Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Определение показаний и объема хирургического вмешательства при деструктивных поражениях носа, околоносовых пазух и уха с учетом данных компьютерной томографии

Министерство здравоохранения Российской Федерации Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

На правах рукописи

ДОБРОТПН Виктор Евгеньевич

УДК 616.21-089.15-073.756.8

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИИ И ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И УХА С УЧЕТОМ ДАННЫХ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.00.04-болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученом степени доктора медицинских наук

Москва, 1997 г.

Работа выполнена на кафедре болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный консультант - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Овчинников

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор М.Р. Богомильский, доктор медицинских наук, профессор Г.З. Пискунов, доктор медицинских наук А.Л. Юдин

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

/р

Защита диссертации состоится '^ТуТТ бь-.*Ом^СЬ 'г. в„и/£»!1асов на заседании диссертационного совета Д 084.03.04 при Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа Министерства здравоохранения Российской Федерации (125101, Москва, 2-й Боткинский прост, д. 5, корп. 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ уха, горла и носа.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Г.А. Ачкасока

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В настоящее время среди общего количества оториноларингологических больных имеется достаточно большой процент с деструктивными заболеваниями полости носа, околоносовых пазух и уха. Проблема лечения таких больных осложняется тем, что многие из этих заболеваний имеют схожую симптоматику. Ошибки в диагностике приводят к тяжелым осложнениям вплоть до летального исхода.

Современный уровень требований к качеству лечения не позволяет возложить постановку диагноза исключительно на специалиста - рентгенолога. Врач - оториноларинголог должен не только использовать заключение рентгенолога, но и сам читать томограмму для того, чтобы совместно с рентгенологом выработать оптимальную схему лечения.

Решение вопросов, связанных с дифференциальной диагностикой, определением показаний и объема хирургического вмешательства или отказа от него, необходимость привлечения окулиста или нейрохирурга (из-за возможного распространения патологического процесса в полость черепа) - все это требует применения более точных методов диагностики.

Одним из таких методов является компьютерная томография (КТ).

В оториноларингологии она, к сожалению, используется недостаточно широко по ряду причин: опубликовано мало работ по применению КТ, которые могли бы стать обучающими пособиями для врачей - клиницистов оториноларингологов; существующие работы не содержат сведений дифференциально-диагностического характера; не существует единства в трактовке результатов КТ-исследования разными врачами.

Вышеизложенное диктует необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на более широкое внедрение КТ-диагностики как в клиническую, так и в амбулаторную практику на основе более осмысленного ее применения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Цель работы - наряду с рутинными методами диагностики ЛОР-заболеваний оценить эффективность компьютерной томографии в определении показаний и объема хирургического вмешательства при деструктивных

поражениях полости носа, околоносовых пазух и уха с точки зрения врача оториноларинголога , а именно:

• проанализировать преимущества и недостатки КТ-метода при выявлении патологии;

• уточнить диагностическое значение КТ-плотностных показателей для различных видов патологической ткани;

• определить место КТ-исследования в ряду других методов диагностики поражений носа, околоносовых пазух и уха;

• разработать практические рекомендации по использованию КТ в оториноларингологии.

задачи исследования

1. Оценить эффективность КТ в дифференциальной диагностике заболеваний носа, околоносовых пазух и уха.

2. Обосновать показания для проведения КТ-исследования.

3. Оценить влияние КТ на результаты хирургического лечения.

4. Охарактеризовать по данным клиники и верифицировать при хирургическом вмешательстве новые КТ-симптомы заболеваний, которые ранее только предполагались, но не были объективно доказаны.

5. Оценить объективность КТ-исследования при обосновании показаний и объема хирургического вмешательства и выбора специалиста-хирурга (оториноларинголога, окулиста, нейрохирурга).

6. На основе хирургических находок провести критический анализ зависимости КТ-плотностных показателей от вида ткани.

7. Оценить значение КТ-исследований в предотвращении осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

8. Оценить эффективность КТ и МРТ по данным хирургических находок.

новизна исследования Выявлены новые КТ симптомы течения рецидивирующей полипозной риносинусопатии: деструкция стенок пазух, распространение полипов в орбиту и полость черепа.

Впервые в России получены КТ-характеристики редчайшего заболевания решетчатого лабиринта - аневризматической костной кисты и редкого заболевания - кисты клиновидной пазухи.

Впервые описан особый вид остеом лобной пазухи с распространением их в полость черепа.

Впервые КТ-исследованием объективно подтверждена остеома клиновидной пазухи.

Впервые обнаружено влияние укладки больного на достоверность КТ-исследований для диагностики металлических инородных тел.

Выявлена зависимость КТ-плотностных показателей злокачественной опухоли от степени ее близости к костным структурам.

Получены факты совпадения КТ-плотностных показателей полипа и мозговой грыжи полости носа в случае преобладания в полипе фиброзной ткани.

Впервые показана эффективность применения КТ-исследования для дифференциальной диагностики между мозговой грыжей послеоперационной мастоидальной полости, кистой и холестеатомой.

Обнаружено, что сравнение результатов КТ-исследований и МРТ-исследований определяется в пользу КТ, что подтверждается операционными находками.

НАУЧНО ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказана возможность деструкции стенок околоносовых пазух (в том числе и таких толстых, как задняя стенка клиновидной пазухи) под действием полипозного процесса, что ранее считалось невозможным и характерным лишь для опухолевого процесса.

Определено, что при распространении полипов в орбиту и полость черепа, планирование хирургического вмешательства необходимо проводить совместно с офтальмологом и нейрохирургом.

Доказана эффективность КТ-исследования для проведения дифференциальной диагностики между злокачественной опухолью и мукоцеле с передним и задним распространением.

Стало возможным проведение объективной дифференциальной диагностики между аневризматической костной кистой, опухолью и мукоцеле решетчатого лабиринта.

Охарактеризован особый вид остеом лобной пазухи.

Описано новое заболевание - киста клиновидной пазухи. Выдвинуто две гипотезы патогенеза этого заболевания. Выявлена и успешно прооперирована группа больных, долго и безрезультатно лечившихся по поводу офтальмологических и неврологических проявлений.

Доказана решающая роль КТ в дифференциальной диагностике между вариантами анатомической нормы и остеомой клиновидной пазухи. Выработаны обязательные показания и указана необходимость проведения операций совместно с нейрохирургом.

Опровергнуто мнение иностранных авторов о неэффективности применения КТ для обнаружения металлических инородных тел из-за артефактов. Доказано, что КТ-метод позволяет достаточно точно обнаруживать места локализации металлических инородных тел при условии правильного выбора схемы укладки больного.

Отвергнуто сложившееся мнение о жесткой зависимости между морфологической структурой и ее КТ-плотностью в случае злокачественной опухоли.

Доказана невозможность использования КТ-плотностных показателей для дифференциальной диагностики фиброзного полипа и мозговой грыжи.

Доказана возможность использования КТ-плотностных показателей для дифференциальной диагностики мозговой грыжи оперировапной мастоидаль-ной полости, кисты и холестеатомы.

Показано, что в ряде случаев МРТ не является точным методом исследования и требует обязательного последующего КТ-исследования.

Создано научно обоснованное практическое пособие для оториноларингологов, нейрохирургов и офтальмологов - атлас "КТ-исследование при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух и уха".

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа. Результаты научных исследований внедрены в стационарных и консультативно-диагностических отделениях клиники болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, в ЛОР-отделеиии Тульской областной клинической больницы, в отделении рентгенодиагностики НЦХ РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова (1982-1997 гг.), заседаниях Тульского областного научного общества оториноларингологов (1988, 1991, 1993, 1995 гг.), на 1 съезде оториноларингологов Казахстана (1983 г.), международных симпозиумах по компьютерной томографии (Москва -1987 г., 1989 г.), научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (1987 г.), 32-ом Национальном съезде Венгерских оториноларингологов (Будапешт 1987 г.), 9-м Всесоюзном съезде оториноларингологов СССР (Кишинев 1988 г.), Советско-Болгарском симпозиуме по новым методам диагностики (1987, 1988, 1989 гг.), XV Российском съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург 1995г.).

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (протокол № 49 от 9 июня 1997 г.).

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа содержит 293 страницы машинописного текста, 4 таблицы и 76 рисунков. Библиографический указатель включает 265 источников, из них 183 иностранных.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Для решения задач диссертации было проведено 1500 КТ-исследований больных (в течение 15 лет с 1982 по 1997 гг.) с различными деструктивными поражениями полости носа, околоносовых пазух и уха. Из них отобрано 539 наблюдений, которые, по нашему мнению, позволяют оценить данный метод как неотъемлемую часть в полноценном обследовании пациентов, что и было верифицировано во время операций.

В данной работе мы постарались показать как наиболее типичные проявления при деструктивных поражениях носа, околоносовых пазух, носоглотки, так и наблюдения, редко встречающиеся в практике, но требующие внима-

ния. Нозологические формы заболеваний, распределенные нами по полу, представлены в табл. 1.

Таблица I. Распределение больных по нозологическим формам и полу.

