Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка состояния плода в процессе индуцированных родов при помощи компьютерной кардиографии

г

российская академия медицинских наук

россиискии научно-исследовательскии центр перинатологии, акушерства и гинекологии

На правах рукописи

ФРОЛОВ ВАДИМ ГЕННАДЬЕВИЧ

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА В ПРОЦЕССЕ ИНДУЦИРОВАННЫХ РОДОВ ПРИ ПОМОЩИ КОМПЬЮТЕРНОЙ КАРДИОТОКОГРАФИИ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском Центре перинатологии, акушерства и гинекологии РАМН.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Е. А. Чернуха.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А. 3. Хасин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т. А. Старостина; доктор медицинских наук, профессор В. Н. Демидов.

Ведущее учреждение — Московский стоматологический институт им. Семашко Н. А., кафедра акушерства и гинекологии.

Защита состоится «_»_1992 года на заседании специализированного ученого совета (К 074.06.01) Российского научно-исследовательского Центра перинатологии, акушерства и гинекологии РАМН по адресу: г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИЦ ПАиГ РАМН.

Автореферат разослан «_»_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Е. А. Кириллова

■'ГЛ i

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. При любом методе родовоабужпения в сравнении с самопроизвольными родами характер родовой деятельности и течение родового акта отличаются рядом особенностей, обусловленных различными патологическими процессами и заболеваниями, по поводу которых производится искусственное возбуждение родовой деятельности (Абрамченко В. В., 1004; Стрижова Н. В., 1984; Чернуха Е. А. , 1985, 91; Кбгаайленко Е. Т., 1988 и др.).

В настоящее время существует большое число различных методик родовозСуждения с использованием таких средств, как: сернокислый хинин, пахикарпин, серотонин, простагландины, окситоцин, бет-та-адреноблокаторы (анаприлин, об8идан, пропранолол), а также ам-ниотомия, акупунктура, электропунктура, лазеропунктура, анодичес-кая гальванизация головного мозга, стимуляция сосков молочной железы, электростимуляция маткн и др. (Чернуха Е.А., 1991; Соэанс-кий А. М. и соавт., 1989; Гавридова A.C. и соавт., 1989; Iain Chalmers et al., 1991; Tal Z. et al., 1988 и др.)

Наиболее широкое распространение получили амниотомия и медикаментозные методы родовозбуждения путем внутривенного капельного введения-окситоцина, простагландинов, окситоцина в сочетании с прос-тагландинами как при целом плодном пузыре, так и после амниотомии.

Родовозбуждение является прямым показанием для тщательного контроля 8а состоянием матери и плода. Ведущим методом исследования состояния плода и характера совратительной деятельности матки является кардиотокография (Чернуха Е.А., 1991; Логвнненко А. а и соавт., 1989; Glannone R. et al., 1989; Nielsen Т. F. et al., 1986) Необходимо отметить, что различные патологические процессы, приводящие к нарушению состояния плода, проявляются нй КТГ примерно одинаковыми изменениями, что не позволяет по анализу КТГ . диффе-

ренцировать причины вызывающие эти нарушения. В литературе достаточно подробно изложены особенности параметров КТГ в динамике родового акта, но вопрос о значимости определенных показателей КТГ при самопроизвольных, и особенно при индуцированных родах, оста-

г

ется дискутабельным. Если характер сократительной деятельности ' матки в процессе индукции родов изучен подробно, то особенностям сердечой деятельности плода при родовозбуждениии уделено мало внимания. В литературе имеются отдельные сообщения, посвященные этой проблеме, которые носят фрагментарный характер.

Большинство'авторов подвергают кардиотокограммы качественному и количественному анализу по следующим показателям: базальный ритм частоты сердечных сокращений плода, амплитуда и количество осцилляций, количество и характер акцелераций и децелераций, общее время замедления ЧСС, общее время "патологического замедления" ЧСС, сумма площадей всех децелераций, амплитуда и длительность схваток, коэффициент ассиметрии схваток, частота схваток за 10 минут, длительность маточного цикла и др. (Карат Ю. М., 1982; Хрусталь ков С. Е, 1085; ГулиЬв С. В., 1881; Задорожный Ю. К , 1890; Phillips G.F. et al,, 1987). Количественный анализ указанных показателей является трудоемкой и длительной операцией, а их качественная оценка нередко имеет субъективный характер. Использование компьютера при обработке данных КТГ позволит избежать указанных недостатков.

Цель исследования. Определение особенностей сердечной деятельности плода и сократительной активности матки при различных методах родововбуздения, выявление информативных критериев, свидетельствующих о нарушении внутриутробного состояния плода с помощью компьютерной кардиотокографии, что дозволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

В соответствии с целью исследования были поставлены следую-

щие задачи:

1. Установить на основании данных компьютерной КТГ особенности сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки в процессе индукции родов.

2. Выявить значимые показатели КТГ в диагностике нарушений состояния плода при различных методах индукции родов.

3. Определить значения показателей компьютерной кардиотокогра-фии,являющихся показаниями для экстренного родоразрешения.

4. Определить исход родов для матери и плода при различных методах родовозбувдения при использовании компьютерной- кардиотокографии.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Компьютерная кардиотокография при индукции родов является объективным методом диагностики нарушения состояния плода и сократительной деятельности матки.

2. Сократительная деятельность матки (СДМ) при индуцированных родах характеризуется увеличением амплитуды схваток и их количества 8а ва 10 минут, уменьшением продолжительности схваток и интервалов 'между ними по сравнению с самопроизвольными родами.

