выпуск Т.П. Крамаропская. ~ Абакан, 2000 - 151 с. 170 48 250 190

3.2. Выработка подходов к формированию муниципального и государственного заказов на территориальном уровне

3.2.1. Прогнозирование числа забо-болеваний по 80-и группам "Годовой отчет" (ф.12), "вкладыши"' 240

3.2.2. Экспертная работа по оценке: - значимости групп заболеваний; - потребности в госпитализации, (в т.ч. на профиль коек); - эффективности лечения на профиле; - возможностей коечного фонда Гл. специалисты Управления здравоохранения при методической поддержке ученых ГИ-ДУВа 80 325 1820 233

3.2.3. Формирование МЗ Прогноз болезненности; Экспершые оценки потребности в госпитализации и возможностей КФ. 2,7 тыс.

4. Этап внедрения и оценки эффективности функционирования предложенной модели формирования МЗ (1999-2003 гг.)

4.1. Оценка точности прогнозирования потребности в стационарной помощи МЗ, БД "Стационар", 150 тыс. в год

4.2. Оценка интенсивности использования коечного фонда БД '"Стационар"'; Годовой отчет" (ф. 14, ф.30) около 6 тыс. коек

4.3. Оценка эффективности функционирования модели деятельности стационара Структура затрат консолидированного бюджета; смета фактических расходов на стационар: БД "Стационар"

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В формировании потребности в медицинской помощи определяющую роль играет состояние здоровья населения и его численный состав.

За исследуемый период произошли существенные изменения в численности и структуре населения г. Новокузнецка (табл. 2).

Таблица 2

Динамика численности населения г. Новокузнецка по основным возрастным группам, с учетом периода наблюдения

Возрастные группы Среднегодовая численность населения по периодам наблюдения Прирост

1 2 3 4 1 2 3 4

Всего 612100 616325 586880 577125 абс. (тыслел.) +4,2 -29,5 -9,7

% -К),69 -4,8 -1,7

Взрослые 475440 450479* 436000 444782 абс. (тыслел.) -25,0 -14,5 +8,8

% -5,3 -3,2 +2

Подростки 31607* 32154 31538 абс. (тыслел.) +0,5 -0,6

% +1,7 -1,9

Дети 136660 134239 118726 100805 абс. (тыслел.) -2,4 -15,5 -17,9

% -1,8 -11,6 -15,1

Примечание. * в официальной статистике возрастная группа «подростки» выделена из числа взрослых в 1991 г.

Общая среднегодовая численность населения, возросшая во 2-м периоде наблюдения на 4,2 тыс. (0,69%), снизилась в третьем периоде на 29,5 тыс. (4,8%) и в 4-м - на 9,7 тыс. (1,7%). Суммарное ее сокращение составило 35 тыс. (5,7%). Нарастающими темпами снижается численность детского населения: во 2-м периоде наблюдения - на 1,8%, в 3-м периоде - на 11,6%, в 4-м периоде - на 15,1%. Как неблагоприятный момент в 4 м периоде наблюдения зарегистрировано снижение среднегодового числа подростков. Среднегодовая численность взрослого населения, снизившаяся в течение 2-го периода наблюдения на 25 тыс. (5,3%) и в течение 3-го периода на 14,5 тыс. (3,2%), в 4-м периоде увеличилась на 8,8 тыс. (2%). Выявленное объясняется переходом в старшие возрастные категории родившихся в период пика рождаемости - 1982-1988 гг., когда ежегодное число новорожденных достигало 9-10 тыс., что более чем в 1,5 раза выше, чем в настоящее время (2002 г. - 5732 новорожденных). Таким образом, изменилась возрастная структура населения в сторону его постарения - доля лиц старше 60 лет увеличилась с 13,110,04%

до 19,1 ±0,05% в 4-м периоде наблюдения, что указывает на изменение потребности в медицинской помощи.

Особый интерес представляет более дифференцированная (с учетом половозрастных страт) структура населения по административно-территориальным районам, при исследовании которой установлено, что наиболее «молодое» население проживает в Заводском, Новоильинском и Орд-жоникидзевском районах, наиболее «старое» население сосредоточено в Куйбышевском, Кузнецком и Центральном районах. Самая большая доля детей в возрасте до 1 года зарегистрирована в Заводском, Новоильинском и Орджоникидзевском районах - 0,96%, 0,96% и 0,95% от общей численности населения района, соответственно. Наибольшая доля женщин фертильного возраста - в Новоильинском (30,5%) и Заводском (30,4%) районах. Самый высокий процент юношей (15-17 лет включительно) среди населения Ново-ильинского (2,8%) и Заводского (2,8%) районов. А самая высокая доля населения в возрасте 60 лет и старше регистрируется в Куйбышевском (24,1%), Кузнецком (22,2%) и Центральном (20,7%) районах.

В изменении медико-демографических показателей жителей г. Новокузнецка также отмечается негативная тенденция, особенно выраженная в 3-м и 4-м периодах.

Коэффициент рождаемости достоверно снизился почти на 40% с 14,95±0,6 до 8,9±0,12 случая на 1000 населения. Его значение выше, чем среднее значение за 4-й период по РФ (8,6%о), но ниже, чем по Кемеровской области (9,1%о).

Показатель общей смертности имеет постоянную тенденцию к росту и в 4-м периоде достиг значения 15,9±0,16%о, что на 84% превышает его значение в 1-м периоде (8,66±0,12 %о), и выше, чем по РФ (15,2%о), но ниже, чем по Кемеровской области за 4-й период наблюдения (16,6%о).

В результате показатель естественного прироста населения, в 1-м периоде составлявший 6,33 случая на 1000 населения, со второго периода принял обратное направление, превратившись в естественную убыль, достигшую в 4-м периоде 7%о.

Смертность в трудоспособном возрасте увеличилась в 3,4 раза - с 2,85 на 1000 трудоспособного населения до 9,80%о в 4-м периоде наблюдения.

Как положительный момент в 4-м периоде наблюдения, по сравнению с 3-м, зарегистрировано увеличение среднего возраста умерших на 1,16 года (с 60,62 до 61,78 года), в то же время его значение остается несколько ниже уровня 1-го периода (61,98 года). Аналогичная тенденция регистрируется в изменении среднего возраста умерших мужчин и женщин, при этом мужчины живут в среднем на 12 лет меньше чем женщины.

Существенное значение для определения потребности и организа-

ции оказания медицинскои помощи имеет знание причин смертности, которые по классам и периодам наблюдения представлены на рис. 1.

100

60

Л 19 16 штт 13 ¡¡¡¡§§ 14

- 49 14 18 49 19 49 ,21 49' 19

¡щи ¡¡¡¡¡¡1 ¡¡¡¡¡1 ¡¡¡¡¡н

шшишШпШш Г 16 | 17 Г V | 18

12 3 4

И Прочие заболевания Ш Травмы □ Болезни ССС Ш Новообразования

Рис. 1. Структура основных причин смерти населения г. Новокузнецка (%) по периодам наблюдения

Во всех четырех периодах наблюдения основной причиной смерти являются болезни системы кровообращения (49,27±,09%). На 2-м месте в 1-м периоде был класс новообразований (19,0%); во 2-м, 3-ем и 4-м периодах - класс травм и отравлений (19,67±0,58%); на 3-м месте в 1-м периоде - класс травм и отравлений (14,0%), в последующих 3-х периодах - новообразования (14,33+0,77%).

В структуре умерших от заболеваний системы кровообращения во всех периодах наблюдения основная доля приходится на возрастные группы старше 60 лет. Доля лиц трудоспособного возраста составляет 15% - 20%. В возрастной структуре умерших от травм и отравлений основная доля приходится на возрастные группы с максимальной социальной активностью (25-54 года). Среди умерших от новообразований основную долю составляет возраст 50-79 лет; доля лиц трудоспособного возраста 36% - 39% в зависимости от периода наблюдения.

Установлено, что такая составляющая общественного здоровья, как ин-валидизация, также имеет негативную тенденцию. Регистрируется достоверный рост показателей общей и первичной инвалидизации населения г. Новокузнецка во всех периодах наблюдения по сравнению с 1-м периодом; в целом показатель общей инвалидизации увеличился на 74% (с 96,9±1,42 до 168,511,93 случаев на 10 тыс. взрослого населения); показатель первичного выхода на инвалидность возрос более чем в 2 раза - с 31,410,81 до 63,811,19 случая на 10000 соответственно.

Обратная тенденция (к снижению) выявлена при анализе заболеваемости по обращаемости (общей и первичной). Так, в 4-м периоде наблюдения по сравнению с 1-м показатель болезненности населения понизился на 12% (с 1397,511,51 случаев на 1000 населения до 1227,511,46%о); максимум его понижения приходится на 3-й период-до 1135,511,39%о. Снижение показателя заболеваемости еще более выра-

жено - на 20% (с 934,6%о до 745,5%о), максимум снижения до 729,7%о приходится также на 3-й период наблюдения.

Несовпадение темпов снижения заболеваемости и болезненности отразилось на изменении коэффициента хронизации заболеваний: зарегистрирован его рост на 11% (с 1,49 до 1,65).

Исследование структуры зарегистрированных заболеваний показало, что она принципиально отличается от структуры смертности. Во всех четырех периодах наблюдения в структуре зарегистрированных заболеваний (рис. 2): на 1-м месте болезни органов дыхания (28,25±0,83%); на 2-м месте болезни нервной системы и органов чувств (15,25±0,32%); на 3-м месте травмы и отравления (13,25+0,37%) и на 4-м месте болезни системы кровообращения, являющиеся основной причиной смерти.

0 Б-ни орг. дыхан. ЕЗБ-ни НС и орг.чувств 13 Травмы я отравл.

ВБ-ниССС □ Прочие

Рис. 2. Структура зарегистрированных заболеваний населения г. Новокузнецка (%)

Анализ показателей ряда заболеваний, характеризующих социальное неблагополучие и психоэмоциональную напряженность общества, показал выраженный их рост в 3-м и 4-м периодах наблюдения по сравнению с 1-м. Только по официально зарегистрированным данным, в 4-м периоде наблюдения по сравнению с 1-м показатель наркомании увеличился в 21 раз, токсикомании - в 3,3 раза, рост венерической заболеваемости составил 14%.

Интегрированная оценка общественного здоровья населения на основе предложенных показателей (рассчитанная в рамках АСУ «Социально-гигиенический мониторинг» эксплуатируемой в г. Новокузнецке) также показывает негативные тенденции: индекс здоровья в 1999 г. имевший значение 0,89 и оценивавшийся, как пониженный, в течение 4-х лет имел тенденцию к ухудшению и в 2002 г. принял значение 0,74, что не подлежит трактовке, так как находится ниже «очень низкого» значения. В 2003 г. отмечается некоторое улучшение показателя до 0,79, тем не менее, его значение оценивается как очень низкое - рис. 3.

0,79

I

2003

Рис. 3. Динамика индекса здоровья населения г. Новокузнецка

Анализ обобщенных оценок по каждой составляющей индекса здоровья населения за наиболее неблагоприятный год (2002 г.) показал, что крайне низкую (негативную) оценку - 0,48 получила компонента психоэмоциональной напряженности общества. Очень низкую оценку - 0,74 имеет медико-демографическая компонента. Обобщенные показатели болезненности, заболеваемости и физического развития оцениваются как низкие-0,80; 0,82; 0,83.

Во всех районах г. Новокузнецка индекс здоровья населения оценивается как низкий или очень низкий. Крайне низкое значение показатель имеет в Заводском (0,66), Кузнецком (0,67) и Орджоникидзевском (0,72) районах.

Психоэмоциональная компонента имеет крайне низкую обобщенную оценку во всех районах города, максимальный негатив наблюдается в Заводском (0,25), Орджоникидзевском (0,39) и Кузнецком районе (0,4). Медико-демографическая компонента в формировании индекса здоровья населения наиболее негативно проявляется в Кузнецком (0,66) и Заводском районах (0,68).

Полученные результаты исследования дают основание сделать вывод о том, что общественное здоровье населения города ухудшилось, особенно в третьем и четвертом периодах наблюдения и остается неодинаковым по административным районам города. Одновременно с этим отмечаются существенные различия в возрастной структуре населения административных районов, что, несомненно, влияет на потребность в стационарной медицинской помощи и должно учитываться при ее организации с целью максимального удовлетворения. Аналогичные тенденции в изменении показателей общественного здоровья населения выявлены и в Республике Хакасия.

