Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика нарушений состояния плода в III триместре в зависимости от его реакции на естественную позную статику матери

На правах рукописи

Шустикова Елена Федоровна

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ВIII ТРИМЕСТРЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕГО РЕАКЦИИ НА ЕСТЕСТВЕННУЮ ПОЗНУЮ СТАТИКУ МАТЕРИ

14. 00. 01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2004

Самарский государственный медицинский университет

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.А.Мельников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Украинцева кандидат медицинских наук C.B. Цуркан

Ведущее учреждение:

Казанская государственная медицинская академия

се

Защита диссертации состоится » 2004 года в ^^ часов

на заседании диссертационного Совета К 208.085.01. при Самарском государственном медицинском университете.

(443079, г. Самара, Московское шоссе, д.2а) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета

(г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171)

Автореферат разослан « & » ^"^2004 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Л.И.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных задач современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

В настоящее время для оценки состояния плода при беременности используется комплексная оценка фетоплацентарного и маточно- плацентарного комплекса: кардиотокография, ультразвуковое исследование, антенатальная допплерометрия. Результаты проведенных исследований, выполненных под руководством М.В. Федоровой, 1991г., Г.М. Савельевой, 1991 г., А. Н. Стрижакова, 1993 г., В. Н. Демидова, 1990 г., 1997. и др. позволили прийти к заключению о том, что уточнение характера внутриутробного страдания плода требует достаточно широкого спектра диагностических тестов, включая исследования в условиях функциональных нагрузок.

Однако большинство исследований производится без учета действия фактора естественной гравитации на организм беременной и плода. Имеется небольшое число работ, в которых исследуются реакции сердечно-сосудистой системы беременных в норме и при патологии на изменения положения тела, т. е. на естественную гравита-ционнуя нагрузку (Шехтман М.А., 1996 г, Кирющенков А.П., 2002 г., Мельников В.А., 2000г.), а реакции плода на активную ортостатику матери посвящены лишь единичные работы ( Милованов А.П., 1999г., Мельников В.А , 2000 г). Проведение оценки состояния плода не только в стандартных условиях клиностатического покоя, но и в реальных позных условиях позволит дифференцированно, в зависимости от реакции плода на естественную позную статику матери подойти к лечению внутриутробных нарушений состояния плода, составить оптимальную программу родоразрешения.

Цель работы - провести комплексную оценку состояния плода в III триместре беременности, с учетом влияния положения тела беременной, разработать оптимальные программы лечения нарушений состояния внутриутробного плода, программы родоразрешения беременных с учетом выявленных нарушений.

1. Провести анализ эффективности диагностики внутриутробного состояния плода общепринятыми методами.

2. Изучить влияние изменения положения тела беременной на состояние плода.

Задачи исследования:

3. Провести ретроспективный анализ исходов родов, состояния новорожденных, морфологическое исследование последов, сопоставив их с данными антенатального обследования беременных, проводимого в различных положениях матери

4. Разработать дифференцированные программы лечения нарушений состояния плода в зависимости от реакции плода на естественную гравитационную нагрузку.

5 Разработать оптимальные программы родоразрешения беременных с учетом выявленных нарушений состояния плода.

Научная новизна работы.

Впервые проведена комплексная динамическая оценка состояния плода в реальных позных условиях, в стандартных условиях клиностатического покоя и в активном ортостазе.

Впервые выявленные нарушения состояния плода сопоставлены с посту-ральными и ортостатическими реакциями матери.

Сопоставлены результаты исхода родов, состояние новорожденных, морфологическое состояние последов с данными антенатального обследования беременных, проводимого в различных положениях матери.

Впервые разработаны программы лечения плацентарной недостаточности с учетом реакции плода на позиционные изменения матери.

Практическая значимость. Разработан способ диагностики состояния внутриутробного плода с учетом влияния естественной позной статики матери (решение о выдаче патента от 06 01.04. по заявке 2002123803/14).

Доказана диагностическая ценность проведения антенатальной компьютерной кардиотокографии в различных положениях беременной для получения наиболее достоверной информации о плоде.

Разработаны дифференцированные программы лечения плацентарной недостаточности с учетом реакций плода на реальные изменения положения тела беременной, дифференцированные программы родоразрешения.

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Для получения наиболее достоверной информации о состоянии внутриутробного плода исследование беременной необходимо проводить не только в стандартных условия* клиностатического покоя, но и в реальных позных условиях, в ортоста-

2 В III триместре неосложненной беременности плод защищен от стрессового действия фактора естественной гравитации, но он реагирует на переход матери из горизонтального положения в ортостаз достоверным увеличением размаха частоты сердечных сокращений (вариабельности) и увеличением количества движений.

3 Наиболее прогностически неблагоприятным для плода является регистрация нарушений состояния плода во всех положениях матери.

4 Дифференцированно, в зависимости от того, в каком положении зарегистрированы нарушения состояния плода, должен быть выбран режим для беременной, программа лечения плацентарной недостаточности, метод родоразрешения.

Внедрение. Результаты исследования внедрены и используются в акушерском отделении МСЧ- 59 г. Заречного Пензенской области, в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СамГМУ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2003), на V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003), на IV международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование - XXI век» (Москва, 2003). Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и №2 и акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ 26 января 2004 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 в центральной печати, имеется решение о выдаче патента на «Способ диагностики хронической внутриутробной гипоксии плода» от 06. 01.04 по заявке № 2002123803/14

Объем и структура работы. Диссертация включает 121 страниц машинописного текста, содержит 15 рисунков, 12 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций по внедрению в практику здравоохранения Указатель литературы включает 143 источников, из которых 75 работ отечественных авторов и 68 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования было проведено обследование 198 беременных женщин в П1 триместре беременности (с 32 до 41 недели), с последующим анализом исхода родов, состояния новорожденных и морфологическим исследованием последов.

