Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Методические основы управленческого анализа оказания медицинской помощи на территориальном уровне



СЯ)

■ <-- и На правах рукописи

г 1 № ~

ГАЙВОРО НСКИЙ Вячеслав Сергеевич

МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНЧЕСКОГО АНАЛИЗА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.33 •■ социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

МАКСИМОВ Г.К.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

ЛУЧКЕВИЧ B.C. кандидат медицинских наук ОВЧИННИКОВ A.B.

Ведущее учреждение: научно-исследовательский институт

социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко

Защита состоится у/^ » (У^С? 1999 г. вД/у_ часов на заседании диссертационного совета Д.106.03.09 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии

Автореферат разослан «__»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор ЛИЗУНОВ Ю.В.

р к/Ч и ,

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современное качественное состояние российской экономики большинством экономистов оценивается как достаточно продолжительный но времени переходный кризисный период рыночного реформирования. Он проявляется выраженной нестабильностью основных параметров экономики страны, в том числе экономики здравоохранения, нарушением баланса между финансовыми возможностями государства и потребностями в области охраны здоровья населения, трудностями поддержания необходимой сети лечебно-профилактических учреждений при традиционно экстенсивном варианте ее развития.

В сложившихся условиях кризисного состояния экономики важнейшим элементом проведения государственной политики в области здравоохранения является создание системы управления здравоохранением и стратегического планирования его развития в каждом регионе, обеспечивающей развитие здравоохранения с учетом социально-экономических реалий регионов (Стародубов В.И., 1999; Кравченко H.H., Поляков И.В., 1998; Шейман И.М., 1998; Гриненко А.Я., 1997; Гришин В.В., 1996; Покровский В.И., Щепин О.П., 1995; Щепин O.I1. и др., 1995; Поляков И.В., Селезнев В.Д., 1995; Райе Д.А., 1995 и др.).

Основой системы планирования отрасли на уровне субъекта Федерации является стратегический план развития здравоохранения на среднесрочный период. Его дополняет территориальная программа государственных гарантий предоставления гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета и медицинского страхования как стратегический план на более короткий период с ежегодной его корректировкой в зависимости от результатов выполнения плана и программы, а также наличия ресурсов.

Задача разработки подобных территориальных программ поставлена территориальным органам управления здравоохранением как правительственная задача (Постановление ...,1998).

Составной частью стратегического планирования как процесса в отрасли являются этапы: анализа (впредь управленческого анализа), определения целей и выбора стратегий развития системы оказания медицинской помощи.

Изучение опыта теории и практики стратегического планирования в различных сферах народного хозяйства позволяет заключить, что основная цель управленческого анализа системы оказания медицинской помощи должна состоять в научном обосновании данных, обеспечивающих решения по определению критериально-целевых ориентиров для выбора стратегических альтернатив развития системы.

Средства достижения данной цели - аналитические, по своей сути, организационно-управленческие технологии, опирающиеся на разнообразные методы системного анализа данных и соответствующее информационно- нормативное обеспечение деятельности органов управления здравоохранения в области охраны здоровья населения.

Достижение указанной цели управленческого анализа системы оказания медицинской помощи в регионе способствует, в конечном итоге, обеспечению качества и доступности медицинской помощи, реализации законов в области охраны здоровья граждан и концепции развития здравоохранения и медицинской науки о: Российской Федерации.

Изложенным определяется значимость управленческого анализа системы оказания медицинской помощи, его социальная, научная и экономическая целесообразность.

Следовательно, в сложившихся условиях проведения реформ здравоохранения определение методов и инструментальных средств управленческого анализа здравоохранения территорий и выработка на этой основе рациональных и практически реализуемых стратегий для каждой территории становится объективной необходимостью.

Однако изучение опыта территорий по применению управленческого анализа в процессе выработки территориальных планов развития здравоохранения и оптимизации системы оказания медицинской помощи выявляет необходимость дальнейшего развития соответствующей методологии.

Объект исследования - система оказания медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Предмет исследования - параметры конъюнктуры здравоохранения территории субъекта Российской Федерации и организационно-управленческие технологии оптимизации системы оказания медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.

Цель исследования - разработка методических основ управленческого анализа системы оказания медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования для выработки стратегий ее развития на территории субъекта Российской Федерации.

Задачи исследования:

• изучить отечественный и зарубежный опыт методологии анализа и планирования системы оказания медицинской помощи;

• разработать методики управленческого анализа конъюнктуры здравоохранения территории с использованием описательных и факторных статистических моделей;

• разработать методики сегментации административных образований области на основе их естественной и априорной классификаций по параметрам конъюнктуры здравоохранения;

• предложить методики определения потребностей населения территории в стационарной медицинской помощи по результатам сегментации области на основе естественной и априорной классификаций районов, алгоритмически согласующиеся с ключевыми параметрами и нормативами федеральных методик составления территориальных программ по обеспечению гарантий бесплатной медицинской помощи;

• выполнить медицинское районирование области по результатам анализа конъюнктуры здравоохранения и определения потребностей в стационарной медицинской помощи населению;

• дать рекомендации по выработке стратегий развития системы оказания стационарной медицинской помощи населению территории.

Границами исследования анализ системы оказания медицинской помощи очерчен преимущественно сферой стационарной медицинской помощи.

Научная новизна результатов исследования состоит в следующем:

• разработаны методы комплексного управленческого анализа, сегментации и медицинского районирования территории субъекта Федерации по параметрам конъюнктуры здравоохранения с использованием одномерных и многомерных статистических моделей;

• предложены методики определения потребностей населения территории в стационарной медицинской помощи, отличающиеся от существующих методик, как унитарных, комплексным использованием различных подходов к оценке факторов формирования потребностей;

» . на современном этапе развития территориального здравоохранения для конкретного субъекта Федерации - Ленинградской области - научно разработана система территориальных нормативов потребностей в стационарной медицинской помощи населению и обоснована технология оптимизации системы оказания помощи.

Теоретическая значимость исследования заключена:

• во внесении новых элементов в теорию построения территориальных нормативов потребностей в медицинской помощи, что значимо для развития медицинского нормативоведения;

• в утверждениях о научной эффективности организации альтернативного моделирования потребностей в медицинской помощи.

