Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Переломы шейки бедра: эндопротезирование в остром периоде

На правах рукописи

Какабадзе Малхази Гурамович

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА: ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14.00.22. - травматология и ортопедия 14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Лазарев Анатолий Федорович Еськин Николай Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Кесян Гурген Абавенович Матвеева Наталья Юрьевна

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «21» октября 2005г. в 13.00. часов

На заседании диссертационного совета К 208.112.01 в Федеральном Государственном учреждении «Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (127299 г. Москва, ул. Приорова 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦИТО им. НН. Приорова Росздрава»

Автореферат разослан «//» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Родионова С.С.

Актуальность темы

Переломы шейки бедренной кости в литературе описываются как настоящая эпидемия: в 1990 г. во всем мире зарегистрировано около 1,3 млн. таких переломов, а к 2050 г. ожидается рост этого показателя до 4,5 млн. (Heithoff К., 1990; Koval К., 1994).

В России частота переломов проксимального отдела бедренной кости (по данным ретроспективного исследование среди населения 12 городов в возрасте 50 лет и старше) составило в среднем 105,9 на 100 тыс. населения в возрасте 50 лет и старше, причем для женщин этот показатель был почти вдвое выше, чем для мужчин (Михайлов Е.Е., 2000).

По данным ВОЗ, летальность среди пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра достигает 12 - 15%. При консервативном лечении переломов данной локализации, т.е. при длительном постельным режимом, летальность достигает 25 - 40% (Войтович A.B., 1994).

К. Koval и J. Zuckerman (1994) отмечают, что среди пожилых людей с переломами шейки бедра смертность в течение 1 го года колеблется от 14 до 36%. Кроме того, в 20 - 50% случаев пациенты с переломами шейки бедренной кости становятся инвалидами. Все это свидетельствует об огромной социальной значимости данной проблемы.

По наблюдениям отечественных авторов, отчетливо прослеживается зависимость выживаемости травмированных пациентов от метода лечения: отмечается что, летальность значительно снижается при раннем оперативном лечении.

Вот почему во всем мире отмечено стремление к активной хирургической тактике при рассматриваемых повреждениях.

Единая тактика, касающаяся лечения переломов шейки бедра отсутствует. Ряд авторов сообщают о хороших результатах лечения методом внутренней фиксации (Boyed Н.В., 1964; Whittaker R., 1972; Johnson JT., 1975; Diereks R, 1985; Rodriguez J., 1987; Шестерня H.A., 1992; Parker M„

1992; Sembo I., 1993; Berglund-Roden M., 1994; Holt E. 1994; Войтович A.B., 1996; Сергеев С В. 1996; Солод Э.И. 2002; Родионова С.С. 2003), в то время как в других исследованиях отмечаются хорошие результаты гемиартропластики (Riley Т., 1978; Sikorski J., 1981; Stewart Н., 1986; Broos P., 1987; Holmberg S., 1987; Bray Т. 1988; Eiskjaer S., 1993; Lu-Yao G., 1994; Лазарев А.Ф. 2004; Шестерня H.A., 2005).

Таким образом, до настоящего времени вопрос о методах оперативного лечения в остром периоде проведение остеосинтеза или первичного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста - остается нерешенным. Продолжает обсуждаться тактика послеоперационного ведения и реабилитации этих больных. Решению данных вопросов посвящена наша работа.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения при переломе шейки бедра путем оптимизации методов предоперационной подготовки к эндопротезированию, выбора метода эндопротезирования и послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Сравнить клиническую эффективность монополярного, биполярного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра.

2. Обосновать возможности индивидуального подбора типа эндопротеза с учетом анатомических, клинических, лабораторных данных, а также социальных факторов.

3. Исследовать эффективность применения гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой, имея в виду стабилизацию компонентов эндопротеза без применения метилметакрилата.

4. Изучить частоту и сроки развития венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения с учетом эффективности дифференцированного подхода при выборе метода эндопротезирования (в трех группах больных с moho-, биполярным и тотальным эндопротезированием).

6. Обосновать тактику и алгоритм пред - и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедра при эндопротезировании в остром периоде.

Материал и методы исследования

Диссертация основана на анализе результатов лечения 140 больных с переломами шейки бедренной кости в возрасте от 53 до 88 лет, лечившихся в отделении травматологии взрослых ЦИТО.

Для изучения исходов эндопротезирования применялись клиническое и рентгенологическое исследование, ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей. В работе изучены вопросы клиники, диагностики, лечения, а также осложнения и исходы. Анализ результатов в сроки до 3 лет позволил выявить эффективность применяемой техники эндопротезирования и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедренной кости. Научная новизна исследования

Проведен анализ эффективности первичного эндопротезирования при переломах шейки бедра в трех группах (монополярное, биполярное, тотальное эндопротезирование).

Изучены анатомические особенности строения вертлужной впадины и их влияние на выбор типа эндопротезирования.

Разработан алгоритм профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений.

Выявлена эффективность применения гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой для стабилизации компонентов эндопротеза без применения метилметакрилата.

Обоснована тактика пред- и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедра при эндопротезировании в остром периоде. Практическая ценность исследований

Разработанная система оценки выбора оптимального типа эндопротеза позволила уменьшить летальность (за счет профилактики тромбоэмболических и гипостатических осложнений) и сократить сроки пребывания пожилых больных в стационаре.

Отработана хирургическая техника эндопротезирования с сохранением капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава. Обоснованы возможности и преимущества ранней активизации пациентов после эндопротезирования.

Доказана возможность ранней нагрузки на оперированную конечность. Подтверждено, что наилучшим способом профилактики гипостатических осложнений являются ранняя операция и ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде.

