Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Совершенствование диагностики и тактики ведения родов при интранатальной гипоксии плода

На правах рукописи

ЕРЕМИНА Ольга Вадимовна

Совершенствование диагностики и тактики ведения родов при интранатальной гипоксии плода

14.01.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014 005554760

Москва - 2014

005554760

Работа выполнена в родильном отделении федерального государственного бюджетного учреждения «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович

доктор медицинских наук, профессор Шифман Ефим Муневич

Официальные оппоненты:

Панина Ольга Борисовна — доктор медицинских наук, профессор, Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, факультет фундаментальной медицины, кафедра акушерства и гинекологии, профессор.

Сичинава Лали Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, педиатрический факультет кафедра акушерства и гинекологии, профессор.

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Защита диссертации состоится « 17 »декабря 2014 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации http://sciense.ncagp.ru/upfiles/pdf/EreminaOV.pdf

Автореферат разослан « 4 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время проблема ингранатальной гипоксии плода остается крайне

актуальной, так как данная патология в 23 % является причиной мертворождения и смерти детей в раннем неонатальном периоде (О. Б. Панина с соавт, 2005, Ъ. АШгеую с соавт, 2013). Анте- и интранатапьная функциональная оценка состояния плода остается одной из самых сложных задач современной диагностики. Кардиотокография, допплеромегрия, ультразвуковое исследования, определение кислотно-основного состояния и газового состава крови способствуют верификации диагноза внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного (Л. Г. Сичинава с соавт, 2003, С. Уау551ёге й а1. 2007). Однако, далеко не всегда изменения показателей кровотока в системе мать-плацента-плод и кардиотокографии однозначно свидетельствуют о дефиците кислорода (М. Е. \Vesterhuis, 2010).

Таким образом, поиск факторов риска и прогностических маркеров ингранатальной гипоксии плода, изучение связи между результатами применения различных диагностических методик, состоянием ребенка при рождении представляет научный интерес, что определило цель и задачи проведенного исследования.

Цель исследования

Оптимизация интранатальной диагностики гипоксии плода на основе комплекса кардиотокографии, прямой электрокардиографии с автоматическим анализом сегмента БТ и биохимических маркеров для совершенствования тактики ведения родов.

Задачи исследования

1. Провести проспективное исследование течения беременности, родов, определить частоту и выделить факторы риска гипоксии плода.

2. Определить чувствительность и специфичность кардиотокографии и ее сочетания с прямой электрокардиографией в диагностике интранатальной гипоксии плода.

3. Сравнить эффективность диагностики интранатальной гипоксии плода при использовании кардиотокографии и ее сочетания с прямой электрокардиографией в

зависимости от конституции рожениц, типа регистрируемых кривых, периода родов и эпидуральной анальгезии.

4.0ценить чувствительность и специфичность параметров кислотно-основного состояния, концентрации лактата, натрийуретического пептвда в пуповинной крови в верификации гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

5. Определить экономическую эффективность комплекса КТГ и прямой ЭКГ и разработать алгоритм его применения при ведении родов.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование состояния плода и новорожденного с использованием прямой электрокардиографии с автоматическим анализом сегмента ST, кардиотокографии, биохимических маркеров ишемии и ацидоза. Проанализирована корреляция параметров инструментальных методов и показателей кислотно-основного состояния плода с исходом родов.

Изучена зависимость и прогностическая значимость натрийуретического пептида в верификации гипоксии плода в родах и асфиксии новорожденного, оценена обратная зависимость концентрации натрийуретического пептида и уровня рН.

Впервые проведен раздельный анализ чувствительности и специфичности методов оценки состояния плода с учетом периода родов и конституции рожениц. Проведен анализ динамики показателей ЭКГ в сочетании с КТГ с учетом проводимой медикаментозной терапии в родах.

Определена прогностическая значимость отдельных параметров КТГ и их корреляция с исходом родов в зависимости от уровня рН крови плода.