Практическая значимость исследования обусловлена:

• возможностью' применения основных положений разработанных подходов к управленческому анализу и оптимизации системы иъ.Ш

оказания стационарной медицинской помощи в региональном здравоохранении других субъектов РФ;

• целесообразностью внедрения научно-практических положений работы для совершенствования учебных программ подготовки и переподготовки организаторов здравоохранения различного уровня.

Основные положения, выносимые на защиту:

• управленческий анализ конъюнктуры здравоохранения является важнейшей функцией стратегического планирования развития системы стационарной медицинской помощи на территории субъекта Федерации; его действенность обеспечивается применением одномерных и многомерных статистических моделей;

• сегментация области на основе естественной и априорной классификаций районов по параметрам конъюнктуры здравоохранения выявляет характерные черты реального состояния системы оказания медицинской помощи в области, ее слабые и сильные стороны; 4

• территориальные нормативы потребностей в медицинской помощи выводимы из результатов двух вариантов управленческой сегментации области и ее медицинского районирования;

• оптимизация системы оказания стационарной медицинской помощи на территории субъекта Федерации достигается реализацией стратегий: перераспределения коечного фонда между уровнями системы стационарной медицинской помощи, целевой специализации избыточных коек общего профиля, создания межрайонных центров специализированной и узкоспециализированной медицинской помощи, технологической дифференциации традиционных стационарных медицинских услуг, а также функциональных стратегий управления потоками больных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийских и региональных конференциях по организации медицинского страхования в РФ (1995; 1996; 1997;1998; 1999 гг.). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Реализация работы. Основные научные результаты диссертации реализованы в практике работы территориального фонда ОМС Ленинградской области по совершенствованию управления функциональной деятельностью фонда, оптимизации системы оказания медицинской помощи и ее финансирования в области.

Объем и структура работы. Диссертация представлена на 156 страницах машинописного текста; содержит 26 таблиц, 15 рисунков; состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Имеется 2 приложения. Список литературы включает 202 отечественных и 16 зарубежных источников.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

2.1. Материалы и методы исследования.

В соответствии с характером объекта исследования изученные материалы включали:

- материалы текущей деятельности ТФОМС Ленинградской области по отслеживанию качества и эффективности работы лечебно-профилактических учреждений системы оказания медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования и практическому управлению их финансированием;

- периодические отчеты и систематические справки - доклады о деятельности ЛОФОМС, составленные с непосредственным участием автора;

- официальные статистические отчеты о деятельности амбулатор-но-поликлинических, стационарных учреждений и официальные отчеты местной администрации (ф.ф. 12, 14, 17, 30, 47, 40, 52, 10, 14);

- сведения о демографических и социально-экономических характеристиках территорий области, полученные из Госкомстата;

- отчеты о выполнении бюджета районов.

Объем использованных материалов, как источников первичной статистической информации, охватывал свыше 760 обработанных отчетов за 1996-1997 г.г., послуживших основой введения в оборот более 12000 исходных первичных, промежуточных и результатных показателей.

Все исследованные первичные показатели условно могут быть разделены на пять групп:

• медико-демографические характеристики: доля детей, трудоспособного населения и пенсионеров; доля городского и сельского населения; смертность; рождаемость; первичная и общая заболеваемость;

• характеристики нуждаемости и доступности амбулаторной и стационарной медицинской помощи: обращаемость в поликлинику и количество законченных случаев в поликлинике для взрослого и детского населения и населения района в целом; количество стационарных больных (детей, взрослых и суммарное); количество больных, состоящих на диспансерном учете (детей, взрослых и суммарное); число вызовов скорой медицинской помощи для городского и сельского населения; количество коек в стационарах; число койко-дней за год для детских, взрослых стационаров и суммарное; среднее время лечения в стационарах;

• ресурсные характеристики (в натуральном выражении): число коек в лечебных учреждениях; общее число врачей ОМС; доля врачей в

поликлиниках и стационарах; *

• затратные характеристики: затраты на поликлиническое, стационарное обслуживание и общие (по линии ОМС и суммарные с учетом бюджетного и прочих видов финансирования); стоимость одного койко-дня в стационаре;

• территориально-географические характеристики, расстояние до Санкт-Петербурга и площадь района.

Первичные сведения обрабатывались с помощью специализированных пакетов для статистического анализа медицинских и биологических данных BMDP и STATISTICA/w 5.0, а также в среде Microsoft Excel.

Разработанная методика (инструмент) исследования была основана на использовании следующих методов:

• общенаучных методов анализа, синтеза и обобщения информации;

• методов системного анализа проблемы и ее концептуального моделирования;

• методов социальной прогностики;

• математико-статистические методов, в том числе, методов описательной статистики с оценкой средних, дисперсий и коэффициентов вариации исследуемого набора первичных статистических показателей; методов построения законов распределения случайных величин и регрессионного анализа; методов многомерного статистического анализа данных: факторного и кластерного анализа;

• маркетинговых методов сегментирования субъектов системы оказания медицинской помощи на основе оценок потребностей в медицинской помощи и возможностей ее оказания;

• методов медицинской географии в интересах медицинского районирования области.

Применение указанных методов и материалов обеспечивало, по нашему мнению, обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций диссертации. Этому способствовал анализ информационного материала и с позиций накопленного опыта формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области, личное исполнительское участие автора в руководстве формированием системы управления здравоохранением Ленинградской области, а также совместная творческая работа с отдельными сотрудниками, чьи авторские права зафиксированы в совместных с ними работах.

2.2. Результаты исследования.

1. Разработанные методы комплексного управленческого анализа конъюнктуры здравоохранения субъекта Федерации с использованием одномерных и многомерных статистических моделей включали процедуры анализа дифференциации районов, факторного анализа и сегментации области на основе естественной и априорной классификации районов по параметрам конъюнктуры здравоохранения.

Понятие конъюнктура (от лат. соп£Шп§о, итал. сог^Шига) в широком смысле означает совокупность условий, взятых в их взаимной связи, переходящую ситуацию, обстановку, положение вещей. Для краткости этим термином в работе именуется такое медико-социальное явление, как состояние здоровья населения и здравоохранения области. Именно преходящий характер состояния здравоохранения наиболее выражен в условиях неустойчивого социально-экономического развития.

