Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Определение информативности автоматизированной КТГ в оценке состояния плода во время родов

На правах рукописи

003055977

ЦИДВИНЦЕВА Людмила Николаевна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ КТГ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ВО ВРЕМЯ РОДОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003055977

Работа выполнена в отделении функциональной диагностики ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ДЕМИДОВ Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

КИРЮЩЕНКОВ Александрович Прокопьевич

доктор медицинских наук, профессор

ЗАРУБИНА Елена Николаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

диссертационного совета К001.053.01 при ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Автореферат разослан « » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Калинина Е.А.

Защита состоится «

»

2007 г. в 13.00 на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из наиболее важных задач акушерства.

За последние 7 лет в Российской Федерации показатель перинатальной смертности снизился с 15,8 до 10,2%о (1997-2005 гг.) (О.Г. Фролова, 2005; О.В. Шарапова, 2005). В основном это было обусловлено улучшением диагностики острой и хронической гипоксии плода на долю, которой приходится до 50% перинатальных потерь.

Известно, что одной из наиболее частых причин неблагоприятных исходов является острая гипоксия плода во время родов, которая возникает в 2,0-10,5% случаев (Г.М. Савельева, 2000; В.Н. Серов, 2004; J.D. Low, 1997). Установлено, что она является не только одной из основных причин перинатальной смертности, но и в 43,7-86% случаев приводит к серьезным отклонениям в умственном и физическом развитии детей (Г.С. Голосная, 1997; Ю.И. Барашнев, 2005; J.T. Parer, 2000).

В настоящее время основным методом оценки состояния плода во время родов, является кардиотокография. Однако определенный субъективизм при анализе кардиотокограмм, всецело зависящий от мировоззрения специалиста, нередко приводит к неправильной интерпретации мониторных кривых и в связи с этим к неоправданному как запоздалому, так и преждевременному родоразрешению (C.J1. Воскресенский, 2004; В.Н. Демидов, 2006; G.S. Dawes, 1992).

Основная проблема, связанная с применением КТГ, состоит в сложности интерпретации мониторных кривых. Расхождения в интерпретации мониторных кривых во время беременности, проведенные различными исследователями, варьируют от 37 до 75%, а различие в трактовке результатов при первой и второй расшифровке тем же экспертом достигает 28% (М.И. Медведев, 1998; L. Borgatta, 1998). Указанные расхождения можно объяснить несовершенством визуальной интерпретацией кардиотокограмм. Это в полной мере относится и к интранатальной кардиотокографии.

Все это указывает на необходимость внедрения в клиническую практику новых компьютерных технологий, использование которых позволяет получить более надежную и раннюю информацию о состоянии плода в родах (В.Н. Демидов, 2005; В. Stigsly, 1986; G.S. Dawes, 1992).

Цель работы

Определить информативность автоматизированной КТГ в оценке состояния плода во время родов.

Задачи исследования

1. Установить кардиотокографические признаки острой гипоксии плода и определить наиболее информативные из них.

2. Разработать алгоритм, позволяющий в реальном масштабе времени определять состояния плода (ПСП).

3. Оценить возможность использования автоматизированной КТГ для коррекции величины ПСП в случае временно возникшей гипоксии плода, прогнозирования его состояния, а также определения

времени необходимого для экстренного родоразрешения при возникновении критической ситуации.

4. Определить точность использования автоматизированной КТГ в оценке состояния плода.

Научная новизна

Впервые в мировой практике разработана компьютерная программа, которая позволяет непрерывно оценивать состояние плода во время родов.

Оценка состояния плода (ПСП) осуществляется автоматически в реальном масштабе времени по 10 балльной шкале, находящейся в соответствии с наиболее принятой в настоящее время в акушерской практике шкалой Апгар.

Производится коррекция величины ПСП в случае временно возникшей гипоксии плода с учетом его состояния в данной конкретной ситуации.

Осуществляется прогнозирование ухудшения состояния плода, а также определяется время необходимое для экстренного родоразрешения в случае возникновения критической ситуации.

Через 15-20 минут восстанавливается потерянная информация в случае вынужденного отключения прибора.

Практическая значимость

Разработанная компьютерная программа, позволяет более точно и объективно оценить состояние плода во время родов. Ее применение позволяет повысить эффективность проведения

различных лечебных мероприятий и способствует выбору наиболее оптимального времени для родоразрешения.