Нозологические формы Ж м Итого %

Заболевания полости нога Внутриносовая мозговая грыжа 3 4 7 1,2%

Эстезионейробластома 1 - 1 0,2%

Полинозная риносинусопатия с деструктивным ростом 42 93 135 25%

Заболевания верхнечелюстной пазухи Кнста 13 29 42 7,8%

Одонтогенный гайморит 9 2 и 2%

Холестеатома 2 - 2 0,4%

Переходно-клеточная папиллома - 3 3 0,5%

Злокачественные новообразования 3 17 20 3,7%

Заболевания решетчатого лабиринта Остеома 13 12 25 4,6%

Аневрнзматнческая костная кнста 1 - 1 0,2%

Заболевания лобной пазухи Фронтит 18 23 41 7,6%

Мукоцеле И 18 29 5,4%

Остеома 17 И 28 5,2%

Заболевания клиновидной пазухи Латентная форма хронического сфеноидита 35 13 48 9%

Киста 2 3 5 0,9%

Остеома 2 - 2 0,4%

Заболевания носоглотки Ангиофиброма - 5 5 0,9%

Новообразования, как причина экссу-дативного среднего отита 29 6 35 6,5%

Инородные тела - 11 11 2%

Заболевания уха Холестеатома 36 34 70 13%

Мозговая грыжа послеоперационной мастоидальной полости 3 6 9 1,7%

Тотальная секвестрация лабиринта 2 3 5 0,9%

Отогенный абсцесс мозга - 2 2 0,3%

Ликворея при хроническом гнойном средним отите _ 2 2 0,3%

ИТОГО 245 294 539 100%

Возраст больных колеблется от 14 до 79 лет. Большее число мужчин среди наблюдаемых нельзя связывать, с нашей точки зрения, с особенностями того или иного заболевания.

Давность заболеваний составила у 459 (85,2 %) больных свыше одного года, что соответствует хронической форме заболеваний.

Все 539 больных поступили в клинику с неясным диагнозом для его уточнения. Например: при поступлении диагноз - киста или холестеатома оперированной мастоидалыюй полости, а после обследования - мозговая грыжа;

при поступлении - аденоиды III степени, а после обследования -юношеская ан-гиофиброма; при поступлении - полип полости носа, а после обследования -внутриносовая мозговая грыжа и другие диагнозы, которые требовали дополнительных объективных методов обследования.

Заболевания полости носа.

Внутриносовая мозговая грыжа. Под нашим наблюдением было 7 больных (3 женщины и 4 мужчины) в возрасте от 23 до 64 лет с жалобами на затрудненное дыхание через одну половину носа. У двух из них наблюдалось бесцветное жидкое отделяемое из этой же половины носа при наклоне головы вперед.

Все больные поступили с диагнозом "Аллергическая риносинусопатия, полипозная форма". Двоим из них ранее была проведена полипотомия носа, осложнившаяся менингитом и ликвореей.

На традиционных томограммах у 3 больных было отмечено уплотнение слизистой оболочки соответствующей верхнечелюстной пазухи. У всех больных была заподозрена внутриносовая мозговая грыжа.

Эстезионейробластома. Под наблюдением находилась женщина 44 лет с жалобами на одностороннее затруднение дыхания через нос, периодические кровотечения из этой половины носа.

В течение 3 лет ей проводилась ежегодно полипотомия носа (без гистологического исследования) и только при последней операции было обращено внимание на периодические кровотечения.

Полипозная риносинусопатия с деструктивным ростом.

Как видно из табл. I, наибольшее число пациентов составляют больные полипозной риносинусопатией с деструктивным ростом-135 (25 %): 93 мужчины и 42 женщины в возрасте от 45 до 70 лет. Наибольшее количество больных - 75, имело возраст от 40 до 50 лет (19 женщин и 56 мужчин). С одной стороны, это заболевание не представляет трудности для диагностики, с другой - у некоторых из этих больных характер жалоб не соответствовал типичному течению данного заболевания: прогрессирующая головная боль, экзофтальм, ощущение давления в области глазницы, снижение зрения.

105 больным неоднократно проводилась полипотомия носа. Из них у 95 со вскрытием клеток решетчатого лабиринта, у 12 - радикальная операция на верхнечелюстных пазухах.

У 27 больных диагностирована бронхиальная астма в стадии ремиссии. У 14 больных при поступлении отмечен односторонний экзофтальм, понижение зрения, диплопия, слезотечение. Все больные жаловались на прогрессирующую головную боль, преимущественно в области затылка, боль в лобной области и переносья.

Заболевания верхнечелюстной пазухи.

Киста верхнечелюстной пазухи. Наибольший процент заболеваний верхнечелюстной пазухи составляют кисты - 42 наблюдения (7,8 %): 29 мужчин и 13 женщин в возрасте от 17 до 45 лет. Наибольшее количество больных -15, имело возраст до 20 лет, и 14 - от 40 до 50 лет.

Все больные жаловались на одностороннюю головную боль. У 15 было затрудненное дыхание через нос. Они неоднократно обращались к оториноларингологу. Кисты не были диагностированы, но проводилось физиолечение (УВЧ, УФО), десенсибилизирующая терапия, лечение у невропатолога.

Одонтогенный гайморит. Под нашим наблюдением было 11 больных (9 женщин и 2 мужчин в возрасте от 29 до 45 лет), направленных стоматологом с диагнозом "одонтогенный гайморит". У всех 11 больных было свищевое отверстие и на рентгенограммах и томограммах было выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки соответствующей верхнечелюстной пазухи. При пункции получена чистая промывная жидкость. Было показано КТ-исследование для подтверждения или исключения диагноза - одонтогенного гайморита.

Холестеатома. Среди наблюдаемых было две больных женщины 29 и 30 лет, поступивших с диагнозом "Подозрение на опухоль верхнечелюстной пазухи". На традиционных рентгенограммах выявлено гомогенное понижение пневматизации верхнечелюстной пазухи.

Проведенные пункции верхнечелюстной пазухи выявили деструкцию медиальной стенки, в промывной жидкости - мутное сукровичное отделяемое, с небольшим количеством крошковидной массы.

Переходно-клеточная (инвертирующая) папиллома верхнечелюстной пазухи. Под нашим наблюдением находилось трое больных мужчин 61, 59 и 47 лет. У всех больных процесс был односторонний. Им неоднократно проводилась полипотомия носа по поводу аллергической риносинусопатии полипо-зной формы. При последних "полипотомиях" была диагностирована переходно-клеточная папиллома.

На серии томограмм околоносовых пазух выявилось гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта. Деструкции стенок пазух выявить не удалось.

Злокачественные новообразования верхнечелюстной пазухи. Среди обследованных больных было 20 человек (3 женщины и 17 мужчин в возрасте от 45 до 75 лет), из которых переходно-клеточный рак верифицирован у 4 больных и плоскоклеточный - у 16. У всех больных процесс начинался как односторонний.

До поступления в клинику 9 больных лечились по поводу аллергической риносинусопатии, им неоднократно проводилась полипотомия носа. Гистологическое исследование удаленных полипов проведено только в одном случае. Заключение - гипертрофия слизистой оболочки. Трое больных лечились по поводу гнойного гайморита. Им проводились пункции верхнечелюстных пазух. Трое больных лечились у стоматолога. Им удалены верхние зубы по поводу болей.

На традиционных томограммах у 12 больных отмечено лишь гомогенное затемнение верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта на стороне поражения. Остальные пазухи пневматизированы. У 7 больных на томограммах отмечено гомогенное заболевание верхнечелюстных пазух, решетчатого лабиринта, а также лобной пазухи. Отмечена деструкция стенки полости носа в верхних отделах.

Заболевания решетчатого лабиринта.

Остеома решетчатого лабиринта. Под нашим наблюдением находилось 25 больных с остеомой решетчатого лабиринта (13 женщин и 12 мужчин в возрасте от 15 до 71 года). Процесс был односторонний. У всех главной жалобой была головная боль. У 9 больных - экзофтальм. 16 больным диагноз был поставлен во время диспансеризации.

Данные традиционной рентгенографии и томографии позволили во всех случаях диагностировать остеому решетчатого лабиринта.

Однако, исследуя рентгенограммы, практически во всех случаях нельзя было объективно оценить границы распространения образования, обнаружить проникновение опухоли за пределы пазухи (в глубь черепа или орбиты).

Аневризматическая костная киста решетчатого лабиринта, В нашей практике имеется наблюдение женщины 55 лет. Больная поступила с жалобами на головную боль, экзофтальм слева, слезотечение. До операции был поставлен диагноз - новообразование решетчатого лабиринта. После операции патологоанатомы высказали предположение - фиброз.

Заболевания лобной пазухи.

Фронтит. Под нашим наблюдением был 41 больной фронтитом в возрасте от 20 до 44 лет (18 женщин и 23 мужчины). Из них у 21 диагностирован "острый фронтит", у 20 - "посттравматический". У всех основной жалобой была головная боль, а у 20 больных с посттравматическим фронтитом еще и деформация лицевого черепа.

Проведенное традиционное рентгенологическое исследование выявило у 21 больного с острым фронтитом понижение пневматизации лобной пазухи из-за утолщенной слизистой оболочки, а у больных с посттравматическим фронтитом - неравномерное понижение прозрачности.

Мукоцеле. У 29 больных диагностировано мукоцеле (11 женщин и 18 мужчин, в возрасте от 31 до 72 лет). Из них с передним распространением - 5, передненижним - 9, нижним -11, задним - 4.

"Больные с передним, передненижним и задним распространением поступили с диагнозом "подозрение на новообразование лобной пазухи". Основной жалобой была головная боль.

Больные с нижним распространением (типичное мукоцеле) поступили с диагнозом "мукоцеле", и основной жалобой был экзофтальм.

Проведенное традиционное рентгенологическое исследование не позволило объективно определить размеры деструкции стенки пазухи, а также глубину распространения мукоцеле как при ее типичной, так и атипичной формах.

Остеома лобных пазух с внутричерепным распространением. Выявлена у 28 больных (17 женщин и 11 мужчин, в возрасте от 35 до 54 лет). Основной жалобой была прогрессирующая головная боль.

По данным традиционного рентгенологического исследования диагноз -"остеома лобной пазухи" не вызывал сомнения. Однако выявить достаточно точно границы распространения опухоли, особенно в глубь черепа не представлялось возможным, и, следовательно, радикально удалить ее.

Заболевания клиновидной пазухи.