Результаты настоящего исследования могут быть использованы в крупных клинических центрах, где осуществляется эндопротезирование тазобедренного сустава. Положение выносимое на защиту

1. Экстренная госпитализация пациентов с переломами шейки бедра и подготовка их к операции в условиях отделения интенсивного наблюдения позволяет выполнить в короткие сроки эндопротезирование тазобедренного сустава, что обеспечивает раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде.

2. Ультразвуковая допплерография позволяет вносить коррективы в лечении и профилактики тромбоэмболических осложнений.

3. Изучение анатомических особенностей строения вертлужной впадины позволяет выбрать рациональный тип эндопротезирования при переломе шейки бедренной кости

Характеристика клинического материала.

Под нашим наблюдением находилось 140 больных в возрасте от 53 до 88 лет, которым было произведено эндопротезирование тазобедренного сустава в 2000 - 2003 гт. Возраст больных составил 72,9±8,19 года, среди них женщин было 86%, мужчин 14%.

Все пациенты были госпитализированы в реанимационное отделение. В условиях интенсивной терапии пациентам проводили коррекцию гемодинамики.

Большинство оперированных (95%) были пожилого и старческого возраста, соотношение мужчин и женщин составило 1:6.

Преобладали больные с субкапитальным переломом (69%). Базальные переломы шейки бедра отмечены в 8%, а в 23% случаев трансцервикальные.

В повседневной клинической практике мы используем классификацию Garden.

Наличие смещения отломков и его степени в определенной мере были связаны с локализацией перелома шейки бедра. Так, при базальных переломах смещение чаще отсутствовало (I, II степень перелома по Garden), а при субкапитальных, перелом сопровождался смещением отломков (III и IV степень).

Перелом со смещением имелся у большинства больных -116 (83%). Среди больных с субкапитальным переломом смещение отсутствовало у 15 (10%) и имелось - у 81 (58%) обследованных. Наличие смещения и его величина отражают степень нарушения перфузии головки бедра.

Большое значение для исхода лечения пострадавших пожилого и старческого возраста имеют срок с момента травмы до поступления в стационар, а также время с момента поступления в стационар до оперативного вмешательства.

61 (43%) больных поступили в стационар в течение 1 нед после травмы, а остальные - в более поздние сроки. 57% пациентов поступили в ЦИТО в

сроки > 7 дней после травмы, а у абсолютного большинства из них определялось выраженное смещение отломков, т.е. вероятность нарушения кровоснабжения головки бедра была высока, что влияло на выборе метода оперативного лечения.

Продолжительность дооперационного периода - вынужденное положение на скелетном вытяжении или без вытяжения с болевым синдромом различной степени тяжести - как правило, было прямо пропорционально наличию осложнений как общего характера (пневмония, пиелонефрит, и т.д.), так и местного (тромбоз, пролежни). Чем позже поступали пациенты, тем больше у них было нарушений гомеостаза и тем сложнее было провести коррекцию основных функций и подготовить пациентов к хирургическому лечению.

Все больные были прооперированы в течение 3 суток с момента поступления в стационар.

Среди изучаемых нами больных в 96% случаев наблюдались множество различных сопутствующих заболеваний, причем у всех пациентов одновременно отмечалось несколько заболеваний систем и органов.

Анализ сопутствующих заболеваний показывает, что большинство больных (75) страдали атеросклерозом, 47 - гипертонической болезнью, 44-другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, 46 - заболеваниями легких и 38 - желудочно-кишечного тракта.

Для оценки соматического состояния больного проводилось фнзикальное обследование, лабораторное и инструментальное: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (содержание общего белка, альбумина, глюкозы, электролитов, показателей функции почек и печени), исследование свертывающей системы крови и тромбоцитов, исследование газов крови и кислотно-основного состояния. Инструментальные методы включали- ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.

В процессе обследования выявлено, что 70% больных страдают патологией сердечно-сосудистой системы, у 23% - заболевания органов дыхания, 23% поступили с церебро-васкулярными нарушениями, 3% имели заболевания мочевыделительной системы, у 13% выявлена патология эндокринной системы, у 10% патология желудочно-кишечного тракта.

По классификации Американского общества анестезиологов (АОА) 80% больных по степени анестезиологического риска отнесены к 3-ему, 4-ому классу физического состояния.

Объем инфузионной терапии составлял от 250 до 1750 мл. В состав инфузионной терапии включались антигипоксанты, электролитные растворы, глюкозо-калиевая смесь, аминокислоты, реологические растворы, 19% больным в связи с гипопротеинемией переливали белковые препараты крови (альбумин 10%, 20%). При показателях гемоглобина ниже 100 г/л производились переливание эритроцитной массы (10% больных).

Травма и связанная с ней боль, иммобилизация, инвазивные манипуляции, страх и тревога в ожидании операции ведут к физическому и психическому дискомфорту и отрицательно влияют на состояние центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Седация и лечение боли улучшали качество лечения и уменьшали осложнения. Для лечения боли всем больным применялись нестероидные противовоспалительные препараты.

Профилактика тромбозов и эмболий начиналась в предоперационном периоде. С этой целью вводили фраксипарин 0,3-0,6 мл в сутки, проводили ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей.

50% больных получали кардиотропную терапию, которая включала назначения по показаниям нитратов, |3 - блокаторов, гипотензивных и антиаритмических средств.

В течение всего периода предоперационной подготовки проводился мониторинг ЭКГ, АД, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания,

сатурации О2, температуры тела, диуреза, деятельности желудочно-кишечного тракта, лабораторный и инструментальный контроль.

Учитывая, наличие выраженных сопутствующих соматических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста, предварительно оценивался объем, травматичность и продолжительность предстоящей операции. С этой целью была разработана тактика индивидуального подбора типа эндопротеза, исходя из биомеханических особенностей тазобедренного сустава.