К важным преимуществам данной программы следует, также отнести возможность получения достаточно надежной информации в случае возникновения трудностей при интерпретации кардиотокограмм.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наиболее информативными в оценке состояния плода во время родов являются следующие параметры кардиотокограммы: общее количество дипов, амплитуда и продолжительность дипов, общее падение ЧСС в дипах, время общего и патологического замедления, а также общая сумма площадей дипов.

2. Оценка состояния плода производится непрерывно в реальном масштабе времени в течение всего родового акта и оценивается по 10 - балльной шкале, находящейся в соответствии со шкалой Апгар. Постоянно производится коррекция величины ПСП в зависимости от состояния плода на данный момент времени, а также осуществляется прогноз его состояния в случае возникновения критической ситуации.

3. Совпадение результатов клинического и мониторного наблюдений с величиной ошибки, не превышающей 1 балл, зарегистрировано в 82,8% наблюдений.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 11-14 октября, 2005 г.;

3-6 октября 2006 г.), Современные технологии в диагностике и терапии патологии беременности (29 мая - 2 июня 2006 г.).

Обсуждение диссертации состоялось 17 июля 2006 г. на межклинической конференции ГУ НЦ АГиП РАМН, 22 сентября 2006 г. на апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в акушерских отделениях ГУ НЦ АГиП РАМН, МОНИИАГ и родильного дома № 3 Юго-Западного АО Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав и заключения, содержащего основные выводы и рекомендации для практического использования. Работа изложена на 124 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 205 источников (125 отечественных и 80 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Согласно поставленной цели и задачам было проведено обследование и родоразрешение 379 женщин.

В зависимости от оценки состояния новорожденных по шкале Апгар в первую минуту жизни все роженицы были разделены на четыре группы. I группу составили - 214 рожениц с оценкой новорожденных по шкале Апгар в первую минуту жизни 9-10 баллов,

II - 96 с оценкой 8 баллов, III - 51 с оценкой 7 баллов и IV группу -18 рожениц с оценкой новорожденных по шкале Апгар 5-6 баллов.

Исследование осуществляли у женщин с доношенной беременностью и отсутствием врожденных пороков развития плода. Критериями исключения из обследования явились роженицы со сроком беременности менее 37 недель и с выраженной хронической гипоксией плода.

Общеклинические и специальные методы исследования

Стандартное обследование проводилось у всех пациенток и включало: общеклиническое, ультразвуковое, допплерографическое исследование маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, а также с 32 недель - кардиотокографию.

При общеклиническом обследовании осуществляли общий осмотр женщин, измерение высоты дна матки и окружности живота, выслушивание сердцебиения плода, определение положения плода и бимануальное влагалищное исследование. Всем пациенткам выполняли следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на вирусы ВИЧ, гепатиты, реакцию Вассермана, биохимический анализ крови и микроскопическое исследование влагалищной флоры.

При сборе анамнеза особое внимание уделяли преморбитному фону, наличию перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, особенностям менструальной, половой и генеративной функций.

Ультразвуковое исследование проводили всем беременным в основном в сроках: 11-14, 22-24 и 34-38 недель с использованием ультразвуковых аппаратов «А1ока 580-2000» и «УоЫбоп», работающих в реальном масштабе времени. Полученные результаты биометрии плода сравнивали с нормативными значениями, разработанными В.Н. Демидовым и соавт. (1982). Рассчитывали также предполагаемую массу и рост плода.

Ультразвуковую допплерометрию использовали для оценки параметров кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. Исследование проводили на ультразвуковых аппаратах «А1ока БЗО-2000» и «УоКбоп» с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 МГц.

Антенатальную кардиотокографию проводили с 32 недель беременности. Оценку состояния плода проводили при использовании нестрессового теста, один раз в десять дней. Исследование осуществляли на автоматизированном антенатальном мониторе «Анализаторе состояния плода» фирмы «Уникос», («Универсальный космос», Москва).

Автоматизированную интранатальную КТГ проводили в течение всего родового акта при помощи «Интранатального автоматизированного монитора» совместного производства Государственного Учреждения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и фирмы «Уникос» (Москва).

