Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование формирования региональной многоуровневой модели сети стационарной помощи детскому населению (на примере Московской области).

На правах рукописи

РУГОЛЬ Людмила Валентиновна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ МНОГОУРОВНЕВОЙ МОДЕЛИ СЕТИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ (НА ПРИМЕРЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О О7"} 7^*1

Москва-2011

4853868

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Семенов Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Цыбульская Инна Сергеевпа

доктор медицинских наук, профессор Зелинская Дина Ильинична

Ведущее учреждение: ГУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН»

Защита состоится ■ух'у » 2011 года в 10-00 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.110.01 в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Пучков Константин Геннадьевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Одним из основных направлений реформирования больничной помощи остается процесс реструктуризации коечного фонда, который обусловлен нерациональной его мощностью и структурой относительно реально сложившейся потребности по уровням ее оказания (Кучеренко В.З., 2005; Шейман И.М., 2009). Практически во всех субъектах Российской Федерации, в том числе и в Московской области (МО), отмечается профицит коек общих профилей и недостаточное число высокоспециализированных коек. (Стародубов с соавт., 2001, 2007).

Несмотря на сформированные в процессе структурных преобразований в МО медицинские округа, существующая система оказания стационарной медицинской помощи детскому населению несовершенна. Структура коек и мощность специализированных отделений для детей на муниципальном уровне не обеспечивает в полном объеме потребность в специализированных видах медицинской помощи. По ряду профилей специализированную стационарную помощь детское население МО получает в отделениях для взрослых. Значительные объемы специализированной медицинской помощи приходятся на вышестоящие уровни, что представляется нецелесообразным.

Актуальность проблемы реструктуризации стационарной помощи связана также с необходимостью перехода от экстенсивной модели здравоохранения на прогрессивные медико-организационные формы оказания медицинской помощи с целью повышения эффективности использования ограниченного материального, финансового и кадрового потенциала отрасли (Щепин О.П., 2007; Матвеев Э.Н. с соавт., 2008).

Еще в 70-х годах Е.А. Логиновой (1979) была предложена единая функционально-организационная модель стационарных учреждений конкретной территории, которая базировалась на научно обоснованных нормативах потребности населения в различных видах специализированной помощи. В современных условиях эти идеи вновь приобрели актуальность.

В качестве механизма реализации задач по реструктуризации системы здравоохранения на региональном уровне современными исследователями предлагается разработка многоуровневой региональной схемы оказания населению медицинской помощи и на ее основе многоуровневой

региональной модели сети учреждений здравоохранения (Царик Г.Н., 20012007; Кучеренко В.З., 2005, 2006; Уйба В.В., 2005; Матвеев Э.Н. с соавт., 2008 и др.). При этом особую сложность представляет проблема формирования сети стационарной специализированной помощи детскому населению.

Кроме того, для проведения реструктуризации представляется важным уточнение нормативной базы стационарной помощи детскому населению, установленной территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (ТГПТ), с целью выявления возможности развития специализированных видов помощи.

Актуальность темы диссертационного исследования обусловлена также тем, что в условиях неудовлетворительных результатов проводимых в отрасли реформ, сохраняющейся несбалансированности специализированной стационарной помощи, особенно для детского населения, необходимо проведение неотложных мер по совершенствованию функционирования здравоохранения, обеспечению структурной эффективности региональной системы здравоохранения в целом.

Цель исследования: Оптимизация оказания стационарной медицинской помощи детскому населению Московской области путем построения научно обоснованной рациональной многоуровневой модели сети стационарных учреждений и центров специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Определить уровень и структуру заболеваемости детского населения Московской области, в том числе госпитализированной, в сравнении с заболеваемостью в среднем по Российской Федерации.

2. Оценить существующую систему оказания медицинской помощи детскому населению в Московской области, проведя сравнение его обеспеченности круглосуточными койками и местами в дневных стационарах со средними показателями по Российской Федерации и нормативными показателями, выявить фактические особенности уровня и структуры госпитализации детей в базовых районах Московской области.

3. Провести экспертную оценку обоснованности госпитализации детей в стационарах разного типа и уровня оказания медицинской помощи в базовых районах Московской области и нозологической структуры

госпитализированных детей в разрезе профилей больничных коек электронной базы данных МОФОМС.

4. Установить территориальные показатели нуждаемости детского населения в стационарной помощи, детализировать их по возрасту, профилю и уровням оказания и на этой основе усовершенствовать нормативы потребности в койках для детского населения Московской области.

5. Разработать модель организации стационарной медицинской помощи детскому населению базовых территорий Московской области.

Научная новизна исследования.

На основе комплексного медико-статистического анализа показателей госпитализации детского населения в России и в Московской области впервые дана развернутая характеристика уровня и структуры стационарной помощи, предоставляемой детям в разрезе профилей больничных коек.

Определена повозрастная частота госпитализации детей муниципальных систем расселения МО с учетом сложившейся этапности госпитализации и уровней ее оказания.

Научно обоснованы объемные нормативы ТПГТ стационарной помощи, а также дифференцированные повозрастные нормативы и раздельные нормативы для каждого типа дневных стационаров (ДС) с учетом их разной ресурсозатратности (ДС больниц, ДС поликлиник, стационаров на дому).

Разработана научно обоснованная многоуровневая модель сети стационарной помощи детскому населению МО и сформулированы научно обоснованные принципы формирования аналогичной модели с учетом конкретных особенностей и потребностей территории.

Научно-практическая значимость исследования.

На основе нормативов обеспеченности детского населения стационарной помощью в разрезе профилей коек с учетом сложившейся системы расселения в области и сформированных медицинских округов разработаны предложения по формированию окружных, межокружных и областных специализированных отделений с обоснованием объемов помощи (для базовых муниципальных образований в целях обеспечения деятельности минимальных функциональных единиц), что позволит обеспечить качество и доступность специализированной медицинской помощи детям.

По результатам исследования подготовлены методические рекомендации для организаторов здравоохранения по формированию сети специализированных отделений для детей и расчету необходимого количества коек в них (утверждены Минздравом МО от 22.09.2010).

Разработанные предложения по развитию и реструктуризации сети медицинских учреждений, организации ряда специализированных межокружных отделений для детей, отделений восстановительного лечения и паллиативной помощи включены в перспективный план развития здравоохранения Московской области. Данный план лег в основу разработки программы «Модернизация здравоохранения Московской области на 20112013 гг.» (далее - Программа).

Научно обоснованные принципы формирования региональной модели стационарной помощи детскому населению позволяют определить задачи развития сети специализированных стационарных учреждений (подразделений) на конкретных территориях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Научное обоснование необходимости внесения коррективов в действующую систему организации медицинской помощи детям МО и в Программу госгарантий оказания им бесплатной медицинской помощи.

2. Территориальные показатели нуждаемости детского населения МО в стационарной медицинской помощи по возрасту, профилю и уровню оказания, а также в дневных стационарах.

3. Научно обоснованные принципы формирования нормативов территориальной Программы госгарантий и региональной модели организации стационарной помощи детям с учетом конкретных особенностей и потребностей территории.

4. Взгиональная многоуровневая модель организации специализированной стационарной помощи детскому населению базовых территорий и перспективы развития сети стационарной помощи детям Московской области в целом.

Апробация результатов исследования проведена на: постоянно действующем семинаре для заместителей руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований Московской области (16.04.09г., 18.03.10г., 19.08.10г.); международном медицинском форуме

«Индустрия здоровья» (15.02.08; 18.03.10); на 12-й областной научно-практической конференции «Здоровье школьника» 16.09.2010 г.; на заседании Апробационного совета ФГУ ЦНИИОИЗ Минздравосоцразвития РФ (19.10.10г.).

По материалам исследования опубликовано 11 статей, в том числе 6 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы.

Текст диссертации изложен на 187 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, методику проведения исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, 2 приложения. Библиографический указатель содержит 240 источников, в т.ч. 32 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 8 рисунками и 2 схемами.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна, определена научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников, посвященных анализу медико-демографической ситуации в стране и мире, некоторым аспектам реформирования здравоохранения, состояния системы здравоохранения, проблемам качества и доступности специализированной медицинской помощи, в т.ч. детскому населению, а также имеющейся нормативной базы по планированию сети учреждений.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что в доступной литературе вопросы формирования рациональной многоуровневой сети учреждений здравоохранения, особенно для оказания медицинской помощи детскому населению, остаются малоизученными, в связи с этим важнейшей задачей органов управления здравоохранением на уровне субъекта РФ, по-прежнему, остается проведение реструктуризации сети учреждений на основе реальных потребностей детского населения в видах помощи, дифференциация ее по уровням оказания и интенсивности лечебно-диагностического процесса.

Во второй главе представлена методика и организация работы, дана характеристика баз исследования. В соответствии с целью исследования были разработаны программа и методика проведения исследования (схема 1).

Схема 1.

