Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации ортодонтической помощи детям и подросткам, воспитывающимся в детских домах

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ ВЯЧЕСЛАВ ДМИТРИЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОРТОДОИТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ, ВОСПИТЫВАЮЩ1ГМСЯ В ДЕТСКИХ ДОМАХ

Специальность: 14.02.03. — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

ь

Москва 2014

005549951

005549951

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-методическим отделом ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России

Бутова Валентина Гавриловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Алексеева Вера Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения и информатики ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Комаров Георгии Алексеевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова» Минздрава России

Защита состоится » 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.218.001.01 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека (ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора) по адресу: 125438, Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора и на сайте www.vniijg.ru

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

2014 г.

Ж.В. Овечкина

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Стоматологическая помощь является одной из самых востребованных видов медицинской помощи населению, особое внимание в последние годы уделяется стоматологическому здоровью детей, в том числе их ортодонтическому статусу. Изучение вопросов организации, управления ортодонтической службой, этиологии, патогенеза, распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций представляет научный и практический интерес, как для врачей- ортодонтов, так и для врачей других специальностей. Исследования данных аспектов отражены в трудах Ф.Я. Хорошилкиной (1996, 2002), Л.С. Персина (1998, 1999, 2004), Л.С. Персина и соавт., 2006, И.В. Гуненковой с соавт. (2004, 2005), Ю.Л.Образцова, С.Н. Ларионова (2007), Е.С. Смолиной (2008), Д.О. Романова, 2010, О.О. Янушевича и соавт. 2012, М. Dolwich (1983), R. Evers (1984), K.K. Lew (1992). Согласно результатам многолетних и систематически проводимых исследований, у 54,0% детей и подростков имеются зубочелюстные аномалии, подлежащие лечению (Тураев Р.Г., 1998; Легович М., Новосел А., Легович А., 2001; Алимский A.B., 2007).

По данным И.В. Гуненковой и Е.С. Смолиной (2007) из общего количества обследованных в возрастной группе от 12 до 19 лет зубочелюстные аномалии имеются у 74,8%, а 42% из них нуждаются в обязательной ортодонтической помощи, согласно эстетическому индексу по ВОЗ. Анализ эпидемиологических данных о распространенности зубочелюстных аномалий на территории России и за рубежом свидетельствует о явной тенденции к их дальнейшему росту (Образцов Ю.Л., 1994; Малыгин Ю.М. и др., 2002; Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н., 2007; Diagne F. 2000). В связи с этим Всемирная организация здравоохранения уделяет этой проблеме значительное внимание. Однако, работы освещающие распространенность зубочелюстных аномалий и нуждаемость детей, воспитывающихся в детских домах, в ортодонтическом лечении в современной литературе фрагментарны и носят

эпизодический характер (Колесникова Л.Р., 2004; Матвеева Е.А., 2009: Михайлова И.Ю., 2010). Актуальность изучения данного вопроса обусловлена высокой заболеваемостью данного контингента детей. По данным профилактических осмотров, в 2005 г. 47% воспитанников детских домов отставали в физическом развитии; 73,9% - в психическом развитии; у 20,0% детей выявлена анемия; у 22,5% - расстройства питания; 13,0% детей страдают рахитом. По данным Колесниковой Л.А. (2004) в целом ортодонтическая помощь на сегодняшний день недостаточно развита, что же касается детей, воспитывающихся в детских домах и школах-интернатах, то эта группа населения не охвачена данным видом помощи, что существенно влияет на дальнейший рост стоматологической заболеваемости.

Таким образом, актуальность совершенствования ортодонтической помощи детям-сиротам и детям без попечения родителей очевидна,, что и послужило побудительным мотивом к проведению исследования.

Цель исследования

Совершенствование организации ортодонтической помощи детям и подросткам, воспитывающимся в детских домах.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ЗЧА у детей и подростков, находящихся на воспитании в детских домах Московской области и оценить уровень оказания стоматологической помощи данному контингенту.

2. Установить взаимосвязь различных нозологических форм ЗЧА с общим состоянием здоровья воспитанников.

3. Оценить мотивацию воспитанников детских домов к проведению ортодонтического лечения.

4. Провести анализ реализации ортодонтической помощи в рамках национального проекта «Здоровье» и программы ОМС среди воспитанников детских домов.

5. Разработать предложения по оптимизации ортодонтической помощи детям и подросткам, воспитывающимся в детских домах.

Новизна исследования

На основании проведенного исследования впервые:

1. Установлена распространенность зубочелюстных аномалий среди детей-сирот и детей, находящихся в сложной жизненной ситуации. Рассчитан и оценен уровень состояния стоматологической помощи оказываемой воспитанникам детских домов.