Архитектоника кости определяется направлением линий наибольших напряжений. Поэтому направления костных балок конкретного сегмента кости отражает направление векторов сил, действующих на этот сегмент. Анализируя архитектонику кости в области тазобедренного сустава, (по данным рентгенограмм, выполненных в переднезадней проекции), мы судили о направлениях векторов и балансе сил, действующих на него.

В области тазобедренного сустава костные балки формируют следующие структуры: субхондральную площадку вертлужной впадины -нагружаемую поверхность плотной структуры в области крыши вертлужной впадины; «готическую арку» - два пучка костных балок, поддерживающих эту площадку.

Р. РатуеЬ считал, что для обеспечения баланса сил результирующий вектор (Я) должен быть направлен краниомедиально под углом в 16°. По мнению Я. ВотЬеШ, этот вектор при мышечном балансе должен восстановить направление строго вертикально.

Изучая направление костных балок «готической арки» мы определяли направление вектора результирующей силы для объяснения изменения баланса сил в области тазобедренного сустава по рентгенологическим признакам.

Вектор результирующей силы (Я), действующей на тазобедренный сустав, проходит через верхушку «готической арки» по направлению к центру ротации головки бедренной кости.

Мы выделяем 3 варианта расположения пучков костных балок, формирующих «готическую арку»: при 1-м варианте «готическая арка» располагается вертикально, а ее основание имеет горизонтальное направление, при 2-м - «готическая арка» отклоняется медиально, при 3-м -они имеют латеральное направление.

В случаях, когда «готическая арка» располагается вертикально, вектор R также имеет вертикальное направление, а его основание расположено строго горизонтально. Поскольку колонны «готической арки» определяют направления суммарных векторов сил мышц, окружающих ТБС, в этом случае можно говорить о равном наклоне суммарных векторов сил ягодичных и подвздошной мышц.

Для уточнения диапазона углов наклона результирующей силы, определяющих общую тенденцию, мы провели анализ первичных и отдаленных рентгенограмм у 140 пациентов.

В зависимости от типа эндопротезирования пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включено 39 больных, которым проводилось монополярное эндопротезирование с использованием эндопротезов Мура-ЦИТО, во 2-ю - 45 больных, которым имплантировали ножку эндопротеза SL Plus с биполярной головкой, 3-ю - 56 пациентов, которым произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

При ретроспективном анализе результатов в отдаленные фоки установлено появление протрузии головки эндопротеза в вертлужную впадину у 8 пациентов после имплантации эндопротеза Мура-ЦИТО и у 3 -после имплантации биполярного эндопротеза. Протрузии вертлужного компонента эндопротеза у пациентов 3-й группы (тотальное эндопротезирование), не было. Выявлена общая тенденция к протрузии головки в вертлужную впадину при использовании моно- и биполярных эндопротезов проксимального отдела бедренной кости.

Протрузия отмечена у пациентов после эндопротезирования монополярньм эндопротезом, у которых отклонение результирующей силы

от вертикальной оси находилось в пределах от -2,3 до 7,7°. У пациентов этой группы с медиальным отклонением результирующей силы > 8° тенденции к протрузии не отмечалось.

Наши наблюдения показали, что монополярные эндопротезы могут служить в течение длительного времени при достаточной активности оперированных без признаков развития нестабильности или протрузии, если при установке протеза была учтена основная тенденция биомеханики сустава.

У пациентов 2-й группы, которым производилась имплантация биполярного эндопротеза, протрузия вертлужной впадины отмечена только в 3 случаях, причем при отклонении результирующей силы в пределах от -1,7 до 2,2°. При медиальном отклонении результирующей силы > 2,2° тенденции к протрузии не отмечалось.

После имплантации биполярных эндопротезов разрушение вертлужной впадины отсутствует только в случае латерального направления результирующей силы с отклонением от вертикальной оси сустава на 2° и более при этом незначительного превалирования силы выталкивания головки из вертлужной впадины достаточно для снижения давления имплантата на костную ткань.

У пациентов после тотального эндопротезирования независимо от направления результирующей силы и превалирующих тенденций не было протрузии вертлужной впадины, что обусловлено жестким креплением вертлужного компонента и равномерным распределением давления по периферии вертлужной впадины с уменьшением давления в области ее дна.

На основании проведенных исследований может быть сформулирован алгоритм тактики эндопротезирования у пациентов с переломами шейки бедренной кости. Предлагаемый алгоритм основан на оценке конкретных биомеханических особенностей тазобедренного сустава, общего состояния больного и его физической активности. Биомеханические особенности

тазобедренного сустава у каждого конкретного больного мы определяли в соответствии разработанной нами биомеханической моделью.

Состояние больного оценивали в зависимости от наличия и степени тяжести сопутствующей патологии внутренних органов и систем организма по 3 степеням (удовлетворительное, средне тяжелое, тяжелое).

По степени двигательной активности мы выделили 3 группы пациентов: с высокой, средней и низкой активностью.

Таблица 1.

Алгоритм выбора метода замещения тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости

Тип замещения ТБС Угол наклона результирующей силы, град. Соматическое состояние пациента Степень активности

Полное (тотальный эндопротез) Любой Удовлетворительное Высокая

Промежуточное (биполярный эндопротез) 2"8° Среднетяжелое Тяжелое Средняя Низкая

Частичное (монополярный эндопротез) >8° Тяжелое Низкая

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является лучшим способом протезирования при переломах шейки бедренной кости и абсолютно показано всем больным, которые могут перенести данную операцию, с медиально или вертикально направленным вектором ' результирующей силы, действующим в области тазобедренного сустава.

У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при крайне высоком риске оперативного лечения, а также в случае, если медиальное отклонение вектора результирующей силы от вертикальной оси таза превышает 8° (т. е. он имеет латеральное направление), а двигательная активность пациента низкая, возможно использование монополярного эндопротеза. В то же время, если медиальное отклонение вектора

результирующей силы находится в пределах 2 - 8°, состояние больного тяжелое или среднетяжелое, а степень активности средняя, возможна имплантация биполярного эндопротеза.

При переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста мы предпочитаем бесцементную методику первичного эндопротезирования, при которой отсутствует негативное токсическое влияние цемента на организм пациента. В случаях, когда во время операции определяются признаки выраженного остеопороза, после обработки костного канала, мы применяли гидроксиаппатит Остим-ЮО. Непосредственно перед введением препарата в костномозговой канал подготавливали взвесь, состоящую из пасты гидроксиапатита, аутокрови и измельченной губчатой кости. Перемешивание увеличивало контакт, позволяло изменять текучесть препарата и контролировать заполнение костного канала.

Оперативное вмешательство проводили в положении больного лежа на здоровом боку, использовали переднебоковой доступ Хардинга. При установке тотального эндопротеза осуществляли подготовку вертлужной впадины и установку вертлужного компонента, подготовку ложа, и установку бедренного компонента и головки протеза.

Использование методики операции с сохранением капсулы тазобедренного сустава не только способствовало сохранению пассивной и активной стабилизации, но и позволяло значительно уменьшить кровопотерю во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

Мы провели анализ кровопотери у 140 пациентов, перенесших эндопротезирование. Самая большая кровопотеря при тотальном эндопротезировании (397,92±250,43 мл), что имеет немаловажное значение у лиц пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде. Применение реинфузии аутокрови (использовали оборудования для реинфузии крови НетосеПе, СеШауег) позволило в значительной степени нивелировать отрицательное влияние послеоперационной кровопотери.

При установке бедренных и вертлужных компонентов эндопротезов мы у 20 пациентов с переломами шейки бедренной кости применяли гидроксиаппатит. Непосредственно перед введением препарата подготавливали взвесь, состоящую из пасты гидроксиапатита, аутокрови и измельченной губчатой кости.

При использовании гидроксиапатита в виде взвеси уже через 8 нед наблюдались рентгенографические признаки заполнения полости бесструктурной плотной тканью.

В клиническом аспекте применение гидроксиапатита Остим-ЮО позволило успешно решать вопросы лечения сложных случаев переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста, а также дало возможность отказаться от цементного протезирования и практиковать раннюю активизацию пациентов после операции.

В послеоперационном периоде во избежание возможных осложнений со стороны внутренних органов основное внимание уделяли ранней активизации.

С целью профилактики тромбофлебита применяли низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) по 0,3 мл 1 раз в сутки подкожно в течение 2 нед, ношение эластичных чулков (2-3 мес), активные ранние движения (особенно у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей).

Для предупреждения нагноения в зоне операционной раны применяли антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины); их назначали непосредственно перед оперативным вмешательством и в отделении реанимации после операции.

Профилактику развития сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда и гипертензивного криза с угрозой нарушения мозгового кровообращения осуществляли путем введения кардиотропных и диуретических препаратов, полной коррекции гиповолемии, нарушений свертывающей системы крови, электролитного баланса.

Для профилактики инфаркт-пневмонии следили за гиперкоагуляцией, а для предупреждения гипостатической пневмонии назначали дыхательную и общеукрепляющую гимнастику с 1-х суток после операции, но наиболее эффективным средством является ранняя активизация больных.

Несмотря на возможность с 1-х суток после операции энтерального питания, как правило, требуются дополнительное введение полиионных растворов, обогащенных калием (1,5 - 2 л/сут), переливание коллоидных кровезаменителей и эритроцитной массы для коррекции анемии.

Ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей проводили всем пациентам в динамике по схеме: при поступлении до операции, в 1, 3, 7 и 14-е сутки после операции и на 28-е - после выписки.

Через 2 мес при контрольном осмотре оценивали жалобы пациента, амплитуду движений, наличие отеков на нижних конечностях, положение и качество интеграции эндопротеза на рентгенограммах. Последующие осмотры проводили через 6 и 12 мес после операции, в дальнейшем - 1 раз в год. Клинихо-функциональные результаты лечения оценивали по 100 бальной шкале Harris, а остеоинтеграцию - по рентгенологическим данным.

Результаты эндопротезирования оценены у 140 пациентов, оперированных с 2000 по 2003 г. Срок наблюдения составил от 2 до 36 мес.

Анализ показал, что результат эндопротезирования можно было расценить как отличный у 78 %, как хороший - у 18%, как удовлетворительный - у 2 % пациентов; неудовлетворительный результат у 2 больных.

В группе пациентов состоящих из 39 пациентов, которым был установлен эндопротез Мура - ЦИТО, отличные результаты получены у 28; хорошие - 7; удовлетворительные - 3; неудовлетворительные - 1.

В группе пациентов состоящих из 45 больных, которым был установлен биполярный эндопротез, отличные результаты получены у 34; хорошие - 9; удовлетворительные - 1; неудовлетворительные - 1.

В группе пациентов состоящих из 56 больных, которым был установлен тотальный эндопротез, отличные результаты получены у 47 и хорошие - 9.

Наблюдения за 140 оперированными пациентами с применением разработанного алгоритма лечения и хирургической тактики показали, что в 76% случаев отмечается реальная возможность самостоятельного передвижения уже к 3-м суткам после операции.

В 1 сутки после операции было активизировано 20 пациентов; на 2 сутки - 24; на 3 сутки - 63, а в течение недели - оставшиеся 33 пациента

При анализе рентгенограмм наблюдаемых нами пациентов выявлено, что в большинстве случаев положение вертлужных компонентов составило от 30 до 40°. При оценке взаимоотношений на границе кость-имплантат по 7 зонам Огаеп рентгенопрозрачных линий не обнаружено.

