Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Определение нуждаемости в ортодонтической помощи школьников современного мегаполиса

На правах рукописи

Смолина Екатерина Сергеевна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НУЖДАЕМОСТИ В ОРТОДОНТИЧЕ-СКОЙ ПОМОЩИ ШКОЛЬНИКОВ СОВРЕМЕННОГО МЕГАПОЛИСА.

14 00 21 -Стоматология 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ164912

Москва - 2008

003164912

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинский наук, профессор

доктор медицинский наук

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Член-корр РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Алимский Анатолий Васильевич Гуненкова Ирина Валентиновна

Персии Леонид Семенович Щепин Владимир Олегович

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита диссертации состоится «19» марта в Ю00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208 111 01) в ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий» по адресу 119992, г Москва, ГСП-2, ул Тимура Фрунзе, д 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «18» февраля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е К Кречина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Основной задачей органов здравоохранения является забота об улучшении здоровья населения, особенно детского В этой связи развитие и совершенствование стоматологической, и в том числе, ортодонтической помощи детям является одной из важнейших задач сегодняшнего дня

Изучение распространенности зубочелюстных аномалий в разные периоды формирования прикуса представляет значительный научный и практический интерес Такого рода исследования используются для разработки принципов профилактики зубочелюстных аномалий и организации специализированной лечебной помощи

Анализ эпидемиологических данных о распространенности зубочелюстных аномалий на территории России и за рубежом свидетельствует о явной тенденции к их дальнейшему росту (Образцов Ю Л ,1994, Малыгин Ю М и др ,2002, Биадпе Ъ е1 а1 , 2000) Согласно результатам многолетних и систематически проводимых исследований, у 54,0% детей и подростков имеются аномалии, подлежащие лечению (Тураев Р Г , 1998, Лего-вич М , Новосел А , Легович А , 2001, Алимский А В , 2007)

Как известно, аномалии прикуса могут явиться причиной нарушения функции зубочелюстной системы (Курляндский В Ю , 1968, Хорошилкина Ф Я , 1984, Щербаков А С , 1987, Персии Л С, 1999, Ргепке1 Я , 1964) Подобные поражения различной степени тяжести нередко сопровождаются сочетанными деформациями лицевого скелета В последние годы появляется много тяжелых форм патологии, требующих сложного, длительного и дорогостоящего лечения

Цель исследования. Выявить распространенность зубочелюстных аномалий у школьников мегаполиса и определить с помощью индекса DAI нуждаемость их в лечении

Задачи исследования:

1 Изучить распространенность аномалий зубочелюстной системы у детей и подростков в возрасте от 7 до 19 лет включительно и выявить наиболее часто встречающиеся их нозологические формы

2 Определить с помощью эстетического индекса DAI степень нуждаемости обследованных в ортодонтическом лечении

3 Оценить путем социологического исследования уровень мотивации школьников к ортодонтическому лечению и установить факторы, влияющие на его прерывание

4 Выявить путем анкетирования отношение родителей к ортодонтическому лечению своих детей

5 Установить путем опроса врачей-ортодонтов г Москвы, работающих в детских городских стоматологических поликлиниках, особенности их возрастно-полового и кадрового состава и наиболее предпочитаемые врачами методики лечения зубочелюстных аномалий

Научная новизна исследования.

На основании проведенного эпидемиологического и социологического исследования впервые

- выявлена распространенность зубочелюстных аномалий среди школьников современного мегаполиса, которая составляет 65,0-65,7%, а по данным индекса DAI достигает - 70,8 %,

- выявленные зубочелюстные аномалии классифицированы согласно шкале эстетического индекса DAI Установлено, что в ортодонтической помощи нуждаются 42% школьников в возрасте 12 лет и старше,

- изучено отношение детей к получению ортодонтической помощи Положительно относятся к ней 64,2% школьников,

- установлено, что13,4% детей не заканчивает ортодонтическое лечение Выявлены и оценены факторы, влияющие на его прерывание основной причиной отказа являются финансовые проблемы родителей (47,8%) В 30,4% случаев это было недостаточное понимание родителями значения ортодонтического лечения, а для 13,0% пациентов - длительный срок лечения,

- изучено отношение врачей-ортодонтов к обращаемости и современному состоянию ортодонтической помощи, оказываемой в детских городских стоматологических поликлиниках В основном опрошенные врачи применяют в своей работе по программе ОМС наиболее дешевые и подчас устаревшие ортодонтические конструкции

Практическая значимость результатов исследования заключается в разработке конкретных предложений по повышению уровня мотивации детского населения, страдающего зубочелюстными аномалиями, к лечению у врача-ортодонта

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Распространенность зубочелюстных аномалий среди школьников г Москвы составляет 65,0-65,7%, а по индексу DAI -70,8% В обязательном ортодонтическом лечении, согласно расчету эстетического индекса DAI, нуждаются 7,8% обследованных школьников, настоятельно рекомендовано 19,0%, избирательно показано - 15,0%, не требуется или небольшая потребность имеется для - 58,0% обследованных

2 Мотивация школьников к ортодонтическому лечению невысока, лишь 50,3% готовы выполнять все рекомендации врача-ортодонта, негативно относятся к лечению 35,8% школьников При этом 7,3% родителей не считают необходимым проводить ортодонтическое лечение своих детей Прерывают ортодонтическое лечение 13,4% детей, что свидетельствует о недостаточном понимании ими важности ортодонтического лечения

3 Врачи- ортодонты городских детских стоматологических поликлиник применяют по программе ОМС наиболее дешевые и подчас устаревшие конструкции ортодонтических аппаратов, что не позволяет осуществлять качественное лечение многих сложных аномалий зубочелюстной системы

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

- Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005),

- VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2005» (Москва, 2005),

- XIII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI век» (Москва, 2006),