2. Доказано, что между распространенностью зубочелюстных аномалий и общесоматической патологией, диагностированной у воспитанников детских домов, существует прямая средняя корреляционная связь (сг=+0,6). С утяжелением патологии распространенность ЗЧА возрастает.

3. Установлено безразличное отношение детей-сирот и детей, находящихся в сложной жизненной ситуации, к ортодонтическому лечению. Выявлено, что менее половины респондентов стали бы пользоваться ортодонтическими аппаратами, третья часть респондентов отметили негативное влияние зубочелюстных аномалий на их эмоциональное состояние. Однако медицинский персонал детских домов не мотивирует воспитанников детских домов к формированию гигиенических навыков и проведению лечебных ортодонтических мероприятий.

4. Вскрыты формальные причины низкого уровня оказания ортодонта ческой помощи детям-сиротам и детям, находящимся в сложной жизненной ситуации.

5. Выявлены приоритетные проблемы и определены направления профилактики у воспитанников детских домов основных стоматологических заболеваний, в том числе зубочелюстных аномалий. Разработана функционально-организационная модель оказания стоматологической, в том числе ортодонтической помощи воспитанникам детских домов.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность зубочелюстных аномалий среди воспитанников детских домов Московской области составляет 7],25±2,26%, что значительно превышает данный показатель (54,7±3,07%) среди детей, живущих в семьях

(I > 2). В структуре зубочелюстных аномалий преобладают: дистальная окклюзия- 26,75±2,21% и глубокая резцовая окклюзия-18,00±1,92%.

2. Национальный проект «Здоровье», направленный на повышение качества оказания профилактической и лечебной помощи детям, в разделе стоматология реализуется только в части терапевтической и хирургической стоматологии. По состоянию здоровья основная доля воспитанников детских домов относятся ко второй (46,0%) и третьей (43,2%) группам здоровья. У детей этих групп наиболее часто диагностируются общесоматические заболевания и аномалии ЗЧС.

3. Воспитанники детских домов недостаточно информированы о комплексе факторов, формирующих потребность в санитарно-гигиенических навыках и отношение к проведению ортодонтического лечения. Дети и подростки не осознают связь зубочелюстных аномалий с общим состоянием здоровья. От 40 до 60% респондентов испытывали затруднения при ответе на поставленные вопросы. Воспитанники детских домов не мотивированы к проведению ортодонтического лечения, как методу нормализации функции и улучшения эстетики лица, что в свою очередь способствует их социальной адаптации.

4. Ортодонтическая помощь воспитанникам детских домов оказывается крайне редко - 6% от числа нуждающихся. Формальными причинами низкого уровня её оказания детям-сиротам и детям, находящимся в сложной жизненной ситуации, являются: низкая обеспеченность врачами-ортодонтами; неравномерна нагрузка данных специалистов на приеме; недостаточный для эффективного лечения реестр услуг в системе ОМС.

5. Разработанные функционально-организационная модель оказания стоматологической помощи и алгоритм мероприятий по профилактике у воспитанников детских домов основных стоматологических заболеваний, способствуют предупреждению развития ЗЧА и являются основой организации ортодонтической помощи данному контингенту.

Научно-практическая значимость исследования

Результаты эпидемиологического исследования способствуют

рациональному планированию работы по оказанию ортодонтической помощи воспитанникам детских домов. Разработанные положение о мобильном кабинете, функционально-организационная модель оказания

стоматологической помощи детям-сиротам и детям, находящимся в сложной жизненной ситуации, алгоритм мероприятий по профилактике у воспитанников детских домов основных стоматологических заболеваний, способствуют совершенствованию организации ортодонтической помощи данному контингенту и предупреждению развития ЗЧА. Апробация результатов исследования Основные результаты исследования доложены на: оХ1 Международный конгресс «Здоровье и образование в ХХ1веке»; о «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни», Москва, РУДН, 8-12.12.2010г.;

о XIV Съезд ортодонтов России, Москва, 18-20.05.2012г.; оXV Съезд ортодонтов России, Москва, 30.05-01.06.2013г.; оХХХП итоговая конференция молодых учёных МГМСУ, 2010г.; оХХХШ итоговая конференция молодых учёных МГМСУ, 2011г.; оXXXIV итоговая конференция молодых учёных МГМСУ, 2012г.; оХХХУ итоговая конференция молодых учёных МГМСУ, 2013г. Внедрение результатов исследования

в муниципальном автономном учреждении здравоохранения «Мытищинская районная стоматологическая поликлиника»;

- в Мытищинском детском доме - школе музыкального воспитания для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей ;

в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России в цикле лекций и семинарских занятий со слушателями ФПДО.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно осуществлено планирование и реализация исследования. Проведено эпидемиологическое исследование детей и подростков, ■ воспитывающихся в детских домах (400 наблюдений), осуществлено анкетирование данного контингента (220 ед.), учет данных о

стоматологическом статусе, а также объемах и видах стоматологической помощи, в том числе ортодонтической, оказанной им; полученная информация положена в основу диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методика исследования и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 190 страницах, содержит 33 таблицы, проиллюстрирована 26 рисунками, 1 схемой. Список литературы включает 217 источников, в том числе 58 иностранных.

