Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-диагностические аспекты воспалительных заболеваний клиновидной пазухи

1 7 ФЕВ 1Я9?

На правах рукописи

МОСИХИН СЕРГЕЙ БОРИСОВИЧ

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара 19 9 7

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

заслуженный деятель науки Р'Г, доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Сватко

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М.К.Михайлов

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Ю.Шахов, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.С.Храппо

Московский

научно-исследовательский институт уха, горла и носа

Защита состоится "_"_1997 г. в_час. на заседании диссертационного Совета Д 084.27.03 в Самарском государственном медицинском университете (443021, г.Самара, Московское шоссе,2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (адрес: г.Самара, ул.Арцыбушевская,171).

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь

диссертационногоСовета, д р

профессор л ^ (¿^Л.Н.АСЬКОВА

_______________________ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы ведущей патологией, с которой приходится сталкиваться оториноларингологу как в условиях поликлиники, так и стационара, являются болезни носа и околоносовых пазух. До 50% больных, находящихся на лечении в JIOP отделении, составляют пациенты с данной группой заболеваний (Пискунов Г.З. и соавт.,1992; Киселев A.C. и соавт.,1994; Солдатов И.Б. и соавт.,1994; Арефьева H.A.,1994,1996).

Рост заболеваемости синуитами объясняется, во-первых, экологической нагрузкой на верхние дыхательные пути; во-вторых, продолжающимся ростом вирусных инфекций (грипп, ОРВИ), при которых в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка носа и околоносовых пазух.

По данным различных авторов (Плужников М.С. и со-авт.,1989; Староха A.B. и соавт. 1990), в структуре параназа-льных синуитов воспаления клиновидной пазухи составляет от 10 до 58 % случаев.

Клиновидная пазуха, несмотря на свои относительно небольшие размеры, является той областью, диагностика патологических процессов в которой интересует врачей многих специальностей: оториноларингологов, нейрохирургов, рентгенологов, онкологов, офтальмологов.

Общеизвестны трудности диагностики патологии клиновидной пазухи. Проблема эта остается актуальной до настоящего времени, о чем свидетельствует значительное количество отечественных и зарубежных публикаций, появившихся в последнее время благодаря возможности эндоскопического исследования клиновидной пазухи. При этом остается невыясненной частота латентных сфеноидитов (Пискунов С.З. и соавт., 1990, Плужников М.С. и соавт.,1990; Овчинников Ю.М.,1995).

Несвоевременное либо ошибочное распознавание патологических процессов в клиновидной пазухе приводит к развитию внутричерепных осложнений, а в ряде случаев и к смерти больного. Эти обстоятельства определяют важность своевременной и точной диагностики заболеваний клиновидной пазухи, с одной стороны, и трудность такой диагностики - с другой.

Частота поражений клиновидной пазухи по патолого-анато-мическим данным М.Ф.Кажлаева (1928), Ф.М.Цытовича (1934), Л.В.Неймана (1948), выявленная на аутопсии, составляла 2064% случаев. По клинико-рснтгенологическим данным (JI.Б.Дай-няк, 1994 ; Т.А.Лушникова, 1991 ; В.В.Кусков и соавт., 1987 ; А.А.Усанов, 1985,; Ю.К.Ревской, 1981) сфеноидиты занимают третье место после воспалительных заболеваний верхнечелюст-

ных пазух и решетчатого лабиринта, нередко сочетаясь с ними в виде полисинусита. Расхождение между клиническими и па-толого-анатомическими данными объясняется трудностями прижизненной диагностики.

Тот факт, что клиновидная пазуха закрыта от непосредственного осмотра, указывает на преимущество лучевой диагностики в сравнении с другими методами исследования. В арсенале оториноларингологов имеется большое разнообразие методов клинико-лучевой диагностики патологии клиновидной пазухи, однако изучение литературы приводит к выводу о том, что их возможности и значимость в сопоставительном аспекте остаются не до конца исследованными (Киселев А.С. и со-авт.,1995). Это затрудняет выбор оптимальной стандартизованной методики для диагностики и адекватного лечения.

Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения сфеноидитов на основании совершенствования клинико-рентгенологических и эндоскопических методов обследования применения щадящих функциональных хирургических вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить топографо-анатомо-рентгенологические особенности клиновидной пазухи в возрастном аспекте. Уточнить морфологическое строение слизистой оболочки клиновидной пазухи.

2. Установить частоту латентных сфеноидитов на основе ау-топсийного (секционного) материала и анализа серийных компьютерных томограмм черепа.

3. Провести сравнительную оценку клинических симптомов сфеноидита с результатами эндоскопических исследований.

4. Оценить в диагностике сфеноидитов информационную значимость рентгенограмм клиновидной пазухи в аксиальной и боковой проекциях. Определить денситометрические показатели измененных тканей клиновидной пазухи по КТ и верифицировать их с данными гистологического исследования биопта-тов при эндоскопическом хирургическом лечении.

