Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оценка эффективности диагностики и лечения гипоксических состояний плода с применением телеметрической кардиотокографии

На правах рукописи

Бычков Игорь Валерьевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПЛОДА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕЛЕМЕТРИЧЕСКОЙ КАРДИОТОКОГРАФИИ

Специальность: 14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОНТ 2№

Воронеж - 2010

004610362

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Логвинова Ия Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Минаев Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Болховитинова Светлана Серафимовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «_»_2010 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Семенов С.Н.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Охрана здоровья плода и новорожденного - одна из важнейших задач акушерства и перинатологии. Несмотря на ряд достижений в области перинатальной медицины, отмечена тенденция к увеличению числа заболеваний новорожденных, особенно у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (Курцер М.А.,2001; Серов В.Н.,2000; Шалина Р.И.,2004). По данным большинства авторов, основными причинами перинатальной заболеваемости и смертности являются внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденных (Барашнев Ю.И.,2005, Баранов A.A., Игнатьева P.M., Каграманов В.И.,2005; Суханова Л.П.,2007; ПестриковаТ.Ю., Юрасова Е.А., Бутко Т.М.,2008).

В настоящее время одним из ведущих методов оценки состояния плода является кардиотокография (КТГ). Кардиотокограммы анализируются как визуальным методом с использованием бальных шкап оценки, так и в автоматическом режиме, например, при помощи аппарата Oxford SonicAid Team Care с компьютерным анализом по Dawes-Redman. Постоянное совершенствование фетальных кардиомониторов и поиск новых технических решений привели к появлению аппаратов с функцией телеметрии. Применение беспроводных датчиков при проведении кардиотокографии обеспечивает значительное удобство и свободу движений для женщины во время исследования. Регистрация сердечной деятельности плода происходит в условиях, максимально приближенных к естественным. Однако остается невыясненным вопрос об эффективности использования телеметрической КТГ по сравнению со стандартной.

Лечение гипоксии плода является актуальной и многогранной проблемой. Несмотря на большое количество работ, посвященных терапии гипоксии плода, данный вопрос остается весьма дискутабельным. Отсутствует единое мнение о том, какие фармакологические препараты или их комбинации наиболее рационально использовать. Согласно последним данным, эффективность терапии женщин с гипоксией плода и фетоплацентарной недостаточностью зачастую не превышает 12-40% (Михайлов А. В., 2001, Оразмуратов A.A., 2009).

Во время беременности лечение хронической гипоксии плода должно быть комплексным. Основными направлениями терапии являются

нормализация кровотока и газообмена в фетоплацентарной системе, улучшение метаболической функции плаценты и оптимизация гомеостаза плода. Решение этих задач может быть достигнуто путем расширения маточно-плацентарных сосудов, улучшения реологических свойств крови, расслабления мускулатуры матки, активации метаболизма миометрия и плаценты (Павлова Т.И., 2002, Westgate J., 2001).

Таким образом, проблема внутриутробной гипоксии плода в перинатологии требует интенсификации научных исследований, направленных на дальнейшую разработку эффективных методов диагностики и лечения.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и оптимизация методов лечения гипоксических состояний плода с применением телеметрической кардиотокографии.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность применения телеметрической КТГ в диагностике гипоксических состояний плода в акушерской практике.

2. Определить возможности клинического применения аппаратов Oxford с критериями Dawes-Redman в формировании группы повышенного риска по развитию гипоксии плода.

3. Предложить алгоритм формирования группы женщин повышенного риска по гипоксическим состояниям плода с последующей дифференциальной диагностикой гипоксии по степени тяжести.

4. Предложить комбинированную методику рационального лечения гипоксических состояний плода и провести оценку эффективности их лечения с применением телеметрической КТГ.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности клинической диагностики телеметрической кардиотокографии с общепринятой методикой КТГ. Доказана большая эффективность телеметрической кардиотокографии по сравнению с «общепринятым стандартом» и возможность ее использования для дифференциальной диагностики гипоксических состояний гшода (ГСП) по степени тяжести.

Представлены результаты исследования различных способов лечения гипоксических состояний плода с оценкой их эффективности в клинической практике.

Практическая значимость. Для наиболее эффективной диагностики гипоксических состояний плода предложена телеметрическая кардиотокография с автоматическим компьютерным анализом, позволяющая

дифференцировать степень тяжести гипоксии. С целью профилактики и снижения частоты перинатальной заболеваемости и смертности предложена рациональная схема лечения гипоксических состояний плода в акушерских стационарах. Для мониторинга эффективности терапии гипоксических состояний плода целесообразно использование телеметрической кардиотокографии с автоматическим компьютерным анализом.

