Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Определение биоэлектрической активности жевательных мышц и постурального статуса у детей с сагиттальными аномалиями окклюзии при миофункциональной коррекции

На правах рукописи

Верзилова Мария Владимировна

Определение биоэлектрической активности жевательных мышц и постурального статуса у детей с сагиттальными аномалиями окклюзии при миофункциональной коррекции.

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ! 'ЮН 2014 005549481

Москва - 2014

005549481

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Минздрава России.

Научный руководитель:

д.м.н., профессор

Кречина Елена Константиновна

Официальные оппоненты:

Гиоева Юлия Александровна - д.м.н., профессор кафедры ортодонтии и детского протезирования ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Гвоздева Людмила Михайловна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской стоматологии и ортодонтии НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт»

Ведущая организация - ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «26» июня 2014 г. в «10» часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России и на сайте www.cniis.ru

Автореферат разослан «23» мая 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

к.м.н.

И.Е. Гусева

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Все больше внимания практикующие ортодонты уделяют не только нормализации окклюзии при ортодонтическом лечении, но и установлению миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области и нормализации постурального статуса (Цимбалистов A.B., Синицкий A.A., Лопушанская Т.А. и др., 2011; Tartaglia G.M., Grandi G., Mian F., Sforza С., Ferrario V.F., 2009).

При комплексном подходе лечение ортодонтических пациентов не только проходит быстрее, но и результаты лечения стабильны, а ретенционный период значительно укорачивается (О.П. Бирюкова, 2005; Потапов В.П. , 2008; Рублёва А.И., Слабковская А.Б., Персии JLC. и др., 2012).

Результаты измерения биоэлектрической активности жевательных мышц пациентов с физиологической окклюзией, проведенные V. F. Ferrario, С. Sforza, A. Colombo, V. Ciusa (2000), показали, что физиологическая окклюзия может не сопровождаться нормальной симметричной мышечной активностью, а у пациентов с аномалиями окклюзии, наоборот, жевательная мускулатура иногда функционирует симметрично (Menezes M., Sforza С., 2010).

Одним из аппаратов, применяемых в миофункциональном лечении аномалий окклюзии детей до пика скелетного роста является преортодонтический трейнер. В настоящее время уже проведены отдельные исследования, подтверждающие эффективность такого лечения. Изучено функциональное состояние жевательных мышц у пациентов с глубокой резцовой окклюзией и тесным положением передних зубов (Е.К. Кречина, В. Т. Лисовская, 2009), мезиальной окклюзией до и после миофункционального лечения на индивидуальных съёмных ортодонтических аппаратах (A.A. Айвазян, 2004; Sforza С., Peretta R., Grandi G., Farronato G., Ferrario V.F., 2009), установлено существенное изменение функционального состояния жевательных мышц у детей в период раннего сменного прикуса с сагиттальными аномалиями окклюзии (И. В. Гуненкова, А. Ю. Пехов, 2004),

3

проведена электромиографическая оценка результатов ортодонтического лечения пациентов с вертикальными аномалиями окклюзии с использованием преортодонтических трейнеров (Т. В. Косырева, Е.В. Кулакова, Н. В. Вильневчиц, 2009). Отмечено влияние функционального состояния мышц челюстно-лицевой области на формирование у детей дистальной окклюзии с использованием электромиографии (Мичелотти А., Фарелл М., 2012). Доказана важная роль изучения нарушений осанки при патологиях прикуса (О.П. Бирюкова, 2005), а также установлена возможность использованя стабилометрической платформы для такой диагностики (С. (ЗиаёгеШ, М. СИео^ш, С. МагсеНл, V. СЫ§1юпе, 2002). Определена эффективность миофункциональной коррекции по результатам электромиографии жевательных и височных мышц (Е. А. Сатыго, 2010).

Однако в литературе не обнаружено сведений об изучении состояния не только собственно жевательных и височных, но и грудино-ключично-сосцевидных мышц, симметричности жевания, а также постурального статуса у детей с сагиттальными аномалиями окклюзии на этапах миофункционального лечения при помощи преортодонтических трейнеров интерцептивной серии.

В связи с чем, исследование является актуальным для определения эффективности такого вида ортодонтического лечения при сагиттальных ортодонтических аномалиях.

Цель исследования:

Повышение эффективности ортодонтического лечения на основе изучения функционального состояния жевательных и грудино-ключично-сосцевидных мышц с учетом постурального статуса у детей с мезиальной и дистальной окклюзией при применении миофункциональных трейнеров интерцептивной серии.

Задачи:

1. Изучить особенности клинико-рентгенологических и

антропометрических нарушений у детей с мезиальной и дистальной окклюзией и их динамику в процессе миофункционального лечения.

4

2. Изучить динамику изменения биоэлектрической активности височных, собственно жевательных и грудино-ключично-сосцевидных мышц у детей с данной патологией на этапах миофункционального лечения.

3. Изучить изменение показателей стабилометрии в процессе миофункциональной коррекции в обследуемых группах у детей.