- XI съезде ортодонтов России (Москва, 2007),

- IX ежегодном научном форуме «Стоматология -2007» (Москва, 2007)

Апробация диссертации проведена 17 декабря 2007 г на совместном заседании сотрудников отделов терапевтической и детской стоматологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний, ортодонтического отделения, а также научно-организационного отдела ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 - в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Она иллюстрирована 32 таблицами, 7 рисунками Список литературы содержит 249 источников, в том числе 194 отечественных, 55 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования был выработан специальный методический подход для их реализации Для определения распространенности зубочелюстных аномалий в 2007 г было проведено эпидемиологическое обследование среди детей и подростков (866 человек) в возрасте от 7 до 16-19 лет включительно по методике ЦНИИС (А И Рыбаков, 1964) в 4-х средних школах ЦАО г Москвы Одновременно, в ходе обследования были изучены показатели распространенности кариеса зубов, некариозных патологий, а также болезней слизистой оболочки полости рта и пародонта ( все эти показатели исчислялись в % к числу обследованных) Интенсивность поражения кариесом оценивалась по показателям КПУ (в среднем на 1 обследованного)

Кроме того, в группе обследованных в возрасте от 12 до 16-19 лет включительно было проведено не только изучение распространенности зубочелюстных аномалий, но и нуждаемости в лечении с помощью эстетического индекса DAI (1997) При этом учитывали а) количество отсутствующих постоянных резцов, клыков, премоляров на верхней и нижней че-

люстях, б) скученное положение зубов во фронтальных отделах верхней и нижней челюстей, в) промежутки в резцовых сегментах (диастема, тремы), г) наибольшее отклонение переднего отдела верхней и нижней челюстей

Уровни нарушения прикуса были классифицированы согласно прилагаемой шкале эстетического индекса

Шкала эстетического индекса DAI

Уровень нарушения прикуса Показания к лечению Значения DAI (баллы)

Нет нарушений или они минимальны Не требуется или небольшая потребность Ниже 25

Явное нарушение прикуса Избирательно 26-30

Выраженное нарушение прикуса Настоятельно рекомендовано 31-35

Очень тяжелое нарушение прикуса Обязательно 36 или выше

Оценка итоговых показателей проводилась по следующим критериям при значении DAI меньше 25 баллов ортодонтическое лечение не требуется или оно может быть минимальным, при 26-30 баллах оно рекомендовано, при 31-35 баллах - необходимо, при 36 баллах и выше-обязательно

Для изучения мнения школьников о необходимости в ортодонтиче-ском лечении была разработана специальная анкета, состоящая из 15 вопросов Она раздавалась им во время осмотров Всего было роздано 260 анкет, получено заполненными 215 анкет, что составило 82%

Изучение мнения родителей детей с выявленными при осмотре зубо-челюстными аномалиями также проводилось по специально разработанной для этой цели анкеты, которая содержала 20 вопросов Было роздано 237 анкет, собрано заполненными 152 анкеты (65% от количества розданных)

Проведено также анкетирование врачей-ортодонтов бюджетных детских стоматологических учреждений г. Москвы Для этого совместно с ПОО (Профессиональным Обществом Ортодонтов) была разработана спе-

циальная анкета Было роздано 48 анкет, получено заполненными - 48, что составляет 100%

Результаты исследования обрабатывались по правилам общемедицинской статистики Сравнение полученных данных проводилось по критерию согласия I Стьюдента Различия считались достоверными при величине I > 2,0

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Наиболее точные данные о распространенности аномалий зубочелю-стной системы в различных группах населения могут быть получены только по результатам эпидемиологических обследований Подобная методика изучения данной патологии широко распространена во всех странах мира

Показатели распространенности аномалий зубочелюстной системы среди школьников ЦАО г. Москвы.

Численность и возрастной состав обследованных отражены в табл 1

Таблица 1

Численность и возрастной состав обследованных в 2007г. школьников ЦАО г Москвы (абс. и в %)

Возраст, лет Местные Приезжие Всего

абс в % абс в % абс в%

7 35 66,0 18 34,0 53 6,1

8 35 55,6 28 44,4 63 7,3

9 52 63,4 30 36,6 82 9,5

10 43 56,6 33 43,4 76 8,8

И 37 61,7 23 38,3 60 6,9

12 45 52,9 40 47,1 85 9,8

13 56 56,0 44 44,0 100 11,5

14 49 66,2 25 33,8 74 8,6

15 68 58,6 48 41,4 116 13,4

16-19 100 63,7 57 36,3 157 18,1

Итого 520 60,0 346 40,0 866 100,0

Поскольку приезжие школьники составляют в настоящее время почти половину от общего числа учащихся, проживающих в ЦАО г Москвы, был проведен раздельный анализ распространенности аномалий зубочелю-стной системы среди местных и приезжих школьников столицы (табл 2)

Таблица 2

Сравнительные данные распространенности аномалий зубочелю-стной системы среди местных и приезжих школьников ЦАО

Возраст, Местные Приезжие

лет М±ш М±ш

7 71,43 ±7,63 77,78 ± 9,79

8 68,57 ± 7,84 75,00 ±8,18

9 69,23 ± 3,68 66,67 ± 8,61

10 76,74 ± 6,44 54,55 ± 8,66

11 59,46 ± 8,07 78,26 ± 8,60

12 66,67 ± 7,02 62,50 ± 7,65

13 55,36 ± 6,64 45,45 ± 7,50

14 61,22 ±6,96 68,00 ± 9,32

15 64,71 ±5,79 68,75 ± 6,69

16-19 57,00 ± 4,95 60,00 ± 9,79

Всего(стандарт. п-тели). 65,04 ± 2,09 65,70 ± 2,55

Как установлено, частота зубочелюстных аномалий практически одинакова как в группах местных, так и приезжих школьников столицы, достигая в среднем 65,0-65,7% По сравнению с данными, полученными X А Каламкаровым (1975), распространенность зубочелюстных аномалий у школьников г Москвы возросла более чем на 10%