Комплексное применение телеметрической и стандартной кардиотокографии может быть рекомендовано для формирования группы женщин высокого риска по гипоксическим состояниям плода с последующей их дифференциальной диагностикой по степени тяжести.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования по диагностике и лечению хронической внутриутробной гипоксии плода используются в работе акушерских отделений родильного дома «Электроника» МУЗ ГКБСМП №10, а также включены в учебную программу кафедры неонатологии, акушерства и гинекологии №2, кафедры акушерства и гинекологии ИГ1МО ГОУ ВПО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения работы были представлены на 3-м региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе, посвященная 20-летию ГКБСМП №10» (Воронеж, 2009), V Всероссийской Бурденковской научной конференции (Воронеж, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010), Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), на научно-практической конференции сотрудников кафедры неонатологии, госпитальной педиатрии, акушерства и гинекологии №2 (Воронеж, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 работ, две из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, одна глава в монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций для практического внедрения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 18 таблицами. Библиография содержит 171 источник, в том числе 105 отечественных и 66 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты исследования течения беременности и родов у 247 женщин, родоразрешенных в родильном доме МУЗ ГКБСМП №10 «Электроника» и анализ состояния здоровья их новорожденных. Из обследованных женщин были сформированы 4 клинические группы. Основные клинико-анамнестические данные пациенток представлены в таблице 1.

Таблица 1

Данные анамнеза у женщин исследуемых групп

Сравниваемые параметры Клинические группы

1 (п=93) 2 (п=38) 3 (п=41) 4 (п=118)

Средний возраст (лет) 28±1,7 26,4±2,4 26,7±2,3 27±1,8

Количество беременностей 2,3±0,2 2,0±0,1 2,0±0,2 1,81 ±0,2

Количество родов 1,28±0,1 1,27±0,2 1,28±0,1 1,19*0,1

Количество абортов 0,44±0,2 0,41 ±0,2 0,43±0,1 0,32±0,1

Менархе (лет) 13,2±0,8 13,1±0,6 13,3±0,7 13,1±0,5

ОАГА (%) 87,1' 76,3 73,7 48,3'

ОСА (%) 73,1' 63,2 65,6 58,5*

Примечание: *р<0,05 между первой и четвертой клиническими группами.

В первую группу вошли 93 женщины, у которых все новорожденные родились в различной степени асфиксии. Вторую клиническую группу составили 38 женщин с диагнозом хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) и получавших лечение по традиционной схеме. Третья группа состояла из 41 беременной с диагнозом ХВГП, лечение которых осуществлялось по предлагаемой схеме, которая состояла из препаратов, нормализующих кровоток и газообмен в фетоплацентарной системе, оказывающих мягкое токолитическое действие и улучшающих метаболическую функцию плаценты. Четвертая группа включала 118 женщин с различной акушерской, соматической и гинекологической патологией, обследованных с помощью телеметрической системы Rimkus Т800 и фетального монитора Oxford Sonicaid.

Комплексное обследование женщин проводилось в соответствии со следующим алгоритмом: изучение и анализ анамнестических данных, соматического статуса. Особое внимание уделялось заболеваниям сердечнососудистой системы, вегето-сосудистой дистонии, заболеваниям почек и мочевыводящей системы, наличию очагов хронической инфекции, патологии эндокринной системы, изучению акушерско-гинекологического анамнеза (характер менструальной функции, количество беременностей, родов, абортов, выкидышей, внематочных и замерших беременностей). Выполнялось клинико-лабораторное исследование, включавшее общие и биохимические анализы крови, исследование мочи, бактериоскопическое исследование микрофлоры влагалища.

Из специальных инструментальных методов использовали ультразвуковое исследование и кардиотокографию плода. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Voluson 530D с использованием датчиков с частотой 3,5 МГц, включавшее фетометрию плода, плацентометрию, допплерометрическое исследование фетоплацентарного комплекса. Тяжесть нарушений фетоплацентарного кровотока

оценивалась по классификации А. Н. Стрижакова (1989).

Кардиотокография плода выполнялась двумя методиками:

1. Стандартная методика с использованием аппарата Oxford Sonicaid Team Саге с проводными датчиками, анализом по Dawes-Redman, В.Н. Демидову и В. Фишеру. Исследование выполнялось в течение 40 минут в положении женщины лежа на боку или сидя при условии состояния полного покоя.

2. Телеметрическая методика КТГ на аппарате Rimkus Т800 с автоматическим компьютерным анализом по шкалам В.Н. Демидова, В. Фишера и применением беспроводных датчиков. Используя возможности телеметрии, женщина свободно перемещалась в пределах лечебного отделения больницы, не испытывая двигательных ограничений. Длительность записи составляла 90 минут, в течение которых пациентке предлагалось чередовать периоды медленной ходьбы и отдыха. В стандартной и телеметрической КТГ ультразвуковой датчик фиксировался в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Для исключения погрешности в связи с состоянием физиологического покоя («сна») плода, исследование проводилось в период его активности с 9 ч. до 14 ч.