2. Анализ дифференциации районов по показателям конъюнктуры здравоохранения есть содержательная процедура оценивания колеблемости или однородности районов по основным медико-социальным показателям состояния здоровья населения и здравоохранения этих районов.

Показатели отражают объективно существующие различия в потребности населения районов в медицинской помощи, уровне удовлетворения этих потребностей и связанные с этим различия в затратах территориального фонда ОМС.

Анализ коэффициентов вариации позволил установить закономерности общности и различия между районами области по уровню ряда единичных показателей состояния здравоохранения.

Полагали, что каждому единичному показателю соответствует единичный фактор. Все рассмотренные единичные показатели и им соответствующие единичные факторы классифицированы на регулируемые и нерегулируемые факторы. Значения коэффициентов вариации и их оценка, полученная с помощью выработанной шкалы вербального оценивания уровней вариации, для этих двух групп факторов представлены на рис.1, 2.

Установлено, что нерегулируемые факторы имеют колеблемость от 3% (доля взрослого населения) до 1 14% (плотность сельского населения). Из них весьма мазой и малой вариацией характеризуются показатели общей и первичной заболеваемости. Весьма мала доля взрослых и детей, что следует учесть при использовании федеральных стандартов числа койко-дней, рекомендующих показатели возрастной структуры как методическое средство адаптации их к региональным условиям.

Регулируемые факторы колеблются от 7% (средняя длительность лечения) до 128% (затраты бюджета на стационары).

3 з. 7 ?. 3

ц

е н к а

в а

Р и

а Ц

и

Регулируемые факторы

Затрат на стационар in бюджета L -Г'.^;,.

Затраты общиеюбюджета ^У^^йСКЕй**" Затраты на патиклинику го бюджета EESSSSSi 43% Число врачей ОМС в стационаре КХЗЕЕЖГ. 35% Число госголалтгшрованных L.../ 34%

Число койко-дней 32%

Количество коек i^Zuj'Si- 32% Затраты на стащюнар суммарные , - . 31% Число диспансерных больных I'iJ'S^'Z- 31% Затраты на стационар ОМС 31)%

Затраты на АПУ суммарны: 7' 28%

Число случаев в АПУ 27%

Затраты общие суммарные 26%

Число больных на 1 вра'И стационара 1.1.., 26% Стоимость 1 койко-дня 23%

Стоимость 1 стационарного больного LTX£? 23% Число ксск на 1 врача стационара ,23% Затраты общие ОМС tZJ!1. 22% Число врачей ОМС КЖ; 22% Затраты на поликликлинику ОМС ETC* 20% Число врачей ОМС в поликлиниках 17% Доля врачей ОМС в стационарах 17Г':; 16% ipoTкойки -1шслобольных на 1 конку [;'„' . 15% % работы койки 14%

Число дней работы койки 12% Средняя длтттельность лечения [,. 7%

Ксвффишюш- вариации

128"-

93"/

Рис.1. Вариабельность регулируемых единичных факторов состояния конъюнктуры здравоохранения Ленинградской области

О Ч в н к а

в а Р и

а Ц

и и

Нерегулируемые факторы Коэффициент вариации

Плотность сельского населения . : ' / V ' .. .. 114%

Население, тыс.мел. . -- - 71'%»

Расстояние до СПб {дай.СмЯВВЯ£» 69%

Вызовы СМП в селе вагйяёйй»«: 58%

Вызовы СМП в городе 36%

Доля городского населения 35%

Убыль населения 32%

Вызовы СМП всего на 1 ООО насел ^ 28%

Смертность 53". 17%

2 ] Общая заболеваемость Г-ЛЛ 17%

Первичная заболеваемость 15%

Рождаемость 12%

Доля детского населения С.' 9%

Доля взрослого населения 3%

Рнс.2. Вариабельность нерегулируемых единичных факторов состояния конъюнктуры здравоохранения Ленинградской области

(оценка вариации: 1 - весьма малая - менее 15%; 2 - малая - 15-20%, 3 - средняя - 20-35%, 4 - значительная - 35-60%, 5 - весьма значительная 60% и более)

3. Факторный анализ конъюнктуры здравоохранения области базировался на представлениях, что сочетание ряда тех или иных единичных показателей (факторов) формирует более обобщенную характеристику в виде группового фактора, отражающего определенное свойство конъюнктуры здравоохранения области,.

На рис. 3 групповые факторы представлены как факторы первого уровня, определяющие свойства конъюнктуры здравоохранения, а достоверно с ними коррелирующие первичные единичные показатели трактуются как факторы второго уровня.

Достигнута качественная и количественная объективизация основных характерных черт конъюнктуры здравоохранения. К ним отнесены:

нуждаемость и доступность медицинской помощи - 39% всех условий формирования конъюнктуры здравоохранения области;

тяжесть заболеваемости населения - 24% всех условий формирования конъюнктуры здравоохранения области;

Рнс.З. Иерархия свойств (групповых факторов первого уровни) н первичных характеристик (единичных факторов второго уровня) конъюнктуры здравоохранения (интерпретация результатов факторного анализа)

затратность системы оказания медицинской помощи - 17% совокупности условий формирования конъюнктуры здравоохранения области.

На долю друтих групповых факторов и свойств конъюнктуры здравоохранения области приходится менее 20%.

4. Сегментация области на основе естественной классификации районов выполнена с учетом выше приведенных обобщающих свойств конъюнктуры здравоохранения.

Классификация нами рассматривается как аналитическая функция управления здравоохранением, завершающаяся сегментацией районов области на отдельные группы, обладающие практически одинаковыми свойствами, в том числе и уровнем потребностей в медицинской помощи.

Было выделено три кластера (сегмента или группы) медицинских районов, включающих соответственно 11,5 и 4 административных единиц (районов или отдельных городов). Средние значения уровня групповых факторов, соответствующие каждому кластеру, показаны на рис.4.

