Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Клинико-анатомическое обоснование хирургического лечения хронических синуситов

На правах рукописи

ГгГо О А

; Ц \№Ш

Гайворонский Алексей Васильевич

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

г

ХРОНИЧЕСКИХ СИНУСИТОВ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор М.А.Корнев Член-корреспондент Российской Военно-медицинской академии Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В.Р.Гофман

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Ф.В.Судзиловский доктор медицинских наук профессор С.В.Рязанцев доктор медицинских наук профессор Г.М.Семенов

Ведущая организация: Московский Государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится " 2002 г. в_часов

на заседании специализированного совета Д. 208.087.01 в Санкт-Петербургскс государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " зо-о-'О'СОч 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, ,

профессор О.С.Кульбах.

Актуальность темы

Весьма актуальной проблемой в ринологии до сих пор являются воспалительные заболевания околоносовых пазух. Несмотря на совершенствующиеся методики лечения хронических синуситов частота их возникновения остается чрезвычайно высокой (А.Г.Лихачев, И.И.Гольдман, 1967; В.Н.Лазарев, 1977; В.С.Козлов, 1997; С.П.Разиньков, 1998; M.A.Kaliner etal., 1988).

Факторами, способствующими возникновению хронических синуситов, следует считать ухудшение экологической обстановки, аллергизацию населения к различным химическим ингредиентам и повышение резистентности микрофлоры (А.В.Шиленков, 2001; В.С.Козлов, 2001).

Кроме того, следует признать несовершенство методов лечения, неоправданно широкое использование радикальных органоразрушающих операций на околоносовых пазухах и в полости носа, а также проведение оперативных вмешательств без учета топографо-анатомических особенностей строения полости носа (Г.З.Пискунов, А.С.Лопатин, 2001; H.Stammberger, 2001).

Развитие современных технологий в медицине, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопия с использованием жестких и гибких эндоскопов, позволяет оценить с новых позиций вопросы этиологии, патогенеза и лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Однако, правильная интерпретация результатов применяемых методов исследования в ринологии возможна только на основе фундаментальных достижений медицинской краниологии.

Современная краниология наряду с решением актуальных вопросов антропологии успешно разрабатывает фундаментальные проблемы медицины, в частности, занимается изучением закономерностей строения черепа человека и выяснением морфофункциональных особенностей различных его форм, а также разрабатывает прикладные анатомо-клинические задачи. Следует отметить, что решению подобного рода вопросов посвящены многочисленные работы (В.С.Спсранский, 1988; Е.П.Забурчик, 1994; Т.М.Загоровская, В.Н.Кирсанов, Н.Н.Фомин, 1999; G.Arnold, J.Lang, 1969; J.Lang, 1983, 1984; G.Orlandini, M.Gulisano, S.Zecchi, 1982). Однако основное внимание в этих исследованиях уделяется анатомии конкретных структур черепа.

Изучению полости носа большей частью посвящены анатомо-хирургические и рентгеноанатомические работы. Комплексных исследований, в которых проводилась бы оценка морфогенетических и клинических корреляций полости носа и околоносовых пазух по данным специальной литературы практически нет. Существуют многочисленные работы посвященные диагностике, клиническому течению и различным способам лечения синуситов (Ю.К.Ревской, 1974; В.Г.Черных, 1974; А.С.Киселев, В.Р.Гофман, Т.А.Лушникова, 1994; А.Г.Волков, 2000).

В известных краниологических исследованиях, посвященных изучению полости носа, особое внимание уделялось определенным анатомическим образованиям. При этом взаимосвязи анатомических структур в системе черепа в целом не исследовались или в программе исследования было представлено лишь незначительное количество краниометрических признаков, что обусловлено трудностями изучения названных структур черепа и необходимостью анализа большого краниометрического материала (Н.В.Тарасова, 1997).

Следует отметить, что как бы не были совершенны современные методы диагностики и технические устройства, применяемые при оперативных вмешательствах на труднодоступных структурах черепа, существует необходимость в знании закономерностей строения черепа как целостной системы, многообразных вариантов его формы . и точного учета пространственных соотношений.

Однако, до последнего времени малоизученными оставались вопросы индивидуальной и типовой изменчивости размеров полости носа и околоносовых пазух. В частности, ни антропологами, ни клиницистами не были установлены корреляционные связи параметров полости носа с размерами и объемами околоносовых пазух.

По нашему мнению, исследование перечисленных вопросов является актуальным и продиктовано, прежде всего, запросами ринохирургии, нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии.

Нам представляется целесообразным изучить степень и характер взаимосвязей размеров полости носа и околоносовых пазух между собой и прилежащими структурами мозгового и лицевого черепа, с помощью современных методов статистического анализа разработать математические модели морфометрических параметров полости носа и прогнозировать их по легко доступным измерению наружным размерам черепа, исследовать индивидуальные, локальные и типовые особенности строения полости носа и околоносовых пазух и с учетом этих особенностей разработать комплексные методы хирургического лечения хронических синуситов.

Цель исследования

Цель исследования - провести комплексную морфометрическую оценку полости носа и околоносовых пазух в системе черепа в целом, изучить их индивидуальные, локальные и типовые особенности строения и разработать адекватные хирургические методы лечения хронических синуситов.

Задачи исследования

1. На основе изучения морфофункциональных связей в системе черепа в целом разработать метод краниометрической оценки полости носа и составить программу комплексного краниологического исследования данных структур черепа. !

2. Изучить типовые особенности размеров полости носа и околоносовых пазух, исследовать их локальные и индивидуальные особенности строения при различных типах мозгового и лицевого черепа.