Состояние детей оценивалось при рождении, а также в первые дни жизни, до выписки из родильного дома. При рождении определяли массу, длину тела, окружность головы и груди новорожденных. Степень асфиксии новорожденных определялась согласно Международной классификации болезней X пересмотра. Патология центральной нервной системы

определялась согласно классификации перинатальных поражений ЦНС у новорожденных (2000). Всем новорожденным проводили общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, по показаниям -электрокардиографическое, ультразвуковое и рентгенологическое исследования.

Статистический анализ и обработка результатов исследований проводились на персональном компьютере Ре1йшт-4 -1.6 с использованием пакета статистических программ (^аиБЙса 6» с применением общепринятых параметрических и непараметрических методов. Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), стандартной ошибки (ш), стандартного отклонения (а). Для сравнения средних величин количественных переменных при нормальном распределении использовали ^критерий Стьюдента. Для выявления взаимосвязей между изучаемыми показателями применяли метод корреляционного анализа, включавшего как оценку коэффициента корреляции Спирмена (г), уровень его значимости, и-критерий Манна — Уитни. Проводилась оценка чувствительности и специфичности методик кардиотокографии.

Результаты исследования и обсуждение

Для оценки диагностической эффективности ШткиБ Т800 с функцией телеметрии и сравнения его со стандартной КТГ была сформирована первая клиническая группа, состоявшая из 93 беременных женщин, у которых новорожденные родились в асфиксии различной степени выраженности, возникшей на фоне ХВГП. Результаты телеметрической и стандартной методик КТГ оценивались в ретроспективном порядке как достоверные, ложноположительные и ложноотрицательные диагностические заключения путем их сопоставления с состоянием новорожденных и исходами родов.

В ходе оценки клинико-анамнестических данных было установлено, что отягощенный соматический анамнез имели 73,1% пациенток. Наиболее часто в структуре соматических заболеваний встречалась вегетососудистая дистония, болезни почек и мочевыводящих путей. Аналогичные данные по соматической патологии у пациенток с хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН) и ХВГП в своих научных работах приводят ряд авторов (Шехтман М.М.,2008, Медведь В.И.,2007). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 87,1% женщин. Среди гинекологической патологии наиболее часто встречались воспалительные заболевания придатков матки, искусственное прерывание беременности и нарушения менструального цикла, что также согласуется с литературными данными (Сидельникова В.М., 2004, Кулаков В.И.,2006).

Настоящая беременность у большинства пациенток первой группы протекала неблагоприятно. Гестоз диагностирован у 89,3% женщин, что примерно в 5 раз превышает среднюю его частоту в общей популяции. Хроническая фетоплацентарная недостаточность выявлена у 97,8%, что в 3,8 раза больше, чем в среднем у беременных.

Учитывая результаты ультразвукового и допплерометрического исследования беременных, оценку состояния их новорожденных, а также наличие отягощенного анамнеза и осложнений течения беременности, установлено, что у всех пациенток первой группы плоды находились в состоянии гипоксии. При допплерометрии у большинства пациенток (97,8%) выявлялись признаки нарушения кровотока в фетоплацентарной системе различной степени, что, по-видимому, способствовало нарушению процессов оксигенации тканей плода. Высокая частота отягощенного анамнеза и различных осложнений беременности у пациенток первой группы неблагоприятно отразилась на внутриутробном развитии плода и способствовала рождению детей в состоянии асфиксии различной тяжести.

Таблица 2

Результаты стандартной и телеметрической КТГ у _женщин первой группы_

Методика КТГ (п=93)

Показатели КТГ Стандартная Телеметрическая

Базальный ритм частоты 145±6,32 147±9,54

сердечных сокращений, (М¿а)

2. Показатель состояния плода

(ПСП), (М±а) 1,81±0,34* 2,03±0,41*

Признаки страдания плода,

абс. (М±о)

• нормальное состояние 0,84±0,08 0,91±0,И

• начальные 1,72±0,12* 1,83±0,15*

• выраженные 2,11±0,35* 2,36±0,31*

• критические 3,10±0,27 3,20*0,14

3. Оценка по Фишеру,

количество баллов, (М±о)

• «нормальное состояние» 8,42±0,1б* 8,13±0,23*

• «настораживающее» 6,57±0,21* 6,23*0,15*

• «угрожающее состояние» 4,73±0,28* 4,52±0,16*

Примечание: *р <0,05 между стандартной и телеметрической методикой КТГ.

При оценке состояния новорожденных, принимали во внимание не только тяжесть асфиксии при рождении, но и степень перинатальных поражений ЦНС, наличие признаков морфофункциональной незрелости, патологической потери веса в первые дни жизни, дыхательные и сердечнососудистые нарушения в раннем неонатальном периоде.

Проводя сравнительный анализ эффективности диагностики гипоксических состояний плода у беременных первой группы путем стандартной КТГ определено патологическое состояние плода в 91,4 % случаев, при использовании телеметрической КТГ - в 96,7%, а число пациенток, у которых состояние плода определялось как нормальное, оказалось в 8,6% и 3,2% случаев соответственно.

