Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Опийная наркомания, ассоциированная с вирусным гепатитом В и С (клинико-динамический, терапевтический аспекты)

Актуальность исследования. В последние годы отмечается неуклонный рост распространенности наркоманий. К концу 2003 г., по данным Росздрава, зарегистрировано уже 209 тыс. больных с диагнозом наркомания (143,7 на 100 тыс. населения). Однако это лишь небольшая часть реального числа потребителей наркотических средств (Кошкина Е.А., 2003). В 2004 г. в Дальневосточном регионе было учтено 10815 больных наркоманиями, против 5144 в 1993 г. - в 2,1 раза больше (Чуркин A.A., 2004). Из них 86,1% проживали в Амурской области. На территории

Приамурья, как и во всем Дальневосточном регионе, в последние годы отмечается рост потребителей наркотиков, в анамнезе которых зафиксирован факт перенесенного вирусного гепатита (Косарева С.П., Михайлов В.И.,1998; Богач В.В., 1998, 2000). В последние годы эта проблема вызывает закономерный интерес у исследователей, поскольку на примере многих форм коморбидной психической патологии было показано ее влияние на клинический патоморфоз наркоманий (Найденова Н.Г., 1992; Казутина Е.А., 2003; Гиленко М.В., 2003: Субханбердина A.C., 2004: Weiss R. D. et al, 1992; Fuller M.G., et al, 1994; Moggi F., et al, 1997; Calafaratetal, 1997). Наиболее распространенной является точка зрения, что сопутствующая психическая и соматическая патология способствуют более быстрому формированию наркомании, утяжеляют ее течение, обусловливают появление грубых поведенческих расстройств, более быстрое развитие личностного дефекта, развитие не свойственных неосложненным формам опийной зависимости психотических состояний (Стрелец Н.В., Уткин С.И., 1998; Линденбаум A.B., 2000; Calafarat А., et al., 1997; Garnick D.W., et al., 1997; Marsteller et al., 1996; LentschL. et al., 1997; Moggif et al., 1997; Moos R., King M., 1997). Аналогичные клинико-динамические тенденции наблюдаются и при сочетании наркомании с хронической соматической патологией, в том числе и вирусным гепатитом (ВГ). В этих случаях формирование клиники наркомании определяется не только токсическими эффектами употребляемого наркотического вещества, но и функциональными и органическими расстройствами вследствие органной патологии Б. и соавт.,1997). Наряду с этим токсическое поражение внутренних органов по механизму патологического синергизма усиливается имеющейся соматической патологией, что в свою очередь, не может не влиять на метаболизм наркотика, а значит, и на клиническую картину наркомании в целом (ЗсИеггег Р., е1 а1., 1985).

Анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам взаимовлияния опийной наркомании и ВГ свидетельствует о том, что многие аспекты этой теоретически и практически важной проблемы изучены недостаточно. К настоящему времени есть лишь единичные исследования по данной форме сочетанной сомато-психической патологии, которые относятся лишь к отдельным ее аспектам. Отсутствуют данные об особенностях опийной зависимости у больных ВГ, не исследована возможность развития психотических форм наркотической зависимости, их патогенез и феноменология, остаются неразработанными основные терапевтические подходы к лечению таких больных.

Цель исследования.

Разработка подходов к комплексной терапии опийной наркомании, ассоциированной с вирусным гепатитом «В» и «С», на основании изучения ее клинико-динамических особенностей.

Задачи исследования:

1. Выделить клинико-психопатологические особенности опийной наркомании у больных ВГ на всех этапах ее становления.

2. Проанализировать клинико-динамические особенности опийной наркомании в зависимости от клинической формы ассоциированного с ней ВГ.

3. Определить феноменологию психозов при опийной наркомании, ассоциированной с ВГ.

4. Разработать подходы к комплексной терапии больных опийной наркоманией, ассоциированной с ВГ.

Научная новизна. Впервые разработана клиническая типология опийной наркомании, ассоциированной с ВГ. Определена психопатологическая специфика фазных состояний в рамках опийной наркомании и особенности формирующегося наркоманического дефекта личности. Изучена психопатология и клинико-динамические закономерности делириозных психозов. Показано, что основными этиопатогенетическими факторами их развития является опийный абстинентный синдром и использование при его купировании лекарственных средств с холинолитическим эффектом. Впервые установлено, что опийная наркомания, формирующаяся у больных с ВГ, сохраняет традиционный стереотип своего развития, однако имеет определенные клинико-динамические и клинико-психопатологические особенности в рамках клинического патоморфоза как фазных наркоманических состояний, так и стойких психических расстройств личности и поведения вследствие злоупотребления опиатами. Это проявляется ускорением темпов прогредиентности синдрома зависимости от опиатов, преобладанием в клинической структуре острой опийной интоксикации и опийного абстинентного синдрома астено-невротических расстройств и сомато-неврологических нарушений, формированием в рамках стойких психических расстройств личности и поведения проявлений органического снижения. Показано, что на высоте проявлений опийной абстиненции и в постабстинентном состоянии наблюдаются изменения лабораторных показателей: повышение ферментативной активности, показателей пигментного и липидного обмена, обусловленных ВГ.