Оценку физического и неврологического состояния новорожденных проводили совместно с неонатологом на протяжении всего раннего неонатального периода.

Методика расчета кардиотокограмм

В зависимости от времени возникновения замедления ЧСС по отношению к схватке выделяли три типа децелераций: 1 - Dip I -начало замедления совпадает с началом схватки или запаздывает не более чем на 30 сек.; 2 - Dip II - замедление начинается через 30-60 сек. после начала схватки; 3 - Dip III - замедление начинается через 60 сек. или более после начала схватки.

Рис. 1. Верхняя кривая - ЧСС плода и нижняя - сокращения матки.

При анализе кардиотахограмм рассчитывали 14 количественных показателей: базальную частоту сердечных сокращений (уд/мин), амплитуду мгновенных осцилляции (уд/мин), общее число медленных осцилляций, общую сумму амплитуды медленных осцилляций (уд/мин), среднюю амплитуду медленных осцилляций (уд/мин), общее количество медленных осцилляций за час, общее число дипов, общее падение частоты сердечных сокращений в дипах (уд/мин), среднюю амплитуду дипов (уд/мин), количество дипов за

час, время общего и патологического замедления (сек), общую и среднюю площадь дипов (серд. сокр. сек).

Анализ кардиотахограмм сопоставляли с клинической оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар в первую минуту жизни.

Статистическая обработка полученных данных Статистическую обработку материала проводили на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Для переменных с нормальным распределением использовали вычисление средних значений (М) и средних стандартных отклонений (SD), а для переменных, распределение которых отличалось от нормального - медиан (Med) и интерквартильных интервалов - значение 25-го и 75-го процентилей (ql, q2). Сравнение нескольких независимых групп проводили по одному признаку и парное сравнение групп по критерию Манна-Уитни (с использованием модуля ANOVA). Качественные признаки оценивались на основании абсолютных и относительных частот при помощи %2 с поправкой Йетса на непрерывность и точного критерия Фишера (двусторонний тест). Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически значимыми при р<0,05.

Анализ данных проводился при участии ведущего научного сотрудника НИВЦ доктора физ.-мат. наук МГУ им. М.В. Ломоносова И.В. Кочикова.

Результаты исследования и обсуждение Возраст обследованных рожениц варьировал от 18 до 42 лет (в среднем 27,5±5,0 года) и практически был одинаковым во всех группах, (р>0,05).

Гинекологическая заболеваемость при расчете на одну роженицу в Ш-1У группах была в полтора раза выше (1,6), чем в 1-П группах (1,1). Среди гинекологической патологии чаще всего встречались воспалительные заболевания органов малого таза -29,8%, доброкачественная патология шейки матки - 49,7%, инфекции, передающиеся половым путем - 9,7%, дисфункция яичников - 10,8%, первичное и вторичное бесплодие - 7,7%, доброкачественные опухоли матки - 8,0%, аденомиоз - 2,1%.

Экстрагенитальные заболевания при расчете на одну роженицу в 1-И группах составили - 2,4 и в Ш-1У - 2,8. Наиболее часто встречались острые вирусные инфекции - 94,7%, болезни лор-органов - 39%, сердечно-сосудистая патология и эндокринные заболевания - 29,5%, органов дыхания - 19%, заболеваний глаз -15,8%, мочевыделительной системы и органов пищеварения - 10%.

Отягощенный акушерский анамнез отмечен у 215 (56,7%) рожениц: от 1 до 5 искусственных абортов констатировано у 128 (34%) женщин, самопроизвольные выкидыши имели место у 37 (9,7%) и неразвивающаяся беременность - у 18 (4,7%) пациенток.

Наиболее распространенными осложнениями беременности явились ранний токсикоз - 249 (65,6%), анемия - 140 (36,9%), угроза прерывания беременности на ранних сроках - 143 (37,7%), гестоз - 70 (18,5%), угроза преждевременных родов - 55 (14,5%), заболевания верхних дыхательных путей - 27 (7,1%) и мочевой системы - 21 (5,5%>). Многоводие и маловодие соответственно отмечено у 39 (10,2%) и у 40 (10,5%) рожениц.