Показатели состояния плода (ПСП) в двух исследуемых подгруппах, несмотря на близость цифровых выражений, находились в различных диагностических интервалах: так, среднее значение ПСП в стандартной методике КТГ соответствовало начальным признакам страдания плода по В.Н. Демидову, а при телеметрической - выраженным признакам. Примерно та же тенденция наблюдалась в бальной оценке плода по Фишеру (таблица 2).

Учитывая наличие пациенток, у которых по данным КТГ определялось нормальное состояние плода, а в априори по исходам родов известно, что таковых в группе не было, решено провести ретроспективный анализ данных случаев и рассматривать последние как ложноположительные и ложноотрицательные диагностические заключения.

Результат исследования считался ложноположительным в случае, если степень гипоксии плода по КТГ оказывалась более тяжелой, чем степень асфиксии новорожденного, а также степень перинатальных поражений центральной нервной системы. Ложноотрицательными результатами считались те кардиотокографические заключения, которые не соответствовали тождественной степени асфиксии новорожденных и степени перинатальных поражений ЦНС.

Проведенный анализ результатов кардиотокографии показал, что большинство ошибочных заключений как при телеметрической, так и стандартной методике КТГ приходилось на легкую степень гипоксии плода и реже - среднюю.

При диагностике легкой степени методикой телеметрической КТГ по сравнению со стандартной было получено в 3,4 раза (р<0,05) меньше ложноотрицательных заключений и равное количество ложноположительных, тем самым при использовании Я^шкив Т800 определена легкая гипоксия с эффективностью, превышавшей стандартный метод КТГ в 1,3 раза (таблица 3).

В случаях с гипоксией плода средней степени было установлено, что количество ложноотрицательных результатов оказалось в 1,5 раза меньше при телеметрической КТГ, чем при стандартной (р=0,0008). В диагностике тяжелой гипоксии число достоверных и ошибочных заключений при использовании обеих методик было примерно одинаково. Оценивая чувствительность двух методик кардиотокографии, установлено, что при стандартной КТГ она составила 81,7%, при использовании телеметрической системы ШткиБ Т800 -90,3%.

Таблица 3

Оценка эффективности стандартной и телеметрической методик

КТГ по данным ретроспективного анализа

Результаты диагностики Методики кардиотокографии (п=93)

Стандартная Телеметрическая

абс. ±ш % абс. ±ш %

Ложноположительные А1 0 0 0 0

А2 2±1,34 2,2 2±1,34 2,2

АЗ 0 0 0 0

Всего 2±1,34 2,2 2±1,34 2 Л

Ложноотрицательные А1 10±2,99* 10,8* 3±1,70* 3,2*

А2 6±2,37 6,5 4±1,96 4,3

АЗ 1±0,99 1,1 0 0

Всего 17±3,72* 18,4 7±2,54* 7,5*

Достоверные А1 18±3,64 19,4 23±4,16 24,7

А2 47±4,82 50,5 49+4,81 52,7

АЗ И±3,11 11,8 12±3,2 12,9

Всего 74±3.89* 79,5' 84±2,85 90,3

Примечание: * р<0,05 между стандартной и телеметрической методикой КТГ.

А1 - внутриутробная гипоксия плода легкой степени тяжести. Новорожденные с оценкой по Апгар 7-6 баллов, церебральная ишемия I степени тяжести или ее отсутствие.

А2 - внутриутробная гипоксия плода средней степени тяжести. Оценка Апгар 4-5 баллов, церебральная ишемия I- [I степени тяжести. АЗ - тяжелая гипоксия плода, оценка новорожденных по Апгар менее 4 баллов и церебральная ишемия различной степени тяжести.

По нашему мнению, высокая диагностическая эффективность применения аппарата Rimkus Т800 достигается благодаря автоматической обработке полученных данных о состоянии плода, более длительному времени исследования, а также возможности записывать кардиотокограммы в естественных для женщины условиях без ограничения ее двигательной активности.

Вторая и третья клинические группы состояли из женщин с ХВГП, лечение которых проводилось согласно традиционной и предложенной схеме лечения. Проведен анализ клинико-анамнестических данных, который показал, что по основным определяемым параметрам вторая и третья группа не имели достоверных различий и были статистически однородными. Данные условия позволили нам проводить сравнительную оценку эффективности схем лечения гипоксии плода, опираясь на результаты инструментальных методов исследования в динамике и заключения неонатолога при обследовании новорожденных.

Диагноз ХВГП у женщин в двух группах был поставлен на основании выявленных признаков гипоксии плода при ультразвуковом, допплерометрическом и кардиотокографическом исследованиях, а также учитывая отягощенный анамнез и осложненное течение беременности. На момент поступления в стационар при допплерометрии как частота, так и степень тяжести нарушения фетоплацентарного кровотока во второй и третьей группах были примерно одинаковыми. После курса терапии ХВГП в ходе повторного допплерометрического исследования установлено, что количество женщин с нормальными значениями фетоплацентарного кровотока (ФПК) в третьей группе по сравнению со второй было в 1,6 раза больше. Нарушения ФПК I «Б» и II степени встречались соответственно в 1,2 и 1,8 раза реже, чем во второй группе. На основании полученных результатов можно говорить о том, что предложенная схема лечения ГСП оказалась более эффективной в терапии нарушений ФПК не только легкой, но и средней степени тяжести.