Обращает на себя внимание факт, что на фоне негативной тенденции в изменении основных медико-демографических показателей (рождаемости, смертности), проявившихся в естественной убыли населения и общем его "постарении", заболеваемость по обращаемости (общая и первичная)снизилась

С целью установления скрытой потребности горожан в медицин-

^—I— —|——т

1999 2000 2001 2002

ской помощи, проведены анализ и оценка потерь общества в связи с преждевременной смертностью (рис. 4).

Потери чел /лет

периоды и годы наблюдения

Рис. 4. Динамика среднегодовых потерь населения г. Новокузнецка от преждевременной смертности, соответствующая периодам наблюдения (на 1000 населения обоего пола)

В процессе исследования установлен достоверный рост потерь общества от преждевременной смертности в течение всех 4-х периодов наблюдения, что указывает на низкий уровень общественного здоровья населения и высокую потребность в медицинской помощи. Исключение составляет начало 4-го периода, когда в системе здравоохранения была внедрена многоэтапность оказания медицинской помощи, что-привело к повышению ее доступности и в какой-то мере снизило потери от преждевременной смерти.

Таким образом, если в 1-м периоде наблюдения потери общества от преждевременной смертности населения г. Новокузнецка составляли 71,0810,33 лет на 1000 населения, то к 2002 г. они возросли на 83 % - до 130,24±0,44%о.

Сравнительный анализ (1989, 2002 гг.) структуры потерь показал, что среди взрослого населения г. Новокузнецка она изменилась, став более разнообразной по классам заболеваний. Так, в 2002 г. более половины (55%) потерь человеко-лет взрослого населения приходится на класс травм и отравлений (1989 - 61%). На 2-м месте класс болезней системы кровообращения - 11%, в 1989 г. находившийся на 3-м месте -5%. На 3-м месте класс инфекционных заболеваний - 7% (1989 г. - 3%). На 4-м месте класс новообразований - 6%, в 1989 г. занимавший 2-е место - 23%. Пятое и шестое места занимают болезни органов дыхания и системы пищеварения, составляя по 5 % в общей структуре, в то время как в 1989 г. их доля была лишь 1% и 2%, соответственно. Структура показателей потерь детского населения также претерпела существенные изменения: в 2002 г. большая доля (38%) приходится на класс травм и отравлений (в 1989 г. находившийся на 2-ом месте - 17%); на 2-м месте болезни перинатального периода - 21% (в 1989 г. занимавшие 1-е место

- 37%); на 3-м месте в 2002 и 1989 гг. класс врожденных аномалий (15% и 10%, соответственно); на 4-м месте болезни органов дыхания (8% и 9%); на 5-м месте инфекционные заболевания (4% и 7%).

Учитывая существенные различия показателей структуры потерь от преждевременной смертности в 1989 г. (год стандарт) и в 2002 г., по всем классам заболеваний, где потери имели место, рассчитаны относительные коэффициенты Кр(2002/1989гг.) потерь полных человеческих жизней, отражающие неоднозначную тенденцию по классам заболеваний и возрастным группам (табл: 3).

Таблица 3

Относительные коэффициенты (2002/1989 гг.) изменения потерь населения г. Новокузнецка от преждевременной смертности с учетом классов заболеваний

Наименование класса заболеваний Относит, ко-эфф. потерь Кр С2002/1О89Г г)

Взр. Дети

1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 5,25 0,38

2. Новообразования 0,82 0,34

3. Болезни крови и кроветворных органов * **

4. Болезни эндокринной системы 1,86 2.24

5. Психические расстройства и расстройства поведения 0,69 -

6. Болезни нервной системы 3.85 0,69

9. Болезни системы кровообращения 4,97 0,10

10. Болезни органов дыхания 8,92 0,57

11. Болезни органов пищеварения 4,62 ♦

12. Болезни кожи и подкожной клетчатки 1,55 -

13. Болезни костно-мышечной системы 0,87 -

14. Болезни мочеполовой системы 2,06 -

15. Беременность, роды и послеродовой период 0,52 -

16. Отдельные состояния перинатального периода - 0,36

17. Врожденные аномалии 1,69 0,95

18 Симптомы, признаки и неточно обозначен состояния 1,75 1,15

19. Травмы и отравления 2.29 1,45

Примечание:

* - в 1989 г. потери не регистрировались, в 2002 г. имеют место ** - в 1989 г. потери имели место, в 2002 г. не регистрируются

Рост потерь среди взрослого населения отмечается по всем классам заболеваний, кроме «новообразований» (Кр=0,82); психических расстройств и расстройств поведения (Кр=0,62); болезней костно-мышечной системы (Кр=0,87) и беременности, родов и послеродового

периода (Кр=0,52). Самый высокий рост потерь - в 8,9 раза зарегистрирован по классу болезней органов дыхания. Потери от инфекционных болезней, болезней системы кровообращения и болезней системы пищеварения выросли почти в 5 раз; от болезней нервной системы потери увеличились почти в 4 раза. В 1,5-2 раза выросли потери от следующих классов: травмы и отравления; болезни мочеполовой и эндокринной систем; симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния; врожденные аномалии; болезни кожи и подкожной клетчатки.

Среди детей рост показателей потерь наблюдается по следующим четырем классам: болезни эндокринной системы (Кр=2,24); травмы и отравления (Кр=1,45); симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния (Кр=1,15); болезни органов пищеварения (в 1989 г. потери не регистрировались, в 2002 г. имеют место быть).

Таким образом, выявленный рост показателей потерь общества в связи с преждевременной смертностью на 83% на фоне снижения общего числа заболеваний по обращаемости на, 12% указывает на наличие скрытой потребности в медицинской помощи, ориентировочно в 2 раза превышающей явную и в разной степени выраженную по классам заболеваний. Это с одной стороны, подчеркивает необходимость совершенствования методологической основы для выявления истинного числа заболеваний среди населения и определения потребности в медицинской помощи, с другой стороны, требует поиска новых подходов к интенсификации использования ограниченных ресурсов системы здравоохранения и изыскания дополнительных возможностей для максимального удовлетворения потребности в госпитализации.

Ретроспективный анализ (1986-1998 гг.) системы оказания стационарной медицинской помощи жителям г. Новокузнецка по 3-м периодам ее развития, в сравнении с данными по Министерству здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ), показал более выраженную явную потребность в госпитализации, и в то же время недостаточную эффективность использования ежегодно ограничиваемых ресурсов (табл. 4).

Так, если в целом по МЗ РФ однонаправленно со снижением обеспеченности населения коечным фондом снижается и уровень госпитализации, то по г. Новокузнецку снижение госпитализации зарегистрировано только во 2-м периоде наблюдения, а в 3-м отмечается рост показателя на 1,3%, а средняя длительность лечения во все периоды наблюдения стабильно держится на высоком уровне - 18±0,06 дней, превышающем значение показателя по РФ, что предполагает более выраженную тяжесть состояния госпитализированных.

Таблица 4

Динамика показателей, характеризующих возможности муниципальной системы стационарной медицинской помощи населению г. Новокузнецка и интенсивность их использования по периодам наблюдения

Наименование показателя Значения показателей по периодам наблюдения

1 2

1 2 3 4

Число коек на 10 тыс. населения Новокузнецк Показатель 141,6 132,8 131,0

% изменения -6,22 -1,36

МЗ РФ Показатель 131,4 125,0 115,7

% изменения -4,87 -7,44

Уровень госпитализации населения (%) Новокузнецк Показатель 25,5 22,8 23,1

% изменения -10,58 + 1,3

МЗРФ Показатель 24,2 21,8 20,9

% изменения -9?9 -4,13

Оборот койки Новокузнецк Показатель 18,0 17,1 17,8

% изменения -5,0 +4,1

МЗРФ Показатель 18,4 17,4 18,1

% изменения -5,4 +4,0

Средняя длительность пребывания больного на койке, (дни) Новокузнецк Показатель 18,0 18,1 17,9

% изм. +0,6 -1,1

РФ Показатель 16,2 16,8 16,8

%изм. +3,7 0,0

Среднее число дней занятости койки в году Показатель 324,7 310,6 319,7

% изм. 43 +2,9

Простой конки, дней Показатель 2,3 3,2 2,6

% изм. +39 -19

На недостаточную эффективность использования ресурсов даже в 3-м периоде наблюдения указывают: значительный простой койки (2,6 дня) и ограниченное число дней ее работы в году (319,7). Самые низкие значения этих показателей зарегистрированы во 2-м «переходном от бюджетного финансирования к работе в ОМС» периоде реформирования системы здравоохранения, когда простой койки достигал 3,2 дня, а число дней ее работы составляло - 310,6.

Планирование деятельности стационара вынужденно осуществляется в пределах Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, которая базируется на общих показателях, таких как численность населения, уровень госпитализации, число койко-дней, не гарантируя удовлетворение реальной потребности населения в конкретных видах медицинской помощи.

Анализ и оценка системы оказания медицинской помощи населе-

нию Республики Хакасия (1995-1999 гг.) показали, что в процессе реформирования принят правильный курс на реструктуризацию коечного фонда и интенсификацию его деятельности. В то же время, сокращение или перепрофилирование коек необходимо проводить с учетом потребности в госпитализации, а интенсификацию деятельности стационара осуществлять путем оптимального нормирования работы коечного фонда. Так например, если в 1995 г. обеспеченность населения Хакасии коечным фондом соответствовала значению показателя по РФ в целом, то далее регистрируется ее сокращение на 20% - со 117,1 до 93,5 коек на 10 тыс. населения, в то время как по РФ отмечено снижение этого показателя лишь на 6,4%. Таким образом, к 1989 г. разница обеспеченности коечным фондом по РФ и Республики Хакасия составляет 14,5%.

Одновременно с сокращением коечного фонда отмечается достаточно интенсивная деятельность стационара в целом по республике: работа койки высокая и имеет тенденцию к дальнейшему росту (1998 г. -330,6 дня, 1999 г. - 332,7 дня), оборот койки составляет 22,8 больных, что на 26,6% превышает показатель по г. Новокузнецку и РФ. Средняя длительность лечения стабильная на уровне 14,6 дня и близка к значению показателя, определенного Территориальной программой государственных гарантий на 2000 год (14,6 дня).

При более детальном анализе выявлена неравномерная и нереальная фактическая загрузка коечного фонда республики. Из 41 профиля коек, данные по которым за 2 года (1998-1999 гг.) представлены для анализа, 17% (7 профилей) в течение 2-х лет работают с перегрузкой - более 366 дней в году. Так, например, работа койки гематологического профиля в 1998 г. составляла 720 дней в году, в 1999 г. - 470 дней. Койки для реанимации взрослых в 1998 г. работали 550 дней, в 1999 г. - 627,8 дня. Одновременно с этим, просматривается ряд профилей с крайне низкой работой койки: кардиологические детские койки в течение 2-х лет работают всего по 200 дней в году, эндокринологические койки в 1999 г. отработали 270 дней, койки для проведения абортов - 235 дней и т.д.

Таким образом, оценка состояния здоровья населения г. Новокузнецка и Республики Хакасия и анализ существующих систем организации медицинской помощи и планирования ее деятельности показали, с одной стороны, несовершенство методических подходов к определению потребности в медицинской помощи, с другой стороны - недостаточную эффективность использования ресурсов системы здравоохранения. Полученные результаты подчеркивают необходимость совершенствования и научного обоснования подходов к определению потребности населения в медицинской помощи (с учетом его половозрастной структуры, зарегистрированных заболеваний, поправки на скрытые заболевания и влияния окружающей среды) с целью максимального ее удовлетворения на муниципальном и территориальном уровнях путем интенсификации использования

ограниченных ресурсов системы здравоохранения и изыскания дополнительных возможностей в рамках формирования муниципального и государственного заказов.

Для решения поставленной задачи были обоснованы подходы и разработана модель оказания стационарной помощи на основе формирования муниципального и государственного заказов и многоэтапности лечения, которая путем прогнозирования обращаемости в ЛПУ и изучения других показателей общественного здоровья позволяет оптимизировать имеющиеся ресурсы с целью максимально-возможного удовлетворения потребности населения и сохранения уровня его общественного здоровья.

Основными компонентами методологии определения потребности населения в стационарной медицинской помощи являются: комплексная оценка здоровья населения; экспертные оценки потребности в госпитализации и возможностей коечного фонда; адаптированные алгоритмы медицинских технологий оказания многоэтапной медицинской помощи (рис. 5).