3. Выявить корреляционные связи признаков полости носа со стандартными размерами мозгового и лицевого черепа, размерами и объемами околоносовых пазух. Изучить наиболее важные морфообразующие факторы полости носа и околоносовых пазух.

4. Построить по доступным измерению наружным размерам черепа математические модели полости носа.

5. Разработать метод комплексной хирургической коррекции внутриносовых структур с учетом их локальных и индивидуальных особенностей строения.

6. Провести клинический анализ комплексной хирургической коррекции внутриносовых структур и оперативных вмешательств на околоносовых пазухах у больных с хроническими синуситами.

Научная новизна результатов исследования

В ходе работы впервые применен метод комплексного морфологического исследования полости носа и околоносовых пазух.

Изучены типовые особенности краниоскопкческих и краниометрических признаков полости носа и околоносовых пазух при различных формах мозгового и лицевого черепа.

Показаны индивидуальные и локальные особенности строения полости носа и околоносовых пазух, выявлены их анатомо-клинические корреляции.

Выявлены корреляционные зависимости размеров полости носа с размерами и объемами околоносовых пазух, размерами мозгового и лицевого черепа.

Впервые разработаны и изучены математические модели полости носа, характеризующие ее морфогенетические связи.

Проанализированы различия морфогенетических связей признаков полости носа в зависимости от формы мозгового и лицевого черепа.

Предложены математические модели прогнозирования параметров полости носа по легко доступным измерению наружным размерам черепа.

На основе проведенного анализа клинических наблюдений больных с хроническими синуситами разработаны патогенетические методы комплексного хирургического лечения данного заболевания с учетом типовых, индивидуальных и локальных особенностей строения полости носа и околоносовых пазух.

Проведен анализ отдаленных результатов комплексной хирургической коррекции внутриносовых структур, выполняемой в сочетании с оперативными вмешательствами на околоносовых пазухах.

Научное и практическое значение

1 Продолжено всестороннее научное исследование современной краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии ВМедА.

Изучены морфометрические характеристики полости носа и околоносовых пазух при различных формах мозгового и лицевого черепа, показано варьирование размеров изученных структур в зависимости от типовой принадлежности черепов. Выявлены индивидуальные и локальные особенности строения полости носа и околоносовых пазух.

Разработана математическая и компьютерная модель полости носа, создаваемая по наружным размерам черепа, что используется для расчетов оперативных доступов к образованиям полости носа и околоносовых пазух.

Выявлены морфообразующие факторы полости носа и характеризующие их размеры мозгового и лицевого черепа. Установлены значительные различия этих факторов в зависимости от формы черепа.

Полученные данные о параметрах полости носа используются в ринохирургии. Они также дополняют новыми сведениями медицинскую краниологию и могут быть использованы специалистами судебно-медицинской экспертизы, нейрохирургами и челюстно-лицевыми хирургами.

Разработан оптимальный метод комплексной хирургической коррекции внутриносовых структур и хирургических вмешательств на околоносовых пазухах у больных с хроническими синуситами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Строение полости носа и околоносовых пазух определяется формой мозгового и лицевого черепа.

2. Индивидуальные и локальные особенности строения полости носа и околоносовых пазух характерны для любой формы мозгового и лицевого черепа.

3. Размеры полости носа можно прогнозировать по доступным измерению наружным размерам черепа.

4. Данные факторного анализа позволяют выделить основные морфообразующие факторы для полости носа.

5. Метод комплексного статистического анализа краниометрических данных является адекватным и информативным при изучении морфогенетических характеристик полости носа.

6. Индивидуальные, локальные и типовые особенности строения полости носа и околоносовых пазух, обуславливающие предрасположенность к хроническим синуситам, необходимо учитывать в ринохирургической практике.

7. Комплексная хирургическая коррекция внутриносовых структур, сочетающаяся с санирующими операциями на околоносовых пазухах, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения хронических синуситов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 46-ой конференции молодых ученых отоларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 1999); на 47-ой конференции молодых ученых отоларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 2000); на пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2000); на XX международном симпозиуме "Инфекция и аллергия носа" (Ярославль, 2001), на 4 конгрессе Российского общества ринологов (Ярославль, 2001); на пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2002).

Реализация научных исследований

По материалам диссертации опубликовано 25 работ. Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры нормальной анатомии, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА, в практическую работу кафедры отоларингологии ВМедА, оториноларйнгологического отделения медицинского центра ФГУП "Адмиралтейские Верфи", оториноларингологического отделения Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, оториноларингологического отделения Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 268 страницах печатного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 220 источников, в том числе 72 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 40 рисунками, содержит 36 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методики исследования

Исследование состоит из двух частей: анатомической и клинической.

Анатомическая часть исследования.

Материалом исследования служили • 100 мацерированных паспортизированных мужских черепов, распиленных в сагиттальной срединной плоскости, 10 черепов, распиленных в парасагиттальных плоскостях и 10 черепов, распиленных во фронтальной плоскости, людей 1 и 2 периодов зрелого возраста (от 22 до 60 лет по возрастной периодизации института возрастной физиологии Российской АМН 1969 г.).

Индивидуальные и локальные особенности строения полости носа и околоносовых пазух оценивались на прижизненных компьютерных томограммах выполненных 152 пациентам, рентгенограммах черепа в боковой и носо-лодборедочной проекции выполненных 103 пациентам (табл.1).