Сердечную деятельность плода и его функциональное состояние на фоне проводимой терапии ГСП у женщин второй и третьей групп оценивали в динамике. Средние значения ПСП у пациенток в данных группах до начала лечения были приблизительно одинаковыми и составляли 2,44±0,28 и 2,47±0,15 соответственно. В группах имелось одинаковое количество женщин с «критическим» состоянием плода по данным КТГ и нарушениями фетоплацентарного кровотока И- III степени тяжести. Во второй группе в течение суток комплексной терапии у половины женшин с признаками

«критического» состояния плода не удалось достигнуть положительной динамики, что послужило показанием к экстренному родоразрешению путем кесарева сечения в сроке 35-37 недель беременности. В то же время, в третьей группе у аналогичных пациенток при использовании схемы лечения №2 показатели сердечной деятельности улучшились и оценивались как выраженные признаки страдания плода.

Анализируя данные повторных кардиотокографических исследований можно говорить о том, что улучшение состояния плода на фоне проводимой терапии происходило в более короткие сроки при использовании схемы №2. Так, к исходу третьих суток лечения средние значения ПСП во второй и третьей группах составляли 2,31±0,33 и 2,07±0,38 соответственно. Наиболее выраженный эффект от лечения проявлялся на четвертые-пятые сутки пребывания в стационаре. На пятые сутки терапии во второй группе средние значения ПСП продолжали снижаться, однако в меньшей степени, чем в третьей группе и равнялись 2,05±0,37 и 1,76±0,31. К исходу курса терапии ХВГП нормальное состояние плода в третьей клинической группе по сравнению со второй регистрировалось в 1,7 раза чаше (рисунок 1).

Рисунок 1. Данные телеметрической КТГ после лечения

В связи с тем, что лечение гипоксии средней степени по предложенной схеме оказалось более эффективным в сравнении со стандартной, количество женщин с легкой гипоксией плода в третьей группе было больше, чем во второй. Выраженные признаки страдания плода в третьей группе встречались в 1,2 раза меньше, чем во второй. Результаты исследования позволяют считать, что эффективность терапии находится в обратной зависимости от степени гипоксии плода: чем больше тяжесть гипоксии, тем ниже

Вторая группа

Третья группа

□ Норма

□ Начальные

□ Выраженные

□ "Критическое" состояние

□ Норма

□ Начальные

□ Выраженные

□ "Критическое" состояние

вероятность успешного лечения. Таким образом, на основании данных кардиотокографии можно полагать, что предложенная схема терапии ГСП по сравнению со стандартной в большей мере способствует улучшению состояния плода и снижению тяжести внутриутробной гипоксии.

Течение интранатального периода и состояние новорожденных у женщин второй и третьей группы были различными. Доля плановых родов в третьей группе по сравнению со второй была на 6% больше и составила 90,2%. При анализе структуры показаний к плановой операции кесарева сечения было установлено, что во второй группе в связи с нарастанием тяжести гестоза и гипоксии плода, а также неэффективности проводимой терапии родоразрешено оперативным путем в 2 раза больше женщин, чем в третьей группе. Во второй группе экстренное кесарево сечение по поводу острой асфиксии произведено в 3 случаях, в то время как в третьей - лишь у одной пациентки.

Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии направлены в конечном счете на снижение перинатальной заболеваемости, что непосредственно влияет на состояние здоровья ребенка в течение всей его последующей жизни. Поэтому особую актуальность в оценке эффективности лечения гипоксических состояний плода имеет состояние новорожденных. При сравнении состояния новорожденных в исследуемых группах на основании заключений неонатолога было установлено, что частота асфиксий во второй группе по сравнению с третьей оказалась на 15,9% больше (р<0,05). Немаловажен тот факт, что вторая группа превалировала не только по количеству новорожденных в асфиксии, но и степени ее тяжести. Число новорожденных в асфиксии средней степени во второй группе было в 1,3 раза больше, чем в третьей, а в асфиксии тяжелой степени - в 3,2 раза больше. Количество новорожденных в легкой асфиксии в обеих группах было близким по значению и различалось на 4,4% в пользу второй группы.

Ткани нервной системы являются одними из наиболее уязвимых в условиях недостаточного снабжения кислородом. Поэтому результаты неврологического исследования могут в определенной мере отражать тяжесть и длительность гипоксии в период антенатального развития плода, а также указывать на эффективность ее терапии.

При оценке функционального состояния нервной системы было установлено, что клинические признаки перинатального поражения ЦНС во второй группе встречались в 1,5 раза чаще, чем в третьей (р<0,05). Церебральная ишемия II и III степени тяжести во второй группе диагностирована на 20,3% и 8,5% больше, чем в третьей (таблица 4).