Рис. 5. Основные компоненты методологии определения потребности населения в стационарной медицинской помощи

Комплексная оценка здоровья населения и ее прогноз осуществляются на основе специально разработанных значимых групп заболеваний, охватывающих все коды основных заболеваний и причин смерти по международной классификации болезней и дифференцированных с учетом основных половозрастных групп (страт). В г. Новокузнецке значимых групп заболеваний 77, в Хакасии - 80. С 2004 г. отрабатывается технология определения потребности по 6-ти возрастным стратам. Так, среди детского населения отдельно выделены дети до 1 года и дети от 1-го года до 14 лет; из категории подростков и взрослых отдельно выделены юноши 15-17 лет, женщины фертильного возраста, лица старше 60 лет и «прочие».

В процессе комплексной оценки здоровья населения по каждой группе заболеваний (с учетом половозрастных страт) учитываются данные прогноза общего числа зарегистрированных заболеваний по данным обращаемости в ЛПУ, дополненные поправочным коэффициентом, определяющим скрытую часть заболеваний через потери общества от преждевременной смертности. Кроме того, в качестве «скрытой» составляющей числа заболеваний причисляется (прибавляется) сумма значений показателей годового популяционного риска возникновения дополнительных заболеваний конкретной группы при различных путях воздействия на организм человека ряда вредных веществ, попадающих в окружающую среду (воздух, вода, почва).

Таким образом, комплексная оценка здоровья населения выглядит следующим образом:

где

Уй - прогноз числа зарегистрированных заболеваний ьй группы;

Рк1 -поправочный коэффициент на скрытое число заболеваний по ь й группе, обусловленных преждевременной смертностью населения;

Яруу - популяционный риск возникновения дополнительных заболеваний 1-й группы от воздействия ,)-го вещества при у-м пути поступления в организм человека;

Для прогнозирования необходимы фактические данные как минимум за 3 года, в г. Новокузнецке по ряду групп заболеваний используется динамика более чем за 15 лет.

К проведению экспертной работы привлекаются ученые (в г. Новокузнецке - ГИДУВа, НИИ КПГ и ПЗ) и главные специалисты Управления здравоохранения.

Расчет популяционного риска возникновения заболеваний осуществляется учеными НИИ КПГ и ПЗ (по разработанной ими методике) на основании многолетних баз данных о здоровье населения, накопленных в КМИАЦ (в поддержании достоверности и обработке которых автор принимает

активное участие) в соответствии с информацией, представляемой службой Госсанэпиднадзора и Гидрометобсерватории.

Для определения потребности в госпитализации необходимы следующие виды экспертных оценок:

а) по группам заболеваний - значимость в плане оказания стационарной медицинской помощи, потребность в госпитализации (%), структура госпитализации по видам стационаров (%), структура госпитализации с учетом профилей коек, развернутых на территории (%), эффективность лечения в каждом стационаре, где развернут определенный профиль коек (по 10-балльной шкале).

б) по показателям деятельности стационаров территории: количество коек, минимальные и максимальные значения функции коек и средней длительности пребывания больных на койке (в рамках которых необходимо оптимизировать нормативы).

С целью повышения эффективности оказания медицинской помощи и интенсификации деятельности стационара выявленную потребность в госпитализации на профиль коек необходимо соотносить с алгоритмами медицинских технологий (АМТ), вариант которых разработан Г.Н. Ца-рик и, при нашем непосредственном участии и руководстве, адаптирован учеными ГИДУВа и главными специалистами Управления здравоохранения к лечебно-диагностическим условиям системы здравоохранения г. Новокузнецка. Для этого по каждому ЛМТ профиля коек: разработаны маршруты движения с этапа на этап и установлена средняя длительность пребывания на каждом этапе; определена доля больных в общей структуре 1гуждающихся в госпитализации на профиль коек; определена структура госпитализации по ЛПУ.

В то же время необходимо помнить, что вынужденная интенсификация использования ресурсов системы здравоохранения путем сокращения средней длительности лечения и соответствующего рост оборота койки приводит к обоснованному увеличению общего времени ожидания больными госпитализации и, безусловно, отражается на числе дней работы койки в году. Утвержденные нормативы, единые почти для всех профилей коек (для детских коек - 330 дней в году и 340 - для взрослых коек), приводят к нерациональному использованию коечного фонда. В результате койки, где средняя длительность лечения высокая и соответственно общий простой койки небольшой, при заданной функции работают с недогрузкой, а койки с интенсивным оборотом больных работают с перегрузкой и вынужденным использованием приставных коек. Таким образом, возникает необходимость обоснования работы койки в году. На наш взгляд целесообразно осуществлять нормирование работы койки с учетом структуры экстренной и плановой госпитализации, соответственно, несколько дифференцировав норматив ее простоя в связи с санитарной обработкой при смене планового и экстренного больного.

Таким образом, резюмируя все вышеизложенное, представляем усовершенствованную модель формирования муниципального заказа на стационарный вид медицинской помощи с учетом всех подходов, описанных в данной работе и апробированных в системе здравоохранения (рис. 6).

120Д

Ус-ппгия, влияющие на потребность населения' Урагень nqprom

населвюяс

- пашБоврестнаястр^ра;

- ЩХЖНОЗЗфЕШЯррХВаЕШЕК заболеваний,

- штери обществ! от щеюЕЕрст.кмюйсжрпюсзн;

• НЕгативкое влияние окружающей среды.

Экспертные оценки:

- значимость группы заболеваний,

- ii_rrf*Снтаъв1ии1ишпквдки,

- crjyEi^jpa шзппапкации ш видам стационаров;

- плрйнпь в шцишкйцни на профиль;

- маршрута движения

ILUUUUJinpjEMKblC ГО ЗХЗГВМ

оказания мед, помощи;

- стоунгуР1 госпитализации по ЛПУ с уетом 1аждаш стандарта медицинских технологий профиля.

У ото кпд ишяощие на кдможюсти юечнпго фзидс

- количество коек

- экспертные оценки возможностей гоечного фонда (ram. - max).

ШРОПЦЕСС

Определение готребностив госпитализации

Оптимизация

ВОЗМОЖНОСТЕЙ щечного фонда

Формирование мз«ицнпалъного заказа с учетом мшгоэтапности оказания медицинской помощи

Компьютерный анализ соответствия возможшстейКФ еыяыкнюй потребности в госпитализации

Моделирование ситуаций

№ на профиль ЛПУс учетом много эта иное ти

оказания круглосуточной стационарной медицине юй помощи

Компьютерное заключение о соответствии потребности в госпитализации возможностямКФ города

Рекомендации до ге ре профилированию КФ

МЗ на профиль коек стационар-закещаюшрго зге на

Максимально

возможное ЗИОвгЕтворение потребности населения в адекватной стационарной помощи яри наличии ограничений на (Ьшшсидаккие

Рис. 6. Усовершенствованная модель формирования муниципального заказа на стационарный вид медицинской помощи

При формировании муниципального и государственного заказов мы руководствовались следующими принципами:

- определение истинной потребности населения в медицинской помощи на основе прогнозирования уровня болезненности с учетом половозрастной структуры населения, потерь в связи с преждевременной смертностью населения и влияния окружающей среды;

- обеспечение положительной динамики в показателях, характеризующих уровень общественного здоровья;

- интенсификация использования ресурсов учреждений здравоохранения с различными формами собственности, внедрение новых медицинских технологий и организационных форм.

Основные отличия усовершенствованной модели формирования муниципального заказа от первоначальной, разработанной в 1992 г.

На "входе" в качестве условий, влияющих на потребность в госпитализации, учитывается не только прогноз числа зарегистрированных заболеваний, но и половозрастная структура населения; коэффициент скрытой потребности в медицинской помощи, базирующийся на динамике показателей потерь общества в связи с преждевременной смертностью; популяционный риск возникновения дополнительных заболеваний. В качестве условий, определяющих потребность в госпитализации, кроме общей потребности, введена структура госпитализации по видам стационаров (в том числе стационарозамещающих). В качестве условий, определяющих возможности коечного фонда, введена расчетная функция койки, дифференцированная с учетом экстренной и плановой госпитализации.

В качестве условий, определяющих распределение выявленной потребности по районам проживания, для каждого алгоритма медицинских технологий профиля коек введена структура госпитализации (%), полученная экспертным путем на основании интегрированной оценки здоровья населения с учетом административно-территориального района проживания.

В "процессе" формирования муниципального заказа, в рамках созданной автоматизированной системы, появилась возможность моделирования ситуаций и проведения компьютерного анализа соответствия возможностей коечного фонда выявленной потребности в госпитализации и многоэтапности оказания медицинской помощи.

На "выходе" мы имеем возможность формирования муниципального заказа не только на профиль коек стационара города, но и на профиль коек ЛПУ вплоть до отделения с учетом многоэтапности оказания медицинской помощи с дифференцированием по видам стационаров, а также возможность получения рекомендаций по перепрофилированию коечного фонда.

В рамках усовершенствованной модели повышение удовлетворенности населения медицинской помощью достигается за счет:

- определения истинной потребности в госпитализации ("явной" и "скрытой") по городу в целом и по административно-территориальным районам проживания, с учетом численности населения, уровня общественного здоровья путем прогнозирования числа зарегистрированных заболеваний, скорректированного с учетом потерь общества от преждевременной смертности и влияния условий окружающей среды;

- интенсификации использования коечного фонда;

- многоэтапности оказания медицинской помощи.

При апробации внедряемого подхода к определению потребности в медицинской помощи в рамках формирования муниципального и государственного заказов для жителей г. Новокузнецка на 2004 год выявлено, что истинное число заболеваний населения в 3,19 раза превышает прогноз числа заболеваний, сформированный на основании фактической обращаемости населения по поводу заболеваний. Полученные данные подтверждают результаты ранее проведенных выборочных исследований состояния здоровья населения (Максимова Т.М., 2000, 2002; Комаров Ю.М., 2001) и результаты первого этапа диспансеризации детей, проведенного в 2002 г. Обращает на себя внимание патологическая по-раженность населения группой «Прочих болезней органов дыхания у взрослых (исключая астму, хронические болезни миндалин и аденоидов и перитонзиллярный абсцесс)» - каждый взрослый человек имеет по 2,5+0,0023 различных заболевания этой группы, причем больше 2,3+0,0022 заболеваний находятся в скрытой форме и не зарегистрированы в системе здравоохранения.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что потребность в круглосуточной стационарной медицинской помощи для жителей г. Новокузнецка составляет 135607 госпитализаций в год (235 госпитализаций на 1000 населения). Программой государственных гарантий обеспечивается лишь 80 % от выявленной потребности (196 госпитализаций на 1000 населения). Оптимизация стационарной помощи на объектах исследования позволяет обеспечить 233 госпитализации на 1000 населения и в рамках программы государственных гарантий удовлетворить потребность на 99% (в том числе в рамках муниципального коечного фонда - 95,92%, в ведомственных ЛПУ г. Новокузнецка - 1,72%, в других ЛПУ Кемеровской области - 1,37%). Кроме того, выявлена потребность в 123624 госпитализациях в рамках стациона-розамещающего звена (214 случаев на 1000 населения), которая в настоящее время обеспечивается на 44% - 54745 госпитализаций (95 госпитализаций на 1000 населения). Для полного удовлетворения населения в госпитализации необходимо дальнейшее поэтапное развертывание коек стационарозамещающего звена преимущественно пульмонологического профиля (особенно в районах с неблагоприятной экологической обстановкой), а также кардиологического, общетерапевтического, неврологического, гастроэнтерологического и др. - в виде дневных стационаров и травматологического профиля (в качестве стационара на дому и дневных стационаров).

При внедрении предложенных подходов к оптимизации деятельности стационара на территории Республики Хакасия мы, учитывая развитое местное самоуправление, применили двухуровневый подход к фор-

мированию муниципального и государственного заказов. При этом потребность в госпитализации была определена как на республиканском уровне, так и на уровне каждой территориальной единицы, где сформированы спрос и предложения объемов стационарной помощи.

Для оценки эффективности функционирования предложенной модели проведен ретроспективный анализ развития стационарной медицинской помощи г. Новокузнецка, охватывающий временной период с 1986 по 2003 гг., который показал постоянную тенденцию к сокращению коечного фонда, особенно выраженную, начиная с 4-го периода наблюдения и соответствующее снижение обеспеченности населения койками. В результате к 2003 году по сравнению с 1-м периодом наблюдения муниципальный коечный фонд сокращен на 21% - с 8411 до 6626 коек, абсолютное сокращение составило 1785 коек. Обеспеченность койками достоверно сократилась на 19,0% - с 141,6+1,51 коек на 10 тыс. населения до 114,7+1,40. Одновременно с этим, фактический уровень госпитализации (отражающий явную потребность населения в медицинской помощи, ограниченную возможностями системы здравоохранения) в 2003 г. (25,7+0,06%) соответствует уровню 1-го периода наблюдения (25,5+0,06%) и даже несколько превышает его значение. Анализ динамики этого показателя определяет явное снижение во 2-ом периоде наблюдения на 14,3% (с 25,5+0,06% до 22,8+0,05%) и рост, начиная с 3-го периода наблюдения (24,5+0,06%), совпадающего с началом внедрения совершенствованных подходов к планированию деятельности стационара в рамках формирования муниципального заказа. Особое увеличение уровня госпитализации регистрируется в 4-м периоде наблюдения с внедрением многоэтапности оказания медицинской помощи и в 2003 г. за счет перераспределения части стационарной помощи (этапа долечивания) в ста-ционарозамещающие подразделения (дневные стационары и стационары на дому) в рамках муниципального и государственного заказов.