Практическая значимость. Практическое значение проведенного исследования определяется разработанными рекомендациями по проведению адекватной терапии данной категории больных с учетом имеющегося токсического поражения печени и особенностей патокинеза основных наркоманических синдромов. Показано, что при выборе тактики лечения больных опийной наркоманией, ассоциированной с ВГ, необходимо учитывать не только фазу наркологического заболевания, но и активность сочетанного с ним инфекционного процесса. На основании выделенных клинико-динамических и клинико-психопатологических особенностей опийной наркомании, ассоциированной с ВГ, разработаны конкретные рекомендации лечения этих больных на разных стадиях проведения лечебно-реабилитационных мероприятий и с учетом стадии наркологического заболевания.

150 Выводы

1. Опийная наркомания, ассоциированная с вирусным гепатитом «В» и «С», сохраняет традиционный стереотип своего развития, однако ее динамика, а также феноменология фазных состояний и стойких психических расстройств имеют особенности, которые определяются клинической активностью вирусного гепатита.

2. В структуре острой интоксикации опиатами по мере нарастания тяжести вирусного гепатита (субклиническая > манифестная форма) все реже наблюдается приподнятый фон настроения, эйфория, психомоторное оживление, конфликтность, дисфории, кожный зуд, респираторные расстройства при одновременном нарастании двигательной заторможенности, транзиторной тревоги, аффекта тоски, субъективно неприятных висцеральных ощущений, головных болей и головокружения.

3. Опийный абстинентный синдром у больных вирусным гепатитом отличается клинически тяжелым течением: укорачиваются сроки его развития с одновременным увеличением продолжительности; в его структуре доминирует клинически выраженный эпигастральный симптомокомплекс с анорексией и диспепсией, а также астеновегетативные расстройства, все реже наблюдаются эмоциональные и поведенческие нарушения стенического круга.

4. Развивающиеся в структуре опийного абстинентного синдрома острые психозы имеют делириозную структуру, отличаются доброкачественным течением, основными этиопатогенетическими факторами их развития являются общемозговая дисфункция вследствие общеинтоксикационного синдрома инфекционного генеза в сочетании с терапией лекарственными средствами холинолитической активности.

5. На фоне вирусного гепатита удлиняется период постабстинентных расстройств. По мере утяжеления клинических проявлений вирусного гепатита в структуре постабстиненого синдрома все больше начинают преобладать эмоционально-волевые нарушения астенического круга с одновременным нивелированием эмоционально-волевых расстройств стенического типа.

6. Стойкие расстройства личности и поведения в рамках опийной наркомании, ассоциированной с вирусным гепатитом, характеризуются астеноневротическими и неврозоподобными нарушениями, эмоциональным уплощением, высокими показателями по шкале тревожности, эмотивности и интроверсии, что существенно усугубляет характерные для больных опийной наркоманией дезадаптивные свойства личности. Развивающийся вследствие вирусного гепатита общеинтоксикационный синдром существенно трансформирует типичный для опийной наркомании личностный дефект за счет привнесения характерных органических изменений: мнестические расстройства, обстоятельность и торпидность мышления, нарушения концентрации внимания, повышенная истощаемость психических процессов.

7. Лечение больных опийной наркоманией, ассоциированной с вирусным гепатитом, должно проводиться с учетом синергизма двух заболеваний и патокинеза каждого из них. При выборе лекарственных средств в рамках традиционных для опийной наркомании схем лечения необходимо учитывать клинический патоморфоз курируемого фазного наркоманического состояния и стойкого психического расстройства. Спецификой терапии больных опийной наркоманией, ассоциированной с вирусным гепатитом, является обязательное применение массивной детоксикационной и общеукрепляющей терапии, включая БЛОК, и лекарственных средств ноотропного эффекта для снятия общеинтоксикационного синдрома инфекционного генеза, а также исключение из медикаментозных схем лекарственных препаратов с холинолитическими свойствами в связи с высоким риском развития фармакогенных делириозных психозов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С целью разработки подходов к комплексной терапии опийной наркомании, ассоциированной с вирусным гепатитом «В» и «С», на основании изучения ее клинико-динамических особенностей обследован 91 больной опийной наркоманией, ассоциированной с ВГ, (основная группа) и 14 больных опийной наркоманией без ВГ (контрольная группа). Среди всех обследованных 83 мужчины (79,05%) и 22 женщины (20,95%) в возрасте от 20 до 34 лет.

В задачи исследования входило:

1. Выделить клинико-психопатологические особенности опийной наркомании у больных ВГ на всех этапах ее становления.

2. Проанализировать клинико-динамические особенности опийной наркомании в зависимости от клинической формы ассоциированного с ней ВГ.

3. Определить феноменологию психозов при опийной наркомании, ассоциированной с ВГ

4. Разработать подходы к комплексной терапии больных опийной наркоманией, ассоциированной с ВГ.

