Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная диагностика состояния плода во время беременности

ол

» г1 ; I \ < >

На правах рукописи

\ ...

Розенфельд Борис Евгеньевич

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 05.13.09 - управление в медицинских и .биологических системах

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Научном Центре Акушерства, Гинекологии Перинатологии Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Демидов

академик МАИ, доктор медицинских наук, профессор С.А.Гаспарян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков кандидат биологических наук, В.В. Киликовский •

Ведущее учреждение - Московский Областной Научно-Исследовательский Институт Акушерства и Гинекологии МЗ РФ

Защита состоится 28 мая 1996 года в _ час. на заседании

специализированного Совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К.074.06.01) при Научном Центре • Акушерства, Гинекологии' и Перинатологии Российской Академий Медицинских Наук (г.Москва, 1 '17815, ул. Ак. Опарина, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,'

кандидат медицинских ' наук

Т.А.Назаренко '.'..'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ггуальность проблемы. '

Одной из основных задач современного акушерства является снижение ринатальной заболеваемости и смертности. Согласно современным едставлениям большинство патологических состояний, приводящих к заданию и гибели плода и новорожденного, возникают в период

утриутробного его развития. В структуре перинатальной заболеваемости и

>

ертности на долю хронического нарушения состояния плода невыясненной юлогии приходится около половины всех случаев и примерно 40-60% онического страдания плода являются результатом нарушения плацентарного овотока. . -

В настоящее время для оценки состояния плода используются следующие тоды исследования: электрокардиография (ЭКГ), фонокардпография (ФКГ), рдиотокография (КТГ), актография, допплерометрия, эхография. В тературе имеется множество данных о диагностической значимости нкциональных методов исследования. Определены научная и практическая ачимосп, ЭКГ, ФКГ, актографии. Известно» что. широкое внедрение в. иническую практику в развитых странах мира в конце 60-х годов рдиотокографии позволило снизить перинатальную смертность на 60-70%.

Бурное развитие в последние годы ультразвуковой техники и создание иборов основанных на эффекте Допплера позволило получить новые данные о овотоке в системе мать-плацента-плод. Причем, являясь неинвазивным "и звредным, этот метод позволяет производить многократные исследования в намике, что во многом облегчает наблюдение за состоянием плода и фективностью проводимой терапии. Однако в последнее время наметилась вденция к стабилизации перинатальной смертности. Отчасти это связано с которым несовершенством используемых методов исследования, а с другой зроны - отсутствием комплексного подхода к оценке получаемых данных.

У врача нередко появляется избыток информации, а алгоритмов или схемы инятия решения на ее основе этой нет. Предлагаемые в настоящее время :четы, направленные на ■ объективизацию получаемых результатов /доемки и во многом несовершенны. Это указывает на необходимость

разработки компьютерных систем анализа данных различных исследований. Подобные системы способствуют объективизации получаемой информации к проведению сложных расчетов, которые порой невозможно выполнить вручную. Наряду с этим унификация методик способствует устранению различных случайных факторов, снижающих информативность того или иного метода исследования.

Цель работы. Установить информативность компьютерной фетометрии, автоматизированной КТГ и допплерографии в оценке состояния плода в III триместре беременности. Задачи.

1.На основании использования ультразвуковой фетометрии разработать компьютерную программу для более точного определения срока гестации, массы и роста плода хак при физиологическом, так и патологическом течении беременности, и определить ценность ее использования для установления формы и степени отставания в развитии плода.

2.Создать автоматизированную систему анализа КТГ плода и оценить ее клиническое значение. ' ...

3.Уточнить информативность допплерометрии для диагностики нарушения состояния плода во время беременности.

4.0ценить эффективность применяемого комплексного подхода при оценке состояния плода.

Научная новизна. Разработана' система объективной компьютерной оценки данных нестрессового теста, алгоритм анализа данных ультразвуковой фетометрии, и диагностики гипотрофии, уточнены диагностические критерии и значимость допплерометрии. Сформулирован методологический подход по выявлению хронического -нарушения состояния плода. Определена информативность и диагностическая значимость каждого из используемых методов. -

Показано, что применение компьютерной фетометрии позволило повысить в 2-2.5 раза точность определения срока беременности и в 1:8-2.5 раза массы плода по сравнению с критериями, предложенными другими авторами. Еще бол~е существенные различия получены при гипотрофии плода. Так точность

ределения срока беременности при гипотрофии плода оказалась в S-8.8 раза и ссы плода в 1.8-3.9 раза выше по сравнению с результатами других следователей. Наиболее существенные различия при определении срока ременности отмечены при III степени ВЗРП. При компьютерной фетометрни и оказались в 9.1-10.3 раза выше, чем при использовании традиционных тодов расчета. Наиболее существенное в 1.9-5.2 раза повышение точности при ределении массы плода при компьютерной фетометрии констатировано при имметричной форме гипотрофии. Впервые отмечена возможность достаточно чного определения роста плода и показано большое значение данного казателя в определении характера его развития.

Установлена высокая точность предложенной нами компьютерной рдиотокографии. Отмечено, что основным преимуществом данного метода ляется возможность его 'использования даже отсутствии достаточно алифицированных специалистов.

