Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование, разработка и практическая реализация системы информационных и технологических ресурсов управления качеством муниципального здравоохранения

На правах рукописи

ХУТОРСКОЙ Михаил Александрович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ, РАЗРАБОТКА И ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ИНФОРМАЦИОННЫХ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ РЕСУРСОВ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33-общест венное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВГ10 Московской медицинской академии им. И М Сеченова и Самарском государственном медицинском университете

Научный консультант: член-корр РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Вялков Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Полунина Наталья Валентиновна;

- доктор медицинских наук, профессор Лннденбраген Александр Леонидович;

- доктор медицинских наук, профессор Преображенская Виолетта Сергеевна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.040 04 при ГОУ ВГ10 Московской медицинской академии им И.М Сеченова по адресу 119992, г. Москва, ул. Малая Трубецкая, д. 8, НИЦ.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им И М Сеченова (117798, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «__»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

В.Г. Петухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Удовлетворение пофебности фаждан Российской Федерации в квалифицированной медицинской помощи является важнейшей задачей развития здравоохранения на современном этапе, одной из приоритетных целей государственной политики в области здравоохранения на перспективу (Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г, Решение Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18—21 марта 2003 г.).

На современном этапе развития здравоохранения управление качеством медицинской помощи все чаще рассматривается в аспекте повышения технологичности всех процессов медицинской помощи, внедрения в практику доказательных медицинских технологий, новых форм и методов организации и информатизации здравоохранения (Вялков А.И., 2000, 2002; Кучеренко В.З , 2001, 2002; Стародубов В.И, 2003; Хальфин Р.А., 2002; Чавпецов В Ф, 1999, 2002 и др.).

Между тем, до настоящего времени остаются недостаточно изученными проблемы технологических и информационных основ системы управления качеством в здравоохранении на разных уровнях его иерархии. Ввиду значительного разнообразия подходов и методов к оценке качества медицинской помощи, актуальным является анализ отечественного и зарубежного опыта и результатов научных исследований с целью разработки унифицированных основ системы управления качеством медицинской помощи, её инфраструктуры, информационных и технологических ресурсов на разных этапах лечебно-профилактической помощи (Аскалонов А. А., 1988; Вялков А И., 1998, 2002; Галкин Р А., 1993, 2003; Гришин В.В., Семёнов В Ю., и лр, 1997, 2000, Стародубов В.И., 1999, 2003; Лисицын Ю.П., 1990, 2002; Линденбратен А.Л., 1999, 2002; Кучеренко ВЗ, 1991, 2002; Чавпецов В.Ф , 1991, 2002; Щепин О П., 1994, 2003; Donabedian А., 1990, 1996; Brook R H., 1987; Vuori H V., 1982 и др.).

На актуальность проблемы указывают многочисленные публикации, посвященные необходимости введения в практику базовых понятий и технологий, критериев и методического аппарата оценки качества медицинской помощи в соответствии с требованиями ИСО 9001:2000 («Система менеджмента качества Требования») и ИСО 9004:2000 («Системы менеджмента качества Рекомендации по улучшению деятельное i и»), отечественных отраслевых стандартов и классификаторов», а также положений и принципов «Total Quality Management» (Комаров Ю.М., 1996; Воробьев П.А , 2000; Назаренко Г И , 2000; Шабров А В , 2001; Вардосанидзе С.Л ,2003 и др ) Решение этих задач необходимо для успешной реализации Отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении» (срок реализации 2003—2007 годы), утвержденной МЗ РФ 23 04.2003 г.

РОС I ' L'

' 4.)!ЬНЛЯ • К А

т>6

Изложенные положения определили актуальность и новизну настоящего исследования, целью которого явилось научное обоснование, разработка и внедрение в практику автоматизированной системы управления качеством медицинской помощи на основе комплекса информационных и техноло! ических ресурсов

Исходя из цели исследования были поставлены следующие шдачи:

1 Разработать программу и организационно-методические положения по исследованию комплекса информационных и технологических ресурсов автоматизированной системы управления качеством медицинской помощи на муниципальном уровне.

2 Дать характеристику и оценку состояния технологических ресурсов лечебно-диагностического процесса муниципальных ЛПУ в аспекте повышения качества медицинской помощи:

2 1. Провести анализ структуры и эффективности современных технологий здравоохранения муниципального уровня.

2 2. Изучить структуру и установить типичные группы врачебных ошибок

при оказании медицинской помощи

3 Усовершенствовать до уровня производственной эксплуатации и внедрить

модель муниципальной системы экспертизы КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП): 3.1. Обосновать организационно-функциональные и структурные компоненты унифицированной модели автоматизированных тематических экспертиз КМП, провести экспертные исследования различных видов экспертиз по нозологическим формам и муниципальным ЛПУ

3 2 Дать оценку результатов тема1ических экспертиз, разрабо1Э1Ь и

внедри 1Ь унифицированную модель автоматизированных тематических экспертиз КМП, как системообразующего компонента управления КМП на муниципальном уровне здравоохранения.

4 Научно обосновать и разработать ситуативный алгоритм протоколов ведения больных, как элемент системы управления качеством медицинской

ПОМОЩИ'

4 1. Обосновать и осуществить структурно-процессный проблемно-целевой

анализ условий и определить ситуативный алгоритм разработки протоколов ведения больных во взаимосвязи с качеством и технологичностью лечебно-диагностического процесса 4 2 Разработать клиническую модель протоколов ведения больных как элемент системы управления качеством медицинской помощи (на примере острых нарушений мозгового кровообращения)

5 Обосновать и разработать в виде производственною варианта ор! ани зационно-функциональную модель управления качеством

медицинской помощи муниципального здравоохранения на основе единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления качеством медицинской помощи (ЕАИАС УКМП):

5 1 Разработать и ввести в эксплуатацию программный комплекс, инфраструктуру, базу данных и электронные формы лечебной, статистической и экономической документации ЕАИАС УКМП муниципального здравоохранения.

5 2В ходе аналитических и экспертных работ на межсекторальном уровне оптимизировать деятельность экспертной организации — «Центра экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей», как системообразующего координирующего компонента управления КМП.

6 Обосновать экономические и ресурсные основы функционирования Единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления качеством медицинской помощи (ЕАИАС УКМП) на муниципальном уровне:

6.1 Разработать экономический алгоритм функционирования модели ЕАИАС УКМП муниципального здравоохранения, составляющий основу планирования и осуществления мероприятий по повышению КМП Определить стратегические приоритеты реализации бюджета здравоохранения города по обеспечению КМП

6.2 В ходе исследования установить и обеспечить постоянный мониториш источников финансирования ЛГТУ в рамках разработанной подсистемы «Финансы» - первичного экономического компонента функционирования ЕАИАС УКМП

Научная новизна исследования заключается в том, что в ходе исследования впервые обоснованы и получены новые теоретически и практически значимые данные по созданию автоматизированной системы, методов и средств управления качеством медицинской помощи на основе комплекса информационных и технологических ресурсов. В ходе проведенных многоэтапных и разнонаправленных комплексных исследований развития, эффективности и качества современных медицинских технологий на муниципальном уровне получены новые данные и разрабо!аны новые положения по следующим направлениям и видам:

• Проведен анализ и дана оценка качества и эффективности современных клинических технологий в практическом здравоохранении муниципального уровня; установлены типичные группы врачебных ошибок при оказании медицинской помощи; разработаны рекомендации по предупреждению врачебных ошибок и повышению КМП в условиях использования современных медицинских технологий при широком спектре нозологических форм заболеваний.

• Усовершенствована до уровня производственной эксплуа1ации и внедрена модель муниципальной системы управления КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз

качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП) — как системообразующий элемент процесса управления КМП на муниципальном уровне

• Разработана программа структурной реформы муниципального здравоохранения на базе системы управления качеством медицинской помощи, определены приоритеты развития инновационных медицинских технологий муниципальною здравоохранения; приняты управленческие решения по приоритетным направлениям развития муниципального здравоохранения с учетом балансов и технологий медицинской помощи

• Разработана и реализована программа обоснования причинно-следственных связей в структурной иерархии протоколов ведения больных, основанных на доказательных методах диагностики и лечения; обоснован и определен ситуативный алгоритм протоколов ведения больных, как элемент системы управления качеством медицинской помощи (на примере острых нарушений мозгового кровообращения).

• Создана инфраструктура и база данных модели единой автоматизированной информационно-аналитической системы \правления КМП (ЕАИАС УКМП) муниципального здравоохранения г Тольятти; составлены и переведены на формализованные электронные формы лечебная, статистическая и экономическая документация баз данных этой системы

• Оптимизирована деятельность экспертной организации «Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей», как центрального, управленческого и координирующего межведомственного органа управления КМП, получены результаты экспертной и экономической эффективности его деятельности.

• Разработана в виде производственного варианта организационно-функциональная модель, введен в эксплуатацию Программный комплекс муниципальной системы управления качеством медицинской помощи

• Обоснованы экономические и ресурсные основы организационно-функциональной модели системы управления качеством медицинской помощи муниципального здравоохранения; разработан экономический алгоритм функционирования модели муниципальной системы управления КМП.

Научно-практическая значимость и внедрение в практику полученных результатов и теоретических положении

Изучение и оценка эффективности внедрения современных медицинских технологий подтверждает на практике их высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность, измеряемую в показателях работы муниципальных ЛПУ и состояния здоровья населения города

В ходе реализации комплексной программы исследования и экспериментов получены новые результаты и материалы, имеющие научно-практическую значимость для теории и практики общественного здоровья и здравоохранения

Основные научно-практические результаты включают следующее

1 Анализ качества и эффективности состояния технологических ресурсов лечебно-диагностического процесса муниципальных ЛПУ, позволили оцени возможности оказания медицинской помощи надлежащею качества в практическом здравоохранении муниципального уровня Установленная структура и типология врачебных ошибок при оказании медицинской помощи составила базу для разработки рекомендаций по предупреждению врачибпык ошибок и повышению КМП при широком спектре нозологических форм заболеваний

2 Результаты проведенных исследований позволили усовершенствовать до уровня производственной эксплуатации и внедрить модель муниципальной системы управления КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП), как системообразующего элемента процесса управления КМП на муниципальном уровне Проведены работы и осуществлены различные виды тематических экспертиз по нозологическим формам и различным муниципальным ЛПУ, дана оценка результатов тематических экспертиз и приняты соответствующие управленческие решения.

3 Обоснована программа структурной реформы муниципального здравоохранения на базе системы управления качеством медицинской помощи При этом дана оценка КМП по видам технологий в муниципальных ЛПУ, определены приоритеты развития медицинских технологий муниципального здравоохранения (общеврачебной практики и системы АТГ1К), приняты управленческие решения по приоритетным направлениям развития муниципального здравоохранения с учетом балансов и технологий медицинской помощи (стационарной, амбулаторной, скорой медицинскои помощи)

4 Разработана и внедрена программа обоснования причинно-следственных связей в структурной иерархии протоколов ведения больных. Разработана модель протоколов ведения больных как элемент системы управления качеством медицинской помощи (на примере острых нарушений мозговою кровообращения) Предложен научно обоснованный процесс разработки «Протоколов ведения больных» с использованием ситуационного анализа, метода «деловой игры», проблемных ситуаций на этапах амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной медицинской помощи на примере разработки алгоритмов терапии мозгового инсульта и выработки управленческих решений по совершенствованию оказания помощи этому контингенту больных.

5 Создана инфраструктура модели единой информационно-аналитической системы управления КМП муниципального здравоохранения (ЕАИАС УКМП), разработаны базы данных автоматизированной информационно-аналитической системы муниципального здравоохранения г. Тольятти; проведены работы по составлению и переводу на формализованные электронные формы лечебной, статистической и экономической документации; разработана логическая

информационная модель интеграции суббаз данных персонифицированных медицинских услуг.

6 В ходе аналитических экспертных работ на межсекторальном уровне оптимизирована деятельность экспертной организации, как компонента системы управления КМ11 — «Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей»

7. Создан производственный вариант организационно-функциональной модели муниципальной системы управления качеством медицинской помощи 8 Обоснованы ресурсные основы организационно-ф>нкциональной модели УКМП на муниципальном уровне, разработан экономический алюршм функционирования модели муниципальной системы управления КМ11 Определены стратегические приоритеты реализации бюджета здравоохранения города по обеспечению КМП, включающие финансирование мер по социальной защите населения и медицинского персонала — гарантированной зарплаты в ЛПУ, финансового обеспечения внедрения новых медицинских технологий в ЛПУ города Установлен и проводится постоянный мониторинг источников финансирования ЛПУ в рамках разработанной подсистемы «Финансы» на принципе ведения единого электронного лицевого счета Л11У

Результаты диссертационного исследования внедрены;

• На федеральном уровне при принятии решений Всероссийского совещания на тему «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» (г Тольятти. 29-3 1 мая 2002 г ); подготовке отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003—2007 годы», утверждённой решением Коллегии Минздрава РФ 18—21 марта 2003 г.; в рекомендациях Федерального фонда ОМС по использованию в субъектах Российской Федерации передового опыта г Тольятти в создании экспертной организации в форме некоммерческого партнёрства — «Центра экспертизы и обеспечения прав пациентов и врачей»

В соавторстве (1 ришин В В., Семенов В.Ю , Чавпецов В Ф и лр ) издано Методическое пособие «Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования» (Москва, 1998).