Практическая значимость

1. На основе полученных результатов выявлено, что начальные нарушения состояния плода по данным КТГ и нарушения фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока 1 степени по данным допплерометрии не являются предикторами гипоксии.

2. Показано, что наиболее точными прогностическими критериями развития гипоксии плода в родах являются выраженные нарушения состояния по данным антенатальных показателей ПСП, интранатальные поздние децелерации и брадикардия.

3. Определено значение отдельных параметров КТГ для прогнозирования пптоксии плода и ацидоза у новорожденного.

4. Показана высокая чувствительность метода прямой ЭКГ в сочетании с КТГ при повышенном индексе массы тела, а также во втором периоде родов.

5. На основе клинических данных, концентрации лакгата, натрийуретического пептида определен уровень рН, позволяющий достоверно верифицировать гипоксию плода при рождении

6. Показано, что преиндукция родов мифепристоном и/или динопростоном и эпидуральная анальгезия не являются факторами риска гипоксии в родах, тогда как инфузия окситоцина достоверно увеличивает риск развития ацидоза у плода.

7. С учетом полученных результатов разработан новый алгоритм фетального мониторинга в родах.

Положения, выносимые на защиту

1. Данные анамнеза, течения и исходов предыдущих беременностей, компенсированные

формы соматических заболеваний, начальные нарушения состояния плода по данным кардиотокографии накануне родов и начальные нарушения кровотока 1 степени по допплерометрии не являются факторами риска развития гипоксии плода в родах.

2. Выраженное нарушение состояния плода накануне родов по данным кардиогокографии, мекониальные воды, брадикардия и поздние децелерации, подъем

базальной линии и наличие двухфазных сегментов 5Т 2 и 3 типа по данным прямой электрокардиографии являются предикторами гипоксии плода в родах.

3. Чувствительность и специфичность комбинированного применения КТГ и ЭКГ с автоматическим анализом сегмента БТ в диагностике гипоксии плода в родах выше чем рутинной КТГ при наличии факторов риска, сомнительных и патологических кривых, особенно во втором периоде родов и у пациенток с повышенным индексом массы тела.

4. Комплексная оценка показателей кислотно-основного состояния, содержания лактата и натрийуретического пептида в пуповинной крови является объективным критерием верификации гипоксии плода и асфиксии новорожденного. При этом диагностическим уровнем является значение рН 7,05 и менее, лактата 5,2 ммоль/л и более.

Личный вклад автора Автором проведена систематизация литературных данных по теме диссертации, лично разработана анкета для сбора анамнеза и информированное согласие пациентки, выполнен анализ клинико-анамнестических данных и результатов обследования 480 женщин, самостоятельно проведена рандомизация пациенток, удовлетворяющих критериям включения в исследование. Автором лично проведены все наблюдения в течение родов, проанализированы все записи кривых прямой электрокардиограмм и кардиотокограмм. Автором осуществлялись забор, подготовка, хранение биологического материала (пуповинная кровь), участие в постановке проб для определения натрийуретического пептида. Анализ, статистическая обработка полученных данных проведены автором самостоятельно в соответствии с правилами и обеспечивают достоверность результатов и сформулированных выводов. Написание и публикация результатов выполнены автором лично.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация работы

Обсуждение диссертации состоялось на конференции сотрудников родильного отделения (23 июня 2014 года), заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (09 июля 2014 года, протокол №11).