Программа, методика и организация исследования

Этапы исслед ования Задачи этапа Методы исследования Объект исследования Источники информации и объем исследования

Организационный | _ 1 .Сбор и изучение литературных источников по медико-демографической ситуации в стране, заболеваемости, по аспектам реформирования отрасли, вопросу планирования сети больничных учреждений, нормативам потребности населения в различных видах специализированной помощи, 2. Формулировка цели и задач исследования 3. Составление программы исследования. Библиографический Аналитический Отечественная и зарубежная литература. Нормативно- правовые акты, Электронные источники. 240 публикаций, в т.ч. отечественных авторов-161, зарубежных- 32; 10 НПА; 14 методических рекомендаций и указаний,7 материалов докладов и конференций, из них 3 государственных, 2 проекта концепций и программ; 13 статистических сборников, 1 обзорная сводка о состоянии здоровья в мире.

Решение первой й ^ задачи ^ 1. Изучение заболеваемости по обращаемости детского населения Московской области, ее структуры в сравнении с заболеваемостью детского населения по РФ и ЦФО. 2. Изучение частоты и структуры госпитализированной заболеваемости детского населения МО и РФ. Статистический Аналитический Сравнительного анализа Заболеваемость ю обращаемости "оспитализи-эованнная заболеваемость Литературные источники формы ФГСН № 12 за период 1999-2008 гг. по РФ и МО статистические сборники МЗ и СР РФ и МЗ МО за период 1999-2008 гг. формы ФГСН № 14 за 20022008гг. Материалы докладов о состоянии здоровья -6

Решение второй задачи н ^ 1. Изучение обеспеченности детского населения (МО) круглосуточными койками и местами в ДС и показателей госпитализации в сравнении со средними показателями по РФ и нормативными и оценка системы оказания медицинской помощи детям. 2. Определение баз исследования 3. Изучение особенностей уровня и структуры госпитализации детей в базовых районах МО 4. Изучение повозрастных показателей госпитализации детского населения в базовых районах МО 5 Подготовка аналитических таблиц Статистический Аналитический Сравнительного анализа Метод эталона Метод выборочного исследования Метод компонентов Показатели госпитализации детского населения МО и РФ на койки разных профилей Сеть ЛПУ МО за 2002-2008 гг. и базовых территорий МО зг 2008 г. формы ФГСН №№30, НДС, 47 за 2002-2008 гт. по РФ, МО; 30, НДС по 25 муниципальным образованиям МО. -Карты выбывшего из стационара (учетная форма 06б/у-02) за 2007г. по Ивантеевке -1940; -электронная база деперсонифицированных данных МОФОМС об оказанной помощи детям МО за 2007-2008 гг.;

Этапы исслед ования Задачи этапа Методы исследования Объект исследования Источники информации и объем исследования

4этап. £ 11 а '1 £ ё О. 1. Экспертная оценка обоснованности госпитализации детей в круглосуточный стационар в разных отделениях базовых территорий МО 2.Экспертный нозологический анализ электронной базы данных МОФОМС Метод выборочного исследования Метод экспертных оценок, моментного наблюдения Аналитический Случаи госпитализации детского населения -Медицинские карты стационарного больного (учет, форма 003-у) в 5 территориях МО за 20082009 п\, всего-1714 -Учетная форма 066/у-02 в 4 х территориях МО за 2008 г. всего-2509 -дшерсонифицнрсванные данные МОФОМС об оказанной помощи детям МО за 2007-2008 гг.; -сводный отчет МОФОМС в разрезе профилей за 2009 г

Решение четвертой задачи у* 3 1 .Определение территориальных показателен нуждаемости детского населения МО в стационарной медицинской помощи. 2.Разработка повозрастных показателей нуждаемости для 5 возрастных групп детского населения. З.Обновление территориальных нормативных показателей стационарной помощи детскому населению 4. Разрабспка на этой основе показателей нормативов потребности детского населения в ресурсах (больничные койки в разрезе профилей для детей, мест в дневных стационарах). Методы: Нормативный Аналитический Случаи и показатели госпитализации детского населения МО в 2008 году Генеральная совокупность показателей госпитализации детского населения баз исследования и Московской области в целом: частоты госпитализации и средней длительности пребывания в виде аналитических таблиц

Решение пятой задачи н _ 3 1. Обоснование рациональной схемы этапности оказана стационарной помощи детскому населению (размещение ресурсов по уровням оказания: муниципальный, окружной, областной, московский городской, федеральный). 3. Формирование окружных специализированных отделений стационарной мед ицинской помощи детскому населению (объемы помощи, койки). 4. Разработка региональной модели сети стационарной медицинской помощи детскому населению отдельных округов Московской области в разрезе профилей Метод структурно- функционального анализа Аналитический Экстраполяции «Поэтапного» планирования Метод организационного моделирования Сеть ЛПУ базовых территорий МО Таблицы фактической обеспеченности ресурсами муниципальных образований 4-х медицинских округов Аналитические таблицы нормативной потребности в ресурсах в целом МО и муниципальных образований 4-х медицинских округов Московской области Отчеты заведующих отделениями

В соответствии с поставленными задачами в работе использовалась методика комплексного структурного анализа, статистический и аналитический методы, также методы экспертных оценок, моментного наблюдения, сравнительного анализа, метод эталона, нормативный, компонентов, экстраполяции, аналоговый, организационного моделирования.

При разработке нормативных показателей изучалась нуждаемость детского населения в госпитализации. В процессе разработки нормативных показателей частоты госпитализации использовались отчетные формы ФСН №№12, 30, 14, 14 ДС по РФ в целом, отдельных субъектов РФ, по МО в целом и базам исследования.

Одной из принципиальных особенностей настоящего исследования явилось широкое использование материалов (электронной базы данных) системы ОМС в части сплошного учета объемов помощи, предоставляемой населению конкретных муниципальных образований за 2007-2008гг., полученных непосредственно в муниципальных образованиях и за их пределами, а также в целом по Московской области, позволяющих получить показатели частоты госпитализации населения в ЛПУ за пределами области.

При установлении нормативных показателей проводилась экспертиза обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары. Для определения репрезентативности выборочной совокупности использовалась формула бесповторной выборки (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974).

Nxt2xp х(1- р)

п= -------

NxA4-px(l-p)

Экспертиза проводилась специально созданной экспертной группой при методическом руководстве и непосредственном участии автора исследования. Экспертиза первичной медицинской документации в сочетании с методом моменгных наблюдений и экспертизой электронной базы данных МОФОМС позволила рассчитать систему поправочных коэффициентов, которые были использованы при проектировании нормативов (Роговой М.А., 1981).

Непосредственно в лечебных учреждениях были получены отчеты заведующих отделениями о характере деятельности структурных подразделений.

Кроме материалов по Московской области на основе официальной статистической отчетности был проведен всесторонний углубленный анализ госпитализации детского населения Российской Федерации (РФ) в виде тренда с 2002 г. в сравнении с субъектами РФ с развитой специализированной сетью стационаров для детей.

В качестве баз исследования отобрано несколько муниципальных образований МО с разной численностью населения и разно удаленными от Москвы. В первую группу входили г. Ивантеевка, Пушкинский м.р., Сергиево-Посадский м.р., (8-й округ), как наиболее типичные для Московской области муниципальные образования средней удаленности от Москвы. Во вторую были включены Люберецкий и Раменский м.р., входящие в 4-й медицинский округ, в котором наиболее полно развита специализированная медицинская помощь детям, но, из-за близкого расположения к Москве, имеющие достаточно большой сброс объемов специализированной помощи в лечебные учреждения г. Москвы и федеральные клиники. Кроме того, были включены достаточно удаленные от Москвы и с большой численностью детского населения муниципальные образования: г. Коломна и Коломенский р-н - как эталонный центр округа (1-го) для формирования многоуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи, а также Мытищинский р-н и г. Королев, входящие в 3-й медицинский округ, расположенный по соседству с 8-м - для формирования модели организации стационарной помощи детскому населению.

Экспертным путем и методом реконструкции показателя частоты госпитализации (Роговой М.А., 1981) были проведены расчеты нормативных показателей госпитализации по профилям коек и возрасту.

В качестве инструмента решения проблем распределения ресурсов по уровням оказания помощи (этапам обслуживания) при соблюдении современных требований к оптимальной мощности функциональных лечебных единиц (ФЛЕ) использовался метод «поэтапного» планирования.

В третьей главе проведен анализ демографических изменений, заболеваемости детского населения по обращаемости в МО и РФ с учетом возрастного деления. Выявлен рост общей заболеваемости по всем болезням среди детей до 14 лет на 19,3 %; подростков - на 42,6% и детского населения в целом в МО (0-17 лет): общей на 22,9% и впервые выявленной - на 18,7%. Рост заболеваемости среди детей от 0 до 17 лет по РФ оказался выше: общей -36,3%, впервые выявленной - 35,5%, что обусловлено опережающим по сравнению с МО темпом роста заболеваемости детей до 14 лет (34,9%). Более высокие темпы роста отмечены по следующим классам: новообразования, болезни крови и кроветворных органов, органов кровообращения, нервной,

костно-мышечной и мочеполовой систем, врожденные аномалии, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.