• На территориальном и муниципальном уровне для разработки территориальных программ государственных гарантй оказания специализированной стационарной и амбулаторной помощи населению Самарской области, при подготовке целевой программы «Совершенствование и развитие здравоохранения города Тольятти Самарской области на 2000— 2004 годы»; при реструктуризации и оптимизации специализированной медицинской помощи муниципального здравоохранения

По результатам исследования произведена оптимизация деятельности юродскою «Центра жспертизы обеспечения прав пациентов и врачей», в котором реализуются задачи экспертизы качества медицинской помощи подготовки кадров врачей-экспертов качества медицинской помощи, контроля и управления качеством в сети здравоохранения города

Результаты, полученные в работе, могут быть полезны при разрабо(ке территориальных и муниципальных программ управления качеством в здравоохранении других регионов

Материалы днссер1ационного исследования и полученные результат внедрены в учебный процесс на кафедрах управления здравоохранением, общественного здоровья и здравоохранения Московской медицинской академии им ИМ Сеченова и Самарского государственного медицинского университета

Апробация результатов исследования

Материалы и полученные результаты исследования были доложены и обсуждены на более чем 28-ми российских и международных научно-практических конференциях, съездах, конгрессах, симпозиумах, совещаниях, важнейшими из которых явились: Всероссийское совещание «Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи Защита прав застрахованных» (г Иркутск, 1997); межрегиональное рабочее совещание «Опыт работы лечебно-профилактических учреждений г. Тольятти Самарской области но обеспечению качества медицинской помощи и возможности его применения некоюрыми территориями Российской Федерации» (г Тольятти, 1998), II международная конференция «Тотальное управление качеством - инструмеш выхода из кризиса» (г, Тольятти, 1998), Российско-Австрийская конференция «Конфоль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (г Москва, 1998); III международная конференция «Развитие через качество - теория и практика» (г Тольятти, 1999); региональная конференция «Актуальные вопросы внутрибольничных инфекций» (г Тольятти, 2000); I Всероссийский съезд врачей общей практики (г. Самара, 2000); I Губернской съезд врачей (г Самара, 2001); IX съезд педиатров России «Детское здравоохранение России- стратегия развития» (г Москва, 2001), VIII конгресс «Человек и лекарство» (г Москва, 2001); Всероссийское совещание «Совершенствование качества медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» (г. Тольятти, 2002); на совместной научной конференции отдела стратегий управления здравоохранением, кафедры управления здравоохранением Факультета управления здравоохранением и кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им И.М Сеченова (г Москва, 2004) и др

По результатам исследования опубликовано 44 научных работы, в том числе: 3 монографии, Методическое пособие для руководителей и врачей ЛПУ, 4 научных публикации в изданиях, включенных в «Перечень периодических изданий», утвержденный ВАК

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Производственная эксплуатационная модель муниципальной системы экспертизы КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качеста медицинской помощи» (УМА ГЭ КМП) — как системообразующий элемент процесса управления КМП и а мунпципатьном уровне.

2. Обоснование порядка и ситуативный алгоритм протоколов ведения больных, как компонент системы управления качеством медицинской помощи

3 Инфраструктура, база данных и принципы функционирования целевой модели Единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления КМП муниципального здравоохранения

4 Функции, методы оценки качества и эффективности деятепьностн «Центра экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей» как компонента информационно-аналитической системы и правового контура управчення качеством медицинской помощи муниципального здравоохранения

5. Экономические и ресурсные основы, функционирования Единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления качеством медицинской помощи

6 Ор1 анизационно - функциональная модель муниципачьной системы управления качеством медицинской помощи.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 286 страницах машинописного текста (два тома) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений (отдельный том) Работа илиострирована 43 таблицами и 33 рисунками Список использованной литературы содержит 233 источника, из которых - 32 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит сведения об актуальности темы, цель, задачи, обоснование научной новизны и научно-практической значимости данные об апробации и внедрении в практику полученных результатов, вынесенных на защиту положения.

В первой главе «Современные проблемы качества медицинской помощи и техно чогии его обеспечения (обзор литературы)» представлен аналитический обзор литературных данных отечественных и зарубежных авторов, оценка законодательства по здравоохранению, касающаяся предмета исследования, обобщения по существу содержания данных анализа, определены приоритеты научно-исследовательских разработок в области качеыва медицинской помощи на различных этапах ее оказания

Во второй главе «Объект, программа и методика исследования» дана характеристика базы, объектов, представлены программа и методики исследования

Представлена база исследования: сеть лечебно-профилактических учреждений I Тольятти, кадры, финансы и технологии, избранные в качестве объектов многопланового медико-социального исследования

Сисгема здравоохранения г Тольятти относится к муниципальному тип) и представлена 28-ю муниципальными учреждениями здравоохранения, составившими основу выборки баз на разных этапах исследования.

В число основных муниципальных ЛПУ-объектов исследования вошли 7 городских больниц, 5 диспансеров, 4 городские поликлиники, 3 стоматологических поликлиники, Центр восстановительного лечения «Ариадна», Станция скорой медицинской помощи, Станция переливания крови, Дом ребенка, 3 детских санатория, Центр медицинской профилактики, Бюро судебно-медицинской экспертизы и др. Число развернутых коек составило в 2003 г - 5728; общая мощность поликлиник, включая ведомственные - 14173 посещений в смену

В медицинских учреждениях города работает 2 888 врачей и 6 912 средних медицинских работников; 11 человек имеют звание «Заслуженный врач РФ», 6 докторов медицинских наук, 50 кандидатов медицинских наук, 86 «Отличников здравоохранения». Укомплектованность штатов составила в целом 89,5 %, в том числе: врачами - 90,6 %, медсестрами- 94,9 % Обеспеченность врачами составила 38,9, а медсестрами-93,1 на 10 000 населения

На охрану здоровья населения г. Тольятти из всех источников финансирования в 2002 г поступило 1 378,1 млн. руб., что составило 1 866 руб 63 коп. в расчете на 1 жителя Это на 20,9 % больше, чем в 2001 г. (1 544 руб 19 кои.), в т.ч. из следующих источников:

-бюджет ОМС — 939,6 млн руб

-федерального бюджета — 8,5 млн руб.

-областного бюджета — 7,5 млн руб

-в том числе целевые программы и мероприятия — 5,6 млн руб -городского бюджета — 188,3 млн руб

-от платных услуг населению — 196,7 млн руб

-прочие целевые поступления — 37,5 млн руб

Во втором разделе главы представлена Программа организации и методика исследования, разработанная и реализованная в соответствии с целью и поставленными задачами Использован комплекс адекватных программно-методических подходов, включающий изучение и обобщение опыта, организационного эксперимента и моделирования, системного анализа и информатики, сравнительного, статистического и экономического анализа, программно-целевого планирования и управления, исследования операций и экспертных оценок, деловой игры, статистические и другие методы

Выполнение программы исследования планировалось и реализовывалось как многоэтапное комплексное исследование, включающее пять этапов (Схема 1)

Схема 1. "Упшы научно-исследовательских и экспериментально-внедренческих работ

Первый этан. Начальные элементы научно-исследовательских и нрофаммно-планировочных работ, анализ литературы и законодательных актов по здравоохранению, разработка плана, постановка цели и задач, определение объектов и баз исследования.

Второй этап. Адаптация, модификация и апробация методики автоматизированной технологии тематических экспертиз качества медицинской помощи.

Третий этап. Разработка и внедрение в сеть здравоохранения города Тольятти автоматизированной информационно -аналитической системы экспертизы качества медицинской

помощи.

Четвер|Ы|1 этап. Научное обоснование ситуативного алгоритма Протоколов ведения больных, как системообразующего компонента КМП (на примере острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

Пятый этап. Обоснование и реализация управленческих, экономических и информационных технологий качества медицинской помощи на уровне муниципальной системы здравоохранения.

Программно-методическая структура исследования в целом представлена в виде сложноподчиненной схемы, включающей цель, определение единиц наблюдения, объемов и методов исследования (Схема 2) л

Целью программы является оценка соответствия оказанной медицинской помощи современным представлениям о её адекватности, эффективности и научно-техническом уровне при данном виде патологии с учётом индивидуальных особенности больного и возможностей конкретною медицинско! о учреждения.

Схема 2. Программно-логическая структура исследования

Цель Научное обоснование, разработка и внедрение в нрак1ик> автома газированной системы управления качеством медицинском помощи на основе комплекса информационных и технологических ресурсов

Едннпцы наблюдения Случаи оказания медицинской помощи, медицинская услуга

Предмет исследования Элементы содержательного, организационного, информационного, технологического и финансового обеспечения управления качеством медицинской помощи

Объемы исследования и источники информации 4150 протоколов экспертных заключение по 43 направлениям медицинской помощи за период 1998—2002 гг 795 историй болезни, 228 амбулаторных карт, 137 карт вызовов скорой медицинской помощи. 430 протоколов экспертных заключений больных с цереброваскулярной патологией Содовые отчеты и модель конечных результатов деятельности ЛПУ г Тольятти за 1998—2002 гг , электронные базы данных застрахованного населения г Тольятти (728 377 застрахованных на 0104 03), юридических лиц (8 301 предприятий на 01 04 03), медицинских услуг, медико-экономических экспертиз, рецептов на бесплатные и льготые медикаменты (2 427 924 рецепта за 1998-2002 гг )

Базы II обьекты исследования Выборочная совокупность лечебно - профилактических учреждении здравоохранения г Тольятти

Достоверность результатов обоснована методическими приемами и репрезентативными объемами наблюдений.

При проведении оценки качества медицинской помощи учитывались конкретные условия её оказания: материально-техническое оснащение и лекарственное обеспечение, доступность и техническая возможность осуществления диагностических процедур, получения консультаций специалистов и др Для того, чтобы выявить возможные врачебные ошибки, причины их возникновения и составить рекомендации по предотвращению врачебных ошибок, под руководством автора диссертации были подготовлены группы высококвалифицированных врачей-экспертов.

В ходе работы выполнялись требования приказа Минздрава России и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24.10.96 в той части, что экспертному контролю в обязательном порядке подлежат следующие объекты: случаи летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений, случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, случаи заболеваний с удлинёнными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности), случаи расхождения диагнозов, случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников, и др

Дополнительными источниками информации служили отчётные, нормативно-правовые, инструктивно-методические материалы, справки ЛПУ, •заявки на медицинское оборудование, данные о повышении квалификации медицинских кадров и друг ая информация по специальному запросу

Оценка результатов внедрения технологий проводилась с использованием комплексного критерия медицинской, социальной и экономической эффективности в сравнении с традиционными технолог ическими процессами, действовавшими в лечебно-профилактических учреждениях ранее.

Схема 3. Схема исследования муниципального регионального информационного обеспечения КМП в системных взаимоотношениях

Исследование процессов автоматизации и информатизации системы оценки КМП проведено по специально разработанной схеме-программе информационного обеспечения КМП в системных взаимоотношениях и автоматизированных системах управления (АСУ), представленной на схеме 3

В процессе исследования проводился контроль и анализ эффективности принятых управленческих решений на основе адаптированных методических рекомендаций по «Оптимизации процесса принятия и контроля реализации управленческих решений» (2002), разработанных в ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ.

При разработке Протоколов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения были использованы и модифицированы Методические рекомендации «Протоколы ведения больных' разработки и внедрение» (2002)

Института общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им И М. Сеченова.

В процессе апробации установлено, что избранная методика технологии тематических экспертиз качес!ва медицинской помощи доступна для широкою круга врачей, применима при любых заболеваниях и на любых этапах медицинской помощи, минимизирует субъективизм оценки медицинскои помощи и позволяет выявлять типичные ошибки врачебной деятельности Она обеспечивает достоверную оценку четырёх существенных признаков экспертизы КМП, рекомендованных ВОЗ (медицинская технология, оптимальность использования ресурсов, степень риска и удовлетворённость пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой) Методика позволяет выявлять врачебные ошибки и оценивать их негативное влияние на финансовые, кадровые, диагностические, лечебные и другие ресурсы. Этому способствует формализованный язык экспертизы и специально созданные программные средства этой системы

Глава 3 «Характеристика технологических ресурсов лечебно-диагностического процесса в аспекте качества медицинской помощи» включает разделы, в которых представлены: анализ современных медицинских технологий в здравоохранении муниципального уровня, технология разрабо1ки модели экспертизы качества медицинской помощи в муниципальных ЛПУ и проблемы реформирования стационарной и амбулаторно-иоликлинической службы с целью повышения качества медицинской помощи

Результаты исследования современных медицинских гехноло! и и в муниципальном здравоохранении и анализ сложившейся методики контроля качества медицинской помощи в муниципальных ЛПУ во второй половине 90-х годов стали поводом для апробации и внедрения Автоматизированной технологии экспертизы КМП, разработанной В Ф. Чавпецовым. Данная технология стала компонентом разработанной нами информационно-аналитической системы - Унифицированной модели автоматизированных тематических экспертиз КМП (УМАТЭ КМП).