В зависимости от клинической формы ВГ обследованные основной группы были разделены на 2 подгруппы: подгруппа 1 - больные с латентными (субклиническими) формами ВГ (49 человек); подгруппа 2 -больные с манифестными (активными) формами ВГ (42 человека).

У больных подгруппы 1 в 53,06%) диагностирован ВГ «В» (ВГВ), в 28,57% - ВГ «С» (ВГС) и в 18,36% - сочетанное поражение (ВГВ+ВГС). У них наблюдалось бессимптомное течение ВГ (53,1%) либо легкая форма ВГ (46,9%), характеризующаяся общим удовлетворительным состоянием, быстрым исчезновением желтушности кожи (через 1-2 недели), либо ее отсутствием, отсутствием гипертермии, геморрагических проявлений, повышением билирубина до 100 мкмоль/л, снижением протромбинового индекса не более 70%.

У больных подгруппы 2 одинаково часто наблюдалось сочетанное поражение печени (ВГВ+ВГС, 38,1%), ВГВ (33, 4%) и ВГС (28,5%). У них чаще диагностировалось среднетяжелое течение ВГ, характеризовавшееся симптомами интоксикации (слабость, нарушения сна, анорексия, тошнота, рвота, гипертермия до субфебрильных цифр), умеренным увеличением печени, билирубинемией >100 мкмоль/л, протромбиновым индексом > более 60%, но <75%.

Как показало проведенное исследование, у больных ВГ опийная наркомания сохраняла традиционный стереотип своего развития, однако ее динамика и феноменология фазных состояний и стойких психических расстройств имели клинические особенности, выраженность которых определялась клинической активностью ВГ.

Состояния острой интоксикации сохраняли традиционно описываемые фазы (Пятницкая И.Н., 1975). Первая фаза опьянения развивалась через 20-30 секунд после инъекции привычной дозы опиатов, ее продолжительность от 20 до 30 секунд, в ее структуре преобладала двигательная заторможенность (контрольная группа и подгруппы 1 и 2 соответственно 13,42%; 53,06%; 71,42%) с выраженным ощущением приятного тепла в теле (51,45%; 75,51%; 69,04%), По сравнению с лицами контрольной группы реже отмечалась эйфория, психомоторное оживление и кожный зуд (86,94%; 46,93%; 28,57%; р <0,001).

На второй фазе опьянения по сравнению с лицами контрольной группы и по мере нарастания тяжести ВГ все реже отмечался приподнятый фон настроения и конфликтность (87,51%; 46,93%; 30,95%) при одновременном нарастании транзиторной тревоги (25,93%; 89,8%; 95,23%), висцеральных ощущений и чувства тошноты (15,34%; 20,4%; 38,09%)

Длительность второй фазы опьянения не более 2-х часов (в контрольной группе от 3-х до 4-х часов).

В третьей фазе опьянения все чаще развивалась малохарактерная для лиц контрольной группы головная боль и головокружение (12,09%; 89,8%; 100%), аффект тоски (11,04%; 38,77%; 64,28%) или тревоги (29,65%; 83,67%; 100%)). По сравнению с контрольной группой реже наблюдались респираторные расстройства (63,26%; 42,85%; 39,45%), дисфории (57,14%; 26,19%; 21,23%).

Таким образом, по сравнению с лицами контрольной группы, а также по мере увеличения тяжести ВГ (субклиническая > манифестная форма) в структуре острой опийной интоксикации все реже развивался приподнятый фон настроения, эйфория, психомоторное оживление, конфликтность, дисфории кожный зуд, респираторные расстройства при одновременном нарастании двигательной заторможенности, транзиторной тревоги или аффекта тоски, субъективно неприятных висцеральных ощущений, головных болей и головокружения.

Опийный абстинентный синдром (ОАС) у больных контрольной группы развивался через 7-8 (42,85%) - 8-10 (57,14%) часов после последней инъекции наркотика. У больных ВГ сроки развития ОАС укорачивались. В подгруппе 1 лишь у 6% 8-10 часов, у 38,7% обследованных - 7-8 часов и у 48,97% - 6-7 часов. Самые короткие сроки развития ОАС были у больных манифестной формой ВГ: 6-8 часов во всех случаях, причем в половине (54,76%) - 6-7 часов.

На первом этапе развития ОАС все больные основной группы предъявляли различные соматовегетативные жалобы. Одновременно по мере нарастания тяжести ВГ все чаще наблюдалась физическая слабость и повышенная утомляемость (100%), гипергидроз (по подгруппам 1 и 2 соответственно 65,3%; 92,85%), эпигастральный симптомокомплекс (26,53%; 61,9%), эпигастральные боли (36,73%; 52,38%), что не отмечалось у лиц контрольной группы. В то же время слезотечение, ринорея, часто выявляемые у лиц контрольной группы (35,71%), у больных основной группы отмечались реже (16,32%; 14,28%).