Внутри классов высокие темпы роста заболеваемости детей от 0 до 17 лет в МО отмечены по следующим нозологическим формам: расстройства менструаций (167,0%); осложнения беременности и родов (117,5%); болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (87,4%); бронхиальная астаа (85,9%); сальпингит и оофорит (75,3%); функциональные расстройства желудка (73,2%); аллергический ринит (63,0%); неинфекционный этерит и колит (49,2%); ожирение (46,4%); эпилепсия (45,7%); когггактный и атопический дерматиты (42,3% и 34,0% соответственно); врожденные аномалии системы кровообращения (42,1%); инсулинозависимый сахарный диабет (37,7%); анемии (35,0%); юношеский и ревматоидный артриты (29,9%).

Повышенная заболеваемость в известной мере дает объяснение наблюдающемуся росту частоты госпитализации. За 2002-2008 годы частота госпитализации детей в среднем по РФ выросла с 188,4 на 1000 детского населения до 212,4 (13,0%). При этом поступление в дневные стационары увеличилось на 58,6% (с 19,1 до 30,3 %о). Рост госпитализации детей произошел практически на все профили коек. Наибольший рост частоты госпитализации отмечен на проктологические койки - 73,7%, сосудистой хирургии - 55,4%, на онкологические - 55,3%, кардиохирургические - 54,3%, ортопедические - 46,9%, аллергологические - 43,5%, неврологические - 37,6%, патологии новорожденных - 37,3%, ревматологические - 34,0%, нейрохирургические - 33,3%, кардиологические - 31,8%, эндокринологические -31,0%, гематологические и койки челюстно-лицевой хирургии - 28,0%. Частота госпитализации на общие педиатрические койки повысилась на 6,0%.

Показатель частоты госпитализации детей на детские койки учреждений здравоохранения, подведомственных Минздраву Московской области, вырос с 2002 года на 14,7 % (с 124,9 до 143,3), а с учетом госпитализации на взрослые койки - на 13,0 % (с 156,0 до 176,3 на 1000 детского населения). Близость г. Москвы с его специализированными городскими и федеральными научными центрами обусловливает тяготение населения к получению медицинской помощи в данных учреждениях. Доля детей, получающих помощь в этих учреждениях по ряду специализированных видов весьма существенна (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение частоты госпитализации детей Московской области на койки разных уровней оказания медицинской помощи, 2008 г.

Профиль коек Количество госпитализаций детей МО на 1000 Распределение госпитализации детей Количество госпитализаций

детского населения МО по уровням оказания помощи % детей (на 1000 дет. населения)

Учреждения Учреждения Федеральные Все уровни Учреждения Учреждения Федеральные Российская Нормативы ПГТ

МЗМО Москвы учреждения МЗМО Москвы учреждения федерация (расчетные)

Всего, в том числе 176,26 10,34 8,61 195,23« 90.3 5,3 4,4 212,4 191,5

Кардиологические 0,18 0,05 0,24 0,47 38,3 10,6 51,1 236 1,56

Ревматологические 0,00 0,06 0,09 0,15 0 40,0 60,0 030 0Д4

Гастроэнтерологические 0,64 0,64 0,41 1,69 37.9 37,9 24,3 2,84 3,18

Пульмонологические 0,14 0,16 0,82 1,12 12,5 14,3 73,2 2,53 238

Эндокринологические 0,04 0,21 0,33 0,58 6,9 36,2 56,9 1,52 0,97

Нефрологические 0,77 0,41 0,46 1,64 46,9 25,0 28,1 2,92 2,88

Гематологические 0,01 0,33 0,03 0,37 2,7 89,2 8,1 1,18 0,97

Аллергологические 0,00 0,08 0,45 0,53 0 15,1 84,9 1,40 0,93

Педиатрические (общие) 53,96 0,31 1,12 55,39 97,4 0,6 2,0 63,13 67,03

Терапевтические 1,30 0,00 0,02 1,32 98,5 0 1.5 3,83 -

Инфекционные 52,27 1,27 0,01 53,55 97,6 2,4 0,02 48,74 43,52

Патология новорожденных 4,84 0,06 0,21 5,11 94,7 1,2 4,1 6,56 638

Травматологические 9,29 1,12 0,05 10,46 88,8 10,7 0,5 7,52 6,02

Ортопедические 1,63 0,10 0,54 2,27 71,8 4,4 23,8 2,29 1,63

Урологические 1,79 1,27 0,31 3,37 53,1 37,7 9,2 335 235

Нейрохирургические 0,47 0,28 0,07 0,82 57,3 34,2 8,5 237 1,46

Ожоговые 0,35 0,09 0.00 0,44 79,5 20,5 0 0,70 0,63

Челюстно-лицевой хирургии 0,39 0,17 0,01 0,57 68,4 29,8 1,8 1,78 1,18

Торакальной хирургии 0,17 0,13 0,01 0,31 54,8 41,9 3.2 0,40 030

Проктологические 0,01 0,02 0,01 0,04 25,0 50,0 25,0 0,11 0,04

Кардиохирургические 0,19 0,25 0,17 0,61 31,1 41,0 27,9 0,54 0,29

Сосудистой хирургии 0,01 0,01 0,09 0,11 9,1 9,1 81,8 0,21 0,08

Хирургические (общие) 27,82 1,03 0,18 29,03 95,8 3,5 0,6 23,58 2239

Онкологические 0,83 0,13 0,10 1,06 78,3 12,3 9,4 0,73 0,58

Отоларингологические 7,64 0,75 0,24 8,63 88,5 8,7 2,8 9,17 9,53

Офтальмологические 1,66 0,26 0,73 2,65 62,6 9,8 27,6 4,56 3,68

Неврологические 1,37 0,77 1,64 3,78 36,2 20,4 43,4 5,93 3,63

Наркологические 0,35 0,00 0,00 035 100,0 0 0 0,20 0,05

Дермато-венерологические 0,75 0,09 0,12 0,96 78,1 9,4 12,5 2,10 2,68

* - без фтизиатрических

Частота госпитализации детского населения в МО на все уровни на 1,9% превышает нормативные значения действующей Программы госгарантий, но на 8,1% ниже среднероссийского показателя. По отдельным профилям больничных коек имеется выраженное отставание по сравнению, как с нормативами, так и с показателями по России в целом. По некоторым профилям частота госпитализации детей в МО превышает даже высокие среднероссийские показатели.

Обеспеченность детского населения МО койками для детей существенно ниже показателя в среднем по РФ и составляет всего 49,7 на 10 тыс. детского населения (по РФ 61,1). Показатель обеспеченности дневными стационарами (в больничных и амбулаторно-поликлинических учреждениях) по РФ составил в 2008 году 14,6 на 10 тыс. населения, а по МО - 9,4 при гораздо более низкой занятости койки. Частота госпитализации всего населения РФ в дневные стационары составила 39, а по МО - 28 на 1000, детского населения -соответственно 30,3 и 24,3, что ниже показателя в среднем по РФ на 19,8%, а нормативного - на 25,9 %.

Обращает на себя внимание такое явление, как оказание помощи детям на койках для взрослых. Доля коек для взрослых, использованных детьми в МО в 2008 году, составила 20,0% (в РФ - 18,0%), однако по ряду профилей эта доля более значительна.

Таким образом, проведённый анализ выявил неблагоприятные тенденции общей заболеваемости, а также заболеваемости отдельными болезнями детского населения от 0 до 14 лет и в большей степени подросткового населения как в РФ в целом, так и в МО.

Анализ показателей госпитализации детского населения МО выявил в сравнении с РФ и некоторыми субъектами РФ существенное снижение обеспеченности детского населения МО специализированными койками, а также более низкие показатели частоты госпитализации на специализированные койки (табл.1).

Действующие показатели нормативов частоты госпитализации Программы госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (111'1) по профилям значительно отстают от фактически достигнутой

частоты госпитализации детского населения РФ и субъектов РФ с развитой специализированной сетью стационаров по ряду специализированных профилей, таких, как, например, эндокринология, онкология, урология, что потребовало уточнения нормативных показателей и, как следствие, -определение нуждаемости детского населения в специализированной стационарной помощи.

В четвертой главе изложены результаты обновления нормативов ТПГТ по основным профилям коек с учетом тренда заболеваемости детского населения и сложившейся частоты госпитализаций (ЧГ).

Данные моментных наблюдений и экспертизы медицинской документации привели к выводу о необходимости проведения нозологического анализа базы данных МОФОМС по госпитализации детского населения МО для коррекции фактической ЧГ на специализированные койки.

Была проведена экспертная поправка распределения случаев госпитализации детского населения на муниципальные койки, учтенных в базе данных МОФОМС по профилям, и в последующем реконструкция показателей госпитализации путем исключения случаев непрофильной и необоснованной госпитализации, а также случаев госпитализации в общепрофильные отделения детей, требующих лечения на узкоспециализированных койках.

В результате проведенной реконструкции и перевода определенной доли случаев госпитализаций го круглосуточного стационара в дневной показатель ЧГ на общепедиатрические, хирургические и инфекционные койки снизился, при этом увеличился показатель ЧГ на специализированные койки.

На основе проведенной экспертизы базы данных МОФОМС и первичной медицинской документации в стационарах базовых территорий были сделаны соответствующие поправки в показатели фактически сложившейся ЧГ на специализированные койки базовых территорий и всей МО.