Процентное соотношение неврологических синдромов между собой во второй и третьей группах были примерно одинаковыми. Частота

дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений в раннем неонатальном периоде во второй группе оказалась на 5,9% больше. В связи с тяжелым состоянием для продолжения динамического наблюдения и интенсивного лечения на второй этап из второй группы были переведены 4 ребенка, в то время как из третьей - только один ребенок.

Таблица 4

Состояние детей и течение раннего неонатального периода

Признак Количество

Традиционная схема Предложенная схема

(п=38) (п=41)

абсолют- в абсолют- в

ное^ процентах ное ±ш процентах

Перинатальное поражение 24±2,97* 63,2* 17±3,15* 41,5*

ЦНС

Церебральная ишемия

I степени 7±2,38 18,4 10±2,75 24,4

II степени 11 ±2,48* 28,9* 4±1,89* 8,6*

III степени 6±2,25 15,8 3±1,67 7,3

Синдром

гипервозбудимости 10±2,7 26,3 8±2,54 19,5

Гипертензионный синдром 7±2,38 18,4 4±1,89 9,8

Синдром угнетения 5±2,08 15,8 3±1,67 7,3

Синдром вегето-

висцеральных дисфункций 2±1,38 5,3 1±0,99 2,4

Признаки 6±2,25 15,8 5±2,10 12,2

морфофункциональной

незрелости

Коньюгационная желтуха 5±2,08 13,2 4±1,89 9,8

Дыхательные и сердечно- 5±2,08 13,2 3±1,67 7,3

сосудистые нарушения

Патологическая потеря 4±1,89 10,5 2±1,38 4,9

массы тела

Переведены на второй этап 4± 1,89 10,5 2±1,38 4,9

лечения

Примечание: р<0.05 между традиционной и предиагаемой схемой.

Таким образом, на основании результатов телеметрической КТГ с автоматическим анализом можно сделать вывод, что использование предложенной схемы лечения позволило снизить частоту гипоксических состояний плода на 11% в сравнении с общепринятой методикой. Применение разработанной схемы лечения ГСП способствовало увеличению количества женщин с нормальным состоянием плода в 1,7 раза и снижению средней степени гипоксии в 1,2 раза. Оценка состояния новорожденных, матери которых получали предложенную терапию ГСП, показала, что количество асфиксий и перинатальных поражений ЦНС было соответственно в 1,2 (р<0,05) и 1,5 (р<0,05) раза меньше, чем во второй группе, что оказывало положительное влияние на перинатальные исходы родов.

В настоящее время использование инструментальных методов исследования, таких как КТГ, позволяет в клинической практике выделять из общей популяции группу женщин, у которых вероятность наличия ГСП достаточно высока. Вышеуказанная патология в настоящее время встречается достаточно часто, тем самым обуславливая актуальность данной проблемы. В современных акушерских стационарах, женских консультациях, перинатальных центрах наиболее широко используются аппараты Oxford Sonicaid, которые по сути своей позволяют определять наличие или отсутствие гипоксического процесса плода без установления степени тяжести последнего. Разработки последних лет в области телеметрической КТГ с конструированием и выпуском в практику таких аппаратов, как Rimkus Т800, позволяют решать вышеуказанную проблему в автоматизированном варианте с помощью специально разработанных для этой цели программ. Для разработки и внедрения алгоритмов диагностики гипоксических состояний плода у беременных женщин была сформирована четвертая клиническая группа.

При анализе клинико-анамнестических данных женщин четвертой группы установлено, что каждая вторая пациентка имела отягощенный анамнез. Отягощенный соматический анамнез выявлен у 58,5% беременных. Среди соматических заболеваний наиболее часто встречались вегетососудистая дистония, хронический пиелонефрит, миопия легкой и средней степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имели 48,3% женщин. Преимущественно встречались заболевания генитального тракта, искусственное прерывание беременности, нарушения менструального цикла. Беременность протекала неблагоприятно у одной трети пациенток: гестоз и ХФПН диагностирована в 33,1% и 28,8% случаев соответственно. При допплерометрическом исследовании нарушение кровотока в фетоплацентарной системе обнаружено у 34,7% пациенток. Анализируя

клинико-анамнестинеские характеристики женщин четвертой группы, можно говорить о том, что она была сопоставима со среднестатистической популяцией беременных женщин в Российской Федерации. Функциональное состояние плода исследовалось с помощью двух аппаратов - Oxford Sonicaid и Rimkus Т800. Согласно полученным результатам средняя частота базального ритма сердечных сокращений, регистрируемого с помощью телеметрической системы Rimkus и аппарата Oxford, была приблизительно одинакова (таблица 5). При использовании кардиотокографа Oxford по сравнению с Rimkus количество женщин, у которых состояние плода было оценено как нормальное, оказалось в 1,2 раза меньше.