В настоящем разделе исследования приведены результаты разработки и анализа функционирования этой системы в 1998-2003 гг. в ходе внедрения ее в сеть лечебно-профилактических учреждений города Результаты исследования показали, что данная система позволяет давать интегрированную оценку КМП и формировать корректирующие управленческие решения для изменения его состояния (схема 4).

I В процессе внедрения была также достигнута адаптация УМАТЭ КМП к

муниципальным условиям, разнородным ЛПУ и отраслевым стандартам медицинской помощи Специальное внимание уделялось учету уровней подготовки экспертов, реальному наличию медицинских технологий в муниципальных ЛПУ, автоматизированным базам данных, сформированным по видам медицинской помощи в ЛПУ, правильности составления протоколов экспертиз, обоснованию врачебных ошибок и анализу экономических характеристик Отдельное внимание уделялось порядку формирования и алгоритму контроля выполнения управленческих решений

Схема 4. Организационно-функциональная структура унифицированной модели АТЭ КМП и принятия управленческих решений

X

Случаи оказания медицинской помощи по группам, классам, видам

X

Протоколы

экспертизы

качества

медицинской

помощи

Результаты тематических экспертиз КМП и принятие управленческих решений

Г

Группы врачебных ошибок по нозологиям, врачам, медицинским учреждениям

I руппы врачебных ошибок по классам КМП

С учетом накопленного опыта после специальной подготовки медперсонала и врачей-экспертов для совместной работы приведенная выше информационная система была дополнена этапом разработки протоколов ведения больных (рис. 1).

Технология экспертизы процесса на этапе диагностики и лечения

Разработка протоколов и оценка эффективности их применения

Рис. 1. Алгоритм применения унифицированной модели автоматизированной тематической экспертизы качества медицинской помощи

Для демонстрации результативности алгоритма и программы внедренной действующей системы УМЛТЭ КМП нами приведены результаты экспертизы качества медицинской помощи в различных функциональных отделениях городских больниц

В травматологическом отделении МУЗ «Городская больница №2», 1де часто оказываются экстренные виды помощи, выборочная совокупность исследования включала 415 историй болезни, что составляло около 50% от пролеченных за 2002 год больных. Исследование результатов экспертною анализа показало, что врачебные ошибки различного характера выявлены в 84 % случаев лечебно-диагностической помощи.

В хирургическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница № 5» выборочная совокупность для исследования включала 177 историй болезни, что составило около 50 % от числа пролеченных в 2002 г. больных. Результаты проведенной экспертизы показали, что лишь в 3 % случаев не установлены врачебные ошибки (значительно ниже, чем в травматологическом отделении I Ь №2)

В ходе исследования специально проанализированы результаты экспертизы случаев оказания помощи больным с гипертонической болезнью и ИБС в кардиоревматологическом отделении МУЗ «Городская больница № 4» Несмотря на сложность патологии, в 18 % случаев экспертизы врачебные ошибки отсутствовали, а в 18% случаев - они не оказали существенного влияния на состояние пациентов и на ресурсы больницы. Экспертиза не установила ошибок, приведших к значительным последствиям по влиянию на здоровье пациентов

С учетом этих результатов в эксперименте была составлена и в настоящее реализуется специальная «Программа анализа структуры и качества современных клинических технологий муниципального здравоохранения» (рис 2)

Целью программы является создание и развитие системы мониюриша состояния КМП с учетом технологий и ресурсов лечебно-диагностического процесса муниципальных ЛПУ Основные блоки данной программы представлены на рис 2, где отдельно выделены типология муниципальных течебно-профилактических учреждений, группировки и виды медицинских технологий, экспертиза эффективности и качества применяемых медицинских технологий и нормативная база муниципального здравоохранения.

В процессе анализа информации о состоянии КМП осуществлялась стратификация экспертных протоколов по различным нозологическим формам заболеваний Все врачебные ошибки, выявленные в ходе реализации программы на основе УМАТЭ КМП, с учетом современных рекомендаций и подходов, были сгруппированы по четырем классам:

1. Ошибки не влияли ни на состояние пациентов, ни на ресурсы больницы (1 класс ненадлежащего КМП) - 31 %.

2 Ошибки не влияли на состояние пациентов, но повлекли перерасход ресурсов больницы (2 класс ненадлежащего КМП) - 21%

3 Ошибки отрицательно повлияли на состояние здоровья пациента. Ресурсы использовались или оптимально, или с перерасходом соответственно (3 класс ненадлежащего КМП) - 29%.

4 Ошибки оказали влияние на медико-социальные ресурсы в бочее или менее значимой степени (4 класс ненадлежащего КМП) - 3%

1 ипы и ресурсы \ муниципальных I ЛПУ

(

Медицинские технологии муниципального здравоохранения

Экспертиза

качества медицинских технологий

Виды и сгр\к1\ра медицинских техночогий

I Нормативная и I информационная 1 база

Рис. 2. Программа анализа структуры и качества медицинских технологий муниципального здравоохранения

В чензерюй 1лаве «Обоснование и разработка протоколов ведения больных как элемента системы управления качеством медицинской помощи (па примере острых нарушений мозгового кровообращения)» в двух разделах представлены результаты проблемно-целевого анализа условий и определения ситуативного алгоритма разработки протоколов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), а также результаты собственно разработки протоколов ведения больных, как элемента системы управления качеством медицинской помощи.

Установленные в ходе исследования прямые связи между качеством медицинской помощи и применяемыми технологиями лечебно-диатносгического процесса нуждались в структурно-функциональной оценке и определении стандартизованных оценок качества медицинской помощи Ситуативный подход к анализу принципов, объемов и структуры медицинской помощи показал, что соответствующие показатели и критерии качества медицинской помощи могут быть достигнуты на основе принципиально новой формы и содержания организационно-клинических технологий путем

внедрения системы протоколов ведения больных и решения проблемных ситуаций

Учитывая важность рассматриваемой задачи, проведен анализ состояния проблемы заболеваемости, смертности, показателей лечебно-профилактической помощи при ОНМК и сформированы проблемные ситуации В качестве примера фрагмент проблемной ситуации приведен на схеме 5.

Схема 5. Пример проблемной ситуации

Фрагмент проблемной ситуации № 1

Отсутствие регламентированных правил ведения больных на этапе ГМП, включающих в себя информацию о минимально достаточном объеме диагностических и лечебных мероприятий, показаниях к госпитализации приводит к росту числа повторных вызовов и неэффективных вызовов специализированной неврологической бригады, увеличивает вероятность преждевременной смерти пациентов

Увеличиваются затраты страховой медицинской компании по оплате работы специализированной неврологической бригады, вызываемой линейной бригадой «на себя» только для подтверждения постановки диагноза ОНМК и перевозки пациентов в стационар

Для оценки качества медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения и разработки мероприятий по ее улучшению при ОНМК в ходе исследования была создана рабочая группа п составе 15 экспертов-специалистов высокой квалификации, преподавателей Самарского медицинского университета, организаторов здравоохранения, включая автора, врачей-неврологов, кардиологов и разработана специальная методическая схема проведения экспертной оценки состояния больных и оказанной им медицинской помощи на различных этапах муниципального здравоохранения Этой рабочей группой под руководством соискателя проведена экспертиза 430 законченных случаев оказания медицинской помощи больным с ОНМК на этапах скорой медицинской помощи, стационарного лечения, амбулаторно-поликлинической помощи и реабилитации, диспансерного наблюдения больных.

По каждому этапу оказания медицинской помощи разработаны варианты решения проблемных ситуаций с оценкой позитивных и негативных их последствий, а также разработаны протоколы ведения больных с ОНМК, в которых предложены меры совершенствования перечней простых, сложных и смешанных медицинских услуг на этапах диагностики, лечения и реабилитации больных, а также определены необходимые для этой группы больных лекарственные препараты обязательного и дополнительного ассортимента ь зависимости от характера заболевания.

Основываясь на положениях проблемно-ориентированных ситуаций, разработана программа обоснования причинно-следственных связей в структурной иерархии протоколов ведения больных (ПВБ), основанных на доказательных методах и использовании современньтх технологий лечебно-

диагностическою процесса в целях достижения необходимого качества медицинской помощи (рис 3)

Рис. 3. Программа обоснования причинно-следственных связей в структурно-процессной иерархии ИВБ

Основу разработанной программы иллюстрирует рис 4, на котором в качестве ситуативной модели достижения требуемого качества медицинской помощи предложен алгоритм причинно-следственного анализа «острого нарушения мозгового кровообращения» (ОНМК).

Программа включает анализ и оценку важнейших составных частей формирования КМП, а именно- структуры и объемов медицинской помощи, ресурсной базы ЛПУ, медицинских технологий на этапе скорой медицинской помощи, стационарного лечения и амбулаторно-поликлинической помощи С целью принятия адекватных управленческих решений предусмотрена обратная корректирующая связь но результатам оценки качества медицинской помощи

Для выполнения задачи по подготовке ситуации и обоснования необходимости протоколов ведения больных с ОНМК нами составлен и реализован специальный «Алгоритм обоснования и разработки протоколов ведения больных с ОНМК» и по этой модели проведена оценка течебно-диаг носгической помощи этой группе больных в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях (СМП - больница = поликлиника)

Рис. 4. Алгоритм обоснования разработки протокола ведения больных при ОНМК

Комплексные исследовательские и экспертно-аналитические работы позволили нам разработать протоколы ведения больных с ОНМК на различных этапах лечебно-диагностического процесса, на основе которых с1ало возможным достижение поставленных целей и реализация следующих управленческих решении на уровне муниципального здравоохранения:

• улучшения качества оказания медицинской помощи больным с ОНМК в медицинских учреждениях г. Тольятти;

• снижения расходов на оказание медицинской помощи больным с ОНМК,

• формирования нейрососудистой службы в системе здравоохранения г Тольятти, обеспечивающей адекватную, эффективную и доступную медицинскую помощь пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения,

• совершенствования медицинской документации и организационных форм оказания медицинских услуг больным с ОНМК.

Для определения причин неудовлетворительных результатов лечения больных острыми нарушениями мозгового кровообращения до и после реализации управленческого решения по улучшению КМП использовалась диаграмма Исикавы (схема 6).

Разработка протоколов ведения больных и принятия управленческих решений по результатам настоящего исследования привела к минимизации врачебных ошибок, совершенствованию преемственности в работе амбулаторно-поликлинических, стационарных учреждений и скорой медицинской помощи города, т е. в конечном счете - к повышению КМП.

Схема 6. Причинно - следственная диаграмма Испкавы до (1) и после (2) реализации управленческого решения по улучшению КМП больным с ОНМК

В пятой главе «Автоматизация и моделирование процессов управления качеством медицинской помощи муниципального гдравоохраиения» в двух разделах изложены результаты исследований по обоснованию и разработке информационной базы управления качеством медицинской помощи и создания ее инфраструктуры на муниципальном \ ровне здравоохранения

Исследование показало, что информационные технологии занимают особое мест в организации медицинской помощи, так как являются важной составляющей реализации возможностей других медицинских технологий (организационных, клинических, лабораторных, управленческих и др.), ведущих к повышению КМП

Проведенные нами экспериментальные исследования функционирования медицинских технологий показали, что основу системы управления качеством медицинской помощи представляет информационная система, т к. функционирование любой новой медицинской технологии основывается на информационной компьютерной базе (Рис 5)

Рис. 5. Проектная модель доставки информации потребителям и функционирования медицинских технологий с использованием автоматизированной системы

Как видно, значительно повышает эффективность применяемых медицинских технологий и, соответственно, обеспечивает высокое качество медицинской помощи, информационная поддержка процесса ее оказания, что позволяет обеспечить принятие достоверных управленческих решений, в т.ч. используя информацию обратной связи по ее корректировке

Системообразующей компонентой разработки и формирования информационной инфраструктуры автоматизированной муниципальной системы управления качеством медицинской помощи стала технология автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи, унифицированная в ходе работы и внедренная в деятельность муниципальных ЛПУ и обоснованная выше.

Вся информационная база данных структурирована нами по процессам, компонентам и блокам лечебно-диагностической помощи, производства медицинских услуг и типам экспертных оценок, которые представлены в диссертации

Экспертная сис1ема качества медицинской помощи на основании информатизации и автоматизации технологий осуществляет анализ первичных медико-статистических документов (истории болезни, амбулаторные карты,

карты вызова скорой медицинской помощи, карты диспансерного наблюдения и отчетные статистические формы и тд) Поэтому ведение и формирование этих документов в автоматическом режиме и формализованной форме в машинном виде играет важную роль для сопряжения всех видов технологий работы с медицинской документацией в рамках медицинского учреждения >

В результате системного логического анализа в качестве первичной единицы учета была определена медицинская услуга, которая наиболее соответствует свойствам функционирования ОМС, ДМС и рыночным понятиям здравоохранения. Поэтому одним из основных информационных ресурсов системы муниципального здравоохранения является разработанная логическая модель базы персонифицированных данных медицинских услуг В ходе научно-исследовательских и инженерно-технических работ на этапе информатизации и моделирования деятельности ЛГТУ создавались АИС «Больница», «Поликлиника», «Скорая медицинская помощь», «Станция переливания крови» и др. Например, в городской клинической больнице № 1 была создана АИС, функционирование которой осуществляется в сетевом режиме и объединило 160 автоматизированных рабочих мест врачей, средних медицинских работников и обслуживающего персонала больницы.