В первой главе представлен анализ отечественной и зарубежной литературы, нормативно-правовых актов, отражающих изучение вопросов организации, управления ортодонтической службой, этиологии, патогенеза, распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций среди детского населения. В процессе критического анализа выявлен ряд нерешенных задач, оказавшихся вне поля зрения исследователей и инициирующих разработку задач, направленных на совершенствование организации ортодонтической помощи детям и подросткам, воспитывающимся в детских домах.

Во второй главе дана характеристика материала и методики исследования. Для реализации цели исследования применялся системный подход, в основе которого лежала разработка взаимосвязанных источников сбора первичной информации.

Базой исследования служили детские дома, расположенные на территория Московской области. Были выбраны 8 детских домов в городах: Дубна - 42 человека, Мытищи - 92 человек, Ивантеевка - 36 человек, Климовск - 21человек, Щелково - 48 человек, Пушкино - 49 человек, Чехов - 62 человек, Талдом - 50 человек, всего 400 человек. Работа проведена при содействии Министерства здравоохранения и Министерства образования Московской области.

В данных детских домах воспитываются дети и подростки (от 6 до 18 лет) следующих категорий:

- здоровые дети, дети с незначительными отклонениями в физическом и психическом развитии (задержка психического развития (ЗПР) социально -бытового характера),

-дети с хроническими заболеваниями, но не требующие индивидуального ухода.

При решении конкретных задач исследования единицей наблюдения являлись: дети- сироты и дети, попавшие в трудную жизненную ситуацию;

Предметом исследования являются предикторы эффективности ортодонтического лечения детей и подростков, воспитывающихся в детских домах. Объектом исследования - 400 детей в возрасте от 6 до 18 лет.

Методы исследования: статистический, социологический (анкетирование), корреляции, клиническое обследование, контент-анализ, выкопировка, экспертная оценка, моделирование.

На основании анализа статистических данных, позволяющих дать объективную оценку уровню оказания стоматологической помощи воспитанникам детских домов, в том числе ортодонтической помощи, разрабатывались пути ее совершенствования.

Формирование статистической совокупности осуществлялась методами сплошного и выборочного наблюдения, при расчете репрезентативного числа наблюдения использованы формулы Меркова-Полякова [Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974]:

Исследование осуществлялось по этапам.

На первом этапе сплошным ретроспективным методом глубиной 10 лет изучены законодательные документы, касающиеся всех сфер социальной, медицинской, экономической и правовой деятельности по защите детей — сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

На втором этапе изучена распространенность ЗЧА среди данного контингента, при этом нами использовалась методика эпидемиологического обследования по методике ВОЗ (400 наблюдений). Обследование проводилось сплошным методом в 8 детских домах Московской области по модифицированным нами картам ВОЗ.

На третьем этапе проводилась выкопировка из. медицинской документации сведений о наличии у воспитанников детских домов общесоматической патологии. При изучении взаимосвязи распространенности ЗЧА (установленной нами на предыдущем этапе) и общесоматической патологии, диагностированной у детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

На четвертом этапе исследования осуществлено изучение мнения детей и подростков, воспитывающихся в детских домах, об ортодонтическом лечении. С этой целью разработана и составлена специальная анкета. В анкетировании приняли участие 220 респондентов в возрасте от 10 до 17 лет.

На пятом этапе проведен анализ реализации ортодонтической помощи в рамках национального проекта «Здоровье» и программы обязательного медицинского страхования среди воспитанников детских домов. Для реализации данной задачи нами проведен контент-анализ интернет - ресурсов и отчетов, изданных в целях координации работы органов управления здравоохранением и муниципальных учреждений здравоохранения Министерством здравоохранения Московской области, регламентирующих деятельность по оказанию медицинской помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации. Изучена практика оказания медицинской

помощи детям-сиротам и детям, оставшихся без попечения родителей, в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в Московской области; реализации подпрограммы «Дети-сироты» и областной целевой программы «Дети Подмосковья». Проводились анализ состояния стоматологической помощи, оказываемой детям Московской области, а также осуществлялась экспертная оценка реализованных объемов и видов ортодонтической помощи, оказываемой данному контингенту. Проведен анализ охвата воспитанников детских домов групповой и индивидуальной профилактикой

стоматологических заболеваний,, мероприятиями по профилактике развития ЗЧА.