Полученные кардиотокографические результаты сопоставлялись с состоянием новорожденных данных женщин. При обработке данных, полученных в результате кардитокографических исследований плода, было установлено, что общее количество достоверных и ошибочных заключений при использовании телеметрической КТГ и аппарата Oxford было различным.

Таблица 5

Результаты кардиотокографии у женщин четвертой группы

Состояние плода Rimkus Oxford Sonicaid

Базальный ритм, уд/мин 147±6,54 144±7,27

Норма, абс. (отн. %) 85 (72,0%) Критерии Dawes-Redman соблюдены: 80 (67,7%)

Степени гипоксии плода, абс. (отн. %) I 26 (22,0%) Критерии Dawes-Redman не соблюдены: 38 (32,2%)

11 6(5,1%)

III 1 (0,8%)

Всего 33 (27,9%)

Частота ложноположительных результатов у монитора Oxford оказалась в 2 раза больше, чем при телеметрической КТГ, в то время как количество ложноотрицательных заключений было одинаковым. При применении телеметрической КТГ в подгруппе пациенток с легкой степенью гипоксии плода число ложноположительных заключений в сравнении с аппаратом Oxford оказалось в 2,6 раза меньше (р<0,05). Диагностика гипоксии плода

легкой и средней степени методом телеметрической КТГ была в 1,3 раза более эффективной, чем при использовании аппарата Oxford. Основываясь на полученных данных, можно заключить, что телеметрическая системы Rimkus Т800 обладает более высокой диагностической эффективностью в сравнении с аппаратом Oxford, особенно в определении гипоксии легкой и средней степени тяжести. Чувствительность кардиотокографии с использованием Oxford Sonicaid составила 86,4%, специфичность - 85,6%. Специфичность телеметрической кардиотокографии составила 93,2%, чувствительность -88,1%.

Одним из важнейших разделов современного лечебного процесса является диагностика того или иного патологического состояния. Повышение качества оказания медицинской помощи и снижение показателей заболеваемости представляется маловероятным без совершенствования диагностического процесса. Технический прогресс и разработка нового медицинского оборудования безусловно способствуют повышению эффективности диагностики патологических состояний. Однако предлагаемая к внедрению новая медицинская аппаратура должна обладать не только высокой точностью, но и удовлетворять требованиям с позиции экономических затрат, удобства в использовании для пациента и врача. Говоря о диагностике внутриутробной гипоксии плода, не вызывает сомнений высокая актуальность данной проблемы в настоящее время, В клинической практике при обследовании значительных потоков беременных женщин процесс диагностики внутриутробной гипоксии плода, по нашему мнению, целесообразно разделить на два этапа. На первом этапе происходит выделение женщин группы риска, угрожаемых по наличию ГПС. Для этой цели, на наш взгляд, наиболее рационально использовать монитор Oxford Sonicaid. Данным оборудованием укомплектованы большинство женских консультаций и акушерских стационаров и он не требует длительного временного интервала для исследования, по окончанию которого аппарат Oxford Sonicaid предоставляет врачу заключение о том, соответствует ли состояние плода норме или имеются признаки патологии. К сожалению, монитор Oxford не позволяет установить степень гипоксии плода. Поэтому все женщины, у которых состояние плода оценено как патологическое, должны проходить второй этап диагностики для определения степени гипоксии плода. С этой целью можно использовать телеметрическую систему Rimkus Т800. Она позволяет не только в автоматическом режиме

определять степень гипоксии плода, но и за счет функции телеметрии обеспечивает значительное удобство для женщины в период проведения исследования, не ограничивая двигательной активности. Кроме этого, аппарат позволяет исследовать состояние плода в динамике, что дает возможность оценивать эффективность проводимой терапии, проводить длительный мониторинг у тяжелобольных пациенток и сохранять все полученные данные в электронном виде.

Таким образом, комплексное использование вышеуказанных аппаратов в рамках данного подхода в диагностике ГСП позволит проводить более точную и своевременную оценку состояния плода, улучшить перинатальные исходы родов для новорожденных и будет способствовать снижению частоты заболеваемости и смертности как в неонатальном, так и постнатальном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Телеметрическая КТГ с автоматическим анализом является современным высокоинформативным методом диагностики ГСП различной степени тяжести с эффективностью 90,3%.

2. Для проведения скринингового исследования по выявлению женщин с ХВГП с успехом может быть рекомендован аппарат Oxford Sonicaid с анализом по Dawes-Redman. Определение степени тяжести гипоксического процесса может осуществляться с использованием аппарата Rimkus Т800, что служит ценным дополнением к классической интерпретации данных кардиотокограмм.

3. При целенаправленном обследовании плода во время беременности, а также оценке его состояния в динамике во время лечения беременной женщины целесообразным следует считать использование компьютерной телеметрической КТГ, которая позволяет стандартизировать обработку полученных данных и дает возможность прогнозировать исход беременности и родов.