У первородящих, по данным литературы, острая гипоксия плода в родах встречается чаще, чем у повторнородящих (Г.М. Савельева, 2000; J.D. Low, 1997). В наших наблюдениях первородящие составили - 42,7% и повторнородящие - 57,3%. Первородящие в I и во II группах соответственно встречались реже - 40,7% и 39,6%, чем в III и в IV группах - 51% и 61,1%, а повторнородящие соответственно чаще - 59,3% и 60,4%, и 49% и 39%.

У 199 (52,7%) женщин роды протекали с осложнениями. Наиболее частыми из них были: несвоевременное излитие околоплодных вод - у 89 (23,5%), острая гипоксия плода - у 69 (18,2%), аномалии родовой деятельности - у 36 (9,5%), патологический прелиминарный период - у 23 (6,1%), клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода - у 8 (2,1%) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - у 1 (0,3%).

Продолжительность родов у первородящих составила в среднем - 8 час 10 мин±1 час 50 мин и у повторнородящих - 7 час 05 мин±1 час 30 мин. Более длительные роды наблюдались у рожениц в III и IV группах - у первородящих 8 час 48 мин±2 час 12 мин и у повторнородящих 8 час 10 мин±1 час 45 мин; в I и II группах они составили соответственно - 8 час 10 мин±1 час 40 мин и 6 час 30 мин±1 час 30 мин.

Длительность безводного периода у первородящих была равна в среднем - 8 час 40 мин±1 час 50 мин и у повторнородящих - 7 час 10 мин±1 час 30 мин. Более длительный безводный период отмечен у рожениц в III и IV группах, так у первородящих он составил - 9 час

21 мин±2 час 12 мин и у повторнородящих - 8 час 10 мин±1 час 30 мин, а в I и II группах, соответственно - 8 час 05 мин±1 час 40 мин и 6 час 55 мин±1 час 45 мин.

Патология пуповины представляет реальную угрозу развития интранатального дистресса у плода и повышает вероятность рождения детей в асфиксии (В.И. Иваха, 2000; В.Н. Демидов, 2005). Обвитие пуповины имело место у 172 (45,4%) плодов: однократное -у 38,8% и многократное - у 6,5% новорожденных (двукратное — у 4,7% и трехкратное обвитие - у 1,8%). При этом многократное обвитие пуповины чаще встречалось у рожениц в III и IV группах и составило соответственно 11% и 27,8%, против 3,7% и 5,9% в I и II группах. Истинный узел пуповины имел место в 1% наблюдений.

Важным представляется установленная взаимосвязь между тяжестью состояния плода и методом родоразрешения (В.И. Кулаков, 2004; В.Н. Серов, 2004; Е.А. Чернуха, 2005). Через естественные родовые пути родоразрешено - 337 (89%) рожениц. Оперативное родоразрешение в экстренном порядке выполнено у 42 (11%) женщин. Из них кесарево сечение произведено - у 35 (9,2%) и акушерские щипцы - у 7 (1,8%) рожениц. При этом оперативное родоразрешение достоверно чаще выполнено у рожениц в III и IV группах и составило соответственно 33,3% и 66,6%, против 13,5% во II, (р<0,05). В I первой группе - оперативных родов не было.

Основными показаниями к оперативному родоразрешению (от общего числа женщин родоразрешенных оперативным путем) явились аномалии родовой деятельности - у 24 (57%), острая гипоксия плода - у 9 (21,4%), клинический узкий таз - у 8 (19%) и

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - у 1 (2,3%).

Роды являются единственным физиологическим процессом, который сопровождается значительными болевыми ощущениями. В связи с этим адекватное обезболивание является профилактикой, как акушерских осложнений, так и острой гипоксии плода (Д.Д. Мойр, 1985; М.Ю. Хаустова, 2002; И.В. Николаев, 2004). Все роженицы в наших наблюдениях были обезболены медикаментозными средствами, в том числе 133 (35%) методом регионарной эпидуральной аналгезией.

Под нашим наблюдением находилось 379 доношенных детей. Из них 310 (81,8%) родились в удовлетворительном состоянии и 69 (18,2%) с признаками гипоксии.

Средняя масса новорожденных составила - 3261±600 г., индивидуальные колебания 2950-4470 г. и была больше в I группе -3340±400 г., чем во II - 3320±470 г., в III - 3300±600 г. и в IV группе -3100±800 г., (р>0,05).

