Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Определение оптимального вида оперативного лечения переломов нижних конечностей с учетом частоты тромбоэмболотических осложнений

На правах рукописи аи^4•"—

ЛУКЬЯНОВ Виктор Владимирович

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО ВИДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С УЧЕТОМ ЧАСТОТЫ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

- 1 ОПТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2009

003478321

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Бондаренко Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Прохоренко Валерий Михайлович

доктор медицинских наук

Пронскпй Апдрей Александрович

Ведущая организация: Кемеровская государствеппая медпцппская академия

нии диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208.064.01

доктор медицинских наук, профессор Шевченко В. П.

Защита состоится «_»

2009 года в_часов на заседа-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В последние годы произошел значительный рост числа и тяжести повреждений опорно-двигательной системы (ОДС) [Агаджа-шш В. В., 2004; Данилова О. Ю., 2004; Климовский В. Г., 2001]. Среда них первое место занимают переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей [Брижань JI. К., 2001; Анкип Л. Н., 2002], которые сопровождаются большим числом осложнений [Ивлев Е. В., 2003; Исманский С. Г., 2004]. Наиболее частые и грозные - тромбозмболические, встречающиеся в 50-80% случаев [Асеева И. А., 2001; Соколов В. А. 2001; Баешко А. А. 2002; Иванов А. В. 2004]. Несмотря на успехи современной медицины в области их лечения и профилактики, количество тромбоэмболических осложнений не сокращается [Соколов В.А. 2002].

В раннем периоде после травмы по дашшм тестов с использованием меченого фибриногена частота острого венозного тромбоза достигает 90% [Савельев В. С., 2001; Prandoni Р., 1997]. Однако при этом, за редким исключением, никаких клинических проявлений не отмечается [Кузьменко В. В. и др., 2000; Geets W. Н. et al., 1994]. Они появляются только у части больных, в позднем периоде, в виде отеков поврежденных конечностей, развития поеттромбофлеботи-ческой болезни (ПТФБ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [Хане-вич М. Д., 2000; Agnelli G., 2004].

Пострадавшие, перенесшие тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) в 45-95% страдают ПТФБ, причем треть из них становятся инвалидами или вынуждены сменить работу [Баешко А. А., 2001; Савельев В. С., 2001; Иванов А. В., 2004]. Также известно, что длительное нарушение венозного кровообращения является одной из причин несращений переломов [Макшанова П. Г., 2002; Власова И. В., 2003].

Неясно, почему венозный тромбоз, с большой частотой, развивающийся в ближайшие часы после травмы не всегда становиться клинически значимым? По-видимому, определенную роль в этом играют нарушения венозной гемодинамики, возникающие в связи с переломом, роль которых в настоящее время изучена недостаточно [Кохан Е. П., Воронова М. А., 2003]. В современной литературе отсутствует описание нарушений венозного кровотока при переломах па протяжении всего периода лечения. Имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся частных аспектов местного кровообращения в пораженных конечностях. Нет данных о частоте и распространенности ТГВНК и связанных с ними осложнений на поздних сроках лечения.

Учитывая это, подробное изучение венозной гемодинамики при переломах нижних конечностей в условиях остеосинтеза должно не только расширить возможности ранней диагностики венозных тромбозов, но и способствовать пониманию их патогенеза, что является необходимым условием разработки мер профилактики и лечения.

Цель исследовании: изучить состояние венозной гемодинамики и частоту тромбозов у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей при чрескостном и интрамедуллярном остеосинтезе и разработать на этой основе меры профилактики тромбоэмболических осложнений.

Задачи исследования:

1. Определить частоту, причины и уточнить сроки возникновения клинически значимых тромбозов глубоких вен при переломах длинных костей нижних конечностей на поздних этапах лечения.

2. Изучить особенности венозной гемодинамики нижних конечностей путем ультразвукового дуплексного сканирования при разных методах остео-синтеза переломов: интрамедуллярными гвоздями с блокированием и аппаратами наружной фиксации.

3. Оценить влияние двигательного режима на характер венозной гемодинамики и развитие тромбозов в венах нижних конечностей при переломах длшшых костей на поздних сроках лечения.

4. Выработать меры профилактики тромбозов глубоких вен у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей и определить наиболее оптимальные методы остеосинтеза.

5. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы выявления нарушений венозной гемодинамики с целью профилактики тромбоэмболических осложнений и мероприятий при тромбозе у пациентов с переломами нижних конечностей.

Научная новизна.

1. Впервые разработаны лечебно-диагностические алгоритмы ультразвукового обследования вен у пострадавших с переломами нижних конечностей после остеосинтеза, позволяющие прогнозировать развитие венозных тромбозов на поздних сроках остеосинтеза.

2. Впервые показана роль ранней активной мобилизации в коррекции нарушений венозной гемодинамики и профилактике клинически значимых тромбозов глубоких вен у пациентов с переломами нижних конечностей на поздних сроках остеосинтеза.

3. Результаты исследования позволяют рекомендовать при оперативном лечении закрытых переломов длинных костей нижних конечностей остео-синтез интрамедуллярными гвоздями с блокированием, как метод, в наибольшей мере обеспечивающий профилактику поздних тромбозов глубоких вен.

Практическая значимость работы.

1. Предложенный алгоритм ультразвукового обследования венозной гемодинамики у пострадавших с переломами нижних конечностей позволил увеличить частоту выявляемое™ тромбозов глубоких вен и снизить число тромбоэмболических осложнений.

2. Предложенная ранняя активная мобилизация пациентов с переломами нижних конечностей позволила снизить частоту венозного тромбоза, количество осложнений и неудовлетворительных исходов, улучшить функциональные результаты лечения.

3. Результаты исследования позволяют рекомендовать при оперативном лечении закрытых переломов длинных костей нижних конечностей остео-

синтез интрамедуллярными гвоздями с блокированием, как метод, обеспечивающий профилактику поздних тромбозов глубоких вен.

Основные положения, выноснмыс на защиту

1. Переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей сопровождаются нарушениями гемодинамики в магистральных венах в виде увеличения скорости кровотока и нарушения его фазности. Продолжительность указанных расстройств зависит от времени прошедшего с момента травмы и функциональной нагрузки конечности в период лечения.

2. Активный двигательный режим у больных с переломами длинных костей нижних конечностей, включающий в себя возможность движений в смежных суставах и осевой нагрузки весом тела сопровождается снижением частоты клинически значимого венозного тромбоза.

3. Интрамедуллярный остеосиптез гвоздями с блокированием по сравнению с аппаратами внешней фиксации создает наиболее благоприятные условия для восстановления венозной гемодинамики и снижает риск клинически значимых венозных тромбоэмболических осложнений ira поздних этапах лечения.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были доложены на: 2-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002); на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Политравма, диагностика, лечение, профилактика и осложнений» (Ленинск-Кузнецкий 2005); на III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Барнаул 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий 2008).

