Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Вирусные гепатиты В и С у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами (клинико-терапевтический аспект)

На правах рукописи

ЛЕСНАЯ ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В и С У ПОДРОСТКОВ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЩИХ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ (клинико-терапевтический аспект)

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2002

Работа выполнена в Пензенском институте усовершенствования врачей

Научный руководитель

доктор медицинских наук Баранова И.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фазылов В.Х.

доктор медицинских наук, профессор Шульдяков А.А.

Ведущая организация

Российская медицинская академия последипломного образования (г. Москва) Защита состоится « 3 » апреля 2002 г. в

¿и асов

на заседании диссертационного совета Д.208.094.02 в Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410026, г. Саратов, Б. Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета /

О

Автореферат разослан «

Л

)

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Елисеев Ю.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты остаются одной из важнейших проблем современной инфекционной патологии, так как показатели заболеваемости сохраняются на высоком уровне и не имеют тенденции к снижению. Среди молодежи уровень заболеваемости вирусными гепатитами колеблется от 200 до 500 больных на 100.000, с постоянной тенденцией к росту как за счет острых манифестных, так и хронических форм заболевания (И.Г. Шах-гильдян, Г.Г. Оншценко, 2000).

Прогрессирующий рост заболеваемости вирусными гепатитами В и С, несомненно, связан с повсеместным распространением внутривенного введения психоактивных веществ (А.А. Юпочарева с соавт., 1997, Т.Г. Макарова с соавт., 2000, В.Х. Фазылов с соавт., 2000). Маркеры вирусного гепатита С обнаруживаются у 73-86% наркоманов, вирусного гепатита В у 68-74 %, а соче-танная инфекция у 46-30% лиц, употребляющих наркотики внутривенно (Т.Н. Быстрова с соавт., 1997, В.В. Нечаев 1998, М. Бога Л аИ, 1998 ). Особую тревогу вызывает тот факт, что в процесс наркотизации наиболее интенсивно вовлекаются подростки и молодежь в возрасте от 14 до 29 лет и даже дети, начиная с 7-8 летнего возраста (НА. Должанская, 1999, Г.Г. Оншценко, 1999, А.Р. Рейзис с соавт., 1997).

Результаты исследований, посвященных вирусным гепатитам (В Г), широко представлены в современных отечественных и зарубежных изданиях. Но, особенности клинических проявлений и характер течения ВГ на фоне наркомании, в том числе у подростков-наркоманов, остаются малоизученными. Противоречивыми являются данные о течении инфекционного процесса при одновременном поражении организма человека гепатотропными вирусами и наркотиками. Недостаточно изучен и характер иммунологических расстройств при гепатитах В (ТВ) и С (ГС) у лиц, употребляющих психоактивные вещества внутривенно (В.Ф. Баликин с соавт.,1999, В.В. Богач с соавт., 1999, И.В. Мельников с соавт., 1997). Не исследовано влияние стажа наркомании на клинические проявления болезни, динамику лабораторных и иммунологических показателей. Остается нерешенной проблема лечения вирусных гепатитов на фоне наркомании в связи с относительными противопоказаниями к

применению препаратов а-интерферона у данной категории больных, что требует поиска альтернативных методов лечения, разработки и анализа эффективности новых противовирусных препаратов (З.Г. Апросина с соавт., 1999, Н.В. Береснева с соавт., 1997, И.В. Волчек с соавт., 2000, Т. Сологуб с соавт., 1999).

Представляется перспективным применение в комплексной терапии вирусных гепатитов у подростков - наркоманов отечественного лекарственного препарата «цикпоферон», который обладает способностью индуцировать синтез раннего а-интерферона, оказывать выраженное иммуномодулирующее, противовоспалительное действие и не имеет противопоказаний к применению (Ф.И. Ершов 1999).

Таким образом, многие аспект проблемы вирусных гепатитов у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ), до настоящего времени остаются мало изученными, Вышеизложенное определяет актуальность и социальную значимость избранной темы диссертации.

Цель и задачи исследо4ания. Цепь работы: разработать клинико-диагностические критерии и повысить эффективность лечения вирусных гепатитов В и С у больных подросткового возраста, злоупотребляющих наркотиками с помощью отечественного индуктора интерферонов - цшслоферона. Исходя из вышеизложенных положений поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности течения инфекционного процесса при желтушных формах вирусных гепатитов В и С у подростков на фоне наркомании.

2. Сравнить клинические особенности, динамику клинико-биохимических показателей вирусных гепатитов В и С на фоне злоупотреблений наркотиками в сравнении с естественным течением болезни и в зависимости от длительности наркомании.

3. Оценить терапевтическую эффективность лекарственного препарата «цикпоферон» и его влияние на клиншсо-биохимические я иммунологические показатели при лечении вирусных гепатитов В и С у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами.

Научная новизна: Впервые изучены особенности клинических проявлений и динамика клинико-лабораторных показателей вирусных гепатитов В и С у подростков, злоупотребляющих наркотиками в сравнении с естественным течением болезни и в зависимости от длительности применения ПАВ. Разработаны дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов В и С, протекающих на фоне приема наркотических веществ подростками. Впервые показано клинико-биохимическое и иммунологическое обоснование применения отечественного индуктора интерферона - циклоферона в терапии вирусных гепатитах В и С у подростков, злоупотребляющих ПАВ.

Практическое значение: Для внедрения в практику здравоохранения предложены клинико-диагностические критерии вирусных гепатитов В и С при наркомании в подростковом возрасте. Предложен комплекс наиболее информативных признаков для диагностики и прогнозирования гепатитов при наркоманиях, включающих кпинико-анамнестические данные, некоторые биохимические и иммунологические показатели. Обоснована целесообразность применения отечественного лекарственного препарата, индуктора интерферона - циклоферона при вирусных гепатитах В и С у подростков, злоупотребляющих наркотиками.

Внедрение результатов исследования в практику: Материалы диссертации внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Пензенской облает. Опубликованы и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации «Особенности клиники и лечения вирусных гепатитов В и С у подростков на фоне наркомании». Результаты исследований включены в учебные программы повышения квалификации педиатров и инфекционистов Пензенского института усовершенствования врачей. Среди внедрений: «Особенности клиники и лечения гепатитов В и С у подростков на фоне наркомании» (методические рекомендации), «Применение циклоферона при вирусных гепатитах на фоне наркомании у подростков и юношества», «Особенности клинической диагностики гепатитов у детей и подростков, страдающих наркоманией», «Оценка иммунного статуса при вирусных гепатитах у молодых наркоманов». Всего • 4 акта внедрения в практику лечебно-

профилактических учреждений г. Пензы и 3 акта внедрения в учебный процесс Пензенского института усовершенствования врачей.

По материалам диссертации опубликовано 31 работа, в том числе методические рекомендации (1) и 1 учебное пособие.

Апробация работы: Основные положения работы доложены и обсуждены на Областных научно-практических обществах эпидемиологов и инфекционистов в (1997 г.), гастроэнтерологов (1999 г.), педиатров (1997 г., г. Пенза); на научных конференциях Пензенского института усовершенствования врачей (1997,2000 г.г.); на Всероссийских конференциях: «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (1997, 1998, 2000 г.г., г. Пенза); «Формирование экологической культуры • актуальные задачи современности (1997г., г. Пенза); на П-ой и Ш-ей Всероссийских конференциях с международным участием по проблеме вирусных гепатитов (1997, 1998 г.г., г. Москва); на Пятом Всероссийском съезде врачей-инфекционистов (1998 г., г. Москва); на межкафедральной конференции Пензенского института усовершенствования врачей (2001 г.), на расширенном заседании кафедры инфекционных болезней Казанской Государственной Медицинской Академии (2001 г., г. Казань).

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение вирусных гепатитов В и С у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, отличается от естественного течения вируснкх гепатитов В и С выраженностью клинических симптомов и медленной динамикой обратного развития заболевания.

2.Степень тяжести основных синдромов поражения печени (цитолигического, холесгатического, мезенхимального воспаления) и более глубокий характер иммунологических расстройств при желтушных формах вирусных гепатитов В и С у подростков-наркоманов зависят от продолжительности приема нарко-

г"

тических веществ.