При сопоставлении реконструированной ЧГ в базовых территориях МО, а также в целом МО с тенденцией показателей госпитализации детского населения в РФ и заболеваемости детского населения РФ и МО установлена нуждаемость детского населения области в госпитализации в разрезе профилей больничных коек и необходимые объемы госпитальной помощи по специализированным профилям. С учетом тенденции роста заболеваемости и ЧГ при одновременном снижении средней длительности пребывания на койке был уточнен также нормативный показатель средней длительности пребывания в разрезе профилей (табл. 2).

Проведенный анализ частоты госпитализации (ЧГ) детского населения по возрастным группам выявил различия как в величине общего показателя ЧГ, так и в структуре госпитализации детей разного возраста. Выполненная в последующем разработка первичной медицинской документации позволила установить нуждаемость пяти возрастных групп детского населения в госпитализации в разрезе профилей больничных коек (табл. 3).

Наиболее высокие показатели нуждаемости в госпитализации отмечены в возрастной группе до 1 года - 313,0 на 1000 детского населения соответствующего возраста. В этой группе самыми востребованными являются койки патологии новорожденных. Далее по рангу следуют: педиатрические койки общего профиля, инфекционные и хирургические. Нуждаемость в узкоспециализированных койках в этой возрастной группе самая высокая по профилям: офтальмологические, нефрологические, нейрохирургические, кардиохирургаческие. Чуть ниже, чем в возрастной группе подростков, оказалась потребность в неврологических койках.

В возрастной группе 1-3 года общий показатель частоты госпитализации оказался ниже предыдущей возрастной группы на 11,0%. Отмечена максимальная потребность данной возрастной группы в инфекционных и в общепедиатрических койках. Из специализированных максимальной оказалась потребность данной возрастной группы в аллергологических койках, а также в койках челюстно-лицевой хирургии, ожоговой травмы, торакальной хирургии. Высока потребность (второе ранговое место) этой группы пациентов в нефрологических, офтальмологических и кардиохирургических койках.

Таблица 2.

Уточненные территориальные нормативные показатели госпитализации детского населения Московской области

Профиль коек Уточненные нормативы

ЧГ на 1000 детского населения средней длительности койко-дней работы койки в году числа коек на 10 тыс. дет. населения числа коек на МО

Итого круглосуточные 190,00 6826**

Сестринского ухода 0,5 54

Всего, в том числе 190,50 6880**

Кардиологические 2,09 13,25 27,69 335 0,83 88

Ревматологические 0,32 16,78 5,37 340 0,16 17

Гастроэнтерологические 3,76 14,00 52,64 337 1,56 166

Пульмонологические 2,38 14,20 33,80 335 1,01 107

Эндокринологические 1,66 12,70 21,08 336 0,63 67

Нефрологические 2,70 14,20 38,34 339 1,13 120

Гематологические 0,98 13,00 12,74 338 0,38 40

Аллергологические 1,42 14,80 21,02 340 0,62 66

Педиатрические 51,50 10,24 527,36 329 16,03 1708

Терапевтические 0,50 11,20 5,60 332 0,17 18

Итого терапевтический профиль 67,31 745,52 22,50 2397

Инфекционные 44,20 7,40 327,08 282 11,60 1236

Патологии новорожденных 6,23 ¡7,60 109,65 337 3,25 347

Травматологические 9,06 9,80 88,79 328 2,71 288

Ортопедические 2,32 20,90 48.49 345 1,41 150

Урологические 3,51 10,50 36,86 330 1,12 119

Нейрохирургические 2,29 10,90 24,96 330 0,76 81

Ожоговые 0,69 19,50 13,46 338 0,40 42

Челюстно-лицевой хирургии 1,69 10,00 16,90 328 0,52 55

Торакальной хирургии 0,35 14,20 4,97 330 0,15 16

Проктологические 0,11 11,50 1,27 333 0,04 4

Кардиохирургические 0,58 12,50 7,25 330 0,22 23

Сосудистой хирургии 0,19 ¡0,60 2,01 330 0,06 7

Хирургические (общие) 21,10 6,70 141,37 311 4,55 484

Итого хирургический профиль 41,89 386,32 11,92 1269

Онкологические 1,06 17,90 18,97 340 0,56 _ 59

Лкушерско-гинекологические 4,30

Отоларингологические 9,10 7,70 70,07 317 2,21 235

Офтальмологические 4,23 8,0 33,84 319 1,06 113

Неврологические 5,03 15,00 75,45 338 2,23 238

Психиатрические 3,53

Наркологические 0,35

Фтизиатрические 0,88

Дерматологические 1,85 14,6 27,01 334 0,81 86

Итого другие профили 20 Л 56,2 672

Итого все профили* 180,9 5980

Сестринского ухода 0,5 35,30 17,65 350 0,50 54

Всего* 181,4 6034*

Дневные стационары всего 38,6 10,78 416,10 320 13,0 1384

ДС больниц 15,0 10,50 157,50 314 5,02 534

ДСАПУ 14,6 11,50 167,90 305 5,50 586

Стационар на дому 9,0 10,00 90,00 363 2,48 264

* - без акушерско-гинекологических и социально-значимых.

** - ориентировочно все профили, включая акушерско-гинекологические и социально-значимые, которые в данном исследовании не разрабатывались.

Таблица 3.

Нуждаемость детского населения разного возраста в стационарной помощи _(Московская область)_

Профиль коек возрастные группы

до года 1-3 4-6 7-14 15-17 0-17

Всего*, в той числе: 313,0 278,6 187,7 157,4 159,2 190,5

Сестринского ухода 0,98 0,79 0,02 0,43 0,47 0,5

Кардиологические 1,05 1,10 0,81 1,61 4,52 2,09

Ревматологические 0,00 0,00 0,18 0,43 0,51 0,32

Гастроэнтерологические 2,42 1.02 3,00 3,51 6,73 3,76

Пульмонологические 0,28 0,70 0,98 1,31 6,54 2,38

Эндокринологические (т) 0,46 0,65 0,72 2,29 2,15 1,66

Нефрологические (т) 4,75 • 4,60 230 2,66 1,28 2,70

Гематологические 1,21 0,71 0,94 0,75 1,50 0,98

Аллергологаческне 0,41 2,04 1,61 1,41 1,15 1,42

Педиатрические 71,77 78,36 55,46 51,72 26,37 51,50

Терапевтические 0,00 0,00 0,00 0,00 2,04 0,50

Инфекционные 66,67 131,29 57,48 19,57 13,06 44,20

Патология новорожденных 111,47 0,00 0,00 0,00 0,00 6,23

Травматологические 3,28 6,64 6,19 10,23 11,83 9,06

Ортопедические 0,00 0,98 2,07 3,10 2,64 2,32

Урологические 2,87 3,10 3,69 3,72 3,49 3,51

Нейрохирургические 3,50 1,80 1,77 1,87 3,32 2,29

Ожоговые 0,34 2,38 0,53 0,44 0,14 0,69

Челюстно-лицевой хирургии 1,01 2,19 1,57 1,35 2,13 1,69

Торакальной хирургии 0,33 1,27 0,25 0,10 0,20 0,35

Проктологическйе 0,00 0,00 0,72 0,00 0,00 0,11

Кардиохирургические 4,12 0,99 0,34 0,23 0,20 0,58

Сосудистой хирургии 0,00 0,16 0,26 0,07 0,41 0,19

Хирургические (общие) 18,41 15,51 20,00 24,46 20,67 21,10

Онкологические 0,19 0,79 1,45 0,98 133 1,06

Акушерско-птнекологические 0,00 0,00 0,00 0,17 17,76 4,30

Отоларингологические 0,55 5,65 14,54 9,27 9,78 9,10

Офтальмологические 9,92 5,08 3,03 3,44 436 4,23

Неврологические 6,11 4,30 3,31 4,09 7,80 5,03

Дермато-венерологические 0,88 0,62 2,51 2,09 2,09 1,85

итого 312,0 277,8 187,7 156,9 158,7 190,0

Примечание: (т) - терапевтические

* жирным шрифтом выделены первые места, жирным косым 2-5 ранговые места.

В возрастной группе 4-6 лет максимальна потребность в онкологических, проктологических, отоларингологических и дерматовенерологических койках. Высокой оказалась потребность этой возрастной группы также в урологических койках (второе ранговое место после возрастной группы 7-14 лет). В 2,0 раза ниже предыдущей возрастной группы была выражена потребность в инфекционных койках и почти в 3 раза меньше потребность в кардиохирургических койках.

В возрастной группе 7-14 лет частота госпитализации в целом по всем профилям коек оказалась наименьшей, но потребность в эндокринологических, ортопедических, урологических, общехирургических койках была максимальной.

В группе подростков общий показатель частоты госпитализации несколько выше, чем в возрастной группе 7-14 лет. В этой же возрастной группе оказались самые высокие показатели частоты госпитализации на кардиологические, неврологические, ревматологические, пульмонологические, гематологические, гастроэнтерологические, травматологические койки и койки сосудистой хирургии. Минимальной была потребность в инфекционных, общепедиатрических, нефрологических, кардиохирургических койках и койках ожоговой травмы.

Принципы расчета повозрастных показателей нуждаемости в госпитализации детского населения в разрезе профилей больничных коек могут быть использованы при разработке нормативов ТПГТ в регионах РФ с учетом доли детей разного возраста в составе населения, что обеспечит обоснованное планирование сети специализированной помощи детям.