3. Наиболее информативными показателями нарушений состояния плода в родах являются минимальная частота, вариабельность от удара к удару, количество и продолжительность акцелераций, количество и длительность децелераций.

4. Информативность различных показателей кардиотокографии следует оценивать в зависимости от степени раскрытия шейки матки.

Научная новизна. Впервые выявлены наиболее информативные показатели компьютерной кардиотокографии, характеризующие сердечную деятельность плода при индукции родов. Определены критерии нарушения сердечной деятельности плода при индуцированных•родах в реальном масштабе времени. Информативность показателей компьютерной кар-

диотокографии следует оценивать в зависимости от степени раскрытия шейки матки. Изучены особенности сократительной деятельности матки при индуцированных родах с помощью компьютерной кардиотокографии.

Практическая значимость работы. Полученные рёэультаты свидетельствует о том, что компьютерная кардиотокография является доступным и информативным методом автоматического анализа показателей кардиотокографии в реальном масштабе времени. Установлены особенности сократительной деятельности матки в процессе индукции родов и ее влияние на сердечную, деятельность плода Выявленные значимые критерии сердечной деятельности плода позволяют своевременно проводить.коррегируюцие мероприятия и выбрать оптимальный метод родоразрешения. Методика проведения компьютерного кардиото-кографического наблюдения в родах доступна и удобна, что позволяет рекомендовать ее для использования в акушерской практике.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику 1-го акушерского отделения Российского научно-исследовательского центра перинатологии, акушерства и гинекологии Российской Академии медицинских наук.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции акушерского отдела и научно-плановой комиссии Российского центра перинатологии, акушерства и гинекологии РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликована Д работа - Структура и обьем диссертации. Диссертация состоит из введения, глав, выводов, практических рекомендаций, списка испольао-анной литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками. Библиографический указатель включает источников отечественной !и иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования и аппаратура Для решения поставленных задач проводились клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования у 2БЗ женщин перед индукцией родов и во время родов. Готовность организма беременной к родам определяли на основании оценки степени "арелости" шейки матки,устанавливаемой при помощи видоизмененной шкалы ВигпШ1 (1962) и резистоцервико-метрии. Клиническое обследование проводили по общепринятым методикам, в родах вели партограмму.

Оценку показателей кардиотокограмм в процессе родов в реальном масштабе времени осуществляли при помощи системы компьютерного анализа кардиотахограмм плода и сократительной деятельности матки.

Для оценки состояния плода в родах использовались следующие показатели: количество и значения бавальных частот за 10 минут; вначения средней частоты; максимальная и минимальная частоты сердечных сокращений плода; вариабельность от удара к удару; вариабельности базальной и средней частот; продолжительность и амплитуда акцелераций и децелераций, а также их количество за 10 минут; процент выпадающих значений частоты сердечных сокращений плода

Показаниями к родовозоуждению служили: хроническая внутриутробная гипоксия плода (31%), тенденция к перенашиванию и перенашивание беременности (28%), токсикоз 2-ой половины беременности, не поддающийся медикаментозной'терапии (27%), иммуноконфликт-ная беременность (18%), экстрагенитальная патология (2.6%), патологический прелиминарный период (14%), крупный плод у женщин с анатомическими особенностями таза (1.2%).

Для выявления особенностей сократительной активности матки и сердечной деятельности плода в процессе индуцированных родов, ин-

формативное™ показателей компьютерной кардиотокографии в аависи-мости от исхода родов для плода, обследуемый контингент беременных был разделен на 2 группы: 1-ую группу составили 183 женщин, у которых оценка состояния новорожденного по шкале Алгар на первой минута жизни равнялась 8 баллам и более, 2-ую группу составили 65 женщин с оценкой состояния новорожденного при рождении 7 баллов и менее.

Распределение обследуемых женщин в зависимости от метода ро-довозбуждения и состояния новорожденных при рождении предсталено ■ в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение." обследуемых женщин в зависимости от метода родовозбуждения и состояния детей при рождении.

МЕТОД РОДОВОЗБУВДЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО ЖЕНЩИН ОЦЕНКА НОВОРОЖДЕННЫХ ПО ШКАЛЕ АПГАР ПРИ РОВДЕНИИ

1-ая группа 8 баллов и более 2-ая группа 7 баллов и менее

АМНИОТОМИЯ 50 39 ( 782) 11 (22%)

АМНИОТОМИЯ + окситоцин 34 26 (76. 5Z) 8 (23.67.)

АМНИОТОМИЯ + ЭНЗАПРОСТ 32 21 (65. 6Z 11 (34. 47.)

АМНИОТОМИЯ + ОКСИТОЦИН И ЭНЗАПРОСТ 36 27 (75Х) 9 (25Z)

ОКСИТОЦИН + АМНИОТОМИЯ 33 25 (75.87.) 8 (24.27.)

ЭНЗАПРОСТ + АМНИОТОМИЯ 33 22 (67Х) 11 (33Z)

ОКСИТОЦИН И ЭНЗАПРОСТ + АМНИОТОМИЯ 35 28 (8Q?) 7 ( 207.)

ЕСЕГО 253 188 ( 747.) 65 (26Z)

Показатели компьютерной кардиотокогрфии сопоставлялись между собой в зависимости от метода родовоэбуждения, степени раскрытия шейки матки и оценки состояния новорожденного по шкале Апгар на первой минуте жизни.

Наши данные сопоставлялись с показателями компьютерной кар-

диотокографин при самопроизвольных родах, где оценка состояния новорожденных на первой минуте мани по скале Апгар составила О баллов и более. Контрольная группа приведена по данным Id Н. Задорож-ного (1990), который выполнил диссертацию "Диагностика нарушений состояния плода в родах с помоеью компьютерной кардиотокографии" по анологичпой методике на базе I акушерского отделения РНИЦ ПАиГ.