Внедрение результатов работы Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность родильного отделения ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, из них 5 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК. Создан алгоритм фетального мониторинга в родах.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 157 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 217 работ, в том числе - 43 отечественных и 174 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 38 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Проведено проспективное рандомизированное исследование 480 беременных и их новорожденных, родоразрешенных в ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздрава РФ с 2010 по 2013 гт. Получены данные об особенностях анамнеза, течения беременности, родов и послеродового периода Методом случайных чисел были выделены 2 клинические группы: в основную (I) включены 215 пациенток, в родах у которых применяли комбинацию кардиотокографии (КТГ) и прямой электрокардиографии (ЭКГ) с анализом сегмента ST, в группу сравнения (II) - 265 пациенток, фетальный мониторинг у которых осуществляли с помощью рутинной КТГ. Критериями включения являлись: одноплодная беременность, головное предлежание, открытие шейки матки 2 см и более, отсутствие плодного пузыря, информированное согласие пациентки. Критерии исключения: врожденные пороки развития у плода, тяжелая экстрагенитапьная патология у матери, хроническая

гипоксия плода по данным антенатальных методов функциональной диагностики (ПСП более 3,0 по данным КТГ, «0» или отрицательный кровоток в артерии пуповины), многоплодная беременность, хорионамнионит или подозрение на внутриутробное инфицирование плода, наличие показаний к операции кесарева сечения.

В ходе работы были использованы общеклинические, специальные анге- и интранатальные (УЗИ, допгшерометрия, прямая ЭКГ, КТГ), биохимические и статистические методы исследования. У всех пациенток изучено течение беременности, проанализированы данные допплерометрии, антенатальной КТГ, данные УЗИ накануне родов, также проведен анализ параметров КТГ и прямой ЭКГ в течение I и II периода родов. Оценена клинико-экономическая эффективность изученного метода.

При изучении раннего неонатального периода учитывались массо-росговые показатели плодов, оценка состояния по шкале Апгар на 1 -ой и 5-ой минутах. Для верификации гипоксии плода и асфиксии новорожденного оценивались параметры кислотно-основного статуса плода, концентрация лактата и натрийуретического пептида в артерии пуповины.

Статистическая обработка полученных результатов была проведена на персональном компьютере при помощи программного пакета "SPSS Statistics 22.0". Для проведения корреляционного анализа использовали коэффициент корреляции Пирсона или Спирмена. Для оценки чувствительности и специфичности использовали метод построения ROC кривых с расчетом площади под кривой (AUC).

Результаты исследования и обсуждение

На первом этапе был проведен сравнительный анализ обеих групп, мы не выявили значимых отличий в соматическом, гинекологическом и акушерском анамнезе. В III триместре у 9,7% и 10,5% в основной и контрольной группах отмечались начальные нарушения состояния плода, а у 6,5% и 7,5% - выраженные, снижение ФПК было у 3,2% и 3% соответственно. У каждой третьей пациентки индекс массы тела был выше 25 кг/м2. Межгрупповые различия нами выявлены не были. В течение родов в зависимости от типа кривой каждая группа была разделена на

8

3 подгруппы: нормальная КТГ (FIGOl), сомнительная (FIG02) и патологическая (FIG03).

В работе был проведен детальный анализ течения родов с учетом применяемых лекарственных средств. Средняя частота использования эпидуральной аналгезии составила 60%, нами не было выявлено отличий между подгруппами. В то же время родостимуляция оксигоцином в 1,8 раза чаще встречалась в подгруппах с патологической кардиотокографической кривой.

Анализ течения родов показал, что большинство пациенток были родоразрешены через естественные родовые пути, однако в группе ЭКГ+КТГ частота естественных родов оказалась выше, чем в группе КТГ (87,0 и 76,2% соответственно, р<0,05). В группе ЭКГ+КТГ частота кесарева сечения составила 10,2%, в то время, как в группе КТГ - 18,9% (р<0,01). Частота вакуум-экстракции составила 2,8% и 4,5% соответственно (р>0,05). При анализе структуры кесарева сечения было выявлено, что в группе ЭКГ и КТГ ведущее показание - клинически узкий таз (36%), в группе КТГ — острая гипоксия плода (38%).

При анализе общего количества оперативных родов по показанию гипоксия, в группе ЭКГ+КТГ по сравнению с группой КТГ отмечено на 59% меньше количество оперативных родов, в том числе на 69% меньше частота кесарева сечения по показанию гипоксия плода, (р<0,001). Частота операций, проведенных по показанию слабость родовой деятельности, оказалась сопоставима. Наши результаты согласуются с данными Плимутского исследования (К. G. Rosen, 2005), в котором в группе ЭКГ+КТГ было отмечено снижение частоты оперативного родоразрешения по гипоксии плода на 43%.