В пятой главе на основе полученных расчетных данных о потребности в коечном фонде методом логического и структурно-функционального анализа на всех иерархических уровнях организации стационарной помощи были намечены приоритеты в развитии специализированных отделений применительно ко всей области.

Оценка нуждаемости детского населения Московской области в госпитализации в разрезе профилей коек позволила рассчитать необходимое количество коек, в том числе по специализированным профилям, распределить их по уровням оказания и сформировать 4-х уровневую модель сети стационарной помощи детскому населению области, которая в условиях функционирования медицинских округов является оптимальной (схема 2).

Главный вывод проведенных расчетов - сокращение коечного фонда для детей не требуется. Напротив, коек даже не хватает. В избытке только педиатрические (соматические) койки (377). Для организации специализированных отделений необходимо перепрофилирование общих коек и развертывание дополнительных.

Соблюдая требования к минимальным функциональным единицам, на первом (.муниципальном) уровне, в крупных муниципальных образованиях может быть организовано педиатрическое и детское инфекционное отделение. В небольших муниципальных образованиях, где по нормативам нельзя

Детские больницы, подведомственные ЛЗ г. Москвы: нейрохирургия, челюстно-лицевая хирургия

Федеральные учреждения здравоохранения кардиохирургия, торакальная хирургия, сосудистая хирургия, проктология, аллергология, гематология, эндокринология, нейрохирургия, гастроэнтерология, ревматология, офтальмология

4-й уровень - высоко-специализированная, в т.ч. ВМП

областная многопрофильная больница: кардиология, пульмонология, эндокринология, нейрохирургия, офтальмология, челюстно-лицевая

2-й уровень - межокружной на 4 округа: урология, нефрология, офтальмология на 2 округа: хирургия, патология новорожденных, травматология, неврология, гастроэнтерология, отоларингология

2-й уровень - окружной: хирургия, патология новорожденных, травматология, детская инфекция

Коломенский педиатрия 45 коек

детская инфекция 30 коек

Воскресенский

педиатрия 35 коек детская инфекция 30 коек

Егорьевский педиатрия 25 коек+ 8 ДС

Зарайский - 11 коек Луховицкий - 17 коек Озерский - 10 коек

инфекция 18 коек

педиатр ичес кие отделения совместно с ДС

1-Й уровень - муниципальный: педиатрия, детская инфекция

Схема 2. Региональная модель сети стационарной помощи детям Московской области

развернуть полноценные отделения, может быть организовано педиатрическое отделение совместно с дневным стационаром и детские инфекционные койки в составе отделения для взрослых. В случае отдаленности от соседнего муниципального образования, имеющего полноценные детские отделения по соответствующим профилям, необходимо иметь хирургические койки для оказания неотложной помощи детям в составе отделений для взрослых. В медицинских округах с высокой плотностью населения и хорошими транспортными связями между муниципальными образованиями целесообразно иметь окружное или межокружное хирургическое отделение и окружное инфекционное отделение.

На втором, (окружном или межокружном) уровне для населения двух соседних округов могут быть развернуты специализированные отделения по профилям: гастроэнтерология, неврология, травматология, патология новорожденных, отоларингология. Детское офтальмологическое отделение может быть организовано для 3-х соседних округов. На межокружном уровне для нужд населения 3-4-х округов могут быть также организованы 30-ти коечные отделения: пульмонологическое, урологическое, нефрологическое.

Центром третьего уровня оказания медицинской помощи детям должна быть многопрофильная больница на 600-800 коек, рассчитанная на 1 млн. детей, в которой могут быть развернуты отделения по следующим профилям: кардиология, пульмонология, эндокринология, нефрология, неврология, нейрохирургия, ожоговая травма, челюстно-лицевая хирургия, офтальмология, урология. Применительно к МО центром третьего уровня должна выступать клиника МОНИКИ, в перспективе - областная детская больница совместно с двумя специализированными детскими больницами (травматолого-ортопедической и психоневрологической) и онкодиспансером (онкология).

Четвертым уровнем оказания стационарной медицинской помощи являются крупные медицинские учреждения, способные оказать высоко квалифицированную специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. Чаще всего это федеральные учреждения. К этому уровню можно отнести часть больниц, подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы.

В третьем медицинском округе по нормативам можно развернуть окружные отделения по профилям: патология новорожденных (42 койки), травматология (35 коек), хирургия (59 коек); в 8-м округе - хирургия (34

койки). Если принять во внимание совокупное детское население 2-х округов (8-го и 3-го — 203,4 тыс. детского населения), то спектр специализированных отделений расширяется, и по тем профилям, по которым возможно развернуть небольшие окружные отделения (30 коек), на межокружном уровне можно организовать полноценные отделения (40-60 коек).

При условии передачи определенной доли коек по нормативу на вышестоящие уровни, для нужд детского населения двух соседних округов полагается по нормативу гастроэнтерологическое отделение на 30 коек, отделение патологии новорожденных на 60 коек, травматологическое отделение на 50 коек, хирургическое на 90 коек, отоларингологическое отделение на 40 коек и неврологическое на 40 коек. Аналогичный расчет был проведен для 1-го и 4-го медицинских округов.

Таким образом, большинство специализированных детских отделений необходимо организовывать на межокружном уровне, т.е. беря в расчет население соседнего округа, имеющего хорошие транспортные связи с первым. На основе уточненных нормативов стационарной помощи возможно рассчитать необходимое количество коек для детского населения конкретного округа, соседних округов по каждому профилю и сформировать свою сеть специализированных отделений для детей.

Выводы

1. Выявлены неблагоприятные тенденции общей заболеваемости детского населения в целом, по большинству классов болезней и отдельным нозологиям, в большей степени в возрасте от 15 до 17 лет. Общая заболеваемость детского населения (от 0 до 17 лет) в РФ за 10-летний период выросла на 36,3%, в МО на 22,9%. Опережающими темпами росла заболеваемость болезнями системы кровообращения, костно-мышечной системы, отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде, болезнями мочеполовой, нервной, эндокринной систем, крови и кроветворных органов, новообразованиями, врожденными аномалиями.

2. Обеспеченность круглосуточными детскими койками на 26,6% ниже, чем в РФ (49,7 против 67,7 на 10 тыс. детского населения), что приводит к оказанию специализированной стационарной помощи за пределами Московской области и в отделениях для взрослых.

Частота госпитализации детей в Московской области (МО) с учетом госпитализации на койки для взрослых, включая госпитализацию в московские городские, федеральные и ведомственные учреждения здравоохранения в 2008г. несколько превысила нормативные значения 1111' (195,2 случая против 191,5 на 1000), однако по отдельным профилям больничных коек имеется выраженное отставание показателя по сравнению, как с нормативами, так и с показателями по РФ в целом. По ряду специализированных профилей доля объемов помощи, оказываемых больницами, подведомственными Департаменту здравоохранения г. Москвы, и федеральными учреждениями здравоохранения весьма существенна.

Показатель обеспеченности дневными стационарами (ДС в больничных учреждениях и в АПУ) по МО ниже показателя в среднем по РФ на 35,6%, а ЧГ в ДС всех типов детского населения в МО ниже показателя в среднем по РФ на 19,8% (24,3 и 30,3 на 1000 соответственно) и ниже нормативного - на 25,9 %.

3. Установлена необоснованная госпитализация в базовых районах МО в 2 - 5% случаев. Доля необоснованно проведенных койко-дней из-за отсутствия необходимого диагностического оборудования, большой очередности на обследования, приема плановых больных без надлежащего обследования составила (преимущественно в стационарах хирургического профиля) от 1,6 до 14,4%, а из-за несвоевременного перевода в дневные стационары - от 1,4 до 22,9%. Доля непрофильной госпитализации по данным анализа электронной базы случаев госпитализации МОФОМС и экспертизы первичной медицинской документации составила по разным профилям от 3,0 до 35,4%.

4. Выявлены существенные различия в величине общего показателя нуждаемости и в структуре госпитализации детей разных возрастных групп. Наиболее высокие показатели отмечены в возрастной группе до одного года -313,0 на 1000. В возрастной группе 1-3 года максимальна потребность в инфекционных и в педиатрических (соматических) койках, в группе подростков - в ревматологических, пульмонологических, гематологических, гастроэнтерологических, кардиологических травматологических, неврологических, койках и койках сосудистой хирургии. В возрастной группе 7-14 лет,

исходя из нуждаемости в госпитализации, потребность в койках наименьшая (157,4)

5. Разработанная система показателей, характеризующих нуждаемость детского населения в стационарной помощи, позволила провести расчет оптимальной нормативной обеспеченности в койках в разрезе профилей. Показатель нуждаемости в госпитализации в дневные стационары составил 38,6 случая на 1000 детей против 24,3 случая по факту, что позволило уменьшить показатель госпитализации на круглосуточные койки до 190,5 на 1000, при этом показатель практически по всем специализированным профилям превысил действующие нормативные показатели.

6. В соответствии с расчетом нуждаемости и учетом современной нормативной базы для базовых территорий МО разработана оптимальная 4-х уровневая модель организации специализированной медицинской помощи детям.