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДИК ИССЛЕДОВАНИЯ

№ п/п Материал исследования Количество исследованных объектов Методики исследования

1. Черепа взрослых людей без нижней челюсти 100 Анатомические: - краниометрия - рентгенограмметрия

120 - краниоскопия

2. Результаты компьютерной томографии 152 человека визуальная оценка формы и индивидуальных особенностей решетчатого лабиринта

3. Рентгенограммы черепа в боковой и носо-подбородочной проекции 103 человека

4. Цифровой материал 6200 знаков Методы математического анализа: - вариационный - корреляционный - регрессионный - факторный

В соответствии с поставленными задачами исследования нами был разработан краниометрический бланк (табл. 2). Для изучения структурных взаимосвязей полости носа в системе мозгового и лицевого черепа появилась необходимость применения дополнительно к существующим стандартным признакам - ряда нестандартных признаков черепа. В связи с- этим программа исследования содержит стандартные и нестандартные размеры мозгового и лицевого черепа, нестандартные размеры полости носа и околоносовых пазух.

Вся исследуемая группа черепов была подвергнута рентгенологическому методу исследования: рентгенографии в носо-побородочной проекции. Методом рентгенограмметрии были определены орбитный и носовой- указатели, кроме того определялись специально предложенные нами высотный и широтный указатели пневматизации лобных пазух.

Таблица 2

КРАНИОМЕТРИЧЕСКИЙ БЛАНК

I. ИССЛЕДУЕМЫЕ РАЗМЕРЫ МОЗГОВОГО И ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

№ Март. Название признака № Март. Название признака

1 М. 1 Продольный диаметр 13 М. 55 Высота носа

2 М. 5 Длина основания черепа 14 М.8/ М.1 Поперечно-продольный указатель

3 М. 8 Поперечный диаметр 15 М.5/ М.1 Базилярно-продольный указатель

4 М. 9 . Наименьшая ширина лба 16 М.9/ М.8 Лобно-поперечный указатель

5 М. 23 Горизонтальная окружность черепа 17 М.45/ М.8 Поперечно-фацио- церебральный указатель

6 М. 40 Длина основания лица 18 М.9/ М.45 Лобно-скуловой указатель

7 М. 43 Верхняя ширина лица 19 М.9/ М.43 Фронто-малярный указатель

8 М. 45 Скуловой диаметр 20 М.48/ М.45 Верхний лицевой указатель

9 М. 48 Верхняя высота лица 21 * Наименьшая ширина основания черепа

10 М. 51 Ширина орбиты 22 * Высота лица

11 М. 52 Высота орбиты 23 * Высота грушевидного отверстия

12 М. 54 Ширина носа

Примечание: * - признаки относятся к нестандартным размерам черепа.