Для определения нормальной реакции плода на переход беременной из горизонтального в вертикальное положение ретроспективно из всех 198 обследованных женщин была выделена контрольная (I) группа. Её составили 93 (46,9%) женщины. Критерии отбора в эту группу были следующие: неосложненное для плода течение беременности (по данным антенатального обследования не было выявлено нарушений состояния плода), оценка новорожденного по Апгар на первой минуте более 8 баллов; период адаптации у новорожденных из этой группы протекал без патологии и при морфологическом исследовании последов не было выявлено признаков хронической плацентарной недостаточности (нормальная гистологическая структура плаценты). При ретроспективном анализе показатели реакции сердечно-сосудистой системы плода в горизонтальном положении и в ортостазе, зарегистрированные при антенатальном исследовании, именно в этой группе рассматривались в качестве «контрольных». Во вторую ipynny (II), основную, вошли все остальные - 105 (53,1%) беременных, у которых при антенатальном обследовании или ретроспективно определялись признаки хронической плацентарной недостаточности, нарушения состояния плода.

В нашей работе использован комплексный подход с применением современных методов обследования, позволяющих оценить систему «мать-плацента-плод». Кроме общеклинического исследования, с целью комплексной оценки состояния плода в III триместре проводилась ультразвуковая расширенная фетометрия, включающая в себя измерение: бипариетального размера головки и среднего диаметра живота, длины бедренной, большеберцовой, плечевой кости, длины стопы, поперечного диаметра мозжечка, а также определялись окружность головки и живота плода и вычислялась отношение окружности головки к окружности живота плода и длины бедренной кости к окружности живота плода. Наряду с фетометрией при ультразвуковом исследовании поводилась плацентография. Степень зрелости плаценты оценивали по классификации Р. Grannum (1979). При динамическом ультразвуковом исследовании

проводилась оценка биофизического профиля плода, с интерпретацией его по 10 балльной шкале (Manning F et al, 1981).

Для кардиотокографии использовался полностью автоматизированный отечественный компьютерный кардиотокограф АУСП-1 фирмы "Уникое" (Москва) с программой автоматического расчета интегрального показателя состояния плода (ПСП). В зависимости от состояния плода величина интегрального показателя (ПСП) изменяется от 0 до 4, при этом значения ПСП от 0 до 1 свидетельствуют о здоровом плоде (заключение прибора - «плод здоровый»), от 1,1 до 2 - о начальных проявлениях нарушения его состояния (заключение прибора - «начальные нарушения состояния плода», от 2,1 до 3 - о выраженном страдании (заключение прибора - «выраженные нарушения состояния плода») и от 3,1 до 4 - о критическом состоянии плода («резко выраженные нарушения состояния плода»). Особенностью данного прибора является его способность осуществлять поправку на сон плода, а также в сомнительных случаях автоматически продлевать исследование на 30 мин. Антенатальная компьютерная кардиотокография проводилась предложенным нами способом («Способ диагностики хронической внутриутробной гипоксии плода», решение о выдаче патента по заявке №2002123803/14025198 от 06.01 2004): сначала в стандартном горизонтальном положении беременной, в положении на спине, при отсутствии клинических симптомов аортокавальной компрессии или в положении на боку, до получения конечного результата (ПСП). Далее беременной разрешалось встать, её данные вновь вводились в компьютер, следующая запись производилась в положении активного ортостаза, при этом беременная периодически садилась, вставала, в процессе обследования при необходимости ей разрешался прием пищи, чтение и т.д., до получения конечного результата (ПСП). При этом врач и сама беременная осуществляли контроль за соблюдением методики исследования.

Состояние новорожденного определяли на основании клинической оценки по шкале Апгар при рождении, по параметрам их физического состояния с использованием перцентильных таблиц, предложенных Г.М. Дементьевой и Е.В. Коротковой (1981), В.Г. Ануфриевой (1993). Оценка течения раннего неонатального периода проводилась неонатологом, при этом по состоянию новорожденного в этом периоде различали: здоровых детей; детей с легкими появлениями дезадаптации в виде тремора конечностей, замедленной прбавки массы тела, акроцианоза и др.; детей с выраженными нарушениями адаптации в раннем неонатальном периоде (состояние средней

тяжести) и детей в тяжелом состоянии (грубая неврологическая симптоматика, глазные симптомы, судорожная готовность; а также детей, находящихся в критическом состоянии (кома, адинамия, арефлексия, судороги).

Учитывая, что плацентарная недостаточность - клинико-морфологический симптомокомплекс, возникший как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма (Милованов А.П и др., 1995), нами проводилось морфологическое исследование последов с целью сопоставления клинических и морфологических критериев плацентарной недостаточности. Морфологическое исследование последа проводилось патологоанатомом по методике, разработанной А П. Миловановым, Брусиловским А И., (1986) Структурные изменения последа при гистологическом исследовании оценивались согласно «Методическим рекомендациям по построению диагноза у умерших детей/ плодов и по исследованию последов», (Санкт-Петербург, 1995).

Все полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере с использование программы Microsoft Excel. Диагностическую и прогностическую ценность используемых методов сравнивали на основе следующих показателей- чувствительность (Ч) и специфичность (С), прогностическая ценность положительного (ПЦПР) и отрицательного (ПЦОР) результата.

Ч = ИП/ (ИП + Л0)х100%; ПЦПР = ИП/ (ИП + ЛП)х100%;

С = ИО/(ЛП+ИО)х1(Ю%; ПЦОР = ИО/ (ИО+ЛО)хЮО%, где ИП- истинно по ложительный результат, ИО- истинно отрицательный результат, ЛП- ложноположи-тельный результат ПО- ложноотрицательный результат.