При анализе частоты оперативных родов в группах в зависимости от типа кривой КТГ в группе ЭКГ+КТГ только в 18,2% наблюдений оперативные вмешательства осуществляли при третьем тип кривой КТГ. В то же время в группе КТГ 35,5% операций были проведены при кривой FIGO 2 (р<0,001).

Большая часть новорожденных родилась с оценкой по шкале Апгар более 8 баллов на первой минуте (93,4% и 82,2% соответственно в группах ЭКГ+КТГ и КТГ, р<0,01) (таблица 1).

Таблица 1

Оценка по шкале Апгар на 1 минуте в зависимости от типа кривой

КТГ

Группа ЭКГ+КТГ (п=215) Группа КТГ (п=265)

игао 1, (п=138), П(%) РЮО 2 (п=42), п (%) РЮО 3 (п=35), п(%) РЮО 1 п—160, п(%) РЮО 2, п=55. п (%) РЮО 3, п=50 п(%)

8-10 баллов 136 (98,5) 37(88,0)* 28 (80,0)* 160(100,0) 39 (70,9) 19(38,0)

7 баллов 2(1,4) 3(7,1)* 3 (8,6)* 0 14(25,4) 11 (22,0)

5-6 баллов 0 2 (4,8) 4(11,4)* 0 2 (3,7) 18 (36,0)

<5 баллов 0 0 0 0 0 2 (4,0)

* статистическая значимость различий в соответствующих подгруппах

В группе ЭКГ+КТГ у новорожденных реже встречалось оценка по шкале Апгар 7 баллов и 5-6 баллов (на 67% и 65% соответственно). Также в группе ЭКГ+КТГ в 2,4 раза реже рождались деги с ацидозом ОЯ 0,38 (С1 0,02-0,88). В группе ЭКГ+КТГ частота госпитализации новорожденных в отделение реанимации на 65% меньше, чем в группе КТГ (р<0,05).

Зная исход родов, был проведен корреляционный анализ антенатальных данных инструментальных методов и состояния новорожденного. Мы выявили взаимосвязь антенатального ПСП 2,0-2,9, наличие обвитая пуповиной и мекониальных вод с развитием гипоксии плода (р<0,05). В то же время нами не было отмечено взаимосвязи между наличием узла пуповины и развитием гипоксии плода и между ПСП 1,0-1,9, снижение фето-плацентарного кровотока I степени и рождением ребенка с низкой оценкой по Апгар. В 75,5% наблюдений с такими показателями антенатальной КТГ оценка по Апгар составила 8-9 баллов.

Для оценки эффективности сочетания прямой ЭКГ плода и КТГ, мы провели сравнение чувствительности и специфичности метода в зависимости от типа кривой, периода родов и конституции пациенток. Особый интерес представлял анализ кривых

КТГ в подгруппах FIGO 2, т.к. именно в этих случаях, по мнению большинства авторов, отмечается неверная интерпретация графиков КТГ (рисунок 1).

Рисунок 1 ROC-кривая при использовании КТГ и ЭКГ+КТГ и в подгруппе FIGO 2.

Чувствительность и специфичность комбинированного использования ЭКГ и КТГ составили 100% и 97,5% (AUC 0,987), при использовании только КТГ - 62,5% и 61,5% соответственно (AUC 0,620). Таким образом, использование прямой ЭКГ в сочетании КТГ более эффективно при сомнительных параметрах кривой. Чувствительность и специфичность комбинированного применения ЭКГ и КТГ в подгруппе F1G03 составили 88,8% и 88,4% (AUC 0,887), при использовании рутинной КТГ - 76% и 68% (AUC 0,720).