4. .Провести корреляционный анализ показателей электромиографии и стабилометрии для выявления их взаимосвязи.

5. Провести анализ результатов миофункционального лечения и оценить стабильность данных показателей в ретенционном периоде.

6. Разработать практические рекомендации для проведения преортодонтического лечения детей с дистальной и мезиальной окклюзией.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное изучение клинико-рентгенологических и антропометрических данных, функционального состояния жевательных и грудино-ключично-сосцевидных мышц и постурального статуса у детей 6-9 лет с дистальной и мезиальной окклюзией, а также динамика показателей в процессе преортодонтического лечения.

По данным ЭМГ установлено, что при физиологической окклюзии отмечается симметричная биоэлектрическая активность височных, собственно жевательных и грудино-ключично-сосцевидных мышц, а также стабильное положение тела в пространстве. У пациентов с дистальной окклюзией отмечается увеличение активности височных мышц, у пациентов с мезиальной окклюзией, наоборот, собственно жевательных мышц. По данным стабилометрии у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии определяется нарушение стабильности тела в пространстве, причем у пациентов с мезиальной окклюзией в большей степени, чем с дистальной.

У детей с физиологической окклюзией показатели биоэлектрической активности грудино-ключично-сосцевидных мышц связаны высокой корреляционной взаимосвязью (К„ = 0,99) с показателями постурального

статуса, что свидетельствует об их диагностической значимости в оценке нейромышечного баланса челюстно-лицевой области.

У пациентов с дистальной окклюзией эти параметры связаны обратной корреляционной связью средней силы (К„ = -0,68), что свидетельствует о разбалансированности мышечной активности в челюстно-лицевой области и постурального равновесия в период смены зубов. „

Впервые изучено влияние преортодонтического лечения различных видов аномалий окклюзии с применением миофункциональных трейнеров на состояние биоэлектрической активности жевательных и грудино-ключично-сосцевидных мышц с учетом постурального статуса.

Доказана эффективность миофункциональной коррекции при помощи миофункциональных интерцептивных трейнеров 1-2 у детей 6-9 лет с дистальной окклюзией и отсутствие значительного эффекта при применении миофункционального интерцептивного трейнера 1-3 при мезиальной окклюзии. Определено влияние миофункциональной коррекции не только на нормализацию биоэлектрической активности жевательных и грудино-ключично-сосцевидных мышц, но и на постуральный статус пациентов 6-9 лет с сагиттальными аномалиями окклюзии, что позволяет судить о полноценности и стабильности проведенного лечения и дать практические рекомендации для улучшения его результатов.

Практическая значимость

На основе изучения биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области и постурального статуса у пациентов, находящихся на миофункциональном лечении в фазу активного роста научно обоснована эффективность данного вида лечения и разработаны практические рекомендации для его совершенствования на основе дифференцированного подхода.

Полученные результаты исследования по данным электромиографии и стабилометрии на этапах лечения позволили установить сроки нормализации

показателей после активного лечения, что позволит прогнозировать результаты миофункционального лечения и повысить его эффективность.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с дистальной окклюзией отмечалось смещение окклюзионного массоинерционного центра в сторону увеличения активности височных мышц, у пациентов с мезиальной окклюзией в сторону собственно жевательных мышц. Показатели стабилометрического исследования у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии отражали нарушение стабильности тела в пространстве, причем у пациентов с мезиальной окклюзией в большей степени, чем с дистальной.

2. По данным корреляционного анализа при физиологической окклюзии выявлены высокие корреляционные взаимосвязи показателей биоэлектрической активности грудино-ключично-сосцевидных мышц с показателями статокинезиограммы (К„=0.95 и Кп=0,99), что свидетельствует о высокой роли ГКС мышц в формировании взаимосвязи зубочелюстной системы и постурального статуса.

3. Преортодонтическая коррекция с помощью миофункциональных интерцептивных трейнеров является эффективной у пациентов с дистальной окклюзией в период активного роста и развития зубочелюстной системы (6-9 лет), не имеющих выраженных постуральных нарушений, что позволяет совместно с миофункциональной гимнастикой восстановить нейромышечный баланс зубочелюстной системы.

Личный вклад автора.

Лично автором было проведено исследование функционального состояния биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области методом электромиографии и стабилометрии, а так же антропометрические исследования у 70 детей 6-9 лет. Самостоятельно проведено миофункциональное лечение и прослежены результаты (6-12 мес.).