эказано, что ультразвуковая допплерометрия в диагностике хронической поксии плода существенно уступает компьютерной КТГ. В то же время мечена более высокая информативность данного метода в выявлении итических состояний плода.

зактическая значимость. Создан диагностический алгоритм для более фективного использования функциональных методов исследования (КТГ. пплерометрия, ультразвуковая фетометрия). Это позволяет на более ранних шах и с большей точностью •диагностировать нарушение кровотока в системе ггь-плацента-плод, точно диагностировать хроническое нарушение состояния ода, наличие и выраженность его внутриутробной гипотрофии, а также едложить наиболее рациональную тактику ведения данных больных, ределить наиболее оптимальное время и способ родоразрешеяия.

Использование компьютерной фетометрии дает возможность получить актически всю необходимую информацию о состоянии развитая плода при его потрофии. После проведения исследования на экран дисплея выводятся : чный срок гестации, фактические и должные величины массы и роста плода я данного срока беременности, отставание его в сроке, массе и росте (в нед. и ях), а также степень и форма гипотрофии.

Применение автоматизированной компьютерной кардиотокографии позволяет получить все расчетные показатели, а также интегральный показатель, отражающий состояние плода (ПСП), что значительно упрощает проведение исследования и улучшает диагностику его состояния. Положения выносимые на защиту.

1.Автоматизированные системы анализа данных ультразвуковой фетометрии и кардиотокографии (КТГ) имеют значительно более высокую информативность по сравнению с применяемыми в настоящее время методиками.

2.Автоматизированные системы анализа данных фетометрии и КТГ позволяют с высокой точностью определять гипотрофию плода, степень ее выраженности, а также установить наличие хронического страдания плода и его тяжесть.

3.Применение комплексного подхода к диагностике состояния плода во время беременности на основе данных ультразвуковой фетометрии, КТГ и допплерометрии позволяете подавляющем большинстве случаев точно оценить состояние плода.

Внедрение результатов исследования в практику. Предложенны новые методики проведения ультразвуковой фетометрии и кардиотокографии, автоматизированные системы анализа данных указанных методов, а также методический подход к их комплексному использованию внедрены в клиническую практику отделения функциональной, диагностики НЦ АГиП . РАМН, в Центральную Клиническую Больницу г.Москвы, родильный дом No.4, женскую консультацию г.Сочи, городскую больницу г.Черкассы (Украина). Структура и объем диссертации. Диссертация написана на -130-страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, общей характеристики обследованных женщин, главы, отражающей результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, содержащей 250 источников (... отечественных и ... зарубежных! Работа иллюстрирована 35 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных женщин. Для решения поставленных задач обследовано 346 пациентки в III триместре беременности. Возраст женщин

арьировал от 19 до 44 лет. Повторнобеременные составили 72.5%. Все женщины аходились на обследовании или лечении в акушерских отделениях НЦ АГиП 'АМН РФ всвязи с отягощенным акушерским или соматическим анамнезом, а аюке по поводу осложнений данной беременности.

В целях разработки и проспективного анализа диагностической значимости омпьютерных программ по ультразвуковой фетометрии, автоматизированной ардиотокографии, а также выяснению диагностических возможностей опплерометрии обследована 5] женщина (контрольная группа) с кстракорпоральным оплодотворением (ЭКО), нормально протекающей временностью и родивших в срок здоровых детей, 201 женщина родивших: цоровых детей (группа сравнения) и 94 женщины (основная группа), родивших: етей с различной степенью тяжести, причем у 61 плода после рождения была онстатирована внутриутробная гипотрофия. Для анализа были отобраны олько те женщины, у которых роды протекали без осложнений и родовой акт не казал существенного влияния на состояние новорожденного.

Группа женщин с экстракорпоральным оплодотворением (п=51), где остоверно была известна дата, зачатия, использована для оценки точности: азработанной нами программы компьютерной фетометрии для установлении эока гестации при физиологически развивающейся беременности, 'бследование проводили в разные сроки в течение всего Ш триместра. Таким_ бразом срок при обследовании варьировал от 28 до 40 недель беременности, се дети родились в хорошем состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1-5-й" инутах жизни 8-10 баллов. Масса тела при рождении варьировала от 3100 до 580 г и составила в среднем 3378 ± 168 г.

Остальные обследованные в •зависимости от состояния новорожденного в грЕые дни жизни были разделены на 4 группы.

1-ю группу (сравнения) составили 201 женшина, родивших здоровых детей с кнкой по_ шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни 8-10 баллов. Масса при эждении колебалась от 2253 до 4900 г, составляя в среднем 3479 ± 503 г., рост ггей находился в пределах от 46 до 58 см (в среднем 51.6 ± 1.4 см). Роды у енщин произошли в 37-40 недель. Состояние детей с массой менее 3000 г было уценено как нормальное, всвязи с чем было констатировано рождение

здорового маловесного плода. Самопроизвольные роды произошли у 15 женщин, кесарево сечение произведено у 34 - по показаниям со стороны матери у 11 - по показаниям со стороны плода.

Ультразвуковое исследование проведено у 101, кардиотокографическое допплерометрическое исследования - у 100 женщин.

