Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области и ее коррекции у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов

На правах рукописи УДК: 616.716.4-073

4857861

НАБИЕВ НАБИ ВАГУБОВИЧ

Оценка биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области и ее коррекция у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов

14.01.14 - «Стоматология» (мед. науки) 14.03.03 - «Патологическая физиология» (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

4857861

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Персии Леонид Семенович;

доктор медицинских наук, профессор Русанова Анна Георгиевна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич; доктор медицинских наук, профессор Демуров Евгений Аркадьевич.

Ведущее учреждение - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 1 ноября 2011 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, по адресу Москва, ул. Долгоруковская, 4. Почтовый адрес 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского

государственного медико-стоматологического университета (127206,

Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

.2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ю.А. Гиоева

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА

В последнее десятилетие наблюдается увеличение количества аномалий зубочелюстной системы, в структуре которых, одно из первых мест принадлежит дистальной окклюзии.

Увеличилось число взрослых пациентов обращающихся за ортодонтической помощью. Однако результаты лечения не всегда удовлетворяют пациента и врача.

Одним из важнейших факторов приводящим к появлению осложнений в виде миофасциальных болей, к увеличению продолжительности ортодонтического лечения, к развитию рецидивов, является отсутствие должной перестройки патологической функции мышц челюстно-лицевой области, с выработкой у них нормального нейродинамического стереотипа в ходе ортодонтического лечения.

По мнению ряда специалистов активное ортодонтическое лечение должно быть, в первую очередь, направлено на нормализацию функции.

Попытки перестроить деятельность мышц до лечения предпринимались и ранее, но их результативность не высока, а сам процесс перестройки функции контролируется зачастую только клинически. Поэтому одной из задач современного ортодонтического лечения является внедрение информативных методов выявления мышечной дисфункции и разработка эффективных методов ее устранения.

Определять изменения в функциональном состоянии мышц челюстно-лицевой области (ЧЛО) позволяет электромиография - один из ведущих методов диагностики в современной стоматологической практике.

В настоящее время появились электромиографы нового поколения, оснащенные автоматизированной системой измерения и обработки информации, использующие современные программные средства.

Внедрение компьютеризированных электромиографов требует разработки нормативных показателей биопотенциалов (БП) мышц ЧЛО в международных системах расчета RMS и ARV.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования — улучшить, у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, диагностику мышечных нарушений и осуществить их коррекцию при помощи компьютеризированной лечебно-диагностической аппаратуры нового поколения.

Задачи исследования:

1. Определить, у лиц 15-18 лет с физиологической окклюзией зубных рядов, особенности биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области в состоянии покоя, по усредненным электромиографическим показателям, в двух системах расчета - ЩУК и АЯУ.

2. Определить, у лиц 15-18 лет с физиологической окклюзией зубных рядов, особенности биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области, в состоянии привычного смыкания зубных рядов, по усредненным электромиографическим показателям, в двух системах расчета - ЯМБ и АЫУ.

3. Провести сравнительный анализ систем расчета биоэлектрической активности мышц в системах ЯМБ и АЯУ.

4. Оценить, у пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, по показателям биоэлектрической активности, функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области в покое.

5. Оценить, у пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, по показателям биоэлектрической активности, функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области при привычном смыкании зубных рядов.

6. Дать сравнительную характеристику биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области у лиц 15-18 лет с физиологической окклюзией зубных рядов и пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов.

7. Оценить, у пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, по показателям биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области, эффективность применения метода чрезкожной электронейромиостимуляции аппаратом «МЮ-БПМ».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые, у лиц 15-18 лет с физиологической окклюзией зубных рядов при помощи компьютеризированного электромиографа нового поколения, установлены особенности биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти и в состоянии привычного смыкания пар зубов-антагонистов по показателям в системах расчета RMS и ARV.

Впервые проведен сравнительный анализ между показателями биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области в системах расчета RMS и ARV и установлена возможность использовать одну из систем расчета без ущерба получения информации.

Впервые, установлены особенности биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области по показателям в системе расчета RMS, у лиц 1518 лет с дистальной окклюзией зубных рядов.

Впервые у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов установлена высокая эффективность использования метода чрезкожной электронейромиостимуляции при помощи лечебного аппарата «MIO-STIM» в нормализации биоэлектрической активности мышц 4JIO и перемещением нижней челюсти в оптимальное положение. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенных исследований углубляют знания по функциональному состоянию мышц челюстно-лицевой области у лиц с физиологической и дистальной окклюзией.

Полученные данные позволяют эффективно использовать в диагностических целях компьютеризированные электромиографы с анализом показателей биоэлектрической активности в одной из систем расчета усредненных значений биопотенциалов - RMS или ARV.

Полученные данные позволяют рекомендовать для широкого применения в практике врачей-стоматологов метода чрезкожной электронейромиостимуляции при помощи лечебного аппарата «MIO-STIM»

у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с целью устранения нейромышечных нарушений и нормализации положения нижней челюсти. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У лиц с физиологической окклюзией зубных рядов, особенности биоэлектрической активности мышц 4JIO, выявляются как по показателям БП в системе расчета усредненных показателей RMS, так и в системе ARV.

2. У пациентов с дистальной окклюзией значительно изменены параметры показателей биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области в состоянии покоя и при привычном смыкании зубных рядов.

3. У пациентов с дистальной окклюзией, проведение чрезкожной электронейромиостимуляции мышц челюстно-лицевой области при помощи аппарата «MIO-STIM», устраняет дискоординацию биоэлектрической и сократительной активности мышц, формирует миодинамическое равновесие и нормализует положение нижней челюсти.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на: V всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, 2006); VI, VIII, IX Международной конференции по ортодонтии «Современные технологии в диагностике и лечении зубочелюстно-лицевых аномалий» (Минск, 2006; 2008; 2009); Международной научно-практической конференции «Ортодонтия перспектива стоматологии» (Полтава, 2007); 84-ом конгрессе ортодонтов Европы (Лиссабон, 2008); 1 Академической конференции ортодонтов Сирии (Дамаск, 2008); VIII Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, 2009); 17-ом национальном конгрессе A.I.K.E.C.M. (Монделло, 2009); 86-ом конгрессе ортодонтов Европы (Порторож, 2010); конференции «ЗД в стоматологии» (Москва, 2010); конгрессе AISOP (Итальянская ассоциация изучения окллюзионно-постуральных взаимоотношений, Верона, 2010); Итоговой XXXII научной конференции общества молодых учёных МГМСУ (Москва, 2010), XIII Съезде ортодонтов России (Москва, 2010), научной конференции Российского

Стоматологического Общества (Москва, 2011), а также на совместном заседании кафедр ортодонтии и детского протезирования, госпитальной ортопедической стоматологии и патологической физиологии стоматологического факультета МГМСУ 16 июня 2011 года. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ

Автором освоен метод компьютеризированной электромиографии и чрезкожной электронейромиостимуляции аппаратом «МЮ-БТШ». Самостоятельно проведено обследование пациентов. Проведен научный анализ показателей электромиографии. Цифровые данные автор обработал методами вариационной статистики. Самостоятельно оформлены статьи по теме диссертации и написана работа, а также сформулированы выводы и практические рекомендации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ и в клиническую практику Центра Стоматологии и ЧЛХ МГМСУ. ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 6 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, иллюстрирована 22 таблицами, 35 рисунками, 19 графиками. Библиографический указатель включает 180 наименований, из них 141 отечественных и 39 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 70 человек обоего пола в возрасте 15-18 лет и выделены 2 возрастные группы: с ФО (35 человек) и ДО зубных рядов (35 пациентов). Вид окклюзии зубных рядов определяли при их смыкании в привычном

положении н/ч. У пациентов с ДО, в ходе клинического осмотра, наблюдали нарушение смыкания первых моляров и фронтальной группы зубов (сагиттальная резцовая щель составляла 3,0±0,5 мм).