Данные, полученные методом проспективного исследования, подвергались статистической обработке с вычислением как среднеарифметического отклонения, так и среднего квадратического отклонения с последующим определением аналогичных характеристик различных групп с расчетом критерия Стьюдента при постоянном заданном уровне надежности (Р>0,95). Непараметрические критерии оценивались по критерию %2. Статистически доказанным считалось значение, при возможности ошибок меньше 5% или Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Вертикальное положение беременной женщины составляет большую часть периода бодрствования, во время которого организм матери и плода испытывают комбинацию различных нагрузок: динамическую, статическую. Гравитационные реакции играют важнейшую роль в регуляции плацентарно-плодного кровообращения.

В наших исследованиях основным критерием оценки внутриутробного состояния плода и возможного развития хронической гипоксии в условиях реальной позной статики беременной явились данные антенатальной компьютерной кардиото-кографии, проводимой последовательно как в стандартных условиях клиностатиче-ского покоя (в горизонтальном положении беременной), так и в условиях активного ортостаза (в положении беременной стоя, чередующегося с положением сидя), а именно значение интегрального показателя состояния плода (ПСП). В зависимости от значения ПСП в различных положениях беременной все 198 пациенток, составивших контрольную и основную группу были разделены на 4 группы.

Первую (1), составили 123 (62,1%) пациентки с показателем состояния плода во всех положениях меньше 1(ПСП<1, «плод здоровый»), В эту группу вошли все 93 пациентки из первой, I, (контрольной) группы, и они составили большую - 75,6% её часть В эту же группу вошли 30 (24,4%) пациенток из основной группы, у которых по данным антенатальной компьютерной КТГ в различных положениях состояние плода оценивалось как норма (ПСП<1, "плод здоровый"), но ретроспективно, при морфологическом исследовании последов обнаружены признаки плацентарной недостаточности, преимущественно компенсированной. Наличие этих 30 беременных мы объясняем прежде всего высокой компенсаторной способностью плаценты, а также определенной чувствительностью метода, а также возможно временем, прошедшим с момента исследования до момента родов.

Во вторую группу (2) вошли 40 (20,2%) беременных, у которых нарушения состояния плода различной степени выраженности (ПСП>1) были зарегистрированы только в горизонтальном положении, а в активном ортостазе ПСП было меньше 1, что соответствовало заключению прибора - «плод здоровый».

В третью группу (3) вошли 20 (10,1%) беременных, у которых нарушения состояния плода различной степени выраженности (ПСП>1) наблюдались только в

ортостазе, а в горизонтальном положении нарушений состояния плода зарегистрировано не было (ПСП<1).

Четвертую группу (4) составили 15 (7,5%) беременных, у которых нарушения состояния плода (ПСП>1) были «регистрированы как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Распределение по группам по результатам КТГ представлено на рисунке 1.

93

□ Контрольная группа

Шосновная группа (ПСП<1 во всех положениях) Н основная группа (ПСП>1 в горизонтальном положении)

■ основная группа (ПСП>1 в ортостазе)

■ основная группа (ПСП>1 во всех положениях)

Рис. 1 Распределение по группам по результатам КТГ.

Для изучения нормальной реакции сердечно-сосудистой системы плода на реальные изменения положения гела беременной нами проведен анализ параметров, отражающихся на дисплее компьютерного кардиотокографа «УНИКОС-АУСП-1» в горизонтальном положении и в ортостазе у 93 беременных из первой (I), контрольной группы.

Основные параметры, зарегистрированные при проведении компьютерной КТГ, предложенным нами способом в контрольной группе приведены в таблице 1.

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПО ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОЙ КТГ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ

Параметры Контрольная- Контрольная- Досто-

группа на боку группа в орто- верность

п=93 стазе п=93 различий

Средняя базальная частота 137,27 ±9,35 137,8 ±10,83 р>0,05

Размах ЧСС 61,48 ±26,8 73,9 ±26,6 р<0,01

Количество акцелераций 20,25 ± 10,29 19,74 + 6,11 р>0,05

Средняя амплитуда акцелераций 17,98 ±4,99 17,84 ±4,05 р>0,05

Максимальная амплитуда акцелераций 31,52 ±11,73 34,68 ±11,39 р>0,05

Количество быстрых децелераций 4,42 ± 4,79 5,74 ±4,21 р>0,05

Количество медленных децелераций 4,85 ± 26,58 0,51 ±0,88 р>0,05

Количество движений 113,20 * 65,12 139,28 ±65,43 р<0,01

Дыхательных движений 27,05 62,52 43,34 10,98 р>0,05

Индекс реактивности 0,44 ± 0,27 0,70 ± 3,64 р>0,05

ПСП 0,57 ±1,20 0,67 ± 2,43 р>0,05

Поправка на сон 19,0 ±3,51 2,70 ± 7,50 р>0,05

Из приведенных данных мы видим, что у «здорового плода», при физиологически протекающей беременности в горизонтальном положении (на боку) и в орто-стазе нет достоверных различий по основным параметрам, средней базальной частоте, количестве и амплитуде акцелсраций, количестве быстрых и медленных децелераций, в количестве дыхательных движений. Также достоверно не изменяется продолжительность периода сна плода Эти факты совпадают с данными предыдущих исследователей (Мельников В.А.,2000; Титова И.И.,2002). Таким образом, в норме, в III триместре беременности, плод застрахован от стрессового гравитационного воздействия, так как основные параметры нестрессового теста не меняются. Здесь безусловно играют роль три основные фактора защиты: гемодинамически индифферентная зона в регионе брюшной полости, околоплодные воды и характерное членорасположение плода.

