Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические особенности и мониторинг больных с поражениями гепато-билиарной системы смешанного генеза

Достижения последнего десятилетия в лабораторно-инструментальной диагностике поражений гепатобилиарной системы позволили добиться существенного прогресса в этиологической расшифровке вирусных гепатитов и определении степени активности вирусной репликации, оценке морфологического субстрата поражений печени, выборе рациональной тактики противовирусной терапии (5, 7, 9, 10,17, 38, 85). В то же время произошли кардинальные сдвиги в социальной картине поражений печени: на смену классическому алкогольному и частично производственному фону пришла широкая волна наркотиков и ряда токсических факторов (растворители, психотропные препараты и т.п.). Это создало целый ряд проблем как медицинского (быстро прогрессирующая энцефалопатия, поражения сосудов, гнойно-воспалительные процессы и т.д.), так и социального плана (асоциальное поведение, преступность, освобождение от службы в Вооруженных Силах по медицинским показаниям, профессиональная непригодность и т.п.) (1,77, 86, 92, 97).

Реформы медицины последних лет выявили серьезные проблемы как во взаимоотношениях здравоохранения с другими звеньями общественной и производственных систем, так и внутри самой медицинской службы. Создание и совершенствование гепатологических центров и наркологической службы, призванное упорядочить лечебно-диагностический процесс и систему диспансерного наблюдения за больными в том числе и с поражениями гепатобилиарной системы смешанного генеза (вирусного + токсического), столкнулось с ярко выраженной асоциальностыо определенного контингента больных, отсутствием позитивных мотиваций на восстановление здоровья. В результате внутриведомственная разобщенность, несмотря на многочисленные попытки налаживания повседневного взаимодействия, не позволяет осуществлять комплексный мониторинг состояния здоровья больных (13, 16, 26, 33, 43, 51, 70). Кроме того, наблюдения последних лет свидетельствуют о существовании достаточно специфических особенностей патогенеза и клиники как хронических гепатитов, так и сопутствующей соматической патологии и энцефалопатии (11, 21, 23, 25, 42, 52, 76, 78).

Традиционная тактика ведения больных с хроническими гепатитами на фоне наркомании не позволяет добиться существенных сдвигов в плане сокращения частоты обострении, снижения трудопотерь, оптимизации экономических затрат на лечение, увеличения продолжительности жизни больных (6, 16, 17, 18, 27, 30, 36, 47, 70, 75).

Все вышеуказанное позволяет заключить, что актуальность проблемы изучения клинико-патогенетических особенностей течения поражений гепатобилиарной системы смешанного генеза обусловлена социальной значимостью данной патологии, нерешенностью вопросов организации мониторинга группы больных с наркоманиями, отсутствием единой тактики комплексного реабилитационного лечения больных с учетом сопутствующей патологии. Решение проблемы невозможно, на наш взгляд, без изучения патогенетических и клинических особенностей течения хронических заболеваний печени смешанного генеза в сочетании с поражениями других органов и систем, исследования факторов, провоцирующих обострения и разработки на этой основе критериев мониторинга больных этой группы.

Работа выполнена в соответствии с научными направлениями Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, кафедры инфекционных болезней с клинической иммунологией, гастроэнтерологией и лечебным питанием ФПК и ППС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение качества лечения и реабилитации больных с заболеваниями гепатобилиарной системы смешанного генеза (вирусного + токсического) на основе изучения клинико-патогенетических особенностей течения процесса на фоне опийной наркомании, применения современных высоких технологий диагностики и терапии в стационарном и амбулаторном мониторинге данной категории пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать структуру контингентов с поражениями гепатоби-лиарной системы на фоне наркомании, поступающих на стационарное лечение и находящихся на диспансерном учете.

2. Исследовать клинические особенности больных с заболеваниями ге-патобилиарной системы смешанного генеза в периодах обострения и ремиссии процесса.

3. Изучить динамику лабораторных маркеров активности вирусных агентов, поражения основных систем организма.