Проведено антропометрическое и рентгенологическое (ТРГ в боковой проекции) исследования.

Методом поверхностной электромиографии исследовались биопотенциалы (БП) в группе мышц поднимающих нижнюю челюсть -передние части правой и левой височных (Вп и Вл), правой и левой жевательных мышцах (Жп и Жл), в мышцах опускающих нижнюю челюсть -правой и левой надподъязычных мышцах (НПп и НПл) и в шейных мышцах, уравновешивающих положение головы на позвоночном столбе обеспечивая положение нижней челюсти в покое - правой и левой грудино-ключично-сосцевыдных мышцах (Гп и Гл). Регистрация проводилась при помощи компьютеризированного электромиографа «Электромиограф БКН» (рис. 2.8) производства компании Биотроник (Италия) оснащенного операционной системой для регистрации полученных данных MS Windows 2000 ХР, компьютерной программой KEY-WIN (рис. 1)

А. Б. ........И...................ГП...............

Рис. 1 Электромиограф БКН (А) и электромиограммы на экране компьютера (Б).

Аппарат сертифицирован и разрешен для применения в клинике. Регистрировали биопотенциалы (БП) мышц поверхностными электродами, с нанесенным гелем-проводником, которые фиксировались на кожу, в области моторной зоны исследуемой мышцы, параллельно мышечным волокнам (рис. 2).

9

--1 Височная мышца

Жевательная мышца

-i Грудино-ключично-

сосцевидная мышца

--) Надподъязычная мышца

Рис. 2 Расположение электродов на лице обследуемого пациента-Н. 18.

Биоэлектрический сигнал от мышцы, посредством электродов, передавался в компьютер, где он усиливался, очищался, визуализировался на экране монитора в режиме реального времени при помощи компьютерной программы KEY-NET по заданным программам (функциональным пробам) с заданной калибровкой сигнала и временем проведения исследования.

В ходе электромиографического исследования, использовались следующие функциональные тесты:

Тест 1: Состояние относительного физиологического покоя нижней челюсти (зубные ряды не сомкнуты, губы слегка соприкасаются) (рис. 3). Тест 2: Состояние физиологической окклюзии зубных рядов (первичный контакт пар зубов антагонистов, смыкание зубов без нагрузки) (рис. 3);

ш

■ ,; -

*

А. Б

Рис. 3 Электромиограммы мышц ЧЛО, зарегистрированные у пациента, при состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти (А) и при физиологической окклюзии зубных рядов (Б).

Проводили анализ величины амплитуды биопотенциалов (БП), где используются две основные цифровые системы расчета усредненных амплитудных показателей БП - ARV и RMS.

Помимо регистрации и анализа усредненных амплитуд БП мышц, рассчитанных в системах RMS и ARV анализировали следующие показатели: суммарный БП исследуемых мышц правой стороны; средний биопотенциал исследованных мышц справа (СБП) (сумма показателей БП правых височных, жевательных, надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидная мышца деленная на 4) или слева (сумма показателей БП правых височных, жевательных, надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидная мышца деленная на 4); общий биопотенциал (ОБП) (мкВ) - сумма всех показателей БП мышц правой и левой сторон; процентное выражение БП каждой исследуемой мышцы в ОБП (по показателям ARV (%) и RMS (%)); показатель максимальной амплитуды биопотенциалов (МАХ) (мкВ).

С целью коррекции биоэлектрической активности мышц 4JIO применяли аппарат «MIO-STIM»», фирмы «Biotronic» (Италия) (рис. 4 а, б). Аппарат «MIO-STIM» разработан компанией Биотроник (Италия), которая с 1980 года занимается научными разработками и изготовлением аппаратуры для функциональной диагностики в медицине. Использование современного компьютерного программирования позволило преобразовать аналоговый импульс в цифровую форму и использовать на практике различные варианты этих электрических цифровых импульсов.

А. Б.

Рис. 4 Внешний вид аппарата «МЮ-8Т1М» (спереди) (А). Внешний вид аппарата «М10-8Т1М» (сбоку) (Б).

«МЮ-БПМ» - это компьютеризированный аппарат, использующий электрические импульсы для стимулирования нервов через кожу, с

развитием сокращения и расслабления мышц и способен вырабатывать высокочастотные импульсы (HF), с возможностью модулирования сигнала по ширине (HF mod.) и низкочастотные импульсы (LF).

Основные эффекты высокой частоты импульса (HF) -это болеутоляющий эффект и миорелаксация. Модулированная высокая частота (HF mod.) -сокращения мышечной ткани увеличиваются и уменьшаются согласно синусоидальному течению импульса и происходит эффект глубокого мышечного массажа (усиливается кровоснабжение, лимфодренаж, усиливается трофика нервных тканей, и т.д.).

Процедура проведения чрезкожной нейроэлектростимуляции ЧЛО заключалась в следующем: пациенту наклеивались на кожу в зоны тройничных ганглиев (рис. 5), справа и слева, одноразовые хлорсеребряные электроды диаметром 10 мм, с нанесенным гелем-проводником - активные датчики. Заземляющий пассивный датчик наклеивался в области задней поверхности шеи (рис. 6). Для стимуляции ганглиев использовали двухполюсной вид электрической волны. При раздражении импульсным током мышцы или нерва изменяется их биоэлектрическая активность. Импульсный деполяризующий ток вызывает возбуждение мышцы в виде спайкового ответа с последующим сокращением. Гиперполяризующий ток вызывает расслабление мышцы.

I

Тройничный ганглий

Слуховой проход Ветвь нижней челюсти Рис. 5 Схема расположения зоны тройничного ганглия.

Рис. 6 Миостимуляция мышц 4J10 аппаратом «MIO-STIM».