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минуте составила в I группе - 9,1±0,5 и 9,5±0,4 балла; во II - 8,0±0,4 и 9,1±0,5, в III -7,0±0,6 и 8,8±0,3 и в IV группе - 5,8±0,4 и 7,5±0,5.

Ранние неонатальные осложнения имели место у 16,6% новорожденных в IV группе, синдром двигательных расстройств достоверно чаще встречался в III и IV группах и составил соответственно - 19,6% и 27,7%, против 2,0% во II, (р<0,05). Синдром угнетения центральной нервной системы и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в III группе встречался соответственно -

у 49% и у 27,4% и в IV - у 33,3% и у 66,6% новорожденных. В I группе этих осложнений не было.

Автоматизированную кардиотокографию проводили при помощи «Интранатального автоматизированного монитора» в течение всего родового акта. Продолжительность мониторного наблюдения варьировала от 80 до 670 мин и в среднем составила -250±85 мин.

Анализ кардиотахограмм включал в себя как качественную, так и количественную оценку. Качественный и количественный анализ кардиотахограмм сопоставляли с клинической оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар в первую минуту жизни.

Важной особенностью прибора является то, что помимо частоты сердечных сокращений он позволяет производить анализ родовой деятельности. В частности, рассчитывать длительность схваток и маточного цикла, отмечать наличие гипертонуса матки, а также отклонения в интенсивности, регулярности и продолжительности маточных сокращений.

В зависимости от времени возникновения по отношению к схватке определяли ранние и поздние децелерации, а по форме -униформные и вариабельные. Количество ранних и вариабельных децелераций в группах повышалось с нарастанием тяжести гипоксии у плода в родах, поздние децелерации встречались только в единичных случаях в III и IV группах.

Общее количество ранних децелераций варьировало от 4,0 до 31,0 и составило* - med 4,2 (ql 2,5; q2 15,1). Анализ общего количества ранних децелераций показал, что в I группе они встречались достоверно реже - med 1,5 (ql 0; q2 9,2), чем во II - med 4,3 (ql 2,1; q2 11,0), в III - med 10,0 (ql 4,4; q2 15,4) и в IV группе -med 20,0 (ql 8,2; q2 31,0), p<0,05.

Вариабельные децелерации наблюдались в три раза реже, чем ранние и их число варьировало от 1,0 до 18,0. В I группе оно составило - med 0,2 (ql 0; q2 2,0), во II - med 0,3 (ql 0,2; q2 3,0), в III - med 2,6 (ql 2,0; q2 8,0) и в IV группе - med 10,0 (ql 3,0; q2 18,0), p<0,05.

В процессе исследования мы проанализировали 14 количественных показателей кардиотокограммы. Из них наиболее информативными оказались следующие (см. табл. 1):

1. Общее количество дипов.

2. Амплитуда и продолжительность дипов (уд/мин).

3. Общее падение ЧСС в дипах (уд/мин).

4. Время общего и патологического замедления (сек).

5. Общая сумма площадей дипов (серд. сокр. сек).

Общее количество дипов в наших наблюдениях колебалось от 2,0 до 56,0. Наименьшее их количество отмечено у рожениц в I группе - med 2,0 (ql 0; q2 5,0) с последующим увеличением по мере ухудшения состояния плода. Так во II группе их число возрастало до

-следующие данные представлены медианой (med) и антерквартшьным интервалом - значение 25-го и 75-го процентшей (ql- q2)

- med 5,0 (ql 2,0; q2 8,0), в III до - med 9,0 (ql 5,0; q2 13,0) и IV группе до - med 19,0 (ql 9,0; q2 25,0), (p<0,05).