Предложения

Уточненные объемные показатели нуждаемости детей в стационарной помощи могут быть использованы при формировании ТПГГ Московской области.

Научно разработанные и апробированные в базовых районах Московской области принципы формирования региональной модели организации стационарной помощи детскому населению на основе определения территориальных особенностей, возрастного деления и нуждаемости в специализированной медицинской помощи (по объему и профилю) могут быть использованы в Московской области в целом, а также в других субъектах РФ в двух направлениях:

- при формировании региональной многоуровневой модели сети стационарной помощи детскому населению;

- при формировании оптимизированной, приближенной к конкретным потребностям региона ТПГТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Руголь JI.B. Формирование модели сети стационарной медицинской помощи детскому населению Московской области //Экономика здравоохранения. 2010. № 8. С. 19-26.

2. Руголь JI.B Некоторые аспекты и проблемы реформирования отечественного здравоохранения /В.Ю. Семенов, JI.B. Руголь //Экономика здравоохранения. 2010. № 9-10. С. 9-16.

3. Руголь J1.B. Структурные преобразования в организации специализированной помощи детскому населению Московской области /Г.В. Тамазян, JI.B. Руголь //Вопросы практической педиатрии. 2010. Т. 5. №5. С. 122 - 126.

4. Руголь JI.B. Медико-демографические аспекты реформирования здравоохранения //Здравоохранение РФ. 2010. № 6. С.7-11.

5. Руголь Л.В Повозрастные показатели нуждаемости детского населения в специализированной стационарной медицинской помощи на примере Московской области / В.Ю. Семенов, Л.В. Руголь, Э.Н. Матвеев //Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения 2010. № 4 (16) URL http://ves1nik.mednet.ru/content/view/242/27/

6. Руголь Л.В. Обоснование территориальных нормативов госпитализации детского населения Московской области /В.Ю. Семенов, Л.В. Руголь //Здравоохранение РФ. 2011.№1. С. 3-11.

Работы, опубликованные в других изданиях

7. Руголь Л.В. Основные тенденции заболеваемости подросткового населения России /Э.Н. Матвеев, М.Н. Бантьева, Л.В. Руголь //Сб. науч. трудов ФГУ ЦНИИОИЗ «Межсекторальное партнерство в решении медико-социальных и правовых проблем молодого поколения». М. 2009, С. 117-125.

8. Руголь Л.В. Показатели госпитализации детского населения разного возраста на педиатрические койки //Сб. науч. трудов ФГУ ЦНИИОИЗ «Межсекторальное партнерство в решении медико-социальных и правовых проблем молодого поколения». М. 2009, С. 182-189.

9. Руголь Л.В Опыт организации специализированной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях детям на примере Московской области /В.Ю. Семенов, Г.В. Тамазян, Л.В. Руголь //Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. 2009. № 4 (12). URL http://vestnik.mednet.nl/content/view/155/30/.

10. Руголь Л.В. Научно-методическое обоснование нуждаемости детского населения в стационарной медицинской помощи /В.Ю. Семенов, Л.В. Руголь, Э.Н. Матвеев // Менеджер здравоохранения. 2010. №10. С. 29-40.

Подписано в печать 17.01.2011. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ 01/01-11

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11

Подписано в печать 17.01.2011. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ 01/01-11

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11

Актуальность исследования.

Здравоохранение, являясь специфической социально-экономической системой, тонко реагирует на общественно-политические процессы (Найговзина Н.Б., 2000).

Произошедшие изменения политической и экономической систем в нашей стране вызвали новую потребность реформирования и развития системы здравоохранения. Основными направлениями реформирования системы здравоохранения в 90-е годы стали децентрализация управления, демонополизация государственного сектора здравоохранения, многоканальность финансирования, введение обязательного медицинского страхования и внедрение рыночных механизмов (Щепин О.П., 1998).

Однако, несмотря на проведенные реформы, состояние системы здравоохранения характеризуется наличием ряда организационно-экономических проблем, требующих принятия принципиальных решений. Значительно сократились возможности государства по финансированию бесплатной медицинской помощи, вследствие чего ухудшилась ее доступность для широких слоев населения. Имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются диспропорции в предоставлении медицинской помощи (Стародубов В.И., 2004, 2007).

В практическом выполнении задач полного удовлетворения растущих потребностей населения во всех видах медицинской помощи значительная роль принадлежит стационарным медицинским учреждениям. Развитие специализированной помощи - один из важнейших критериев качества предоставляемой медицинской помощи (Матвеев Э.Н., 2000).

Проблему полного удовлетворения потребности населения в стационарной медицинской помощи нельзя решить без разработки процессов ее организации (Логинова Е.А., 1989).

До сих пор не преодолена диспропорция по обеспеченности койками различного профиля. Недостаточное развитие получили и ресурсосберегающие формы оказания медицинской помощи, в частности, дневные стационары (ДС) (Калининская A.A., 2000; Кучеренко В.З., Татарников М.А., Шамшурина Н.Г., 2005; Стародубов В.И., Калининская A.A., Шляфер С.И., 2007).

Поэтому важнейшим направлением реформирования больничной помощи продолжает оставаться процесс реструктуризации коечного фонда, который обусловлен нерациональной его численностью и структурой относительно реально сложившейся потребности по уровням ее оказания (Кучеренко В.З., 2005; Шейман И.М., 2009).

В современных условиях усиливается необходимость разработки подходов к оптимизации оказания лечебно-профилактической помощи населению, возрастает значимость сбалансированности проводимых преобразований, направленных на укрепление системы здравоохранения, позволяющей оказывать доступную и квалифицированную медицинскую помощь населению (Щепин О.П., 1998-2007; Стародубов В.И., 1999-2007).

Еще в 70-х годах Е.А. Логиновой (1979) была предложена единая функционально-организационная модель стационарных учреждений конкретной территории, которая базировалась на научно обоснованных нормативах потребности населения в различных видах специализированной помощи. Содержанием формирования региональной многоуровневой модели конкретной территории является рациональное размещение на основе метода поэтапного планирования ресурсов (коек, врачебных кадров) по уровням оказания медицинской помощи детскому и взрослому населению и формирование на этой основе межрайонных (зональных, окружных), городских, региональных центров стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи. В современных условиях эти идеи вновь приобрели актуальность (Кучеренко В.З. с соавт., 2005; Уйба В.В., 2005; Стародубов В.И., 2007, 2010; Матвеев Э.Н., Леонов С.А., Сон И.М., 2008).

При этом особую сложность представляет проблема формирования стационарной специализированной помощи детскому населению, т.к. существующая нормативная база стационарной помощи позволяет на уровне муниципального образования сформировать с учетом требований к минимальным функциональным единицам (30-40 коек в отделении) лишь ограниченное число профилей отделений.

Для проведения научно обоснованной реструктуризации, с целью рационального использования коечного фонда и повышения качества стационарной помощи, в первую очередь необходимо изучить нуждаемость населения в специализированных видах стационарной помощи и уровень ее удовлетворения (Логинова Е.А., 1989).

В этой связи представляется важным уточнение нормативной базы стационарной помощи детскому населению в Московской области (МО), установленной территориальной Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ТПГГ), с целью выявления возможности развития специализированных видов помощи.

Система показателей, на которую опирается действующая в настоящее время ПГГ, из-за наличия существенных недостатков, особенно в части нормативной базы, сдерживает дальнейшее развитие здравоохранения. В новых условиях с учетом изменившейся демографической ситуации, неблагоприятных тенденций заболеваемости для оптимального удовлетворения потребности населения в стационарной помощи ПГГ должна получить дальнейшее развитие. Необходимо внесение коррективов в нормативы обеспеченности койками дифференцированно по возрасту и интенсивности лечебно-диагностического процесса (Леонов С.А., Матвеев Э.Н., 2009).

В МО в процессе осуществления реструктуризации в 2000-2005 гг. была сформирована новая организационная структура здравоохранения регионального уровня, группирующая муниципальные образования в медицинские округа (Берташ С.А., Тамазян Г.В., 2000).

Вместе с тем имеет место снижение регионального потенциала развития специализированных, в том числе высокотехнологичных видов помощи, особенно детскому населению, - формирование окружных и межокружных специализированных детских отделений столкнулось с трудностями.

Структура коек и мощность специализированных отделений для детей в области не обеспечивает в полном объеме потребность в специализированных видах медицинской помощи. Значительные объемы ее приходятся на вышестоящие уровни, что представляется нецелесообразным.

В современных условиях, когда лечение больного вышло далеко за рамки не только учреждения, района (муниципального образования), но в ряде случаев и за рамки округа, необходимо построение всеобъемлющей многоуровневой общей региональной системы организации стационарной помощи всем жителям региона, в том числе и детскому населению. В этом случае требуются не рекомендации, а системный научный расчет и четкая система оплаты за пролеченного больного (Царик Г.Н., 2007).

Что касается формирования региональных многоуровневых моделей сети стационарных отделений (учреждений) детскому населению, то этот вопрос не нашел до настоящего времени специального изучения, являясь частным результатом построения общих региональных моделей сети учреждений здравоохранения.

Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования обусловлена тем, что в условиях неудовлетворительных результатов проводимых в отрасли реформ, значительного снижения потенциала развития специализированной медицинской помощи детям необходимо проведение неотложных мер по совершенствованию функционирования здравоохранения, для чего требуется всестороннее рассмотрение и научное обоснование выбора направлений реформ и уточнение потребности населения в медицинской помощи по ее видам.

Наличие научно обоснованной перспективной рациональной модели сети учреждений здравоохранения создает возможность для включения основных ее положений в планы развития и модернизации отрасли.

Цель исследования

Разработка системы мер по оптимизации оказания стационарной медицинской помощи детям путем научного обоснования построения рациональной многоуровневой модели сети стационарных учреждений и центров специализированной медицинской помощи детскому населению на основе уточненных показателей нуждаемости детского населения Московской области в стационарной медицинской помощи.

Задачи исследования

Достижение поставленной цели потребовало решения следующих основных научных задач:

1. Определить уровень и структуру заболеваемости, в том числе госпитализированной, детского населения Московской области (МО) в сравнении с заболеваемостью в среднем по РФ.

2. Оценить существующую систему оказания медицинской помощи детскому населению в МО, проведя сравнение его обеспеченности круглосуточными койками и местами в дневных стационарах со средними показателями по РФ и нормативными показателями (ПГТ), выявить фактические особенности уровня и структуры госпитализации детей в базовых районах МО.

3. Провести экспертную оценку обоснованности госпитализации детей в стационарах разного типа и уровня оказания медицинской помощи в базовых районах МО и нозологической структуры госпитализированных детей в разрезе профилей больничных коек электронной базы данных МОФОМС.

4. Установить территориальные показатели нуждаемости детского населения МО в стационарной помощи и детализировать их по возрасту, профилю и уровням оказания и на этой основе усовершенствовать нормативы потребности в койках.

5. Разработать для базовых территорий МО модель организации стационарной медицинской помощи детскому населению.

Работа по изучению нуждаемости детского населения в стационарной медицинской помощи и разработке повозрастных показателей проводилась в рамках плановой темы ФГУ «ЦНЕИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» «Уточнение объемных показателей Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и разработка дифференцированных нормативов для детей и разных возрастных групп взрослого населения (амбулаторно-поликлинический и стационарный разделы медицинской помощи)».

Положения, выносимые на защиту

1. Научное обоснование необходимости внесения коррективов в действующую систему организации медицинской помощи детям МО и в Программу госгарантий оказания им бесплатной медицинской помощи.

2. Территориальные показатели нуждаемости детского населения МО в стационарной медицинской помощи по возрасту, профилю и уровню оказания, а также в дневных стационарах.

3. Научно обоснованные принципы формирования нормативов территориальной Программы госгарантий и региональной модели организации стационарной помощи детям с учетом конкретных особенностей и потребностей территории.

4. Региональная многоуровневая модель организации специализированной стационарной помощи детскому населению базовых территорий МО и перспективы развития сети стационарной помощи детям МО в целом.

Научная новизна

На основе комплексного медико-статистического анализа показателей госпитализации детского населения в РФ и в МО впервые дана развернутая характеристика уровня и структуры стационарной помощи, предоставляемой детям, в разрезе профилей больничных коек.

Определена повозрастная частота госпитализации (ЧГ) детей муниципальных систем расселения МО с учетом сложившейся этапности госпитализации и уровней ее оказания.

Научно обоснованы объемные нормативы ТПГГ в части стационарной помощи, а также дифференцированные повозрастные нормативы и раздельные нормативы для каждого типа дневных стационаров (ДС) с учетом их разной ресурсозатратности (ДС больниц, ДС поликлиник, стационаров на дому).

Разработана научно обоснованная многоуровневая модель сети стационарной помощи детскому населению МО и сформулированы научно обоснованные принципы формирования аналогичной модели с учетом конкретных особенностей и потребностей территории.

Научно-практическая значимость исследования.

На основе нормативов обеспеченности детского населения стационарной помощью в разрезе профилей коек с учетом сложившейся системы расселения в области и сформированных медицинских округов разработаны предложения по формированию окружных, межокружных и областных специализированных отделений с обоснованием объемов помощи (для базовых муниципальных образований) в целях обеспечения деятельности минимальных функциональных единиц, что позволит обеспечить качество и доступность специализированной медицинской помощи детям.

Научно обоснованные принципы формирования региональной модели стационарной помощи детскому населению позволяют определить задачи развития сети специализированных стационарных учреждений (подразделений) на конкретных территориях.

Внедрение результатов в практику

Практическая значимость проведенного диссертационного исследования заключается в том, что разработанные научно-методические положения и обоснования имеют прикладную направленность и ориентированы на развитие и совершенствование специализированной медицинской помощи детскому населению.

По результатам исследования подготовлены методические рекомендации для организаторов здравоохранения по формированию сети специализированных отделений для детей и расчету необходимого количества коек в них (утверждены Минздравом МО 22.09.2010).

Разработанные предложения по развитию и реструктуризации сети медицинских учреждений, организации ряда специализированных межокружных отделений для детей, отделений восстановительного лечения и паллиативной помощи включены в перспективный план развития здравоохранения МО. Данный план лег в основу разработки программы «Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2013 гг.» (далее - Программа).

Итогом выполнения Программы станет повышение качества и доступности специализированной стационарной медицинской помощи детскому населению на региональном уровне, повышение эффективности использования имеющихся ресурсов.

Апробация работы.

Результаты исследования были доложены на постоянно действующем семинаре для заместителей руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований МО 16 апреля 2009г., 18 марта и 19 августа 2010 г.; на международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» 15 февраля 2008 и 18 марта 2010 гг.; на 12-й областной научно-практической конференции 16 сентября 2010 г. «Здоровье школьника»; на заседании Апробационного совета ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравосоцразвития РФ» (19 октября 2010г.).

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

167 Выводы.

1. Выявлены неблагоприятные тенденции общей заболеваемости детского населения в целом, по большинству классов болезней и отдельным нозологиям, в большей степени в возрасте от 15 до 17 лет. Общая заболеваемость детского населения (от 0 до 17 лет) в РФ за 10-летний период выросла на 36,3%, в МО на 22,9%. Опережающими темпами росли болезни системы кровообращения, костно-мышечной системы, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, болезни мочеполовой, нервной, эндокринной системы, крови и кроветворных органов, а также новообразования и врожденные аномалии.

2. Обеспеченность детского населения МО круглосуточными детскими койками на 26,6% ниже, чем в РФ (49,7 против 67,7 на 10 тыс. детского населения), что приводит к оказанию специализированной стационарной помощи в отделениях для взрослых и за пределами МО.

ЧГ детей в МО, с учетом госпитализации на койки для взрослых, включая госпитализацию в московские городские, федеральные и ведомственные учреждения здравоохранения в 2008 г., несколько превысила нормативные значения ПГТ (195,2 случая против 191,5 на 1000), однако по отдельным профилям больничных коек имеется выраженное отставание показателя по сравнению, как с нормативами, так и с показателями по России в целом. По ряду специализированных профилей доля объемов помощи, оказываемых больницами, подведомственными ДЗ г. Москвы, и федеральными учреждениями здравоохранения весьма существенна.

Показатель обеспеченности ДС (в больничных учреждениях и в АПУ) в МО ниже показателя в среднем по РФ на 35,6%, а ЧГ в ДС всех типов детского населения в МО ниже показателя в среднем по РФ на 19,8 % (24,3 и 30,3 на 1000 соответственно) и ниже нормативного - на 25,9 %.

3. Установлена необоснованная госпитализация в базовых районах МО в 2-5% случаев. Доля необоснованно проведенных койко-дней из-за отсутствия необходимого диагностического оборудования, большой очередности на обследования, приема плановых больных без надлежащего обследования составила (преимущественно в стационарах хирургического профиля) от 1,6 до 14,4%, а из-за несвоевременного перевода в ДС - от 1,4 до 22,9%. Доля непрофильной госпитализации, по данным анализа электронной базы случаев госпитализации МОФОМС и экспертизы первичной медицинской документации, составила по разным профилям от 2,9 до 35,4%.

4. Выявлены существенные различия в величине общего показателя нуждаемости и в структуре госпитализации детей разных возрастных групп. Наиболее высокие показатели отмечены в возрастной группе до одного года -313,0 на 1000. В возрастной группе 1-3 года максимальна потребность в инфекционных и в педиатрических (соматических) койках, в группе подростков - в кардиологических, ревматологических, пульмонологических, гематологических, травматологических, гастроэнтерологических, неврологических койках и койках сосудистой хирургии. В возрастной группе 7-14 лет, исходя из нуждаемости в госпитализации, потребность в койках, наименьшая (157,4 на 1000 детей данного возраста).

5. Разработанная система показателей, характеризующих нуждаемость детского населения в стационарной помощи, позволила провести расчет оптимальной нормативной обеспеченности в койках в разрезе профилей. Показатель нуждаемости в госпитализации в ДС составил 38,6 случая на 1000 детей против 24,3 случая по факту, что позволило уменьшить показатель госпитализации на круглосуточные койки до 190,5 на 1000, при этом показатель практически по всем специализированным профилям превысил действующие нормативные показатели.