На шестом этапе разработаны показатели обеспеченности детского населения Московской области кадрами врачей-ортодонтов, проанализированы показатели деятельности данных специалистов и изучена специфика организации ортодонтической помощи воспитанникам детских домов. На основе проведенного анализа разработаны предложения по оптимизации ортодонтической помощи детям и подросткам, воспитывающимся в детских домах. С целью реализации данной задачи была ассоциирована информация, полученная на предыдущих этапах. Основной изучаемой позицией была определена возможность восстановление функций зубочелюстной системы у воспитанников детских домов. Логическая последовательность изучения потребовала проведения следующих исследовательских мероприятий:

• Обоснование алгоритма мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний среди воспитанников детских домов,

• Разработку организационно-функциональной модели оказания ортодонтической помощи.

В третьей главе представлена распространенность зубочелюстных аномалий среди воспитанников детских домов и дана оценка состояния стоматологической помощи у данного контингента. Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что распространенность ЗЧА среди детей-

сирот и детей без попечения родителей составляет 71,25±2,26% (табл. 1). Изолированные аномалии размера челюстей, формы и положения зубов диагностированы у 12,5±1,65% воспитанников детских домов. Среди аномалий прикуса превалирует дистальный (К07.20), который выявлен у 26,75±2,21 % детей и подростков детских домов. Далее следует глубокий (К07,22 и К07.23), зарегистрированный у 18,00±1,92% данного контингента. По нозологическим формам остальная патология ЗЧА диагностировалась значительно реже.

Таблица 1

Распространенность зубочелюстных аномалий по нозологическим единицам среди воспитанников детских домов Московской области

Аномалии ЗЧС Мальчики Девочки Всего

Абс % абс % Абс %±ш

Аномалии размеров челюстей (К07.0) 8 4,00 7 3,50 15 3,75±0,95

Аномалии положения зубов (К07.3) 12 6,00 14 .7,00 26 6,50±1,23

Аномалии формы зубов (К00.2) 5 2,50 4 2,00 9 2,25±0,74

Всего 25 12,5 25 12,5 50 12,5±1,65

Дистальный прикус (К07.20) 53 26,50 54 27,00 107 26,75±2,21

Глубокий прикус (К07,22 и К07.23) 36 18,00 36 18,00 72 18,ООН,92

Мезиальный прикус (К07.21) 10 5,00 6 3,00 16 4,00±0,98

Открытый прикус (К07.24) 10 5,00 12 6,00 22 5,50±1,14

Перекрестный прикус (К07.25) 10 5,00 8 4,00 18 4,50±1,03

Всего 119 59,50 116 58,00 235 58,75±2,46

ИТОГО 144 72,00 141 70,50 285 71,25±2,26

Распространенность сочетанных зубочелюстных аномалий в различных возрастных группах весьма вариабельна. Минимальная распространенность наблюдается у детей в возрасте от 6 до 12 лет. Так при обследовании детей в

данной возрастной группе сочетанные аномалии прикуса, положения зубов и размера челюстей диагностированы у 21,30 ±3,93% данного контингента.

С возрастом частота сочетанных зубочелюстных аномалий увеличивается, достигая максимума 42,65 ± 4,24 % в возрастной группе от 12 до 15 лет. Сопутствующие нарушения и вредные привычки у детей и подростков, воспитывающихся в детских домах, зарегистрированы в 69,5%. Наиболее часто встречающейся патологией является нарушение носового дыхания, которое диагностировано у 18,50% обследованных детей и подростков.

Ротовое дыхание вместо носового способствует к прогрессированию роста верхней челюсти, ее сужению и выступанию передних зубов. Нарушение органов артикуляции выявлено у 15,75% воспитанников детских домов. Неправильный прикус затрудняет формирование необходимого положения языка и в свою очередь атипично расположенный язык отрицательно влияет на формирование прикуса. Важную роль в этиологии развития ЗЧА играют аномалийно расположенные уздечки верхней и нижней губ. Данная патология встречается у 9,00% обследованных, аномалии уздечки языка - у 10,50%. Нарушение функции глотания диагностировано у 6,0% (24чел) детей и подростков. В детском возрасте нарушение указанных функций может повлечь отклонения в формировании психики ребенка, что врач обязательно должен учитывать при работе с пациентом.

При оценке состояния стоматологической помощи нами использовался индекс состояния стоматологической помощи (ИССП). Результаты исследования показывают средний уровень распространенности кариеса зубов среди воспитанников детских домов - 74,5 ± 3,08%. Однако в контрольной группе 12 летних данный показатель можно расценить как высокий, идентична его характеристика в группе 15 летних детей. В среднем индекс «КПУ» у воспитанников детских домов составляет 2,60±0,14 зуба, среди детей в возрасте 12 лет значения его достигают 2,8±0,22 зуба, что

превышает средний сложившийся показатель - 2,45 зуба. В целом степень поражения зубов кариесом у воспитанников детских домов можно охарактеризовать как умеренную. Здоровый пародонт зарегистрирован у 31,50±3,28% воспитанников детских домов . Показатель распространенности заболеваний пародонта среди детей-сирот и детей без попечения родителей можно расценить как высокий (68,5±3,28%).