4. Проанализировать возможности включения в комплексные схемы лечения и реабилитации ряда методик неспецифической стимуляции клеточной регенерации и эндогенной детоксикации.

5. Изучить отдаленные результаты применения модифицированной терапии поражений гепатобилиарной системы пациентов наблюдаемых групп.

6. Определить ведущие диагностические и прогностические критерии, определяющие эффективность применяемой комплексной терапии у пациентов с патологией гепатобилиарной системы на фоне опийной наркомании.

Работа выполнена на клиническом материале государственного учреждения здравоохранения «Липецкий областной наркологический диспансер» (главный врач Коростин М.И.), автономной некоммерческой организации «Липецкий городской лечебно-оздоровительный Центр»

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина поражений гепатобилиарной системы у больных с опийной наркоманией не соответствует активности поражений печеночной паренхимы по лабораторным критериям.

2. Определяющим фактором эффективности любой терапии хронических гепатитов вирусной и смешанной этиологии является

- прекращение приема наркотических веществ больными.

3. Использование в комплексе терапевтических мероприятий эн-теросорбентов, антиоксидантов и гепатопротекторов позволяет добиться более выраженной положительной динамики параметров активности патологического процесса, а также более стойкой ремиссии в течение последующих 12 месяцев наблюдения.

4. У больных с опийной наркоманией отмечается изменение «карты серомаркеров», проявляющееся в постепенно формирующемся доминировании вируса гепатита С и исчезновением маркеров других парентеральных гепатитов.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4х глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя. Материалы диссертации проиллюстрированы 25 таблицами, 7 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. В г.Липецке среди контингентов больных наркоманиями и хроническими поражениями гепатобилиарной системы доминируют лица с низким образовательным уровнем и социальным статусом (до 91,6%).

2. У больных с наркоманиями клиническая картина поражений гепатобилиарной системы маскирована симптоматикой, обусловленной действием наркотических веществ. Диагностика активности поражений печени возможна только на основе комплексных клинико-лабораторных исследований (физикальных, инструментальных, биохимических, иммунологических).

3. У больных опийной наркоманией в течение года последующего после лечения наблюдения отмечается изменение «карты серомаркеров», проявляющееся в постепенно формирующемся доминировании вируса гепатита С и исчезновением маркеров других парентеральных гепатитов.

4. В ходе лечения синдрома абстиненции и обострения хронического гепатита не удалось получить достоверных данных о преимуществах проводимой модифицированной терапии.

5. Включение в комплекс лечебных мероприятий препаратов энтеро-сорбционного, антиоксидантного, гепатопротекторного действия позволяет повысить эффективность патогенетической терапии, что проявляется улучшением параметров биохимического статуса как в начале ремиссии процесса, так и в течение последующего 6-12-месячного наблюдения. Определяющим фактором эффективности любой терапии хронических гепатитов вирусной и смешанной этиологии является прекращение приема наркотических веществ больными.

6. В группе наблюдения, получавшей модифицированное лечение, при условии отказа от приема наркотиков сократилась частота обострений хронических гепатитов в течение последующего года наблюдения. В группе наблюдения повторная госпитализация была проведена в 3 случаях против 12 в контрольной группе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Исследование, результаты которого представлены в данной работе, имело своей целью улучшение качества лечения и реабилитации больных с заболеваниями геиатобилиарной системы смешанного генеза (вирусного + токсического) на основе изучения клинико-патогенетических особенностей течения процесса на фоне наркомании, применения современных высоких технологий диагностики и терапии в стационарном и амбулаторном мониторинге данной категории пациентов.