Научная новизна:

1. Установлены особенности развития и изменчивость линейных размеров, объема клиновидной пазухи в зависимости от возраста.

2. Оценена значимость денситометрического определения плотности патологически измененных тканей по данным КТ, позволяющая предположить характер патологического процесса в клиновидной пазухе до хирургического вмешательства.

_______3. Показано, что воспалительные поражения клиновидной

пазухи встречаются не менее чем у 1/3 рентгенологически и эндоскопически обследованных больных, имеющих головные боли неясного генеза, изменения зрения и другие клинические симптомы.

4. Определены особенности морфологического строения слизистой оболочки клиновидной пазухи, объясняющие различные формы и степень распространения воспалительного процесса в ней.

Практическая значимость работы. Проведенные клинико-

рентгенологические исследования, включая КТ, а также топо-графо-анатомические исследования в возрастном аспекте указывают на значительно большую частоту сфеноидитов, чем это принято было считать. Этот вывод требует пристального внимания врачей оториноларингологов при диагностике заболеваний околоносовых пазух.

Методика денситометрического исследования при КТ измененных тканей в области клиновидных пазух позволяет проводить дифференциальную диагностику различных форм острого и хронического сфеноидита, кистозных, полипозных и опухолевых поражений пазух.

Методика эндоскопического хирургического вмешательства дает возможность выбрать наиболее щадящие способы лечения.

Разработаны рекомендации по диагностике сфеноилита с учетом клинических синдромов и степени информативности вспомогательных рентгенологических (КТ) и эндоскопических методов исследования клиновидных пазух.

Представленные отдаленные результаты эндоскопических хирургических вмешательств на клиновидных пазухах при сфе-поидитах свидетельствуют о целесообразности внедрения щадящих эндоскопических функциональных методов лечения в практику ринологических центров.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Топографо-анатомические и морфологические особенности слизистой клиновидной пазухи в возрастном аспекте предрасполагают к возникновению трудно диагностируемого латентного сфеноидита.

2. Клинические проявления воспалительных изменений клиновидной пазухи в виде сфеноидального болевого синдрома для подтверждения диагноза требуют тщательного эндоскопического обследования больных с применением эндоскопической аппаратуры.

3. Рентгенодиагностика сфеноидита, особенно латентных его форм, должна включать кроме обычно проводимой рентге-

нографии, рентгеновскую компьютерную томографию с определением денситометрических показателей патологически измененных тканей, что позволяет уточнить предоперационный диагноз заболевания.

4. Эндоскопическая сфеноидотомия позволяет повысить безопасность, уменьшить травматичность и обеспечить большую эффективность хирургического лечения сфеноидитов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований используются в лечебно-диагностической работе Казанского городского ринологического центра, ЛОР-отделений городской больницы № 16, городской больницы № 12, Республиканского медицинского диагностического центра, межрайонном ЛОР-отделении г.Альметьевска. Основные положения данной работы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. По материалам работы сделаны сообщения:

на заседании Общества оториноларингологов Республики Татарстан (1994,1995), на конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (1995), 18-й Международной конференции молодых ученых-оториноларингологов (Москва, 1995), заседании кафедры оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии (1996).

Публикации. Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 3 публикациях в Казанском медицинском журнале и материалах конференции, на их основе разработаны и изданы в виде брошюры методические рекомендации.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; содержит 137 машинописных страниц, 18 таблиц, 43 рисунка. Список литературы включает 321 наименование работ, из них 191 отечественных и 130 зарубежных авторов. Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, клиническая часть - в Казанском городском ринологическом центре на базе ЛОР-отделения городской больницы № 16.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ринологическом центре г.Казани проведено клинико-ин-струментальное обследование 190 больных с заболеваниями околоносовых пазух (из них 52 сфеноидитами) в возрасте от 15 до 70 лет, среди них было 112 (58,9%) женщин и 78 (41,1%) мужчин.

Комплексу лучевых методов диагностики всегда предшествовало применение общепринятых клинических методов обследования: выяснение жалоб больного, тщательный анамнез, наружный осмотр и пальпация области носа и околоносовых пазух, передняя и задняя риноскопия, эндоскопия соустьев околоносовых пазух, в том числе клиновидной пазухи, функциональные исследования. Результаты осмотра заносились в специально разработанные карты.

Исследование дыхательной функции носа проведено с помощью ринопневмометра Л.Б.Дайняк и Н.С.Мельниковой, путем "принудительной" подачи и отсасывания воздуха через нос. Сопротивление полости носа измерялось с помощью водного монометра, соединенного непосредственно с оливой, введенной в нос. При нормальной проходимости носовых ходов давление не превышает 8-10 мм вод.ст.

Исследование обонятельной функции проводилось по методу В.И.Воячека с использованием стандартного набора пахучих веществ.