В результате выяснения мнения воспитанников детских домов о комплексе мотивационных факторов, формирующих отношение к проведению ортодонтического лечения, получены следующие данные. Каждый третий (36,59±3,37%) воспитанник детского дома оценивает свой стоматологический статус как хороший. Идентичная часть из них считают основной функцией зубов жевание пищи, 23,90±2,98% знают, что у них кривые зубы и 17,56±2,66% отмечают у себя неправильный прикус, 31,71±3,25% респондентов не допускают возможность сочетания красивого лица и ЗЧА. Не связывают благополучие человека с красотой зубов 29,76% воспитанников детских домов. Взаимосвязь ЗЧА с общим состоянием здоровья отметили только 23,90±2,98% респондентов, в основном - это подростки из старших возрастных групп, 36,59% не располагают сведениями об ортодонтических аппаратах; 5,37% детей и подростков, пользующихся ортодонтическими аппаратами, получали в свой адрес одобрение, 4,39% - понимание, 5,85% не ощущали на себе внимания, 3.9% испытали насмешки со стороны сверстников, этот факт отмечался в младших возрастных группах. Наличие ЗЧА 31,2% респондентов связывают со сложностями в пережевывание пищи, 10,2% - в произношении звуков, 6,5% указывают на чувство неполноценности при общении с товарищами, 43,1% стали бы пользоваться ортодонтическими аппаратами, 56,9% - отказались. Основной целью лечения 43,1% считают повышение своей привлекательности; 22,7%- повышение самооценки, 17,1% улучшение внешних данных.

С воспитанниками детских домов практически не проводятся профилактические беседы о необходимое™ соблюдения правил гигиены полости рта, своевременного лечения зубов и 34А, о влиянии 34А на общесоматическое здоровье. Об этом свидетельствует тот факт, что на поставленные вопросы от 40 до 60% респондентов затруднились с ответами, это свидетельствует о недостаточной информированности о комплексе мотивационных факторов, формирующих отношение к проведению ортодонтического лечения.

В главе 4 представлена взаимосвязь аномалий зубочелюстной системы с общесоматическими заболеваниями. Результаты исследования свидетельствуют, что преморбиднын фон детей и подростков, воспитывающихся в детских домах, достаточно сложен. По распространенности общесоматических заболеваний превалируют болезни органов дыхания, которые диагностированы у 16,00±1,83% обследованных. Хронические заболевания дыхательных путей рассматриваются как риск-ассоциированные относительно развития и прогрессирования ЗЧА. По результатам исследований риск развития ЗЧА у лиц, страдающих болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, значительно выше, чем у лиц с неотягощенным анамнезом. Данные заболевания имеют место у 13,25±1,69% детей и подростков. Выкопировка информации из медицинской документации позволила установить, что 10,25±1,52% воспитанников детских домов страдают болезнями глаза и его придаточного аппарата. Практически идентичный удельный вес занимают болезни органов пищеварения (10,00±1,5%) и психические расстройства и расстройства поведения (9,5±1,47%). Распространенность ЗЧА в первой группе здоровья составляет 51,11±2,5%, во второй - 72,73±2,23%, в третьей -71,36±2,26% и четвертой-88,37±1,60% (рис. 1).

Распространенность ЗЧА в IV группе здоровья

Распространенность ЗЧА в III группе здоровья

Распространенность ЗЧА в II группе здоровья

Распространенность ЗЧА в I группе здоровья

Рисунок I. Распространенность зубочелюстных аномалий в различных группах здоровья воспитанников детских домов

Результаты исследования подтверждают между распространенностью зубочелюстных аномалий и общесоматической патологией существует прямая средняя корреляционная связь (<т=+0,6). С утяжелением патологии распространенность ЗЧА возрастает.

В главе 5 отражены результаты анализа реализации ортодонтической помощи в рамках национального проекта «здоровье» и программы ОМС среди воспитанников детских домов. Важнейшими направлениями деятельности системы здравоохранения Подмосковья являются реализация стратегии реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», который включает в себя, в . том числе комплекс мероприятий по улучшению организации оказания медицинской помощи детям.

В рамках национального проекта «Здоровье» для снижения стоматологической заболеваемости у детей - сирот и детей, попавших в

трудную жизненную ситуацию в обследованных детских домах, детскими врачами-стоматологами осуществлены мероприятия групповой и индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний:

- санитарно-просветительная работа;

- профессиональная гигиена полости.рта;

- местное применение фторидов;

- герметизация постоянных моляров;

По мере необходимости воспитанникам детских домов проводилось лечение кариеса зубов. Заболеваний пародонта. Индикаторами качества стоматологической помощи являлись:

- преобладание и динамический рост профилактических посещений в общей структуре посещений детского стоматолога.