Однако мы видим, что в норме плод реагирует на естественное ортостатиче-ское воздействие Как следует из наших данных, в ор гостазе, по сравнению с горизонтальным положением у «здорового» пдода достоверно (р<0,01) увеличивается размах частоты сердечных сокращений (вариабельность) и количество движений плода, регистрируемых компьютерным кардитокографом.

По нашим данным, при проведении антенатальной компьютерной кардиото-кографии предложенным нами способом во второй группе (2), у 20,2% беременных (40 из 198) нарушения состояния плода зафиксированы только в горизонтальном положении и смена положения беременной, переход её в ортостаз, привели к нормализации состояния плода (по данным КТГ).

Основные параметры КТГ в данной группе беременных в горизонтальном положении и в ортостазе приведены в таблице 2.

Таблица 2

ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПО ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОЙ КТГ

ВО ВТОРОЙ ГРУППЕ

Параметры Вторая группа Р(с Вторая группа Р(с

на боку п=40 конт- в ортостазе конт-

ролем п=40 ролем

на в орто-

боку) стазе)

Средняя базальная частота 138,66 ± 7,69 р>0,05 137,85 ±7,76 р>0,05

Размах ЧСС 41,15 ±18,77 р<0,01 59,63 ±23,85 р>0,05

Кол-во акцелераций 12,25 ± 3,66 р<0,01 15,83 ±4,64 р>0,05

Средняя амплитуда акцелераций 2,63 ±4,87 р<0,01 14,88 ± 2,63 р>0,05

Максим амплитуда акцелераций 1,88 ± 1,63 р<0,01 28,40 ± 9,69 р>0,05

Кол-во быстрых децелераций 0,05 ±0,31 р>0,05 3,85 ± 2,79 р>0,05

Кол-во медленных децелераций 73,88 ±33,41 р<0,01 0,33 ± 0,62 р>0,05

Кол-во движений 0,00 ± 0,00 р<0,01 141,85 ±52,92 р>0,05

Количество дыхательных движений 0,25 ± 0,53 р<0,01 26,82 ± 54,47 р>0,05

Индекс реактивности 0,76 ±0,62 р>0,05 0,20 ±0,14 р>0,05

11СП 1,76 ±0,62 р<0,05 0,58 ± 0,28 р>0,05

Поправка на сон 0,00 ± 0,00 р<0,01 3,37 ±8,11 р>0,05

Проведя анализ исходов родов и состояния новорожденных в данной группе, мы обнаружили тот факт, что в этой группе достоверно выше, чем в контрольной (р<0,05), средняя масса новорожденных. В данной группе она составила - 3488±456,41 г, в контрольной - 3205 ± 505,6 г. Также в этой группе значительно выше (10%), чем в контроле (2,1%) процент новорожденных, крупных к сроку (средняя масса новорожденных более 4000 г). У 20% беременных этой группы было обнаружено многоводие, в контрольной группе таких беременных было 2,6%, то есть многоводие зарегистрировано в данной группе в 10 раз чаще. Исходя из этих фактов, мы предполагаем, что ухудшение состояния плода в горизонтальном положении в данной группе и последующая (при переходе в вертикальное положение) нормализация его состояния, связаны с тем, что у беременных с многоводием, крупным плодом в горизонтальном положении: на спине, на правом боку (в ряде случаев и на левом) происходит «аортока-вальная компрессия». На фоне аортокавальной компрессии наблюдается нарушение притока крови в межворсинчатое пространство, а также затруднение оттока крови из него в соответствующие системы маточного бассейна. Несмотря на то, что в процессе обследования (средняя продолжительность исследования в горизонтальном положении 64,2±13,2) беременные женщины чувствовали себя хорошо и гипотензивный синдром - «синдром нижней полой вены» в классическом его проявлении не развивался, состояние плода по данным компьютерной КТГ в горизонтальном положении ухудшалось. Переход беременной в вертикальное положение приводил к нормализации состояния плода, что, вероятно, связано с увеличением сердечного выброса в вертикальном положении у данной группы беременных, что сопровождается учащением сердечных сокращений (J. Milsom, 1988), т. е. «гиперкинетический (III) тип регуляции кровообращения в ортостатике» по определению авторов (Дарцмелия В.А.,1984; Бел-кания Г.С., 1986).Улучшение состояния плода в данной группе возможно связано с тем, что гравитационная разница в позиции плаценты и плода в матке способствует оттоку артериализированной крови по пуповине, так как в головном предпежании в положении матери стоя плацента находится выше сердца плода, (милованов А.П.,1999).

При ретроспективном анализе течения беременности, исходов родов, состояния новорожденных мы видим, что по сравнению с контрольной (I) группой у этих беременных достоверно чаще наблюдается осложненное течение беременности, (82,5% по сравнению с 37,6% в контроле), процент оперативного родоразрешения

сравним с контрольной группой В данной группе 80% новорожденных родились с оценкой по Апгар более 8 баллов и в 65,5% случаях период адаптации протекал без патологии, что сравнимо (р>0,05) с контрольной группой. Морфологические проявления плацентарной недостаточности наблюдались в 66,6%, но это была преимущественно компенсированная плацентарная недостаточность.

Таким образом, регистрация нарушений состояния плода только в горизонтальном положении и нормализация состояния плода в ортостазе свидетельствует, как правило, о «компенсированной хронической гипоксии плода». Зависимость состояния плода от положения тела беременной, ухудшение его состояния только в горизонтальном положении в данной группе объясняется «постурапьными реакциями», синдромом «аортокавалыюй компрессии», имеющим место у данной группы беременных (с крупным плодом, многоводием), не проявляющим себе клинически (беременные женщины чувствуют себя хорошо), а проявляющиеся только в ухудшении состояния плода.

