Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПИГМЕНТНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КОЖИ НА ОСНОВАНИИ АУТОФЛУОРЕСЦЕНТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

На правах рукописи

Цапко Станислав Эдуардович

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОМ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПИГМЕНТНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КОЖИ НА ОСНОВАНИИ АУТОФЛУОРЕСЦЕНТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.14 - онкология 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ОПТ ?ппо

Москва - 2009

003479913

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор Олег Олегович Янушевич)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Леонид Зиновьевич Вельшер

доктор медицинских наук, профессор Михаил Леонидович Стаханов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Виктор Викторович Соколов

(Федеральное государственное учреждение Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена Росмедтехнологий)

доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Емельянов

(Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 2009 г. в ч.

на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 Федерального государственного учреждения Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А.Герцена Росмедтехнологий. (125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А.Герцена Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Сергей Анатольевич Седых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Меланома кожи - одна из опухолей человека, отличающаяся чрезвычайно агрессивным, непредсказуемым, практически неконтролируемым течением.

Доля больных меланомой кожи среди больных злокачественными опухолями в мире составляет 1-5% (В.Г. Лемехов, 2001). В России среди больных злокачественными опухолями кожи число больных меланомой составляет около 10% (В.И. Чиссов и соавт., 2007).

В основе успешного лечения больных меланомой кожи лежит своевременно выполненная адекватная по объему операция. Однако адекватность выполнения операции, в свою очередь, обеспечивается только своевременной и точной диагностикой. К сожалению, в настоящее время точность диагностики меланомы кожи оставляет желать лучшего. Ранняя диагностика в настоящий момент возможна либо при случайном обращении к врачу-специалисту конкретного больного меланомой кожи, либо в результате проведения осмотра больших групп населения.

Вместе с тем, проведение массового осмотра большого числа людей на предмет выявления больных меланомой кожи не может быть достаточно эффективным без использования методов объективной диагностики, обеспечивающих достоверную дифференциальную диагностику меланомы кожи и других пигментных новообразований. Об отсутствии таких методов свидетельствуют данные литературы, согласно которым достоверная дооперационная диагностика меланомы кожи осуществляется лишь в 30-50% наблюдений (В.В. Анисимов, 2001; В. Chance, 1996).

Кроме того, применение инструментальных исследований для повышения эффективности массовых осмотров на предмет раннего выявления больных меланомой кожи не только усложняет проведение осмотров и делает их более затратными, но при этом не повышает эффективности осмотра в целом.

■ Самым достоверным методом диагностики пигментных опухолей кожи по общепризнанному мнению является морфологический. Однако его применение у подавляющего числа больных с пигментными опухолями кожи возможно только после хирургического удаления опухоли. Вместе с тем, именно морфологический диагноз оказывает решающее внимание не только на выбор лечебной тактики в отношении каждого конкретного больного меланомой кожи, но и обоснованно проводить хирургическое вмешательство адекватного объема.

Очевидно, что достоверность дооперационного определения злокачественного или доброкачественного характера пигментного образования кожи оказывает решающее влияние на определение врачом дальнейшей лечебной тактики в отношении каждого конкретного больного.

Вместе с тем, ошибочная оценка характера пигментного образования кожи обусловливает выполнение неадекватного по объему и технологии хирургического вмешательства и, как следствие этого, либо преждевременную смерть больного при явлениях генерализации заболевания, обусловленной неадекватными действиями хирурга, либо необоснованно весьма неудовлетворительный косметический результат операции.

В свете изложенного, поиск новых диагностических методов, позволяющих быстро получить достоверную информацию о характере пигментного новообразования кожи на любом этапе обследования и на основании полученных данных обоснованно определить адекватную лечебную тактику в целом и хирургическую, в частности, безусловно, является актуальным. Большой интерес к решению этой проблемы проявляют не только медики, но и биологи, химики, физики, математики, техники и многие другие специалисты.

В последние десятилетия в нашей стране все больше и больше получает распространение метод флуоресцентной диагностики (В.В. Соколов, А.Х. Трахтенберг и соавт., 2009; И.Г. Русаков, В.В. Соколов и соавт., 2008; V.V. Sokolov, E.V. Filonenko et al„ 2007.).

В основе метода лежит возможность регистрации флуоресцентного излучения конкретных органических веществ, избирательно накапливающихся в тканях человеческого организма и, самое главное, в опухолях. При этом интенсивность флуоресцентного излучения пропорциональна количеству этих веществ, накопившихся в определенном участке биологической ткани (В.В. Тучин и соавт., 2007). Выявление этого участка с высокой достоверностью позволяет исследователю утверждать о наличии злокачественной опухоли.

В онкологии известны методы диагностики областей пролиферации, заключающиеся в том, что пациенту вводят экзогенные порфирины, другие фотосенсибилизаторы или препараты, введение которых в организм пациента стимулирует интенсивную выработку эндогенных порфиринов. По прошествии строго определенного времени, необходимого для избирательного перераспределения порфиринов, последовательно облучают небольшие участки поверхности исследуемой ткани излучением заданной длинной волны, обуславливающей возбуждение флуоресценции порфиринов, регистрация и анализ которой обусловливает получение диагноза (В.В. Соколов, 2004; В.Б. Лощенов, 2006; C.F. Klinteberg, 1996; В.В. Шенталь и соавт., 1995).

В повседневной клинической практике онколога флуоресцентная диагностика злокачественных опухолей вообще и опухолей кожи, включая меланому, в частности, к настоящему времени применяется достаточно широко (В.В. Соколов и др., 2008). Однако, следует отметить, что необходимость применения экзогенных веществ, обеспечивающих достаточную интенсивность флуоресцентного излучения злокачественной

опухоли, делает весьма затруднительным применение метода флуоресцентной диагностики в процессе осуществления массового, скринингового обследования.

К недостаткам указанного метода диагностики также следует отнести длительность исследования.

Кроме того, при проведении точечного анализа исследуемой ткани остается достаточно большой вероятность появления «пропусков», т.е. неисследованных участков диагностируемой ткани (N.N. Zhadin et al., 1997; D. Parmeswaran et al.,1997).

В онкологическом центре ОАО «Российские Железные Дороги», который является клинической базой кафедры онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета, дифференциальную диагностику опухолей кожи, в том числе и пигментных, мы проводим методом аутофлуоресцентного исследования (JI.3. Вельшер и соавт., 2001; М.Л. Стаханов и соавт., 1998).

Аппаратура и технология выполнения аутофлуоресцентного исследования разработаны совместными усилиями сотрудников кафедры онкологии и лучевой терапии МГМСУ и ООО «Предприятие «ДельтаТех» научного парка МГУ им. М.В. Ломоносова. Патент РФ №2169922 от 27 июня 2001 года; Международный Патент по форме PCT/RU 99/00039 от 12 февраля 1999 года; WO 00/47112. РСТ - Gazette от 17.08.2000; Патент США US6, 584, 342 В1 от 24 июня 2003 года (А.В. Виноградов, А.И. Трушин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, В.Г. Эскин).

Цель исследования:

Определение диагностической значимости метода

аутофлуоресцентного исследования как фактора, определяющего выбор хирургической тактики у больных с пигментными новообразованиями кожи и оценки адекватности их хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить диагностические возможности первичной аутофлуоресцентной диагностики пигментных новообразований кожи.