Анализ интенсивности работы коечного фонда показал достоверную положительную тенденцию, в результате к 2003 г. отмечено следующее:

- показатель среднего числа дней занятости больными койки в году увеличился на 12,2 дня по сравнению с 1-м периодом наблюдения (с 324,7+5,1 до 336,9+1,0 дня) и на 26,3 дня по сравнению со 2-м периодом (310,б+4,2);

- оборот койки (число больных, пролеченных на одной койке) увеличился на 4,2 чел. (23%) по сравнению с 1-м периодом наблюдения (с 18,0+0,17 до 22,2+0,25), и на 5,1 чел. (30%) по сравнению со 2-м периодом наблюдения (17,1 +0,37);

- среднее время простоя койки от момента выписки до поступления нового больного сократилось на I день (56%) по сравнению с 1-м периодом наблюдения (с 2,3+0,32 до 1,3+0,10 дня) и в 2,5 раза (1,9 дня) но

сравнению со 2-м периодом наблюдения (3,2±0,31);

- средняя длительность лечения, которая в течение 3-х периодов наблюдения (1-й период - 18,0+0,14; 2-й период -18,1 ±0,16; 3-й период -17,9+0,21) находилась примерно на одном уровне (К2), в 4-м периоде, при внедрении многоэтапности оказания медицинской помощи, достоверно сократилась на 2,1 дня (12 %) - до 15,8+0,32 дня, а в 2003 г. снизилась еще на 0,5 дня - до 15,3+0,30 дня.

Отмечается рост числа пролеченных в стационарозамещающих подразделениях, развернутых при поликлиниках, особенно выраженный с началом внедрения многоэтапности оказания медицинской помощи в 4-м периоде наблюдения. В результате уровень госпитализации в ста-ционарозамещающие подразделения при поликлиниках, выраженный в процентах от численности населения, к 2003 г. по сравнению с 1994 г. достоверно увеличился в 5,3 раза - с 1,25+0,01 до 6,68+0,03.

Таким образом, приведенные данные, с одной стороны, подчеркивают высокую потребность населения в медицинской помощи, с другой стороны, показывают постоянную интенсификацию использования ограниченных ресурсов системы здравоохранения и, соответственно, эффективность поэтапно внедряемой модели деятельности стационара.

Оценка фактических затрат на стационарный вид помощи показала, что в 2002 г. по сравнению с 1997 г. стоимость одного койко-дня увеличилась в 2,63 раза с 82,5 руб. до 299,8 руб., одновременно с этим, сокращение средней длительности лечения на 14,5% даже при увеличении числа пролеченных на 11,3% привело к менее выраженному росту общих затрат на стационарный вид помощи в 2,46 раза - со 193,8 до 670,7 млн. руб.

Условный экономический эффект от сокращения коечного фонда и средней длительности лечения в 1997 г. составил 3,35 млн. руб.; 1998 г. - 9,86 млн. руб.; 1999 г. - 16,02 млн. руб.; 2001 г. - 43,30 млн. руб.; 2002 г. - 47,78 млн. руб.; 2003 г. - 66,70 млн. руб.

Величина предотвращенных потерь за счет сокращения простоя койки и увеличения ее функции составляет: в 1997 г. - 1,95 млн. руб.; 1998 г. - 8,15 млн. руб.; 1999 г. -15,85 млн. руб.; 2001 г. - 26,03 млн. руб.; 2002 г. - 42,75 млн. руб.; 2003 г. - 62,24 млн. руб. Это не что иное, как сокращение дефицита финансирования здравоохранения.

Все мероприятия, направленные на повышение интенсификации использования коечного фонда, положительно отразились на некоторых показателях, имеющих значение для медицинской эффективности:

- несмотря на достоверный рост числа госпитализированных по экстренным показаниям (с 51% в 1991 г. до 63,3% в 2002 г.), с тяжелой и средней степенью тяжести заболевания более чем в 6 раз (с 9,67% в 1991 г. до 63,1% в 2002 г.), интенсификация лечебно-диагностического процесса в рамках многоэт; инской помощи и повы-

БИБЛИОТСКА { С.Петгр«ург »

09 100 »кг !

- *

шение качества оказываемых услуг позволяют сдерживать выраженный рост больничной летальности экстренных больных, которая достоверно не отличается от значения показателя 1991 года;

- сдерживание процента экстренных больных, госпитализированных позднее 24 часов на уровне, не превышающем значение 1991 г., на фоне общего ухудшения общественного здоровья населения указывает на четкую алгоритмизацию догоспитального этапа оказания медицинской помощи по линии скорой и неотложной помощи и по линии общебольничной сети, и на улучшение качества оказания медицинской помощи населению.

ВЫВОДЫ

1. Изучение показателей общественного здоровья населения на основе специально разработанной комплексной методики, включающей изучение динамики, структуры заболеваемости и смертности, расчет ожидаемой средней продолжительности жизни и потерь от преждевременной смертности, с учетом влияния факторов окружающей среды (в зависимости от места проживания в крупном промышленном городе) позволили определить уточненную «истинную» потребность населения в стационарной медицинской помощи на региональном и муниципальном уровнях.

2. Детальный анализ показателей общественного здоровья населения г. Новокузнецка, проведенный за 4 периода наблюдения (1-й — 1986

- 1989 гг.; 2-й- 1990 - 1993 гг.; 3-й- 1994 - 1998 гг.; 4-й- 1999 - 2002 гг.) выявил, что основные его показатели достоверно отличаются по периодам наблюдения с негативной тенденцией: наиболее благоприятная ситуация была в 1-м периоде; пик негативных проявлений отмечен во 2-м и 4-м периодах, что предопределяет более высокую потребность в медицинской помощи.

3. Снижение рождаемости населения (с 14,95%о в 1-м периоде до 8,90%о в 4-м периоде) на фоне роста общей смертности (с 8,66%о до 15,9%о) в т.ч. сверхсмертности лиц трудоспособного возраста (рост показателя в 3,4 раза

- с 2,85%о до 9,8%о) привели к «постарению» населения (доля лиц старше 60 лет увеличилась с 13,1 в 1-м периоде до 19,1% в 4-м периоде), и естественной убыли (с 1992 г.), достигшей в 4-м периоде 7,00%о против естественного прироста 6,3%о в 1-м периоде и сокращению ожидаемой средней продолжительности жизни на 6,5 лет - с 69,29 (1989 г.) до 62,79 (2002 г.). Аналогичные тенденции в состоянии общественного здоровья населения регистрируются и в Республике Хакасия.

4. Установлены достоверные различия интегрированного стандартизи-

рованного показателя общественного здоровья населения, с учетом половозрастных особенностей и уровней экологической напряженности в административных районах города (местах проживания), имеющие важное значение при определении потребности в медицинской помощи. В экологически неблагополучных районах г. Новокузнецка - Заводском и Кузнецком, интегрированный показатель здоровья составил, соответственно, 0,66 и 0,67, при нормативном значении 1,0.

5. При определении потребности населения в медицинской помощи необходимо учитывать различия в структурах заболеваемости по обращаемости и основных причин смерти. Так, в г. Новокузнецке основные причины обращаемости за медицинской помощью - болезни органов дыхания (28,25%); болезни нервной системы и органов чувств (15,25%); травмы и отравления (13,25%) и лишь на 4-м месте болезни системы кровообращения, являющиеся основной причиной смерти и составляющие - 49,27%; на 2-м причин смерти - травмы и отравления (19,67%); на 3-м - новообразования (14,33%). В структуре потерь от преждевременной смерти травмы и отравления занимают первое место и составляют 69,5%, а показатель потерь увеличился с 71,08 чел/лет на 1000 населения в 1989 г. до 130,24 чел/лет на 1000 населения в 2002 г. (в 1,8 раза). Аналогичная закономерность прослеживается в Республике Хакасия.

6. Результаты проведенного исследования существующей системы, организации планирования и управления оказанием стационарной медицинской помощи в городе Новокузнецке и Республике Хакасия показали, что:

- существующая система не обеспечивает удовлетворение потребности населения в стационарной медицинской помощи требуемого качества, предусмотренной программой государственных гарантий, что связано с несовершенством планирования, осуществляемого от достигнутого уровня без учета приоритетов госпитализации, ограничением финансовых средств, отсутствием информации об «истинной» потребности населения и др.

- система не способствует интенсивному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения, что подтверждается несоответствием структуры коечного фонда по профилям и потребности в стационарной помощи в административно-территориальных единицах;

- существующее информационное обеспечение управления оказанием стационарной медицинской помощи не обеспечивает принятие эффективных управляющих решений.

7. Максимальное удовлетворение потребности населения в стацио-

парной медицинской помощи на муниципальном и территориальном уровнях достигается на основе следующих концептуальных подходов:

- определение уточненной потребности населения в медицинской помощи;

- формирование муниципального и государственного заказов адекватных потребности в госпитализации, с учетом дифференциации медицинской помощи по интенсивности лечения и интенсификации использования коечного фонда, внедрения многоэтапной системы оказания медицинской помощи, при ограничении на ресурсы;

- совершенствование системы управления оказанием стационарной медицинской помощи, при реализации заказов, на основе стандартизации, нормирования видов и объемов медицинской помощи, обеспечения преемственности на этапах её оказания, создания адекватного информационного обеспечения.

8. Установлено, что уточненная потребность в круглосуточной стационарной помощи населения крупного промышленного города Сибири составляет 235 госпитализаций на 1000 населения, что на 20% выше объемов, предусмотренных программой государственных гарантий (196 госпитализаций, соответственно). Оптимизация стационарной помощи на объектах исследования (при одновременном сокращении коечного фонда) позволяет обеспечить 233 госпитализации и в рамках программы государственных гарантий удовлетворить потребность на 99%.

9. В результате внедрения интенсивной технологии оказания стационарной медицинской помощи на основе нормирования, стандартизации и многоэтапности лечения, обеспечения преемственности на этапах и создания адекватного информационного обеспечения, увеличилось число лиц, получивших качественную медицинскую помощь, и достигнута медицинская эффективность. Несмотря на явное увеличение доли тяжелых больных и госпитализированных по экстренным показаниям, не отмечается достоверный рост показателя больничной летальности при плановой госпитализации и в какой-то степени сдерживается рост больничной летальности экстренных больных.

10. Разработанная научно обоснованная модель определения потребности в стационарной медицинской помощи и предложенные пути ее реализации позволили оптимизировать и более эффективно использовать структуру коечного фонда. В г. Новокузнецке величина предотвращенных потерь за счет сокращения простоя койки и увеличения ее функции возросла с 1,95 млн. руб. в 1997 г. до 62,24 млн. руб. в 2003 г Условный экономический эффект за счет сокращения коек и интенси-

фикации их использования за этот период увеличился с 3,35 до 66,70 млн. руб., что позволило уменьшить дефицит финансирования системы здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью практической реализации методологических подходов к определению потребности в стационарной медицинской помощи и оптимизации деятельности структурных подразделений стационарной системы здравоохранения путем интенсификации использования ограниченных ресурсов и изыскания дополнительных возможностей для максимального удовлетворения потребности населения в рамках формирования муниципального и государственного заказов необходимо выполнить следующее.

1. Выявить проблемные ситуации:

- оценить общие тенденции показателей общественного здоровья населения: смертность, рождаемость, естественный прирост, ожидаемая продолжительность жизни, средний возраст умерших, потери от преждевременной смерти, болезненность и наметить критерии желаемых результатов;

- определить перечень групп заболеваний, охватываюшихгвсю МКБ и являющихся дифференцированным отражением нездоровья населения и закрепить их в качестве значимых в плане оказания медицинской помощи;

- дифференцировать половозрастные категории населения с учетом частоты и объёмов фактического потребления стационарной медицинской помощи (на основании персонифицированной БД «Пролеченные в стационаре» или экспертным путем);

- оценить фактические возможности системы здравоохранения (число коек) и интенсивность использования ресурсов (число дней работы койки в году, ее оборот и простой и др.) и наметить критерии желаемых результатов.