Латентная форма хронического сфеноидита. Под нашим наблюдением было 48 больных с хроническим сфеноидитом в возрасте от 17 до 72 лет. Из них изолированное поражение клиновидных пазух выявлено у 12, в сочетании с поражением других пазух носа - у 36 больных. Из них сочетание "сфеноидит -тгмоидит" - у 16, "сфеноидит - гайморит" выявлено у 8 больных, "сфеноидит -этмоидит — фронтит" - у 2, гемисинуит - у 3, пансинуит - у 7 больных.

Длительность заболевания составляла от 3 до 15 лет. Всем больным проводилось рентгенологическое исследование.

Из 12 больных с изолированным этмоидитом понижение пневматизации клиновидной пазухи обнаружено у 7. Из 36 больных с сочетанным сфеноидитом понижение пневматизации обнаружено у 15.

Киста клиновидной пазухи. Мы не нашли данных ни в отечественной, ни в зарубежной литературе о наличии кист в клиновидной пазухе.

Под нашим наблюдением было 5 больных с кистой клиновидной пазухи (3 мужчин и 2 женщины). Характерными жалобами для всех были: приступообразная головная боль, характеризующаяся ощущением "распирания" головы, болями в орбите. Они неоднократно безуспешно лечились у окулиста и невропатолога.

На традиционных томограммах в 4 случаях определялась утолщенная слизистая оболочка, и в одном - нормальная пневматизация клиновидной пазухи.

Остеома клиновидной пазухи. Диагностирована у 2 женщин, 46 и 35 лет. Ведущей жалобой была головная боль. И в первом и во втором случае не было обращено внимание на возможные причины головной боли. В первом случае у больной был диагностирован рецидивирующий экссудативный сред-

ний отит, во втором случае - прогрессирующее понижение зрения, по поводу которых в течение длительного времени проводилось амбулаторное лечение.

В первом случае проводилось рентгенологическое исследование только передних околоносовых пазух, во втором - полученные данные интерпретировались как вариант анатомической нормы клиновидной пазухи.

Заболевания носоглотки.

Ангиофиброма носоглотки. Обнаружена у 5 мальчиков в возрасте от 14 до 15 лет, поступивших к нам с диагнозом "аденоиды III степени".

Сразу при поступлении объективное обследование, включая и рентгенографию, не вызывало сомнения в диагнозе "ангиофибромы".

Новообразования носоглотки как причина зкссудативного среднего отита. Под нашим наблюдением было 35 больных (29 женщин и 6 мужчин в возрасте от 17 до 69 лет) с экссудативным средним отитом. У 11 из них заболевание было рецидивирующим. У 31 больного причиной заболевания была опухоль носоглотки, у 4 - опухоль височной доли мозга, распространившаяся в носоглотку. При объективном обследовании, включая эндоскопическое исследование, опухоль носоглотки была диагностирована у 27 больных из 31 и не диагностирована у 4 с опухолью височной доли, распространившейся в носоглотку. У 4 из 31 больного ткань в носоглотке была расценена как остатки лимфоидной ткани.

Инородные тела околоносовых пазух.

Мы обследовали 11 больных с различными инородными телами (все мужчины в возрасте от 19 до 65 лет).

У 8 больных в анамнезе в различные сроки были огнестрельные ранения в области верхнечелюстной пазухи, скуловой области, решетчатого лабиринта, полости носа. Один с осколком металла в области решетчатого лабиринта и орбиты. Один с металлической частью стержня авторучки, стилизованной под нож. Один со смещенными костными фрагментами в область решетчатого лабиринта, верхнечелюстной пазухи, орбиты (последствия взрыва).

Двое с пулевыми ранениями верхнечелюстных пазух. И трое с многочисленными ранениями околоносовых пазух дробью.

Традиционные рентгенологические исследования не позволили объективно определить координаты инородного тела, его связь с соседними анатомическими структурами.

Заболевания уха.

Холестеатома. Под нашим наблюдением находилось 50 больных (24 женщины и 26 мужчин) в возрасте от 25 до 77 лет с эпитимпанитом. У всех больных перфорация барабанной перепонки была в шрапнельной части. Гнойное отделяемое было только у 15 больных.

Больные поступили в клинику с жалобами: на гноетечение - 15, снижение слуха - 50, постоянный шум -15, головную боль и тяжесть преимущественно в височной области на стороне поражения -8, боль в ухе - 3, периодическое головокружение - 7, головокружение системного характера, возникающее у 3 больных спонтанно, а у 4 - во время туалета уха. Распределение больных с эпитимпанитом и холестеатомой представлено в табл. 2. У 34 больных из 50 с хроническим эпитимпанитом на традиционных рентгенограммах был отмечен только кариозный процесс, в аттике холестеатома отрицалась. Однако при зондировании и промывании области аттика у всех больных были выявлены эпи-дермальные массы.

Таблица 2. Распределение больных с эпитимпанитом и холестеатомой.

Нозологическая форма Количество больных

Эпитимпанит неусложненный 26

Эпитимпанит осложненный: Экстрадуральный абсцесс, фистула лабиринта 13

Экстрадуральный абсцесс 11

Итого 50

Мы также наблюдали 20 больных с рецидивом холестеатомы после различных хирургических вмешательств (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных с рецидивом холестеатомы после

различных хирургических вмешательств.

Тип операции Количество операций Всего больных

одна две

Тнмпанопластнка 11 2 13

Аттикоаитротомия с одномоментной тимпанопластикой 3 - 3

Радикальная операция на ухе с одномоментной тимпанопластикой 1 - 1

Тимпанопластика с различными сроками после радикальной операции на ухе 1 1 2

Антродренаж 1 - 1

Итого 17 3 20

Рентгенологическое исследование, проводимое этим больным, не дало дополнительной информации о рецидиве холестеатомы.

Мозговая грыжа послеоперационной мастоидалыюй полости. Обнаружена у 9 больных (3 мужчин и 6 женщин в возрасте от 26 до 64 лет). 5 из них после проведенной общеполостной операции на ухе неоднократно подвергались ревизии послеоперационной полости по поводу непрекращающегося гноетечения, грануляции, холестеатомы.

Ведущей жалобой у всех бальных было гноетечение из уха. При объективном осмотре в мастоидальной области у всех больных определялось округлой формы образование, не пульсирующее, с гладкими стенками. У 8 из них оно было покрыто эпидермисом, слабо подвижно и не отличалась по цвету от других отделов послеоперационной полости. У одного больного - розового цвета.

Результаты традиционной рентгенографии височной кости не дали ответа на вопрос, имеется или нет дефект крыши сосцевидного отростка.

Тотальная секвестрация лабиринта. Мы обследовали 5 больных (2 женщин и 3 мужчин, в возрасте от 41 до 54 лет). Из них у 2 больных ранее произведена общеполостная операция на ухе и трое было с эпимезотимпанитом.

Все 5 поступили с жалобами на асимметрию лица, глухоту, у троих было гноетечение из уха.

При микроотоскопии выявлен дефект медиальной стенки у всех больных. Эта область у 4 больных была заполнена грануляциями, холестеатомой. У

одного было обнаружено сухое отверстие, ведущее в лабиринт, что позволило предположить деструкцию лабиринта.

Результаты аудиологического и отоневрологического обследования выи.

явили у всех больных выпадение слуховой и вестибулярной функций на стороне пораженного уха.

Рентгенологическое исследование ни в одном случае не дало объективных данных о состоянии лабиринта.

Отогенный абсцесс мозга. У нас имеется два наблюдения мужчин 51 и 46 лет с бессимптомным течением абсцесса мозга, когда при выраженной ме-нингиальной симптоматике маскировалась клиническая картина заболевания.

При жалобах на одностороннюю головную боль, полость после общеполостной операции на ухе у обоих была практически сухой, с точечным участком грануляций в мастоидапьной области.

Ликворея при хроническом гнойном средним отите. Под нашим наблюдением находилось 2 больных мужчин 33 и 55 лет. В первом случае ликворея возникла через 2 года после проведенной в 1974 году мастоидотомии по поводу холестериновой гранулемы и продолжается по настоящее время из заушной области без каких либо неврологических проявлений.

Во втором случае ликворея возникла через 36 лет после общеполостной операции на ухе.

В обоих случаях при объективном осмотре было выявлено точечное свищевое отверстие. В первом случае - в заушной области, во втором - в за-шпорной. Гноетечения из уха у этих больных нет.

Традиционное рентгеновское исследование височных костей не дало дополнительной информации о причине ликвореи у обоих больных.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Больным проводилось общеклиническое обследование, включая рентгенологическое, микроотоскопию, эндоскопию, аудиометрию, вестибулометрию, гистологическое исследование. По показаниям проводилась консультация окулиста, нейрохирурга, невропатолога, отоневролога, терапевта.

У большинства больных традиционные методы исследования были недостаточны для установления диагноза, а также определения показаний и объема хирургического лечения. С этой целью было применено КТ-исследование.

В нашей практике были использованы следующие аппараты: аппарат "SOMATOM-Г'фирмы "SIEMENS", Германия; "TOMOSCAN LX" фирмы "PHILIPS" Голландия; "CITIMAX-USA GE".

К настоящему времени имеются различные варианты укладок при КТ-исследовании полости носа, околоносовых пазух и уха. Это создает известные трудности при интерпретации результатов исследования, которые могут иметь тяжелые последствия для больного.

После многочисленных исследований различных вариантов укладки для исследования носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха мы пришли к заключению об эффективности использования двух проекций - аксиальной и коронарной.

При исследовании в аксиальной проекции плоскость томографирования была параллельна плоскости, проходящей через линию, соединяющую наружные углы орбит и наружные слуховые проходы (орбитально-меатальная линия). При коронарной проекции плоскость томографирования была перпендикулярна орбитально-меатальной линии.