- организация и оказание стоматологической помощи детям в соответствии с их преморбидным фоном.

Реализация национального проекта «Здоровье» и приказа Минздрава России" от 11 апреля 2013 г. № 216н. в аспекте диспансеризация воспитанников детских домов проводится врачами-стоматологами с целью санации рта, но проводимые мероприятия не включают ортодонтическую помощь. Мероприятиями по профилактике ЗЧА была охвачена только третья часть воспитанников детских домов.

Реализация программы ОМС в аспекте профилактики развития ЗЧА у воспитанников детских домов и их лечения проводится в крайне недостаточном объеме. Так, в анализируемом периоде (2009 -2011 г.г.) на консультацию к врачам-ортодонтам направлено всего от 4 до 6% данного контингента, идентичны по величине (4-5%) данному показателю и показатели направления детей и подростков для коррекции аномалий к врачам-стоматологам-хирургам (4-5%) и коррекции речи к логопедам (педагогам -дефектологам) 6%.

Ортодонтическая помощь воспитанникам детских домов практически не оказывается. Из 17 человек (6% от общего числа нуждающихся) направленных

на лечение, закончили его всего 7 (41,18%). При лечении детей и подростков с ЗЧА используются съемная ортодонтическая аппаратура. Более эффективные сложные комбинированные устройства, сочетающие в себе элементы устройств двух основных типов съемной и несъемной аппаратуры (брекеты, брекет-системы, лингвальные брекеты) не применяются.

В главе 6 представлена модель организации ортодонтической помощи детям- сиротам и детям, попавшим в трудную жизненную ситуацию.

Приоритетными проблемами в организации ортодонтической помощи детскому населению Московской обл. служат:

- низкая обеспеченность кадрами врачей соответствующего профиля -0,12 на 1000 детей (рис. 2),

- неравномерна нагрузка данных специалистов на приеме от 1,94 до 26,68 посещений, от 5,30 до 56,36 УЕТ в день (рис. 3);

- недостаточный для эффективного лечения реестр услуг ОМС врача-ортодонта - 15 наименований.

0.15 -ГГ* |

0.1

Рисунок 2. Обеспеченность детского населения врачами-ортодонтами

Число посещений на 1 врача

___Число УЕТ на 1 врача

ЗЭЖ.

23.93

'Л ■- -

й

Рисунок 3. Нагрузка врачей-ортодонтов на приеме Опираясь на подобные факты и в связи с отсутствием в штатах детских домов врачей-ортодонтов, единственным путем служит организация дополнительного • децентрализованного оказания ортодонтической помощи воспитанникам детских домов, то есть должна быть разработана функционально-организационная модель, взявшая на себя реализацию данной цели. Для выполнения основных функций (профилактика стоматологических заболеваний, оказание ортодонтической помощи воспитанникам детских домов), должна быть разработана эффективная организационная структура. Организационная структура (модель) - это принципы формирования подразделений, делегирования полномочий и наделения ответственностью.

Модель оказания ортодонтической помощи воспитанникам детских домов рассматривается нами с позиций формирования дополнительного модуля -мобильного стоматологического кабинета (схема):

- детские дома, отдаленные от стационарной стоматологической помощи обслуживаются врачами-ортодонтами мобильных стоматологических кабинетов;

- детские дома, находящиеся на доступном расстоянии от стоматологической поликлиники (отделения) обслуживаются врачами-ортодонтами данных учреждений.

Практическая реализация объективного функционирования данной модели сводится к описанию ее организационной и функциональной структуры.

Функциональная структура данной модели основана на принципе специализации организационных подструктур по функциональным признакам (профилактика, диагностика, лечение, реабилитация, материально-техническое оснащение, финансирование и др.). Каждая специализированная функциональная' подструктура - сотрудники мобильного стоматологического кабинета подчиняются главному врачу стоматологической поликлиники, ответственному за это направление деятельности. В медицинском округе или округах (находящихся в территориальной близости) на базе стоматологической поликлиники (стоматологического отделения медицинской организации) целесообразно организовать работу мобильного стоматологического кабинета (модуля).

Координационный Совет по здравоохранению медицинского округа

Схема Функционально-организационная модель предоставления ортодонтической помощи воспитанникам детского дома

План-график выездных работ Модуля утверждается руководителем стоматологической поликлиники, структурным подразделением которого является Модуль, по согласованию с Координационным Советом по здравоохранения медицинского округа и администрацией детского дома.