Как известно, в современной литературе для профилактики и лечения гес-тоза и фетоплацентарной недостаточности в дополнение к режиму с полноценным 810 часовым сном рекомендуется режим «bed rest» (пребывание беременных в положении на левом боку в дневное время в течении 4-8 часов.). Мы считаем, что назначение режима «bed rest» у беременных из данной группы является патофизиологически необоснованным С учетом того, что при морфологическом исследовании последов данной группы выявлены морфологические признаки преимущественно компенсированной плацентарной недостаточности в 66,6% случаев, в данной группе при недоношенной беременности показано пролонгирование беременности на фоне традиционной терапии плацентарной недостаточности (дезагреганты: трентал, курантил; актове-гин), при доношенной - подготовка к родам. При этом в родах роженице должно быть рекомендовано активное поведение: хождение, сидение в кровати под утлом 45 и на левом боку в I периоде родов. Во втором периоде родов в ряде случаев также обосновано вертикальное положение, также положение сидя и на корточках, «вертикальные роды», что согласуется с данными Чернухи Е.А., 2001.

В третьей (3) группе, распределенной по результатам КТГ, производимой предложенным нами способом, (20 пациенток из 198,10,1%) нарушения состояния плода были выявлены только в ортостазе. В случае, если бы обследование проводи-

лось стандартным способом, только в условиях клиностатического покоя, нарушения состояния плода у беременных этой группа не были бы зафиксированы.

Основные параметры, зарегистрированные при проведении КТГ в различных положениях приведены ниже, в таблице 3.

Таблица 3

ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПО ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОЙ КТГ

В ТРЕТЬЕЙ ГРУППЕ

Параметры Третья группа Р(с Третья груп- Р(с

на боку п=20 кон- па кон-

тролем в ортостазе тро-

на п=20 лем в

боку) ортостазе)

Средняя базальная частота 135,23 + 7,72 р>0,05 133,65 ±8,26 р>0,05

Размах ЧСС 57,75 ±25,57 р>0,05 45,10+13,67 р<0,01

Количество акцелераций 15,40 ±5,73 р<0,01 11,60 + 4,77 р<0,01

Средняя амплитуда акцелераций 17,40 ±5,99 р>0,05 14,25+4,73 р<0,01

Максим амплитуда акцелераций 30,50+ 10,22 р>0,05 26,20 + 9,59 р<0,01

Количество быстрых дечелераций 3,45+2,19 р>0,05 2,60 ±0,15 р<0,01

Количество медленных децслераций 0,25 + 0,44 р>0,05 0,44 ±0,33 р<0,01

Количество движений 130,50 ±77,53 р>0,05 35,97 ± 0,03 р<0,01

Количество дыхательных движений 14,50 ±49,34 р>0,05 0,00 ±0,20 р<0,01

Индекс реактивности 0,32 + 0,33 р>0,05 0,29 ± 0,23 р>0,05

ПСП 0,57 ± 0,33 р>0,05 1,38+0,45 р<0,05

Поправка на сон 2,10 ±6,59 р>0,05 0,00 ±0,17 р<0,01

Из приведенных в таблице данных мы видим, что при проведении исследования в горизонтальном положении у беременных данной группы основные параметры нестрессового теста достоверно (р<0,05) не отличались от контроля, однако такой показатель, как количество акцелераций, был достоверно (р<0,01) ниже, чем в контрольной группе. При проведении мониторирования в условиях ортостаза у беременных достоверно (р<0,01) по сравнению с контрольной группой уменьшались: размах частоты сердечных сокращений, количество и амплитуда акцелераций (как сред-

няя, так и максимальная), количество движений, в том числе и дыхательных, количество быстрых и медленных децелераций. Таким образом плод «хуже чувствовал себя» в условиях ортостаза При проведении сравнительного анализа состояния беременных мы обнаружили в данной группе преобладание хронической венозной недостаточно-сш. варикозное расширение вен нижних конечностей, варикозное расширение вен вульвы (35% против 3,2% в I, контрольной группе, р<0,05). Именно отсутствие орто-статической устойчивости гемодинамики, венодилятация, депонирование крови в сосудах нижних конечностей, артериолоспазм в данной группе беременных, более выраженное, чем в норме уменьшение объемных показателей гемодинамики в активном ортостазе по сравнению с горизонтальным положением, и приводят к уменьшению перфузии плаценты в активном орюстазе, к нарушениям состояния плода в данной группе беременных Отсутствие адаптации к фактору естественной гравитации у данной группы беременных приводит к формированию «патологии беременности», именно поэтому в данной группе процент таких осложнений гестации, как гестоз, СЗРП очень высок. Эти данные подтверждают выводы авторов В.А.Мельникова (2000), Титовой И.И. (2002) о том, что в генезе сосудисгых осложнений гестации важную роль играет нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы беременной к фактору естественной гравитации.