Все полученные показатели были обработаны на персональном компьютере IBM (Model 10) при помощи программы статистического анализа "StatgraT" с подсчетом средних показателей (М),квадратичного отклонения (сигма),ошибки квадратичного отклонения (т).

Краткая клиническая у.аратеристика обследуемых женщин представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Клиническая харатеристика обследуемых женщин.

метод родовоовузденкя первородящие повторнородящие "зрелость" шеяки матки

"зрелая" недостаточно "зрелая" .

ашшгомия 23 27 42 8

амниотомии + окситоцин 16 18 23 11

а!зи0тсш1я + эюапрост 18 14 12 20

ашшуозйя + окситоцин 51 эюапрост 21 16 16 20

ОШПОДНН + ДШОТСЗШ 17 16- 14 19

зюалрсст АШШГСйСТ 12 21 12 21

окситощш и эйэапрсст + ыядалош 8 27 14 21

всего 115 138 •133 120

Таким образом большинство яенщин было первородящими и со "Зрэлой" шейкой матки.

Через естественные родовые пути родораарешилось 234 женщины

и из них акушерские щипцы были наложены в 0.82 случаев. В 10 наблюдениях роды завершены операцией кесарева сечения в связи с начавшейся острой гипоксией плода, упорной слабости родовой деятельности, частичной преждевременной отслойкой нормально расположенной

плаценты.

Некоторые данные о родах и новорожденных представлены в таблице 3.

Из представленных в таблице 3 данных видно, что наибольший процент кесаревых сечений был при индкуции родов методом амниотомии с последующим введением энзапроста и окситоцина с энвапростом. Доза энзапроста,при индкуции родов колебалась от 1.4 «г. до 2.34 мг.. а окситоцина - от 1.4 ЕД. до 4. Б ЕД. Наибольшая продолжительность родов была при амниотомии с последующим введением энзапроста, но не превышала средних величин. Кровопотеря при индуцированных родах была наименьшей при введении окситоцина с энвапростом и последующей ранней амниотомиеи. Средняя масса новорожденных в исследуемых группах колебалась от 3120,0 г. до 3400,0 г., а средний рдст новорожденных - от 49,Б см. до Б0,Б см.

Сравнительный анализ исхода родов для плода в зависимости от метода родовозбуждения показал, что наиболее высокий процент рождения детей в различной степени асфиксии имел место при родовоа-буждении путем амниотомии с последующим внутривенным капельным введением энзапроста (342) и внутривенным капельным введением энзапроста при целом плодном пузыре с последующей ранней амниотсми-ей (332). что можно обьяснить тем, что у 62. Б2 и 63.62 женщин, которым родовозбуждение проводилось указанными : методиками, имело место более длительное течение родов, в связи с наличием недостаточно "8релой" шей1си матки.

В то же время при родовозбуждении путем амниотомии, амниото-

Таблица 3.

ДАННЫЕ О ГОДАХ И НОВОРОЖДЕННЫХ У ОВСЛЕДОВА1ШЫХ ГРУПП КЕНИИ!! (М±и).

МЕТОД ИНДУКЦИИ РОДОВ ПОКАЗАТЕЛИ АМНИО- тония (п»50) АМНИО-ТОМИЯ С ОКСИТО-ЦИЛОИ Са-ЗА) АИНИО-ТОМИЯ С ЭНЗА-ПРОСТОМ (п-32) АПНИОТОМИЯ С окситоци- ИОМ/ЭПЗА-ПРОСТОМ (п»ЗЬ) ОКСИТОЦИ11 С РАННЕЙ АМВИОТО-ПИЕИ (п»33) ЭНЗАНРОСТ С РАННЕЙ АМНИОТО-МИЕИ (п«33) ОКСИТОЦИН/ ЭНЗАПРОСТ С РАННЕЙ АМНИОТОГШ ЕЛ (п-35)

РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТ-ВЬННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ 47 32 28 32 Л »1 33

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ 3 (6*) 2(5.9«) 4(12.*5Х) 4 (11. IX) 2 (6. IX) 2 (6. IX) 2 (5.7Х)

ЛАТЕНТНЫЙ ПЕРИОД (мин.) 17.6 * 2.42 12.1 ±1.78 17.32 ± 5.63 14.58 ±1.54 16.84 ± 2.43 18.72 ± 2.21 15.34 ± 2.41

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ родов у (в часах) ПЕРВОРОДЯЩИХ 8.12 ± 28.2 7.43 ± 34.5 11.28 ± 46.9 10.09 -±54.1 7.12 ± 35.4 9.61 ±49.2 7.42 ±29.5

ПОВТОРНОРОДЯЩИХ 7.09 , ± 39.2 6.88 £ 41,4 9.45 ± 36.5 9.21 ± 41.6 7.0 ± 39.31 8.56 ± 45.2 6.94 ± 52.2

ДОЗЫ УТЕРОТО-1ШЧЕСКНХ ПРЕПАРАТОВ : (ЕД.и иг.) ОКСИ- тоцин - 2.34 ± 0.41 - 1.5 ± 0.28 2.32 ± 0.37 - 1.4 ± 0.39

ЭНЗА-ПРОСТ - - 4.46 ± 0.54 1.5 ± 0.28 - 4.1 ± 0.47 I .4 ± 0.39

СРЕДНЯЯ КРОВОПСГГЕРЯ В РОДАХ (мл.) 201.50 ± 13.1 191.87 ± 18.7 178.65 ± 8.41 203.49 ± 19.0 173.24 ± 7.90 176.49 ± 10.6 171.56 ± 6.4