Больше половины всех женщин (55.4%) в контрольной группе были молох 24 лет и основная масса находилась в возрасте 20-24 лет. Повторнобеременные этой группе составили 119 пациенток (59.2%).

В основной груггае по сравнению с группой сравнения имелся горазд больший процент женщин с различными гинекологическими заболеваниями бесплодием в анамнезе, а также значительно больший процент женщин привычным невынашиванием беременности - 38 (40.4%), против 10 (5%).

Анализ предыдущих беременностей у повторнобеременных женщин группе сравнения (п= 119) показал, что искусственный аборт имел место у Т. преждевременные роды - у 27, неразвивающаяся беременность - у 1! антенатальная гибель плода - у 3 и гибель новорожденного - у 2 женщин.

Течение настоящей беременности у 44 женщин осложнилось токсикозо второй половины, у 25.- имелась угроза ее прерывания.

При изучении после родов морфологической струтуры плаценты < кальциноз установлен у 26 женщин (12.9%), многоводие имелось у 2 женщи (1%). . •

Основная группа (п=94), в свою очередь, была разделена на три группы. 2-группу составили 33 беременных, дети которых родились - с начальным признаками нарушения их состояния - снижение мышечного тонуса, акроциано . тремор подбородка и конечностей при нагрузке, медленная прибавка в вес общая вялость. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни у : составила 8-9 баллов и у 11 - 6-8 баллов. Масса тела при рождении варьировги от 2560 до 3900 г (в среднем 3154 ± ] 97г). У 14 новорожденных обнаружен признаки гипотрофии I степени.

В 3-ю группу вошли 27 женщины, состояние детей которых . в ранне неонатальном периоде было расценено как средней тяжести. Оценка по шка: Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни у 17 новорожденных составила 6-8 баллов, у

баллов и 2 - 5 баллов. Масса детей при рождении варьировала от 1650 до 3280 оставляя в среднем 2436 ± 186 г. Гипотрофия I степени установлена у 5,11 - у III - у 8 новорожденных.

4-я группа . была представлена 34 пациентками. Среди них у S 'егистрирована антенатальная гибель, 3 новорожденных умерло в раннем шатальном периоде и 23 находились в - тяжелом или крайне тяжелом гтоянии и к ним применялись методы интенсивной терапии (аппарат сусственной вентиляции легких, кислородная маска, парентеральное питание и .)■ Оценка Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни составила у них 2-7 баллов, icca детей при рождении варьировала от 777 до 3120 г, составляя в среднем Ю ± 192 г. Гипотрофия I степени констатирована у 3, П - у 7, III - у 22 ворожденных.

Возраст женщин в основной группе оказался в целом несколько больше, я-авляя в среднем 28.2 года. Обращает на себя внимание, что в этой группе [елось гораздо большее число женщин в возрастном интервале 30-34 года -.4%.

Повторнобеременные составили 36.2%. Отмечено довольно большое число ;нщин, у которых настоящая беременность осложнилась токсикозом второй ловины беременности (24.5%) и угрозой ее прерывания (33%). Несколько льше, чем в группе сравнения было женщин с анемией (14.9%).

Своевременно роды произошли у 18 женщин, в сроки 37-35 - у 41 и ранее 35 дель у 35 - женщин. Кесарево сечение произведено 47 береиенным, причем 33 I показаниям со стороны плода.

Анализ предыдущих беременностей у повторнобеременных (п=81) показал, о искусственный аборт имел место у 34 (36.2%) женщин, преждевременные >ды у 52 (55.3%), антенатальная гибель плода у 13 (13.8Уа). Неонатальная бель отмечена в 8 (8.5%) случаях.

При морфологическом исследований кальциноз плаценты после родов тановлен в 6 (6.4%)' случаях, инфарты в 14 (14.9%)и участки жирового рерождения - в 9 (9.6%). Маловодие констатировано у 42.

В основной группе ультразвуковое обследование проведено у 94 женщин, ; полное обследование, включая ультразвуковое, кардиомониторное i допплерометрическое - у 86.

Методика исследования. При проведении исследования использование] данные, полученные от трех методов - ультразвуковой биометрии плода автоматизированной кардиотокографии и допплерометрии в сосудах системь мать-плацента-плод.

1. Ультразвуковое исследование проводили на приборах Алока ССД-650 i Алока ССД-2000 (Япония) с использованием трансабдоминальных датчико) частотой 3.5 и 5.0 МГц. Во время ультразвуковой фетометрии, в целях точной определения срока в III триместре физиологически развивающейся беременносл измеряли бипариетальный размер .(БПР) головки плода, лобно-затылочньп размер (ЛЗР), средний диаметр живота (Ж), длину плечевой (П), бедренной (Б костей, а также длину стопы (Cr).

При проведении ультразвукового исследования для расчета предполагаемо! массы и роста плода измеряли БПР, ЛЗР, средний диаметр сердца плода (С), Ж П, Б и длину большой берцовой кости (Бб).

При проведении ультразвукового исследования при обследовании плодов подозрением на внутриутробную задержку развития (ВЗРП) измеряли БПР, ЛЗР межполушарный размер мозжечка (М), С, Ж, П, Б, Бб, Ст.