Важное значение для планирования ортодонтической помощи имеет выяснение структуры аномалий зубочелюстной системы Данные, характеризующие эти показатели среди местных школьников, отражены в табл 3

Аномалии прикуса в два раза чаще встречаются (45,76±2,18%) , чем аномалии отдельных зубов —(19,28±1,73 %), что свидетельствует о тяжести выявленной патологии

Таблица 3

Структура аномалий зубочелюстной системы среди местных школьников г. Москвы, (в % к числу обследованных)

Возраст, лет Распространенность (в %)

аномалий зубов аномалий прикуса

7 11,43 ±5,37 60,00 ± 8,28

8 14,29 ±5,91 54,29 ± 8,42

9 25,00 ±6,00 44,23 ± 6,88

10 18,60 ±5,93 58,14 ±7,52

11 16,22 ± 6,06 43,24 ±8,14

12 15,56 ±5,40 51,11 ±7,45

13 21,43 ±5,48 33,93 ± 6,32

14 18,37 ±5,53 42,86 ± 7,06

15 30,88 ±5,60 33,82 ±5,73

16-19 21,00 ±4,07 36,00 ±4,80

Всего (стандарт, п-тели) 19,28 ± 1,73 45,76 ±2,18

Результаты клинико-эпидемиологического обследования с применением эстетического индекса DAI с оценкой нуждаемости обследованных в ортодонтическом лечении.

Зубочелюстные аномалии были выявлены также с помощью индекса DAI в целом от общего числа обследованных детей они составили 70,76%, что лишь на 5% выше (т е в пределах немногим более статистической погрешности), чем в ходе эпидемиологического обследования по методике ЦНИИС Это свидетельствует о близости полученных результатов с помощью указанных методик и правомерности их применения

Анализируя полученные данные (рис 1), следует отметить, что наибольший процент выявленных аномалий приходится на сужение зубных рядов (27,08%) Дистальная окклюзия составляет 19,67%, глубокая резцовая - 17,87% Мезиальная окклюзия диагностирована в 2,71%, вертикальная дизокклюзия в -2,17%, перекрестная окклюзия в -1,26%

35 30 25 20 15 10 5 0

29,24

27,08

19,67

-17,87-

-2,71

шш

V I

"2,17

1,26

.,.,...„„,............. .„i

□ о ртогн этический прикус

□ сужение зубных рядов

□ дистальная окклюзия

□ мезиальная окклюзия

Н глубокая резцовая окклюзия

□ вертикальная дизокклюзия

□ перекрестная окклюзия

Рис. 1 Распределение зубочелюстных аномалий по нозологическим формам (в %).

Ортодонтический прикус выявлен лишь у 29,2% обследованных детей. Полученные данные убеждают в увеличении тяжести выявленной патологии среди школьников современного мегаполиса. Это, в свою очередь, диктует необходимость повышения объема и качества оказываемой им ор-тодонтической помощи.

Согласно индексу DAI (табл.4) определена структура и степень нуждаемости обследованных в ортодонтической помощи.

Таблица 4.

Повозрастное распределение итоговых значений эстетического индек-

Возраст, лет < 25 баллов 26-30 баллов 31-35 баллов > 36 баллов

12 48,36 ±5,55 14,27 ±3,89 26,74 ±4,92 10,63 ±3,42

13 55,0 ±4,97 12,0 ±3,25 28,0 ±4,48 5,0 ±2,18

14 57,42 ±5,67 11,63 ±3,68 21,84 ±4,74 9,11 ±3,30

15 61,49 ±4,1 1 17,18 ±3,19 11,76 ±2,72 9,57 ±2,49

16-19 63,71 ±3,84 15,67 ±2,90 14,29 ±2,79 6,33 ±1,94

Всего 57,94±4,48 14,98 ±3,56 18,95 ±3,59 7,76 ±2,72

В среднем на всех обследованных в обязательном ортодонтическом лечении нуждаются 7,8% обследованных школьников, настоятельно рекомендовано -19,0%, избирательно показано - 15,0%, не требуется или небольшая потребность имеется для 58,0% обследованных

Полученные данные позволяют провести более четкую градацию аномалий по степени тяжести Кроме того, они дают возможность дифференцировать потоки пациентов по группам а) которых необходимо лечить по обязательному медицинскому страхованию и б) которые требуют лечения только с эстетической точки зрения, т е могут быть излечены на платной основе Это позволяет существенно улучшить организацию ортодонтиче-ской помощи детям и подросткам

Уровень мотивации школьников к ортодонтической помощи.

Все опрошенные были разделены на 4 близкие по возрасту группы (табл 5)

Таблица 5

Численность и возрастно-половой состав респондентов (абс. и в % к числу опрошенных).