3.Отечественный индуктор интерферона - цшслоферон обладает высоким терапевтическим эффектом, положительно влияет на динамику клинических проявлений болезни, биохимические показатели и оказывает иммунокорриги-

рующее действие при вирусных гепатитах С и В у подростков, злоупотребляющих наркотиками.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов с выводами и практическими рекомендациями, указателя литературы, содержащим 75 отечественных и 85 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 127 страницах машинописного текста, иллюстрированы 25 таблицами, 5 рисунками, документированы 4 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ведении обоснована актуальность настоящего исследования, указаны цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, включающий современные данные об эпидемиологии и естественном течении вирусных гепатитов В и С, нерешенные вопросы клиники, иммунологии и терапии вирусных гепатитов В и С у подростков, злоупотребляющих наркотиками.

Материал и методики исследования изложены во второй главе. Для решения поставленных задач в течение 1996 - 1999 годов на базе кафедры инфекционных болезней ПИУВ (руководитель - зав. кафедрой инфекционных болезней, д.м.н. И. П. Баранова) • городской инфекционной больницы (главный врач - О.Б. Зейгер), проведено обследование, клиническое изучение, динамическое наблюдение и лечение 192 больных вирусными гепатитами В и С. Для определения средних значений показателей клеточного и гуморального иммунитета в норме, была обследована группа 30 здоровых подростков в возрасте 14-19 лет, поживающих в данной местности. Всего обследовано 222 подростка. Проведен анализ 3460 лабораторных исследований. В соответствии с целями и задачами исследование проводилось в несколько этапов (таблица 1).

Таблица 1

Этапы проведения исследования

э т а п Объект исследования Источник информации Документы сбора материала Основные показатели анализа Основная тюль анализа

1 2 3 4 5 б

1 э т а п Больные НСУиНВУ в возрасте 15-18 дет (развитие заболевали* на фоне наркомании) (основная группа) Истории болезни (форма №003) Карты обследования больных НСУиНВУ. на фоне наркомании Клинические проявления НСУиНВУ на фоне приема наркотиков; показатели би-дирубина, АлАТ, тимоловая, сулемовая проба, ГГГИ Дать анализ особенностей клинических проявлений и динамику лабораторных показателей у больных НСУ и НВУ с наркотической зависимостью

2 э т а п Больные НСУиНВУ в возрасте 13-18 лет (контрольная группа) Истории болезни (форма №003) Карты обследования больных НСУиНВУ (контрольная группа) Клинические проявления НСУиНВУ у подростков, без наркомании: динамика лабораторных показателей Д ать анализ особенностей клинических проявлений и динамику лабораторных показателей у подростков с НСУ и НВУ инфекцией, сравнить особенности течения ВГ у больных I и П груш и разработать диагностические криге- рии клинических проявлений вирусных гепатитов В и С у подростков на фоне наркомании

3 э т а п Больные НСУиНВУ (основная группа), получавших базисную терапию Истории болезни (форма №003) Карта исследования больных НСУиНВУ (основная группа) Клинические проявления у больных основной группы, показатели сывороточной гепатограммы, иммунограммы Оценить особенности течения НСУ я НВУ у подростков основной группы, получавших базисную терапию

4 э т а п Больные НСУиНВУ (основная группа), получавших Циклоферон Истории болезни (форма №003) Корты обследования больных НСУиНВУ (основная группа) Клинические проявления у больных основной группы, показатели сывороточной гепатограммы, иммунограммы Оценить особенности течения НСУ и НВУ у больных основной группы, получавших циклоферон, дать анализ терапевтической эффективности цикло-фероиа при лечении НСУ и НВУ у подростков-наркоманов

Наблюдаемые подростки распределены в 2 группы:

I группа -116 пациентов в возрасте от 15 до 18 лет с вирусными гепатитами В и С на фоне злоупотребления'психоактивными веществами (основная группа). П группа-76 подростков в возрасте 15 -18 лет с гепатитами В и С без сопутствующей наркомании (контрольная группа).

I (основная) группа включала 2 подгруппы пациентов - наркоманов, употребляющих наркотики: 1А (основная) - больные гепатитом С, злоупотребляющие наркотиками - 65 человек; Ш (основная) - больные гепатитом В, злоупотребляющие наркотиками - 51 пациент.

П (контрольная) группа включала 2 подгруппы пациентов, не употребляющих наркотики: П А (контрольная) • больные гепатитом С, не употребляющие наркотические средства - 42 пациента; П Б (контрольная) - больные гепатитом В, без сопутствующей наркомании - 34 человека.

Группы больных были однородными по возрасту и полу. Социальная структура пациентов, злоупотребляющих наркотиками включала: 58 % не учившихся и не работающих подростков, 14 % - школьников, 12 % - учащихся техникумов и училищ, 7% • студентов ВУЗов и 9 % - работающих.

Диагноз вирусного гепатита С (ГС) основывался на комплексе клини-ко-эпидемиологических, биохимических (ферментемия), серологических (выявление анти-НСУ, ант-НС сог ^ М в ИФА с помощью тест систем ЗАО «Векгор-Бест») данных, которые имели четкую связь с парентеральными манипуляциями за 1-4 месяца до его развития и подтверждался с помощью мо-лекулярно-биохимического исследования (обнаружение НСУ-КНА в сыворотке крови в полимеразной цепной реакции с помощью двух наборов праймеров, специфичных к 5'-нетранслируемому участку НСУ-генома).

Диагноз вирусного гепатита В (ТВ) подтверждался обнаружением НВвА& НВеА& апй-НВсогАв 1(5М в сыворотке крови (тест системы НПО «Препарат» и ЗАО «Векгор-Бест»), Использовались стандартные унифицированные биохимические тесты: количественное определение билирубина и его фракций в сыворотке крови методом Ендрашика; активность АлАТ методом Райтмана-Френкеля; осадочные белковые реакции; протромбиновый индекс. Использованы иммунологические тесты, позволившие получить объективные

данные, отражающие особенности иммунного ответа организма у подростков при острых вирусных гепатитах В и С на фоне наркомании. Оценка иммунологических показателей включала определение некоторых параметров клеточного иммунитета: содержание популяций Т-лимфоцитов методом непрямой флюоресценциии и использованием моноклональных антител; реакцию бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) с мигогеном ФГА по методике N.K. Ling и соавт. Для оценки гуморального иммунитета определяли уровень сывороточных иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии по Ман-чини и циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения ПЭГ 3% и 4% концентрации по В. Гашковой и соавт.

Диагноз наркомании устанавливался консультантом психиатором-наркологом на основании данных общего и специального клинического обследования, учитывающих проявления наркотического абстинентного синдрома и наркотической интоксикации.

Для достижения наркотического опьянения больные основной группы употребляли преимущественно опиаты, изготовленные кустарным способом (химическая обработка исходного сырья уксусным ангидридом или органическим растворителем), героин. Внутривенное введение наркотических веществ осуществлялось с использованием одного шприца или одной иглы несколькими подростками многократно. У всех больных обнаружены рубцовые изменения кожи в местах введения наркотических средств.

Длительность приема наркотиков колебалась в пределах от 1 до 4 месяцев у 24 (20,7%) больных, от 4 до 12 месяцев у 48 (41,3%) больных и от 1 до 2,5 лет у 44 (38%) больных вирусными гепатитами (ВГ)- Кратность употребления ПАВ возрастала в зависимости от длительности наркомании от 1-2 до 5-6 инъекций в сутки.

Степень тяжести ВГ оценивалась по выраженности клинико-биохимических показателей: синдрома интоксикации, маркеров щполитиче-ского, холестатаческого, мезенхимально-воспалитеяьного синдромов.

На ранних сроках госпитализации всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета у 61 больного основных групп, которым проведено лечение индуктором эндогенного интерферона - цтслофероном. Эффективность лечения оценивалась путем сопоставления клинических данных, биохимических тестов, показателей иммунитета до и после лечения у больных ГС и ГВ, злоупотребляющих наркотиками и получающих цшслоферон и у больных с ГС и ГВ на фоне наркомании, находившихся на базисной терапии (группа сравнения).