Исследование концентрации водородных ионов носового секрета проводили калориметрическим методом с помощью индикаторной бумаги фирмы "Phan" и оценивали по специальной шкале с диапазоном измерений pH от 1 до 14 с интервалом 0,3.

Для клинической оценки мукоцилиарного транспорта (МЦ'1) мерцательного эпителия слизистой оболочки носа пользовались сахариновым тестом.

Эндоскопический метод позволяет атравматично изучить характер изменений в пазухе. Для осмотра полости носа и околоносовых пазух использовали жесткие эндоскопы фирмы "Karl Storz" диаметром 4,0 мм, 2,7 мм с торцевой и боковой оптикой (с углами зрения 0', 30', 70", 90*, 120").

Показаниями к эндоскопическому исследованию околоносовых пазух, в том числе клиновидной пазухи, явились: изменения на рентгенограмме при отсутствии клинических признаков синуита; клиническая картина синуита при отсутствии рентгенологических признаков; уточнение состояния пазухи перед операцией.

Осмотр производили в положении больного лежа на спине с головой, повернутой вправо. Анальгезия достигалась распылением или аппликацией 2% раствора лидокаина. Исследование начинали 4 мм эндоскопом с 30" оптикой со дна полости носа, оценивая состояние слизистой оболочки, характер секрета, далее - состояние задних концов нижних носовых раковин, характер секрета, стекающего в носоглотку из соустий околоносовых пазух. Затем эндоскопом 4 мм и 2,7 мм с 30" или

70* оптикой осматривали средний носовой ход, вводя эндоскоп до передней стенки клиновидной пазухи, в сфеноидальный карман. В момент выведения прибора хорошо просматривается естественное отверстие клиновидной пазухи, фонтанелли, ин-фундибулум, решетчатая булла.

Эндоскопия клиновидной пазухи проводилась после расширения естественного соустья или наложения дополнительного отверстия. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине. Пазуху вскрывали троакаром под контролем эндоскопа с торцовой оптикой. Анатомический ориентир - задний конец средней носовой раковины. Через наложенное отверстие в пазуху вводились эндоскопы с 30*, 70* и 120" оптикой. Объектом внимания был вид слизистой оболочки, количество кровеносных сосудов в ней, кровоточивость при контакте с инструментом, наличие и характер содержимого.

Таким образом, эндоскопическое исследование дает возможность детально осмотреть клиновидные пазухи и выявить причины, нарушающие ее дренаж и вентиляцию.

Рентгенологическое исследование околоносовых пазух носа является одним из распространенных методов диагностики синуитов; оно позволяет судить о наличии или отсутствии пазух, их формах, размерах, а также характере и локализации патологического процесса.

Рентгенография околоносовых пазух производилась нами на рентгеновском аппарате ЕВЯ-750 в носоподбородочной с открытым ртом, аксиальной и боковой проекциях. На рентгенограммах черепа:

- в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции на фоне открытого рта под верхними резцами прослеживается задний отдел клиновидной пазухи;

- в аксиальной проекции обе клиновидные пазухи определяются изолированно в виде просветления с уплощенной передней и закругленными боковой и задней стенками. Четко прослеживается межпазушная перегородка, иногда дополнительные бухты;

- в боковой проекции обе клиновидные пазухи располагаются под клиновидным возвышением и турецким седлом и дают просветление, обусловленное их суммарным изображением. Отчетливо определяются контуры пазух в виде интенсивных линейных теней.

В комплексной диагностике патологии околоносовых пазух наиболее информативной считается рентгеновская компьютерная томография (КТ), которая обеспечивает послойное изо-

бражение околоносовых гтазух и прилежащих отделов черепа, существенно облегчая планирование оперативных вмешательств.

Для диагностики патологических изменений клиновидной пазухи нами использовалась в основном аксиальная проекция с плоскостью среза, проходившей параллельно физиологической (немецкой) горизонтали с наклоном системы ''трубка-декодер" на -10° (в каудальном направлении). Исследование дополнялось и фронтальными (коронарными) срезами в положении больного лежа на животе с наклоном рамки на -20°. Пазухи в аксиальной плоскости были представлены четырехугольной формы с полостями, с хорошей дифференциацией структурных элементов (костных, хрящевых и мягкотканлых).

Для повышения качества изображения применялись тонкие срезы (5 мм) с использованием методики перекрывающихся слоев. Для выявления мелких деталей при интерпретации томограмм применялось 16-ти кратное увеличение.

Процедура сканирования не требовала особой подготовки пациента. Даже тяжелое состояние больного не являлось противопоказанием к проведению компьютерной томографии. Основным условием получения качественного изображения являлось неподвижное положение головы обследуемого во время процедуры, что обеспечивалось специальными фиксирующими подушками. Лучевые нагрузки при проведении томографии не превышали допустимые дозы обычного рентгеновского исследования.