№ группы Возраст, лет Мальчики Девочки Всего

абс в % абс в % абс в %

1 10-11 20 9,3 24 11,16 44 20,46 ±3,38

2 12-13 23 10,69 30 13,95 53 24,64±3,40

3 14-15 25 11,63 32 14,88 57 26,51±3,78

4 16-17 28 13,02 33 15,37 61 28,39±3,31

Итого 10-17 96 44,64 119 55,36 215 100,0

Наличие зубочелюстных аномалий отметили у себя 36,28% респондентов

Результаты самооценки своего прикуса отражены в табл 6

Таблица 6

Ответили на вопрос: «Является ли для Вас аномалия зубочелюст-_ной системы причиной беспокойства?»(абс. и в %)._

№ Возраст, лет мальчики девочки Всего

да нет да нет абс в %

да нет да нет

1 10-11 - 2 - 6 - 8 - 10,26

2 12-13 1 5 7 4 8 9 10,26 11,54

3 14-15 4 6 9 6 13 12 16,67 15,38

4 16-17 6 4 10 8 16 12 20,51 15,38

Итого 11 17 26 24 37 41 47,44 52,56

Примечание Да - наличие аномалий,

Нет -отсутствие

Из этого числа выявлены те учащиеся, которым, по их мнению, имеющаяся аномалия причиняет беспокойство Во всех возрастных группах наиболее обеспокоены этим девочки (33,33%), среди мальчиков таковых оказалось в 2 раза меньше (14,10%) Тем не менее, 52,56% наличие аномалий беспокойства не вызывает

В возрастных группах 10-11 лет и 12-13 лет беспокойство по поводу зубочелюстных аномалий выражено значительно слабее Так, в первой группе ни мальчики, ни девочки не выразили беспокойства по поводу имеющейся у них патологии Во второй группе она волнует 8,97% девочек и только 1 мальчика

В третьей и четвертой группах в связи с более старшим возрастом и более критическим отношением к своей внешности была выявлена большая неудовлетворенность своими зубами Так, в 3-й группе высказались 5,12% мальчиков и 11,53% девочек, а в 4 -й -7,69% мальчиков и 12,82%

девочек. В более старших возрастных группах рост самооценки и неудовлетворенности своим внешним видом наблюдается также и у мальчиков.

Наибольший интерес представляют ответы респондентов - школьников на вопрос о причинах беспокойства, связанных с имеющимися у них зубо-челюстными аномалиями (рис. 2). Наибольшее количество респондентов (48,72%) ответили, что причиной этого является некрасивый вид зубов. В то же время 23,08% обследованных беспокоит мнение окружающих, причем в первой возрастной группе оно не имеет значения (не принимается во внимание). Во второй, третьей и четвертой возрастных группах в связи с более старшим возрастом и повышенной самооценкой чужое мнение практически одинаково небезразлично.

23,08°/

6,41%

12,82%

8,97%

□ Некрасиво(самооценка)

□ Неудобство при приеме пищи а Не нравится окружающим

0 Вызывает нарушение дикции □ Вызывает болевые ощущения

Рис. 2 Основные причины беспокойства респондентов, вызванные наличием у них зубочелюстных аномалий (в %).

Кроме того, довольно значительное число опрошенных (12,82%) отметили неудобство при приеме пищи. Нарушение дикции волнует 8,97% респондентов. Возникновение болевых ощущений при приеме пищи отметили

6,41% опрошенных Иными словами, в основном современное поколение волнует лишь эстетика

Результаты анкетирования родителей.

По сведениям, полученным в результате анкетирования родителей, установлено, что большинству детей, находящихся на лечении (83,2%), были рекомендованы профилактические мероприятия для нормализации состояния зубочелюстная системы (табл 7) Чаще всего врачи-ортодонты рекомендуют пластику аномально прикрепленной уздечки (29,8%), профилактические аппараты (23,7%), меры по борьбе с вредными привычками (18,42%) случаев

Таблица 7

Виды профилактических мероприятий, рекомендуемых врачами-ортодонтами (абс. и в %)

Профилактические мероприятия абс в %

Комплекс миогимнастики

- для губ и щек, 22 19,31

- для носа, 4 3,51

- для языка, 6 5,26

Трейдеры, пластинки 27 23,68

Пластика уздечек 34 29,82

Меры по борьбе с вредными привычками 21 18,42

Всего 114 100,0

Миогимнастика как один из наиболее эффективных профилактических методов используется недостаточно В большей степени назначаются упражнения для губ и щек (19,31%) Практически не назначаются упражнения для развития носового дыхания их доля составляет всего 3,51 %, а упражнения для языка - 5,3%

Врачи- ортодонты используют в своей работе различные виды орто-донтических аппаратов (рис.3). Из них пластинки составляют 52,6%, функциональные аппараты -7,3%, эластопозиционеры - 6,6%, брекет-система - 27,01%, каппы -6,6%.

27,01%

□ Пластинки с винтом 6.590/° Щ Эластопозиционеры Е1 Функциональные аппараты □ Брекеты ШЗ Каппы

Рис. 3 Виды аппаратов применяемых врачами-ортодонтами детских стоматологических поликлиник г. Москвы (в %)

В ходе исследования установлено, что 13,4% из числа опрошенных отказались от ортодонтического лечения (рис. 4). Причиной отказа послужили:!) финансовые трудности родителей (47,8%); 2)недостаточное понимание детьми и родителями значения ортодонтического лечения как важной составляющей сохранения общего состояния здоровья человека (30,4%); 3) длительный срок лечения (13,04%).

8,70%

-47,82%

3,04%

Непонимание проблемы

Длительный срок лечения

□ Финансовые трудности

□ Неудобный график работы врача рис

4. Основные причины отказа от ортодонтического лечения (в %).