Таблица 1

Количественный анализ основных показателей КТГ, med, ql-q2

Показатели I группа п=214 II группа п=96 III группа п=51 IV группа п=18

Количество дипов >25, уд/мин 2,0 0-5,0 5,0* 2,0-8,0 9,0* § 5,0-13,0 19,0*§| 9,0-25,0

Амплитуда дипов, уд/мин 28,0 0-50,0 42,0* 26,5-60,0 51,0Ц 44,0-67,0 61,04 50,0-90,0

Продолжительность дипов, сек 50,0 0-80,0 73,3* 48,0-114,0 81,5*§ 60,0-155,0 95,0*§f 70,0-160,0

Общее падение ЧСС в дипах, уд/мин 57,0 0-220 205* 60,0-433 652 *§ 407-1132 1 231*§| 1 000-2 107

Общее время замедления ЧСС, сек 140 0-440 418* 150-769 1 117*§ 560-1 655 1 874*§t 1 025-2 773

Общее время патологического замедления ЧСС, сек 35,0 0-200 100* 70,0-213 200*§ 98,0-377 492*§t 120866

Сумма площадей дипов, серд.сокр.сек 2 260 0-10 050 7 652* 198921 602 26 050*§ 15 74045 244 58 077*§t 3325083 980

med - медиана, ql-q2 - интерквартильный интервал - значение 25-го и 75-го процентилей; * - достоверные различия от I группы по методу Манна-Уитни (р<0,05); § - достоверные различия от II группы по методу Манна-Уитни (р<0,05); t - достоверные различия от III группы по методу Манна-Уитни (р<0,05)

Амплитуда дипов варьировала в пределах 25,0-95,0 уд/мин. Анализ амплитуды дипов показал, что их средняя величина оказалась достоверно меньше в I группе - med 28,0 (ql 0; q2 50,0) уд/мин, чем во II - med 42,0 (ql 26,5; q2 60,0) уд/мин, в III - med 51,0 (ql 44,0; q2 67,0) уд/мин и в IV группе - med 61,0 (ql 50,0; q2 90,0) уд/мин., (p<0,05).

Общее падение частоты сердечных сокращений в дипах варьировало от 40,0 до 3 585 уд/мин. В I группе оно составило - med 57,0 (ql 0; q2 220) уд/мин и оказалось в три раза меньше, чем во II -med 205 (ql 60,0; q2 433) уд/мин., в одиннадцать раз меньше, чем в III - med 652 (ql 407; q2 1 1132) уд/мин и в 21 раз меньше, чем в IV группе-med 1 231 (ql 1 000; q2 2 107) уд/мин., (р<0,05).

Продолжительность дипов колебалась от 23,0 до 720,0 сек. Определение результатов средней продолжительности дипов показало, что в I группе она была достоверно меньше - med 50,0 (ql 0; q2 80,0) сек, чем во II - med 73,3 (ql 48,0; q2 114,0) сек, в III - med 81,5 (ql 60,0; q2 155,0) сек и в IV группе - med 95,0 (ql 70,0; q2 160,0) сек., (p<0,05).

Общее время замедления колебалось в пределах 40,0-3 600 сек. Во II группе оно было в три раза больше - med 418 (ql 150; q2 769) сек., чем в I - med 140 (ql 0; q2 440) сек., в III соответственно в семь раз больше - med 1 117 (ql 560; q2 1 655) сек. и в IV группе в тринадцать раз больше - med 1 874 (ql 1 025; q2 2 773) сек., (р<0,05).

Общее время патологического замедления варьировало от 35,0 до 1 300 сек. Так в I группе оно было достоверно меньше - med 35,0 (ql 0; q2 200) сек., чем во II - med 100 (ql 70,0; q2 213) сек., в III -med 200 (ql 98,0; q2 377) сек. и в IV группе - med 492 (ql 120; q2 866) сек., (p<Q,05).

Анализ результатов общей суммы площадей в дипах показал, что во II группе она была соответственно в три раза больше - med 7 652 (ql 1 989; q2 21 602) серд.сокр.сек., чем в I - med 2 260 (ql 0; q2 10 050), в III в двенадцать раз больше - med 26 050 (ql 15 740; q2 45

244) серд.сокр.сек. и в IV группе в двадцать пять раз больше - med 58 077 (ql 33 250; q2 83 980) серд.сокр.сек., (р<0,05).

Таким образом, выполненные нами исследования позволили установить довольно четкую зависимость между основными показателями кардиотокограммы и состоянием плода. Эта зависимость была выражена при помощи математического уравнения и записана в программу прибора, где одной из функций являлось состояние плода, а другой количественные показатели кардиотокограммы.