Обследование проводили трижды в остром периоде: при поступлении больного, перед назначением и после окончания курса лечения цтслофероном; и в период ранней реконвалесценции - через 10 дней после выписки.

Лечение цтслофероном начиналось в первые 7 дней желтушного периода. Цшслоферон, 12,5 % водный расгвор в ампулах по 2,0 мл, содержащий 250 мг активного вещества, применялся по схеме: первые 5 ампул вводятся в 1,2,4, б, 8 сутки лечения, вторые 5 ампул вводятся в указанных дозах через 72 часа (всего-10 инъекций). Кроме того, все больные получали общепринятую базисную терапию, которая по необходимости дополнялась элементами патогенетической терапии: парентеральной дезинтоксикацией, энгеросорбентами, желчегонными средствами.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием I -критерия Стьюдента, коэффициента корреляции «г» и методов компьютерной обрабопи.

Результаты работы и их обсуждение

Материалы собственных исследований нашли отражение в главе 3 «Клинико • лабораторные особенности вирусного гепатита С у подростков, страдающих наркоманией», в главе 4 «Особенности клинико-лабораторных показателей вирусного гепатита В у подростков, злоупотребляющих наркотиками», в главе 5 «Особенности терапии вирусных гепатитов у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами».

Анализ особенностей клинических проявлений ГС у 65 подростков, злоупотребляющих наркотиками I А (основная группа) и у 42 больных П А (контрольной) группы, не отягощенных наркоманией показал, что в обеих

группах заболевание протекало в основном в среднетяжелой форме (76,9% и 66,6% соответственно). Легкая форма чаще регистрировалась у пациентов без отягощенного фона (26,2%), в то время как тяжелая развивалась у больных с наркозависимостью и продолжительностью наркомании более 1,5 лет (9,3%). Продолжительность употребления ПАВ от 1 до 4 месяцев выявлена у 16 (24,6%) больных, от 4 до 12 месяцев у 23 (35,3%) больных, от 1 до 2 лет у 26 (40%) больных основной группы.

Средняя продолжительность преджелтушного периода при гепатите С среди подростков, употреблявших наркотические вещества, была короче, чем в контрольной группе (3,9±0,6 дней и 5,110,8 дней, р<0,05), а у 12,3% пациентов основной группы вообще отсутствовал. Эти данные соответствуют результатам, полученным в работе Г.С. Томилка с соавт. (2000). По-видимому, меньшая длительность преджелтушного периода или его отсутствие, объясняется тем, что в продромальном периоде подростки продолжали употреблять наркотические вещества, что вызывало нарушение критической оценки самочувствия, а также способствовало ускорению цитолиза, развитию желтушного периода заболевания и разгару клинической картины болезни.

Основными симптомами, которые зарегистрированы в продромальном периоде ГС были: слабость (у 89,2 ±2,3% больных IA группы и 90,4±3,2% ПА группы, р>0,5); тошнота и анорексия (81,5±4,6% и 69,8±3,4%, р<0,05); боль в правом подреберье (70,7±2,S% и 61,9±2,7%, р>0,05). Пациенты основной группы чаще отмечали суставные боли (12,7±1,3% против 4,7±0,7% в контрольной группе, р<0,05), развитие экзантем (29,211,4% и 4,710,9%, р<0,05) и длительный субфебрилитет (б1,5±1,8% и 28,412,5%, р< 0,05). Повышение температуры встречалось в 1,8 раза чаще среди подростков, употребляющих наркотики. Причем, температура выше 38 градусов регистрировалась у 68,7% больных с «наркотическим стажем» от 1 до 4 месяцев, а субфебрилитет у 39,1% больных с продолжительностью злоупотребления ПАВ от 4 до 12 месяцев и у 76,9% с продолжительностью наркомании более 1 года.

У 41 (63,0%) пациента основной группы при поступлении выявлены симптомы абстиненции различной интенсивности: боль в поясничной области

и миалгии у 36 (87,7%) больных; слезотечение, насморк, чихание у 12 (29,2%), снижение настроения, тревога у 20 (48,7%). У подростков с опийной наркоманией, осложненной применением димедрола, преобладали явления дисфории, эмоциональной напряженности, двигательного беспокойства. Преобладающие симптомы преджелтушного периода позволили диагностировать у больных 1А группы в большинстве случаев смешанный вариант (38,4±1,8%), тогда как в контрольной группе- доминировал диспепсический вариант продромального периода (57,212,4%).

С появлением желтухи при ГС самочувствие больных, как правило, не улучшалось, сохранялись симптомы интоксикации, которые были более выражены у подростков с наркоманией. Так, в желтушном периоде у пациентов основной группы (1А) достоверно чаще, чем в контрольной группе (ПА) встречались такие симптомы как снижение аппетита (80,0±1,8% и 50,011,6%, р<0,05), повышение температуры тела до и выше 38е (59,9±2,8% и 19,511,4%, р<0,05), рвота (10,711,2% и 4,7±1,1%, р<0,05), экзантемы (32,311,3% и 2,310,8%, р<0,001), боль в суставах (12,711,3% и 4,710,7%, р<0,02).

Гепатомегалия наблюдалась практически у всех больных ГС, однако увеличение печени свыше Зсм в 2 раза чаще (р<0,05) встречалось среди пациентов, злоупотребляющих наркотиками (15,311,6% и 7,111,3%). При средне-тяжелых и тяжелых формах у 32% больных основной группы гепатомегалия сочеталась со спленомегалией (в контрольной группе 9,5%). Удельный вес признака плотности печеночной паренхимы с выраженной болезненностью, постоянного увеличения размеров печени (с повышением эхогенности по данным УЗИ) в сочетании со спленомегалией, нарастал в зависимости от продолжительности наркомании и встречался у 24 (92,3%) подростков, употреблявших ПАВ более 1 года. Эти данные подтверждаются исследованиями других авторов (А.С. Логинов, 1996, Э.М. Осна, 1997) и позволяют предполагать наличие хронического токсического поражения печени у лиц, злоупотребляющих ПАВ. )

;

Не выявлено различий в частоте (р>0,05) таких симптомов желтушного периода у больных 1Аи ПА групп как слабость, тошнота и кожный зуд. Хотя

продолжительность этих симптомов была различной. Так, наиболее длительно в 1А (основной) группе сохранялись слабость (13,5±1,4 против 8,2±0,6 в группе сравнения, р<0,05) и тошнота (6,4±0,7 против 3,1±0,5дней, р<0,05). Наши данные отличаются от исследований В.М. Гранитова с соавт. (1997), С.М Яновского с соавт. (1997), которые не обнаружили существенных отличий в течении преджелтушного и желтушного периодов гепатитов В и С у наркоманов и у пациентов с естественным течением болезни. В то же время мы согласны с мнением К.И. Чуйковой (1996), А.В. Кривопустовой с соавт. (1997), А.И. Фазульзяновой (1999) о существенном влиянии наркомании на клиническое течение вирусных гепатитов, что подтверждается результатами наших исследований. Противоречивые данные, представленные в литературе, связаны, вероятно, с тем, что при анализе клинического течения вирусных гепатитов на фоне наркомании не учитывались продолжительность и кратность приема ПАВ.

При биохимическом обследовании цитолиз выявлен у всех обследуемых (107 больных основной и контрольной групп). Он проявлялся повышением уровня АлАТ, который оказался выше у пациентов основной группы, чем в контрольной (5,7±1,1 ммоль/л и 4,6±0,б ммоль/л, р<0,05). Максимальные значения АлАТ (6,8±1,4 ммоль/л) наблюдались у пациентов основной группы, употребляющих ПАВ сроком от 4 до 12 месяцев. Концентрация билирубина в первые 10 дней желтушного периода в 1А (основной) группе достоверно не отличались от контрольной (ПА) и составила 98,б±18,4 ммоль/л и 87,1±11,6 ммоль/л соответственно. Однако при сравнении продолжительности желтушного периода, оказалось, что гипербилирубинемия в 1А группе сохранялась 26,0±2,4 дней против 18,0±1,б - во ПА группе, при р<0,05. Не выявлено зависимости концентрации билирубина от продолжительности наркомании. Синдром мезенхимальиого воспаления, индикаторами которого служили повышенная тимоловая проба, С- реактивный белок, оказался более выраженным в основной группе больных с длительностью наркомании от I до 2 лет (88,4% против 56,4% при Стаже наркомании до 1 года).