По мнению большинства родителей (70,4%), наиболее приемлемой формой оплаты за ортодонтическое лечение является оплата с рассрочкой За весь период лечения, и только 29,61% из них готовы заплатить всю сумму сразу (табл 8) Это указывает на невысокую платежеспособность современного населения и ее важность в обеспечении адекватной стоматологической помощи значительной части детей

Таблица 8

Формы и доля приемлемой оплаты для родителей за ортодонтическое лечение их детей (абс. и в % к числу полученных ответов респондентов)

Стоимость лечения Готовы оплатить

С рассрочкой Всю сумму сразу

абс в % абс в %

3-9 тыс руб 4 2,63 - -

10-15 тыс руб 17 11,18 5 3,29

16-20 тыс руб 18 11,84 19 12,5

Более 30 тыс руб 68 44,74 21 13,82

Всего 107 70,39 45 29,61

Итого 152 100,0%

При стоимости ортодонтического лечения от 10 до 15 тыс руб всю сумму сразу готовы оплатить лишь 3,3% родителей, в 15-20 тыс руб -12,5%, более 30 тыс руб -13,8% Это свидетельствует о том, что с учетом инфляции, большая часть родителей готовы выплатить всю сумму сразу

Результаты анкетирования врачей-ортодонтов

Кадры врачей-ортодонтов, работающих в детских стоматологических поликлиниках г Москвы в основном представлены женщинами (91,7%) в возрасте от 40 до 60 лет (68,8%) (табл 9) Лица в возрасте от 25 до 40 лет составляют 31,3%

Таблица 9

Возрастно-половой состав опрошенных врачей-ортодонтов __ г. Москвы (абс. и в %)__

Пол 25-30 31-40 41-50 51-60 Всего

абс. в % абс. в % абс. в % абс. в % абс. в %

Мужчины - - 2 4,16 2 4,16 - - 4 8,32

Женщины 7 14,59 6 12,5 11 22,92 20 41,67 44 91,68

Установлено, что только 4,2% из них являются членами профессионального общества ортодонтов. Посещают мероприятия, проводимые им (съезды, конференции, выставки, лекции), лишь 8,3% опрошенных, что объясняется ими высокой стоимостью участия в мероприятиях, а также отсутствием времени. Учитывая возраст врачей, у большинства из них сформировался стереотип мышления, привычка к применению определенных и в основном одних и тех же ортодонтических аппаратов. Кроме того, нельзя не учитывать ограничения видов услуг, оказываемых и предоставляемых по ОМС по которым они работают.

Наибольшее количество пациентов обращаются, по мнению 47,9% опрошенных врачей - ортодонтов, за консультацией к ним по рекомендации терапевтов-стоматологов (рис. 5). Родители являются инициаторами консультаций в 22,9% случаев. Далее по убывающей идут врачи-педиатры(18,8%) и врачи-логопеды (10,4%).

□ Врач - педиатр

□ Терапевт-стоматолог

■ Врач-логопед

□ Инициатива родителей

Рис. 5 Инициаторы направления пациентов к врачу-ортодонту (в %).

Эти данные свидетельствуют о недостаточном внимании со стороны врачей многих специальностей к наличию у детей зубочелюстных аномалий, что приводит, в конечном итоге, к несвоевременному направлению их на консультацию и лечение к ортодонту

У пациентов, находящихся на лечении в детских городских стоматологических поликлиниках, основное место в структуре зубочелюстных аномалий, по мнению опрошенных врачей, занимает сужение зубных рядов (табл 10) Все пациенты, обратившиеся за консультацией, по их мнению, имеют эту патологию Она, как правило, сочетается с дистальной окклюзией в 93,8%, либо с глубокой резцовой окклюзией (в 87,5%) Наименьшее количество из обращающихся пациентов имеют, по их мнению, мезиальную окклюзию (6,3%) Такие виды патологии, как вертикальная резцовая дизокклюзия и перекрестная окклюзия, встречаются среди пациентов, обратившихся в детские стоматологические поликлиники, достаточно редко

Таблица10

Виды патологии прикуса, наиболее часто встречающиеся у пациентов, пришедших на консультацию к врачу-ортодонту (абс. и в % к числу

опрошенных врачей)

Вид патологии прикуса абс в %

Сужение зубных рядов 48 100,0

Дистальная окклюзия 45 93,75

Мезиальная окклюзия 3 6,25

Вертикальная резцовая дизокклюзия - -

Глубокая резцовая окклюзия 42 87,50

Перекрестная окклюзия -

Установлено, что все опрошенные врачи-ортодонты применяют в своей работе в основном съемные ортодонтические аппараты механического действия с различными дополнительными элементами - винтами, вестибу-

лярной дугой, пружиной, петлей, упорами для языка (табл И) Современные функциональные аппараты применяются в меньшей степени Так, аппарат Френкля применяют 35,4% врачей, бионатор - 14,6%, активатор Клампта - 4,1% До сих пор 6 2% опрошенных врачей в своей работе используют морально устаревший аппарат - дугу Энгля

Из этого следует, что в основном в детские стоматологические поликлиники обращаются и проходят лечение пациенты с неярко выраженной патологией По системе ОМС лечение проводится только с использованием относительно недорогих и традиционных технологий С наиболее сложными видами патологии пациенты вынуждены обращаться в другие лечебные учреждения, преимущественно частные, применяющие современные ортодонтические технологии и конструкции ортодонтических аппаратов

Таблица11

Виды применяемых в городских детских стоматологических поли-

клиниках ортодонтических аппаратов (абс. и в %)

№ п/п Виды аппаратов абс в %

1 Пластинки с дополнительными элементами

- с винтом 48 100,0

- с вестибулярной дугой 48 100,0

- с упором для языка 48 100,0

- с пружиной 48 100,0

- с петлями 48 100,0

2 Функциональные аппараты

- аппарат Андрезена 48 100,0

- аппарат Френкля 17 35,4

- бионатор 7 14,6

- активатор Клампта 2 4,1

3 Дуга Энгля 3 6,2

В ходе опроса установлено, что 20,0% из общего числа находящихся на лечении пациентов прерывают его (табл 12) По мнению 39,6% врачей-ортодонтов, это происходит из-за того, что дети, а особенно их родители, не понимают важности и необходимости ортодонтического лечения В то же время, 35,4% врачей считают, что причиной отказа от лечения является плохой контроль со стороны родителей, непонимание ими значимости ортодонтического лечения с позиции сохранения здоровья ребенка в целом

Таблица12

Причины прерывания детьми ортодонтического лечения (абс. и в

% к числу опрошенных врачей- ортодонтов)