СРЕДНЯЯ МАССА НОВОРОЖДЕННЫХ (Г.) 3345.0 ± 130 3400.0 ± 131.6 3170.0 ± 89.5 3170.0 ± 53.9 3120.0 ± 77.2 3160.0 ± 61.8 3250.0 ± 120.4

СРЕДНИМ РОСТ НОВОРОЖДЕННЫХ (СИ.) 49.67 1 0.41 49.58 ± 0.38 50.5 1 0.54 50.3 ± 0.52 49.5 ± 0.34 49.7 ± 0.54 49.83 ± 0.41

мии с последующим внутривенным капельным введением окситоцина или сочетанного испольеования окситоцина с знзапростом, внутривенного панельного введения окситоцина или сочетанного введения окситоцина с энэапростом при целом плодном пузыре с последующей ранней амниотомией, несмотря на наличие недостоточно "зрелой" шейки матки у 20-6ОХ женщин, показатель рождения детей в различной степени асфиксии колебался в пределах 20-25Х и был ниже, чем при индукции родов с использованием энэапроста.

Результаты исследования и их обсуждение. В 1-ой группе женщин при родовоэбуждении методом амниотомии и открытии шейки матки до 2 см.значения базадьных частот были достоверно выше таковых в контрольной группе (р<0.05). Данный факт, с нашей точки зрения, обусловлен следующим. Как установили V. Вго1апек и М.Но<1г еще в 1068 году, уже через 3 минуты после амниотомии наступает преходящее снижение кровотока в матке, что отражается на моточно-плацентарном кровотоке. Через 9-12 минут плрд отвечает бурными и частыми движениями или изменением сердечных тонов. Кровоток матери восстанавливается не позже чем через 40 минут после амниотомии, что было подтверждено нами путем допплерометричёских исследований у 10 рожениц. В наших наблюдениях родовая деятельность у этих женщин развилась после амниотомии в среднем через 12.30 ± Б. 12 минут (от 5 до 25 минут), что совпадает с интервалом времени нарушения маточно-плацентарного кровотока Сократительная деятельность матки является естественным функциональным тестом , отражающимся к& характере частоты сердцебиения плода. По нашим данным эффектив-тивность сократительной деятельности матки при индукции родов была выше чем в контрольной группе. Повышенная эффективность сократительной деятельности матки приводит к нарушению его внутриутробного состояния, что проявляется в повышении уровня базальной час-

тоты сердечных сокращений. Однако, нарушения состояния плода при этом не носят выраженный характер, т. к. • отмеченные изменения рассматриваемого показателя происходят в пределах общепринятой нормокардии, а в дальнейшем, по мере прогрессирования родового акта, значения базальных частот в этой группе женщин приближаются к таковьм в контрольной группе и достоверных различий указанного показателя в этих двух группах при одинаковых степенях раскрытия шейки матки нами выявлено не было.

У беременных, где с целью родовозбуждения утеротонические средства вводили при целом плодном пузыре, достоверного возрастания значений базальной частоты после ранней амниотомии при раскрытии шейки матки на 2-4 см. нами выявлена не было. Данный факт мы склонны объяснять тем, что нарушение маточно-плацентарного крово-. тока вследствии амниотомии происходит в условиях, когда плод, благодаря компенсаторным механизмам, уже адаптировался к сократительной деятельности матки.

Вариабельность - самый сложный параметр частоты сердечных сокращений плода. Наиболее точно вариабельность частоты сердечных сокращений плода можно оценивать по изменениям длительности сердечных циклов от удара к удару, для чего необходимо точное измерение 1?-?? интервалов. В используемой нами системе информация о сердечной деятельности плода передается в виде последовательности Я-И интервалов, снимаемых с блока детектора вубца монитора.

Вариабельность частоты сердечных сокращений и осцилляция изменяются в сторону их уменьшения при использовании обезболивающих препаратов, о чем следует помнить при оценки КТГ. Указанные показатели резко снижаются при выраженном страдании плода, как например, при гемолитической болезни плода.

Нами,помимо акцелераций и децедераций, научались такие пока-

ватеди вариабельности частоты сердечных сокращений плода, как вариабельность баэального ритма, вариабельность средней частоты сердечных сокращений плода, вариабельность от удара к удару. Ери этом указанный показатель определялся как среднеквадратическое отклонение (сигма) по формуле :

п - обьем выборочной совокупнооти,

М1 - числовое еначение варьирующего признака,

М - среднее арифметическое из суммы всех вариант выборки.

Вариабельность базальной частоты, . средней частоты и вариабельность от удара к удару у женщин, где родовоабуждение проводили методом амниотомии (при раскрытии шейки матки на 2-4 см.) была выше таковой в контрольной группе.

Чернуха Е. А. и Задорожный П. Е установили, что вначения вариабельности от удара к удару в 1-ом периоде родов превышающие 3,2 сигмы свидетельствуют о нарушении состояния плода В наблюдениях, где родовозбудцение проводилось с использованием окситоцина, как после амниотомии так и при целом плодном пузыре, величина вариабельности от удара к удару была близка к указанным вначенияы при раскрытии шейки матки на Б-7 см. и составила соответственно - 3.10 ± 0.12 и 3.06 ± 0.19. фи внутривенном капельном < введении анвап-роста после амниотомии отмеченная особенность наблюдалась при раскрытии шейки матки на 8-10 см. (а 13 ± 0.18).