С помошью компьютерной томографии проводилась дифференциальная диагностика врожденных аномалий, кистозных образований, воспалительных процессов и опухолей клиновидной пазухи. Фронтальная проекция предоставляла дополнительную информацию о влиянии процесса в пазухе на подлежащие ткани и анатомические образования. Следовательно, компьютерную томографию можно считать универсальным методом диагностики. С учетом клинических, функциональных, инструментальных (эндоскопических и др.), рутинных рентгенологических методов роль компьютерной томографии заметно возрастает и позволяет прийти к окончательному диагнозу.

Таким образом, избранный комплекс клинического, эндоскопического, функционального и лучевых методов исследования был оптимальным для достижения поставленных целей и разрешения задач настоящей работы. В конечном итоге он позволил в каждом конкретном случае использовать строго определенное наиболее адекватное сочетание отдельных методов. Это дало возможность получить необходимый объем диагностической информации.

На трупном материале проводилось изучение анатомо-то-пографического строения клиновидных пазух, включая естественное соустье, выяснение их роли в развитии воспалительного процесса.

Объектом исследования служили блоки, взятые при патоло-гоанатомических вскрытиях людей, умерших от различных причин, исключая заболевания, травмы носа и околоносовых пазух. Вскрытия производились не позднее 12 ч после наступления смерти. Клиновидные кости извлекали из оснований черепа и подвергали распилу и макроскопическому изучению, после чего брали кусочки слизистой для микроскопического исследования. Исследовано 100 блоков клиновидной пазухи. При изучении размеров пазухи мы остановились на методе линейных измерений: длины, ширины, высоты. Измерялось расстояние наиболее удаленных точек противоположных стенок пазухи. Оценена взаимосвязь с задними клетками решетчатой кости, пневматизация пазух и формы естественного соустья клиновидной пазухи.

Гистологическое исследование проводилось по общепринятой методике: кусочки слизистой, взятые из передней, нижней, задней стенок и области естественного соустья клиновидной пазухи фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина по Лилли, жидкости Корнуа, обезвоживались в спиртах возрастающей концентрации и заливались в парафин. Гистологические срезы окрашивались гемотоксилин-эозином, пи-ронином по Браше, азур-П-эозином. Гистологический материал представлен микроскопическим исследованием слизистой оболочки клиновидной пазухи, взятой у 50 трупов и операционный материал у 35 больных, полученных при эндоскопической синусотомии.

Знание объема клиновидной пазухи представляет определенный интерес, так как она имеет значительные различия у индивидуумов. По рентгенограммам, сделанным в боковой и аксиальной проекциях у 84 детей нами определены линейные величины: ширина, длина и высота пазухи в двух измерениях.

На рентгенограммах в боковой проекции измерялись высота: mina, maxb; длина: mine, max d; в аксиальной проекции ширина h. 0,729 - коэффициент увеличения рентгеновского изображения.

Объем рассчитан по формуле:

V = 0,729 [ <b-a>3<d-c:> Ь + ah(d_c)+bchJ

Статистическую обработку результатов исследования производили с вычислением критерия Стьюдента, частоты выявляемое™ патологии в процентах и ошибки репрезентативности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение анатомических особенностей в возрастном аспекте показало, что у детей в возрасте до 1 года пазухи расположены в толще хряща переднего отдела клиновидной кости и представляли собой небольшую полость мешкообразной формы. Пазухи детей в возрасте от 2 до 13 лет занимали передний отдел клиновидной кости и имели колбовидную форму.

У взрослых выявлен еггонгиозный тип строения в 19 наблюдениях, пневматический - в 39, пневмоспонгиозный в 16.

Большое практическое значение имеет предлежание задних клеток решетчатых костей. В 26 случаях из 74 пазух отмечено переднее предлежание - 18 случаев и в 8 случаях - переднебо-ковое; при этом в 16 наблюдениях (61,5%) имелись макроскопические изменения слизистой (утолщение слизистой оболочки, наличие слизи, гноя). Эти данные согласуются с результатами исследования В.В.Кускова и соавт. (1987); В.В.Петрецкого (1988).

Другие авторы (Боенко С.К. и соавт.,1992) на основании морфометрического и патоморфологического исследования выявили, используя секционный материал, преобладание в клиновидных пазухах в 48,0% случаев хронические атрофичес-кие процессы, а также наличие аллергических поражений (20%).

Такое расхождение результатов диктует необходимость дополнительного эндоскопического исследования, контрастной сфенографии и KT клиновидных пазух.

Нами проведено микроскопическое исследование нормальной слизистой оболочки. В литературе имеются единичные сообщения, касающиеся этого вопроса (Нейман Л.В.,1948; Киселев A.C. и соавт.,1995). Было выяснено, что слизистая оболочка клиновидной пазухи тоньше по сравнению с другими пазухами и представлена многорядным цилиндрическим реснитчатым эпителием с бокаловидными клетками, вырабатывающими слизь.