Автор самостоятельно провела подбор и анализ литературы, принимала непосредственное личное участие в клиническом обследовании и ортодонтическом лечении детей, проводила статистическую обработку, сопоставление полученных результатов с данными литературы, оформление публикаций, результатов исследования, формулирование выводов и рекомендаций.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения функциональной диагностики ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на III научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2012); IV научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2013г); XV Ежегодном научном форуме «Актуальные вопросы ортодонтии» (Москва, 2013г.); Международной научной конференции совместно с Миланским Университетом «Морфофункциональные исследования в стоматологии» (Москва, 2014г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделения функциональной диагностики, отделения ортодонтической стоматологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них в центральной печати —3.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и

8

списка литературы. Указатель литературы содержит 147 источников, из них отечественных - 105, зарубежных - 42. Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 72 рисунками.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели было проведено клиническое и морфофункциональное обследование 70 детей (39 мальч. и 31 дев.) в возрасте 6-9 лет с сагиттальными аномалиями окклюзии и проведено миофункциональное лечение. Обследуемые были разделены на 3 группы: I группа - дети с дистальной окклюзией (30 детей, из них 14 мальч. и 16 дев.); II группа - дети с мезиальной окклюзией (20 детей, из них 12 мальч. и 8 дев.); III группа (контрольная) — дети с физиологической окклюзией (20 детей, из них 11 мальч. и 9 дев.).

Все группы по полу и возрасту были сопоставимы.

Всем пациентам было проведено клинико-рентгенологическое, антропометрическое, а также электромиографическое и стабилометрическое обследования. Клиническое обследование пациентов проводили по стандартной методике, которая включала выяснение жалоб, сбор анамнеза жизни и заболевания, осмотр лица и полости рта. Во время беседы с пациентами обращали внимание на характер речи, дыхания, глотания, мимику. При осмотре полости рта определяли состояние слизистой оболочки, преддверия и собственно полости рта, положение отделенных зубов, форму и размеры зубных дуг, вид смыкания зубных рядов.

При антропометрическом изучении гипсовых моделей челюстей определяли величину, форму и положение отдельных зубов, форму и размеры зубных рядов, симметричность их сегментов, тип смыкания зубных рядов.

Изучение диагностических моделей челюстей проводилось по общепринятым методам: Пона (Pont), Коркхауса (Korkhaus), Снагиной (700 измерений).

Рентгенологическое обследование проводилось по данным измерений ортопантомограмм челюстей (ОПТГ), телерентгенограмм головы в боковой проекции (ТРГ). Данные телерентгенограмм в боковой проекции анализировали у одного и того же пациента, сравнивая значения показателей, полученные до, после лечения, а также через 6, 12 и 24 месяца в ретенционном периоде.

Электромиграфия проводилась с помощью электромиографа BTS TMJoint (ф. BTS Bioengineering, Италия). При этом осуществлялась одновременная запись биоэлектрических потенциалов 6 мышц (правых и левых собственно жевательных, височных и грудино-ключично-сосцевидных мышц).

Исследование проводилось при максимальном произвольном сжатии зубов в центральной окклюзии в течение 5 секунд, и определялись следующие показатели: РОС ТА (%) — показатель симметричности работы височных мышц; РОС ЖМ (%) — показатель симметричности работы собственно жевательных мышц; РОС ГКС (%) - показатель симметричности работы грудино-ключично-сосцевидных мышц; BAR (%) - показатель расположения окклюзионного массоинерционного центра в сагиттальном направлении; TORS (%) — показатель расположения окклюзионного массоинерционного центра в трансверзальном направлении; SMI (%)- показатель симметричности жевания.

Для определения симметричности жевания ЭМГ-активность регистрировалась при одностороннем жевании (справа и слева) жевательной резинки без сахара.

Оценку постурального статуса проводили путем определения площади статокинезиограммы (S , мм2) и длины пути статокинезиограммы (L, мм) при установке пациента в европейской стойке на стабилоплатформе ST-150 (ф. Биомера, Россия).

Всем пациентам проводили преортодонтическую коррекцию при помощи миофункциональных трейнеров интерцептивной серии 1-2 и 1-3 (фирмы Myofunctional Research, Австралия) в комплексе с индивидуально подобранной миогимнастикой. Режим применения трейнера составлял минимум 2 часа днём и всю ночь в течение 6 месяцев активного лечения. Миогимнастика

10

проводилась после 15 минутного применения аппарата, длительность составляла 20 минут, после чего аппарат повторно устанавливался в полость рта. Контроль применения аппарата и миогимнастики проводился 1 раз в месяц, а также по индивидуальному дневнику, который вели в течение всего периода лечения, ежедневно отмечая проделанные упражнения.

По данным клинико-рентгенологических и функциональных методов исследования (ЭМГ и стабилометрия) динамические наблюдения проводились до, после активного лечения, через 6, 12 мес. и в отдаленные сроки (24 мес.).

Для оценки степени связи между различными показателями исследований проводили корреляционный анализ путём подсчёта коэффициента Пирсона. Расчёты выполнялись в стандартных программах Statistica 6.0 и Microsoft Exel.

Результаты собственных исследований и их обсуждение По данным клинического обследования пациентов с нарушениями окклюзии отмечались лицевые признаки, характерные для соответствующих аномалий окклюзии.

При биометрическом анализе гипсовых моделей зубных рядов в I группе до ортодонтического лечения определено, что сагиттальные параметры верхнего зубного ряда были увеличены на 10% (р<0,05), во II группе уменьшены на 5% (р<0,05). Параметры нижнего зубного ряда были уменьшены в I группе на 13% (р<0,05) и увеличены во II группе на 6% (р<0,05). Ширина зубных рядов в области постоянных моляров на верхней челюсти была снижена в I и II группах на 10% и 3%, соответственно, (р<0,05), а на нижней челюсти в I группе на 9% (р<0,05) и во II группе сужения в области моляров не наблюдалось.