Директору детского дома делегируются полномочия в границах выполняемых им функций - обеспечение медицинской помощью

воспитанников детских домов. Выполнение отдельных функций по конкретным вопросам оказания стоматологической помощи возлагается на врача-стоматолога детского (находящегося в штатах детского дома) или врача-стоматолога детского стоматологической поликлиники, к которой прикреплены воспитанники детских домов.

Нами разработано «Положение об организации деятельности мобильного стоматологического кабинета». Приказом от 13 ноября 2012г. №9 Юн. оно не предусмотрено.

Оснащение мобильного кабинета должно обеспечивать оказание ортодонтической помощи. При укомплектовании мобильного кабинета необходимо руководствоваться Приложением № 9 к «Порядку оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 ноября 2012 г. № 910н.

Следует предусмотреть оказание стоматологической помощи (не только ортодонтической) воспитанникам детских домов врачом-стоматологом мобильного кабинета в случае отсутствия данного специалиста в штате детского дома.

Врач-стоматолог детский, при диагностике зубочелюстной патологии обязан направить ребенка (подростка) к врачу-ортодонту. Но прежде врач-стоматолог детский должен подготовить воспитанника детского дома к проведению ортодонтического лечения.

«Подготовлен к ортодонтическому лечению» - ребенок (подросток), которому по показаниям проведен определенный объем стоматологической помощи с учетом соблюдения требований методов и технологий лечения.

Критерии оценки подготовленности к ортодонтическому лечению с учетом проведенных профилактических мероприятий:

- проведен курс мероприятий по профессиональной профилактике основных стоматологических заболеваний.

- проведена санация полости рта (лечение зубов с учетом нозологии; снятие зубных отложении; лечение заболеваний пародонта; лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта.)

- отсутствует потребность в проведении хирургических вмешательств (удаление зубов; пластика аномалийных уздечек).

Целесообразно к проведению профилактических мероприятий привлекать гигиениста стоматологического, как в стоматологическом кабинете детского дома, так и в мобильном стоматологическом кабинете.

Алгоритм мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний среди воспитанников детских домов, проводимых гигиенистом стоматологическим, заключается в перечне медицинских услуг и мероприятий среди воспитанников детских домов, дифференцированных на три возрастные группы.

В заключении необходимо отметить, что проведение профилактических мероприятий и ортодонтического лечения детям-сиротам и детям, попавшим в сложную жизненную ситуацию, осложнено низким уровнем мотивации и знаний не только самих детей, но и воспитателей в этой области. Так же не маловажное значение имеют социально-психологические проблемы детского коллектива. Указанные обстоятельства диктуют необходимость поиска новых перспективных путей оказания специализированной стоматологической помощи детям- сиротам.

Основой укрепления ортодонта ческой помощи в Московской области является совершенствования обеспеченности детского населения кадрами врачей-ортодонтов, актуализация реестра ОМС врача-ортодонта, организация контроля за деятельностью врачей-ортодонтов.

Разработанная нами функционально-организационная модель способствует совершенствованию организации ортодонтической помощи воспитанникам детских домов.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей-сирот и детей, находящихся в сложной жизненной ситуации, составляет 71,25±2,26%. В структуре 34А превалируют дистальная окклюзия -26,75±2,21% и глубокая резцовая окклюзия - 18,00±1,92%. Уровень состояния стоматологической помощи оказываемой воспитанникам детских домов удовлетворительный -74,23%. Сопутствующие нарушения и вредные привычки у детей и подростков, воспитывающихся в детских домах, зарегистрированы у 69,5%.

2. Между распространенностью зубочелюстных аномалий и общесоматической патологией, диагностированной у воспитанников детских домов, существует прямая средняя корреляционная связь (с=+0,б). Распространенность зубочелюстных аномалий в первой группе здоровья составляет 51,11±2,5%, во второй - 72,73±2,23%, в третьей -71,36±2,26% и четвертой - 88,37±1,60%. С утяжелением патологии распространенность ЗЧА возрастает.

3. Воспитанники детских домов недостаточно информированы о комплексе факторов, формирующих потребность в санитарно-гигиенических навыках и отношении к проведению ортодонтического лечения. От 40 до 60% респондентов испытывали затруднения при опросе. Каждый третий (29,75%) воспитанник детского дома оценивает свой стоматологический статус как плохой или не может оценить его вовсе; 58,5±3,44% затрудняются что-либо ответить на вопрос о состоянии своей зубочелюстной системы, 76,10% не понимают важности влияния патологии зубочелюстной системы на состояние организма в целом. Более половины 56,9% отказались бы пользоваться ортодонтическими аппаратами.