Первый сегмент имеет групповые факторы среднего (около нуля) или низкого уровня. Его можно охарактеризовать как относительно благополучный по всем факторам. Второй сегмент имеет средние значения первого фактора, высокие уровни второго и весьма высокие уровни

третьего фактора. Он может рассматриваться как неблагополучный по медико-экономическим факторам (высокозатратный). Третий сегмент имеет самые низкие значения первого фактора, низкие третьего фактора, но весьма высокие значения второго фактора. Он неблагополучен по медицинским факторам

1.5

0.5

-0.5

г 3

Группочые факторы: нуждаемости и тяжести затратна

доступности заболеваемости медицинскую

медицинской населения помощь

помощи

-I сегмент

—0-2 сегмент

^г-3 сегмент

Рис.4. Средние знамения уровней групповых факторов состояния конъюнктуры здравоохранения для выделенных сегментов области

Уровни факторов: 1- низкий; 2 - средний, 3- высокий, 4 - весьма высокий Оценка конъюнктуры: 1 сегмент - благополучная по всем факторам; 2 сегмент - неблагополучная по медико-экономическим факторам; 3 сегмент - неблагополучная по медицинским факторам

Состав сегментов следующий. Первый сегмент ( кластер) образуют административные единицы: Волосовский, Всеволожский, Выборгский, Гатчинский, Кингисеппский, Ломоносовский, Прнозерский, Сланцевский, Тихвинский, 'Госненский районы и г. Пикалево. Второй сегмент включает в себя 5 административных единиц: Киришский, Кировский, Подпорожский районы и города Ивангород и Волхов. Третий сегмент включает 4 административные единицы: Бокситогорский, Волховский, Лодейнопольский и Лужский районы.

5. Сегментация области на основе априорной классификации районов выполняется по двум ведущим показателям конъюнктуры здравоохранения, как заведомо отобранным факторным признакам (или фак-Ч 3,?28

торам) медико-социального и медико-экономического характера, при разбиении каждого на две градации. При этом другие признаки, не попавшие в разряд факторных, рассматриваются как результативные.

Выработана маркетинговая концепция сегментирования области, предусматривающая выбор факторных показателей как индикаторов спроса (или потребностей) и предложения (или возможностей ресурсов здравоохранения). В процессе перебора различных вариантов сочетания двух показателей наиболее эффективными индикаторами в методическом отношении оказались факторные показатели такого рода: первичной заболеваемости и обеспеченности населения районов койками стационаров.

Сущностная природа показателя первичной заболеваемости выражается в том, что он достаточно объективно отражает состояние здоровья населения за определенный (в нашем случае один год) интервал времени, заключая в себе потенциал формирования потребностей в различных видах медицинской помощи, в том числе стационарной. С позиций теории массового обслуживания можно говорить о потенциале формирования заявок на медицинскую помощь, с позиций маркетинга -о формировании спроса на медицинскую помощь.

Показатель обеспеченности койками в стационарах свидетельствует о реальных возможностях здравоохранения области по удовлетворению потребностей населения в медицинской помощи, удовлетворению заявок и спроса на нее.

Нормализованные значения показателей первичной заболеваемости и обеспеченности койками в стационарах на 1000 населения обеспечили формирование четырех сегментов районов по избранным параметрам состояния здравоохранения: первый сегмент: уровень первичной заболеваемости и уровень обеспеченности койками ниже средних величин; второй сегмент: уровень первичной заболеваемости выше средних величин, а уровень обеспеченности койками ниже средних величин; третий сегмент: уровень первичной заболеваемости ниже средних величин, а уровень обеспеченности койками выше средних величин; четвертый сегмент: уровень первичной заболеваемости и уровень обеспеченности койками выше средних величин.

Выбор индикаторов предопределил разную степень сбалансированности спроса на медицинскую помощь и ее предложения, что обусловливает, в свою очередь, разную степень потребления ресурсов здравоохранения в каждом сегменте. Последнюю можно определить следующими вербальными оценками: для первого сегмента - низкая степень потребления ресурсов, недостаточная для покрытия истинных потребностей в медицинской помощи; для четвертого - избыточная степень потребления, превосходящая истинные потребности; для второго -

умеренная степень потребления; для третьего сегмента - значительная степень потребления.

Выявлено, что уровень госпитализации как отражение степени использования ресурсов лечебно-профилактических учреждений пропорционален и величине ресурсов, и уровню потребностей в госпитализации, что требует дальнейшей дифференциации показателя госпитализации на предмет выявления роли каждого из рассматриваемых двух факторов.

6. Определение нормативных потребностей в стационарной медицинской помощи предполагает поиск значений показателей следующего перечня; возможный уровень госпитализации населения за год; возможный объем ресурсов здравоохранения в форме показателя числа койко-дней использования койки в году (все показатели в пересчете на 1000 населения), а также норматив средней длительности пребывания больных на койке.

Они объединяются известной из теории массового обслуживания формулой Литтла, которая связывает между собой значения среднего числа занятых аппаратов обслуживания, интенсивности входящего потока заявок на обслуживание и среднего времени обслуживания заявок.

В соответствии с этой формулой среднее число занятых коек (к) есть произведение интенсивности госпитализации (уровня госпитализации в день - А.) и среднего времени пребывания (Т) больных в стационаре: к = А. Т.

Применительно к административным единицам области величина к хорошо аппроксимируются (112=0.89) уравнением линейной регрессии (рис.5):

у = 13.4 х,

где коэффициент регрессии 13.4 есть среднее время пребывания в стационаре (Т).

Интенсивность госпитализации, чел./день

Рпс.5. Зависимость между интенсивностью госпитализации и средним числом занятых коек.

На основе полученных фактов проведена оценка федеральных нормативов потребностей в стационарной медицинской помощи. Выявлены следующие закономерности. Фактическое среднее время лечения госпитализированных жителей области находится в интервале между средним временем лечения по федеральному нормативу для программ ОМС и государственных гарантий. Разброс значений фактических показателей обеспеченности койками (32-34%) во много раз превышает разброс значений нормативных показателей (0.7%). Причина этого заключается в том, что федеральная методика базируется на предположении о пропорциональной зависимости числа койко-дней и количества госпитализированных больных от процентного соотношения детского и взрослого населения в регионе. Другие особенности районов в методике никак не учитываются. Однако соотношение взрослого и детского населения для административно-территориальных единиц Ленинградской области является слабо вариабельной величиной (коэффициент вариации доли детского населения 9%, взрослого - 3%).

7. Определение потребности в госпитализации населения выполнено по ряду способов.

По первому способу возможная потребность в госпитализации определена на основе распределений базовых характеристик стационарной медицинской помощи, которые входят в состав формулы Липла: числа гос

питализированных и количества койко-дней пребывания больных в стационарах.