При исследовании полости носа, околоносовых пазух, носоглотки в аксиальной проекции положение больного - лежа на спине. Сканирование-нижне орбитально-меатальная линия. Границы сканирования зависят от исследуемой околоносовой пазухи и соответствуют ее анатомическому началу и концу.

При исследовании полости носа, околоносовых пазух, носоглотки в коронарной проекции положение больного - лежа на животе, с откинутой назад головой. Угол сканирования перпендикулярен орбитально-меатальной линии. Начало сканирования и его конец соответствовал анатомическим границам.

При исследовании височной кости в аксиальной проекции положение больного - лежа на спине. Угол сканирования параллелен орбитально-меатальной линии, начало сканирования - орбитально-меатальная линия, конец - верхний полукружный канал.

При исследовании височной кости в коронарной проекции положение больного - лежа на животе, с запрокинутой головой. Угол сканирования перпендикулярен орбитально-меатальной линии, начало сканирования - сосцевидный отросток, конец - луковица яремной вены.

Границы томографирования определялись по топограмме - обзорной рентгеноскопии черепа в прямой или боковой проекции.

Судить о распространении патологического процесса (холестеатомы, опухоли) в глубь черепа или, наоборот, из полости черепа в полость носа, околоносовые пазухи, носоглотку, ухо, например, менингеомы-в полости носа и мастоидальную при отогенном абсцессе без искусственного контрастирования трудно.

Искусственное контрастирование заключается во внутривенном введении контрастного водо-растворимого вещества (Верографина 45 %), из расчета от 0,5 до 1,0 мл препарата на 1 кг веса больного. Сразу после этого проводится повторное КТ-сканирование на уровне обнаруженных патологических изменений.

Иногда для выявления более мелких участков патологической ткани через 1 час после введения максимальных доз контрастного вещества проводится повторное сканирование.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Заболевания полости носа

Внутриыосовая мозговая грыжа. КТ-исследование позволило у 7 наблюдаемых нами больных объективно подтвердить наличие внутриносовой мозговой грыжи, выявив дефект в горизонтальной пластинке решетчатой кости. Кроме того, у трех больных с односторонним полипом носа, исходящим из верхних отделов, КТ-исследование, наоборот, позволило отвергнуть диагноз внутриносовой мозговой грыжи.

Оценивая роль плотностных КТ показателей при дифференциальной диагностике между мозговой грыжей и полипом полости носа, следует заключить, что они часто не достоверны, особенно если преобладает фиброзная ткань. В наших наблюдениях плотность полипов и мозговой ткани соответственно были 36 + 40 ед. Н и 39 н- 43 ед. Н.

Проведенные КТ-исследования позволили успешно провести операцию совместно с нейрохирургом, предотвратив тем самым внутричерепные осложнения (ликворею, менингит).

Совместно была разработана схема двухэтапной операции по поводу внутриносовой мозговой грыжи, проникшей в полость носа из передней череп-

ной ямки. Результаты сравнения данных, полученных при различных методах исследования внутриносовой мозговой грыжи и полипа полости носа, представлены в табл. 4.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика внутриносовой мозговой грыжи и полипа носа по данным традиционных методов исследования.

Симптомы заболевания Внутриносовые мозговые грыжи Полипы носа

Форма Неправильная Округлая, принимают форму полости носа

Поверхность Неровная, редко гладкая Гладкая

Величина Больших размеров, нередко занимают носовые ходы Любого размера на различном уровне

Цвет Голубоватый Серый, реже розовый

Локализация Односторонняя в виде узла Чаще двусторонняя

Консистенция Мягкая Эластичная

Основание Широкое, связано с верхним отделом полости носа Имеют ножку, исходят из верхнего носового хода

Пульсация При сдавливании яремной вены, иногда пульсируют Не пульсируют

Наружный осмотр Иногда широкое переносье, костное выбухание на стороне грыжи Деформации носа может и не быть

Рентгенологические данные Смещение перегородки носа в здоровую сторону, углубление дна передней черепной ямы Может быть смещение перегородки носа

Томография Не всегда дефект в lamina cribrosae Всегда отсутствие дефекта в lamina cribrosae

Пневмоэнцефалография Могут быть другие сопутствующие пороки развития мозга Нет отрицательных симптомов

Исследование пунктата Может быть получен ликвор В отделяемом из носа -эозинофилы

КТ-исследованне Дефект в lamina cribrosae Отсутствие дефекта

Эстезионейробластома. Ранняя диагностика затруднена. Опухоль часто принимается за полип. Традиционное рентгенологическое исследование, включая и томографическое, не позволило ответить на вопрос о границах распространения, особенно в верхнем направлении - в полость передней черепной ямки. На серии КТ четко видны границы распространения опухоли, что исключило проникновение в полость черепа и позволило оториноларингологу успешно провести хирургическое, а затем и лучевое лечение.

Плотностные характеристики эстезионейробластомы варьировали в пределах 25 -4- 45 ед. Н и зависели от объема окружающих ее костных структур.

Полипозная рнносниусопатня с деструктивным ростом.

Исследуя на компьютерном томографе 135 больных с полипозной рино-синусопатией, мы выявили у 105 больных с рецидивирующим процессом и неоднократным хирургическим лечением распространение полипозной ткани не только в передние, но и в задние околоносовые пазухи, включая и клиновидную.

У 18 больных из 105 с жалобами на ощущение давления в орбите, снижение зрения при КТ-исследовании выявлено распространение полипозной ткани в орбиту из передних клеток решетчатого лабиринта через дефект в латеральной стенке полости носа.

Кроме того, у 18 больных выявлено растяжение выбухания решетчатого лабиринта. По P.Sotn (1986 г.) - это так называемое "ремоделирование" решетчатого лабиринта полипами.

У 11 из 105 больных с выраженным односторонним экзофтальмом, диплопией, слезотечением, головной болью, прогрессирующим понижением зрения при КТ-исследовании кроме уже указанного проникновения полипозной ткани в орбиту отмечалась впервые выявленная нами патология - деструкция стенки клиновидной пазухи, причем, самой толстой - задней ч распространение полипов в заднюю черепную ямку.

У 43 больных из этой группы была выявлена киста лобной пазухи, распространившаяся в орбиту и сместившая глазное яблоко книзу.

У второй группы больных из 20 человек, которым ранее никогда не проводилась полипотомия носа, и жаловавшихся на головную боль, КТ-иссле-дование не выявило поражение задних околоносовых пазух полипами.

У 11 из них было выявлено утолщение слизистой оболочки в задних околоносовых пазухах.

Данные, полученные при КТ-исследовании, позволили оптимально провести операции всем 135 больным.

Сюда включалась полипотомия носа, радикальная операция на верхнечелюстных пазухах с вскрытием клеток решетчатого лабиринта, трансмакси-лярная сфенотомия и лобно-решетчатая трепанация.

Совместно с нейрохирургом определялся план хирургического лечения у 11 больных с распространением полипов в полость черепа.

Данные, полученные при КТ-исследовании, позволили предотвратить нежелательные внутричерепные, внутриорбитапьные осложнения как во время, так и после операции.

Мы впервые объективно, до операции, увидели глубину поражения околоносовых пазух, возможные деструктивные процессы при рецидивирующей полипозной риносинусопатии. Именно последнее обстоятельство вызвало предположение о недоброкачественном процессе.

Проведенное во всех без исключения случаях гистологическое исследование из отдельно взятой околоносовой пазухи выявило полипозную ткань.

Классификация полипозной риносинусопатии по данным К'Г:

1. Полипозный процесс в какой либо одной передней околоносовой пазухе (изолированно);

2. Полипозный процесс в нескольких передних околоносовых пазухах;

3. Полипозный процесс во всех околоносовых пазухах без изменения их анатомических границ;

4. Полипозный процесс, протекающий с деформацией, растяжением, "ре-моделированием" по Р. Бот околоносовых пазух, в частности, решетчатого лабиринта;

5. Полипозный процесс, вызвавший деструкцию какой либо стенки околоносовой пазухи, с распространением полипов в соседние органы, в частности, в орбиту, полость черепа и т.д.

Заболевания верхнечелюстной пазухи

Киста верхнечелюстной пазухи. Исследуя с помощью компьютерного томографа 25 больных с кистами верхнечелюстных пазух, мы отметили, что жалобы больных на головную боль, затрудненное дыхание через нос не завися! от размеров кисты. При прогрессировании вышеуказанной симптоматики (у всех 25 больных симптомы были односторонними) и с целью дифференциальной диагностики между зубной кистой, опухолью, полипозным процессом мы проводили исследование на компьютерном томографе, что позволило выявить кисты верхнечелюстной пазухи различных размеров, расположенный на задней боковой стенке.

Проведенная всем 25 больным радикальная операция на верхнечелюстной пазухе подтвердила КТ-диагноз.

Одонтогенный гайморит. У всех 11 больных на рентгенограммах и томограммах было выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки соответствующей верхнечелюстной пазухи. При пункции получена чистая промывная жидкость.

КТ-исследования выявили в 9 случаях утолщенную слизистую оболочку в области нижней стенки верхнечелюстной пазухи, в альвеолярных бухтах. В 2 случаях - остеомиэлитические изменения альвеолярного отростка. Эти больные требовали целенаправленного лечения у стоматолога. Следует особенно подчеркнуть, что КТ-исследование особенно ценно, когда свищевое отверстие находится на боковой стенке альвеолярного отростка, а не на месте удаленного зуба.

При остеомиэлитических процессах КТ-исследование объективно выявляет объем и глубину деструктивного процесса в альвеолярном отростке.