В ходе выполнения работы решались следующие задачи: 1) Проанализировать структуру контингентов с поражениями гепатобилиарной системы на фоне наркомании, поступающих на стационарное лечение и находящихся на диспансерном учете; 2) исследовать клинические особенности больных с заболеваниями гепатобилиарной системы смешанного генеза в периодах обострения и ремиссии процесса; 3) изучить динамику лабораторных маркеров активности вирусных агентов, поражения основных систем организма; 4) проанализировать возможности включения в комплексные схемы лечения и реабилитации ряда методик неспецифической стимуляции клеточной регенерации и эндогенной де-токсикации; 5) Изучить отдаленные результаты применения модифицированной терапии поражений гепатобилиарной системы пациентов наблюдаемых групп; 6) Определить ведущие диагностические и прогностические критерии, определяющие эффективность применяемой комплексной терапии у пациентов с патологией гепатобилиарной системы на фоне опийной наркомании.

Работа выполнена на клиническом материале государственного учреждения здравоохранения «Липецкий областной наркологический диспансер» (главный врач Коростин М.И.), автономной некоммерческой организации «Липецкий городской лечебно-оздоровительный Центр» директор Бала М.А.), ООО «Медицинский комплекс» (генеральный директор Бала И.В.) в 2001-2003 гг.

В качестве контингентов наблюдения были избраны больные, систематически употребляющие наркотические и психоактивные вещества, инфицированные вирусами гепатитов или страдающие острыми и хроническими вирусными гепатитами А, В, С, а также хронической патологией желчевыводящей системы.

Группы наблюдения формировалась по мере обращения пациентов в наркологический диспансер и гепатологический центр. В последующем осуществлялось диспансерное наблюдение с оценкой эффективности лечения, диагностическим и лечебным мониторингом в группах больных. Группа контроля получала в ходе наблюдения лечение, рекомендованное стандартами диагностики и лечения органов пищеварения для соответствующих нозоформ.

Группа наблюдения получала дополнительно при всех изучавшихся нозоформах энтеросорбенты (полифепан, смекта, энтеросгель), анти-оксиданты (токоферола ацетат, глютаминовая кислота, аскорбиновая кислота, хлорофилла, олифен, унитиол), гепатопротекторы (эссенциале, карсил, гептрал).

В ходе обследования, помимо общепринятых клинико-лабораторных методов, проводилось изучение психического статуса и вегетативных функций по результатам анкетирования, определение ряда иммунологических показателей.

В результате проведенных исследований установлено, что у больных наркоманиями в большинстве случаев выявляются поражения печени и желчевыводящих путей независимо от инфицирования вирусами гепатитов. Присоединение инфекции гепатотропными вирусами усугубляет клиническое течение процесса поражения гепатобилиарной системы. Несомненно, поражение печени является одним из ключевых звеньев формирования клинической картины наркомании, однако в качестве основной причины смерти больных рассматриваться не может.

По данным анкетирования была дана оценка состояния психического статуса и состояния вегетативных функций на стартовом этапе во всех группах наблюдения. Установлено значительное обеднение эмоциональной сферы, выраженные интрасомнические расстройства и вегетативные диссоциации, признаки психастении.

Эффективность различных схем терапии оценивалась как в острую фазу абстиненции и обострения хрогических поражений гепатобилиар-ной системы, так и в периоде диспансерного наблюдения в течение 12 месяцев. Под наблюдением находились 95 больных с диагнозом «Опийная наркомания» в периоде абстиненции. Возраст пациентов был от 16 до 44 лет. Мужчин 78, женщин 17. Группу контроля составили 32 больных опийной наркоманией. В группу наблюдения вошли 53 пациента опийной наркоманией. Распределение сопутствующих заболеваний в группах наблюдения было сопоставимым.

При анализе результатов терапии синдрома абстиненции не удалось выявить достоверных различий в сроках купирования тех или иных симптомов. Единственным искобчением являлись сроки исчезновения синдрома интоксикации в группе наблюдения. Это обстоятельство вполне объяснимо, поскольку препараты антиоксидантного действия обладают устойчивой способностью стимулировать активность детокси-цирующих систем организма. В отношении же других синдромов разница показателей была недостоверной, хотя по большинству позиций и формировалась тенденция к сокращению сроков саногенеза.