И. ИССЛЕДУЕМЫЕ РАЗМЕРЫ ПОЛОСТИ НОСА

№ Название признака

1 Высота полости носа - спереди

2 Высота полости носа - сзади

3 Высота хоан

4 Высота прикрепления нижней носовой раковины - спереди

5 Высота прикрепления нижней носовой раковины - по середине

6 Высота прикрепления нижней носовой раковины - сзади

7 Высота прикрепления средней носовой раковины - спереди

8 Высота прикрепления средней носовой раковины - по середине

9 Высота прикрепления средней носовой раковины - сзади

10 Высота свободного края средней носовой раковины - спереди

11 Высота свободного края средней носовой раковины - по середине

12 Высота свободного края средней носовой раковины - сзади

13 Длина полости носа, максимальная

14 Длина полости носа на уровне верхнего носового хода

15 Длина свода полости носа

16 Длина дна полости носа

17 Длина нижней носовой раковины по месту прикрепления

18 Длина средней носовой раковины по месту прикрепления

19 Длина средней носовой раковины по свободному краю

20 Ширина нижнего носового хода - спереди

21 Ширина нижнего носового хода - по середине

22 Ширина нижнего носового хода - сзади

23 Ширина хоан

III. ИССЛЕДУЕМЫЕ РАЗМЕРЫ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

№ Название признака

1 Общая ширина верхней части решетчатых лабиринтов - спереди

2 Общая ширина нижней части решетчатых лабиринтов - спереди

3 Общая ширина верхней части решетчатых лабиринтов - по середине

4 Общая ширина нижней части решетчатых лабиринтов - по середине

5 Общая ширина верхней части решетчатых лабиринтов - сзади

6 Общая ширина нижней части решетчатых лабиринтов - сзади

7 Ширина верхнего отдела одного решетчатого лабиринта - спереди

8 Ширина нижнего отдела одного решетчатого лабиринта - спереди

9 Ширина верхнего отдела одного решетчатого лабиринта - по середине

10 Ширина нижнего отдела одного решетчатого лабиринта - по середине

11 Ширина верхнего отдела одного решетчатого лабиринта - сзади

12 Ширина нижнего отдела одного решетчатого лабиринта - сзади

13 Высота глазничной пластинки - спереди

14 Высота глазничной пластинки - по середине

15 Высота глазничной пластинки - сзади

16 Длина глазничной пластинки - сверху

17 Длина глазничной пластинки - снизу

18 Высота переднего отдела решетчатого лабиринта

19 Высота среднего отдела решетчатого лабиринта

20 Высота задает отдела решетчатого лабиринта

21 Объем решетчатого лабиринта

22 Высота передней стенки клиновидной пазухи

23 Ширина передней стенки клиновидной пазухи

24 Высота клиновидной пазухи

25 Длина клиновидной пазухи

26 Ширина клиновидной пазухи

27 Объем клиновидной пазухи

28 Высота верхнечелюстной пазухи

29 Длина верхнечелюстной пазухи

30 Ширина верхнечелюстной пазухи

31 Объем верхнечелюстной пазухи

32 Высота лобной пазухи

33 Длина лобной пазухи

34 Ширина лобной пазухи

35 Толщина передней стенки лобной пазухи

36 Толщина задней стенки лобной пазухи

37 Объем лобной пазухи

Измерения проводились по методике Р.Мартина (Март.) с соблюдением существующих требований краниометрии, которые наиболее полно изложены В.П.Алексеевым и Г.Ф.Дебецем (1964). Для измерения стандартных размеров мозгового и лицевого черепа применялись модифицированный штангенциркуль и мягкая линейка, с точностью измерений до 1 мм. Для измерения нестандартных размеров полости носа и околоносовых пазух использовались специально сконструированные нами приспособления. Объем околоносовых пазух измерялся по специально разработанной нами методике, с помощью шприца с иглой и гелеобразной массы. Для измерения полости носа предложено 23 нестандартных размера используемых для описания длиннотных, широтных и высотных размеров полости носа и ее структур. Для характеристики краниометрических признаков околоносовых пазух предложено 37 нестандартных размеров.

Помимо краниометрических признаков полости носа и околоносовых пазух в работе изучены локальные и индивидуальные особенности строения данных структур.

Для обработки полученных при краниометрии данных, были использованы статистические методы математического анализа из пакета прикладных программ (ПИП) «Статистика» для ПЭВМ: вариационный, корреляционный, факторный и регрессионный анализ. В работе использован системный подход к анализу морфофункциональных связей полости носа (схема 1).

Схема 1

ПРОГРАММА КРАНИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть исследования.

Клиническая часть исследования основана на анализе результатов обследования и лечения 234 пациентов, находившихся на лечеииии в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии и на ее базах за последние 5 лет. Распределение пациентов на группы приведены на схема 2.

Основную группу составили 174 больных хроническим синуситом, которым впервые выполнялась с учетом. анатомических особенностей комплексная хирургическая коррекция структур полости носа. Из них 82 пациента страдали хроническим гнойным, 36 пациентов - полипозным, 24 пациента - полипозно-гнойным синуситом и 32 пациента, ранее безуспешно оперированные в различных лечебных учреждениях города Санкт-Петербурга, Российской Федерации и стран СНГ.

Контрольную группу составили 60 пациентов, оперированных традиционным способом в городских лечебных учреждениях, являющихся базами Военно-медицинской академии.

Наиболее часто хронический процесс в околоносовых пазухах встречался у лиц в социально активном возрасте от 16 до 60 лет.

Схема 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ НА ГРУППЫ

Распределение больных по длительности заболевания представлено в табл. 3.

Таблица 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Исследо- Длительность заболевания

ванные группы больных ДО 1 года 1-3 года 3-10 лет более 10 лет Всего:

Основная 28 85 41 20 174

группа N=174 (16,3%) (48,8%) (23,5%) (11,4%)

Конт- 8 31 15 6 60

рольная (13,3%) (51,6%) (25,0%) (10,0%)

группа N = 60

Обязательным методом исследования при хроническом синусите в основной и контрольной группах являлось проведение компьютерной томографии в коронарной и аксиальной проекциях. В некоторых случаях, как дополнительный метод исследования, особенно для идентификации мяпсотканных структур, когда возникали трудности интерпретации данных компьютерной томографии пациентам выполнялась магнитно-резонансная томография.

При обследовании больных с хроническим синуситом было важно определить величину носового сопротивления. Для объективного изучения качества носового дыхания, как в предоперационной, так и в послеоперационной диагностике нами применялся метод компьютерной риноманометрии. Исследование выполнялось с помощью компьютерного риноманометра РС-200 производства фирмы "Ataos" (ФРГ).

Результаты исследования и их обсуждение

Целью данного исследования являлась разработка адекватных хирургических методов лечения хронических синуситов на основе изучения морфометрических характеристик полости носа и околоносовых пазух, а также их индивидуальных, локальных и типовых особенностей строения в зависимости от наружных размеров черепа.

В анатомической части исследования изучались краниоскопические и краниометрические признаки полости носа и околоносовых пазух при различных формах мозгового и лицевого черепа. Краниоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух свидетельствует о наличии индивидуальных и локальных особенностей их строения при различных формах мозгового и лицевого черепа. Наиболее выражены они у структур остиомеатального комплекса, нижней носовой раковины, решетчатого лабиринта и лобных пазух.

Индивидуальные особенности строения полости носа характеризуются различными формами и размерами носовых раковин, размерами носовых ходов, положением крючковидного отростка, формой и размерами полулунной расщелины, различными формами перегородки носа. Индивидуальными особенностями околоносовых пазух следует читать форму и степень пневматизации, наличие добавочных полных и неполных перегородок. Локальные особенности полости носа и околоносовых пазух обусловлены наличием ячейки носового валика, буллезной средней носовой раковины, вогнутой по направлению к дну полости носа решетчатой пластинки, ячейки Оноди, лобной ячейки, слезных ячеек, ячеек Галлера.