Собственная пластинка слизистой оболочки пазухи является рыхлой, нежной, волокнистой тканью, на отдельных участках прилежащей непосредственно к эндоосту. Особенно отчетливо это прослеживается на задней стенке пазухи, создающей впечатление атрофически измененной слизистой оболочки. В собственной пластинке в небольшом количестве встречаются

железы смешанного характера, вырабатывающие слизистый секрет.

Выявлена отчетливая разница в строении передней и перед-ненижней стенки пазух, особенно в области соустья. Покровный эпителий в этой области высокий, многорядный, цилиндрический, реснитчатый. В собственной пластинке кроме кол-лагеновых волокон имеются фибробласты, единичные плазматические клетки. Лимфоидные элементы концентрируются вокруг альвсолярно-трубчатых желез, количество которых незначительно.

При возникновении различных форм сфеноидита отмечаются признаки воспалительного процесса в виде утолщения эпителиального слоя, увеличение количества бокаловидных клеток, инфильтрирующих покровный эпителий. В собственном слое отмечается лимфоплазмогистиоцитарная инфильтрация очагового или диффузного характера, преимущественно также в области передней стенки и соустья пазухи. Стенки сосудов утолщены вследствие пропитывания белками плазмы, в некоторых наблюдениях отмечено запустевание кровеносных сосудов с разрастанием соединительной ткани.

При полипозных сфеноидитах была выражена метаплазия эпителия в многослойный плоский с десквамацией его на некоторых препаратах. Эти изменения касались преимущественно передней стенки клиновидной пазухи. Явление субэпителиального склероза с гиалинозом собственной пластинки отмечено на участках слизистой оболочки задней стенки пазухи.

Воспаление слизистой оболочки у некоторых больных протекает на иммунной основе, о чем свидетельствовало наличие плазматических клеток и эозинофилов и типичные изменения стенок сосудов.

Сопоставляя полученные нами результаты морфологического исследования слизистой оболочки клиновидной пазухи в норме и патологическом состоянии с гистологическими исследованиями других околоносовых пазух, проведенных рядом авторов (Нейман JI.B., Кажлаев М.Д.,1930; Проскуряков С.А., 1939; Киселев A.C. и соавт., 1994), можно отметить ряд особенностей строения слизистой оболочки и соустья, объясняющих редкость изолированного поражения данной пазухи.

Прежде всего имеет значение глубина залегания пазухи, расположение ее по отношению к клеткам этмоидальных пазух (переднее предлежание ячеек этмоида, прикрывающих соустье пазухи).

Определенную роль играют форма и размеры выводного отверстия пазухи, а именно щелевидная и точечная формы вы-

водного отверстия встречаются реже, чем овально-округлая, при которой условия оттока воспалительного экссудата более благоприятны.

Кроме того, гистологическая структура слизистой оболочки клиновидной пазухи отличается наличием небольшого количества альвеолярно-слизистых желез, расположенных небольшими группами преимущественно в собственной пластинке передней стенки пазухи, представленной рыхлой тканью. В области задней стенки пазухи выражен незначительной толщины эпителиальный реснитчатый слой и собственная пластинка с небольшим количеством волокнистой соединительной ткани и единичных лимфоидных элементов.

Выявленные воспалительные изменения покровного эпителия гиперпластически измененной слизистой оболочки и поли-позные образования (удаленные при эндоскопических операциях), безусловно, отражаются на мукоцилиарном транспорте (МЦТ). При хронических синуитах, включая сфеноидит, возникают необратимые изменения эпителиального покрова: метаплазия реснитчатого эпителия в неороговевающий плоский, увеличение бокаловидных клеток, склероз собственной пластинки, что приводит к стойкому снижению МЦТ (Непомнящих Г.И. и соавт.,1974; Быкова В.П. и соавт.,1995).

В диагностике сфеноидита существенную роль играет умение выявить, оценить клинические симптомы и сопоставить их в совокупности с рентгенологическими данными, ибо в отдельности они не всегда имеют первостепенное значение.

Нами были проанализированы жалобы больных, находившихся на лечении в ринологическом центре, как при остром, так и хроническом сфеноидите. Все обследованные нами больные жаловались на головную боль, которая чаще всего носила своеобразный характер, обусловленный особенностями иннервации данной топографо-анатомической области. Характерной была локализация болей в затылочной, теменной области или в глубине головы. Так, из 52 больных у 33 боли имелись в центре головы, создавая ощущение "раскалывания" головы, чувство сжимания в "тисках" или "обруча". Это соответствовало описанному А.С.Киселевым и соавт.(1994), В.С.Мельником (1994) понятию "сфеноидальный болевой синдром".

Иррадиация боли была разнообразной, чаще всего в заглаз-ничнуго область, при этом она отмечалась преимущественно у больных с изолированным сфеноидитом (18,4%).