Характерным для ГС на фоне наркомании оказался волнообразный характер гипертрансаминаземии, который встречался у 32 (49,2±2,0%) больных 1А группы и 8 (19,1±1,7%) пациентов ПА группы, при р<0,05.

Изучены особенности клинических проявлений ГВ у 51 больного, злоупотребляющих наркотиками Ш (основная) группы и у 34 больных ПБ (контрольной) группы. Выявлено, что в обеих группах заболевание протекало в основном в среднетяжелой форме (80,3±2,7% и 85,2±3,4% соответственно). В то же время тяжелая форма регистрировалась основной группе в 1,5 раза чаще, чем в контрольной (17,б±1,4% и 11,7±1,1%, р<0,05). Продолжительность употребления ПАВ от б до 12 месяцев выявлена у 62,7% подростков, от 1 до 2,5 лет - у 37,2%.

При развитии клинической симптоматики ттреджелтуптиого периода у основной группы больных (Ш) доминировал диспепсический вариант (45,0±2Д%), во ПБ контрольной - смешанный (36,2±2,1%, р<0,05). Продолжительность продромального периода в основной и контрольной группах статистически не была различима (9,1 ±1,9 дня и 7,8±2,4 дня, р>0,05). В то же время, анализ клинических проявлений преджел [ушного периода позволяет утверждать, что у больных ГВ, отягощенным приемом наркотиков чаще (р<0,05) отмечались такие симптомы как лихорадка (43,1±3,2% против 17,6±1,7% в контрольной группе), тошнота и анорексия (68,6±4,1 % против 55,8±3,7%), артралпш (37Д±1,б% против 14,5±1,1%), экзантемы (27,4±1,4% против 8,8±0,6%) и кожный зуд (23,5±1,1% против 11,7±0,9%).

Период разгара заболевания у подростков • наркоманов характеризовался большей выраженностью симптомов интоксикации в сравнении с группой контроля, а именно: повышением температуры (39,2±3,3 % против 8,8±1,3%, р<0,05); диспепсическими расстройствами (62,7±3,0% против 44,112,6%, р<0,05); болевым синдромом (82,3±3,8% против 67,6±3Г2%, р<0,05); геморрагическим синдромом (9,8±0,6% прогив 2,9±1,3%, р<0,05), который развивался у пациентов с длительностью наркомании более 1 года при среднетяжелом течении заболевания. Клинические проявления геморрагического синдрома (носовые кровотечения, петехиальная сыпь на предплечьях,

кровоточивость десен) при ГВ наблюдались чаще (р<0,05) чем при ГС и не всегда сопровождались снижением уровня протромбинового индекса и количества тромбоцитов. Развитие геморрагического синдрома, вероятно связано, не только с нарушением функции печени в результате вирусной инфекции, но с токсическим действием опиатов на сосудистые мембраны и повышением их проницаемости (А. И. Майский, 1982).

Отмечено, что пациенты 1А и П> (основных) групп часто усугубляли субъективные жалобы (головная боль, мышечные и суставные боли, расстройство сна), добиваясь назначения обезболивающих препаратов и транквилизаторов из-за развития абстинентного синдрома. Некоторые подростки, даже в период разгара болезни, продолжали употреблять наркотики, что вызывало утяжеление состояния и создавало диагностические трудности в раннем дифференцировании между прогрессированием возможной печеночной недостаточности и вероятным нейролептическим действием вводимых наркотиков.

У больных ГВ на фоне наркомании при выписке из стационара наблюдалась наибольшая частота остаточных явлений при сравнения с больными контрольной группы: гепатомегалия (60,7±3,1 против 35.?,+?,,8, р<0,05), ги-перферменгемия (21,5±2,6 против 14,7±1,3, р<0,05). У пациентов I Б группы (основной) период разгара ГВ сопровождался более высокими (р<0,05) показателями концентрации общего билирубина сыворотки крови и составила. 279,6±5,5 ммоль/л (П>) и 209,718,9 ммоль/л (ПБ) соответственно; продолжительностью гипербилирубинемии - 27,214,1 дней (Ш) против 21,611,7 дней в контрольной группе. Волнообразный характер билирубинемии наблюдался у 14 (27,413,1%) пациентов Ш и 2 (5,811,5 %) больных ПБ групп, (р <0,05). Среди боДьных основной труппы наибольшие значения концентрации билирубина выявлены у больных, принимавших наркотики от 6 до 12 месяцев. Повышение билирубина сыворотки крови у больных основной группы сопровождалось, как правило, усилением болевого синдрома, нарушением сна, снижением аппетита. Не удалось достигнуть нормализации показателей билирубина в сыворотке крови к моменту выписки из стационара у 9 (17,6 %) пациентов IБ и 5 (14,7 %) пациентов П Б групп.

У больных ГВ отмечалось значительное повышение активности АлАТ, которое по среднему значению в раннем желтушном периоде было практически одинаковым в сравниваемых группах и составило 6,4±0,18 ммолль/л (Ш) и б,7±1,1 ммоль/л (ПБ). Однако, волнообразный характер гиперферменгемии достоверно чаще наблюдался у больных Ш группы (27,4±3,1% и 5,8±1,5%, р<0,01), причем у 11 (21,5%) пациентов данной группы против 5 (14,7%) - к моменту выписки из стационара показатели АлАТ оставались повышенными. Наивысшие показатели оитолитической активности в разгар болезни (до 7,3 ±2,1 ммоль/л) выявлены у подростков принимающих ПАВ от б до 12 месяцев. Повышение АлАТ при ГВ всегда совпадало с повышением уровня билирубина. Такой закономерности не выявлено у больных ГС.

Сопоставление клинических проявлений острых вирусных гепатитов В и С у подростков, злоупотребляющих наркотиками, показало что при ГВ отмечался более продолжительный преджелтушный период (9,1±1,9 дней, против 3,9±0,б дней при ГС, р<0,05) и преобладание диспепсического варианта преджелгушного периода (при гепатите С доминировал смешанный вариант продромы). Наблюдалась большая длительность симптомов интоксикации в желтушном периоде заболевания: слабость 18,7±2,2 дней против 11,3±1,4 дней при ГС, (р<0,05); снижение аппетита 12,3±0,8 дней против 5,8±1,1 дней, (р<0,05); боль в правом подреберье 10,6±1,3 дней против 5,2±1,1 дней, (р<0,05). Также при ГВ регистрировалась большая частота тяжелых форм заболевания (17,6% против 7,2%, р<0,05) и клинических проявлений геморрагического синдрома.

Известно, что характер иммунного ответа организма больных является одним из ведущих факторов предопределяющим течение и исход вирусных гепатитов. По нашим данным у пациентов с наркотической зависимостью с гепатитами В и С в сравнении с группой здоровых подростков 15-18 лет имелись значительные (р<0,05) отклонения иммунологических показателей в период разгара болезни, что отражено в таблице 2.

У подростков на фоне злоупотребления ПАВ отмечалось угнетение клеточного звена иммунитета, сопровождающееся как количественными (снижение уровня СШ+ Т • лимфоцитов), так и качественными (снижение

функциональной активности лимфоцитов в РБТЛ с ФГА) нарушениями Т-лимфоцитов хелперного фенотипа. Одновременно наблюдалась повышенная активность СТЭ8+ Т- лимфоцитов, которая имела высокую прямую корреляционную связь (коэффициент корреляции «г»+1) со степенью цитолиза, особенно у подростков, злоупотребляющих ПАВ от 4 до 12 месяцев. При длительности наркомании более 1,5 лет, напротив, выявлена обратная корреляция (коэффициент «»-0,7) с угнетением С08+ Т- лимфоцитов, что в сочетании с выраженным синдромом мезенхимального воспаления, может служить прогностическим признаком развития затяжного и хронического течения болезни.