2. Оценить истинную пораженность населения заболеваниями, с этой целью:

- осуществить прогноз числа заболеваний по значимым группам заболеваний учетом с половозрастных категорий населения - на основании динамики фактических данных по обращаемости минимум за 3 года;

- рассчитать для каждой значимой группы заболеваний поправочные коэффициенты на скрытую патологическую пораженность, учиты-

вающие разнонаправленные тенденции потерь общества от преждевременной смерти и фактического числа зарегистрированных заболеваний по обращаемости. При превышении значения поправочного коэффициента «1», применить его в качестве повышающего и определяющего степень скрытой патологии;

- по возможности, оценить риск возникновения дополнительных заболеваний от неблагоприятного воздействия окружающей среды как для популяции в целом, так и для ее территориальных единиц и добавить полученные данные к прогнозу заболеваний, скорректированному с учетом скрытой патологии.

3. Сформировать экспертные оценки потребности в госпитализации, с этой целью:

- оценить значимость групп заболеваний в социальном плане и в плане потребления медицинских услуг (путем ранжирования в порядке возрастания значимости и одинаковой оценки равнозначных групп);

- оценить общую потребность в стационарных видах медицинской помощи на территориальной единице (муниципальный заказ), выраженную в проценте, определяющем долю от истинного числа заболеваний у населения и частоту обращений за госпитализацией;

- отдельным блоком аналогичным образом оценить потребность в стационарных видах медицинской помощи за пределами территориальной единицы (государственный заказ);

- оценить структуру госпитализации по видам стационаров (круглосуточный, дневной при стационаре, дневной при поликлинике), выраженную в процентах и в сумме составляющую 100 %;

- определить структуру госпитализации на профили коек для каждого вида стационаров - в процентах.

- адаптировать к условиям клинико-диагностической базы территории алгоритмы медицинских технологий (ЛМТ) многоэтапности оказания медицинской помощи, определить структуру первичного попадания на этапы и маршруты движения по этапам, а также оценить среднюю длительность пребывания на этапах;

- определить структуру госпитализации по ЛПУ территории при каждом ЛМТ конкретного профиля коек (в процентах).

4. Сформировать экспертные оценки возможностей коечного фонда:

- представить профильную структуру коечного фонда всех видов стационаров с учетом ЛПУ;

- оценить минимальные и максимальные возможности коечного фонда путем установки размаха значений функции койки и средней

длительности лечения (шт-шах) по каждому ЛПУ в соответствии с профилем коек и видом стационара.

5. Используемая АСУ «Муниципальный заказ» может быть внедрена в любой системе здравоохранения, с этой целью необходимо:

- создать нормативно - справочный фонд на основе всех видов экспертных оценок;

- создать базу данных фактического числа зарегистрированных заболеваний по значимым группам с учетом основных половозрастных страт;

- осуществить прогноз числа заболеваний;

- скорректировать прогноз числа заболеваний с учетом скрытых заболеваний и риска возникновения дополнительных заболеваний (в настоящее время мы работаем над процессом автоматизации этого блока);

- посредством ряда итераций (компьютерного проигрывания ситуаций), с целью оптимизации использования ограниченных (финансированием) ресурсов системы здравоохранения, путем изменения параметров на «входе» (вариации экспертных оценок и виртуальной реструктуризации коечного фонда) и анализа компьютерных предложений, сформировать оптимальные варианты муниципального и государственного заказов.

6. Согласовать производственные показатели муниципального и государственного заказов со специалистами всех служб системы здравоохранения.

7. Принять решение по пересмотру коечных фондов ЛПУ согласно проведенному анализу и согласованным мнениям главных специалистов службы здравоохранения.

8. Организовать мониторинг выполнения муниципального и государственного заказов с ежеквартальным обсуждением результатов и выработкой предложений по дальнейшей оптимизации.

9. В регламентном режиме (ежеквартально, ивс нарастанием) проводится оценка достигнутых результатов путем взаимоувязки оценок показателей общественного здоровья населения и результатов мониторинга выполнения муниципального и государственного заказов с последующим принятием управляющих воздействий и выработкой предложений по дальнейшей оптимизации структурных подразделений стационарного звена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чеченин, Г.И. Применение вычислительной техники в формировании базы данных на инвалидов и проведении анализа инвалидизации на примере г. Новокузнецка / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая // Информатизация в деятельности медицинских служб: Республиканский сборник научных трудов. - Ч. 1.-М., 1992. - С. 75-78.

2. Чеченин, Г.И. Система учета и анализа показателей здоровья населения на уровне территориальной поликлиники / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая // Здоровье населения Сибири: Сборник материалов докладов конференции. -Т. ¡.-Новокузнецк, 1993.-С. 70-71.

3. Чеченин, Г.И. Методические подходы к определению потребности в различных видах поликлинической помощи / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая// Проблемы общественного здоровья: Сборник материалов докладов конференции «Экология и общественное здоровье населения» с международным участием, Сибирское отделение РАМН, 1994. - Новокузнецк, 1994. - С. 44.

4. Чеченин, Г.И. О создании и ведении персонифицированной базы данных на закрепленные за поликлиникой контингента населения / Г.И. Че-ченин, И.В. Виблая // Актуальные вопросы обязательного медицинского страхования: Сб. материалов региональной научно-практической конференции. - Владивосток, 1995. - С. 20.

5. Чеченин, Г.И. К методике формирования муниципального заказа на медицинскую помощь / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая // Применение компьютерных технологий в медицине: Сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции. - Ижевск: Вектор, 1996. - С. 31 — 36.

6. Чеченин, Г.И. Принципы и алгоритм формирования муниципального заказа на примере города Новокузнецка Кемеровской области / Г.И. Чеченин, В.Г. Сузриков, И.В. Крамер, Л.В. Полупанова, И.В. Виблая // Сборник научных трудов «Комплексные социально-гигиенические исследования на территории Сибири. Взгляд в 21 век». - Новокузнецк, 1998. — С. 73 - 81.

7. Виблая, И.В. Мониторинг здоровья населения на основе БД «Смертность» / И.В. Виблая, Г.И. Чеченин // Международный симпозиум «Информационные базы данных в медицине. Мониторинг здоровья населения и окружающей среды-99», Египет, Хургада, 17-24 апреля 1999 г.: Тезисы докла-дов.-М, 1999.-С. 16-17.

8. Виблая, И.В. Некоторые подходы к прогнозированию и учёту потребности в медицинской помощи в новых экономических условиях / И.В. Виблая, Г.И. Чеченин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею городской клинической больницы №1 г. Новокузнецка, 25-26 ноября 1999 г. «Первая клиническая -здравоохранению России». - Новокузнецк, 1999. - С. 18 -20.

9. Виблая, И.В. Новые подходы к оценке уровня здоровья населения административного района / И.В. Виблая // Медицина на рубеже веков: Сб. трудов, посвященный 70-летнему юбилею муниципальной клинической больницы № 2 г. Новокузнецка. - Новокузнецк, 1999. - С. 25 - 27.

10. Организация многоэтапной медицинской помощи городскому насе-

лснию: Методический материал / Под ред. проф. Г.И. Чеченина. - Новокузнецк, 1999. - С. 22-27.

П. Организация многоуровневой (многоэтапной) системы оказания медицинской помощи: Методические рекомендации. - Кемерово, 1999 (в соавторстве).

12. Чеченин, Г.И. О целесообразности расчета и анализа средней продолжительности предстоящей жизни в городах и районах / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая // Материалы 6-й ежегодной российской научно-практической конференции НПО «Медсоцэкономинформ» «Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в Российской Федерации», Москва, 27-28 мая 1999 г. -М., 1999-С. 159-161.

13. Чеченин, Г.И. О целесообразности расчета и анализа таблиц дожития населения города / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая // Материалы конференции «Взаимодействие научно-образовательных, промышленных, предпринимательских и административных структур. Правовые и экономические аспекты», 8-10 апреля 1999 г. - Новокузнецк, 1999. - Ч. 2. - С. 19 - 21.

14. Виблая, И.В. Показатели общественного здоровья населения в оценке системы жизнеобеспечения / И.В. Виблая, Г.И. Чеченин // Взаимодействие образовательных, хозяйственных и административных структур в регионе: Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2000.

15. Разумов, В. В. Оценка атерогенности хронической фтористой интоксикации по результатам многолетнего наблюдения за рабочими основных профессий алюминиевого завода / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая, О.В. Боловнева, Р.Ш. Мухамеджанов // Пятая сибирская научно-практическая конференция по актуальным вопросам кардиологии (лекции, обзоры и тезисы докладов). - Красноярск, 14-16 ноября 2000 г. - С. 391 -393.

16. Чеченин, Г.И. К оценке системы жизнеобеспечения через показатели общественного здоровья населения / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая // Сб. трудов, посвященный 70-летнему юбилею муниципальной клинической больницы № 5 г. Новокузнецка / Новокузнецкий ГИДУ В. — Новокузнецк, 2000.-С. 72-75.

17. Чеченин, Г. И. Медико-статистические базы данных — основа для определения потребности населения города в медицинской помощи / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая // Международный форум «Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение в здравоохранении и охране окружающей среды - 2000» (Турция, Кемер, 1-8 октября 2000 г.): Тезисы докладов. - М., 2000. - С. 62 - 63.

18. Чеченин, Г.И. Общественное здоровье - критерий оценки системы жизнеобеспечения города / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая // Взаимодействие образовательных, хозяйственных и административных структур в регионе: Материалы научно-практической конференции, 20-22 апреля 2000 г., Кемерово. - Кемерово, 2000. - С. 391 - 393.

19. Шадрин, А.П. Комплексный подход к оценке состояния здоровья населения / А.П. Шадрин, И.В. Виблая, Г.И. Чеченин // Вопросы санитарно-гигиенического обеспечения населения крупного промышленного города: Сб. науч. тр. / НИИ КПГиПЗ. - Новокузнецк, 2000. - С. 15 - 16.

20. Виблая, И.В. База данных «Рождаемость» — автоматизированная система запросов / И.В. Виблая, И.И. Кондратьева // Информационное обеспечение управления муниципальным здравоохранением, оценки и анализа состояния общественного здоровья: проблемы, достижения, перспективы: Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летнему юбилею Кустового муниципального информационно-вычислительного центра г. Новокузнецка. - Новокузнецк, 2001. - С. 59 - 64.

21. Виблая, И.В. Вопросы достоверности медико-статистической информации / И.В. Виблая // Информационное обеспечение управления муниципальным здравоохранением, оценки и анализа состояния общественного здоровья: проблемы, достижения, перспективы: Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летнему юбилею Кустового муниципального информационно-вычислительного центра г. Новокузнецка. - Новокузнецк, 2001. - С. 48-52.

22. Головлсва, Н.И. Некоторые аспекты формирования интегрированной оценки деятельности лечебного учреждения (стационар) / Н.И. Голов-лева, Л.Г. Ивашкина, И.В. Крамер, И.В. Виблая // Информатизация процессов управления в региональном здравоохранении: Сборник статей. — Ижевск, 2001.-С. 174-181.

23. Разумов, В.В. Влияние хронической фтористой интоксикации на продолжительность жизни рабочих алюминиевого завода / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Мат. международной научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития экологической обстановки в бассейне реки Днепр и великих рек Центральной части России», 26-29 сентября 2001 г., Смоленск. - 2001. - С. 236 - 237.

24. Разумов, В.В. Изменения иммунологического статуса у рабочих алюминиевого завода и пульмоканцерогенность фторидов / В.В. Разумов, Н.В. Черноусова, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Abstracts of the I Congress of Ukrainian Toxicologists, 11-13 October, 2001. - C. 59 - 60.

25. Разумов, В.В. О соотношении хронической токсичности фторидов и ишемической болезни сердца / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения»: Сб. тезисов. - М., 2001.-С. 313.

26. Разумов, В.В. Общепатологические аспекты ишемической болезни сердца при хронической интоксикации фторидами / В.В. Разумов, Г.И. Че-ченин, И.В. Виблая и др. // Информационное обеспечение управления муниципальным здравоохранением, оценки и анализа состояния общественного здоровья: проблемы, достижения, перспективы: Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летнему юбилею Кустового муниципального информационно-вычислительного центра г. Новокузнецка. - Новокузнецк, 2001. - С. 143-146.

27. Разумов, В.В. Особенности ишемической болезни сердца у мужчин при флюорозе / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Актуальные вопросы клинической кардиологии: Мат. региональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГИДУВа в Кузбассе, 26-27 апреля 2001 г. - Новокузнецк, 2001. - С. 85 - 86.