Все расчеты (срока беременности, массы, роста плода, а также степей гипотрофии) осуществляли на. персональном компьютере типа IBM PC использованием специально разработанных нами для этих целей программ.

За исходную точку отсчета срока беременности принимали первый ден последней менструации или точную дату зачатия.

На базе уже имевшихся и вновь полученных данных была создан; компьютерная программа, в основу которой были "положены уравненш полученные Демвдовым В.Н. и соавт. [1989]. Исходя из новых данных (в т.1; полученных при обследовании женшин с ЭКО) уравнения были уточнены : заложены в программу.

В режиме выявления гипотрофии плода вычисляются следующи параметры, отражающие его развитие : 1) истинный срок гестации, 2) масса ;

эст плода, 3) нормативные значения массы и роста плода для данного срока феменности, 4) отставание плода в развитии (в неделях и днях), 5) отставание в ассе (в неделях и днях), 6) отставание в росте (в неделях и днях), 7) форма тотрофии, 8) степень гипотрофии.

2. При проведении кардиотокографического исследования использовали рибор FetalGard 2000 (США), который через последовательный порт RS-232 уединялся с персональным компьютером типа IBM PC.

Регистрацию осуществляли в течение 60 минут в положении женщины на шне или на боку. Скорость движения бумаги составляла 1 см/мин.

При анализе" данных нестрессового теста рассчитывали следующие араметры : 1) величину и колебания базального ритма, 2) количество сцелераций, -3) количество медленных и быстрых децелераций, 4) среднюю ¿плитуду акцелераций и быстрых децелераций, 5) максимальную амплитуду сцелераций и медленных децелераций, 6) размах частоты сердечных жращений (ЧСС) плода, 7) суммарную амплитуду быстрых децелераций. На сновании регрессионного и дискриминантного анализа с использованием ^неуказанных параметров было получено уравнение для интергрального эк&зателя состояния плода (ПСП).

Рассчитываемый в ходе исследования ПСП принимает значения в диапазоне г 0.0 до 4.0. Значения 0.0-1.0 соответствуют здоровому плоду, 1.1-2.0 -1чальным признакам внутриутробного страдания, 2.1-3.0 - выраженным и 3.10 - тяжелому или крайне тяжелому состоянию плода.

Данные КТГ обрабатывали вручную и автоматически, полученные ;зультаты сравнивались и для каждого из них определялась диагностическая ичимость.

3. Допплерометрию проводили на приборах Алока ССД-680 и Алока ССД-)00 с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3.5 и 5.0 МГц в гжиме пульсовой допплеровской волны.

Кровоток" в артерии пуповины измеряли при сканировании в ¡посредственной близости от пупочного кольца плода. Кровоток ^ дуговых аточных артериях определяли при поперечном сканировании матки в шнематочном сегменте, приблизительно на границе наружной и средней трети

миометрия. Кровоток в средней мозговой артерии измеряли • пр горизонтальном сканировании головы плода на уровне ножек мозга перекреста зрительных путей. .Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК

с

вычисляли систоло-диастолическое (С/Д) отношение по формуле — или индек

£

резиситентности (ИР) по формуле ——где С - максимальная систолическа

~ М ч

скорость кровотока и Д - конечная диастолическая скорость кровотока.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных показал, что средняя ошибка в определении срок

беременности при использовании компьютерной фетометрии составила 4.3 + 3.

дня. При анализе распределения величины ошибки в определении срок

беременности было установлено, что небольшая ошибка, не превышающая 4-

дней имела место почти в 63% случаев. В то же время значительная ошибкг

составляющая 9 дней и более, при использовании компьютерной фетометри

зарегистрирована лишь в 13.7% наблюдений (табл. 1).

Таблица'

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОШИБКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ - -В III ТРИМЕСТРЕ (%).

Величина СоБста. рез. Hadlock FP Campbell S Hansmann M Hoboins JC

ошибки (%) {%) (%) (%) (%)

<3дн. 35,3 19,6 13,7 9,8 14,3

3-4дн. 27.5 ' 5,9 5,9 5,9 7,1

5-6 дн. 15.7 5,9 7,8 7,8 16,7

7-8дн. 7.8 15,7 7,8 17,7 4,7

9-10дн. 3.9 17,6 11,8 9,8 16,7

> 10 дн. 9,8 35,3 53,0 49,0 40,5

Среднее (дни) 4,3 8,8 10,7 10,5 10,2

Стн.Откл. 3,5 5,6 6,5 5,6 ■ 7,3

Максимальное расхождение между фактическим и расчетным сроко: беременности при использовании компьютерной фетометрии составило 16 дней При определении расчетного значения массы плода установлено, что пр компьютерной фетометрии средняя ошибка оказалась равной 175.5 ± 133.0 г, чт составило 5.0% от его массы (табл. 2). Небольшая ошибка, менее 200 г пр компьютерной фетометрии зафиксирована в 65.3% случаев. В то же врем

значительная ошибка, более 400 г в исследуемой группе имела место только в 6% (табл. 2). Максимальная ошибка в определении массы' плода составила 578 г. Следует отметить, что средние значения истинной и расчетной массы плода практически совпали и составили соответственно 3479 г и 3496 г (отклонение 0.5%). Это указывает на высокую степень соответствия используемых формул расчета с популяционными величинами массы плода.