2. Оценить информативность и достоверность результатов аутофлуоресцентного исследования участков кожи, пораженных пигментным доброкачественным или злокачественным образованием

3. Выявить возможности аутофлуоресцентного исследования тканей операционного препарата с целью осуществления контроля радикальности хирургического удаления опухоли.

4. Определить значимость аутофлуоресцентного исследования как метода первичной диагностики пигментных образований кожи в процессе массового осмотра людей.

Связь с планом научных исследований МГМСУ:

Работа выполнена по проблеме 18.00 (злокачественные образования) и 21.00 (хирургия) и была включена в план НИР университета с номером государственной регистрации 01040000460.

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета МГМСУ 14.11.2006 (протокол №3).

Научная новизна исследования:

В данной работе впервые изучены возможности применения метода аутофлуоресцентного исследования в первичной и уточняющей диагностике пигментных опухолей кожи, оценена степень диагностической значимости аутофлуоресцентного исследования в выборе лечебной тактики в отношении больных с пигментными опухолями кожи, изучены возможности метода в оценке адекватности удаления опухоли.

Практическая значимость:

Разработан и внедрен в клиническую практику онкологического центра ОАО «РЖД» метод регистрации двухмерного аутофлуоресцентного изображения, который позволяет проводить точную атравматичную бесконтактную диагностику пигментных опухолей кожи, уточнять границы опухолевой инфильтрации окружающих тканей, определять адекватный объем хирургического вмешательства. Для реализации данного метода разработан диагностический комплекс, позволяющий с большой эффективностью проводить аппаратную диагностику пигментных опухолей кожи в условиях стационаров и поликлиник, что расширяет диагностические возможности при массовых профилактических осмотрах.

На основании тщательного изучения репрезентативного числа клинических наблюдений показана высокая диагностическая достоверность метода аутофлуоресцентного исследования доброкачественных и злокачественных пигментных новообразований кожи. Показана значимость этого метода в повседневной клинической практике не только онколога, занимающегося лечением больных меланомой кожи, но и врачей других клинических специальностей (дерматологов, хирургов и пр.).

Установлено, что метод аутофлуоресцентного исследования может быть успешно использован не только в повседневной работе многих врачей-специалистов, занимающихся обследованием и лечением больных с пигментными новообразованиями кожи, но и в проведении массовых осмотров больших групп населения, посвященных раннему выявлению больных меланомой кожи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод аутофлуоресцентного исследования позволяет неинвазивно, безопасно, быстро и достоверно определить доброкачественный или злокачественный характер пигментных новообразований кожи.

2. Аутофлуоресцентное исследование позволяет адекватно определить лечебную тактику в отношении больных с пигментными новообразованиями кожи.

3. Проведение аутофлуоресцентного исследования не требует специальной подготовки пациента и не вызывает у него каких-либо негативных побочных реакций.

4. Следует признать целесообразным проведение аутофлуоресцентного исследования как скринингового метода диагностики пролиферирующих или малигнизированных невусов кожи.

Внедрение в практику:

Метод аутофлуоресцентного исследования апробирован и внедрен в практическую работу Онкологического Центра ОАО «Российские Железные Дороги» на базе Центральной Клинической Больницы №2 им. H.A. Семашко ОАО «Российские Железные Дороги».

Апробация работы:

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании кафедры онкологии и лучевой терапии МГМСУ, кафедры онкологии ФПДО МГМСУ, кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ 23 апреля 2009 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), 4-м Всероссийском стоматологическом форуме ДЕНТАЛ - РЕВЮ 2007 (Москва, 2007), 8-м Международном форуме «Высокие технологии XXI века» (Москва, 2007), 3-й Международной выставке «Московский медицинский салон» (Москва, 2007), XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008), на I международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), конференции «Современные подходы диагностики и лечения меланомы кожи и злокачественных опухолей головного мозга» (Москва, 2008), XXXI итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009), на Дне медицины ОАО «РЖД» в

рамках Второго международного медицинского форума/выставки «Индустрия здоровья» (Москва, 2009).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 источников, из них 97 отечественных и 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проведен сравнительный анализ результатов аутофлуоресцентных и морфологических исследований 239 пигментных новообразований кожи у 227 больных, находившихся на обследовании и лечении в онкологическом центре при Центральной клинической больнице №2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские Железные Дороги» с 2002 по 2008 годы. Разница количества больных и числа исследованных образований обусловлена тем, что некоторым больным проведено исследование двух и более новообразований.

Распределение больных в зависимости от количества исследованных пигментных новообразований у одного человека представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от количества исследованных пигментных новообразований у одного человека

Число больных Количество опухолей

Абсолютное число %

216 95,15 1

10 4,40 2

1 0,45 3

227 100 Всего

Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от пола и возраста

Возрастная группа Половая принадлежность Всего

Мужчины Женщины

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

До 20 лет 8 3,52 20 8,81 28 12,33

21 год-40 лет 18 7,93 54 23,79 72 31,72

41 год-60 лет 33 14,54 73 32,16 106 46,7

61 год - 80 лет 12 5,29 7 3,08 19 8,37

81 год и старше 0 0 2 0,88 2 0,88

Всего 71 31,31 156 68,69 227 100

Из таблицы 2 видно, что наибольшее число больных, обратившихся в связи с беспокойством в отношении пигментных опухолей кожи, было в возрасте от 41 года до 60 лет. Возраст большинства женщин составлял 49,8 + 0,7 года, а большинства мужчин - 48,2 ± 1,2 года. Средний возраст всех больных составил 41,7 ± 1,7 лет.

Распределение пигментных новообразований кожи в зависимости от их локализации на теле больного представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пигментных новообразований кожи в зависимости

от их локализации на теле больного

Локализация новообразования Количество наблюдений

Абсолютное число %

Кожа головы и шеи 74 30,96

Кожа туловища 119 49,79

Кожа верхних конечностей 13 5,44

Кожа нижних конечностей 33 13,81

Всего 239 100

Из данных, представленных в таблице 3, видно, что наиболее часто пигментные опухоли локализовались на коже головы и шеи, туловища. Решение вопроса о тактике удаления пигментной опухоли, расположенной на коже головы и шеи, является особенно важным как для врача, так и для больного и определяет прогноз заболевания и качества дальнейшей жизни больного.

До аутофлуоресцентного исследования больных подвергали полноценному клиническому осмотру с обязательным изучением данных анамнеза визуальной оценки внешних характеристик образования, включая осмотр через пятикратную лупу.

Аппаратный комплекс J1BA-1, предназначенный для аутофлуоресцентного исследования злокачественных и доброкачественных опухолей кожи и видимых слизистых оболочек in vivo зарегистрирован патентами: Патент РФ №2169922 от 27 июня 2001 года; Международный Патент по форме PCT/RU 99/00039 от 12 февраля 1999 года; WO 00/47112. РСТ - Gazette от 17.08.2000; Патент США US6, 584, 342 В1 от 24 июня 2003 года (A.B. Виноградов, А.И. Трушин, JI.3. Велыпер, М.Л. Стаханов, В.Г. Эскин).