Осложнения наблюдались у 4 (2,86%) пациентов. Это были интраоперационное, раннее послеоперационное и 2 поздних послеоперационных осложнения. Так, во время операции у одной больной произошел перелом диафиза бедренной кости; а у другой пациентки в раннем послеоперационном периоде - вывих головки эндопротеза. В позднем послеоперационном периоде осложнения наблюдалось у 2 (1,43%) пациентов.

Одной из задач нашего исследования было выяснить частоту развития тромбоэмболических осложнений после получения травмы и в послеоперационном периоде.

82 пациентам было проведено 328 ультразвуковых ангиосканирований вен нижних конечностей.

Признаки поражения глубоких вен нижних конечностей были выявлены у 13 (25%) обследованных. Во всех случаях изменения развились на травмированной конечности.

Из 37 пациентов поступивших в стационар, для оперативного вмешательства спустя 2 нед после травмы, патология глубокого венозного русла диагностирована у 11 (практически у каждого 4-го). При

ультразвуковом ангиосканировании сосудов нижних конечностей у 8 больных были выявлены посттромбофлебитические изменения в глубокой венозной системе и у 7- проксимальный окклюзивный тромбоз глубоких вен.

У 8 пациентов с УЗ-признаками посттромбофлебитической болезни при обследовании подколенных, поверхностных бедренных и общих бедренных вен отмечались признаки частичной реканализации. Проксимальной границей во всех случаях была общая бедренная вена. У всех пациентов выявлены признаки реканализации глубоких вен голени.

Проксимальной границей окклюзивного тромбоза в одном случае была наружная подвздошная вена, в другом - поверхностная бедренная вена. В дистальном направлении тромбоз распространялся на подколенную вену и вены голени. Оба пациента поступили в стационар более чем через 2 нед после травмы.

Из 45 больных, госпитализированных в первые 3 суток после травмы, тромбоз глубоких вен был выявлен у 12 (26,7%) пострадавших: 3 случая тромбоза глубоких вен, диагностированного сразу при поступлении, и 9 - в послеоперационном периоде. В 9 случаях тромб носил флотирующий характер и в 3 был окклюзивным. Проксимальная граница венозного тромбоза в 7 случаях находилась в общей бедренной вене и у 1 пациентки -под створками проксимального клапана поверхностной бедренной вены. Дистальной границей тромбоза была нижняя или средняя треть поверхностной бедренной вены. Во всех случаях подколенная вена и глубокие вены голени были проходимы.

Непосредственно при поступлении тромбоз глубоких вен диагностирован у 3 больных: в одном случае это был флотирующий венозный тромб с проксимальной границей в общей бедренной вене, в другом - с проксимальной границей у последнего клапана поверхностной бедренной вены у больной с переломом шейки бедра.

Непосредственно при поступлении патология глубокого венозного русла была выявлена у 7 пациентов, что составило 53,8% от числа всех выявленных

изменений. В послеоперационном периоде ТГВ диагностирован еще у 6 (46,2%) обследованных: на 3-й день - у 2 пациентов, на 7-е сутки - у 1, на 14-е сутки - у 1 и на 28-е сутки - у 2 пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные тактика и алгоритм предоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста и после первичного эндопротезирования способствовали уменьшению интра- и послеоперационной кровопотери до 300 мл, а также продолжительности оперативного вмешательства.

2. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей является обязательным методом обследования пациентов с переломами шейки бедренной кости.

3. Дифференцированный подход к первичному эндопротезированию обеспечивает раннюю активизацию пациентов и они могут обслуживать себя через 2 нед после операции. Тип эндопротезирования во многом предопределяли исходя из социальных факторов.

4. Применение гидроксиапатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой сужает показания к цементному эндопротезированию при переломах шейки бедренной кости.

5. Положение трабекулярной структуры в теле подвздошной (готическая арка) дает дополнительную информацию при выборе типа эндопротеза: при резко выраженной дисплазии (наклон готической арки латерально) и при coxa profunda (наклон готической арки медиально) показано тотальное эндопротезирование

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентов пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедренной кости следует госпитализировать в реанимационное отделение для суточного мониторинга с целью определения компенсаторных сил организма и выбора тактики оперативного вмешательства.

2. Тщательное предоперационное планирование с учетом соматического состояния и биомеханических особенностей тазобедренного сустава снижают риск возникновения таких осложнений как ТЭЛА, вывих эндопротеза и протрузия головки при однополюсном эндопротезировании.

3. Сохранение капсулы тазобедренного сустава при первичном эндопротезировании и ее рефиксация на заключительном этапе операции значительно снижает риск вывиха эндопротеза и уменьшает объем кровопотери.

4. После эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо активное скрининговое выявление возможного острого венозного тромбоза по оптимизированной методике. При эндопротезировании тазобедренного сустава УЗ-обследование сосудов нижних конечностей должно выполняться всем пациентам до операции и на 3, 7, 14 и 28-е сутки после нее.

5. Активное ведение в раннем послеоперационном периоде дает возможность пациентам пожилого и старческого возраста обслуживать себя, еще находясь в стационаре, и снижает риск развития осложнений.

Список работ по теме диссертации.

1. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого возраста на фоне остеопороза. Материалы II конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии»,- М.: ГУН ЦИТО- 2003 - С.148-149. (соавт. Лазарев А.Ф., Рогозин А.О., Солод Э.И., Уразгильдеев Р.З.).

2. Малойнвазивный остеосинтез переломов и активная агрессивная реабилитация пациентов с механическими повреждениями опорно-двигательного аппарата. 8-й Российский национальный конгресс „Человек и его здоровье" 24-28 ноября 2003. С-Пб, С.151-152. (соавт. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О., Косов И.С.).

3. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у пожилых больных с переломами шейки бедра на фоне остеопороза. Тезисы 2-й конференции с международным участием. „Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии"(12-13 февраля 2003, Москва). -С. 149-151. (соавт. Лазарев А.Ф., Рагозин А.О., Солод Э.И.).

4. Восстановление функции тазобедренного сустава после операции тотального эндопротезирования. /IV Съезд травматологов-ортопедов Узбекистана „Новые технологии в травматологии и ортопедии"(28-29 ноября 2003, Ташкент)-С. 104.(соавт. Лазарев А.Ф.,Рагозин А.О.,Солод Э.И.).

5 Роль ультразвукового ангиосканирования с цветным кодированием кровотока в диагностике асимптомных тромбозов глубоких вен нижних конечностей у ортопедических больных./ Тезисы докладов научно-практической конференции „Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантатами" (15 января 2004. Рязань). - С.11-12. (соавт. Еськин H.A., Нацвлишвили З.Г., Лазарев А.Ф., Самков A.C.).

6. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости// Вестн. травматол. и ортоп. им. H.H. Приорова.- 2003.- № 2.-С. 3-8. (соавт. Лазарев А.Ф., Рагозин А.О., Солод Э.И.).

7. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза// Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова. - 2004. -№ ]. - С. 27-31. (соавт. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О.).

8. Варианты решения проблем при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых пациентов /Тезисы докладов Международного конгресса "Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение"(5~7 октября 2004), Москва. С 160-161. (соавт Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Рагозин А.О.).

9. Роль ультразвукового ангиосканирования с цветным кодированием кровотока в диагностике асимптомных тромбозов глубоких вен нижних конечностей у ортопедических больных //Научно-практическая конференция

«Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантами. - 2004. -Рязань - С. 11-12. (соавт. Еськин H.A., Нацвлишвили З.Г., Лазарев А.Ф., Самков A.C.).

10. Биомеханическое обоснование выбора типа эндопротеза при переломе шейки бедра /Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» - 2005. - Москва- С. 175-176. (соавт. Лазарев А.Ф., Рагозин А.О., Солод Э.И.).

11. Биомеханические аспекты планирования операции эндопротезирования тазобедренного сустава /Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» - 2005. -Москва- С. 295-296. (соавт. Рагозин А.О., Лазарев А.Ф., Солод Э.И.).

Типография ООО «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 тел.: 937-86-64,156-40-84

Подписано в печать 12.09.2005 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Бумага «Снегурочка» 1,5 печ.л. Заказ № П 629

РНБ Русский фонд

2006-4 12852

Переломы шейки бедренной кости в литературе описываются как настоящая эпидемия: в 1990 г. во всем мире зарегистрировано около 1,3 млн. таких переломов, а к 2050 г. ожидается рост этого показателя до 4,5 млн. [113,125].

По данным ВОЗ, летальность среди пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра достигает 12 - 15%. При консервативном лечении переломов данной локализации, т.е. при длительном постельным режимом, летальность достигает 25 - 40% [8].

По данным Британского национального общества по остеопорозу [65], смертность от переломов на фоне остеопороза у женщин выше, чем от рака шейки матки, тела матки и молочной железы, вместе взятых.

К. Коуа1 и Д. 2искегшап [125] отмечают, что среди пожилых людей с переломами шейки бедра смертность в течение 1 го года колеблется от 14 до 36%. Кроме того в 20 — 50% случаев пациенты с переломами шейки бедренной кости становятся инвалидами. Все это свидетельствует об огромной социальной значимости данной проблемы.

В России частота переломов проксимального отдела бедренной кости (по данным ретроспективного исследование среди населения 12 городов в возрасте 50 лет и старше) составило в среднем 105,9 на 100 тыс. населения в возрасте 50 лет и старше, причем для женщин этот показатель был . почти вдвое выше, чем для мужчин [40].

В 97% случаев перелом шейки бедра происходит у пожилых людей при минимальной травме. Это связано с остеопорозом, уменьшением физической активности, ослаблением зрения, неврологическими заболеваниями, нарушениями вестибулярного аппарата, изменением рефлексов, атрофией мышц. Средний возраст пациентов с переломами шейки бедра — 69 лет.

По наблюдениям отечественных авторов, отчетливо прослеживается зависимость выживаемости травмированных пациентов от метода лечения: отмечается что, летальность значительно снижается при раннем оперативном лечении [10, 25, 35, 52, 53, 68].

Вот почему во всем мире отмечено стремление к активной хирургической тактике при рассматриваемых повреждениях [8,40, 51].

Единая тактика, касающаяся лечения переломов шейки бедра отсутствует. Ряд авторов сообщают о хороших результатах лечения методом внутренней фиксации [10, 49, 58, 68, 77, 97, 117, 120, 144, 155, 160, 183], в то время как в других исследованиях отмечаются хорошие результаты гемиартропластики, особенно если речь идет о частоте ревизионных операций [79, 80, 101, 116, 132, 154, 163, 173] в случае, когда гемиартропластика является операцией выбора. Одни авторы отмечают, что результаты биполярного эндопротезирования лучше, чем монополярного [74, 101, 128, 129, 132, 142, 187], в то время как другие не нашли большой разницы между этими видами протезирования [98, 115, 134, 156].

Таким образом, до настоящего времени вопрос о методах оперативного лечения — проведение остеосинтеза или первичного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста -остается нерешенным. Продолжает обсуждаться тактика послеоперационного ведения и реабилитации этих больных. Решению данных вопросов посвящена наша работа.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения при переломе шейки бедра путем оптимизации методов предоперационной подготовки к эндопротезированию, выбора метода эндопротезирования и послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Сравнить клиническую эффективность монополярного, биполярного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра.

2. Изучить частоту и сроки развития венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений.

3. Обосновать возможности индивидуального подбора типа эндопротеза с t учетом анатомических, клинических, лабораторных данных, а также социальных факторов.