После лечения детей с дистальной окклюзией достигнуто статистически достоверное расширение зубных рядов в области премоляров и моляров на верхней и нижней челюсти, при нормализации наклона и положения фронтальной группы зубов. Следует отметить, что не все изученные параметры нормализовались через б месяцев активного лечения. Значимый эффект наблюдался в течение ретенционного периода через 6-12 месяцев.

Во II группе, только в самом начале периода смены зубов у детей с мезиальной окклюзией отмечалась значительная динамика со стороны длины переднего отрезка верхнего зубного ряда. У остальных детей с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии значительной динамики антропометрических показателей не наблюдалось.

По результатам измерений телерентгенограмм головы в боковой проекции у пациентов I группы также отмечались характерные для дистальной окклюзии изменения в положении и размере челюстей, наклоне фронтальной группы зубов и дисбалансе профиля мягких тканей, изменения углов ANB, SNB, SNA.

После лечения отмечалась нормализация угловых и линейных показателей через 6 -12 месяцев использования аппарата в качестве ретенционного после окончания активного миофункционального лечения.

У пациентов с мезиальной окклюзией после лечения оставались характерные для данной аномалии окклюзии признаки: увеличение угла SNB, уменьшение угла SNA и ANB на 2%, 4% и 45%, соответственно, (р<0,05). У детей с блокированием нижней челюсти ретрузированными верхними резцами наблюдалось приближение угла наклона верхних резцов к норме с параллельной нормализацией углов SNB и ANB при нормальных размерах верхней и нижней челюсти.

Электромиографические показатели в группе пациентов с дистальной окклюзией характеризовались наличием дисбаланса в работе собственно жевательных и височных мышц по диагонали справа и слева, о чем свидетельствовало значительное снижение показателя TORS. Однако наблюдалось смещение окклюзионного массоинерционного центра по сагиттали вперед, что отражало преобладание височных мышц над собственно жевательными и увеличение нагрузки на фронтальную группу зубов, о чем свидетельствовало снижение показателя BAR на 18% (р<0,01). Показатель симметричности жевания был значительно снижен на 32% (р<0,01), на диаграммах симметричности жевания отмечалось неравномерное сокращение и

12

расслабление собственно жевательных и височных мышц справа и слева (таблица 1).

Посла активного периода лечения у большинства обследуемых все изучаемые показатели приближались к норме и позволяли закончить активный период лечения и перейти на этап ретенции. Коэффициент TORS увеличился, тем самым приблизившись к значениям, характеризующим равномерную и симметричную нагрузку на нижнюю челюсть со стороны собственно жевательных и височных мышц справа и слева. Показатель симметричности жевания характеризовался снижением относительно нормы уже на 29% (р<0,05). Но так как в исследовании участвовали дети в период смены зубов, то на эффективность и симметричность жевания могли влиять как неполные зубные ряды с подвижными и непрорезавшимися зубами, так и незрелый механизм регуляции жевательной функции.

В связи с чем, через б месяцев ретенционного периода наблюдалось дальнейшее увеличение симметричности жевания, определялась стабилизация показателей симметрии работы каждой пары собственно-жевательных, височных и грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Через 12 месяцев после активного периода лечения отмечалась дальнейшая стабилизация показателей ЭМГ, что сохранялось и в отдаленные сроки после активного периода лечения (через 24 мес.).

После лечения данные биоэлектрической активности свидетельствовали о нормализации расположения окклюзионного массоинерционного центра и смещении его назад к нормальному расположению, что было отражено в приближении показателя BAR к значениям нормы (90-100%). Эффективность жевания тоже значительно увеличивалась благодаря восстановлению мышечного баланса в зубочелюстной системе (SMI превышал значения до лечения) (рисунок1).

У обследуемых II группы до начала преортодонтической коррекции по данным электромиографии отмечалось усиление биоэлектрической активности

Таблица 1. Динамика показателей электромиографического и стабилометрического исследований у детей 6-9 лет с дистальной и мезиальной окклюзией при миофункциональном лечении.

Сроки наблю дений Параметры электромиографического исследования (%) Параметры стабилометрического исследования

РОСТА РОСЖМ РОС ГКС ВАЯ TORS 8М1 Цлина статокинезио-граммы (L),(mm) Площадь статокинезио-граммы (S), (мм2)

1гр. Игр. I гр. Игр. I гр. Игр. I гр. Игр. Irp. Игр. Irp. Игр. Irp. Игр. Irp. Игр.