Для описания статистических распределений использовалась аналитическая функция распределения Вейбулла F(x) с параметрами Ь, с как наиболее адекватная содержанию концептуальных и формальных моделей процессов в медико-социальной области (рис.6):

F(x)= 1 - ехр[-(х/Ь)с].

Рис.6. Распределение показателей числа госпитализированных в Ленинградской области, 1997г.

Сделано заключение, что нормативные значения показателей соответствуют практически 84% квантилям, что согласуется с общепринятым подходом к определению средненормативных значений от "фактических". Следовательно, для территориальных программ государственных гарантий стационарной медицинской помощи могут быть приняты федеральные нормативы для области в целом, не исключающие локальных нормативов.

По второму способу осуществлен вывод возможная потребность в госпитализации определена по характеристикам конъюнктуры здравоохранения предпочтительных сегментов, выделенных на основе естественной и априорной классификации сегментов соответственно. Она принимается равной: в первом случае - среднему ее уровню в благополучных и неблагополучных по медико-экономическим факторам сегментам (первому и второму 0, а именно:

Норматив потребности в госпитализации = (173.4-214.1) 2 = 193,9 на 1000 человек населения, во втором случае - среднему значение показателей госпитализации для первого и четвертого сегментов априорной классификации, характеризующихся крайними степенями потребления ресурсов здравоохранения:

Норматив потребности в госпитализации = (140+26Н)/2=204 на

1000 человек населения, что соответствует рекомендациям общесистемной литературы. Сопоставление нормативов по данным о характеристиках сегментов в первом и во втором рассмотренных случаях свидетельствует о различии в 4.9%, что следует полагать как практически приемлемую точность определения нормативов.

По третьему, способу возможная потребность в госпитализации определена по параметрам корреляционных зависимостей показателей средней фактической госпитализации на одну койку - СФГК (К) и средней возможной истинной госпитализации - СВИГК (К) (оба на 1 ООО жителей) от уровня обеспеченности сегментов койками - К:

СФГК (К) = 21.НЗ + 0.32 * К (коэффициент корреляции 0.737) (1) Установлена также отрицательная корреляция показателей средней возможной (коэффициент корреляции - 0.948), что можно описать уравнением регрессии вида:

СВИГК (К) = 51.21 - 3.03 * К (коэффициент корреляции -0.94Н) (2) В качестве оценки возможного уровня истинной госпитализации в работе использовано среднее значение ее косвенных индикаторов: сегментных показателей уровня смертности, общей и первичной заболеваемости населения, среднего уровня посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений, среднего числа вызовов скорой меди-

цинской помощи, умноженные на статистический индекс госпитализации для каждого индикатора. Последний представлял собой отношение федеральной нормы госпитализации на 1000 жителей (в соответствии с Методическими рекомендациями Федерального фонда...) к федеральным индикаторам возможной госпитализации.

В работе обоснована гипотеза о снижении среднего уровня условно истинной госпитализации в расчете на одну койку (единицу потребляемых ресурсов здравоохранения) при возрастании числа коек и существовании баланса фактической и истинной госпитализации при практически оптимальном числе коек - Коггг, которое принимается за потребное их число или норматив.

Величина Копт определяется из равенства уравнений 1 и 2 (рис.7): СФГК(К)=СВИГК(К), то есть 21.83+0.32*К=51.2}-3.03*К. Из равенства получаем, что Когп = 8.78. Следовательно, Норматив обеспеченности койками области = = 8. 78 койки на 1000 человек населения.

Рис.7. Зависимость среднего уровня госпитализации на одну койку (на 1000 жителей) от уровня обеспеченности населении койками.

Линия у! - условно истинная потребность в госпитализации.

Линия уг - фактическая госпитализация.

Полагая среднюю длительность использования койки в году равной 330 дням, выводим нормативное значение ресурса в койко-днях.

Норматив койко-дней для области =

= 8.78 * 330 = 28974,4 койко-дня на ¡000 человек населения.

Из представленных альтернатив сделан вывод о практически приемлемых территориальных нормативах возможной потребности в стационарной медицинской помощи, оказываемой в рамках государствен-

ны>; гарантий бесплатной медицинской помощи и базовой программы ОМС (см. выводы, п.7).

8. Потребности в общих объемах стационарной медицинской помощи для территории Ленинградской области определены на основе полученных территориальных нормативов.

Общий абсолютный показатель потребностей в койках составляет 14235 коек, в том числе на клиническом уровне 3024 (21.2%), городском уровне - 5173 (36.4%), на уровне ЦРБ - 6038 (42.4%) коек.

Достигается следующий уровень обеспеченности койками в расчете на 1000 жителей области (норма) в сравнении с фактическим уровнем (факт):

• в учреждениях с финансированием (услуг) из ОМС: норма -7.24; факт - 7.09; факт/норма - 98%;

• в учреждениях с финансированием из бюджета: 1.63; 2.19; 134% соответственно;

» во всех учреждениях: 8.87; 9.28; 105% соответственно.

Таким образом, общий уровень фактической обеспеченности койками населения области превышает расчетный уровень в целом всего на 5%. При этом по лечебным учреждениям для социально значимых заболеваний фактический уровень обеспеченности на треть выше нормативного, что уже позволяет констатировать необходимость для области реализации мягких стратегий не количественного, а качественного изменения состава коечного фонда лечебных учреждений области, как стратегий, не связанных с секвестрированием его коечного фонда.

9. Потребности в объемах профильной стационарной медицинской помощи по Ленинградской области характеризуются следующими данными. В сравнении с. нормативными величинами коек наибольшей избыточностью отличается фонд общетерапевтических коек (835 коек) и педиатрических коек (311), а также кардиологических (262), всего в данном перечне 1408 коек.

В свою очередь, можно утверждать о дефиците профильных терапевтических коек типа гастроэнтерологических (304), пульмонологических (130), дерматологических (95), патологии новорожденных (77), эндокринологических (73) и некоторых других (менее 70 коек), располагая абсолютные числа коек в порядке убывания ранга. Всего в «дефицитном» перечне 749 коек.

При рассмотрении профильности хирургических коек, выявляется избыточность -травматологических (197) и онкологических (151) коек.