Заслуживают внимания результаты, полученные при изучении такого показателя компьютерной кардиотокографии как минимальные значения частоты сердцебиения плода. В 1-ой группе женщин при использовании окситоцина при целом плодном - пузыре, при раскрытии

, где

X! - математический знак суммы.

вейки матки на 8-10 см., значения указанного показателя достоверно ниже таковых в контрольной группе, что могло быть обусловлено наибольшей продолжительностью схваток.

Изучение характеристик акцелерадий показало, что увеличение продолжительности акцелераций в латеннтную фазу родов свидетельствует о нарушении состояния плода. Полученные результаты совпадают с данными Е. А. Чернухи и Ю. Н. Задорожного (1990).

Важное значение в оценке состояния плода придается децелера-циям. Необходимо подчеркнуть, что у всех женщин 1-ой группы, как и в контрольной, за исключением наблюдений где• родовозбуждение проводилось с использованием окситоцина после амниотомии, в латентной фазе родов наблюдаются только легкие децелерации, а начиная с раскрытия шейки матки на 5-7 см. децелерации носят умеренный характер. При внутривенном капельном введении окситоцина после амниотомии количество децелераций при раскрытии шейки матки до 2 см. достоверно выше таковых в контрольной (р<0.05), а умеренные децелерации встречается уже при раскрытии шейки матки на 24 см. Данный факт может быть обусловлен характером сократительной деятельности матки в рассматриваемой группе и нарушением ма-точноплацентарного кровотока. Выявлено, что в отмеченных наблюдениях наибольшими были амплитуда и продолжительность схваток, их количество за 10 минут и эффективность сократительной деятельности матки. Причем количество схваток было достоверно выше, чем в контольной группе (р<0.05). Известно, что утеротоническое действие амниотомии в значительной степени реализуется за счет уменьшения обьема матки через воздействие на барро- и хемо рецепторы, что нередко ведет к нарушению маточно-плацентарного кровотока и страданию плода.

При раскрытии шейки катки на 8-10 см. у женщин, которым ин-

дукция родов проводилась внутривенным капельным введением окситоцина после амниотомии, минимальное значение децелераций, их длительность и количество за 10 минут было выше таковых в контрольной группе. Причем, для первых двух указанных показателей КТГ отмеченная особенность имеет достоверный характер (р<0.Об). Отмеченные особенности кардиотокограмм могли быть обусловлены характером сократительной деятельности матки в конце 1-го периода родов. Установлено, что количество схваток и их амплитуда в указанной группе было наибольшим среди- всех изучаемых групп. Количество схваток достоверно превышало таковое в контрольной группе (р<0. СЮ1). Характеристика децелераций (продолжительность, минимальное значение ЧСС децелераций и их количество за 10 минут) в большей мере определяются такими параметрами сократительной деятельности матки как амплитуда схваток и их количество.

При использовании анзапроста после амниотомии, при раскрытии шейки матки на 8-10 см., количество децелераций га 10 минут было выше, чем в контрольной группе (р<0.05), а их минимальное значение было ниже таковых в контрольной группе (р<0.05). Неблагоприятным фактором для плода, вызвавшим отмеченное особенности его сердечной деятельности, могли я.виться наибольшая продолжительность родов и безводного промежутка.

Показатель "запредельные значения ЧСС" зависит от ряда причин, связанных с погрешностью используемой аппаратуры и датчиков.

Небходимо отметить, что гипоксия плода, часто сопровождаювд-яся повышением двигательной активности плода, может привести к повышению процента запредельных значений ЧЗС. Тяжелая гипоксия плода, обусловленная нарушениями маточно-плацентарного кровотока также влияет на процент запредельных значений ЧСС.

Следует сказать, что использование электрода, фиксированного

на предлежащей части плода, позволяет уменьшить влияние выше указанных факторов и, тем самым, сократить процент запредельных значений ЧСС. Это отразилось и на результатах наших исследований. Так в наблюдениях, где родовозбуждение начинали с амниотомии при раскрытии шейки матки до 2 см. и фиксированном электроде на головке плода процент запредельных значений Ч2С был ниже, чем в контрольной группе и в наблюдениях с введением утеротонических средств при целом плодном пузыре. Причем указанная особенность достоверна для женщин 1-ой группы, которым индукция родов проводилась методом амниотомии и амниотомии с последующим введением энзапроста по сравнению с контрольной группой (р«(Х05).

В результате сравнения характера сократительной деятельности матки при различных методах родовозбуждения было выявлено, что все показатели сократительной деятель»ост* матки наиболее быстро нарастали при применении одного окситоцина и при сочетанием его введении с, простагландином Г2-альфа. Однако развитие родовой деятельности в большей степени соответствовало ее развитию при самопроизвольных родах в случае использования одного простатландина ГС-альфа ил» сочетанного применения простатландина Г2-альфа с ок-ситоцином. ПЬдобное явление можно объяснить более продолжительным латентным периодом и большим диапазоном терапевтического действия простаглавдина Г2-альфа.

Продолжительность схваток при всех использованных нами методах родовозбуждения была значительно меньше, чем при самопроизвольных родах, а продолжительность пауз несколько больше. В латентную фазу родов при внутривенном капельном введении энзапроста с последующей ранней амниотомией, эффективность сократительной деятельность матки, а также показатели сердечной деятельности плода были наиболее близки к таковым при физиологических родах. В наших

наблюдениях снижение показателей сократительной активности матки при использовании энзапроста, по сравнения с таковыми при самопроизвольны* родах, наблвдалось только в активную фазу родов. По нашему мнении, указанная особенность приводит к более затяжному течению родов относительно оптимальной длительности индуцированных родов.