До лечения 80,11 ±4,01 82,19 ±4,73 81,47 ±3,12 81,50 ±4,12 83,76 ±1,1 85,76 ±1,19 75,8 ±5,56 102,18 ±0,57 87,05 ±2,93 89,07 ±3,24 68,57 ±6,39 43,99 ±4,19 395 ±25,98 506 ±50,05 368 ±27,75 438 ±32,14

После лечения 84,51 ±3,87* 82,16 ±4,15 89,88 ±2,01* 82,2 ±4,72 83,68 ±1,4 85,90 ±2 88,9 ±5,34* 100,45 ±1,4* 92,8 ±2,01* 90,27 ±4,22 70,16 ±9,14 44,11 ±5,23 307 ±24,15* 541 ±51,57 283 ±23,14* 455 ±34,29

Через 6 месяцев 85,44 ±2,9* 83,1 ±4,79 89,92 ±2,3* 82,1 ±5,78 84,35 ±2,2 85,9 ±3,2 90,0 ±5,21* 100,57 ±4,35 92,7 ±3,49* 90,11 ±2,13 74,56 ±8,27 44,14 ±7,6 322 ±27,27* 543 ±21,12 293 ±28,57* 463 ±27,31

Через 12 месяцев 85,51 ±4,3* 83,19 ±5,1 89,94 ±4,6* 82,50 ±6,2 85,12 ±7,4 85,7 ±4,7 90,2 ±5,34* 100,6 ±3,9 92,7 ±3,52* 89,89 ±4,18 75,32 ±7,85 43,98 ±4,87 345 ±28,94 547 ±32,37 302 ±29,19* 459 ±37,19

Через 24 месяца 85,51 ±4,4* 83,18 ±4,9 89,9 5±3,4* 82,54 ±4,74 85,45 ±3,1 85,79 ±5,4 90,2 ±2,47* 101,21 ±5,31 92,6 ±4,71* 89,85 ±5,2 76,19 ±6,59 44,2 ±7,87 334 ±22,24* 539 ±38,54 295 ±22,37* 448 ±34,38

Примечание: I гр. - пациенты с дистальной окклюзией, II гр. - пациенты с мезиальной окклюзией

* достоверность различий, относительно исходных данных р<0,05

собственно жевательных мышц относительно височных, смещение окклюзионного массоинерционного центра назад и функциональная перегрузка жевательной группы зубов. Эффективность жевания у пациентов с мезиальной окклюзией была значительно ниже на 56% (р<0,05), чем в I группе, что позволяло косвенно судить о затруднении пережевывания пищи вследствие функциональной несостоятельности зубочелюстной системы у пациентов с мезиальной окклюзией (рисунок 2).

После преортодонтической коррекции в период смены зубов отмечалось незначительное изменение биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц. Было выявлено незначительное смещение окклюзионного массоинерционного центра в сагиттальном направлении в сторону височных мышц, то есть вперед со снижением окклюзионной нагрузки на боковую группу зубов и перераспределением её более мезиально, то есть показатель BAR снижался до значений, более близких к 100%. Показатель расположения окклюзионного массоинерционного центра по трансверзали TORS также изменялся незначительно, показатель симметричности жевания оставался низким.

Через 6 месяцев ретенционного периода отмечалась более симметричная активность височных мышц, все остальные показатели были на том же уровне, что и после окончания миофункциональной коррекции.

Через 12, 24 месяца после окончания преортодонтической коррекции полученная тенденция сохранялась.

Показатели стабилометрического исследования у пациентов с дистальной окклюзией характеризовали большие амплитуды колебаний тела в пространстве как в пробе с открытыми глазами, так и в позе Ромберга. Было выявлено смещение точки проекции центра тяжести вперед относительно индивидуальной нормы.

После проведенного миофункционалъного лечения происходило уменьшение показателей длины (L) и площади (S) статокинезиограммы на 22% и 23%,

-»»А««. ЩЯ

«СМНПиау* Ш:

«И» 1Ы 1С Т1

«•К!« _»

До лечения После лечения Через 24мес.

Рисунок 1. Типичные электромиограммы при дистальной окклюзии (I группа) на этапах ортодонтического лечения.

ГДдл] М<7 'М.Я

туг—а-Vя-ай_' ' Ч» ч*

До лечения После лечения Через 24 мес.

Рисунок 2. Типичные электромиограммы при мезиальной окклюзии (II группа) на этапах ортодонтического лечения, соответственно, что свидетельствовало о стабилизации положения тела в пространстве и улучшении мышечной саморегуляции. В 83% случаев показатели стабилометрии характеризовали значительную стабильность положения тела в пространстве и проецирование центра масс в точку его нормального расположения (таблица 1).

Через 6 месяцев ретенционного периода происходило незначительное разбалансирование с увеличением длины и площади статокинезиограммы на 5% и 3%, соответственно. Центр масс в большинстве случаев проецировался в точку, заданную программой как норму (рисунок 3).

Через 12 и 24 месяца после окончания миофункционального лечения значительных изменений статокинезиограммы не наблюдалось.

У пациентов II группы показатели длины и площади статокинезиограммы были значительно выше, чем в I группе. Центр масс проецировался кзади от заданной компьютерной программой точки нормального его расположения, что свидетельствовало о нарушении стабилизационной функции и прямом влиянии окклюзионных нарушений данного вида на функциональное состояние опорно-двигательного аппарата в целом (рисунок 4).