Таким образом, оценка соотношения нормативной и фактической обеспеченности койками системы ОМС показывает резерв перепрофилирования терапевтических и хирургических коек, что требует проведе-

ния специального медицинского аудита для окончательного решения вопроса о размерах перепрофилирования с учетом комплекса факторов.

Требует проведения аудита и ситуация нормативной избыточности коечного фонда для лечения социально значимой патологии.

10. Анализ потребности в объемах стационарной медицинской помощи административных единиц области позволил выявить дефицит нормативной обеспеченности койками в шести районах из семнадцати районов и трех городов области. Наибольший дефицит в системе стационарной медицинской помощи Всеволожского района (283 койки), по другим пяти районам он составляет 24% и менее от указанной максимальной величины.

Избыточность фактической обеспеченности койками по сравнению с нормативной отмечается в четырнадцати административных единицах. Максимальная избыточность в Кировском районе (353 койки), Выборгском районе (238), Сланцевском районе (227) и Киришском районе (177). В других десяти районах она меньше указанной максимальной величины на 40% и менее.

С учетом выявленной значительной частоты районов с избыточной обеспеченностью койками системы СтМП сделан вывод о необходимости медицинского зонирования области.

11. Медицинское зонирование области осуществлено интересах оптимизации как стационарной медицинской, так и амбулаторно-поликлинической помощи. Оно представляется как инструмент управленческого анализа: вторичного комплексного сегментирования области (по результатам первичного сегментирования) на основе по существу медицинской интеграции районов для достижения внутризонального баланса нормативной и фактической потребности системы СтМП в койках.

Одновременно медицинское зонирование есть стратегия естественной и априорной классификации административных единиц по параметрам фактической конъюнктуры здравоохранения, определения нормативной обеспеченности койками системы СтМП и оценивания медико-географических факторов.

Представлялось возможным сформировать пять медицинских зон, представленных на карте области (см. рис.8). Наиболее благополучными по конъюнктуре здравоохранения оказываются первая, вторая и пятая медицинские зоны, менее благополучными оказываются третья и четвертая медицинские зоны. С этим заключением согласуются и результаты оценки нормативной обеспеченности системы СтМП коечным фондом как зонообразующего фактора.

Цифрами обозначены районы'

1 - Бокситогорский

2 - Волосовский

3 - Волховский

4 - Всеволожский

5 - Выборгский

6 - Гатчинский

7 - Кингисеппский

8 - Киришский

9 - Кировский 10- Лодейнопольский

11 - Ломоносовский

12 - Лужский

13 - Подпорожский

14- Приозерский

15- Сланцевский

16- Тихвинский 17 - Тосненский

Эстонская республик;

Финляндия

Новгородская область

Рис.8. Схема расположения районов Ленинградской области и их распределение по медицинским зонам

I ■ - ■ I - I зона 1Х/уХ1 - 2 зона Г. •• " 1-3 зона \/У//, 1 - А зона - 3"зона

Вторая и пятая медицинские зоны являются наиболее ресурсопог-лощающими зонами в системе СтМП. В них же наблюдаются и максимальные показатели первичной заболеваемости, что и обусловливает обоснованность объемов потребления ресурсов.

При этом превышение нормы коечного фонда в 324 койки во второй медицинской зоне может обеспечить автономное существование ее системы СтМП с минимальной госпитализацией в областных лечебных учреждениях, а превышение в 516 коек в пятой медицинской оценивается как приемлемое в силу ее географической удаленности от Санкт-Петербурга при расположении на крайнем юго-востоке области.

Первая, третья и четвертые медицинские зоны характеризуются незначительным превышением нормы коечного фонда (менее 100-коечной больницы), что практически не предполагает необходимости сокращения общего коечного фонда.

Выявлена эффективность медицинского зонирования как функциональной процедуры управленческого анализа по предложенному нами критерию снижения межзональной дифференциации фактических показателей конъюнктуры здравоохранения каждой зоны относительно межрайонной дифференциации.

12. Общие и функциональные стратегии развития системы стационарной медицинской помощи на территории области выработаны на основе результатов проведенного управленческого анализа конъюнктуры здравоохранения области.

В соответствии с теорией современного менеджмента и социального маркетинга под стратегиями развития системы СтМП будем понимать основные направления совершенствования системы с учетом складывающейся конъюнктуры здравоохранения территории.

Принципиальная схема выработки стратегий развития системы СтМП представлена на рис. 9. Она имеет иерархический характер.

Развивается положение, что иерархия целей и задач системы стационарной медицинской помощи обусловливает тип применяемых стратегий развития отрасли с учетом сложившейся ситуации в ней.

Первый уровень иерархии - главная цель системы СтМП: удовлетворение потребностей граждан на территории субъекта Федерации бесплатной качественной стационарной медицинской помощью в пределах государственных гарантий обеспечения этой помощи.

Второй уровень иерархии системы СтЬДП - частные цели развития системы, определяющие по существу способы достижения главной цели самой системы, то есть ее основные решаемые задачи в традиционном понимании. Основными способами достижения главной цели являются (см. схему): обеспечение доступности СтМП (2.1); обеспечение качества СтМП (2.2); обеспечение оптимальной длительности лечения (пребывания) больных в системе СтМП (2.3); обеспечение экономической эффективности системы оказания СтМП (2.4),

Главная цель системы СтМП

Удовлетворение потребностей г раждан на территории субъекта Федерации бесплатной качественной СгМП в пределах государственных гарантий

Частные цели системы СтМП

2.1 .Обеспечение доступности СтМП

и

и

и £ г-1 £ т Я и « и с (с. и и 1) ^

V

2.3 Обеспечение оптимальной длительности лечения

2 4.Обеспечение экономической эффективности СтМП

Факторы, влияющие на достижение целей СтМП

0>

Н з-

¡2 X д

X и

X О

5 О £ ч о

Д я

Г4 д

С|

г ё«

= о в ^

I §

- X 03

Ш И

Ё 2

■в" 5

О о

С л

О X оа О о Л п

Ч)

н X V са и X

г* ю о о и н о X 0) п ж

«п й> ю

т

э

Рис.9. Принципиальная схема выработки стратегий развития системы оказания стационарной медицинской помощи.