Средняя ошибка в определении роста плода оказалась равной 1.5 ± 1.2 см и составила 3.1% от его роста. Причем в 80.2% случаев ошибка в вычислении роста не превышала 2 см.

с _ . • •

______' Таблица 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ'ОШИБКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ МАССЫ ПЛОДА ■ ПРИ ДОНОШЕННОЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ (%).

Величина сшибки (г) Собств. рез. Campbel! S Hobbins JC Shepard MJ Birnholz JC Hadlock FP

<50 17,8 5,0 7,1 7,4 14,0

51-100 18,8 5,0 12,1 13,8 7,0

101-150 15,8 13,0 9,1 11,7 7,0

151-200 12,9 • 5,0 13,1 10,6 . 10,0

201-250 7,9 4,0 9,1 11,7 9,0

251-300 6,0 • 4,0 6,1 ' '4,3 8,0

301-350 7,9 5,0 4,0 6,4 6,0

351-400 6,9 6,0 5,1 4.3 7,0

>400 6,0 53,0 34,3 29.8 32,0

Сред.ошиб.(г) 175,5 446,5 312,3 279,6 307,4

Стн.Откл. 133,0 288.2 235,6 199.0 219,2

В случае внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП), при проспективном анализе данные показали, что средняя ошибка при определении срока во III триместре беременности при различной выраженности гипотрофии плода составила 4.4±2.6 дня. При анализе распределения величины ошибки в определении фока' беременности при задержке развития плода (табл. 3.1) установлено, что незначительная ошибка, составляющая 5 дней и менее, в наших наблюдениях констатирована'в 70.5% и существенная, - составляющая 9-12 дней, при применении компьютерной программы отмечена только в 8.2% наблюдений.

Таблица 3.1.

ОШИБКА В ОПРЕДЕЛЕНИИ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГИПОТРОФИИ ПЛОДА (по данным разных авторов). '

Ошибка Собст.рез-ты НасНоск РР СатрЬеН Э Напзтапп М НоЬЫпб .1С

<%) <%) <%) 1%) (%)

< 3 дней 27,1 0,0 0,0 0,0 2,1

3 - 5 дн. 43,8 0,0 0,0 0,0 0,0

6 - 8 дн. 20,8 0,0 4,2 0,0 - 0,0

9-12 дн. 8,3 0,0 0,0 2,1 2,1

13дн-3нед. 0,0 16,7 6,3 14,6 10,4

4-5 нед. • 0,0 37,5 39,6 31,3 27,1

6-7 нед. 0,0 • 33,3 31,3 45,8 35,4

> 7 нед. 0,0 12,5 18,6 6,2 22,9

Среднее (дни) 4,4 35,4 37,0 35,2 38,6

Стн.Откл. 2,61 12,08 13.49 11,43 14,5

Различия в определении срока беременности при различной степени ВЗРП и разных ее формах (асимметричная и симметричная) оказались несущественны и статистически недостоверны (табл 3.2).

Таблица 3.2.

ОШИБКА В ОПРЕДЕЛЕНИИ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ГИПОТРОФИИ ПЛОДА (Ср.± Ст.Откл., в днях).

Степень гипотрофии Собст.рез-ты НасМоск РР СашрЬеИ Б Налгпгшпп М НоЬЫпб ОС

1 степень 3.1±2.23 22.4±5.50 19.318.62 24.0±10.39 22.3±13.41

II степень 4.4±1.85 29.817.55 31.9+7.22 29.9±7.71 33.118.47

Ш степень 4.713.20 44.119.94 47.0+9.69 42.718.79 48.5111.11

Точность определения массы плода при его гипотрофии (табл. 4) оказалась довольно высокой; средняя ошибка составила 39.0±87.0 г (4.9% от его массы). Отмечен и достаточно. небольшой разброс индивидуальных колебаний массы плода. Так ошибка в определении массы плода, составляющая менее 100г, в встретилась в 66.7% случаев. В тоже время существенная ошибка в установлении

лассы плода, превышающая 250г, при применении разработанных нами трограмм отмечена лишь в 3.2% наблюдений.

Таблица 4.

ЭШИБКА В ОПРЕДЕЛЕНИИ МАССЫ ПРИ ГИПОТРОФИИ ПЛОДА (в %)

Ошибка Собст.рез-ты Campbell S Hobbins JC Birnholz JC Hadlock FP

(в гр.) Shepard MJ

<50 41,7 9,7 16,7 27,1 10,9

51-100 25,0 12,9 8.3 16,7 17,4

101-150 12,5 3,2 14,6 14,6 21,7

151-200 10,4 3,2 16,7 12,5 4.3

201-250 6,2 3,2 16,7 6,2 6,5

251-300 2,1 9,7 6,2 8,3 13,1

> 300 2Л 58,1 20,8 14,6 26.1

вреднее 89,0 343,0 208,5 157,5 202^

^тн.Откл. S7,0 215,9 171,3 138,6 136,0

'/<> от массы 4.9 18,8 11,4 8,6 11,1

Использование предложенной нами программы компьютерной фетометрии юказало, что средняя ошибка .в определении роста плода оказалась небольшой 1 составила в среднем 1.5+1.3 см (3.5% от его роста). Незначительная ошибка в определении роста плода, не превышающая 2 см, констатирована в 88.5% шблюдений и существенная - более 3 см, в 8.1%.