Следует отметить, что головная боль усиливались при отсутствии выделений из носа. Упорное постоянство головной

боли приводило к снижению памяти и работоспособности больных, развитию депрессии.

Больные сфеноидитом жаловались на затрудненное носовое дыхание (86%), снижение обоняния (84%) и выделения из носа (70%). Снижение зрения отмечали 12% больных. Выделения чаще имели гнойный характер и локализовались в носоглотке, спускаясь в виде "дорожки" по задней стенке глотки.

При задней риноскопии определялись явления вомерита, гиперплазия задних отделов нижних, средних и верхних носовых раковин. Кроме оториноларингологических симптомов могут быть нейроофтальмологические, вегетоирритативные синдромы.

В связи с тем, что чаще к нам обращались больные сфеноидитом с сочетанным поражением других околоносовых пазух, функциональные исследования не имели специфических черт для поражения клиновидной пазухи. В то же время обследования больных хроническим воспалением клиновидной пазухи указывали на нарушение обонятельной функции - 30 человек.

Дыхательная функция более всего была нарушена при поли-позно-гнойной форме синуита. Мукоцилиарный транспорт с сочетанной формой сфеноидита в 90,8% случаев снижен, что свидетельствует об угнетении функции мерцательного эпителия.

Появление и техническое развитие эндоскопии околоносовых пазух, позволяющей непосредственно, визуально оценить наличие воспалительных изменений слизистой оболочки пазух, дает возможность своевременно проводить консервативное или хирургическое лечение, предупреждая рецидивы синуита (Худиев А.М.,1988). Эндоскопическое исследование, вопреки его преимуществам в изучении труднодоступной клиновидной пазухи, нашло пока еще ограниченное применение в диагностике и лечении сфеноидитов.

В связи с вышесказанным эндоскопия клиновидной пазухи не получила широкого освещения в специальной литературе, между тем эндоскопия не ограничивается только диагностической цел^..ью, этот метод имеет большие потенциальные возможности для использования эндоскопической микрохирургии клиновидной пазухи.

Эндоскопическому исследованию подвергалось 35 больных острым и хроническим сфеноидитом. При синусоскопии у 25 больных характерной была картина хронического катарального воспаления - гиперемия слизистой оболочки синюшного оттенка с повышенной васкуляризацией, наличием слизистого секрета на отдельных участках передней стенки и соустья пазух. Гистологическое исследование выявило картину катараль-

ного воспаления - незначительное утолщение эпителиального слоя и увеличение размеров бокаловидных клеток.

Кисты клиновидной пазухи при синусоскопии наблюдались у 2 больных. Рентгенологически было невозможно отличить кисту от большого полипозного образования. Посредством эндоскопического исследования кисты обнаружены без наличия воспалительных изменений окружающей слизистой оболочки и удалены хирургическим путем. Гистологическое исследование во всех наблюдениях выявило истинную кисту с внутренней эпителиальной выстилкой продуцирующей слизь. Таким образом, в этих случаях эндоскопическое исследование оказалось не только диагностическим, но и лечебным вмешательством.

Полипозные образования, выявленные при эндоскопии в клиновидной пазухе у 5 больных, не были обнаружены при рентгенологическом исследовании. Во время хирургического вмешательства у 10 больных выявлено, что полипозные образования блокировали соустье пазухи.

Расхождение рентгенологических данных с эндоскопическими исследованиями выявлено у 2 больных. Эндоскопический метод исследования обладает высокой информативностью, ее достоверность составляет 78%. Эндоскопический метод может быть использован для провеения микрохирургического вмешательства в области остеомеатального комплекса со вскрытием клиновидной пазухи.

Для окончательной постановки диагноза после клинического обследования больных мы проводили рентгенологическое обследование, уделяя особое внимание рентгеноана-томическим особенностям клиновидной пазухи в возрастном аспекте.

Определение объема пазух по рентгенограммам дает более точное представление о степени пневматизации пазух. Были выделены пазухи с объемом до 5 см^у 52 (62%), свыше 5 см5у 33 (38%) обследованных рентгенографически детей. Эти данные необходимо учитывать в процессе хирургического вмешательства.

В настоящее время получила развитие компьютерная томография. Из данных литературы известно (Плужников М.С., Лаврентева Г.В.,1990; Кузнецов С.В.,1992), что при КТ - исследовании из-за небольшой толщины здоровая слизистая оболочка, выстилающая пазухи, не видна. В связи с этим даже при отсутствии клинических проявлений осмотр пазух после перенесенных острых воспалительных заболеваний может выявить симптомы их поражения.

Нами был проведен анализ 36 компьютерных томограмм больных с нечеткими клиническими проявлениями поражения клиновидной пазухи и отсутствием изменений на обычной рентгенограмме.