Первичные формы медицинской документации (электронные версии истории болезни, амбулаторных карт) формируются именно на автоматизированных рабочих местах пользователей и хранятся в учрежденческих базах данных. Врачи ответственны за формирование и актуализацию этих машинных документов, что существенным образом сказывается на повышении их достоверности

Ключевым звеном всей системы автоматизированного информационного взаимодействия медицинских учреждений муниципального уровня определена «Единая городская информационная база данных застрахованных», которая объединяет базы данных всех субъектов в единое информационное пространство Работа этой базы данных полностью автоматизирована, основана на формализованных медико-статистических документах и соответствует разработанному нами «Положению о порядке информационного взаимодействия в системе здравоохранения и обязательного медицинского страхования» Для этого потребовалось провести чёткую систематизацию понятий в иерархии субъектов взаимодействия муниципального здравоохранения на основе их классификации на соответствующие группы «исполнитель-пользователь-заказчик-плательщик».

В целях обеспечения методического и правового единообразия и ^

ответственности в ходе обмена медико-экономическими данными в процессе исследования в соответствии со ст. 11 Закона РФ «Об информации, информатизации и защите информации» (№24-ФЗ от 20 02 95 г ) разработана и введена в регламент функционирования единая автоматизированная информационно - аналитическая система управления КМП (ЕАИАС УКМП) муниципального здравоохранения

Департамент здравоохранения мэрии г. Тольятти

БД персонифицированных данных услуг, оказанных в ЛПУ города

Единая АИС здравоохранения и ОМС города

/ А к

БД

медицинские \

кадры, включая

врачей-экспертов

КМП

БД ЛС и АИС фармслужбы гоооаа

БД

материально-техническая база ЛПУ города

Единое медицине кое информацион ное пространство

Единая^ технология УМАТЭ КМП

Обозначения АИС автоматизированная информационная система

ВД база данных,

КМП качество медицинской помощи,

ЛС лекарственные средства,

УМАТЭ Унифицированная методика автомат экспертиз

Рис. 6. Информационная модель интеграции баз данных ЕИП системы \ правления КМП на уровне ЕАИЛС муниципального здравоохранения

Это позволило все базы данных субъектов муниципального здравоохранения интегрировать в рамки единого информационного пространства муниципального здравоохранения (ЕИП) и управлять процессами КМП в автоматизированном режиме. Единая автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи является при этом системообразующим фактором (Рис 6)

Проделанная работа определила суть научно-технической политики Департамента здравоохранения мэрии г Тольятти, реализуемой нами по автоматизации процессов контроля КМП, информатизации и реструктуризации муниципальной системы здравоохранения Эти процессы вовлечены в форму разработанной модели проектного планирования достижимого уровня качественной медицинской помощи (рис. 7)

Рис. 7. Модель проектного планирования достижимого уровня качества медицинской помощи

На рисунке видно, что поступающие данные эффективно используются в процессе планирования качества медицинской помощи в системе «доказанная технология - достоверная информация - высокое качество»

По результатам настоящего исследования нами впервые предложен структурно-функциональной канал ввода информации, поступающей из муниципальных ЛГГУ о состоянии и планах внедрения современных эффективных технологий различного назначения в практику работы ЛПУ Использование этих показателей оказывает существенное влияние на процесс управления качеством медицинской помощи.

Итак, на данном этапе на базе информационных технологий нами обоснована и разработана организационно-функциональная модель муниципальной системы управления КМП, представленная ниже на схеме 7

В условиях эксперимента, а затем в процессе анализа текущей работы нами были получены доказательства целесообразности создания экспертной организации, как компонента модели системы управления КМП в г Тольятти В ходе аналитических работ на межсекторальном уровне была проведена экспертная медико-экономическая оценка качества и эффективности деятельности центрального управленческого и координирующего органа, которым был определен межведомственный «Центр экспертизы КМП» (Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей).

Схема 7. 0р1 лшилшонно-функцнональиля модель муниципальном системы управления КМП

Страховые медицинские организации, страхователи

Информационно -

аналитическим центр_

Городской

клинико- экспертный совет

Департамент здравоохранения мэрии г.Тольяпи

] т~

X

Секция экономического и науч но-техн ического развития

Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей

Экспертная организация

Опросы пациентов об удовлетворенности их оказанной медицинской помощью

Г

Аналитическая информация о состоянии КМП в сети ЛПУ города

Реформация обратной связи о состоянии КМП в ЛПУ города

Лицензионно -аккредитационная комиссия

Оценка ресурсов и уровня используемых технологий

Автоматизированная

технология экспертизы качества медицинской помощи

' Командная информация по устранению причин ненадлежащего КМП и его совер-шенствова-

уИнформация \ о состоянии и планах внедрения современных технологий

ы

-4

Созданный в городе Центр — это один из первых в Российской Федерации пример организационно-правовой формы некоммерческого партнёрства в поле деятельности здравоохранения и ОМС Для совершенствования планирования и осуществления деятельности этой уникальной экспертной организации нами был разработан комплекс внутренних (цель, задачи, технология, персонал, структура) и внешних (каналы, субъекты, отношения) комплексов и факторов, составляющих основу его деятельности.

Проведенная нами оценка результатов деятельности Центра экспертизы с момента его создания показала, что для департамента здравоохранения мэрии города появилась реальная возможность решать функционально необходимые задачи в области управления КМП в соответствии с разработанными методиками, осуществлять организацию и эффективный контроль деятельности подведомственных лечебно-профилактических учреждений

В ходе аналитических решений и практической реализации полученных результатов по приоритетам развития муниципального здравоохранения была сформирована программа оптимизации инфраструктуры муниципального здравоохранения (Рис. 8).

Рис. 8. Блок-схема программы структурной оптимизации муниципального здравоохранения в аспекте управления качеством медицинской помоши

Реализация программы позволила получить оценку инфраструктуры муниципального здравоохранения, принимать решения по установлению балансов и приоритетов в развитии отдельных служб, видов и форм лечебно-профилактической помощи

Глава 6 посвящена исследованию «Экономических основ и ресурсов системы управления качеством медицинской помощи в муниципальных ЛПУ». Опыг и данные исследований показывают, что обеспечение качества медицинской помощи зависит от ресурсного обеспечения системы здравоохранения- материально-технических, кадровых, научных, организационных, финансовых, интеллектуальных и информационных ресурсов Исходя из экономической теории функционирования медико-социальных систем, исследование финансовой компоненты системы управления КМП является одной из приоритетных задач Это положение потребовало значительного внимания к экономическим основам совершенствования технологий экспертизы и оценки КМП муниципального здравоохранения.

Поэтому, в ходе планирования и программирования этапов исследования на основе оценки их результатов был разработан специальный экономический алгоритм муниципальной системы управления качеством медицинской помощи (Рис. 9)

Обновление МТБ ЛПУ

Рис. 9 Инновационный экономический алгоритм функционирования модели муниципальной системы управления КМП

Этими разработками была решена проблема финансовой поддержки системы управления качеством медицинской помощи по приоритетным направлениям.

Как видно на рис 9 направление полученных средств на развитие здравоохранения по четырем каналам определены как стратегические приоритеты реализации экономической политики здравоохранения города в структуре разработанного нами в исследовании экономического алгоритма ресурсного обеспечения КМП. За счет этих средств, планируются и реализуются мероприятия по совершенствованию системы контроля КМП, не только путем финансирования мероприятий по проведению экспертиз, но и повышения зарплаты персонала, обновления МТБ ЛПУ, вводом новых медицинских технологий, совершенствованием механизмов социальной защиты граждан.

Результаты исследования показали, что уровень КМП зависит от финансовой стабильности лечебного учреждения Анализ выявил, что в течение 5 лет (1998—2002 гг.) объем и структура всех поступлений в бюджет здравоохранения города оставались достаточно стабильными Объём бюджетного финансирования от источников всех уровней вырос более чем вдвое (на 216 %) и составил в 2002 году 204,3 млн руб по сравнению с 1998г — 94,6 млн руб , хотя удельный вес бюджетного финансирования, в общем объёме финансовых поступлений снижается с 20,8% в 1998 г, до 14,9% в 2002 г. Доля средств обязательного медицинского страхования имеет небольшую тенденцию роста за этот период от 60,8 % до 68,2 % , а доля финансирования от внебюджетных источников стабильна — 12,2% и 12,3% соответственно за этот период.

Возросшие финансовые возможности позволили улучшить КМП путем расширения перечня медикаментов, выдаваемого льготным категориям населения, на 33 наименования, доведя его до 200 лекарственных форм за счёт современных эффективных препаратов необходимых фармакологических групп.

Значительное внимание уделялось экономическим основам совершенствования структуры здравоохранения. Для этого за прошедшие годы с 1998 г. нами обоснованы и проведены меры по перераспределению объёмов медицинской помощи из стационарного в амбулаторно-поликлинический сектор, что представлено в третьей главе диссертации Достижение оптимального баланса стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи является важной основой повышения эффективности и качества функционирования здравоохранения в целом.

Проведенный нами анализ медико-статистической информации об объёмах и характере амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города свидетельствует о том, что число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в расчёте на одного жителя за последние годы возросло на 11,9 % и составило 12,4 посещений (1998 г — 11,08 посещений на одного жителя), в том числе платные посещения населением ЛПУ возросли в

среднем в 2,5 раза (1998 г — 0,8 посещений на одного жителя, 2002 г. -2 посещения)

В результате специально проведенных мероприятий расходы на стационарную помощь уменьшились с 61,2% в 1998 г до 53,1 % в 2002 г., а финансирование по линии ОМС — с 64,0 % до 57,8 % соответственно. В то же время доля расходов поликлинического звена возросла соответственно за 5 лет работы с 27,6 % до 33,0 %, из них по ОМС с 26,5 % до 32,1 %.

В целом, данные показывают, что для стимулирования и развития мер повышения КМП в муниципальные медицинские учреждения направляется значительная доля финансовых средств — 42 млн руб. (2002 г.), в большей мере на освоение, внедрение и развитие современных медицинских технологий, являющихся все более доступными для жителей города. Результаты социологических исследований подтверждают рост удовлетворенности населения КМП

Эффективность структурных, функциональных и экономических программ повышения технологичности здравоохранения подтверждается также на примере динамики снижения количества вызовов скорой медицинской помощи.

Согласно полученным данным, количество вызовов скорой медицинской помощи в 2002 году снизилось на 2,6 % по сравнению с 1998 годом и составило 267,5 вызовов на 1000 жителей (в 1998 г. — 274,5 вызовов) В то же время стоимос1Ь одного вызова возросла в 3,4 раза (в 1998 г — 100 руб 98 коп , 2002 г. - 340 руб 60 коп ), вследствие этого, в общей структуре расходов возросли расходы на оказание скорой медицинской помощи населению с 4,5 % (в 1998 г.) до 6,1 % (в 2002 г)

Обоснование дополнительных источников финансирования мероприятий в целях повышения КМП осуществлено нами в ходе настоящего исследования и включает средства от предпринимательской деятельности ЛПУ, добровольные взносы и пожертвования предприятий, реализация программ добровольного медицинского страхования (ДМС), целевые программы городского и областного бюджетов.

Полученные данные показали, что основные финансовые показатели ЛПУ редко становятся объектом специального анализа, а в зависимости от КМП вообще не ггроводилось. Ввиду важности состояния основных фондов ЛПУ (ОФ) для интенсификации процессов совершенствования КМП мы провели анализ основных фондов по специальной программе.

Результаты свидетельствуют о том, что одним из важнейших видов материальных ресурсов, определяющих технико-технологическую основу медико-экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений, являются основные фонды От их состояния и рационального использования в значительной степени зависит эффективность и качество лечебно-диагностического процесса, возможность внедрения современных медицинских технологий диагностики, лечения и реабилитации больных и, в конечном счете - экономические возможности учреждений здравоохранения

По данным исследования в последние годы отмечается тенденция роста показателей обеспеченности основными фондами городских медицинских учреждений, финансируемых, в том числе, за счёт средств местного бюджета

Анализируя стоимостные характеристики основных фондов учреждений здравоохранения г Тольятти с 1998 г. по 2002 г, следует отметить, что за этот период, благодаря планомерной работе, стоимость основных фондов возросла на 46 %, в том числе на 1 врача — на 54 % (табл. 1).