28. Разумов, В.В. Проспективность скринирующих иммунологических исследований мужчин алюминиевого завода в отношении пульмоканцеро-генности фторидов / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Аллергология и иммунология. - 2001. - Сентябрь. - Том 2. - М.: Медицина-здоровье.-С. 174.

29. Разумов, В.В. Ретроспективная оценка пульмоканцерогенности хронической интоксикации фторидами по результатам скринирующих иммунологических обследований мужчин алюминиевого завода / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Мат. международной научной конференции «Современные проблемы профессиональных заболеваний бронхолегочной системы», посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан, 2021 сентября 2001 г. - Караганда, 2001. - С. 296 - 300.

30. Чеченин, Г.И. Методическое и информационное обеспечение формирования муниципального и государственного заказов (на примере крупного промышленного города Новокузнецка) / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая, И.В. Крамер и др. // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Система автоматизации в образовании, науке и производстве», 4-6 декабря 2001 г., Новокузнецк/СибГИУ.-Новокузнецк, 2001.-С. 150-158.

31. Боловнёва, О.В. Концептуальные подходы и опыт реализации автоматизированной информационной системы учета и анализа профессиональной заболеваемости жителей г. Новокузнецка/ О.В. Боловнёва, И.В. Виблая, А.Г. Семенов и др. // Проблемы профессиональной и общей патологии в регионах Сибири: Сб. научных трудов / СО РАМН, НИИ КПГ и ПЗ. - Новокузнецк, 2002. - С. 76 - 79.

32. Виблая, И.В. Влияние болезней органов дыхания на течение беременности, родов и здоровье новорожденных / И.В. Виблая, А.А. Чеченина, И.А. Малыгина и др. // Мат. 1-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Влияние загрязнений окружающей среды на здоровье человека, Новосибирск, 9-11 декабря 2002 г. / Под обшей редакцией профессора Ю.П. Гичева. - Новосибирск, 2002. - С. 62 - 63.

33. Виблая, И.В. Некоторые подходы к автоматизированному анализу общественного здоровья населения. На примере анализа БД «Смертность» / И.В. Виблая, С.С. Каравашкина, Т.В. Купко // Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов: Сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Российско-Европейского фонда в поддержку социальных реформ. - Новокузнецк: ИПК, 2002. - С. 146 - 154.

34. Виблая, И.В. Некоторые подходы к совершенствованию диспансеризации детского населения / И.В. Виблая, Г.И. Чеченин, И.А. Малыгина // Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в на-

чале XXI века: Сборник трудов 4-й межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием / Алтайский государственный медицинский университет. - Барнаул, 2002. - С. 41 - 45.

35. Виблая, И.В. Проблемы и пути оптимизации управления муниципальным здравоохранением / И.В. Виблая, Г.И. Чеченин // Международная научно-практическая конференция «Оптимизация управления здравоохранением в рыночных условиях», «Экспо-Сибирь», Кемерово, 19-22 февраля 2002 г.: Тезисы докл. - Кемерово, 2002. - С. 16 - 18.

36. Виблая, И.В. Тенденции изменения численности населения в возрасте 60 лет и старше и уровень его здоровья / И.В. Виблая, С.С. Караваш-кина // Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов: Сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Российско-Европейского фонда в поддержку социальных реформ. — Новокузнецк: ИПК, 2002. - С. 139 — 140.

37. Виблая, И.В. Уровень заболеваемости и травматизма населения города Новокузнецка / И.В. Виблая, Г.И. Чеченин, A.M. Махнева // Мат. региональной научно-практической конференция «Здоровье — наивысшее богатство! (Вопросы здорового образа жизни и профилактики заболеваний)». - Новокузнецк: Сталь КМК, 2002. - С. 23 -28.

38. Махнева, A.M. Состояние инвалидизации населения города Новокузнецка за последние 5 лет (1997 - 2001 гг.) / A.M. Махнева, И.В. Виблая, Г.И. Чеченин // Мат. региональной научно-практической конференция «Здоровье - наивысшее богатство! (Вопросы здорового образа жизни и профилактики заболеваний)». - Новокузнецк: Сталь КМК, 2002. — С. 87 — 90.

39. Разумов, В.В. Канцерогенность фторидов и ассоциированные с ней некоторые изменения генетического и иммунологического статуса / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Сб. научных трудов «Проблемы профессиональной и общей патологии в регионах Сибири» / СО РАМН, НИИ КПГ и ПЗ. - Новокузнецк, 2002. - С. 43 - 45.

40. Разумов, В.В. Клиническая аргументация онкогенности фторидов / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Оценка риска для здоровья от неблагоприятных факторов окружающей среды: опыт, проблемы и пути их решения», Ангарск, 23 - 25 октября 2002 г. - Ч. 2. - С. 66 - 68.

41. Разумов, В.В. Клинические наблюдения по оценке атерогенности фторидов / В.В. Разумов, И.В. Виблая, М.В. Лукьянова, И.И. Пахтусова // Оценка риска для здоровья от неблагоприятных факторов окружающей среды: опыт, проблемы и пути решения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ч. 2 - Ангарск, 2002. - С. 62 - 63.

42. Разумов, В.В. Клинические проявления онкогенности фторидов / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Клинические аспекты профессиональной патологии: Сб. трудов, посвященный 75-лстию Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей и 60-летию Кузбасса / Под ред. проф. В.В. Разумова. - Томск, 2002. - С. 32 - 34.

43. Разумов, В.В. Материалы к оценке пульмоканцерогенности фторидов / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Мат. 1-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Влияние загрязнений окружающей среды на здоровье человека, Новосибирск, 9-11 декабря 2002 г. / Под обшей редакцией профессора Ю.П. Гичева. - Новосибирск, 2002.-С. 190-192.

44. Разумов, В.В. О пульмоканцерогенности фторидов по данным отдаленных наблюдений за рабочими алюминиевого завода / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Материалы 1-го Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 2002 г. - М.: Златограф, 2002. - С. 85 - 86.

45. Разумов, В.В. О соотношениях хронической фтористой интоксикации и ИБС / В.В. Разумов, И.В. Виблая, Г.И. Чеченин и др. // Клинические аспекты профессиональной патологии: Сб. трудов, посвященный 75-летию Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей и 60-летию Кузбасса / Под редакцией проф. В.В. Разумова. - Томск, 2002. - С. 66-68.

46. Разумов, В.В. Стажированность, иммунологический статус и пуль-моонкопатология у мужчин аиоминиевого завода: Сборник резюме / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Двенадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 11-15 ноября 2002 года. -М., 2002.-С. 380.

47. Чеченин, Г.И. К определению потребности в стационарной медицинской помощи на территориальном уровне при формировании-Госзаказа (на примере Республики Хакасия) / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая, Л.А. Бурна-кова и др. // Труды Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС» / Институт вычислительного моделирования СО РАН. - Красноярск, 2002. - С. 108 -ИЗ.

48. Чечеиин, Г.И. Медико-экологические проблемы г. Новокузнецка / Г.И. Чеченин, Н.М. Жилина, Л.Н. Полукаров, И.В. Виблая // Материалы 1-го Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 2002 г. - М.: Златограф, 2002. - С. 703 - 705.

49. Чеченин, Г.И. Некоторые подходы к определению потребности детского населения в поликлинической помощи / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая, И.А. Малыгина // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, 3-4 октября 2002 г. - Новосибирск. 2002 г.-С. 14-15.

50. Чеченин, Г.И. О проблемах инвалидов: статистический аспект / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая, ВА. Юнусова, A.M. Махнева // Крылья: Информационный бюллетень / Новокузнецк: ЦГБ им. Н.В. Гоголя. - 2002. - № 3. - С. 13-17.

51. Чеченин, Г.И. Проблемы и пути совершенствования планирования в муниципальном здравоохранении / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая, Н.М. Жилина // Сб. материалов межрегиональной науч.-практ. конф. «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (30-31 октября 2002 г. -Новосибирск, 2002. - С. 163-165.

52. Чеченин, Г.И. Методические подходы к формированию заказов на медицинское обслуживание на региональном уровне / Г. И.Чеченин, Л.А. Бурнакова, И.В. Виблая, И.В. и др. // Научные труды республиканской научно-практической конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения», Москва, 28 - 30 мая, 2002 г. — М., 169 -175.

53. Чеченин, Г.И. Новые подходы к автомагизации муниципального заказа с учетом многоэтапное™ / Г.И. Чеченин, И.В. Виблая // Тезисы докладов Международного форума «Интеллектуальное обеспечение охраны здоровья населения - 2002», Турция, Кемер, 28 сентября - 5 октября 2002 г. -С.139-142.

54. Шадрин, А.П. Медико-демографическая ситуация в городе Новокузнецке за последние 5 лет (1997-2001 гг.) / А.П. Шадрин, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Мат. региональной научно-практической конференция «Здоровье - наивысшее богатство! (Вопросы здорового образа жизни и профилактики заболеваний)». — Новокузнецк: Сталь КМК, 2002. — С. 8 — 14.

55. Разумов, В.В. Клинические наблюдения по атерогенности фторидов / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И. В. Виблая и др. // Международная конференция «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника»: Тез. докл. - М., 2003. - С. 80-81.

56. Виблая, И.В. Некоторые подходы к определению потребности в медицинской помощи на поликлиническом этапе / И.В. Виблая, Г.И. Чеченин // Материалы XXXVIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» / ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний. - Новокузнецк, 2003. - С. 55 - 57.

57. Виблая, И.В. Проблемы определения потребности в госпитализации н её удовлетворения в рамках муниципального заказа на стационарные виды медицинской помощи / И.В. Виблая // Бюллетень НИИ СГ, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - Вып. 3. - М., 2003. - С. 98-101.

58. Виблая, И.В. Путь к улучшению оказания профпатологической помощи / И.В. Виблая, Г.И. Чеченин, А.Г. Семенов и др. // Международная конференция «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника»: Тез. докл. - М., 2003. - С. 23-24.

59. Виблая, И.В. Формирование групп заболеваний для прогнозирования и определения потребности населения в различных видах медицинской помощи: Учебное пособие / И.В. Виблая; Под ред. Г.И. Чеченина. - Новокузнецк: ИПК, 2003. - 49 с.

60. Разумов, В.В. Клинические наблюдения по атерогенности фторидов / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, И.В. Виблая и др. // Международная конференция «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника»: Тез. докл.-М.,2003.- С. 80-81.

61. Виблая, И.В. Состояние здоровья населения г. Новокузнецка и его тенденции / И.В. Виблая, Г.И. Чеченин, A.M. Махнсва и др. // Бюллетень НИИ СГ, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. -

Вып. 10.- М.,2003.- С. 38-43.

62. Виблая, И.В. Организация взаимодействия ведомственного и муниципального здравоохранения на примере крупного промышленного города Сибири / И.В. Виблая, И.В. Кайгородов, Г.И. Чеченин // Бюллетень НИИ СГ, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. -Вып. 10.- М., 2003.-С. 135-138.

63. Чеченин, Г.И. Качество медицинской помощи и роль заведующих отделениями муниципальных ЛПУ в его обеспечении / Г.И. Чеченин. - Новокузнецк: ИПК, 2003. - 240 с.

64. Баженова, Л.Г. Динамика заболеваемости раком яичника в разных возрастных группах женского населения г. Новокузнецка за период 19942002 гг / Л.Г. Баженова, И.В. Виблая, Н.В. Скорытченко // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2004, Т. 4, № 3, с. 55-59.

65. Виблая, И.В. Тенденции медико-демографической ситуации в г. Новокузнецке в период 1986-2002 гг. / И.В. Виблая, Г.И. Чеченин // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья - Вып. 2. - М., 2004. - С. 52-55.

*172 96

Подписано в печать 08 09 2004г Формат 60x90. Объем 1 п.л. Бумага ксероксная. Печать на ризографе ТК-1510. Заказ №623.Тираж 120экз

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей

654005. Новокузнецк, пр. Строителей. 5.

Для оптимального функционирования любой системы, в том числе системы здравоохранения, необходимо адекватное планирование ее деятельности с учетом потребности в услугах. Проблемы планирования стационарной медицинской помощи на протяжении многих лет находятся в центре внимания ведущих ученых и организаторов здравоохранения (Е.А. Логинова, 1982, 1985; Н.А. Кравченко, 1985, 1998; А.Г. Сафонов, 1989; О.П. Щепин, 1983; Ю.М. Комаров, 1982, 1997). Выполненные ими исследования касаются методических подходов к решению данной проблемы, в большей степени, на федеральном уровне, носят нормативный характер. Однако до настоящего времени проблемы определения потребности населения в медицинской помощи в период реформирования здравоохранения остаются нерешенными.