Известно, что латентные этмоидигы, так же как и сфенои-диты, могут протекать бессимптомно (Бондарчук В.В.,1996), поэтому только высокая настороженность оториноларингологов позволяет выявить эти поражения пазух на ранних стадиях, что может благоприятно отразиться на исходе заболевания.

С учетом характера патологического процесса в клиновидной пазухе, формы заболевания и стадии воспаления были вычислены показатели оптической плотности, на основании чего составлена таблица денситометрических показателей, позволяющих более точно дифференцировать экссудативную и продуктивную фазу воспалительного процесса.

Рентгенологические признаке и показатели оптической плотности прв различных формах хронического сфеноидита по данным компьютерных томограмм

Форма хронического сфеноидита

Экссудативная форма: 1. Катаральная

2. Серозная

3. Гнойная

Продуктивная форма: 1. Гиперпластическая

Рентгенологические признаки

Фаза набухания - гомогенное пристеночное образование с четкими волнистыми контурами.

Толщина слизистой — 0,1-0,2 см. Фаза отека — четкие крупноволокнистые контуры

Негомогенное образование с крупноволокнистыми контурами. Слизистая оболочка приобретает "пестрый" вид Слизистая оболочка утолщена, с крупно-волокнистами контурами Жидкость: плотность меняется в зависимости от количества белка в ней

Фаза ремиссии - пристеночное образование с четкими неровными контурами. Толщина слизистой оболочки - 0,4—0,5 см. Фаза обострения — слизистая оболочка может закрыть просвет пазухи

Показатель оптическо плотности

10-15 ед.Н

5-12 ед.Н 30-50 ед.Н

45-60 ед.Н 5-60 ед.Н

20-30 ед.Н

40-50 ед.Н

Форма хронического сфеноидита

2. Полипозная

3. Кистознак

На этапе полипозной трансформации полипы и псевдокисты представляют:

- образование с крупноволокнистыми четкими контурами;

— высокоплотные фиброзные, грануляционные аденоматозные образования с мелкобугристыми четкими контурами

Округлое образование с широким основанием, исходящее из предней стенки, с сохраненной костной стенкой Кровь

Показатель оптической плотности

25-30 ед.Н

40-60 ед.Н

10-60 ед.Н

45-50 ед.Н

Особенно важно определение плотности для распознавания опухолевого процесса и фиброматоза кистозных образований.

Компьютерная томография, примененная у 36 больных, проводилась в аксиальной и фронтальной проекциях, в некоторых случаях выполнялась реконструкция изображений в сагиттальной и фронтальной плоскости, что позволяло судить о состоянии соустий околоносовых пазух и целостности костных стенок, определять дополнительные карманы и бухты стенок пазух. Остается сожалеть об ограниченном применении КТ на практике, что объясняется, в частности, дороговизной исследования.

Таким образом, можно считать, что КТ позволяет детально изучить анатомические особенности развития клиновидной пазухи, динамику воспалительного процесса и характер патологических образований на основании определения их оптической плотности и наметить тактику лечебных мероприятий.

При сопоставлении результатов эндоскопической операции на клиновидной пазухе с предоперационными данными КТ у 96% больных выявлена точность диагноза, поставленного до операции, что подтверждено в последующем морфологическом исследовании.

Следовательно, КТ является надежным диагностическим методом при определении характера и степени распространенности процесса. Она может оказаться полезной в оценке эффективности лечения, определении послеоперационных рецидивов и выборе тактики последующих эндоскопических хирургических вмешательств.

С лечебной целью нами была применена техника эндоскопической операции по методике Мессерклингера. Этапы хирургического вмешательства заключались во вскрытии клино-

видной пазухи через средний носовой ход или через задние клетки этмоидальной кости.

После латеропозиции средней носовой раковины торцевой эндоскоп вводили в средний носовой ход. Отверстие верхнечелюстной пазухи отыскивали путем зондирования в заднелате-ральном направлении в области, расположенной между средней носовой раковиной и медиальной стенкой задних отделов решетчатого лабиринта.

Задний конец средней носовой раковины резецировался, если был гипертрофирован или полипозно изменен. Естественное соустье клиновидной пазухи расширяли книзу и латерально.

Этапы выполнения микрохирургической операции. Доступ к клиновидной . пазухе осуществляли через средний носовой ход. Серповидным скальпелем производили полукруглый разрез спереди от крючковидного отростка и удаляли его прямыми кусачками Блексли. Проводилась инфундибулотомия. После этого становилось обозримой решетчатая булла. Далее вскрывалась передняя группа клеток решетчатого лабиринта. Средний носовой ход после передней этмоидоэктомии осматривался с помощью 30°эндоскопа и зондировались соустья верхнечелюстной пазухи.

При стенозировании естественного соустья его расширяли обратным выкусывателем Штамбергера в направлении кпереди и книзу. Производилась аспирация содержимого верхнечелюстной пазухи после фенестрации соустья.