Особенно важное' практическое значение имеет выявление гипотрофии тлода и оценка ее выраженности. Анатиз полученных данных показал, что 1увствительность компьютерной фетометрии при оценке характера развития хлода оказалась равной 93.4%, специфичность - 97.0% (в среднем 95.2%). Точность прогноза наличия внутриутробной задержки развития плода составила )5.0% и ее отсутствия - 96.0% (в среднем 95.5%), а ее степени - 82.0%. Прячем ошибка, превышающая одну степень, констатирована в 13.1% и две степени - в 5.6%. Ложнопопожительный результат был зарегистрирован лишь в 4 случаях у хподов с I степенью гипотрофии. Необходимо отметить, что в исследуемых группах было зарегистрировано 3. случая -диагностики гипотрофии плода, которые впоследствии врачами неонатологами были расценены как здоровые маловесные дети. Однако в этих трех случаях были зафиксированы нормальные

показатели кардиомониторного и допплерометрического исследований, вебязи с этим они были расценены как здоровые маловесные плоды.

Анализ качества работы автоматизированной системы по расчету данных КТГ показал достаточно высокую ее надежность. Расхождение при ручном и автоматизированном расчетах ПСП менее 0.2 отмечено 52%, а менее 0.4 - 85% . (рис. 3.3.2). Причем основная масса этих расхождений приходилось на кривые, где ПСП находился в интервале 0.7-1.4, то есть на те КТГ, где большое значение имеет учет мелких акцелераций, которые при ручном методе расчета не всегда анализируются исследователем.'

При проведении автоматизированного анализа кардиотахограмм специфичность составила 92.0% и чувствительность - 86.1%. При проспективном анализе полученных результатов установлено, что точность прогноза здорового плода составила 88.5%, а точность диагностики наличия его страдания - 90.2% (в среднем 89.4%). Следует отметить, что при компьютерной расшифровке КТГ возрасла точность выявления степени внутриутробного страдания плода. При проспективном анализе результатов в I (контрольной) группе она, как указывалось выше, составила 88.5 %, во II группе - 64.3%, в III - 66.7% и в IV -- 86.7% (в-среднем-76.6%). • - ■ •

Таким образом, точность выявления страдания плода при автоматическом анализе кардитахорамм увеличилась в среднем на 3.4%, а дифференциальная точность диагностики состояния плода возросла на 5.5% (табл. 5).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика диагностической значимости ручного и автоматизированного методов анализа кардиотахограмм.

Параметр Спец - ность Чувств- ность Прогн. ценность отриц. рез-та Прогн. ценность палах, рез-та •

Ручная обработка 88 84.7 863 85.7

среднее 86.4 среднее 86.0

Автоматизированный анализ 910) 86.1 88.51 90.2

среднее 89.1 среднее 89.4

При развитии внутриутробной гипотрофии плода выявляются и соответствующие изменения на кардиотокограмме. Отмеченная зависимость оказалась достаточно четкой. Так например, при первой степени. ВЗРП

отклонения различной степени выраженности на КТГ (ПСП>1.0) наблюдались в 72.7% случаев, при второй степени - в 87.5%, а при третьей степени ПСП во всех случаях был выше 1.0 (табл. 6). Указанное явление также может быть использовано в комплексном подходе к оценке состояния плода во время беременности.

Таблица 6.

Чувствительность кардиотокографии при внутриутробной задержке развития плода (по данным автоматизированного анализа).

Степень гипотрофии I степень II степень Ш степень

Отклонения в КТГ 72.7 87.5 100

<В%)

Следует отметить, что к основным преимуществам системы автоматизированного анализа КТГ следует отнести:

1 .Повышение точности диагностики состояния плода на 5.5% по сравнению с ручной обработкой КТГ и на 14-21% по сравнению с традиционными методами расчета.

2.Уменыление затрат времени на проведение исследования.

3.Унификация полученных результатов и отсутствие субъективизма при анализе КТГ.

4.Частичное исключение влияния сна плода на конечный результат.

5.Возможность сохранения и последующего воспроизведения на экране дисплея кривых ЧСС и расчетных показателей.

6.Целесообразность использования в небольших родовспомогательных учреждениях, не имеющих в штате специалистов по функциональной диагностике в перинатологии.

7.Ускорение процесса обучения специалиста по расшифровке КТГ.

Важным элементом комплексной диагностики функционального состояния плода является допплерометрическое исследование. Тем не менее в настоящее время в литературе нет едниного мнения об его информативности.

При сроках беременности более 32 недель пороговая величина ФПК составляет для С/Д=2.8 и ИР=0.643. В фоки 30-32 недели пороговое значение для С/Д равнялось 3.0 и для ИР - 0.67 и в сроки 28-30 недель соответственно - 3.2

и 0.69. При этом точность диагностики состояния плода при использовании указанных пороговых величин при ретроспективном анализе сказалась равной 75.1 % и при проспективном - 75.5%.