6. В соответствии с расчетом нуждаемости и учетом современной нормативной базы для базовых территорий МО разработана оптимальная 4-х уровневая модель организации специализированной медицинской помощи детям.

169

Заключение

В соответствии с целью и задачами исследованиями были проанализированы демографические показатели и заболеваемость детского населения за 10-летний период, дан комплексный анализ территориального развития системы здравоохранения, оценка степени внедрения ресурсосберегающих организационных и медицинских технологий.

Была изучена медицинская документация отраслевой статистической отчетности (ФСН 12, 14, 14 ДС, 30) в муниципальных образованиях за 20072008 гг., отчеты главных специалистов муниципальных образований и статистическая отчетность в целом по МО, РФ и некоторым субъектам РФ.

Доля детей в общей численности населения год от года неуклонно сокращается. За 10 лет численность детей в МО сократилась на 21,2%. Выявлены неблагоприятные тенденции заболеваемости детского населения, особенно возрастной группы 15-17 лет - рост общего уровня распространенности заболеваний и по всем основным классам болезней. За 10-летний период очевидны существенные изменения в структуре заболеваемости.

Анализ показателей фактической госпитализации детского населения в МО выявил существенное их отставание по многим профилям больничных коек от нормативных показателей и в среднем по РФ.

В больничном секторе сохраняется нерациональное распределение больничных коек по уровням оказания медицинской помощи, в результате чего неудовлетворительно используются больничные койки в маломощных больницах и перегружены специализированные центры. Несмотря на возможность и большой потенциал развития специализированной медицинской помощи в МО, количество специализированных коек для детей недостаточно, организация сети специализированной стационарной медицинской помощи детскому населению столкнулась с трудностями. По-прежнему большая доля объемов специализированной помощи приходится на вышестоящие уровни - московский и федеральный, что представляется нецелесообразным.

Развитие специализированной помощи является одним из важнейших критериев качества предоставляемой медицинской помощи, а построение в регионах рациональной схемы оказания специализированной помощи детям представляется одной из важных перспективных задач организации здравоохранения.

При этом особую сложность представляет проблема формирования стационарной специализированной помощи именно детскому населению, так как существующая нормативная база позволяет на уровне муниципального образования сформировать лишь ограниченное число профильных отделений. В этой связи важным представляется определение нуждаемости детского населения в стационарной помощи в разрезе профилей и уточнение на этой основе нормативов ТПГГ.

Анализ объемных нормативных показателей действующей ПГТ выявил, серьезные диспропорции: резкое отставание по ряду профилей больничных коек от достигнутого уровня оказания стационарной помощи в действующей сети по РФ и некоторым субъектам РФ с развитой сетью специализированных стационаров, т.е. фактической ЧГ по отдельным профилям, что потребовало внесения коррективов в ПГТ. Немаловажным аспектом внесения коррективов в ПГГ явилось предложение оценивать потребность населения в медицинской помощи не в койко-днях, а в случаях госпитализации.

Для достижения цели исследования была проведена работа по уточнению показателей нуждаемости детского населения МО в стационарной медицинской помощи в разрезе основных профилей больничных коек и условий предоставления медицинских услуг.

Одной из принципиальных особенностей настоящего исследования явилось широкое использование материалов (электронной базы данных) системы ОМС в части сплошного учета объемов помощи, предоставляемой населению конкретных муниципальных образований, позволяющее учесть объемы помощи, которые жители экспериментальных районов получают за пределами муниципального образования.

Изучение нуждаемости в медицинской помощи проводилось в несколько этапов. На первом этапе были разработаны данные ФСН, а также данные, предоставленные МОФОМС, которые по названным районам и МО в целом включали объемы стационарной помощи детям, полученной ими на всех уровнях оказания помощи (муниципальном, окружном, областном, ЛПУ г. Москвы, в федеральных и ведомственных учреждениях). Полученные материалы были подвергнуты экспертной оценке на основе данных о диагнозе заболевания, его длительности, возрасте пациента.

Эти материалы были дополнены работой с первичной медицинской документацией (учетные формы 066/у-02 и 003-у). В базовых районах была проведена экспертиза историй болезней выбывших из стационара и госпитализированных в детские отделения (педиатрическое, хирургическое, инфекционное), а также в отделения для взрослых, на койках которых лечатся дети. В Люберецкой ДБ, помимо экспертизы госпитализации в общепрофильные отделения, проведена экспертиза случаев госпитализации в специализированные отделения: урологическое, неврологическое, ожоговой травмы, патологии новорожденных.

Материалы выкопировки были подвергнуты экспертной оценке в части обоснованности госпитализации по профилям коек, а также возможности лечения части больных в условиях дневного стационара (ДС), на специализированных койках, что позволило решать вопросы нуждаемости в специализированной стационарной помощи на соответствующем уровне. Полученные путем экспертной поправки электронной базы данных МОФОМС показатели ЧГ были в дальнейшем адаптированы с учетом проведенной экспертизы историй болезни в базовых территориях с сопоставлением уровня заболеваемости. Это позволило реконструировать показатели госпитализации по профилям больничных коек с учетом показаний к госпитализации на специализированные койки и в ДС. В результате были определены показатели

ЧГ и средней длительности пребывания на койке в разрезе профилей, что позволило рассчитать нормативную работу коек и необходимое количество коек по каждому профилю для удовлетворения нуждаемости в специализированной стационарной помощи детского населения МО.

Для рационального планирования коечного фонда с целью эффективного распределения ресурсов был проведен анализ ЧГ детского населения в разрезе пяти возрастных групп. Был проведен сравнительный анализ ЧГ возрастных групп между собой, между разными муниципальными образованиями, а также востребованности в разрезе профилей коек по уровням оказания среди возрастных групп. Разработка дополнительных повозрастных нормативных показателей объемов медицинской помощи позволили сделать поправки в части рациональной реструктуризации объемов помощи в разрезе профилей коек, а также позволяют рассчитывать территориальные нормативы ПГГ с учетом доли детей разного возраста в составе населения и обоснованно планировать развитие сети специализированной стационарной медицинской помощи детям.

Для ДС были разработаны раздельные нормативы для каждого типа ДС с учетом их разной ресурсозатратности (ДС в больницах, ДС в поликлиниках, стационаров на дому), при этом особое значение придавалось развитию ДС в поликлиниках, имеющих наиболее низкую стоимость пребывания в них больных.

Таким образом, с учетом роста заболеваемости и ЧГ, роста специализации стационарной медицинской помощи детям, повышения роли и численности СЗФ организации медицинской помощи был откорректирован уровень госпитализации ресурсозатратного вида медицинской помощи (ЧГ на круглосуточные койки), при этом суммарная ЧГ на круглосуточные и дневные койки максимально приближена к нормативу федеральной ПГГ. Предполагается также часть объемов помощи перенести на койки восстановительного лечения, нормативы которых отсутствуют в ПГГ.

При достаточности объемов помощи для обеспечения деятельности минимальных функциональных единиц проведены расчеты необходимого числа коек специализированных отделений (центров) различных уровней оказания медицинской помощи для детского населения МО.

На основе полученных расчетных данных о потребности в коечном фонде на всех иерархических уровнях организации стационарной помощи методом логического и структурно-функционального анализа были намечены приоритеты в развитии тех или иных специализированных отделений применительно ко всей области. На основе нормативов обеспеченности детского населения стационарной помощью были даны конкретные предложения по формированию окружных, межокружных и областных специализированных центров с обоснованием объемов помощи и, таким образом, сформирована модель сети стационарной медицинской помощи детскому населению базовых территорий МО. Моделирование объемов потребления медицинской помощи предполагает передачу части стационарной медицинской помощи в ДС и амбулаторно-поликлинический этап.

В ходе исследования и формирования региональной модели была выработана система мер по оптимизации объема и структуры оказываемой медицинской помощи, повышения ее качества и эффективности использования ресурсов на уровне муниципального образования, где детское население получает 90-95% объема всей медицинской помощи (всех уровней).

Информация, полученная в результате разработки свода данных по госпитализации, позволила рассчитать показатели для принятия управленческих решений с учетом региональных особенностей территорий, в частности, численности и состава населения, характера расселения, уровня социально-экономического развития территории и транспортной инфраструктуры, ресурсного обеспечения здравоохранения, объемов предоставляемой помощи населению.

Весьма важным представляется, что сокращение коечного фонда для детей больше не требуется, напротив, коек даже не хватает. Для организации специализированных отделений требуется перепрофилирование общепедиатрических коек и развертывание дополнительных.

Развитие межрайонных центров специализированной помощи позволит обеспечить более высокий уровень качества предоставляемой медицинской помощи населению и повышение ее доступности.

Формирование многоуровневой региональной системы стационарной помощи детскому населению обеспечивает решение задач по модернизации сети учреждений путем достижения структурной эффективности отрасли, повышение качества медицинской помощи на основе создания крупных, хорошо оснащенных и укомплектованных кадрами центров специализированной помощи на всех уровнях ее оказания. При этом особая роль отводится межмуниципальных центрам специализированной помощи, обеспечивающим приближение к месту жительства населения специализированных видов помощи и значительно усиливающих ресурсный потенциал региона и обеспечивающих его более эффективное использование.