Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Спектроскопические методы в диагностике злокачественных опухолей кожи

005016028

На правах рукописи

Хаимурзаева Лида Гайдаровна

СПЕКТРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

ОПУХОЛЕЙ КОЖИ

14.01.12. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з і.:/.:; ил

Москва - 2012

005016028

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении "Московский

/

научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, (директор- академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Филоненко Елена Вячеславовна Официальные оппоненты:

Руководитель отделения лазерной онкологии и фотодинамической терапии ФГБУ «Государственного научного центра лазерной медицины Федерального Медико-Биологического агентства», профессор, доктор медицинских наук

Странадко Евгений Филиппович Ведущий научный сотрудник отдела лазерной и фотодинамической терапии ФГБУ «Медицинского радиологического научного центра» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук Попучиев Виктор Васильевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Защита диссертации состоится «15» мая 2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З)

Автореферат разослан_апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

Общая характеристика работы | . Актуальность темы

Опухоли кожного покрова являются одной из наиболее распространенных групп новообразований. С одной стороны, это связано с повышением внимания пациентов к своему внешнему виду, ростом медицинской грамотности населения, а с другой стороны — увеличением числа кожных опухолей. Рост числа новообразований кожи может быть обусловлен повышенной инсоляцией, неблагоприятной экологической обстановкой в городах, эндокринными и иммунными нарушениями, а также местным раздражением кожи. Особенно остро стоит вопрос дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, тем более, что в последнее время отмечается устойчивая динамика роста заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи. В России злокачественные новообразования кожи по распространенности занимают у женщин 2 место (13,7%, с меланомой 15,6%) после рака молочной железы (20,1%), а у мужчин — 3 (9,8%, с меланомой 11,1%) после опухолей легких (19,9%) и желудка (9,8%). Прирост заболеваемости с 1999 г. по 2009 г. составил 19,17% у мужчин и 19,99% у женщин. В структуре контингента больных со злокачественными новообразованиями, состоявших на учете в онкологических учреждениях России на конец 2010г, меланома кожи составила 2,4%, другие злокачественные новообразования кожи 12,4%. [Чиссов В.И., Старинский В.В.,2011г]. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований удельный вес меланомы кожи составляет 1,1%, других новообразований кожи 0,57%. В зависимости от возрастных групп в структуре смертности мужчин и женщин от меланомы кожи доминирует смертность в возрастной группе 30-34г (3,9%), в то время, как смертность от других злокачественных новообразований кожи доминирует в более старшей возрастной группе: 85 лет и старше (2,7%) [Чиссов В.И., Старинский В.В.,2011г]. Хотя меланома кожи составляет всего 10% от злокачественных новообразований кожи, она служит причиной 80% смертей, вызванных злокачественными опухолями кожи.

В основе успешного лечения больных раком кожи лежит своевременное выполнение адекватного по объему специфического лечения, которое обеспечивается только своевременной и точной диагностикой. Ранняя диагностика и своевременное удаление первичной меланомы кожи являются основными составляющими успешного лечения больного. Если диагноз меланомы кожи поставлен до наступления активной инвазии и соответствует I уровню этого процесса, или состоянию in situ (злокачественные клетки находятся только в пределах эпидермиса над базальной мембраной), вероятность излечения близка к 100%. Удельный вес больных с запущенными стадиями опухолевого процесса (IV стадии) от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного

новообразования в 20 Юг по меланоме кожи составил 28,3%. Только 68,1% больных из числа всех больных с впервые в жизни установленным диагнозом меланомы кожи имели 1-И стадию заболевания. Несмотря на визуально доступную локализацию, в 20 Юг всего 19,4% из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом новообразования кожи выявлены при проведении профилактических осмотров, для меланомы кожи этот показатель составляет 11,8% [Чиссов В.И., Старинский В.В.,2011г].

Ранняя диагностика в настоящее время возможна либо при проведении осмотра больших групп населения, либо при случайном обращении к врачу-специалисту больного раком кожи. Диагностика опухолей и опухолеподобных поражений кожи базируется на данных клинической картины, полученной при визуальном наружном осмотре пациента, инструментальных методов исследования. Визуальная диагностика носит субъективный характер, а также зависит от квалификации врача, целенаправленного подхода к исследованию и выявлению минимальных локальных изменений кожи. Статистические и клинические наблюдения свидетельствуют, что достаточно часто больного с ошибочным диагнозом длительное время наблюдают хирург, дерматолог, косметолог, при этом, пациент получает неадекватное лечение и тем самым, нередко, стимулируется распространение злокачественного процесса. Наиболее сложной для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного опухолевого поражения кожи является группа больных с первично-множественными образованиями кожи неугочненной морфологической структуры.

В связи с изложенным, представляется актуальным поиск неинвазивных, достоверных и технически простых методов, позволяющих провести раннюю диагностику и, не травмируя объект исследования, получить о нем необходимую достоверную информацию. В качестве таких методов могут быть использованы спектроскопические методы диагностики различной очаговой патологии кожи. Цель исследования

Повышение эффективности диагностики злокачественных опухолей кожи путем использования спектроскопических методов исследования. Задачи исследования

1. Разработать метод флюоресцентной диагностики с препаратом аласенс у больных раком кожи различной локализации, включающий визуальную оценку флюоресценции и локальную флюоресцентную спектроскопию.