Аппарат «MIO-STIM» применяли для определения позиции физиологического покоя нижней челюсти и определения оптимальных контактов пар зубов антагонистов. Для этого проводили следующие действия:

A) Используя сочетание высокой и низкой частоты импульса определяли положение физиологического покоя нижней челюсти;

Б) Затем отключив высокую частоту, постепенно добавляли низкую частоту, получая ответное движение нижней челюсти по траектории из положения относительно физиологического покоя в положение первичных контактов пар зубов антагонистов в состоянии миодинамического равновесия мышц антагонистов и синергистов. В данной программе аппарата «MIO-STIM» это определение прописано под названием «миоцентрика»;

B) Далее, полученное положение нижней челюсти фиксируется при помощи регистрационного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 1. Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов.

При исследовании биопотенциалов мышц челюстно-лицевой области в обеих цифровых систем расчета - ARV и RMS, не было установлено статистически значимых различий между показателями идентичных мышц. Системы RMS и ARV обладают равными возможностями в оценке

функционального состояния мышц челюстно-лицевой области. Поэтому для дальнейших исследований была произвольно выбрана система расчета RMS. 1.1 Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области при относительном физиологическом покое нижней челюсти у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов.

В состоянии покоя мышц 4JIO значения показателей биопотенциалов (БП) височной и жевательной мышц правой стороны выше, чем левой.

В группе мышц опускающих нижнюю челюсть и в грудино-ключично-сосцевидных мышцах цифровые значения с левой стороны были несколько большими, чем с правой. Имеет место «перекрестная» асимметрия показателей БП мышц ЧЛО (рис. 7).

3.3

мышцы поднимающие мышцы опускающие грудино— ключично- т Гп

СОСЦС1Н4ДНЫС мышцы

Рис. 7 Значения биопотенциалов мышц (мкВ), поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при относительном физиологическом покое нижней челюсти у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов.

Однако при сопоставлении показателя собственных биопотенциалов всех мышц правой стороны (Вп+Жп+НПп+ГКп) (2,3±0,5 мкВ) с показателем собственных биопотенциалов всех мышц левой стороны (Вл+Жл+НПл+ГКл) (2,0±0,2 мкВ) не было выявлено достоверных различий, что говорит о миодинамическом равновесии мышц челюстно-лицевой области (рис. 8).

2,340.5 МкВ 2,0±0,2 мкВ

Рис. 8 Значения биопотенциалов (мкВ) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при относительном физиологическом покое нижней челюсти, справа и слева.

Выраженные в процентах биопотенциалы мышц поднимающих нижнюю челюсть с правой стороны больше, чем с левой.

В мышцах опускающих нижнюю челюсть и в грудино-ключично-сосцевидных мышцах наблюдалось достоверное преобладание мышц левой стороны над правыми (рис. 9).

Рис. 9 Значения биопотенциалов (%) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при относительном физиологическом покое нижней челюсти.

Также были сопоставлены процентные показатели мышц поднимающих

и опускающих нижнюю челюсть. Больший процент в общую биоэлектрическую активность (ОБП) вносят мышцы, поднимающие нижнюю челюсть - 58%, чем опускающие ее - 16%. 26% составили грудино-ключично сосцевидные мышцы.

1.2 Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области при физиологической окклюзии зубных рядов (привычное смыкание) у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов.

При привычном смыкании зубных рядов, в мышцах поднимающих нижнюю челюсть, преобладает БП мышц правой стороны, а в мышцах опускающих нижнюю челюсть преобладает БП с левой стороны.

В грудино-ключично-сосцевидных мышцах показатели БП слева превышают в 1,4 раза показатели справа (рис. 10).

И

ж

л

з

мкВ 2

мышцы поднимающие н/ч

И Би И Жп М ЕЗл Ш Жл Ш НПп т нпл ы Гп

мышцы опускающие грудино-ключично-н/ч сосцепидные мышцы

Рис. 10 Значения биопотенциалов (мкВ) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при относительном физиологической окклюзии зубных рядов.

При сравнении показателей БП всех исследованных мышц, при смыкании

зубных рядов, с показателями БП идентичных мышц при физиологическом

покое нижней челюсти не выявило достоверных отличий ни по одному из

них (рис. 11).

т нпп т НПп т ГКп та ГКл ш вп ш вл

т Жп ш жч ш НПп НПп ,-л гкп ш I к/1

опускающие м. поднимающие м. ГКС мышиы опускающие м. поднимающие м. ГКС мышцы

Рис. 11 Значения биопотенциалов (мкВ) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при относительном физиологическом покое нижней челюсти и при физиологической окклюзии зубных рядов.

Выраженный в процентах, по отношению к общему биопотенциалу (ОБП)

исследованных мышц, БП правых височных и жевательных мышц

достоверно больше, чем левых. В мышцах опускающих нижнюю челюсть и в

грудино-ключично-сосцевидных мышцах, процентный показатель БП слева

больше, чем справа (рис. 12).

%

мышцы опускающие н/ч

мышцы поднимающие грудино-ключично-н/ч сосцевидные м.

ш Вп т Вл

■ Жп «Жл еа НПп ИНПл М ГКп Ш ГИл

Рис. 12 Значения биопотенциалов (%) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при физиологической окклюзии зубных рядов.

Процентный показатель БП мышц поднимающих нижнюю челюсть с правой стороны выше, чем с левой. Процент БП правых и левых височных и жевательных мышц составил 60%. Процентный показатель БП мышц опускающих нижнюю челюсть с правой стороны ниже, чем с левой. Процент БП этих мышц составил 16%.

При сравнении указанных показателей при смыкании зубных рядов с соответствующими показателями при физиологической окклюзии ни по одному из них не выявлены статистически значимые различия.

Различия в показателях максимальной амплитуды БП в височных, жевательных, надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидных мышцах были статистически недостоверны между правой и левой стороной.

При сравнении показателей максимальной амплитуды БП мышц ЧЛО в состоянии покоя и в состоянии смыкания зубных рядов достоверной разницы между показателями одноименных мышц не выявлено (рис. 13).

мкВ

Шш

и Вп И Вл И Жп N Жл И НПп (а нпл и ГКп Ш 1 Кл

мышцы опускающие

мышцы поднимающие грудино-ключично-н/ч

Рис. 13 Максимальная амплитуда биопотенциалов (мкВ) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при относительном физиологическом покое нижней челюсти, справа и слева.

2. Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

2.1 Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области при относительном физиологическом покое нижней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

Установлено, что БП височных и жевательных, надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидных мышц оказались абсолютно равными справа и слева (рис. 14).

мкВ

3,6 3,6 ^ЛшшАрШ

и Вп т Вл ш Жп на жл ЯМПп §а НПл а ГКп ^ ГКл

мышцы опускающие

н/ч

мышцы поднимающие грудино-ключично-н/ч сосцевидные м.

Рис. 14 Значения биопотенциалов (мкВ) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при покое нижней челюсти, у пациентов с дистальной окклюзией.

Показатели БП у пациентов с дистальной окклюзией имели более высокие

значения, чем показатели БП аналогичных мышц у лиц с физиологической окклюзией, за исключением правой жевательной мышцы.