Вторая фаза ОАС у больных основной группы характеризовалась учащением и расширением соматовегетативных расстройств, присоединением чувства мышечного дискомфорта в сочетании с двигательным беспокойством. Достоверно чаще наблюдалась тошнота (контрольная группа 13,78%, подгруппа 1 - 26,53%; подгруппа 2 - 61,9%), анорексия (21,42%; 24,48%; 73,8%), гипергидроз (21,42%; 65,3%; 92,85%), физическая слабость и повышенная утомляемость (64,28%; 100%; 100%). Если мышечный дискомфорт у лиц контрольной группы наблюдался в 64,28% случаев, то у лиц основной группы - у всех больных.

Основной признак третьей фазы ОАС - алгический синдром - в контрольной группе больных развивался к концу вторых суток отмены наркотика (> Збчасов), а у больных основной группы - через 18-20 часов. Одновременно по мере появления и утяжеления клинических проявлений ВГ нарастала неусидчивость (контрольная группа 28,57%; подгруппа 1 -65,3%; подгруппа 2 - 66,6%), появлялась совсем не наблюдавшаяся в контрольной группе гипертермия (0%; 57,14%; 71,42%), наблюдалось достоверное учащение чувства мышечного дискомфорта (64,28%; 93,87%; 100%), апатия и адинамия (21,42%, 42,85%, 80,95%) при одновременном уменьшении частоты дисфорий (71,42%; 63,26%; 57,14%).

Присоединение диспептических расстройств характеризовало четвертую фазу ОАС, которая развивалась в конце вторых суток. При этом у 24,76% основной группы отмечена однократная рвота в сочетании с редким жидким стулом. В остальных случаях характер диспепсии был более выраженным. Отмечалось резкое снижение аппетита, достигающее степени анорексии (23,71%; 69,56%; 87,69%), отвращение к запаху никотина с выраженным рвотным рефлексом на выкуренную сигарету (8,45%; 32,65%;

42,86%), вздутие живота и боли по ходу кишечника (5,94%; 37,14%; 51,95%).

На фоне ВГ в структуре опийного ОАС нарастали астено-невротические расстройства, выраженность и частота которых коррелировали с нарастанием тяжести ВГ: тревожная ипохондрия (контрольная группа 21,42%; подгруппа 1 - 48,97%; подгруппа 2 - 71,42%), адинамия (0%; 42,85%; 76,19%), эмоциональная лабильность (14,28%; 20,4%; 7,14%), чувство безысходности с пессимистическими высказываниями (0%; 57,14%; 76,19%), суицидальные мысли (0%; 8,16%; 11,9%), фобические реакции (0%; 20,4%; 42,85%). Заметно реже развивались эмоциональные и поведенческие расстройства стенического типа: дисфории (100%; 65,3%; 26,67%), брутальность аффекта (78,57%; 28,57%; 23,8%), повышенная раздражительность (100%; 79,6%; 61,9), негативизм и бравада (57,14%; 10,2%; 14,28%).

Патологическое влечение к наркотику в рамках ОАС по мере утяжеления ВГ характеризовалось углублением и расширением вегетативного компонента, в первую очередь, за счет гипергидроза (контрольная группа 28,57%; по подгруппам 85,71%; 90,47%) и дермографизма (35,72%; 40,81%; 69,45%). В структуре аффективного компонента патологического влечения все чаще выявлялась тревога (14,28%; 61,22%; 88,1%), истероформные расстройства (21,42%; 28,57%; 59,52%) и все реже дисфорические проявления (85,71%; 35,71%; 28,57%). Одновременно нарастали агрипнические (28,57%; 30,1%; 38,77%) и иллюзорные (0%; 26,19%; 32,65%) расстройства, учащался плацебо эффект (21,42%; 35,71%; 51,02%), сны с наркотической тематикой (50%; 89,79%; 95,23%).

Наряду с этим в основной группе больных в состоянии ОАС наблюдались проявления общеинтоксикационного синдрома, выраженность которого также нарастала по мере утяжеления клиники ВГ: общая слабость и утомляемость (по подгруппам 43,86%; 95,23%), снижение аппетита, тошнота (41,9%; 88,1%), чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм

40%; 71,42%), непостоянный субфебрилитет (26,71%; 64,28%), зуд кожи (9,52%; 30,95%), гепатомегалия (46,15%; 100%). Увеличение печени было незначительным на 1,0 - 1,5 см ниже края реберной дуги, при пальпации консистенция печени плотная.

Основные параметры биохимического статуса больных основной группы в состоянии ОАС также коррелировали с тяжестью ВГ. Содержание общего билирубина у больных с субклиническим течением ВГ 86,2±26,7 мкмоль/л, у больных манифестными формами ВГ 123,7±51,4мкмоль/л. При выписке из больницы после лечения показатели общего билирубина приближались к норме (по подгруппам 32,4 мкмоль/л; 54,6 мкмоль/л).