Всего в соответствии с краниометрическим бланком изучено 23 краниометрических признака полости носа. В табл. 4 приводятся краниометрические признаки полости носа при различной форме наружного носа, представляющие наибольший интерес для ркнохирургии. Они учитываются при проведении диагностических мероприятий и оперативных

вмешательств в данной области. Сопоставить полученные данные не представляется возможным из-за отсутствия аналогичных работ в литературе. Типовые особенности линейных размеров полости носа изучались Н.В.Тарасовой, (1997), но оценка результатов исследования проводилась без учета уровня значимости (р). Из краниометрических признаков околоносовых пазух выраженные типовые особенности строения в зависимости от формы мозгового черепа выявлены у широтных и высотных размеров решетчатого лабиринта, длины глазничной пластинки, объема решетчатого лабиринта, длины и ширины клиновидной пазухи, высоты, ширины и объема верхнечелюстной пазухи, высоты, длины, ширины и толщины передней стенки лобной пазухи, что противоречит данным полученным М.С.Дашкевичем (1955). Он утверждал, что форма мозгового черепа не влияет на степень пневматизации околоносовых пазух.

Таблица 4

КРАНИОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОЛОСТИ НОСА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ФОРМЕ НАРУЖНОГО НОСА

№ п/п Название признака Статистические показатели (х+тх) в мм при различной форме наружного коса

Лепто-рины Мезо-ринн Плати-рины

1. Высота полости носа - спереди 45,3+0,93 46,2+0,88 43,5+1,02

2. Высота полости носа - сзади 43,0+0,76 42,3+0,71 40,2+0,92

3. Высота хоан 27,2+0,56 26,8+0,49 25,3+0,91

4. Высота прикрепления нижней носовой раковины - спереди 10,4+0,53 9,5+0,42 10,6+0,39

5. Высота прикрепления средней носовой раковины - спереди 34,7+0,73 33,8+0,76 32,5+0,59

6. Высота свободного края средней носовой раковины - по середине 22,1+0,65 21,8+0,61 21,8+0,72

7. Максимальная длина полости носа 72,8+1,47 74,5+1,07 73,3+1,10

8. Длина свода полости носа 40,3+0,79 39,8+1,15 39,2+1,04

о. Длина средней носовой раковины по месту прикрепления 40,0+0,81 39,5+0,76 38,1+0,91

10. Длина средней носовой раковины по свободном}' краю 34,3+0,83 32,8+0,67 31,6+0,82

При проведении вариационного анализа выявлено, что наибольшей вариабельностью из краниометрических признаков полости носа обладают широтные и высотные размеры нижнего носового хода. Из краниометрических признаков околоносовых пазух наибольшая степень вариабельности отмечается у объемов, в особенности у объема лобной пазухи, что подтверждает исследования Н.Г.Костомановой (1960) и А.Г.Волкова (2000).

Для изучения степени и характеристики взаимосвязей размеров полости носа с размерами мозгового и лицевого черепа, размерами и объемами околоносовых пазух был применен корреляционный анализ, который выявил значимые типовые различия корреляционных связей размеров полости носа в системе черепа в целом. Высотные размеры полости носа имеют наибольшее количество корреляционных связей умеренной и сильной степени с наружными размерами черепа в мезоморфной группе черепов и со всеми краниометрическими признаками верхнечелюстной пазухи в долихоморфной группе черепов (положительные корреляционные связи). Из длиннотных размеров полости носа наибольшее количество корреляционных связей сильной степени выявлено у длины полости носа (максимальной) в брахиморфной группе черепов с наружными размерами черепа, что подтверждает исследования Н.В.Тарасовой, (1997) и с толщиной передней стенки лобной пазухи, а также у длиннотных размеров нижней и средней носовых раковин с наружными размерами черепа в мезоморфной группе и с широтными размерами решетчатого лабиринта в брахиморфной группе черепов (положительные корреляционные связи). Из широтных размеров полости носа наибольшее количество корреляционных связей сильной степени выявлено у ширины хоак в крайних группах черепов в брахиморфной группе с наружными размерами черепа (положительные корреляционные связи) и размерами клиновидной пазухи (отрицательные корреляционные связи), а в долихоморфной группе с объемом решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи (положительные корреляционные связи).

Полученные результаты показали различные тенденции морфообразующих сил при различных типах мозгового черепа, действующих на формирование полости носа. Конкретные факторы и их роль в морфогенезе можно установить с помощью факторного анализа.Для разработки математических моделей позволяющих прогнозировать размеры полости носа был применен регрессионный анализ. Установлено, что можно рассчитать с вероятностью прогноза от 50 до 77% высоту полости носа в передних ее отделах, длину полости носа (максимальную), ширину хоан, высоту нижнего носового хода в задних его отделах, длину средней и нижней носовых раковин и длину свободного края средней носовой раковины по доступным наружному измерению размеров черепа: горизонтальной окружности черепа, поперечному диаметру, высоте лица, высоте носа, ширине орбиты, а также широтному указателю пневматкзации лобных пазух, рассчитываемым на рентгенограммах черепа в носо-подбородочной проекции.

На основании результатов краниоскопических и краниометрических исследований, полученных в анатомической части работы, данных о характеристиках полости носа и околоносовых пазух, выявленных у обследованных больных с различными формами хронического синусита были разработаны следующие методологические положения лечения больных данного профиля:

1) хирургическая коррекция внутриносовых структур зависит от краниоскопических и краниометрических характеристик полости носа и околоносовых пазух;

2) оперативные вмешательства на остиомеатальном комплексе определяются расположением крючковидного отростка и строением остиомеатального комплекса в целом и могут выполняться в нескольких вариантах;

3) комплексная хирургическая коррекция внутриносовых структур предусматривает устранение анатомических дефектов полости носа и околоносовых пазух, направленное на восстановление физиологически нормального носового дыхания, аэрации и транспорта секрета в полости носа и околоносо'вых пазухах.

При проведении комплексной хирургической коррекции внутриносовых структур и операций на околоносовых пазухах обращали внимание на анатомические особенности строения данных структур, выявленные в морфологической части исследования.