Таблица 1. Показатель эффективности использования основных фондов муниципального здравоохранения

Наименование Годы

1998 1999 | 2000 2001 2002

Доходы, млн руб 455,8 739,0 986,5 1132.4 1378 1

Стоимость основных фондов, млн руб 689,2 728,8 808,3 920 9 1006 6

Коэффициент фондоотдачи 0,66 1,01 1,35 1,23 1.37

В том числе на 1 врача, тыс руб 230,8 286,8 324.8 355.7 364.1

Как видно из приведенной таблицы, темпы роста стоимости основных фондов за период исследования составили 146,1 %, а в расчете гга 1 врача — 154,1 % При этом, необходимо учесть, что в значительной мере в основе такого роста лежит произошедшая в эти годы переоценка основных фондов, повышение цен на вновь приобретаемое медицинское оборудование и технику, а также инициированные нами в ходе исследования активные процессы переоснащения ЛПУ города новым высококачественным и дорогим современным медицинским оборудованием Значительный рост коэффициента фондоотдачи в учреждениях здравоохранения города свидететьствует об улучшении использования основных фондов ЛПУ и повышении КМГ1

Для контроля процессов совершенствования основных фондов ЛПУ в ходе исследования создана городская компьютерная база данных материально-технического оснащения ЛПУ, которая позволяет в режиме реального времени и в динамике отслеживать процессы совершенствования медицинских технологий в муниципальных ЛПУ и позволяет в любое время получать и анализировать информацию о первичной стоимости и стоимости износа основных фондов, источников финансирования, динамики приобретения оборудования и др (рис. 10).

Ресурсная база определяет состояние всех других компонентов обеспечения КМП, в особенности информационных и технических В результате внедрения материалов НИР произведено динамическое совершенствование МТБ муниципального здравоохранения и развитие технологий здравоохранения

Результаты экономической и экспертной деятельности «Центра экспертизы», работа которого охарактеризована в предыдущей главе, полностью подтвердили целесообразность подобного организационно-правового решения для описания и построения системы управления качеством медицинской помощи на муниципальном уровне. Без организации с экономическим, но некоммерческим типом отношений с партнерами, было бы невозможно проведение объективного контроля (экспертизы) качества медицинской помощи в ЛПУ города и принятие адекватных управленческих решений

Рис. 10. Блок-схема отношений информационных и ресурсных процессов обеспечения качества медицинской помощи

Оценка экономических условий работы Центра экспертизы показала, что затраты на его деятельность полностью окупаются динамикой оптимизации процессов обеспечения КМП и позволяют разработать систему » информационно-экономического анализа функционирования муниципальной

автоматизированной информационно-аналитической системы управления качеством медицинской помощи (ЕАИАС УКМП)

В целях обеспечения единства учёта медицинской экономической деятельности по всем источникам финансирования (из средств бюджета, медицинского страхования и средств, полученных в рамках оказания платных медицинских услуг) мы в ходе исследования провели обоснование, разработку и внедрение функциональной подсистемы «Финансы» в составе комплексной

автоматизированной информационной системы здравоохранения и ОМС города

Таким образом, нам в результате исследований удалось подойти к решению проблемы объединения отчетно-статистической, финансово-экономической и материально-технической документации (Схема 8).

Схема 8. Унифицированная система ведения функционально-управленческой документации

Единообразие методики расчёта стоимости оказанной медицинской помощи по конечному результату обеспечивается применением единых классификаторов видов медицинских услуг и тарифов цен на них, а также унификации ведения медико-экономической документации

Организованная с учетом необходимых экономико-статистических требований модель базы данных по лицевому счету позволяет получать медико-экономическую информацию по любому ЛПУ в виде дисплейных форм Таким образом, в ходе исследования на основании полученных данных стало возможным разработать унифицированную модель ведения документации и принятия управленческих решений.

В результате системного логического анализа медицинская уауга, которая наиболее соответствует свойствам функционирования ОМС, ДМС и рыночным понятиям, была идентифицирована в качестве первичной единицы учета Поэтому одним из основных информационных ресурсов системы муниципального здравоохранения определена и впоследствии разработана логическая модель базы данных персонифицированных медицинских услуг (Рис. 11).

Согласно полученным обоснованиям, эта логическая модель интегрирует медико-экономическую информацию для принятия управленческих решений по совершенствованию КМП муниципального здравоохранения Экономическим контуром системы принятия управленческих решений муниципального здравоохранения является разработанная в эксперименте подсистема «Финансы», которая является первичным системным компонентом

функционирования ЕАИАС управления качеством муниципального здравоохранения После периода апробации и внесения дополнений в работу подсистемы «Финансы» в настоящее время она включает два самостоятельных пакета прикладных программ' расчёты с ЛПУ по банку и лицевой счёт ЛПУ первичной медико-санитарной помощи

I

Амбулаторно-

поликлинические

I

Больничные услуги

Объемно-структурный процессный анализ

Л

Счета об оплате стоимости медицинских услуг

Л

Фармако-экономические данные

Рис. II. Лот ическая модель структурно-процессного анализа базы данных персонифицированных медицинских услуг

Эти разработки стали завершающим этапом решения проблемы по формированию муниципальной системы управления качеством медицинской помощи на основе информационных и медицинских технологий и ресурсов.

В заключении представлено обобщение полученных результатов и раскрыты основные положения, вынесенные на защиту.

выводы

1 По результатам проведенных исследований и оценки комплекса информационных и технологических ресурсов муниципатьного здравоохранения усовершенствована до уровня производственной эксплуатации и внедрена модель муниципальной системы оценки КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП), как системообразующего элемента процесса управления КМП на муниципальном уровне, что позволило готовить и принимать управленческие решения, направленные на повышение КМП. При этом дана характеристика технологических ресурсов лечебно-диагностическою процесса муниципальных ЛПУ, что позволило оценить эффективность современных медицинских технологий и разработать алгоритм межсистемного взаимодействия всех видов рес>рсов и технологий

2 За период исследования проведено более 4500 различных видов автоматизированных тематических экспертиз по 43 нозологическим формам в муниципальных ЛПУ Изучена структура и установлены виды и типы врачебных ошибок при оказании медицинской помощи в муниципальных ЛПУ Полученные данные показали, что наиболее распространены врачебные ошибки сбора информации о пациенте (около 50%) На этом основании разработаны рекомендации и приняты корректирующие решения по предупреждению врачебных ошибок и повышению КМП при использовании современных технологий в лечебно-диагностическом процессе

При классификации врачебных ошибок по уровням качества медицинской помощи установлено, что 31% составили ошибки 1— кпасса ненадлежащего КМП, 21% ошибок 2— класса, 29% ошибок 3~ класса и 3% ошибок 4Ш класса ненадлежащего КМП, соответственно в разной степени оказавших влияние на состояние больного и на ресурсы муниципальных ЛПУ

3 В ходе исследования дана характеристика состояния технологических ресурсов лечебно-диагностического процесса муниципальных ЛПУ, проведен анализ качества и эффективности современных медицинских технологий муниципального здравоохранения, разработана программа оснащения муниципальных ЛПУ современной медицинской техникой и технологиями в связи с экономическими условиями.

Реализация программы внедрения новых медицинских технологий позволила совершенствовать структурные и качественные показатели КМП, увеличить в 2,4 раза за два года количество операций с использованием видеоэндоскопической техники, лапароскопических лечебно-диагностических процедур, до 80% повысить эффективность дистанционной и контактной литотрипсии, в два раза снизить длительность пребывания эюй группы

больных в стационаре, снизить количество послеоперационных осложнений в учреждениях родовспоможения и гинекологии с 8% до 2,9% и др

4 Обоснованы и приняты управленческие решения по приоритетным направлениям развития муниципального здравоохранения с учетом балансов стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи и ресурсосберегающих стационарозамещаюших технологий, общей врачебной практики и организации акушерско-терапевтических педиатрических комплексов (АТПК). Это позволило разработать и утвердить программу структурной оптимизации системы муниципального здравоохранения, специальные целевые программы «Общая врачебная практика», «Безопасное материнство», «Кардиология» и др

5 Результаты анализа и оценки данных экспертизы КМП по видам технологий в муниципальных ЛПУ показали высокую эффективность их применения, что позволило увеличить число пролеченных больных на 2,3% при сокращении количества коек на 6,4%, сократить период среднего пребывания больных на койке на 10,2% Объем коечного фонда дневных стационаров города увеличился за период исследования на треть и составил 18,8% от общего объема стационарной сети в городе (по сравнению с 7% в РФ) Число пролеченных больных в дневных стационарах увеличилось с 9523 чел в 1998 г. до 16938чел в 2003 юду. Организовано стационаров на дому в 2002 году 1338 по сравнению с 316 - в 1998 году и т д.

Доказана экономическая эффективность внедрения системы оценки КМП Стоимость одной госпитализации в дневном стационаре и в круглосуточном стационаре соотносится как 797,6 руб к 3237,2 руб соответственно

6 Научно обоснованна и реализована программа обоснования причинно-следственных связей при разработке протоколов ведения больных, основанная на доказательных методах технологичности лечебно-диа1 ностических процессов и их качества Осуществлен структурно-процессный проблемно-целевой анализ условий и определен ситуативный ши оритм протоколов ведения больных во взаимосвязи с качеством и технолот ичностью лечебно-диагносгическо1 о процесса Разработана клиническая модель протоколов ведения больных как элемента системы управления качеством медицинской помощи (на примере острых нарушений мозгового кровообращения).

При разработке протоколов ведения больных осуществлена экспертиза КМП на тсшпалыюм, амбулаторно-поликлиническом этапе и этапе скорой медицинской помощи, в результате которой подтверждена структура врачебных ошибок, что показано универсальность и достоверность разработанной нами методики экспертизы КМП. После внедрения технологии протоколов ведения ботьных летальность в стационарах юрода при ОНМК сократилась на 10,7%, в юроде создана специализированная служба скорой медицинской помощи кардиососудистого направления.

7 В ходе исследований разработана и введена в эксплуатацию инфраструктура и база данных «Единой автоматизированной информационно-

аналитической системы УКМП муниципального здравоохранения (ЕАЛАС УКМП), составлены и переведены на формализованные электронные формы лечебно-диагностическая, статистическая и экономическая документация, осуществлена систематизация понятий баз данных в иерархии субъектов взаимодействия ЕАИАС УКМП муниципального здравоохранения, что позволило разработать логическую модель интеграции баз данных персонифицированных медицинских услуг системы управления КМП на уровне муниципального здравоохранения

8. В ходе аналитических экспертных работ на межсекторальном уровне дана комплексная оценка и усовершенствованы организационно-функциональные основы деятельности экспертной организации — «Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей» — центрального координирующий межведомственного органа управления КМП Получены результаты экономической и экспертной деятельности Центра в системе управления качеством медицинской помощи на муниципальном уровне как базового экономического и правового контура системы управления КМП.

Эффективность функционально-организационной модели управления КМП в муниципальных ЛПУ подтверждена логикой интегративных взаимоотношений экспертной организации - Центра экспертизы, УМАТЭ УКМП, сети муниципальных ЛПУ и пациентов при наличии информации обратной связи в комплексе факторов внешней среды, оказывающих влияние на развитие Центра экспертизы КМП.

9 Обоснованы экономические и ресурсные основы организационно-функциональной модели системы управления качеством медицинской помощи на муниципальном уровне, разработан экономический алгоритм функционирования модели муниципальной системы управления КМП.

Путем внедрения балансовых механизмов распредепения ресурсов и финансовых средств затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь составили к 2003 году 33% против 27,6% в 1998 году при соответствующем снижении объемов финансирования стационарного сектора муниципального здравоохранения

Обеспечено плановое финансирование закупок нового оборудования, внедрения инновационных медицинских технологий в ЛПУ, повышения квалификации и материального стимулирования качества работы медицинского персонала.

10 Определены стратегические приоритеты реализации бюджета здравоохранения города по обеспечению КМП. Благодаря этим мероприятиям объем бюджетного финансирования из источников всех уровней возрос более чем вдвое за период проведения исследования и к 2003 г достиг 264 3 млн руб . стоимость основных фондов муниципального здравоохранения за период исследования составила 10006,6 млн руб при росте 146,1%, коэффициент фондоотдачи муниципальных ЛПУ улучшился и составил к 2003 г 1,37 (0,66 в 1998 г)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для практического внедрения рекомендуется разработанная в виде производс!венною варианта организационно-функциональная модель системы управления качеством медицинской помощи муниципального здравоохранения

> 2 Для использования на муниципальном уровне здравоохранения

предлагается Унифицированная модель тематических экспертиз качества медицинской помощи (УМАТЭ КМП).

3 Для использования в системах здравоохранения муниципального уровня рекомендуется ситуативный алгоритм структурно-процессното проблемно-целевого анализа и разработки протоколов ведения больных, как элемента системы управления качеством медицинской помощи.

4 Предлагается к внедрению проект и технология работы экспертной организации — как базовый экономико-правовой контур системы управления КМП.

5. Рекомендуется для использования в практике программа мониюринга источников финансирования ЛПУ на основе системы «Финансы» — на принципе ведения единого электронного лицевого счета ЛПУ и единой унифицированной методики расчёта стоимости оказанных услуг по конечному результату, обеспечивающей формирование принятия экономически обоснованных управленческих решений и автоматизированною контроля соответствия бюджетного финансирования объёму государственного заказа.