Параметры для маточно-плацентарного кровотока практически не изменяются, начиная с 29 недель беременности. Пороговая величина МПК в этих сроках составляет для С/Д=2.4 (ИР=0.583). При этом- точность прогнозирования осложнений в раннем неонатальном периоде у новорожденного оказалась равной 65.8% и при ретроспективном анализе -70.1%. При определении МПК в бассейне правой и левой маточной артерии необходимо ориентироваться на худший результат независимо от локализации плаценты.

Однако несмотря - на относительно высокую точность диагностики состояния плода обращают на себя внимание низкие цифры чувствительности и отрицательного прогностического теста (точность прогнозирования отсутствия патологии). Из этого следует, что снижение ФПК или МПК с высокой вероятностью указывают на наличие внутриутробного страдания плода и возможность развития осложнений у новорожденного в раннем неонатальном периоде. В то же время как отсутствие такого снижения не является достоверным диагностическим критерием (табл. 7).

Таблица 7.

Значение плацентарного кровотока в диагностике осложнений раннего неонатального периода (в %).

Параметр Чувств-ность Специф-ность Точность пол.теста Точность отр. теста

Снижение иаточно-плацеи. кровотока 57.7 82.4 §3.0 38.6

Снижение фето-плацев. кровотока 63.4 85.7 89.4 615

Снижение иаточно- и фето-плацен. кровотока 493 100.0 100.0 50.7

Более надежные результаты в отношении. диагностической значимости плацентарного кровотока получены при анализе плодов с ВЗРП (табл. 8). При нарушении МПК в наших наблюдениях наличие или отстутствие гипотрофии

лода при ретроспективном анализе диагностировано в 86.2% и при роспективном - в 83% наблюдений, при измерении ФПК соответственно - в 1.6% и в 78.1%, а при одновременном учете и ФПК, и МПК - в 84.5% и в 84.5%. аслуживает внимание, что при одновременном снижении ФПК и МПК в сследуемых группах больных гипотрофия развивалась во всех наблюдениях.

При исследовании кровотока , в средней мозговой артерии у" плода зтановлено, что при физиологически развивающейся берменности С/Д гношение должно быть больше 4.4 (ИР = 0.773). При этом точность рогнозирования различных осложнений в раннем неонатальном периоде у оворожденных составила 63.3% и при ретроспективном анализе - 69.2% [увствительность - 67.2% и специфичность - 71.4%). Обращает на себя внимание чень низкая информативность отрицательного прогностического теста - 35.9% фогностическая значимость положительного результата составила 90.7%). В 5язи с этим можно сделать ■ вывод, что нормальные показатели мозгового ровотоха также не могут использоваться в качестве достоверного критерия для цепки состояния плода.

Таблица 8..

з'ачение плацентарного кровотока в развитии гипотрофии плода (в %).

араметр Чувств-ностъ Специф-ность Точность пол. тсста Точность отр. теста

янжеиие 1точ-пляцеят ювотока 81.0 91.4 93.2 72.7

¡щжение фето- 1ацеят. ювотока 74.6 88.6 90.2 66.0

чижениг 1ТОЧНО- и ^го-плацент, ювотока 66.7 100.0 100.0 62.5'

тскеяне 1ТОЧНО- и/или гто-плацент. ювотока 88.9 80.0 88.9 80.0

роведенные исследования позволяют сделать следующие выводы : допплерометрия является . довольно надежным методом диагностики хронического нарушения состояния плода;

2. нормальные показатели ФПК и МПК, а также мозгового кровотока не являются достоверными диагностическими признаками отсутствия нарушения состояния плода;

3. снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев сопровождается гипотрофией плода;

4. выявление нормального кровотока при небольших по размерам плодах обычно свидетельствует не о гипотрофии, а о наличии здорового маловесного плода.

В большинстве случаев использование двух методов - ультразвуковой фетометрии совместно с кардиомониторным исследованием дает достаточно надежную информацию о состоянии плода. Применение допплерометрии способствует более точной оценке тяжелого и критического состояния плода, а также дифференциации здорового маловесного плода и его гипотрофии. В заключение следует подчеркнуть, что применение комплексного подхода к проблеме функциональной диагностики состояния плода во время беременности, включающий ультразвуковую фетометрию, допплерометрию и кардиотокографию (нестрессовый тест), позволяет в подавляющем большинстве случаев точно установить хроническое нарушения состояния плода во время беременности, а также диагностировать внутриутробную задержку его развития.

ВЫВОДЫ.

1. Использование ультразвуковой компьютерной фетометрии способствует значительно более точному определению срока беременности, массы и роста плода .по сравнению с традиционными методиками, а также позволяет выявлять внутриутробную задержку развития плода и определять ее выраженность.

.2. Ошибка в определении срока в. конце физиологически развивающейся беременности при использовании компьютерной фетометрии составляет в среднем 4.3 дня, массы - 175.5 г и роста -1.5 см. 3. При применении компьютерной фетометрии расхождения между фактической и расчетной величиной при определении срока беременности, массы и ростг плода при его гипотрофии составляет соответственно - 4.4 дня, 89 г, 1.5 см. Ошибка в определении срока беременности мало зависит от выраженности

гипотрофии плода и при I степени отставания его развития составляет 3.1 дня, при II - 4.4 дня и при III - 4.7. дня..