Средний биопотенциал (СБП) исследованных мышц с правой и с левой сторон превышал в 2 раза данные показатели у лиц с физиологической окклюзией.

Не выявлено различий между показателями процентного соотношения БП правой и левой стороны ни в одной из группы мышц, тогда как у лиц с физиологической окклюзией установлено достоверно большее процентное значение БА мышц поднимающих нижнюю челюсть справа, а в опускающих - слева (рис. 15).

%

физиологиче екая

окклюзия

дистальная окклюзия

Вп Вл Жп Жл НПп НПл ГКп ГКл Рис. 15 Значения биопотенциалов (%) поднимающих, опускаюгцих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при покое нижней челюсти, у лиц с физиологической и пациентов с дистальной окклюзией.

2.2 Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области при смыкании зубов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

Значения БП мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть при смыкании зубных рядов, справа и слева достоверно не различались и были значительно выше, в отличие от показателей, зафиксированных у лиц с физиологической окклюзией, где аналогичные показатели достоверно различались между собой. Прослеживается увеличение показателей БП височных мышц, справа и слева, по сравнению с таковыми показателями жевательных мышц в 2,6 раза и в 2,1 раза соответственно.

При анализе среднего биопотенциала (СБП) мышц правой и левой сторон были установлены значения, которые достоверно не различались между собой, но в 1,7 раза и в 1,8 раз превышали значения СБП мышц у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов.

Анализ процентного соотношения БП показал, что в одноименных мышцах правой и левой сторон различий нет. Между тем, при сопоставлении этих показателей с показателями у лиц с физиологической окклюзией и с показателями пациентов с дистальной окклюзией в состоянии покоя, установлено достоверное повышение процента БП височных мышц. 3. Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у пациентов с дистальной окклюзией

зубных рядов после сеанса чрезкожной электронейростимуляции аппаратом «МЮ-8Т1М».

3.1 Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области при относительном физиологическом покое нижней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов после сеанса чрезкожной электронейростимуляции.

ЭМГ исследование мышц ЧЛО показало достоверное снижение показателей БП височных мышц и в правой надподъязычной мышце. Значения показателей БП других мышц хотя и снижались, но не достигали статистически достоверных различий со значениями БП этих мышц до электронейромиостимуляции.

""Я И ДО

мкВ

миостиму

1 | I Я;1 1 • " I и

миостиму

ЛЯЦИИ

после

ЛЯЦИИ

Вп Вл Жп Жл НПп НПл ГКп ГКл Рис. 16 Значения биопотенциалов (мкВ) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при покое нижней челюсти, у пациентов с дистальной окклюзией до и после миостимуляции.

Также отмечалось достоверное снижение показателей максимальной

амплитуды БП в височных и в правой надподъязычной мышцах (рис. 17).

33,3

■ ДО

миостиму

18 3 „ :'г'-2-. , У1'\ ■ „ ЛЯЦИИ

.. 13?5.3 в1з «5шз ЯР4 ш

мкВ « I " Г ■ Г* ' I п ■ 1 после

10 : . I " I |»? I йщ р ! ! §>р 1 I I миостиму

5. ! I. | | | Д |4В и и I . ЛЯЦИИ

О ^....................................................................................... ....................................................................................................................

Вл Вл Жп Жл НПп НПл ГКп ГКл Рис. 17 Максимальная амплитуда (мкВ) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при покое нижней челюсти, у пациентов с дистальной окклюзией до и после миостимуляции. 3.2 Результаты электромиографического исследования мышц

челюстно-лицевой области при смыкании зубов у пациентов с

дистальной окклюзией зубных рядов после сеанса чрезкожной электронейромиостимуляции аппаратом ««М10-8Т1М».

Обнаружено достоверное снижение показателей БП обеих височных, надподъязычных мышц и показателя ОБП после миостимуляции.

Показатели максимальной амплитуды БП мышц ЧЛО в наибольшей степени изменились в височных мышцах справа и слева. В жевательных мышцах прослеживалась тенденция к снижению этих показателей, но статистический расчет не выявил достоверных различий с показателями у лиц с дистальной окклюзией без миостимуляции. В надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидных мышцах эти показатели практически не изменялись.

мкВ

7

«ДО

миостиму

/1ЯЦИИ

после

миостиму

ляции

Вп Вл Жп Жл НПп НПл ГКп ГКл Рис. 18 Максимальная амплитуда (мкВ) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при окклюзии зубных рядов, у пациентов с дистальной окклюзией до и после миостимуляции.

До стимуляции % БП правой и левой височной мышц был значительно

выше, чем после миостимуляции. Происходило его снижение до нормативных значений. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности использования метода электронейромиостимуляции в нормализации биоэлектрической активности мышц ЧЛО у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

Выводы

1. При проведении поверхностной электромиографии у лиц 15-18 лет с физиологической окклюзией зубных рядов в состоянии относительного физиологического покоя мышц челюстно-лицевой области как в системе расчетов усредненных показателей биопотенциалов RMS, так и в системе ARV значения показателей биопотенциалов височной и жевательной мышц с правой стороны выше, чем с левой. Значения биопотенциалов надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидных мышц с левой стороны выше, чем с правой. Средний биопотенциал мышц с правой стороны равен среднему биопотенциалу мышц с левой стороны. Обший биопотенциал (ОБП) всех исследованных мышц составляет 16,7±0,4 мкВ. Показатели максимальной амплитуды биопотенциалов мышц имеют близкие значения и колеблются от 11,1±2,3 мкВ в правой височной мышце, до 7,6±1,8 мкВ в левой височной мышце.

2. У лиц с физиологической окклюзией зубных рядов показатели биопотенциалов мышц челюстно-лицевой области, при смыкании зубных рядов, не отличаются от показателей биопотенциалов исследуемых мышц при относительном покое нижней челюсти.

3. У пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов мышцы челюстно-лицевой области в покое находятся в состоянии повышенной биоэлектрической активности, что свидетельствует об их гипертонусе. Наибольшее повышение биоэлектрической активности развивается в височных (в 1,8 раза в правой и в 2,9 раза в левой) и надподъязычных мышцах (в 3,6 в правой и в 2,4 раза в левой) по сравнению с показателями, зарегистрированными у лиц с физиологической окклюзией. Значения показателей суммарного биопотенциала (СБП) мышц с правой и с левой сторон и показатель общего биопотенциала (ОБП) мышц челюстно-лицевой области превышают данные показатели у лиц с физиологической окклюзией в 2 раза. Показатели максимальной амплитуды биопотенциалов повышены во всех исследуемых мышцах, но особенно в височных (в 3 раза).

4. У пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, при первичном контакте пар зубов антагонистов, работа мышц дискоординирована, на что указывает значительное преобладание значений биопотенциалов височных мышц над жевательными (справа в 2,0 и слева в 1,6 раз). Также наблюдается повышение показателей максимальной амплитуды биопотенциалов в височных мышцах (справа в 6,2 раза и слева в 5,3 раза) и в жевательных мышцах (справа в 2,1 раза и слева в 1,7 раз).