Причина прерывания лечения абс в %

Непонимание ребенком необходимости ортодонтического лечения 19 39,58

Плохой контроль со стороны родителей 17 35,42

Отсутствие времени у детей (много занятий) 5 10,42

Аллергические реакции на ортодонтические аппараты 2 4,16

Общее состояние здоровья ребенка 5 10,42

Итого 48 100,0

На основании проведенного исследования следует, что за последние годы на фоне значительного увеличения числа школьников с аномалиями зубочелюстной системы произошло снижение объемов и качества оказываемой им ортодонтической помощи Особенно это касается ее профилактической составляющей, которая не предусмотрена по программе ОМС

Для устранения сложившегося положения необходимо улучшить саму систему организации ортодонтической помощи детскому населению, особенно проживающему в относительно неблагоприятных экологических условиях современного мегаполиса Кроме того, необходимо оптимизиро-

вать потоки стоматологических больных, получающих ортодонтическую помощь прежде всего по системе ОМС, а также на платной основе

ВЫВОДЫ

1 По результатам эпидемиологического обследования, проведенного среди детей и подростков г Москвы, распространенность аномалий зубо-челюстной системы составляет 65,0-65,8% По данным эстетического индекса DAI их частота достигает 70,8% В их структуре сужение зубных рядов составляет 27,1%, дистальная окклюзия -19,7%, глубокая резцовая окклюзия - 19,7%, мезиальная окклюзия - 2,7%, вертикальная дизокклюзия -2,2%, перекрестная окклюзия-1,3%

2 На основании результатов оценки шкалы эстетического индекса DAI определена степень нуждаемости детей в ортодонтической помощи В среднем на всех обследованных в обязательном ортодонтическом лечении, согласно этому расчету, нуждаются 7,8% обследованных школьников, настоятельно рекомендовано оно 19,0%, избирательно показано - 15,0%, не требуется или небольшая потребность в минимальном лечении имеется у 58,0% обследованных Из общего числа нуждающихся в ортодонтической помощи школьников, на лечении находятся всего 44,2%

3 Социологические исследования показали низкий уровень мотивации школьников к ортодонтическому лечению Это касается как самих детей, так и их родителей Только 50,3% школьников готовы выполнять все рекомендации врача-ортодонта

4 По результатам проведенных исследований прерывают ортодонти-ческое лечение 13,4% детей Основными причинами отказа от него являются финансовые проблемы родителей (41,8%)и недостаточное понимание ими его важности и значения (30,4%)

5 Инициатором обращения к врачу - ортодонту в основном являются родители (22,9%) Отмечается недостаточное внимание врачей других специальностей к наличию аномалий у школьников

6 Кадры врачей-ортодонтов детских городских стоматологических поликлиник г Москвы на 68,8% укомплектованы лицами женского пола и в основном в возрасте 40-60 лет, имеющих из-за этого низкую самомотивацию к повышению профессионального уровня Они не в полной мере используют в своей работе современные ортодонтические технологии лечения и профилактики ортодонтической патологии у детей В основном ими применяются относительно недорогие съемные ортодонтические конструкций, разрешенные к применению в системе ОМС

Практические рекомендации.

1 При определении нуждаемости детей в ортодонтическом лечении

необходимо обязательно учитывать данные эстетического индекса DAI с тем, чтобы четко дифференцировать виды патологии и потоки пациентов, которые необходимо лечить а) по специальной программе в связи со сложностью и длительностью, и б) те, которые не вызывают функциональных нарушений, т е могут быть излечены на платной основе

2 В целях повышения эффективности и качества ортодонтического лечения необходимо более широко внедрять в практику современные технологии Для этого целесообразно ввести систему платных ортодонтиче-ских услуг Это повысит материальную заинтересованность врачей-ортодонтов и будет являться дополнительным стимулом к повышению их профессиональной квалификации

3 Необходимо улучшить санитарно-просветительную работу среди школьников, поскольку основной целью ортодонтического лечения многие из них считают лишь улучшение своего внешнего вида

4 Необходимо усилить выявляемость и профилактику зубочелюстных аномалий среди детского населения, поскольку при нынешнем низком платежеспособном спросе большинства современного населения ортодон-тическая помощь с использованием новых технологий является фактически недоступной

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Методы первичной профилактики зубочелюстных аномалий применяемые в лечебно-профилактических учреждениях РФ// Стоматология, - 2005. - №4. - С. 47-50 (В соавт. с И.В. Гуненковой, А.Ю. Пе-ховым, Т.Н. Новиковой, Н.В. Антиповой).

2 Квалификационные характеристики врачей-ортодонтов в ЛПУ// Материалы Всероссийской научно-практической конференции - М, -2005 - С 227 (В соавт с И В Гуненковой, Т В Новиковой)

3 Особенности финансового обеспечения стоматологических лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации// Материалы VII всероссийского научного форума с международным участием - М ,- 2005 -С 90-91 (В соавт с И В Гуненковой, Т Н Новиковой)

4 Современный подход к определению нуждаемости детей и подростков в ортодонтическом лечении // Стоматолог-практик - М , - 2007 -№1 - С 32-35 (В соавт с ИВ Гуненковой)

5. Влияние ЗЧА на психоэмоциональное состояние подростков.// 0ртодонтия.-2007.- №3. - С.60-61 (В соавт. с И.В. Гуненковой, Н.С. По-госян).

6. Использование эстетического индекса ВОЗ для определения нуждаемости детей и подростков в ортодонтическом лечении.// Институт стоматологии. - 2007. - №2. - С.24-26 (В соавт. с И.В. Гуненковой).

7. Нормативно-правовое обеспечение ортодонтической служ-бы.//Ортодонтия. - 2006. - №1. - С.69 (В соавт. с И.В. Гуненковой, Т.Н.Новиковой).