Исходя из вышеизложенных особенностей компьютерной кардиото-кографии при индуцированных родах, мы считаем, что индукцию родов, при отсутствии противопоказаний (многоводна, маловодия, неф-ропатии, гипертенэии), целесообразно начинать с внутривенного капельного введения окситоцина с знэалростом при целом плодном пузыре и при развившейся регулярной родовой деятельности показана ранняя амниотомия. Сочетанное введение окситоцина и простагланди-нов позволяет уменьшить доаы каждого из препаратов, снизив тем самым побочные явления и улучшить исход родов для матери и плода. Указанные препараты обладают взаимопотенцируодим действием.

Комбинированный метод имеет ряд преимудеств. Родовоабукдение при целом плодном пузыре способствет сокращению продолжительности безводного промежетка родов, что благоприятно сказывается на предупреждении инфекции в родах и в послеродовом периоде. Если в течении 3-5 часов родовая деятельность не развивалась и не было необходимости в срочном родораэрешении, то введение утеротонической смеси прекращали, а на следующий день приступали к родовозбужде-ншо путем амниотомии с последующим сочетанным внутривенным капельным введением окситоцина с анзапростом, и только в случае неуспеха прибегали к операции кесарева сечения.

При родовозбуждении показаниями для прочного родоразрешения были острая гипоксия плода, отслойка плацента

Заслуживают внимания, результаты полученные при сравнении

значений показателей кардиотокографии при индуцированных родах, осложненных рождением детей в различной степени асфиксии и при спонтанных родах, где оценка новорожденного на первой минуте жизни по шкале Апгар составила 8 баллов и вше. Проведенный анализ позволил.нам установить характерные особенности изменений показателей кардиотокрафии при внутриутробном страдании плода и выявить наиболее информативные показатели.

С этой целью в каждой группе были выбраны максимальные и минимальные значения для каждого рассматриваемого показателя компьютерной кардиотокографии при раскрытиях шейки матки до 2 см. , 2-4 см., 5-7 см. , 8-1 Осм. и в потугах. Затем определяли нижнюю границу доверительного интервала минимальных значений и верхнш границу доверительного интервала максимальных значений показателя в каждой из рассматриваемых групп на протяжении родового процесса. lia основании полученных данных построены графики, представленные на рисунках 1-15.

Так, на рисунке 1 отображена степень информативности показателя "значения базальной частоты". Площадь пересечения интервалов колебаний значений базальных частот в 1-ой и 2-ой группах (заштрихована) условно названа нами "аоной неопределенности", т.к. значения показателя, лежащие в данном интервале, могут наблюдаться как при удолетворительном состоянии плода так и при его страдании. Сделать заключение о состоянии плода при значениях показателей попадающих в "зону неопределенности" не представляется возможным. Следует отметить, что чем больше площадь "зоны неопределенности", тем меньшей степенью информативности обладает рассматриваемый показатель. В то же время значения базальных частот, расположенные выше "зоны неопределенности" свидетельствуют об удолеверительном состоянии плода, а ниже - о гипоксии плода.

Ряс. 1.

Степень информативности показателя "значения Сазальннх частот" в зависимости от раскрытия шзйки матки.

ЧССП уд./мип. 150

Рис. 2.

Степень информатипности показателя "количество Сазальнцх частот" в зависимости от раскрытия шейки матки.

кол-во БЧСС

„ ^ •* ч > У

— 1-f и 2-1 N N 1Я гр. N 1Я гр." У ✓

Я й i 1

■V

до 2 2-4 5-7 8-10 ГОТТГО до 2 2-4 5-7 8-10 ПОТУГО Раскрытие шейки матки /в см./ Раскрытие шейки матки /в сиг./

Рио. 3.

Степень информативности показателя "значения средней ЧСС" в вавнсимоотн от раскрытия ЕвПки катки»

чисц

15!

у а,/мин

Рис. 4.

Стзпонь информативности показателя "максимальная ЧСС" в зависимости от раскрытия шейки матки»

ЧССП уд./миа.

.Секретке пайкк катки /в си»/ Нгсхрнтке швйкк шткя

На риснке 2 представлены данные обработки показателя "количество базальньи частот". Как видно "зона неопределенности" представляет из себя интервал колебаний оначения показателя в 1-ой группе, что свидетельствует о невысокой его информативности. Значения показателя расположенные выве "зоны неопределенности" и ниже ее свидетельствуют о нарушении состояния плода Увеличение количества базальных частот свидетельствует о склонности характера частоты сердечных сокрап»гний плода к аритмии, а их снижение - о склонности кривой тахограммы к сглаживанию, т. е. монотонности. Полученные результаты совпадают 6 данными литературы, где аритмия и монотонность сердечнрго ритма плода рассматриваются как прогностически неблагоприятные признаки.

При рассмотрении интервалов колебаний значений средней частоты сердечных сокращений плода в рассматриваемых 2 группах (рис. 3) выявлено, что возрастание значений показателя в латентную фазу родов в виде тахикардии и их снижение в-виде брадикардии на протя-лениии всех родов свидетельствует о гипоксии плода.

Как видно из рисунка 4 увеличение максимальных значений ЧСС плода и их снижение свидетельствуют о нарушении состояния плода Требует пояснения вывод о признаках страдания плода при снижении максимальных ЧСС плода в виду того, что на предсталенном графике значения показателя лежат в границах общепринятой нормокардии и не снижаются ниже 140 уд./мин. Однако, снижение значений рассматриваемого показателя свидетельствуют о склонности кривой тахограммы к сглаживанию, т.е. об относительной монотонности.