Внедреппе результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу травматологических отделений МУЗ «Городская болыпща №1», МУЗ «Городская больница №11» г. Барнаула, МУЗ «Центральная городская больница» г. Бийска, ГУЗ «Алтайская краевая больница»; при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, работ опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией - 2.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице, отпечатана на принтере, состоит из введения, 4-х глав, заключения, библиографического указателя и приложения, содержит 60 таблиц, иллюстрирована 29 рисунками. Указатель литературы содержит 304 источника, из них 202 отечественных и 102 иностранных авторов.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в работе, собран, обработан и проанализирован лично автором. Допплерографическое изучение кровотока и измерение окружности конечностей выполнены лично. Автор пригашал участие во всех аспектах лечения пациентов и в 82,2% операций остео-синтеза.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы Общая характеристика исследуемого материала

В осноБу работы положены результаты обследования и лечения 837 пациентов с переломами длинный костей нижних конечностей, лечившихся с 1999 по 2006 гг. в МУЗ «Городская больница №1» г. Барнаула. Работа включала 2 этапа исследования.

На первом этапе проведено ретроспективное исследование 686 историй болезней пациентов с последующим изучением отдаленных результатов лечения для выявления наличия признаков перенесенного ТГВНК, ПТФБ, ТЭЛА и причин им способствующих.

Преобладали лица молодого возраста (медиана - 35 лет, интерквартильпый размах от 23 до 55 лет), мужчины - 401(58,5%). В 67,8% причинами возникновения травм служили ДТП.

У 392(57,1%) была изолированная травма. При ней переломы бедра встречались у 204(52%) пациентов, переломы голени - у 188 (48%). Закрытых переломов было 285(72,7%), открытых - 107(27,3%). Среди закрытых переломов преобладали переломы типа А и В (классификация AO/ASIF). Среди открытых (классификация АО), преобладали переломы I степени (67,2%), переломов II ст было меньше (15,3%), III ст - еще меньше (7,5%).

Сочетанные и множественные повреждения (ПТ) наблюдались у 294 (42,9%) пострадавших. Согласно наличия ведущего повреждения той или иной анатомической области, преобладали пострадавшие с ведущей травмой ОДС. Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) отмечены у 200 (81,9%). переломы ребер - у 22 пациентов, повреждения внутренних органов живота - у 43. Всего у пациентов с ПТ отмечено 360 переломов длинных костей нижних конечностей, из них закрытых - 219 (60.8%), открытых -141 (39,2%). Среди закрытых переломов преобладали оскольчатые В и С типов, на долю которых приходилось более 80%. Среди открытых преобладали переломы II степени (56,1%), переломов III ст. было меньше (26,9%), I ст. - еще меньше (24%). У 66 пациентов были полисегментарные переломы (ПСП). Наиболее часто встречались ипсилатеральные переломы (72,7%), реже контрлатеральные (18,3%), еще реже билатеральные (9%).

Остеосшггез выполняли в отсроченном порядке в среднем на 5 - 7 сутки после травмы. При проведении остеосингеза использовали', компрессирующие винты, пластины, стандартные и с угловой стабильностью, канюлированные винты, блокируемый остеосинтез, чрескостный АНФ.

В период с 2002 по 2006 г. был выполнен второй этап исследования. У 151 пациента с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей после применения различных методов остеосинтеза и различных режимов двигательной нагрузки, изучали ультразвуковые характеристики венозной гемодинамики и частоту тромбоэмболических осложнений.

Профилактику венозного тромбоэмболизма проводили согласно адаптированного варианта отраслевого стандарта (ОСТ 91500.11.0007 - 2003) утвержденного Приказом МЗ РФ от 09.06.2003г. № 233.

На втором этапе было выполнено 2 серии исследований. В первую серию было включено 85 больных с переломами нижних конечностей. В зависимости от возможности осуществления пациентами активных движений в коленном суставе после остеосинтеза их разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 42 пациента с переломами нижних конечностей после интрамедуллярного остеосинтеза гвоздем с блокированием, которые после операции могли свободно осуществлять движения в коленном суставе травмированной конечности. Во 2-ю, 43 пациента с аналогичными переломами, но после остеосинтеза аппаратом Илизарова. У пациентов 2-й группы коленный сустав травмированной конечности был фиксирован на протяжении всего периода лечения в аппарате. По возрасту и полу пациенты в группах были распределены одинаково (р>0,5). В большинстве случаев причинами травм являлись ДТП. Как в 1-й так и во 2-й группах преобладали переломы В и С типов.

Во второй серии исследовали 66 пациентов. Изучали влияние двигательного режима на венозную гемодинамику и частоту ТГВНК. При этом острадав-ших разделили на 3 группы (А, В, С).

В группу А, вошли 20 пациентов после интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями с блокированием, в В - 24 пациента после чрескостного остеосинтеза с иммобилизацией коленного сустава и последующей мобилизацией его в процессе лечения в сроки от 1 до 1,5 месяцев после операции, в С - 22 пациента после чрескостного остеосинтеза с иммобилизацией коленного сустава на протяжении всего периода лечения до сращения перелома. По возрасту, полу, механизму травмы статистически значимых различий между группами не было (р>0,5). У пострадавших в большинстве случаев встречались переломы В и С типов.

Исследуемые группы пациентов на втором этапе статистически значимо не различались по основным параметрам и являлись сопоставимыми.

Методы исследования Для диагностики, оценки общего состояния пациентов и контроля эффективности лечебных мероприятий применяли общие клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, клинико-экспертные и статистические методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Частота, распространенность и сроки возникновения расстройств ве-позной гемодинамики при переломах нижних конечностей. У 686 пострадавших с переломами нижних конечностей изучена частота возникновения венозных тромбоэмболических осложнений. Во время нахождения в стационаре каких-либо признаков ТГВНК у данных пациентов не наблюдалось. Все пациенты были активизированы и начали самостоятельно передвигаться при помощи костылей еще на стационарном этапе лечения. После выписки в период от 1 года до 3 лет у 138 (20,1%) были обнаружены признаки перенесенных венозных тромбоэмболических осложнений (явления хронической венозной недостаточности, ПТФБ, случаи ТЭЛА). С изолированными переломами последствия ТГВНК отмечены у 62 (15,8%) больных, при ПТ - у 76 (25,8%).

При изолированных переломах, в большинстве случаев ТГВНК встречался при переломах бедра - у 40(64,5%), при переломах голени его частота была несколько меньше - у 22(35,5%). ТГВНК наиболее часто наблюдался при лечении переломов скелетным вытяжением с последующей фиксацией гипсовой повязкой: в 59,1% случаев при переломах голени и 37,5% - при переломах бедра. При этом имела место длительная гипсовая иммобилизация, более 3-х месяцев.