После лечения наблюдалось нарушение стабильности тела в пространстве с увеличением длины и площади статокинезиограммы. Центр масс проецировался, по-прежнему, дистальнее нормы (рисунок 4).

Через 12 и 24 месяца ретенционного периода значимых изменений стабилометрических показателей не наблюдалось.

По результатам корреляционного анализа, проведенного между показателями электромиографического и стабилометрического исследования пациентов с физиологической окклюзией, отмечалась очень высокая степень корреляции показателей симметричности биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц (К„ = 0,93). Выявлены очень высокие корреляционные взаимосвязи показателей длины и площади статокинезиограммы (Кп = 0,96) между собой и с положением окклюзионного массоинерционного центра в сагиттальном (Кп (Ь/ВАЯ)=-0,99, К„(8/ВА11)=-0,96) и трансверзальном направлении (Кп =0,73), а также показателей биоэлектрической активности грудино-ключично-сосцевидных мышц как с показателями статокинезиограммы (Кп =0,95, Кп=0,99), так и с показателями, характеризующими положение окклюзионного массоинерционного центра (очень высокая обратная связь, Кп = - 0,95), что свидетельствует о роли грудино-ключично-сосцевидных мышц в поддержании постурального баланса и характеризует взаимозависимость окклюзии, постурального статуса и функционального состояния зубочелюстной системы (таблица 2).

У пациентов с дистальной окклюзией отмечалась очень высокая корреляционная связь между показателями симметричности работы

До лечения После лечения Через 24 мес.

Рисунок 3. Типичные стабилограммы при дистальной окклюзии (I группа) на этапах ортодонтического лечения.

■ввяНШИ

До лечения После лечения Через 24 мес.

Рисунок 4. Типичные стабилограммы при мезиальной окклюзии (II группа) на этапах ортодонтического лечения.

височных мышц и горизонтального смещения нижней челюсти по трансверзали (Кп = 0,99) и средняя корреляционная связь - по сагиттали (Кп = 0,59). Симметричность работы собственно жевательных мышц с положением окклюзионного массоинерционного центра была связана лишь слабой корреляционной зависимостью (Кп = 0,23). Полученные данные могут свидетельствовать о преобладающей роли височных мышц в формировании данной аномалии окклюзии.

У пациентов с мезиальной окклюзией отмечалась прямая нелинейная корреляционная зависимость средней силы между показателями симметричности работы грудино-ключично-сосцевидных мышц и

Таблица 2. Корреляционные взаимосвязи между показателями электромиографического исследования и показателями статокинезиограммы у пациентов 6-9 лет с физиологической окклюзией и сагиттальными аномалиями окклюзии

Параметры статокинезиограммы Параметры электромиографического исследования

L S РОСТА РОС ЖМ РОС гкс BAR TORS SMI

Irp. II гр. III гр. Irp. И гр. III гр. Irp. II гр. III гр. Irp. II гр. III гр. Irp. II rp. III гр. Irp. II rp. III rp. IT- II rp. III rp. Irp. II rp. III rp.

L 1 1 1 0,616 0,71 9,961 0,041 0,023 0,33 -0,08 -0,08 -0,022 -0,12 -0,115 0,95 0,327 0,21 -0,99 0,045 0,05 0,73 0,066 0,076 0,7

S 0,616 0,71 0,961 1 1 1 -0,31 -0,3 0,58 -0,31 -0,3 0,25 -0,68 -0,42 0,999 0,001 -0,001 -0,96 -0,24 -0,23 0,51 -0,02 -0,023 0,47

РОС ТА 0,041 -0,023 0,33 -0,31 -0,3 0,58 1 1 1 0,178 0,18 0,93 0,4 0,4 0,61 049 0,6 -0,345 0,99 0,79 -0,397 -0,17 -0,17 -0,44

РОС ЖМ -0,08 -0,1 -0,022 -0,31 -0,3 0,25 0,178 0,18 0,93 1 1 1 0,344 -0,38 0,288 0-226 0,23 0.013 0,138 0,138 -0,699 0,005 -0,007 -0,73

РОС гкс 0,115 -0,12 0,95 -0,68 -0,7 0,999 0,4 0,4 0,61 -0,34 -0,38 0,288 1 1 1 0,5 0,4 -0,95 0,41 0,41 0,48 0,308 0,31 0,44

BAR 0,327 0,21 -0,99 0,001 -0,001 -0,96 0,59 0,6 0,345 0,226 0,23 0,013 0,5 0,4 -0,95 1 1 1 0,658 0,58 -0,72 -0,08 -0,3 -0,69

TOR S 0,045 0,05 0,73 0,243 -0,23 0,51 0,99 0,79 0,397 0,138 0,14 -0,699 0,41 0,41 0,48 0,658 0,58 -0,72 1 1 1 0,169 -0,029 0,999

Примечание: I гр. - пациенты с дистальной окклюзией, II гр. - пациенты с мезиальной окклюзией, III гр. - пациенты с физиологической окклюзией.