Список работ , опубликованных по теме диссертации

1 .VI торской М А Чавпецов В Ф , Гришин В В , Семенов В Ю, Рабец А М Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязатечыюго медицинского страхования Методическое пособие -М, 1998 - 368 с

2 Хуторской МА , Чавпецов В Ф Наука управления Деминга и возможность ее применения для улучшения качества медицинской помощи в городах РФ // Сборник докладов III Международной конференции «Развитие через качество - теория и практика» Тольятти, 1999 - С 202-222

3 Ресняпский А В Хуторской МЛ, Михайлов СМ Качество медицинской помощи в многопрофильном стационаре и действия по его улучшению II Сборник докчадов II! Международной конференции «Развитие через качество - теория и практика» -Точьятти 1999-С 222-230

-I Хмпорской МА Христ А А Развитие общеврачебной практики в г Тольятти // Сб тезисов и статей /—го Всероссийского съезда врачей обгцей практики -Самара 2000 - С 277-279

5 Хуторской МА Филиппова ТЮ Жукова Э В Тактика эпидемиопогического надзора за внутрибольничными инфекциями // Материапы регион конф «Актуальные вопросы внутриболъничных инфекций» — Тольятти 2000- С 20-30

6 Хуторской МА , Филиппова ТЮ Жукова Э В Внедрение новых техноюгий в профилактику гнойно-воспалительных заболеваний в родильных стационарах г Тольятти // Материалы региональной конференции «Акт\апьные вопросы внутриболъничных инфекций» - Тольятти, 2000 - С 26-28

7 Щеплягина Л А, Христ А А Хуторской МА Медико-социальная и экономическая эффективность переходной модет оказания ПМСП групповой врачебной практики в г Тольятти // Материалы IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России стратегия развития» -М, 2001 -С 616-617

8 Лазутина ТА, Хуторской МА, Христ А А, Тарасова НМ Клиническая эффективность препарата ново-пассит в терапии психосоматической гастроэнтерологической патологии // Материалы сателттного симпозю иа «Реализация вековых традиций народной медицины в современных седативных и аксиопитических средствах» -М, 2001 -С 47-48

9 Христ А А, Хуторской МА, Доронина ВМ Динамика стр\кт\ры инвалидности детей Центрального района г Тольятти // Сборник тезисов и статей Первого Губернского съезда врачей - Самара, 2001 - С 506-508

10 Хуторской МА , Христ А А, Лазутина ТА Возможности дневного стационара в терапии гастродуоденальных заболеваний у детей // Сборник тезисов и статей Первого Губернского съезда врачей - Самара, 2001 - С 509-510

11 Хуторской МА , Христ А А , Аникеенко Л Ф Организация медицинской помощи жителям Центрального района, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС и приравненным к ним лицам // Сборник тезисов и статей Первого Губернского съезда врачей - Самара, 2001 - С 511-513

12 Хуторской МА , Михайлова Л А Профилактика ВИЧ - инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в г Тольятти // Сборник тезисов и статей Первого Губернского съезда врачей - Самара, 2001 -С 513-518

13 Хуторской МА, Христ АА, Лазутина ТА, Тарасова НМ Значение стационарозамещающих технологий в системе медицинского обауживант пациентов с сердечно - сосудистой патопогией // Сборник тезисов и статей Первого Губернского съезда врачей - Самара, 2001-С 510-511

14 Хуторской МА Гройсман В А, Мещерин АЕ Научные основы организации экспертизы качества медицинской помощи в системе íпниципачьного здравоохранения // Сборник статей научно - практической конференции, посвященной 99-петию Городской большщы №1 г Тольятти - Тольятти, 2001 -С 3-29

15 Хуторской МА Актуальные проблемы управления муниципальным здравоохранением / Под ред член-корр РАМН, проф А И Вялкова - Топьятти 2001-310 с

16 Хуторской МА , Тореева ЕК К вопросу об yupaeiemiu качеством медицинской помощи в муниципальном здравоохранении // Самарский медицинский журнал -№4 - Самара, 2001 -С 2 - 4

17 Хуторской М А , Мипяков ВП О состоянии защиты прав граждан в системе ОМС населения г Точьятти // Самарский медицинский журнал - №4 - Самара, 2001 - С 35-36

18 Мшяков В П Хуторской М А О работе координационного информационного центра в системе ОМС насечения г Тольятти // Самарский медицинский журнал -Хг4 - Самара, 2001 -С 37-39

19 Ххторской М А , Реснянский А В, Волкова А А Опыт использования системы экспертизы качества медицинской помощи в стационаре // Сборник докладов II междх народной конференции «Развитие через качество - теория и практика» -Тольятти, 2001 - С 69-75

20 Лейбов М И, Христ А А , Ховатова Н П, Хуторской МА Патология верхних отдечов ЖКТу участников чиквидации аварии на Чернобыльской АЭС // Российский жхрнач гастроэнтерочогии гепатологии, колопроктологии Приложение №15 / Материалы седьмой Российской гастроэнтерологической недели —М,2001 - С 25

21 Х\ шорской МА Создание системы управления качеством медицинской помоч1и - путь совершенствования муниципального здравоохранения // Самарский медицинский журнал - №4 - Самара, 2001 - С 5

22 Хуторской МА, Певзнер ЮС Распространенность ВИЧ-инфицированных па11иентов среди бочьных дерматовенерологического профиля в г Тольятти // Материалы на\ чип - практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенеро чогии» - Самара, 2001 - С 12-13

23 Хуторской МА Современные требования к информации и варианты их применения дчя развития системы управления качеством медицинской помощи // Материалы Всероссийского совещания «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» -Точьятти. 2002 - С 13-25

24 Хуторской М А Тореева Е К Опыт создания системы управления качеством неврологической помощи в г Тольятти // Материалы Всероссийского совещания «Совершенствование качества оказания медицинской помо1ци на основе развития информатизации здравоохранения» -Тольятти, 2002 - С 26-29

25 Ххторской МА Реснянский АВ, Мшяков ВП Роль центра экспертизы и обеспечения прав пациентов и врачей в совершенствовании качества медицинской помощи населению // Материалы Всероссийского совещания «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» -Тольятти, 2002 - С 31-34

26 X) торской М А , Савельев О В, Миляков В П, Мещерин А Е Проблема качества медицинской помощи на станции скорой медицинской помощи, как аспект прав пациента в системе обязательного медицинского страхования (опыт совместной работы городской станции скорой медицинской помощи и страховой медицинской компании «Аско - ВАЗ» г Тольятти) // Материалы Всероссийского совещания «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» - Тольятти, 2002 - С 73-76

27 Х\ торской МА Мшяков ВП, Бедокурова ТВ Опыт внедрения автоматизированной информационной технологии взаимодействия субъектов медицинского страхования на территории г Точьятти // Материалы Всероссийского совещания «Совершенствование качества оказания медицинской

помощи на основе развития информатизации здравоохранения» -Топъятти 2002 -С 113-120

28 Гройсман ВА, Хуторской МА Комплексная автоматизированная информационная система - средство управления лечебно - профилактическим учреждением // Материалы Всероссийского совещания «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» - Тольятти, 2002 - С 170-177

29 Хуторской МА, Кардаков НЛ, Реснянский А В Принципы оценки экономической эффективности деятельности многопрофильного стационара в системе муниципального образования // Материалы Всероссийского совещания «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» - Тольятти, 2002 - С 181-187

30 Хуторской МА, Савельев ОВ, Миляков ВП, Мещерин АЕ Современные возможности автоматизированной системы управления бригадами на станции скорой медицинской помощи г Тольятти и перспективы совершенствования программного комплекса «АДИС» // Материалы Всероссийского совещания «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» -Тольятти, 2002-С 206-210

31 Хуторской МА, Миляков В П Информационная инфраструкт)ра современной системы управления муниципальным здравоохранением - То1ьятти, 2002 - 256 с

32 Овсянников ВА, Хуторской МА Земская медицина в Ставропоче -Тольятти, 2002 - С 77

33 Тим Родз, Михайлова Л А, Кэтрин Лаундз, Хуторской МА , Анна Саранг, Саманта Иетс, Дейв Берроуз, Рыльков Андреем, Эндриан Рентой, Кристофер Фитч Профилактика ВИЧ - инфекции среди потребители инъекционных наркотиков в г Тольятти, Самарская область, Россия // Основные положения резучыпатов экспресс - оценки - Тольятти, 2002 - С 38

34 Лейбов МИ, Ланков А К, Христ АА, Хуторской МА Эндоскопические особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки V допризывников с дефицитом массы тела //Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии, колопроктологии Приложение №17 / Материалы восьмой Российской гастроэнтерологической недели -М, 2002 - С 140

35 Лейбов МИ, Христ А А, Хуторской МА Язвенная болезнь жепдка и двенадцатиперстной кишки у участников ликвидации аварии на Чернобьпьской АЭС // Российский журнал гастроэнтерологии, гепаточогии кочопроктоюгии Приложение №17 / Материалы восьмой Российской гастроэнтерологической недели -М, 2002-С 133

36 Кардаков НЛ, Союмеина РИ, Тилли ГС, Хуторской МА, Щукина В И Один из аспектов применения КТ и МРТ-методов диагностики дегенеративных заболеваний позвоночника // Сборник материалов первой международной конференции «Высокие медицинские технологии 21 века» - Испания, Бенидорм, 2002 -С 34-35

37 Хуторской МА Управление качеством медицинской поиогци на пороге новых решений // Здравоохранение России Федерапьный справочник №3 - М 2002 -С 250

38 Основные показатели деятельности учреждений здравоохранения г Тольятти за 1996-2002 гг // Статистический сб - Тольятти, 2003 - С 17 (Коллектив авторов)

39 Гроисман В А , Калиниченко В И, Хуторской МА , Раэливинских Л П и др Экономика, кадры, качество стационарной медицинской помощи и средства их информационной поддержки Под ред академика МАИ В И Калиниченко, ччен-корр МАИ В Ф Мартыненко - Тольятти, 2003 -256 с

40 Реснянский А В, Хуторской МА Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении» Предпосылки ее реализации в г Тольятти //Развитие через качество - теория и практика сборник докладов VIII международной конференции - Тольятти, 2004 - С 13-17

41 Хуторской МА, Реснянский А В, Тореева ЕК Сравнительный анализ качества медицинской помощи детям с перинатальными поражениями центральной нервной системы в муниципальных учреждениях здравоохранения г Тольятти // Развитие через качество - теория и практика сборник докладов VIII международной конференции - Тольятти, 2004 - С 21-30

42 Хуторской МА , Русак МВ, Григашкина ТА Качество травматологической помощи в крупном многопрофильном стационаре и пути ее улучшения // Развитие через качество - теория и практика сборник докладов VIII международной конференции - Точьятти, 2004 - С 63-73

43 Хуторской М А , Мартыненко В Ф Технологические основы обеспечения высоких показателей качества медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением - №1 - М, 2003 -С 21-23

44 Хуторской МА, Боптенков В К, Моисеева Т.П Структура и негативные следствия врачебных ошибок при оказании медицинской помощи больным кардиоюгического профиля на госпитальном этапе» // Развитие через качество -теория и практика сборник докладов VIII международной конференции -Точьятти 2004 - С 97-104

ММА им И М Сеченова

Подписано в печать 2004 г.

Тираж 100 экземпляров

РНБ Русский фонд

2006-4

3972 Г,

Актуальность темы исследования.

Удовлетворение потребности граждан Российской Федерации в квалифицированной медицинской помощи является важнейшей задачей развития здравоохранения на современном этапе, одной из приоритетных целей государственной политики в области здравоохранения на перспективу (Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г., Решение Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18—21 марта 2003 г.).

На современном этапе развития здравоохранения управление качеством медицинской помощи все чаще рассматривается в аспекте повышения технологичности всех процессов медицинской помощи, внедрения в практику доказательных медицинских технологий, новых форм и методов организации и информатизации здравоохранения (А.И.Вялков, 2000—2002; В.З.Кучеренко, 2001—2002; В.И.Стародубов, 1998-2003, Р.А. Хальфин, 2002; В.Ф.Чавпецов, 1999—2002 и др.

Между тем, до настоящего времени остаются недостаточно изученными проблемы технологических и информационных основ системы управления качеством в здравоохранении на разных уровнях его иерархии. Ввиду значительного разнообразия подходов и методов к оценке качества медицинской помощи, актуальным является анализ отечественного и зарубежного опыта и результатов научных исследований с целью разработки унифицированных основ системы управления качеством медицинской помощи, её инфраструктуры, информационных и технологических ресурсов на разных этапах лечебно-профилактической помощи (А.А.Аскалонов,

1988; М.М.Веренцов, 1989; А.И.Вялков, 1998—2002; Р.А.Галкин, 1993— 2003; В.В.Гришин, В.Ю.Семёнов, 1997—2003; В.И.Стародубов, 1999— 2003; Ю.П.Лисицын, 1990—2002; А.Л.Линденбратен, 1994—2002; В.З.Кучеренко, 1991—2002; Ю.М.Комаров, 1997; Р.А.Хальфин, 1998— 2002; Г.Н.Царик, 1990—1997; В.Ф.Чавпецов, 1991—2002; О.П.Щепин, 1994—2003; П.Друкер, 1994; A.Donabedian, 1990, 1996; R.H.Brook, 1987; H.V.Vuori, 1982 и др.).