Холестеатома верхнечелюстной пазухи. КТ-исследование позволило провести дифференциальный диагноз между холестеатомой и злокачественной опухолью верхнечелюстной пазухи. Главным критерием в установлении диагноза были показатели плотности ткани холестеатомы, которые значительно вариабельны по сравнению с тканью опухоли. Кроме того, на компьютерных томограммах выявлены признаки истончения стенок пазухи, ее "раздутия" при холестеатомс, в отличие от злокачественного процесса, сопровождающегося деструкцией костной гкани.

Переходно-клеточная (инвертирующая) папиллома верхнечелюстной пазухи. Ни в клиническом, ни во внешнем виде переходно-клеточных папиллом нет ничего, что отличало бы их от "банального" полипа. В ранних стадиях образования ее принимают за полип. Когда же опухоль достигает больших размеров, думают о раке.

У наблюдаемых нами больных неоднократно, до 20 раз, проводилось полииотомия носа по поводу рецидивирующей полипозной риносинусопатии.

Прогрессирующая головная боль, односторонность процесса, была настораживающим симптомом в пользу недоброкачественного процесса.

Проведенное традиционное рентгенологическое исследование выявило нечеткость медиальной стенки верхнечелюстной пазухи с одной стороны. Ни в одном случае до поступления к нам не проводилась томография пазух. КТ-

исследование дало возможность определить деструкцию заднебоковой стенки пазухи и распространение опухоли в крылонебную ямку. Отчетливо были выявлены границы деструкции медиальной стенки верхнечелюстной пазухи.

Плотность папилломы ничем не отличалась от плотности недоброкачественной опухоли (39 н- 43 ед. Н), однако, в области решетчатого лабиринта она была больше (49 -н 53 ед. Н).

Полученные данные позволили определить объем хирургического лечения и успешно его провести. Хирургические находки подтвердили данные компьютерной томографии.

КТ-исследование, по возможности, обязательно при часто рецидивирующих полипозных риносинусопатиях и, особенно, при прогрессирующей головной боли.

Злокачественные новообразования верхнечелюстной пазухи. У всех 20 больных с опухолью верхней челюсти изначально диагностировался полипо-зный процесс и 13 больным ранее была проведена полипотомия носа. Давность заболеваний была от 13 месяцев до 2 лет.

Традиционное рентгенологическое исследование в большинстве случаев выявляет деструкцию костной ткани передних отделов верхнечелюстной пазухи. Распространение опухоли в крылонебную ямку, в орбиту, в глубь черепа часто предполагается, но объективно не доказуемо.

Исследование 20 больных злокачественной опухолью верхнечелюстной пазухи на компьютерном томографе выявило не только заднее распространение новообразования, но определило объем, глубину распространения.

Анализ плотности опухолей, исследованных нами, показал, что разные морфологические структуры могут иметь одинаковые показатели плотности.

Мы выявили следующую закономерность: плотностные показатели опухоли были обратно пропорциональны объему околоносовой пазухи. В пределах решетчатого лабиринта плотность опухоли может быть 52 -=- 60 ед. Н, а в большей по размеру верхнечелюстной пазухе 42 + 45 ед. Н.

Только КТ-исследование позволило выявить минимальные размеры костной деструкции или истончения ("растворения") костной ткани до 3 - 4 мм.

Полученные данные позволяют предположить наличие недоброкачественного опухолевого процесса. Но только гистологическое исследование окон-

чательно подтверждает или отвергает диагноз. КТ-исследования позволил у 5 больных с распространением опухоли в глубь черепа провести оптимальное хирургическое лечение после обсуждения плана операции с нейрохирургом.

Полученные данные позволили определить объем хирургического лечения или оказаться от него и провести оптимальную лучевую терапию. Диагноз КТ позволил оптимально определить поля облучения и успешно его провести.

При повторном КТ-исследовании после лучевой терапии выявлена выраженная положительная динамика.

Заболевания решетчатого лабиринта

Остеома решетчатого лабиринта. До настоящего времени остается актуальной проблема определения границ распространения остеомы за пределы решетчатого лабиринта в орбиту и полость черепа. Это особенно важно при остеомах малых размеров, когда при традиционном рентгенологическом исследовании не видно уже начавшегося проникновения новообразования в глубь полости черепа, что нередко не сопровождается симптомами головной боли.

Незнание точных границ распространения опухоли в полость черепа и орбиту может привести к внутричерепным и орбитальным осложнениям (лик-ворее, травме мышечного аппарата глаза, сепсису), к нерадикальному удалению образования и, как следствие - рецидиву заболевания.

КТ-исследование дало возможность объективно оценить распространение остеомы у 25 больных. У 19 больных - обосновать показания и объем операций и провести совместно хирургическое лечение в нейрохирургическом отделении, избежав вышеуказанных осложнений. Заранее был заготовлен пластический материал для закрытия дефекта в твердой мозговой оболочке.'

КТ-исследование необходимо при подозрении на распространение остеомы за пределы пазухи. Полученные результаты позволяют объективно определить показания к хирургическому лечению или отказаться от него и проводить динамическое наблюдение.

Аневризматическая костная киста решетчатого лабиринта. Одностороннее выпячивание в типичном месте (верхнемедиальный угол глаза) может рассматриваться как мукоцеле, опухоль, киста лобно-решетчатой области или орбиты. В таких случаях необходим дифференциально диагностический подход.

В нашей практике имеется наблюдение, которое до операции рассматривалось как "новообразование решетчатого лабиринта". После операции патологоанатомы высказали предположение - фиброз.

С современных позиций это редкое заболевание можно расценить как "аневризматическая костная киста решетчатого лабиринта". Главным критерием диагноза в большей степени были данные компьютерной томографии.

Заболевания лобной пазухи

Фронтит. С целью дифференциальной диагностики исследование на компьютерном томографе проведено 41 больному: 22 - с острым фронтитом, 19 - с постгравматическим фронтитом. На компьютерных томограммах у больных с посттравматическим фронтитом были выявлены костные дефекты стенок лобной пазухи до 3 мм, посттравматически измененные участки мозговой ткани лобной доли, как, например, "ликворное озеро".

Полученные объективные данные у больных с посттравматическим фронтитом позволили после консультации с нейрохирургом провести оптимальное хирургическое лечение и в последствии - пластическую операцию лобной области в челюстно-лицевой клинике.

У 22 больных с острым фронтитом КТ-исследование позволило подтвердить или отвергнуть наличие патологического субстрата в лобной пазухе. Однако, показатели плотности ткани в пазухах в 50 % случаев не соответствовали хирургическим находкам.

Плотностям в 22 + 26 ед. Н могли соответствовать и утолщение слизистой оболочки, и слизисто-гнойный субстрат.

Мукоцеле. КТ-исследование дало возможность выявить границы распространения мукоцеле с типичным распространением и провести радикальное хирургическое лечение, предотвратив возможность рецидива у 11 больных (наблюдение в течение 10 лет). Исследование на компьютерном томографе выявило атипично протекающее мукоцеле у 18 больных, у 11 из которых был поставлен диагноз опухоль. Проведено дифференциальное диагностическое исследование. На компьютерных томограммах впервые объективно были выявлены следующие пути распространения мукоцеле: у 9 больных - "переднее"; у 3 -"заднее" и у 6 - "переднезаднее". Особенно важным было объективное выявление границ распространения мукоцеле. В этих случаях эффективным является

усиление (контрастирование) для более четкого определения внутричерепного распространения.

Компьютерные томограммы при "заднем" распространении мукоцеле оценивались совместно с нейрохирургом с целью дифференциальной диагностики с опухолевым процессом и определения объема хирургического лечения.

КТ-плотностные характеристики содержимого мукоцеле в подавляющем большинстве случаев соответствовали хирургическим находкам (плотность 15 -г 16 ед. Н.).

Компьютерные томограммы дали возможность провести объективно классификацию мукоцеле по распространенности: нижнее, переднее, передне-нижнее, заднее.

Полученные данные позволили избежать во время операций возможных внутричерепных и орбитальных осложнений, предотвратить рецидив заболевания.

Остеома лобных пазух с внутричерепным распространением. С помощью традиционных методов рентгенодиагностики часто не представляется возможным выявление как начальных, так и поздних стадий распространения остеом лобных пазух внутрь черепа.

Любое, даже минимальное, распространение костного выроста может быть опасным из-за возможности развития ряда тяжелых осложнений, связанных с деструкцией или компрессией головного мозга.

С помощью компьютерного томографа мы исследовали 28 больных с остеомой лобной пазухи, где по данным традиционных методов исследования явных указаний на проникновение опухоли в глубь черепа не было.

Ведущей жалобой у всех больных была прогрессирующая головная боль в лобной части.

Исследование на КТ позволило выявить нам 3 типа костных выростов в глубь полости черепа в виде: "зуба" - у 10 больных; "рога" - у 1 больного; "шипа" - у 16 больных.

У одной больной исследование позволило выявить очаг посттравматического пневмоэнцефалоцеле в лобной доле как результат прободения "рогами" остеомы твердой мозговой оболочки и ткани мозга.

Исследование на компьютерном томографе позволило оториноларингологу совместно с нейрохирургом определить у 28 больных объем хирургического вмешательства, выработать схему операции, провести ее у 25 больных без осложнений, как во время, так и после операции (ликворея, арахноидит, арахноэнцефалит). Трое больных находятся на диспансерном наблюдении.

Это исследование позволило отвергнуть ранее констатированное с помощью традиционной рентгенографии нераспространение остеом в глубь черепа.

Исследование на КТ позволило также выявить "немую" остеому, вызвавшую редчайшее проявление - образование пневмоэнцефалоцеле.

Заболевания клиновидной пазухи

Латентная форма хронического сфеноидита. Заболевания клиновидной пазухи встречаются чаще, чем диагностируются.

Традиционное томографическое исследование выявило у 15 больных из 48 со сфеноидитом понижение прозрачности клиновидной пазухи. Ни у одного из 48 больных длительностью заболевания от 3 мес. до 15 лет диагноз "сфенои-дит" не был установлен.