Группу больных с хроническими гепатитами вирусной и смешанной этиологии составили 60 больных, употребляющих наркотические вещества. Возраст пациентов был от 16 до 39 лет. Мужчин 56, женщин

4. Группу контроля составили 28 больных хроническими гепатитами, употребляющих опиаты. В группу наблюдения вошли 32 пациента с хроническими вирусными гепатитами, систематически употребляющие опиаты. Распределение сопутствующих заболеваний в группах наблюдения было сопоставимым.

Значительную долю в группах наблюдения составляли больные с верифицированным диагнозом «Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный гепатит С + токсический гепатит)» в соответствующей I фазе вирусной и биохимической активности (53,7%). Лечение этих больных носило своеобразные особенности, которые были обусловлены прежде всего взаимоусугубляющим негативным влиянием вирусного и токсического процесса. Кроме того, личностная установка больных на «снижение тяги, уменьшение дозы» наркотического вещества вела к тому, что минимальное субъективное улучшение самочувствия служило поводом к самовольному уходу из стационара или возобновлению введения привычного наркотика. У таких пациентов оценивать эффективность проводимого лечения было бессмысленно, поскольку токсический гепатит практически не снижал своей активности при постоянном введении токсических этиофакторов.

Предыдущее положение подтверждается данными о причинах госпитализации. Большинство больных (85,3%) при поступлении заявили о желании лечиться. 10 человек (10,5%) честно признались, что они хотят «снять тягу», т.е. снизить дозу и частоту введения наркотика с перспективой продолжать прием этих веществ. Лечение с последующей полной реабилитацией было целью лишь у одного больного (1,05%). Остальных доставили против их воли - 2 человека госпитализированы по требованию родственников, 1 - находился под следствием.

Применение современных противовирусных средств у подобных пациентов также было нецелесообразно, так как в настоящее время начинать интсрферонотерагшю рекомендуется не ранее, чем через 6 месяцев после полного (!) прекращения введения наркотических веществ.

Таким образом, в группах наблюдения значительные коррективы в лечебный процесс вносили социальный и субъективный фактор.

О динамике клинического течения процесса, помимо контроля фи-зикальных данных, судили также и по критериям анкетной оценки психического статуса и вегетативных функций. Характеристику психического статуса и степени выраженности вегетативных диссоциаций оценивали по данным анкетного опроса больных до и после курса лечения в периоде абстиненции. Сравнительный анализ полученных данных позволяет утверждать, что назначение модифицированного лечения с применением антиоксидантов и современных гепатопротекторов вело к более выраженной положительной динамике восстановления психовегетативного статуса пациентов, с формированием достоверных различий на исходе терапии в таких синдромах, как эмоциональная возбудимость и аффективная насыщенность переживаний, вегетативные диссоциации и депрессивные расстройства, раздражительность, сенестопатии и психастения.

Несмотря на наличие достаточно часто выявляемой патологии желчевыводящей системы, сами больные относительно редко предъявляли жалобы на симптоматику этой патологии (4,4%). В то же время на фоне абстинентного синдрома («ломки») эти жалобы становились намного более частыми (27,3%).

Сравнение динамики клинической симптоматики поражений гепа-тобилиарной системы на фоне стандартной терапии и модифицированного лечения показало, что все показатели в группе наблюдения были достоверно ниже аналогичных в группе больных с абстинентным синдромом. Что же касается сравнения сроков исчезновения основной клинической симптоматики в сравнении с контрольной группой больных (стандартная терапия), то достоверных различий выявить не удалось.