На актуальность проблемы указывают многочисленные публикации, посвященные необходимости введения в практику базовых понятий и технологий, критериев и методического аппарата оценки качества медицинской помощи в соответствии с требованиями ИСО 9001: 2000 («Система менеджмента качества. Требования») и ИСО 9004:2000 («Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности»), отечественных отраслевых стандартов и классификаторов», а также положений и принципов «Total Quality Management» (Ю.М.Комаров, 1996; П.А.Воробьев, 2000; Г.И. Назаренко, 2000; А.В.Шабров, 2001; С.Л. Вардо-санидзе,2003 и мн. др.). Решение этих задач необходимо для успешной реализации Отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении» (срок реализации 2003—2007 годы), утвержденной МЗ РФ 23.04.2003 г.

Изложенные положения определили актуальность и новизну настоящего исследования, целью которого явилось научное обоснование, разработка и внедрение в практику автоматизированной системы управления качеством медицинской помощи на основе комплекса информационных и технологических ресурсов.

Исходя из цели исследования были поставлены и решены следующие задачи:

1.0. Разработана программа и организационно — методические положения по исследованию комплекса информационных и техно-логических ресурсов автоматизированной системы управления качеством медицинской помощи на муниципальном уровне.

2.0. Дана характеристика и оценка состояния технологических ресурсов лечебно-диагностического процесса муниципальных ЛПУ в аспекте повышения качества медицинской помощи:

2.1. Проведен анализ структуры и эффективности современных технологий здравоохранения муниципального уровня.

2.2. Изучена структура и установлены типичные группы врачебных ошибок при оказании медицинской помощи.

3.0. По результатам проведенных исследований усовершенствована до уровня производственной эксплуатации и внедрена модель муниципальной системы экспертизы КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП):

3.1. Обоснованы организационно-функциональные и структурные компоненты унифицированной модели автоматизированных тематических экспертиз КМП, проведены экспертные исследования различных видов экспертиз по нозологическим формам и муниципальным ЛПУ.

3.2. Дана оценка результатов тематических экспертиз, разработана и внедрена унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз КМП, как системообразующего компонента управления КМП на муниципальном уровне здравоохранения.

4.0. Представлено концептуальное обоснование и разработка ситуативного алгоритма протоколов ведения больных, как элемента системы управления качеством медицинской помощи:

4.1. Обоснован и осуществлен структурно-процессный проблемно-целевой анализ условий и определен ситуативный алгоритм разработки протоколов ведения больных во взаимосвязи с качеством и технологичностью лечебно-диагностического процесса.

4.2. Разработана клиническая модель протоколов ведения больных как элемента системы управления качеством медицинской помощи (на примере острых нарушений мозгового кровообращения).

5.0. Обоснована и разработана в виде производственного варианта организационно-функциональная модель управления качеством медицинской помощи муниципального здравоохранения на основе единой автоматизированной информационно - аналитической системы управления качеством медицинской помощи (ЕАИЛС УКМП):

5.1. Разработаны и введены в эксплуатацию программный комплекс, инфраструктура, базы данных и электронные формы лечебной, статистической и экономической документации ЕАИАС УКМП муниципального здравоохранения.

5.2. В ходе аналитических и экспертных работ на межсекторальном уровне оптимизирована деятельность экспертной организации — «Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей», как системообразующего координирующего компонента управления КМП.

6.0. Обоснованы экономические и ресурсные основы функционирования Единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления качеством медицинской помощи (ЕЛИЛС УКМП) на муниципальном уровне:

6.1. Разработан экономический алгоритм функционирования модели ЕАИАС УКМП муниципального здравоохранения, составляющий основу планирования и осуществления мероприятий по повышению КМП. Определены стратегические приоритеты реализации бюджета здравоохранения города по обеспечению КМП.

6.2. В ходе исследования установлен и проводится постоянный мониторинг источников финансирования ЛПУ в рамках разработанной подсистемы «Финансы» - первичного экономического компонента функционирования ЕАИАС УКМП.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что в ходе исследования впервые обоснованы и получены новые теоретически и практически значимые данные по созданию автоматизированной системы, методов и средств управления качеством медицинской помощи на основе комплекса информационных и технологических ресурсов. В ходе проведенных многоэтапных и разнонаправленных комплексных исследований развития, эффективности и качества современных медицинских технологий на муниципальном уровне получены новые данные и разработаны новые положения по следующим направлениям и видам:

• Проведен анализ и дана оценка качества и эффективности современных клинических технологий в практическом здравоохранении муниципального уровня; установлены типичные группы врачебных ошибок при оказании медицинской помощи; разработаны рекомендации по предупреждению врачебных ошибок и повышению КМП в условиях использования современных медицинских технологий при широком спектре нозологических форм заболеваний;

• Усовершенствована до уровня производственной эксплуатации и внедрена модель муниципальной системы управления КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП) — как системообразующий элемент процесса управления КМП на муниципальном уровне;

• Разработана программа структурной реформы муниципального здравоохранения на базе системы управления качеством медицинской помощи; определены приоритеты развития инновационных медицинских технологий муниципального здравоохранения; приняты управленческие решения по приоритетным направлениям развития муниципального здравоохранения с учетом балансов и технологий медицинской помощи;

• Разработана и реализована программа обоснования причинно-следственных связей в структурной иерархии протоколов ведения больных, основанных на доказательных методах диагностики и лечения; обоснован и определен ситуативный алгоритм протоколов ведения больных, как элемент системы управления качеством медицинской помощи (на примере острых нарушений мозгового кровообращения);

• Создана инфраструктура и база данных модели единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления КМП

ЕАИАС УКМП) муниципального здравоохранения г.Тольятти; составлены и переведены на формализованные электронные формы лечебная, статистическая и экономическая документация баз данных этой системы;

• Оптимизирована деятельность экспертной организации «Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей», как центрального, управленческого и координирующего межведомственного органа управления КМП, получены результаты экспертной и экономической эффективности его деятельности;

• Разработана в виде производственного варианта организационно-функциональная модель, введен в эксплуатацию Программный комплекс муниципальной системы управления качеством медицинской помощи;

• Обоснованы экономические и ресурсные основы организационно-функциональной модели системы управления качеством медицинской помощи муниципального здравоохранения; разработан экономический алгоритм функционирования модели муниципальной системы управления КМП.

Научно-практическая значимость и внедрение в практику полученных результатов и теоретических положений

Изучение и оценка эффективности внедрения современных медицинских технологий подтверждает на практике их высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность, измеряемую в показателях работы муниципальных ЛПУ и состояния здоровья населения города.

В ходе реализации комплексной программы исследования и экспериментов получены новые результаты и материалы, имеющие научнопрактическую значимость для теории и практики общественного здоровья и здравоохранения.

Основные научно-практические результаты включают следующее:

1. Анализ качества и эффективности состояния технологических ресурсов лечебно-диагностического процесса муниципальных ЛПУ, позволили оценить возможности оказания медицинской помощи надлежащего качества в практическом здравоохранении муниципального уровня. Установленная структура и типология врачебных ошибок при оказании медицинской помощи составила базу для разработки рекомендаций по предупреждению врачебных ошибок и повышению КМП при широком спектре нозологических форм заболеваний.

2. Результаты проведенных исследований позволили усовершенствовать до уровня производственной эксплуатации и внедрить модель муниципальной системы управления КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП), как системообразующего элемента процесса управления КМП на муниципальном уровне. Проведены работы и осуществлены различные виды тематических экспертиз по нозологическим формам и различным муниципальным ЛПУ, дана оценка результатов тематических экспертиз и приняты соответствующие управленческие решения.

3. Обоснована программа структурной реформы муниципального здравоохранения на базе системы управления качеством медицинской помощи. При этом дана оценка КМП по видам технологий в муниципальных ЛПУ, определены приоритеты развития медицинских технологий муниципального здравоохранения (общеврачебной практики и системы АТПК), приняты управленческие решения по приоритетным направлениям развития муниципального здравоохранения с учетом балансов и технологий медицинской помощи (стационарной, амбулаторной, скорой медицинской помощи).

4. Разработана и внедрена программа обоснования причинно-следственных связей в структурной иерархии протоколов ведения больных. Разработана модель протоколов ведения больных как элемент системы управления качеством медицинской помощи (на примере острых нарушений мозгового кровообращения). Предложен научно обоснованный процесс разработки «Протоколов ведения больных» с использованием ситуационного анализа, метода «деловой игры», проблемных ситуаций на этапах амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной медицинской помощи на примере разработки алгоритмов терапии мозгового инсульта и выработки управленческих решений по совершенствованию оказания помощи этому контингенту больных.

5. Создана инфраструктура модели единой информационно-аналитической системы управления КМП муниципального здравоохранения (ЕАИАС УКМП), разработаны базы данных автоматизированной информационно-аналитической системы муниципального здравоохранения г.Тольятти; проведены работы по составлению и переводу на формализованные электронные формы лечебной, статистической и экономической документации; разработана логическая информационная модель интеграции суббаз данных персонифицированных медицинских услуг.

6. В ходе аналитических экспертных работ на межсекторальном уровне оптимизирована деятельность экспертной организации, как компонента системы управления КМП — «Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей».

7. Создан производственный вариант организационно-функциональной модели муниципальной системы управления качеством медицинской помощи.

8. Обоснованы экономические и ресурсные основы организационно-функциональной модели УКМП на муниципальном уровне, разработан экономический алгоритм функционирования модели муниципальной системы управления КМП. Определены стратегические приоритеты реализации бюджета здравоохранения города по обеспечению КМП, включающие финансирование мер по социальной защите населения и медицинского персонала — гарантированной зарплаты в ЛПУ, финансового обеспечения внедрения новых медицинских технологий в ЛПУ города. Установлен и проводится постоянный мониторинг источников финансирования ЛПУ в рамках разработанной подсистемы «Финансы» на принципе ведения единого электронного лицевого счета ЛПУ.

Результаты диссертационного исследования внедрены и использовались:

На федеральном уровне при принятии решений Всероссийского совещания на тему: «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» (г.Тольятти 29—31 мая 2002 г.); подготовке отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003—2007 годы», утверждённой решением Коллегии Минздрава РФ 18—21 марта 2003 г.; в рекомендациях Федерального фонда ОМС по использованию в субъектах Российской Федерации передового опыта г.Тольятти в создании экспертной организации в форме некоммерческого партнёрства — «Центра экспертизы и обеспечения прав пациентов и врачей».

На территориальном и муниципальном уровне для разработки территориальных программ государственных гарантий оказания специализированной стационарной и амбулаторной помощи населению Самарской области; при подготовке целевой программы «Совершенствование и развитие здравоохранения города Тольятти Самарской области на 2000— 2004 годы»; при реструктуризации и оптимизации специализированной медицинской помощи муниципального здравоохранения.

По результатам исследования произведена оптимизация деятельности городского «Центра экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей», в котором реализуются задачи экспертизы качества медицинской, помощи, подготовки кадров врачей-экспертов качества медицинской помощи, контроля и управления качеством в сети здравоохранения города.

Результаты, полученные в работе, могут быть использованы при разработке территориальных и муниципальных программ управления качеством в здравоохранении других регионов.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании был использован системный и технологический подход, включающий комплекс методических приёмов: анализ, изучение, оценка и обобщение опыта, организационного управления и моделирования, сравнительный и финансовый анализ, программно-целевое планирование, исследование операций и экспертных оценок, «деловых игр» и «сценария решения проблемы», логический анализ, графологический метод, контент-анализ, статистические, экономические и др. методы.

Апробация полученных результатов.

Материалы и полученные результаты исследования были доложены и обсуждены на более чем 28-ми российских и международных научно-практических конференциях, съездах, конгрессах, симпозиумах, совещаниях, важнейшими из которых явились: Всероссийское совещание «Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных» (г.Иркутск, 1997); межрегиональное рабочее совещание «Опыт работы лечебно-профилактических учреждений г.Тольятти Самарской области по обеспечению качества медицинской помощи и возможности его применения некоторыми территориями Российской Федерации» (г.Тольятти^ 1998); II международная конференция «Тотальное управление качеством - инструмент выхода из кризиса» (г, Тольятти, 1998); Российско-Австрийская конференция «Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (г.Москва, 1998); III международная конференция «Развитие через качество - теория и практика» (г.Тольятти, 1999); региональная конференция «Актуальные вопросы внутрибольнич-ных инфекций» (г.Тольятти, 2000); I Всероссийский съезд врачей общей практики (г.Самара, 2000); I Губернской съезд врачей (г.Самара, 2001); IX съезд педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (г.Москва, 2001); VIII конгресс «Человек и лекарство» (г.Москва,

2001); Всероссийское совещание «Совершенствование качества медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» (г.Тольятти, 2002) и др.

Публикации:

По результатам исследования опубликованы три монографии и 44 статьи, несколько методических рекомендаций и тезисов, в т.ч. около десяти в центральных изданиях.

На защиту выносятся следующие положения

1. Производственная эксплуатационная модель муниципальной системы экспертизы КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП) — как системообразующий элемент процесса управления КМП на муниципальном уровне.

2. Обоснование порядка и ситуативный алгоритм протоколов ведения больных, как компонент системы управления качеством медицинской помощи.