КТ-исследование выявило у 12 из 48 - изолированное поражение пазухи, у 36 - сочетанное. Результаты, полученные на компьютерном томографе, позволили провести дифференциальный диагноз с неврологическими и офтальмологическими заболеваниями, особенно, у 12 больных с изолированным латентным сфеноидитом. Ранее они неоднократно лечились у невропатолога и окулиста, а у 3 больных диагноз был установлен в неврологическом стационаре, где они находились по поводу менингита. Из 36 больных с сочетанным поражением клиновидной пазухи 13 проведена этмоидотомия трансмаксилярным доступом одновременно с проведенной радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе, 23 - консервативное лечение.

У 3 диагноз изолированного сфеноидита был диагностирован только с помощью КТ. Ранее они безуспешно проводили курс лечения в неврологическом стационаре по поводу менингита неясной этиологии. После проведенной операции (трансмаксилярной сфенотомии) наступило выздоровление.

4 больным успешно проведена сфенотомия. 5 больным проведено консервативное лечение. У всех больных - выздоровление.

Исследование на КТ обязательно при любом минимальном подозрении на заболевание клиновидной пазухи.

Величина коэффициента плотности ткани клиновидной пазухи была обратно пропорционально ее объему (23 42 ед. Н).

У всех оперированных больных с изолированным поражением клиновидной пазухи найден гнойный субстрат. При сочетанном поражении была различная морфологическая структура: от утолщенной слизистой оболочки до полипов.

Киста клиновидной пазухи. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не нашли исследований о кистах клиновидной пазухи.

На основании наших исследований 5 больных, мы пришли к заключению, что с помощью традиционных рентгенографических исследований диагностика кист клиновидной пазухи затруднительна. Все 5 больных до поступления к нам неоднократно лечились и наблюдались у невропатолога, окулиста по поводу прогрессирующих головных болей неясной локализации, снижения зрения.

Кисты клиновидной пазухи у 4 из 5 больных были выявлены случайно при исследовании на компьютерном томографе головного мозга и орбиты. У одного больного на традиционной рентгенограмме в аксиальной проекции, проведенной в неврологическом стационаре, было выявлено понижение прозрачности клиновидной пазухи.

Исследование на КТ у 5 больных выявило округлой формы образование, исходящее из боковой стенки клиновидной пазухи. В самой стенке, у 3 больных определялся дефект от 1 мм до 3 мм.

Остеома клиновидной пазухи. В доступной нам литературе мы не нашли ни одного объективного описания остеомы клиновидной пазухи, подтвержденного рентгенологическим исследованием.

Исследование на КТ выявило остеому у 2 больных, поступивших в стационар с односторонним рецидивирующим экссудативным средним отитом - в первом, и с подозрением на сфеноидит - во втором случае.

Компьютерные томограммы позволили выявить причину одностороннего рецидивирующего экссудативного среднего отита и прогрессирующего сни-

жения зрения - остеому клиновидной пазухи, распространившуюся к основанию черепа в первом случае, и разрушившую верхнюю стенку - во втором.

КТ-исследовамие позволило отвергнуть предварительное мнение о гипоплазии клиновидной пазухи за счет выраженного утолщения ее нижней стенки.

Совместно с нейрохирургами на основании данных компьютерной томографии разработан план хирургического лечения.

Заболевания носоглотки

Ангиофиброма носоглотки. КТ-исследование 5 больных, поступившим с диагнозом "аденоиды III ст.", проводилось с целью определения границ распространения юношеской ангиофибромы, которая была очевидна при традиционном обследовании.

У всех 5 больных 14-15 летнего возраста на компьютерных томограммах объективно выявлено распространение ангиофибромы не только вглубь передних околоносовых пазух и полость носа, ее боковые отделы, но и задние околоносовые пазухи (клиновидную пазуху), с распространением образования в полость черепа. Отмечена деструкция стенок клиновидной пазухи.

Исследование на компьютерном томографе позволило определить показание и объем хирургического и лучевого лечения не только оториноларингологу, но и нейрохирургу. 3 из 5 больных были успешно оперированы совместно с нейрохирургом и оториноларингологом.

Исследование на компьютерном томографе позволило провести хирургическое лечение, исключив рецидив заболевания.

Новообразования носоглотки как причина экссудативного среднего отита. Наблюдая 35 больных с рецидивирующим экссудативным средним отитом (у 29 - односторонним), мы отметили, что у большинства больных опухоль была диагностирована с помощью традиционных методов исследования только после второй или третьей госпитализации по поводу рецидива экссудативного среднего отита.

На томограммах были выявлены деструктивные процессы в области основания черепа, клиновидной кости с распространением опухоли в глубь черепа.

Особенно ценным оказалась диагностика опухоли мозга (менингиомы), проросшей в клиновидную пазуху и распространившейся в носоглотку и устье слуховой трубы (у 3 больных).

КТ-исследование позволило определить показание и объем хирургического и лучевого лечения и успешно провести их. Оно позволило провести дифференциальную диагностику причин возникновения экссудативного среднего отита и подтвердило необходимость обязательного (раннего) риноскопического исследования устьев слуховых труб с одновременным проведением КТ носоглотки и основания черепа.

Инородные тела околоносовых пазух

Традиционные рентгенологические исследования, включая органотоми-ческий прием по K.J1. Хилову, являются часто недостоверным, что доказывается хирургическими находками. Эти методы не позволяют получить трехмерное изображение, и, следовательно, точно определить координаты местонахождения инородного тела.

Проведенные нами КТ-исследования у 11 больных позволили оптимально определить не только координаты местонахождения инородного тела, но и выявить раневые каналы, свищевые отверстия, а также постраневые воспалительные изменения (абсцессы, рубцовую ткань, остеомиелитические очаги), выявить новые топографоанотомические изменения в околоносовых пазухах, носоглотке, ухе, возникшие после ранения.

Мы не можем согласиться с R.A. Weisman и R.J. Saveno (1983 г.) о невозможности исследования металлических инородных тел с помощью КТ-исследования из-за возникающих артефактов и, следовательно, недостоверности информации. Разработанные нами укладки больных помогают избежать искажения информации.

КТ-исследование позволило четко определить координаты расположения не только костных отломков (фрагментов), но и металлических инородных тел, а также успешно оперировать больных не только оториноларингологу, но и совместно с окулистом.

Исследование с помощью компьютерного томографа является объективным методом выявления любых инородных тел, включая и металлические.

Заболевания уха

Холестеатома. Исследование на КТ 50 больных с эпитимпанитом и 20 - с рецидивом холестеатомы после ранее проведенных операций (тимпанопла-стики, общеполостной, аттико-антротомии, антродренажа) показало, что у 32 больных из 50, у которых с помощью традиционной рентгенографии выявили только кариозный процесс, в действительности имелась холестеатома в аттике и деструкция крыши барабанной полости и слуховых косточек.

КТ-исследование позволило выявить холестсатому на ее ранней стадии. Плотность холестеатомы колебалась от 22 до 43 ед. Н.

У 18 больных, у которых на традиционных рентгенограммах предполагалась холестеатома, КТ-исследоваНие четко определило границы распространения и глубину деструкции стенок барабанной полости и слуховых косточек, а также распространение холестеатомы в полость черепа у части больных.

У 20 больных с рецидивом холестеатомы после операций рентгеновское исследование не выявило дополнительной информации.

С помощью КТ-исследования удалось выявить как значительную, так и небольшую холестеатому.

Кроме того, исследование на КТ позволяет выявить холестеатому в глубоких карманах и синусах барабанной полости. Однако нам удалось дифференцировать на КТ только гипотимпанальный карман.

Таким образом, наши исследования показали, что традиционное рентгеновское исследование позволяет выявить деструктивные костные изменения, связанные с холестеатомой среднего уха лишь в одной трети обследуемых больных и только при больших холестеатомах.

Только КТ может быть использована для диагностики рецидивирующих холестеатом, а также для получения более достоверной информации о распространении холестеатомы в полостях среднего уха и за его пределы, как у оперированных, так и у не оперированных больных.

Хирургические находки подтвердили результаты исследования на КТ.

Мозговая грыжа послеоперационной мастоидальной полости. КТ-исследование проведено у 9 больных, поступивших с диагнозом: подозрение на мозговую грыжу - 3; рецидив холестеатомы - 3; киста - 3.

Проведенное исследование выявило у 7 больных костный дефект, а у 2 больных исключило его.

Плотностные показатели выбухания в мастоидальной полости при мозговой грыже составили 42 + 46 ед. Н., при кисте - 7 т- 9 ед. Н.

Таким образом, только с помощью исследования на КТ удалось провести дифференциальную диагностику между мозговой грыжей оперированной мастоидальной полости и кистой, выявив дефект tegmen ап&у

Плотностные показатели также помогли провести дифференциальную диагностику, когда при минимальном дефекте в 1едшеп ап1гу плотность выбухания соответствовала кисте.

КТ-исследования позволили оториноларингологу и нейрохирургу определить тактику и объем хирургического лечения и оптимально его провести, предотвратив внутричерепные осложнения и возможность рецидива.

Тотальна.я секвестрация лабиринта. Мы провели КТ-исследование 5 больных: 3-е эпитимпанитом и холестеатомой и 2 - после общеполостной операции, у которых прогрессировали: парез лицевого нерва, тугоухость, угнетение вестибулярной функции. Холестеатома была очевидна.

Необходимо было определить границы ее распространения с помощью компьютерной томографии.

Это исследование позволило выявить обширное поражение не только в пределах среднего, внутреннего уха, но и пирамиды.

На компьютерных томограммах была выявлена деструкция одной или нескольких стенок пирамиды с обнажением твердой мозговой оболочки, а в 2 случаях - и деструкция оболочки.