2. Изучить методом локальной флюоресцентной спектроскопии распределение 5-АЛК-индуцированного ПП1Х после приема препарата аласенс внутрь и определить

значения спектрально-флюоресцентных диагностических параметров, характеризующих очаги рака кожи и очаги доброкачественных опухолей кожи.

3. Определить значимые критерии, характеризующие спектральные изображения для дифференциальной диагностики пигментных новообразований кожных покровов и неинвазивной диагностики меланомы при проведении спектрофотометрического интрадермального анализа.

4. Оценить эффективность разработанных спектроскопических методов диагностики злокачественных опухолей кожи с определением их чувствительности, специфичности и диагностической точности.

5. Оценить характер и частоту побочных эффектов и осложнений при использовании разработанных методик.

Научная новизна

Разработан метод комплексного флюоресцентного исследования кожных покровов, включающий осмотр в белом свете, осмотр в режиме флюоресценции с локальной флюоресцентной спектроскопией, в первичной и уточняющей диагностике злокачественных новообразований кожи. Разработаны показания к применению данного метода диагностики.

В данной работе впервые изучены возможности применения метода спектрофотометрического интрадермального анализа в первичной и уточняющей диагностике пигментных опухолей кожи, оценена степень диагностической значимости спектрального исследования в выборе лечебной тактики в отношении больных с пигментными новообразованиями кожи.

Впервые оценены эффективность разработанных спектральных методов исследования состояния кожных покровов в первичной и уточняющей диагностике беспигментных и пигментных новообразований кожи с определением их специфичности и чувствительности.

Впервые изучена корреляция результатов локальной флюоресцентной спектроскопии с данными морфологического исследования. Определены значения спектрально-флюоресцентных диагностических параметров, характеризующих очаги рака кожи, очаги гиперкератоза, очаги пролиферации клеток плоского эпителия, кератопапилломы и гемангиомы после введения препарата аласенс внутрь.

Практическая значимость Методы спектроскопической диагностики новообразований кожи могут успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения исследований и специалистами, имеющими соответствующую подготовку.

Внедрение в практику

Разработанные методы спектральной диагностики новообразований кожи, включающие флюоресцентную диагностику с препаратом аласенс и спектрофотометрический интрадермальный анализ, внедрены и применяются в ФГБУ МНИОИ им.П.А.Герцена.

Положения, выносимые на защиту

1. Флюоресцентная диагностика с аласенсом является эффективным методом уточнения границ рака кожи для планирования специализированного противоопухолевого лечения.

2. Метод флюоресцентной диагностики с аласенсом позволяет эффективно выявлять скрытые очаги рака, особенно в группе больных с множественным опухолевым поражением на фоне множественного очагового поражения кожных покровов неуточненной морфологической структуры.

3. Метод спектрофотометрического анализа является эффективным методом в дифференциальной диагностике меланомы кожи.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГБУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России 24 февраля 2012г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в центральной (рекомендованной ВАК) печати, 1 глава в монографии.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включает 41 отечественных и 52 зарубежных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основе настоящей работы лежат результаты анализа данных флюоресцентной и фотометрической диагностики у 384 больных с новообразованиями кожи различной морфологической структуры, проходивших обследование и лечение в ФБГУ «МНИОИ им.П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России в период с 2009 по 2011 годы, которые в зависимости от применяемых методик диагностики были разделены на две группы.

В первой группе применена методика флюоресцентной диагностики с препаратом аласенс, в которую входило 237 больных первичным или рецидивным раком кожи головы и туловища 1-Ш стадии. Целью флюоресцентной диагностики у данной группы больных было определение границ опухолевого поражения непосредственно перед проведением специализированного лечения, а также оценка состояния кожных покровов на наличие очагов множественного опухолевого поражения.

У пациентов второй группы применена методика спектрофотометрического интрадермального анализа, в которую входило 147 больных, имеющих единичные или множественные пигментные новообразования на коже головы и туловища. Целью спектральной диагностики у данной группы больных было раннее выявление меланомы кожи, дифференциальная диагностика пигментных образований кожи.

Из 384 пациентов женщин было 252 (65,6%), мужчин - 132 (34,4%). Возраст пациентов варьировал от 10 до 86 лет. Средний возраст больных составил 48±18года.

У 220 (57,3%) из 384 больных было зарегистрировано наличие единственного новообразования кожи, у других 164 (42,7%) - множественные опухолевые очаги (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от количества новообразований кожи

Количество новообразований кожи у одного больного I группа II группа

Число больных (абс.) Число больных (%) Число больных (абс.) Число больных (%)

Единственное новообразование 144 60,7 76 51,7

Множественые новообразования 93 39,3 71 48,3

Всего 237 100 147 100

Так в I группе больных с единственным очагом опухолевого поражения было 144 (60,7%), больных с множественными очагами опухолевого поражения 93 (39,3%). Во II группе больных с единственным пигментным новообразованием было 76 (51,7%), со множественными 71 (48,3%).