Частота гесгоза в данной группе достигает 50 % (при этом среднетяжелый и тяжелый гестоз имел место в 15% случаях) тогда как в I, контрольной группе частота гестоза была 4,8% за счет его ле1ких форм,а в группах, разделенных по результатам КТГ - в первой (1) - 15,2%, во второй (2) - 20,2%, также за счет легких форм. Таким образом частота гестоза достоверно выше (р<0,05) в данной группе беременных. Частота СЗРП также достигла 50%, что в 8 раз выше чем в группе, где не было зарегистрировано нарушений состояния плода (6,4%). Морфологические проявления плацентарной недостаточности в данной группе обнаружены в 75% случаях, что достоверно чаще (р<0,05), чем в первой, где не зарегистрированы нарушения состояния плода, группе (23%). При анализе исхода родов и состояния новорожденных в этой группе обнаружено, что процент оперативного родоразрешения здесь выше, чем в контроле - 25 ,3% против 12,9%, причем в 2 случаях операция проведена в экстренном порядке, в связи с начавшейся острой внутриутробной гипоксией плода. Оценку по Апгар более 7 баллов имели 90% новорожденных, в контрольной группе - 100%, во второй группе -95%. Пренатальная гипотрофия обнаружена у 50,1% новорожденных, причем в 20,1% -

гипотрофия II, а в 10% - гипотрофия Ш степени. В I контрольной группе СЗРП не было, а в первой группе, разделенной по результатом КТГ этот показатель составил 6,5%, во второй - 12,5%. Патология в раннем неонатальном периоде у новорожденных из этой группы обнаружена в 55%, то есть достоверно чаще, чем в группе, где не зарегистрированы нарушения состояния плода (22%) и в группе, где нарушения состояния плода зарегистрированы в горизонтальном положении - 37,5%, (р<0,05)

Таким образом, выявление нарушений состояния плода только в вертикальном положении является дрогностически более неблагопритным, чем выявленные нарушения состояния плода только в горизонтальном, что объясняется, вероятно, тем обстоятельством, что в вертикальном положении беременные проводят большую часть времени, чем в горизонтальном.

Патофизиологически обоснованным в данной группе беременных является включение в комплекс лечебных мероприятий в дополнению к режиму с полноценным 10 часовым сном ( в том числе 2 часа дневного сна) режима «bed rest» (пребывание беременных в положении на левом боку в дневное время в течении 4-8 часов, оптимально с 10 до 13 часов и с 14 до 17 часов). Такой режим приводит к увеличению ударного объема сердца, снижению периферического сопротивления, нормализации маточно-плацентарного кровообращения.

При выявлении нарушений состояния плода только в ортостазе на фоне традиционной терапии плацентарной недостаточности: деза! peí анты, спазмолитики, антиоксиданты, препараты, активаторы клеточного метаболизма (актовегин) показано проведение мероприятий по поддержанию антигравитационных механизмов: ношение эластических чулок, лечебная гимнастика, периодическая водная иммерсия Учитывая, что в данной группе высокий процент беременных имеют хроническую венозную недостаточность, в комплекс медикаментозной терапии плацентарной недостаточности, показано включение препаратов, обладающих как антиоксидантным действием, так и флебо и лимфотоническим действием, улучшающим микроциркуляцию Все роды должны проводится под мониторным контролем, в родах роженице должна быть рекомендована позиция на боку Подобная тактика позволит избежать как перинатальных потерь, так и случаев тяжелой асфиксии и завершить беременность с наилучшим результатом как для матери, так и для плода.

В четвертой (4) группе, у 15 из 198 (7,5%) пациенток, нарушения состояния плода были выявлены во всех положениях При этом срок беременности, при котором

были выявлены эти нарушения колебался от 32 недель, до 41 недели. Основные параметры КТГ в горизонтальном положении и в ортостазе в этой группе приведены в таблице 4.

Таблица 4

ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПО ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОЙ КТГ

В ЧЕТВЕРТОЙ ГРУППЕ

Параметры Четвертая Р(с Четвертая Р(с

группа на боку конт- группа конт-

п=15 ролем вортостазе ролем

на п=15 в орто-

боку) стазе)

Средняя базальная частота 144,78 ± 10,07 р<0,01 142,97 ±10,29 р>0,05

Размах ЧСС 45,88 ±22,46 р<0,05 43,06 ±24,62 р<0,01

Количество акцелерадий 9,81 ±4,59 р<0,01 7,38 ±4,13 р<0,01

Средняя амплитуда акцелераиий 12,38 + 2,43 р<0,01 12,94 ±4,42 р<0,01

Максим амплитуда акцелераций 19,31+5,75 р<0,01 20,38 ±12,31 р<0,01

Количество быстрых децелераций 2,38 ±1,76 р<0,01 1,88+1,82 р<0,01

Количество медленных децелераций 0,44 ± 0,83 р>0,05 0,31+0,59 р>0,05

Количество движений 80,60 + 37,72 р<0,05 85,94 ±55,78 р<0,01

Количество дыхательных движений 10,69 ± 26,48 р>0,05 7,94± 27,08 р<0,01

Индекс реактивности 0,16 ±0,11 р<0,01 0,18 ±0,22 р>0,05

ПСП 1,73± 0,86 р<0,01 2,27 ± 0,81 р>0,05

Поправка на сон 0,08±0,33 р<0,01 0,00 ± 0,00 р<0,01

Таким образом, из приведенной таблицы мы видим, что все основные параметры КТГ в данной группе, как в I оризонтальном, так и в вертикальном положении, достоверно отличались от контрольной группы.

При анализе гечения беременности, исходов родов и состояния новорожденных обнаружено, что в этой группе самый высокий процент (р<0,05) экстрагени-тальной патологии - 93,6% Обнаружено, что именно в этой группе наиболее высокий процент (р>0,05) осложненной беременности - 93,3%. Такое осложнение, как синдром задержки развития плода - встречается в данной группе в 53,3% случаев, что достоверно (р<0,05) чаще чем в первой - 6,5% и во второй - 12,5% группе. С третьей