Таблица 2

Показатели иммунитета у здоровых и больных ВГ на фоне наркомании

№ Показатели ГС Р ГВ Р1 Здоровые

п/ 1А 1Б подростки

п (п-35) (п-26) п-30

1 2 3 4 5 6 7

1 СД4+(%) 34,1 ± 1,8 <0,05 30,2 ±1,7 <0,05 46 ±2,1

2 СД8+ (%) 37,3 ± 1,3 <0,05 38,2 ±1,4 <0,05 23,0±1,б

3 РБТЛ с ФГА( %) 26,2 ±13 <0,05 293 ±1,6 <0,05 37,2 ±13

4 ЦИК1 (УЕ) 75,0 ±2,1 <0,02 68,0 ±23 <0,05 23Д±3,4

5 ЦИК2 (УЕ) 98,0 ±1,8 <0,02 92,0 ±2,1 <0,05 463 ±1,2

б 1бА(г/л) 1Д ±0,3 <0,05 и ±03 <0,05 1,8 ±0,7

7 ^ М (г/л) 2,3 ±0,6 >0,05 53 ±0,9 <0,05 1,8 ±1,1

8 в (г/л) 17,7 ±1,9 <0,05 18,2 ±1,6 <0,05 12,5 ±0,9

Примечание: р • достоверность 'различия показателей больных 1А группы и здоровых подростков; р1 - достоверность различия показателей больных Ш группы и здоровых подростков.

Изменения в гуморальном звене иммунитета проявлялись увеличением концентрации ЦИК, в основном, мелких и средних размеров, наибольшие значения которых выявлены у больных с длительностью наркомании более 1 года. Статистически значимое повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов классов М и в в период разгара болезни, может бьпь объяснено остротой заболевания (Те М), преобладанием активности ТЪ2 ответа над ТЫ, а также не только вирусной антигенной нагрузкой, но и длительной антигенной стимуляцией наркотическими веществами О}.

В задачи нашего исследования входило изучение терапевтической эффективности индуктора эндогенных интерферонов • лекарственного препарата циклоферон (ЦФ). Терапевтическую эффективность ЦФ оценивали по его влиянию на клинические проявления болезни, динамику биохимических и иммунологических показателей. Эффективность ЦФ изучена у 6 подростка-наркомана: у 35 - с гепатитом С (1А-1 группа) и у 26 с гепатитом В (ПИ группа). Контролем для сравнения эффективности ЦФ являлась равноценная группа подростков- наркоманов, больных гепатитами С (30 человек, 1А-2 группа) и В (25 человек, Ш-2 группа), получавшие базисную терапию.

В процессе лечения ЦФ отмечалось значительное улучшение клинических проявлений ГС: достоверное уменьшение (р<0,05) продолжительности желтушного периода (1б,6±1,2 дней), болей в правом подреберье (7,6±0,9 дней), кожного зуда (б,5±0,4 дней) и общей слабости (8,3±1,7дней). В основной группе (1А-1) при ГС уровень АлАТ уменьшился (с 5,6± 1,24 ммоль/л до 1Д±0,8 ммоль/л), а в группе сравнения - с 5,4±1,6 ммоль/л до 1,8±0,5 ммоль/л. На фоне лечения ЦФ больных ГС происходило более быстрое снижение общего билирубина и его нормализация в сыворотке крови, по сравнению с группой пациентов, находящейся на базисном лечения. После окончания курса лечения в основной группе больных средний уровень билирубина в крови был ниже (3б,5±4,3 ммоль/л) по сравнению с контрольной группой больных ( 58,9±5,6 ммоль/л, при р< 0,05), что видно из таблицы 3.

У больных ПЗ (Ш-1) под влиянием ЦФ наблюдалось достоверное уменьшение (р<0,05) длительности желтушного периода до 25,9±2,5 дней

против 31,7±2,8 дней в контрольной (Ш-2) подгруппе, общей слабости (9,13± 2,2 дней против 15,5±2,4 дней), болей в правом подреберье (6,9±1,3 дней против 14,2±1,8днеб ) и диспепсических проявлений до 8,9±1,1 дней против 12,6 ±1,8 дней в сравнении с контрольной подгруппой.

В период терапии ЦФ у больных ГВ происходило более быстрое снижение общего билирубина в сыворотке крови, по сравнению с группой больных, находящихся на базисной терапии. Так статистически достоверные отличия лабораторной динамики между группами установлены после завершения курса ЦФ, когда средний уровень общего билирубина в основной группе составил 65,0±4,3 (ммоль/л), а в контрольной - 78,9±5,6 (ммоль/л), (р<0,05). На фоне лечения ЦФ у больных П3 снижение активности АлАТ в основной группе произошло с 6Д±1,4 ммоль/л до 1,3±0,3 ммоль/л, а в группе контроля с 6,Ш,6 ммоль/л до 1,8±0,6 ммоль/л, (р<0,05), таблица 4.

Таблица 3

Клиническая эффективность циклоферона у больных с ГС

№ п/п Синдромы (продолжительность в днях) ГС IА-1 (п=35) ГС IА-2 (п=30) Р

1 2 3 4 5

1 Интоксикационный 8,3 ±1,7 14,6 ±2,1 <0,05

2 Болевой (боль в животе) 7,6 ±0,9 13,8 ±1,2 <0,05

3 Диспепсический 8.6 ±1,1 9,2 ±1,4 >0,05

5 Гепатолиенальный 20,3±1,7 22,6±2,0 >0,05

6 Артралгический 8,2 ±1,4 10,5 ±1,6 >0,05

7 Желтупп&й 16,6 ±1,2 24,1 ±2,4 <0,05

8 Биохимические показатели в период лечения

9 Билирубин общий (ммоль/л) после курса лечения 36,5±4,3 58,9 ±5,6 <0,05

10 АлАТ (ммоль /л) до и после курса лечения 5,6±1,24 1,2 ±0,8 5,4±1,6 1,8±0,5 <0,05

Примечание: р - достоверность различия показателей

Таблица 4

Клиническая эффективность циклоферона у больных с ГВ

№ п/п Синдромы (продолжительность в днях) ГВ Ш-1, (11-26) ГВ Ш-2, (п=25) Р

1 2 3 4 5

1 Интоксикационный 9,13 ±2,2 15,5 ±2,4 <0,05

2 Болевой (боль в животе) 6,9 ±р 14,2 ±1,8 <0,05

3 Диспепсический 8,9 ± 1,1 12,6 ±1,8 >0,05

5 Гепатолиенальный 28,6±2,7 32Д±2,9 >0,05

6 Артралгический 12,2 ±1,5 12,5 ±1,9 >0,05

7 Желтушный 25,9 ±2,5 31,1 ±2,8 <0,05

8 Биохимические показатели в период лечения

9 Билирубин общий (ммоль/л) после курса лечения 65,0± 4,3 78,9±5,б <0,05

10 АлАТ (ммоль/л) до и после курса лечения 6Д±1,4 1,3 ±03 6,1±1,6 1,8±0,б <0,05

Примечание: р - достоверность различия показателей

У 17 (38,6%) подростков с продолжительностью наркомании более 1 года динамика клинико-биохимических показателей, после проведения курса (10 инъекций) лечения ЦФ, была наименьшей (по данным АлАТ и билирубина), что предполагает проведение повторных курсов терапии ЦФ у подростков с длительным стажем наркомании.

Назначение ЦФ оказало положительное влияние на динамику иммунологических показателей у 68,5% больных с ГС и у 73% больных с ГВ.

Исчезновение признаков иммунологического дисбаланса у 24 (68,5%) больных ГС проявлялось достоверным (р<0,05) повышением СХ>4+ Т-лимфоцитов (с 34,1±1,8% до 43,4±2,1%), нормализацией ответа в РБТЛ с ФГА (с 26,211,3% до 35,0±2,6%), снижением уровня ЦИК1 (с 75,0±2,1 УЕ до 41,311,6 УЕ) и ЦИК2 (с 98,0±1,8 УЕ до 60,0±2,8 УЕ), а также ф в (с 17,7±0,9 г/л до 14,2±0,6 г/л).