При этом в группе больных с единичной опухолью наиболее часто новообразования кожи локализовались на коже головы и шеи у пациентов I группы (92,4%), у пациентов II группы, наоборот, отмечена наиболее частая локализация пигментных образований на коже туловища (80,3 %) (табл. 2)

Таблица 2

Распределение больных с единичными новообразованиями _в зависимости от локализации.

Локализация I группа II группа

Число больных (абс.) Число. больных (%) Число больных (абс.) Число больных (%)

Голова и шея 133 92,4 15 19,7

Туловище 11 7,6 61 80,3

Всего 144 100 76 100

В группе больных с множественным опухолевым поражением наиболее часто новообразования кожи и в I и во II группах локализовались на коже туловища 69,7% и 84,9% соответственно (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных с множественными новообразованиями _ в зависимости от локализации.

Локализация I группа II группа

Количество Количество Количество Количество

очагов очагов очагов очагов

(абс.) (%) (абс.) (%)

Голова и шея 167 30,3 38 15,1

Туловище 384 69,7 213 84,9

Всего 551 100 251 100

До проведения ФД у всех больных I группы был диагностирован первичный или рецидивный рак кожи I - III стадии. В зависимости от стадии заболевания больные I группы исследования распределились следующим образом: стадия T1N0M0 была у 172 (72,6%) больных, T2N0M0 - у 35 (14,8%), T3N0M0 - у 16 (6,7%), T4N0M0 - у 14 (5,9%) (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных раком кожи по стадиям

Стадия там Число больных

абс. %

I T1N0M0 172 72,6

II T2N0M0 35 14,8

T3N0M0 16 6,7

III T4N0M0 14 5,9

ВСЕГО 237 100

Первичный рак кожи был у 178(75,1%) больных, рецидив рака кожи в зоне ранее проведенного лечения - у 36 (15,2%), рецидив заболевания в виде появления новых очагов рака - у 23 (9,7%).

У 102 из 237 (43,0 %) больных 1 группы наличие очагов рака кожи отмечено на фоне множественного очагового поражения кожи различной морфологической структуры (кератомы, кератопапилломы, очаги гиперпигментации, очаги гиперкератоза и др.).

До проведения фотометрической диагностики у всех больных II группы имелось от одного до 12 пигментных новообразований кожи различной локализации. Всем больным на этапе амбулаторного обследования была проведена дерматоскопия данных образований. В зависимости от направительного диагноза пигментные новообразования распределились на 4 группы (табл.5)

Таблица 5

Распределение патологических очагов у больных II группы, в зависимости от

Число очагов (абс.) Число очагов (%)

Меланома кожи 18 5,5

Подозрение на меланому кожи 15 4,6

Меланоз Дюбрея 1 0,3

Доброкачесвенные пигментные новообразования 293 89,6

Всего 327 100

В зависимости от размера образования больные II группы распределялись следующим образом: образование до 0,5см было у 44,6%больных; от 0,6 до 1,0см - у 42,2%; от 1,1 до 1,5см - у 9,5%; более 1,5см - 3,7% больных.(табл.б)

Таблица 6

Распределение очагов в зависимости от размера образования у больных II группы.

Размер Количество очагов Количество очагов

(см) (абс.) (%)

До 0,5 146 44,6

0,6- 1,0 138 42,2

1,1-1,5 31 9,5

> 1,5 12 3,7

Всего: 327 100

Метод флюоресцентной диагностики

Для проведения флюоресцентной диагностики в 1 группе больных использовали препарат аласенс. Аласенс - препарат для флюоресцентной диагностики и

фотодинамической терапии злокачественных опухолей производства ФГУП «ГНЦ «НИОПИК». Прием осуществляли в дозе 30 мг/кг массы тела, за 3 часа до начала диагностики в объеме 100 мл с разведением в кипяченной воде. Раствор препарата пациенты принимали внутрь сразу после приготовления. После истечения периода экспозиции проводилась флюоресцентная диагностика.

Флюоресцентная диагностика проводилась с использованием методик визуального определения флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии. Визуальную оценку флюоресценции в тканях осуществляли двумя способами. В первом случае для возбуждения флюоресценции использовали диодный источник света с синим фильтром (длина волны 385-460нм), флюоресценцию регистрировали визуально с использованием специальных очков со светофильтрами. (ЗАО « БИОСПЕК», Россия). Регистрацию флюоресцентного изображения в данном случае осуществляли с помощью специальной флюоресцентной фотокамеры (ЗАО « БИОСПЕК», Россия). Во втором случае использовали терапевтическо-диагностическое устройство УФФ-630/675-01-БИОСПЕК. Для проведения локальной флюоресцентной спектроскопии использовали лазерную электронно-спектральную установку ЛЭСА-01-БИОСПЕК производства ЗАО «БИОСПЕК» (Россия).

Флюоресцентная диагностика с препаратом аласенс проводилась в три этапа.