Полученные данные позволили успешно провести хирургическое лечение, заранее предположив появление ликвора и предотвратить ликворею пластическим закрытием, а также исключить возможность других внутричерепных осложнений после операции.

У одного больного данные исследований определили "пустую полость" в пирамиде височной кости (ранее длительное время амбулаторно вымывалась холестеатома). Хирургическое лечение не было показано.

Таким образом, при тотальной секвестрации лабиринта холестеатомой у больных эпитимпанитом как до, так и после общеполостной операции, иссле-

дование на компьютерном томографе дало возможность провести дифференциальную диагностику уровней поражения (среднее, внутреннее ухо, пирамида, полость черепа), успешно провести хирургическое лечение или обоснованно отказаться от него.

Отогенный абсцесс мозга. КТ-исследование, проведенное нами 5 больным, выявило основные признаки абсцесса: участки пониженной плотности (содержимое абсцесса) и капсулу.

У 5 пациентов в полости после общеполостной операции определялись точечные участки отсутствия эпидермизации в мастоидальной полости, умеренная влажность.

На КТ можно было проследить стадии развития абсцесса. Это существенно повлияло на определение тактики лечения и позволило своевременно применить хирургическое вмешательство.

В ранней стадии формирования абсцесса на КТ проявляется зона уменьшенной плотности без четких границ, со слабо выраженным перифокаль-ным отеком.

В стадии некротического распада и расплавления мозгового вещества абсцесс мозга на КТ выглядит как округлая или овальная зона с нечетко выраженной капсулой, плотность которой возрастает после "усиления" (контрастирования).

В стадии полностью сформированного абсцесса с капсулой выявляется хорошо прослеживаемая капсула абсцесса.

При введении контрастного вещества КТ-плотность хорошо развитой капсулы увеличивалась от 13 до 28 ед. Н.

КТ-исследование дает возможность провести дифференциальную диагностику между энцефалитом и сформировавшимся абсцессом, что исключает спинномозговую пункцию.

КТ-исследование позволило провести дифференциальную диагностику абсцесса и опухоли мозга. Больные были успешно прооперированы в нейрохирургическом отделении совместно с оториноларингологом.

Данные КТ-исследования подтверждены хирургическими находками.

Ликворея при хроническом гнойном средним отите. Проведенное КТ-исследование выявило у обоих больных деструкцию медиальной стенки антру-ма с явлениями остеомиелита, костными фрагментами, смешанными с холе-стеатомными массами, среди которых - участки, заполненные ликвором. Четко определяется отдавленная и, по-видимому, десгруктнрованная твердая мозговая оболочка.

КТ-исследования определили причину ликвореи, объем деструктивного процесса, вызванного холестеатомой в одном случае и гранулемой - в другом, и показали, что за внешним благополучием послеоперационной полости скрываются массивные разрушения костной ткани височной и затылочной кости с отсутствием неврологической симптоматики.

МРТ и КТ - оценка эффективности. Сравнивая объективность оценки патологического процесса в полости носа, околоносовых пазухах и ухе с помощью МРТ и КТ мы пришли к следующим результатам.

Магниторезонансная томография выявляет в любом случае заинтересованность вышеперечисленных ЛОР-органов в патологическом процессе.

Однако полученные данные в виде увеличенного сигнала не дают огиста на вопрос: каков характер патологической ткани - воспаление, опухоль, киста? Кроме того, положительный результат МРТ всегда получается и при ранее (давно) перенесенном заболевании, а интерпретируется рентгенологом как имеющийся в наличии.

В отличие от МРТ с помощью КТ-исследования можно объективно оценить характер патологического процесса и провести дифференциальную диагностику между воспалительным и опухолевым процессом, причем можно предположительно оненить доброкачественный или злокачественный характер его. По плотностным характеристикам можно провести дифференциацию между кистой и другой тканью.

Результаты хирургического лечения больных показали, что в подавляющем большинстве случаев КТ - более объективный метод. Таким образом, МРТ и КТ являются дополняющими друг друга исследованиями.

выводы

1. Выявление деструкции костных стенок полости носа, околоносовых пазух, наружного и среднего уха, уточнение распространенности процесса в окружающие области остается серьезной проблемой диагностики в оториноларингологии.

Клиника заболевания и традиционные методы исследования указанных областей далеко не всегда дают возможность выявить в полном объеме дефекты костных стенок пазух, областей наружного и среднего уха, что сказывается не только на правильной диагностике, но и на выборе рационального лечения.

2. Накопленный нами опыт (1500 исследований), сопоставление клинических данных и результатов КТ-исследований для выявления деструкций костных элементов полости носа, околоносовых пазух и уха позволяют обосновать клинико-КТ-положения, которые можно охарактеризовать как основополагающие принципы дифференциальной диагностики.

3. Анализ сопоставления данных клиники и КТ-исследований позволили уточнить показания, определить круг заболеваний, при которых КТ-иссле-дования являются совершенно необходимыми, выявить ряд признаков, присущих весьма редким поражениям носа, околоносовых пазух и уха.

4. Одним из важных и достоверных признаков, позволяющих дифференцировать внутриносовую мозговую грыжу и обычный полипозный процесс, наряду с клинической картиной (ликворея, риноскопические данные) является хорошо определяемый только при КТ-исследовании дефект в ситовидной пластинке и возможность по измеряемой плотности ткани подтвердить или отвергнуть диагноз грыжи, что играет решающую роль в выборе метода хирургического лечения.

5. Достоверная дифференциальная диагностика между злокачественной опухолью и деструктивным полипозным процессом околоносовых пазух, полости носа - затруднена. КТ-игследовамие может констатировать лишь разрушение костных стенок пазух, проникновение новообразования в окружающие области. КТ-плотностные показатели тканей косвенно могут свидетельствовать о доброкачественном процессе.

6. С помощью КТ можно выявить редкие формы остеом, требующие при хирургическом вмешательстве совместной работы с нейрохирургом ("рогатая остеома" и "зубчатая остеома").

7. "Переднее" или "заднее" мукоцеле, выявленные с помощью КТ-исследования, обуславливают различный подход при хирургическом лечении.

8. По данным клинического обследования и обычной рентгенографии не представляется возможным провести дифференциальную диагностику между новообразованием полости носа, решетчатого лабиринта и таким редко встречающимся заболеванием как аневризматическая костная киста. КТ-диагностика позволяет выявить эту патологию.

9. Для определения точной локализации металлических инородных тел в мягких тканях, костных структурах ЛОР-органов, в отличие от общепринятых методов, КТ-исследование играет большую роль и облегчает их поиск.

10. Для дифференциальной диагностики между кистой и грыжей оперированной мастоидальной области помимо тщательного клинического обследования необходимо КТ-исследование, которое позволяет выявить дефект в крыше барабанной полости или пещеры, сравнить КТ-плотностные показатели

пролабируюшей ткани и мозговой ткани.

it

11. КТ-исследование выявляет холестеатому среднего уха на ее ранней

стадии, четко характеризует распространенность деструкции костной ткани.

12. КТ-исследование позволяет провести дифференциальную диагностику абсцесса и опухоли мозга.

13. Данные МРТ и КТ-исследований следует учитывать в их сопоставлении и с учетом клиники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с рецидивирующей полипозной риносинусопатией прове-гение КТ-исследование необходимо. При обнаружении распространения поли-юв в орбиту или полость черепа обязательно привлечение окулиста или нейро-сирурга.

2. При наличии остеомы лобной пазухи на фоне прогрессирующих го-ювных болей необходимо КТ-исследование на предмет возможного распро-

странения ее в полость черепа и решения вопроса о привлечении нейрохирурга к дальнейшему лечению.

3. При наличии одностороннего полипа полости носа необходимо назначить КТ-исследование с целью исключения внутриносовой мозговой грыжи. Если в Laminae Cribrosae имеется дефект, то диагноз -"внутриносовая мозговая грыжа", что требует хирургического лечения совместно с нейрохирургом в два этапа.

4. При подозрении на одонтогенный гайморит и наличие свищевого отверстия на боковой поверхности альвеолярного отростка КТ-исследование необходимо. Цель - исключить или подтвердить гнойный процесс верхнечелюстной пазухи.

5. При злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи КТ-исследование необходимо для определения границ распространения новообразования и выбора тактики лечения. Однако для определения морфологической структуры нельзя использовать КТ-плотностные показатели. Необходимо гистологическое исследование.

6. При подозрении на заболевание клиновидной пазухи, в частности, на остеому или кисту, КТ-исследование обязательно.

7. При подозрении на атипичное мукоцеле (с передним или задним распространением) КТ-исследование обязательно. Цель - дифференциальная диагностика со злокачественной опухолью.

8. При остром фронтите определение наличия экссудата по КТ-плотностным характеристикам в ряде случае сомнительно. Необходимо провести пробное консервативное лечение.

9. При подозрении на металлическое инородное тело КТ-исследование может быть рекомендовано.

10. При подозрении на холестеатому при эпитимпаните, после ранее проведенных санирующих операций, тимпанопластик рекомендуется проведение КТ-исследование.

11. Для дифференциальной диагностики между мозговой грыжей и кистой в послеоперационной мастоидальной полости рекомендуется КТ-исследование. Цель - выявление дефекта в крыше антрума.

12. При прогрессировании тугоухости, парезе лицевого нерва и угнетении функции лабиринта у больных с хроническим средним отитом рекомендуется КТ-исследование с целью выявления деструкции лабиринта.

13. При возможности проведения МРТ или KT предпочтительнее последнее.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт компьютерной томографии в отоларингологии. // 4 съезд Оториноларингологов Украины: Тезисы докладов. Львов, 1983 г., с. 75-76 , соавт.: Филимонов Г.П., Гарибашвили Р.Н.