У больных с ПТ в большинстве случаев ТГВНК встречался при переломах бедра - у 34 (65,4%) пострадавших. Кроме локализации перелома на развитие тромбоэмболических осложнений при ПТ оказывал влияние способ обездвиживания костных отломков. Наибольший процент осложнений при переломе голени отмечен в результате использования скелетного вытяжения с последующей гипсовой иммобилизацией - у 10 (55,6%) пострадавших, при переломах бедра -после применения остеосинтеза пластиной - у 13 (38,5%), скелетного вытяжения с последующей гипсовой иммобилизацией - у 12 (35,3%) и стандартного гвоздя Кюнчера - у 9 (26,5%). У пациентов с ПСП ТГВНК преобладал при ипсилате-ральных переломах бедра и голени, синтезированных пластинами о последующей гипсовой иммобилизацией - у 16(66,6%) больных. Во всех случаях ТГВНК у пострадавших с ПСП имела место длительная иммобилизация гипсом и связанная с этим вынужденная гиподинамия.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) развилась в 13(1,9%) случаях. Из них у 6 пострадавших была изолировашхая травма, у 7 - ПТ. Уровень значимости различий (р) между пациентами с изолированной травмой и ПТ находился в пределах (0,05 - 0,1), что соответствовало границе статистической значимости различий между группами, принятой в медико-биологических исследованиях. Возможно, при наличии в нашем распоряжении более мощной выборки уровень значимости различий был бы выше.

У пострадавших с развившейся ТЭЛА при изолированной травме для лечения переломов в большинстве случаев использовалось скелетное вытяжение с последующей гипсовой иммобилизацией. При ПТ наиболее часто ТЭЛА отмечалась при остеосинтезе переломов пластинами, также с последующей гипсовой иммобилизацией. Как в первом, так и во втором случае у больных имела место длительная вынужденная гиподинамия.

На основании проведенного первого этапа исследования можно заключить, что переломы костей нижних конечностей являются высоким фактором риска развития тромбоэмболических осложнений на поздних этапах лечения (20,1%). У пострадавших с ПТ ТГВНК с последующим развитием хронической венозной недостаточности, ПТФБ и ТЭЛА встречались чаще (25,8%), чем при изолированной травме (15,8%). ТГВНК наиболее часто отмечался при переломах бедра и ПСП, реже при переломах голени. При использовании скелетного вытяжения и остеосинтеза пластинами с последующей гипсовой иммобилизацией и длительной вынужденной гиподинамией, как в том, так и в другом случае, ТГВНК наблюдался чаще, чем при других методах лечения. При ТГВНК всегда имела место длительная иммобилизация поврежденной конечности на фоне ор-тостатических нагрузок. Больные были вынуждены передвигаться на костылях в гипсовых повязках, при этом полностью блокировалась функция мышечно-

венозной помпы (МВП). Несмотря на отсутствие клинических признаков ТГВНК на момент выписки, в дальнейшем, в 20,1% случаев, он становился клинически значимым, что привело к развитию ПТФБ и ТЭЛА у 138(20,1%) пациентов.

Таким образом, паши исследования подтверждают, что переломы нижних конечностей являются высоким фактором риска развития тромбоэмболических осложнений. Кроме того, показано, что ТГВНК и ТЭЛА развиваются не только на ранних сроках лечения, сразу после травмы, но и на поздних, в период амбулаторного наблюдения. Исходя из этого, можно предположить, что один из факторов «триады Вирхова», а именно - повреждения стенок вен возникающие в момент травмы, не могут играть ведущей роли в развитии клинически значимого венозного тромбоза у пациентов с переломами на поздних сроках лечения.

Характеристика регионарной венозной гемодинамики нижних конечностей при переломах в условиях различных методов остеоспнтеза. Как показал первый этап исследования, переломы нижних конечностей являются высоким фактором риска развития тромбоэмболических осложнений, особенно на поздних сроках лечения. Для выяснения причин этого обстоятельства нами проведено триплексное сканирование вен нижних конечностей. Известно, что по данным тестов с использованием меченого фибриногена частота венозного тромбоза после переломов достигает 90% [Савельев В. С., 2001; Ргапёош Р., 1997]. Однако, сразу после травмы, за редким исключением, клинических проявлений тромбоза не отмечается, они проявляются позже. Остается не ясным вопрос - почему тромбоз глубоких вен нижних конечностей, развивающийся в ближайшие часы после перелома не всегда становится клинически значимым? Могут ли некоторые методы лечения переломов способствовать развитию ТГВНК и усугублять его течение?

С целью определения степени нарушения венозной гемодинамики, развития ТГВНК в зависимости от метода лечения переломов для исследования взяты две группы пациентов. В основу градации положено возможность больных осуществлять движения в крупных суставах в ранние сроки послеоперационного периода, что позволяет осуществить функционирование МВП, являющейся главным механизмом оттока крови по венам нижних конечностей

Активные движения в смежных суставах поврежденного сегмента у больных 1-ой группы проводили со второго дня после операции, ходьбу с частичной нагрузкой на поврежденную конечность они осуществляли с 3 - 5 дня после остеоспнтеза. Во 2-ой группе на протяжении всего периода фиксации аппаратом (3 - 6 месяцев) активных движений в коленном суставе не было.

С целью выявления особенностей флебодинамики у пациентов с переломами нижних конечностей дополнительно исследовали 20 здоровых добровольцев (контрольная группа). Результаты ультразвуковой допплерографии у здоровых людей показали, что в магистральных венах регистрируется фазный кровоток с замедлением скорости на вдохе и ускорением на выдохе. Количественный анализ венозного кровотока включал в себя изучение максимальной линейной скорости кровотока (Утах). Показатели максимальной линейной скорости кровотока (Х±б) у здоровых людей были следующие: в большой подкожной вене

(БПВ) - 0,100+0,011; в общей бедренной вене (ОБВ) - 0,160+0,015; в поверхностной бедренной вене (ПБВ) - 0,140+0,014; в подколенной вене (ПВ) -0,080+0,012. Динамика линейной скорости кровотока у пациентов обеих групп и в контроле представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Максимальная линейная скорость кровотока в поверхностной бедренной вене

сроки 1-ая гр. (п=42) (Х±э) 2-ая гр. (п=43) (Х±з) Контроль (Х±з)п=20 Р1 р2 Р3

1-3 сутки 0,313+0,019 0,344+0,028 0,140+0,014 >0,5 <0,05 <0,05

1 нед 0,247+0,014 0,324+0,018 0,140+0,014 >0,5 <0,05 <0,05

2 нед 0,155+0,017 0,334+0,025 0,140+0,014 <0,05 >0,5 <0,05

3 нед. 0,147+0,019 0,314+0,028 0,140+0,014 <0,05 >0,5 <0,05

4 нед. 0,145+0,014 0,156+0,017 0,140+0,014 >0,5 >0,5 <0,05

6 нед. 0,146+0,013 0,012±0,007 0,140+0,014 <0,05 >0,5 <0,05

8 нед. 0,141+0,012 0,014+0,005 0,140+0,014 <0,05 >0,5 <0,05

12 нед. 0,148+0,013 0,017+0,004 0,140+0,014 <0,05 >0,5 <0,05

р1 - уровень значимости различий между группами 1 и 2.