По сравнению с контрольной группой (49,8±1,34мкм/л/ч) у больных основной группы наблюдалось значительное повышение уровня активности трансаминаз (509,5±35,4мкм/л/ч; 1033,9±24,74мкм/л/ч;), при манифестных формах ВГ отмечено значительное повышение активности ACT и АЛТ (1033,9±24,74мкм/л/ч; 1158,7±32,374мкм/л/ч).

У всех больных основной группы отмечено снижение показателя протромбинового индекса: в 1 подгруппе - до 72%, во 2 подгруппе - до 64%.

Таким образом, по сравнению с лицами контрольной группы по мере утяжеления клиники ВГ наблюдалось утяжеление основных клинических параметров ОАС в сочетании с нарастающим общеинтоксикационным синдромом и соответствующими изменениями биохимического статуса.

У 10 больных основной группы (10,98%) на 2-4 сутки синдрома отмены наблюдались кратковременные (1-2 суток, в среднем 7,5±1,9 часа) психозы делириозной структуры (нарушение ориентировки во времени и ситуации, зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение). Они развивались в вечерне-ночное время, характеризовались доброкачественным течением без развития соматических и неврологических осложнений. Во всех случаях психозы развивались в структуре ОАС и на фоне его купирования с использованием лекарственных средств холинолитической активности нейролептики фенотиазинового ряда, трициклические антидепрессанты), что позволяет считать основным этиопатогенетическим фактором их развития общемозговую дисфункцию вследствие общеинтоксикационного синдрома инфекционного генеза в сочетании с неадекватной терапией (Сиволап Ю.П., 2004).

После исчезновения острых явлений ОАС наблюдалось «состояние неустойчивого равновесия» (Пятницкая И.Н., 1994), которое в последние годы квалифицируется как «постабстинентное состояние» (Винникова М.А., 2003). У всех больных отмечались стойкие аффективные нарушения в виде депрессии, тоскливости, апатии и адинамии на фоне астении. В высказываниях больных прослеживалась ипохондрическая фиксация, тревожные опасения, фобические реакции, суицидальные мысли. Поведение характеризовалось истерическими расстройствами и аггравацией своего состояния. Наряду с этим сохранялись соматоневрологические расстройства: утомляемость, общая астенизация, вегетативная лабильность, субфебрилитет и гипергидроз, эпигастральный симптомокомплекс, чувство мышечной слабости. При неврологическом обследовании наблюдался: блеск глаз и расширение зрачков. Сохранялось снижение глубины и продолжительности сна.

По сравнению с лицами контрольной группы у больных ВГ по мере нарастания его активности (контрольная группа <подгруппа 1 <подгруппа 2) в постабстинентном периоде наблюдалось учащение ипохондрических расстройств (7,14%; 75,51%; 76,19%), пассивности (0%; 51,1%; 71,42%), астенической апатии (14,28%; 38,09%; 42,85%), замкнутости и отгороженности (0%; 30,95%; 40,81%), повышенной утомляемости и истощаемости (28,57%; 71,42%; 90,47%), истерических реакций (21,42%; 52,38%; 55,1%) при одновременном уменьшении психических расстройств стенического круга: дисфории (100%; 69,04%; 65,3%), аффективной брутальности (71,42%; 18,36%; 16,66%), повышенной конфликтности и раздражительности (100%; 79,59%; 54,76%).

Одновременно увеличивалась частота соматовегетативных расстройств (42,85%; 55,1%; 92,85%): отсутствие аппетита, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области и в области правого подреберья, повышенная потливость, неустойчивость артериального давления с тенденцией к гипотонии, тахикардия, приходящее чувство неудобства в мышцах, субфибрилитет в вечерние часы, блеск глаз, расширение зрачков, профузная потливость, стойкая агрипния, увеличение печени, явления обезвоживания.

На этапе неустойчивой ремиссии у всех обследованных отмечались аффективные колебания, личностные расстройства, астеническая симптоматика, когнитивные нарушения. У больных основных подгрупп наряду с этим выявлялись соматическая и психическая астения, интеллектуально-мнестические нарушения. У больных 1 подгруппы отмечались также истеро-возбудимое поведение с эксплозивностью, у больных 2 подгруппы - обсессивно-фобические расстройства, астеническая замкнутость, пассивность, угасание интересов.

Вне фазных состояний у обследованных основных подгрупп в соматическом статусе отмечалась длительно сохраняющаяся анорексия (0%; 26,53%; 69,04%), дряблость кожных покровов и их землистый оттенок (42,85%; 67,34%; 57,14%), дефицит массы тела (28,57%; 61,22%; 83,3%), обострение хронических соматических заболеваний (21,42%; 48,97%; 52,38%о) с их злокачественным течением (0%; 8,16%; 21,42%), идеопатический субфибрилитет (0%; 30,61%; 26,19%).

На ЭКГ выявлялись: гипертрофия различных отделов сердца (35,71%; 24,48%; 45,23%), ишемия миокарда (0%; 18,36%; 11,9%), различные нарушения ритма (28,57%; 42,85%; 40,47%), глубокие субэндокардиальные изменения (0%; 20,4%; 0%), выраженные дистрофические изменения миокарда (0%; 32,65%; 54,76%).