В целом большинство характеристик ферментативного статуса повышено как на стартовом этапе обследования в группе больных с абстинентным синдромом и поражениями гепатобилиарной системы, так и на завершающем этапе терапии. Это свидетельствует о сохранении цитоли-тического синдрома на протяжении всего времени наблюдения и лечение, активность которого мало меняется, несмотря на явную положительную клиническую динамику. В то же время, при назначении модифицированной терапии, включавшей энтеросорбцию, антиоксиданты и гепатопротекторы, разница показателей становится достоверной. Данное обстоятельств может быть объяснено с позиций рассмотрения фармако-кинетики назначавшихся препаратов, оказывавших влияние в качестве основных мишеней на процессы биохимического клеточного метаболизма. Блокирование или же снижение интенсивности процессов пере-кисного окисления в сочетании со стабилизацией клеточных мембран гепатоцитов уже становится достаточным для клинико-лабораторной констатации снижения активности цитолитического синдрома. Что касается показателей пигментного обмена, то они оставались в пределах нормальных значений, независимо от диагностированной патологии и применявшегося лечения. Это, по-видимому, может быть объяснено отсутствием яркой манифестации поражений гепатобилиарной системы, сравнительно низким процентом желтушных форм вирусного гепатита С, являвшегося основным этиологическим фактором вирусных поражений в наблюдавшихся группах пациентов.

Включение в комплексную терапию энтеросорбционных методов лечения, антиоксидантов и гепатопротекторов в целом способствует более быстрому регрессу основной клинической симптоматики заболеваний, что сопровождается субъективным, физикальным, лабораторным прогрессом в сторону нормализации контролируемых параметров по сравнению с базовой стандартизованной терапией. Значительных отличий в результатах применения тех или иных препаратов в модифицированных схемах лечения обнаружить не удалось.

Следует также отметить весьма выраженное влияние на результаты лечения субъективного личностного фактора, т.е. установки на лечение. Четко прослеживалась тенденция, свидетельствовавшая о том, что больные с установкой на «снижение дозы» или «уменьшение тяги» не позволяли достичь каких-либо стойких положительных результатов. Первые признаки субъективного улучшения самочувствия многие из них расценивали как возможность вернуться к введению наркотических веществ. Такое токсическое воздействие не могло не препятствовать воздействию любой терапии.

В начале лечения у больных хроническими гепатитами с манифестированным синдромом абстиненции преобладают реакции категорий «стресс» и «переактивация» (в сумме - у 63,6% пациентов контрольной группы). К началу клинической ремиссии распределение не становится принципиально иным: НАР «стресс» и «переактивация» составляют 54,6% в той же группе. Это обстоятельство может быть объяснено патогенетической основой формирования неспецифических адаптивных реакций, которые непосредственно зависят от степени напряженности и компенсации основных адаптационных систем организма.

Несколько иначе выглядят результаты обследования больных хроническими холециститами в периоде абстиненции. В этой группе не только несколько ниже доля больных с негативными типами НАР в остром периоде (57,7%), но и преобладают реакции типа «переактивация» (38,5%), что является, по-видимому, следствием принципиально иного, чем при хронических гепатитах, состояния детоксицирующих адаптационных систем. К окончанию лечения эти сдвиги выявлялись уже у 46,2% пациентов данной группы.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов был повышен в подавляющем большинстве случаев в остром периоде абстиненции. К моменту выписки зарегистрировано снижение уровня ЦИК с тенденцией приближения к норме в 84,3%. В группах больных с хроническими гепатитами наблюдалось более значительное нарастание изучавшегося показателя. К моменту выписки тенденция к снижению концентрации ЦИК прослеживалась лишь в 70%. У остальных же этот показатель оставался на прежнем уровне. У больных с хроническим холециститом уровень повышения концентрации ЦИК был сравнительно невысок. К моменту выписки он также снижался, практически не отличаясь от показателя здоровых. Как правило, у больных с четкой манифестацией фоновых заболеваний уровень ЦИК был значительно выше по сравнению с пациентами без сопутствующей патологии. Наиболее высокий уровень ЦИК при дифференцированном подсчете выявлен у больных с заболеваниями почек и сахарным диабетом. Колебания уровня иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, в отличались значительной индивидуальной вариабельностью, что делало проблематичным использование этих показателей в качестве критериев эффективности проводимой терапии.