Оценка состояния плода в родах производилась по величине показателя состояния плода (ПСП). При этом важно отметить, что оценка выраженности нарушения состояния плода при использовании данного прибора впервые в клинической практике осуществлялась автоматически в реальном масштабе времени по 10 балльной шкале, находящейся в соответствии с наиболее принятой в настоящее время в акушерской практике шкалой Апгар.

Важной особенностью данного прибора являлась возможность постоянно корригировать величину ПСП в зависимости от состояния плода. Это наиболее четко прослеживалось на примере падения ЧСС при временно возникшей острой гипоксии у плода в родах при регионарной эпидуральной аналгезии. Причиной данного явления являлось падение артериального давления у рожениц, что в 3,1% (12/379) случаев на кардиотахограммах проявлялось пролонгированными децелерациями.

В результате проведенных исследований было установлено, что до начала дипа величина ПСП в среднем составляла 9,3 балла.

Максимальное падение величины ПСП до 6,9 балла отмечалось после его окончания. В дальнейшем происходило постепенное выравнивание ЧСС. Через 10 минут после окончания дипа величина ПСП увеличилась до 7,5 и еще через 10 минут она практически достигла исходного значения - 9,2 балла.

Другой важной особенностью автоматизированной интранатальной КТГ является возможность прогнозировать состояние плода. Это проявлялось в том, что при появлении на экране монитора цифры 7 указывающей на состояние плода как пограничное, одновременно отображалось время, через которое оно должно быть оценено в 6 баллов и, следовательно, свидетельствовать уже о выраженной его гипоксии.

В наших наблюдениях данное указание имело место в 5 случаях. Продолжительность времени, через которое величина ПСП должна была снизиться с 7 до 6 баллов, варьировала от 18 до 35 мин. Один плод родился самостоятельно в течение указанного времени и два были извлечены путем кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни у двух новорожденных составила - 6 и у одного - 7 баллов. Два других новорожденных родилось через более продолжительный интервал времени, чем это было указано на дисплее прибора. Оценка по шкале Апгар в первую минуту жизни у одного из них составила - 6 и у другого - 5 баллов. Следовательно, представленные данные свидетельствуют о том, что в целом ошибка прогнозирования была небольшой и находилась в пределах допустимых величин.

Еще одной отличительной особенностью прибора является то, что он определяет время необходимое для экстренного родоразрешения в целях получения здорового новорожденного при возникновении критической ситуации.

Подобное явление имело место в двух наблюдениях: в одном в связи с частичной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и в другом - при истинном узле пуповины. В первом случае плод извлечен путем операции кесарева сечения; оценка по шкале Апгар у него на 1 минуте жизни составила 6 баллов. Во втором случае в связи с тем, что нарушение сердечной деятельности произошло во втором периоде родов, плод родился самостоятельно, оценка по шкале Апгар у него в первую минуту жизни составила 5 баллов.

Следующим важным моментом работы монитора является то, что он через 15-20 минут восстанавливает потерянную информацию в случае вынужденного отключения прибора. В наших наблюдения отключение прибора на 5-11 минут имело место в трех случаях. Восстановление потерянной информации произошло за указанный выше период времени. При этом в двух наблюдениях величина ПСП не изменилась и в одном снизилась на 0,2 балла.

Результаты выполненных нами исследований показали высокую точность автоматизированной интранатальной КТГ в выявлении острой гипоксии плода. В процессе проведенного исследования полное совпадение результатов клинического и мониторного наблюдений констатировано в 68,3% случаях, ошибка в один балл отмечена в 14,5%, в 2 балла - 11,8%, в 3 балла - 3,9% и 4 балла -

1,3%. При этом удовлетворительные результаты с величиной ошибки, не превышающие 1 балл, были зарегистрированы в 82,8% наблюдений.

В заключение необходимо отметить, что автоматизированная интранатальная КТГ является высоко информативным методом, использование которого позволяет получить ценную информацию о наличии острой гипоксии плода и, основываясь на полученных данных, наметить наиболее рациональный способ родоразрешения.

ВЫВОДЫ

1. Автоматизированная интранатальная кардиотокография представляет ценный метод, использование которого позволяет получать важную информацию о состоянии плода в течение всего родового акта, а также о характере родовой деятельности.

2. Применение интранатальной кардиотокографии дает возможность в автоматическом режиме рассчитать продолжительность схваток и маточного цикла, установить наличие гипертонуса матки, а также отклонений в интенсивности, регулярности и продолжительности маточных сокращений.