На современном этапе развития нашего общества, когда произошла децентрализация управления, осуществляется переход на многоканальные формы финансирования здравоохранения, а медицинскую помощь оказывают лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) с различными формами собственности, актуальность научного обоснования определения потребности населения в стационарной медицинской помощи и совершенствования методов её оказания значительно возрастает для территориального и муниципального здравоохранения.

На необходимость совершенствования методических подходов к определению потребности населения, научного обоснования организационных форм управления стационарной медицинской помощью на основе применения вычислительной техники, экономико-математических методов, методов моделирования указывали многие авторы (С.А. Гаспарян, 1978, 1990; В.И. Кант 1987; Г. И. Чеченин, 1990; В.К. Овчаров, 1996). Но их исследования затрагивали доперестроечный период или начальный этап проведения реформ здравоохранения.

Методические подходы к планированию медицинской помощи на уровне территории при внедрении медицинского страхования (Н.Б. Мелянченко, 1993; Г.Н. Царик, 1999; В.И. Старо дубов, 1994) в основном касаются технологии удовлетворения потребности в медицинской помощи путем интенсификации использования ресурсов.

Анализ предлагаемых методик показал, что в их основу берется численность населения, оценка состояния общественного здоровья с той или иной модификацией. Как правило, чаще всего используется уровень заболеваемости населения по обращаемости. Но в переходный период реформирования экономики страны, когда на фоне дефицита финансирования всех отраслей народного хозяйства отмечается снижение уровня жизни большей части населения и ухудшение общественного здоровья, потребность россиян в медицинской помощи и возможности системы здравоохранения пришли в противоречие.

Сокращение обращаемости населения за медицинской помощью по ряду причин (боязнь потерять работу, незаинтересованность в сохранении своего здоровья, проблемы доступности медицинской помощи и др.) и снижение профилактической направленности в деятельности ЛПУ по причине дефицита финансирования, приводят к формированию заболеваний, скрытых от внимания системы здравоохранения, что ведет к хронизации и утяжелению патологии, и увеличивает потребность в дорогостоящей стационарной помощи. Это ложится дополнительной нагрузкой на систему муниципального здравоохранения и усугубляется в крупных промышленных городах Сибири, где на фоне экологической нагрузки и резко - континентальных климатических условий снижаются адаптационные способности организма, увеличивается риск возникновения и обострения заболеваний, искажается клиническая картина их проявления.

Методические рекомендации по формированию территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью, разработанные в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года № 1096, затрагивают отдельные аспекты определения потребности и носят нормативно-справочный характер.

Таким образом появилась необходимость совершенствования и научного обоснования методических подходов к определению истинной потребности населения в медицинской помощи, в том числе стационарной как наиболее дорогостоящей и поиска путей максимального ее удовлетворения на муниципальном и территориальном уровнях путем интенсификации использования ресурсов системы здравоохранения, внедрения новых организационных форм и информационных технологий в рамках формирования муниципального и государственного заказов. Особенно это важно при реструктуризации здравоохранения, внедрении многоэтапной системы оказания медицинской помощи и стационарозамещающих технологий.

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность и значимость настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является научное обоснование и разработка методологической основы определения потребности населения в стационарной медицинской помощи и путей максимального ее удовлетворения на муниципальном и территориальном уровнях.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Разработать методику комплексной оценки и анализа общественного здоровья населения с учетом половозрастной структуры, потерь общества от преждевременной смертности и уровня загрязненности окружающей среды по месту проживания.

2. Изучить и провести сравнительную оценку динамики показателей общественного здоровья населения по периодам реформирования здравоохранения г. Новокузнецка (с учетом административных районов) и Республики Хакасия (с учетом ее территориальных единиц).

3. Изучить существующую систему ресурсного обеспечения системы здравоохранения г. Новокузнецка и Республики Хакасия.

4. Обосновать методологическую основу определения потребности населения в различных видах медицинской помощи (в том числе стационарной) с учетом половозрастной структуры, заболеваемости, потерь общества от преждевременной смертности, индекса общественного здоровья и уровня загрязнения окружающей среды.

5. Провести анализ проблем формирования муниципального и государственного заказов на основные виды медицинской помощи, прежде всего стационарной, и определить пути их оптимального решения.

6. Научно обосновать модель формирования муниципального и государственного заказов на стационарные виды многоэтапной медицинской помощи, базирующуюся на уточненной потребности населения и предусматривающую оптимизацию объемов госпитализации по видам и локализации стационаров (стационар круглосуточного пребывания, дневной стационар при стационаре, при поликлинике, стационар на дому), путем интенсификации использования ресурсов системы здравоохранения и внедрения новых медицинских технологий.

7. Научно обосновать и разработать технологию практической реализации предлагаемой системы оказания стационарной медицинской помощи и оценить эффективность предлагаемой модели.

8. На основе предложенной модели сформировать оптимальные варианты муниципальных заказов для оказания стационарных видов медицинской помощи на территории Республики Хакасия и г. Новокузнецка.

Научная новизна работы

Впервые с позиций системного подхода по периодам развития системы здравоохранения изучены особенности состояния здоровья населения на уровне крупного промышленного города Новокузнецка и территории Республики Хакасия. Анализ проведен с учетом половозрастной структуры населения и индекса его общественного здоровья, полученного путем интеграции пяти групп показателей, отражающих: медико-демографическую ситуацию, заболеваемость, инвалидизацию, физическое развитие и психоэмоциональную напряженность общества, потерь общества от преждевременной смертности.

Решена научная проблема по выработке методологии определения потребности населения в медицинской помощи (в том числе стационарной) с учетом не только заболеваемости, но и половозрастной структуры, потерь общества от преждевременной смертности и влияния уровня загрязненности окружающей среды по месту проживания в г. Новокузнецке.

Выработаны подходы к формированию муниципального и государственного заказов на стационарные виды медицинской помощи с учетом явной и скрытой потребностей населения, предусматривающие оптимизацию объемов госпитализации путем интенсификации использования ресурсов системы здравоохранения и внедрения новых медицинских технологий (при многоэтапной системе оказания медицинской помощи) на городском и территориальном уровнях.

Создано адекватное информационное обеспечение: информационные базы и автоматизированная система управления оказанием стационарной медицинской помощи.

Разработана методика оценки эффективности функционирования предложенной системы.

Разработанные методика определения потребности населения и модель формирования муниципального и государственного заказов использованы в системе здравоохранения на уровне города, района, территории и позволяют с учетом выявленной потребности населения в определенном виде услуг моделировать ситуации и оптимизировать ресурсные возможности, что особенно важно в условиях реформирования систем жизнеобеспечения.

Практическая значимость работы

Результаты исследования внедрены в практику муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города Новокузнецка и на протяжении ряда лет (1995-2003 гг.) используются при оптимизации системы оказания стационарной медицинской помощи на основе формирования муниципального и государственного заказов, многоэтапности лечения и для оценки эффективности проводимых мероприятий (акт внедрения от 01.10. 2003 г.).

Двухуровневый подход к формированию муниципального и государственного заказов апробирован на уровне Министерства здравоохранения Республики Хакасия и на уровне трех ее территориальных единиц: г. Саяногорска, Аскизского и Белоярского районов (акт внедрения от 31.10.2003 г.).

Предложенная методика определения потребности населения в госпитализации и ресурсном обеспечении стационарных учреждений используется в системе Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (акт внедрения от 08.09.2003 г.).

Методические материалы по организации многоэтапности оказания медицинской помощи городскому населению используются в Городской клинической больнице №1 г. Тольятти с 2001 г. при обосновании потребности в медицинской помощи и формировании муниципального заказа (акт внедрения от 20.08.2003 г.).

Предлагаемые подходы к определению потребности населения при формировании муниципального и государственного заказов на стационарные виды медицинской помощи нашли применение в ведомственной (железнодорожной) системе здравоохранения г. Новокузнецка, а также в здравоохранении Новокузнецкого (сельского) района и территориального медицинского объединения г. Междуреченска (акты внедрения от 15.03.2004 г., от 18.07.2003 г. и от 29.02.2000 г.).

Материалы, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре медицинской кибернетики и информатики Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (акт внедрения от 09.02.2004 г.).

Подготовлены методические рекомендации, утвержденные Департаментом здравоохранения Кемеровской области (1999 г.).

Издано учебное пособие «Формирование групп заболеваний для прогнозирования и определения потребности населения в различных видах медицинской помощи», утвержденное министром здравоохранения Республики Хакасия (2003 г.).

Издана монография «Качество медицинской помощи и роль заведующих отделениями муниципальных ЛПУ в его обеспечении» под редакцией д.м.н., проф. Г.И. Чеченина (2003 г.), где в виде раздела 4.3. представлена «Методика определения потребности населения в госпитализации и ресурсном обеспечении в условиях многоэтапности».

Автоматизированная информационная система «Формирование муниципального заказа на стационарную помощь с учетом многоэтапности на основе прогнозирования потребности» (АИС «МЗ»), разработанная в соавторстве с Г.И. Чечениным, В.А. Юнусовой, А.Г. Никитиным, Н.М. Жилиной, зарегистрирована в отраслевом фонде алгоритмов и программ: № государственной регистрации в информационно-библиотечном фонде Российской Федерации 50200300941 (дата регистрации 20 ноября 2003 года); № государственной регистрации в национальном информационном фонде неопубликованных документов 50200301101 (дата регистрации 26 декабря 2003 года).

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены на:

- республиканской конференции «Информатизация в деятельности медицинских служб» (Москва, 1992 г.);

- 2-х конференциях с международным участием: «Экология и общественное здоровье населения» (Новокузнецк, 1994 г.) и «Применение компьютерных технологий в медицине» (Ижевск, 1996 г.);

- международном симпозиуме «Информационные базы данных в медицине. Мониторинг здоровья населения и окружающей среды — 99» (Египет, Хургада, 1999 г.);

- 4-х российских научно-практических конференциях: «МедСоцЭкономИнформ» (Москва, 1999 г.); «Первая клиническая -здравоохранению России» (Новокузнецк, 1999 г.); «Система автоматизации в образовании, науке и производстве» (Новокузнецк, 2001 г.) и «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС» (Красноярск, 2002 г.);

- 2-х международных форумах: «Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение в здравоохранении и охране окружающей среды - 2000» и «Информатизация процессов охраны здоровья населения -2001» (Турция, Кемер, 2000-2001 гг.);

- 3-х межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием: «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» (Новокузнецк, 2002 г.), «Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI века» (Барнаул, 2002 г.) и «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2003 г.);

- 1-м Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002 г.);

- а также на 8-ми региональных научно-практических конференциях (Новокузнецк, 1999-2003 гг., Ижевск 2001 г.)

- и 3-х научно-практических конференциях (Новокузнецк, 1993 г.; 1998 г.; Владивосток, 1995 г.).

Автоматизированная система управления оказанием многоэтапной медицинской помощи населению на областном конкурсе «Инновации и изобретения года - 2002» удостоена диплома 2-й степени.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 61 научная работа (в том числе 6 в центральной печати и 13 в международных изданиях), подготовлены (с соавторами) и изданы 2 методических рекомендации, издано учебное пособие и написан раздел в монографии.

Личный вклад автора заключается в составлении программы исследования, выборе объекта, единиц наблюдения, постановке задач, совершенствовании информационного обеспечения оценки здоровья населения путем участия в составлении инструктивно-методического материала; организации и проведении экспертной работы в г. Новокузнецке и Республике Хакасия; подготовке данных о здоровье населения при апробации методических подходов к оценке риска возникновения дополнительных заболеваний населения, обусловленных негативным воздействием окружающей среды. Разработана и научно обоснована методика расчета поправочных коэффициентов на скрытые заболевания населения. Выработаны методические подходы к определению потребности в медицинской помощи с учетом половозрастной структуры населения, прогноза числа зарегистрированных заболеваний, поправочных коэффициентов на скрытые заболевания и популяционного риска от воздействия факторов окружающей среды. Адаптирована методика нормирования интенсивности работы койки путем дифференцированного снижения ее простоя при экстренной и плановой госпитализации больных. Совместно со специалистами Кустового медицинского информационно-аналитического центра (И.В. Крамер, В.А. Юнусовой, А.Г. Никитиным) разработала алгоритм оптимизации деятельности стационара в рамках автоматизированной системы «Муниципальный заказ», в том числе с учетом многоэтапности оказания медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методологические подходы к определению потребности населения в стационарной медицинской помощи на основе: прогноза показателей общественного здоровья, с учетом половозрастной структуры населения, оценки потерь общества от преждевременной смертности и влияния окружающей среды на здоровье населения по месту жительства.