р2 - уровень значимости различий между 1-ой группой и контролем.

рЗ - уровень значимости различий между 2-ой группой и контролем.

У пациентов 1 -й и 2-й групп на первой неделе при ультразвуковом исследовании венозных сосудов поврежденных конечностей отмечались исчезновение фазности кровотока и увеличение его максимальной линейной скорости (Ушах) примерно в 2-3 раза по сравнению с интактными контрлатеральными конечностями и контрольной группой. Различия в показателях статистически значимы (р<0,05).

К концу второй недели после остеосинтеза у пациентов 1-й группы отмечалось восстановление фазности и скорости кровотока. Статистически значимых различий между 1-й группой и контролем не отмечалось (р>0,5). У пациентов 2-й группы показатели Утах оставались высокими. Различия показателей между 1-ой и 2-ой группами к концу второй недели становились статистически значимыми (р<0,05).

На протяжении третьей недели значительных изменений гемодинамиче-ских параметров не отмечалось, хотя показатели Ушах у пациентов 2-й группы начинали снижаться. К концу четвертой педели после остеосинтеза во 2-й группе в глубокой венозной сети показатели Утах восстанавливались.

На протяжении пятой и к концу шестой недели у пациентов 1 -й группы каких-либо различий с контролем не отмечалось. В то время как, во 2-й группе наблюдалось резкое снижение Утах, у части пациентов вплоть до стаза. На протяжении дальнейших исследований венозной гемодинамики в сроки до 12 недель указанные изменения сохранялись.

Нами также изучены изменения диаметра вен поврежденных конечностей в послеоперационном периоде, встречающиеся у большинства пациентов. Показатели представлена на графике (рис. 1). Как видно, в первое время в обеих группах отмечалось дилатация вен нижних конечностей. К концу второй недели

диаметр вен в 1 -й группе восстанавливался. В отличие от этого, у пациентов 2-й группы дилатация вен сохранялась на протяжение всего периода лечения в АНФ.

2 груша

2 "

i - 1в1Ш;11Я11йЩ1Ш111:

1-3 [ i нед 1 2 нед I 4 нед 8 нед j 12 нед суиии

cpoiw neweivro

Рис.1 Диаметр вен в различные сроки после операции.

В обеих группах пациентов на первой, второй и четвертой неделях выполнены исследования системы гемокоагуляции и фибринолиза. На первой неделе после травмыа как в 1-й, так и во 2-й группах отмечались явления умеренной гипокоагуляции и незначительного дефицита антитромбина III. При этом содержание РФМК в крови было несколько повышено. Статистически значимых различий в показателях между группами не отмечено (р>0,1-0,5). На второй неделе большинство показателей возвращались к норме. На четвертой неделе ьсе показатели системы гемокоагуляции и фибринолиза в группах не отличались между собой и от нормы,

В период стационарного лечения у пациентов как 1-й, так и 2-й групп ТГВНК не был зарегистрирован ни в одном случае. В дальнейшем, в период амбулаторного наблюдения в течение 3 месяцев после выписки из стационара, ТГВНК обнаружен у 7 пациентов 2-й группы. В 1-й группе случаев тромбоза не отмечено. Из 7 случаев, окклюзирующий тромбоз илиофеморального сегмента отмечен у 3 больных, бедренно-подколенного сегмента - у 4. Случаев ТЭЛА не было.

Таким образом, сразу после травмы и операции у пациентов в поврежденных конечностей увеличивается линейная скорость венозного кровотока, исчезает его фазность, развиваются явления дилатации вен, независимо от используемого метода остеосинтеза. Однако в дальнейшем, если у пациентов 1-ой группы к концу второй недели происходило восстановление параметров кровотока и диаметра вен, то у пациентов 2-ой группы этого не отмечалось, а появившиеся нарушения венозного кровотока и дилатация вен продолжали прогрессировать, Указанные расстройства привели к развитию у 7(17,5%) пациентов 2-ой

группы клинически значимого позднего ТГВНК, наличие которого у пациентов 1-ой группы не отмечено ни в одном случае.

При проведении остеосинтеза, сопровождающегося длительной иммобилизацией коленного сустава, нарушалась работа МВП, что приводило к венозному застою. Венозный стаз сопровождался дилатацией вен и венозной гипер-тензией. Это создавало благоприятные условия для ТГВНК. Наоборот, ранняя функция с возможностью осуществления свободных активных движений в суставах поврежденной конечности способствовала восстановлению работы МВП, что приводило к нормализации венозной гемодинамики и тем самым предупреждало развитие поздних клинически значимых ТГВНК.

Исследование системы гемокоагуляции и фибринолиза не выявило статистически значимых различий (р>0,1 - 0,5) в показателях между 1-ой и 2-ой группами. Исходя из этого, можно предположить, что второй фактор «триады Вирхова», а именно - нарушения в системе гемокоагуляции и фибринолиза на поздних сроках после травмы, не играют ведущей роли в венозном тромбозе, развивающемся в этот период у пациентов.

Значение двигательного режима в профилактике венозных тромбо-эмболпчсских осложнений. В связи с тем, что главную роль в осуществлении оттока крови по венам нижних конечностей играет МВП, центральным звеном функционирования которой является сокращение мышц при сгибании колешюго сустава, нами решено оценить роль активной двигательной нагрузки в суставах нижних конечностей для предупреждения развития ТГВНК на поздних этапах лечения. Для этого исследовали 66 пациентов в 3-х группах. В группу А, вошли 20 пациентов после блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (рис. 2) способные с первых дней после операции осуществлять движения в коленном суставе повреждегаюй конечности, в группу В - 24 пациента после остеосинтеза АНФ с иммобилизацией коленного сустава и последующей мобилизацией его в процессе лечения в сроки от 1 до 1,5 месяцев после операции (рис. 4), в группу С - 22 пациента после остеосинтеза АНФ с иммобилизацией коленного сустава на всем протяжении лечения до консолидации перелома (рис. 6). В группах изучали допплерографический спектр венозного кровотока, изменения диаметра вен, величину отеков и частоту ТГВНК.

При ультразвуковом исследовании диаметра вен и характера кровотока на симметричных участках поврежденной и контрлатеральной конечности обнаружено, что в первую неделю после операции у пациентов всех групп отмечалось увеличение диаметра вей, максимальной линейной скорости венозного кровотока и исчезновение его фазности.