На поверхность диагностируемого пигментного новообразования и окружающей его визуально неизмененной кожи мы воздействовали лазерным излучением длиной волны 635 нм при крайне малых показателях

Цветная ССО-камера

Спектрально-селективная ССС -^ИКамера

Процессор сшткя ПС-2101

Компьютер

плотности его мощности - 50 мкВт/см2. При этом с помощью специально сконструированной камеры проводили регистрацию двухмерного изображения, полученного за счет аутофлуоресцентного излучения поверхности исследуемых тканей.

Общее время исследования одного образования не превышало 1 минуты.

На рисунке 1 изображена блок-схема аппаратного комплекса ЛВА - !

Графические

носители И»фОр\ 1 ми

¿Электронны^ ■носители * ; информации

Рис. 1. Блок-схема диагностического комплекса ЛВА - 1.

Как показано на рисунке 1, диагностический комплекс состоит из источника лазерного излучения, цветной и спектрально-селективной камер, процессора сигналов для обработки регистрируемой камерами информации и

компьютера с принтером для хранения и распечатки протоколов аутофлуоресцентного исследования.

Следует указать, что аутофлуоресцентное исследование проводили без предварительного введения пациентам экзогенных флуорофоров или какой-либо медикаментозной стимуляции выработки эндогенных порфиринов в организме пациента.

На первом этапе регистрировали обычное цветное изображение исследуемого участка кожи при освещении его лампами накаливания, имитирующими дневной свет с цветовой температурой 6500 К (градусов по шкале Кельвина). После этого при выключенном освещении облучали исследуемый участок кожи монохроматическим излучением, длина волны которого составляла 635 нм, и регистрировали аутофлуоресцентное изображение поверхности исследуемого участка ткани в спектральном диапазоне длин волн 650 - 730 нм. При выполнении исследования мы направляли пучок возбуждающего лазерного излучения перпендикулярно поверхности исследуемого участка кожи. При исследовании кожи конечностей, шеи, вследствие естественной округлости поверхности данных областей тела, нам не удавалось строго выдержать перпендикулярное направление пучка. В этих случаях мы направляли пучок под углом, максимально близким к 90°. Положение пациента и источника излучения друг относительно друга в процессе проведения всего исследования не меняли.

Области интенсивной пролиферации или интенсивного поглощения в исследуемых участках ткани определяли по качественным и количественным признакам на двухмерном аутофлуоресцентном изображении, а места их локализации определяли сравнением аутофлуоресцентного изображения с цветным опорным изображением. Количественные показатели интенсивности аутофлуоресцентного излучения были получены при использовании специального программного обеспечения.

Результаты исследования фиксировали в специально разработанной нами форме протокола (рис. 2 и 3 на странице 13), включающей: паспортные данные пациента, контактный телефон, номер истории болезни или амбулаторной карты, дату исследования, на схематическом изображении тела пациента маркировку исследуемого участка кожи, цветную фотографию данного участка кожи и аутофлуоресцентное его изображение, а также цифровые показатели аутофлуоресцентного излучения поверхности опухоли и окружающей визуально неизмененной кожи, разницу этих показателей и их соотношение в %, результат аутофлуоресцентного исследования и график интегральных показателей интенсивности аутофлуоресценции исследуемого участка кожи с опухолью. При этом на графике указаны точки, где были получены цифровые показатели, используемые в аргументации заключения о характере исследуемого новообразования.

Гистологическое заключение мы вносили в протокол позже, по окончанию планового морфологического исследования.

Рис. 2. Протокол аутофлуоресцентного исследования (лицевая сторона)

»• 1) Л-Л.-'ЬЬ мгмве «.о» едчн-хи

Координата вдоль длиной стороны

Рис. 3. Протокол аутофлуоресцентного исследования (оборотная сторона)

Следует отметить, что ни у одного больного при выполнении аутофлуоресцентного исследования не было зарегистрировано какого-либо отрицательного воздействия лазерного излучения на организм пациента.

Клинический диагноз каждому больному мы, безусловно, устанавливали на основании совокупного анализа всех полученных при клиническом осмотре и объективном обследовании данных. Однако при этом результатам аутофлуоресцентного исследования мы придавали приоритетное значение. Выбор лечебной тактики в отношении каждого из обследованных больных во многом зависел от результатов аутофлуоресцентного исследования.

В случае принятия решения о целесообразности удаления данного пигментного образования кожи больного подвергали хирургическому лечению. При этом вид хирургического вмешательства, его объем, анестезиологическое пособие и другие особенности операции определяли с учетом злокачественного или доброкачественного характера новообразования, его локализации, размеров, личностных особенностей больного и многих других факторов.

Однако следует указать, что перед хирургом неизменно- стояла задача не только адекватно удалить опухоль, но при этом максимально сохранить ее для последующего гистологического исследования. Выполнение этого требования было обязательным даже при осуществлении операции с помощью углекислотного лазерного излучения.

Методы хирургического удаления опухолей кожи, не позволяющие провести полноценное гистологическое исследование операционного препарата, мы не применяли.

В наших исследованиях операционные препараты подвергали гистологическому исследованию по общепринятой методике.

Оценку результатов аутофлуоресцентной диагностики злокачественного или доброкачественного характера пигментных образований кожи мы проводили, сравнивая результаты с данными морфологических исследований.

Изучая графики регистрации интегральных показателей интенсивности аутофлуоресцентного излучения, в исследуемой области кожи, мы выбирали показатели интенсивности на поверхности опухоли и на неизмененной коже в зоне непосредственной близости к опухоли, после чего определяли их соотношение.

При этом исследовали особенности внешнего вида графика интегральных показателей интенсивности аутофлуоресцентного излучения опухоли, вид графика интенсивности аутофлуоресцентного излучения на границе опухоли и визуально неизмененной кожи.

Определение характера пигментных новообразований кожи при аутофлуоресцентном исследовании мы осуществляли на основе имеющегося накопленного нами опыта аутофлуоресцентной диагностики различных опухолей, в частности, опухолей кожи.

На основании многолетнего опыта аутофлуоресцентного исследования различных опухолей мы считаем уровень соотношения интенсивности аутофлуоресценции поверхности опухоли и окружающей неизмененной ткани в 30% пороговым, превышение которого, как правило, свидетельствует о злокачественном характере новообразования.

Согласно результатам морфологических исследований всех 239 пигментных новообразований кожи 170 были определены как

доброкачественные (161 пигментный невус и 9 гемангиомы), 69 образований были меланомами.

Распределение исследованных пигментных опухолей кожи по гистологическому строению представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение пигментных опухолей кожи по гистологическому строению

Строение опухоли Количество опухолей

Абсолютное число %

Пигментный невус 161 67,36

Меланома кожи 69 28,87

Гемангиома кожи 9 3,77

Всего 239 100

Среди 69 меланом 61 опухоль была представлена узловой формой, 8 -поверхностно-распространяющейся.

Внутридермальные пигментные невусы имели место в 92 наблюдениях, пограничные пигментные невусы - в 38, папилломатозные пигментные невусы - в 26, «синие» невусы - в 2, гигантские «волосатые» невусы - в 3 из 161 исследованного пигментного невуса.

В отдельную группу выделены гемангиомы кожи, являющиеся по своему характеру доброкачественными новообразованиями. Среди 9 исследованных опухолей 5 имели характер кавернозной гемангиомы, 3 -смешанной гемангиомы, 1 - капиллярной гемангиомы.