Комбинированное использование ЭКГ и КТГ оказалось эффективным во втором периоде родов за исключением подгруппы с нормальным типом кардиотокограмм, но в ней данные ЭКГ вторичны по сравнению с кардиотокографией. Использование только КТГ оказалось наименее эффективным при сомнительных параметрах во втором периоде родов. Наибольшая эффективность была диагностирована при нормальной кривой

(таблица 2). Я.Ягерка с соавт. (2010) также выявили низкую чувствительность сомнительной КТГ.

Таблица 2

Анализ чувствительности и специфичности КТГ и комбинированного применения КТГ и ЭКГ во 2 периоде родов

Р1СО 1 РЮО 2 РЮОЗ

Чувствительность/специфичность КТГ (%) 100/100 71/61,5 78,5/80

Чувствительность/специфичность КТГ в комбинации с прямой ЭКГ плода (%) 66,7/100 100/100 100/92

При повышенном индексе массы тела чувствительность и специфичность в этой группе пациенток для комбинированного метода ЭКГ+КТГ составили 89,2 и 96,3%, в группе КТГ - 74,4 и 88,1%.

Мы провели отдельный анализ взаимосвязи параметров КТГ и прямой ЭКГ плода и перинатального исхода. Наибольшая чувствительность и специфичность была показана при наличии поздних децелераций, а также брадикардии плода (г=0,84, р<0,05). Монотонность ритма, тахикардия плода и ранние децелерации не коррелировали с исходом родов. Анализ исхода родов и параметров прямой ЭКГ выявил невысокую чувствительность единичных БТ-событий, однако наличие двухфазных 8Т-событий (2 и 3 тип) и подъем базальной линии коррелировали с исходом родов (г=0,77 и г=0,72, р<0,01). Таким образом, выявленные параметры ЭКГ, коррелирующие с наличием ацидоза, позволили составить новый алгоритм фетапьного мониторинга в родах (см. приложение).

Биохимическую верификацию ацидоза осуществляли с помощью

параметров кислотно-основного статуса плода. На сегодняшний день не

существует единого критерия ацидоза у плода (Г.М.Савельева, 2006). В нашем

исследовании при рН 7,2 только один ребенок был госпитализирован в

отделение реанимации, в то время, как все дети с рН 7,05 находились в тяжелом

12

состоянии и требовали дополнительной респираторной поддержки. Сравнительный анализ состояния новорожденных с рН 7,05-7,19 и 7,2 и более не выявил статистически значимых отличий, что свидетельствует о необходимости изменения критического уровня рН на более низкий - 7,05. Еще одним маркером ацидоза является лактат, который прогрессивно нарастает при ухудшении состояния плода. Максимальная точность диагностики гипоксии с чувствительностью 98% и специфичностью 79% наблюдается при концентрации 5,2 ммоль/л. AUC на ROC-кривой составила 0,968.

Важным маркером гипоксии являются белки ишемии миокарда, в частности натрийуретический пептид (NT-proBNP). Имеются данные о корреляции повышенной концентрации предсердного и мозгового Натрийуретических пептидов и состоянием новорожденного (V. A. Cameron, 2003, Т. Kanbe с соавт., 2009). В нашей работе при повышении степени гипоксии и при снижении концентрации рН отмечался рост NT-proBNP. Наибольшие значения этого белка нами были выявлены у новорожденных с рН менее 7,05. Медиана концентрации натрийуретического пептида в этих наблюдениях составила в 439 пг/мл, квартили 80 пг/мл. У здоровых плодов медиана составила 35,18 пг/мл, квартиль 10,42. У плодов, рожденных с гипоксией, медиана - 285,5 пг/мл, квартиль - 92,02 пг/мл (р<0,05). Таким образом, натрийуретический пептид позволяет достоверно верифицировать гипоксию плода.