5. Использование метода чрезкожной электронейромиостимуляции ганглия тройничного нерва аппаратом «МЮ-БТСМ» у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, приводит к существенному снижению показателей биопотенциалов в височных (в 1,7 раз) и в надподъязычных мышцах (в 1,3 раза), снижению показателя общего биопотенциала (ОБП) (в 1,3 раза) и максимальной амплитуды биопотенциалов особенно в височных мышцах (в 1,6 раз), что способствует уменьшению гипертонуса мышц челюстно-лицевой области, и приводит к их координации.

Практические рекомендации

1. В практической деятельности врача-стоматолога необходимо использовать современные методы функциональной диагностики -компьютеризированные электромиографы и кинезиографы, наиболее объективно отражают степень нарушения деятельности мышц ЧЛО.

2. При проведении поверхностной компьютерной электромиографии мышц ЧЛО для выявления нарушений функционального состояния мышц ЧЛО можно ограничиться одной из систем расчета усредненных биопотенциалов — АЯУ либо ЯМ8 .

3. ЭМГ исследование мышц ЧЛО у лиц с дистальной окклюзией зубных рядов необходимо проводить в состоянии физиологического покоя нижней челюсти.

4. С целью устранения гипер- и дисфункции мышц ЧЛО у пациентов с дистальной окклюзией необходимо использовать метод чрезкожной

ультранизкочастотной электронейромиостимуляции ганглия тройничного нерва при помощи аппарата «MIO-STIM».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Возможности диагностического аппарата «Кинезио-Миограф БКН» в стоматологии // Ортодонтия. — 2008. - №1. -С. 24-27 .

2. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Миодинамическое равновесие мышц зубочелюстной системы // Материалы 84-го Конгресса Ортодонтов Европы.-2008. - №136. - С. 84.

3. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Характеристика скорости движения нижней челюсти в разных возрастных группах но данным кинезиографии // Ортодонтия. - 2009. -№1 (45). - С. 72-73.

4. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Исследование движений нижней челюсти методом кинезиографии // Ортодонтия. - 2009. - №1 (45). - С. -25-26.

5. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Современное электромиографическое исследование в стоматологии // Ортодонтия. - 2009. - №1 (45). - С. -26-27.

6. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Электромиография - современный метод диагностики функционального состояния мышц челюстно-лицевой области // Ортодонтия. - 2009. - №2 (46). - С. 13-15.

7. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Закономерности движения нижней челюсти у детей и подростков // Ортодонтия. - 2009. - №3. - С. 19-21.

8. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Определение миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области и оценка координированной деятельности у детей с физиологической окклюзией

зубных рядов // Дентал Юг. - 2009.-№7. - С. 20-22.

9. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Кинезиографическое исследование движений нижней челюсти у детей и подростков в трехмерной проекции // Сборник трудов «ЗД в стоматологии». -2010.-С. 56.

10. Климова Т.В., Набиев Н.В., Кротова Ю.Н. Кинезиография -инновационное исследование движений нижней челюсти в трехмерной проекции // Материалы XXXII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. -2010. -С. 173.

11. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Исследование движений нижней челюсти в 3-х мерной проекции. Возрастные различия // Материалы 86-го Конгресса Ортодонтов Европы.-2010.-№138. -С. 62-63.

12. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Кинезиография в стоматологии. Оценка движений нижней челюсти у детей и подростков 7-15 лет // Дентал Юг. - 20Ю.-№6. - С. 10-14.

13. Климова Т.В., Набиев Н.В., Старов К.Г., Панкратова Н.В., Персии Л.С. Возрастные закономерности скорости движения нижней челюсти // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО.-2010.-С. 89-91.

14. Набиев Н.В., Климова Т.В., Старов К.Г. Определение миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области у детей с физиологической окклюзией зубных рядов // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО,- 2010. - С. 85-87.

15. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персии Л.С. Европейский съезд ортодонтов, Стамбул, 2011 // Материалы 87-го Конгресса Ортодонтов Европы.-2011,- №178.- С. 145-146.

16. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С. Европейский съезд ортодонтов, Стамбул, 2011 // Материалы 87-го Конгресса Ортодонтов Европы.-2011,- №177,- С. 145.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 932. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА.

В последнее десятилетие наблюдается увеличение количества аномалий зубочелюстно-лицевой области, в структуре которых одно из первых мест принадлежит дистальной окклюзии (Фирсова И.В., 2002; Куроедова В.Д., Карасюнок А.Е., Куроедова Е.Л., 2006; Чуйкин C.B., Аверьянов С.В:, 2006; 2009; Алимский A.B., 2007; Гуненкова И.В., Текучева C.B., Свиридова К.И., 2009; Проскокова C.B., Арсенина О.И:, 2010; Хавкина Е.Ю., Олесов Е.Е., Печнихина B.C. и соавт., 2010; Фирсова И.В., Суетенков Д.Е., Магомедов Т.Б. и соавт., 2010). Увеличилось число взрослых пациентов обращающихся за ортодонтической помощью. Однако результаты лечения не всегда удовлетворяют пациента и врача.При коррекции зубочелюстных аномалий с использованием современной несъемной ортодонтической техники оказывается силовое целенаправленной действие на костные структуры (зубы, челюстные кости). Одним из важнейших факторов приводящим к появлению осложнений в виде миофасциальных болей, к увеличению продолжительности ортодонтического лечения, к развитию рецидивов является отсутствие должной* перестройки патологической функции мышц челюстно-лицевой области с выработкой у них нормального нейродинамического стереотипа в ходе ортодонтического лечения. (Босулаев В.А., 1979; Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., 1999; Трезубов В.Н., Щербаков A.C., Фадеев P.A., 2001; Митке P.P., 2004; Арсенана О.И., Рубахина H.A., Татур Г.Н. и соавт., 2005; Хватова В.А., 2005). Понимание в необходимости такой перестройки возникло давно (Катц Я., 1937; 1939; Frankel R., 1967). По мнению специалистов активное ортодонтическое лечение должно быть, в первую очередь, направлено на нормализацию функции (Арутюнов С.Д., Бурлуцкая С.И., 2006; Косырева Т.Ф., Кулакова Е.В., Вильневчиц Н.В:, 2008; Sin O.P., de Assis Е.А., Throckmorton G.S., 1996). Попытки перестроить деятельность мышц до лечения предпринимались, но их результативность не высока, а сам процесс перестройки функции контролируется зачастую только клинически (Калинина Н.В., 1973; Малыгин Ю.М., 2005).

Поэтому одной из задач современного ортодонтического лечения является внедрение информативных методов выявления мышечной дисфункции и разработка эффективных программ ее устранения.