2. Опыт компьютерной томографии в отоларингологии. // 1 съезд Оториноларингологов Казахстана: Тезисы докладов - Семипалатинск, 1983 г., с. 173, соавт.: Преображенский H.A., Филимонов Г.11.

3. Компьютерная томография в диагностике новообразований придаточных пазух носа. И Вестник оторинол. 1983 г., № 4, с. 42-44 , соавт.: Преображенский H.A., Рабкин И.Х., Ермаков Н.П.

4. Значение компьютерной томографии при диспансеризации оториноларин-гологических больных. // Совместное заседание пленумов правления ВНОЛО, научного Совета по ЛОР при АМН СССР и проблемной комиссии «Профессиональных заболеваний ЛОР». Тезисы докладов. Юрмала, 1985 г., с. 20-21, соавт.: Филимонов Г.П., Мельникова Л.Н.

5. Компьютерная томография при некоторых заболеваниях уха. // VII Научно-практическая Конференция оториноларингологов Молдавии. Кишинев, 1985 г., с. 31-32, соавт.: Преображенский H.A., Рабкин И.Х., Милонова В.И.

6. Компьютерная томография в оториноларингологии. // Возможности и перспективы KT в диагностике и лечении хирургических заболеваний Международный симпозиум. Москва, 1985 г., с. 27-32, соавт.: Преображенский H.A., Рабкин И.Х.

7. KT при некоторых заболеваниях височной кости. // IV Национальный съезд Оториноларингологов. Тезисы докладов. София, 1986 г., с. 62, соавт.: Преображенский H.A., Константинова Н.П., Рабкин И.Х.

8. Компьютерная томография, как важный метод диагностики при одностороннем экссудативном отите. // Вестник оторинол. 1986 г., № 2, с. 64-66, соавт.: Рабкин И.Х., Гольдман И.И., Милонова В.И.

9. Возможности КТ при некоторых поражениях височной кости. // Патология уха и реабилитация больных с тугоухостью. Сб. научных трудов МНИИ уха, горла и носа. Выпуск ХХХШ. Тезисы докладов, Москва, 1987 г., с. 56-62, соавт.: Рабкин И.Х.

10. КТ в диагностике атипичного мукоцеле лобной пазухи. // Вестник оторинол. 1987 г., № 5, с. 65-66, соавт.: Филимонов Г.П., Хуциев А.М.

11. КТ при оториноларингологических заболеваниях. // Научно-практич. конференция Оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока: Тез. докладов. Иркутск, 1987 г., с. 106, соавт.: Преображенский Н.А., Рабкин И.Х.

12. КТ при заболеваниях височной кости. // Компьютерная томография в клинике. Международный симпозиум. Москва, 1987 г., с. 40-41, соавт.: Преображенский Н.А., Рабкин И.Х.

13. КТ при оториноларингологических заболеваниях. // Вестник оторинол.

1987 г., № 3, с. 3-8, соавт.: Преображенский Н.А., Рабкин И.Х.

14. КТ при некоторых заболеваниях носа, околоносовых пазух. // 32 Национальный съезд Венгерских Оториноларингологов. Будапешт, 1987 г., с. 25-27, соавт.: Преображенский Н.А., Рабкин И.Х.

15. Значение КТ при острой нейросенсорной тугоухости. // Научно-практическая конференция Оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока. Тезисы доклада. Иркутск, 1987 г., с.108-109, соавт.: Гусейнов Н.М., Мельникова Л.Н., Федоренко В.Д.

16. КТ в диагностике рака околоносовых пазух. // Советско-Болгарский Симпозиум по раку гортани и околоносовых пазух носа. Тезисы доклада. София,

1988 г., с. 21, соавт.: Преображенский Н.А., Рабкин И.Х., Линденбратен Л.Д.

17. КТ при заболеваниях околоносовых пазух. // Научно-практич. конференция оториноларингологов. Тула, 1988 г., с. 20-21, соавт.: Преображенский Н.А.

18. КТ в диагностике некоторых заболеваний околоносовых пазух. // IX Всесоюзный съезд оториноларингологов. Тезисы докладов. Кишинев, 1988 г., с. 88, соавт.: Преображенский Н.А.

19. КТ в диагностике заболеваний лобно-решетчатой области. // VII съезд Оториноларингологов Украины. Одесса, 1989 г., с.33-34, соавт.: Рабкин И.Х.

20. КТ при заболеваниях уха после общеполостной операции. // Актуальные вопросы оториноларингологии. Регионарная научно-практическая конференция. Тезисы докладов. Алма-Ата, 1989 г., с. 82-84, соавт.: Овчинников Ю.М., Рабкин И.Х., Долгих В.Т., Гольдман И.И.

21. КТ при костных деструктивных изменениях у больных полипозной рино-синусопатией. // Компьютерная томография и другие современные методы диагностики - возможности и перспективы: Международный симпозиум. Москва, 1989 г., с. 51-52, соавт.: Овчинников Ю.М., Рабкин И.Х., Милонова В.И.

22. КТ при заболеваниях уха после общеполостных операций. Il VII Национальная конференция по Оториноларингологии. Тезисы докладов. София, 1989 г., с. 12-13, соавт.: Овчинников Ю.М., Рабкин И.Х., Долгих В.Т., Гольдман И.И.

23. Компьютерная томография при внутричерепных костных деструктивных изменениях у отоларингологических больных. Н Материалы региональной ЛОР <онференции и Пленума BHOJIO. Иркутск, 1990 г., с. 40-41, соавт.: Овчинников :О.М., Рабкин И.Х., Долгих В.Т., Морозова C.B.

24. Костные деструктивные изменения у больных с полипозной риносинусо-1атией по данным КТ. // Новые методы диагностики: Конференция. Тезисы Юкладов. Оренбург, 1990 г., с. 27-29, соавт.: Овчинников Ю.М., Рабкин И.Х.

25. КТ при костных деструктивных изменениях у больных с полипозной ри-юсинусопатией. // Конференция молодых ученых студентов ММА им. И.М. Сеченова. Москва, 1990 г., с. 11-12, соавт.: Гунчиков М.

26. Мозговая грыжа в оперированном ухе после общеполостной операции. II 5естник оторинол. 1990 г., № 2, с. 67-69, соавт.: Овчинников Ю.М., Долгих ).Т., Рабкин И.Х., Боев М.В.

27. КТ в оториноларингологии. Методические указания к практическим заня-иям со студентами ММА им. И М. Сеченова. Москва, 1991 г., с. 21, соавт.: 1олгих В.Т.

28. Тотальная секвестрация лабиринта. II Вестник оторинол. 1991 г., № 4, с. 5-39, соавт.: Овчинников Ю.М., Долгих В.Т., Морозова C.B.

29. Возможности КТ при костных деструктивных изменениях у больных по-липозной рнносинусопатией. // Вестник оториноларингологии 1992 г., № 1, с. 68, соавт.: Овчинников Ю.М., Рабкин И.Х.

30. КТ при тотальной секвестрации лабиринта. // IX Межд. Симпозиум по заболеваниям внутреннего уха. Тезисы докл., Галле, 1991г., с. 12-13, соавт.: Овчинников Ю.М., Долгих В.Т., Морозова C.B., Рабкин И.Х.

31. Возможности КТ диагностики при остеомах клиновидной пазухи с внутричерепным распространением. // Вестник оторинол. 1994г., № 4, с. 45, соавт.: Овчинников Ю. М.

32. Вторичное поражение клиновидной пазухи при внутричерепных заболеваниях по данным компьютерной томографии. // Возможности современной лучевой диагностики в медицине. М., 1995 г., с. 192-194, соавт.: Филимонов Г.П.

33. Компьютерная томография при полипозной риносинусопатии. // Возможности современной лучевой диагностики в медицине. Москва, 1995 г., с. 35, соавт.: Филимонов Г.П.

34. «Немая» остеома лобной пазухи как причина посттравматической пнев-моцефалии. // Вестник оторинол., 1996 г., № 6, с. 31-33, соавт.: Овчинников Ю.М., Овчинников В.И., Боев М.В.

35. Определение объема хирургического вмешательства при внутричерепном распространении процессов из полости среднего уха и околоносовых пазух по данным компьютерной томографии. // Вестник оторинол., 1996 г., № 6, с. 23-26.

36. Дифференциальная диагностика между риногенной мозговой грыжей и полипом носа. // II Конгресс Российского Общества Ринологов. Тезисы докладов, Сочи, 1996 г., с. 42, соавт.: Боев М.В.

37. КТ-исследование при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух и уха. Атлас. Москва, 1997 г., соавт.: Овчинников Ю.М.

38. К вопросу о дифференциальной диагностике и объеме хирургического лечения при редких заболеваниях ЛОР органов по данным компьютерной томографии. // Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике. Международная конференция, 11-12 ноября 1997 г., Москва. Тезисы докл. Москва, 1997 г., (принята в печать), соавт.: Овчинников Ю.М., Овчинников В.И.

39. Редкие находки по данным компьютерной томографии. // Материалы Конференции, посвященной 50-летию сотрудничества Тульского Здравоохранения с ММА им. И.М. Сеченова, сент. 1997 г., Москва. М., 1997 г., (принята в печать), соавт.: Овчинников Ю.М., Цукерберг Л.И.

40. Возможности КТ и МРТ в диагностике заболеваний околоносовых пазух. И Новые методы диагностики в отоларингологии. Конференция Северного Кавказа. Ноябрь, 1997 г., Сборник трудов. Тезисы докл. (принята в печать), соавт.: Овчинников Ю.М., Апостолиди К.Г.

41. Объем хирургического лечения при кистах верхнечелюстной пазухи. // VI научная сессия СОГМА, апрель 1997г., Владикавказ. Тезисы докл. Владикавказ, 1997 г., с. 3, соавт.: Апостолиди К.Г.

Эак.369 Тир.100 Типография РАН