4. Реализация национального проекта «Здоровье» в аспекте диспансеризации воспитанников детских домов не включает врача-ортодонта

Мероприятиями по профилактике ЗЧА была охвачена только третья часть воспитанников детских домов. Реализация программы ОМС в аспекте

профилактики развития ЗЧА у воспитанников детских домов и их лечения проводится в крайне недостаточном объеме. На консультацию к врачам-ортодонтам направлено всего от 4 до 6% данного контингента, идентичны данной величине - 4-5% показатели направления детей и подростков для коррекции аномалий к врачам-стоматологам-хирургам -4-5% и коррекции речи к логопедам (педагогам -дефектологам) - 6%.

5. Обеспеченность детского населения врачами - ортодонтами в Московской обл. соответствует 0,12 на 1000 населения, что ниже норматива. Ортодонтическая помощь воспитанникам детских домов практически не оказывается. Из 17 человек (6% от общего числа нуждающихся), направленных на лечение, закончили его всего 7 (41,18%). При лечении детей и подростков с ЗЧА используются съемная ортодонтическая аппаратура. Более эффективные несъемные аппараты и устройства (брегеты, брекет-системы, лингвальные брекеты) при лечении данного контингента не применяются.

6. Приоритетными проблемами в организации ортодонтической помощи детскому населению Московской обл. служат:

- низкая обеспеченность кадрам» врачей соответствующего профиля -0,12 на 1000;

- неравномерна нагрузка данных специалистов на приеме от 1,94 до 26,68 посещений, от 5,30 до 56,36 УЕТ в день;

- недостаточный для эффективного лечения реестр услуг ОМС врача-ортодонта-15 наименований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Администрации детских домов целесообразно повысить уровень мотивации медицинского и педагогического персонала к проведению занятий по профилактике стоматологических заболеваний, в том числе развитию зубочелюстных аномалий среди воспитанников детских домов.

2. Руководителям медицинских организаций необходимо в перечень специалистов, участвующих в диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, ввести врача-ортодонта.

3. Врачам-стоматологам детских домов и медицинских организаций целесообразно внедрить разработанный нами алгоритм мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний среди воспитанников детских домов.

4. • Органам управления здравоохранением необходимо предусмотреть:

совершенствование обеспеченности детского населения кадрами врачей-ортодонтов,

- актуализацию реестра ОМС врача-ортодонта, с введением в него эффективных методов лечения (несъемных аппаратов и устройств).

- организацию контроля деятельности врачей-ортодонтов.

5. Органам управления здравоохранением целесообразно внедрить, разработанную нами, функционально-организационную модель совершенствования организации ортодонтической помощи воспитанникам детских домов.

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК:

1. Бирюков A.C., Давидян О.М., Казекина О.Ю., Косырева Т.Ф., Кузнецов В.Д., Сафрошкина В.В. Взаимосвязь влияния заболеваний полости рта на качество жизни у школьников. // Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни. - 2010. 9-12.12. - М.: РУДН- 2010.-С. 263

2. Кузнецов В.Д. Актуализация организации ортодонтической помощи детям и подросткам, воспитывающимся в детских домах Московской области. // Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни: 2010. 9-12.12. - М.: РУДН.-2010.-С. 91.

3. Кузнецов В.Д., Сиглаева И.С. Уровень мотивации к ортодонтическому лечению детей и подростков, воспитывающихся в детских домах. // Ортодонтия. -2013. - № 3.- С. 8-10.

4. Бутова В.Г., Кузнецов В.Д. Совершенствование организации ортодонтической помощи воспитанникам детских домов. // Институт стоматологии. - 2014. -№ 1,- С 15-16

Работы, опубликованные в других изданиях:

5. Кузнецов В.Д. Актуальность организации ортодонтической помощи детям и подросткам, воспитывающимся в домах ребёнка. / Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению. // Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. 8 апреля. 2010. - С. 47.

6. Гуненкова И.В., Нарыкова Л.Ю., Михайлова И.Ю., Кузнецов В.Д. Анализ причин, приводящих к отказу или прерыванию ортодонтического лечения (по результатам анкетирования врачей-стоматологов ортодонтов). // Тезисы XIV съезда ортодонтов России. / Ортодонтия.- 2012. - № 1 (57). -С.60.

7. Кузнецов В.Д., Гуненкова И.В., Нарыкова А.Ю., Сиглаева И.С. Распространённость зубочелюстных аномалий у детей-сирот, воспитывающихся в детских домах Московской области. // Тезисы ХУсъезда ортодонтов России. / Ортодонтия, 2013. - № 2 (62). - С. 50-51.

8. Кузнецов В.Д. Анализ реализации ортодонтической помощи в рамках национального проекта «Здоровье» и программы ОМС среди воспитанников детских домов. //Маэстро стоматологии. 2014,- № 1.-С. 14-17.

Отпечатано в ООО «ВНИПР» (www.vnipr.ru) 127644, Москва, Клязьминская ул., дом 15, (495) 486-8076 Заказ № 3778 Подписано в печать 12.05.14. Тираж 12 экз. Усл.п.л.1,25