3. Инфраструктура, база данных и принципы функционирования целевой модели Единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления КМП муниципального здравоохранения.

4. Функции и эффективность деятельности «Центра экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей» как компонента информационно аналитической системы и правового контура управления качеством медицинской помощи муниципального здравоохранения.

5. Экономические и ресурсные основы, функционирования Единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления качеством медицинской помощи.

6. Организационно-функциональная модель муниципальной системы управления качеством медицинской помощи.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста два тома) и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений (отдельный том).

Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами. Указатель литературы содержит 280 источников, из которых: 194 отечественных и 86 иностранных авторов.

Выводы

1. По результатам проведенных исследований и оценки комплекса информационных и технологических ресурсов муниципального здравоохранения усовершенствована до уровня производственной эксплуатации и внедрена модель муниципальной системы оценки КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП); как системообразующего элемента процесса управления КМП на муниципальном уровне, что позволило готовить и принимать управленческие решения, направленные на повышение КМП. При этом дана характеристика технологических ресурсов лечебно-диагностического процесса муниципальных ЛПУ, что позволило оценить эффективность современных медицинских технологий и разработать алгоритм межсистемного взаимодействия всех видов ресурсов и технологий.

2. За период исследования проведено более 4500 различных видов автоматизированных тематических экспертиз по 43 нозологическим формам в муниципальных ЛПУ. Изучена структура и установлены виды и типы врачебных ошибок при оказании медицинской помощи в муниципальных ЛПУ. Данные показали, что наиболее распространены врачебные ошибки сбора информации о пациенте (около 50%). На этом основании разработаны рекомендации и приняты корректирующие решения по предупреждению врачебных ошибок и повышению КМП при использовании современных технологий в лечебно-диагностическом процессе.

При классификации врачебных ошибок по уровням качества медицинской помощи установлено, что 31% составили ошибки 1 класса ненадлежащего КМП, 21% ошибок 2 класса, 29% ошибок 3-4 класса и 3% ошибок 5-6 класса ненадлежащего КМП, соответственно в разной степени оказавших влияние на состояние больного и на ресурсы муниципальных ЛПУ.

3. В ходе исследования дана характеристика состояния технологических ресурсов лечебно-диагностического процесса муниципальных ЛПУ, проведен анализ качества и эффективности современных медицинских технологий муниципального здравоохранения, разработана программа оснащения муниципальных ЛПУ современной медицинской техникой и технологиями в связи с экономическими условиями.

Реализация программы внедрения новых медицинских технологий позволила совершенствовать структурные и качественные показатели КМП, увеличить в 2.4 раза за два года количество операций с использованием видеоэндоскопической техники, лапароскопических лечебно-диагностических процедур, до 80% эффективность дистанционной и контактной литотрипсии и в два раза снижена длительность пребывания этой группы больных в стационаре, количество послеоперационных осложнений в учреждениях родовспоможения и гинекологии снизилось с 8% до 2.9% и др.

4. Обоснованы и приняты управленческие решения по приоритетным направлениям развития муниципального здравоохранения с учетом балансов стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи и ресурсосберегающих стационарозамещающих технологий, общей врачебной практики и организации акушерско-терапевтических педиатрических комплексов (АТПК). Это позволило разработать и утвердить программу структурной оптимизации системы муниципального здравоохранения, специальные целевые программы «Общая врачебная практика», «Безопасное материнство», «Кардиология» и др.

5. Результаты анализа и оценки данных экспертизы КМП по видам технологий в муниципальных ЛПУ показали высокую эффективность их применения, что позволило увеличить число пролеченных больных на 2.3% при сокращении количества коек на 6.4%, сокращение периода среднего пребывания больных на койке на 10.2%. Объем коечного фонда дневных стационаров города увеличился за период исследования на треть и составил 18.8% от общего объема стационарной сети в городе (по сравнению с 7% в РФ), количество пролеченных больных в дневных стационарах увеличилось с 9523 чел. в 1998г. до 16938чел. в 2002 году, организовано стационаров на дому в 2002 году 1338, по сравнению с 316 -в 1998 году и т.д.

Оценка экономической эффективности по результатам внедрения системы оценки КМП показала, что стоимость одной госпитализации в дневном стационаре, в стационаре дневного пребывания и в круглосуточном стационаре соотносится как 797.6 руб. к 2275.4 руб. к 3237.2 руб. соответственно.

6. Разработана и реализована программа обоснования причинно-следственных связей при разработке протоколов ведения больных, основанная на доказательных методах технологичности лечебно-диагностических процессов и их качества. Обоснован и осуществлен структурно-процессный проблемно-целевой анализ условий и определение ситуативного алгоритма протоколов ведения больных во взаимосвязи с качеством и технологичностью лечебно-диагностического процесса. Разработана клиническая модель протоколов ведения больных как элемента системы управления качеством медицинской помощи (на примере острых нарушений мозгового кровообращения).

При разработке протоколов ведения больных осуществлена экспертиза КМП на госпитальном, амбулаторно-поликлиническом этапе и этапе скорой медицинской помощи, в результате которой подтверждена структура врачебных ошибок, установленная в предыдущей главе, что показало универсальность и достоверность разработанной нами методики экспертизы КМП. После внедрения технологии протоколов ведения больных летальность в стационарах города при ОНМК сократилась на 10.7%, в городе создана специализированная служба скорой медицинской помощи кардиососудистого направления.

7. В ходе исследований разработана и введена в эксплуатацию инфраструктура и база данных «Единой автоматизированной информационно-аналитической системы УКМП муниципального здравоохранения (ЕАИАС УКМП) муниципального здравоохранения, составлены и переведены на формализованные электронные формы лечебная, статистичеекая и экономическая документация; осуществлена систематизация понятий баз данных в иерархии субъектов взаимодействия ЕАИАС УКМП муниципального здравоохранения, что позволило разработать логическую модель интеграции баз данных персонифицированных медицинских услуг системы управления КМП на уровне муниципального здравоохранения.

8. В ходе аналитических экспертных работ на межсекторальном уровне дана комплексная оценка и усовершенствованы организационно-функциональные основы деятельности экспертной организации— «Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей» — центрального координирующий межведомственного органа управления КМП. Получены результаты экономической и экспертной деятельности Центра в системе управления качеством медицинской помощи на муниципальном уровне как базового экономического и правового контура системы управления КМП.

Эффективность функционально-организационной модели управления КМП в муниципальных ЛПУ подтверждена логикой интегративных взаимоотношений экспертной организации - Центра экспертизы, УМАТЭ УКМП, сети муниципальных ЛПУ и пациентов при наличии информации обратной связи в комплексе факторов внешней среды, оказывающих влияние на развитие Центра экспертизы КМП.

9. Обоснованы экономические и ресурсные основы организационно-функциональной модели системы управления качеством медицинской помощи на муниципальном уровне, разработан экономический алгоритм функционирования модели муниципальной системы управления КМП.

Путем внедрения балансовых механизмов распределения ресурсов и финансовых средств затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь составили в 2002 году 33% против 27.6% в 1998 году при соответствующем снижении финансирования стационарного сектора муниципального здравоохранения.

Обеспечено плановое финансирование закупок нового оборудования, внедрения инновационных медицинских технологий в ЛПУ, повышения квалификации и материального стимулирования качества работы медицинского персонала. 10. Определены стратегические приоритеты реализации бюджета здравоохранения города по обеспечению КМП. Благодаря этим мероприятиям объем бюджетного финансирования из источников всех уровней возрос более чем вдвое за период проведения исследования и в 2003г достиг 264.3млн. руб., стоимость основных фондов муниципального здравоохранения за период исследования составила 10006.бмлн. руб. при росте 146.1% за 1998-2002гг., коэффициент фондоотдачи муниципальных ЛПУ улучшился и составил в 2002г. 1.37 (0.66 в 1998г.).

Предложения и рекомендации

1.Для практического внедрения рекомендуется разработанная в виде производственного варианта организационно-функциональная модель системы управления качеством медицинской помощи муниципального здравоохранения.

2. Предлагается для использования на муниципальном уровне здравоохранения Унифицированной модели тематических экспертиз качества медицинской помощи (УМАТЭ КМП).

3. Рекомендуется для использования ситуативный алгоритм структурно-процессного проблемно-целевого анализа и разработки протоколов ведения больных, как элемента системы управления качеством медицинской помощи.

4. Предлагается к внедрению проект и технология работы экспертной организации —как базовый экономико-правовой контур системы управления КМП.

5. Рекомендуется для использования в практике программа мониторинга источников финансирования ЛПУ на основе системы «Финансы» — на принципе ведения единого электронного лицевого счета ЛПУ и единой унифицированной методики расчёта стоимости оказанных услуг по конечному результату, обеспечивающей формирование принятия экономически обоснованных управленческих решений и автоматизированного контроля соответствия бюджетного финансирования объёму государственного заказа.

Заключение

В материалах настоящей главы представлено обоснование экономических и ресурсных основ функционирования системы управления качеством медицинской помощи и основных её элементов на муниципальном уровне здравоохранения.

Исследованиями доказано, что решение проблем финансовой поддержки развития новых технологий и на этой основе поддержание и совершенствование системы оценки КМП муниципального здравоохранения является основой совершенствования производства медицинских услуг. Поиск источников финансирования муниципальной системы оценки КМП и технологическое оснащение ЛПУ должно основываться на результатах проведенного исследования.

Полученные данные позволили обосновать экономические и ресурсные основы функционирования Единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления качеством медицинской помощи (ЕАИАС УКМП) на муниципальном уровне. Основу планирования и осуществления мероприятий по повышению КМП на муниципальном уровне составляет разработанный инновационный экономический алгоритм функционирования модели муниципальной системы управления КМП.

Определены стратегические приоритеты реализации бюджета здравоохранения города по обеспечению КМП (финансирование мер по социальной защите населения и медицинского персонала — гарантированной зарплаты в

ЛПУ — финансовое обеспечение внедрения новых медицинских технологий и обновления МТБ ЛПУ). В ходе исследования установлен и проводится постоянный мониторинг источников финансирования ЛПУ в рамках разработанной подсистемы «Финансы»:

• первичного системного компонента функционирования ЕАИАС здравоохранения,

• средств бюджета здравоохранения,

• средств обязательного медицинского страхования,

• целевых средств,

• средств предприятий, организаций, населения», основанной на принципе ведения единого электронного лицевого счета ЛПУ.

По результатам выполненных исследований представлены результаты экономической и экспертной деятельности Центра экспертизы как базового экономического и правового контура системы управления КМП муниципального здравоохранения;

Разработана и внедрена унифицированная методика расчёта стоимости медицинских услуг по конечному результату с применением единых классификаторов видов медицинских услуг и тарифов цен на них, на принципах информационного взаимодействия и оперативного доступа к базам данных медико-статистической и экономической информации, обеспечивающей формирование принятия экономически обоснованных управленческих решений и автоматизированного контроля соответствия бюджетного финансирования объёму государственного заказа.

Анализ показал, что в результате целенаправленных мероприятий, обоснованных нами в работе, объём бюджетного финансирования из источников всех уровней вырос, более чем вдвое за период проведения исследования (1998—2002 гг.) и составил в 2002 г. — 204,3 млн. руб. Помимо этого в 2002 г. от предпринимательской деятельности в ЛПУ поступило на 169,6 млн. руб., что представило в 3 раза чем в 1998 г; 27,1 млн. руб. поступило от добровольного медицинского страхования и 37,5 млн. руб. — из других источников финансирования. Внебюджетные источники финансирования в общей сумме 234,2 млн. руб. позволяло направлять значительную долю средств на мероприятия обеспечивающие повышение КМП.

Внебюджетные средства позволяют реализовать программу закупки новой техники и оборудования, что обеспечивает развитие и внедрение новых медицинских технологий в совершенствование поддержки оказания социально-значимых видов медицинской помощи (фтизиатрия, наркология, психиатрия, дерматовенерология). Обязательным компонентом муниципальной системы управления КМП является развитие скорой медицинской помощи, лекарственное обеспечение социально значимых групп населения (дети, ветераны ВОВ и граждане, пользующиеся льготами согласно действующему законодательству).

Повышение КМП на основе реструктуризации стационарной и амбула-торно-поликлинической службы обеспечивается балансовыми механизмами перераспределения финансовых и ресурсных средств системы здравоохранения города в сторону амбулаторно-поликлинического звена. При этом, затраты на функционирование АПУ составили 33 % в 2002 г. против 27,6 % в 1998 г., при снижении финансирования стационарного сектора здравоохранения с 61,2 % в 1998 г. до 53,1 % в 2002 г.

В процессе исследования обоснована и обеспечена максимально возможная финансовая под держка таких значимых составляющих обеспечения качества медицинской помощи, как материально-техническая база ЛПУ, кадровый ресурс, внедрение современных организационных технологий для перевода части обследований из стационаров в поликлиники, а также создание системообразующего звена системы управления качеством медицинской помощи - городского Центра экспертизы, в качестве экспертной организации для формирования системы принятия управленческих решений основе ЕАИАС УКМП. Внедрение разработанных современных принципов управления и финансирования муниципального здравоохранения адекватно требованиям к деятельности здравоохранения города и администрации региона.