На фоне терапни ЦФ у 19 (73%) пациентов с ГВ отмечено достоверное улучшение иммунологических показателей: повышение СЕ>4+ лимфоцитов с 30,211,7% до 42,0±2,1%; нормализация значений СЛЭ8+ лимфоцитов с 30,211,7% до 28,7±1,8%, (р<0,05), что объясняется иммуномодулирующим эффектом циклоферона. Функциональная активность Т- лимфоцитов в РБТЛ с ФГА восстанавливалась до нормы к моменту выписки пациентов из стационара (с 29,3±1,б % до 34,8±1,7 %, р<0,05). Уровень ЦИК после проведенного лечения значительно снижался (р< 0,05), но нормализации показателей к моменту окончания курса терапии ЦФ не происходило.

В группе подростков с ГС, не ответивших на терапию ЦФ, длительность наркомании более 1 года была у 75%. Этих больных отличала выраженная депрессия Т- лимфоцитов хелперного фенотипа (в 14 раза от нормы), низкая функциональная активность лимфоцитов (14,8±0,9%) в РБТЛ, значительное снижение А. Из числа больных с ГВ, не ответивших на терапию ЦФ, преобладали пациенты со стажем наркомании более 1 года (85,7%). Эти больные также имели признаки иммунологического дисбаланса, но, в основном, проявляющиеся высокими показателями ЦИК2 и &

В заключении можно сказать, что к клинико-диагностическим признакам гепатитов С и В у подростков-наркоманов (в сравнении с естественным течением гепатитов С и В) относятся: укорочение преджелтушного периода (абортивное течение преджелтушного периода), значительная интенсивность и большая продолжительность интоксикационного, гепатолиенального, болевого синдромов в периоде разгара, зависящая от длительности злоупотребления ПАВ; наличие геморрагического синдрома, не связанного с тяжестью болезни; максимальные значения показателей АлАТ и билирубина у больных с продолжительностью злоупотребления ПАВ от 4 до 12 месяцев; волнообразный характер ферментемии; большая частота тяжелых форм заболевания и остаточных биохимических проявлений болезни при выписке из стационара; угнетение клеточного звена иммунитета и признаки дисбаланса гуморального звена иммунитета. Применение ЦФ в лечении подростков с ГС и ГВ, протекающих на фоне наркомании приводит к достоверному клиническому улучшению, положительной динамике биохимических показателей, восстановле-

нию нарушений иммунологических показателей. Высокий терапевтический эффект ЦФ, положительное влияние препарата на биохимические показателя (что свидетельствует о его противовоспалительных свойствах), а шоке убедительное иммунокоррнгирующее действие дает основание рекомендовать ЦФ для лечения гепатитов С и В у подростков, злоупотребляющих наркотиками.

выводы

1. Желтушные формы вирусных гепатитов В и С у подростков - наркоманов характеризуются абортивным развитием продромального периода, протекающего по смешанному (гепатит С) и диспепсическому (гепатит В) клиническим вариантам, увеличением продолжительности желтушного периода и его основных клинических симптомов, волнообразным характером ферментемии и поздним развитием первичной ремиссии.

2. При желтушных формах вирусных гепатитов В и С у подростков - наркоманов отмечается угнетение Т- клеточного звена иммунитета с количественными (СШ+) и качественными (РБТЛ с ФГА) изменениями в Т - клетках хелперного фенотипа. Повышение СЛ8+ Т - лимфоцитов имеет высокую прямую корреляционную связь с активностью АлАТ.

3. Длительность употребления психоактивных веществ оказывает существенное влияние на степень выраженности основных синдромов поражения печени (цитолитического, холестатического, мезенхимального воспаления) и глубину иммунологических расстройств.

4. Положительный терапевтический эффект циклоферона при вирусных гепатитах В и С у подростков-наркоманов характеризуется достоверным сокращением продолжительности основных клинических и лабораторных синдромов: интоксикационного в 1,7 раза, болевого в 1,8 раза, желтушного в 1,5 раза, цитолитического в 1,4 раза по сравнению с эффективностью базисной терапии.

5. Иммунокорригирующий эффект циклоферона при вирусных гепатитах В и С у подростков - наркоманов проявляется активацией клеточного звена иммунитета (повышение СШ+ Т- лимфоцитов и их функциональной активности), нормализацией уровня СБ 8+ Т - лимфоцитов, а также сниже-

нием концентраций сывороточных иммуноглобулинов М и циркулирующих иммунных комплексов в периоде обратного развития болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕПДАЦИИ

1. Подростков-наркоманов с гепатитами В и С, длительностью наркомании более 1 года, волнообразным характером ферментемии, выраженным угнетением клеточного звена иммунитета следует относить к группе риска по развитию затяжного и хронического течения болезни.

2. Иммунологические показатели клеточного и гуморального звена иммунитета у подростков • наркоманов, страдающих вирусными гепатитами В и С необходимо использовать при назначении иммунокорригирующей терапии, для динамического контроля за эффективностью терапии, а также для прогнозирования возможного развития затяжного течения заболевания.

3. Лечение циклофероном целесообразно начинать в ранние сроки желтушного периода. Циклоферон, 12,5 % водный раствор в ампулах по 2,0 мл, содержащий 250 мг активного вещества, применяется по схеме: первые 5 ампул вводятся в 1, 2, 4, 6, 8 сутки лечения, вторые 5 ампул вводятся в указанных дозах через 72 часа (всего-10 инъекций).

4. Для повышения качества оказания медицинской помощи при гепатитах В и С у подростков, страдающих выраженным влечением к наркотикам, отсутствием установки на лечение, необходима помощь врача - нарколога. В связи с этим необходимо вводить в штат инфекционной больницы консультативную ставку врача-нарколога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. К проблеме соматических (гепатологических) осложнений в подростковом и юношеском возрасте // Актуальные вопросы психиатрии. - Пенза, 1996. -С.62-63 (соавт. И.П. Баранова, О.Б. Зейгер, Н.П Медзелинец).

2. О парентеральных вирусных гепатитах // Проблемы инфекционной патологии человека: диагностика, лечение, профилактика. - Пенза, 1996. - С.21-22 (соавт. Н.П. Медзелинец).

3. О клинических вариантах гепатитов при наркоманиях в подростковом и юношеском возрасте // Вопросы клиники, диагностики и коррекции физического состояния организма. • Рязань, 1996. - №62-63 (соавт. ИЛ Баранова, Н.М. Ширяева).

4. Особенности течения вирусного гепатита В у молодых наркоманов // Формирование экологической культуры - актуальная задача современности. • Пенза, 1997. - С. 18-20 (соавт. ЙЛ. Баранова).

5. Динамика инфекционной заболеваемости среди взрослого населения, проживающего на территориях городских терапевтических участков // К 150-летнему юбилею Н.Ф. Филатова 1ч. - Пенза, 1997. - С.165-167 (соавт. С.В. Самонина, И. П. Баранова, Н.В. Гришаева).

6. Течение вирусных гепатитов при наркоманиях в подростковом и юношеском возрасте // К 150-летнему юбилею Н.Ф. Филатова 1ч. - Пенза, 1997. -С. 159-160 (соавт. Н.М Ширяева).

7. Особенности течения гепатита С при наркоманиях у подростков и юношества // Актуальные вопросы диагностики и реабилитации больных. - Пенза, 1997.-С. 141-143.

8. Клинические особенности вирусных гепатитов при наркоманиях в подростковом и юношеском возрасте // Тезисы П Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С , Д и С-проблемы диагностики, лечения и профилактики». - Москва, 1997. - С.124-125 (соавт. И. П. Баранова).

9. Клинические особенности острых вирусных гепатитов С и В // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 30-летию Медсанчасти №2. -Пенза, 1997. - С.82-83.

10. Сравнительная характеристика вирусных гепатитов С и Й при наркоманиях в подростковом и юношеском возрасте // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. - Пенза, 1997. - С.82-83.

11. Клингасо-лабораторная характеристика вирусных гепатитов при наркоманиях в подростковом и юношеском возрасте // Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Пенза, 1997. - С.24-27 (соавт. ШЪ Баранова).