показателями смещения окклюзионного массоинерционного центра как по сагиттали (Кп = 0,4), так и по трансверзали (Кп = 0,41), а также показателем симметричности жевания (Кп= 0,31), что отражает возможное влияние функции грудино-ключично-сосцевидных мышц на положение нижней челюсти и, как следствие, на функцию жевания у пациентов с мезиальной окклюзией в период смены зубов.

Таким образом, изучение биоэлектрической активности собственно жевательных и грудино-юпочичных мышц, а также показателей стабилометрии позволяет объективно оценить состояние нейро-мышечного баланса в челюстно-лицевой области и постуральные изменения при ортодонтическом лечении пациентов, а также отследить динамику данных показателей и оценить эффективность и стабильность проведенного лечения.

Выводы

1. У пациентов с дистальной окклюзией отмечается уменьшение апикального базиса нижней челюсти и его увеличение на верхней челюсти за счет протрузии фронтальной группы зубов, а также сужение верхнего и нижнего зубных рядов. В связи с чем отмечается нарушение соотношения апикальных базисов, увеличение межапикального и уменьшение межрезцового угла. У пациентов с мезиальной окклюзией отмечается укорочение апикального базиса верхней челюсти, сужение верхнего зубного ряда, уменьшение межапикального и увеличение межрезцового углов.

2. У пациентов с физиологической окклюзией отмечается симметричная

биоэлектрическая активность височных, собственно жевательных и грудино-

ключично-сосцевидных мышц, показатели расположения окклюзионного

массоинерционного центра отражают отсутствие его смещения как по

сагиттали, так и по трансверзали. У пациентов с дистальной окклюзией

отмечается смещение окклюзионного массоинерционного центра в сторону

увеличения активности височных мышц, у пациентов с мезиальной окклюзией,

наоборот, в сторону собственно жевательных мышц. Показатели

симметричности активности височных и собственно жевательных мышц у

20

пациентов с дистальной и мезиальной окклюзией снижены.

3. Показатели стабилометрического исследования у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии отражают нарушение стабильности тела в пространстве, причем у пациентов с мезиальной окклюзией (Ь = 497±20,05 мм, 8 = 438±32,14 мм2) в большей степени, чем с дистальной (Ь = 395±25,98 мм, Б = 368±27,75). Проекция центра масс смещена вперед при дистальной окклюзии и назад при мезиальной. В отличие от пациентов с физиологической окклюзией, у которых наблюдается более стабильное положение тела в пространстве (Ь = 243,67±48,37 мм, Б = 228,07±50,03 мм2) и совпадение проекции центра масс с нормой, что свидетельствует о связи окклюзии, нейромышечного баланса и постурального статуса.

4. По данным корреляционного анализа при физиологической окклюзии выявлены высокие корреляционные взаимосвязи показателей биоэлектрической активности грудино-ключично-сосцевидных (ГКС) мышц с показателями статокинезиограммы (Кп=0.95 и Кп=0,99), что свидетельствует о высокой роли ГКС мышц в формировании взаимосвязи зубочелюстной системы и постурального статуса. У пациентов с дистальной окклюзией параметр, установлена обратная корреляционная связь средней силы между показателями симметричности биоэлектрической активности грудино-ключично-сосцевидных мышц и площадью статокинезиограммы (Кп = -0,68), что свидетельствует о разбалансированности мышечной активности и постурального равновесия в период смены зубов.

5. После миофункциональной коррекции у пациентов с дистальной окклюзией отмечается нормализация размеров и соотношения челюстей, а также коррекция углов наклона фронтальной группы зубов. При мезиальной окклюзии в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений значимых изменений в антропометрических и рентгенологических показателях не отмечается.

6. После миофункциональной коррекции у пациентов с дистальной окклюзией отмечается увеличение симметричности биоэлектрической активности височных и собственно жевательных мышц, а также нормализация расположения окклюзионного массоинерционного центра в сагиттальном и в трансверзальном направлении. У пациентов с мезиальной окклюзией нормализация показателей электромиографического исследования не отмечается как после 6 месяцев активного лечения на аппарате 1-3, так и в ретенционном периоде.

7. По данным стабилометрии и после проведенного миофункционального лечения у пациентов с дистальной окклюзией отмечалось уменьшение длины (на 88±1,83 мм) и площади статокинезиограммы (на 85±4,61 мм2), что свидетельствует об увеличении стабильности тела в пространстве. В группе пациентов с мезиальной окклюзией параметры статокинезиограммы не отражают стабилизацию тела в пространстве и положительного влияния преортодонтической коррекции на постуральный статус обследуемых.

8. Преортодонтическая коррекция при помощи миофункциональных трейнеров интерцептивной серии 1-2 является эффективной у пациентов с дистальной окклюзией в период активного роста и развития зубочелюстной системы (6-9 лет), не имеющих выраженных постуральных нарушений. Окончательная нормализация показателей антропометрических и функциональных измерений происходит через 6-12 месяцев активного лечения. Данное лечение совместно с миофункциональной гимнастикой позволяет не только нормализовать положение челюстей, зубных рядов и произвести нивелировку положения зубов, но и восстановить нейромышечный баланс зубочелюстной системы.