Аутофлуоресцентное изображение доброкачественных пигментных опухолей кожи характеризуется наличием зон повышенной яркости аутофлуоресцентного излучения в области опухоли (рисунок 4 на странице 16).

Рис. 4. Аутофлуоресцентное изображение доброкачественного пигментного новообразования кожи:

1. Опухоль, отчетливо видимая на аутофлуоресцентном изображении;

2. Участок наиболее яркого свечения, обусловленного флуоресценцией содержимого внутридермалыюй сальной железы;

3. Выделенная нами область, в пределах которой мы осуществляли сравнительный анализ интегральных показателей интенсивности флуоресцентного излучения опухоли и окружающей кожи

График интегральных показателей интенсивности

аутофлуоресцентного излучения в выбранном нами участке кожи с доброкачественной пигментной опухолью выглядит как ломаная линия с множественными перегибами и неравномерной штриховкой. Зоны повышенной яркости на аутофлуоресцентном изображении выглядят на графике в виде несимметричных пиков. Угол изгиба графика в области, соответствующей на аутофлуоресцентном изображении границе опухоли и неизмененной кожи, в большинстве наблюдений доброкачественных опухолей определить не представлялось возможным. В некоторых наблюдениях график интегральных показателей интенсивности аутофлуоресцентного излучения имел вид резкого неглубокого провала с изгибом линии графика под углом, приближающимся к 90° (рисунок 5 на странице 17).

Рис. 5 Графики интегральных показателей интенсивности аутофлуоресцентного излучения участков кожи с доброкачественными пигментными опухолями кожи:

1. Интегральный показатель интенсивности аутофлуоресцентного излучения поверхности визуально неизмененной окружающей кожи;

2. Интегральный показатель интенсивности флуоресцентного излучения поверхности опухоли.

3. Несимметричные пики линии графика, соответствующие на аутофлуоресцентном изображении зонам повышенной яркости;

4. Углы изгиба графика интегральных показателей интенсивности аутофлуоресцентного излучения

Аутофлуоресцентное изображение меланомы характеризуется отсутствием участков повышенной яркости аутофлуоресцентного излучения в опухоли (рисунок 6).

Г

ж

Рис. 6 Аутофлуоресцентное изображение меланомы кожи:

1. Аутофлуоресцентное изображение опухоли кожи;

2. Выделенная нами область для графического изображения интегральных показателей интенсивности флуоресцентного исследования;

На рис. 7 представлены графики интегральных показателей интенсивности аутофлуоресцентного излучения меланомы и окружающей ее неизмененной кожи.

Координата вдоль длиной стороны

Рис. 7 Графики интегральных показателей интенсивности аутофлуоресцентного излучения кожи, пораженной меланомой:

1. Интегральный показатель флуоресценции поверхности кожи;

2. Интегральный показатель флуоресценции поверхности опухоли;

3. Угол изгиба графической линии

интенсивности неизмененной

интенсивности

Представленные на рис. 7 графики выглядят в виде ломаной линии, имеющей в центральном ее участке характерный «провал» с пологим изгибом под углом 50° ± 10° в пограничной зоне опухоли и неизмененной кожи.

Следует отметить, что именно величина соотношения интегральных показателей интенсивности аутофлуоресцентного излучения опухоли и находящейся в непосредственной близости к ней неизмененной кожи является одним из самых важных в определении доброкачественного или злокачественного характера исследуемого образования.

При соотношении интенсивности интегральных показателей аутофлуоресценции поверхности опухоли и окружающей визуально неизмененной кожи менее 30% мы определяли исследуемое новообразование как доброкачественное. Превышение величины соотношения данных

показателей более 30%, мы расценивали как прямое указание на наличие меланомы и в соответствии с общепризнанными правилами проводили адекватное хирургическое лечение: поднаркозное широкое иссечение пигментного образования с окружающей кожей и подлежащей клетчаткой.

По данным аутофлуоресцентного исследования доброкачественный характер пигментных новообразований кожи был определен в 180 наблюдениях, злокачественный - в 59 (таблица 5).

Таблица 5

Распределение заключений о доброкачественном или злокачественном характере исследуемого образования методом аутофлуоресцентной диагностики

Абсолютное число %

Доброкачественные опухоли 180 75,31

Злокачественные опухоли 59 24,67

Всего 239 100

Соотношения интегральных показателей интенсивности аутофлуоресценции поверхности опухоли и окружающей неизмененной кожи в наших наблюдениях колебались в диапазоне от 2 до 100%. Распределение пигментных опухолей в зависимости от величины их соотношения представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение пигментных опухолей в зависимости от величины соотношения интегральных показателей интенсивности аутофлуоресцентного излучения

Соотношение в %

10-15 16-20 21-25 26-29 30-35 36 и более

п % п % п % п % п % п %

Количество опухолей 120 50,21 24 10,04 20 8,37 16 6,70 36 15,06 23 9,62

Всего 239

Данные, представленные в таблице 6, свидетельствуют, что в большинстве наблюдений, 144 из 239, соотношение интегральных показателей интенсивности флуоресцентного излучения опухоли и неизмененной кожи не превышало 20%. В 59 наблюдениях соотношение указанных интегральных показателей превышало 30%.

В свете изложенного представляют интерес результаты морфологического исследования опухолей, представленных в каждой из выделенных в таблице 6 групп.

В группе из 120 исследованных пигментных образований, где величина соотношения интегральных показателей интенсивности

аутофлуоресцентного излучения составляла 10-15%, по данным морфологического исследования доброкачественными были 118, а 2 пигментных образования определены как меланомы. Иными словами, в этой группе наблюдений ложноотрицательный результат был получен в 2 из 120 наблюдений, что составило 0,84%.

Из 24 наблюдений, в которых величина соотношения известных показателей составляла 16-20%, доброкачественными были признаны 22 пигментных опухоли. Морфологическое исследование 2 из 24 пигментных образований этой группы выявило меланому, что позволяет констатировать получение ложноотрицательного результата в 8,33%.

В группе из 20 наблюдений, в которых величина соотношения интегральных показателей интенсивности аутофлуоресценции составляла 2125%, доброкачественными определены 17, а 3 пигментных образования оказались меланомой (15%) - ложноотрицательный результат.

Из 16 опухолей с соотношением интегральных показателей интенсивности аутофлуоресцентного излучения 26-29% в 10 наблюдениях при морфологическом исследовании выявлена меланома, что составило 62,5% (ложноотрицательный результат).

Морфологическое исследование 36 пигментных новообразований кожи с соотношением интенсивности 30-36% в 31 наблюдении выявило меланому кожи, в 5 наблюдениях (13,89%) установлен доброкачественный пигментный невус, т.е. в 13,89% наблюдений из этой группы был получен ложноположительный результат.

В группе 23 опухолей, где при аутофлуоресцентном исследовании соотношение показателей интенсивности флуоресценции превышало 36% лишь 2 (8,69%) опухоли оказались доброкачественными пигментными невусами (ложноположительный результат), а 21 - меланомами.

Количество правильных и ошибочных заключений аутофлуоресцентного исследования в группах с различными значениями соотношения интегральных показателей интенсивности представлено в таблице 7 на странице 21.