8. Состояние полости рта и зубов у лиц до- и призывного возраста ЦАО г. Москвы// Стоматология детского возраста и профилактика. -2007.- №4. - С.3-5 (В соавт. с A.B. Алимским, В.Г.Никоненко).

Заказ № 110/02/08 Подписано в печать 15 02 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

' //

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Актуальность темы исследования

Одной из основных задач органов здравоохранения является забота об улучшении здоровья населения, особенно детского. В этой'связи развитие и совершенствование стоматологической помощи детям, в том числе и ор-тодонтической, является одной из важнейших задач. Но пока методы работы и качество лечебного процесса отстают требований времени. Это в основном связано с тем, что в последние годы появляется-много осложненных форм аномалий зубочелюстной системы. Однако, по известным и прежде всего финансовым причинам, стоматологические службы не-могут переносить центр тяжести работы на профилактику стоматологических заболеваний, диспансеризацию, санитарное просвещение. В связи со сложным материальным положением, не все группы населения в состоянии оплатить дорогостоящее ортодонтическое лечение. При этом появилась большая необходимость применять при лечении фактор экономичности.

Изучение распространенности нозологических форм, зубочелюст-ных аномалий в разные периоды формирования прикуса ребенка представляли большой научный интерес. В 20-40 годах прошлого-века* научные исследования в области эпидемиологии зубочелюстных аномалий' были единичными (Дауге П.Г., 1933). Значительно большее внимание стало уделяться этому вопросу за последние три десятилетия, о чем свидетельствует возросшее количество публикации на эту тему.

Коренное улучшение ортодонтической службы детскому населению оказалось невозможным без научно обоснованных разработок, которыми стали заниматься в 40-50 годах прошлого столетия (Евдокимов А.И. и др., 1959).

В настоящее время имеется достаточное количество научных работ по ортодонтии, но до сих пор недостаточно изучены вопросы эффективности оказания ортодонтической помощи детскому населению дошкольного и школьного возраста.

Зубочелюстная система человека являет собой часть организма, динамически изменяющегося под воздействием самых различных причин (Хорошилкина Ф.Я.,1977; Subtelny ,2002). От аномалий развития зависит не только здоровье, но и социальная адаптация человека. При анализе эпидемиологических данных о распространенности патологии развития ЗЧС на территории России и за рубежом за последние годы выявлены тенденции к дальнейшему росту числа зубочелюстных аномалий (Образцов Ю:Л.;1994; Малыгин Ю.М. и др.,2002; Duagne Z et al. 2000). Однако, до настоящего времени они недостаточно изучены на территории Российской Федерации и особенно среди детского населения крупных городов.

Изучение распространенности и структуры зубочелюстных аномалий в разные периоды формирования прикуса представляет значительный научный интерес. Данные такого рода исследований используются для разработки организационных принципов их профилактики и организации специализированной лечебной помощи.

Анализ литературных данных о частоте распространения зубочелюстных аномалий, в частности в работе P.M. Зволинской (1969) и Ю.М. Малыгина (1990), показал, что уровень заболеваемости и тенденция нарастания числа аномалий с возрастом остаются постоянным. Так, если во временном прикусе аномалии составляют 33,1% (P.M. Зволинская) и 24,0% (Ю.М. Малыгин), то в постоянном прикусе частота их возрастает до 41,5% и 36,0% соответственно.

Аномалии прикуса могут явиться причинами нарушения функции зу-бочелюстной системы (Курляндский В.Ю., 1968; Хорошилкина Ф.Я., 1972; Персии Л.С., 1984; Щербаков A.C., 1987; Frenkel R., 1964; Jacobson А., 1974). В последние годы появляется много осложненных форм ЗЧА. Деформации зубных рядов различной степени тяжести нередко сопровождаются сочетанными деформациями лицевого скелета. Эти пациенты нуждаются в своевременном наблюдении и лечении.

Число аномалий прикуса увеличивается с ростом и развитием ребенка. Ко времени формирования постоянного прикуса некоторые аномалии исчезают, а значительное число их трансформируется в другие, в том числе в тяжелые нарушения прикуса. По данным Е. Hensel (1991), при длительном наблюдении детей в период от временного до конца формирования постоянного прикуса только у 17,7% происходит саморегуляция зубоче-люстных аномалий.

В связи с этим возникает необходимость в проведении более углубленного изучения данной патологии в различных возрастных группах (от 7до 19 лет), способов лечения, выявления причин отказа пациентов от посещения врача-ортодонта и соответственно своевременного лечения.

С учетом вышеизложенного, проблема оказания ортодонтической помощи детям и подросткам, имеющим зубочелюстные аномалии, остается актуальной.

Цель исследования:

Выявить распространенность зубочелюстных аномалий у школьников мегаполиса и определить с помощью индекса DAI нуждаемость их в лечении.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность аномалий зубочелюстной системы у детей и подростков в возрасте от 7 до 19 лет включительно и выявить наиболее часто встречающиеся их нозологические формы.

2. Определить с помощью эстетического индекса DAI степень нуждаемости обследованных в ортодонтическом лечении.

3. Оценить путем социологического исследования уровень мотивации школьников к ортодонтическому лечению и установить факторы, влияющие на его прерывание.

4. Выявить путем анкетирования отношение родителей к ортодонтическому лечению своих детей.

5. Установить путем опроса врачей-ортодонтов г. Москвы, работающих в детских городских стоматологических поликлиниках, особенности их возрастно-полового и кадрового состава и наиболее предпочитаемые врачами методики лечения зубочелюстных аномалий.

Научная новизна исследования.