В нашей работе впервые был проведен клинико-экономический анализ метода. Статистический анализ данных показал, что в группе с комбинированным использованием прямой ЭКГ и КТГ было потрачено 9251,4 т.р., а в группе КТГ - 12407 т.р. (р<0,05). В группе КТГ в 3 раза больше было потрачено на пребывание новорожденных в ОРИТН и в 2,2 раза больше на проведение анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении. Применение стандартной КТГ плода в родах позволяет прогнозировать рождение ребенка без тяжелой асфиксии с вероятностью 91% по сравнению с

97% при применении сочетания ЭКГ и КТГ. При этом вероятность рождения ребенка без тяжелой асфиксии при родоразрешении путем КС в случае применения рутинной КТГ составила 70% по сравнению с 82% в случае применения КТГ с прямой ЭКГ; а при естественном родоразрешении - 96% и 98% соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Данные соматического, репродуктивного и акушерского анамнеза, компенсированные заболевания матери и начальные нарушения состояния плода по данным КТГ и допплерометрии не являются факторами риска развития гипоксии плода.

2. Выраженные нарушения состояния плода по данным антенатальной КТГ, а также поздние децелерации, мекониапьные воды и брадикардия плода в родах являются предикторами ацидоза у новорожденного.

3. Прямая ЭКГ плода с автоматическим анализом сегмента ЭТ в комбинации с КТГ является объективным методом оценки функционального состояния плода в родах, особенно во втором периоде и у пациенток с повышенным ИМТ. Предикторами гипоксии плода являются подъем базальной линии, а также наличие двухфазных 8Т -событий 2 и 3 типа на фоне сомнительной и патологической кривой КТГ.

4. При использовании сочетания КТГ и ЭКГ общая частота оперативного родоразрешения на 59%, кесарева сечения по гипоксии плода на 69%, ацидоза новорожденных на 37% и их госпитализации в отделение реанимации на 59% меньше чем при традиционной КТГ (р<0,05).

5. При верификации гипоксии плода и асфиксии новорожденного критериями являются уровень рН в артерии пуповины 7,05 и менее, концентрация лактата -5,2 ммоль/л и более. При значениях рН выше 7,05 отсутствовали клинические и биохимические признаки ацидоза и неблагоприятные перинатальные исходы.

6. Натрийуретический пептид позволяет достоверно верифицировать гипоксию плода. Отмечается корреляция между его концентрацией и параметрами

прямой ЭКГ, уровнем рН и содержанием лактата в пуповинной крови новорожденного.

7. Ютинико-экономический анализ показал более высокую эффективность применения комбинации кардиотокографии и прямой электрокардиографии по сравнению с рутинной кардиотокографией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При прогнозировании гипоксии плода в родах данные анамнеза, течения беременности, а также начальные признаки нарушения состояния плода (ПСП менее 2,0 по кардиотокографии и нарушение кровотока 1 степени при допштерометрическом исследовании) не должны учитываться, как факторы риска при выборе метода и тактики родоразрешения.

2. Мекониальные воды, выраженное нарушение состояния плода по данным антенатальной КТГ (ПСП 2,0-2,9), поздние децелерации и/или брадикардия по данным ингранатальной КТГ необходимо учитывать, как предикторы гипоксии плода.

3. При сомнительных или патологических кривых КТГ подъем базальной линии и наличие двухфазных БТ-событий 2 и 3 типа по данным прямой ЭКГ указывает на развитие гипоксии.

4. Комбинацию прямой ЭКГ в сочетании с КТГ целесообразно применять при сомнительных и патологических типах кардиотокографической кривой, у пациенток с повышенным индексом массы тела и во втором периоде родов.

5. Для верификации гипоксии плода и асфиксии новорожденного следует использовать анализ кислотно-основного статуса и содержание лактата в пуповинной крови, при этом критическим является снижение значения рН 7,05 и менее и повышение уровня лактата - 5,2 ммоль/л и более.

6. При ведении родов следует учитывать, что применение эпидуральной анальгезии может вызывать снижение вариабельности и кратковременное изменение частоты сердечных сокращений плода, но не является причиной

ацидоза В то же время затяжное течение родов и использование окситоцина достоверно увеличивает риск развития гипоксии плода

Приложение Алгоритм фетального мониторинга в родах.