1-й этап: препарат аласенс в дозе 30 мг/кг массы тела, растворенный непосредственно перед применением в 100 мл негазированной питьевой воды, больной принимал внутрь за 3 часа до начала проведения диагностики. Далее пациент находился в полузатемненном помещении до окончания периода экспозиции.

2-й этап: через Зч после приема аласенса проводят сеанс ФД.

Вначале выполняют осмотр всей поверхности кожи в белом свете с регистрацией и измерением клинически определяемых, в том числе и морфологически подтвержденных, опухолевых очагов. Затем производят осмотр опухолевых очагов во флюоресцентном режиме (в синем свете) с оценкой наличия флюоресценции опухоли и сопоставлением границ флюоресценции с границами опухоли, определяемыми при осмотре в белом свете. При несоответствии визуально определяемых в белом свете границ с границами флюоресценции опухоли осуществляют разметку границ опухоли под контролем флюоресцентного изображения.

После этого осматривают всю поверхность кожи во флюоресцентном режиме. При этом исследуют весь кожный покров больного с целью выявления дополнительных очагов флюоресценции. При выявлении дополнительных очагов флюоресценции проводят прицельную оценку данного очага в белом свете, в случае клинически неоднозначной картины из этих зон берут материал для цитологического исследования. Также у каждого

больного производили забйр материала для цитологического исследования с поверхности 1-2 нефлюоресцирующих участков кожи или нефлюоресцирующих новообразований кожи.

При осмотре больных, получивших специализированное лечение по поводу рака кожи в анамнезе, дополнительно производят прицельную оценку зон Рубцовых изменений во флюоресцентном режиме на предмет возможного рецидива заболевания.

3-й этап: при проведении локальной флюоресцентной спектроскопии запись спектров флюоресценции производили при контакте волоконно-оптического катетера с поверхностью ткани. В среднем при каждом исследовании регистрировали от 5 до 40 спектров. Снятие спектров производили с поверхности ранее верифицированных опухолевых очагов; с поверхности дополнительно выявленных очагов флюоресценции до взятия материала для морфологического исследования; с поверхности клинически определяемых доброкачественных очаговых изменений кожи (папилломы, кератомы, гемангиомы). Интенсивность флюоресценции оценивали по величине диагностического параметра, рассчитываемого автоматически по специальной программе как соотношение площади пика ПШХ (620-660нм) к площади отраженного лазерного излучения (520-540нм) и свидетельствующего об уровне накопления аласенс-индуцированного ПШХ в тканях. У каждого больного для сравнения производили регистрацию спектров с поверхности неизмененной кожи с определением флюоресцентной контрастности опухоль/норма.

После получения результатов планового морфологического исследования производили их сопоставление с данными ФД.

Для проведения спектрофотометрического интрадермального анализа, во II группе больных, использовали специальное медицинское дерматоскопическое диагностическое оборудование Б^соре V (СИАскоп V) производства «Астрон Клиника Лтд.», Великобритания. В технологии спектрофотометрического интрадермального анализа автоматически анализируется взаимодействие света с кожей человека - рассеяние, отражение и поглощение света клетками кожи и другими ее структурами с изменениями длины волны света, что фиксируется на скане изменением цвета. С помощью анализа этих взаимодействий, а также сравнения света, посылаемого внутрь кожи и света, возвратившегося в СИАскоп V, фотометрия может определять природу и состояние многих различных компонентов кожи. СИАскопия определяет важнейшие хромофоры кожи, а именно гемоглобин, меланин и коллаген.

На 1-ом этапе исследования проводится визуальный осмотр кожных покровов пациента, выявление имеющихся пигментных образований кожи, клиническая оценка возможности малигнизации данного пигментного образования. На каждого пациента заводится индивидуальная электронная карта, содержащая идентификационные данные

пациента. Перед установкой СИАсканера производится очистка кожи пациента (удаление косметики и т.д.) при помощи стерильного тампона. Перед обследованием каждого пациента производится обработка кончика носового конуса СИАсканера салфеткой с изопропилом. На область непосредственно исследуемого образования наносится специальная оптическая иммерсионная жидкость. Далее следует процесс сканирования. Программное обеспечение определит, когда сканирование завершено. После того, как процесс сканирования изображения завершен, контактный СИАскан будет отображен на экране. Далее производится сохранение полученного изображения с указанием его месторасположения на манекене. После чего, при необходимости, возможно введение текстового комментария к конкретному образованию. Далее проводится исследование других имеющихся образований. После проведения фотометрии все исследованные пигментные новообразования были хирургически удалены.

Результаты исследования I. Результаты флюоресцентной диагностики с препаратом аласенс

Были проанализированы результаты флюоресцентной диагностики с аласенсом у 237 больных первичным или рецидивным раком кожи. До проведения ФД все 237 пациентов имели как минимум один очаг морфологически подтвержденного рака кожи. И при осмотре в белом свете и при осмотре в режиме флюоресценции кожные покровы осматривались тотально. При осмотре в режиме флюоресценции во всех случаях отмечена ярко красная флюоресценция верифицированных опухолевых очагов, вне зависимости от локализации данного очага.