При проведении ЭЭГ исследования выявлены: легкие изменения биоэлектрической активности головного мозга (57,14%; 44,89%; 36,73%), умеренно выраженные (42,85%; 55,1%; 63,26%), диффузное нарушение регулярности ритма (0%; 12,24%; 21,42%), дисфункция срединно-стволовых структур (21,42%; 28,57%; 59,52%).

При РЭГ исследовании выявлены колебания пульсового кровенаполнения, затруднение венозного оттока, снижение периферического сопротивления сосудов (50,0%; 65,3%; 66,6%).

Психические расстройства вне фазных наркоманических состояний у всех больных отличались полиморфностыо. В основных группах чаще, чем в контрольной, наблюдалось эмоциональное уплощение (контрольная группа 42,85%; подгруппа 1 - 85,71%; подгруппа 2 - 83,33%), астеническая замкнутость и отгороженность (0%; 61,22%; 54,76%), истерические расстройства (28,57%; 42,85%; 35,71%), гипобулия (0%; 53,06%; 40,47%), тревожно-фобические (34,26%; 44,89%; 73,8%), астеноипохондрические (48,78%; 75,51%; 52,38%) нарушения, обсессивно-фобические (21,87%; 26,53%; 45,23%) и паронойяльные (10,19%; 14,28%; 21,42%) расстройства.

С помощью индивидуального типологического опросника (ИТО), разработанного Л.Н.Собчик (1999) для лиц контрольной группы получены высокие показатели по шкале «экстраверсии» и «спонтанности», что являлось косвенным признаком нарастания эмоциональных расстройств, аффективной лабильности на фоне эмоциональной незрелости.

Для лиц 1 подгруппы получены высокие показатели по шкале тревожности, эмотивности (лабильности) и интраверсии, что косвенно свидетельствовало об изменениях личности в сторону пассивности, подавленности, формировании депрессивного фона в сочетании с эмоциональной неустойчивостью, потребностью в сочувствии, с вегетативной нестабильностью, склонностью к конверсионной симптоматике, соматизации конфликта.

Наряду с этим во 2 подгруппе увеличивались показатели по шкале спонтанности. У них выявлена социальная пассивность, базирующаяся на интравертированности, эмоционально лабильный и тревожный стиль поведения.

Результаты методики «заучивание 10-и слов» (Лурия А. Р.) показали прогрессивное снижение различных функций памяти: ослабление фиксации (0%; 6,12%; 23,8%), репродуктивной памяти (14,28%; 26,53%; 61,9%). Для больных основных групп выявлены не наблюдавшиеся у лиц контрольной группы обстоятельность и торпидность мышления (30,61%, 45,23%). Напротив, поверхностность и легковесность суждений, гипонозогнозия встречались чаще в контрольной группе больных (92,85%). Нарушения концентрации внимания, истощаемость при интеллектуальной деятельности чаще наблюдались у больных основных подгрупп (93,87% и 100%) по сравнению с лицами контрольной группы (35,71%).

Таким образом, результаты экспериметнально-психологического исследования свидетельствовали о наличии у больных опийной наркоманией, сочетанной с ВГ, органического снижения уровня личности.

Комплексная терапия больных опийной наркоманией, ассоциированной с ВГ, включала лечение О АС и его осложнений (1 этап), лечение постабстинентных расстройств (соматопсихическая коррекция и первичная противорецидивная терапия - 2 этап), личностно-реконструктивную и вторичную противорецидивную терапию (3 этап).

Одновременно проводилось лечение вирусного гепатита, которое включало: а) детоксикацию; б) патогенетическую терапию с воздействием на метаболические процессы; в) этиотропную (противовирусную) терапию.

При купировании ОАС использовалась классическая психофармакологическая схема, направленная на купирование основных компонентов ОАС: анальгетики (трамал), вегетостабилизаторы (клонидин, пироксан, грандаксин), антидепрессанты и нормотимики, а также средства, направленные на подавление патологического влечения к наркотику.

Сравнительное изучение вегетостабилизирующих эффектов клофелина, пирроксана и грандаксина показало, что для лиц контрольной группы (опийная наркомания без ВГ) наиболее эффективным вегетостабилизирующим средством являлся клонидин (наиболее короткие сроки купирования О АС). Однако у больных ВГ его применение в комплексной терапии ОАС усиливало астенические расстройства, затягивало терапевтическую редукцию аффективных расстройств. Поэтому в этих случаях предпочтительным являлось назначение пироксана и грандаксина, а у больных манифестными формами ВГ - грандаксина.

К базовой схеме приблизительно в половине случаев для купирования патологического влечения к наркотику добавлялся нейролептик. Ограниченное использование нейролептиков у больных с ВГ определялось следующими обстоятельствами: а) парадоксальные клинические эффекты за счет усиления психомоторного возбуждения; б) высокая частота побочных эффектов с развитием явлений нейролепсии (психической акатизии), неврологических осложнений и делириев.