9. Преортодонтическая коррекция с применением миофункциональных

трейнеров интерцептивной серии 1-3 эффективна у ограниченной группы

пациентов в самом начале периода смены зубов с мезиальной окклюзией,

обусловленной блокированием нижней челюсти ретрузированными резцами

верхней челюсти. В остальных случаях она не позволяет достичь желаемых

22

результатов у пациентов с мезиальной окклюзией в период активного роста и развития зубочелюстной системы (6-9 лет), не имеющих выраженных постуральных нарушений. После 6 месяцев лечения у пациентов не наблюдается восстановления нейромышечного равновесия, а расположение проекции центра масс остаётся смещенным от нормы.

Практические рекомендации

1. Выявление биоэлектрической активности височных, собственно жевательных и грудино-ключично-сосцевидных мышц, определение жевательной эффективности на приборе ВТБ ТМ1оий и постурального статуса на стабилоплатформе 8Т-150 рекомендованы на этапе ортодонтической диагностики у детей в стадии активного роста скелетных структур для выявления причин возникновения аномалий окклюзии. Данные методы исследования, возможно, применять наравне со стандартной ортодонтической диагностикой (профилометрия, антропометрическое измерение гипсовых моделей зубных рядов, телерентгенография, ортопантомография) и проводить также после проведенной ортодонтической или преортодонтической коррекции для оценки эффективности проведенного лечения и необходимости дальнейшего вмешательства, а также определения сроков ретенции.

2. Миофункциональная коррекция при помощи преортодонтических трейнеров интерцептивной серии 1-2 и индивидуально подобранной миогимнастики у детей с дистальной окклюзией в возрасте 6-9 лет является эффективной с точки зрения восстановления нейромышечного баланса и постурального статуса. Поэтому такое лечение рекомендовано в данной возрастной группе как в качестве самостоятельной коррекции, так и в качестве подготовительного этапа для лечения на съемных пластиночных аппаратах или брекет-системах. Однако следует продлить заявленные производителем сроки миофункциональной коррекции с 6 до 12 месяцев активного лечения, так как только в этот период достигается максимальный эффект как со стороны антропометрических показателей, так и со стороны функциональных.

3. При доказанной связи постурального статуса и положения нижней

23

челюсти, а также эффективности миофункциональной коррекции у пациентов с дистальной окклюзией в период смены зубов, возможно рекомендовать ортодонтическое лечение как метод не только позволяющий нормализовать окклюзию и функциональное состояние зубочелюстной системы, но и помочь детям улучшить качество жизни путем восстановления осанки.

4. Трейнеры интерцептивной серии могут быть использованы как ретенционные аппараты после окончания срока миофункциональной коррекции.

5. Миофункциональная коррекция при помощи преортодонтических трейнеров интерцептивной серии 1-3 у детей с мезиальной окклюзией в возрасте 6-9 лет не достаточна для получения адекватных результатов проведенного лечения. Пациентам этой возрастной группы с такой аномалией окклюзии требуется изготовление индивидуальных функциональных аппаратов, внеротовых приспособлений и более длительная постуральная реабилитация. Такие аппараты могут быть эффективны только в самом начале смены зубов и при мезиальной окклюзии, обусловленной блокированием нижней челюсти ретрузированными верхними резцами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кречина Е.К., Погабало И.В., Верзилова М.В., Марков Н.М. Взаимосвязь между биоэлектрической активностью мышц челюстно-лицевой области, иостуральным статусом и функцией жевания у пациентов с дистальной окклюзией в период смены зубов // Стоматология. - 2013. - №4. - С.57-61.

2. Верзилова М.В., Кречина Е.К., Погабало И.В., Марков Н.М., Горин A.A., Бабаев С.А. Комплексный подход к диагностике пациентов с дистальной окклюзией // Ортодонтия. - 2013. - №2. - С.35.

3. Кречина Е.К., Верзилова М.В., Погабало И.В. Электромиография и стабилометрия как объективные методы оценки эффективности миофункционального лечения у пациентов с дистальной окклюзией в период смены зубов. // Материалы Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2013». -М., 2013. - С. 286-288.

24

4. Верзилова M.B. Определение электромиографической активности мышц челюстно-лицевой области и постурального статуса у пациентов с аномалиями окклюзии до и после миофункциональной коррекции. // Стоматология. - №5. - 2013. - С.73-74.

5. Марков Н.М., Погабало И.В., Кречина Е.К., Горин A.A., Верзилова М.В., Рон О.С., Зайка Т.Л. Стабилометрия как диагностический метод в ортодонтии. // Клиническая стоматология. -2013. - №2. - С.18-21.

Заказ № И0-Р/04/2014 Подписано в печать 22.04.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 'чч^'/ www.cfr.ru; е-таИ: zakpark@cfr.ru