У пациентов группы А к концу второй недели после остеосинтеза показатели венозной гемодинамики и диаметр вен восстанавливались (рис. 3). Отеков и ТГВНК на протяжении всего периода наблюдения не отмечалось.

Рис. 2. Рентгенограммы голени пациента М., 26 лет, группы А, после выполнения интра-медуллярного блокируемого остеосинтеза._

Рис. 3. Венозная гемодинамика в поверхностной бедренной вене у пациента М., 26 л., группы А. а - максимальная линейная скорость кровотока в 1-3 сутки после операции (Утах - 0,323). б - максимальная линейная скорость кровотока к концу 2 недели после операции (Утах - 0,164).

У пациентов группы В, в первые недели после травмы и остеосинтеза отмечались прогрессирующие нарушения венозного кровотока, выражающиеся в увеличении Утах, исчезновения фазности, увеличения диаметра вен (рис. 5а). В последующем, на 3-4 неделе, в венозных сосудах наступало снижение Утах, в некоторых вплоть до стаза. После мобилизации коленного сустава к кошту 6 недели венозная гемодинамика и диаметр вен восстанавливались (рис. 56). ТГВНК был зарегистрирован у 1 пациента в группе на 5 неделе после остеосинтеза.

Рис. 4. Рентгенограмма левой голени пациента Р., 41 г., группы В, после остеосшггеза перелома АНФ с временной фиксацией коленного сустава.

а

Рис. 5. Венозная гемодинамика в поверхностной бедренной вене у пациента Р., 41 г., группы В. а - максимальная линейная скорость кровотока в 1-3 сутки после операции (Ушах - 0,328). б - максимальная линейная скорость кровотока к концу б нед. после операции (Утах - 0,154).

У пациентов группы С, как и у предыдущей группы, в первые недели после травмы и остеосинтеза отмечались прогрессирующие нарушения венозного кровотока, выражающиеся в увеличении Ушах, исчезновения фазиости, увеличения диаметра вен. Однако в отличие, к концу 6 недели кровоток у них не восстанавливался, а наоборот резко уменьшился вплоть до стаза. Тромбоз глубоких вен обнаружен у 5 пациентов группы С, на 6-8 недели после операции (рис. 7).

Рис. 6. Рентгенограммы правого бедра пациента К., 46 л., группы С, после комбнирован-ного остеосинтеза стягивающим шурупом и АНФ с фиксацией коленного сустава на протяжении всего периода аппаратного лечения.

а б

Рис. 7. Венозная гемодинамика в поверхностной бедренной вене у пациента К., 46 л., группы С. а максимальная линейная скорость кровотока в 1-3 сутки после операции (Vmax - 0,334). б - максимальная линейная скорость кровотока к концу 4 нед. после операции (Vmax - 0,010), определяется окклюзирующий тромбоз 1ШВ.

Таким образом, у пациентов группы А, имевших возможность осуществлять активные движения в коленном суставе поврежденной конечности, функция MBII была нарушена в меньшей степени, и как следствие, нарушений венозной гемодинамики у них быстро восстанавливались. У пациентов группы С, не имевших возможности осуществлять активные движения в коленном суставе, функция МВП страдала в наибольшей степени. С началом ортостатических нагрузок у них происходил ряд последовательных изменений, ведущих к нарушению венозной гемодинамики вплоть до стаза, способствующего ТГВНК. У пациентов группы В иммобилизация коленного сустава вызывала схожие наруше-

шии «иг mm

50IN ]

l'snfcjs ® Oi telrciiy L'eft ■

i.aire

-.••..у:»:

ния венозной гемодинамики в ранние сроки. Однако мобилизация коленного сустава привадила к восстановлению функции МВП, что устраняло имеющиеся нарушения венозной гемодинамики.

Обсуждение полученных результатов

На основании проведенного первого этапа исследования можно заключить, что переломы костей нижних конечностей являются высоким фактором риска развития тромбоэмболических осложнений на поздних этапах лечения (20,1%). У пострадавших с ПТ ТГВНК с последующим развитием хронической венозной недостаточности, ПТФБ и ТЭЛА встречался чаще (25,8%), чем при изолированной травме (15,8%). ТГВНК наиболее часто отмечался при переломах бедра и ПСП, реже при переломах голени. При использовании скелетного вытяжения и остеосинтеза пластинами с последующей гипсовой иммобилизацией, как в том, так и в другом случае, ТГВНК наблюдался чаще, чем при других методах лечения. При ТГВНК всегда имела место длительная иммобилизация поврежденной конечности на фоне ортостатических нагрузок. Несмотря па отсутствие клинических признаков ТГВНК на момент выписки, в дальнейшем, в 20,1% случаев, он стал клинически значимым, что привело к развитию ПТФБ и ТЭЛА.

Ультразвуковое исследование сосудов и изучение гемодинамических параметров венозного кровотока в двух группах пациентов с применением различных методов оперативного лечения переломов показало, что сразу после остеосинтеза у пациентов в венах поврежденных конечностей увеличивается линейная скорость кровотока, исчезает его фазность, и развиваются явления дилата-ции венозных сосудов, независимо от используемого метода остеосинтеза. Однако, в дальнейшем, если у пациентов после блокируемохх) интрамедуллярного остеосинтеза стержнями (1-я группа) к концу второй недели происходило восстановление параметров кровотока и диаметра вен, то у пациентов после чреско-стного остеосинтеза АНФ с иммобилизацией колетюго сустава (2-я группа) этого не отмечалось, а появившиеся нарушения венозного кровотока и дилата-ция венозных сосудов продолжали прогрессировать. Указанные расстройства привели к развитию у 7(17,5%) пациентов 2-ой группы клинически значимого позднего ТГВНК, наличие которого у пациентов 1-ой группы не отмечено ни в одном случае.

При проведении остеосинтеза, сопровождающегося длительной иммобилизацией коленного сустава, нарушалась работа МВП, что приводило к венозному застою. Венозный стаз сопровождался дилатацией вен и венозной гапер-тензией. Это создавало благоприятные условия для развития поздних тромбоэмболических осложнений. Наоборот, ранняя функциональная нагрузка с возможностью осуществления свободных активных движений в суставах поврежденной конечности способствовала восстановлению работы МВП, что приводило к нормализации венозной гемодинамики и тем самым предупреждало развитие поздних клинически значимых ТГВНК.

Следует заметить, что исследование системы гемокоагуляции и фибрино-лиза не выявило статистически значимых различий (р>0,1 - 0,5) в показателях между группами. На первой неделе после травмы отмечались явления умеренной гипокоагуляции и незначительного дефицита антитромбина III. При этом содержание РФМК в крови было несколько повышено, на четвертой неделе по-

слс операции все показатели возвращались к норме. Исходя из этого, можно предположить, что такие факторы «триады Вирхова», как нарушения в системе гемокоагуляции и фибринолиза и повреждения сосудистой стенки на поздних сроках после травмы, не играют ведущей роли в формировании клинически значимого венозного тромбоза, развивающегося в этот период у пациентов.