Для исключения возможности развития осложнений лекарственной терапии в форме делирия при выборе нейролептического и антидепрессивного средства у больных особенно основной группы не использовались средства с холинолитическими эффектами - алифатические производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты.

При включении в схему лечения нейролептика его выбор определялся особенностями психопатологического компонента ОАС. У больных контрольной группы назначался хлорпротиксен (0,045 - 0,06 г в сутки за 3 приема). Поскольку у хлорпротиксена были выявлены эффекты гепатоцеллюлярного повреждения (Казутина Е.А., 2004), у больных с ВГ для подавления патологического влечения к наркотику использовался тиоридазин (сонапакс, меллерил) в дозе от 0,075 до 0,175 г в сутки на 3 приема.

У больных манифестной формой ВГ при лечении ОАС дополнительно в качестве патогенетической терапии ВГ проводилась массивная инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, растворов глюкозы с коррекцией электролитного состава крови и кислотно-щелочного равновесия. Адекватная инфузионная терапия приводила к улучшению общего состояния больных и повышала переносимость применяемых при купировании ОАС лекарственных средств.

При анорексии применялся концентрированный раствор глюкозы (20-40%) с адекватной дозой инсулина в сочетании с панангином (10-20 мл).

При обезвоживании, выраженных астенических, вегетативных и сердечно-сосудистых нарушениях назначались глюкокортикостероиды - от 60 до 120 мг преднизолона парентерально.

Всем больным в течение всего курса терапии назначались ноотропные препараты, в рамках общеукрепляющей терапии проводилась витаминотерапия.

Дозы употребляемых лекарственных средств определялись с учетом биологических факторов: суточная доза употреблявшегося героина, длительность наркотизации, конституция и вес больного.

При использовании данной схемы лечения средняя продолжительность полной редукции вегетативно-алгических проявлений ОАС составляла у лиц контрольной группы и подгруппы 1 - 6,45±0,3 дня, у больных с манифестной формой ВГ 9,02±0,6 дней.

На этапе постабстинентных расстройств препаратами выбора были антидепрессанты и нейролептические средства. Учитывая, что у больных контрольной группы в структуре постабстинентных нарушений преобладали эмоционально-волевые расстройства стенического типа (дисфория, конфликтность, раздражительность, брутальность аффекта), предпочтение отдавалось азалептину до 0,05 г/сутки, тизерцину до 0,075 г/сутки, неулептилу 0,03-0,04 г/сутки. У больных с субклиническими формами ВГ «большие» нейролептики из-за риска возникновения побочных эффектов в соматической и неврологической сфере не назначались и предпочтение отдавалось «малым» нейролептикам (сонапакс 75-100 мг в сут., хлорпротексен до 0,15 г в сут.).

Поскольку у больных с манифестными формами ВГ среди постабстинентных расстройств преобладали депрессия с тревожностью, апатией и адинамией на фоне выраженных астенических и вегетативных расстройств среди нейролептических средств выбирался эглонил (400-600 мг/сут за три приема), как селективный антагонист дофаминовых рецепторов, оказывающий также антидепрессивное действие со стимулирующим и активирующим эффектом.

Если у больных контрольной группы допускалось использование трициклических антидепрессантов (амитриптилин в дозе 0,075 г в сут.), то у больных с ВГ в связи с сохраняющейся на данном этапе опасностью развития делирия при использовании холинолитических средств, из антидепрессантов выбирался коаксил 0,025-0,05 г/сутки (12,5, мг 3 раза в день), обладающий способностью оказывать антагонистическое действие в отношении серотониновых рецепторов, а также облегчать обратный захват серотонина.

Для купирования соматовегетативных расстройств применялся пирроксан, улучшающий микроциркуляцию и снижающий чувствительность клеток к гипоксии, в дозах 0,015 мг на 4 приема, грандаксин (150-200 мг в сут.) анаприлин (40 мг в сут.), ослабляющий влияние симпатической патологической импульсации на в-адренорецепторы и блокирующий эффект катехоламинов.

Учитывая наличие выраженных астенических расстройств всем больным с ВГ назначались ноотропные средства: фенибут 0,5 г 2-3 раза в день, пантогам 0,5 2-3 раза в день. Стойкие агрипнические расстройства купировались назначением транквилизаторов в вечернее время суток (феназепам 1-2 мг/сут., реланиум 10-20 мг/сут.), при необходимости в сочетании с хлорпротиксеном в дозе 50 мг на ночь.

Для воздействия на реактивность организма в основных подгруппах проводилась активная неспецифическая иммунотерапия: препараты тимуса (тималин в/м по 20 мг в течение 10 дней - 300мг. на курс), индукторы интерферонов (реаферон, интрон А). Проводилась оксигенотерапия. Назначались гепатопротекторы (гепатофальк планта, гепалив), а также эссенциале по 5 мл парентерально в течение 10 дней.