Таблица 7

Количество правильных и ошибочных заключении аутофлуоресцентного исследования в группах опухолей с различными значениями соотношения интегральных показателей интенсивности аутофлуоресцентного излучения

Соотношение в % Число наблюдений Результат исследования

Правильный (%) Ошибочный (%)

10-15 120 99,16 0,84

16-20 24 91,67 8,33

21-25 20 85 15

26-29 16 37,5 62,5

30-35 36 86,11 13,89

36 и более 23 91,31 8,69

Как следует из представленных в таблице 7 данных, достоверность аутофлуоресцентного определения доброкачественного или злокачественного характера пигментного новообразования кожи наиболее высока при низких и крайне высоких показателях соотношения интегральных величин интенсивности аутофлуоресцентного излучения (до 15% и более 36%), при этом ошибки в определении злокачественного или доброкачественного характера исследуемых пигментных новообразований наблюдаются реже всего.

Ошибочным суждение о характере новообразования становится наиболее часто в группе с показателями соотношения 26-29%. состоящей из 16 наблюдений. При этом в 10 из 16 пигментных новообразований кожи доброкачественный их характер определен ошибочно. Из них 7 новообразований поражали кожу лица, по одному находились на коже плеча, шеи и спины.

Большая доля ложноотрицательных результатов в данной группе опухолей, по нашему мнению, обусловлена наличием на коже лица большого количества сальных желез, совокупный показатель интенсивности аутофлуоресценции которых, безусловно, искажает истинную аутофлуоресцентную картину поверхности опухоли и, в конечном итоге, обуславливает получение ложноотрицательного результата.

Злокачественный характер пигментной опухоли кожи правильно диагностирован при аутофлуоресцентном исследовании в 54 из 69 наблюдений. Меланома ошибочно расценена как доброкачественное пигментное новообразование (ложноотрицательный результат) в 15 наблюдениях. Результаты аутофлуоресцентной диагностики меланомы кожи представлены в таблице 8 на странице 22.

Таблица 8

Результаты аутофлуоресцентной диагностики меланомы кожи

Результат Абс. число наблюдений %

Правильный 54 78,26

Ложноотрицательный 15 21,74

Всего 69 100

Доброкачественный характер пигментного новообразования кожи верно установлен в 165 наблюдениях из 170. Из них пигментный невус кожи имел место в 158 наблюдениях, а гемангиома кожи - в 7. Доброкачественное новообразование ошибочно расценено как меланома в 5 наблюдениях ложноположительный результат. Результаты аутофлуоресцентной диагностики доброкачественных пигментных новообразований кожи иллюстрирует таблица 9.

Таблица 9

Результаты аутофлуоресцентной диагностики доброкачественных

новообразований кожи

Результат Абс. число наблюдений %

Правильный 165 97,06

Ложноположительный 5 2,94

Всего 170 100

Наряду с первичной диагностикой доброкачественного или злокачественного характера пигментного образования кожи метод аутофлуоресцентной диагностики мы применяли для контроля радикальности его хирургического иссечения.

С этой целью исследованию подвергали раневую поверхность, образовавшуюся после хирургического иссечения пигментного новообразования кожи. При этом аутофлуоресцентное исследование тканей операционных ран мы проводили как после скальпельного, так и после лазерного иссечения.

Важно отметить, что объектом нашего исследования являлась поверхность иссеченного кожно-жирового лоскута с образованием.

На рисунках 9 и 10 (на странице 23) представлены аутофлуоресцентные изображения поверхности продольного разреза операционного препарата и поверхности операционного препарата со стороны подкожной жировой клетчатки.

Рис. 9. Аутофлуоресцентное изображение поверхности разреза операционного препарата после широкого иссечения кожно-жирового лоскута с меланомой кожи

Рис. 10. Аутофлуоресцентное изображение поверхности операционного препарата со стороны подкожной жировой клетчатки

В проведенных исследованиях нам не удалось выявить на поверхности операционных ран фрагментов иссеченных пигментных новообразований ни в одном наблюдении, что дало основание утверждать о адекватности определенного хирургом объема хирургического вмешательства. Особенно важным это является при удалении меланомы кожи. Во всех наблюдениях результаты аутофлуоресцентного исследования поверхности операционной раны подтверждены клинических данными морфологических исследований биоптатов тканей, полученных на участках исследованной поверхности.

ВЫВОДЫ

1. Совпадение результатов определения доброкачественного или злокачественного характера 239 пигментных новообразований кожи методом аутофлуоресцентной диагностики с данными последующего морфологического исследования этих же опухолей имело место в 219 наблюдениях, что составило 91,63%.

2. Злокачественный характер пигментного новообразования кожи был морфологически подтвержден в 54 из 69 аутофлуоресцентных исследований меланом, что составило 78,26%. Меланома ошибочно была опознана как доброкачественное пигментное образование кожи (ложноотрицательный результат) в 15 из 69 наблюдений, что составило 21,74%.

3. Первичное аутофлуоресцентное исследование 170 доброкачественных новообразований кожи позволило правильно исключить злокачественных характер опухоли в 165 наблюдениях, что составило 97,96%. Доброкачественное пигментное образование кожи ошибочно опознано как меланома (ложноположительный результат) имел место в 5 из 170 наблюдений, что составило 2,04%.

4. Наименее достоверными следует признать результаты первичной аутофлуоресцентной диагностики гемангиом. В 7 наблюдениях гемангиома определена как пигментный невус. Гемангиома ошибочно расценена как меланома в результате аутофлуоресцентного исследования 2 из 9 наблюдений, что составило 22,2%.

5. Метод аутофлуоресцентного исследования тканей операционной раны может быть рекомендован для осуществления контроля абластичности хирургического вмешательства у больных, оперированных по поводу меланом ы кожи.

6. На этапе первичного обследования метод аутофлуоресцентной диагностики позволяет атравматично, быстро и без какой-либо специализированной подготовки больного достаточно достоверно определить злокачественный или доброкачественный характер пигментных новообразований кожи, что делает его использование в

процессе осуществления скрининговых осмотров крайне необходимым.

7. Аутофлуоресцентное исследование пигментных опухолей кожи не оказывает какого-либо негативного влияния на организм больного в целом, не вызывает каких-либо негативных реакций и осложнений у пациента и медицинского персонала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Аутофлуоресцентное исследование является абсолютно неинвазивным, высоко точным, безопасным для больных и медицинского персонала. При этом длительность исследования не превышает нескольких минут.

2. Какой-либо специальной подготовки для проведения аутофлуоресцентного исследования не требуется. Вместе с тем, нанесенные накануне на исследуемую поверхность кожи какие-либо мази, лекарственные растворы и пр. могут обусловливать получение артефактов, затрудняющих правильную трактовку результатов. При исследовании опухолей кожи лица рекомендуется закрывать глаза больного марлевыми салфетками во избежание воздействия лазерного излучения на сетчатку глаза.

3. Метод аутофлуоресцентного исследования должен быть использован в массовых осмотрах населения для своевременного выявления больных с меланомой кожи для проведения адекватного лечения.

4. Аутофлуоресцентное исследование может быть использовано для динамического наблюдения за пациентами с пигментными новообразованиями кожи и как метод ранней диагностики рецидива заболевания.