12. Применение цшелофёрона в схеме лечения подростков и юношей, страдающих вирусным гепатитом С на фоне наркомании // Пятый Российский съезд врачей инфекционистов. Тезисы докладов 15-17 декабря 1998 года. -Москва, 1998. - С.176 (соавт. ИП. Баранова).

13. Циклоферон в терапии вирусного гепатита С при наркоманиях // Актуаль-

ттт та алгтлли ШнЬлтПШАИПпВ ШТШ1ЛПШ XX PftlinflIfiniT îf ч*тлттт т wmta ж ТТдтт_ QSVv BVttyvi« ИПШЦЧЩЦЩШП IMtVnVI RR П ции»-ч.янм|р CVtv SVnM nv lbElRJté 1CWKP

за, 1998. - C.39-40 (соавт. ИЛ Баранова).

14. Современный отечественный индуктор интерферона циклоферон и его эффск 1ШН10С tiy в лечеши вирусного гепатита С у подростков, злоупотребляющих наркотиками. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и со-времсшше методы лечения. - Пенза, 1998. - С. 170 (соавт. И. П. Баранова, Л. И. Мусаткина, СВ. Самонина).

15. Отечественный индуктор интерферона циклоферон в терапии вирусного геваппа С у подростков на фоне наркомашш И Тезисы Ш РосздШской наувдо-практической конференции «Гепатит В, С , Д и G- проблемы диагностики, лечения и врофнлакпвое». - Москва, 1999. - С. 15-16.

16. Таблетированный циклоферон и его эффективность в терапии вирусного

ГУПДШ'Ш Р V tMiAt» trwuvw 1ЧТ1 Ц мштммпмт* плш&гтд И Ainvfisunw

I ytla я «г ni v jr ШучимпПЦИ UUMjA/v t nvuvt V n lUttvBwlwtv Ov<)Jln«ie tt flAijwtWtWv

вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения. - Пенза, 1999. - С.8-9 (соавт. И.П. Баранова, C.B. Самонина, MB. Никольская, Т.В. Че-пасова).

17.0 применении таблеточной формы циклоферона для лечения вирусного гепатита С у наркоманов подросткового и юношеского возраста // Актуалы&ге вопросы инфекционной психиатрии и наркологии. • Пенза, 1999. - С. 66-68 (соавт. И.П. Баранова, C.B. Самонина, С. Н. Болшша, Т.В. Чепасова).

18. Опыт применения циклоферона при лечении острого гепатита С у наркозависимых подростков // Оо^РСМСШ1Ы6 ДИДа HOClWflf В гепатитов. - Харьков, 2000. - С.66-67 (соавт. ИЛ Баранова, М. Г. Романцев).

19. Влияние циклоферона на показатели иммунологической реактивности нар-козааисшшх подростков, больных острым вирусов* гепатитом В я С // Современные проблемы диагностики и терапии гепатитов. - Харьков, 2000. • С. 67-48 (соавт. Б. А. Молотило», M Г. Ромашке, И.П. Баранова).

20. Циклоферон и его эффективность в лечении вирусного гепатита С у молодая наркоманов // Гепатит С (Российсюй консенсус). - Москва, 2000. - С. 1011 (соавт. ИЛ Баранова, М. В. Никольская, СЛ. Самонина, Е. В. Жарикова).

21. Циклоферон в лечении вирусного гепатита С при наркоманиях у больных подросткового возраста // Актуаяымс вопросы д иагностшси, яечешм и реабилитации больных. - Пенза, 2000. • С.37-39 (соавт. ИЛ Баранова, СВ. Самонива, В. В. Фунтнкова).

22. Особенности специфической терапии вирусных гепатитов у молодых наркоманов // Актуарные вопросы диагностшш, лечения и реабилитации боль^ ных. - Пенза, 2000. • С. 155-156 (соавт. ЛЛ Мусаткина)

23. Иммуномодулирующий эффект ЦФ при гепатите В у молодых наркоманов // Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения. - Пенза, 2000. - С.3-5 (соавт. ИЛ Баранова, ЛЛ Мусаткина, M В. Никольская).

24. Особенности интерфероногенеза у подростков - наркоманов с в вирусным гепатитом В на фоне терапии циклофероном // Актуальные проблемы инфек-

цлонной патологии. - Казань, 2000. - C.1I4-115 (соавт. И.П. Баранова, Л.И. Мусатташа, М. В. Никольская, C.B. Самоннна).

25. Опыт использования циклоферона в лечении острого вирусного гепатита С у наркозависнмых подростков //Актуальные проблемы инфекционной патологии. - Казань, 2000. - С.45-47 (соавт. И.П. Баранова, Л.И. Мусаткина, М. В. Никольская, C.B. Самонина).

26. Особенности терапии вирусных гепатитов В и С у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами //Материалы ЕХ съезда педиатров России. - Москва, 19-22 февраля, 2001. - С.68 (соавт. И.П. Баранова, Л.И. Мусаткина, М.В. Никольская, C.B. Самоннна).

27. Этиологическая структура вирусных гепатитов у молодых наркоманов //Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. - Пенза, 2001. - С.79-80. (соавт. И.П. Баранова, Л.И. Мусаткина, М.В. Никольская, C.B. Самонина).

28. Клинико-терапевтическая и иммунокорригирующая эффективеостъ Циклоферона при лечении острых гепатитов В и С у подростков - наркоманов //Фармакотерапия инфекционных болезней у детей. - Москва, 2001. - С.8. (соавт. И.П. Баранова, Л.И. Мусаткина, М.В. Никольская, C.B. Самонина).

29. Способ лечения вирусного гепатита С у подростков-наркоманов //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001,- №5 - С.21-24. (соавт. И.П. Баранова, C.B. Самонина, М.В. Никольская).

Методотеские рекомендации и учебные пособия

30. Особенности клиники и лечения гепатитов В и С у подростков на фоне наркомании // Методические рекомендации. - Пенза, 2000, 9 с.

31. Новый иммунокорректор - циклоферон для педиатрической практики // Учебное пособие. - С.- Петербург, 2000. - 64с. (соавт. В.В, Бржескин, Л.Г. Горячева, C.IO. Голубев, P.A. Иванова, Н.Г. Караськова, А.Л. Коваленко).

Вирусные гепатиты остаются одной из важнейших проблем современной инфекционной патологии. По данным Федерального центра ГСЭН РФ в 2000 году показатель заболеваемости острым вирусным гепатитом В составил 42,48, а острым гепатитом С-21,11 на сто тысяч населения. Среди молодежи уровень заболеваемости вирусными гепатитами колеблется от 200 до 500 больных на 100.000, с постоянной тенденцией к росту как за счет острых манифестных, так и хронических форм заболевания [19,52].

Вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи отличаются тяжелым течением в виде манифестных форм с высокой летальностью (чаще HBV, HDV), а также высокой степенью риска возникновения хронических форм, цирроза печени и гепатоцеллюляр-ной карциномы (HCV, HBV) [79,80,111,114,131,147].

По оценкам экспертов ВОЗ, в течение жизни, риск инфицирования гепатитом В составляет 4,8% [34]. Социально- экономическая значимость проблемы обусловлена тем, что из общего числа первично инфицированных гепатитом В взрослых 2-10% заболевших, в основном в легкой форме, становятся хроническими носителями HBV -инфекции, оставаясь резервуаром возбудителя для населения. В последующие годы при хронической инфекции у 20% больных развивается цирроз печени и в 30% случаев - первичный рак печени. [77,1 10,135]. В мире насчитывается более двух миллиардов инфицированных вирусом гепатита В и около двух миллионов человек ежегодно погибает от этой инфекции [47,121,157].

Значительно распространена контаминация вирусом гепатита С, который представлен широким спектром генотипов и субтипов [94,117,130,149]. Повсеместный рост заболеваемости гепатитом С и серьезные последствия этого процесса, а именно, переход в хроническую форму в 80% с последующей трансформацией у 20% в цирроз печени, ставит гепатит С в один ряд с патогенами затрагивающими » « здоровье людей и вызывающими онкопроцессы [41,59,118,156].