Точность диагностики гипотрофии плода при использовании компьютерной фетометрии составляет 95.5% и ее выраженности - 82%. Ошибка при диагностике гипотрофии на одну степень констатирована в 13.1%, а на две - в 6.6% наблюдений.

Использование автоматизированной системы анализа кардиотокографии позволяет правильно оценить состояние плода - 89.4% и установить степень его внутриутробного страдания - з 80.3%. К достоинствам данной методики следует также отнести возможность устранения влияния соноподобного состояния плода на конечный результат.

Применение допплерометрии дает возможность диагностировать хроническую гипоксию плода с точностью 72.7%, прогнозировать ВЗРП с точностью 84.5%, а также способствует более правильной интерпретации данных ультразвуковой фетометрии и кардиотокографии. При применении разработанных алгоритмов комплексное использование компьютерной фетометрии, автоматизированной КТГ и ультразвуковой., допплерометрии в 94% позволяет правильно оценить состояние плода и практически во всех случаях провести дифференциацию между здоровым маловесным плодом и его гипотрофией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.На'данном этапе развития медицины для более полного представления о »стоянии плода наиболее целесообразным следует считать комплексное ¡пользование трех методов исследования : ультразвуковой компьютерной юметрии, автоматизированной кардиотокографии и ультразвуковой лтлерометрии. -

2.Применение компьютерной фетометрии. позволяет со значительно )льшей точностью, по сравнению с традиционными методами расчета тановить срок' гесгации, массу и рост плода как при физиологически ютекаюшей беременности, так и при отставании з его развитии, а также

тределить степень и форму гипотрофии. Одним из основных преимуществ

(

компьютерной фетометрии, по сравнению с общепризнанными методами расчета, является возможность диагностики симметричной формы гипотрофии плода.

З.Использование автоматизированной КТГ позволяет существенно повысить точность диагностики в выявлений нарушения состояния плода, уменьшить затраты времени на проведение исследования и частично исключить отрицательное влияние сна плода на конечный результат.

^Дополнительную информацию о плоде может дать ультразвуковая допплерометрия. Особо ценным является использование данного метода при . критических состояниях плода.'

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение кардиотокографических показателей при гипотрофии плода.// Акуш. гинекол., 1989, 9, 37-39 (в соавт. Логвиненко А.В., Воронкова М.А., СигизбаеваИ.К.).

2. Опыт комплексной оценки состояния плода во время беременности.// Акуш. гинекол., 1991, 8, 6-8 (в соват. Демидов В.Н., Логвиненко А.В., Бычков П.А., Сигизбаева И.К., Стыгар А.М., Лебедева Е.Г.).

3. Ultrasound determination of pregnancy term, fetal weight, growth and hypotrophy degree.// Ultrasound in Obstet. Gynecol., The Second World Congress of Ultrasound in Obstet. & Gynecol., June 1992, Vol.2, Suppl.I, p.88 (в соавт. Demidov V.N. Bychkov P.A., Logvinenko A.V.).

4. Особенности плодово-маточно-плацентарного кровотока при привычном невынашивании беременности.// Акушю гинекол., 1993, 4, 22-24 (в соавт. Логвиненко А.В., Мамедалиева Н.М.).

5. Sonographic Determination of Gestational Age, Fetal Weight and Length in Growth-Retarded Fetuses.// IX Intern. Congress of Intern. Society "The Fetus as a Patient", 1993, Nov.29-Dec.l, p.42-43 (в соавт. Demidov V.N.)..

6. New computerized analysis of cardiotocograms.// 14th European Congress of Perinatal Medicine, June 5-8, 1994, Helsinki, Finland (в соавт. Demidov V.N.).

Ьармакокинетика и фармакодинамика профилактических доз аспирина у переменных группы риска по плацентарной недостаточности.// Экспер. и линич. фармакол., 1995, 58, 2, 35-39 (в соавт. Асымбекова Г.У., Банарцев 1.Д., Очан Т.Б., Сариев А.К., Фаломеева И.Ю., Павлович С.В.). Автоматизированная кардиотокография при оценке состояния плода во время ¡временности.// Ультразв. Диагн. в Акущ., Гинекол., Педиатр., 1994,2, 87-95 (в оавт. Демидов В.Н.).

lonography for determination of gestational age (GA) fetal weight and length in ¡rowth retarded fetuses.// Intern. J. Obstet. Gynecol., Suppl.l, Vol.46, 1994, Sept., (.30 (в соавт. Demidov V.N.).

Использование компьютеризированной ультразвуковой фетометрии в диагностике гапотрофии плода.// Ультразв. Диагн. в Акуш., Гинекол., 1едиатр., 1995,2,31 -39 (в соавт. Демидов В.Н.).

Роль допплерометрии в оценке состояния плода во время беременности.// Ультразвуковая диагностика, 1995,3,21-26.

робация. Материалы диссертации доложены на I и II Съездах Российской :6циации Специалистов Ультразвуковой Диагностики в перинатологии и [екблогии, г.Москва, май 1994, июнь 1995 гг., на 14 Европейском Съезде по ринатологии, Г.Хельсинки, июнь 1994.