В качестве щадящего немедикаментозного средства терапии для купирования соматовегетативных и психопатологических расстройств у больных основных подгрупп применялся метод внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) в сочетании с антиоксидантами. Использовалось лазерное излучение в красной области спектра (0,63 мкм) мощностью 1,5-2 мВт. Процедуры проводились 2 раза в день (через 8 часов) в течение первых трех дней отмены наркотика, затем - ежедневно, продолжительностью 30 - 40 минут, в течение 14-и дней (Сосин И.К., Чуев Ю.Ф., 1997). Для ослабления токсических влияний методика сочеталась с внутримышечным введением раствора альфа-токоферола.

Вегетостабилизирующий эффект применяемого метода проявлялся: гипотензивным действием, купированием гипергидроза, тахикардии, тремора, субфебрилитета. Наблюдалась ускоренная редукция астенических расстройств с восстановлением аппетита, волевой активности, устойчивости внимания. Метод оказывал положительное влияние на редукцию эпигастрального симптомокомплекса. Из структурных компонентов патологического влечения к наркотику на этапе постабстинентных расстройств эффективно купировались расстройства сна, сенсорные нарушения.

Использованные схемы терапии позволили в 1 подгруппе (субклиническая) достичь положительной терапевтической динамики аффективных и поведенческих расстройств к 4-7-у дню терапии постабстинентных расстройств. Раздражительность и конфликтность на 7-10 день терапии отмечены лишь у 10,2% обследованных, дисфорические реакции - у 4,08%, тревожно-ипохондрические расстройства - у 24,48%, дистимии - у 22,44%, эмоциональная лабильность - у 18,36% с полной редукцией этих расстройств к 15-20 дню терапии.

Во 2 подгруппе (манифестной) к 3 дню терапии значительную редукцию претерпела эмоциональная лабильность (11,9%). На 9 день терапии она купировалась у всех пациентов. На 6-7 день терапии значительно купировались раздражительность (7,14%), дисфории (21,42%), апатия (21,42%). Агрипнические расстройства полностью купировались к 910 дню терапии, дисфории - к 13-15 дню, дистимия - к 17- 20 дню тревожная ипохондрия, апатия, вялость, пассивность - к 20-25 дню.

Поддерживающая терапия на этапе становления ремиссии наркотической зависимости осуществлялась под контролем лабораторных показателей (клинический анализ крови, АлАт, АсАт, билирубин, щелочная фосфотаза, протромбиновый индекс, показатели коагулограммы). Для снижения риска осложнений и минимизации побочных действий психотропных средств назначались возможно меньшие дозы препаратов.

Для контроля за патологическим влечением применялось сочетание нейролептик + антидепрессант + антиконвульсант (финлепсин 0,2-0,4 г/сут.). При развитии дисфории, истеро-возбудимых форм реагирования назначался галоперидол 0,005-0,01.

Поскольку в контрольной группе больных и в подгруппе 1 в структуре аффективных и поведенческих расстройств преобладала повышенная раздражительность и конфликтогенное поведение им назначался азалептин (0,025-0,075 г/сут. за три приема) и неулептилу (0,03-0,06 г/сут). У больных 2 подгруппы использовались невысокие дозы сонапакса (0,040,125 за три приема) или хлорпротиксена (0,045-0,075 г/сут.).

Из антидепрессантов в контрольной группе применялся амитриптилин (0,05- 0,075 г/сут.), у больных 1 подгруппы - коаксил (12,5 мг за три приема). Поскольку у больных 2 подгруппы аффективные нарушения протекали с апатией, астенической замкнутостью, пассивностью, им назначался анафранил (0,025-0,05г/сут.) или мелипрамин (0,025-0,05 г/сут.).

Поскольку в структуре психосоматических реакций у больных основных подгрупп преобладали тревожность, беспокойство, вегетативная лабильность, им назначались короткими курсами транквилизаторы бензодиазепинового ряда, обладающие вегетостабилизирующим эффектом -феназепам (0,001 мг 3 раза в день), грандаксин (400-600 мг/ сутки).

Для коррекции интеллектуально-мнестических нарушений продолжалась терапия ноотропами и все виды общеукрепляющей терапии.

Таким образом, лечение опийной наркомании, ассоциированной с ВГ, проводилось с соблюдением следующих правил: 1) учет синергизма двух заболеваний с соблюдением этапности динамики как наркологического, так и инфекционного заболевания; 2) выбор лекарственного средства в рамках традиционной схемы лечения осуществлялся с учетом клинического патоморфоза курируемого фазного наркологического состояния и стойкого расстройства личности и поведения; 3) применение нейролептических препаратов из-за частого развития осложнений было ограниченным и они назначались короткими курсами и «щадящими дозами»; 4) для снижения токсических эффектов применяемых лекарственных средств и для снятия общеинтоксикационного синдрома вследствие вирусного гепатита с первого дня и на протяжении всего курса терапии применялись препараты ноотропного действия, все виды общеукрепляющей терапии, включая БЛОК, в сочетании с антиоксидантами (витамин Е); 5) для подтверждения эффективности проводимой терапии обязательным являлся биохимический контроль (при поступлении в стационар, на 10-14, 24-28-й дни терапии).