При изучении влияния двигательного режима на венозную гемодинамику установили, что у пациентов группы А, имевших возможность осуществлять активные движения в коленном суставе поврежденной конечности, функция МВП была нарушена в меньшей степени, и как следствие, нарушений венозной гемодинамики у них не отмечалось. На это указывало быстрое исчезновение отеков поврежденной конечности, восстановление диаметра вен, отсутствие формирования поздних ТГВНК.

У пациентов группы С, не имевших возможности осуществлять активные движения в коленном суставе, функция МВП страдала в наибольшей степени. С началом ортостатических нагрузок у них происходил ряд последовательных изменений, ведущих к нарушению венозной гемодинамики вплоть до стаза, являющегося одной из составляющих триады Вирхова, который способствовал прогрессирующему позднему тромбообразованию. Во время принятия вертикального положения отсутствовал эффективный механизм возврата венозной крови к сердцу. Возникающее переполнение вен нижних конечностей кровью, приводило к их расширению и вторичной клапанной недостаточности. Ток крови в венах замедлялся. Указанные процессы вели к венозной гипертензии, росту давления в капиллярах, повышению фильтрации жидкости и развитию отеков поврежденной конечности. Поздний клинически значимый ТГВНК был отмечен у 5 пациентов 2-ой группы, что составило 22,7% от числа пациентов в группе.

У пациентов группы В, иммобилизация коленного сустава на ранних этапах лечения вызывала схожие изменения венозной гемодинамики в поврежденной конечности. Однако мобилизация коленного сустава в ранние сроки вела к восстановлению функции МВП, что устраняло имеющиеся нарушения венозной гемодинамики. Вследствие этот, поздний ТГВНК отмечен только у 1 пациента в группе, что составило 4,1 %.

Таким образом, длительная иммобилизация коленного сустава, нарушающая деятельность МВП, являлась главным фактором в возникновении и про-грессировании ТГВНК. Напротив, ранняя мобилизация создавала благоприятные условия для функционирования МВП и восстановления венозной гемодинамики, максимально снижая риск развития венозных тромбоэмболических осложнений. Следовательно, у пострадавших с переломами нижних конечностей в возникновении и прогрессировании тромбоэмболических осложнений на поздних сроках лечения главным из факторов триады Вирхова, является фактор нарушения венозной гемодинамики. Пациентам с переломами нижних конечностей необходимо как можно раньше обеспечить активный двигательный режим, что будет способствовать профилактике тромбоэмболических осложнений.

Для оптимизации диагностики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений у больных с переломами длинных костей нижних конечностей разработаны лечебно-диагностические алгоритмы в зависимости от метода лечения, представленные на рис. 8, 9.

Рис 8. Алгоритм выявления нарушения венозной гемодинамики с целью профилактики тромбогеморрагических осложнений.

Рис. 9. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при тромбозе у пациентов с переломами нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. На поздних этапах лечения переломы длинных трубчатых костей сопровождаются развитием клинически значимых тромбоэмболических осложнений в 20% случаев. При переломах бедренной кости клинически значимые тромбозы возникают в 60% случаях.

2. Переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей в раннем периоде после травмы сопровождаются возрастанием линейной скорости венозного кровотока в магистральных сосудах в 2-2,5 раза (Ушах до 0,323+0,034)и исчезновении его фазности.

3. При использовании интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями с блокированием линейная скорость венозного кровотока и его фазность восстанавливались в среднем к концу 14 суток после операции (Утах 0,156+0,016). После остеосинтеза аппаратами наружной фиксации с иммобилизацией коленного сустава линейная скорость кровотока резко снижалась к концу 40-45 суток вплоть до стаза и в 17,5% случаев развивался поздний клинически значимый тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

4. При освобождении коленного сустава в аппарате наружной фиксации на 28-30 сутки послеоперационного периода показатели венозной гемодинамики и диаметр вен восстанавливались к концу 40-45 суток (Утах 0,142+0,007).

5. Иотрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием по сравнению с аппаратами наружной фиксации позволяет с 3 суток после операции активизировать пострадавших, что создает благоприятные условия для восстановления венозной гемодинамики к концу 14 суток после операции, при этом риск развития поздних тромбозов глубоких вен сводится к нулю.

6. Применение разработанных лечебно-диагностические алгоритмов выявления нарушений венозной гемодинамики с целью профилактики тромбоэмболических осложнений и мероприятий при тромбозе у пациентов с переломами нижних конечностей способствуют снижению числа тромбоэмболических осложнений с 22,7% до 4,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений при лечении переломов длинных костей нижних конечностей следует воздерживаться от использования методов остеосинтеза предполагающих иммобилизацию смежных суставов на фоне ортостатических нагрузок.

2. Так как большинство тромбозов глубоких вей протекают без клинической симптоматики, необходимо всем пациентам с переломами длинных костей нижних конечностей проводить ультразвуковое исследование вен не реже одного раза в неделю при нахождении в стационаре.

3. Учитывая, что большинство тромбозов глубоких вен становятся клинически значимыми в период амбулаторного наблюдения, пациенты с переломами длинных костей нижних конечностей также нуждаются в ежене-

дельном ультразвуковом исследовании венозной системы с целью раннего обнаружения поздних клинически значимых тромбозов.

4. Для профилактики развития поздшк тромбозов глубоких вен остеосинтез при переломах длинных костей нижних конечностей помимо стабильной фиксации должен обеспечивать возможность ходьбы и движений в смежных суставах поврежденных конечностей в полном объеме, что обеспечивает деятельность мышечпо-венозной помпы.

5. При оперативном лечении закрытых переломов длинных костей нижних конечностей в первую очередь следует использовать остеосинтез интра-медуллярными гвоздями с блокированием, как метод, наиболее отвечающий всем требованиям профилактики поздних тромбозов глубоких вен.

РАБОТЫ ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тромбоэмболические венозные осложнения у пациентов с изолированными и множественными переломами костей нижних конечностей /

A. В. Бондаренко, В. А. Пелеганчук, В. В. Лукьянов и др. // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия: матер. 2-й респуб. научн.-практ. конф. - Ташкент: Изд-во РНЦЭМП, 2002. - С. 144 - 145.

2. Бондаренко, А. В. Частота развития тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами длинных трубчатых костей / А. В. Бондаренко, В. В. Лукьянов, В. А. Пелеганчук // Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики. Стандартизация исследований. - Барнаул, 2002. - С. 16-17.

3. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов с переломами костей нижних конечностей / А. В. Бондаренко, В. А. Пелеганчук,

B. В. Лукьянов, О. А. Герасимова //Актуальные проблемы современной хирургии: Труд. Междунар. хирург, конгр. - М., 2003. - С. 170.

4. Поздние тромбоэмболические венозные осложнения у пациентов с переломами костей нижних конечностей / А. В. Бондаренко, В. А. Пеле-гагиук, В. В. Лукьянов и др. // Травматология и ортопедия: современность и будущее»: Матер. Междунар. кошр. - М.: Изд-во РУДН, 2003. -

C. 276.

5. Роль ортостаза в нарушениях венозной гемодинамики при чрескостном остеосинтезе переломов нижних конечностей / А. В. Бондаренко, В. П. Куликов, В. В. Лукьянов, С. А. Печении // «Современные методы диагностики»: Сборник тезисов V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10- летию Диагностического центра Алтайского края. - Барнаул: Азбука, 2003. - С. 170 - 171.

6. Роль мышечно-венозной помпы в развитии тромбозов глубоких вен нижних конечностей после остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей / А. В. Бондаренко, В. П. Куликов, В. В. Лукьянов, С. А. Печенин // Травматология и ортопедия России. - 2004. - № 3. - С. 19-22.

7. Лукьянов, В. В. Региональная гемодинамика у пациентов с переломами нижних конечностей после остеосинтеза интрмедуллярными гвоздями с блокированием при политравмах / В. В. Лукьянов, Л. А. Бондаренко, А. В. Бондарегасо // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Матер. Всеросс. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2005.-С. 119-120.

8. Лукьянов, В. В. Характеристика региональной венозной гемодинамики у пострадавших с переломами нижних конечностей после интрамедул-лярного остеосинтеза гвоздями с блокированием / В. В. Лукьянов // «Сборник тезисов III съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири». Приложение у журналу «Ультразвуковая и функциональная диагностика». -Выпуск 53. - С. 18.

9. Бондаренко, А. В. Характеристика регионарной венозной гемодинамики у пострадавших с переломами нижних конечностей при различных видах остеосинтеза / А. В. Бондаренко, В. В. Лукьянов // III Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва, 2006. - С. 21.

10. Лукьянов, В. В. Характеристика региональной венозной гемодинамики у пострадавших с переломами нижних конечностей при различных видах остеосинтеза / В. В. Лукьянов, А. В. Бондаренко // «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии»: статьи и тез. докл. - Барнаул: Изд-во АГМУ, 2007. - С. 63 - 66.

11. Лукьянов, В. В. Характеристика регионарной венозной гемодинамики после интрамедуллярного остеосинтеза гвоздем с блокированием / В. В. Лукьянов // Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов:

12. Наука о человеке. - Томск, 2007. - С. 113.

13. Лукьянов, В. В. Характеристика регионарной венозной гемодинамики у пострадавших с переломами нижних конечностей при различных видах остеосинтеза / В. В. Лукьянов // «Высокие технологии в медицине»: Матер. Всеросс. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. -С. 97 - 98.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИ - аппарат Илизарова АНФ - аппарат наружной фиксации БПВ - большая подкожная вена МВП - мышечно-венозная помпа ОБВ - общая бедренная вена ОДС - опорно-двигательная система 11БВ - поверхностная бедренная вена ПВ - подколенная вена ИТ - политравма

ПСП - полисегментные переломы 1ГГФБ - посттробофлеботическая болезнь СКВ - скелетное вытяжение

ТГВНК - тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

ЧМТ - черепно-мозговая травма

SIRS - синдром системной воспалительной реакции

Ушах - максимальная линейная скорость венозного кровотока

Подпись соискателя

Подписано в печать 11.09.2009.Г. Формат 60x84/16 Усл.п.л. 1,0. Тираж 150 экз. ООО «Полиграфист». 656055 г. Барнаул, ул. Союза Республик, 44

Актуальность проблемы. В последней годы в связи с развитием промышленности, транспорта и высотного строительства произошел значительный рост числа и тяжести высокоэнергетических травм, характеризующихся наличием сразу нескольких повреждений в различных системах организма [2, 3, 53]. Чаще всего у пострадавших встречаются повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) — переломы костей крупных сегментов скелета [75, 77, 197]. Среди них первое место занимают переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей [5, 29], которые нередко бывают открытые с захватом нескольких сегментов [30, 32], наличием значительных повреждений окружающих тканей и расстройствами региональной гемодинамики [31, 122, 169]. Лечение таких переломов сопряжено со значительными трудностями, и сопровождается большим числом осложнений [61, 72]. Наиболее частые и грозные из них -тромбоэмболические, встречающиеся в 50 - 80% случаев у данной категории больных [10, 16, 68, 167].

Венозные тромбозы системы нижней полой вены представляют собой серьезную опасность как потенциальный источник одного из тяжелейших осложнений, каковым является тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) [71, 76, 132]. Несмотря на успехи современной медицины, достигнутые в области профилактики и лечения венозного тромбоэмболизма, число эмболических осложнений при переломах костей нижних конечностей не уменьшается [171]. Пострадавшие, перенесшие тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) в 45 95% случаев страдают посттромбофлебетической болезнью (ПТФБ), причем треть из них вынуждены сменить работу, либо досрочно уйти на пенсию по инвалидности [11, 68, 159]. Кроме того, длительное нарушение венозного кровообращения является одной из причин несращений переломов [36, 102].

В раннем периоде после переломов и ортопедических вмешательств, по данным тестов с использованием меченого фибриногена, частота острого венозного тромбоза достигает 90% [161]. Однако, за редким исключением, никаких клинических проявлений его не отмечается [93, 251]. Они проявляются позже, после выписки пациентов из стационара [7, 93, 183, 207, 211]. Большая частота обнаружения острых венозных тромбозов при использовании тестов с меченым фибриногеном объясняется выявлением не только протяженных, но и клинически незначимых тромбов в мелких венозных сосудах [283]. Остается неясным — почему венозный тромбоз, с большой частотой, развивающийся в ближайшие часы после травмы не всегда становиться клинически значимым в раннем периоде, в то время как в позднем, это осложнение наиболее частое? По-видимому, определенную роль в этом играют нарушения венозной гемодинамики, способствующие формированию из небольших тромбов, образовавшихся при травме в мелких венах, крупных тромбов магистральных вен нижних конечностей и таза.

Тем не менее, роль расстройства венозной гемодинамики при переломах в настоящее время изучена недостаточно [90]. В современной литературе отсутствуют общепринятые ультразвуковые показатели расстройств венозной гемодинамики при переломах нижних конечностей на протяжении всего периода лечения, особенно на поздних сроках. Имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся частных аспектов местного кровообращения в пораженных конечностях. Отсутствуют также данные о частоте и распространенности поздних венозных тромбозов и связанных с ними осложнений при лечении переломов нижних конечностей.