Третий уровень отражает факторы, влияющие на достижение целей системы СтМП. Ведущими из них могут быть:

1) при решении задач обеспечения доступности СтМП - надлежащий уровень ресурсного обеспечения СтМП (3.1);

2) при решении задач обеспечения качества СтМП - надлежащий уровень ресурсного обеспечения СтМП (3.1); наличие совершенных медицинских технологий (3.2); надлежащее выполнение медицинских технологий (3.3);

3) при решении задач обеспечения оптимальной длительности лечения в системе СтМП - наличие совершенных медицинских технологий (3.2); надлежащее выполнение медицинских технологий (3.3); профилактика заболеваний (3.4) (лежит вне границ исследования); объективные факторы естественного движения больных (3.5); управляемые факторы естественного и механического движения больных (3.6);

4) при решении задач обеспечения экономической эффективности системы оказания СтМП - снижение издержек на оказание СтМП (3.7).

Четвертый уровень отражает обоснованные в работе общие и функциональные стратегии развития системы СтМП. При их определении учитывалось содержание стратегий, изложенных в фундаментальном труде на тему: "Стратегии улучшения систем здравоохранения в бывших социалистических странах" (1998), в подготовке которого принимали участие зарубежные и отечественные авторы, в том числе и представители руководства Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Однако эти стратегии относятся к системе здравоохранения в целом и носят достаточно общий, концептуальный характер, а разработка стратегий развития системы стационарной медицинской помощи как подсистемы здравоохранения на территориальном уровне представлялась самостоятельной задачей. Она решалась нами с учетом конкретной специфики здоровья населения и здравоохранения Ленинградской области с соблюдением опыта теории и практики планирования развития системы в дореформенный период.

В работе обоснованы стратегии трех типов: общие, развития структур системы СтМП и функциональные стратегии.

Наиболее общей стратегией первого типа является предлагаемая стратегия приоритетов экстренной госпитализации и безусловной плановой госпитализации нуждающихся в ней граждан как мера приведения в соответствие с финансовыми возможностями субъекта Федерации государственных обязательств по обеспечению граждан бесплатной стационарной медицинской помощью через политику (4.1; здесь и далее ссылки на уровень 4 рис.9).

Следующей по значимости для территориального здравоохранения рассматривается общая стратегия обеспечения соответствия факта-

ческого числа коек и их профилизации потребностям населения с учетом федеральных и территориальных нормативов системы индикативного регулирования размера и профилизации коечной сети для оказания СтМП населению субъекта Федерации (4.2).

Состояние конъюнктуры здравоохранения территорий требует также применения стратегий по улучшению структуры организации системы оказания СтМП.

Среди них - стратегия вертикальной дифференциации инфраструктуры территориальной системы СтМП, охватывающей уровень ЦРБ, городских больниц и клинический уровень с оптимизацией численности коек каждого уровня системы на основе разработанных в исследовании территориальных нормативов (4.3).

Ее дополняет стратегия динамической перепрофилизации системы оказания СтМП на городском уровне в пределах нормативов общих объемов потребностей (4.4).

Существенной представляется стратегия горизонтальной межрайонной интеграции учреждении системы СтМП для создания межрайонных специализированных профильных лечебных учреждений (отделений учреждений) для узкоспециализированных видов СМП с учетом географических и ресурсных параметров системы (4.5).

К функциональным стратегиям отнесены: стратегия дифференциации медицинских услуг традиционно "стационарного" типа на вне-госпитальные, госпитальные и медико-социальные (4.6) и стратегия технологической дифференциации госпитальных услуг по принципу интенсивности лечения больных на следующие группы (4.7): оказываемые в отделениях краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний); оказываемые в отделениях интенсивного лечения; оказываемые в стационарах (отделениях) долечивания; оказываемые в отделениях дневного пребывания; оказываемые в стационаре на дому; оказываемые в дневном стационаре; оказываемые в хосписе.

Указанные функциональные стратегии диктуют необходимость внедрения стратегии совершенствования управления потоками больных и строгой их дифференциации (сортировки) по нуждаемости в уровнях оказания СтМП и ее профилизации (4.8).

Конкретизация представленных стратегий входит, в соответствии с теорией современного управления социальными системами, в компетенцию тактического планирования развития системы, определяющего средства, формы и методы реализации сформулированных стратегий. Оно лежит вне границ данного исследования.

3. выводы

1. Важнейшим условием реализации государственной политики в сфере здравоохранения на территории субъекта Федерации является решение проблем управления системой оказания медицинской помощи и, как составной части этих проблем, вопросов управленческого анализа состояния данной системы и конъюнктуры здравоохранения в целом.

Наиболее ресурсопоглощающей частью системы оказания медицинской помощи населению в любом регионе является система оказания стационарной медицинской помощи.

2. Управленческий анализ системы стационарной медицинской помощи должен решать следующие задачи:

• выполнение системного анализа факторов внешней деловой среды субъектов системы здравоохранения, состояния здоровья населения и здравоохранения территорий, то есть конъюнктуры их здравоохранения;

• выбор системы показателей конъюнктуры здравоохранения, разработка единой методологии их оценивания;

• определение общей и профильной потребности населения области в стационарной помощи;

• определение соответствия нормативной и фактической потребности в коечной сети по области в целом и по отдельным районам;

• установление управленческих мотивов проведения целевой экспертизы расхождения нормативной и фактической профилизации коек в районах области и медицинских зонах, объединяющих несколько районов;

• выработка вариантов так называемого медицинского зонирования области с целью достижения соответствия общей нормативной и фактической обеспеченности населения зон койками путем функциональной интеграции коечной сети районов в составе зон;

• определение уровня общих и удельных затрат в системе стационарной медицинской помощи в расчете на единицу мощности коечного фонда.

3. Управленческий анализ системы оказания стационарной медицинской помощи в информационном отношении может опираться на множество единичных показателей состояния здоровья и здравоохранения административных образований субъекга Федерации, а в технологическом отношении - на методы одномерной и многомерной статистики: факторного анализа, кластеризации, естественной и априорной классификации районов области и ее сегментации на отдельные однородные группы.

4. Исследование позволило сделать заключение о роли факторного и кластерного анализа в составе управленческих технологий.

Основная роль факторного анализа исходных данных состоит в выявлении групповых факторов или характерных свойств конъюнктуры здравоохранения. При этом предложен способ содержательной интер-

претации исходных единичных характеристик как единичных факторов конъюнктуры здравоохранения, а результатов факторного анализа как-групповых факторов или характерных свойств конъюнктуры здравоохранения.