5. Решение о косметическом удалении доброкачественных пигментных новообразований кожи следует принимать только после проведения их аутофлуоресцентного исследования.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение лазерного излучения в клинической онкологии. Материалы 18 межвузовского симпозиума «Актуальные проблемы хирургии», Москва 23 апреля 2003 г. Москва, 2003. С. 85.

2. Аутофлуоресцентная дифференциальная диагностика пигментных новообразований кожи. Материалы 20 межвузовского симпозиума «Актуальные проблемы хирургии», Москва, 26 апреля 2005г. Москва,

2005. С 242.

3. Аппаратный комплекс для неинвазивной оценки интенсивности пролиферативной активности клеток живой биоткани. Н Приложение к журналу «Открытое образование». Материалы XIII Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии».- Ялта-Гурзуф, 31 мая-9 июня 2005. С. 154. (соавт. Вельшер JI.3., Стаханов M.JL, Виноградов A.B., Трушин А.И., Калинин М.Р.).

4. Диагностические возможности аутофлуоресцентного анализа эндогенных порфиринов в тканях. Молодежная наука и современность. 71-я итоговая конференция студентов и молодых ученых. В 2-х частях. Часть 1. - Курск: КГМУ, 2006. - с. 126. (соавт. Мазурова М.П., Решетов Д.Н., Горчак Ю.Ю.).

5. Метод регистрации аутофлуоресцентного излучения в комплексной диагностике пигментных новообразований кожи. Молодежная наука и современность. 71-я итоговая конференция студентов и молодых ученых. В 2-х частях. Часть 1. - Курск: КГМУ, 2006. - с 158. (соавт. Решетов Д.Н., Мазурова М.П., Горчак Ю.Ю.).

6. Применение феномена аутофлуоресценции в клинической онкологии. Молодежная наука и современность. 71-я итоговая конференция студентов и молодых ученых. В 2-х частях. Часть 1. - Курск: КГМУ,

2006. - с. 159. (соавт. Решетов Д.Н., Мазурова М.П., Горчак Ю.Ю.).

7. Феномен аутофлуоресценции и его биологическое обоснование. Молодежная наука и современность. 71-я итоговая конференция студентов и молодых ученых. В 2-х частях. Часть 1. - Курск: КГМУ, 2006. - с. 160. (соавт. Решетов Д.Н., Мазурова М.П., Горчак Ю.Ю.).

8. Визуальная диагностика рецидива базально-клеточного рака кожи с использованием аутофлюоресцентного исследования. // Эндоскопическая хирургия. - 2006.-№5. С.48-52. (соавт. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Котова O.E., Мазурова М.П.).

9. Новый метод диагностики пигментных опухолей кожи: первые результаты и перспективы. Материалы XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва 2007, с. 438. (соавт. Решетов Д.Н., Мазурова М.П.).

10. Зависимость интенсивности аутофлуоресцентного излучения от особенностей морфологического строения пигментных образований кожи. Материалы XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва 2008, с. 191. (соавт. Мазурова М.П.).

11. Критерии аутофлуоресцентной дифференциальной диагностики у больных с пигментными опухолями кожи. Материалы XXXI итоговой

конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва 2009, с. 378. (соавт. Мазурова М.П., Галкин М.М., Синявин Д.Ю.).

12. Взаимосвязь относительной яркости сигнала и гистологического типа меланомы кожи при аутофлуоресцентном исследовании. Материалы XXXI итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва 2009, с. 214. (соавт. Мазурова М.П., Синявин Д.Ю.).

13. Неинвазивная дифференциальная диагностика пигментных новообразований кожи при помощи аутофлюоресцентного исследования // Российский онкологический журнал. - 2008. -№ 4. С. 4-6. (соавт. Вельшер JI. 3., Стаханов М. J1., Решетов Д. Н., Мазурова М. П., Жашков Р. В., Виноградов А. В., Трушин А. И.).

14. Аутофлуоресцентная диагностика опухолей: суть, возможности и перспективы метода. Материалы конгресса «Российский медицинский форум - 2007», Москва, октябрь 2007, с. 88. (соавт. Вельшер J1.3., Стаханов M.JL, Решетов Д.Н., Мазурова М.П., Чочуа Г.А., Горчак Ю.Ю.).

15. Аутофлуоресцентная диагностика различных пигментных опухолей кожи. Материалы конгресса «Российский медицинский форум - 2007», Москва, октябрь 2007, с. 90. (соавт. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Решетов Д.Н., Мазурова М.П., Чочуа Г.А., Горчак Ю.Ю.).

16. Применение нового метода диагностики пигментных опухолей кожи. Тезисы V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва, 19-22 мая 2008 г., с. 460. (соавт. Решетов Д.Н., Мазурова М.П.).

17. Особенности интенсивности аутофлуоресцентного излучения при исследовании доброкачественных опухолей кожи. Тезисы V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва, 19-22 мая 2008 г., с. 257. (соавт., Мазурова М.П.).

18. Аутофлуоресцентная диагностика опухолей кожи. Журнал «Онкохирургия» №1 (Материалы 1 международного конгресса по онкохирургии, Краснодар, 2008), 2008, с. 124. (соавт. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Решетов Д.Н., Мазурова М.П., Чочуа Г.А.).

19. Применение аутофлуоресцентного исследования в диагностике опухолей кожи. Материалы всероссийского конгресса лучевых диагностов. Москва, 6-8 мая 2007., с 80. (соавт. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Решетов Д.Н., Мазурова М.П.)

20. Аутофлуоресцентная диагностика пигментных опухолей кожи. Материалы всероссийского конгресса лучевых диагностов. Москва, 68 мая 2007., с 81. (соавт. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Решетов Д.Н., Мазурова М.П.)

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76 зак.№6274от 01.10.2009 г. тираж 100 экз

По данным различных авторов, число больных меланомой кожи в мире в течение последних 30-40 лет неуклонно прогрессивно увеличивается. Показатель среднегодового темпа прироста заболеваемости этой опухолью в мире составляет около 5% и считается одним из самых высоких среди всех злокачественных опухолей, уступая лишь раку легкого. При этом в США он составил 4%, а в Российской Федерации - 3,9% [16, 17, 97].

В России ежегодно регистрируется свыше 5700 человек, у которых впервые диагностирована меланома кожи. При этом ежегодно умирают от меланомы более 2200 человек.

Из общего количества онкологических больных, зарегистрированных популяционным раковым регистром Санкт-Петербурга в 1996 году, больных мужчин меланомой кожи было 1,4%, женщин — 1,8%. В 1990 г. количество мужчин и женщин меланомой кожи было одинаковым и составляло 0,9% от общего числа зарегистрированных онкологических больных.

По данным В.И.Чиссова и В.В.Старинского за 15 — летний период (19801995) стандартизированный показатель заболеваемости меланомой кожи в России увеличился у мужчин в 1,5 раза (с 2,1 °/оооо до 3,2 °/оооо), У женщин — в 1,7 раза (с 2,9 %0оо до 5,2 700оо) [87, 89].