На основании проведенного эпидемиологического и социологического исследования впервые:

- выявлена распространенность зубочелюстных аномалий среди школьников современного мегаполиса, которая составляет 65,0-65,7%, а по данным индекса DAI достигает 70,8 %;

- выявленные зубочелюстные аномалии классифицированы согласно шкале эстетического индекса DAI. Установлено, что в ортодонтической помощи нуждаются 42% школьников в возрасте 12 лет и старше;

- изучено отношение детей к получению ортодонтической помощи: положительно относятся к ней 64,2% школьников;

- установлено, что 13,4% детей не заканчивает ортодонтическое лечение. Выявлены и оценены факторы, влияющие на его прерывание: основной причиной отказа от лечения являются: финансовые проблемы родителей (47,8%). В 30,4% случаев это было недостаточное понимание родителями значения ортодонтического лечения, а для 13,0% пациентов - длительный срок лечения;

- изучено отношение врачей-ортодонтов к существующему уровню обращаемости и современному состоянию ортодонтической помощи, оказываемой^ в.городских детских стоматологических поликлиниках. В основном опрошенные врачи применяют в своей работе по программе ОМС наиболее дешевые и подчас устаревшие конструкции ортодонтических аппаратов;

Практическая значимость исследования^

В результате исследования разработаны конкретные предложения по повышению уровня мотивации детского населения, имеющего ЗЧА, к лечению у врача-ортодонта.

Научные положения диссертации, выносимые иа»защиту:

1. Распространенность зубочелюстных аномалий среди школьников г. Москвы составляет 65,0-65,7%, а по индексу DAI -70;8%. В обязательном ортодонтическом лечении, согласно расчету эстетического индекса DAI, нуждаются 7,8% обследованных школьников, настоятельно рекомендовано оно 19,0%, избирательно показано - 15,0%, не требуется или небольшая потребность имеется для 58,0% обследованных.

2. Мотивация школьников к ортодонтическому лечению невысока: лишь 50,3% готовы выполнять все рекомендации врача-ортодонта, негативно относятся к лечению-35,8% школьников. При этом 7,3% родителей не считают необходимым проводить ортодонтическое лечение своих детей. Прерывают ортодонтическое лечение 13,4% школьников, что свидетельствует о недостаточном понимании ими важности ортодонтического лечения.

3. Врачи- ортодонты городских детских стоматологических поликлиник применяют по программе ОМС наиболее дешевые и подчас устаревшие конструкции ортодонтических аппаратов, что не позволяет осуществлять качественное лечение многих сложных аномалий зубочелюстной системы.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, изложена на 120 страницах. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 7 рисунками. Список литературы насчитывает 249 источников, в том числе 194 отечественных, 55 иностранных авторов.

выводы

1. По результатам эпидемиологического обследования, проведенного среди детей и подростков г. Москвы, распространенность аномалий зубо-челюстной системы составляет 65,0-65,8%. По данным эстетического индекса DAI их частота достигает 70,8%. В их структуре сужение зубных рядов составляет 27,1%, дистальная окклюзия -19,7%, глубокая резцовая окклюзия -19,7%, мезиальная окклюзия - 2,7%, вертикальная дизокклюзия — 2,2%, перекрестная окклюзия-1,3%.

2. На основании результатов оценки шкалы эстетического индекса DAI определена степень нуждаемости детей в ортодонтической помощи. В среднем на всех обследованных в обязательном ортодонтическом лечении, согласно этому расчету, нуждаются 7,8% обследованных школьников, настоятельно рекомендовано оно 19,0%, избирательно показано - 15,0%, не требуется- или небольшая потребность в минимальном лечении имеется у 58,0% обследованных. Из общего числа нуждающихся в ортодонтической помощи школьников, на лечении находятся всего 44,2%.

3. Социологические исследования, показали низкий уровень мотивации школьников, к, ортодонтическому лечению. Это касается как самих детей, так и их родителей. Только 50,3% школьников готовы выполнять все рекомендации врача-ортодонта.

4. По результатам проведенных исследований прерывают ортодон-тическое лечение 13,4% детей. Основными причинами отказа от него являются финансовые проблемы родителей (41,8%)и недостаточное понимание ими его важности и значения (30,4%).

5. Инициатором обращения к врачу - ортодонту в основном являются родители (22,9%). Отмечается недостаточное внимание врачей других специальностей к наличию аномалий у школьников.

6. Кадры врачей-ортодонтов детских городских стоматологических поликлиник г. Москвы на 68,8% укомплектованы лицами женского пола и в основном в возрасте 40-60 лет, имеющих из-за этого низкую самомотивацию к повышению профессионального уровня. Они не в полной мере используют в своей работе современные ортодонтические технологии лечения и профилактики ортодонтической патологии у детей. В основном ими применяются относительно недорогие съемные ортодонтические конструкций, разрешенные к применению в системе ОМС.

Практические рекомендации.

1. При определении нуждаемости детей в ортодонтическом лечении необходимо обязательно учитывать данные эстетического индекса DAI с тем, чтобы четко дифференцировать виды патологии и потоки пациентов, которые необходимо лечить: а) по специальной программе в связи со сложностью и длительностью, и б) те, которые не вызывают функциональных нарушений, т.е. могут быть излечены на платной основе.

2. В целях повышения эффективности и качества ортодонтического лечения необходимо, более широко внедрять в практику современные технологии. Для этого целесообразно ввести систему платных ортодонтических услуг. Это повысит материальную заинтересованность врачей-ортодонтов и будет являться дополнительным стимулом к повышению их профессиональной квалификации.

3. Необходимо улучшить санитарно-просветительную работу среди школьников, поскольку основной целью ортодонтического лечения многие из них считают лишь улучшение своего внешнего вида.

4. Необходимо усилить выявляемость и профилактику зубочелюст-ных аномалий среди детского населения, поскольку при нынешнем низком платежеспособном спросе большинства современного населения ортодонти-ческая помощь с использованием новых технологий является фактически недоступной.