2. Уровень потребности в стационарной медицинской помощи обусловливают негативные тенденции в половозрастной структуре населения, показателях общественного здоровья, потерях от преждевременной смертности на фоне неблагоприятного воздействия окружающей среды, что требует ее уточнения и совершенствования системы оказания стационарной медицинской помощи.

3. Муниципальный и государственный заказы на стационарную медицинскую помощь, адекватные потребности населения в госпитализации с учетом многоэтапности ее оказания, как основа реального повышения удовлетворенности населения в стационарной медицинской помощи и ее результативности в рамках программы государственных гарантий.

4. Технология внедрения и организации оказания системы многоэтапной медицинской помощи в рамках муниципального и государственного заказов в условиях реформирования здравоохранения на городском и территориальном уровнях и адекватное информационное обеспечение управления оказанием стационарной медицинской помощи.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 298 отечественных и 61 зарубежный источник, 27 приложений, списка использованных сокращений, иллюстрирована 26 рисунками и 54 таблицами.

Выводы

1. Изучение показателей общественного здоровья населения на основе специально разработанной комплексной методики, включающей изучение динамики, структуры заболеваемости и смертности, расчет ожидаемой продолжительности жизни и потерь от преждевременной смертности, с учетом влияния факторов окружающей среды (в зависимости от места проживания в крупном промышленном городе) позволили определить уточненную «истинную» потребность населения в стационарной медицинской помощи на региональном и муниципальном уровнях.

2. Детальный анализ показателей общественного здоровья населения г. Новокузнецка, проведенный за 4 периода наблюдения (1-й - 1986 - 1989 гг.; 2-й - 1990 - 1993 гг.; 3-й - 1994 - 1998 гг.; 4-й - 1999 - 2002 гг.) выявил, что основные его показатели достоверно отличаются по периодам наблюдения с негативной тенденцией: наиболее благоприятная ситуация была в 1-м периоде; пик негативных проявлений отмечен во 2-м и 4-м периодах, что предопределяет более высокую потребность в медицинской помощи.

3. Снижение рождаемости населения (с 14,95%о в 1-м периоде до 8,90%о в 4-м периоде) на фоне роста общей смертности (с 8,66%о до 15,9%о) в т.ч. сверхсмертности лиц трудоспособного возраста (рост показателя в 3,4 раза - с 2,85%о до 9,8%о) привели к «постарению» населения (доля лиц старше 60 лет увеличилась с 13,1 в 1-м периоде до 19,1% в 4-м периоде), и естественной убыли (с 1992 г.), достигшей в 4-м периоде 7,00%о против естественного прироста 6,3 %о в 1-м периоде и сокращению ожидаемой средней продолжительности жизни на 6,5 лет - с 69,29 (1989 г.) до 62,79 (2002 г.). Аналогичные тенденции в состоянии общественного здоровья населения регистрируются и в Республике Хакасия.

4. Установлены достоверные различия интегрированного стандартизированного показателя общественного здоровья населения, с учетом половозрастных особенностей и уровней экологической напряженности в административных районах города (местах проживания), имеющие важное значение при определении потребности в медицинской помощи. В экологически неблагополучных районах г. Новокузнецка - Заводском и Кузнецком, интегрированный показатель здоровья составил, соответственно, 0,66 и 0,67, при нормативном значении 1,0.

5. При определении потребности населения в медицинской помощи необходимо учитывать различия в структурах заболеваемости по обращаемости и основных причин смерти. Так, в г. Новокузнецке основные причины обращаемости за медицинской помощью - болезни органов дыхания (28,25%); болезни нервной системы и органов чувств (15,25%); травмы и отравления (13,25%) и лишь на 4-м месте болезни системы кровообращения, являющиеся основной причиной смерти и составляющие - 49,27%; на 2-м причин смерти -травмы и отравления (19,67%); на 3-м - новообразования (14,33%). В структуре потерь от преждевременной смерти травмы и отравления занимают первое место и составляют 69,5%, а показатель потерь увеличился с 71,08 чел./лет на 1000 населения в 1989 г. до 130,24 чел./лет на 1000 населения в 2002 г. (в 1,8 раза). Аналогичная закономерность прослеживается в Республике Хакасия.

6. Результаты проведенного исследования существующей системы организации планирования и управления оказанием стационарной медицинской помощи в городе Новокузнецке и Республике Хакасия показали, что:

- существующая система не обеспечивает удовлетворение потребности населения в стационарной медицинской помощи требуемого качества, предусмотренной программой государственных гарантий, что связано с несовершенством планирования, осуществляемого от достигнутого уровня без учета приоритетов госпитализации, ограничением финансовых средств, отсутствием информации об «истинной» потребности населения и др.

- система не способствует интенсивному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения, что подтверждается несоответствием структуры коечного фонда по профилям и потребности в стационарной помощи в административно-территориальных единицах;

- существующее информационное обеспечение управления оказанием стационарной медицинской помощи не обеспечивает принятие эффективных управляющих решений.

7. Максимальное удовлетворение потребности населения в стационарной медицинской помощи на муниципальном и территориальном уровнях достигается на основе следующих концептуальных подходов:

- определение уточненной потребности населения в медицинской помощи;

- формирование муниципального и государственного заказов адекватных потребности в госпитализации, с учетом дифференциации медицинской помощи по интенсивности лечения и интенсификации использования коечного фонда, внедрения многоэтапной системы оказания медицинской помощи, при ограничении на ресурсы;

- совершенствование системы управления оказанием стационарной медицинской помощи, при реализации заказов, на основе стандартизации, нормирования видов и объемов медицинской помощи, обеспечения преемственности на этапах её оказания, создания адекватного информационного обеспечения.

8. Установлено, что уточненная потребность в круглосуточной стационарной помощи населения крупного промышленного города Сибири составляет 235 госпитализаций на 1000 населения, что на 20% выше объемов, предусмотренных программой государственных гарантий (196 госпитализаций, соответственно). Оптимизация стационарной помощи на объектах исследования (при одновременном сокращении коечного фонда) позволяет обеспечить 233 госпитализации и в рамках программы государственных гарантий удовлетворить потребность на 99%.

9. В результате внедрения интенсивной технологии оказания стационарной медицинской помощи на основе нормирования, стандартизации и многоэтапности лечения, обеспечения преемственности на этапах и создания адекватного информационного обеспечения, увеличилось число лиц, получивших качественную медицинскую помощь, и достигнута медицинская эффективность. Несмотря на явное увеличение доли тяжелых больных и госпитализированных по экстренным показаниям, не отмечается достоверный рост показателя больничной летальности при плановой госпитализации и в какой-то степени сдерживается рост больничной летальности экстренных больных.

10. Разработанная научно обоснованная модель определения потребности в стационарной медицинской помощи и предложенные пути её реализации позволили оптимизировать и более эффективно использовать структуру коечного фонда. В г. Новокузнецке величина предотвращенных потерь за счет сокращения простоя койки и увеличения ее функции возросла с 1,95 млн. руб. в 1997 г. до 62,24 млн. руб. в 2003 г. Условный экономический эффект за счет сокращения коек и интенсификации их использования за этот период увеличился с 3,35 до 66,70 млн. руб., что позволило уменьшить дефицит финансирования системы здравоохранения.

Практические рекомендации

С целью практической реализации методологических подходов к определению потребности в стационарной медицинской помощи и оптимизации деятельности структурных подразделений стационарной системы здравоохранения путем интенсификации использования ограниченных ресурсов и изыскания дополнительных возможностей для максимального удовлетворения потребности населения в рамках формирования муниципального и государственного заказов необходимо выполнить следующее.

1. Выявить проблемные ситуации: оценить общие тенденции показателей общественного здоровья населения: смертность, рождаемость, естественный прирост, ожидаемая продолжительность жизни, средний возраст умерших, потери от преждевременной смерти, болезненность - и наметить критерии желаемых достижений результатов; определить перечень групп заболеваний, охватывающих всю МКБ и являющихся дифференцированным отражением нездоровья населения, и закрепить их в качестве значимых в плане оказания медицинской помощи; дифференцировать половозрастные категории населения с учетом частоты и объёмов фактического потребления стационарной медицинской помощи (на основании персонифицированной БД «Пролеченные в стационаре» или экспертным путем); оценить фактические возможности системы здравоохранения (число коек) и интенсивность использования ресурсов (число дней работы койки в году, ее оборот и простой и др.) и наметить критерии достижения желаемых результатов.

2. Оценить истинную пораженность населения заболеваниями, с этой целью: осуществить прогноз числа заболеваний по значимым группам заболеваний с учетом половозрастных категорий населения — на основании динамики фактических данных по обращаемости минимум за 3 года; рассчитать для каждой значимой группы заболеваний поправочные коэффициенты на скрытую патологическую пораженность, учитывающие разнонаправленные тенденции потерь общества от преждевременной смерти и фактического числа зарегистрированных заболеваний по обращаемости. При превышении значения поправочного коэффициента «1», применить его в качестве повышающего и определяющего степень скрытой патологии; по возможности оценить риск возникновения дополнительных заболеваний от неблагоприятного воздействия окружающей среды как для популяции в целом, так и для ее территориальных единиц и добавить полученные данные к прогнозу заболеваний, скорректированному с учетом скрытой патологии.

3. Сформировать экспертные оценки потребности в госпитализации, с этой целью: оценить значимость групп заболеваний в социальном плане и в плане потребления медицинских услуг (путем ранжирования в порядке возрастания значимости и одинаковой оценки равнозначных групп);

- оценить общую потребность в стационарных видах медицинской помощи на территориальной единице (муниципальный заказ), выраженную в процентном соотношении, определяющем долю от истинного числа заболеваний у населения и частоту обращений за госпитализацией; отдельным блоком аналогичным образом оценить потребность в стационарных видах медицинской помощи за пределами территориальной единицы (государственный заказ); оценить структуру госпитализации по видам стационаров круглосуточный, дневной при стационаре, дневной при поликлинике), выраженную в процентах и в сумме составляющую 100 %; определить структуру госпитализации на профили коек для каждого вида стационаров - в процентном соотношении. адаптировать к условиям клинико-диагностической базы территории алгоритмы медицинских технологий многоэтапности оказания медицинской помощи, определить структуру первичного попадания на этапы и маршруты движения по этапам, а также оценить среднюю длительность пребывания на этапах. определить структуру госпитализации по ЛПУ территории при каждом АМТ конкретного профиля коек (в процентах).

4. Сформировать экспертные оценки возможностей коечного фонда: представить профильную структуру коечного фонда всех видов стационаров с учетом ЛПУ; оценить минимальные и максимальные возможности коечного фонда, путем установки размаха значений функции койки и средней длительности лечения (min-max) по каждому ЛПУ в соответствии с профилем коек и видом стационара.

5. Используемая АСУ «Муниципальный заказ» может быть внедрена в любой системе здравоохранения, с этой целью необходимо:

- создать нормативно-справочный фонд на основе всех видов экспертных оценок;

- создать базу данных фактического числа зарегистрированных заболеваний по значимым группам с учетом основных половозрастных страт;

- осуществить прогноз числа заболеваний;

- скорректировать прогноз числа заболеваний с учетом скрытых заболеваний и риска возникновения дополнительных заболеваний (в настоящее время мы работаем над процессом автоматизации этого блока);

- посредством ряда итераций (компьютерного проигрывания ситуаций), с целью оптимизации использования ограниченных (финансированием) ресурсов системы здравоохранения, путем изменения параметров на «входе» (вариации экспертных оценок и виртуальной реструктуризации коечного фонда) и анализа компьютерных предложений, сформировать оптимальные варианты муниципального и государственного заказов.

6. Согласовать производственные показатели муниципального и государственного заказов со специалистами всех служб системы здравоохранения.

7. Принять решение по пересмотру коечных фондов ЛПУ согласно проведенному анализу и согласованному мнению главных специалистов службы здравоохранения.

8. Организовать мониторинг выполнения муниципального и государственного заказов с ежеквартальным обсуждением результатов и выработкой предложений по дальнейшей оптимизации.

9. В регламентном режиме (ежеквартально, и в нарастании периода) проводится оценка достигнутых результатов путем взаимоувязки оценок показателей общественного здоровья населения и результатов мониторинга выполнения муниципального и государственного заказов с последующим принятием управляющих воздействий и выработкой предложений по дальнейшей оптимизации структурных подразделений стационарного звена.