Определять изменения в функциональном состоянии мышц челюстно-лицевой области (ЧЛО) позволяет электромиография - один из ведущих методов, диагностики в современной стоматологической практике (Кречина Е.К., Лисовская В.Т., Погабало И.В., 2010). Регистрируемая биоэлектрическая активность мышц косвенно свидетельствует о механической активности мышц (Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э. С., Ибрагимов Т. И., 2005). Однако до последнего времени этот метод исследования применялся преимущественно в научных целях с использованием разных типов электромиографов (Персии Л.С., 1974) и не имел широкого применения у практикующих врачей в связи с трудоемкостью ручного способа обработки и анализа показателей регистрируемых биопотенциалов мышц. В настоящее время появились электромиографы нового поколения, базирующиеся на достижениях радиоэлектроники, оснащенные автоматизированной системой измерения и обработки информации, использующие современные программные средства. Внедрение в практическое здравоохранение компьютеризированных электромиографов требует разработки нормативных показателей биопотенциалов (БП) мышц ЧЛО в международных системах расчета (RMS и ARV).

Для активного целенаправленного воздействия на мышечный аппарат ЧЛО на элементы рефлекторной дуги в настоящее время предлагается использовать аппарат «MIO-STIM» (производство Италия), осуществляющий одновременную, двустороннюю ультранизкочастотную и высокочастотную электростимуляцию тройничного и лицевого нервов. Эффективность применения данного аппарата в коррекции функционального состояния мышц 4JIO у пациентов с аномалиями окклюзии зубных рядов требует изучения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования — улучшить, у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, диагностику мышечных нарушений и осуществить их коррекцию при помощи компьютеризированной лечебно-диагностической аппаратуры нового поколения. Задачи исследования:

1) Определить, у лиц 15-18 лет с физиологической окклюзией зубных рядов, особенности биоэлектрической активности мышц ЧЛО в состоянии покоя н/ч по усредненным электромиографическим показателям БП, в двух системах расчета - RMS и ARV.

2) Определить, у лиц 15-18 лет с физиологической окклюзией зубных рядов, особенности биоэлектрической активности мышц ЧЛО в состоянии привычного смыкания зубных рядов по усредненным электромиографическим показателям БП, в двух системах расчета - RMS и ARV.

3) Провести сравнительный анализ систем расчета БП мышц RMS и ARV.

4) Оценить, у пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, по показателям'БП, функциональное состояние мышц ЧЛО при относительном покое нижней челюсти.

5) Оценить, у пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, по показателям БП, функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области при привычном смыкании зубных рядов.

6) Дать сравнительную характеристику биоэлектрической активности мышц ЧЛО лиц 15-18 лет с физиологической окклюзией зубных рядов и пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией.

7) Оценить, у пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов; по показателям БП мышц ЧЛО, эффективность применения метода чрезкожной электронейромиостимуляции аппаратом «MIO-STIM».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые, у лиц 15-18 лет с физиологической окклюзией зубных рядов при помощи компьютеризированного; электромиографа1 нового поколения, установлены особенности биоэлектрической! активности* мышц челюстно-лицевой области в состоянии относительного покоя нижней; челюсти: и в состоянии привычного смыкания пар зубов-антагонистов; по показателям, которые' зафиксированы в системах расчета RMS и ARV. Выявлена «перекрестная» асимметрия; биоэлектрической^ активности одноименных мышц, челюстно-лицевой области правой и левой сторон в сочетании; с суммарным равенством биоэлектрической активности мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть с обеих сторон, что определяет состояние: сбалансированности4 или миодинамического равновесия мышц антагонистов и синергистов ЧЛО.

Впервые проведет сравнительный- анализ? между показателями-биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области в; системах расчета RMS и ARV. Установлена возможность использовать одну из систем расчета без ущерба получения информации.

Впервые установлены; особенности; биоэлектрической активности мышц; челюстно-лицевой области по показателям в системе расчета RMS, у лиц 1518 лет с дистальной;окклюзией зубных рядов.

Впервые у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, установлена, высокая эффективность использования метода чрезкожной электронейромиостимуляции при помощи аппарата «MIO-STIM» в нормализации биоэлектрической активности мышц 4JIO: и последующим перемещением нижней челюсти в оптимальное положение.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты проведенных исследований углубляют знания по функциональному состоянию мышц челюстно-лицевой области у лиц с физиологической и дистальной окклюзией зубных рядов.

Полученные данные позволяют эффективно использовать, в диагностических целях, компьютеризированные электромиографы с анализом показателей биоэлектрической активности^ мышц 4JIO в одной из систем расчета усредненных значений биопотенциалов - RMS или ARV.

Полученные данные позволяют рекомендовать, для широкого применения в практике врачей-стоматологов^ метода чрезкожной электронейромиостимуляции, при помощи аппарата «MIOSTIM», у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с целью устранения нейромышечных нарушений и нормализации положения нижней челюсти.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У лиц с физиологической окклюзией зубных рядов, особенности биоэлектрической4 активности мышц ЧЛО выявляются как по» показателям БП в системе расчета усредненных показателей RMS, так и в системе расчета ARV.

2. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов значительно изменены параметры показателей биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области в состоянии относительного покоя нижней челюсти и при привычном смыкании пар зубов-антагонистов.

3. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, проведение сеанса ультранизкочастотной чрезкожной электронейромиостимуляции мышц челюстно-лицевой области при помощи аппарата «MIO-STIM», корректирует изменения биоэлектрической и сократительной активности мышц ЧЛО, а так же нормализуется положение нижней челюсти.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на: V всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, 2006); VI, VIII, IX Международной конференции по ортодонтии «Современные технологии в диагностике и лечении зубочелюстно-лицевых аномалий» (Минск, 2006; 2008; 2009); Международной научно-практической конференции «Ортодонтия перспектива стоматологии» (Полтава, 2007); 84-ом конгрессе ортодонтов Европы (Лиссабон, 2008); 1 Академической конференции ортодонтов Сирии (Дамаск, 2008); VIII Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, 2009); 17-ом национальном конгрессе A.I.K.E.C.M. (Монделло, 2009); 86-ом конгрессе ортодонтов» Европы (Порторож, 2010); конференции «ЗД в стоматологии» (Москва, 2010); конгрессе итальянской ассоциации изучения окллюзионно-постуральных взаимоотношений AISOP (Верона, 2010); Итоговой XXXII научной конференции общества молодых учёных МГМСУ (Москва, 2010); ХПГ Съезде ортодонтов России (Москва, 2010), научной конференции Российского Стоматологического Общества (Москва, 2011), а также на совместном заседании кафедр ортодонтии и детского протезирования, госпитальной- ортопедической стоматологии и патофизиологии с/ф МГМСУ 16 июня 2011 года.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ

Автором освоен метод компьютеризированной электромиографии и чрезкожной электронейромиостимуляции аппаратом «MIO-STIM». Самостоятельно проведено обследование всех пациентов. Проведен научный анализ показателей электромиографии. Цифровые данные автор обработал методами вариационной статистики. Самостоятельно оформлены статьи по теме диссертации и написана работа, а также сформулированы выводы и практические рекомендации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедр ортодонтии и детского протезирования и патофизиологии с/ф МГМСУ, а также в клиническую практику Центра Стоматологии и ЧЛХ МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 6 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 163 страницах машинописи, и состоит из: Введения, Обзора литературы, Материалов и методов исследования, Собственных исследований, Обсуждения- полученных результатов и Заключения, Выводов, Практических рекомендаций, Клинического примера, Списка литературы.