После резецирования задней группы клеток решетчатого лабиринта открывалась передняя стенка клиновидной пазухи. Естественное соустье клиновидной пазухи фенестрировалось в медиальном направлении кусачками Блексли. Через фенестри-рованное соустье осматривались стенки пазухи и удалялся патологический секрет.

Наш сравнительно небольшой опыт показывает, что экдона-зальная микрохирургическая операция, выполненная под контролем эндоскопа, позволяет производить такие вмешательства, как расширение соустья, удаление полипов, кист, инородных тел, что предотвращает у части больных повторное радикальное хирургическое вмешательство.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления воспалительного заболевания клиновидной пазухи, по данным изучения секционного материала, результатам компьютерной томографии, а также эндоскопического исследования, значительно выше, чем это принято считать в литературе и составляет соответственно 31%, 96%, 78%. 18

На клиническом материале Казанского городского ринологи-ческого центра она составляет 27,4%. Хронический сфеиоидит чаще протекает в виде подисинуита, вызывая вовлечение в ~ процесс клеток решетчатой кости и верхнечелюстной пазухи.

2. Анатомо-топографичсская особенность клиновидных пазух, а именно переднее и переднебоковое предлежание задних клеток решетчатого лабиринта, выявленное в 35,1% наблюдений, и форма выводного отверстия предопределяют нарушение дренажной функции естественного соустья и способствуют развитию латентных форм сфеноидита. Наибольший объем клиновидной пазухи отмечен в возрасте 14 лет с преобладанием ссллярного и постселлярного тина нневматизации; в возрасте 5 лет имеется преееллярный тип пневматизации, что необходимо учитывать при эндоскопическом осмотре пазухи.

3. Морфологическое изучение слизистой оболочки клиновидной пазухи показало ее отличие от других околоносовых пазух, что объясняет преимущественное поражение перед-ненижней стенки пазухи и области выводного соустья воспалительным процессом.

4. Клинические признаки изолированного сфеноидита выражены сфеноидальным "болевым синдромом", при сочетан-ных же поражениях с другими околоносовыми пазухами клинические проявления воспалительного процесса маскируются симптомами по ражения других пазух. Результаты функциональных исследований аналогичны, не имеют специфических черт-поражения клиновидной пазухи.

5. Одним из достоверных методов диагностики сфеноидито» в настоящее время является эндоскопическое исследование, позволяющее оценить состояние соустья и слизистой оболочки клиновидной пазухи и наметить оптимальный вариант лечения.

6. Компьютерная томография позволяет определить форму пазухи, наличие дополнительных бухт, стадию и характер патологического процесса по данным денситометрического измерения их плотности, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение в определении дальнейшей лечебной тактики.

7. Хирургическое лечение сфеноидитов, сочетающихся с поражением других пазух, должно проводиться эндоскопическим путем - с применением эндоскопической аппаратуры на основе соблюдения щадящих принципов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований больных с воспалительными заболеваниями клиновидной пазухи позволяют выдвинуть следующие практические рекомендации:

1. При обследовании больных синуитами должны учитываться жалобы больных, данные риноскопии, результаты рентгенологического, а также эндоскопического осмотра, указывающие на возможное поражение клиновидной пазухи.

2. При подозрении на сфеноидит необходимо проводить эндоскопию клиновидной пазухи для оценки состояния соустья пазухи и полости носа, а также взять прицельно под контролем зрения биоптат для морфологического исследования; расширить соустье и освободить пазуху от экссудата, удалить полипозные и кистозные образования.

3. Для окончательной оценки состояния клиновидной пазухи целесообразно проведение КТ околоносовых пазух с определением денситометрических показателей плотности тканевых структур. При гиперпневматизации клиновидной пазухи (объем выше 6,5 см^ рекомендуется обратить внимание на виды пред-лежания зрительного нерва к клиновидной пазухе и задним клеткам решетчатого лабиринта.

4. Наиболее эффективным при хроническом сфеноидите является хирургическое лечение с применением эндоскопической аппаратуры с одновременным вскрытием всех пораженных околоносовых пазух.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний клиновидной пазухи. Методические рекомендации,- Казань,1996.- 19с. (Совместно с Л.Г.Сватко, Р.У.Батыршиным, В.Н.Красноженом).

2. Значение анатомо-топографических особенностей для эндоскопической диагностики и лечения сфеноидитов//Каз.мед.журн.-1995.-№ 1. -С.38-40. (Совместно с М.К.Михайловым, Л.Г.Сватко, В.Н.Красноженом).

3. Анатомо-топографические особенности клиновидных пазух и их значение при эндоскопических вмешательствах//Тр.научн.конферен.-молодых ученых Казанского ГИДУВа. Казань,1995,- С.119. (Совместно с В.Н.Красноженом).

Тираж 100 экз. Заказ Е-2

Типография РМБИЦ МЗ РТ. Казань, ул. Хади Такташа, 125