Основная роль кластерного анализа состоит в выполнении естественной классификации и сегментации районов области с целью формирования однородных медицинских районов по характерным свойствам конъюнктуры здравоохранения.

5. Исследование позволило установить, что при выполнении априорной классификации и последующей сегментации районов области необходим выбор классификационных показателей конъюнктуры здравоохранения двоякого рода: 1) показателей-индикаторов потребностей и спроса на стационарную медицинскую помощь; 2) показателей-индикаторов предложения медицинской помощи, или возможностей системы стационарной медицинской помощи.

Эффективность выбора исходных единичных или комплексных показателей в качестве конъюнктурных индикаторов спроса и предложения стационарной медицинской помощи может зависеть от конкретных особенностей территорий, что требует перебора вариантов их сочетания и проведения вычислительного эксперимента с ними.

6. Теоретической основой определения территориальных нормативов стационарной медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощи и базовых программ системы обязательного медицинского страхования можно рассматривать использование уравнения Лиггла, в соответствии с которым среднее число занятых коек и потенциальный объем требуемых ресурсов в койко-днях зависит от уровня возможной госпитализации или ее интенсивности в течение года и требуемой средней длительности госпитализации.

7. В качестве территориальных нормативов стационарной медицинской помощи Ленинградской области следует полагать приводимые ниже показатели (на 1000 жителей области):

• по программам государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощи: уровень госпитализации - 216.0; требуемое количество койко-дней использования ресурсов - 2897.4; средняя длительность лечения - 13.4 дня;

• по программам системы обязательного медицинского страхования: уровень госпитализации - 186.6; требуемое количество койко-дней использования ресурсов - 2005.0; средняя длительность лечения -10.7 дня.

8. Общие абсолютные показатели нормативной потребности населения Ленинградской области в стационарной медицинской помощи соответствуют фактической его обеспеченности койками. Однако отмечается выраженное различие фактической и нормативной обеспеченности по отдельным районам, которое снижается до практически приемлемого уровня при медицинском зонировании области.

Медицинское зонирование может рассматриваться и как процедура управленческой комплексной сегментации районов области, и как стратегия достижения внутризонального баланса нормативной и фактической потребности системы стационарной медицинской помощи в койках.

Специальные абсолютные показатели нормативной потребности населения области в профильной стационарной медицинской помощи не соответствуют фактической профилизации сети коек в системе стационарной помощи, что требует проведения целевой экспертизы главными медицинскими специалистами для определения вариантов пере-профилизации коек в пределах фактической обеспеченности койками медицинских зон области.

9. Основными стратегиями развития системы оказания стационарной медицинской помощи являются стратегии: перераспределения коечного фонда между уровнями системы стационарной медицинской помощи, целевой специализации избыточных коек общего профиля, создания межрайонных центров специализированной и узкоспециализированной медицинской помощи, технологической дифференциации традиционных стационарных медицинских услуг, а также функциональные стратегии управления потоками больных.

4. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для регулирования деятельности территориальной системы стационарной медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования рекомендуется разработка нормативных документов федерального уровня, определяющих типовые процессы управленческого анализа данной системы.

2. Целесообразно использование разработанных методик определения территориальных нормативов в практике управления стационарной медицинской помощью в системе здравоохранения субъектов Российской Федерации.

3. В содержание отраслевых или территориальных нормативных документов по регулированию стационарной медицинской помощи следует включить методические подходы к оцениванию конъюнктуры здравоохранения субъекта Федерации с использованием методов сегментации административных образований субъекта.

4. Целесообразно создание при органе управления здравоохранением субъекта Федерации аналитического центра по выработке территориальных нормативных документов, регламентирующих оказание стационарной и иных видов медицинской помощи.

5. Необходимо разграничить области (разделы) нормативного регулирования объемов стационарной медицинской помощи на федеральном, отраслевом, региональном уровнях и уровне отдельных медицинских учреждений, а также утвердить единую для субъектов Федерации систему стандартов по стационарной медицинской помощи.

5.СПНС0К ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О защите прав населения на оказание медицинской помощи // Мир медицины. - № 3. - 1998. - С. 2-4.

2. Территориальные различия в затратах на оказание медицинской помощи в Ленинградской области // Мир медицины. - № 5. - 1998. -С. 2-3 (в соавт. Шапиро М.И., Фиалковский A.B.).

3. Территориальные различия в затратах на оказание медицинской помощи в Ленинградской области (II часть)// Мир медицины. - № 6. - 1998. - С. 2-3 (в соавт. Шапиро М.И., Фомин М. М., Фиалковский A.B., Illex С.А., Рыжкова С.П.).

4. Учет обращаемости населения за медицинской помощью при определении потребности в необходимом ее объеме: Материалы III научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения "// Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко.

- Вып.З. - 1998, Москва - С. 41-44 (в соавт. Шапиро М.И., Фиалковский A.B.).

5. Определение объективной потребности населения в необходимом объеме медицинской помощи. // Медицинское страхование. - № 17.

- 1998. - С. 45 - 50 (в соавт. Шапиро М.И., Фиалковский A.B.).

6. Потребность населения в стационарном лечении. Чем измерять? // Мир медицины. - № 1-2. - 1999. - С. 49 - 51 (в соавт. Шапиро М.И., Фиалковский A.B.).

7. Особенности совместной деятельности Ленинградского областного фонда ОМС и фонда ОМС Санкт-Петербурга по реализации Закона «О медицинском страховании граждан РФ» с целью защиты прав застрахованных // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощью в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Тез.докл. IV научн.-практ.конфер. 20-21 апреля 1999 г. - М.: НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. М.И.Семашко. - М., 1999. - С. 44-47 (в соавт. Васильев Д.И., Рыжкова С П.).

8. Сегментация районов Ленинградской области по параметрам конъюнктуры здравоохранения // Там же. - С. 48-52 (в соавт. Максимов Г.К., Шапиро М.И., Верзилин Д.Н., Максимова Т.Г.).

9. Управленческий анализ конъюнктуры здравоохранения Ленинградской области с использованием факторных моделей // Там же. - С. 53-56 (в соавт. Максимов Г.К., Шапиро М.И., Куликов В.Г., Максимова Т.Г., Фиалковский A.B.).