Работа иллюстрирована 22 таблицами, 37 рисунками, 16 графиками. Библиографический указатель включает 180 наименований, из них 141 отечественных и 39'зарубежных источников.

По материалам диссертационной работы опубликовано 16 научных трудов, в том числе 6 работ в журналах, рекомендуемых ВАК:

1. Набиев Н.В., Персии Л.С. Современные методы функциональной диагностики в ортодонтии // Стоматологический вестник Поволжья. - 2007. — 1(4).-С. 14.

2. Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Возможности диагностического аппарата «Кинезио-Миограф БКН» в стоматологии // Ортодонтия. - 2008. - №1. - С. 24-27.

3. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Миодинамическое равновесие мышц зубочелюстной системы // Материалы 84-го Конгресса Ортодонтов Европы.-2008. - №136. - С. 84.

4. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Характеристика скорости движения н/ч в разных возрастных группах по данным кинезиографии // Ортодонтия. - 2009. - №1 (45). - С. 72.

5. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Исследование движений н/ч методом кинезиографии // Ортодонтия. - 2009. - №1 (45). - С. 25.

6. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Современное электромиографическое исследование в стоматологии // Ортодонтия. — 2009.

- №Г(45).-С. 25.

6. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персии Л.С., Панкратова НВ. Электромиография - современный метод диагностики функционального состояния-мышц челюстно-лицевой области // Ортодонтия. - 2009. - №2 (46).

- С. 13.

7. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Закономерности движения н/ч у детей и подростков // Ортодонтия. - 2009. -№3. - С. 19-21.

8. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Определение миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области и оценка координированной деятельности1 у детей с физиологической окклюзией зубных рядов // Дентал Юг. - 2009.-Ж7. -С. 20-22.

9. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Кинезиографическое исследование движений нижней челюсти у детей и подростков в трехмерной проекции // Сборник трудов «ЗД в стоматологии». -2010.-С. 56.

10. Климова Т.В., Набиев Н.В., Кротова Ю.Н. Кинезиография -инновационное исследование движений н/ч в трехмерной проекции // Материалы XXXII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. -2010.-С. 173.

11. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Исследование движений н/ч в 3-х мерной проекции. Возрастные различия // Материалы 86го Конгресса Ортодонтов Европы.-2010. - №1. — С. 62-63.

12. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С., Панкратова Н.В. Кинезиография в стоматологии. Оценка движений нижней челюсти у детей и подростков 7-15 лет // Дентал Юг. - 2010.-№6. - С. 10-14.

13. Климова Т.В., Набиев Н.В., Старов К.Г., Панкратова Н.В., Персии Л.С. Возрастные закономерности скорости движения нижней челюсти // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО.-2010.-С. 89-91.

14. Набиев Н.В., Климова Т.В., Старов К.Г. Определение миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области у детей с физиологической окклюзией зубных рядов // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО.- 2010. - С. 85-87.

15. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персии Л.С. Европейский съезд ортодонтов, Стамбул, 2011 // Материалы 87-го Конгресса Ортодонтов Европы.-2011.- №178.- С. 145-146.

16. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии Л.С. Европейский съезд ортодонтов, Стамбул, 2011 // Материалы 87-го Конгресса Ортодонтов Европы.-2011.- №177.- С. 145.

Работа выполнена на кафедрах ортодонтии и детского протезирования (зав. кафедрой, член корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н. профессор Л.С.Персин) и патологической физиологии- стоматологического факультета МГМСУ (зав. кафедрой, д.м.н., профессор А.Г. Русанова).

Выводы

1. При проведении поверхностной электромиографии у лиц 15-18 лет с физиологической окклюзией зубных рядов в состоянии относительного покоя нижней челюсти, как в системе расчетов усредненных показателей биопотенциалов КМБ, так и в системе АНУ значения показателей биопотенциалов височной и жевательной мышце с правой стороны выше, чем с левой. Значения биопотенциалов надподъязычных и грудино-юпочично-сосцевидных мышц с левой стороны выше, чем с правой. Средний биопотенциал мышц с правой стороны равен среднему биопотенциалу мышц с левой стороны. Общий биопотенциал (ОБП) всех исследованных мышц составляет 16,7±0,4 мкВ. Показатели максимальной амплитуды биопотенциалов мышц имеют близкие значения и колеблются от 11,1±2,3 мкВ в правой височной мышце, до 7,6±1,8 мкВ в левой височной мышце.

2. У лиц с физиологической окклюзией зубных рядов показатели биопотенциалов мышц челюстно-лицевой области, при смыкании зубных рядов, не отличаются от показателей биопотенциалов исследуемых мышц при относительном покое нижней челюсти.

3. У пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов мышцы челюстно-лицевой области в покое находятся в состоянии повышенной биоэлектрической активности, что свидетельствует об их гипертонусе. Наибольшее повышение биоэлектрической активности развивается в височных (в 1,8 раза в правой и в 2,9 раза в левой) и надподъязычных мышцах (в 3,6 в правой и в 2,4 раза в левой) по сравнению с показателями, зарегистрированными у лиц с физиологической окклюзией. Значения показателей суммарного биопотенциала (СБП) мышц с правой и с левой сторон и показатель общего биопотенциала (ОБП) мышц челюстно-лицевой области превышают данные показатели у лиц с физиологической окклюзией в 2 раза. Показатели максимальной амплитуды биопотенциалов повышены во всех исследуемых мышцах, но особенно в височных (в 3 раза).

4. У пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, при первичном контакте пар зубов антагонистов, работа мышц дискоординирована, на что указывает значительное преобладание значений: биопотенциалов височных мышц над жевательными (справа в 2,0 и слева в 1,6 раз). Также наблюдается повышение показателей максимальной амплитуды биопотенциалов в височных мышцах (справа в 6,2 раза и слева в 5,3 раза) и в жевательных мышцах (справа в 2,1 раза и слева в 1,7 раз).

5. Использование метода чрезкожной электронейромиостимуляции ганглия, тройничного нерва аппаратом «MIO-STIM» у пациентов: с дистальной окклюзией зубных рядов, приводит к существенному снижению показателей биопотенциалов в височных (в 1,7 раз) и в над подъязычных мышцах (в 1,3 раза), снижению показателя общего бирпотенциала (ОБП) (в 1,3 раза) и максимальной амплитуды биопотенциалов особенно в височных мышцах (в 1,6 раз), что способствует уменьшению гипертонуса, мышц челюстно-лицевой области, и приводит к их координации.