Так, при проведении оперативных вмешательств на перегородке носа возникали технические сложности преимущественно у лиц относящихся к лепторинной группе. При проведении оперативных вмешательств на нижних носовых раковинах у лепторинов (28 наблюдений) наблюдалось высокое прикрепление нижних носовых раковин, форма раковин была полуовальной, свободный край раковин без закруглений свисал к дну полости носа. У платиринов (32 наблюдения) отмечалось низкое прикрепление нижних носовых раковин, форма раковин была закругленной и каплевидно утолщенной на конце.

При хирургической коррекции структур остиомеатального комплекса у больных различными формами хронического синусита, нами наблюдались три положения крючковидного отростка по отношению к средней носовой раковине. В случае когда передний конец средней носовой раковины отстоял кзади от крючковидного отростка, нами проводилась поперечная резекция переднего конца средней носовой раковины в сочетании со вскрытием передних ячеек решетчатого лабиринта. В случае когда крючковидный отросток был прикрыт передним концом средней носовой раковины, как правило, отмечалась узкая решетчатая воронка. При таком варианте строения нами выполнялась поперечная резекция переднего конца средней носовой раковины, вскрытие передних ячеек решетчатого лабиринта и резекция передних отделов крючковидного отростка. При расположении передних концов средней носовой раковины и крючковидного отростка на одном

уровне, мы прибегали к поперечной резекции переднего конца средней носовой раковины, вскрытию передних ячеек решетчатого лабиринта и расширению естественного соустья верхнечелюстной пазухи до 7 - 8 мм в диаметре.

Операции на остиомеатальном комплексе нами выполнялись у 171 больного хроническим синуситом, только у 3 больных хроническим синуситом данное оперативное вмешательство не потребовалось. Общее количество операций на остиомеатальном комплексе составило 321. Из них в 21 случае операция выполнялась только с одной стороны и 180 случаях справа и слева, т.е. с двух сторон. Тип оперативного вмешательства определялся прежде всего клинической формой хронического синусита и анатомическими особенностями остиомеатального комплекса, которые изложены выше.

Кроме этого при выполнении оперативных вмешательств необходимо учитывать длину средней носовой раковины, угол ее наклона и высоту прикрепления переднего ее конца. У лепторинов нами наблюдалось высокое прикрепление переднего конца средней носовой раковины, параллельное ее расположение по отношению к дну полости носа, и увеличение ее длиннотных размеров. У платиринов отмечалась обратная зависимость вышеуказанных признаков.

У обследованных нами 174 больных хроническим синуситом патология решетчатого лабиринта, подтвержденная компьютерной или магнитно-резонансной томографией, определялась в 122 случаях. При полипозных и полипозно-гнойных синуситах, как правило, отмечалось тотальное поражение ячеек решетчатого лабиринта, поэтому в 47 случаях выполнялась тотальная этмоидотомия. При хроническом гнойном синусите с преимущественным воспалительным процессом в верхнечелюстной пазухе в 75 случаях выполнялась передняя (частичная) этмоидотомия.

При выполнении операций на решетчатом лабиринте учитывались анатомические особенности строения. В частности, расположение ячейки носового валика, решетчатой буллы, лобной ячейки, слезных ячеек, ячейки Оноди, ячейки Галлера, вогнутость решетчатой пластинки. Все эти особенности отчетливо выявлялись при компьютерной томографии.

На верхнечелюстных пазухах нами выполнено 243 операции у больных хроническим синуситом. Из них 162 операции проводились эндоназальным доступом, причем у 52 больных - двусторонние, у 58 больных - только с одной стороны. Эндоназальный доступ к верхнечелюстной пазухе применялся при хронических гнойных синуситах. При полипозных, полипозно-гнойных и одонтогенных гайморитах приоритетом являлась операция на верхнечелюстной пазухе, с доступом через переднюю стенку. Такая операция была выполнена 81 больному, причем в 36 случаях - двусторонняя.

При оперативных вмешательствах не верхнечелюстной пазухе важными анатомическими особенностями ее строения являлось наличие добавочных полных и неполных перегородок и щелевидная форма пазухи, выявленные

нами в 2 случаях. Указанные особенности строения визуализировались только при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Из 174 больных хроническим синуситом только у 7 больных была выполнена фронтотомия, показанием к которой являлось упорное рецидивирующее течение фронтита. Все фронтотомии в наших наблюдениях были односторонними. Во всех 7 случаях фронтотомий нами проводилась хирургическая коррекция структур остиомеатального комплекса. Благодаря комплексному хирургическому подходу к лечению хронического фронтита во всех случаях отмечалось полное выздоровление.

При проведении оперативных вмешательств на лобной • пазухе нами наблюдались различные особенности строения решетчатого лабиринта, являющиеся причиной сужения решетчатой воронки, такие как, лобная ячейка, ячейка носового валика, слезные ячейки.

В комплексном хирургическом лечении 174 больных хроническим синуситом операции на клиновидной пазухе выполнялись только в 28 случаях. При этом в 8 наблюдениях был использован транссептальный доступ, в 4 случаях - трансназальный доступ ив 14 случаях -трансэтмоидальный.