4. Исследовать эффективность применения гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой, имея в виду стабилизацию компонентов эндопротеза без применения метилметакрилата.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты (не более 3 лет) лечения с учетом эффективности дифференцированного подхода при выборе метода эндопротезирования (в трех группах больных с moho-, биполярным и тотальным эндопротезированием).

6. Обосновать тактику и алгоритм пред — и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедра при эндопротезировании в остром периоде.

Материал и методы исследования

Диссертация основана на анализе результатов лечения 140 больных с переломами шейки бедренной кости в возрасте от 53 до 88 лет, лечившихся в отделении травматологии взрослых ГУН ЦИТО.

Для изучения исходов эндопротезирования применялись клиническое и рентгенологическое исследование, ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей. В работе изучены вопросы клиники, диагностики, лечения, а также осложнения и исходы. Анализ результатов в сроки до 3 лет позволил выявить эффективность применяемой техники эндопротезирования и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедренной кости. Научная новизна исследования

Проведен анализ эффективности первичного эндопротезирования при переломах шейки бедра в трех группах (монополярное, биполярное, тотальное эндопротезирование).

Изучены анатомические особенности строения вертлужной впадины и выявлена их влияние на выбор типа эндопротезирования.

Разработан алгоритм профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений.

Выявлена эффективность применения гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой для стабилизации компонентов эндопротеза без применения метилметакрилата.

Обоснована тактика пред- и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедра при эндопротезировании в остром периоде. Практическая ценность исследований

Разработанная система оценки выбора оптимального типа эндопротеза позволила уменьшить летальность (за счет профилактики тромбоэмболических и гипостатических осложнений) и сократить сроки пребывания пожилых больных в стационаре.

Отработана хирургическая техника эндопротезирования с сохранением капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава. Обоснованы возможности и преимущества ранней активизации пациентов после эндопротезирования.

Доказана возможность ранней нагрузки на оперированную конечность. Подтверждено, что наилучшим способом профилактики гипостатических осложнений являются ранняя операция и ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде.

выводы

1. Разработанные тактика и алгоритм предоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста и после первичного эндопротезирования способствовали уменьшению интра- и послеоперационной кровопотери на 300 мл, а также продолжительности оперативного вмешательства в 2 раза.

2. Изучение частоты и сроков возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью УЗ-допплерографии, позволило своевременно проводить лечение и профилактические мероприятия (фраксипарин, эластическое бинтование, ранняя активизация).

3. Анализ изучения ближайших результатов дифференцированного подхода первичного эндопротезирования показал, что абсолютное количество пациентов полностью могли обслуживать себя через 2 нед после операции, а некоторые к этому времени уже передвигались без дополнительной опоры, что обеспечило к моменту выписки из стационара медико-социальную адаптацию пациентов. Тип эндопротезирования во многом предопределяли исходя из социальных факторов.

4. Применение гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой сужает показания к цементному эндопротезированию при переломах шейки бедренной кости.

5. Положение трабекулярной структуры в теле подвздошной (готическая арка) может давать дополнительную информацию при выборе типа эндопротеза: при резко выраженной дисплазии (наклон готической арки латерально) и при coxa profunda (наклон готической арки медиально) показано тотальное эндопротезирование.

104

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Переломы шейки бедренной кости являются тяжелым и частым повреждением опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста, возникающие на фоне остеопороза. Смертность пациентов пожилого и старческого возраста в первые 6 месяцев после получения травмы достигает 20%. Частота переломов шейки бедренной кости у данной категории пациентов за последние 65 лет во всем мире возросла с 135,5 до 612,7 на 100 тыс населения.

Помимо оценки общего состояния пострадавшего, его физиологического возраста, степени тяжести сопутствующих заболеваний, необходимо определение степени смещения костных отломков и нарушения питания головки бедренной кости, определить прогноз. С этой целью применяли клинические, лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования, причем последние два метода имеют особое значение.

В предоперационном периоде уточняли диагноз по данным рентгенографии, выясняли степень смещения отломков и анатомические особенности тазобедренного сустава у каждого пациента.

Целью нашей работы являлось, обоснование критериев при индивидуальном подборе эндопротеза.

Клинический материал представлен данными о 140 больных с переломами шейки бедра, возраст которых колебался от 53 до 88 лет (74,4 ±4,1 года). Преобладали женщины в пропорции 6:1.

В зависимости от типа эндопротезирования пациенты были разделены на 3 группы: в 1-й (39 пациента) проводилось монополярное эндопротезирование с использованием эндопротезов Мура и Мура-ЦИТО, во 2-й (45 пациентов) устанавливали ножку эндопротеза SL Plus с биполярной головкой, в 3-й (56 пациентов) проводилось тотальное эндопротезирование ТБС различными типами эндопротезов.

Оперативное лечение проведено у 140 пациентов. Предпочтение мы отдавали эндопротезам бесцементного типа фиксации.

Операции выполняли по разработанной методике с использованием малоинвазивного доступа. Методика включала следующие этапы: рассечение кожи, отсечение передней порции средней ягодичной мышцы, Т-образное рассечение капсулы сустава, удаление головки бедренной кости, подготовка вертлужной впадины и установка вертлужного компонента эндопротеза, подготовка ложа и установка бедренного компонента и головки. После вправления эндопротеза проводили рефиксацию капсулы, ягодичных мышц; сшивание мягких тканей с дренированием раны на 48 часов.

При установке бедренных и вертлужных компонентов эндопротезов у 20 пациентов с переломами шейки бедренной кости использовали гидроксиаппатит (18% и 30% паста Остим-ЮО) вместе с костной аутопластикой в виде взвеси. При этом уже в течение 8 нед наблюдались рентгенографические признаки заполнения полости бесструктурной плотной тканью.