Достаточно информативным показателем при определении нарушений состояния плода на протяжении всего родового процесса является минимальная ЧСС (рис.5). Значения показателя лежащие выше зоны неопределенности свидетельствуют об удолетворительном состоянии

Рио. 5.

Степень информативности показателя "минимальная ЧСС" и зависимости от раскрытия шейки матки.

ЧССП уд./мин.

130

Rio. 6.

Степень информативности показателя "вариабошюсть от улара к удару" в зависимости от раскрытия шэйки матки.

ЧССП уд./мин. 17

14

11

доТ~2=*-5=7—8-lU ПОТУ 1

Раскрчтио пайки матки /в см.

до 2 2-4 5-7 8-10 110ТУ1М Раскрытие шейки матки /в см./

гис. 7.

Степень' информативности показателя "вариабельность базаяь-но'.5 ЧСС" а зависимости от рас-крития шейки матки.

ЧССП уд./мин. 15 ------

Pf»vr~&r

'.•азкрит? иойки ¡латки /в см.

Рис. 8.

Степень информативности показателя "вариабельность сродной ЧСС" в зависимости от раскрытия шейки матки.

ЗП уц./мип.

so 2 2~i 5-7 S-1Ü ШУШ

Раскрытие шейки матки /в см./

плода, ниже - о его гипоксии.

Как видно иа рисунка 6, где вначения показателя для большей информативности переведены в "удары в минуту", вариабельность от удара к удару обладает достаточной степенью информативности при диагностике нарушений состояния плода на протяжении всего родового процесса. Увеличение значений этого показателя, отражающего вариабельность мгновенных колебаний базального ритма, свидетельст-вкет о склонности характера ЧСС плода к аритмии.

На рисунках 7 и 8 представлены результаты обработки таких показателей компьютерной карди'отокографии, как вариабельность ба-еальной ЧСС и вариабельность средней ЧСС,значения которых переведены в "удары в минуту". Как видно из графиков в обоих случаях "вона неопределенности" совпадает с, интервалом • колебаний вначений показателей в 1-ой группе на протяжении всех родов, что свидетельствует о невысокой степени информативности рассматриваемых показателей. Значения вариабельности базальной ЧСС и вариабельности средней ЧСС, расположенные выше и ниже "эоны неопределенности" отражают нарушения состояния плода и обусловлены в 1-ом случае склонностью к аритмии, а во 2-ом - к монотонности.

Характеристика акцелераций представлена на рисунках 9, 10, 11. Иа представленных на рисунке 9 данных нельзя сделать заключение об удолетворительном состоянии плода на основании такого показателя, как количество акцелераций, т. к. интервал колебаний значений показателя в 1-ой группе находится в "воне неопределенности". В то же время увеличение иди уменьшение количества акцелераций 8а 10 мину*, выходящие ва пределы "еоны неопределенности" соответствуют нарушению состояния плода. Уменьшение количества акцелераций свидетельствует о сниженных адаптационных возможностях организма плода Естественно было предположить, что акцелерации отражает

РИс. 9.

Степень информативности показателя "количество акцвлораций" в зависимости от раскрытия тайки матки. •

кол-во 1.2

акцолараций

Рис. 10.

Степень информативности показателя " длительность акцале-рацяй" в зависимости от раскрытия шейки матки.

09К.

Раскрнтиа шейки матки /п см./

до 2 2-Т Раскрытие шойкя матки

Ö-1Ö ПМУМ ки /в см./

FKO. 11.

Степень информативности пока^ зателя "максимальная ЧСС акцо' лораций" в зависимости от рао крутая шейки маггси.

ЧССП уд,/мяк. .100

Rio. 12.

Степень информативности показателя "количество доцолера-ций" в зависимости от раскрытия шейки матки.

1-R4 ip.

2-ая гр.

Г&скит« майкк иагкет /в см./

ДО 2 24—ет Ö-1Ä ЙОТУГИ

Раскрытие швй<та матки /в см./

адаптационные возможности оргашама и увеличение их количества является прогностически благоприятным признаком. Однако, как показали наши исследования, при увеличении количества акцелераций наблюдается возрастание их продолжительности (рис.10), что указывает на склонность ЧСС плода к тахикардии и свидетельствует о нарушении его внутриутробного состояния. Также, неблагоприятным прогностическим признаком для плода является удлинение длительности акцелераций в латентную фазу родов.

Большая площадь "зоны неопределенности" показателя "Максимальная ЧСС акцелераций" (рис.)1) свидетельствует о невысокой степени его информативности. Однако, увеличение максимальных ЧСС акцелераций в латентную фазу родов, и их снижение на протяжении всего

родового процесса указывают на нарушения состояния плода.

1

При оценке таких характеристик децелераций, как количество за 10 мин. и их продолжительности (рис. 12, 13), установлено, что увеличение количества децелераций на протяжении всего родового акта свидетельствует о нарушении состояния плода, что соответствует данным литературы. Однако, как показали наши наблюдения, снижение количества децелераций до значений лежащих ниже "зоны неопределенности" является прогностически неблагоприятным признаком для плода, что можно объяснить склонностью кривой тахограммы к сглаживанию, т. е. монотонности. В тоже время возрастание длительности децелераций (рис.13) ва протяжении всего родового процесса также является прогностически неблагоприятным признаком.

Полученные данные анализа минимальных значений ЧСС децелераций (рис.14) совпадают с данными литературы - уменьшение минимальных значений ЧСС децелераций свидетельствует о гипоксии плода.

График представленный на рисунке 16 доказывает невысокую

РИо. 13.

Степень информативности показателя "длительность доцэдо-рацлй" в зависимости от рао-крития шейки матки.