В периоде ранней ремиссии, у пациентов группы наблюдения (получавших модифицированное лечение) отмечались достоверно выраженные различия в распределении типов НАР при хронических гепатитах на фоне опийной наркомании. В подавляющем большинстве случаев при использовании модифицированного лечения они смещались в позитивный спектр распределения.

Выявлено существование наиболее значительной доли лиц с преобладанием комплексов средних размеров среди больных хроническими гепатитами смешанного генеза (вирусного+токсического) как в периоде обострения, так и реконвалесценции. Для больных из группы больных с хроническими вирусными гепатитами изученный показатель большой роли не играл.

В ходе наблюдения в динамике исследовались серомаркеры вирусных гепатитов выборочно во всех группах больных. Согласно стандарту обследования и лечения больных с поражениями гепатобилиарной системы такие исследования рекомендуется проводить на начальном этапе, и преследуют они прежде всего диагностическую цель. Однако в последние годы появились сообщения о возможностях иммунологического мониторинга больных вирусными гепатитами, в частности при вакцинации против ВГВ. За время стационарного лечения обострений хронического поражения печени сколь-либо заметная динамика серомаркеров вирусных гепатитов отмечена в виде слабо выраженной тенденции по аНВсоге аНВе аЫ84 и аЫБ5 в группах больных, получавших модифицированное лечение. Однако эти данные не могут служить основанием для построения обоснованных выводов об эффективности сорбционной, антиоксидантной и гепатопротек-торной терапии при хронических вирусных и смешанных поражениях печени на фоне опийной наркомании.

Анализ данных обследование в ходе диспансерного наблюдения показал, что при хронических поражениях гепатобилиарной системы основные параметры отклонений в деятельности пищеварительной системы отличаются не столько между группой контроля и группой получавших модифицированное лечение, сколько между подгруппами больных, продолжавших прием наркотических веществ и отказавшихся от них. Отличия от группы традиционного лечения в группе получавших модифицированное лечение и продолжавших при этом принимать наркотики, практически отсутствовали. В то же время диспептическая симптоматика в группе наблюдения при отказе от наркотиков встречалась с несколько меньшей частотой. По-видимому, постоянно продолжающееся токсическое воздействие наркотических веществ сохраняет условия, при которых страдает ферментативная функция печени и других желез пищеварительной секреции.

Отмечаются достоверно более низкие оценочные характеристики пснхо-вегетативного статуса в группах больных, прекративших введение наркотических средств. При этом в группе получавших модифицированное лечение обозначилась тенденция к более динамичному положительному изменению показателей по сравнению с группой контроля.

На протяжении всего периода диспансерного наблюдения у части больных отмечались повышенные показатели активности аминотранс-фераз. В целом отмечалась тенденция к пролонгированному сохранению лабораторных признаков цитолитического синдрома как при обострении хронических вирусных гепатитов, так и при продолжении введения наркотических средств. Разница состояла лишь в степени повышения абсолютных показателей. В то же время применявшееся лечение позволяло наблюдать более низкие показатели активности аминотрансфераз в группе с модифицированным лечением. В этой же группе повторная госпитализация по критерию биохимической активности процесса балы проведена всего 3 больным, в то время как в контрольной группе - 12.

Данные обследования больных, наблюдавшихся после госпитализации по поводу абстинентного синдрома, не выявили существенных отклонений в изучавшихся биохимических показателях у пациентов, не страдающих поражениями печени того или иного генеза.

Выраженные различия в распределении типов НАР в группах, получавших различные схемы лечения, выявленные через 6 месяцев после завершения терапии, также определяются фактором продолжения или отмены приема наркотических веществ. При этом степень активности патологического процесса в печени, в соответствии с данными биохимического мониторинга, существенно не влияла на состояние НАР. Сохранение приема наркотиков, независимо от проводившегося лечения, сопровождается почти равномерным распределением НАР, при котором негативные категории «стресс» и «переактивация» выявляются около 50% больных. То же наблюдается и в группе больных, отказавшихся от наркотиков, на фоне стандартной терапии. В группе получавших модифицированное лечение и прекративших введение наркотических средств позитивные категории «активация» и «тренировка» составили 62,3%.