При оперативных вмешательствах на клиновидной пазухе учитывались анатомические особенности строения полости носа и расположение пазухи по отношению к турецкому седлу, а также ее степень пневматизации. По нашим наблюдениям у лепторинов (в 4 случаях) полость носа была высокой и характеризовалась длинными средней и нижней носовыми раковинами. Клиновидная пазуха находилась на уровне верхнего носового хода и была гиперпневматизирована, соустье ее располагалось в верхней части передней стенки. В связи с этим, в качестве оперативного доступа у лепторинов целесообразно применять трансназальный доступ. У платиринов полость носа была низкой, нижняя и средняя носовые раковины относительно короткие, клиновидная пазуха опускалась до уровня заднего конца средней носовой раковины, пневматизация пазухи выражена незначительно. В связи с выше изложенным у платиринов анатомически обоснованным является транссептальный и трансэтмоидальный доступы.

Анализ результатов лечения больных хроническим синуситом, которым проводилась комплексная хирургическая коррекция внугриносовых структур в сочетании с оперативными вмешательствами на околоносовых пазухах проводился по бальной системе с использованием субъективных и объективных критериев оценки. При анализе субъективной оценки у 56% пациентов она соответствовала критерию хорошего результата, удовлетворительные результаты отмечались у 22% пациентов и неудовлетворительные - у 6,4% пациентов. Все пациенты с хорошими и удовлетворительными результатами отмечали значительное улучшение качества жизни.

Данные субъективной оценки результатов лечения были подтверждены результатами объективною обследования с использованием методов

эндоскопии, компьютерной риноманометрии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Таким образом, анализ отдаленных результатов обследования больных показал высокую эффективность метода комплексной хирургической коррекции внутриносовых структур в сочетании с оперативными вмешательствами на околоносовых пазухах и его преимущество перед классическими методами оперативных вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Исследование высотных, длиннотных и широтных размеров полости носа свидетельствует об отсутствии достоверных отличий при различных формах мозгового черепа, однако существенные различия характерны для краниометрических признаков внутриносовых структур, таких как размеры носовых раковин и носовых ходов. В большей степени особенности строения полости носа и внутриносовых структур отражает форма наружного носа (лепта-, мезо- и платиринная).

2. Краниоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух свидетельствует о наличии индивидуальных и локальных особенностей их строения при различных формах мозгового и лицевого черепа. Наиболее выражены они у структур остиомеатального комплекса, нижней носовой раковины, решетчатого лабиринта и лобных пазух.

3. Из краниометрических признаков полости носа самыми вариабельными являются широтные и высотные размеры нижнего носового хода, меньшей вариабельностью характеризуются общие размеры полости носа (высотные, длиннотные и широтные), а также длиннотные размеры носовых раковин.

4. Из краниометрических признаков околоносовых пазух наиболее вариабельными являются их объемы. Из линейных размеров околоносовых пазух наибольшая вариабельность свойственна высотным и длиннотным размерам решетчатого лабиринта, широтным размерам верхнечелюстной и лобной пазух, длиннотным размерам клиновидной пазухи.

5. Анализ корреляционных связей размеров полости носа с размерами околоносовых пазух и наружными размерами черепа, свидетельствует о выраженных их типовых различиях. На основании результатов факторного анализа установлено, что на формирование полости носа при любой форме мозгового черепа, главным образом, оказывают влияние признаки лицевого черепа.

6. Результаты регрессионного анализа доказывают возможность математического моделирования труднодоступных для измерения на живом человеке размеров полости носа по наружным размерам черепа с вероятностью прогноза от 50 до 77%. Метод комплексного статистического анализа краниометрических данных является адекватным и информативным

при изучении степени и характера структурных взаимосвязей полости носа в системе черепа в целом.

7. Хирургическое лечение хронического гнойного, полипозного и полипозно-гнойного синуситов целесообразно сочетать с комплексной хирургической коррекцией внутриносовых структур, которая заключается в устранении причин развившегося синусита, обусловленных особенностями строения полости носа.

8. Объем комплексной хирургической коррекции внутриносовых структур при хронических заболеваниях околоносовых пазух определяется характером патологического процесса, особенностями строения полости носа и околоносовых пазух.

9. Анализ ранних и отдаленных результатов хирургического лечения больных различными формами хронических синуситов свидетельствует о том, что комплексная хирургическая коррекция внутриносовых структур, сочетающаяся с проведением санирующих операций на околоносовых пазухах, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностического обследования больных хроническими синуситами необходимо включать эндоскопию, рентгенографию, компьютерную риноманометрию, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.

2. Перед проведением комплексной хирургической коррекции внутриносовых структур необходимо выполнить краниометрическое и эндоскопическое исследования с целью определения типовых, индивидуальных и локальных особенностей строения полости носа и околоносовых пазух.

3. Лечение больных хроническим синуситом должно включать комплексную хирургическую коррекцию внутриносовых структур и при необходимости оперативные вмешательства на околоносовых пазухах.

4. Комплексная хирургическая коррекция внутриносовых структур предусматривает устранение всех анатомических дефектов, предрасполагающих к развитию воспалительного процесса в околоносоеых пазухах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Методика проведения морфологических исследований околоносовых пазух (соавт. - И.В.Гайворонский) // Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА. - СПб., 1995. - Вьш.26. - С.19.

2. Прикладные аспекты краниологических исследований кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии (соавт. -

Е.П.Забурчик, М.В.Твардовская, А.К.Иорданишвили, Д.С.Горбачев,

A.Н.Букреев, Н.В.Тарасова) // Морфология. - 1996. - № 2. - С.43-45.

3. Функциональная анатомия ЛОР-органов (соавт. - И.В.Г'айворонский,

B.Р.Гофман). - СПб.: ВМедА, 1996,- 151с.

4. Методика определения пневматизации околоносовых пазух (соавт. -И.В.Гайворонский, Р.В.Неронов) // Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА. - СПб., 1997. - Вып.28. - С.20-21.