В связи с распространением (как по данным статистических исследований, так и по данным собственного исследования) рака кожи в большей части у пациентов старшей возрастной группы (от 60 лет и старше) вероятность наличия сопутствующей доброкачественной очаговой патологии кожи (себорейный кератоз, пигментация, гиперкератоз и др.), образующейся у людей преимущественно в средние годы жизни, достаточно высока. Так, у 43,0% больных верифицированные опухолевые очаги определялись на фоне множественных очагов гиперкератоза, возрастных, воспалительных, грибковых и других изменений кожи, что существенно осложняло визуальный наружный осмотр, дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных поражений кожных покровов.

В зависимости от предполагаемого последующего метода лечения все пациенты были распределены на две подгруппы: в первой подгруппе больных было 15 пациентов с диагнозом рак кожи головы стадии ТЗ-4ЫхМ0, которым после проведения ФД проведено

хирургическое лечение. Во второй подгруппе было 222 больных раком кожи головы и туловища стадии Т1-3!Ч0М0, которым после проведешм ФД проведен курс ФДТ.

При уточнении границ опухолевого поражения у 5 из 15 (33,3%) пациентов первой подгруппы границы флюоресценции опухоли были шире визуально определяемых в белом свете границ на 0,5-1,0см, у остальных 10 (66,6%) больных границы флюоресценции опухоли совпадали с границами, определяемыми в белом свете.

При уточнении границ опухолевого поражения у 165 из 222 (30%) пациентов второй подгруппы границы флюоресценции опухоли были шире визуально определяемых в белом свете границ на 0,2-0,5см, у остальных 386 (70%) больных границы флюоресценции опухоли совпадали с границами, определяемыми в белом свете (рис.1)

100 80 60 40 20 О

\ ; Кн 30%

1 шшшш 66,6% .............................. 70%

ШШт

|гС "Ш

шмщш В'МЖ

Границы шире в Границы совпадают

Группа ФДТ

Группа Хирургического лечения

Рис. 1 Распределение очагов рака кожи в зависимости от совпадения границ определяемых в белом свете, с границами, определяемыми в режиме флюоресценции

Таким образом, проведение флюоресцентной диагностики позволило уточнить границы опухолевого поражения кожи в 100% случаев, при этом в 31,7% наблюдений границы по данным флюоресцентной диагностики были шире границ опухоли, определяемых при осмотре в белом свете. Результаты флюоресцентной диагностики повлияли на объем резекции тканей при хирургическом лечении пациентов в первой подгруппе и позволили спланировать поля лазерного облучения перед проведением курса фотодинамической терапии у пациентов второй подгруппы.

Не менее важной задачей флюоресцентной диагностики, помимо уточнения границ опухолевого поражения кожи, является выявление скрытых очагов множественного опухолевого поражения кожи. Наиболее сложную группу больных составляют больные с множественным очаговым поражением кожных покровов неуточненной морфологической структуры.

Всего у 119 из 237 (50,2%) пациентов I группы выявлено 507 очагов дополнительной флюоресценции При прицельном осмотре в белом свете этих очагов клиническая картина

представлялась неоднозначной и выглядела в виде очаговой гиперемии, гиперпигментации кожи, либо участков гиперкератоза в связи с чем со всех флюоресцирующих очагов взят материал для цитологического исследования. Рак кожи морфологически подтвержден в 172 из 507 (33,9%) очагов дополнительной флюоресценции, в 335 (66,1%) очагах -пролиферация глубоких слоев плоского эпителия, гиперкератоз, элементы воспаления. Таким образом, у 64 из 237 (27,0%) больных диагностированы множественные скрытые очаги рака кожи. Кроме этого были взяты 535 скаррификатов нефлюоресцирующих новообразований у 237 больных, во всех случаях - данных за рак не получено (табл.7)

Таблица 7

Сопоставление данных флюоресцентной диагностики с результатами морфологического

исследования

Морфологический диагноз У+Р+ У+Р- у-р- V- Р+

Т(+) 551 - - 172

Т(-) - - 535 335

Всего 551 - 535 507

Т(+) - морфологически подтвержденный очаг рака кожи; Т(-) - рака кожи нет; У(+) - рак кожи определяется визуально при осмотре в белом свете; У(-) — при осмотре в белом свете данных за рак кожи нет; Р(+) - очаг флюоресценции; Р(-) - флюоресценция не определяется.

Таким образом, чувствительность метода флюоресцентной диагностики составила 100%, специфичность 61,5%. Диагностическая точность 67,8%.

Локальная флюоресцентная спектроскопия проведена 52 больным. Результаты оценивали на основании сопоставления данных спектроскопии с данными морфологического исследования. Данные локальной флюоресцентной спектроскопии оценены и проанализированы в различных группах, в зависимости от морфологического строения различных очаговых изменений кожи: 1) неизмененная кожа; 2) рак кожи; 3) кератопапилломы; 4) гемангиомы; 5) очаги гиперкератоза; 6) очаги пролиферации клеток плоского эпителия.