Результаты эндопротезирования оценены у 140 пациентов, оперированных с 2000 по 2003г. Срок наблюдения составлял от 2 до 36 мес.

У 100 пациентов, которым было произведено бесцементное эндопротезирование ТБС, разделенных на 2 группы (с ограничением нагрузки на оперированную конечность и без ее ограничения), сроки наблюдения составило до 3 лет. Клинико-функциональные результаты лечения оценивали по 100-балльной шкале Нате, а остеоинтеграцию — по рентгенологической картине.

Анализ продемонстрировал, что результат эндопротезирования в контрольной группе (с ограничением нагрузки на оперированную конечность) в сроки от 3 до 12 мес был расценен как отличный у 30 (60 %), хороший - у 17 (34 %), и удовлетворительный у — 3 (6 %) обследованных. В основной группе (без ограничения нагрузки на оперированную конечность) в те же сроки отличный результат получен у 40 (80 %), хороший у - 9 (18 %), удовлетворительный у — 1 (2 %) пациента.

Следует заметить, что пациенты без ограничения нагрузки на оперированную конечность, еще находясь в отделении, могли обслуживать себя, отказывались от костылей через 30—35 дней и переходили на трость, а пациенты контрольной группы передвигались с помощью костылей в течение 3 мес дозированно нагружая оперированную конечность, и только потом переходили на трость.

Из 140 пациентов, оперированных в отделении травматологии взрослых ЦИТО с диагнозом перелома шейки бедренной кости интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 2, что составило (1,43%).

Преобладали больные с субкапитальным типа перелома шейки бедра, у которых вероятность аваскулярных нарушений при остеосинтезе выше. Этот фактор мы учитывали среди других при выборе виде оперативного вмешательства, а именно эндопротезирования.

По степени смещения по классификации Garden преобладали больные III и IV групп, т.е. со смещением отломков, несущих за собой угрозу нарушения кровоснабжения в головке бедра. Таких больных было 116.

При рентгенологическом обследовании особое внимание уделяли выявлению степени остеопороза по данным денситометрии.

В течение- первой недели после травмы -госпитализировано и подвергнуто оперативному лечению 43% больных. Остальные больные оперированы в интервале 2 — 3 недели после травмы.

Временной фактор также учитывали при выборе эндопротезирования как наиболее оптимального метода в сложившейся ситуации.

Больных, как правило, госпитализировали в отделение интенсивной терапии, где в течение 1-3 суток готовили к оперативному вмешательству. Практически все больные имели сопутствующие заболевания.

Среди стандартных методов обследования больных обязательным было изучение свертывающей системы крови, ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей.

Профилактика тромбозов и эмболии начиналось в предоперационном периоде.

По классификации Американского общества анестезиологов 80% больных по степени анестезиологического риска отнесены к 3 — 4 классу физического состояния.

В течение всего периода предоперационной подготовки проводился мониторинг ЭКГ, АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, сатурации 02, диуреза и др.

Во время имплантации эндопротеза на фоне выраженного остеопороза применяли костную аутопластику вместе с гидроксиаппатитом Остим-ЮО. Смесь вводили в костномозговой канал бедренной кости после ее обработки рашпилями. Применение этой технологии позволило успешно решать вопросы лечения сложных случаев и в ряде случаев отказаться от цементного варианта крепления компонентов эндопротеза.

Для выявления тромбоза вен нижних конечностей у 82 больных в динамике производился ультразвуковой контроль (сканирование вен).

Признаки поражения глубоких вен нижних конечностей выявлены у 25% обследованных больных, причем изменения развились на травмированной конечности. Из 45 больных, госпитализированных в первые 3 суток после травмы тромбоз глубоких вен был выявлен в 26,7%. В 9 случаях тромб был флотирующего типа, а в 3 - окклюзивным. Непосредственно при поступлении тромбоз глубоких вен выявлен у 7 больных, в послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностирован у 6 пациентов.

На основании полученных данных разработан алгоритм диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломе шейки бедра.

Ранняя активизация больных в послеоперационном периоде обеспечивала благоприятное его течение в отношении снижения риска тромбоэмболических осложнений.

Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что отличные исходы получены в 78% случаев, хорошие — 18%, удовлетворительные — 2%, неудовлетворительные — 2%. Причем наиболее оптимальные результаты отмечены у пациентов при тотальном эндопротезировании. Безусловно, это связано с тем, что однополюсное эндопротезирование выполнялось у пациентов, находящихся в более критической ситуации.

Наши наблюдения показали, что монополярные эндопротезы могут служить в течение длительного времени при достаточной физической активности больных без проявления признаков нестабильности или протрузии, если при установке протеза учитывались биомеханические отклонения тазобедренного сустава.

Снижение результатов в группе однополюсного эндопротезирования связано, очевидно, с осложнениями, такими как интраоперационный перелом диафиза бедра, нестабильность ножки эндопротеза, протрузия головки эндопротеза, тромбоз глубоких вен голени и бедра.

Интраоперационно наступил перелом диафиза бедренной кости у 1 пациентки, что было связано с нарушением техники проведения операции, у другой больной в раннем послеоперационном периоде наблюдался вывихи эндопротеза. У 2 пациентов развились осложнения в позднем послеоперационном периоде: в одном случае из-за глубокого нагноения мягких тканей была произведена повторная операция с последующим удалением эндопротеза; в другом - у пациента произошла протрузия биполярной головки. Осложнения в позднем послеоперационном периоде (инфекция и нестабильность ножки эндопротеза) явились причиной неудовлетворительного исхода в 2 случаях.

Результат оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста напрямую зависит от комплексного обследования пациентов, минимальных сроков с момента травмы, а также от выполненной операции, хирургической техники и максимально ранней активизации оперированных.

103