Беременные

Экст ршное

роюр»-{решение

1

Традиционная КТГ

5са1р-!ас*а1е -> ЭКГ+КТГ

М С1ГИ|Ч IIO.il.CM

ДВулф;\1ИЫС '"'.1 (ЬНОЙ чинив

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние окситоцина в родах на мозговой кровоток плода / Е. М. Шифман, A.A.

Ившин, Е. Г. Гуменюк, Н. А. Иванова, О. В. Еремина // Тольятгинский медицинский консилиум. -2010. - N1. - С. 97-100.

2. Новые методы мониторинга сердечной деятельности плода в родах / О. В. Еремина, Р. Г. Шмаков, Е. М. Шифман, О. Р. Баев // «Мать и дитя»: материалы XII Всероссийского научного форума (Москва, 27 -30 сентября); М., 2011. - С. 60-61.

3. Исследование крови из предлежащей части плода в оценке его состояния в родах / О. В. Еремина, Е. М. Шифман, О. Р. Баев, Н. В. Александрова. //Акушерство и гинекология. - 2011. - N8. - С. 16-21.

4. Методы изучения сердечной гемодинамики плода в родах: от стетоскопа до оксиметрии / О. В. Еремина, Е. М. Шифман, О. Р. Баев, А. И. Гус // Акушерство и гинекология. — 2011, — N7/1.-С. 11-16.

5. Ультразвуковые методы в оценке состояния фего-плацентарного комплекса при беременности высокого риска / А.И. Гус, O.P. Баев, Н.В.Александрова, О.В. Еремина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2011. — №4. - С. 62.

6. Соотношение концентраций пуриновых метаболитов в сыворотке крови у беременных женщин / Н. В. Сенявина, С. А. Хаусгова, Д. А. Сахаров, Е. А. Тоневицкий, Т. К. Гребенник, О. В. Еремина, А. Г. Тоневицкий // Биотехнология. -2013.-№ 4.-С. 83-89

7. Особенности метаболического профиля сыворотки крови беременных с отягощенным акушерским анамнезом / С. А. Хаусгова, Н. В. Сенявина, А. Г. Тоневицкий, О. В. Еремина, С. В. Павлович // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2013. - Т. 156,№7.-С. 110-113.

8. Перспективы новых методов фетального мониторинга / О. В. Еремина, А. М. Приходы®, Е. М. Шифман, А. И. Гус, Р. Г. Шмаков, О. Р. Баев // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2013. - С. 134-135.

9. Relationship between ultrasound and Dopplerometiy in labor and fetal hypoxia / О. V. Eremina, E. M. Shifman, S. Voevodin, A. Gus, O.R. Bayev // Abstracts of the 23rd World

Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, (Sydney, 6-9 October, 2013) // Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. (Suppl. 1) - 2013. - Vol. 42. - P. 78-79

10. Low-dose epidural analgesia and labor duration, dystocia and oxytocin augmentation in primiparous and multiparous / O. Kozlova, O. Baev, S. Rubtsova, O. Eremina, V. Rumyantseva, A. Pyregov // Abstracts of the XXIV European Congress on Perinatal Medicine (Firenze, 04-07 june, 2013) // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2014. Vol27. -Suppl. 1 .-P. 289-290

11. Fetal monitoring with computerized ST analysis during labor versus cardiotocography. What is better in suspicious cases? O. V. Eremina, O. A. Kozlova, O. R. Baev // Abstracts of the XXIV European Congress on Perinatal Medicine (Firenze, 04-07 june, 2013) // J. Matern. Fetal Neonatal. Med. - 2014. (Suppl. 1). Vol27. - P. 289-290

Подписано в печать: 30.09.2014 Объем: 1,0 п л. Тираж: 120 экз. Заказ № 421 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. (495) 363-78-90; wwvv.reglet.ru