У всех больных раком кожи отмечалось повышенное накопление аласенс-индуцированного ПШХ в опухоли, по сравнению с неизмененной кожей. Величина диагностического параметра, определяемого в неизмененной коже, варьировала от 0,2 до 1,9 усл. ед. (в среднем - 0,7±0,4 усл. ед.), в очагах рака кожи - от 0,6 до 19 усл.ед. (в среднем -5,0±3,4 усл. ед.); в очагах кератопапиллом - от 0,5 до 9,8 усл.ед. (в среднем 2,8±2,1 усл.ед.); в очагах гемангиом - от 0,4 до 3,7 усл.ед. ( в среднем 1,4±1,5 усл.ед.); в очагах гиперкератоза -

от 2,1 до 11,2 усл.ед. (в среднем 6,2±3,1 усл.ед.); в очагах пролиферации клеток плоского эпителия - от 1,5 до 17,3 усл.ед. (в среднем 5,2±4,0 усл.ед.) (рис. 2).

|-1 патио™«

1 1 неизмененн а я кожа

Рисунок 2. Флюоресценция аласенс-индуцированного ПП1Х (условные единицы) и флюоресцентная контрастность (ФК) опухоль/норма у больных с различной патологией кожи.

Таким образом, применение локальной флюоресцентной спектроскопии при возбуждении лазером на 530 нм при проведении флюоресцентной диагностики не позволяет отдифференцировать очаги рака кожи от очагов гиперкератоза, очагов пролиферации клеток плоского эпителия. Локальная флюоресцентная спектроскопия не повышает эффективности флюоресцентного исследования при дифференциальной диагностике дополнительных очагов флюоресценции и не повышает специфичность исследования. И. Результаты спектрофотометрического интрадермального анализа.

Были проанализированы результаты спектрофотометрического интрадермального анализа 327 пигментных образований кожи у 147 больных. После проведения спектрофотометрии все пациенты были направлены на хирургическое лечение. Оценка результатов исследования произведена методом сопоставления данных спектрофотометрического анализа с данными планового гистологического исследования всех 327 очагов.

В МНИОИ им.П.А.Герцена разработана рабочая классификация для оценки спектрофотометрического изображения.

СИАскан 1 представляет собой дерматоскопическую картину пигментного образования, увеличенную в 15 раз. Данный скан возможно использовать для оценки

пигментного новообразования по общеизвестным дермотоскопическим критериям (правило злокачественности ABCD, оценка по тестовой системе Glasgow, правило «ФИГАРО»), в связи с тем, что данный скан формируется при обычном освещении в белом свете, оценка данного СИАскана в нашей работе не проводилась.

При оценке СИАскана 2 в случае визуализации изображения светло-серого цвета равномерно распределенного по периметру исследуемого новообразования, спектрофотометрическая картина расценивается как вариант нормы и маркируется как SIA-scan 2 Normal (S2N). В случае визуализации интенсивно черной окраски образование расценивается как злокачественное и маркируется символом SIA-scan 2 Pathology (S2P).

При оценке СИАскана 3 в случае визуализации изображения картины либо белого цвета, либо окрашенной в зеленый и синий цвет, спектрофотометрическая картина расценивается как вариант нормы и маркируется символом S3N. При визуализации на скане участков красного или черного цвета образование расценивается как злокачественное и маркируется символом S3P.

При оценке СИАскана 4 в случае визуализации равномерно распределенного, по периметру исследуемого новообразования, сосудистого рисунка темно-розового или белого цвета, либо визуализации на этом фоне отдельных мелких, диффузно расположенных участков просветления белого цвета спектрофотометрическая картинка расценивается как вариант нормы и маркируется символом S4N. При визуализации очагового просветления, занимающего от 1/2 и до 2/3 и более от размера всего образования, а также эритематозного покраснения по периферии образования спектрофотометрическая картинка расценивается как характерная для злокачественного новообразования и маркируется символом S4P.

При оценке СИАскана 5 в случае наличия равномерно зеленого цвета по всей поверхности образования или визуализации на фоне равномерного зеленого цвета отдельных мелких участков затемнения, не превышающих 1/8 размера самого образования, спектрофотометрическая картина расценивается как вариант нормы и маркируется символом S4N. При наличии участков очагового затемнения на фоне равномерного зеленого окрашивания, так называемые «коллагеновые дыры», превышающие по размеру 1/8 размера самого образования, спектрофотометрическая картина расценивается как патологическая и маркируется символом S5P.

В соответствии с разработанной классификацией нами получены следующие результаты (табл. 8)

Таблица 8

Сопоставление результатов спектрофотометрического интрадермального анализа с

результатами планового гистологического исследования.