В 1998 году стандартизированный показатель заболеваемости меланомой кожи у мужчин был 2,9 °/оооо:> У женщин — 3,2 °/оооо- За 10 лет (1989-1998) прирост данного показателя у мужчин составил 45%, у женщин — 41%, при среднегодовом темпе прироста 4,2% и 3,5% соответственно Стандартизированный показатель смертности от меланомы кожи в 2000 г. у мужчин составлял 1,2 °/00оо, У женщин — 1,1 °/оооо (в 1973 г он составлял 0,6°/00оо и 0,55°/00оо соответственно) [87].

Общеизвестно, что наиболее часто меланома развивается из доброкачественных врожденных или приобретенных пигментных новообразований (невусов). Нередко этому предшествует травма невуса. Доброкачественные пигментные опухоли кожи (пигментные невусы) встречаются у 99% населения земного шара, причем количество их колеблется от единичных образований до нескольких десятков. У новорожденных невусы встречаются нечасто и в небольшом количестве. К периоду полового созревания они имеются практически у всех, а в возрасте 20-25 лет у каждого человека в среднем определяется до 40-50 невусов.

Оптимальным методом лечения больных с пигментными новообразованиями кожи в настоящее время является хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Хирургическое лечение больного меланомой кожи обусловливает формирование косметического дефекта, сопровождающегося рубцовой деформацией ткани и формированием функциональных нарушений.

Безусловно, что лечение больных меланомой кожи должно соответствовать не только онкологическому радикализму, но и оставаться при этом минимально агрессивным, предупреждая развитие функциональных нарушений и косметических дефектов.

Однако выбор тактики лечения во многом зависит от правильной оценки совокупности прогностических факторов, определяющих риск дальнейшего развития болезни. К ним относятся глубина инвазии опухоли по классификации Кларка, толщина опухоли по классификации Бреслоу, наличие регионарных и отдаленных метастазов, соматический статус больного, его пол, возраст и прочие факторы.

В этой связи каждому врачу, к которому обращается больной по поводу пигментного образования кожи, прежде всего, необходимо установить доброкачественный или злокачественный характер этого образования, и только после этого можно приступать к планированию лечения и его реализации.

В случае ошибочного установления диагноза больной подвергается либо неоправданно травмирующему хирургическому лечению, либо нерадикальному лечению, что, в свою очередь, существенно ухудшает прогноз заболевания в целом.

Решающее значение в диагностике пигментных новообразований кожи имеют результаты морфологических исследований этих образований. По клиническим рекомендациям европейского общества медицинской онкологии (ESMO - European Society for Medical Oncology, 2007) для подтверждения диагноза меланомы необходима тотальная эксцизионная биопсия опухоли. В то же время, если у пациента имеется меланома, это вмешательство является недостаточно радикальным хирургическим лечением, которое обусловливает прогрессирование заболевания. В свою очередь, тотальная биопсия доброкачественного невуса ведет к значительному косметическому дефекту, что особенно актуально при визуальных локализациях опухоли [55].

В этой связи представляется, безусловно, актуальным применение неинвазивных методов дифференциальной диагностики пигментных опухолей кожи.

Однако до настоящего времени выбор этих методов весьма ограничен. Одним из наиболее перспективных является метод флуоресцентного исследования.

Внедрение в клиническую практику метода флуоресцентной диагностики в значительной мере позволяет улучшить качество диагностики различных заболеваний, в том числе и злокачественных опухолей кожи [7, 8, 9, 10, 13, 14].

В основе данного диагностического метода лежит регистрация флуоресценции порфиринов, способных в повышенном количестве избирательно накапливаться в злокачественных опухолях [9, 13, 14].

В онкологии известны методики флуоресцентной диагностики областей пролиферации, заключающиеся в том, что пациенту вводят экзогенные порфирины, фотосенсибилизаторы или препараты, введение которых в организм пациента стимулирует интенсивную выработку эндогенных порфиринов [20, 74, 88, 92, 93, 94, 157].

Исследование проводят после селективного перераспределения порфиринов, при этом последовательно регистрируется интенсивность флуоресценцентных сигналов порфиринов на небольшом участке исследуемой области. Оценка пролиферативной активности производится в результате сравнения интенсивностей флуоресценции порфиринов в различных точках исследуемой области.

Однако, при регистрации спектров флуоресценции велика вероятность появления «пропусков», т.е. оставшихся неисследованных участков диагностируемой ткани и, следовательно, ложноотрицательных результатов. К недостаткам указанных методик флуоресцентной диагностики следует отнести также их низкую производительность, обусловленную длительным промежутком времени, необходимым для селективного перераспределения экзогенных порфиринов в организме [7, 8, 9, 10].

Повышение содержания в организме порфиринов приводит к значительному повышению фоточувствительности организма [20, 45, 74, 75].

Данные методики теоретически могут применяться при проведении профилактических обследований населения, поскольку альтернативы им в настоящее время нет. Однако в связи с трудностями преодоления недостатков применение их весьма ограничено и проблематично.

В практической работе Онкологического центра ОАО «РЖД» при Центральной клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские Железные Дороги», являющейся клинической базой кафедры онкологии и лучевой терапии МГМСУ, впервые в мире внедрен метод регистрации и анализа двухмерного аутофлуоресцентного изображения. Получен патент РФ № 2169922, зарегистрирован 27 июня 2001 г. Патент США № 6584342 В1 от 29.07.2003 (Troushin A.I., Vinogradov A.V., Velsher L.Z., Stakhanov M.L. and al. "Method for diagnosing proliferation regions for realizing the some". Метод позволяет проводить диагностику опухолей кожи, включая пигментные образования, без введения экзогенных веществ. Флуоресценцию эндогенных порфиринов и их комплексов с белками возбуждает монохроматический источник излучения с длиной волны 635 нм. Регистрация аутофлуоресцентного изображения исследуемого участка ткани производится в спектральном диапазоне длин волн 650-730 нм. При этом общее время исследования одного образования не превышает 1 мин.

Следует подчеркнуть, что данный метод не приводит к повышению фоточувствительности организма больного, не требует затрат времени для перераспределения порфиринов в организме и экономически более выгоден, так как не сопровождается затратами финансов на приобретение фотосенсибилизаторы, одноразовый медицинский инструментарий и пр. Кроме того, метод неинвазивен. Регистрация и анализ двухмерного аутофлуоресцентного изображения может быть использована в процессе скрининга больных, страдающих различными новообразованиями кожи, в частности, пигментными опухолями. Также методика может быть применена для оценки адекватности хирургического удаления пигментных опухолей путем исследования аутофлуоресценции тканей послеоперационной раны.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение диагностической значимости метода аутофлуоресцентного исследования как фактора, определяющего выбор хирургической тактики у больных с пигментными новообразованиями кожи и оценки адекватности их хирургического лечения.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить диагностические возможности первичной аутофлуоресцентной диагностики пигментных новообразований кожи.

2. Оценить информативность аутофлуоресцентного исследования и достоверность его при обследовании участков кожи, пораженных пигментным доброкачественным или злокачественным образованием

3. Выявить возможности аутофлуоресцентного исследования тканей операционного препарата с целью осуществления контроля радикальности хирургического удаления опухоли.

4. Определить значимость аутофлуоресцентного исследования как метода первичной диагностики пигментных образований кожи в процессе массового осмотра людей.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении исследования использованы клинический, патоморфологический методы диагностики, а также метод регистрации и анализа двухмерного аутофлуоресцентного исследования. Обследование и лечение, а также оценка их результатов проводились в соответствии со стандартами ВОЗ. Статистическая обработка клинического материала проведена с использованием стандартных математических программ.

ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Пигментные опухоли кожи различных локализаций у больных, проходящих амбулаторное и стационарное лечение в Центральной Клинической Больнице №2 им. H.A. Семашко ОАО «Российские Железные Дороги»

2. Аутофлуоресцентное изображение исследуемого новообразования, а также аутофлуоресцентное изображение послеоперационного препарата.

3. Результаты морфологического исследования операционного препарата (иссеченного пигментного образования в блоке с окружающими визуально неизмененными тканями). Материал, полученный в процессе удаления опухолей, изготовления мазков-отпечатков, скарификационной биопсии.

ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Изменение интенсивности аутофлуоресценции порфиринов в зависимости от состояния морфологии клеток кожи в области^ пигментных опухолей кожи и в области ранее проведенного лечения по поводу пигментных новообразований кожи. Изменение интенсивности флуоресцентного излучения клеток исследуемой опухоли в сравнении с интенсивностью флуоресцентного излучения клеток неизмененной кожи в свете сравнительно-сопоставительного анализа с данными морфологических исследований операционного материала (удаленной опухоли), а именно этой же самой опухоли и окружающих ее неизмененных тканей.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

В данной работе впервые изучены возможности применения метода аутофлуоресцентного исследования в первичной и уточняющей диагностике пигментных опухолей кожи, оценена степень диагностической значимости аутофлуоресцентного исследования в выборе лечебной тактики в отношении больных с пигментных опухолей кожи, изучены возможности метода в оценке адекватности удаления опухоли.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

Разработан и внедрен в клиническую практику онкологического центра ОАО «РЖД» метод регистрации двухмерного аутофлуоресцентного изображения, который позволяет проводить точную атравматичную бесконтактную диагностику пигментных опухолей кожи, уточнять границы опухолевой инфильтрации окружающих тканей, определять адекватный объем хирургического вмешательства. Для реализации данного метода разработан диагностический комплекс, позволяющий с большой эффективностью проводить аппаратную диагностику пигментных опухолей кожи в условиях стационаров и поликлиник, что расширяет диагностические возможности при массовых профилактических осмотрах.

На основании тщательного изучения репрезентативного числа клинических наблюдений показана высокая диагностическая достоверность метода аутофлуоресцентного исследования доброкачественных и злокачественных пигментных новообразований кожи. Показана значимость этого метода в повседневной клинической практике не только онколога, занимающегося лечением больных меланомой кожи, но и врачей других клинических специальностей (дерматологов, хирургов и пр.).

Установлено, что метод аутофлуоресцентного исследования может быть успешно использован не только в повседневной работе многих врачей-специалистов, занимающихся обследованием и лечением больных с пигментными новообразованиями кожи, но и в проведении массовых осмотров больших групп населения, посвященных раннему выявлению больных меланомой кожи.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Работа выполнена по проблеме 18.00 (злокачественные образования) и 21.00 (хирургия) и была включена в план НИР университета с номером государственной регистрации 01040000460.

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета МГМСУ 14.11.2006 (протокол №3).

Метод аутофлуоресцентного исследования апробирован и внедрен в практическую работу Онкологического Центра ОАО «Российские Железные Дороги» на базе Центральной Клинической Больницы №2 им. H.A. Семашко ОАО «Российские Железные Дороги».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании кафедр онкологии и лучевой терапии МГМСУ, кафедры онкологии ФПДО МГМСУ, кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ 23 апреля 2009 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), 4-м Всероссийском стоматологическом форуме ДЕНТАЛ - РЕВЮ 2007 (Москва, 2007), 8-м Международном форуме «Высокие технологии XXI века» (Москва, 2007), 3-й Международной выставке «Московский медицинский салон» (Москва, 2007), XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008), на I международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), конференции «Современные подходы диагностики и лечения меланомы кожи и злокачественных опухолей головного мозга» (Москва, 2008), XXXI итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009), на Дне медицины ОАО «РЖД» в рамках Второго международного медицинского форума/выставки «Индустрия здоровья» (Москва, 2009).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 источников, из них 97 отечественных и 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 46 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Совпадение результатов определения доброкачественного или злокачественного характера 239 пигментных новообразований кожи методом аутофлуоресцентной диагностики с данными последующего морфологического исследования этих же опухолей имело место в 219 наблюдениях, что составило 91,63%.

2. Злокачественный характер пигментного новообразования кожи был морфологически подтвержден в 54 из 69 аутофлуоресцентных исследований меланом, что составило 78,26%. Меланома ошибочно была опознана как доброкачественное пигментное • образование кожи (ложноотрицательный результат) в 15 из 69 наблюдений, что составило 21,74%.

3. Первичное аутофлуоресцентное исследование 170 доброкачественных новообразований кожи позволило правильно исключить злокачественных характер опухоли в 165 наблюдениях, что составило 97,06%. Доброкачественное пигментное образование кожи ошибочно опознано как меланома (ложноположительный результат) имел место в 5 из 170 наблюдений, что составило 2,94%.

4. Наименее достоверными следует признать результаты первичной аутофлуоресцентной диагностики гемангиом. В 7 наблюдениях гемангиома определена как пигментный невус. Гемангиома ошибочно расценена как меланома в результате аутофлуоресцентного исследования 2 из 9 наблюдений, что составило 22,2%.

5. Метод аутофлуоресцентного исследования тканей' операционной раны может быть рекомендован для осуществления контроля абластичности хирургического вмешательства у больных, оперированных по поводу меланомы кожи.

6. На этапе первичного обследования метод аутофлуоресцентной диагностики позволяет атравматично, быстро и без какой-либо специализированной подготовки больного достаточно достоверно определить злокачественный или доброкачественный характер пигментных новообразований кожи, что делает его использование в процессе осуществления скрининговых осмотров крайне необходимым. 7. Аутофлуоресцентное исследование пигментных опухолей кожи не оказывает какого-либо негативного влияния на организм больного в целом, не вызывает каких-либо негативных реакций и осложнений у пациента и медицинского персонала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Аутофлуоресцентное исследование является абсолютно неинвазивным, высоко точным, безопасным для больных и медицинского персонала. При этом длительность исследования не превышает нескольких минут.

2. Какой-либо специальной подготовки для проведения аутофлуоресцентного исследования не требуется. Вместе с тем, нанесенные накануне на исследуемую поверхность кожи какие-либо мази, лекарственные растворы и пр. могут обусловливать получение артефактов, затрудняющих правильную трактовку результатов. При исследовании опухолей кожи лица рекомендуется закрывать глаза больного марлевыми салфетками во избежание воздействия лазерного излучения на сетчатку глаза.

3. Метод аутофлуоресцентного исследования должен быть использован в массовых осмотрах населения для своевременного выявления больных с меланомой кожи для проведения адекватного лечения.

4. Аутофлуоресцентное исследование может быть использовано для динамического наблюдения за пациентами с пигментными новообразованиями кожи и как метод ранней диагностики рецидива заболевания.

5. Решение о косметическом удалении доброкачественных пигментных новообразований кожи следует принимать только после проведения их аутофлуоресцентного исследования.