5. Приспособление для краниометрии полости носа (соавт. - Р.В.Неронов, Е.П.Забурчик) // Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА. - СПб., 1997,-Вып.28.-С.36-37.

6. Устройство для измерения углов в полости носа (соавт. - Р.В.Неронов, Е.П.Забурчик) // Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА. - СПб., 1997,-Вып.28.-С.37.

7. Новые программы математического моделирования в медицинской краниологии (соавт. - И.В.Гайворонский, Е.П.Забурчик) // Материалы юбил. науч. конф., посвящ. 125-летик> со дня рождения В.Н.Тонкова. -СПб.: ВМедА, 1997, С.43-45.

8. Программа краниологического исследования полости носа и околоносовых пазух (соавт. - Р.В.Неронов, Е.П.Забурчик) // Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА. - СПб., 1998. - Вып.29. - С.8.

9. Методика определения формы каналов костей черепа (соавт. -Р.В.Неронов, Е.П.Забурчик) // Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА. - СПб., 1998. - Вып.29. - С.9.

Ю.Краниометрический бланк для изучения размеров полости носа (соавт. -Р.В.Неронов, Е.П.Забурчик) // Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА.-СПб., 1998.-Вып.29.-С.15.

11 .Краниометрический бланк для изучения околоносовых пазух (соавт. -Р.В.Неронов, Е.П.Забурчик) // Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА.-СПб., 1998.-Вьш.29.-С.26.

12.Краниометрическая характеристика полости носа и околоносовых пазух (соавт. - И.В.Гайворонский, Е.П.Забурчик, Р.В.Неронов, ВЛ.Чистяков) // Морфофункциональные преобразования органов и тканей при воздействии на организм экстремальных факторов. - СПб., 1998. - С.24-25.

13.Современные анатомо-клинические аспекты краниологии в трудах кафедры нормальной анатомии (соавт. - И.В.Гайворонский, Е.П.Забурчик, Р.В.Неронов, ВЛ.Чистяков, М.В.Твардовская, Г.А.Доронина) // Сб. тр. науч. конф. "Биометрические и биосоциальные проблемы интегративной антропологии". - СПб., 1998. - С.39-43.

14.Морфофункциональные взаимосвязи размеров решетчатого лабиринта в системе черепа в целом (соавт. - Р.В.Неронов, Е.П.Забурчик, В.П.Чистяков) // Новости оториноларингологии и логопатологии - 1999. -№1(17).-С. 84-88.

15.Морфометрический анализ и прогнозирование размеров околоносовых пазух (соавт. - И.В.Гайворонский, Е.П.Забурчик, Р.В.Неронов) /V

Материалы науч. конф. "Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегративной антропологии. - СПб., 1999. - Т. 1, вып. 3, - С.67-70.

1 б.Морфометрическая характеристика околоносовых, пазух в системе черепа в целом (соавт. - И.В. Гайворонский, Е.П. Забурчик, Р.В.Неронов,

B.П.Чистяков) // Макро- и микроморфология. - Саратов: Изд-во мед. ун-та 1999. - С. 65-69.

17.Возможности спиральной компьютерной томографии в оценке неопухолевых поражений полости носа, околоносовых пазух и носоглотки (соавт. - А.А.Сперанская, А.А.Васильев, А.Г.Атаев) // Тез. докл. Всерос. науч. конф. посвящ. 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА. - СПб.: ВМедА, 1999. - С. 136-138.

18.Итоги современных научных исследований кафедры нормальной анатомии ВМедА в области медицинской краниологии (соавт. - И.В.Гайворонский, Р.В.Неронов, Е.П.Забурчик, Г.А.Доронина)'// Достижения и перспективы развития анатомии человека как науки. - СПб., 2000. - С.74-81.

19.Корреляционные взаимосвязи размеров верхнечелюстной пазухи в долихо-, мезо- и брахиморфных группах черепов (соавт. - Р.В.Неронов, Е.П. Забурчик) // Новости оториноларингологии и логопатологии - 2000 -№1(21).- С. 31-33.

20.Устройство для краниометрии (соавт. - Р.В.Неронов, Е.П.Забурчик) // Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА. - СПб., 2001. - Вып.32. - С. 19.

21.Особенности пневматизации околоносовых пазух при различных типах мозгового черепа (соавт. - Р.В.Неронов) // Новости оториноларингологии и логопатологии - 2001. - №1(25). - С. 34-36.

22.Корреляционные взаимосвязи размеров околоносовых пазух, мозгового и лицевого отделов черепа при различных типах его строения (соавт. -И.В.Гайворонский, Р.В.Неронов, Е.П.Забурчик) // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ "Оториноларингология на рубеже тысячелетий". -Сочи, 2001.-С.541-544.

23 .Морфофункциональные взаимосвязи размеров полости носа в системе черепа в целом (соавт. - Р.В.Неронов) // Рос. ринология. - 2001. -№2 -

C.172-173.

24 .Морфометрическая характеристика и морфогенез конструкционно-сложных структур черепа (соавт. - И.В.Гайворолский, ЕЛ.Забурчик, Р.В.Неронов, Г.А.Доронина) // Вестн. ВМедА. - 2001. - № 2. - С.27-29.

25.Возможности математического моделирования формы и размеров решетчатого лабиринта (соавт. - И.В.Гайворонский, Е.П.Забурчик, Р.В.Неронов) // Морфология, - (в печати).

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать ¿Л 03.2002. Формат 60х84'Лб. Бумага офсетная, Объем#»п.л. Тираж 100 экз. Зак.,% /<52

Отпечатано в ЦМГ СПбГПМА