3. Наиболее информативными показателями, отражающими состояние плода во время родов, являются: общее количество дипов, амплитуда и продолжительность дипов, общее падение частоты сердечных сокращений в дипах, время общего и патологического замедления, а также общая площадь дипов.

4. Оценка состояния плода при использовании автоматизированного монитора производится непрерывно в реальном

масштабе времени в течение всего родового акта и оценивается по 10 - балльной шкале, находящейся соответствии с наиболее принятой в настоящее время в акушерской практике шкалой Апгар.

5. В процессе родов происходит постоянная коррекция величины ПСП в зависимости от состояния плода. В случае временного падения частоты сердечных сокращений при синдроме сдавления нижней полой вены, прижатии пуповины или выраженном снижении артериального давления при регионарной эпидуральной аналгезии сразу же после прекращения действующего патологического фактора происходит постепенное выравнивание ПСП с учетом состояния плода в данный период времени.

6. Проведение интранатальной кардиотокографии позволяет автоматически определять время, через которое величина ПСП равная 7 баллам и указывающая на состояние плода как пограничное, будет составлять 6 баллов, т.е. свидетельствовать о выраженном его внутриутробном страдании.

7. Использование прибора дает возможность определить время необходимое для экстренного родоразрешения в целях получения здорового новорожденного при возникновении критической ситуации.

8. Важной особенностью прибора является возможность через 15-20 минут восстанавливать потерянную информацию в случае вынужденного его отключения.

9. В процессе проведенного исследования полное совпадение результатов клинического и мониторного наблюдений констатировано в 68,3% случаях, ошибка в один балл отмечена в

14,5%, в 2 балла - 11,8%, в 3 балла - 3,9% и 4 балла - 1,3%. В целом удовлетворительные результаты с величиной ошибки, не превышающие 1 балл, были зарегистрированы в 82,8% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Автоматизированную кардиотокографию при помощи «Интранатального автоматизированного монитора» необходимо, проводить всем роженицам непрерывно в течение всего родового акта. Однако обязательный контроль сердечной деятельности плода должен осуществляться у рожениц, относящихся к группе высокого риска.

2. При проведении автоматизированной интранатальной кардиотокографии необходимо ориентироваться на показатели, отражающие особенности сердечной деятельности плода - величину ПСП и сократительную деятельность матки, которые в реальном масштабе времени отображаются на экране монитора.

3. При проведении регионарной эпидуральной аналгезии в родах необходим обязательный контроль за состоянием плода, так как при данном методе обезболивания в ряде случаев наблюдаются изменения его сердечной деятельности, свидетельствующих о возникновении острой гипоксии плода.

4. При проведении автоматизированной кардиотокографии врачу, ведущему роды, для снижения неблагоприятных исходов со стороны плода необходимо ориентироваться не только на величину ПСП, но также по возможности следовать советам, отображающимся на экране монитора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цидвинцева JT.H. Определение информативности автоматизированной КТГ в оценке состояния плода во время родов //Мать и дитя: Мат. VII Рос. форума. - М., 2005, - С. 286.

2. Цидвинцева JI.H. Применение автоматизированной КТГ в оценке состояния плода во время родов при обезболивании методом регионарной эпидуральной анестезии //Мать и дитя: Мат. VII Рос. форума. - М„ 2005. - С. 287.

3. Автоматизированная антенатальная и интранатальная кардиотокография /В.Н. Демидов, И.К. Сигизбаева, О.Ю. Огай, JI.H. Цидвинцева //Здравоохранение и медицинская техника. - 2005. - № 9. -С. 52-53.

4. Цидвинцева, JI.H. Комплексное исследование состояния плода при беременности и в родах НАГ - инфо. Информационный журнал по акушерству и гинекологии. - 2006. - № 1. С. 24-27.

5. Автоматизированная антенатальная и интранатальная кардиотокография /В.Н. Демидов, И.К. Сигизбаева, JI.H. Цидвинцева и др. //Мать и дитя: Мат. VIII Рос. форума. - М., 2006, - С.77.

Формат 60x90 7|б- Тираж 50 экз. Заказ № 93 /бп Подписано в печать 08.11.06 г.