до 2 2-4 5-7 8-10 ПОТУГИ Раскрытие шейки матки /в см./

Рио. 14.

Степень информативности показателя "минимальная ЧСС децв-лераиий" в зависимости от раскрытия шейки матки.

ЧССП уд./мия.

до 2 2-4 5-7 8-10 Раскрыто вейки маткя /в см.

ПОТУГИ м./

Рио. 15.

Степень информативности показателя "выпадающие значения ЧСС" в зависимости от раскрытия шейки матки. *

_ .. ... ... -ЭДПШТ7ГО ИзДКрЫШ! вейки шиш /в си./

степень информативности показателя "запредельные значения ЧСС".

Таким образом, как показали результаты наших исследований, наибольшей степенью информативности при диагностике нарушений состояния плода в процессе индуцированных родов обладают следующие показатели компьютерной кардиотокографии : минимальные значения ЧСС, базальная ЧСС, средняя ЧСС, вариабельность от удара к удару, количество и продолжительность акцелераций, минимальные значения ЧСС децелераций, длительность децелераций и их количество.

В тоже время выраженных различий в значениях таких показателей, как количество базальных частот,вариабельность базальной частоты, вариабельность средней частоты при индуцированных родах, осложненных рождением детей в асфиксии различной степени и самопроизвольных родах, где оценка новорожденного по шкале Апгар на первой минуте жизни была 8 баллов и более, нами выявлено не было.

Полученные результаты позволили нам в процессе индукций родов придерживаться следующей тактики. При значениях показателей компьютерной кардиотокографии. соответствующим "зоне неопределенности" проводились общепринятые профилактические мероприятия. При соответствии значений показателей Бонам нарушения состояния плода в течении 2,3 Б-минутных циклов диагностировали гипоксию плода и поэтому введение утеротонических смесей прекращали и приступали к лечению гипоксии. Отсутствие положительной динамики в значениях показателей в течении 16-20 минут с момента начала терапии расценивалось как показание к срочному родоразрешению.

Таким образам, как показали проведенные нами исследования, компьютерная кардиотокография является доступным и информативным методом автоматического анализа показателей кардиотокографии в реальном маспггабе времени. Что" позволяет реально оцениьать

характер со!сратительной деятельности матки при индуцированных родах и ее влияние на сердечную деятельность плода; своевременно проводить коррегирующие мероприятия и выбрать оптимальный метод родораэрешения.

ВЫВОДЫ .

1. Компьютерная кардиотокография (КТГ) повволяет объективно оценивать состояние плода и сократительную деятельность матки (СДМ) в реальном масштабе времени в родах и проводить отсроченный анализ частоты сердечных сокращений плода (ЧССП) и СДМ. Автоматизированный мониторинг ЧССИ и СДМ плода необходимо проводить с начала родовой деятельности и до конца 2-го периода родов.

2. Сократительная деятельность матки при индуцированных родах по сравнению с таковой при самопроизвольных, характеризуется увеличением количества схваток за 10 минут, их амплитуды и эффективности" и уменьшением продолжительности схваток и интервалов между ними.

3. Информативность показателей компьютерной кардиотокографии зависит от фазы родов: в латентную фазу родов информативными показателями являются длительность акцелераций и вариабельность от удара к удару, а в активную - вариабельность от удара к удару, баэальная частота, средняя частота сердцебиения плода, количество децелераций и минимальная частотоа сердцебиения плода в

- децелерацию, .

4. Увеличение значений вариабельности от удара к удару ( свыше 2.9) и продолжительности акцелераций свыше 25 секунд б латентной фазе родов свидетельствуют о возможности неблагоприятного исхода родов для плода

Б. Оптимальным методом родовозбуждения, с учетом его влияния на характер частоты сердечных сокращений плода, при отсутствии соответствующих противопоказаний является индукция родов внутривенным капельным введением окситоцина с энзапростом при целом плодном пузыре с последующей ранней амниотомией.

6. Применение компьютерной кардиотокографии при индуцированных родах позволило своевременно диагностировать нарушения сократительной деятельности матки и состояния плода, проводить кор-регирующие мероприятия, что дало возможность избежать интрана-тальных потерь плодов у женщин группы высокого риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мор метода родовозбухдения.при доношенной беременности, следует производить по показаниям с учетом готовности женского организма к родам.

2. Наблюдение ва состоянием плода и характером родовой деятельности с помощью компьютерной кардиотокогрфии при индукции родов необходимо проводить с начала родовозбувдения и до окончания родов.-

3. При значениях показателей компьютерной кардиотокографии свиде-тельсвующих об удолетворительном состоянии плода, автоматический анализ показателей КТГ следует производить циклами по 10

минут через каждые 20 минут. При наличии признаков внутриутробного страдания плода следует - непрерывно , последовательными циклами по 10 минут.

4. Расшифровку' КТГ необходимо проводить в динамике родовозбуждения.

б. Увеличение длительности акцелераций в латентную фазу родов более 25 секунд следует рассматривать как прогностически неблагоприятный признак для плода

6. При компьютерном мониторинге ЧСС плода во время индукции родов, если вариабельность от удара к удару выше 2.5 в латентную фазу родов и в активную - 3.1 в течении 2-3 циклов, то необходимо уменьшить доэу утеротонического препарата При вариабельности выше 2.9 в латентную фазу родов и в активную -3.4 в течении 3 и более циклов показано экстренное родораэрешение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Опыт применения феталыгаго монитора ЫКП-01 "Надежда" // Акушерство и гинекология. - 1991, - N 12. - С. 23-26 / соавт. Е. А. Чэрнуха, а Л. Тютюнник, А. 3. Хасин.