Концентрация циркулирующих иммунных комплексов зависела в основном от степени активности патологического процесса в паренхиме печени. Дополнительное влияние, по-видимому, оказывает реакция воспаления травмируемых сосудов и хроническая интоксикация при постоянном введении наркотических средств. В основном это проявляется у пациентов, использующих внутривенный путь введения наркотиков.

Показатели ЦИК в целом достоверно не отличались от такового у здоровых в группе получавших модифицированное лечение. Одновременно в этой же группе на протяжении 6 месяцев отмечались близкие к норме цифры 1§А, что, на наш взгляд свидетельствует о нормализации пристеночного пищеварения вследствие восстановления ферментативного состава химуса, а следовательно и об отсутствии активного потребления секреторного ^А на уровне слизистых оболочек и нарушений его синтеза. В группе контроля отличия указанных показателей были более значимыми. Это может быть обусловлено существованием ферментативных нарушений в процессах пристеночного переваривания, сопровождающихся неизбежным дефицитом биосинтеза антител эпителии кишечника.

Полученные результаты исследования серомаркеров вирусных гепатитов спустя год от начала наблюдения свидетельствуют о достаточно выраженных изменениях, произошедших во всех группах. Прежде всего, значительно сократилась частота выявления маркеров ВГВ (антигенов и антител). Выявление аНЭУ можно отнести к разряду случайных находок. В то же время существенно выросло количество больных, у которых выявлялись как суммарные антитела к ВГС, так и маркеры репликации вируса. При этом можно обоснованно утверждать, что маркеры вирусной репликации достоверно чаще обнаруживались у пациентов, продолжавших прием наркотических веществ.

В отношении влияния терапии на состояние карты серомаркеров, представляется возможным высказать суждение об отсутствии эффекта противовирусной терапии на фоне продолжающегося приема наркотиков. В тоже время полученные результаты свидетельствуют о существовании благоприятной тенденции в отношении снижения активности вирусной репликации в группе наблюдения (модифицированного лечения), при отказе от продолжения введения наркотических веществ.

В целом, анализируя динамическую картину состояния карты серомаркеров, можно судить о популяционной смене доминирующей роли вирусов гепатитов В и О более значимой ролыо вируса гепатита С. Это согласуется с литературными данными, свидетельствующими о постепенном исчезновении маркеров других парентеральных гепатитов в присутствии вируса гепатита С, а также об элиминации из организма всех других вирусов при условии микст-инфекции с ВГС (69,99,110,111).

Резюмируя приведенные выше наблюдения, можно заключить, что использование в комплексной терапии больных опийной наркоманией с патологией гепатобилиарной системы модифицированной терапии, включающей сорбенты, антиоксиданты и гепатопротекторы позволяет добиться определенной реабилитационной эффективности. Обязательным условием достижение эффекта терапии при хронических гепатитах у этой категории больных является прекращение введения наркотических веществ. Если это условие не выполняется, то эффективность любой терапии, включая противовирусную (интерферонотерапия, введение ингибиторов репликации вирусов и др.), может быть оценена только с позиций теории вероятности, т.е. любые позитивные сдвиги на фоне проводимого лечения являются ничем иным, как случайным совпадением. Не повторяясь в комментариях по поводу полученных результатов, подчеркнем, что использованные методы модифицированной терапии при хронических вирусных гепатитах и хронических гепатитах смешанной этиологии (токсической + вирусной) позволяли снизить частоту последующего рецидивирования, сократив показатели временной нетрудоспособности в группах наблюдения. Простота реализации, относительная дешевизна и очевидная клиническая эффективность, сопровождающиеся положительными сдвигами показателей лабораторного мониторинга, позволяют считать целесообразным применение модифицированной терапии при реабилитации патологии гепатобилиарной системы у больных с опийной наркоманией.