Учитывая актуальность исследования, подробное изучение венозной гемодинамики при переломах нижних конечностей в условиях остеосинтеза, не только расширит возможности ранней диагностики венозных тромбозов, но и будет способствовать пониманию их патогенеза, что является необходимым условием разработки мер профилактики и лечения.

Цель исследования: Изучить частоту тромбозов и состояние венозной гемодинамики у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей при чрескостном и интрамедуллярном остеосинтезе и разработать на этой основе меры профилактики тромбоэмболических осложнений.

Задачи исследования:

1. Определить частоту, причины и уточнить сроки возникновения клинически значимых тромбозов глубоких вен при переломах длинных костей нижних конечностей на поздних этапах лечения.

2. Изучить особенности венозной гемодинамики нижних конечностей путем ультразвукового триплексного сканирования при разных методах остеосинтеза переломов.

3. Оценить влияние двигательного режима на характер венозной гемодинамики и развитие тромбозов в венах нижних конечностей при переломах длинных костей на поздних сроках лечения.

4. Выработать меры профилактики тромбозов глубоких вен у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей и определить наиболее оптимальные методы остеосинтеза.

5. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы выявления нарушений венозной гемодинамики с целью профилактики тромбоэмболических осложнений и мероприятий при тромбозе у пациентов с переломами нижних конечностей.

Положения выносимые на защиту:

1. Переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей сопровождаются нарушениями гемодинамики в магистральных венах в виде увеличения скорости и нарушения фазности кровотока. Продолжительность указанных расстройств зависит от времени прошедшего с момента травмы и функциональной нагрузки конечности в период лечения.

2. Активный двигательный режим у больных с переломами длинных костей нижних конечностей, включающий в себя возможность движений в смежных суставах и осевой нагрузки весом тела сопровождается снижением частоты клинически значимого венозного тромбоза.

3. Интрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием по сравнению с аппаратами наружной фиксации создает наиболее благоприятные условия для восстановления венозной гемодинамики и снижает риск клинически значимых венозных тромбоэмболических осложнений на поздних этапах лечения.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые:

- Разработаны лечебно-диагностические алгоритмы ультразвукового обследования вен у пострадавших с переломами нижних конечностей после остеосинтеза, позволяющие прогнозировать развитие венозных тромбозов на поздних сроках остеосинтеза.

- Показана роль ранней активной мобилизации в коррекции нарушений венозной гемодинамики и профилактике клинически значимых тромбозов глубоких вен у пациентов с переломами нижних конечностей на поздних сроках остеосинтеза.

- Показаны преимущества интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями с блокированием для восстановления венозной гемодинамики и снижения частоты поздних клинически значимых венозных тромбоэмболических осложнений.

Практическая значимость работы заключается в том, что:

- Предложенный алгоритм ультразвукового обследования венозной гемодинамики у пострадавших с переломами нижних конечностей позволил увеличить частоту выявляемое™ тромбозов глубоких вен и снизить число тромбоэмболических осложнений.

- Предложенная ранняя активная мобилизация пациентов с переломами нижних конечностей позволила снизить частоту венозного тромбоза, количество осложнений и неудовлетворительных исходов, улучшить функциональные результаты лечения.

- Результаты исследования позволяют рекомендовать при оперативном лечении закрытых переломов длинных костей нижних конечностей остеосинтез интрамедуллярными гвоздями с блокированием, как метод, в наибольшей мере обеспечивающий профилактику тромбозов глубоких вен.

Реализация работы. Полученные в ходе работы новые методы профилактики и лечения тромбозов применяются в ряде крупных медицинских учреждениях г. Барнаула - МУЗ «Городская больница № 1», «Городская больница № 11» и Алтайского края - МУЗ «Центральная городская больница» г. Бийска, ГУЗ «Краевая клиническая больница»; при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов в Алтайском государственном медицинском университете.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены: на 2-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Политравма, диагностика, лечение, профилактика и осложнений» (Ленинск-Кузнецкий 2005); III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Барнаул 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК-2.

выводы

1. На поздних этапах лечения переломы длинных трубчатых костей сопровождаются развитием клинически значимых тромбоэмболических осложнений в 20% случаев. При переломах бедренной кости клинически значимые тромбозы возникают в 60% случаях.

2. Переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей в раннем периоде после травмы сопровождаются возрастанием линейной скорости венозного кровотока в магистральных сосудах в 2-2,5 раза (Vmax до 0,323+0,034)и исчезновении его фазности.

3. При использовании интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями с блокированием линейная скорость венозного кровотока и его фазность восстанавливались в среднем к концу 14 суток после операции (Vmax 0,156+0,016). После остеосинтеза аппаратами наружной фиксации с иммобилизацией коленного сустава линейная скорость кровотока резко снижалась к концу 40-45 суток вплоть до стаза и в 17,5% случаев развивался поздний клинически значимый тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

4. Интрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием по сравнению с аппаратами наружной фиксации позволяет с 3 суток после операции активизировать пострадавших, что создает благоприятные условия для восстановления венозной гемодинамики к концу 14 суток после операции, при этом риск развития поздних тромбозов глубоких вен сводится к нулю.

5. Применение разработанных лечебно-диагностические алгоритмов выявления нарушений венозной гемодинамики с целью профилактики тромбоэмболических осложнений и мероприятий при тромбозе у пациентов с переломами нижних конечностей способствуют снижению числа тромбоэмболических осложнений с 22,7% до 4,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений при лечении переломов длинных костей нижних конечностей следует воздерживаться от использования методов остеосинтеза предполагающих иммобилизацию смежных суставов на фоне ортостатических нагрузок.

2. Так как большинство тромбозов глубоких вен протекают без клинической симптоматики, необходимо всем пациентам с переломами длинных костей нижних конечностей проводить ультразвуковое исследование вен не реже одного раза в неделю при нахождении в стационаре.

3. Учитывая, что большинство тромбозов глубоких вен становятся клинически значимыми в период амбулаторного наблюдения, пациенты с переломами длинных костей нижних конечностей также нуждаются в еженедельном ультразвуковом исследовании венозной системы с целью раннего обнаружения поздних клинически значимых тромбозов.

4. Для профилактики развития поздних тромбозов глубоких вен остеосинтез при переломах длинных костей нижних конечностей помимо стабильной фиксации должен обеспечивать возможность ходьбы и движений в смежных суставах поврежденных конечностей в полном объеме, что обеспечивает деятельность мышечно-венозной помпы.

5. При оперативном лечении закрытых переломов длинных костей нижних конечностей в первую очередь следует использовать остеосинтез интрамедуллярными гвоздями с блокированием, как метод, наиболее отвечающий всем требованиям профилактики поздних тромбозов глубоких вен.