Диагноз Количес тво очагов Б 2 БЗ Б4 Б5

N Р N Р N Р N Р

Меланома 25 1 24 1 24 1 24 1 24

Лентигинозная меланоцитарная дисплазия I - III 132 72 60 124 8 125 7 132 0

Простое лентиго 1 - 1 1 - 1 - 1 -

Внутридермальный пигментный невус 64 58 6 64 - 64 - 64 -

Сложный пигментный невус 33 27 6 31 2 30 3 32 1

Голубой невус 4 - 4 - 4 4 - 4 -

Дерматофиброма 13 10 3 12 1 13 - 13 -

Гемангиома 10 6 4 7 3 8 2 9 1

Себорейная кератома 33 17 16 26 7 27 6 32 1

Кератопапиллома 11 9 2 11 - И - 11 -

Смешанная гемангиома в сочетании с внутридермапьным невусом 1 1 1 1 1

Таким образом, анализ результатов спектрофотометрии пигментных

новообразований кожи показал, что метод обладает высокой эффективностью в неинвазивной диагностике меланомы кожи - чувствительность метода составила 96 %. Наиболее информативным в дифференциальной диагностике меланомы от доброкачественных пигментных новообразований кожи являются результаты анализа сканов, отражающих количество меланина в сосочковом слое дермы, состояние кровеносных сосудов и коллагеновых волокон (СИАсканы 3,4,5). Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода неинвазивной диагностики меланомы кожи составила 96%, 99% и 99% соответственно.

Таким образом, из 18 больных направленных на исследование с предварительным диагнозом меланомы кожи у 16 больных (16 новообразований) по данным фотометрии выявлены признаки меланомы кожи во всех исследованных сканах, по данным планового гистологического исследования подтверждено наличие пигментной меланомы кожи. У 1 пациентки по данным фотометрии признаков злокачественного роста в исследуемом пигментном новообразовании не выявлено, однако по данным планового гистологического исследования диагностирована невоклеточная меланома 5-й уровень инвазии толщина - 1см

с выраженной лимфоидной инфильтрацией основы, выраженной самопроизвольной резорбцией соответственно пятну и зоне депигментации. Ложноотрицательный результат исследования пигментного образования в данном случае, по нашему мнению, связан с тем, что образование было беспигментным. Еще у 1 пациентки с предварительным диагнозом меланомы кожи по данным фотометрии признаков злокачественного роста в исследуемом пигментном новообразовании также не было выявлено ни в одном из 4 исследованных сканах, по данным планового гистологического исследования диагностирована смешанная гемангиома в сочетании с внутридермальным невусом.

Из 15 больных с предварительным диагнозом подозрение на меланому кожи у 8 больных (8 новообразований) по данным фотометрии выявлены признаки меланомы кожи во всех исследованных сканах, что в последствии подтверждено результатами гистологического исследования. У других 7 больных данной группы по данным фотометрии признаков злокачественного характера новообразований не получено, по данным гистологического исследования меланомы кожи не обнаружено, диагноз формулировался как смешанный невус с лентигинозной меланоцитарной дисплазией 1-И степени (3), дерматофиброма (1), кавернозная гемангиома (1), себорейный кератоз (1), внутридермальный пигментный невус (1).

По данным фотометрии 294 новообразований с предварительными диагнозами доброкачественных пигментных новобразований кожи в одном случае (предварительный диагноз в данном случае - Меланоз Дюбрея) пигментное образование кожи теменной области по данным фотометрии расценено как злокачественное, по данными планового гистологического исследования - эпителиоклеточная меланома 2-й уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу - менее 0,75мм, с очагами самопроизвольной резорбции. В остальных исследованных новообразованиях по данным фотометрии признаков меланомы кожи не выявлено, что также подтверждено результатами гистологического исследования.

Таким образом, проведение неинвазивной диагностики пигментных новообразований кожи методом фотометрии позволило исключить меланому кожи у 1 (4%) больной с предварительным диагнозом меланомы и диагностировать меланому кожи у 1 (0,82%) больного с предварительным диагнозом доброкачественного пигментного новообразования кожи, что в последствии было подтверждено данными гистологического исследования.

Побочные эффекты и осложнения

Оценка общей переносимости флюоресцентной диагностики проводилась на основе клинического наблюдения за пациентами и оценкой биохимических показателей крови.

Во время и непосредственно после введения аласенса состояние всех больных было удовлетворительным. Гемодинамических и дыхательных нарушений не зафиксировано.

Проявления кожной фототоксичности в виде развития эритемы зафиксированы у 5 из 237 (2,1%) пациентов вследствие нарушения светового режима; последние претерпели обратное развитие в течение последующих суток в условиях соблюдения светового режима и приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Изменений в биохимических показателях крови, включая АЛТ, АСТ, ЩФ зарегистрировано не было.

При проведении спектрофотометрии оценка общей переносимости проводилась на основе клинического наблюдения за пациентами. Никаких побочных эффектов и осложнений зарегистрировано не было.

Выводы

1. Флюоресцентная диагностика с аласенсом является высоко эффективным методом диагностики рака кожи (чувствительность метода флюоресцентной диагностики составила 100%, специфичность 61,5%, диагностическая точность 67,8%.). Локальная флюоресцентная спектроскопия не повышает эффективности флюоресцентного исследования при дифференциальной диагностике злокачественных новообразований и очагов пролиферации.

2. Метод флюоресцентной диагностики с аласенсом позволяет эффективно выявлять очаги множественного опухолевого поражения у больных раком кожи - скрытые опухолевые очаги диагностированы у 27% больных.