4. Использование предложенной схемы лечения позволило снизить частоту ГСП на 11% в сравнении с общепринятой методикой терапии.

5. Применение разработанной схемы лечения ГСП способствовало увеличению количества женщин с нормальным состоянием плода в 1,7 раза и снижению средней степени гипоксии в 1,2 раза.

6. Оценка состояния новорожденных, матери которых получали предложенную терапию ГСП показала, что количество асфиксий и

перинатальных поражений ЦНС было соответственно в 1,2 и 1,5 раза меньше, чем в контрольной группе, что оказывало положительное влияние на перинатальные исходы родов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВНЕДРЕНИЯ

1. Для получения объективной информации о различной степени тяжести гипоксических состояний плода в третьем триместре беременности целесообразно проводить телеметрическую кардиотокографию с автоматизированным компьютерным анализом как в акушерских стационарах, так и женских консультациях.

2. При наличии у плода легкой и умеренной гипоксии, обусловленной акушерской патологией, с целью улучшения перинатальных исходов рекомендовано применение предложенной схемы лечения под телеметрическим кардиомониторным контролем.

3. Для скринингового исследования женщин, угрожаемых по ХВГП, в условиях женской консультации может быть рекомендован аппарат Oxford Sonicaid с анализом по Dawes-Redman с последующей дифференциальной диагностикой данной патологии с использованием телеметрической системы Rimkus Т800.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бычков И.В. Течение беременности и исходы родов у женщин с фетопла-центарной недостаточностью / И.В. Бычков // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе : материалы 3-й науч.-практ. конф. посвящ. 20-летию ГКБСМП № 10.-Воронеж, 2009.-С. 117-121.

2. Бычков И.В. Диагностика гипоксических состояний плода с использованием телеметрической кардиотокографии в поздних сроках беременности / И.В. Бычков // Мать и дитя : материалы 3-го регион, науч. форума, 30 июня-2 июля. - Саратов, 2009. - С. 46-47.

3. Бычков И.В. Оценка эффективности диагностики фетоплацентарной недостаточности путем кардиотокографии в случаях беременности повышенного риска / И.В. Бычков // Сб. науч. тр. по итогам 7 межрегион, науч.-практ. конф. студентов, интернов, ординаторов и молодых ученых-педиатров. - Томск : СГМУ, 2009.-С. 15-19.

4. Бычков И.В. Комплексная диагностика гипоксических состояний плода у беременных женщин на современном этапе / И.В. Бычков И Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. — Т. 8, № 1. -С. 80-82.

5. Бычков И.В. Клиническое применение телеметрической кардиотокографии в диагностике гипоксических состояний плода / И.В.Бычков // Материалы 5 Всерос. Бурденковской студенческой науч. конф. - Воронеж, 2009. - С. 263-266.

6. Бычков И.В. Алгоритм проведения скрининговых исследований и дифференциальной диагностики гипоксических состояний плода путем кардиотокографии / И.В. Бычков // Охрана репродуктивного здоровья -будущее России : материалы Всерос. конф. с международ, участ. -Белгород, 2009.-С. 19-22.

7. Бычков И.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения гипоксии плода в современном акушерстве / И.В. Бычков, C.B. Шамарин // Особенности течения, диагностики, лечения и профилактики заболеваний на современном этапе / под ред. И.Э. Есауленко, А-М. Земскова. - Воронеж, 2009. - С. 206-233.

8. Бычков И.В. Роль кардиотокографии в оптимизации методов лечения гипоксических состояний плода / И.В. Бычков, М.В. Фролов, C.B. Шамарин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2009. - Т. 8, № 4. - С. 921-923.

9. Бычков И.В. Вопросы пренатальной диагностики и лечения фетоплацентарной недостаточности в акушерской практике / И.В. Бычков // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т. 7, № 3. -С. 322-326.

10. Бычков И.В. Сравнительный анализ стандартной и телеметрической кардиотокографии в диагностике гипоксических состояний плода / И.В. Бычков, C.B. Шамарин // Материалы 4 Международ, науч. конф. молодых ученых-медиков, 25-26 февр. - Курск, 2010. - С. 193-197.

11. Бычков И.В.Оптимизация методов лечения гипоксических состояний плода / И.В. Бычков, И.И. Логвинова, C.B. Шамарин // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2009. - № 12-2. - С. 168-172.

12. Бычков И.В. Анализ эффективности различных методов кардиотокографии / И.В. Бычков, И.И. Логвинова // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2009. - № 12-2. - С. 173-177.

13. Бычков И.В. Диагностическая значимость телеметрической кардиотокографии и допплерометрии в оценке состояния плода / И.В. Бычков // Молодежная наука и современность : материалы 75-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с международ, участ. -Курск, 2010. - С. 37-40.

Бычков Игорь Валерьевич ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПЛОДА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕЛЕМЕТРИЧЕСКОЙ КАРДИОТОКОГРАФИИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.09.2010 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ №1632

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30