Прогрессирующий рост заболеваемости вирусными гепатитами В и С, несомненно, связан с повсеместным широким распространением внутривенной наркомании [11,17,19,27,31,43,53,64,107]. Маркеры вирусного гепатита С обнаруживаются у 73-86% наркоманов, вирусного гепатита В у 68-74 %, а сочетанная инфекция у 46-50% лиц, употребляющих наркотики внутривенно [72,82,151,153].

Особую тревогу вызывает тот факт, что процесс наркотизации наиболее интенсивно вовлекаются подростки и молодежь в возрасте от 14 до 29 лет и даже дети, начиная с 7-8 летнего возраста [19,52,55].

Результаты исследований, посвященных вирусным гепатитам (ВГ), широко представлены в современных отечественных и зарубежных изданиях. Но, особенности клинических проявлений и характер течения ВГ на фоне наркомании, в том числе у подростков-наркоманов, остаются малоизученными Противоречивыми являются данные о течении инфекционного процесса при одновременном поражении организма человека гепатотропными вирусами и наркотикими веществами. Недостаточно изучен и характер иммунологических расстройств при гепатитах В (ГВ) и С (ГС) у лиц, употребляющих психоактивные вещества внутривенно [4,10,23,26,45,70]. Не исследовано влияние стажа наркомании на клинические проявления болезни, динамику лабораторных и иммунологических показателей А большинство сообщений, посвященных этой проблеме, относится к эпидемиологическим аспектам [12,27,49,75,122,150,151]

Остается нерешенной проблема лечения вирусных гепатитов на фоне наркомании учитывая относительные противопоказания к применению препаратов а-интерферона у данной категории больных, что требует поиска альтернативных методов лечения, разработки и анализа эффективности новых противовирусных препаратов [2,7,15,69]

Изучение характера формирования клинико-лабораторных и иммунологических особенностей при ВГ у подростков с наркотической зависимостью позволит прогнозировать развитие хронических форм болезни, а также способствует поиску новых рациональных методов терапии

Представляется перспективным применение в комплексной терапии вирусных гепатитов у подростков - наркоманов отечественного лекарственного препарата «циклоферон», который обладает способностью индуцировать синтез раннего а-интерферона, оказывать выраженное иммуномодулирующее, противовоспалительное действие и не имеет противопоказаний к применению [16]

Таким образом, многие аспекты проблемы вирусных гепатитов у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ), до настоящего времени остаются мало изученными

Вышеизложенное определяет актуальность и социальную значимость избранной темы диссертации

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель работы: разработать клинико-диагностические критерии и повысить эффективность лечения вирусных гепатитов В и С у больных подросткового возраста, злоупотребляющих наркотиками с помощью отечественного индуктора интерферонов - циклоферона. Исходя из вышеизложенных положений поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности течения инфекционного процесса при желтушных формах вирусных гепатитов В и С у подростков на фоне наркомании.

2. Сравнить клинические особенности, динамику клинико-биохимических показателей гепатитов В и С на фоне зло; потреблений наркотиками в сравнении с естественным течением болезни и в зависимости от длительности наркомании

3. Оценить терапевтическую эффективность лекарственного препарата «циклоферон» и его влияние на клинико-биохимические и иммунологические показатели при лечении вирусных гепатитов В и С у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

• Впервые изучены особенности клинических проявлений и динамика клинико-лабораторных показателей вирусных гепатитов В и С у подростков, злоупотребляющих наркотиками в сравнении с естественным течением болезни и в зависимости от длительности применения ПАВ.

• Впервые разработаны дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов В и С, протекающих на фоне приема наркотических препаратов подростками

• Впервые показано клинико-биохимическое и иммунологическое обоснование применения отечественного индуктора интерферона -циклоферона в терапии вирусных гепатитах В и С у подростков, злоупотребляющих ПАВ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Для внедрения в практику здравоохранения предложены дифференциально-диагностические критерии вирусных гепатитов В и С при наркомании в подростковом возрасте Предложен комплекс наиболее информативных признаков для диагностики гепатитов при наркомания, включающих некоторые биохимические показатели и динамику иммунограмм Обоснована целесообразность применения индуктора интерферона - циклоферона при острых вирусных гепатитах В и С у подростков, злоупотребляющих наркотиками

Материалы диссертационной работы внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Пензенской области и включены в учебный процесс кафедры инфекционных болезней Пензенского института усовершенствования врачей

Среди внедрений «Особенности клиники и лечения гепатитов В и С у подростков на фоне наркомании» (методические рекомендации) «Применение циклоферона при вирусных гепатитах на фоне наркомании у подростков и юношества» «Особенности клинической диагностики гепатитов у детей и подростков, страдающих наркоманией»

Оценка иммунного статуса при вирусных гепатитах у молодых наркоманов». Всего - 4 акта внедрения в практику лечебно-профилактических учреждений г. Пензы и 3 акта внедрения в учебный процесс Пензенского института усовершенствования врачей.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликована 31 работа, в том числе методические рекомендации (1) и 1 учебное пособие.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов с выводами и практическими рекомендациями, указателя литературы, содержащего 75 отечественных и 85 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 128 страницах машинописного текста, иллюстрированы 25 таблицами, 5 рисунками, документированы 4 выписками из историй болезни.

ВЫВОДЫ

1. Желтушные формы гепатитов В и С у подростков - наркоманов характеризуются абортивным развитием продромального периода, протекающего по смешанному (ГС) и диспепсическому (ТВ) клиническим вариантам, увеличением продолжительности желтушного периода и его основных клинических симптомов, волнообразным характером ферментемии и поздним развитием первичной ремиссии.

2. При желтушных формах гепатитов В и С у подростков - наркоманов отмечается угнетение Т- клеточного звена иммунитета с количественными (CD4+) и качественными (РБТЛ с ФГА) изменениями в Т - клетках хелпер-ного фенотипа. Повышение CD8+ Т - лимфоцитов имеет высокую прямую корреляционную связь с активностью АлАТ.

3. Длительность употребления психоактивных веществ оказывает существенное влияние на степень выраженности основных синдромов поражения печени (цитолигического, холестатического, мезенхимального воспаления) и глубину иммунологических расстройств.

4. Положительный терапевтический эффект циклоферона при гепатитах В и С у подростков-наркоманов характеризуется достоверным сокращением продолжительности основных клинических и лабораторных синдромов, интоксикационного в 1,7 раза, болевого в 1,8 раза, желтушного в 1,5 раза, цито-литического в 1,4 раза по сравнению с эффективностью базисной терапии.

5. На фоне клинической эффективности циклоферона при гепатитах В и С происходит восстановление иммунологических показателей клеточного звена иммунитета (повышение CD4+ Т- лимфоцитов и их функциональной активности, нормализация уровня CD8+ Т - лимфоцитов), а также снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов до нормальных показателей в периоде обратного развития болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подростков-наркоманов с гепатитами В и С, длительностью наркомании более 1 года, волнообразным характером ферментемии, выраженным угнетением клеточного звена иммунитета следует относить к группе риска по развитию затяжного и хронического течения болезни.

2. Иммунологические показатели клеточного и гуморального звена иммунитета у подростков - наркоманов, страдающих вирусными гепатитами В и С необходимо использовать при назначении имму-нокорригирующей терапии, для динамического контроля за эффективностью терапии, а также для прогнозирования возможного развития затяжного течения заболевания.

3. Лечение циклофероном целесообразно начинать в ранние сроки желтушного периода. Циклоферон, 12,5 % водный раствор в ампулах по 2,0 мл, содержащий 250 мг активного вещества, применяется по схеме: первые 5 ампул вводятся в 1, 2, 4, 6, 8 сутки лечения, вторые 5 ампул вводятся в указанных дозах через 72 часа (всего-10 инъекций).

4 Для повышения качества оказания медицинской помощи при гепатитах В и С у подростков, страдающих выраженным влечением к наркотикам, отсутствием установки на лечение, необходима помощь врача - нарколога. В связи с этим необходимо вводить в штат инфекционной больницы консультативную ставку врача-нарколога.