3. Флюоресцентная диагностика с аласенсом является безопасным методом ' исследования — число побочных реакций, связанных с кожной фототоксичностью,

составило 0,4%.

4. Флюоресцентная диагностика с аласенсом показана больным перед проведением специфического противоопухолевого лечения, преимущественно в группе больных раком кожи головы и шеи и пациентов с множественным опухолевым поражением.

5. Определены значимые критерии малигнизации пигментных новообразований при применении методики спектрофотометрического анализа, позволившие неинвазивно диагностировать меланому кожи с чувствительностью - 96%, специфичностью 99%, диагностической точностью 99%.

6. Наиболее информативными в неинвазивной диагностике меланомы при спектрофотометрии являются СИАсканы, характеризующие количество меланина в сосочковом слое дермы, состояние кровеносных сосудов и коллагеновых волокон (СИАсканы 3,4,5)

7. Метод фотометрии показан для дифференциальной диагностики меланомы и

доброкачественных пигментных новообразований кожи.

Практические рекомендации

1. Оптимальный срок выполнения флюоресцентной диагностики через 3 часа после приема аласенса внутрь. Оптимальный путь введения - прием внутрь. Оптимальная доза аласенса 30 мг/кг массы тела.

2. Изучение флюоресценции очаговой патологии кожи необходимо начинать с визуальной оценки кожных покровов в белом свете, далее производится осмотр в режиме флюоресценции.

3. Необходимо соблюдение светового режима в течение 24 часов после введения аласенса.

4. Проведение спектрофотометрического интрадермального анализа пигментного новообразования кожи необходимо проводить после очистки кожи пациента при непосредственном контакте сканера с поверхностью новообразования.

5. Интерпретацию фотометрических данных необходимо выполнять с последовательной оценки 2, 3, 4, 5 сканов. Заключительный диагноз по данным фотометрии формируется только при анализе данных всех исследованных сканов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ханмурзаева А.Г. - Флюоресцентная диагностика рака кожи с препаратом Аласенс / Филоненко Е.В., Ханмурзаева А.Г. - Материалы Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», 8-9 июня 20 И г, г.Москва, Научно-практический журнал «Лазерная Медицина» Том 15 / Выпуск 2: стр. 74-75.

2. Ханмурзаева А.Г. - Флюоресцентная диагностика с аласенсом у больных раком кожи / Филоненко Е.В., Ханмурзаева А.Г. - Научно-практический журнал «Онкохирургия» Том 3 4'2011г.: стр. 71-72.

3. Ханмурзаева А.Г. - Флюоресцентная диагностика у больных с дистрофическими заболеваниями, предраком и начальным раком вульвы / Муршудова С.Х., Ханмурзаева А.Г. - Материалы XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» Научно-практический журнал «Онкохирургия» Том 3 4'2011г.: стр. 48.

4. Ханмурзаева А.Г. - Роль флюоресцентной диагностики с аласенсом при планировании хирургического и консервативного лечения больных раком кожи головы и шеи / Филоненко Е.В., Ханмурзаева А.Г. - Материалы IV Международного конгресса «Опухоли головы и шеи» Научно-практический журнал «Онкохирургия» 2011г.: стр. 52.

5. Ханмурзаева А.Г. - Флюоресцентные методы в диагностике первично-множественного характера опухолевого поражения у больных раком кожи / Филоненко Е.В., Ханмурзаева А.Г. - Материалы Евразийского форума по меланоме и опухолям кожи - Москва 2011: стр. 29

6. Ханмурзаева А.Г. - Fluorescence methods in the diagnosis of primary multiple tumors lesions in patients with skin cancer / E.V.Filonenko, A.G.Khanmurzaeva - Participate in the competition Young Investigator Award of ESP European Society for Photobiology, Switzerland, 2011 (электронная версия).

7. Ханмурзаева А.Г. - Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия злокачественных опухолей кожи / Филоненко Е.В., Ханмурзаева А.Г. - Глава 8 в книге «Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в клинической онкологии» под редакцией В.И.Чиссова, Е.В.Филоненко.- М.: Пиво Триумф, 2012: стр. 233 - 241

8. Ханмурзаева А.Г. - Флюоресцентная диагностика с аласенсом у больных раком кожи / Филоненко Е.В., Ханмурзаева А.Г. - Научно-практический журнал Лазерная медицина Том 16 / Выпуск 2, 2012: стр. 31-34

9. Ханмурзаева А.Г. - Метод фотометрии в ранней диагностике меланомы кожи / Филоненко Е.В., Ханмурзаева А.Г., Окушко А.Н. - Сибирский онкологический журнал №3,2012: стр. 54-59

10. Ханмурзаева А.Г. - Флюоресцентная диагностика рака кожи с препаратом аласенс / Филоненко Е.В., Ханмурзаева А.Г., Д.Г.Сухин, С.В.Ерохов - Медицинская технология, М.: ФГБУ «МНИОИ им.П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России. -2012.-10 с. ISBN 978-5-85502-132-5.

Подписано в печать: 12.04.12

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 7612 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Бауманская д.ЗЗ (495) 979-96-99; www.reglet.ru