группой принципиальных отличий по частоте СЗРП не получено (50,1%,р>0,05). При этом, в 20% имел место СЗРП Ш степени, в 20% - II степени и в 13,3% -1 степени В данной группе, где нарушения состояния плода зарегистрированы во всех положениях, достоверно чаще (р<0,05), чем в первой (без нарушения состояния плода) группе имели место преждевременные ролы, в 2 случаях, 13,3%: в одном случае ро-доразрешение позведено в 34 недели беременности по поводу прогрессирования тяжелого гестоза, в одном случае в 36 недель по показаниям со стороны плода: СЗРП III степени и «резко выраженные нарушения состояния плода» по данным КТГ. Принципиальных различий по частоте преждевременных родов со второй (нарушения состояния плода только в горизонтальном положении) и с третьей группой (нарушения состояния плода только в ортостазе) нами не получено (р>0,05). В этой группе наибольший процент (р<0,05) оперативного родоразрешения - 40 %. Такие признаки внутриутробного страдания плода, как сниженный биофизический профиль (менее 8 баллов по Vintzleos) и мекониальная окраска вод наблюдались в этой группе достоверно (р<0,05) чаще, чем в трех предыдущих (по результатам КТГ), соответственно: сниженный БФП - в 80% случаях (в первой - 19,6%, во второй - 17,5%, в третьей -55%), мекониальная окраска вод имела место в этой группе также достоверно (р<0,05) чаще, чем в первых трех, а именно в 33,3% случаев, (в первой - 5,6%, во второй в 7,5%, в третьей -в 10%).

Морфологические признаки плацентарной недостаточности при патоги-стологическом исследовании последов в данной группе выявлены в 93,3%, при этом отмечались признаки субкомпенсированной и декомпенсированной недостаточности. Частота плацентарной недостаточности во второй (нарушения состояния плода в горизонтальном положении) и в третьей (нарушения состояния плода только в ортостазе) была сравнима (р>0,05) с данной группой, но в виде преимущественно компенсированной и субкомпенсированной недостаточности. Средняя масса новорожденных была достоверно ниже, чем в трех предыдущих группах - 2832±613,24. С оценкой по Апгар менее 7 баллов родилось 13,2% новорожденных, тогда как в первой, новорожденных с оценкой по Апгар менее 7 баллов не было, во второй группе - 5,0% (р<0,05), в третьей - 10% (р>0,05). Патология в раннем неонатальном периоде наблюдалась достоверно (р<0,05) чаще, чем в трех предыдущих группах, а именно в 86,7% случаях.

Таким образом, именно выявление при проведении антенатальной компьютерной КТГ предложенным нами способом нарушений состояния плода во всех положениях является прогностически наиболее неблагоприятным для плода, свидетельствует о наличии выраженного внутриутробного страдания плода - «декомпенси-рованной хронической внутриутробной гипоксии плода», коррелирует с морфологическими критериями субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности. При этом, учитывая, что средний интегральный показатель в вертикальном положении в этой группе составил 2,27±0,81 «выраженные нарушения состояния плода», в горизонтальном (на боку) -1,73± 0,86 «начальные нарушения cocí ояния плода», в этой группе в вертикальном положении плод чувствует себя хуже, таким образом у беременных этой группы не формируется в регионе брюшной полости гемодинамически индифферентной зоны, а компенсаторные реакции, направленные на )ащи!у плодового и маточно- плацентарного кровотока от стрессового гравитационною воздействия несовершенны и плод не застрахован от гравитационного стресса, как это имее! место при неосложненной беременности.

Тактика ведения беременных с выявленными нарушениями состояния плода во всех положениях, как проявление выраженной хронической внутриутробной гипоксии плода основывайся на тех данных (Савельева Г М., Шалина Р.И., Керимо-ва 3 М., 1999), что при беременности менее 34 недель независимо от степени задерж ки рост плода и наличия признаков хронической внутриутробной гипоксии необходимо стремиться пролонгировать беременность на фоне терапии, направленной на нормализацию маточно-плацентарного кровотока и поддержания антигравитационных механизмов. Возможность проведения терапии до 34 недель беременности обусловлена следующими моментами: во-первых, для перинатального исхода наиболее небла! оприятно сочетание недоношенности плода с задержкой его развития (Бартенев Ю.И.2001), во-вторых, как свидетельствуют данные J. Wladimrjff (1984) и S. Campbell (1983) до 34 недель беременности нарушения кровотока в фетоплацентар-ном комплексе могут быть функциональными, что дает надежду на их улучшение и нормализацию при адекватной терапии. При сроках беременности 34-35 недель и более и регистрации нарушений состояния плода при проведении антенатальной компьютерной кардиотокографии во всех положениях необходимо решать вопрос о досрочном родоразрешении.

Родоразрешение в этой группе должно быть максимально бережным, методом выбора является кесарево сечение, что позволяет избежать интранатальных повреждающих факторов. В условиях хронической внутриутробной гипоксии плода оперативное родоразрешение не исключает полностью нарушений функций ЦНС, но снижает тяжесть поражения и становится более предпочтительным.

При анализе результатов антенатальной компьютерной КТГ, проводимой последовательно в горизонтальном положении беременной, а затем в активном орто-стазс обнаружено, что специфичность метода составила - 86,3%, чувствительность -75,4%. При проведении обследования традиционным способом, только в горизонтальном положении специфичность метода составляет - 79%, а чувствительность -72,7%. Таким образом, проведение антенатальной КТГ предложенным нами способом позволили повысить специфичность и чувствительность метода. Прогностическая ценность положительного результата, при регистрации нарушений состояния плода только в горизонтальном положении составляет - 37,7%, при регистрации нарушений состояния плода только в ортостазе составляет -75%, а при регистрации нарушений состояния плода во всех положениях - 93,3% Прогностическая ценность отрицательного результата, при проведении КТГ, предложенным нами способом составляет - 80,8%. Исходя из этого, мы считаем, что антенатальная компьютерная КТГ, проводимая последовательно в различных положениях беременной является высокочувствительным и специфичным методом диагностики внутриутробного страдания плода Внедрение в практику предложенного нами способа проведения антенатальной компьютерной кардиотокографии в акушерском отделении МСЧ-59, города Заречного Пензенской области позволило снизить перинатальную смертность на 30-35%, перинатальную патологию на 15-20%.