Практические рекомендации

1. В практической деятельности/ врала-стоматолога необходимо использовать современные методы: функциональной» диагностики — компьютеризированные электромиографы и кинезиограф, наиболее объективно отражают степень нарушения деятельности мышц ЧЛО.

2. При проведении поверхностной компьютерной электромиографии мышц ЧЛО для выявления нарушений функционального' состояния мышц. ЧЛО можно ограничиться одной из систем расчета, усредненных биопотенциалов - ARV либо RMS .

3. ЭМГ исследование мышц ЧЛО у лиц с'дистальной: окклюзией зубных рядов необходимо; проводить в состоянии физиологического покоя нижнейчелюсти.

4. С целью устранения гипер- и дисфункции мышц ЧЛО у лиц с дистальной окклюзией необходимо использовать метод чрезкожной ультранизкочастотной электронейромиостимуляции ганглия тройничного нерва при помощи аппарата «МЮ-8Т1М».

Клинический пример

Родители пациента Б., 15 лет, обратились в клинику ортодонтии и детского протезирования МГМСУ с жалобами на эстетическое несовершенство, затруднение откусывания пищи. Также пациент предъявлял жалобы на затруднение пережевывания пищи, затрудненное глотание и отмечал дискомфорт в области височных мышц во время жевания.

В ходе внешнего осмотра лица пациента определяется выпуклый профиль, напряженное смыкание губ, выраженная подбородочная складка (рис. 26 а,б).

Рис. 26 Внешний вид пациента Б.

Во время осмотра полости рта определяется смыкание челюстей по дистальному типу с протрузией верхних резцов (2 класс, 1 подкласс по Энглю) и сагиттальной резцовой щелью 9мм, трансверсальная резцовая дизокклюзия, смещение косметического центра на 1,5 мм, а также глубокая резцовая дизокклюзия. Сужение верхнего и нижнего зубных рядов. Клыки на верхней челюсти находятся в стадии прорезывания (рис. 27 а,б,в). а. б. в.

Рис. 27 Вид в полости рта пациента Б. справа (а), спереди (б) и слева (в).

В ходе дополнительного обследования гипсовых моделей челюстей подтвердился диагноз, установленный в ходе осмотра полости рта (рис. 28 а,б,в). а. б. в.

Рис. 28 Гипсовые модели челюстей пациента Б. справа (а), спереди (б) и слева (в).

После исследования телерентгенограммы головы в боковой проекции (ТРГ) было установлено, что дистальная окклюзия зубных рядов обусловлена смещением нижней челюсти кзади (рис. 29).

Рис. 29 Телерентгенограмма головы пациента Б, в боковой проекции.

Исходя из вышеизложенного, пациенту были проведены дополнительные методы исследования:

1. Электромиография мышц челюстно-лицевой области для определения их биоэлектрической активности (рис. 30 а,б).

2. Электромиостимуляция мышц челюстно-лицевой области для коррекции положения нижней челюсти (рис. 30 а,б). а. б.

Рис. 30 Вид пациента справа (а) и слева (б) с электромиографическими и стимуляционными датчиками.

В ходе электромиографического исследования, при проведении функционального теста «состояние относительного покоя нижней челюсти» установлено, повышение биопотенциалов практически всех исследуемых мышц, а именно левой височной мышцы (5,0 мкВ), надподъязычной мышцы (3,5 мкВ) слева, грудино-ключично-сосцевидных мышц справа (5,2 мкВ) и слева (6,0 мкВ), а также значительное увеличение биопотенциала височной мышцы справа (5,5 мкВ) (рис. 31 а,б). ТАЗ ц « Й 1 1 4

2 2

У. шкх * I 1 ^«»Л»а» 2

8. 8СМ5 1 а Ш е а. б.

Рис. 31 Электромиограммы мыщц ЧЛО с правой (а) и левой сторон (б) при проведении функционального теста «состояние относительного покоя нижней челюсти».

При проведении функционального теста «состояние окклюзии зубных рядов» отмечалось еще большее увеличение биопотенциалов височных мыщц справа (11,5 мкВ) и слева (6,0 мкВ) (рис. 32 а,б). а. б.

Рис. 32 Электромиограммы мыщц ЧЛО с правой (а) и левой сторон (б) при проведении функционального теста «состояние окклюзии зубных рядов».

Далее была проведена электромиостимуляция мышц челюстно-лицевой области в ходе которой получено новое положение нижней челюсти относительно ее миодинамического равновесия. Это положение зафиксировано при помощи силиконового регистрационного материала (рис. 33, 34). нв^в В- '* ''•*? * I ж»

Ж ■г ^■НвамииМЦг | " щИ Ч -н

Рис. 33 Вид в полости рта пациента Б, после проведения электромиостимуляции с регистрационным материалом.

Н ■■.Т ^Н а. б. в.

Рис. 34 Гипсовые модели челюстей пациента Б. справа (а), спереди (б) и слева (в) после электромиостимуляции.

После электромиостимуляции аппаратом «Мио-стим» проведено повторное электромиографическое исследование с силиконовыми регистратами в полости рта, удерживающими нижнюю челюсть в новом положении, в ходе которой было установлено, что при проведении функционального теста «состояние относительного покоя нижней челюсти» значительно снизились показатели биопотенциалов исследуемых мышц, а именно: височных мышц справа и слева до 2,5 мкВ. Биопотенциалы грудино-ключично-сосцевидных мышц составили 4,5 мкВ справа и слева, а надподъязычных - 2,5 мкВ справа и слева. Биопотенциалы жевательных мышц составили 2,5 мкВ как с права, так и слева. Полученные показатели позволяют судить о сбалансированности мышц ЧЛО с правой и с левой сторон, что говорит об их миодинамическом равновесии (рис. 35 а,б). а. б.

Рис. 35 Электромиограммы мыщц ЧЛО с правой (а) и левой сторон (б) при проведении функционального теста «состояние относительного покоя нижней челюсти» после электромиостимуляции.

В ходе проведения функционального теста «состояние окклюзии зубных рядов» также определялось снижение показателей биопотенциалов мышц ЧЛО до показателей, зарегистрированных при проведении функционального теста «состояние относительного покоя нижней челюсти», что опять таки свидетельствует о миодинамическом равновесии мышц ЧЛО после электромиостимуляции (рис. 36 а,б). а. б.

Рис. 36 Электромиограммы мыщц ЧЛО с правой (а) и левой сторон (б) при проведении функционального теста «состояние окклюзии зубных рядов» после электромиостимуляции.

В завершении диагностических мероприятий была проведена повторная телерерентгенограмма головы в боковой проекции, на которой также отмечалось изменение положения нижней челюсти (рис. 37).

Рис. 37 Телерентгенограмма головы пациента Б, в боковой проекции после электромиостимуляции.

Таким образом, использование метода чрезкожной электронейромиостимуляции является эффективным способом коррекции биопотенциалов мышц ЧЛО, что подтверждается данными электромиографии до и после проведения сеанса миостимуляции.