Проведение антенатальной компьютерной кардиотокографии в П1 триместре беременности, в различных положениях беременной: в горизонтальном положении на боку и в активном ортостазе позволяет получить наиболее достоверную информацию о состоянии внутриутробного плода и повысить чувствительность метода антенатальной компьютерной КТГ, с 72,7% до 75,4%, а специфичность метода с 79,02% до 86,3%.

В III триместре неосложненной беременности плод в целом защищен от стрессового гравитационного воздействия, поскольку такие параметры как средняя базальная частота, количество и амплитуда акцелераций, количество быстрых и медленных акцелераций, количество дыхательных движений и вычисляемые показатели интегральный показатель состояния плода (ПСП), индекс реактивности в норме не зависят от положения тела беременной, но в ортооазе у "здоровою" плода достоверно увеличивается размах частоты сердечных сокращений (вариабельность) и количество движений.

При регистрации нарушений состояния плода только в горизонтальном положении нрогносшческая ценнос1ь положительного результата составляет 37, 7%, а ведущая роль в генезе эгах нарушений отводится фактору "аортокавальной компрессии".

При регистрации нарушений состояния плода только в вертикальном положении прогностическая ценность положительного результата составляет 75%, а ведущая роль в генезе этих нарушений отводится отсутствию адаптации сердечнососудистой системы самой беременной к фактору естественной гравитации. При регистрация нарушений состояния плода во всех положениях беременной точность диагностики неудовлетворительно!« состояния плода составляет 93,3% и коррелирует, как правило, с морфологическими признаками субком-пенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности. В зависимости от того, в каком положении беременной регистрируются нарушения состояния плода, дифференцированно должен выбираться режим беременной, программа лечения плацентарной недостаточности, метод родоразре-шения, оптимальная позиция в родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для получения наиболее полной информации о состоянии внутриутробного плода необходимо проведение антенатальной компьютерной кардиотокографии в различных положениях беременной: сначала в стандартных условиях, в горизонтальном положении до получения конечного результата, затем в условиях активного ортостаза, в положении беременной стоя, чередующееся с положением сидя О состоянии плода судят на основании комплексной оценки, принимая в расчет оба показателя состояния плода.

2 При выявлении нарушений состояния плода только в горизонтальном положении хроническая внутриутробная гипоксия плода считается компенсированной, беременность пролонгируется на фоне проводимого лечения плацентарной недостаточности, исключается режим «bed reste, в родах роженице рекомендуется активное поведение, более показаны «вертикальные роды».

3. При выявлении нарушений состояния плода только в вертикальном положении в комплексе лечения плацентарной недостаточности обязательным является для беременной режим «bed rest»; мероприятий по поддержанию антигравитационных механизмов: ношение эластических чулок, лечебная гимнастика, периодическая водная иммерсия; назначение препаратов флеботонического действия.

4. Выявление нарушений состояния плода как в горизонтальном положении, так и в ортостазе является прогностически наиболее неблагоприятным для плода и требует на фоне интенсивной терапии плацентарной недостаточности подготовки к родоразрешению. Метод родоразрешения выбирается такой, чтобы максимально исключить воздействие интранатальных повреждающих факторов, расширяются показания к оперативному родоразрешению в интересах плода.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диш ностическая значимость антенатальной компьютерной кардиотокографии в оценке состояния полода и прогнозировании перинатальной патологии ЦНС.// Актуальные вопросы современной педиатрии: Материалы П научно- практической конференции педиатров Федеральною управления «Медиобиоэкстрем».-Саров, 2002,- С.74-75. (Соавт. Федирко С.Л.).

2. Использование антенатальной компьютерной кардиотокографии для оценки состояния плода и анализ перинатальных исходов.// Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных.. Материалы всероссийской научно-практической конференции.- Пенза, 2003.- С.127-129. (Соавт. Федирко С.Л., Семисаженова H.A.)

3. Оценка состояния плода в третьем триместре беременности в реальных позных условиях.// Охрана здоровья матери и ребенка- Материалы 5-го Российского научного форума.- Москва, 2003. - С. 339-340. (Соавт. Мельников В.А.).

4. Диагностика нарушений состояния плода с учетом влияния фактора естественной гравитации.// Здоровье и обраювание в XXI веке. Материалы четвертой международной научно-практической конференции.- Москва, 2003. - С.698-699 (Соавт. Мельников В.А., Федирко С.Л.)

5 Оценка состояния плода в третьем триместре беременности с помощью отечественного компьютерного кардиотокографа ААМ-04.// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.- Самара, 2003. С. 222-223. (Соавт. Мельников В.А.)

6. Состояние плода в различных положениях беременной в пространстве. // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник тезисов и сгагей XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского Военно-Медицинского института.- Самара, 2003. - С. 225-226.

7 Антенатальная компьютерная кардиотокография и состояние новорожденных // Современные технологии в здравоохранении Самарской области - Самара, 2003.- С. 192-193 (Соавт. Мельников В.А., Стулова C.B.)

8. Дифференцированный подход к диагностике и лечению нарушений состояния плода в III триместре беременности // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, проблемы и решение: Материалы научно-практической конференции -Москва, 2004. - С. 15-17 (Соавт. Семисаженова H.A.)

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Решение о выдаче патента от 06.01.04 по заявке № 2002123803/14 «Способ диагностики хронической внутриутробной гипоксии плода» (Соавт. Мельников В.А.).

(

I

4

»

26

í

\

¡

'i i

I.

р - я 4 7 О

РНБ Русский фонд

2005-4 5066